Aseguradora Solidaria

Somos la Tercera Mejor Empresa para Trabajar en America Latina

de Colombia

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Las M ejores

I America Latina

Bucaramanga, 17 de Febrero de 2014

Senores

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR DE BOLIVAR Ciudad

A tentam ente me perm ito enviar originales de los pagos realizados a solicitud del M unicipio por concepto de impuestos, respecto al Contrato de Seguros

08-033-2014 de fe brero de 2014.

$ 84.315 (estampilla pro universidad de Cartagena) $ 60.800 (industria y comercio, sobretasa, papeleria)

Cordialmente,

O a r p u i Qa

C g q f

JENNY CAROLINA CELY GALVAN Asistente administrativa Agencia Bucaramanga Centro Tels: 6341625-6450085

Oficina Principal: Calle 100 No. 9A-45 Pisos 8 y 12/ PBX 646 43 30 - Bogota, Colombia Linea Solidaria: Bogota 546 0101- Resto del pais 01 8000 512021 Gratis desde cualquier tel6fono m6vil #789 - www.solidaria.com.co

@

Banco Agrario de Colombia NIT. 800.037.800- 8

10/02/2014 16 04 53 Cajero ymendezg Oficma: 6001 - BUCARAMANGA SUCURSAL Terminal SAN001WXP025 Operacion: 203272469 Transaccion: CONSIGNACION CUENTA CORRIENT Valor: $60,800.00 Costo de la transaccion: IvadelCosto: GMF del Costo:

$5,730 00 $917 00 $27 00

Numero de Cuenta 312700001422 Titular. MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL Efectivo: $60,800.00 Antes de retirarse de la ventanilla por favor verifique que la transaccion solicitada se registro correctamente en el comprobante. Si no esta de acuerdo informele al cajero para que la corrija Cualquier inquietud comuniquese en Bogota al 5948500 resto del pais al 018000915000

Banco Agrario de Colombia NIT. 800.037.800- 8

10/02/2014 16 04:33 Cajero ymendezg Oficina 6001 - BUCARAMANGA SUCURSAL Terminal SAN001WXP025 Operacibn 203272373 Transaccion: DEPOSITO AHO SIN TALONARIO Valor: $84,315.00 Costo de la transaccion: IvadelCosto: GMF del Costo.

$5,730 00 $917 00 $27.00

Numero de Cuenta: 412703000610 Titular: MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SU Efectivo: $84 315 00 Antes de retirarse de la ventanilla por favor verifique que la transaccion solicitada se registro correctamente en el comprobante Si no esta de acuerdo informele al cajero para que la corrija Cualquier inquietud comuniquese en Bogota al 5S48500 resto del pais al 018000915000 >

CiudiSANTA ROSA DEL SUR U DE FEBRERO 2014

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E N T ID A D

ALCALDIA MUNICIPAL SANTA ROSA DEL SUR-BOLfVAR

C6digo: GAJ-FO-18 Nombre Documento:

Version: 01 ACTA DE INICIO

IM TC G P 1 0 O?oo; O 1 C E R TIF IC A D A N" S G -20090018 4 5 H

14/06/2011

CO M PAN IA

[-I.W

ISO 9001 CERTIFIC A D A

ACTA DE INICIO

-W T P -g XWWHMS A

CONTRATO DE SEGUROS

No. 08-033-2.014

CONTRATISTA

ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOM BIA LTDA ENTIDAD COOPERATIVA, NIT 860.524.654-6 MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR BOLIVAR ADQUISICION DE SEGURO DE VIDA GRUPO PARA ALCALDE, PERSONERA Y CONCEJALES DEL MUNICIPIO DE SANTA ROSA EL SUR, BOLIVAR CINCO (05) DIAS FEBRERO 7 DE 2.014 FEBRERO 12 DE 2.014 OCHO MILLONES CUATROCIENTOS TREINTA Y UN MIL QUINIENTOS CUARENTA PESOS MCTE ($8,431,540.00) SE CANCELARA ASl: ELMUNICIPIO PAGARA EL 100% DEL VALOR DEL CONTRATO, CONTRA ENTREGA A LAS POLIZAS ORIGINALES.

CONTRATANTE OBJETO

PLAZO FECHA FECHA VALOR

DE EJECUCION DE INICIO DE TERMINACION CONTRATO

FORMA DE PAGO

En el Municipio de Santa Rosa del Sur, Bolivar, a los siete (7) dias del mes de Febrero de 2014, se reunieron en la Alcaldia Municipal los senores: CARLOS JULIO GONZALEZ GAMBOA, Secretario del Interior y Asuntos Administrativos, como supervisor del contrato, la senora CLARA EUGENIA RINCON VALENCIA, identificada con cedula de ciudadania No 42.071.563 de Pereira, autorizada por el senor FRANCISCO ANDRES ROJAS AGUIRRE, Identificado con cedula de ciudadania N° 79.152.694, representante legal de ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA ENTIDAD COOPERATIVA, con el fin de suscribir el Acta de Inicio del Contrato de Seguros No. 08-033-2.014. Una vez clarificados los compromisos, responsabilidades y demas clausulas establecidas en el contrato, se determina que a partir de la fecha se inicia la ejecucion del Contrato de Seguros No. 08-033-2.014. En constancia firman quienes intervinieron,

CARLOS J W U ^ ^ N Z A L E Z GAMBOA

Secretario ael Interior y Asuntos Adm.

A p o d e ra d a ASEGURADORA COLOMBIA LTDA ENTIDAD

Anexos: 0 folios Copia: NA Proyecto: Juan de Jesus Gelves L6pez - Auxiliar Administrativo Reviso: Cesar codes Enciso - Asesor Juridico Aprotxb: Carlos Julio Gonzalez Gamboa - Secretario del Interior y Asuntos Administrativos Archivado: Secretaria del Interior y Asuntos Administrativos

CO Ml TIi SISTEMA INTEGRADO

C W g **

Cra 12A N o 11-26, T el:5697214,7013. w w w .sa n ta ro sa d e lsu r-b o liva r.g o v.co

Pdgina 1 de 1

EN TID A D

ALCALDIA MUNICIPAL SANTA ROSA DEL SUR-BOLIVAR

GAJ-FO-45

l* J

Nombre Documento:

J

NTC G P 1 0 0 0 CERTIFICAO A

Version:

01

N SC*. J 0 0 9 0 0 18 4 5 H

14-06-2011

C O M P A N IA

RECIBO A SATISFACION

ISO 9001 CERTIFICADA N” S G - 2 0 0 9 0 0 1 8 4 5 A

LA SECRETARIA DEL INTERIOR Y ASUNTOS ADMINISTRATIVOS DE SANTA ROSA DEL SUR BOLIVAR

CERTIFICA:

Que la senora CLARA EUGENIA RINCON VALENCIA, identificada con cedula de ciudadania No 42.071.563 de Pereira, autorizada por ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA ENTIDAD COOPERATIVA, como contratista, cumplio a cabalidad y a plena satisfaccion del Municipio con el Contrato de Seguros N° 08-033 de 2014 cuyo objeto es la “ADQUISICION DE SEGURO DE VIDA GRUPO PARA ALCALDE, PERSONERA Y CONCEJALES DEL MUNICIPIO DE SANTA ROSA EL SUR, BOLIVAR”

Para sus efectos se firma en Santa Rosa del Sur, Bolivar, a los doce (12) dias del mes de Febrero de dos mil catorce (2014).

CARLOS JU Secretario

ZALEZ GAMBOA rior y Asuntos Administrativos

Anexos: 0 folios Copia: NA Proyecto: Juan de Jesus Gelves L6pez - Auxiliar Administrativo Reviso: Cesar cortes Enciso - Asesor Juridico Aprobo: Cartos Julio Gonzalez Gamboa - Secretario del Interior y Asuntos Administrativos Archivado: Secretaria del Interior y Asuntos Administrativos

GRUPO OPERATIVO Elabor6:

PROCESO PCC Aprobb:

Revisb:

COMITfr SISTEMA INTEGRADO C ra 12A N o 11-26, T e l:5 6 9 7 2 1 4 ,7 0 1 3. w w w .s a n ta ro s a d e ls u r-b o liv a r.g o v .c o

Pagina 1 del

E N T ID A D

ALCALDIA MUNICIPAL SANTA ROSA DEL SUR-BOLlVAR Codigo:

Versi6n:

GAJ-FO-19

01

Nombre Documento:

f c - U - l- y r a M T C G P 1 Q O O

a o iv

C E R T IF IC A D A

Fecha Emisi6n: 14/06/2011

N“ S G - 2 0 0 V 0 0 1 8 4 5 H

COM PANIA

ACTA DE LIQUIDACION

i s o

9 0 0 1

CERTIFICADA

ACTA DE LIQUIDACI6N

CONTRATO DE SEGUROS

No. 08-033-2.014 b

CONTRATISTA

ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA ENTIDAD COOPERATIVA, NIT 860.524.654-6 MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR BOLIVAR ADQUISICION DE SEGURO DE VIDA GRUPO PARA ALCALDE, PERSONERA Y CONCEJALES DEL MUNICIPIO DE SANTA ROSA EL SUR, BOLIVAR CINCO (05) DIAS FEBRERO 7 DE 2.014 FEBRERO 12 DE 2.014 * OCHO MILLONES CUATROCIENTOS TREINTA Y UN MIL QUINIENTOS CUARENTA PESOS MCTE ($8,431,540.00) ^ SE CANCELARA ASl: ELMUNICIPIO PAGARA EL 100% DEL VALOR DEL CONTRATO, CONTRA ENTREGA A LAS POLIZAS ORIGINALES.

CONTRATANTE OBJETO

PLAZO DE EJECUCION FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINACION VALOR CONTRATO

FORMA DE PAGO

Al

En Santa Rosa del Sur, Bolivar, a los Doce (12) dlas del mes de Febrero de 2014, se reunieron con el objeto de efectuar la liquidacion del Contrato de Seguros N° 08-033 de Febrero 7 de 2014, cuyo objeto es ADQUISICION DE SEGURO DE VIDA GRUPO PARA ALCALDE, PERSONERA Y CONCEJALES DEL MUNICIPIO DE SANTA ROSA EL SUR, BOLIVAR; el senor CARLOS JULIO GONZALEZ GAMBOA, Secretario del Interior y Asuntos Administrativos, como supervisor del contrato y la senora CLARA EUGENIA RINCON VALENCIA, identificada con cedula de ciudadania No 42.071.563 de Pereira, autorizada por el senor FRANCISCO ANDRES ROJAS AGUIRRE, Identificado con cedula de ciudadania N° 79.152.694, representante legal de ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA ENTIDAD COOPERATIVA.

Las polizas de vida del senor alcalde, personera y concejales fueron expedidas y entregadas en original, lo cual esta confirmado a traves de llamada telefonica a la ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA ENTIDAD COOPERATIVA por el supervisor del contrato.

Por lo que se autoriza el pago final por la suma de OCHO MILLONES CUATROCIENTOS TREINTA Y UN MIL QUINIENTOS CUARENTA PESOS MCTE ($8.431.540.00) GRUPO OPERATIVO MECI Elabord:

P R . GESTlON DE APOYO JURIDICO

Aprob6:

K

c o m it £

Revis6:

SISTEMA I N T E G R A D C ^ ^ ^ ^ J

Cra 1 2 A N o 11-26, T el:5697214,7013. w w w .sa n ta ro sa d e lsu r-b o liva r.g o v.co

PSgina 1 de 2

EIMTIDAD

ALCALDIA MUNICIPAL SANTA ROSA DEL SUR-BOLlVAR

C6digo:

Versi6n:

GAJ-FO-19

SEEZDntcgp ioo o SOCV!

