BENEFICIO CUENTA SEGURA Beneficio válido desde el 01/06/2016 al 31/07/2016

Condiciones

1. DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO El presente beneficio rige desde el 1 de junio al 31 de julio de 2016, o hasta el término del convenio, cláusula o addendum asociado al beneficio. El Beneficio Cuenta Segura es un método que le permite conocer el copago para un determinado evento hospitalario, en una red de prestadores definida previamente por la Isapre. Para obtener este beneficio, en forma previa a la hospitalización, se debe realizar una solicitud a Isapre Vida Tres, la que se reserva el derecho de evaluar cada caso y autorizar o no la cobertura. La red de prestadores y copagos asociados a este beneficio podrán ser diferentes según el plan de salud de cada beneficiario. Asimismo, tanto la red como los copagos podrán ser modificados libremente por Isapre Vida Tres, sin previo aviso, mientras el beneficio se encuentre vigente. La duración del presente beneficio se encuentra sujeta a la vigencia de este y a que el convenio entre Isapre Vida Tres y el prestador de la red se mantenga vigente. Es deber del afiliado informarse acerca de la red de prestadores y los copagos asociados, al momento de solicitar el beneficio. Para conocer acerca de la red de prestadores y los copagos vigentes, el afiliado podrá llamar al Contact Center al 600 600 3535, visitar cualquier sucursal de la Isapre a lo largo del país o a través de la sucursal virtual.

Los eventos hospitalarios asociados a este beneficio corresponden a los siguientes códigos de prestaciones: CÓDIGO PRESTACIÓN

CÓDIGO PRESTACIÓN

CÓDIGO

PRESTACIÓN

101007

2104159 Menisectomía

1802003

Hernia Inguinal

2004006 Cesárea

1302029 Amigdalectomía

2104190

Hallux Valgus (Juanete)

2004003 Parto

1902082 Circucisión

1803018

Hemorroidectomía

1202078 Lasik

1902090 Litiasis Renal

2003014

Histerectomía Vía Vaginal

1802081 Colecistectomía

2003010

2002002

Mastectomía Parcial

1202064 Facoéresis (Cataratas)

1703030 Safenectomía (Várices)

2003012

Conización

1302052 Rinoplastia y/o Septoplastia

1103049 Hernia Núcleo Pulposo

1902055

Adenoma o Cáncer

Programa Recién Nacido

Histerectomía Vía Abdominal

1101045 Polisomnografía a domicilio

Respecto de cada una de las prestaciones señaladas, el Beneficio Cuenta Segura comprende todas las prestaciones necesarias para una solución integral de la patología.

2. CONDICIONES GENERALES DE COBERTURA Requisitos para acceder al Beneficio: a) Ser beneficiario vigente del contrato de salud previsional con Isapre Vida Tres a la fecha de otorgamiento de la prestación. b) Tener la carta Cuenta Segura aprobada por la Isapre. En relación al Recién Nacido, se requiere haber cumplido previamente con las condiciones específicas indicadas para las prestaciones Parto y Cesárea (Ver Anexo N°1), además de haber inscrito al recién nacido como beneficiario en la Isapre antes de cumplir 30 días de vida. c) Debe tratarse de una cirugía programada (Se excluye el ingreso por urgencia). d) No se aplica a las patologías preexistentes, hayan sido condicionadas o no por la Isapre, ni a las prestaciones con cobertura restringida indicadas en el plan de salud (para Cirugía Refractiva solo planes 2011).

e) No se aplica a los planes de salud VidaIntegra, RED, ni a los planes de salud grupales o colectivos. f) El beneficio se aplica sólo a las prestaciones incluidas en el paquete. No incluye complicaciones de ningún tipo. Para el evento Programa del Recién Nacido, se considera sólo la atención inmediata y las visitas del médico. g) El copago comprende sólo prestaciones cubiertas por el plan de salud que se encuentren asociadas a la prestación del evento hospitalario, y que estén comprendidas en las prestaciones incluidas en el paquete. No incluye complicaciones ajenas al evento hospitalario. h) Opera sólo con médicos staff del establecimiento y que tengan convenio para el beneficio Cuenta Segura. i) En cualquier caso, la procedencia de este beneficio queda sujeta a la evaluación de la Isapre, producto de eventuales preexistencias y cirugías cosméticas o con fines de embellecimiento. j) El solo uso de este beneficio involucra la aceptación de las condiciones por parte del beneficiario. k) Recuerde evaluar estas alternativas con su plan de Salud, Cobertura para Enfermedades Catastróficas (CAEC) y con las Garantías explicitas de Salud (GES).

