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Cáncer de cérvix
Martes, 04 de Agosto de 2015 13:29
AUTORA: Dra. Isabel Mª Bover Barceló
El cérvix o cuello uterino es la parte inferior, estrecha, del útero. El útero es un órgano hueco, en forma de pera, que está ubicado en la parte baja del abdomen de la mujer, entre la vejiga y el recto. Es donde crece y se desarrolla el feto.
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El cérvix forma un canal que desemboca en la vagina, la cual conduce al exterior del cuerpo. La mucosa que recubre el cérvix está en continuidad con la vagina y se denomina ectocérvix, mientras que la que recubre el conducto o canal cervical, que lleva hasta la cavidad del cuerpo uterino, se denomina endocérvix. La mayoría de tumores aparecen en la zona de unión del ectocérvix con endocérvix. El cáncer de cuello uterino se desarrolla cuando las células normales del cuello del útero comienzan a cambiar y crecen descontroladamente. La mayoría de los cánceres del cuello del útero son carcinomas de células escamosas; se llaman así por el tipo de células donde se ha originado. El cáncer de cuello uterino ocurre más frecuentemente en mujeres entre 40 y 55 años de edad. A esta edad, muchas de las mujeres afectadas tienen familia y compromisos laborales, por lo que su impacto en la sociedad no es desdeñable.
Epidemiología En España el cáncer de cérvix ocupa el sexto lugar tras el de mama, colorrectal, estómago, endometrio y ovario. Supone el 3, 7 % de todos los canceres femeninos, si bien la incidencia varía según la provincia.
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Las de menor incidencia son Navarra y Zaragoza con 4-5 casos por 100000 habitantes y la provincia con mayor incidencia es Baleares ( Mallorca), con 13,6 casos por 100000 habitantes. Esta variabilidad podría explicarse por las diferencias socioculturales de la población (hábitos sexuales, mayor número de parejas, dificultades para desarrollar los programas de screening, etc. ).
A nivel mundial, las áreas de mayor incidencia y mortalidad corresponden a los países menos desarrollados: Latinoamérica, África y Sudeste Asiático. Los países con mayor desarrollo económico presentan menor incidencia.
El virus HPV, que sigue la vía de transmisión sexual, es el principal agente causal.
Gracias al efecto combinado del cribado o ``screening’’, junto con el tratamiento desde las primeras fases de la enfermedad, la mortalidad por cáncer de cérvix ha disminuido significativamente en los últimos cincuenta años en los países desarrollados. La supervivencia a cinco años (porcentaje de mujeres que sobrevive al menos cinco años una vez detectado el cáncer, excluidas aquellas que mueren por otras enfermedades) en todos los estadios del cáncer de cuello uterino, asciende al 71%. Cuando se detecta en un estadio temprano, el cáncer invasor de cuello uterino tiene una supervivencia a cinco años del 92%.
Causas y factores de riesgo El VPH está presente en más del 99% de los casos de cáncer de cuello uterino. Este virus es una causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cuello uterino y es el factor de riesgo más importante. El HPV se transmite de persona a persona durante las relaciones sexuales.
Los factores que aumentan el riesgo de infección por HPV incluyen la actividad sexual a edad temprana, numerosos compañeros sexuales (o la relación sexual con un hombre que ha tenido muchas parejas) y la relación sexual con un hombre que tiene verrugas en el pene. La mayoría de las infecciones por VPH se resuelven espontáneamente. Se desconocen los motivos por los que sólo algunas infecciones progresan a alteraciones malignas. Otros factores de riesgo:
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- Las mujeres cuyos sistemas inmunológicos están debilitados por el uso de ciertos medicamentos (corticosteroides, los usados tras trasplantes de riñón o terapia para otros tipos de cáncer o SIDA) corren más riesgos. - Las mujeres con herpes genital tienen más riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino. - Las mujeres con muchas parejas sexuales, o convivir con un varón con antecedentes de múltiples relaciones sexuales, tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de cérvix. - Las mujeres que fuman tienen dos veces más riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino que las mujeres no fumadoras. - El uso de anticonceptivos orales aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de cérvix. - El riesgo aumenta entre el final de la adolescencia y la mitad de los 30 años. Las mujeres de más de 40 años siguen en riesgo y deben continuar sometiéndose a exámenes para detección precoz (test de Papanicolau) con regularidad.
Datos sobre HPV El VPH es un virus ampliamente extendido. Un 75 % de la población sexualmente activa ha tenido contacto con el virus en algún momento su vida.
El virus se transmite normalmente durante las relaciones sexuales y es tan común, que la infección por el mismo puede considerarse como una consecuencia normal de la práctica sexual. Por tanto, es más frecuente en los hombres y mujeres jóvenes que tienen una actividad sexual más activa.
El VPH puede ser detectado en cualquier parte del área genital. Por este motivo, los preservativos no protegen den forma efectiva contra la infección, aunque pueden disminuir el riesgo de padecerla.
Se han identificado más de 130 tipos de VPH, de los cuales unos 20 son virus de alto riesgo para desarrollar cáncer de cérvix. Los subtipos más frecuentes y más carcinogénicos son el HPV 16 y 18.
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¿Cómo se puede prevenir la infección por HPV? La forma más segura es evitar contacto genital con otra persona.
En la población sexualmente activa, una relación monogámica con una pareja no infectada es la mejor estrategia para evitar la infección por HPV. Sin embargo, es difícil saber si una pareja sexualmente activa en el pasado, está actualmente infectada por el virus.
La infección por HPV puede ocurrir en las áreas genitales del varón y la mujer, tanto las que son protegidas o no por el preservativo, por lo que la infección no se evitará completamente con el uso del preservativo, si bien disminuirá el riesgo de contagio con el uso del mismo.
Las dos vacunas, aprobadas recientemente, son muy efectivas en prevenir la infección de los subtipos HPV 16 y 18, causantes del 70 % del cáncer de cérvix. Esta vacuna no protege de otros subtipos del HPV que también pueden originar cáncer de cervix.
¿Cómo se puede detectar si una mujer es portadora del HPV? El test para HPV se puede realizar en una muestra de células (citología) del cuello cervical. Se puede usar la misma muestra que se empleará para el test de Papanicolau. El test valora la existencia de ADN del virus en las células del cuello cervical y define si el virus es de alto riesgo para desarrollar cáncer.
