Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira

Asociación Valenciana de Afectados de Fibromialgia

Fibromialgia: Datos clínicos, diagnóstico y tratamiento. Últimamente, este proceso está concentrando un interés creciente, por su gran frecuencia. Descrito como reumatismo muscular en el siglo XIX, fue presentado con el término de Fibrositis por Gowers, en el año 1.904. La palabra Fibromialgia parece más apropiada y se ha impuesto como contracción de fibrositis y mialgia, al no incluir inflamación alguna e invocar el dolor muscular como localización primordial. Es un síndrome de dolor generalizado, con especial sensibilidad a la presión en puntos característicos, asociado a rigidez matinal, fatiga y trastornos del sueño. Seguidamente explicamos más detalladamente los síntomas, que incluye la definición descriptiva que explica el proceso. DATOS CLÍNICOS CARACTERÍSTICOS 1.- El dolor generalizado está presente en todos los pacientes, siendo la referencia más común entre los pacientes al empezar a hablar en la anamnesis. No es raro que usen la expresión "doctor, me duele todo el cuerpo". El médico, en la palpación exploratoria, encontrará múltiples puntos de hipersensibilidad dolorosa. 2.- En más del 75% de los pacientes se recoge fatiga sin causa justificada, sueño no reparador sino más bien alterado y rigidez de predominio matinal, consiste en una particular dificultad para iniciar sus actividades. 3.- En más del 25% se recogen síntomas de intestino irritable, fenómeno de Raynau, dolor de cabeza, subjetiva tumefacción, parastesias, anomalías psicológicas y dificultad funcional. 4.- Hay afecciones reumáticas que pueden coincidir; por ejemplo artritis, trastornos lumbares o cervicales, tendinitis, etc., entremezclados o superpuestos con los de la fibromialgia. EXPLORACIÓN La personalidad del paciente presenta rasgos de nerviosismo tipo tensión o expectación, minuciosidad o exigencia a veces francamente obsesiva sobre su propia situación. 1

Si la anamnesis fue muy profusa en cantidad y extensión de síntomas, especialmente de dolor, el examen físico es francamente pobre en datos objetivos. La movilidad articular es completa, si bien no es raro que el paciente oponga resistencia al movimiento, incluso cogiendo la mano al médico. Simultáneamente, expresarán dramáticamente su dolor. No hay cambios inflamatorios externos a ningún nivel ni amiotrofias ni otras alteraciones neurológicas, aunque suele ser frecuente que el paciente no ejerza fuerza a las solicitaciones del médico. El único dato positivo es la presencia de múltiples puntos dolorosos, ver (Tabla I). Con frecuencia, la presión en ellos hace saltar al paciente. TABLA I Puntos sensibles comúnmente hallados en fibromialgia Localización bilateral en cada uno de los siguientes: -Occipucio, en la inserción de los músculos. -Región cervical baja en cara anterior y lateral de C5 a C7, entre las apófisis transversas. -Trapecio, en un punto medio del borde superior. -Supraespinoso, encima de la espina de la escápula, en su borde interno, origen del músculo. -Segunda costilla, en su unión costocondral por fuera. -Epicóndilo humeral externo, a 2 cm. de distancia distal. -Glúteo medio en el cuadrante superoexterno de la nalga. -Trocánter mayor, por detrás. -Rodillas en la almohadilla grasa interna, junto a la interlínea artucular. (Criterios del America College of Rheumatology)

El Situación de los puntos gatillo

paciente aquejado

de

fibromialgia,

presenta multitud de puntos dolorosos, distribuidos por todo el cuerpo.

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DIAGNÓSTICO Se basa en la presencia de dolor difuso. Las zonas de mayor participación son la cervical, supra e interescapular, eje de la columna y región lumbar. Diferentes autores han propuesto un número determinado de puntos sensibles para afirmar el diagnóstico (Tabla II).

TABLA II Criterios para el diagnóstico de fibromialgia primaria CRITERIOS MAYORES (Exigibles) 1.- Dolor difuso durante, al menos, 3 meses. 2.- Múltiples puntos sensibles en, por lo menos, 6 localizaciones anatómicas específicadas. 3.- Ausencia de enfermedad subyacente como causa de fibromialgia. CRITERIOS MENORES 1.- Intrusión de ondas alfa en sueño EEG no-REM. 2.- Sueño no reparador. 3.- Incremento nocturno de la fatiga y rigidez matutinas. 4.- Fatiga o cansancio durante el día. 5.- Subjetiva tumefacción o disestesias. 6.- Agravamiento con el frío, estrés o actividad. 7.- Mejoría con el descanso, calor y mejora de la forma física. 8.- Dolor de cabeza crónico (migraña, tensión). 9.- Trastornos funcionales intestinales (colon irritable). (De Hench).

