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ORIGINALES

Rev. Logop. Fonoaud., vol. II, n.º 1 (4-9), 1982.

AUDIOMETRÍA INFANTIL. DISTINTAS PRUEBAS. REALIZACIÓN Y VALOR DE LAS MISMAS Por Enrique Salesa Batlle Físico. Vicepresidente de la A.E.L.F.A.

un uno por mil de los niños nacidos tiene una hipoacusia de percepción importante [1]. Un dos por ciento de los recién nacidos ingresados en la unidad de cuidados intensivos, tienen una pérdida auditiva importante [2]. Desglosaremos este estudio en dos partes: La exploración del niño, supuesto deficiente auditivo, para determinar el grado de hipoacusia. Y la detección del niño deficiente auditivo de entre grupos de niños normales (screening).

A

PROXIMADAMENTE

feriblemente en el lado donde se supone mejor audición. 4. En la realización de la prueba, hay que evitar toda sistemática que pueda permitir al niño asociar un gesto o una mirada con la aparición del estímulo.

AUDIOMETRÍA DEL JUEGO Reflejo de orientación condicionado. R.O.C.

EXPLORACIÓN Los padres del niño que no comienza a hablar al año acuden en busca de una correcta valoración de la audición del niño previa a la terapéutica que deba aplicarse. Esta exploración reviste especial dificultad porque del niño no podemos esperar la misma colaboración que del adulto. Antes de describir los distintos métodos, queremos dar unos consejos generales que consideramos importantes: 1. En toda exploración infantil es preciso familiarizarse con el niño para que coja confianza y colabore. Hay que emplear tiempo en esa labor. Nada mejor que disponer de una habitación adecuada y debidamente decorada. 2. Aconsejamos la presencia de los padres o de la madre para que el niño no se encuentre extraño. La presencia de los padres deberá ser pasiva y no deben intervenir en el desarrollo de la prueba, salvo que se solicite su colaboración. 3. Hay que comenzar siempre la exploración con una frecuencia grave y a bastante intensidad. Pre4

Este método fue descrito por Suzuki y Ogiba en 1959 y es indicado para niños de 1 a 3 años de edad. La respuesta del niño es el reflejo de orientación hacia el foco sonoro que, como sabemos, aparece a los 4 meses.

Instrumento Suzuki.

La participación del niño es escasa, ya que sólo precisamos que gire la cabeza hacia el foco sonoro. Si se condiciona, se gira al oír el sonido para poder ver el muñeco iluminado y en movimiento que aparece a continuación en el mismo lado. Se realiza en campo libre y es conveniente la proximidad del niño

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a los altavoces para evitar pérdidas por la distancia y también el efecto del local que podrían alterar el calibraje. La respuesta es global de los dos oídos y no es posible diferenciar uno del otro, a menos que se empleen auriculares (salida a los auriculares en lugar de a los altavoces). A estas edades el desarrollo auditivo no se ha realizado plenamente y hay que aplicar las correcciones que tengan en cuenta las siguientes pérdidas debidas a la edad: entre 2 l/2 y 3 años entre 2 y 2 l/2 años entre 1 y 2 años antes del año

10 dB 15 dB 20 dB 30 dB

Peep-show Descrito en 1947 por Dix y Hallpike es el sistema más usado con el diorama tipo tren o con proyecciones. En nuestra versión y para obligar al niño a participar, el espectáculo queda dentro de una caja. Si el niño participa se ilumina el paisaje, que se hace entonces visible, y el tren se pone en movimiento. Hay posibilidad de estimulación visual y acústica al mismo tiempo, o acústica solamente. Se colocan los auriculares al niño y se le adiestra para que cuando reciba el estímulo, apriete una de las dos palancas situadas a los lados de la caja. A continuación el tren se mueve en el paisaje iluminado. Si el niño aprieta sin que el explorador haya emitido el estímulo, el juguete no se pone en movimiento.

