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Med Clin (Barc). 2009;132(5):188–194

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Revisio´n

Efectividad de los programas de ejercicio fı´sico en los pacientes con diabetes mellitus Roberto Cano-De La Cuerda , Ana Marı´a A´guila-Maturana y Juan Carlos Miangolarra-Page ´n y Medicina Fı´sica, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorco ´n, Madrid, Espan ˜a Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitacio

´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artı´culo: Recibido el 28 de abril de 2008 Aceptado el 18 de junio de 2008

Estudios clı´nicos realizados con gran rigor metodolo´gico han demostrado que las estrategias encaminadas a la modificacio´n del estilo de vida y los tratamientos farmacolo´gicos pueden prevenir o, cuando menos, retrasar la evolucio´n de la diabetes mellitus (DM) tipo 2 en personas de alto riesgo. La combinacio´n de ejercicio fı´sico regular y dieta es ma´s efectiva que cualquiera de los 2 por separado para conseguir pe´rdidas moderadas del peso y mejorar ası´ el control metabo´lico en pacientes con DM. Nuestro objetivo es describir el papel del ejercicio fı´sico en el paciente con DM, ası´ como los programas de ejercicio de los que pueden verse beneficiados en relacio´n con las consideraciones previas, la intensidad del ejercicio, los componentes de la sesio´n, la duracio´n, frecuencia y precauciones relacionadas con el mismo. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2008 Elsevier Espan

Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Ejercicio fı´sico Efectividad Enfermedad cardiovascular

A B S T R A C T

Keywords: Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 2 Physical exercise Effectiveness Cardiovascular disease

Clinical studies with methodological rigor have shown that the strategies for lifestyle modification and drug therapies can prevent or at least delay the development of type 2 diabetes mellitus (DM) in individuals at high risk. Combination of regular physical exercise and diet is more effective than each one separately to achieve modest weight loss and improve metabolic control in patients with DM. Our objective is to describe the role of exercise in patients with DM and the exercise programs in relation to the previous considerations, taking into account the intensity of the exercise, components of the program, duration, frequency and precautions. ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2008 Elsevier Espan

Existe un aumento progresivo de la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y explosivo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La Organizacio´n Mundial de la Salud relaciona este hecho con el crecimiento y envejecimiento de la poblacio´n, el incremento de la obesidad, los ha´bitos erro´neos en la alimentacio´n y el sedentarismo, ası´ como la emergente DM2 asociada a obesidad en ˜ os. Todo esto lleva a que la DM represente un problema de nin salud pu´blica de enormes proporciones1. Adema´s de presentar una alta prevalencia entre los cardio´patas, la DM constituye en sı´ misma un importante factor de riesgo en la aparicio´n y progresio´n de la coronopatı´a, y se asocia con mucha frecuencia a otros factores de riesgo como la obesidad, la hipertensio´n arterial o la dislipemia. Su tratamiento y o´ptimo control sera´ un objetivo primordial en los programas de rehabilitacio´n cardı´aca.

 Autor para correspondencia.

´nico: [email protected] (R. Cano-De La Cuerda). Correo electro

Nuestro objetivo es describir el papel del ejercicio fı´sico en el paciente con DM, ası´ como los programas de ejercicio de los que pueden verse beneficiados.

Ejercicio fı´sico y dieta en el paciente con diabetes mellitus Varios estudios clı´nicos realizados con gran rigor metodolo´gico han demostrado que las estrategias destinadas a la modificacio´n del estilo de vida y los tratamientos farmacolo´gicos pueden prevenir o, cuando menos, retrasar la evolucio´n de la DM2 en personas de alto riesgo2–6. En el estudio Da Qing IGT and Diabetes3, se asigno´ aleatoriamente a 577 individuos con tolerancia disminuida a la glucosa a uno de los 4 grupos siguientes: so´lo ejercicio; so´lo dieta; dieta y ejercicio, y grupo control. La incidencia acumulativa de la DM2 ˜ os fue significativamente menor en los 3 grupos de durante 6 an intervencio´n que en el control (el 41% en el grupo de ejercicio, el 44% en el grupo de dieta, el 46% en el de dieta y ejercicio, y el 68% en el grupo control).

˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2008.06.014

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En el Finnish Diabetes Prevention Study7, una reduccio´n del 5% del peso corporal, obtenido mediante dieta intensiva y un programa de ejercicio, se asocio´ con una disminucio´n del 58% del riesgo de desarrollar DM2 (po0,001) en varones y mujeres de mediana edad con tolerancia disminuida a la glucosa. La reduccio´n del riesgo de progresio´n hacia la diabetes estuvo directamente relacionada con la magnitud de los cambios en el estilo de vida: ninguno de los pacientes que alcanzaron al menos 4 ˜o de los objetivos del programa de ejercicio fı´sico durante un an desarrollo´ DM2 durante el seguimiento. En la DM se produce una alteracio´n en la homeostasis glucı´dica, ası´ como una alteracio´n en la respuesta al ejercicio fı´sico (tabla 1). La concentracio´n sanguı´nea de glucosa y la de a´cidos grasos libres se encuentran reguladas durante el ejercicio fı´sico por un complejo patro´n neurohormonal en el que la insulina es primordial8. El ejercicio fı´sico habitual y controlado disminuye los valores de glucemia y reduce varios factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensio´n, la hipertrigliceridemia, la hiperinsulinemia, la obesidad y la distribucio´n de la grasa corporal tanto en personas no diabe´ticas como en aque´llas con DM2 sin tratamiento farmacolo´gico y con intolerancia a los hidratos de carbono9,10. En la DM2 se observa una importante variabilidad en la resistencia perife´rica a la insulina. Durante el ejercicio la glucemia generalmente baja de forma gradual debido a la utilizacio´n de e´sta por parte de la musculatura perife´rica. Adema´s, la secrecio´n hepa´tica de la glucosa puede encontrarse inhibida por unos valores altos de insulina circulante, lo que da como resultado hipoglucemia. A pesar de estos feno´menos, el riesgo de hipoglucemia es menor que en la DM1 y es raro en los pacientes en quienes el control de la glucemia se consigue exclusivamente mediante tratamiento diete´tico8. Por todo esto, el Grupo de la ˜ ola de Diabetes para el estudio de la Nutricio´n Sociedad Espan demuestra la dificultad de adaptar con e´xito el tratamiento farmacolo´gico o diete´tico durante la actividad fı´sica, lo que da lugar a un deterioro del control metabo´lico de la diabetes en personas con mayor actividad fı´sica9,11. Para el control de la glucemia durante el ejercicio se presentan principalmente 2 mecanismos de actuacio´n: aumentar el aporte calo´rico y reducir el aporte de insulina, ası´ como de otros fa´rmacos hipoglucemiantes. Se aconseja una ingesta calo´rica previa al ejercicio de aproximadamente un 50% del consumo calo´rico esperado12. Hay pruebas de que los individuos sanos con un riesgo alto de desarrollar DM2 tienen una capacidad funcional reducida, incluso antes de la aparicio´n de la intolerancia a la glucosa. Esta´ claramente establecido que los pacientes con diagno´stico de DM2 tienen valores bajos de consumo ma´ximo de oxı´geno (VO2ma´x) cuando se les compara con controles sanos emparejados por edad. Las personas con resistencia a la insulina y las que ya tienen DM2 poseen un nu´mero aumentado de fibras musculares tipo IIb, un porcentaje bajo de fibras tipo I y una densidad capilar baja. Estas anomalı´as en la composicio´n del mu´sculo pueden afectar a la tolerancia a la actividad aero´bica. La intensidad del esfuerzo en el umbral anaero´bico es tambie´n inferior en los pacientes con DM2. Los mecanismos patoge´nicos especı´ficos Tabla 1 Mecanismos de alteracio´n en la respuesta al ejercicio fı´sico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Variabilidad en la resistencia perife´rica a la intensidad del ejercicio fı´sico Inhibicio´n de la secrecio´n hepa´tica de glucosa Disminucio´n del consumo ma´ximo de oxı´geno Anomalı´as en la composicio´n muscular Baja densidad capilar muscular Neuropatı´a autono´mica

