ARTICLE : TRAITEMENT PREVENTIF POUR DIMINUER LA FREQUENCE DES PUBALGIES. ANALYSE DE LA PETHODE DES CHAINES PHYSIOLOGIQUES TRADUIT PAR PAULO MACCARI LA PUBALGIA El diagnóstico de pubalgia consiste en dolor a nivel y alrededor del pubis, esto no es suficiente ni satisfactorio. Nuestro examen debe definir con precisión: - Localización de los puntos dolorosos. - Estructuras en sufrimiento: óseas, ligamentosas, articular, fibrocartilaginosas, tendinosas, musculares, aponeuróticas, neurovasculares. La anamnesis y el examen deben permitir comprender la lógica de la pubalgia y hacer una síntesis. De ello saldrá el tratamiento que será adaptado a nuestros pacientes. Examen: La pubalgia se confirma durante nuestro examen cuando el paciente presenta sensibilidad a nivel de uno o más de los siguientes puntos: 123456-

de la sínfisis pubiana. de las inserciones bajas abdominales. de las inserciones altas de aductores del canal inguinal. de las arcada crurales del borde externo del tercio inferior del recto mayor.

Debemos ser capaces de hacer un diagnóstico diferencial con: -

dolor de cadera -7problemas vertebrales dorsolumbares problemas lumbo-sacro problemas viscerales.

* Los dolores de cadera, en particular a nivel del labrum, dan dolores intermitentes, que irradian a nivel de la rama pubiana. No debemos confundir con una pubalgia, el tratamiento es diferente. * Un conflicto vertebral dorsolumbar da: - Cruralgias que descienden a nivel de la ingle, algunas veces a nivel testicular. - Dolores subpubianos - El músculo psoas menor se inserta a nivel en las transversas de T12 y L1, y un conflicto en la charnela dorsolumbar puede poner en sufrimiento este músculo con un punto doloroso en la inserción baja a nivel del pubis. Este punto es muy reactivo a la tos debido a las inserciones comunes del diafragma sobre la charnela dorsolumbar. * Un conflicto vertebral lumbo-sacro es a menudo la base de lumbociáticas con disfunción del pubis. * Los problemas viscerales en los deportistas jóvenes son también fuentes de confusiones: prostatitis, colitis, sigmoiditis, hemorroides. Puede haber patologías muy fuertes subyacentes y la interconsulta médica será necesaria.

Cómo se instala una pubalgia Hay dos tipos de pubalgias: traumáticas y crónicas. En los casos de pubalgia traumática, durante la anamnesis, los pacientes describen con precisión las condiciones de producción y dan más datos. Nosotros no insistiremos aquí sobre este tipo de pubalgia que son bien tratadas por los tratamientos clásicos que coinciden con el reposo. En los casos de pubalgias crónicas, los pacientes no tienen un recuerdo traumático particular y describen una instalación progresiva. Las pubalgias crónicas son la consecuencia lógica de un trabajo biomecánico excesivo valorizada por la intensidad de la actividad física. Por tanto he aquí en resumen, los principales factores que inducen una pubalgia crónica. 1- Exceso de restricciones musculares, a nivel de: o pelvis o columna lumbar o caderas

2- Déficit de movilidad de las caderas: Es la consecuencia de la acumulación progresiva de restricciones musculares. La cadera tendrá menos movilidad y ello impondrá en consecuencia una hipermovilidad compensatoria del ilíaco y de las articulaciones de la pelvis. 3-Hipermovilidad compensatoria, del: o ilíaco o articulación sacroilíaca o pubis o columna lumbar

Exceso de restricciones musculares Es indispensable hacer un análisis gestual relativo a cada deporte a fin de determinar los circuitos musculares (las cadenas musculares) más utilizados en cada uno. Los deportes de pelota, por ejemplo: fútbol, rugby, son fáciles de decodificar teniendo en cuenta que ellos valorizan en prioridad, la dinámica de los miembros inferiores mientras que deportes como el basket, tenis o handball valorizan más los miembros superiores. Luego de más de 3.500 pubalgias en más de 40 años de práctica he aquí el balance que les comunico. Dos grupos musculares se convierten rápidamente dominantes con la carga de esfuerzos de los entrenamientos y de las competiciones: los flexores y los extensores de cadera. Los psoas ilíacos y los glúteos ganan en potencia pero en detrimento de su capacidad de alargamiento. Los efectos contrariados de estos dos grupos musculares sobre las coxofemorales aumentan la compresión articular (frecuencia muy importante de coxoartrosis después de los 50 años) y limitación de la movilidad.