Si el niño se condiciona al sonido, pulsa tan pronto lo oye y tenemos una respuesta positiva que nos permitirá realizar el audiograma variando la intensidad y la frecuencia. Obtendremos un perfil audiométrico para cada oído. Si se condiciona a la luz pero no al sonido, no oye, pero su comportamiento intelectivo es bueno, ya que es capaz de asociar la percepción del estímulo visual con la realización motriz. Si no se condiciona ni a la luz ni al sonido, tiene trastornos de tipo central. Audiometría del garaje Descrita por Perelló en 1964 es muy simple y se realiza con un juguete tipo garaje que tiene cuatro vehículos cuyos colores y características se asocian a determinadas frecuencias. El niño se condiciona a sacar el vehículo cuando oye el sonido y guardarlo cuando no lo oye. El coche de bomberos corresponde a la frecuencia más alta, el coche normal y la moto a las intermedias y el camión a la más grave. En las pruebas del peep-show y Perelló exigimos del niño, no sólo que oiga, sino también que sea capaz de asociar la presencia de un estímulo sonoro con la realización de una acción motriz.

Instrumento Perelló.

Instrumento Peep-show.

Existen otros métodos con otros juguetes y también observando el comportamiento y reacciones del niño en una cabina en campo libre, en la que se han situado muñecos con altavoces dentro. Un buen explorador puede realizar audiogramas con juegos simples, pero los métodos descritos permiten sistematizar la

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prueba y obtener buenos resultados por personal no especialmente preparado y en niños simplemente hipoacúsicos y también en plurideficientes.

Las respuestas evocadas de tronco cerebral BSER son, hoy, las que mejores resultados proporcionan. Nos permiten determinaciones a frecuencias por encima de los 1000 Hz. Podemos asegurar que se perciben los tonos pero no que se integre la señal.

Impedancimetría En nuestra experiencia debe realizarse siempre que sea posible. La timpanometría nos permitirá detectar los casos con trastornos de oído medio que deben ser sometidos a tratamiento médico para mejorar la audición y poder intentar la medida del reflejo acústico. Si la timpanometría es normal o desplazada a valores negativos, podremos medir la presencia del reflejo con estimulación ipsi y contralateral. La prueba es objetiva y si hay reflejo podemos decir que hay audición. Del umbral del reflejo no podemos deducir el umbral de audición, ya que la posible presencia de recruitment podría aproximar los dos umbrales acortando la distancia normal de 80 dB. Cuando la estimulación es ipsilateral recomendamos, para evitar artefactos, el sistema Multiplex. En este sistema la emisión de la señal es a intervalos cortos y la lectura se hace en los intervalos con ausencia de estímulo pero con la presencia sostenida del reflejo. No aceptamos como fiables los estímulos en la frecuencia de 250 Hz. Las respuestas a estos estímulos pueden ser a la estimulación vibrátil y no a la acústica, lo que nos haría pensar en un resto auditivo inexistente. Audiometría neurofisiológica Es particularmente indicada en niños de muy corta edad y en plurideficientes, cuando no conseguimos buenos resultados con la audiometría del juego. La audiometría cortical ERA nos da unas respuestas ligadas a los fenómenos de maduración de los centros superiores. En los niños de 1 a 4 años puede resultar difícil si no se administran fármacos; y si se administran, se falsean los resultados. La cocleografía ECoG precisa de anestesia total y las medidas son muy periféricas. 6

DETECCIÓN Detección en los recién nacidos Es de desear que la detección del niño con defectos de audición se haga lo antes posible y en cualquier caso antes de los seis meses. En Estados Unidos la media es de dos años y medio con notable retraso sobre los seis meses mencionados [3]. La estimulación se realiza con instrumentos que generan estímulos sonoros complejos, de frecuencia modulada, intensidad y tiempo de emisión calibrados y que se provocan a una distancia de unos 20 cm del oído. Las respuestas positivas consisten en: - Reflejo cócleo muscular. - Reflejo cócleo palpebral. - Muecas en la cara. - Cambios del estado inicial. - Reflejo de Moro. - Etc., etc. Marion Downs, de la Universidad de Colorado, y Veit y Bizaguet, en Francia, han publicado extensamente sobre este tipo de exploración. De esta forma se puede hacer una primera evaluación, indicando a los padres la necesidad de posteriores controles en los casos de niños que no respondan correctamente a los estímulos mencionados. En un intento de sistematizar la prueba y valorar los pequeños cambios de actividad del niño, que pueden interpretarse como respuestas al estímulo acústico, se ha utilizado en la Universidad de Stanford (USA) y en otros 14 hospitales [4] un audiómetro de detección para neonatos; el CRIB-O-GRAM. Se estimula mediante un sonido complejo de 3 000 Hz durante un segundo y a una intensidad de 92 ± 2 dB repitiendo la operación 30 veces. Un detector de mo-

