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Atención urgente Peritonitis bacteriana espontánea. Actuación en urgencias Leonor Cuadra Llopart y Santiago Tomás Vecina Servicio de Urgencias. Hospital Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.

Actuación inmediata La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es la infección bacteriana del líquido ascítico en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal, como un absceso o una perforación, y la cirrosis es la entidad en que la PBE se presenta con mayor frecuencia y de forma más característica. Debe realizarse una paracentesis diagnóstica ante la mínima sospecha e iniciar tratamiento antibiótico empírico

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es la infección bacteriana del líquido ascítico (LA) en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal, como un absceso o una perforación (fig. 1). Aunque puede presentarse en otras enfermedades que determinan la formación de ascitis, como el síndrome nefrótico, la insuficiencia hepática fulminante, la carcinomatosis peritoneal o la insuficiencia cardíaca, la cirrosis es la entidad en que la PBE se presenta con mayor frecuencia y de forma más característica. Se considera que la incidencia de PBE en pacientes cirróticos hospitalizados con ascitis se sitúa entre el 10 y el 30%. La supervivencia durante la hospitalización, en la que se diagnostica la PBE, es aproximadamente del 30%. Sin embargo, los pacientes que sobreviven a una PBE tienen mal pronóstico a medio plazo, ya que su supervivencia al año es de sólo el 30-50%, y tienen una alto riesgo de recurrencia (43% a los 6 meses, 69% al año y 74% a los 2 años).

Descripción de la situación Los pacientes cirróticos presentan numerosas alteraciones en los mecanismos de defensa antimicrobiana, entre las que destacan: sobrecrecimiento bacteriano intestinal, alteraciones de la membrana intestinal, disminución en la actividad del sistema retículo-endotelial y alteraciones en la immunidad humoral inespecífica sérica y del LA. Estas alteraciones favorecen el paso de determinadas bacterias desde la propia luz intestinal del paciente al LA, probablemente a través de los ganglios lin-

fáticos mesentéricos, fenómeno conocido como translocación bacteriana (fig. 1). Hay una serie de factores que predisponen a la PBE, y que se describen en la tabla I.

Variantes de infección del líquido ascítico PBE con cultivo positivo El recuento de neutrófilos en LA es > 250/µl y el cultivo es positivo.

PBE con cultivo negativo El recuento de neutrófilos en LA es > 250/µl, pero el cultivo es negativo, sin otra causa que determine un incremento de los neutrófilos en LA (como carcinomatosis peritoneal, tuberculosis o pancreatitis). En este caso, se trata de una PBE y debe abordarse como tal.

Bacteriascitis Consiste en la positividad del cultivo del LA con un recuento de neutrófilos en LA < 250/µl. Se trata, por tanto, de la colonización del LA por bacterias, pero en ausencia de reacción inflamatoria peritoneal. Puede corresponder a 2 situaciones: – Bacteriascitis asintomática. Cuando el paciente no presenta signos ni síntomas de infección. Se considera una colonización espontánea transitoria del LA que suele autolimitarse sin tratamiento. Se recomienda repetir la paracente-

Tabla I.

Factores predisponentes de la PBE

La gravedad de la cirrosis hepática, siendo este el factor más importante. Casi el 70% de los pacientes que desarrollan PBE presentan estadio Pugh-Child C Bilirrubina > 2,5 mg/dl es un factor predictivo independiente de PBE Proteínas en LA < 1 g/dl, ya que se correlaciona con las proteínas totales, componentes del complemento y la capacidad de opsonización Hemorragia digestiva alta, porque favorece la alteración de la permeabilidad intestinal, aumenta la translocación bacteriana y disminuye la efectividad del sistema retículo-endotelial Bacteriuria Catéteres intravasculares LA: líquido ascítico; PBE: peritonitis bacteriana esponatánea.

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sis y sólo si entonces presenta recuento de neutrófilos > 250/µl, o persiste el cultivo positivo, tratar con antibióticos. El término «bacteriascitis» debería reservarse para esta situación. – Bacteriascitis sintomática. Cuando el paciente presenta clínica indicativa de PBE. Suele tratarse de una fase inicial de la PBE y se recomienda tratamiento antibiótico.