Déficit de movilidad de la cadera -

Déficit de la flexión de la cadera

Ya que la flexión de cadera es amplia, es necesario que los glúteos y los isquiotibiales conserven su plena capacidad de alargamiento. En caso contrario los deportistas utilizan tres compensaciones: 1- limitación del ángulo de golpeo. 2- Flexión de rodilla para facilitar la elevación del pie de golpe. 3- La flexión de la pierna de apoyo. La tercer compensación permite la extensión de la rodilla necesaria para asegurar la potencia de golpeo. Las compensaciones 1 y 3 son apilables: la amplitud de flexión de cadera es igual pero complementado por la flexión de la rodilla opuesta por la 3. El denominador común de estas tres compensaciones es el alargamiento de los isquiotibiales a fin de proteger el límite de estiramiento.

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Déficit de extensión de cadera

La causa principal es un acortamiento del músculo psoas ilíaco. Es sorprendente ver el gran número de sujetos incapaces de hacer una extensión de cadera al solicitarles la postura del psoas. La hiperprogramación de este músculo da un flexum de cadera e impone compensaciones contrarias a nivel lumbar y más específicamente sobre la charnela lumbosacra.

Hipermovilidades compensatorias - Compensación de la limitación de flexión de cadera: Cuando la amplitud de flexión de la coxofemoral (psoas-ilíaco) está limitada, la posterioridad del ilíaco es reclutada para aumentar la elevación del miembro inferior. Los movimientos de posterioridad ilíaca (flexión) es llevado más allá de la amplitud normal. Esta compensación necesita reclutar la dupla retroversora de la pelvis formada por los músculos: recto del abdomen e isquiotibiales. Los rectos del abdomen, los psoas ilíacos y los isquiotibiales forman parte de la cadena de flexión. Esta sinergia muscular hace que la flexión de cadera, del ilíaco y de la columna lumbar se potencien y acarreen problemas para la pelvis. Cuánto más importante sea la retroversión ilíaca, más hacia abajo y adelante irá el isquion y los isquiotibilales permitirán más la elevación del miembro inferior.

La acción de los rectos del abdomen es disociada entre el lado derecho y el izquierdo. El miembro inferior en apoyo en el suelo está en extensión. La rama pubiana izquierda está alineada en posición baja por la tensión del recto femoral. En consecuencia la contracción del recto del abdomen izquierdo no puede bajar sus inserciones altas. El tórax y la escápula izquierda descienden. El ilíaco izquierdo estará mantenido en anteversión, la retroversión del ala ilíaca derecha genera: - una hipermovilidad del pubis que sufre un cizallamiento arriba- abajo; - una hipermovilidad de la sacroilíaca derecha. La cápsula y ligamentos de estas articulaciones están sometidas a estiramientos cada vez más importantes que generan progresivamente dolor a nivel de la interlinea articular. Con la cronicidad se instalan las periostitis, la desmineralización, las tendinitis, las calcificaciones de tendones. Las Rx muestran remodelación a nivel de la articulación que son la firma de estas hipermovilidades intraarticulares.

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Compensación de la limitación de la extensión de la cadera.

Cuando la extensión de la coxofemoral está agotada, la anterioridad ilíaca es reclutada con la lordosis lumbar. Esta compensación recluta los glúteos (+), la dupla anteversora de la pelvis: cuadrado lumbar, plano profundo de los glúteos – recto femoral. Estos músculos forman parte de la cadena de extensión. De esta sinergia muscular entre los extensores de la cadera, del ilíaco y de la columna lumbar resultan restricciones que se focalizan en la pelvis y la columna.