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vimientos muy sensible está colocado debajo de la incubadora y registra las respuestas que son analizadas por microprocesador durante 10 segundos antes de la estimulación y las compara con el movimiento durante el segundo de estimulación y los 2,5 segundos siguientes.

CRIB-O-GRAM con el altavoz a la derecha y el detector y procesador delante.

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PORCENTAJE DE NIÑOS CON OTITIS MEDIA EXUDATIVA

15

-

10

-

5

-

— 8 7

0 5

6

9

10

EDAD

Porcentaje de niños con otitis media exudativa en función de la edad.

Detecciones en la edad escolar Las técnicas de exploración audiométrica colectiva como la de Massachusetts, han perdido actualidad por el elevado porcentaje de falsos negativos a que dan lugar (dejan sin detección muchos niños con problemas de oído medio) [5]. A la edad de 5-6 años existe un 15-20 % de niños con problemas de oído medio según Brooks [6]. La pérdida media inducida es de unos 15 dB según el mismo autor, Eagles y otros. Estas pérdidas pasan inadvertidas a la exploración audiométrica, mientras que se detectan con facilidad en la impedancimetría. La impedancimetría es, pues, la técnica ideal para la detección de deficiencias auditivas de oído medio en la edad escolar. Deberá complementarse con la audiometría tonal para detectar aquellas hipoacusias de percepción que, debido a la presencia de recruitment, pudieran tener el reflejo a un nivel normal. Se aconseja una inspección otoscópica previa para descartar la presencia de cuerpos extraños en el con-

Eagles et al. Laringo (1963) Brooks

0

I

5 10 15 20 25 -

I 250

I 500

I 1000

I 2000

I 4000

FRECUENCIA (Hz)

Pérdida media por la presencia de líquido en caja, según Brooks y Eagles.

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ducto, cerumen o infección del conducto auditivo externo. Existen impedancímetros específicamente diseñados para la rápida detección de deficiencias auditivas en grupos escolares. La gráfica adjunta corresponde a un impedancímetro de este tipo que en algo más de un minuto explora ambos oídos, indicando el volumen que queda entre la sonda y el tímpano de la columna de la izquierda, realizando la curva timpanométrica y memorizando la presión de máxima movilidad para presentar a esa presión dos trenes de estímulos de 1000 Hz y 95 dB HL.

mal. Para mayor precisión puede completarse la impedancimetría con la determinación del umbral de audición a dos o tres frecuencias e intensidades concretas (1 000 Hz 20 dB HL, 2 000 Hz 20 dB HL. 4000 Hz 25 dB HL). La dificultad radica en el criterio a adoptar para calificar el resultado como normal o no, de forma que sea mínimo el número de falsos positivos y falsos negativos. La American Speech-Language-Hearing Association ASHA [7] valora la timpanometría y el reflejo. Se considera como timpanometría normal la que presenta un pico entre + 100 mm y - 200 mm de H2O. Anormal, el timpanograma plano o el que presenta el máximo fuera de esa banda de presiones. Hay reflejo cuando éste se registra a la frecuencia de 1 000 Hz y a la intensidad de 100 dB HL contralateralmente o 105 dB HL ipsilateralmente. CLASIFICACIÓN

Gráfica obtenida con un impedancímetro automático en el caso de una audición normal.

