Artritis-osteomielitis: tratamientos acortados y pasaje a la vía oral. Dr. Enrique V. Casanueva. Hospital del Niño San Justo. Hospital Universitario Austral

Que deberíamos tener en cuenta para decidir el tratamiento?

•Etiología •Situación clínica del paciente •Edad •Enfermedades de base •Disponibilidad de antimicrobianos por vía EV y oral •Continencia familiar

El 50% de los casos ocurre en los primeros 5 años de vida por la riqueza vascular del hueso. •Los varones se ven doblemente afectados respecto de las niñas. •En el 30% de los casos existe algún antecedente Traumático. •La fuente de origen es habitualmente hematógena

•Los huesos más afectados son los largos. •Los huesos planos se comprometen en el 1 a 4%. •La sintomatología está habitualmente presente desde 7 a 10 días antes de la consulta. •Los agentes causales se superponen con los que producen artritis séptica en niños menores de 5 años. •En niños > 5 años S.aureus es el agente prevalente.

Edad

Germen

0 –2 meses

Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Gérmenes Gram negativos Candida

≤5 años

S. aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae (artritis) Kingella kingae (artritis) Haemophilus influenzae tipo b (artritis) Neisseria meningitidis C, B, W135 (artritis)

>5 años

S. aureus S. pyogenes

Adolescentes Neisseria gonorrhoeae (artritis) Pediatr Clin N Am 52 (2005) 779– 794

Specific real-time polymerase chain reaction places kingella kingae as the most common cause of osteoarticular infections in young children Chometon, S; Benito, Y; Chaker, M; Boisset, S; Ploton, C; Berard, J et al.. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:377-81

131 pacientes estudiados, 59 resultaron con cultivo positivo (el 45%), siendo los gérmenes más frecuentemente aislados Staphilococcus aureus (en 25 casos, el 42%) y Kingella kingae (en 17, el 29%).

Tabla 1: Recuperación del germen mediante cultivo, PCR universal y PCR específica

Cultivo positivo Cultivo negativo más PCR universal Cultivo negativo más PCR específica Total (porcentaje)

Staphilococcus aureus

Kingella kingae

25

17

0

16

0

6

25 (29%)

39 (45%)

•K. kingae es un microorganismo gramnegativo, perteneciente a la flora nasofaríngea y con especial afinidad por el sistema osteoarticular en niños < 5 años. •Se postula que este microorganismo logra pasar al torrente sanguíneo atravesando las barreras mucosas, cuando su integridad se debilita (tal es el caso de las infecciones del tracto respiratorio superior o las estomatitis). •Multiplicándose después ayudado por la inmunosupresión transitoria que originan las infecciones sistémicas virales.

Cursan de forma insidiosa, con fiebre moderada, y con una discreta alteración de los parámetros analíticos (recuentos leucocitarios menores de 15.000/ m l y velocidad de sedimentación globular < 30 mm/h) .

La complejidad del aislamiento radica en su crecimiento lento y exigente. Estos problemas se minimizan realizando una manipulación cuidadosa de la muestra y utilizando medios de hemocultivo para el liquido sinovial. Las técnicas de PCR son útiles para detectar el microorganismo en el líquido sinovial, incluso cuando los cultivos son negativos

CLINICAL AND BIOLOGICAL FEATURES OF KINGELLA KINGAE (KK)AND STAPHYLOCOCCUS AUREUS (SA) ARTHRITIS IN CHILDREN R. Basmaci, C. Doit, B. Ilharreborde, et al. Hopital Robert Debré APHP, UFR Denis Diderot, Paris 7, Paris, France

Período 20002009

K kingae

S aureus

N

49

21

Edad media:

1.6 (rango: 0.5-5.6)

7.5 (1-14)

PCR

37 mg/l

55 mg/l

PCR < 10mg/l entre 5 a 7días

81%

50%

(p< 0.05)

Apirexia

0.14 días (01)

3.45 dias (0-27)

(p< 0.05)

Revisión quirúrgica

1/49 (2%)

4/21 (19%)

(p< 0.05)

Días internación

7 días (3-11)

13 días (7-39)

(p< 0.0001)

(p< 0.0001)

28th ESPID, Nice, France, May 4-8, 2010

• Total:243 • CA-MRSA:183 (75,30%) • Artrititis/ost. • N: 10(5,2%) • CA-MRSA: 6 (60%)

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

60%

Total CAMRSA

Casanueva E, y col HNSJ

•N: 528 muestras de líquidos articulares de pacientes con artritis piógenas •Período abril 2007-abril 2010 • 70 fueron positivos para bacterias. S. aureus Neisseria meningitidis S. pyogenes S. epidermidis Haemophilus influenzae Kingella spp

54 (77,1%) 9 (12,8%) , 4 (5,7%) 1 (1,4%) 1 (1,4%) 1 (1,4%) .

Dra. Nora Sordelli, Dra. Nancy Orlando, Dra. Silvina Neyro, Arch Argent Pediatr 2011;109(2):150-159

Salmonella S pneumoniae P multocida,E corrodens Aspergillus, MAC, C albicans Bartonella henselae

Hipogammaglobulimemias Tto corticoides , asplenia Mordeduras animales o humanas Inmunocomprometidos

HIV NEJM. Vol 336 n°14. 1997

Paciente de 12 años de edad que refiere, según relato materno, haberse clavado espina de palmera en febrero 2007, tomándose conducta expectante. Por aumento de la inflamación, dolor e impotencia funcional consulta a nuestro hospital donde se solicita radiografia y RMC.

