ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS DE LA OBESIDAD INFANTIL. De Cós Milas A; Gómez Macías V; Sobrino Cabra O; Moreno Menguiano C; Ruiz de la Hermosa Gutiérrez L; Mairena de La Torre MA. Unidad de Psiquiatría y Salud Mental. Área 8. Móstoles. Madrid.

RESUMEN: La obesidad es una enfermedad cónica, compleja y multifactorial, que suele iniciarse en la infancia y adolescencia, y que en la actualidad constituye un creciente problema de salud pública. Los factores psicológicos asociados a la obesidad deben ser tenidos en cuenta tanto por su importancia en el desarrollo de al enfermedad como por los efectos derivados de ella. Así mismo, tienen gran importancia en la prevención y tratamiento de al obesidad. Realizamos una búsqueda informatizada en las principales bases de datos bibliográficas, revisando la literatura publicada en los últimos 10 años en las revistas más relevantes, con el objetivo de conocer cuáles son los factores psicológicos implicados en el desarrollo, prevención y tratamiento de la obesidad. La literatura muestra que la obesidad infantil tiene un impacto psicológico importante tanto a corto como a largo plazo. Entre estos efectos de la obesidad están la baja autoestima, ansiedad, inestabilidad emocional y otras consecuencias como el ser objeto de críticas y aislamiento del entorno. Así mismo otros factores psicológicos asociados son la depresión, la ideación suicida y trastornos de conducta alimentaria como bulimia. También es de gran importancia la psicopatología familiar así como los hábitos alimentarios, el ejercicio físico y otros factores ambientales. Los profesionales de la salud implicados en el tratamiento de la obesidad infantil deben tener en cuenta el impacto de los factores psicológicos y una valoración y posible seguimiento en salud mental sería deseable.

Introducción La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial, que suele iniciarse en la infancia y adolescencia y que tiene su origen en una interacción genética y ambiental, siendo más importante la parte conductual que se establece por un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético. Actualmente no conocemos bien cuáles son estas causas ambientales, genéticas y psiquiátricas que llevan al desarrollo de la obesidad. Los psiquiatras y psicólogos infantiles tienen un papel ambiguo en el tratamiento de niños obesos que, por otro lado, no tienen un trastorno psiquiátrico. Se define obesidad como un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor del percentil 95 para misma edad y sexo (en Europa se utiliza el percentil 97), y sobrepeso como un IMC mayor del percentil 85. 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com

