Atención del Auxiliar de Enfermería en la consulta de exploración. Material y procedimientos

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TEMA

Francisco Cordón Llera, Rocío Abolafia del Balzo y Rosario Bailén Ramirez

1. INTRODUCCIÓN Como hemos comentado en otros capítulos de este manual, existen diversos departamentos funcionales dentro del organigrama de un centro de salud a los cuales denominamos consultas (médica, de enfermería, niño sano, servicios generales, etc.). De todas estas consultas, podríamos decir que una de las principales es la consulta médica, en la cual el personal médico recibe y gestiona la atención al usuario (historia clínica, exploración, dispensación de recetas, etc.). En esta consulta, además del mobiliario típico de cualquier despacho (mesa, sillón del facultativo, silla para el paciente y acompañante, ordenador, etc.), existe otro tipo de mobiliario más específico en cuanto a consulta médica se refiere: camilla de exploración, vitrina de instrumental, aparataje, etc. Tanto del mantenimiento y limpieza de estas vitrinas y armarios como del instrumental que en ellos se encuentra, se encarga el personal Auxiliar de Enfermería, por lo que consideramos que es fundamental el conocimiento de los distintos materiales e instrumentales médicoquirúrgicos utilizados para la exploración del paciente, así como de las diferentes posiciones que puede adoptar en la camilla dependiendo de la zona a explorar por parte del personal médico, ya que en muchas ocasiones va a ser demandada su ayuda para colocar al paciente en la posición idónea. Antes de iniciar el examen físico, hay que preparar el entorno, para ello se observará la temperatura de la consulta, la iluminación, silencio y privacidad del lugar, además de conocer la exploración a realizar para preparar tanto al paciente como aquellos materiales necesarios para su exploración. El orden a seguir en una exploración es cefalo-caudal, para lo cual, la posición recomendada es decúbito supino o dorsal en una superficie donde se tenga una altura cómoda para el examinador, además de permitir explorar desde todos los ángulos. Se mantendrán cubiertos los segmentos que no están siendo examinados para velar por la intimidad del paciente.

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2. POSICIONES PARA LA EXPLORACIÓN DEL PACIENTE 2.1. POSICIÓN DE DECÚBITO SUPINO O DORSAL. Es aquella donde el paciente se apoya sobre su espalda con las piernas juntas y extendidas y los brazos pegados al cuerpo y extendidos, posición natural de reposo. Se emplea para exploraciones de tórax y abdomen (fig. 1).

Fig. 1. Decúbito supino o dorsal. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

2.2. POSICIÓN DE DECÚBITO PRONO O VENTRAL. El paciente permanece acostado sobre su abdomen, cabeza ladeada a la izquierda o derecha con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo o flexionados y colocados a ambos lados de la cabeza. Es importante proteger las zonas de presión. Se emplea para el examen de espalda (fig. 2).

Fig. 2. Decúbito prono o ventral. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

2.3. POSICIÓN DE DECÚBITO LATERAL. El paciente se tumba sobre un lateral de su cuerpo (derecho o izquierdo), los brazos están flexionados y próximos a la cabeza, la pierna que está en contacto con la superficie flexionada y la pierna superior queda flexionada por la cadera y rodilla. Se emplea para la administración de enemas, administración de medicamentos vía rectal, etc (fig. 3).

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Fig. 3. Decúbito lateral. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

2.4. POSICIÓN DE SIMS. Es una posición intermedia entre la posición de decúbito prono y decúbito lateral, el paciente se encuentra en decúbito lateral, el brazo inferior extendido detrás del cuerpo, el superior flexionado por el codo y próximo a la cabeza. La pierna inferior semiflexionada a nivel de la rodilla y la pierna superior también flexionada pero a la altura de la cadera y rodilla. Cuerpo ligeramente inclinado hacia delante. Se emplea para el examen con endoscopio del conducto ano-rectal (fig. 4).

Fig. 4. Posición de Sims o lateral de seguridad. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

2.5. POSICIÓN GINECOLÓGICA. Puede adoptarse en la cama o en la mesa ginecológica (potro). Si se adopta en la cama, se estará con las piernas separadas, flexionadas las rodillas y apoyando las plantas de los pies en la cama. Los brazos a lo largo del cuerpo. Si se adopta en la mesa ginecológica, se estará con las piernas separadas y flexionadas, las piernas a nivel del borde de la camilla y los pies se apoyarán sobre los estribos, los brazos descansan a lo largo del cuerpo. Se emplea para exploraciones urológicas, de genitales, sondaje vesical, etc (fig. 5).