En la mayoría de los casos el médico algo experto sospecha el diagnóstico desde los primeros momentos. Sin embargo, no debe confiarse, ya que sería grave prescindir de un suficiente interrogatorio y examen físico, que permita descartar afecciones con más base orgánica o bien que se asocien éstas a la fibromialgia.

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El fibromiálgico se señalará el dolor sin sistematización anatómica articular ni radicular. A veces, se señalará en zonas de mayor intensidad ante la insistencia del médico para que concrete. Estas pueden abarcar medio cuerpo. Todos los estudios complementarios serán normales, quedando a la opinión del médico solicitar los elementales para reafirmarse en el diagnóstico y explicar al paciente que no padece artritis u otra afección de peor pronóstico funcional.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Puede hacerse con las miopatías inflamatorias o metabólicas. Sin embargo, el contexto general y la normalidad de la analítica evitan generalmente plantearse una exploración electrofisiológica o una biopsia muscular. El síndrome de fatiga crónica cursa con astenia crónica pero añade fiebre, faringitis, adenopatías y cambios

de

laboratorio

tales

como

linfocitosis,

aumento

de

transaminasas,

de

las

gammaglobulinas, ANA y de anticuerpos antivirus del herpes, Epstein-Barr y linfocítico B humano. La Polimialgia Reumática da dolor en cinturas escapular y pelviana, con mayor frecuencia en mayores de 50 años, con afectación del estado general, fiebre, anemia y aumento de la velocidad de sedimentación.

FRECUENCIA La fibromialgia, según los criterios de diagnóstico que se apliquen, puede tener una prevalencia del 5 al 10% entre la población general. En la práctica de Medicina General se ha recogido de un 2,1% a un 5,7% de pacientes. En la clínica reumatológica se han dado cifras entre el 3,7% y el 20%. Quizás la media se encuentre más bien entre el 10 y el 20% de la práctica reumatológica. En el marco de un hospital suizo supuso el 7,5% de los diagnósticos. Hay acuerdo en que del 80 al 90% de los fibromiálgicos son mujeres de edad media (entre 30 y 60 años), si bien pueden darse casos en las edades extremas de la vida (TablaIII).

TABLA III Clasificación de las fibromialgias 1.- FIBROMIALGIA PRIMARIA. 4

Cuadro clínico característico de fibromialgia sin causa advertida. 2.- FIBROMIALGIA SECUNDARIA. Cuadro clínico característico secundario a causa conocida, o enfermedad subyacente o tan estrechamente asociado con otra enfermedad que aparece como manifestaciones de la enfermedad asociada y con mejoría de los síntomas de la fibromialgia con el tratamiento de la enfermedad primaria o asociada. 3.- FIBROMIALGIA LOCALIZADA O REGIONAL. Dolor miofascial localizado asociado con puntos gatillo, habitualmente secundario a esfuerzo muscular, (ocupacional, repetitivo), similar a un síndrome miofacial local, regional o específico. No cumple los criterios de fibromialgia pero puede ser una forma frustrada. 4.- FIBROMIALGIA DEL ANCIANO. Similar a la fibromialgia primaria o secundaria. Requiere especial atención al diagnóstico

de

polimialgia

reumática,

enfermedad

degenerativa

neurológica,

osteoporosis, E. de Parkinson, síndrome orgánico cerebral y síndrome de fatiga postviral. 5.- FIBROMIALGIA JUVENIL. Similar a la fibromialgia primaria pero en pacientes jóvenes. (De Hench)

TRATAMIENTO Al no conocerse la causa exacta de este síndrome, el tratamiento se basa en hipótesis. Sus objetivos son mejorar los mecanismos del sueño y atenuar la sensación de dolor. En el momento actual es bastante desagradecido. Serán relativamente pocos los pacientes que respondan satisfactoriamente a las medidas que, a continuación, se enumeran. En una importante revisión, sólo 23 de los 81 pacientes tratados presentaron remisión, siendo la media de ésta de 12 meses. En primer lugar, el médico debe informar al paciente de la naturaleza benigna y crónica de su afección. De este modo podrán intentar identificar factores agravantes como el frío natural o de climatizadores, humedad, excesos de tensión o sueño con dificultades. Una relajación psíquica y

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somática puede ser beneficiosa. Para la primera pueden ser necesrios psicofármacos o la ayuda de un psiquíatra.

TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN A veces somos útiles a estos pacientes proporcionándoles calor sedante, sea local o general. Aplicaciones de microondas u otras técnicas de electrotermoterapia pueden aportar sedación. Los baños en piscinas de 36 grados o el chorro-masaje sobre zonas dolorosas de espalda suelen ser muy bien apreciados por los pacientes. El masaje manual relajante puede servir para ganarse la confianza de los mismos y transmitirles sensación de apoyo. Cabe el peligro de crear una cierta sensación de dependencia. También se ha empleado el TENS, corrientes interferenciales, acupuntura, láser, frío, relajación postisométrica y otras técnicas como las manipulaciones. Sin embargo, sólo la minoría de estas terapias han sido estudiadas con criterios científicos aceptables (Tabla IV).

Tabla IV TRATAMIENTOS PROPUETOS PARA LA FIBROMIALGIA TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

VALORACIÓN ACTUAL

Amitriptilina

Eficaz

Ciclobenzaprina

Eficaz

Miorrelajantes benzodiacepínicos

Posiblemente eficaz

Alprazolan

Posiblemente eficaz

Bloqueo simpático regional

Posiblemente eficaz

Naproxeno (AINEs)

No eficaz

Prednisona (corticoides)

No eficaz

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS Ejercicio cardiovascular

NO

VALORACIÓN ACTUAL Efizaz

Entrenamiento de bio-feed back con EMG Eficaz Estim. nerv. transcutá. (TENS)

No determinado 6

Estim. Corr. interferenciales

No determinado

Acupuntura analgésica

No determinado

Inyecciones en puntos sensibles

No determinado

Ralajación postisométrica

No determinado

Frío/calor y movilización

No determinado

Laserterapia

No determinado

Masaje

No determinado

Hipnosis

No determinado

Terapia conductal cognitiva

No determinado

(De Russell) Hasta el momento, las dos únicas técnicas que parecen haber probado su eficacia en ensayos clínicos rigurosos son en ejercicios de puesta a punto cardiovasculares (cardiovascular fitness training) y el entrenamiento de biofeed back con electromiografía. La primera ha mejorado algunos parámetros subjetivos y objetivos del dolor en la fibromialgia. La última conlleva un aprendizaje largo y engorroso. Se especula sobre el mecanismo del ejercicio, relacionándolo con liberación de betaendorfinas, ACTH, prolactina y hormona del crecimiento, sustancias que parecen producir una especie de analgésia postcarrera. Hay fibromiálgicos que tienen mala tolerancia al ejercicio. Fuera de estos casos conviene estimular la natación, gimnasia, paseos al aire libre o carreras cortas al trote. El ejercicio puede ayudar también a dormir mejor.

MEDICACIÓN Se han probado diversos fármacos psicoactivos. En general, los más eficaces hasta hoy han resultado los antidepresivos tricíclicos. En un estudio, el 50% de los pacientes habían tomado éstos y sólo 1/3 habían percibido una moderada o gran mejoría, resultado los analgésicos más eficaces (TablaV). Tabla V EFECTOS DE LOS FÁRMACOS Y OTRAS TERAPIAS EN FIBROMIALGIA 7

TRATAMIENTOS NO

% pac. CON mej.

% pac.tratam.

%pac.SIN mej.

Actividad

100

42,1

25

Ejercicio

86,8

40,9

31,8

Relajación

84,2

21,8

46,8

Pérdida de peso

47,4

47,2

30,5

Descanso

97,3

15,1

65,7

Vacaciones

76,3

53,4

29,3

FARMACOLÓGICO

moder. o grande

S

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICO % pac. tratam.

% pac. SIN mejor.

S AINEs Narcóticos Inyecciones cortioides Tranquilizantes Antidepresivos Ciclobenzaprina Amitriptilia *

% pac. CON mej. moder. o grande

88,2

46,3

31,3

61,5

45,8

45,8

52,6

45

35

28,6

28,6

23,8

51,5

51,5

39,3

54,6

46,3

39

51

56,6

30,2 % pac. CON mej.

OTRAS TERAPIAS % pac. tratam.

% pac. SIN mej.

Terapia física

37,5

31,5

37,5

Quiropraxia

48,7

16,2

45,9

moder. o grande

* En dosis bajas al acostarse. (De Wolfe) La amitriptilina es posiblemente el más usado. Su mecanismo de acción no está completamente dilucidado. Pueden regular el sueño profundo alterado en estos pacientes. También se ha postulado el aumento que producen de seretonina cerebral o de endorfinas, aliviando de este modo 8