F1

Osteomielitis secundaria a pinchazo con espina

20 días pos-operatorio. Dolor

Desarrolla en la toma de hueso Fusarium y en la espina Alternaria.

Paciente de 3 años que ingresa con diagnostico de granuloma eosinofilo de 2 meses de evolución para neurocirugía.

En el cultivo desarrolla una Nocardia asteroides. La paciente no tiene antecedentes que hagan sospechar inmunocompromiso Del interrogatorio a la mamá surge un traumatismo con un instrumento punzante utilizado para picar la tierra tres meses antes por un sobrino.

Cuanto tiempo de tratamiento?

•

Inicio – Vía parenteral

•

Antibiótico de elección - 3m – 5 años Cefuroxima o cefotaxima/ceftriaxona (Evaluar vacunas contre H. influenzae b) + Clindamicina (sospecha CA-MRSA) - > 5 años cefalotina o clindamicina ( sospecha CA-MRSA).

•

Sin bacteriemia y buena evolución clínica a los 2-4 días pasar a vía oral.

Vazquez M. Curr Opin in Pediatr 2002;14:112

ATB elección

Duración

Streptococcus BHGA

Penicilina (clindamicina)

2 semanas

HIB

Ceftriaxona (ampicilina Blactamasa neg)

2-4 semanas

K kingae

Penicilina (Ceftriaxona Blactamasa pos)

2-4 semanas

S aureus

Cefalotina (Clindamicina)

4 semanas

N meningitidis

Penicilina

1-4 semanas

•Desbridamiento quirúrgico y drenaje (A-II) •La vía optima para la administración del antimicrobiano no está establecida. Parenteral, oral o parenteral seguido de oral puede usarse dependiendo de las circunstancias individuales del paciente ( A-III ) •Antibióticos para via parenteral incluyen: Vancomicina (B-II) y daptomicina 6 mg/kg/dosis una vez al día (B-II) •Otros ATB parenterales u orales: TMP-SMX 4 mg/kg/dosis ( de TMP ) dos veces al día en combinación con rifampicina 600 mg una vez al día (B-II), linezolid 600 mg dos veces al día (B-II), y clindamicina 600 mg cada 8 h (B-III). •Algunos expertos recomiendan adición de rifampicina 600 mg día o 300–450 mg PO dos veces al día (B-III). Para pacientes con bacteriemia. Se adiciona rifampicina hasta los hemocultivos negativos. IDSA GuidelinesClinical Infectious Diseases January 4, 2011

•El tiempo de tratamiento optimo con ATB se desconoce. •Se recomienda 8 semanas mínimo (A-II ) • Algunos expertos recomiendan continuar 1–3 meses ( y por más tiempo en infecciones crónicas o sin debridamiento de oral rifampicina combinada con TMP-SMX, doxycycline-minocycline, clindamicina, o una fluoroquinolona, en base a la suceptibilidad (C-III). • Imágenes Resonancia Magnetica (MRI) con gadolinio son de elección para diagnostico precoz de osteomielitis y afectación de los tejidos blandos. (A-II). Eritrosedimentación y/o Proteina C reactiva(CRP) pueden ayudar a evaluar la respuesta al trtamiento ATB. (B-III).

IDSA GuidelinesClinical Infectious Diseases January 4, 2011

• En niños con osteomielitis hematógena aguda por MRSA y artritis septica, se recomienda vancomicina IV (A-II). •Si el paciente no tiene clínica de sepsis o infección intravascular: tratamiento empírico con clindamicina 10–13 mg/kg/dosis IV cada 6–8 h (40 mg/kg/día) si la resistencia a clindamicina es baja (10%) continuando por vía oral si es susceptible (A-II). • El tiempo de tratamiento mínimo es de 3–4-semanas para artritis y 4–6-semanas para osteomielitis. •Como alternativas a vancomicina y clindamicina: daptomicina 6 mg/kg/día IV 1 vez al día (C-III) or linezolid 600 mg PO/IV dos veces al día >12 años y 10 mg/kg/dosis c/ 8 hs en niños < ,12 años de edad (C-III). IDSA GuidelinesClinical Infectious Diseases January 4, 2011

Antibiótico

Suero (µg/ml)

Hueso (µg/g)

Clindamicina

(30mg/kg)

32.1±0.6

12.9 ±1.9

Vancomicina

(30mg/kg)

36.4 ± 4.6

5.3 ±0.8

Cefalotina

(40mg/kg)

34.8± 2.8

1.3± 0.2

8-20

0-8,2 *

Rifampicina ( 600 mg ) * > concentración en hueso enfermo

Rev Infect Dis. 1988; 10:103-110 Orthopedics 2006; 29:497 MANDELL G, BENNET J, DOLIN R Princip and Pract of Inf Dis 2006

Duración de tratamiento •

Osteomielitis – 4 a 6 semanas (Aguda) – 3 a 6 meses (Crónica)

•

Inmovilización – Indicada para reducir el dolor

•

Artritis Séptica Aguda – 2 - 3 semanas post-punción

•

Duración del tratamiento parenteral – No 30 mm/h, se realizaba una RMN para determinar la necesidad de una intervención quirúrgica adicional; los antibióticos se continuaban durante 3 semanas más, y la misma evaluación se repitió a las 6 semanas. Con ESR persistentemente elevada, la terapia se continuaba con reevaluación a los 3, 6 meses o 1 año de terapia, si era necesario.

•

Absceso en hueso, subperiostio o tejidos adyacentes

•

Bacteriemia persistente ≥ 48-72 hs tto ATB

•

Fiebre y signos de flogosis >72 hs tto ATB

•

Secuestro

•

Trayecto fistuloso

Gracias por su atención!