2.6. POSICIÓN DE TRENDELENBURG. Constituye una modificación de la posición supina, en esta posición la cama se encuentra inclinada a 45º con la cabeza hacia abajo. Se emplea para el tratamiento quirúrgico de

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Fig. 5. Posición ginecológica. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

órganos de la región pélvica, alteraciones que requieran un mayor aporte sanguíneo cerebral como el caso de lipotimias, etc (fig. 6).

Fig. 6. Posición de Trendelenburg. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

2.7. POSICIÓN DE TRENDELENBURG INVERSA. En este caso la inclinación de la cama se realiza de tal manera que la cabeza queda en un nivel superior que el resto del cuerpo. Se emplea para procedimientos que se realizan en cabeza, cuello y abdomen superior (fig. 7).

Fig. 7. Posición de Trendelenburg invertida ó Antitrendelenburg. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

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2.8. POSICIÓN DE FOWLER. El paciente se coloca semisentado con las extremidades inferiores ligeramente flexionadas por las rodillas. El respaldo de la cama debe tener un ángulo de 45º, en la posición de semiFowler la inclinación será de 30º. Se emplea en pacientes con problemas cardíacos o respiratorios (fig. 8).

Fig. 8. Posición de Fowler. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

2.9. POSICIÓN GENUPECTORAL. El paciente se coloca de rodillas, el tronco inclinado hacia delante, el tórax reposa sobre la cama con la cabeza ladeada y apoyada sobre los brazos. Las rodillas se flexionan en ángulo recto. Se emplea en exploraciones rectales (fig. 9).

Fig. 9. Posición genupectoral. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

2.10. POSICIÓN DE ROSER. El paciente permanece en decúbito supino con los hombros situados a nivel del borde superior de la cama dejando la cabeza colgada. Los brazos se extienden a lo largo del cuerpo. Se utiliza en exploraciones faríngeas (fig. 10).

2.11. POSICIÓN RAQUÍDEA. El paciente se coloca en decúbito lateral, situando la espalda alineada al borde de la cama, las rodillas flexionadas y aproximadas al abdomen, el mentón se pega contra el pecho. Se emplea para la punción lumbar (fig. 11).

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Fig. 10. Posición de Roser.

Fig. 11. Posición raquídea.

(Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

(Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

3. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN FÍSICA 3.1. INSPECCIÓN. Método visual básico en la recolección de datos dentro de la fase de valoración. Implica la utilización de todos los sentidos para la obtención sistemática y completa de la información, requiere de una base sólida de conocimientos y adiestramiento en la utilización de los sentidos para que sea eficaz.

3.2. PALPACIÓN. Se realiza por medio de las manos y los dedos para recoger información mediante el tacto de ciertas características de las estructuras corporales, por debajo de la piel, con relación a tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad. El dorso de la mano es útil para estimar la temperatura, ya que su piel es más fina. Las puntas de los dedos se utilizan para determinar textura y tamaño, ya que ellos concentran las terminaciones nerviosas y la cara palmar de las articulaciones del metacarpo son más sensibles a las vibraciones, por lo que son eficaces en la detección de fenómenos como peristaltismo intestinal (fig. 12).

Fig. 12. Palpación. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

3.3. AUSCULTACIÓN. Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Esta técnica se emplea para determinar las características de los ruidos cardíacos, pulmonares e intestinales, de los cuales se describe frecuencia, intensidad, calidad y duración. Algunos ruidos se escu-

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chan directamente y otros requieren el uso de fonendoscopio. Se requiere de un ambiente silencioso y colocar la campana del fonendoscopio sobre la piel desnuda (fig. 13).

Fig. 13. Auscultación. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

3.4. PERCUSIÓN. Consiste en golpear un objeto contra otro, produciendo vibraciones que generan ondas sonoras. Así, los dedos actúan como martillo y las vibraciones se producen por su impacto sobre un tejido subyacente (fig. 14). Las ondas sonoras así producidas se oyen como «tonos de percusión» (resonancia). La intensidad de los tonos de percusión está determinada por la densidad del medio a través del que viajan las ondas sonoras. Cuanto más denso es el medio, más leves son los tonos. El tono de percusión es intenso sobre aire, menos intenso sobre líquido y leve sobre las zonas sólidas. Los tonos de percusión se clasifican según grado de intensidad en: • Timpánico: intensidad fuerte (cámara de aire en el estómago). • Resonante: intensidad fuerte (tejido pulmonar sano). • Mate: intensidad entre ligera y moderada (hígado). • Plano: intensidad ligera (músculo).