Consecuencias de las limitaciones de cadera

- A nivel lumbar La hiperprogramación del cuadrado lumbar aumenta la lordosis lumbar y la horizontalización del sacro. La hiperprogramación asociada de los psoas ilíacos agrava la lordosis lumbar baja facilitando el aplastamiento lumbar posterior y las protrusiones discales posteriores. Las lumbociáticas son frecuentes, crónicas y lógicas.

- A nivel sacroilíaco a) La hiperprogramación de la cadena de extensión reforzado por el refuerzo “obsesivo” de los músculos paravertebrales aumentan la lordosis lumbar con horizontalización del sacro. b) La hiperprogramación de las cadenas de flexión reforzadas por el revestimiento excesivo de los abdominales, isquiotibiales aumentan la posterioridad ilíaca que va en contrasentido de la horizontalización del sacro (cadena de extensión). Resultado: La parte inferior del sacro recula y el isquion avanza.

Consecuencias: Esta sepraración pone en tensión los ligamentos sacrotuberositarios, sacroespinosos y provoca reflejo de protección de los músculos que se insertan sobre esos ligamentos y sobre el sacro. Los piramidales están lógicamente contracturados con el plano profundo de los glúteos. Ellos tienen una mala troficidad. Los músculos abdominales, aductores, isquiotibiales, glúteos profundos y piramidales son víctimas igualmente de la disminución de movilidad de las caderas. Las contracturas recurrentes a esos niveles desembocan en su fragilización. Estos músculos trabajan en una modalidad constante, los exámenes electromiográficos indican que están débiles. Esto es importante para no hacer un error de diagnóstico. Ellos están débiles por sobreesfuerzo. Las estrategias de refuerzos musculares no serán bien adaptadas. Actualmente, en el campeonato francés de clubes de fútbol, tenemos una frecuencia suspicaz de desgarros de glúteos, isquiotibiales y de aductores que diezma los equipos. No se podría hacer un análisis diferente? A nivel de las coxofemorales: Los dolores se multiplican a nivel lumbo-pelvico, las tensiones se suman y engloban progresivamente a los aductores abductores como así a los músculos pélvicos.

A nivel de las coxofemorales: Los dolores se multplican a nivel lumbo-pelvico, las tensiones se suman y engloban progresivamente a los aductores, abductores así como a los músculos pelvitrocantereos. Los dolores crónicos a nivel de caderas, rodillas y columna se hacen recurrentes y a los 50 años las coxartrosis, gonartrosis y lumboartrosis son estadísticamente más en deportistas de edad avanzada.

A nivel abdominal: Para comprender bien el deterioro progresivo de las estructuras abdominales, es necesario analizar las últimas compensaciones, las últimas “trampas” las últimas disfunciones. A fin de conservar una relativa eficacia locomotriz, el jugador suma todas las compensaciones y recluta los aductores para tener más dinámica. Esto es lo que yo llamo “el tiro de angustia”. Hacemos el análisis de estos puntos importantes de esta última compensación. 1- El hombro izquierdo bajo los efectos de la cadena de flexión es descendido con la rama pubiana baja del lado de apoyo en el suelo. 2- El hombro derecho está particularmente alto siendo un punto de relativa fijación para que la cadena de flexión derecha pueda aumentar la retroversión del ilíaco. Como consecuencia aumenta el cizallamiento arriba- abajo del pubis. Cuanto más importante es la diferencia de altura entre hombro derecho e izquierdo