Fecha Emisibn:

14/06/2011

01

C E R T IF IC A D A N * S G -2 0090018 4 5 H

COM PANIA Nombre ..... ACTA DE LIQUIDACION Document©:-------- --- ---------------------- B 3 Z S Z D I S O 9 0 0 1 tXXJT CERTIFICADA

TNTOTW»«rotlHKTr

Para constancia se firma por quienes en ella intervinieron:

CARLO ONZALEZ GAMBOA Secretario def Interior y Asuntos Adm.

^-ARA EUGENIA &INC< Apoderada ASEGURAD0R\S0LID/\R1A DE g COLOMBIA LTDA ENTIDAD COSPERATIVAV$/

CARLOS ALBEIR TINEZ ARANGO, Alcalae Municipal

Anexos: 0 folios Copia: NA Proyecto: Juan de Jesus Gelves L6pez - Auxiliar Administrative Reviso: Cesar cortes Enciso - Asesor Juridico Aprob6: Carlos Julio Gonzalez Gamboa - Secretario del Interior y Asuntos Administrativos Archivado: Secretaria del Interior y Asuntos Administrativos

GRUPO OPERATIVO MECI E la b o r 6 :

Aprob6:

COMITE SISTEMA INTEGRADO C ra 1 2 A N o 11-26, T e l:5 6 9 7 2 1 4,7 0 1 3. w w w .sa n ta ro sa d e lsu r-b o liva r.g o v.co PSgina 2 de

2

Somos la Sexta Mejor Empresa para Trabajar en Colombia

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Las Mejores Empresas para Trabajar 2 0 1 2 j '

I Colombia

Aseguradora Solidaria

I Somos la Tercera Mejor Empresa para Trabajar en America Latina Las Mejores Empresas para Trabajar 2 0 1 3 | '

de Colombia

I Am erica Latina

I

Bucaramanga, Febrero 11 de 2014

CUENTA DE COBRO

M U N IC IP IO SANTA ROSA DEL SUR NIT. 800.049.017-9

DEBE A: ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA NIT.860.524.654-6

LA SUMA DE: OCHO MILLONES CUATROCIENTOS TREINTA UN MIL QUINIENTOS TREINTA Y CINCO PESOS M/CTE $ 8.431.535 POR CONCEPTO DE: EXPEDICION POLIZA VIDA EN GRUPO QUE LE BRINDA PROTECCION A ALCALDE, PERSONERO Y CONCEJALES DEL MUNICIPIO.

ASEGURADOS

POLIZA

ALCALDE

994000000121

O'

571.756

PERSONERO

994000000121

0

491.237

CONCEJALES

994000000121

0

7.368.542

TOTAL

$ 8.431.535 =

ANEXO

VALOR

NOTA: ANEXO SE ENVIA COPIA DE LAS POLIZAS PARA EL PAGO CORRESPONDIENTE QUE PODRA SER CONSIGNADO, GIRADO CHEQUE O REALIZAR TRANSFERENCIA A LA SIGUIENTE

CUENTA A NOMBRE DE

ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA BANCO DE BOGOTA CTA CTE N9 2 27054020 CONVENIO 77N Y ENVIAR VIA FAX AL 6450085 O VIA MAIL [email protected]

A tentam ente

rO fr

G c C f

JENNY CAROLINA CELY GALVAN Asistente administrativa Agencia Bucaramanga Centro Tels: 6341625-6450085

Oficina Principal: Calle 100 No. 9A-45 Pisos 8 y 12/ PBX 646 43 30 - Bogota, Colombia Llnea Solidaria: Bogota 546 0101- Resto del pais 01 8000 512021 Gratis desde cualquier tel6fono m6vil #789 - www.solidaria.com.co

/

n.Afines *■---------- Audltorf»j financwMs especiolmdtis

EL SUSCRITO REVISOR FISCAL DE ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA ENTIDAD COOPERATIVA NIT 860.524.654-6

CERTIFICA QUE:

De acuerdo con las pruebas adelantadas e informacion suministrada, al corte del 31 de Diciembre de 2013, he verificado que la entidad efectuo el pago de los aportes de sus empleados a los sistemas de salud, pension y riesgos profesionales, Cajas de Compensacion Familiar, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) y Servicio Nacional de Aprendizaje (SENA), durante el periodo de seis (6) meses comprendido entre e l 1 ° de Julio de 2013 y el 31 de Diciembre de 2013. El pago de dichos aportes es funcion de la administracion de la empresa como parte de su gestion, mi responsabilidad de acuerdo con lo establecido en el artlculo 50 de la Ley 789 de 2002, es emitir un informe certificando el cumplimiento de tales obligaciones.

La presente certificacion se emite a solicitud de Aseguradora Solidaria de Colombia Ltda. E. C., a los nueve (9) dias del mes de Enero del ano dos mil catorce (2014) para cumplir entre otros, con procesos licitatorios.

Revisor Fiscal Miembro de Afines Ltda. T.P. 4545-T

Carrera 15 N° 97-40 Oficina 406 Telefonos: 5221208 / Telefax 7021498 Bogota D.C., Colombia Email: [email protected] Website: www.afines.co

compensar I miplanilla.com

Fecha de Pago 1/8/2014 12:00:00 AM Periodo Cotizacion Salud 1/2014 Empresa ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA n it

! 860524654

Numero de Radicacion 27687563

.

Numero Autorizacion

. ......

100903249

Numero de Administradoras 42 Numero de Empleados 788 Total Pagado $1,069,170,356.00 Medio de Pago

Pago Electronico por PSE

Banco BANCO DE BOGOTA

Nombre

♦Numero de incapacidad(es) y /o licencia(s) de incapacidad

Valor descontado en incapacidad y /o licencia

Total Pagado

Num. Afiliados

$15,504,371.00

788

Codigo

N IT

14-28

800256161

ARP Sura

230201

800229739

Protecclon (ING + Proteccion)

$139,931,700.00

227

230301

800224808

Porvenlr

$158,285,000.00

244

230901

800253055

Skandia

$46,637,900.00

34 132

$0.00

231001

800227940

Colfondos

$98,179,600.00

25-14

900336004

Administradora Colombiana de Pensiones -

$78,618,200.00

107

CCF03

890900842

Comfenalco Antioquia Caja de Compensacion Fliar

$6,338,880.00

86

CCF07

890101994

Comfamiliar del Atlantico Caja de Compensacion

$762,280.00

11

CCF08

890480023

Comfenalco Cartagena Caja de Compensacion Fliar

$969,200.00

14

CCF10

891800213

Comfaboy Caja de Compensacion Fliar

$727,440.00

11

CCFll

890806490

Caja de Compensacion Familiar de Caldas

$1,138,200.00

16

CCF13

891190047

Comfaca Caja de Compensacion Fliar

$282,320.00

4

CCF15

892399989

Comfacesar Caja de Compensacion Fliar

$442,720.00

7

CCF16

891080005

Comfacor Caja de Compensacion Fliar

$528,760.00

7

CCF24

860066942

Compensar Caja de Compensacion Fliar

$40,010,480.00

417

CCF32

891180008

Comfamiliar Huila Caja de Compensacion Fliar

$743,280.00

11

CCF34

892000146

Cofrem Caja de Compensacion Fliar

$771,600.00

11

CCF35

891280008

Caja de Compensacion Familiar de Narino

$613,040.00

7

Este d ocum ento esta clasificado como PRIVAD O por p arte de Com pensar O perador de In fo rm acio n

X JC

1 Codigo

NIT

CCF37

890500516

CCF40

890201578

CCF43

890000381

CCF44

891480000

CCF50

................." ............."

*

Nombre

|

♦Numero de incapacidad(es) y /o licencia(s) de incapacidad

Valor descontado en incapacidad y /o licencia

Total Pagado

Comfanorte Caja de Compensacion Fliar

Num. Afiliados

$717,040.00

10

Comfenalco Santander Caja de Compensacion Fliar

$1,990,240.00

21

Comfenalco Quindio Caja de Compensacion Fliar

$1,507,600.00

17

Comfamiliar Risaralda Caja de Compensacion Fliar

$1,093,560.00

15

890700148

Comfenalco Caja de Compensacion Fliar

$1,366,880.00

15

CCF57

890303208

Comfamiliar Andi Comfandi Caja de Compensacion

$4,248,280.00

56

CCF69

844003392

Comfacasanare Caja de Compensacion Fliar

$611,560.00

9

$0.00

$18,437,400.00

17 62

830113831

ALIANSALUD EPS S.A.

EPS002

800130907

Salud Total EPS

$0.00

$28,058,750.00

EPS003

800140949

Cafesalud EPS

$0.00

$10,632,100.00

26

EPS005

800251440

Sanitas EPS

$0.00

$151,228,500.00

263

EPS008

860066942

Compensar EPS

$0.00

$46,610,100.00

79

EPS009

890900842

E.P.S. Programa Comfenalco Antioquia

$0.00

$2,327,100.00

7

EPS010

800088702

EPS Sura

$0.00

$38,296,900.00

93

EPS012

890303093

Comfenalco valle E.P.S.

$0.00

$2,491,600.00

7

EPS013

800250119

Saludcoop EPS Organismo Cooperativo

$0.00

$24,264,100.00

75

EPS016

805000427

Coomeva EPS

$0.00

$16,209,250.00

51

EPS017

830003564

Famisanar EPS Cafam Colsubsidio

$0.00

$24,848,025.00

56

EPS018

805001157

Servicio Occidental de Salud S.A. S.O.S EPS

$0.00

$5,038,200.00

13

EPS023

830009783

Cruz Blanca EPS

$0.00

$7,559,000.00

18

EPS037

900156264

Nueva Promotora de Salud - Nueva EPS

$0.00

$9,305,600.00

20

EPS039

900074992

GOLDEN CROSS S.A. EPS

$0.00

$764,400.00

1

PAICBF

899999239

ICBF Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

$48,647,520.00

745

PASENA

899999034

Sena

$32,431,680.00

745

EPS001

Si desconto incapacidades o notas cred ito debe in fo rm a r a la ad m in is tra d o ra co rrespo n dien te los descuentos.

Este docum ento esta clasificado como PRIVADO por p arte de C om pensar O perador de In fo rm acio n

f

Superintendencia Financiera de Colombia

Prospeydad pawffigfibs

EL SECRETARIO GENERAL AD-HOC o « c ? Ci'Cic las.facultades y- en especial, de la prevista en el numeral 6° del Artlculo 11.2.1.4.57 del Decreto 2555 del 15 de Julio de 2010, en concordancia con el artlculo 1° de la Resoluci6n 1765 del 06 de septiembre de 2010, emanada de la Superintendencia Financiera de Colombia.