3. PROCEDIMIENTO PARA OBTENER EL BENEFICIO El beneficiario debe dirigirse a cualquier sucursal de la Isapre, adjuntando la orden médica de la cirugía programada, y solicitar un presupuesto para el Beneficio Cuenta Segura. Una vez aprobada la solicitud por parte de la Isapre, esta emitirá la carta Cuenta Segura en un plazo máximo 48 horas hábiles a partir de la fecha de la solicitud. Con la carta Cuenta Segura aprobada por la Isapre, el beneficiario deberá comunicarse directamente con el prestador para solicitar una hora de consulta con el médico staff del establecimiento adscrito al convenio Cuenta Segura.

4. VIGENCIA DE LA CARTA CUENTA SEGURA La carta Cuenta Segura y sus condiciones tendrán validez desde la fecha de su emisión y hasta el último día del mes siguiente, siempre y cuando a la fecha de otorgamiento de la prestación el afiliado se mantenga vigente en el mismo plan de salud que regía a la fecha de emisión de la carta. Para las prestaciones relacionadas con los eventos de Parto, Cesárea y Recién Nacido, la vigencia de la carta Cuenta Segura se extenderá hasta la fecha en que se produzca la hospitalización asociada a dichos eventos, teniendo validez sólo en la medida que se cumplan las Condiciones señaladas en el Anexo N°1.

5. PRESTACIONES EXCLUIDAS Las siguientes prestaciones quedarán expresamente excluidas de cobertura del presente beneficio: a) Todas las prestaciones ambulatorias asociadas o no al evento hospitalario Cuenta Segura. b) Toda complicación asociada al evento hospitalario. c) Las indicadas en el punto 2 letras c), d), e), f), g) y h). d) Prestaciones relacionadas con patologías preexistentes no declaradas por el afiliado, excepto Cirugía Refractiva.

6. CAUSALES DE TÉRMINO DEL BENEFICIO El presente beneficio quedará sin efecto si concurre cualquiera de las siguientes circunstancias: a) Cumplimiento del plazo de la promoción asociada al beneficio. b) Término del convenio, cláusula o addendum asociado a este beneficio, por cualquier circunstancia.

ANEXO N°1: CONDICIONES ESPECÍFICAS DE COBERTURA DEL BENEFICIO CUENTA SEGURA PARA LOS SIGUIENTES EVENTOS ASOCIADOS 1. Solución Integral Hernia núcleo pulposo, trat.quir. (Pabellón 11, Adulto) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Hernia lumbar recidivada.  Hernia central que requiera abordaje bilateral, foraminal, o extraforaminal.  Espondilolisis/listesis del segmento.  Estenorraquis severa en segmento de HNP.  Malformación espinal.  Cirugía de urgencia como cauda equina, compromiso neurológico progresivo.  En tratamiento Anticoagulante.  Usuario de inmunosupresores.  Vigencia de beneficios menor a 18 meses. 2. Solución Integral Amigdalectomía c/s adenoidectomía, uni o bilateral (Pabellón 5, Pediatría) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Obesidad IMC >= 35.  Enfermedad médica que aumente riesgo de sangrado.  Enfermedad médica que aumente riesgo de hospitalización prolongada (mayor de 24 hrs).  Asociación con otras patologías quirúrgicas en el mismo tiempo operatorio.  Malformaciones craneofaciales – genopatía.  Mayores de 15 años. 3. Solución Integral Amigdalectomía c/s adenoidectomía, uni o bilateral (Pabellón 5, Adulto) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Obesidad IMC >= 35.  Enfermedad médica que aumente riesgo de sangrado.  Enfermedad médica que aumente riesgo de hospitalización prolongada (mayor de 24 hrs).  Asociación con otras patologías quirúrgicas en el mismo tiempo operatorio.  Malformaciones craneofaciales – genopatía.  Menores de 15 años.