durante un disparo más será también la diferencia de altura ( de cizallamiento) a nivel del pubis. 3- El hombro opuesto y la cadera se cruzan. Para compensar la limitación de flexión pura de cadera, el sujeto acelera el golpeo añadiendo la aducción del muslo con la torsión anterior del tronco. La rodilla y el codo opuesto se cruzan. • Consecuencias generadas por esta oferta de compensaciones. - Contracturas crónicas de los aductores. Los aductores son utilizados para intensificar un disparo que no corresponde a su fisiología de base. Ellos aumentan así una sobrecarga de trabajo en dinámica que se añade a una sobrecarga de trabajo estática debido a la retroversión de la pelvis. En la mayoría de los casos, los aductores sufren por la dominancia de la pareja retoversora isquiotibiales-rectos del abdómen. Ellos son víctimas de los flexores. La contractura de los aductores está en curso externo, ella se hace rápidamente crónica. Los movimientos de extensión rápidos de cadera serán agresivos para estos músculos frágiles. - Artopatía del pubis. La figura 13 (codo-rodilla) muestra el reclutamiento de la cadena cruzada anterior derecha que enlaza la arcada crural derecha al hemitórax, el hombro y el brazo izquierdo. Las cadenas cruzadas del tronco son hiper utilizadas en el escenario intenso del golpeo. La tensión potente sobre la arcada crural induce un movimiento de cierre del ilíaco derecho que adiciona un pinzamiento polar superior al cizallamiento arriba-abajo del pubis con una artopatía sello de movimientos repetitivos en arco de círculo. - Aumento de presiones intrabdominales Durante el golpeo, el sujeto solicita de manera intensa los abdominales rectos y oblícuos. Esto provoca un aumento brusco de las presiones intraabdominales. Estas presiones buscan huir hacia abajo a nivel de las arcadas crurales a nivel del orificio inguinal y hacia arriba a nivel del orificio del esófago. Las regurgitaciones y eructos son muy frecuentes en particular durante el stress antes del partido. - Dolores de la arcada crural, dilatación del orificio inguinal: Son las consecuencias de variaciones bruscas de estas presiones. Los puntos de contracturas musculars a nivel de las arcadas crurales se multiplican, recidivan y acarrean una mala vascularización, una atrofia por exceso de trabajo constante a nivel de las fibras contracturadas. Esto explica que los cirujanos pueden encontrar a nivel de los músculos abdominales unas inserciones bajas frágiles mientras que el jugador tiene abdomen en “tableta de chocolate”. Ésta debilidad de las inserciones es debido no a una insuficiencia muscular por falta de trabajo sino aun exceso de trabajo constante. - Dolores abdominales: El transverso del abdomen y las aponeurosis abdominales sufren fuertes empujes que pueden generar distensiones, dolores de la pared abdominal. A nivel de las zonas dolorosas se instalan contracturas de los planos profundos que acarrean progresivamente puntos de debilidad por exceso de trabajo contante. Esto explica que el trabajo obsesivo de refuerzo de los abdominales no puede en absoluto solucionar estos dolores.

- Neuralgias neurovasculares: A nivel de los diferentes planos de la pared abdominal transitan nervios que pueden ser irritados por el exceso de trabajo de las aponeurosis largas del abdomen. Ellos transmiten neuralgias que van a irradiar a sus territorios. Los nervios ilio-hipogástricos y los nervios ilioinguinales dan neuralgias a nivel de la pared anterior. Los nervios genitofemorales dan neuralgias a nivel de la pared abdominal posterior. Los nervios pudendos dan neuralgias en la parteanterior y posterior del periné. Conclusiones: La movilidad de la cadera es un punto clave que puede generar un encadenamiento de compensaciones lideradas por un exceso de trabajo (surmenage) a la instalación de diferentes dolores y puntos débiles que nosotros observamos durante el balance clínico. El tratamiento preventivo sería lo correcto. Nosotros debemos mantener el equilibrio fisiológico muscular y articular a nivel y entorno a la pelvis. La pelvis, las caderas, los miembros inferiores y la columna lumbar son interdependientes. Su buen funcionamiento está orquestado por la coherencia funcional de las cadenas musculares. Esto no es una teoría, pero si una evidencia anatómica y fisiológica. De ahí la importancia de un exámen preciso para hacer la síntesis de las disfunciones antes que ellas generen pubalgias. En este análisis, el hilo anatómico del método de las cadenas fisiológicas se vuelve necesario. Si nuestra competencia tiene como objetivo preservar la fisiología, es evidente que es necesario trabajar en conjunto con los médicos y los cirujanos cuando se pasa del estado de disfunción a la lesión. Uno no trata la pubalgia, tratamos las disfunciones que generan la pubalgia.

FIN