CERTIFICA RAZON SOCIAL: ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA NATURALEZA JURIDICA: Entidad aseguradora dedicada a los seguros generales, organizada como cooperativa, que tiene el caracter de instituci6n auxiliar del cooperativismo, sin animo de lucro. Entidad sometida al control y vigilancia por parte de la Superintendencia Financiera de Colombia. CONSTITUCION Y REFORMAS: Escritura Publica 0064 Enero 18 de 1985 de la Notaria 32 de BOGOTA D C. (COLOMBIA). Bajo la denominaci6n de SEGUROS UCONAL LIMITADA. Escritura Publica 3098 Julio 31 de 1989 de la Notaria 18 de BOGOTA D C. (COLOMBIA). Cambi6 su raz6n social por la de SEGUROS UCONAL SOCIEDAD COOPERATIVA LTDA. Escritura Publica 4201 Octubre 17 de 1991 de la Notaria 20 de BOGOTA D C. (COLOMBIA). Cambi6 su raz6n social por la de SEGUROS UCONAL. Escritura Publica 3296 Noviembre 16 de 1993 de la Notaria 41 de BOGOTA D C. (COLOMBIA). Cambi6 su raz6n social por la de ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA "SOLIDARIA" Escritura Publica 1628 Julio 19 de 2004 de la Notaria 43 de BOGOTA D.C. (COLOMBIA). El domicilio principal sera en Bogota D C. Escritura Publica 420 Marzo 9 de 2007 de la Notaria 43 de BOGOTA D.C. (COLOMBIA). Es una instituci6n auxiliar del cooperativismo, de caracter Nacional, especializada en la actividad aseguradora, sin animo de lucro, de responsabilidad limitada, de numero de ley, con patrimonio variable e ilimitado. Escritura Publica 01779 Julio 24 de 2013 de la Notaria 43 de BOGOTA D.C. (COLOMBIA). El domicilio principal de SOLIDARIA es Bogota Distrito Capital, Republica de Colombia, sin perjuicio de constituir Agendas y Sucursales dentro y fuera del pais. , modifica su raz6n social de ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA por la de ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA. Es una entidad aseguradora dedicada a los seguros generales. organizada como cooperativa, que tiene el caracter de instituci6n auxiliar del cooperativismo, sin animo de lucro Escritura Publica No 01779 Julio 24 de 2013 de la notaria 43 de BOGOTA D.C. (COLOMBIA). La duraci6n de SOLIDARIA sera indefimda, sin embargo, podra disolverse y liquidarse en los casos, formas y tarminos previstos en las normas legales y los presentes estatutos

AUTORIZACION DE FUNCIONAMIENTO: Resoluci6n S B 2402 Junio 30 de 1988 REPRESENTACION LEGAL: El Presidente Ejecutivo de SOLIDARIA, ademas de Representante Legal, sera el Primer Ejecutivo de SOLIDARIA, sera el ejecutor de las decisiones de la Junta de Directores y de la Asamblea General, y el responsable directo de la administraci6n de SOLIDARIA. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DEL PRESIDENTE EJECUTIVO. Las funciones y responsabilidades del Presidente Ejecutivo de SOLIDARIA son las siguientes: 1. Planear, organizar, ejecutar y controlar la administraci6n de SOLIDARIA, as( como supervisar y controlar todos los negocios y operaciones de SOLIDARIA. 2. Ejercer la Representaci6n Legal de SOLIDARIA y, en tal virtud, celebrar los

$( A t %

1

Continuacion del certificado de existencia y representation legal de ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA Cddigo 15-2

Resoluci6n S B . Nro 1335 del 29 de Abril de 1993 : Responsabilidad civil Resoluci6n S.B. Nro 868 del 09 de Mayo de 1994 : Cumplimiento Resoluci6n S.B. Nro 1893 del 02 de Septiembre de 1994 : Transporte Resolucibn S.B. Nro 2565 del 23 de Noviembre de 1994 : Montaje y rotura de maquinaria, Todo riesgo contratista, Accidentes personates Resoluci6n S.B. Nro 2127 del 01 de Octubre de 1998 : Salud Resolucibn S.B. Nro 636 del 13 de Junio de 2002 : Exequias Resoluci6n S.B. Nro 1067 del 19 de Septiembre de 2002 : Enfermedades de Alto Costo Resoluci6n 1408 del 09 de diciembre de 2002: cancela el ramo de SOAT Resoluci6n S.B. Nro 230 del 11 de Marzo de 2003: Vida grupo Resoluci6n S.F.C. No. 0794 del 11 de Mayo de 2006: Lucro Cesante Resoluci6n S.F.C. No. 1458 del 30 de agosto de 2011, se revoca la autorizaci6n concedida a Aseguradora Solidaria de Colombia Ltda. Entidad Cooperativa para operar el ramo de seguros de Enfermedades de alto costo. Resoluci6n S.F.C. No. 1194 del 28 de junio de 2013: Seguros de daflos corporates causados a las personas en accidentes de tr£nsito SOAT Resoluci6n S.F.C. No. 1577 del 23 de agosto de 2013 autorizado para operar el ramo de Seguro de Desempleo. Bogota D C., mi6rcoles 8 de enero de 2014

CARLOS IGNACIO BOLANOS DOMINGUEZ SECRETARIO GENERAL AD-HOC De conformidad con el artlculo 12 del Decreto 2150 de 1995, la firma mecSnica que aparece en este texto tiene plena validez para todos los efectos legales.

Aseguradora Solidaria de Colombia

EL REPRESENTANTE LEGAL DE ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA. CERTIFICA QUE:

Declaro que ni la Compama que legalmente represento, ni sus Representantes Legales, ni yo estamos incursos en ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades o prohibiciones indicadas en los articulos 8 y 9 de la Ley 80/93, del artlculo 18 de la Ley 1150 de 2007, el artlculo 127 de la Constitucion Politica y demas normas vigentes sobre la materia, asi como tampoco en ninguno de los eventos de prohibiciones especiales para contratar ni en el boletin de responsables fisc^ffes que emite la contraloria.

Cordialm ent

ANCISC©VANDRES ROJAS AGUIRRE Representante/Legal

Olicina Principal: Calle 100 No 9A-45 Ptsos 8 y 12 / PBX 646 43 30 - Bogota. Colombia Lfnea Solidaria: Bogota 524 2068 • Resto del pais 01 8000 512021 - www solidaria com co

I

Soluciones a su medida

EL BANCO DE BOGOTA NIT 860.002.964-4 Banca Social INFORMA:

Que nuestro cliente ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA identificado con NIT: 860.524.654-6, tiene vfnculos con el Banco de Bogota a traves de la cuenta corrlente No. 227-05402-0, con fecha de apertura 26 de noviembre de 2002, la cual a la fecha se encuentra activa y ha sido manejada de acuerdo a las normas establecidas por el Banco.

La presente se expide a solicitud del interesado a los 03 dias del mes de febrero de/2014.

Cordialrnente

''

Boned c le Bogota t CJ-tXXf

I

b a n c a

SOCIAL

ESA CASAS TO,BlTO Cuenta Banca Socia! ANCO DE BOGOTA

Ba n c a

de

Empresas

Banco de Bogota

Somos ia Taroan Major Empresa para Tratoa|ar an Cotomtta

> 5 0

f t

Aseguradora Solidaria

Somos la Taroara Major Empraaa para Trabajar an America Latina

de Colombia

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

TO para i raoajar . .u IO WORK I America Latina

NUMERO ELECTR6NICO PARA PAGOS

POLIZA No: 410 -15 - 994000000121

7

M ES

I

2

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

A flO

DIA

2014

7 |

FECHA DE EXPEDICtON T IP O D E MOVIM IENTO:

MES

2

A flO

2014

COD. AGENCIA: DIA

HORAS

7 |

23:59

VIGENCIA DESDE

410 MES

RAMO: A ftO

15 HORAS

VIGENCIA HASTA

ANO

MES

2 1 201S| 23:59 | 365

lA

DIAS

NEGOCIO NUEVO

2

2014

FECHA DE IMPRESlO N TIPO DE IM PRESlON:

R E IM P R ES IO N

EN LA FUENTE

DIA

DATOS DEL TOMADOR NOMBRE DIRECClON:

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR CARRERA 12A NO. 11-26

IDENTIFICAClON CIUDAD:

n it

SANTA ROSA DEL SUR, BOLIVAR

8 0 00 49 017 -9 TELCFONO:

5697214 ASEGURADO

CONCEJALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

DIRECClON:

BENEFICIARIO

IDENTIFICAClON:

CIUDAD:

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD

TEL^FO NO :

IDENTIFICAClON:

..

DATOS DEL RIESGO Y AMPAROS

C CONCEJALES

AMPAROS AMPARO B A S IC O DE MUERTE IN C A P A C ID A D TO TAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES IN D E M N IZ A C IO N A D IC IO N A L POR M GASTOS FUNERARIOS

59567960.00 59567960.00 29783980.00 59567960.00 3000000.00

CONCEJAL UBALDO MUNAR R U IZ

AMPAROS

SUMA ASEGURAD

AMPARO B A S IC O DE MUERTE IN C A P A C ID A D TO TAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES IN D E M N IZ A C IO N A D IC IO N A L POR M GASTOS FUNERARIOS C A TE G O R IA :

59567960.00 59567960.00 29783980.00 59567960.00 3000000.00

CONCEJAL DANY TUESTA REYES

AMPAROS

SUMA ASEGURAD

AMPARO B A S IC O DE MUERTE IN C A P A C ID A D TO TAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES IN D E M N IZ A C IO N A D IC IO N A L POR M GASTOS FUNERARIOS C ATE G O R IA :

ECONOMICA

C ATE G O R IA :

6601, ENTIDAD COOPERATIVA

SUMA ASEGURAD

RES 2509 DIC/93 - REGIMEN COMUN - ACTIVIDAD

C A TE G O R IA :

RETENCION

DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO

59567960.00 59567960.00 29783980.00 59567960.00 3000000.00

ALCALDE

AMPAROS

SUMA ASEGURAD

AMPARO B A S IC O DE MUERTE IN C A P A C ID A D TO TAL Y PERMANENTE

59567960.00 59567960.00

V VALOR ASEGURADO TOTAL:

VALOR PRIMA:

* * * * * 1 ,8 3 2 ,0 3 8 ,8 0 0 .0 0

GASTOS EXPEDICION:

* 8 ,4 3 1 ,5 4 0 .0 0

LA MORA EN EL PAGO DE LA DEL CONTRATO Y DARA DEI

302 302

100 100

NOMBRE COMPANIA

$ * ** * * * * 8 ,4 3 1 ,5 4 0 .0 0 VALOR ASEGURADO

P6LIZA o DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA PRODUCIRA LA TERM INACI6N AUTOMAT1CA GURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA, PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS

DIRECClON NOTIFICACI

SG-40 MOD. 12-13

00

COASEGURO CEDIDO CLAVE

EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO

TOTAL A PAGAR:

$ * * * * * * * * * * * * 0

INTERM EDIARY NOMBRE

C L IE N T E

NO EFECTUAR

AGENCIA EXPEDIDORA:

ANEXO: 0

GRAN CONTRIBUYENTE

4100527979

Somos la Ttrowa M # jr Empr«M para Tmbejer en Cokxntte Las Mejores Empresas para Trabajar 2 0 * I Colombia

f t

Aseguradora Solidaria de Colombia

Somos la Tarawa Major Empraxa para Trabajar en A/nfelca Latina

NIT. 860.524.654 -6

Empresas para Trabajar 2 0

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

DATOS DE LA POLIZA AGENCIA e x p e d i d o r a

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

c o d . a g e n c ia

410

ramo:

15

n o p Oiiz a

994000000121

anexo

DATOS DEL TOMADOR NOMBRE

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR

IDENTIFICAClO N:

ASEGURADO

CONCEJALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

IDENTIFICAClON:

BENEFICIARIO:

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD

NIT

80 00 49 017 -9

IDENTIFICAClON:

AMPAROS (Continuacibn...) ENFERMEDADES GRAVES INDEMNIZACION ADICIONAL GASTOS FUNERARIOS CATEGORIA:

POR M

29783980.00 59567960.00 3000000.00

PERSONERO

AMPAROS AMPARO BASICO DE MUERTE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES INDEMNIZACION ADICIONAL POR M GASTOS FUNERARIOS

SUMA ASEGURAD 59567960.00 59567960.00 29783980.00 59567960.00 3000000.00

TEXTOS POLIZA OBJETO DEL SEGURO ESTE SEGURO TIENE COMO OBJETO EL BRINDAR COBERTURA A LOS CONCEJALES - PERSONERO Y ALCALDE DEL MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR (BOLIVAR) BAJO LA NORMATIVIDAD EXPRESADA EN LA LEY 136 DE 1.994. CONDICION PARTICULAR: "NO OBSTANTE LO INDICADO EN LA CLAUSULA 3 DEFINICIONES DE LAS CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA PARA EFECTOS DB ESTA POLIZA EL GRUPO ASEGURADO ESTARA CONFORMADO POR LOS CONCEJALES, ALCALDE Y PERSONERO DEL MUNICIPIO, SIEMPRE QUE ESTEN EJERCIENDO. LA DESVINCULACION COMO PRINCIPAL PRODUCIRA LA TERMINACION AUTOMATICA DEL SEGURO INDIVIDUALMENTE CONSIDERADO".

GRUPO ASEGURADO

CONCEJALES -

HECTOR HIDEL AMAYA FERRUCHO MIGUEL ANTONIO FARIAS VARGAS WILLIAM GARCIA DIAZ LUIS ANTONIO JAIMES ROJAS LUIS ALVARO MARIN CAMPOS FABIO ORLANDO MENDOZA BARRETO DALLINGER MONROY PENA JUAN DE JESUS MORA PARADA

TEXTOS CONTINUAN (Ver Textos Poliza)....

C L IE N T S

1

a

Som os la Taroara Major Em prMa para Trabajar an Cofantta Las Mejores Empresas para Trabajar 2 0 I Colombia

Aseguradora Solidaria de Colombia

Somos la Tarcara Major Empreea para Trabajar an America Ladna

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

W rjr-T a i J ■ H e ] E H 3

Las Mejores Empresas para Trabajar 201*, America Latina

----------------------------------- -------------------------------------------------------------------- DATOS DE LA POLIZA AGENCIA EXPEDIDORA

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

----------------------------------------------------------------------------------------

N COD AGENCIA:

RAMO

No. p O l i z a -

994000000121

---------------------------------------------- -

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR

ASEGURADO

CONCEJALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

IDENTIFICAClON:

BENEFICIARIO

Log DggIONADOS EN LA SOLICITUD

IDENTIFICAClON

-

»

■■

i

-,

-- .

q

DATOS DEL TOMA DOR

NOMBRE

"

anexo

IDENTIFICAClON

800049017-9

NIT

J

TEXTO DE LA POLIZA

UBALDO MUNAR RUIZ PABLO MOISES RODRIGUEZ BERNAL JEISON LEONARDO RODRIGUEZ MONTANA REINA FLOR SOLER ARIAS DANY TUESTA REYES

ALCALDE - CARLOS ALBEIRO MARTINEZ ARANGO PERSONERO - YISELA BENEDETTI GALVIS BENEFICIARIOS LOS BENEFICIARIOS SERAN LOS DESIGNADOS POR EL ASEGURADO EN LA SOLICITUD DE SEGURO O EN SU DEFECTO LOS DE LEY (ARTICULO 1142 DEL CODIGO DE COMERCIO). AMPAROS Y VALORES ASEGURADOS INDIVIDUAL AMPARO

VALOR ASEGURADO

BASICO (MUERTE) $59,567,960 INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE $59,567,960 INDEMNIZACION ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL Y BENEFICIOS POR DESMEMBRACION $59,567,960 ENFERMEDADES GRAVES $29,783,980 GASTOS FUNERARIOS $3,000,000

DEFINICION DE AMPAROS BASICO DE VIDA - MUERTE AMPARAR CONTRA EL RIESGO DE MUERTE A CADA UNO DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO ASEGURADO, SUICIDIO DESDE EL PRIMER DIA DE VIGENCIA DEL SEGURO.

INCLUYE HOMICIDIO Y

LA EDAD MAXIMA DE INGRESO ES HASTA EL DIA EN QUE EL ASEGURADO CUMPLA LOS 69 ANOS. INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE: CUBRE LA INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE QUE AL SER CALIFICADA DE ACUERDO CON LO ESTIPULADO POR LA LEY 100 DE 1993 Y SUS DECRETOS REGLAMENTARIOS, SEA IGUAL O SUPERIOR AL 50%, SIEMPRE Y CUANDO EL EVENTO GENERADOR DE LA INCAPACIDAD SE HAYA DADO DENTRO DE LA VIGENCIA DE LA POLIZA. INDEMNIZACION ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL Y BENEFICIOS POR DESMEMBRACION CUBRE LA MUERTE ACCIDENTAL Y LA PERDIDA FUNCIONAL O ANATOMICA QUE SUFRA EL ASEGURADO COMO CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE AMPARADO POR LA POLIZA, SIEMPRE Y CUANDO ESTA OCURRA DENTRO DE LOS 365 DIAS SIGUIENTES A LA FECHA DEL ACCIDENTE. LOS BENEFICIOS POR DESMEMBRACION SE INDEMNIZARAN DE ACUERDO CON EL PORCENTAJE DE PERDIDA SEGUN LA TABLA DE INDEMNIZACIONES QUE SE MENCIONA A CONTINUACION: TABLA DE INDEMNIZACIONES CLASE DE PERDIDA PERDIDA CEGUERA PERDIDA SORDERA PERDIDA PERDIDA PERDIDA

SG-40 MOO. 12-13

DE LA VIDA COMPLETA EN AMBOS OJOS TOTAL E IRREPARABLE DE AMBAS MANOS O AMBOS PIES TOTAL BILATERAL DEL HABLA DEL BRAZO O DE LA MANO DERECHA COMPLETA DE LA VISION DE UN OJO _____

*

\

DE INDEMNIZACION 100% 100% 100% 100% 100% 60% 50%

&

Somoa .a Tarcara Major Empraea para T re b e ^ en Cokxnfclg I Las Mejores Empresas para Trabajar 2 0

■#

Aseguradora Solidaria de Colombia

Som os la Tarcara Major Empraea para Trabajar an Antfrtca Latina

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

I Las Mejores Empresas para Trabajar 2 0 I America Latina

DATOS DE LA POLIZA AGENCIA EXPEDIDORA

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

coo

a g e n c ia

n o p

Gl i z a

994000000121

anexo

q

DATOS DEL TOMADOR NOMBRE

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR

IDENTIFICAClO N

ASEGURADO

CONCEJALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

BENEFICIARIO

LQ g

D E S IG N A D O g

jjjj

^

NIT

8 0 00 49 017 -9

IDENTIFICAClON

IDENTIFICAClON

SOLICITUD TEXTO DE LA POLIZA

PERDIDA DE UN PIE PERDIDA COMPLETA DEL USO DE LA CADERA PERDIDA DEL DEDO PULGAR DERECHO PERDIDA TOTAL DE TRES DEDOS DE LA MANO DERECHA O EL PULGAR Y OTRO DEDO QUE NO SEA EL INDICE PERDIDA DEL DEDO PULGAR IZQUIERDO PERDIDA TOTAL DE TRES DEDOS DE LA MANO IZQUIERDO O EL PULGAR Y OTRO DEDO QUE NO SEA EL INDICE PERDIDA COMPLETA DEL USO DE LA MUNECA O DEL CODO DERECHO PERDIDA COMPLETA DEL USO DE ALGUNA RODILLA FRACTURA NO CONSOLIDADA DE UNA RODILLA PERDIDA DEL DEDO INDICE DERECHO PERDIDA COMPLETA DEL USO DE LA MUNECA DEL CODO IZQUIERDO PERDIDA COMPLETA DEL USO DEL TOBILLO PERDIDA DEL DEDO INDICE IZQUIERDO PERDIDA DEL DEDO ANULAR DERECHO PERDIDA DEL DEDO MEDIO DERECHO PERDIDA DEL DEDO ANULAR IZQUIERDO PERDIDA DEL DEDO MEDIO IZQUIERDO PERDIDA DEL DEDO GORDO EN ALGUNO DE LOS PIES PERDIDA DEL DEDO MENIQUE DERECHO PERDIDA DEL DEDO MENIQUE IZQUIERDO

40% 40% 25% 20% 20% 20% 20% 20% 20%

15% 15% 15% 12 % 10% 10% 8%

8% 8%

7% 5%

LAS PERDIDAS NO ENUNCIADAS EN LA TABLA ANTERIOR, AUNQUE SEAN DE MENOR IMPACTO, SERAN INDEMNIZADAS EN RELACION CON SU GRAVEDAD, COMPARANDOLAS CON LAS AQUI INDICADAS. ENFERMEDADES GRAVES: SE PAGARA AL ASEGURADO EL VALOR CONTRATADO EN CASO QUE DURANTE LA VIGENCIA DE ESTE AMPARO LE SEA DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ Y DURANTE LA VIGENCIA DE LA POLIZA CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES DESCRITAS EN LAS CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA: * * * * *

CANCER (INCLUYE: LEUCEMIA, LINFOMAS, ENFERMEDAD DE HODGKIN, MELANOMA MALIGNO) INFARTO AL MIOCARDIO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR AFECCION DE ARTERIA CORONARIA QUE EXIJA CIRUGIA

LA INDEMNIZACION OPERA COMO ANTICIPO DEL CINCUENTA POR CIENTO (50%) DEL AMPARO BASICO DE VIDA. GASTOS FUNERARIOS SI DOTANTe "LA~VIGENCIA DE LA POLIZA EL ASEGURADO LLEGARE A FALLECER, A CONSECUENCIA DE UN EVENTO AMPARADO, LA COMPANIA SE HARA CARGO DE LOS GASTOS QUE SE OCASIONEN POR LOS SERVICIOS FUNERARIOS REQUERIDOS. ESTA COBERTURA SE INDEMNIZARA POR EL SISTEMA DE REEMBOLSO HASTA POR EL MONTO CONTRATADO PREVIA PRESENTACION DE LAS FACTURAS ORIGINALES DEBIDAMENTE EXPEDIDAS DE ACUERDO A LAS NORMAS DIAN. EDAD DE INGRESO Y PERMANENCIA MINIMA DE INGRESO

AMPARO

BASICO (BASICO) INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE INDEMNIZACION ADICIONAL Y BENEFICIOS POR DESMEMBRACION ENFERMEDADES GRAVES GASTOS FUNERARIOS

CONDICIONES PARTICULARES DE

MAXIMA DE INGRESO

MAXIMA DE PERMANENCIA

18 Anos 18 Anos

69 Anos 65 Anos

INDEFINIDA 65 ANOS MAS 364 DIAS

18 Anos 18 Anos 18 Anos

65 Anos 55 Anos 69 Anos

65 ANOS MAS 364 DIAS 65 ANOS MAS 364 DIAS INDEFINIDA

LA POLIZA

FORMA DE PAGO: ANUAL ANTICIPADO PLAZO PARA EL PAGO DE LA PRIMA: 30 DIAS CONTADOS A PARTIR DEL INICIO DE LA VIGENCIA.