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como la hiperglucemia, la baja densidad capilar, las alteraciones en el aporte de oxı´geno, la viscosidad sanguı´nea o la presencia de complicaciones vasculares y neuropa´ticas pueden contribuir tambie´n a la reduccio´n del VO2ma´x13. Durante el esfuerzo, los mu´sculos que lo realizan aumentan significativamente la utilizacio´n de oxı´geno y de sustratos como el gluco´geno muscular y hepa´tico, los triglice´ridos musculares y los a´cidos grasos libres. Estos sustratos han sido movilizados por la accio´n de la adrenalina, el glucago´n, el cortisol y la hormona del crecimiento. En una persona sana, la glucemia continu´a estando regulada por estas hormonas y por la insulina, por lo que se mantiene dentro de un intervalo apropiado13. Adema´s, algunos pacientes con neuropatı´a autono´mica asociada pueden presentar disminucio´n de la respuesta cardiovascular al ejercicio, disminucio´n de la capacidad aero´bica ma´xima, alteracio´n de la respuesta a la deshidratacio´n e hipotensio´n postural ante el ejercicio fı´sico no bien controlado. Efectos beneficiosos y adversos del ejercicio fı´sico en el paciente con diabetes mellitus Cla´sicamente se han considerado 3 pilares fundamentales en el tratamiento de la DM: tratamiento farmacolo´gico (insulina o fa´rmacos orales), dieta y ejercicio fı´sico1. Los efectos beneficiosos del ejercicio fı´sico controlado en el paciente con DM se exponen en la tabla 2. Por otro lado, tambie´n se han descrito los riesgos derivados de la actividad fı´sica mal controlada en el paciente con DM: 1. Hipoglucemia. El descenso de la concentracio´n de glucosa en sangre es el riesgo ma´s importante y frecuente en los diabe´ticos en tratamiento con insulina o fa´rmacos orales, sobre todo en los que esta´n bien controlados. Puede aparecer durante el ejercicio, despue´s de e´ste o incluso 5 o 6 h ma´s tarde. 2. Hiperglucemia tras ejercicio muy vigoroso. 3. Hiperglucemia y cetosis en pacientes con deficiencia de insulina. 4. Precipitacio´n o agudizacio´n de enfermedad cardiovascular. 5. Empeoramiento de complicaciones cro´nicas: a) retinopatı´a proliferativa; b) nefropatı´a; c) neuropatı´a perife´rica, y d) neuropatı´a autono´mica. Efectos del ejercicio fı´sico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 La DM1 puede afectar a las respuestas hormonales fisiolo´gicas por medio de la liberacio´n de combustibles o por el de´ficit en la Tabla 2 Efectos beneficiosos del ejercicio fı´sico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 El ejercicio fı´sico regular ayuda a lograr un mejor control metabo´lico a largo plazo El entrenamiento fı´sico disminuye las concentraciones basales y posprandiales de insulina Aumenta la sensibilidad a la insulina Ayuda a adelgazar Reduce los factores de riesgo cardiovascular: mejora el perfil de lı´pidos y reduce la hipertensio´n arterial Mejora la funcio´n cardiovascular (menor frecuencia cardı´aca en reposo y subma´xima, aumento del volumen de eyeccio´n y disminucio´n del trabajo cardı´aco) Aumenta la fuerza y flexibilidad ˜ imiento Mejora el estren Beneficio psicolo´gico del ejercicio Mejora la sensacio´n de bienestar y la calidad de vida Modificada de Grupo de Diabetes de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria1.

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respuesta del glucago´n y/o la adrenalina. En el paciente diabe´tico los valores de insulina durante el esfuerzo no esta´n regulados por el pa´ncreas, o al menos no adecuadamente, como lo esta´n en el individuo sano, y pueden permanecer elevados o incrementados durante el esfuerzo, lo que puede generar una situacio´n de hipoglucemia que puede reducir o entorpecer el rendimiento fı´sico13. Los cambios en la homeostasis de la glucosa en personas diabe´ticas son bastante complejos y dependen de diversos factores, como el grado de insulinizacio´n, el control metabo´lico previo, la presencia o la ausencia de neuropatı´a diabe´tica y la ingesta reciente de alimentos. Los pacientes en estado de deficiencia cro´nica de insulina de grado moderado tienen disminuidos los depo´sitos de gluco´geno hepa´tico y, en menor grado, los del mu´sculo esquele´tico, por lo que agotan antes esos almacenes durante el esfuerzo y, por lo tanto, presentara´n menor capacidad de respuesta a los requerimientos aero´bicos. Despue´s de 40 min de ejercicio pueden alcanzar un perfil metabo´lico similar al de las personas no diabe´ticas que llevan 4 h de ejercicio13. Los pacientes con DM1 pueden practicar cualquier ejercicio, incluidos los deportes recreativos y de competicio´n, siempre que no presenten complicaciones y exista un buen control metabo´lico. Las recomendaciones del American College of Sports Medicine (ACSM) sobre el tipo de ejercicio, su intensidad, duracio´n, frecuencia y progresio´n se recogen en la tabla 3. La posibilidad de ajustar el tratamiento farmacolo´gico y la dieta para permitir una participacio´n segura y competitiva se ha reconocido recientemente como parte importante en la estrategia del tratamiento en este tipo de pacientes14,15. En pacientes con DM1 el entrenamiento fı´sico, junto con la mejora del control gluce´mico, disminuye el engrosamiento de la membrana basal del capilar del mu´sculo y los registros del volumen del pulso arterial, y aumenta la masa magra corporal y la capacidad de esfuerzo13. La hipoglucemia que puede presentarse durante el ejercicio u horas despue´s de e´ste se puede evitar. Para ello es necesario que el paciente tenga un conocimiento adecuado no so´lo de las respuestas hormonales y metabo´licas relacionadas con el ejercicio, sino tambie´n de su posible autocontrol. Las recomendaciones generales que han demostrado ser u´tiles14,15 para regular la respuesta gluce´mica al ejercicio pueden resumirse de la forma siguiente:

 Control metabo´lico antes de ejercicio: evitar practicarlo si los valores de glucemia en ayunas son mayores de 250 mg/dl y hay cetosis, y practicarlo con precaucio´n si los valores de glucemia

Tabla 3 Recomendaciones del American College of Sports Medicine para programas de ejercicio aero´bico Caracterı´sticas del ejercicio

Recomendacio´n

Tipo

Ejercicio fı´sico aero´bico. Actividades continuas, rı´tmicas y prolongadas, que utilizan grandes grupos musculares de los brazos y/o las piernas Intervalo del 55–90% de la frecuencia cardı´aca ma´xima, el 40–85% del VO2ma´x o de la frecuencia cardı´aca de reserva Mı´nimo de 20–60 min para mejorar la forma fı´sica y la capacidad aero´bica Mı´nimo de 3–5 dı´as/semana, con frecuencia determinada por la duracio´n y la intensidad del ejercicio Acondicionamiento inicial de 4–6 semanas, fase de aumento que dure 4–5 meses y mantenimiento posterior

Intensidad Duracio´n Frecuencia Progresio´n

VO2ma´x: consumo ma´ximo de oxı´geno.





superan los 300 mg/dl y no hay cetosis. Ingerir hidratos de carbono si los valores de glucemia son inferiores a 100 mg/dl. Controlar los valores de glucosa tanto antes como despue´s del ejercicio e identificar cua´ndo es necesario cambiar las dosis de insulina o la ingesta de alimento. Aprender la respuesta gluce´mica a las diferentes condiciones del ejercicio. Ingesta de alimentos: consumir hidratos de carbono adicionales para evitar la hipoglucemia. Durante y despue´s del ejercicio, el diabe´tico debe tener a mano alimentos ricos en hidratos de carbono (tabla 4).

En los pacientes con DM1 se observa una disminucio´n de los requerimientos de insulina, que en algunos casos llega hasta un 9%, y adema´s su participacio´n en actividades deportivas tiene obvios beneficios sociales: desarrollan y mejoran las relaciones de ˜ erismo por las experiencias compartidas, mejoran la compan confianza en sı´ mismos y el dominio de una destreza, ası´ como el aprendizaje acerca del trabajo en equipo13. Dado que la diabetes esta´ relacionada con un aumento del riesgo de desarrollar enfermedad macrovascular, los beneficios del ejercicio en la reduccio´n de los factores de riesgo de la arteriosclerosis son valiosos. Es sabido que el ejercicio mejora el perfil de las lipoproteı´nas, reduce la presio´n arterial y mejora la funcio´n cardiovascular. Sin embargo, hay estudios16–18 que demuestran que el ejercicio fı´sico incrementa la respuesta hipertensiva y la excrecio´n urinaria de albu´mina, que son factores de riesgo cardiovascular en la DM1 y DM2. Otros estudios14,15 no han conseguido demostrar que el ejercicio fı´sico tenga un efecto independiente sobre la mejorı´a de la hiperglucemia, medida a partir de la hemoglobina glucosilada, en los pacientes con DM1. Aunque el ejercicio no ha demostrado tener ningu´n efecto adverso probado en pacientes con enfermedad no complicada, estudios recientes no han logrado demostrar un efecto beneficioso de aque´l en el control metabo´lico a largo plazo de pacientes con DM113. El reto consiste en desarrollar estrategias que permitan a los afectados de DM1 participar en actividades que sean acordes con su estilo de vida de manera agradable y segura.

Caracterı´sticas del ejercicio fı´sico en la diabetes mellitus tipo 2 El ejercicio es tan deseable en los pacientes con DM como en las personas sanas, pues mejora la tolerancia a la glucosa al aumentar la sensibilidad a la insulina, a trave´s de una mayor afinidad de los receptores, y disminuye las necesidades de insulina para un control gluce´mico adecuado en todos los pacientes. Este aumento de la sensibilidad permite que la entrada de la glucosa en las ce´lulas musculares sea ma´s efectiva, mejora la homeostasis de la glucosa y reduce la necesidad de medicacio´n. Los pacientes con DM en buena condicio´n fı´sica tienen tambie´n una sensibilidad a la insulina elevada, de forma aguda y cro´nica, que permite a la glucosa entrar en las ce´lulas ma´s eficientemente durante el ejercicio13. Sin embargo, el aumento de la sensibilidad a la insulina que proporciona la sesio´n de ejercicio (efecto agudo) comienza a disminuir al cabo de uno o 2 dı´as sin hacer ejercicio y se pierde a los pocos dı´as. La sensibilidad a la insulina parece estar relacionada con la capilarizacio´n del mu´sculo, y este aumento de la densidad capilar tambie´n conlleva cambios positivos en pacientes diabe´ticos13. Consideraciones previas Antes de comenzar cualquier programa de ejercicio, las personas con DM2 deben realizarse una detallada evaluacio´n me´dica. Este examen debe efectuarse cuidadosamente para