Si la paciente es portadora del virus, debe ser incluida en un programa de seguimiento más estricto, para la detección de alteraciones en las células del cuello cervical durante las fases iniciales y antes de que el cáncer se desarrolle.
¿Cómo se puede prevenir el cáncer? La prevención del cáncer es posible mediante la detección precoz de alteraciones celulares en la citología o test de Papanicolau y, recientemente, con la administración de la vacuna, lo cual evitará el contagio e infección del virus HPV.
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En la etapa inicial, los cambios que experimenta una célula son simplemente anormales, no malignos. Algunas de estas alteraciones (fase precancerosa) son el primer paso de una serie de cambios progresivos que pueden terminar en cáncer. La mayoría de veces estas células anormales desaparecen sin tratamiento, pero en otos casos comienzan a transformarse en malignas. Esta fase de la enfermedad se denomina displasia (crecimiento anormal de las células). El tejido precanceroso debe ser extirpado para evitar que el cáncer se desarrolle. A menudo, este tejido puede extirparse o destruirse sin dañar el tejido sano.
Dado que el cáncer de cuello uterino normalmente se desarrolla lentamente, aparece unos 10 a 15 años después de la infección por VPH inicial y sólo si esta persiste durante este periodo de tiempo.
La enfermedad empieza con una infección por VPH que el cuerpo no consigue eliminar espontáneamente. El virus causa cambios en las células cervicales que al principio, no son significativos, pero con el paso del tiempo pueden empeorar y evolucionar a cáncer.
Con el test de Papanicolau (citología), los cambios en las células cervicales pueden ser identificados, lo que permite ofrecer a la paciente un seguimiento o el tratamiento adecuado de la lesión.
Este proceso puede ser inverso, ya que la mayoría de veces el sistema inmunitario elimina el virus. En este caso, la citología volverá espontáneamente a la normalidad, si bien las pacientes deberán realizarse los controles que indique su ginecólogo.
A - Prevención con la vacuna. Esperanza para el futuro inmediato 6 / 31
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En junio 2006 se aprobó en Estados Unidos la primera vacuna (Gardasil) para prevenir la infección de 4 tipos de HPV. Dos de los mismos (HPV16-18) son los responsables del 70 % de casos de cáncer de cérvix. La vacuna está aprobada para su administración a mujeres de entre 9 y 26 años que no hayan estado expuestas previamente al virus. La vacuna no protege si las mujeres ya han sido infectadas, lo que explica la importancia de la inmunización del organismo antes de su exposición al virus. Esta vacuna no protege contra otros virus que también pueden ser causantes de cáncer, y tampoco previene otro tipo de infecciones de transmisión sexual. Además esta vacuna previene de la infección de dos virus e la misma familia HPV de bajo riesgo que son los causantes del 90 % de las verrugas genitales En 2009, se aprobó en EEUU una segunda vacuna llamada Cervarix para la prevención de cáncer de cérvix en mujeres entre 10 y 25 años. Dado que el HPV es un factor de riesgo para cáncer de pene y el varón infectado es fundamental para la transmisión del virus, también en el año 2009 se aprobó la vacuna Gardasil para la población masculina niños y hombres entre los 9 y 26 años.
Se administra la vacuna mediante tres inyecciones intramusculares en un periodo de seis meses. La necesidad de revacunación dependerá de los resultados que ofrezcan los estudios actualmente en curso. Existen datos que la inmunidad contra el HPV dura un mínimo entre 3-5 años. El seguimiento de los pacientes vacunados dentro de los ensayos clínicos aportará información de la necesidad de re-vacunación.
Las vacunas profilácticas (preventivas) son objeto actualmente de numerosos estudios. Disponemos de datos de grandes ensayos clínicos que han demostrado la eficacia en la prevención de lesiones cervicales premalignas Debido a que una lesión premaligna tarda varios años en ser un cáncer infiltrante, probablemente necesitaremos unos 10 años en tener evidencia que el numero de nuevos cánceres en la población vacunada ha disminuido. Los datos de eficacia apuntan a que la prevención del cáncer de cuello uterino puede convertirse en realidad en un futuro próximo.
El “screening” o cribado continuará siendo el mejor método de protección contra el cáncer de cuello uterino para las mujeres adultas. Aunque sus hijos o nietos ya serán vacunados, éstas deberán seguir bajo el cribado, ya que hay otros tipos de HPV que pueden ser causa de cáncer de cérvix y contra los cuales no tenemos aún vacunas.
La vacuna del HPV es segura y eficaz en la prevención de la infección persistente del virus. La vacuna es útil para prevenir la infección persistente del virus NO es un tratamiento efectivo para eliminar la infección una vez que está establecida.
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B - Prevención del cáncer mediante el tratamiento precoz de las lesiones Si los cambios celulares no desaparecen o progresan se debe realizar una colposcopia (examen más exhaustivo del cuello uterino) para definir las características, extensión de la lesión y, como consecuencia valorar si precisa tratamiento o únicamente vigilancia.
Si se observa una anomalía en el cuello del útero durante la colposcopia, puede tomarse una pequeña muestra de tejido (biopsia). Los resultados de la biopsia o curetaje ayudarán a mejorar la precisión del diagnóstico.
Si se confirman alteraciones en las células cervicales, se debe realizar tratamiento para que sean eliminadas y prevenir así el desarrollo de cáncer. Estos tratamientos son altamente eficaces y la gran mayoría de mujeres tratadas no tendrán ningún problema posterior. En general, estos tratamientos primarios no afectan a la fertilidad de la mujer.
La elección de un tratamiento u otro, por parte del especialista, dependerá del tipo de lesión: Conización: Es el tratamiento más común de los que se utilizan en la actualidad. Consiste en eliminar las células que presentan alteraciones mediante la escisión de tejido del cuello uterino en forma de cono. Puede hacerse utilizando una asa diatérmica (cauterizador) o un bisturí frío, en cuyo caso se precisará posteriormente de unos puntos hemostáticos ( para que no sangre). Puede hacerse ambulatoriamente, dura sólo unos minutos y se realiza con anestesia local. LLETZ: Es la escisión de la Zona de Transición mediante asa. El material obtenido es menor que con la conización. Criocirugía: Se usa una pequeña sonda fría que permite eliminar las células con anomalías mediante la congelación. Este procedimiento también puede hacerse ambulatoriamente y prácticamente no causa molestias. Con este método no se obtiene muestra para ser analizada por los especialistas en anatomía patológica. Evaporación por láser: En este método se usa un láser que concentra un haz de rayos de alta energía para calentar y vaporizar los tejidos con alteraciones. Se efectúa con anestesia local. Tampoco se obtiene
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material para ser analizado por anatomía patológica y por ello estos dos últimos procedimientos son menos utilizados.