SG-40MOD. 12-13

Somos la Taroara Mejor Empraaa para Trabafar an Colombia Las Mejores Empresas para Trabajar

f t

I Colombia

Asequradora Solidaria deColombia NIT. 860.524.654 -6

20#

Somos la Tarcara Major Empresa para Trabafrr an America Latina

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

Las Mejores Empresas para Trabajar 20 I America Latina

DATOS DE LA POUZA a g e n c ia

e x p e d id o r a

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

COD AGENCIA

No POLIZA:

994000000121

ANEXO:

0

DATOS DEL TOMADOR NOMBRE

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR

id e n t i f i c a c i O n

:

n it

8 0 00 49 017 -9

IDENTIFICACION:

ASEGURADO:

CONCEJALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

BENEFICIARIO:

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD

IDENTIFICACION:

TEXTO DE LA POLIZA

LO NO ESTIPULADO EN ESTA POLIZA, AS I COMO LA DEFINICION DE LOS AMPAROS NO DESCRITOS SE REGIRA DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES DE LA POLIZA DE SEGURO DE VIDA GRUPO: 31082006-1502-34GL -01

SG-40 MOD. 12-13

Somos la Taroera Major Empresa para Trabajar an Colombia Las Mejores Empresas para Trabajar 2 0

& )13?

f t

Aseguradora Solidaria de Colombia

Somos la Tarcara Major Empress para Trabajar so America Latina

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

'5 5

P P n s f l para Trat.a,r America Laima

E2223

NUMERO ELECTR6NICO

13

PARA PAGOS

PbLIZA No: a g e n c ia

EXPEDIDORA

DIA

M ES

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

A fto

DIA

2014

1

MES

7 |

FECHA DE EXPEDIClON TIPO DE MOVIM IENTO:

-

-994000000121 COO AGENCIA

A ftO

2 | 2014

DtA

23:59 |

I

VIGENCIA DESDE

7 I

ANEXO: 0

RAMO: MES

A ftO

AflO

2015| 23:59

2

FECHA DE IM PRESlON

VIGENCIA HASTA

NEGOCIO NUEVO

TIPO DE IMPRESlON:

DATOS DEL TOMADOR NOMBRE :

2 2.

DIR ECClON

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR CARRERA 12A NO. 11-26

IDENTIFICAClON: CIUDAD

SANTA ROSA DEL SUR, BOLIVAR

NIT

80 0 0 49 017 -9 TELCFONO:

5697214 DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO ASEGURADO

CONCEJALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

DIRECClON:

BENEFICIARIO

IDENTIFICAClON:

CIUDAD:

T E L fF O N O

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD

IDENTIFICAClON

DATOS DEL RIESGO Y AMPAROS

'i t e m : 1 - 0

ASEGURADO: MUNAR RUIZ UBALDO

AMPAROS AMPARO BASICO DE MUERTE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES INDEMNIZACION ADICIONAL POR M GASTOS FUNERARIOS

>

CC/NIT: 10538265

SUMA ASEGURADA 59.567.960.00 59.567.960.00 29.783.980.00 59.567.960.00 3,000,000.00

V GASTOS EXPEDICION:

VALOR PRIMA:

VALOR ASEGURADO TOTAL:

IVA:

TOTAL A PAGAR:

$★★★★★★★★*736,855.00

$*★ ★ ★ *★ 1 ,8 3 2 ,0 3 8 ,8 0 0 .0 0 IN TERM EDIAR Y NOMBRE

LA MORA EN EL PAGO DE LA DEL CONTRATO Y DARA

NOMBRE COM PAftlA

CLAVE

EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO

302 302

POLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA PRODUCIRA LA TERMINAClON AUTOMATICA i GURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA, PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOJ

lEGURADORA: Calle 100 No 9A-45 Piso 8 y 12 Bogota

SG-40 MOD 12-13

VALOR ASEGURADO

100 100

para Trabajar an Colombia I Las Mejores Empresas para Trabajar 2 0 1 3

f t

Aseguradora Solidaria de Colombia

Somos la Tarcara Major Empraaa para Trabajar an America Latina

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

< %

■ E d para Trabajar 2 0 1 3 \ B S L i J America Latina

NUMERO ELECTR0NICO PARA PAGOS

DIA

M ES

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

A fto

DIA

7 | 2 | 2014 TIPO DE MOV1MIENTO:

A ftO

COD AGENCIA: HORAS

DIA

7 | 2 I 2014 23:59 1

FECHA DE EXPEDIClON ^

MES

-994000000121

VIGENCIA DESDE

ANEXO: o

RAMO MES

A fiO

HORAS

7 | 2 | 2015) 23:59 1

A LAS

VIGENCIA HASTA

A LAS

r DIAS

NEGOCIO NUEVO

r si ~ i

FECHA DE M P R E S lO N TIPO DE IM PRESlON

DATOS DEL TOMADOR NOMBRE d ir e c c i O n

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR CARRERA 12A NO. 11-26

IDENTIF ICAClON: CIUDAD

SANTA ROSA DEL SUR, BOLIVAR

NIT

800049017-9 TELeFONO:

5697214 DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO

CONCEJALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

DIRECClON:

BENEFICIARIO

IDENTIFICACION:

CIUDAD

T E L fF O N O

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD

NO EFECTUAR

ASEGURADO

IDENTIFICACION

DATOS DEL RIESGO Y AMPAROS

ASEGURADO: RODRIGUEZ BERNAL PABLO

AMPAROS AMPARO BASICO DE MUERTE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES INDEMNIZACION ADICIONAL POR M GASTOS FUNERARIOS

MOISES

CC/NIT: 1015639

SUMA ASEGURADA 59.567.960.00 59.567.960.00 29.783.980.00 59.567.960.00 3,000,000.00

RES.2509 DIC/93 - REGIMEN COMUN - ACTIVIDAD

ECONOMICA

6601, ENTIDAD COOPERATIVA

^ITEM: 2 - 0

RETENCION EN LA FUENTE

AGENCIA EXPEDIDORA

-

GASTOS EXPEDIClON:

VALOR PRIMA

VALOR ASEGURADO T O T A L

IVA:

TOTAL A PAGAR

$*********491,236.00 INTERMEDIARIO f

NOMBRE

EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO

CLAVE

302 302

NOMBRE COMPANIA

100 100

C L IE N T E SG-40 MOD 12-13

VALOR ASEGURADO

GRAN CONTRIBUYENTE

Ahora Aaaguradora Solidaria da Colombia confirma la lnformaci6n da los cliontea a traves del Call Cantar, por favor tanga an cuenta qua tar* contactado para raalizar al procedimiento

PbLIZA No :

I Is Tsrcera Msjor E/npross a Trsbsfar sn Cotombis

'5 >

f t

Aseguradora Solidaria de Colombia

S o m o s Is Tsrcera Msjor Empress p a ra Trabajar sn America Latins

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

IM kisfl para Trabajar 2 0 1 3 1

EuSLLii Am6ricn

NUMERO ELECTR6NICO PARA PAGOS

M ES

7

2

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

A fto

DIA

2014

7 |

FECHA DE EXPEDIClON TIPO DE MOV1MIENTO

AfiO

MES

2

2014

VIGENCIA DESDE

COD AGENCIA: HORAS

DIA

23:59

7 |

ALAS

ANEXO: 0

RAMO: MES

2 |

A ftO

HORAS

DIA

MES

AfiO

2015| 23 :59 DIAS

VIGENCIA HASTA

NEGOCIO NUEVO

FECHA DE IM PRESlON TIPO DE IMPRESlON:

DATOS DEL TOMADOR nombre d ir e c c i O n

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR CARRERA 12A NO. 11-26

IDENTIFICAClON: CIU DAD

SANTA ROSA DEL SUR, BOLIVAR

NIT

8 0 00 49 017 -9 TEL6FONO:

5697214 DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO

CONCEJALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

DIRECClON:

BENEFICIARIO

IDENTIFICAClON:

CIUDAD:

TELSFONO:

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD

NO EFECTUAR

ASEGURADO

IDENTIFICAClON

.D A TOS D E L RIESGO Y AMPAROS

ASEGURADO: AMAYA FERRUCHO HECTOR

AMPAROS AMPARO BASICO DE MUERTE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES INDEMNIZACION ADICIONAL POR M GASTOS FUNERARIOS

HIDEL

CC/NIT: 19870017

SUMA ASEGURADA 59.567.960.00 59.567.960.00 29.783.980.00 59.567.960.00 3,000,000.00

ECONOMICA 6601, ENTIDAD COOPERATIVA

ITEM: 3 - 0

V GASTOS EXPEDIClON:

VALOR PRIMA

VALOR ASEGURADO T O T A L

(V A

TOTAL A PAGAR

$ * * * * * * * * * 4 9 1 ,2 3 6 .0 0

$ * * * * * * 1 ,8 3 2 ,0 3 8 ,8 0 0 .0 0 IN TERM EDIAR Y NOMBRE

CLAVE

EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO

302 302

NOMBRE COMPANIA

VALOR ASEGURADO

100

100

, P6LIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA PRODUCIRA LA TERMINAClON AUTOMATICA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA, PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS

ADOR C L IE N T E SG-40 MOO. 12-13

EN LA FUENTE

DIA

>994000000121

RETENCION

AGENCIA EXPEDIDORA

-

GRAN CONTRIBUYENTE RES.2509 DIC/93 - REGIMEN COMUN - ACTIVIDAD

Ahora Aaaguradora Solidaria da Colombia conflrma la informaci6n da loa diantaa a traves dal Call Cantar, por favor tanga an cuanta que sari contactado para raalizar al procadimianto

PbLIZA No:

Somos la Tarcara Major E/nprau para Trabafar an Cotomtta GREAT PLACE TO WORK

f t

Aseguradora Solidaria de Colombia

Las Mejores Empresas para Trabajar 20*13 j Colombia

Somos la Tarcara Major Empraaa para Trabajar en America Latina

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

■ J K « n para Trabajar 2 0 1 3 ! K 2 2 Q 3 America' Latina

NUMERO ELECTR6NICO PARA PAGOS

DIA

M ES

7

2

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

ANO

DIA

2014

7

FECHA DE EXPEDIClO N TIPO DE MOVIM IENTO:

MES

2

A ftO

2014

VIGENCIA DESDE

COD AGENCIA: HORAS

DIA

23:59

7 |

ALAS

ANEXO: 0

RAMO MES

2 |

A fiO

HORAS

DIA

MES

A ftO

2015| 23:59

VIGENCIA HASTA

DIAS

NEGOCIO NUEVO

FECHA DE IM PRESlON TIPO DE IMPRESlON:

RETENCION EN LA FUENTE

AGENCIA EX PE Dl DORA

-994000000121

-

DATOS DEL TOMADOR NOMBRE DIRECCION

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR CARRERA 12A NO. 11-26

i d e n t if ic a c i O n

Ciu d a d :

SANTA ROSA DEL SUR, BOLIVAR

n it

8 0 0 0 4 9 0 1 7 -9 TELCFONO:

5697214 DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO

CONCE JALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

BENEFICIARIO

IDENTIFICACION:

CIUDAD:

TEL6FO NO

NO EFECTUAR

DIRECCION:

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD _____

^ITEM: 4 - 0

DATOS DEL RIESGO Y AMPAROS

ASEGURADO: RODRIGUEZ MONTANA JEISON

AMPAROS AMPARO BASICO DE MUERTE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES INDEMNIZACION ADICIONAL POR M GASTOS FUNERARIOS

LEONARDO

...