4. Solución Integral Rinoplastia y/o septoplastia, cualquier técnica (Pabellón 6, Adulto) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Menores de 15 años.  Trastorno estético asociado.  Patología médica asociada que aumente riesgo de sangrado o sugiera hospitalización prolongada (mayor de 24 hrs).  Asociación con otra patología nasosinusal (tumores, sinusitis crónica, etc) excepto hipertrofia de cornetes inferiores. 5. Solución Integral Safenectomía interna y/o externa, unilateral (Pabellón 6, Adulto) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Obesos con IMC superior a 35.  Ulcera venosa crónica.  Pacientes con déficit intelectual o compromiso de conciencia que les impida seguir las indicaciones médicas.  Inmuno suprimidos, tratamiento anticoagulante. 6. Solución Integral Hernia inguinal, crural, umbilical, de la línea blanca o similares, recidivada o no,simple o estrangulada s/resección intest.c/u (Pabellón 6, Adulto) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Hernia recidivada.  Obesos IMC >= 35.  Diabetes Mellitus.  Cardiopatía descompensada.  Paciente en tratamiento anticoagulante.  Cirugías con fines estéticos. 7. Solución Integral Hernia inguinal, crural, umbilical, de la línea blanca o similares, recidivada o no,simple o estrangulada s/resección intest.c/u (Pabellón 6, Pediatría) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Hernia compleja.

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Hernia recidivada. Hernia incisional. Hernia ubilical mayor a 4 cms. Hernia complicada .atascada, estrangulada. Obesos IMC >= 35. Paciente en tratamiento anticoagulante. Exámenes preoperatorios alterados: protombina, hemograma, ttpk.

8. Solución Integral Colecistectomía por videolaparoscopía, proc. Completo (Pabellón 10, Adulto) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Obesos con IMC superior a 35.  Colecistitis aguda, post-pancreatitis, post-colangiografía endoscópica, vesícula en porcelana , sospecha de cáncer .  Pacientes con déficit intelectual o compromiso de conciencia que les impida seguir las indicaciones médicas.  Inmuno suprimidos, tratamiento anticoagulante. 9. Solución Integral Hemorroidectomía (Pabellón 6, Adulto)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Obesos con IMC superior a 35.  Fluxión o trombosis hemorroidal, fístula o fisura anal concomitante  Inmuno suprimidos, tratamiento anticoagulante. 10. Solución Integral Adenoma o cáncer prostático, resección endoscópica (Pabellón 8, Adulto) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Cardiopatías asociadas.  Indicación de UCI o UTI post quirúrgica.  Anticoagulados o trastornos de la coagulación.  Pacientes que no aceptan transfusiones.  Pacientes con problemas traumatológicos que impidan posición de litotomía.  Pacientes con cálculos vesicales grandes difíciles de tratar endoscópicamente.  Enfermedades crónicas descompensadas.

11. Solución Integral Circuncisión (incluye sección de frenillo, y/o de sinequias bálano-prepuciales, y/o incisión dorsal c/s meatotomía) (Pabellón 5, Adulto) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Pacientes con trastornos de coagulación.  Pacientes con cualquier patología crónica descompensada.  Pacientes con Infección urinaria activa.  Menor de 15 años.

12. Solución Integral Circuncisión (incluye sección de frenillo, y/o de sinequias bálano-prepuciales, y/o incisión dorsal c/s meatotomía) (Pabellón 5, Pediatría) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Exámenes preop. alterados: ttpk, protrombina < 70%.  Hemograma: anemia (valores normales sg edad del paciente).  Recuento plaquetas = 35.  Vigencia de beneficios menor a 18 meses.

14. Solución Integral Mastectomía Parcial (cuadrantectomía o similar) o total s/vaciamiento ganglionar (Pabellón 6, Adulto) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Pacientes con patologías cardiovasculares.  Pacientes diabéticas.  Pacientes con sospecha o confirmación de tumor maligno de la mama. 15. Solución Integral Histerectomía total o ampliada por vía abdominal: útero, trompas y ovarios (Pabellón 8, Adulto) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Diagnóstico preoperatorio de:  Mioma uterino mayor de 10 cm.  Presencia de lesiones anexiales que tengan indicación de extirpación durante el acto quirúrgico.  Sospecha de PIP crónico adherencial. 16. Solución Integral Conización y/o amputación del cuello, diagnóstica y/o terapéutica c/s biopsias (Pabellón 5, Adulto) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Segunda intervención (segundo conización). 17. Solución Integral Histerectomía por vía vaginal (Pabellón 8, Adulto) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Diagnóstico preoperatorio de:  Mioma uterino mayor de 10 cm.  Presencia de lesiones anexiales que tengan indicación de extirpación durante el acto quirúrgico.  Sospecha de PIP crónico adherencial. 18. Solución Integral Parto Madre (Pabellón 6) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.