Cuidados tras el tratamiento Después del tratamiento, la mujer puede tener pequeñas hemorragias o pérdidas que durarán entre 3-4 semanas.
Durante este tiempo:
Use compresas, no tampones. Evite hacer ejercicio físico. No mantenga relaciones sexuales hasta que las pérdidas o hemorragias hayan desaparecido completamente y, después, use preservativos durante un mes mientras la herida cicatriza.
Estos tratamientos son normalmente satisfactorios y la mayoría de las mujeres no presentarán ningún problema adicional. Sin embargo, un pequeño número continuará teniendo resultados citológicos alterados o con anomalías, necesitando un tratamiento posterior. La mujer deberá seguir revisiones ginecológicas regulares según las indicaciones de su especialista. Además, deberá continuar con su seguimiento (cribado cervical habitual).
Signos y Síntomas La mayoría de mujeres no tienen signos o síntomas cuando presentan alteraciones premalignas o en los primeros estadios del cáncer de cuello uterino. Los síntomas habitualmente no aparecen hasta que el cáncer ha invadido otros tejidos u órganos.
Se pueden presentar los siguientes síntomas:
- Manchas de sangre o sangrado leve entre menstruación y menstruación o después de la misma.
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- Sangrado menstrual más prolongado y abundante que el habitual - Sangrado después del coito, o durante el examen pelviano por parte del médico. - Dolor durante el coito - Sangrado después de la menopausia (metrorragia postmenopáusica). - Aumento de la secreción vaginal
Cuando aparecen estos síntomas, debemos prestarles atención aunque se asemejen a los de enfermedades menos graves. Un diagnóstico precoz, especialmente en la etapa precancerosa, mejora las posibilidades de curación. Si presenta cualquiera de estos síntomas debe comunicarlo a su médico a la mayor brevedad.
Diagnóstico La biopsia (obtención de una pequeña muestra de tejido para el análisis microscópico) es la que establece el diagnóstico definitivo de cáncer y el tipo histológico.
Para el diagnóstico es preciso realizar una exploración física general y ginecológica exhaustiva, valorando tamaño y aspecto de los órganos pélvicos. El médico puede precisar de un examen pélvico bajo anestesia para valorar la posible extensión del tumor a útero, vagina, recto o vejiga.
La cistoscopia y/o recto-sigmoidoscopia (exploración que permite visualizar y tomar biopsias dentro de la vejiga o recto) se podrá realizar, por indicación de su médico especialista, si hay sospecha de infiltración por el tumor de la vejiga de la orina o del recto.
Radiografía de tórax: permite la exploración de los pulmones para valorar la posible diseminación tumoral a los mismos (metástasis pulmonares).
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La urografía (pielografia) permite visualizar las vías urinarias y vejiga mediante la inyección de contraste. La indicación la establecerá su médico especialista.
El TAC (Tomografía Axial Computarizada) será solicitado asimismo por indicación del especialista. A pesar que es una exploración con importantes limitaciones en este tumor, en pacientes en las que no sea posible realizar un estadiaje quirúrgico puede ayudar a comprobar el estado de los ganglios.
La RMN (Resonancia Magnética Nuclear) es la exploración radiológica que aporta más información para valorar la profundidad de invasión del tumor en el cérvix y también la posible infiltración de otras estructuras pélvicas (parametrios, vagina, recto, vejiga orina, etc.).
La PET (Tomografía por Emisión de Positrones), consiste en inyectar moléculas de azúcar radioactivo en el cuerpo. Las células cancerosas absorben el azúcar con más rapidez que las células sanas, de forma tal que se iluminan en el PET.
Esta exploración se puede utilizar para completar la información obtenida a través del estudio por TAC, RMN y el examen físico. Es el método más sensible para valorar la afectación de los ganglios linfáticos. La PET también es útil para diferenciar si, tras el tratamiento, persiste tumor o se trata de fibrosis (lesiones residuales no malignas).
La gammagrafía ósea (valoración completa de los huesos) sólo se realizará si existe sospecha de afectación ósea.
Anatomía patológica El estudio microscópico de la biopsia (muestra del tumor), confirma el diagnóstico de malignidad y el tipo histológico del mismo tumor.
Tras analizar la biopsia, el diagnóstico puede ser cualquiera de los siguientes:
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1 - Neoplasia Intraepitelial Cervical (Lesión que puede progresar a carcinoma invasivo)
CIN-I: Sólo existen células anormales en el 1/3 inferior del epitelio. CIN-II. La lesión afecta también el 1/ 3 medio del epitelio. CIN-III. La lesión afecta al 1/ 3 superior del epitelio.
2 - Sistema de Bethesda
La clasificación CIN ha sido utilizada hasta 1991. Después del consenso llevado a cabo por el Instituto Nacional del Cáncer Americano dichas lesiones se clasifican mediante el sistema de Bethesda. Incluye todas las alteraciones de características escamosas que ocurren en la zona de transición del cerviz y que son inducidas por el virus HPV, tales como condiloma, displasia y CIN. El sistema de Bethesda divide estas lesiones (las denomina SILs) en dos grupos:
Bajo grado: Usualmente asociadas a algunos subtipos del virus HPV que son de bajo riesgo para desarrollar cáncer. La probabilidad de progresar a cáncer infiltrante es muy baja. Alto riesgo: Suelen estar asociadas a virus HPV de alto riesgo para desarrollar cáncer y tienen una alta probabilidad de progresión a cáncer infiltrante.
ASCUS: Término introducido por el sistema de Bethesda que significa células escamosas con atipia de significado incierto. Estas lesiones suelen ser mayoritariamente procesos benignos, aunque en un 5-10 % pueden estar asociadas a lesiones de alto riesgo para desarrollar un cáncer infiltrante. La realización del test para detectar ADN del virus HPV en estas lesiones, permite seguir exhaustivamente, a las pacientes que sean portadoras de virus de alto riesgo. 3 - Adenocarcinoma in situ
Ocurre cuando las células de las glándulas endocervicales son sustituidas por células anormales que no llegan a invadir el estroma. Suelen ser lesiones multifocales.