_

CC/NIT: 15272583

SUMA ASEGURADA 59.567.960.00 59.567.960.00 29.783.980.00 59.567.960.00 3,000,000.00

ECONOMICA

6601, ENTIDAD COOPERATIVA

ASEGURADO

GASTOS EXPEDIClON:

VALOR PRIMA:

VALOR ASEGURADO TOTAL:

TOTAL A PAGAR:

IVA:

$★******★*491,236.00

$★★**★★1,832,038,800.00 INTEI [MEDIARIO f

COASEGURO CEDIDO

NOMBRE

CLAVE

EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO

302 302

\_________________________

M

NOMBRE C O M P A filA

%PART

%PART

VALOR ASEGURADO

100 100

—

— --------------------------- — — ------------- :----------- T 77T .

C L IE N T E SG-40 MOO. 12-13

GRAN CONTRIBUYENTE RES.2509 DIC/93 - REGIMEN COMUN - ACTIVIDAD

Ahora Aaeguradora Solidaria da Colombia confirma la informacidn da loa clientes a traves dal Call Canter, por favor tenga en cuenta qua sera contactado para realizar el procedlmiento

PbLIZA No:

J

^

Somos la Taroara Major Empraaa para Trabajar 90 Colombia Las Mejores Empresas para Trabajar 2 0

f t

Aseguradora Solidaria de Colombia

Somos la Taroara Major Empraea para Ttabajar an Amtrtca La*na

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

■ansi C£j| Air*nca Laima

para Traba,ar 2 0 1 3 f

NUMERO ELECTR6NICO PARA PAGOS

DIA

7

M ES

I

2

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

A (!(0

DIA

I 2014

I

FECHA DE EXPEDIClO N TIPO DE MOVIMIENTO

-

7

MES

I

A ftO

2 | 2014

VIGENCIA DESDE

ANEXO: 0

-994000000121 COO AGENCIA

HORAS

DIA

23:59

7 [

ALAS

RAMO MES

A fiO

HORAS

A &O

2 J __2015| 23:59 DIAS

VIGENCIA HASTA

NEGOCIO NUEVO

FECHA DE IMPRESlO N TIPO DE IM PRESlON

DATOS DEL TOMADOR n o m b re

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR

DIRECClON:

CARRERA 12A NO. 11-26

IDENTIFICAClON: CIUDAD:

SANTA ROSA DEL SUR, BOLIVAR

NIT

8 0 00 49 017 -9 T E L tF O N O

5697214 DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO

CONCEJALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

DIRECClON:

BENEFICIARIO

IDENTIFICAClO N

CIUDAD:

TEL^FONO:

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD

NO EFECTUAR

ASEGURADO

IDENTIFICAClON

-DATOS DELRIESGO Y AMPAROS

ASEGURADO: JAIMES ROJAS LUIS

ANTONIO

CC/NIT: 7923144

SUMA ASEGURADA 59.567.960.00 59.567.960.00 29.783.980.00 59.567.960.00 3,000,000.00

\

SG-40 MOO. 12-13

GASTOS EXPEDIClON

VALOR PRIMA

VALOR ASEGURADO T O T A L

$ * * ★ * * * * * * 4 9 1 ,2 3 6 .0 0 COASEGURO CEDIDO

INTEF IMEDIARIO NOMBRE

T O T A LA P A G A R :

IVA:

00 CLAVE

%PART

NOMBRE COMPANIA

%PART

VALOR ASEGURADO

GRAN CONTRIBUYENTE

RES 2509 DIC/93 - REGIMEN COMUN - ACTIVIDAD

AMPAROS AMPARO BASICO DE MUERTE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES INDEMNIZACION ADICIONAL POR M GASTOS FUNERARIOS

ECONOMICA 6601. ENTIDAD COOPERATIVA

ITEM: 5 - 0

RETENCION EN LA FUENTE

AGENCIA EXPEDIDORA

O o

Ahora Aaaguradora Solidaria da Colombia confirma la informaci6n da loa clientss a traves dal Call Cantar, por favor tanga an cuanta qua — r* contactado para raalizar al procadimianto

P6LIZA No :

Somos la Taroara Major Empraaa para Trabajar an Colombia GREAT PLACE TO WORK

f t

Aseguradora Solidaria de Colombia

Las Mejores Empresas para Trabajar 2 0 1 3 Colombia Somoa la Taroara Major Empresa para TVabaJar an America Latina

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

■ K S I Dara Trabaiar 2 0 1 3 iV H U tf America Latina

NUMERO ELECTR6NICO PARA PAGOS

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

7

A ftO

DIA

2 I 20141

TIPO DE MOVIM IENTO:

A&O

COD AGENCIA HORAS

DIA

I 7 I 2 I 2014! 23:59

FECHA DE EXPEDIClON v

MES

VIGENCIA DESDE

RAMO: MES

A ftO

HORAS

DIA

MES

A fiO

7 | 2 | 2015| 23: 59

ALAS

DIAS

VIGENCIA HASTA

NEGOCIO NUEVO__________

FECHA DE IM PRESlON TIPO DE IM PRESlON

RETENCION EN LA FUENTE

M ES

ANEXO: 0

DATOS DEL TOMADOR NOMBRE d ir e c c i O n

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR CARRERA 12A NO. 11-26

IDENTIFICACION: CIUDAD:

SANTA ROSA DEL SUR,

B O LIV A R

NIT

800049017-9 TEL6FO N O

5697214 DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO ASEGURADO

CONCE JALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

DIRECCION:

BENEFICIARIO

IDENTIFICACION:

CIUDAD:

t e l Gf o n o

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD

i d e n t i f i c a c iOn

DATOS DEL RIESGO Y AMPAROS

ASEGURADO: MARIN CAMPOS LUIS ALVARO

>

CC/NIT: 3983411

SUMA ASEGURADA 59.567.960.00 59.567.960.00 29.783.980.00 59.567.960.00 3,000,000.00

RES.2509 DIC/93 - REGIMEN COMUN - ACTIVIDAD

AMPAROS AMPARO BASICO DE MUERTE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES INDEMNIZACION ADICIONAL POR M GASTOS FUNERARIOS

ECONOMICA 6601, ENTIDAD COOPERATIVA

^ITEM: 6 - 0

NO EFECTUAR

AGENCIA EX PE Dl DORA DIA

-994000000121

-

VALOR PRIMA:

VALOR ASEGURADO T O T A L

GASTOS EXPEDIClON

$**★**★1,832,038,800.00 IN TERM EDIAR Y

C L IE N T E SG-40 MOD. 12-13

IVA:

$*********0.00

TO TALAPAG AR

$*********49i,236.00

GRAN CONTRIBUYENTE

Ahora Aseguradora Solidaria de Colombia confirma la informacion da los clientes a traves del Call Center, por favor tenga en cuanta que sari contactado para raalizar el procadimianto

P6LIZA No:

Somos la Tarcsra Major Empraaa para Trabajar en Colombia Las Mejores Empresas para Trabajar 2 0

f t

Aseguradora Solidaria de Colombia

Somoa la Tarcara Major Empraaa ■ajar an America Latina

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

Las Meiores

■pfr*! para Trabajar 2 0 1 3

NUMERO ELECTR6NICO

A m erica Lat.na

PARA PAGOS

M ES

7 ! 2

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

ANO

DIA

2014

7 I 2

FECHA DE EXPEDIClON TIPO DE MOVIMIENTO:

MES

A ftO

COD AGENCIA: HORAS

DIA

2014 23:59

VIGENCIA DESDE

RAMO: MES

A fiO

HORAS

ANO

7 I 2 I 2015| 23:59

ALAS

VIGENCIA HASTA

DIAS

NEGOCIO NUEVO

FECHA DE IM PRESlON TIPO DE IM PRESlON

DATOS DEL TOMADOR NOMBRE DIRECCIO N

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR CARRERA 12A NO. 11-26

IDENTIFICACION: CIUDAD:

SANTA ROSA DEL SUR, BOLIVAR

NIT

800049017-9 TELCFONO:

5697214 DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO

CONCE JALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

DIRECCION:

BENEFICIARIO

IDENTIFICACION:

CIUDAD:

T E L tF O N O

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD

NO EFECTUAR

ASEGURADO

IDENTIFICACION:

DATOS DEL RIESGO Y AMPAROS

ASEGURADO: BENEDETTI GALVIS YISELA

AMPAROS AMPARO BASICO DE MUERTE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES INDEMNIZACION ADICIONAL POR M GASTOS FUNERARIOS

SUMA ASEGURADA 59.567.960.00 59.567.960.00 29.783.980.00 59.567.960.00 3,000,000.00

VALOR PRIMA:

VALOR ASEGURADO TOTAL

$*★★***1,832,038,800.00

CC/NIT: 37843006

TOTAL A PAGAR

GASTOS EXPEDIClON

★★★★491,237.00

$★★★★★★★★★0.00

inteRmediario

$★★★★★★★★★49i,237.00

COASEGURO CEDI DO

NOMBRE

CLAVE

EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO

302 302

SG-4QMOO 12-13

RES 2509 DIC/93 - REGIMEN COMUN - ACTIVIDAD ECONOMICA 6601, ENTIDAD COOPERATIVA

^ITEM: 7 - 0

NOMBRE C O M PAfilA

EN LA FUENTE

DIA

ANEXO: 0

RETENCION

AGENCIA EXPEDIDORA

-994000000121

-

VALOR ASEGURADO

GRAN CONTRIBUYENTE

PbLIZA No:

Som os ia Taroara Major Empraea para Trabajar an Colombia

Aseguradora Solidaria de Colombia

Somos la Tarcara Major Empraaa para Trabajar an America Latina

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

Las Mejores Empresas para Trabajar 2 0 ' I America Latina

NUMERO ELECTR6NICO PARA PAGOS

-994000000121

a g e n c ia

EXPEDIDORA

DIA

M ES

7

2

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

A fto

DIA

2014

7 I

FECHA DE EXPEDIClON TIPO DE MOVIMIENTO:

MES

2

A lt o

2014

VIGENCIA DESDE

COD AGENCIA: HORAS

DIA

2 3 :5 9

7 I

ALAS

RAMO MES

A lt o

2

HORAS

DIA

MES

DIAS

VIGENCIA HASTA

A ftO

J___ I

2015) 2 3 :5 9

NEGOCIO NUEVO

FECHA DE IM PRESlON TIPO DE IMPRESlON:

DATOS DEL TOMADOR NOMBRE DIRECClO N

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR CARRERA 12A NO. 11 -26

IDENTIFICAClON CIUDAD:

SANTA ROSA DEL SUR, BOLIVAR

NIT

8 0 0 0 49 017 -9 T EL6FO N O

5697214 DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO

CONCEJALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

DIRECClON:

BENEFICIARIO

IDENTIFICAClON:

CIUDAD:

t e l Cf o n o

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD

NO EFECTUAR

ASEGURADO

IDENTIFICAClON

DATOS DEL RIESGO Y AMPAROS

CC/NIT: 7925891

ASEGURADO: TUESTA REYES DANY SUMA ASEGURADA

AMPAROS AMPARO BASICO DE MUERTE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES INDEMNIZACION ADICIONAL POR M GASTOS FUNERARIOS

ECONOMICA 6601, ENTIDAD COOPERATIVA

ITEM: 8 - 0

5 9 .5 6 7 .9 6 0 .0 0 5 9 .5 6 7 .9 6 0 .0 0 2 9 .7 8 3 .9 8 0 .0 0 5 9 .5 6 7 .9 6 0 .0 0 3 ,0 0 0 ,0 0 0 .0 0

V. GASTOS EXPEDIClON:

VALOR PRIMA

VALOR ASEGURADO TOTAL:

IVA:

TOTAL A PAGAR:

$★★★★★★★1,228,091.00

$ * * * * ★ ★ 1 ,8 3 2 ,0 3 8 ,8 0 0 .0 0 INTE R M ED IA R Y NOMBRE

CLAVE

EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO

302 302

NOMBRE CO M PAftlA

VALOR ASEGURADO

100 100

P6LIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA PRODUCIRA LA TERM INACI6N AUTOMATICA GURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTD A ENTIDAD COOPERATIVA, PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOJ

EGURADORA: Calle 100 No 9A-45 Piso 8 y 12 Bogota

SG-40 MOO. 12-13

RETENCION EN LA FUENTE

r

ANEXO: 0

GRAN CONTRIBUYENTE RES.2509 DIC/93 - REGIMEN COMUN - ACTIVIDAD

Ahora Aseguradora Solidaria de Colombia conflrma la informaci6n de loa clients* a traves dal Call Canter, por favor tanga an cuenta qua — ri contactado para raalizar el procedimiento

P6LIZA No :

Somos la Tercera Major Em press para Trabajar an Colombia

f t

Aseguradora Solidaria de Colombia

Somos la Tarcara Major Emprosa para Trabajar an America Latina

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

m

■ ■ r a f l para Trabajar 2 0 1 3 i C iS iiiS l America Latina Caeegorle: lwpr>iia nactonal** conx*a da

NUMERO ELECTR6NICO PARA PAGOS

PbLIZA No : AGENCIA EXPEDIDORA DIA

M ES

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

ANO

DIA

MES

2014!

A ftO

2014

FECHA DE EXPEDIClON TIPO DE MOV1MIENTO:

-

-994000000121 COD. AGENCIA:

HORAS

DIA

23:59

7 I

VIGENCIA DESDE

ANEXO: 0

RAMO: MES

A ftO

A ftO

2015) 23:59

2

FECHA DE IMPRESlO N

VIGENCIA HASTA

NEGOCIO NUEVO

TIPO DE IMPRESlON:

DATOS DEL TOMADOR NOMBRE:: DIRECCION:

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR CARRERA 12A NO. 11-26

IDENTIFICACION: CIUDAD:

NIT

SANTA ROSA DEL SUR, BOLIVAR

80 0 0 4 9 0 1 7 -9 TELfeFONO:

5697214 DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO ASEGURADO

CONCE JALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

DIRECCION:

BENEFICIARIO

IDENTIFICACION:

CIUDAD:

TEL6FONO:

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD

IDENTIFICACION:

DATOS DEL RIESGO Y AMPAROS

ITEM: 9 - 0

ASEGURADO: MENDOZA BARRETO FABIO ORLANDO

AMPAROS AMPARO BASICO DE MUERTE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES INDEMNIZACION ADICIONAL POR M GASTOS FUNERARIOS

SUMA ASEGURADA 59.567.960.00 59.567.960.00 29.783.980.00 59.567.960.00 3,000,000.00

GASTOS EXPEDIClON:

VALOR PRIMA:

VALOR ASEGURADO TOTAL:

$ * * * * * * 1 ,8 3 2 ,0 3 8 ,8 0 0 .0 0

$ * * * * * * * * * * 4 9 1 ,2 3 6 .0 0 CLAVE

EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO

302 302

FIRMA DIRECCION NOTIFICACH

NOMBRE C O M PAfilA

VALOR ASEGURADO

%PART

100 100

P6LIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA PRODUCIRA LA TERMINAClON AUTOMATICA EGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA, PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS

FIR

URADOR EGURADORA: Calle 100 No. 9A-45 Piso 8 y 12 Bogota C L IE N T E

SG-40 MOD. 12-13

$ ★ * * * * * * * * 4 9 1 ,2 3 6 .0 0

COASEGURO CEDIDO

NOMBRE

LA MORA EN EL PAGO DE LA DEL CONTRATO Y DARA DER

TOTAL A PAGAR:

IVA:

$ * * * * * * * * * 0 .0 0

INTERM EDIAR Y f

\

CC/NIT: 7925902

ADOR

Somos la Tarcara Mejor Empraea para Trabajar en Cotombia GREAT PLACE TO WORK

Aseguradora Solidaria de Colombia

Las Mafores Empresas para Traba|ar 2 0 1 3 ; Colombia

Somos la Tarcara Major Empraaa para Trabajar an America Latina

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

M S I para Trabajar 2 0 1 3 17 W A M America Latina

NUMERO ELECTR6NICO PARA PAGOS

M ES

7

2

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

A fiO

DIA

2014

7 j

FECHA DE EXPEDIClON TIPO DE MOVIMIENTO:

MES

2

A fiO

2014

VIGENCIA DESDE

COD AGENCIA: DIA

HORAS

23:59

I

7 I

A LAS

ANEXO: 0

RAMO: MES

A fiO

HORAS

DIA

M ES

A fiO

2 J_ 2015| 23:59 FECHA DE IMPRESlON

VIGENCIA HASTA

NEGOCIO NUEVO

TIPO DE IM PRESlON

EN LA FUENTE

DIA

•994000000121

DATOS DEL TOMADOR NOMBRE

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR

DIRECClON:

CARRERA 12A NO. 11-26

IDENTIFICAClON: CIUDAD:

80 0 0 4 9 0 1 7 -9

NIT

SANTA ROSA DEL SUR, BOLIVAR

t e l Cf o n o

5697214 ASEGURADO

CONCEJALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

DIRECClON:

BENEFICIARIO

IDENTIFICAClO N tel£fono

CIUDAD

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD

IDENTIFICAClON:

DATOS DEL RIESGO Y AMPAROS

ASEGURADO: MARTINEZ ARANGO CARLOS ALBEIRO

riTEM: 1 0 - 0

RETENCION

DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO

>

CC/NIT: 7922803

SUMA ASEGURADA 59.567.960.00 59.567.960.00 29.783.980.00 59.567.960.00 3,000,000.00

RES 2509 DIC/93 - REGIMEN COMUN - ACTIVIDAD

AMPAROS AMPARO BASICO DE MUERTE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES INDEMNIZACION ADICIONAL POR M GASTOS FUNERARIOS

ECONOMICA 6601, ENTIDAD COOPERATIVA NO EFECTUAR

AGENCIA EXPEDIDORA

-

V GASTOS EXPEDIClON:

VALOR PRIMA

VALOR ASEGURADO T O T A L

TOTAL A PAGAR

IVA:

$ * * * * * * * ★ * 5 7 1 ,7 5 6 .0 0 IN TERM EDIAR Y f

NOMBRE

CLAVE

EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO

302 302

VALOR ASEGURADO

NOMBRE C O M PAfilA

100 100

P6LIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA PRODUCIRA LA TERM INACI6N AUTOMATICA GURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA, PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS

FIRM r a n ADOR

—

EGURADOFIA: Calle 100 No. 9A-45 Piso 8 y 12 Bogota C L IE N T E SG-40 MOD. 12-13

/

(

GRAN CONTRIBUYENTE

Ahora AMguradora Solidaria da Colombia conflnna la informac!6n da loa client®* a traves del Call Center, por favor tonga en cuento

que sert contactado para realizar el procedimiento

PbLIZA No:

Somos la Taroara Major Empraaa para Trabajar an CotomMa

165

f t

Asequradora Solidaria de Colombia

Somot la Tarcara Major Empraaa para Ttabajar an America Latina

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

para Ira b a ja r2 0 l3

KJMXM America Latina

NUMERO ELECTR6NICO

Ca*a»arte faunae —!■—mc——1 1

PARA PAGOS

7

M ES

|

A ftO

DIA

2 | 2014

7

FECHA DE EXPEDIClON ^

TIPO DE MOVIM IENTO:

MES

|

A ftO

2 | 2014J

VIGENCIA DESDE

-994000000121 COD AGENCIA

HORAS

7

ALAS

0 >

RAMO:

DIA

23:59 !

ANEXO:

MES

|

A ftO

HORAS

2 | 2015| 23:59

VIGENCIA HASTA

DIA

I

A LAS

1

MES

1

A ftO

1

1

FECHA DE IM PRESlON

DIAS

NEGOCIO NUEVO

1

j

TIPO DE IMPRESlON:

DATOS DEL TOMADOR NOMBRE

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR

d ir e c c i O n

CARRERA 12A NO. 11-26

id e n t if ic a c i O n

Ciu d a d

SANTA ROSA DEL SUR, BOLIVAR

n it

800049017-9 TELfiFO N O :

5697214 DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO

CONCE JALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

BENEFICIARIO

IDENTIFICACION:

CIUDAD:

t e l Cf o n o

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD

:

ECONOMICA 6601, ENTIDAD COOPERATIVA NO EFECTUAR

ASEGURADO D IR EC C ldN :

id e n t i f i c a c i O n

DATOS DEL RIESGO Y AMPAROS

^ITEM: 1 1 - 0

ASEGURADO: GARCIA DIAZ WILLIAM

CC/NIT: 7924816

SUMA ASEGURADA 59.567.960.00 59.567.960.00 29.783.980.00 59.567.960.00 3,000,000.00

RES.2509 DIC/93 - REGIMEN COMUN - ACTIVIDAD

AMPAROS AMPARO BASICO DE MUERTE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES INDEMNIZACION ADICIONAL POR M GASTOS FUNERARIOS

RETENCION EN LA FUENTE

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

AGENCIA e x p e d i d o r a DIA

.