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Tabla 4 Necesidades nutritivas en relacio´n con el entrenamiento para pacientes con diabetes mellitus tipo 1 en esfuerzos de larga duracio´n Fase del entrenamiento

Deportista recreativo

Deportista de competicio´n

Entrenamiento diario

Consumiro30% de la energı´a total diaria en forma de grasas, el 10–12% en forma de proteı´nas y el resto en forma de hidratos de carbono No aplicable

Consumiro0,4 g de grasas, 0,8–1,2 g de proteı´nas y 8–10 g de hidratos de carbono por kilo de peso corporal y por dı´a

Carga de hidratos de carbono (semana anterior a la competicio´n)

Horas antes de la competicio´n

Durante la competicio´n

4–6 h despue´s de la competicio´n

24 h despue´s de la competicio´n

El ejercicio no tiene que hacerse con el esto´mago vacı´o. Los suplementos de hidratos de carbono tienen poco efecto sobre el ejercicio. Consumir lı´quidos en cantidad adecuada Consumir 250 ml de lı´quidos cada 20 min o con una frecuencia que compense las pe´rdidas de sudor. Los lı´quidos pueden consistir en soluciones acuosas de hidratos de carbono o electrolitos

No aplicable

Seguir el esquema de entrenamiento diario

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Tabla 5 Criterios de riesgo alto para el desarrollo de enfermedad cardiovascular ˜ os Edad 435 an ˜ os y Edad 425 an ˜ os de duracio´n Diabetes tipo 2410 an ˜ os de duracio´n Diabetes tipo 1415 an Cualquier factor de riesgo adicional de enfermedad coronaria Enfermedades microvasculares (retinopatı´a proliferativa, nefropatı´a, incluida microalbuminuria) Enfermedad vascular perife´rica Neuropatı´a autono´mica. Modificada de American Diabetes Association14,15.

Precaucio´n: hacer 90; 40; 40; 20; 20, y 0 min de ejercicio de intensidad moderada los u´ltimos 6 dı´as, respectivamente, consumiendo 5 g de hidratos de carbono por kilo de peso corporal y por dı´a durante los primeros 3 dı´as, y despue´s 8–10 g de hidratos de carbono por kilo de peso corporal y dı´a en los 3 dı´as siguientes Consumir 4–5 g de hidratos de carbono por kilo de peso corporal 3–4 h antes de la competicio´n, y 1–2 g de hidratos de carbono lı´quidos por kilo de peso corporal 1 h antes de la competicio´n. Los so´lidos pueden sustituirse

Consumir 250 ml de lı´quidos cada 20 min o con una frecuencia que compense las pe´rdidas por sudorales. Los lı´quidos de preferencia pueden ser las bebidas que contengan hidratos de carbono o electro´litos (en solucio´n al 6–10%) tomadas con una frecuencia que proporcione 40–65 g de hidratos de carbono por hora. Si se retrasa la toma de hidratos de carbono, ingerir 200 g de hidratos de carbono lı´quidos antes de completar 2 h de ejercicio y despue´s consumir 40–65 g de hidratos de carbono por hora Consumir 0,7–3 g de hidratos de carbono por kilo de peso corporal inmediatamente despue´s de la competicio´n y cada 2 h durante 4 h. Si se tolera, el re´gimen tras la competicio´n puede ser de 0,4 g por kilo de peso corporal cada 15 min durante 4 h Consumir 8–10 g de hidratos de carbono por kilo de peso corporal, por dı´a. Se pueden tomar alimentos mixtos con hidratos de carbono. Los alimentos con un ı´ndice gluce´mico alto promueven la sı´ntesis de gluco´geno

detectar posibles complicaciones macro y microvasculares que podrı´an empeorar con un ejercicio fı´sico inadecuado. La identificacio´n de complicaciones permitira´ crear programas individualizados que minimicen el riesgo en cada paciente14,15. Un test de ejercicio fı´sico progresivo puede ser beneficioso en los pacientes que vayan a comenzar una actividad fı´sica de