< 250/µl. Suele ser consecuencia de la punción accidental de una asa intestinal durante la paracentesis y raramente evoluciona a infección del LA, por lo que en la mayoría de los casos no es necesario realizar tratamiento antibiótico. Se recomienda llevar a cabo una segunda paracentesis para confirmar la ausencia de infección posterior.

Peritonitis bacteriana secundaria Bacteriascitis polimicrobiana Consiste en la presencia de flora polimicrobiana en la tinción de Gram o en el cultivo del LA con recuento de neutrófilos

Figura 1.

Se trata de la infección del LA como consecuencia de un foco séptico abdominal (perforación, infección localizada con/sin absceso). Es muy importante el diagnóstico diferencial con la

Fisiopatología de la peritonitis bacteriana espontánea. Hipertensión portal

Hipomotilidad intestinal Inmunodeficiencia local intestinal

Sobrecrecimiento bacteriano Edema mucosa intestinal Anomalías ultraestructural epitelial Aumento de la permeabilidad

Virulencia bacteriana

Translocación bacteriana

Bacterias en ganglios linfáticos mesentéricos Infección del tracto urinario Infección respiratoria Yatrogenia (ej, catéter i.v.

Disfunción sitema reticuloendotelial Reducción de la actividad bactericida celular y humoral

Bacteriemia

Bacteriemia prolongada

Siembra de líquido ascítico

Activación citocinas

Buena actividad bactericida

Pobre actividad bactericida

No respuesta polimorfonuclear

Ascitis estéril

PMN > 250/µl con cultivo positivo o negativo

Bacteriascitis

Consumo de factores bactericidas del líquido ascítico

Curación

Aumentan riesgo de peritonitis bacteriana espontánea

i.v.: intravenoso.

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Muerte

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PBE, ya que el tratamiento de la PBE es siempre médico y el de la peritonitis secundaria suele requerir intervención quirúrgica. En la peritonitis secundaria, el recuento de neutrófilos es > 250/µl como en la PBE. Sin embargo, se ha descrito que debe sospecharse una peritonitis secundaria si: 1. Hay al menos 2 de estos datos: – proteínas en LA > 1 g/dl, glucosa en LA < 50 mg/dl. – lactatodeshidrogenasa (LDH) en LA > valor normal en plasma. 2. Ausencia de mejoría en el recuento de neutrófilos en LA a las 48 h del tratamiento antibiótico. 3. Flora polimicrobiana en LA. Ante la sospecha de peritonitis secundaria, se deben realizar las exploraciones de imagen pertinentes.

¿Cuáles son los microorganismos causales? La mayoría de las PBE están causadas por microorganismos de la flora intestinal; más del 60% son bacilos gramnegativos, de los cuales los más frecuentes son Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Aproximadamente, en un 25% el microorganismo causante son los grampositivos, siendo los Streptococcus spp. los predominantes. Aunque la flora del colon es predominantemente anaeróbica, el aislamiento de anaerobios en la PBE es rara, probablemente porque la mucosa intestinal tiene una concentración elevada de oxígeno y por la capacidad relativamente escasa de los anaerobios a pasar a través de la mucosa intestinal, por la razón explicada anteriormente. Este patrón de microorganismos puede variar en los pacientes que reciben tratamiento profiláctico, normalmente quinolonas, el cual reduce el crecimiento de los bacilos gramnegativos, pero no el de los grampositivos.

Tabla II.

Indicaciones de paracentesis

Al ingreso en el hospital Signos de infección peritoneal: dolor abdominal, vómitos, diarrea, íleo Signos de infección sistémica: fiebre, leucocitosis, shock Encefalopatía hepática sin causa aparente Deterioro de función renal sin causa aparente Hemorragia digestiva alta Antes de iniciar profilaxis antibiótica