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Patología materna y/o fetal: Pre eclampsia, cesáreas previas con signos de acretismo sobre cicatriz de cesárea, hipertensión arterial crónica, diabetes gestacional o pregestacional, macrosomía fetal, cualquier patología fetal. Cesáreas previas con signos de acretismo. Patología ginecológica concomitante. Planes con cobertura reducida en Parto. Vigencia de beneficios menor a 9 meses en la Isapre o en el plan. Procede sólo respecto de Parto y Cesárea gestación única, no múltiple. Este beneficio regirá solo para Partos o Cesáreas ocurridos una vez cumplidas las 37 semanas de gestación.

19. Solución Integral Cesárea Madre (Pabellón 7) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Patología materna y/o fetal: Pre eclampsia, cesáreas previas con signos de acretismo sobre cicatriz de cesárea, hipertensión arterial crónica, diabetes gestacional o pregestacional, macrosomía fetal, cualquier patología fetal. Cesáreas previas con signos de acretismo.  Patología ginecológica concomitante.  Planes con cobertura reducida en Parto.  Vigencia de beneficios menor a 9 meses en la Isapre o en el plan.  Procede sólo respecto de Parto y Cesárea gestación única, no múltiple.  Este beneficio regirá solo para Partos o Cesáreas ocurridos una vez cumplidas las 37 semanas de gestación. 20. Paquete Parto Hijo CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Patología materna y/o fetal: Pre eclampsia, cesáreas previas con signos de acretismo sobre cicatriz de cesárea, hipertensión arterial crónica, diabetes gestacional o pregestacional,  Macrosomía fetal, cualquier patología fetal. Cesáreas previas con signos de acretismo.  Patología ginecológica concomitante.  Planes con cobertura reducida en Parto.  Procede sólo respecto de Parto y Cesárea gestación única, no múltiple.  Este beneficio regirá solo para Partos o Cesáreas ocurridos una vez cumplidas las 37 semanas de gestación.

21. Paquete Cesárea Hijo CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV  Patología materna y/o fetal: Pre eclampsia, cesáreas previas con signos de acretismo sobre cicatriz de cesárea, hipertensión arterial crónica, diabetes gestacional o pregestacional, macrosomía fetal, cualquier patología fetal. Cesáreas previas con signos de acretismo.  Patología ginecológica concomitante.  Planes con cobertura reducida en Parto.  Procede sólo respecto de Parto y Cesárea gestación única, no múltiple.  Este beneficio regirá solo para Partos o Cesáreas ocurridos una vez cumplidas las 37 semanas de gestación. 22. Solución Integral Menisectomia artroscópica (Pabellón 6, Adulto) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Lesión meniscal recidivada.  Artrosis asociada que requiera otros procedimientos.  Requerimiento de ortales adicionales (posterolat. , y posteromedial).  Procedimientos artroscópicos adicionales o de otra complejidad (suturas meniscales, resección de plica, aseo articular asoc., o extracción de cuerpos libres, sinovectomias adicionales, o resección de quistes meniscales o poplíteos). 23. Solución Integral Hallux valgus o rígidus, tratamiento quirúrgico completo (cualquier tec.) (Pabellón 5, Adulto) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Asa III y IV.  Artrosis de la 1ª MTTF concomitante.  Hallux valgus bilateral.  Cirugía de revisión en la recidiva.  Procedimientos adicionales quirúrgicos (osteotomía ortejos en garra y/o de los MTT, etc.). 24. Facoeresis Extracapsular con Implante de Lente Intraocular CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Paciente con Cirugía Ocular previa.  Con patología sistémica que no califique para ambulatorio.