intensidad moderada-alta y posean un riesgo alto de desarrollar enfermedad cardiovascular. Dicho test se basa en los criterios descritos en la tabla 5. En los pacientes con enfermedad coronaria conocida debe evaluarse la respuesta isque´mica ante el ejercicio y determinar tanto el umbral isque´mico como el riesgo de desarrollar posibles arritmias durante su pra´ctica. En muchos casos debe evaluarse la funcio´n ventricular sisto´lica en reposo y durante el ejercicio14,15. El ejercicio deberı´a considerarse siempre un aditivo del control metabo´lico a largo plazo y de la prevencio´n de complicaciones cardiovasculares, nunca un sustituto del tratamiento con insulina y la dieta. Intensidad del ejercicio La eleccio´n de la intensidad del ejercicio debera´ reflejar las metas del entrenamiento. Los ejercicios de elevada intensidad no pueden mantenerse durante tanto tiempo como las actividades de baja intensidad, pero las sobrecargas que proporcionan los primeros producen unas mejoras significativas del rendimiento. Deben considerarse la forma fı´sica inicial del paciente, las metas de rendimiento, los posibles riesgos traumatolo´gicos y cardiovasculares, las complicaciones relacionadas con la propia DM y las preferencias personales del paciente, como ya hemos comentado con anterioridad. La frecuencia cardı´aca (FC) puede tomarse como medida de referencia de intensidad, pues guarda una relacio´n lineal con el VO2ma´x. La meta del ejercicio es mantener la FC en un intervalo de entrenamiento establecido. La intensidad del ejercicio puede establecerse de varias formas19. El ACSM recomienda que se encuentre dentro de un intervalo del 60 al 90% de la FC ma´xima, o entre el 50 y el 85% del VO2ma´x o de la FC de reserva. Tambie´n se puede determinar el intervalo de FC de manera ma´s exacta e individualizada con el me´todo de Karvonen, basado en el ca´lculo de la FC de reserva, y trabajar entre el 50 y el 85% de sus lı´mites: FC de reserva ¼ ðFC ma xima  FC reposoÞ þ FC reposo Asimismo se ha recomendado que la intensidad del ejercicio se mantenga entre un mı´nimo (60% de 220–edad del paciente) y un ma´ximo (75% de 220–edad del paciente). Otro me´todo para determinar la intensidad del ejercicio es la escala de Bo¨rg20, que cuantifica el intervalo de fatiga percibida. El intervalo recomendado para trabajar de manera o´ptima es de un mı´nimo de 12 y un ma´ximo de 16. Trabajar por debajo de este ı´ndice puede que no sobrecargue lo suficiente el sistema para causar cambios significativos en el rendimiento (tabla 6)21. ´n de entrenamiento Componentes de una sesio La actividad fı´sica recomendada para personas con DM2 es aquella que proporciona mayor control de la intensidad, tiene

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Tabla 6 Clasificacio´n de la actividad fı´sica segu´n la intensidad del ejercicio (basada en actividades fı´sicas de 60 min de duracio´n) Intensidad

VO2ma´x (%)

FC ma´ximaa (%)

Escala de Bo¨rg

Muy ligero Ligero Moderado Intenso Muy Intenso Ma´ximob

o20 20–39 40–59 60–84 485 100

o 35 35–54 55–69 70–89 490 100

o10 10–11 12–13 14–16 17–19 20

Tabla 7 Modalidades de ejercicio fı´sico Aero´bic

Anero´bico

Tenis Natacio´n Fu´tbol Golf Cirlismo Carrera lenta

Halerofilia Culturismo Musculacio´n ˜a Ciclismo de montan Carrera rapida Luncha/boxbee

Modificada de American Diabetes Association14,15. FC: frecuencia cardı´aca; VO2ma´x: consumo ma´ximo de oxı´geno. a FC ma´xima ¼ 220 – edad del paciente. b ejercicio ma´ximo en personas sanas. Modificada de U.S Department of Health and Human Services21.