Si la marcación de volumen está por encima de la zona sombreada, se trata de una perforación timpánica y estamos midiendo el volumen total del conducto más la caja. Si la marcación está por debajo de la zona sombreada, el volumen es muy pequeño, bien porque hay cerumen, bien porque hemos aplicado la sonda contra la pared del conducto. Suponiendo que la marcación está en la zona sombreada, consideramos como normales los casos en que la curva timpanométrica está en las regiones 1 o 2 y hay reflejo. Si está en la región dos, pero no hay reflejo, puede tratarse de un caso de disyunción de la cadena osicular. Si la curva se desplaza a la región tres hay un cierto grado de anomalía, generalmente mala permeabilidad tubarica. Si la curva se inscribe en la región cuatro, se trata de un caso anor8

I. Timpanogramas y reflejos normales.

Sujeto normal.

II. Timpanograma normal pero no hay reflejo. Timpanograma anormal pero sí hay reflejo.

Debe ser explorado de nuevo a las 3-5 semanas. Si evoluciona al tipo A se considera normal. Si persiste en tipo II no es normal.

III. Timpanograma anormal y no hay reflejo.

No es normal.

Roeser y Northern [8] preconizan una clasificación más complicada en la que se tiene en cuenta: timpanograma, reflejo y audición. Timpanograma normal es el que presenta un pico entre + SO mm y - 200 mm de H2O. El reflejo positivo es el que se registra contralateralmente para un estímulo de 1 000 Hz y 100 dB HL. Se considera el sujeto de audición normal cuando responde en cada uno de los dos oídos a las frecuencias de: 1 000 Hz y 2 000 Hz con una intensidad de 20 dB HL y a la frecuencia de 4 000 Hz con una intensidad de 25 dB HL.

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- La cresta del timpanograma está por debajo de

CLASIFICACIÓN I. Timpanograma, reflejo y audición normales. II. Impedancia ligeramente anormal, pero pasa la prueba de audición.

Sujeto normal.

Se aconseja nueva exploración en 2-6 semanas. Si pasa a I se considera normal. Si persiste en II realizar nueva exploración Si pasa a III verifica audición. Si pasa a IV anormal (examen ORL).

III. Impedancia normal o li- Verificar los umbrale S geramente anormal, pero auditivos. no pasa la prueba de Si pasa a I normal. audición. Si pasa a II nueva ve rificación. Si persiste en III verifi car audición. Si pasa a IV anormal1 (examen ORL). IV. Impedancia anormal, tan- Sujeto anormal. to si pasa como si no Para examen ORL. pasa la prueba de audición.

Se entiende como impedancia ligeramente anormal cuando: - La cresta del timpanograma es normal, pero no hay reflejo.

- 200 mm o por encima de + 50 mm de H2O con o sin existencia de reflejo. Es de destacar la reiteración de las exploraciones, ya que estas afecciones son muy evolutivas y el hecho de que cuanto más preciso es el screeening más complicamos la exploración. Hemos de buscar un compromiso entre fiabilidad y eficacia.

BIBLIOGRAFÍA 1. F EINMESSER , M.: «Neonatal screening for deafness». Arch. Otolaryngol., 1976, 102, 297-299. 2. SCHULMAN-GALAMBOS, C. y GALAMBOS, R.: «Brainstem evoked response audiometry in newborn hearing screening». Arch. Otolaryngol., 1979, 105. 3. P APPAS D E N N I S , G. y MUNDY MA R T H A , R.: «Sonsorineural Hearing Loss in Young Children. A systematic approach to evaluation». Southern Medical Journal, 1981, 74, 8, 265-267. 4. SIMMONS, MCFARLAND y JONES: «An automated hearing screening technique for newborns». Acta Otolaryngologica, 1979. 5. M ELNICK , W.; E AGLES , E. L. y LEVINE, H. S.: «Evaluation of a recommended program of identification audiometry with school-age children». J. Speech Hear Disorders, 1964, 29, 3-13. 6. BROOKS D ENZIL : «La impedancimetría». Anales ORL Ibero-Americanos, 1974, I, 5, 519-533. 7. American Speech-Language-Hearing Association ASHA. Committee on Audiometric Evaluation. «Guidlines for acoustic immittance screening of middle car function», 1979, 21, 283-288. 8. R OESER, J. y N ORTHERN JERRY, L.: Auditory Disorders in School Children: Screening for hearing loss and middle ear disorders. Cap. 7. Thieme-Stratton Inc. Nueva York, 1981.

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