frascos de hemocultivo a la cabecera del paciente, ya que así mejora el rendimiento del cultivo. Esto se debe a la concentración escasa de bacterias en el LA en la PBE; el cultivo convencional (en el que sólo se siembran escasos mililitros en placas de cultivo) es positivo sólo en el 40% de los casos. Con la inoculación del LA en frascos de hemocultivo (10 µl en cada frasco, aerobio y anaerobio), el cultivo es positivo en el 50-70% de los casos, aproximadamente. – El diagnóstico de PBE se basa en un recuento de neutrófilos en LA > 250/µl, con o sin cultivo positivo. Además, ante la sospecha de PBE, deben realizarse hemocultivos, ya que pueden ser positivos en el 50% de los casos y pueden identificar la bacteria causante si el cultivo del LA es negativo. Hay que prestar atención a los pacientes cirróticos con ascitis hemorrágica (recuento de eritrocitos en LA > 10.000/µl), debida a punción traumática y/o coagulopatía grave, en los que se aconseja restar un neutrófilo por cada 250 eritrocitos del recuento de neutrófilos en LA para una valoración correcta de éste.

Actuación inmediata ¿Cómo realizar el diagnóstico? Aunque los pacientes pueden presentar clínica indicativa de infección peritoneal (fiebre y dolor abdominal), la PBE frecuentemente se presenta de forma inespecífica, como encefalopatía o deterioro de la función renal, sin una clínica clara de infección abdominal. Incluso puede ser asintomática (hasta en un 10%). Así, el diagnóstico se realiza mediante una paracentesis. Teniendo en cuenta la clínica inespecífica con que puede presentarse la PBE y el mal pronóstico de esta complicación, la paracentesis debe realizarse ante la mínima sospecha de PBE para confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento antibiótico lo antes posible. En la tabla II se detallan las circunstancias en que se debe practicar la paracentesis diagnóstica a un paciente cirrótico con ascitis. En el LA se debe realizar: – Recuento celular de leucocitos y polimorfonucleares neutrófilos. – Determinaciones de glucosa, proteínas y LDH. – Tinción de Gram (sólo es positiva en un número escaso de casos, debido a la baja concentración de bacterias en la PBE) y cultivo de LA inoculado a la cabecera del paciente en frascos de hemocultivo. Es importante inocular el LA en

Ante todo paciente cirrótico con el diagnóstico de PBE, debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico sin esperar el resultado de los cultivos (fig. 2). El tratamiento antibiótico empírico debe tener actividad en las bacterias causantes con más frecuencia de PBE (enterobacterias y estreptococos no enterococos), concentraciones adecuadas en LA y ausencia de efectos secundarios en la función hepática y renal.

Tratamiento antibiótico Cefotaxima es el antibiótico más utilizado y se sigue considerando el fármaco de elección. Con él, se obtiene la resolución de más del 80% de los episodios de PBE y una supervivencia hospitalaria del 70-80%. Se han evaluado diferentes dosis, pero actualmente se considera que 2 g/12 h o 2 g/8 h es una dosis suficiente, dada la farmacocinética de cefotaxima en los pacientes cirróticos. La duración del tratamiento debe ser de al menos 5 días. Cuando no se puede administrar cefotaxima, otros antibióticos administrados por vía parenteral, como ceftriaxona y amoxicilina/ácido clavulánico, han demostrado una eficacia y una seguridad similares a cefotaxima. Debe evitarse la administración de aminoglucósidos, debido al riesgo de nefrotoxicidad. En pacientes con PBE no complicada (sin shock, íleo, hemorragia digestiva, encefalopatía hepática grado 2-4 o creati-

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nina sérica > 3 mg/dl), se ha observado que la administración de quinolonas orales (ofloxacino 400 mg/12 h) es tan eficaz y más económica que el tratamiento con cefotaxima, sin observarse efectos secundarios. Los episodios de PBE en pacientes que están sometidos a profilaxis de infecciones con norfloxacina son de gravedad similar que los que se diagnostican en pacientes no sometidos a profilaxis. En este caso, y como se ha comentado anteriormente, las bacterias causantes con más frecuencia de la afección son cocos grampositivos y bacilos gramnegativos resistentes a las quinolonas, por lo que no deben utilizarse quinolonas en el tratamiento de estos pacientes. El tratamiento antibiótico empírico puede ser el mismo que en los pacientes no sometidos a profilaxis.