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4 - Carcinoma microinfiltrante
Se trata de un tumor cuya profundidad máxima del tumor no es mayor a 5 mm y de 7 mm en su una extensión horizontal. Este diagnóstico solo podrá hacerse si la biopsia incluye la lesión neoplásica en su totalidad así como la zona de transformación cervical. Requiere la realización de una biopsia cervical en cono. Esta definición es válida sólo para carcinoma escamoso, ya que el adenocarcinoma se puede originar en cualquier lugar de la compleja arquitectura gandular. No se han hallado métodos reproducibles para medir la profundidad de invasión de estos tumores. 5 - Carcinoma escamoso infiltrante
Entre un 80-90% de carcinomas del cérvix son escamosos. 6 - Adenocarcinomas infiltrantes
La mayoría se originan en el endocervix. Pueden ser:
* Puros: sólo presentan componente de adenocarcinoma. * Mixtos con componente escamoso: Son los llamados carcinomas adenoescamosos,que incluyen:
- Carcinoma de células glassy. - Carcinoma basal adenoide. Suelen tener un buen pronóstico. - Carcinoma adenoide quístico. Suelen tener un comportamiento más agresivo, con frecuentes metástasis.
* Papilar villoglandular. Es un subtipo de adenocarcinoma bien diferenciado que afecta a mujeres jóvenes, muy infrecuentemente presenta metástasis y tiene un buen pronóstico. * Histologías muy infrecuentes. Entre ellas el: Carcinoma endometrioide, serosos o de
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células claras. Estas variantes son más habituales en el cáncer de endometrio u ovario y pueden ser indistinguibles de los tumores primitivos de estos órganos.
7 - Carcinoma anaplásico de célula pequeña. Tienen un comportamiento muy agresivo, con mal pronóstico. 8 - Neoplasias raras
Tumores Müllerianos Mixtos Malignos, adenosarcomas y leiomiosarcomas. Son infrecuentes en el cervix y más a menudo afectan a éste de forma secundaria.
Foto1. Tejido normal y tejido neoplásico
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Foto 2. Carcinoma escamoso de cervix Foto 3. Carcinoma escamoso con el virus HPV
Estadiaje
El estadiaje del tumor sirve para definir la localización, la extensión local y a distancia del mismo. Ello permite planificar el tratamiento más adecuado a cada situación y conocer el pronóstico.
El estadiaje clínico del tumor se llevará a cabo mediante las exploraciones comentadas previamente. Si no es posible realizar el estadiaje quirúrgico por las condiciones de la paciente, la exploración física ginecológica bajo anestesia aporta información útil. - Estadiaje según sistema FIGO Es un estadiaje clínico muy útil ya que muchos pacientes serán tratados con radioterapia y no se someterán nunca a cirugía, y este sistema de estadiaje aporta uniformidad en esta población de pacientes. - Estadiaje según TNM Los hallazgos del tumor en relación a la extensión del mismo en las pacientes tratadas con cirugia deben ser documentados exhaustivamente para definir la extensión de la enfermedad en relacion a los hallazgos anatomo-patológicos mediante el sistema TNM ( pTNM). 1. (Tumor): Tamaño del tumor primario y localización del mismo. 2. N (Ganglio): El tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos. 3. M (Metàstasis): El cáncer se ha extendido a otras partes del cuerpo.
Las definiciones de la categoria T corresponden a los estadios aceptados por la FIGO 2008 1. TX: No se puede evaluar el tumor primario debido a la falta de información. Se deben realizar más pruebas. 2. T0 : No se detecta tumor primario en el cuello del útero.
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3. Tis: Existencia de cáncer in situ. Significa que el cáncer se encuentra sólo en la capa de células que cubren el cuello del útero y no ha invadido los tejidos más profundos. 4. T1 / I FIGO : El cáncer se encuentra limitado al útero ( la extensión al cuerpo uterino debe ser tenida en cuenta 5. T1a / IA FIGO . Carcinoma invasivo (microscópico) sólo detectable con microscopio.La invasión del estroma debe ser como máximo de 5mm medido desde la base del epitelio, en horizontal extensión < ó= a 7 mm 6. T1a1/ IA1 FIGO Lesión menor o igual a 3 mm. de profundidad, y menor o igual a 7 mm. en extensión horizontal. T1a2 / IA2 FIGO Lesión de más de 3 pero menos de 5 mm. de profundidad y una extensión horizontal menor o igual a 7 mm. 7. T1b / IB FIGO . Lesión macroscópica que el médico puede objetivar ,o bien lesión microscópica de mayor tamaño que el tumor estadio T1a2. 8. T1b1 / IB1 FIGO : Lesion clínicamente visible menor de 4,0 centímetros. 9. T1b2 / IB2 FIGO : El tumor mide más de 4 cm. 10. T2/ II FIGO : El carcinoma ha crecido más allá del útero pero sin alcanzar la pared pelviana o el tercio inferior de la vagina. 11. T2a / IIA FIGO . El tumor no ha invadido el tejido próximo al cuello del útero(también denominado región parametrial). 12. T2a1 / IIA1 FIGO. El tumor es visible clínicamente y puede medira hasta 4 cm 13. T2a2/ IIA2 FIGO : La lesión es visible clínicamente y mide > 4 cm 14. T2b / IIB FIGO Tumor sin invasión parametrial 15. T3 / III. FIGO El tumor se extiende a pared pélvica y/o invade el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o riñones no funcionantes 16. T3a / IIIA FIGO. El tumor invade 1/ 3 inferior de vagina, sin extensión a pared pélvica . 17. T3b / III B FIGO. El tumor se extiende a pared pélvica y/ o causa hidronefrosis o riñones no funcionantes 18. T4 / IV A FIGO. El tumor ha invadido la mucosa de la vejiga o recto y ha crecido más allá de la pelvis.