GASTOS EXPEDIClON

VALOR PRIMA:

VALOR ASEGURADO TOTAL

IV A

TOTAL A PAGAR

$★********491,236.00

NOMBRE

CLAVE

EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO

302 302

NOMBRE COMPAQ IA

VALOR ASEGURADO

100 100

, P6LIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA PRODUCIRA LA TERM INACI6N AUTOMATICA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA, PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS

MOD. 12-13

GRAN CONTRIBUYENTE

Ahora Aseguradora Solidaria de Colombia confirma la informaci6n da loa clients* a traves del Call Center, por favor tenga en cuenta que sera contactado para realizar el procedlmiento

PbLIZA No:

Some* la Tareara Major Empraaa para Trabajar an Cctamb*a Las Mejores Empresas para Trabajar 2 0 I Colombia

f t

Aseguradora Solidaria de Colombia

Somos la Taroara Major Empraaa para TVabajar an America Latina

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

Las Mejores Em presas para Trabajar 2 0

NUMERO ELECTR0NICO

I America Latina

AGENCIA EXPEDIDORA DIA

M ES

7

2

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

A flO

DIA

20141

I

FECHA DE EXPEDIClON TIPO DE MOVIMIENTO:

-994000000121

7 I

MES

A lt o

2 I 2014

VIGENCIA DESDE

COD. AGENCIA HORAS

DIA

23:59

7 |

ALAS

ANEXO: 0

RAMO MES

2

J

A fiO

HORAS

A lt o

2015| 23:59

VIGENCIA HASTA

DIAS

NEGOCIO NUEVO

FECHA DE IM PRESlON TIPO DE IM PRESlON

DATOS DEL TOMADOR NOMBRE d ir e c c i 6 n

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR CARRERA 12A NO. 11-26

IDENTIFICAClON CIUDAD:

SANTA ROSA DEL SUR, BOLIVAR

NIT

80 0 0 4 9 0 1 7 -9 t e l Gf o n o

5697214 DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO

CONCEJALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

DIRECClON:

BENEFICIARIO

IDENTIFICAClON:

CIUDAD:

TELCFONO:

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD

ECONOMICA 6601, ENTIDAD COOPERATIVA NO EFECTUAR

ASEGURADO

IDENTIFICAClON

DATOS DEL RIESGO Y AMPAROS

ITEM: 1 2 - 0

ASEGURADO: SOLER ARIAS REINA FLOR

CC/NIT: 23983659

SUMA ASEGURADA 59.567.960.00 59.567.960.00 29.783.980.00 59.567.960.00 3,000,000.00

RES 2509 DIC/93 - REGIMEN COMUN - ACTIVIDAD

AMPAROS AMPARO BASICO DE MUERTE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES INDEMNIZACION ADICIONAL POR M GASTOS FUNERARIOS

RETENCION EN LA FUENTE

P6LIZA No :

TOTAL A PAGAR

VALOR ASEGURADO T O T A L

$ * * * * * * * * * 4 9 1 ,2 3 6 .0 0

$ * * * * * * 1 ,8 3 2 ,0 3 8 ,8 0 0 .0 0

C L IE N T E SG-40 MOO. 12-13

GRAN CONTRIBUYENTE

Ahora AMguradora Solidaria de Colombia conflnna la informaci6n de loa clientes a traves del Call Center, por favor tenga en cuenta que sera contactado para raalizar el procedimiento

PARA PAGOS

Som os la Taroara Major Empraaa para Trabajar an CotomHa

Aseguradora Solidaria de Colombia

Somos la Taroara Major Empraaa para Trabajar an America Laima

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

lalE liH

NUMERO ELECTRbNICO

2

DtA

2014

7

j

FECHA DE EXPEDIClO N TIPO DE MOVIMIENTO

MES

I

A ftO

COO A G EN C IA HORAS

DIA

2 I 20141 23:59

VIGENCIA DESDE

RAMO MES

A ftO

HORAS

a

No

| 7 ] 2 [ 2015| 23 :59

ALAS

VIGENCIA HASTA

DIAS

NEGOCIO NUEVO

FECHA DE IMPRESlO N TIPO DE IM PRESlON

RETENCION EN LA FUENTE

7

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

A fto

ANEXO: 0

DATOS DEL TOMADOR NOMBRE

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR

d ir e c c i O n

CARRERA 12A NO. 11-26

id e n t i f i c a c i O n

CIUDAD:

:

SANTA ROSA DEL SUR, BOLIVAR

n it

80 0 0 4 9 0 1 7 -9 TELCFONO:

5697214 DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO ASEGURADO

CONCE JALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

DIRECCION:

BENEFICIARIO

IDENTIFICACION:

CIUDAD:

TEL6FONO:

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD

id e n t if ic a c i O n

DATOS DEL RIESGO Y AMPAROS

ITEM: 1 3 - 0

ASEGURADO: MONROY PEflA DALLINGER SUMA ASEGURADA 59.567.960.00 59.567.960.00 29.783.980.00 59.567.960.00 3,000,000.00

RES.2509 DIC/93 - REGIMEN COMUN - ACTIVIDAD

AMPAROS AMPARO BASICO DE MUERTE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES INDEMNIZACION ADICIONAL POR M GASTOS FUNERARIOS

>

CC/NIT: 1098624084

ECONOMICA 6601, ENTIDAD COOPERATIVA NO EFECTUAR

M ES

*994000000121

GASTOS EXPEDIClON

VALOR PRIMA

VALOR ASEGURADO TOTAL:

$******1,832,038,800.00

$**********491,236.00

►0.00

LA MORA EN EL PAGO DE LA DEL CONTRATO Y DARA DER

d ir e c c i O n n o t if ic a c i

C lA V E

302 302

NOMBRE COMPAfclA

%PART

VALOR ASEGURADO

100 100

* POLIZA O d e LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO E N e LLA PR OD UC IR A L * iEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA, PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LO*

EGURADORA: Calle 100 No. 9A-45 Piso 8 y 12 Bogota C L IE N T E

SG-40MOO. 12-13

$ * * * * * * * * * 4 9 1 ,2 3 6 .0 0

COASEGURO CEDIDO

INTEI^MEDtARiO"

s " NOMBRE EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO

TOTAL A PAGAR

IVA:

GRAN CONTRIBUYENTE

Ahora Aoeguradora Solidaria da Colombia confirma l a informaci6n do Ios clion tea a traves dot Call Center, por favor tonga on cuontaquo aori contactado para raalizar ol procedlmiento

PbLIZA No : CMA

La s M ejores Em presas para Trabajar 2 0 1 3

12523 A m erica Latina

PARA PAGOS

AGENCIA EXPECHDORA

in

I Las Mejores Empresas para Trabajar 2 0 I Colombia

f t

&

para Trabajar en CotomMa G R E A T Las Mejores Empresas PLA C E para Trabajar 2 0 1 3 | TO W O R K ' Colombia

Aseguradora Solidaria de Colombia

Somos la Tarcara Major Empraaa para Trabajar en America LaMna

POLIZA SEGURO DE VIDA EN GRUPO

NIT. 860.524.654 -6

'6 &

M

NUMERO ELECTR0NICO

l

Para Trabajar 2 0 1 3 A m dn ca Latina

PARA PAGOS

PbLIZA No: AGENCIA EXPEDIDORA DIA

M ES

7 i

2

2014

DIA

MES

7

2

A ftO

COD AGENCIA: HORAS

DIA

2014 23:59

VIGENCIA DESDE

ANEXO: 0

•994000000121

SEAS BUCARAMANGA CENTRO

A fto

FECHA DE EXPEDIClON TIPO DE MOVIMIENTO

-

RAMO MES

A fiO

HORAS

A fiO

7 I 2 | 2015| 23:59

ALAS

FECHA DE IM PRESlON

VIGENCIA HASTA

NEGOCIO NUEVO

TIPO DE IMPRESlON:

DATOS DEL TOMAPOR NOMBRE:: DIRECClON

MUNICIPIO DE SANTA ROSA DEL SUR CARRERA 12A NO. 11-26

IDENTIFICAClON:

SANTA ROSA DEL SUR, BOLIVAR

NIT

800049017-9 te l£fo n o

5697214 DATOS DEL ASEGURADO Y BENEFICIARIO ASEGURADO

CONCEJALES, ALCALDE Y PERSONERO DE SANTA ROSA DEL SUR

DIRECClON:

BENEFICIARIO

IDENTIFICAClON:

CIUDAO:

TELCFONO:

LOS DESIGNADOS EN LA SOLICITUD DATOS DEL RIESGO Y AMPAROS

ITEM: 1 4 - 0

ASEGURADO: MORA PARADA JUAN DE JESUS

AMPAROS AMPARO BASICO DE MUERTE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ENFERMEDADES GRAVES INDEMNIZACION ADICIONAL POR M GASTOS FUNERARIOS

SUMA ASEGURADA 59.567.960.00 59.567.960.00

29.783.980.00 59.567.960.00 3,000,000.00

GASTOS EXPEDIClON:

VALOR PRIMA:

VALOR ASEGURADO TOTAL:

N

CC/NIT: 7924203

T O T A LA P A G A R :

IVA:

$*********4 91,236.00 r.-„

COASEGURO CEDIDO

INTEI 1MEDIARIO

C NOMBRE EFISEG & CIA LTDA ASESORES DE SEGURO EFISEG S CIA LTDA ASESORES DE SEGURO

CLAVE

302 302

NOMBRE C O M PAfilA

%PART

%PART

VALOR ASEG URADO

^

100 100

J LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIM AL E ^ P6LIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN ELLA PRODUCIRA LA TERM INACI6N AUTOMATICA DEL CONTRATO Y DARA DERBCMO i jASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA, PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS

EGURADORA: Calle 100 No. 9A-45 Piso 8 y 12 Bogota C L IE N T E S-40 MOD. 12-13

Somos la Taroara Mejor Empraea para Trabajar an Cotombie

ASEGUKADO**

Identification 8605246546

1ran sacciones Entidad fin anciera Cuenta 001 - BANCO BOGOTA 227054020

Acrion sobro Transacciones: E stim a d o C H tn t*, w cutrd t qua *1 valor da la C o

a

s

In ic io

|» POR 3U 3EOJRIDAD . ..

H

Agia-io de t o . . .

Monto 8,431.340.00

AdicionarTodas lasTransaccionesde laRamtta ▼

d a: $0.00 cada vaz qua raaJtca asta oparacidn.

SI a st* da acuardo opdm a al Bot6n Contfnuar.

DC

Tipo PAGO

Banco Agrario de Colombia - Portal de Servioios Bancarios

28/2/2014

La tra n s a c c io n re q u ie re a u to riza c io n . Por fa v o r indique el n o m b re o los nom bres de los a u to riz a d o re s para que la tra n s a c c io n se haga e fe c tiv a . Luego pulse tra n s m itir. La tra n sac cio n n e c e s ita los s ig u ien tes logines para su eje c u c io n : 1. L o g in (e s ) de tip o "B" Recuerde que su login fo rm a p a rte de los logines que se n e c e s ita n para la tra n sac cio n . (2

B

6 3 3 5 4 5 8 2 -B A R O N P E D R O Z A M A R LE N E

Transmitir E s tim a d o c lie n te , re c u e rd e q u e la tra n s a c c io n p o d ra s e r a u to riz a d a e n un m a x im o de 10 d ia s , lu e g o p a s a ra a e s ta d o de e lim in a d a p o r v ig e n a a

Planilla A p ro b ad a:

6 9 7 - LIQ U C .08.033S E G U R Q A S

Num ero T ran s accio n es D ebito:

0

Num ero T ran s accio n es C reditor

1

V a lo r T ran saccio n es Debito:

0

V a lo r T ran saccio n es C red ito:

8 ,4 3 1 ,5 4 0 .0 0

Fecha:

0 2 / 2 8 / 2 0 1 4 0 9 :0 7 :1 8 a .m .

Direccion IP:

1 8 6 .1 1 3 .2 0 .1

No. de O p eracio n :

2900557

Cerrar sesion

https://b\irtual bancoagrario.gov.co/ebanking/a/lrame.asp