Medidas generales

Profilaxis de la PBE

Tan importante como tratar la PBE es el tratamiento y la prevención de las complicaciones. Debe prestarse especial atención a la detección y el tratamiento de posibles complicaciones, como shock séptico, insuficiencia renal, encefalopatía hepática o hemorragia digestiva. Debe evitarse el estreñimiento y el uso de diuréticos para evitar el desarrollo de encefalopatía. Con respecto a la prevención de la insuficiencia renal, debe evitarse el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos o diuréticos, y la realización de paracentesis evacuadoras, por el riesgo de que la posible disfunción circulatoria posparacentesis favorezca el deterioro de la función renal.

Expansión plasmática con albúmina Si el paciente precisa una paracentesis evacuadora por molestias abdominales o disnea, se aconseja realizarlas de escaso

Figura 2.

volumen (< 4 l) y acompañadas de expansión plasmática con albúmina. En un estudio multicéntrico que incluía a pacientes con PBE sin shock, hemorragia digestiva, encefalopatía grado 3-4, insuficiencia cardíaca, nefropatía orgánica, ni creatinina sérica > 3 mg/dl, se ha demostrado que la expansión con albúmina por vía intravenosa de 1,5 g/kg de peso en 6 h el primer día y 1 g/kg al tercer día disminuye la incidencia de insuficiencia renal y mejora la supervivencia en pacientes cirróticos con PBE. Por ello, se aconseja realizar expansión plasmática en estos pacientes. De los datos de este estudio se desprende que, probablemente, los pacientes con nitrógeno ureico en sangre > 30 mg/dl o bilirrubina sérica > 4 mg/dl son los que se pueden beneficiar más del tratamiento con albúmina.

Teniendo en cuenta el mal pronóstico de los pacientes cirróticos después de desarrollar una PBE, parece adecuado plantearse la prevención de esta complicación en los pacientes de alto riesgo.

Pacientes con hemorragia digestiva Estos pacientes presentan una incidencia elevada de PBE y otras infecciones bacterianas. El 20% de los pacientes cirróticos con hemorragia digestiva ingresa con un infección, y el 35-60% la desarrolla durante los primeros días de la hospitalización. En un metaanálisis se ha observado que la profilaxis mejoraría la supervivencia de forma estadísticamente significativa. La pauta más aceptada en la actualidad es la administración de norfloxacina 400 mg/12 h por vía oral o por sonda

Abordaje diagnóstico-terapéutico en urgencias de la infección del líquido ascítico

Proteínas (P)

L > 10.000/µl P > 2,5 /g/dl G < 50 mg/dl LDH > 225 U/l

Peritonitis bacteriana secundaria Flora polimicrobiana, son frecuentes los anaerobios

Glucosa (G) Sospecha clínica

Paracentesis Leucocitos (L)

Fiebre y dolor abdominal Ascitis Deterioro en paciente cirrótico sin causa aparente

Cultivo

Flora monomicrobiana, el más frecuente E.coli

Tratamiento Fármaco Cefotaxima Ceftriaxona Amoxicilina-clavulánico Ofloxacino+

Dosisa 2 g/8-12 h 2 g/24 h 1 g/6-8 h 500 mg/8 h 400 mg/12 h

Vía i.v. i.v. i.v. Oral Oral

Duración 5d 5d 2d 6-12 d 8d

a Dosis debe ser ajustada por la función renal b Solo en pacientes sin complicaciones (sepsis, íleo, hemorragia digestiva, encefalopatía

o creatina en sangre > 3 mg/dl) que no han recibido profilaxis con quinolonas

i.v.:intravenoso; LDH: lactatodeshidrogenasa.

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L > 500/µl PMN > 250/µl

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Tabla III.