N. Metástasis a los ganglios linfáticos regionales 1. NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (ganglios cercanos al cuello del útero). 2. N0 : No hay metástasis en ganglios linfáticos regionales. 3. N1: El tumor ha invadido los ganglios linfáticos regionales. El estadio será IIIB del TNM 4. Metástasis a distancia. Cuando el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo (pulmones, huesos). 5. MX: No se pueden evaluar las metástasis a distancia. 6. M0 : No se detectan metástasis a distancia. 7. M1: Hay metástasis a distancia. ( diseminación peritoneral , afectación ganglionar
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supraclavicular , mediastinica o paraaortica , pulmones , higado o hueso . El estadio será IVB del TNM.
Pronóstico La supervivencia y el control pélvico/ local de la enfermedad se correlacionan con el estadio según la FIGO, si bien el pronóstico también depende de otros factores no incluidos en este sistema de estadiaje y que nos condicionarán el tratamiento y la supervivencia de las pacientes.
• El tamaño del tumor se correlaciona estrechamente con el pronóstico. Para tumores (T) < 5 cm, tratados con radioterapia, la supervivencia a 5 años es del 83 % de pacientes.
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Para T entre 5-7,9 cm, la supervivencia es del 66%. Para T mayores o iguales a 8 cm, la supervivencia es del 46 %. • La afectación de los ganglios linfáticos es también un importante predictor de la supervivencia. Para las pacientes con E. IB sometidas a histerectomía radical, la supervivencia a 5 años es del 85% al 95 % si no hay afectación ganglionar pélvica; si la hay, desciende a porcentajes entre 45% - 55 %. Si existe afectación de los ganglios para-aórticos y son tratados con radioterapia, la supervivencia varía entre 10-50 % a 5 años, dependiendo de la extensión de la enfermedad pélvica y del número de ganglios para-aórticos afectos. • Otros factores a tener en cuenta son los histológicos, que podremos valorar tras la realización de la histerectomía: La infiltración vascular y / o linfática, invasión profunda del estroma, la extensión parametrial y márgenes positvos. Este subgrupo de pacientes tienen mayor riesgo de recaída y su oncólogo valorara cual es el mejor tratamiento a ofrecer tras la cirugía , si radioterapia sola o combinada con quimioterapia. • El subtipo histológico adenocarcinoma tiene peor pronóstico que el carcinoma escamoso. • La anemia es un factor que aumenta el número de recaídas pélvicas en aquellas pacientes (con tumores no candidatos a cirugía) que son tratadas con radioterapia o radioquimioterapia combinadas.
Tratamiento A - Consideraciones generales
El tratamiento del cáncer de cérvix incluye básicamente Cirugía y Radioterapia y, en algunas situaciones, también la Quimioterapia. El tipo de tratamiento dependerá del tamaño y localización del tumor, estado general de la paciente y la intención de tener hijos.
Si la mujer estuviera embarazada se deberá plantear la posibilidad de retrasar el tratamiento hasta el nacimiento. La decisión sobre el tratamiento más adecuado a cada situación suele tomarse por consenso entre diferentes especialistas (Ginecólogo, Radioterapeuta, Oncólogo médico).
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La Cirugía y la Radioterapia son tratamientos locales que solo afectan el área del tumor. La Quimioterapia es un tratamiento sistémico, es decir que afecta a todo el cuerpo.
A-1 Cirugía
Puede extirpar sólo el tejido maligno, todo el cuello cervical, o bien el útero en su totalidad (histerectomía), preservando o no los anejos (ovarios y trompas) y extirpando los ganglios linfáticos regionales. El tipo de cirugía a realizar dependerá de la extensión del tumor. Se podrá realizar:
Conización (biopsia en cono) si el cáncer es microinvasivo. Histerectomía, que puede ser simple (extirpación del útero y cuello uterino) o radical (útero y cuello uterino, parte superior de la vagina, el tejido que rodea al cuello del útero y los ganglios linfáticos pélvicos). Si se extirpan las trompas de Falopio y los ovarios (opcional, según la edad de la paciente) se realizará de modo simultáneo a la histerectomía.
Cervicectomía radical o traquelectomía (cirugía para extirpar el cuello uterino y que deja intacto al útero), con disección de los ganglios linfáticos pélvicos. Puede utilizarse en mujeres jóvenes que desean preservar la fertilidad (tener hijos en el futuro) y siempre que sea posible, según el tamaño del tumor. Este procedimiento ha logrado aceptación como alternativa a la histerectomía en estas situaciones.
Exenteración pélvica: se extirpa el útero, vagina, colon inferior, el recto y/o la vejiga, si el cáncer se ha diseminado a estos órganos tras la radioterapia.
Las complicaciones de la cirugía varían según el procedimiento utilizado. Debido a que estos procedimientos quirúrgicos pueden afectar a la salud sexual de la mujer, es conveniente que sean discutidos previamente en detalle con las pacientes y su médico.
A-2 Radioterapia
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La radioterapia es el uso de rayos X u otras partículas con alta potencia para eliminar las células malignas. La radioterapia puede administrarse sola, como tratamiento único, antes de la cirugía o en combinación de quimioterapia.
La radioterapia puede ser externa o utilizando implantes (radioterapia interna o braquiterapia).
Los efectos secundarios de la radioterapia dependen de la dosis y el área del cuerpo sometida a tratamiento. Los más frecuentes incluyen cansancio, reacciones leves en la piel (seca o enrojecida) pérdida del apetito, náuseas, vómitos, molestias urinarias y diarrea. La mayoría de los dichos efectos desaparecen tras finalizar el tratamiento.
Durante el mismo es aconsejable evitar las relaciones sexuales. Las mujeres pueden reanudar su actividad sexual al cabo de unas semanas de finalizado el tratamiento. A-3 Quimioterapia La quimioterapia es el uso de medicamentos para eliminar las células malignas. Suele administrarse (en ocasiones es posible la vía oral) por vía endovenosa y se traslada por el torrente sanguíneo hacia las células de todo el cuerpo, intentando destruir las células que pudiesen quedar después de la cirugía o radioterapia.
Los efectos secundarios dependen del medicamento utilizado y la dosis administrada. Los más frecuentes incluyen náuseas y vómitos, pérdida del apetito, diarrea, fatiga, leucocitos o hemoglobina bajos, sangrado o hematomas después de cortes o lesiones menores, adormecimiento o cosquilleo en manos o pies, dolor de cabeza, pérdida del cabello y oscurecimiento de la piel y las uñas. No todos aparecen en forma simultánea y la mayoría desaparecen cuando finaliza el tratamiento, aunque algunos pueden ser más persistentes.