poca variabilidad interindividual del gasto energe´tico, es fa´cil de mantener y requiere poca destreza fı´sica13. Antes de iniciar una sesio´n de ejercicio es recomendable realizar un calentamiento de 10–15 min con una actividad aero´bica de baja intensidad, como marcha o bicicleta. El calentamiento tiene por objeto preparar el aparato locomotor y el sistema cardiorrespiratorio para un incremento progresivo de su actividad. Despue´s de un corto perı´odo de calentamiento, deben elongarse los mu´sculos que van a trabajar, aunque es recomendable que el calentamiento se realice para todos los grupos musculares. El perı´odo de calentamiento puede hacerse antes o despue´s de los estiramientos musculotendinosos1. El ACSM recomienda incluir el entrenamiento de la fuerza muscular, ası´ como de la flexibilidad, un mı´nimo de 2 o 3 dı´as por semana. El entrenamiento de la fuerza ha mostrado ser esencial para prevenir a largo plazo la pe´rdida de tejido muscular. Las series repetidas de una actividad intensa (ejercicios anaero´bicos) pueden dar como resultado una deplecio´n significativa del gluco´geno muscular, que aumenta de forma considerable la sensibilidad a la insulina despue´s de la actividad13. El entrenamiento de flexibilidad tambie´n es esencial para prevenir la pe´rdida de movilidad articular. En la eleccio´n del ejercicio se deben respetar, en la medida de lo posible, las preferencias individuales de cada paciente. Los ejercicios de intensidad moderada, aero´bicos y realizados de forma continuada son preferibles a los violentos, de resistencia y practicados de manera intermitente (tabla 7)22. En los pacientes de edad avanzada y no habituados al ejercicio fı´sico, lo ma´s recomendable es un programa regular de marcha de 1–2 h al dı´a, y en el resto, ejercicios libres y natacio´n 1 h al dı´a, 3 veces a la semana1. Aunque no existe una contraindicacio´n formal para la pra´ctica ˜ en de ningu´n deporte, deben desaconsejarse aquellos que entran algu´n riesgo (marato´n, submarinismo, alpinismo, entre otros). En los pacientes con neuropatı´a perife´rica deben limitarse los ˜ adido ejercicios que conllevan un esfuerzo de compresio´n sobrean en los pies (tabla 8), y en los pacientes con retinopatı´a deben evitarse los deportes anaero´bicos y de contacto. Despue´s de la sesio´n de ejercicio debe estructurarse un perı´odo de enfriamiento de forma ana´loga al calentamiento. El perı´odo de enfriamiento debe ser de 5 a 10 min y ha de llevar la FC a los valores normales de forma progresiva, mediante ejercicios flexibilizantes y de relajacio´n14,15.

Tabla 8 Ejercicios para los pacientes con diabetes mellitus y pe´rdida de sensibilidad en los pies Ejercicios contraindicados

Ejercicios indicados

Tapiz rodante Marcha prolongada Jogging Step

Natacio´n Bicicleta ´n Ejercicios en sedestacio Ejercicios de miembros superiores Remo Otros ejercicios sin carga de peso sobre los miembros superiors

Modificada de American Diabetes Association14,15.

sean capaces de mantener la duracio´n recomendada de ejercicio pueden beneficiarse de sesiones menos frecuentes, intercalando dı´as de descanso19. Lo deseable serı´a realizar ejercicio fı´sico todos los dı´as de la semana para mantener los efectos sobre la glucemia de manera continua, equilibrar mejor las necesidades calo´ricas con las dosis de insulina y conseguir que el gasto calo´rico sea ma´ximo para la reduccio´n del peso corporal13. El ACSM recomienda realizar entre 20 y 60 min de actividad aero´bica continua para mejorar suficientemente la forma fı´sica. Tambie´n se consigue un mayor consumo calo´rico total con un ejercicio de mayor duracio´n y menor intensidad; sin embargo, al aumentar por encima de 60 min la duracio´n de la actividad no se incrementan las ganancias en la forma fı´sica de manera lo bastante significativa para compensar el mayor incremento del riesgo de lesiones por sobrecarga y traumatolo´gicas de otro tipo19. La velocidad de aumento del ejercicio en el paciente con DM depende de diversos factores como la edad, la capacidad funcional, la situacio´n me´dica y clı´nica, ası´ como las preferencias y objetivos personales13. Precauciones En el paciente con DM se deben tener en cuenta las siguientes precauciones antes, durante y despue´s de la pra´ctica de ejercicio fı´sico:

 Hay que examinar los pies diariamente y siempre al terminar el

´n y frecuencia del ejercicio Duracio La frecuencia de los ejercicios debe ser de al menos 3 dı´as por semana o en un programa de dı´as alternos para alcanzar el condicionamiento cardiovascular y mejorar la sensibilidad a la insulina1. Los pacientes con una capacidad fı´sica menos y que no



ejercicio, en busca de heridas, ampollas y posibles infecciones. Deben usarse polvos de talco, plantillas y calcetines de algodo´n-polie´ster o polie´ster para mantener los pies secos, evitar la formacio´n de flictenas y minimizar los microtraumatismos compresivos. Es esencial un calzado deportivo adecuado, en particular en los diabe´ticos con polineuropatı´a. Resulta ˜ ale al paciente u´til llevar algu´n tipo de identificacio´n que sen diabe´tico como tal durante el ejercicio14,15. Se debe evitar el ejercicio fı´sico en condiciones de frı´o o calor extremos, al igual que durante los perı´odos de descontrol metabo´lico. Tambie´n esencial una hidratacio´n adecuada, ya

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Tabla 9 Precauciones relacionadas con el ejercicio fı´sico en pacientes con diabetes mellitus Disminuir la dosis de insulina o hipoglucemiantes orales Aumentar la ingesta de hidratos de carbono antes (1–3 h), durante (cada 30 min) y hasta 24 h despue´s del ejercicio (dependiendo de su intensidad y duracio´n) Evitar inyectar la insulina en el lugar ma´s afectado por el esfuerzo Programar el ejercicio evitando las horas que coincidan con el ma´ximo pico insulı´nico Determinar la glucemia antes, durante y despue´s del ejercicio Modificada de American Diabetes Association14,15.