el dolor de los pacientes. La dosis de empleo suele estar entre los 25 y los 75 mg. Debe emplearse inicialmente una dosis de un comprimido de 25 mg. por la noche y después de 1-2 semanas, si la tolerancia es buena, añadir la misma dosis en el desayuno. Semanas después agregar un tercer comprimido en el almuerzo e intentar mantener la dosis durante unos meses, valorando la respuesta. No obstante, muchos autores emplean sólo 50 mg. y al acostarse el paciente. Parece especialmente indicado cuando hay trastornos del sueño. La amitriptilina ha sido eficaz en estudios a ciegas con el dolor, el sueño, la fatiga y la valoración global del paciente y del médico. Combinada con naproxeno, fue ligeramente superior aunque el naproxeno sólo no fue mejor que el placebo. Se ha encontrado que, con el mantenimiento prolongado, la amitriptilina puede perder eficacia. También se ha empleado en el tratamiento de la fibromialgia otro antidepresivo tricíclico, la ciclobenzaprina, que reduce el tono motor por efecto central. Se ha mostrado mejor que el placebo en el control del dolor, el sueño y la sensibilidad a la presión en ensayos controlados. Como la amitriptilina, puede causar letargia matinal y sequedad de boca. La imipramina no demostró ser eficaz en un estudio incontrolado. El doxepin es un antidepresivo tricíclico que ha demostrado, a dosis de 75 mg/noche, superioridad sobre el placebo. Los relajantes musculares pueden utilizarse en pacientes que no toleren los tricíclicos, análogamente a los ansiolíticos, tal como el clorazepato o el alprazolan, que unido al ibuprofeno ha demostrado ser eficaz en un estudio. Las fenotiazinas, tales como la clorpromacina, mejoran el sueño de los fibromiálgicos eliminando los factores que puedan perturbarlo (Tabla VI), e icluso induciéndolo artificialmente. En efecto, una de las características del proceso es la falta de sueño profundo. De hecho, se ha reproducido un cuadro doloroso generalizado, sometiendo a voluntarios a alteraciones del sueño. Los analgésicos puros pueden emplearse pero no son recomendables los AINEs por no haber un sustrato inflamatorio y por su mayor riesgo de efectos secundarios. Sólo el naproxeno ha demostrado eficacia unido a amitriptilina. Los corticoides han probado su ineficacia en este proceso. Tabla VI FACTORES IMPORTANTES QUE INFLUENCIAN EL SUEÑO 01.- Dificultad para iniciar el sueño. 02.- Dificultad para mantener el sueño. 03.- Fatiga al despertar. 9

04.- Dolor y rigidez al despertar. 05.- Excesiva somnolencia o siestas en el día. 06.- Ejercicio vigoroso por la noche. 07.- Exceso de líquidos después de cenar. 08.- Exceso de cafeína. 09.- Exceso de alcohol. 10.- Comidas pesadas o demasiado condimentadas en la cena. 11.- Ver TV antes de acostarse. 12.- Comer antes de acostarse. 13.- Nicturia. 14.- Exceso de ruido. 15.- Colchón y cama incómodos. 16.- Temperatura inadecuada. 17.- Medicación para dormir. 18.- Movimientos periódicos de piernas. 19.- Falta de descanso. 20.- Roncar. 21.- Animales en el dormitorio o en la cama. 22.- Exceso de estrés. (De Hench). Un nuevo compuesto, el S-aedenosil-metionina (SAMe) se reveló más eficaz que el placebo en 17 fibromiálgicos. Este fármaco es un donante de radicales metilo en el cerebro y tiene propiedades antidepresivas. Las inyecciones de anestésicos locales pueden ser eficaces en puntos hipersensibles. En resumen, la fibromialgia es un cuadro de dolor generalizado, con puntos hipersensibles a la presión, trastornos del sueño y astenia y sensación de rigidez de predominio matinal. El tratamiento es difícil y no debe circunscribirse a la medicación. También debe intentar identificar posibles factores agravantes y aportar terapias físicas coadyuvantes. Todo ello en un contexto de aproximación compresiva a cada paciente en particular. Dr. Andrés Peña Arrebola Bibliografía 10

1.- Hench Kahler, P.: Evaluatión and differential diagnosis of fibromialgia. Approach to diagnosis and management. Rheum. Dis. Clin. North. Am. Vol 15, Nº 1. Feb. 1989: 19-29. 2.- Mc Cain, GA.: Non medicinal treatment in primary fibromialgia. Rheum. Dis. Clin. North Am. Vol 15, Nº 1, Feb. 1989: 73-89. 3.- Wolfe, F.: The clinical syndrome of fibrositis. Am. J.Med. V. 81, supp 3A. Sept. 1986: 7-14. 4.- Yoldi, B.; Alegre, C.: Fibromialgia. Rev. Esp. Reumatol, 1992; 19. 5.- Naranjo, A.; Rodríguez C.; Ojeda S.: Síndrome de Fibromialgia. An. Med. Int. 1992; 9, 2 : 95-100

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