Otros posibles efectos secundarios incluyen la imposibilidad de quedar embarazada y la menopausia prematura. Con menor frecuencia, algunos fármacos pueden causar sordera parcial o daño renal.
La elección de uno, dos o los tres tipos de tratamiento, (cirugía, radioterapia, y/o quimioterapia)
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se basará en una serie de factores como son el tamaño del tumor, estadio, histología, afectación de los ganglios linfáticos , factores de riesgo para complicaciones a la radioterapia, cirugía o preferencias de la mujer según edad y deseo de descendencia.
Desde 1999, con la introducción en el tratamiento de la quimioterapia junto con la radioterapia, se ha conseguido mejorar la supervivencia de estas pacientes. La investigación de nuevos fármacos, modalidades o combinaciones de tratamientos, continúa para seguir la mejora en los resultados y también con objeto de disminuir los efectos secundarios, inmediatos y a largo plazo.
B -Tratamiento específico según el estadio Estadio 0 (Carcinoma in Situ) Para los carcinomas in situ, se requiere de una biopsia dirigida por colposcopia o una biopsia en cono para excluir la existencia de enfermedad invasiva (cáncer infiltrante); ya que la existencia de la misma, caso de no ser detectada podría ser causa del fracaso terapéutico por la elección de una terapia inadecuada. Lo más importante es conocer la extensión de la enfermedad y excluir la existencia de enfermedad infiltrante.
La presencia de un adenocarcinoma in situ, o la extensión de la enfermedad al canal endocervical, hacen necesaria la práctica de una conización. La selección del tratamiento dependerá de la edad, condición médica, deseo de preservar la fertilidad y sobre todo de la extensión de la lesión.
Se puede realizar mediante los siguientes procedimientos:
1- Escisión electroquirúrgica con lazo, puede ser difícil determinar con exactitud la profundidad de la lesión en caso de pacientes con hallazgos de carcinoma invasor oculto. 2- Los más utilizados son la Cirugía láser y Conización. 3- Histerectomía total. En el caso de mujeres que no pueden o no desean ulteriores embarazos. 4- Braquiterapia (radioterapia interna) en una sola sesión. Es una opción válida de tratamiento en el caso de mujeres que no pueden someterse a cirugía por contraindicaciones
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médicas.
Estadio IA
Puede incluir los siguientes procedimientos:
E: IA1
1 - Histerectomía total (tipo I) por via abdominal o vaginal Si la profundidad de invasión es menos de 3 mm, probada por una biopsia en cono con márgenes claramente negativos y no hay invasión del canal vascular ni linfático, la frecuencia de afectación ganglionar es lo suficientemente baja (< 1%) para que no sea necesaria la disección de los mismos. La salpingooforectomía (extirpación de ovarios y trompas) es opcional, y debe posponerse su extirpación en mujeres jóvenes para preservar la función hormonal ovárica. 2 - Conización Se puede plantear si la lesión mide menos de 3mm, no hay afectación de vasos venosos ni linfáticos y la paciente desea preservar su fertilidad. Las pacientes sometidas a este tratamiento conservador deben ser seguidas periódicamente con citologías, colposcopia, etc. 3 - Braquiterapia o radioterapia interna Si la afectación tumoral es menor de 3mm y no hay invasión de los vasos linfáticos representa una opción válida de tratamiento, que debe reservarse para mujeres no candidatas a cirugía.
E: IA2
1 - Histerectomía radical modificada (tipo II) y extirpación de ganglios linfáticos Si la lesión mide entre 3 y 5 mm. el riesgo de afectación ganglionar es aproximadamente del 5 %. Sin embargo, hay un estudio que sugiere que la afectación ganglionar en estos casos puede ser menor, y en las pacientes que tras la conización no queda enfermedad residual, el tratamiento conservador puede ser adecuado una vez que ha sido valorado conjuntamente por
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paciente-medico y asumido por la paciente el compromiso de un seguimiento estricto. Con la histerectomía radical modificada, la curación se consigue en un 95% de las pacientes y las complicaciones urinarias son raras. 2 - La braquiterapia es una opción con iguales resultados que la cirugía en supervivencia a 5 años. A pesar de que el tratamiento quirúrgico es el estándar, en pacientes con problemas médicos severos u otras complicaciones se puede ofrecer la braquiterapia como opción válida.
Estadio IB-IIA
La histerectomía radical (tipo III) con extirpación de los ganglios de la pelvis y la radioterapia externa con braquiterapia son igualmente eficaces consiguiendo unos porcentajes de curación a 5 años que oscilan entre 85 y 90% de los casos. La selección de uno u otro tratamiento dependerá de factores particulares de cada paciente (tamaño del tumor, histología), así como de la experiencia de cada centro.
El tamaño del tumor primario es el factor más importante para la elección del tratamiento; por ello, debe ser evaluado cuidadosamente.
Las pacientes tratadas con histerectomía radical y con hallazgos en el tumor de factores de alto riesgo para recaída, podrán beneficiarse de radioterapia o radioquimioterapia postoperatoria.
Durante el estadiaje quirúrgico se debe realizar un muestreo de los ganglios para-aórticos. Si estuvieran afectos, el estadio aumenta (III) y en consecuencia se deberá ampliar el campo de radioterapia, abarcando esta zona y adaptando el tratamiento a la extensión del tumor. E:IB1
1 - Para tumores con histología de carcinoma escamoso de tamaño menor o igual a 4 cm, la histerectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral (extirpación de los ganglios) es una opción equivalente a la radioterapia externa más braquiterapia.