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La OMS utiliza un IMC mayor o igual a 30 para definir la obesidad y mayor o igual a 25 para el sobrepeso. Según el estudio enKind (1998-2000), la prevalencia de obesidad en la población infantojuvenil española es del 13,9%. La prevalencia de obesidad y sobrepeso del 26,3% y la de sólo sobrepeso del 12,4%. La prevalencia de obesidad es mayor en varones (15,6%) que en mujeres (12,0%) y también el sobrepeso. Por edades, la obesidad es superior en las edades más jóvenes, de 6 a 13 años. El análisis de la tendencia de al prevalencia de sobrepeso y obesidad en España demuestra un incremento de la prevalencia en las últimas décadas, más marcado en varones y en edades prepuberales. Se observa un incremento de hasta el 14,6% en función del grupo de edad, superior en niños de 6 y 10 años y en niñas de 18 años, y menor a los 2 años, donde incluso disminuye. La prevalencia de obesidad en España es superior a la estadounidense en edades de 2 a 8 y de 12 a 14 años, y en mujeres de 2 a 5 años, pero muy inferior en el resto de grupos de edad, particularmente en mujeres. Existen importantes consecuencias sociales, económicas y sanitarias, por lo que la obesidad infantil se concibe hoy en día como un importante problema de salud en los países desarrollados. En EEUU los costes asociados a la obesidad infantil se han triplicado en los últimos 20 años, de 35 millones de dólares en 1979-1981 a 127 millones de dólares en 1997-1999. La obesidad en la infancia, sobretodo en la segunda década de la vida, es un potente predictor de la obesidad en el adulto. La severidad de la obesidad del adulto parece relacionada con la severidad y persistencia del sobrepeso en al infancia. Los principales predictores son el peso de los padres y la adiposidad del niño después de los 10 años. Así, los niños obesos o no, que tienen al menos uno de los padres obeso, presentan el doble de riesgo de obesidad en la edad adulta. Sobrepeso en niños menores de 3 años no predice obesidad posterior a menos que uno de los padres sea obeso, por tanto en este rango de edad el principal predictor es la obesidad de los padres. Para niños de 3 a 9 años tanto su IMC como el de sus padres son predictores de obesidad posterior. Por debajo de 10 años la obesidad de los padres predice el riesgo de obesidad en la edad adulta tanto en niños obesos como no obesos. Según el niño crece su propio IMC y adiposidad son los mejores predictores, de manera que según un estudio, el 25% de los niños de 6 años obesos serán adultos obesos y el 75% de los niños de 12 años obesos continuarán siéndolo en la edad adulta. Otro estudio establece unos porcentajes de más del 50% a partir de los 6 años y 70-80% en adolescentes. Sin embargo, los investigadores no pueden todavía identificar de una manera fiable qué niños obesos seguirán siéndolo de adultos. Se ha estudiado también como alteraciones psicopatológicas en la adolescencia como los trastornos de conducta pueden predecir el IMC y la obesidad en la edad adulta temprana. El diagnóstico de Depresión Mayor en la infancia se ha asociado a un mayor IMC en la edad adulta. Además, la duración de los síntomas depresivos desde al niñez a la edad adulta aparece como un fuerte predictor de IMC elevado de adulto. Entre los predictores de la obesidad infantil destacan los relacionados con la gestación. Los recién nacidos con concentraciones más elevadas de insulina en el líquido amniótico presentan un incremento significativo de obesidad a la edad de 6 años. Los niños cuyas madres tuvieron diabetes gestacional tienen un 50% más de riesgo de obesidad a los 10 años. Algunos estudios demuestran que la lactancia materna protege de la obesidad mientras que otros indican que no hay influencia o que incluso aumenta el riesgo. Por otro lado, el riesgo de obesidad está aumentado en niños con alto peso al nacer (mayor de 4000 gr). Otro predictor es que la ganancia de peso normal que se produce en el desarrollo del niño alrededor de los 7 años, tenga lugar a edades más precoces (antes de los 5 años). 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com

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En relación a la genética en la obesidad, el papel de los genes supone entre un 20 y un 80%, según los estudios, de los factores implicados en el desarrollo de la obesidad. Este rango tan amplio se debe a la diferente metodología empleada en cada estudio. La causa genética más frecuente es la mutación en el gen receptor de la melacortina 4 (MC4R). La interacción genes-ambiente es un aspecto de gran importancia en la genética de la obesidad. Respecto a las causas médicas de la obesidad infantil se ha visto que menos de un 10% tienen una causa endógena, siendo el 90% de los casos idopáticos. Entre las causas hormonales se encuentra el Hipotiroidismo, el Hipercortisolismo, el Hiperinsulinismo primario..., y entre los síndromes congénitos destaca el Sd. de Prader-Willi, el Sd. de Laurence-Moon/Bardet-Biedl, Sd. Alström, Sd de Turner...Los signos y síntomas que con más frecuencia se asocian a alteraciones congénitas o endocrinas son: hipogonadismo, estatura baja, rasgos dismórficos, alteraciones somáticas y retraso mental. El retraso en el crecimiento caracteriza la obesidad endógena: los niños con un síndrome endocrino o genético asociado suelen estar por debajo del percentil 5 de altura para su edad, mientras que los niños con obesidad idiomática son más altos, normalmente por encima del percentil 50. La actividad física reducida y el incremento en el consumo de grasas son factores de gran importancia en el desarrollo de al obesidad. Según los estudios un niño medio ve de 3 a 5 horas de televisión diarias y pasa sólo 8-10 minutos realizando una actividad aeróbica. En cuanto a la ingesta, las personas obesas tienen preferencia por los alimentos ricos en grasas mientras que los que tienen un peso normal consumen más hidratos de carbono. En relación a al alimentación son clave los hábitos dietéticos de al familia. Entre las consecuencias médicas de la obesidad infantil destaca la patología cardiovascular. En un estudio el 60% de los niños obesos de 5 a 10 años tenían un factor de riesgo cardiovascular y el 25% tenían dos o más factores. En otro trabajo de seguimiento durante 40 años se observó el doble de riesgo para enfermedades cardiovasculares e HTA y el triple para diabetes, en niños obesos en relación a niños con peso normal. Los adolescentes obesos tienen el doble mortalidad por enfermedad cardiovascular en la edad adulta. La obesidad se asocia también a problemas endocrinos, con un incremento importante de la aparición de Diabetes Mellitus tipo II. El 94% de los niños obesos presentan alteraciones del sueño, la más frecuente es la apnea del sueño, lo que tiene importantes consecuencias en el aprendizaje y la memoria. Otra de las consecuencias asociadas son los problemas ortopédicos, como dolores articulares entre otros. Como veremos, los factores psicológicos asociados a al obesidad deben ser tenidos en cuenta tanto por su importancia en el desarrollo de al enfermedad como por los efectos derivados de ella y por su importancia en la prevención y el tratamiento. Existe gran controversia en relación a la obesidad y la salud mental y sobre sí todos los individuos con obesidad presentan estos problemas.