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Pacte. con Cristalino Subluxado. Pcte. con patología de Cornea asociadas a bajo número de células.

25. Lasik CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  El copago indicado en la carta corresponde al valor por ojo.  No se aplica a los planes de salud con cobertura restringida en Cirugía Refractiva o Lasik, salvo algunos planes de Salud. Planes sin acceso en Anexo 2.

ANEXO N°2: PLANES CON COBERTURA RESTRINGIDA EN CIRUGÍA REFRACTIVA Plan Monet 6 Monet 7 Monet 8 Monet 9 Monet 10 Monet Pro 5 Monet Pro 6 Monet Pro 7 Monet Pro 8 Rojo 10 Rojo 20 Rojo 30 Rojo 40 Rojo Mujer 10 Rojo Mujer 20 Rojo Mujer 30 Rojo Mujer 40 Rojo A Rojo B Rojo C Rojo D Amarillo 1 Amarillo 2 Amarillo 3 Amarillo 4 Burdeo 1 Burdeo 2 Burdeo 3

Código MMN6 MMN7 MMN8 MMN9 MMN10 MMNPR5 MMNPR6 MMNPR7 MMNPR8 MRJ10 MRJ20 MRJ30 MRJ40 MRJM10 MRJM20 MRJM30 MRJM40 MRJA MRJB MRJC MRJD MAM1 MAM2 MAM3 MAM4 MBD1 MBD2 MBD3

Plan Monet Plus 1 Monet Plus 2 Monet Plus 3 Monet Plus 4 Monet Plus 5 Monet Plus 6 Monet Plus 7 Monet Plus 8 Monet Plus 9 Monet Plus 10 Picasso 1 Picasso 2 Picasso 3 Picasso 4 Picasso Plus 1 Picasso Plus 2 Picasso 10 Picasso 20 Picasso 30 Picasso 40 Picasso Plus 10 Picasso Plus 20 Rojo 11 Rojo 21 Rojo 31 Rojo 41 Rojo Mujer 11 Rojo Mujer 21

Código MPMN1 MPMN2 MPMN3 MPMN4 MPMN5 MPMN6 MPMN7 MPMN8 MPMN9 MPMN10 MPC1 MPC2 MPC3 MPC4 MPPC1 MPPC2 MPC10 MPC20 MPC30 MPC40 MPPC10 MPPC20 MRJ11 MRJ21 MRJ31 MRJ41 MRJM11 MRJM21

Burdeo 4

Plan Rojo Mujer 41 Rojo A1 Rojo B1 Rojo C1 Rojo D1 Burdeo 11 Burdeo 21 Burdeo 31 Burdeo 41 Picasso 232 Picasso 332 Monet Plus 1A Monet Plus 2A Monet Plus 3A Picasso 10N Picasso 20N Picasso 30N Picasso 40N Picasso Plus 10N Picasso Plus 20N Picasso Mujer 1 Picasso Mujer 2 Picasso Mujer 3 Picasso Mujer 4 Monet Plus 1AN Monet Plus 2AN Monet Plus 3AN Monet 6N Monet 7N

MBD4

Código MRJM41 MRJA1 MRJB1 MRJC1 MRJD1 MBD11 MBD21 MBD31 MBD41 MPC232 MPC332 MPMN1A MPMN2A MPMN3A NMPC10 NMPC20 NMPC30 NMPC40 NMPPC10 NMPPC20 MPCM1 MPCM2 MPCM3 MPCM4 NMPMN1A NMPMN2A NMPMN3A NMMN6 NMMN7

Rojo Mujer 31

Plan

MRJM31

Código Monet 8N NMMN8 Monet 9N NMMN9 Monet 10N NMMN10 Monet Pro 5N NMMNPR5 Monet Pro 6N NMMNPR6 Monet Pro 7N NMMNPR7 Monet Pro 8N NMMNPR8 Matisse 11N NMTS11 Matisse 12N NMTS12 Matisse 21N NMTS21 Matisse 22N NMTS22 Dalí Hombre Premium 16HN NMDLP16H Dalí Hombre Premium 18 NMDLP18 Dalí Hombre Premium 19 NMDLP19 Matisse 33N NMTS33 Matisse 43N NMTS43 Matisse 53N NMTS53