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Regímenes antibióticos recomendados en profilaxis de la PBE

Indicación

Fármaco

Dosis

Duración

Paciente cirrótico con hemorragia digestiva alta, con o sin ascitis

Norfloxacino

400 mg/12 h

7d

Paciente cirrótico con ascitis y antecedente de PBE

Norfloxacino Ciprofloxacino

400 mg/24 h 750 mg/semana

Indefinidamente, o hasta la realización de transplante

Paciente cirrótico con ascitis y albúmina en LA < 1 g/dl

Norfloxacino Ciprofloxacino

400 mg/24 h 750 mg/semana

Durante la hospitalización

LA: líquido ascítico; PBE: peritonitis bacteriana esponatánea.

nasogástrica durante 7 días. Probablemente, la administración de antibióticos por vía parenteral sea más eficaz que la norfloxacina en la prevención de infecciones en algunos subgrupos de pacientes cirróticos con hemorragia digestiva y especial riesgo elevado de infección.

A tener en cuenta • Paracentesis diagnóstica ante la mínima sospecha de peritonitis bacteriana espontánea (PBE).

• Iniciar tratamiento antibiótico empírico ante todo

Pacientes con antecedente de PBE Estos pacientes tienen un riesgo de recurrencia de la PBE del 35-70% al año de seguimiento. En estos pacientes se recomienda la profilaxis con norfloxacina 400 mg/día de modo indefinido, ya que disminuye la recurrencia de PBE y el coste económico sanitario. Teniendo en cuenta que la supervivencia de los pacientes que desarrollan PBE (30-50% al año de seguimiento) es muy inferior a la esperada con trasplante hepático, esta opción debe considerarse en todos los pacientes que sobreviven a esta complicación.

• • •

paciente cirrótico con recuento de neutrófilos en líquido ascítico > 250/µl: cefotaxima 2 g/12 h un mínimo de 5 días. Valorar antibióticos orales en PBE no complicada: ofloxacino o ciprofloxacino. Valorar expansión con albúmina para prevenir el desarrollo de insuficiencia renal. Todo paciente con antecedente de PBE debe ser valorado para trasplante hepático.

Errores habituales Pacientes con ascitis sin PBE previa Si los valores de proteínas en LA son > 1 g/dl, no debe realizarse profilaxis, excepto en situación de hemorragia digestiva, ya que el riesgo de PBE es muy bajo. En los pacientes con valores de proteínas < 1 g/dl, la profilaxis antibiótica, especialmente a largo plazo, es controvertida. No se ha podido demostrar un claro efecto beneficioso en la supervivencia y la profilaxis indiscriminada a largo plazo sobre una población, y además si hay riesgo elevado de aparición de resistencias bacterianas. Recientemente, se ha demostrado que la probabilidad de presentar el primer episodio de PBE en pacientes con ascitis y proteínas en LA < 1 g/dl y bilirrubina sérica > 3,2 mg/dl o plaquetas < 98.000/µl es del 55% al año de seguimiento. Así, se recomienda profilaxis con norfloxacina 400 mg/día en los pacientes con proteínas en LA < 1 g/l y que estén hospitalizados con una insuficiencia hepática avanzada o en lista de espera de trasplante hepático (tabla III). J

• No realizar paracentesis ante paciente asintomático. • No iniciar y/o retirar tratamiento antibiótico •

en los pacientes que presentan recuento en líquido ascítico de neutrófilos > 250/µl y cultivo negativo. No realizar expansión plasmática, con albúmina, en pacientes con deterioro de la función renal o en los que se realiza paracentesis evacuadora.

Bibliografía recomendada Caruntu FA, Benea L. Spontaneous bacterial peritonitis: pathogenesis, diagnosis, treatment. J Gastrointestin Liver Dis. 2006;15:51-6. Navasa M, Casafont F, Clemente G, Guarner C, De la Mata M, Planas R, et al. Consenso sobre peritonitis bacteriana espontánea en la cirrosis hepática: diagnóstico, tratamiento y profilaxis. Gastroenterol Hepatol. 2001;24:37-46. Rimola A, García-Tsao G, Navasa M, Piddock LJ, Bernard M, Inadomi JM. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. J Hepatol. 2000;32:142-53. Soares-Weiser K, Paul M, Brezis M, Leibovici L. Evidence based case report. Antibiotic treatment for spontaneous bacterial peritonitis. BMJ. 2002;324:100-2. Such J, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis. Clin Infect Dis. 1998;27:669-74; quiz 675-6.

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