Fig. 14. Percusión. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

4. MATERIAL E INSTRUMENTAL MÉDICO-QUIRÚRGICO DE EXPLORACIÓN Existe una gran variedad de instrumental para la exploración del paciente, a continuación describiremos solamente el material necesario e imprescindible de uso habitual en las consultas de Atención Primaria.

4.1. BÁSCULA. Como todo el mundo sabe, aparato para determinar el peso (normalmente en kg. de una persona), útil para determinar la masa corporal de una persona, ajustar dosis medicamentosas, en el caso de bebés y niños para determinar percentiles de crecimiento, etc. (fig. 15).

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Figura 15. Báscula. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

4.2. CAMILLA DE EXPLORACIÓN. Fundamental en toda consulta, se trata de una camilla fija con una altura que permita una buena exploración del paciente sin posturas forzadas por parte del examinador, debe tener el cabecero móvil de manera que permita su elevación (fig. 16).

Fig. 16. Camilla de exploración. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

4.3. CINTA MÉTRICA O MEDIDOR. Igual que en el caso anterior, se utiliza en la «consulta de niño sano» para determinar su percentil de crecimiento, perímetros, etc (fig. 17).

Fig. 17. Cinta métrica. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

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4.4. COAGULÓMETRO PORTÁTIL. Dispositivo portátil, de aparición reciente, que se utiliza para el control del tratamiento anticoagulante oral (sintrom). Su utilización es básicamente igual que el glucómetro, mediante tiras reactivas en las que se aplica una gota de sangre capilar y una pantalla en la que aparecen los parámetros de coagulación requeridos (fig. 18).

Fig. 18. Coagulómetro portátil. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

4.5. ELECTROCARDIÓGRAFO. Es un aparato que capta y registra los estímulos eléctricos del corazón. Básicamente, independientemente del modelo o tipo, consta de: amplificador, galvanómetro, sistema de inscripción y sistema de calibración (fig. 19). La prueba realizada con este aparato recibe el nombre de «electrocardiograma» (ECG ó EKG).

Fig. 19. Electrocardiógrafo.(Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

4.6. ESFIGNOMANÓMETRO O TENSIÓMETRO. Instrumento usado para la medición de la presión arterial. Está constituido por los siguientes elementos: brazalete o manguito con bolsa inflable (existen diversos tamaños), manómetro, tubo conector que une la bomba con la bolsa y el manómetro y bomba de caucho que infla la bolsa dentro del brazalete, dispone de una válvula que permite abrir o cerrar la salida de aire del manguito. Existen diversos tipos: de columna de mercurio, aneroides (los de aguja en un dial circular) y los digitales (fig. 20). Fig. 20. Tensiómetro. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

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4.7. ESPÉCULO VAGINAL. Instrumento normalmente desechable que se utiliza para la exploración de los genitales femeninos (fig. 21).

Fig. 21. Espéculo vaginal. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

4.8. ESPEJO FRONTAL. Es un espejo redondeado y cóncavo con un agujero central, se sujeta con una correa a la frente del médico de tal manera que enfrentado a una fuente de luz ilumina la zona que se quiere explorar (fig. 22).

FIG. 22. Espejo frontal. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

4.9. ESPEJO LARÍNGEO. Espejo pequeño y redondeado con mango que permite visualizar la entrada a la glotis y las cuerdas vocales verdaderas en una imagen invertida. Para usarlo debe calentarse con una llama para evitar que se empañe (fig. 23).

Fig. 23. Espejo laríngeo. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

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4.10. ESPIRÓMETRO. Aparato que sirve para evaluar la función pulmonar mediante la medición de los volúmenes inspiritarios y espiratorios, consiste en una boquilla y un tubo conectado a un dispositivo de registro. La persona inspira profundamente y luego a través de la boquilla espira con fuerza, el volumen de aire inspirado o espirado, así como la duración de cada movimiento respiratorio es analizado y registrado (fig. 24).

Fig. 24. Espirómetro portátil. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

4.11. DEPRESOR LINGUAL. Normalmente suele ser de un solo uso (plástico o madera), se utiliza para empujar la lengua hacia abajo y poder visualizar y explorar la garganta de forma directa o con la ayuda de la linterna de exploración (fig. 25).