que la deshidratacio´n puede alterar los valores de glucosa y afectar adversamente la funcio´n cardı´aca. Si la temperatura ambiente es elevada, debe vigilarse au´n ma´s la hidratacio´n antes y durante el ejercicio. Se recomienda tomar un par de vasos de agua (400 ml) 2 h antes del ejercicio y beber lo suficiente durante e´ste para compensar las pe´rdidas producidas a trave´s del sudor. El diabe´tico descompensado debe evitar el ejercicio fı´sico, pues e´ste puede deteriorar au´n ma´s la situacio´n metabo´lica. En primer lugar se debe proceder a controlarla, tras lo cual se indicara´ el ejercicio fı´sico progresivo y continuado que resulte ma´s adecuado. En el diabe´tico compensado se deben tomar las precauciones necesarias para evitar la hipoglucemia (tabla 9).

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Conclusiones

 El ejercicio fı´sico aero´bico provoca en los pacientes con DM1







una disminucio´n de los requerimientos de insulina y un aumento tanto de la masa magra como de la capacidad de esfuerzo. Adema´s, produce una disminucio´n del riesgo cardiovascular comparable a la obtenida mediante tratamiento farmacolo´gico. Estudios clı´nicos realizados con gran rigor metodolo´gico han demostrado que las estrategias para la modificacio´n del estilo de vida y los tratamientos farmacolo´gicos pueden prevenir o, cuando menos, retrasar la evolucio´n de la DM2 en personas de alto riesgo. La combinacio´n de ejercicio fı´sico regular y dieta es ma´s efectiva que cualquiera de los 2 por separado para conseguir pe´rdidas moderadas del peso y mejorar ası´ el control metabo´lico en pacientes con DM2. Para el buen tratamiento de estos pacientes es indispensable la estructuracio´n de e´ste, que incluira´ programas educativos y de entrenamiento sobre las habilidades necesarias para seguir una vida sana, ası´ como para la automedicio´n de las glucemias y de la presio´n arterial. En cada consulta, el profesional sanitario y el paciente revisara´n los protocolos de autocontrol de forma conjunta, como si fueran )socios* en el tratamiento, para de este modo planificar y controlar los programas de ejercicio fı´sico ma´s adecuados.

Bibliografı´a Efectividad de los programas de ejercicio fı´sico en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 La actividad fı´sica regular promueve cambios fisiolo´gicos beneficiosos en los pacientes con DM2, tales como aumento del volumen de expulsio´n y del gasto cardı´aco, mejora en la extraccio´n de oxı´geno y reduccio´n de la presio´n arterial en reposo y esfuerzo. La mayorı´a de los estudios han encontrado que despue´s del entrenamiento fı´sico los pacientes con DM2 muestran cambios deseables en los valores de triglice´ridos, colesterol total y relacio´n entre colesterol unido a lipoproteı´nas de alta densidad y colesterol total13. Varios estudios clı´nicos a largo plazo14,15 han demostrado el efecto beneficioso del ejercicio fı´sico regular sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y la sensibilidad a la insulina, efecto ˜ os. Estos estudios que se mantiene al menos durante 5 an utilizaron intensidades de ejercicio del 50–80% del VO2ma´x, con una frecuencia de 3 o 4 veces a la semana, en sesiones de 30 a 60 min de duracio´n. Se observaron mejorı´as en la hemoglobina glucosilada del 10–20% sobre los valores basales, y de manera ma´s acentuada en los pacientes con DM2, que teo´ricamente son los ma´s resistentes a la insulina. Sin embargo, estos estudios incurrı´an en ciertos errores metodolo´gicos, por lo que es necesario un mayor nu´mero de investigaciones a este respecto. No se dispone de datos sobre los efectos de programas de resistencia en los pacientes con DM2, aunque los resultados obtenidos en personas sanas y con DM1 indican que este tipo de ejercicio tambie´n debe de ser beneficioso para los afectados de DM2. La combinacio´n de ejercicio fı´sico regular y dieta es ma´s efectiva que cualquiera de los 2 por separado para conseguir pe´rdidas moderadas del peso y mejorar ası´ el control metabo´lico en pacientes con DM2. El ejercicio aumenta el gasto calo´rico y facilita el metabolismo del tejido adiposo. Tambie´n se producen beneficios psicolo´gicos, como reduccio´n del estre´s, mejora en el bienestar psicolo´gico y aumento de la calidad de vida, que pueden traducirse en un mejor control gluce´mico, ya que el estre´s puede influir negativamente en e´l13.

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