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La elección de una u otra terapéutica dependerá de la preferencia de la paciente, y de la experiencia del equipo médico en uno u otro tratamiento. La frecuencia de complicaciones mayores es similar en ambos, si bien las complicaciones urinarias son más frecuentes en la cirugía y las intestinales en el tratamiento con radioterapia. En tumores pequeños y pacientes jóvenes se tiende al tratamiento quirúrgico, ya que permite preservar la función ovárica y comporta menos secuelas vaginales. La radioterapia puede ser de preferencia en pacientes de mayor edad y post-menopáusicas para evitar las complicaciones de la cirugía. Los buenos resultados de supervivencia a 5 años que se consiguen con radioterapia radical en este grupo de pacientes, no parece que puedan mejorarse por el momento añadiendo quimioterapia. 2 - Si el tumor es un adenocarcinoma de > 3 cm, el tratamiento debe consistir en la aplicación de radioterapia. 3 - En pacientes jóvenes muy seleccionadas que desean preservar la fertilidad, y en tumores menores ó iguales a 2 cm, se puede practicar traquelectomia (extracción del cuello uterino, preservando cuerpo del útero con ovarios y trompas) radical vaginal, con supervivencias comparables a las de histerectomía. Las mujeres que puedan quedarse embarazadas tras este procedimiento representan menos del 50 %. La prematuridad en este grupo de pacientes es muy alta. Las opciones de tratamiento incluyen:
Histerectomía radical (tipo III) y extirpación de los ganglios linfáticos. Histerectomía radical y extirpación de los ganglios linfáticos, seguida de radioterapia y quimioterapia. Combinación de radioterapia interna y externa. Radioterapia más quimioterapia.
E:IB2
1 - Los tumores de más de 4 cm habitualmente son de alto riesgo para la afectación de parametrios y ganglios. Los pacientes que presentan estos factores de mal pronóstico, son tratados, tras la cirugía, lo que supone posibles complicaciones derivadas de ambos tratamientos. Por ello, las pacientes afectas de tumores de > 4 cm, son preferiblemente tratadas con radioterapia radical externa, abarcando la pelvis. Si en el estadiaje quirúrgico los ganglios
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paraaórticos están afectados, el campo de radioterapia deberá adecuarse a la extensión de la enfermedad, cubriendo la zona afecta.
En tumores mayores a 4 cm se debe administrar, de modo simultáneo a la radioterapia quimioterapia con platino, que en varios estudios demuestra aumentar el porcentaje de mujeres vivas a 5 años. Las pacientes que requieran radioterapia postoperatoria (por el hallazgo en la pieza quirúrgica de afectación neoplásica de los ganglios o infiltración por el tumor de los márgenes), también se benefician de la administración de quimioterapia junto a la radioterapia.
Las opciones de tratamiento pueden incluir los siguientes procedimientos: Radioterapia y quimioterapia para tumores voluminosos. Histerectomía radical (tipo III) y extirpación de los ganglios linfáticos. Histerectomía radical y extirpación de los ganglios linfáticos, seguida por la combinación de radioterapia más quimioterapia
Estadio IIA
Tanto la histerectomia radical (tipo III) con extirpación de los ganglios linfáticos, como la radioterapia radical, consiguen supervivencias (pacientes vivas a 5 años) de un 70 y 85%.
La elección de uno u otro tratamiento dependerá de los factores individuales de cada paciente (tamaño del tumor, enfermedades asociadas etc.) y de la experiencia del centro en cada uno de estos tratamientos. La administración de quimioterapia combinada con radioterapia, aumenta la supervivencia a 5 años en este grupo de enfermas.
Las opciones de tratamiento en este estadio incluyen los siguientes procedimientos:
Histerectomía radical y extirpación de los ganglios linfáticos. Combinación de radioterapia interna y radioterapia externa. Histerectomía radical y extirpación de ganglios linfáticos, seguido de radioterapia +/quimioterapia.
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Radioterapia más quimioterapia que contenga cisplatino en tumores voluminosos.
Indicaciones de radioterapia sola o combinada con quimioterapia tras la cirugía: Si tras la cirugía las pacientes están afectas de al menos dos de los siguientes factores: invasión del estroma superior a 1/3, infiltración de vasos linfáticos o venosos o el tumor hasta 4 cm, deberá administrase radioterapia post-operatoria.
Si en la pieza quirúrgica hay afectación ganglionar, parametrial o márgenes quirúrgicos afectos, la administración de quimioterapia durante la radioterapia disminuye la recaída pélvica y aumenta la supervivencia. Estadio IIB, III y IV A
El tratamiento incluye habitualmente radioterapia interna y externa, combinada con quimioterapia que contenga cisplatino. Estadio IVB
La mayoría de pacientes en este estadio son casi siempre incurables. El tratamiento debe ir dirigido a la paliación de los síntomas mediante el uso adecuado de medicamentos y radioterapia para tratar el dolor.
La radioterapia es útil como tratamiento paliativo y consigue aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
La quimioterapia puede disminuir el tamaño del tumor, pero el efecto de la misma suele ser de corta duración.
Varios quimioterápicos han demostrado su actividad tanto en las situaciones de recaída del tumor como en otras en que la enfermedad se inicia con metástasis. Algunos de los quimioterápicos más activos son el cisplatino, ifosfamida, taxol, irinotecan, topotecan, gemcitabina, vinorelbina etc. Todos ellos constituyen opciones válidas de tratamiento,
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dependiendo de las características y deseos de la paciente.
Para las pacientes con enfermedad metastásica que van a ser tratadas por primera vez , la quimioterapia con una combinación de platino (cisplatino-taxol )y añadir Bevacizumab ( anticuerpo monoclonal dirigido a la angiogénesis ) ha demostrado aumentar la supervivencia frente a la quimioterapia sola en un estudio publicado en 2014. Esta opción debe ser la primera a ofrecer a las pacientes si no presentan contraindicacion para recibir este tratamiento.
Un estudio del 2008 , en pacientes con metástasis comparaba 3 regímenes de quimioterapia con (cisplatino- vinorelbiba, cisplatino- gemcitabina y cisplatino-topotecan ) a cisplatino- taxol concluyendo que no hay diferencias en cuanto a eficacia entre ninguno de estos regímenes ,ni tampoco hubo diferencias en relación a calidad de vida , por ello la elección de uno u otro de estos esquemas, en el caso que no pueda administrarse Bevacizumab dependerá de diferentes factores individualizados a cada paciente; como, el ECOG, tipo de toxicidad previa y asumible para cada paciente , el haber recibido cisplatino previamente, que la recaída sea pélvica , dentro del primer año, y rechazo o no a alopecia.
La quimioterapia con carboplatino-taxol es una alternativa válida y menos tóxica, especialmente para las pacientes que han recibido cisplatino previamente, y que por algún motivo como puede ser, padecer de insuficiencia renal no puedan recibir cisplatino. Las mujeres que progresan tras la primera línea el tratamiento, la monoterapia con fármacos como Vinorelbina; Taxol trisemanal con reducción de dosis a 135 mg / m2 si han recibido RT previa , Ifosfamida, Topotecan ; Irinotecan , Pemetrexet son los tratamientos más aconsejado.