Fig. 25. Distintos tipos de depresores. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

4.12. DETECTOR DE LATIDO CARDÍACO FETAL. Equipo portátil de gran sensibilidad destinado a detectar el latido cardíaco fetal desde las primeras semanas de embarazo hasta el alumbramiento. Es un equipo basado en el efecto Doppler, de fácil utilización, obteniéndose un sonido cardíaco nítido tanto en el altavoz como en los auriculares (fig. 26).

Fig. 26. Detector portátil de latido cardíaco fetal. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

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4.13. DIAPASÓN. Instrumental metálico compuesto por un mango y dos láminas dobladas en forma de horquilla que vibran al golpearlo, se emplea en el diagnóstico de los trastornos de la audición (fig. 27).

Fig. 27. Diapasón. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

4.14. FONENDOSCOPIO. También conocido como estetoscopio es un aparato para oír los sonidos internos del cuerpo, generalmente en la auscultación de los latidos cardíacos, ruidos respiratorios, ruidos intestinales, etc. Está constituido por dos tubos de goma que terminan en dos pequeños tapones huecos que se adaptan al oído, estos dos tubos enlazan con un único tubo que finaliza en una especie de campana cuyo interior contiene un diafragma con el fin de amplificar los sonidos. Existen diferentes tamaños, según sea para adultos o niños (fig. 28).

Fig. 28. Fonendoscopio. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

4.15. GLUCÓMETRO. Aparato que sirve para la medición de glucosa en sangre capilar, como suele ocurrir en todo tipo de aparataje, existe una gran variedad de modelos en el mercado. Su uso básico consiste en conectar a este aparato una tira reactiva a la cual se aplica una gota de sangre, a los pocos segundos aparecerá en la pantalla la cantidad de glucosa presente en sangre expresada en mg/ml (fig. 29). Fig. 29. Glucómetro. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

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4.16. LINTERNA DE EXPLORACIÓN. Dispositivo con los mismos elementos y funcionamiento que la linterna convencional conocida por todos, en este caso de un tamaño más manejable y reducido, aproximadamente de igual tamaño que un bolígrafo con más grosor (fig. 30). Se utiliza para la exploración de los ojos (reacción pupilar, detección de cuerpos extraños, etc.), también para la exploración de la cavidad bucal, en este caso se usa conjuntamente con otro tipo de material de ayuda (por ejemplo: depresor).

Fig. 30. Linterna de exploración. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

4.17. MARTILLO DE REFLEJOS. Instrumento usado para la exploración de los reflejos osteo-tendinosos. Lleva incorporado una aguja y un pincel para explorar la sensibilidad (fig. 31).

Fig. 31. Martillo de reflejos. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

4.18. OFTALMOSCOPIO. Instrumento que dispone de un sistema de lentes y espejos que posibilitan la visualización de las estructuras internas del ojo. Una fuente luminosa alojada en el instrumento proporciona la iluminación a través de diversas aperturas mientras se examina el interior del ojo (fig. 32).

Fig. 32. Oftalmoscopio. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

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4.19. OTOSCOPIO. Dispositivo que consta de un haz luminoso que se proyecta a través de una cánula en forma de embudo (existen diversos tamaños), de tal manera que permite la exploración del interior del oído (canal auditivo y tímpano) (fig. 33).

Fig. 33. Otoscopio. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

4.20. PULSIOXÍMETRO. Este aparato está ideado para monitorizar de forma no invasiva la cantidad de oxígeno que se encuentra transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Dado su reducido tamaño cada vez más son los facultativos que disponen de ellos como material exploratorio (fig. 34).

Fig. 34. Pulsioxímetro portátil. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

4.21. RINOSCOPIO. Instrumento que en su parte superior dispone de dos palas que penetran en las fosas nasales permitiendo separar las alas de la nariz, permitiendo así su visualización, introducir gasas, etc (fig. 35).

Fig. 35. Rinoscopio. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

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4.22. TERMÓMETRO. Instrumento básico e indispensable en cualquier consulta de atención primaria para la medición de la temperatura corporal (fig. 36).

Fig. 36. Termómetro de mercurio. (Para una mejor apreciación, consultar esta foto en color en el atlas fotográfico que encontrará al final del manual).

4.23. VITRINA DE INSTRUMENTAL. En este mobiliario se guarda el instrumental disponible para la exploración, además suelen de incluirse en este armario medicamentos de uso frecuente en atención primaria.

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