Objetivos Realizar una revisión bibliográfica de los principales artículos publicados en los últimos 10 años acerca de los aspectos psiquiátricos de la obesidad infantil, para conocer cuáles son estos factores y su implicación en el desarrollo, prevención y tratamiento de esta enfermedad cada vez más prevalente.

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Material y métodos Se realizó una búsqueda informatizada en las principales bases de datos bibliográficas, revisando la literatura publicada en los últimos 10 años en las revistas más relevantes, en relación a nuestro tema de estudio

Resultados Entre los factores psicosociales asociados a la obesidad destacan un ambiente familiar inadecuado, la negligencia y el abuso. Los niños víctimas de negligencias tienen 9 veces más probabilidad de convertirse en obesos. Se ha demostrado que los adultos obesos que se ponen en tratamiento presentan cuatro veces más antecedentes de abusos sexuales en la infancia que la población control. Una de las teorías psicosomáticas explica que la comida proporciona sensación de bienestar y por tanto comer es un mecanismo compensatorio para niños que han sufrido experiencias traumáticas o que viven en ambientes difíciles. Los niños obesos pueden comer en exceso como consecuencia de una deprivación ambiental o como resultado de depresión, somatización o abusos familiares. Las características de la familia del niño son importantes en el desarrollo y mantenimiento de la obesidad. El prototipo de madre de un niño obeso es ambivalente, por lo que ejerce hiperprotección y rechazo al mismo tiempo. Los niños con escaso apoyo familiar tienen mayor riesgo de obesidad que los que crecen en un ambiente adecuado. La hiperprotección tiende a aumentar el riesgo de obesidad, pero de manera poco significativa. Una madre a la que no le gusta su hijo puede reaccionar a este rechazo hiperprotegiéndole y alimentándole en exceso y por tanto, induciendo obesidad. La obesidad estigmatiza a los niños incluso antes de la adolescencia, colocándoles fuera de la norma y se les califica de perezosos, estúpidos y lentos. Cuando a un niño le enseñas dibujos de niños de distintos tamaños, identifican a los obesos como los compañeros de juego menos deseables. Estudios en jardines de infancia demuestran que los niños expresan actitudes negativas hacia sus compañeros obesos y que prefieren compartir sus juegos con niños en sillas de ruedas u otras discapacidades físicas importantes. Estudios sobre autoestima muestran que ésta está disminuida en los niños obesos, aunque otros estudios no encuentran estas diferencias en relación a la población normal. Los resultados más consistentes demuestran que tienen una imagen corporal más negativa que sus pares. Un niño con sobrepeso puede ya con 5 años desarrollar una baja autoestima y una imagen negativa de su cuerpo. Cuanto más criticados y ridiculizados sean por su tamaño y peso durante su desarrollo, más negativa será la imagen que tengan de sí mismos y mayor insatisfacción con su cuerpo en al edad adulta. La autoestima en niños obesos varía con el género, de manera que las mujeres tienen mayor riesgo de tener dificultades` porque la imagen corporal es un componente más importante para el desarrollo de su autoestima. Los datos sugieren que la autoestima se relaciona con la severidad de al obesidad, de manera que cuanto más severa es la obesidad más baja es al autoestima de estas mujeres. Los frustrantes ciclos dietéticos de pérdida-ganancia ponderal pueden contribuir por sí mismos a bajar al autoestima. Así, el comportamiento dietético, con independencia de la severidad de al obesidad, es un indicador de baja autoestima. También influye en la autoestima la raza y la cultura. 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com

