Micosis oral, prevalencia en la consulta diaria. Buenos Aires, Octubre 2007 Miriam L. Palacios Arias* Silvia Balconi** Diego A. Montagna*** Maria Carla Giambelluca****

*Odontóloga, Universidad Nacional de Córdoba **Bioquímica, Universidad Nacional de Buenos Aires ***Odontólogo, Universidad Nacional de Buenos Aires **** Odontóloga, Universidad Nacional de La Plata

Resumen: Titulo: Micosis oral. Prevalencia en la consulta diaria. Autor: Od. Miriam L. Palacios Arias, Bioq. Silvia Balconi, Od. Diego A. Montagna; Od. Ma. Carla Giambelluca. Padrino: Od. Jorge P. Genesio Lugar y Fecha: Hospital Militar Central. Dpto. de Odontología, Serv. de Orientación y Diagnóstico. Bs. As. Año 2007 Objetivo: Determinar qué especie de Candida está involucrada en los pacientes que concurren al Servicio de Orientación y Diagnóstico del Hospital Militar Central y los factores que condicionaron su desarrollo. Material y Método: Se tomaron muestras para cultivo de pacientes mayores de 50 años, que presentaban signos clínicos de micosis oral. Se confeccionó una ficha estomatológica para cada paciente . Resultados: Se procesaron 61 muestras, se excluyeron 2 por estar aun en estudio. 36 fueron positivas (en su mayoría Candida albicans), 23 resultaron negativas. Conclusiones: En los cultivos se identificó Candida albicans y otras especies (C. krusei y C. tropicalis). La xerostomía inducida por factores predisponentes condicionó, en su mayoría, el desarrollo de Candida.

Abstract: Title: Oral Micosis. Prevailence in daily consulation Author: Od. Miriam L. Palacios Arias, Bioq. Silvia Balconi, Od. Diego A. Montagna; Od. Ma. Carla Giambelluca. Menthor: Od. Jorge P. Genesio Place and Date: Central Military hospital. Dpto. of Odontolgy, Orientation and Diagnosis Service. Bs. As. Year 2007 Objective: Determinate which species of Candida are involved in patients who concurred to the Orientation and Diagnosis Service, and factors who condicionated their development. Material and Method: Samples from greater patients of 70 years were taken, that presented clinical signs of oral micosis. An estomatologic card for each patient was made. Results: 62 samples were processed, excluded 2 to be even in study. being 36 positive ones, in their Candida majority albicans, 24 was negative. Conclusions: It was found Candida albicans and other species. The xerostomic inducived with predisposionals factors conducts in their mayority the Candida development.

INTRODUCCION La candidiasis incluye un grupo de enfermedades mucocutáneas vinculadas con un agente etiológico común del género Candida de hongos. Es la infección micótica de mayor incidencia de la boca, aunque es difícil determinar la tasa de frecuencia dada la prevalencia del organismo causal en una gran porción de la población, según Odds (1988) y Rindum (1994) la Candida albicans forma parte de la flora oral normal de un 20 a 70% de la población general. En la mayoría de los casos de candidiasis el origen es un reservorio interno oral o digestivo (Quindós y Pontón, 1996) y la relación entre el estado de comensal y patógeno es complejo, basándose en los factores locales en algunos casos y factores locales además de sistémicos en otros. (Regezi- Schiubba, 2003) La lengua es el hábitat predominante para los hongos en las personas dentadas y también en desdentadas, donde la acidez de la mucosa oral proporciona un medio adecuado para su desarrollo. (Bascones, 2005) En el interior de la cavidad oral las infecciones por Candida albicans tienen lugar en la superficie de la mucosa, donde adoptan varias formas clínicas. Algunas son blancas y se pueden eliminar fácilmente mediante raspado, mientras que otras no. Algunas tienen un aspecto rojo brillante, lo cual se debe a atrofia y erosión del epitelio y a una intensa inflamación del tejido conectivo subyacente. (Shapp- Eversole, 1998) El paciente puede permanecer asintomático en cuyo caso el profesional puede observar clínicamente la presencia de Candida, en otros casos se acompaña de ciertos padecimientos tales como: ardor, dolor, pérdida del gusto (disgusia) y dificultad para alimentarse, pudiendo tener una adenopatía satélite o no. (Negroni,1999)