Diferentes antiangiogénicos así como otros fármacos dirigidos a dianas moleculares,se están explorando en estudios clínicos.
Es importante aumentar la participación en estudios de investigación ( ensayos clínicos) con nuevos fármacos y combinaciones entre ellos que permitan mejorar el pronóstico de este tumor en el futuro inmediato.
C - Tratamiento de las recaídas
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1 - Recaídas pélvica / (local)
Después del tratamiento con cirugía radical, la radioterapia junto con quimioterápia puede curar entre un 40 % - 50 % de pacientes.
Para las recaídas tras radioterapia, la exenteración pélvica (cirugía agresiva) en pacientes seleccionadas pueden conseguir supervivencias a 5 años que oscilan entre el 32% al 62%. Recientemente se trabaja intensivamente para llevar a cabo cirugías reconstructivas en el momento de la exenteración pélvica, con objeto de mejorar la calidad de vida. Estos procedimientos incluyen, la reconstrucción de los conductos urinarios, re-anastomosis del colon, reconstrucción vaginal etc. 2 - Para las recaídas a distancia (huesos, pulmones, hígado etc.) fuera del campo de radioterapia, no hay tratamientos estándar. En el caso de recaída única ganglionar o pulmonar la extirpación de la lesión (metástasis), aumenta las probabilidades de supervivencia a 5 años.
En la mayoría de las recaídas a distancia el objetivo del tratamiento es la paliación y el tratamiento dependerá de la localización de las metástasis, síntomas producidos por ésta y características de las pacientes. Se puede administrar radioterapia, quimioterapia o combinar ambos tratamientos.
D - Tratamiento del cáncer de cuello uterino en la mujer embarazada
Representa una situación especial que merece ser mencionada, ya que el cáncer de cuello uterino ocurre en pacientes jóvenes; afortunadamente es poco frecuente.
El tratamiento del tumor y el momento para efectuarlo, dependerá del estadío de la enfermedad, fase del embarazo y deseos de la paciente. Deberá de tomarse la decisión más adecuada a cada situación , previo consenso con la paciente.
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E - Seguimiento a realizar tras el tratamiento
Durante los dos primeros años se recomienda un control cada 3-4 meses, que incluye exploración física, ginecológica y citología (test de Papanicolau).
Entre el 2º y 5º año , segumiento cada 6 m.
A partir de los 5 años, control anual.
Radiografia de torax, TAC u otras exploraciones complementarias, serán indicadas por su médico según las necesidades de cada paciente.
A pesar del seguimiento programado, si la paciente presenta síntomas tales como dolor, sangrado vaginal, problemas urinarios, etc, debe consultar con su especialista.
Consecuencias del tratamiento en la vida sexual de la mujer El objetivo del tratamiento del cáncer de cérvix es un adecuado control del tumor sin efectos secundarios. Sin embargo, hay que recordar que es un tumor que ocurre en mujeres relativamente jóvenes, por lo que puede repercutir en la vida sexual y fertilidad de la paciente.
El tratamiento de la disfunción sexual debe abarcar tanto el aspecto físico como el psicológico.
Los órganos reproductivos, vagina y área vulvar, son muy importantes para la identidad femenina. Los problemas con estos tejidos y su función, pueden afectar de forma adversa el interés y la respuesta sexual. El estado reproductivo y la fertilidad, independientemente de si tienen hijos es una parte fundamental de la identidad femenina y la pérdida de ello conlleva a
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alteraciones en la vida sexual de la mujer. La pérdida de la función ovárica, secundaria a los tratamientos, implica perder la capacidad reproductiva y pasar al estado de menopausia con los síntomas secundarios de la misma y el significado negativo que ello conlleva. La consulta con un terapeuta especializado puede mejorar el estado físico y disminuir el impacto psicológico.
El tratamiento quirúrgico del cáncer cervical en estadios iniciales permite conservar los ovarios, preservando su función.
Hemos comentado previamente la posibilidad de realizar traquelectomia (extirpación sólo del cuello cervical, preservando el resto de órganos y estructuras) en pacientes jóvenes, con deseo de procrear y tumores no superiores a 2 cm.
En el tratamiento de la enfermedad avanzada deben considerarse los siguientes aspectos.
Durante la radioterapia los tejidos pueden enrojecer e inflamarse, causar dolor o sangrado. Tras la inflamación aguda puede ocurrir fibrosis que ocasiona rigidez de la vagina; que puede mejorar tras la colocación de dilatadores de plástico o grandes tampones, lo que permitirá mejorar las relaciones sexuales y facilitará los exámenes ginecológicos. La paciente seguirá las instrucciones del especialista sobre la conveniencia de mantener relaciones sexuales, durante el tratamiento. Habitualmente se recomienda la abstención sexual. Recordar que los genitales externos y la vagina conservan igual sensibilidad que antes del tratamiento.
Algunos quimioterápicos pueden irritar las mucosas del cuerpo, incluida la vaginal, que puede estar más seca e inflamada. Durante la quimioterapia son frecuentes la infecciones vaginales por hongos, especialmente en las mujeres que precisan tomar corticoides o antibióticos. La quimioterapia también puede facilitar la reaparición de infecciones por herpes genitales o verrugas si la mujer las ha sufrido previamente. La paciente consultara inmediatamente al especialista para el tratamiento adecuado.
Las infecciones por hongos pueden ser prevenidas evitando llevar pantys de nylon, y pantalones ajustados. Es aconsejable vestir con ropa ancha y de algodón que permite la transpiración de esta zona evitando la humedad, que facilita las infecciones por hongos.
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El deseo sexual disminuye frecuentemente en las pacientes en tratamiento con quimioterapia, debido a los efectos secundarios del mismo (nauseas, vómitos, debilidad).
Tras finalizar la quimioterapia, los efectos secundarios de la misma mejoran progresivamente y el deseo sexual, por esta causa habitualmente se recupera.
La mujer en tratamiento con quimioterapia puede sentirse menos atractiva debido a la pérdida de cabello, disminución de peso. Estos problemas desaparecen al finalizar el tratamiento.
En cirugías agresivas (exenteración pélvica), la reconstrucción de la vagina es una opción que mejora significativamente la calidad de vida en estas pacientes.
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