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Un estudio en EEUU observó que las mujeres obesas blancas y latinoamericanas tenían una autoestima más baja que las afroamericanas obesas o no. Un factor determinante es al actitud de los padres. La opinión paterna y la restricción de alimentos por parte de la madre se han asociado a una autoimagen negativa del niño. En niños obesos de 10 a 16 años la preocupación de los padres está más correlacionada con problemas de autoestima que el IMC. La aceptación por parte de los padres y la falta de preocupación puede ser un factor protector para la autoestima. Los niños obesos pueden emplear para protegerse de la baja autoestima un mecanismo de compensación consistente en dar escasa importancia en aquellos dominios en los que no son competentes y enfatizar aquellos en los que destacan. Así, disminuyen el énfasis en su autoestima física y se centran en otros aspectos de su autoestima. Entre las consecuencias de la obesidad infantil además del proceso de estigmatización al que están sometidos, podemos encontrar también la explicación a algunos de los trastornos psiquiátricos que experimentan estos niños obesos. La obesidad está asociada a depresión, pensamientos suicidas e intentos autolíticos. Por otro lado tienen mayor predisposición a desarrollar conductas poco saludables como regimenes extremos, saltarse comidas y ver la televisión durante horas. La obesidad no es un trastorno psiquiátrico ni un trastorno de conducta, pero sí está asociada a síntomas psicológicos y conductuales. En relación a la comorbilidad de la obesidad infantil con trastornos psiquiátricos, los estudios han demostrado altas tasas de Trastornos Psiquiátricos graves, principalmente Depresión, Trastornos de la Conducta Alimentaria y Abuso de Sustancias. Estudios poblacionales en adolescentes indican que un IMC mayor se asocia con un riesgo más elevado de conductas alimentarias alteradas. Un estudio demostró que la patología más frecuente era los trastornos de ansiedad. Este estudio destaca que los trastornos psiquiátricos eran más pronunciados en aquellos niños cuyos padres tenían a su vez algún tipo de alteración psicopatológica, sin que existiese correlación entre la severidad de la obesidad del niño o sus padres y la frecuencia de trastornos psiquiátricos. La asociación entre alteraciones psicopatológicas parentales y problemas alimentarios en los hijos ha sido ampliamente estudiada. Estos estudios sugieren que existe una transmisión familiar de los desordenes alimentarios, que los comentarios negativos por parte de al familia en relación al peso y la obesidad infantil o de lo padres pueden estar asociados al desarrollo de Trastornos de la Conducta Alimentaria, que las actitudes maternas en cuanto al peso y los trastornos de alimentación en al madre influyen tanto el estilo afectivo como alimentario del niño, y que estas influencias maternas están más bien limitadas a los primeros 5 años de vida. Un estudio a cerca de la influencia de los padres en el desarrollo de conductas alimentarias alteradas demostró que las conductas restrictivas y el descontrol de impulsos por parte de la madre predecían mayor descontento con su cuerpo y conductas dietéticas en las hijas pero no en los hijos. La existencia de un afecto negativo en el niño podía predecirse aunque débilmente por un IMC materno mayor. No se encontraron asociaciones entre las conductas alimentarias paternas y alteraciones de al alimentación o afectivas de los hijos/as. Se ha planteado la posibilidad de un abordaje común de la obesidad y los Trastornos de la Conducta Alimentaria en al población infanto-juvenil, dada la alta prevalencia de estos trastornos, su gravedad y el miedo que al abordar uno de ellos se lleve a desarrollar el contrario. Se debe trabajar desde una perspectiva de trastornos relacionados con el peso que abarquen desde la obesidad, las conductas alimentarias perjudiciales..., hasta los Trastornos de Conducta Alimentaria, ya que muchas veces estas entidades se superponen. Se deben tener en cuenta factores de riesgo comunes: individuales (dietas, autoestima), familiares (patrones de alimentación familiares, rol 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com