No solo está implicada la Candida albicans (95%) en la etiología de la infección, así C. glabrata o tropicalis se han aislado aunque con menor frecuencia (7%), mientras que C. kruzei, C. parapsilosis y C. guillermondii se han encontrado ocasionalmente formando parte de la microbiota cutánea. (Merz, 1990; Quindós y Pontón, 1996). La edad avanzada aparece como un factor importante de la candidiasis, ya que surgen otras condiciones predisponentes que coexisten con la ancianidad tales como el uso de prótesis, enfermedades sistémicas, inmunosupresión y xerostomia. (Maria Aparecida de Resende y otros, 2006). Durante los últimos años, las infecciones fúngicas oportunistas se han incrementado a expensas de levaduras, en especial las especies de Candida, en aislamientos de muestras humanas. (Hazen, 1995; Saballs, 2000). La OMS en 1978 advirtió del riesgo de transformación del epitelio oral infectado por hongos hacia una displasia y posterior malignización aunque esta hipótesis no se ha ratificado con lo que los hongos podrían invadir una lesión cancerizable secundariamente en la mayoría de los casos (Garcia Pola, 1991). El objetivo del trabajo es determinar la prevalencia de Candida albicans y demás especies en la cavidad bucal y su relación con los factores predisponentes.

MATERIALES Y METODOS

Se seleccionaron 61 pacientes con signos de micosis oral entre los pacientes que concurren habitualmente a la consulta odontológica en el Servicio de Orientación y Diagnostico del Departamento de Odontología del HMC, fuera dicha lesión motivo de la consulta o no. A los pacientes mencionados se les confecciono una ficha estomatológica (ver ejemplo) y se les realizo una toma, mediante la técnica de hisopado, del lugar de la lesión. Se utilizo para ello material estéril para la observación e hisopos de algodón que fueron colocados en tubos de vidrio con 0,5 ml de solución fisiológica, transportados al Servicio de Microbiología del HMC para realizar su procesamiento. Hasta ese momento se conservaron en heladera entre 2-8 °C. Se realizó una observación en fresco entre porta y cubre de cada muestra para observar la presencia de elementos micóticos. A la suspensión a observar se le agregó HOK al 40%, a fin de aclararla, esta solución previamente se la diluye al medio con tinta azul tipo Parker. Se aplicó un ligero calentamiento (cuando el material era opaco o había presencia importante de células) cuando el porta alcanzó temperatura ambiente se observó, en un microscopio óptico (Carl Zeizz) a 400x. Se realizaron dos extensiones sobre porta objetos para realizar coloración de Gram y Giemsa.

La siembra se realizó en Agar glucosado de Sabouraud suplementado con antibiótico para impedir el desarrollo de la flora bacteriana acompañante de la cavidad oral, la incubación se realizó durante 14 días a 28°C y Agar infusión cerebro-corazón (BHIA) a 37 °C por el mismo período de tiempo. Una vez detectado el crecimiento en los medios de cultivo se procedió a la identificación de la especie, o especies, implicada(s). Posteriormente se repicaron las colonias a estudiar en el medio cromógeno diferencial CHROMagar (CHROMagar, Paris, Francia) para identificar las distintas especies de Candida. Ante la sospecha de Candida albicans se confirmó con la prueba del tubo germinal, suspendiendo la colonia en suero humano e incubándola a 37°C durante 3 horas y observación microscópica. Se consideraron las variables que, según la bibliografía consultada, guardaban relación con la proliferación de candida en boca. Se seleccionaron entonces las variables de medicación que consume el paciente, enfermedad sistémica que padece, si es portador de prótesis bucal, el sexo y la edad. De las muestras analizadas se obtuvo un total de 59 en condiciones de ser consideradas ya que dos muestran están aun en estudio.

Manifestaciones clínicas

femenino. Se obtuvieron 36 resultados positivos y 23 negativos entre ambos sexos. Dos muestras están aun sin resultado de tipificación por lo que no se tuvieron en cuenta.

Resultados: De las 59 muestras procesadas, 25 muestras (42%) correspondieron al sexo masculino y 34 (57,6%) al sexo

Resultados de las muestras

49%

C albicans C krusei C tropicalis C albicans + krusei negativos

39% 3%

7%

2%

Muestras negativas Candida albicans Candida krusei Candida tropicalis C albicans + krusei TOTAL

Existe un predominio de muestras positivas en individuos mayores de 70 años (66%), portadores de prótesis (91,6%), consumidores de medicación que disminuye el flujo salival (36,1%), medicados con ATB (33,3%). Del total de los pacientes diabéticos muestreados (8), resultaron positivos 7 (87,5%).