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parental, capacitación en conductas de autocuidado, críticas por parte de la familia), relacionados con pares (críticas y bromas), colegio y comunidad (actitud de los profesores en relación a al comida, disponibilidad de comida en el colegio) y factores sociales (normas socioculturales y mensajes de los medios de comunicación). Así mismo se deben tener objetivos comunes de tratamiento como: comprometerse con una alimentación regular, prestar atención a las señales del propio cuerpo de hambre y saciedad, disfrutar de una actividad física sin que sea ni mucho ni poco...Es fundamental la comunicación entre profesionales de ambos campos para desarrollar un lenguaje común y tener una visión de conjunto. Son muchos los estudios poblacionales que han demostrado tasas elevadas de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes obesos, especialmente en el género femenino. Los trastornos más frecuentes son: T. Somatomorfos, T. del ánimo, T. Dolor y T. Ansiedad. Sin embargo, no se ha encontrado una evidencia clara de que existan tasas más altas de comorbildad psiquiátrica en niños obesos que en al población general. Por otro lado tampoco es la obesidad consecuencia de un trastorno psiquiátrico, ya que si bien algunos trastornos, como la depresión, pueden producir aumento de peso, la mayoría de los obesos no tiene este diagnóstico. Por tanto, podemos decir que los trastornos psiquiátricos no causan la obesidad. La obesidad infantil tiene consecuencias psicosociales en la edad adulta, de manera que cuando son adultos jóvenes tienen menos años de educación, ingresos familiares más bajos, mayores tasas de pobreza y menores tasas de matrimonio. Adultos obesos se describen a sí mismos como sucios, de poco valor y alienados debido a su peso. Se sienten juzgados de una manera negativa y prefieren la comunicación a distancia que en persona. Tienen dificultades en mostrar su personalidad real en entrevistas de trabajo o citas. La mayoría reconocen que su peso interfiere en sus relaciones con familia y amigos, así como en las interacciones sociales con desconocidos. Se ha descrito que los pacientes cogen peso intencionadamente después de ser víctima de abusos sexuales como una armadura para evitar toda relación sexual.

Múltiples estudios han tratado de encontrar unos rasgos de personalidad asociados a la obesidad. Puede existir una variable de personalidad que contribuya a la obesidad y los trastornos psiquiátricos comórbidos. Se han encontrado resultados contradictorios en cuanto a al relación de la alexitimia con los Trastornos de la Conducta Alimentaria y la obesidad. Sin embargo, parece que condiciones psicológicas como la alexitimia no pueden explicar una enfermedad como la obesidad, sino que más bien en los orígenes del trastorno estaría un rasgo de personalidad independiente. Es por tanto posible que obesidad y alteraciones psicológicas coexistan y sean el resultado de una tercera variable independiente como un rasgo de personalidad o estilo cognitivo. En población adulta se han estudiado los aspectos psicológicos implicados en el mantenimiento y recaída en la obesidad. Los factores que favorecen la recaída son: tener un objetivo de peso final poco realista, escasa capacidad de afrontamiento y resolución de problemas, escasa confianza en uno mismo, poca conciencia de la necesidad de seguimiento tras la pérdida de peso, comer entre horas, sensación subjetiva de hambre, descontrol de impulsos...La pregunta de por qué la mayoría de las personas que pierden peso tienden a recuperarlo sigue sin responder, por lo que se necesita más investigación en los mecanismos psicológicos que llevan a la recaída.

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Conclusiones Nuestro conocimiento acerca de si los problemas psiquiátricos asociados a la obesidad son causa o consecuencia de la misma es muy limitado. Sin embargo, la conclusión de que estos problemas son consecuencia de factores ambientales o psicosociales relacionados con la estigmatización de la obesidad, parece demasiado simplificada. Tanto la psicopatología como la obesidad son condiciones familiares, por lo que la historia familiar de obesidad puede jugar un papel en la asociación entre psicopatología en la infancia y el IMC en la edad adulta. Es fundamental desarrollar abordajes que prevengan la obesidad infantil dadas las importantes consecuencias físicas y psicológicas derivadas de ella. En el tratamiento de la obesidad infantil es clave la inclusión de los padres dada la gran importancia del entorno familiar en el desarrollo y mantenimiento de la obesidad. Existen pocos estudios controlados acerca del abordaje psiquiátrico de la obesidad infantil y la comorbilidad psiquiátrica. Los equipos de salud mental infanto-juvenil tienen un papel calve en el tratamiento de niños obesos con trastornos psiquiátricos mayores asociados.

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