23 29 1 4 2 59

Los porcentajes de aislamiento total de los positivos resultaron: el 80,5% Candida albicans, el 11,11% Candida tropicalis y el 2,7% Candida krusei. De los aislamientos positivos dos muestras presentaron habitación múltiple de especies de levaduras, Candida albicans asociada a Candida krusei.

PACIENTES DIABETICOS

PACIENTES DIABETICOS

87%

POSITIVOS NEGATIVOS

13%

PACIENTES CANDIDA POSITIVOS factores predisponentes

SI

35

NO

30

25

20

15

10

5

0 P R O T E S IS

M E D IC A C IO N ( X E R O S T O M IA )

ATB

SI

NO

PROTESIS

33

3

MEDIC. ( XEROSTOMIA)

13

23

ANTIBIOTICOS

12

24

DISCUSION: A partir de los resultados obtenidos observamos que la especie albicans prevalece sobre las demás especies de Candida, concordando con todos los autores consultados como Fanello(34) y de Resende (36). Sin embargo, el porcentaje obtenido difiere del encontrado por de Resende (62,6%). La especie tropicalis es la segunda en orden de frecuencia, coincidiendo con los estudios realizados por Collin (41) y de Resende (40). Volviendo a diferir en los porcentajes obtenidos siendo el 20% obtenido por de Resende (36). No se encontró C dublinensis al igual que en el estudio realizado por de Resende (36). Los factores predisponentes considerados coincidieron con los considerados por Shapp(51), Regesi, Negroni(31), Samaranayake(49) y de Resende(36). Siendo el más relevante, el factor del uso de prótesis oral. Considerando la cantidad de pacientes con presencia de la lesión oral que no exhibieron un cultivo positivo debemos coincidir con el estudio de de Resende (40) que expresan que un resultado positivo del examen microbiológico no es suficiente para el diagnóstico de candida, los signos clínicos y síntomas también deben ser considerados. La saliva tiene per-se importantes propiedades antifúngicas, el flujo salival realiza una labor de barrido mecánico dificultando la adhesión de hongos y componentes protéticos, lisozimas, lactoferrinas y el sistema de lactoperoxidasa y las glucoproteinas actúan como inhibidores del crecimiento de estos hongos. Incluso los azúcares de la saliva impiden el desarrollo de Candida albicans (Samaranayake(49) y Epstein (50)) por

lo tanto coincidimos con lo expresado por los autores mencionados ya que el 36% de los positivos padecían xerostomia. Coincidiendo con el estudio realizado por Espinosa (53) se encontró mayor frecuencia de resultados positivos en el sexo femenino y el único factor que incrementó significativamente la presencia de lesiones orales fue el uso de prótesis. Por último, encontramos en este trabajo algunas limitaciones que nos obligan a ser cautelosos con las conclusiones obtenidas dada la dificultad en obtener la información completa para cada paciente y a la falta de sistematización de la información, la muestra resultó limitada para comparar las variables y no se considero un grupo control. Sin embargo, consideramos que este estudio tiene utilidad para demostrar la alta frecuencia de la candidiasis oral en pacientes gerontes con factores predisponentes, muchas veces asintomática por lo que no motiva la consulta odontológica.

CONCLUSIONES Se evidencia que a mayor edad encontramos mayores factores predisponentes asociados y, por lo tanto, mayor índice de lesiones. Del total de los positivos el 80,50% fue por Candida albicans, y solo un porcentaje menor presentó otras

especies: 11,11% Candida tropicalis y el 8,36% C. krusei.

Del total de pacientes diabéticos muestreados (8), el 87,5% dio positivo.

La gran mayoría de estos pacientes positivos tiene uno o ambos factores predisponentes.

Del total de los pacientes con diagnostico positivo de candida hubo mayor prevalencia del sexo femenino.

El 36,1% de los pacientes consume medicación del tipo ansiolítica, diurética y/o antihipertensiva, productores de xerostomía, facilitando la susceptibilidad a la candidiasis oral.

No todas las palatitis subprotéticas son provocadas por Candida, sino por un desbalance en la flora bucal que involucra otro tipo de microorganismos, ya que el 39% de los cultivos micológicos fueron negativos.

Del total de los pacientes muestreados portadores de prótesis (56 pacientes) el 91,6% dio positivo. Del total de pacientes con diagnóstico positivo de candidiasis oral, 33,3% consumía ATB de amplio espectro.

Si bien las características de presentación para el total de la muestra coinciden con estudios previos, para que los resultados referidos sean concluyentes, se requiere obtener mayor casuística.

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