BIBLIOTECA LAS CASAS – Fundación Index http://www.index-f.com/lascasas/lascasas.php Cómo citar este documento Coromoto Bullones, Xiomara; Marruffo García, Marco. Patrón de comportamiento en el tiempo del dengue clásico y hemorrágico en el estado de Lara 1991-2004. Biblioteca Lascasas, 2009; 5(2). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0412.php

PATRÓN DE COMPORTAMIENTO EN EL TIEMPO DEL DENGUE CLÁSICO Y HEMORRÁGICO EN EL ESTADO LARA 1991-2004

Xiomara Coromoto Bullones Marco Marruffo García

Trabajo de Investigación. Decanato de Ciencias de la Salud.

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD Av. Libertador con Av. Andrés Bello, Barquisimeto, Lara, Venezuela Barquisimeto. Estado Lara. Venezuela. Código Postal 3001 [email protected]

RESUMEN

Para el seguimiento de la evolución de las tasas de morbilidad por dengue clásico y hemorrágico en el Estado Lara y con el fin de analizar su patrón de comportamiento en el tiempo, se realizó un análisis clásico de series temporales en periodo 1991-2004. Esta investigación permitió estudiar la serie temporal en sus diversos componentes: estacionalidad, tendencia, descomposición estacional y tendencia – ciclo. Para el análisis de la serie temporal del dengue clásico y hemorrágico, fueron utilizados los gráficos de secuencia y las funciones de autocorrelación simple, parcial y la media móvil centrada. Se realizó la descomposición estacional usando el método analítico, fueron calculados la diferencia estacional y el cociente estacional para cada variable eligiendo el método multiplicativo. En la descomposición estacional de la tasa de dengue clásico se encontró que los valores más altos coinciden con los meses de junio hasta diciembre, y elevación atípica en el mes de febrero. En la descomposición estacional de la tasa de dengue hemorrágico los valores más altos coinciden con el mes de agosto y con elevación en los meses de enero, noviembre y febrero. Estos hallazgos confirman el patrón de estacionalidad de las tasas respectivas. La variación media anual de la tasa de dengue clásico y hemorrágico fue de -5,7 y -0,22 indicando que la tasa va en aumento. Finalmente se concluye que la serie temporal de las tasas de dengue (clásico, hemorrágico), sigue un patrón estacional. Palabra Claves: Dengue clásico y hemorrágico, Series temporales, tasa de morbilidad (fuente:DeCS, Bireme)

ABSTRACT (Seasonal pattern of classic and hemorrhagic dengue in the state of Lara 1991-2004) In order to follow up the evolution of the morbidity rate of classic and hemorrhagic dengue in Lara state, Venezuela, a classical Time Series analysis was conducted during 1991 – 2004 period. This investigation allowed the study of the times series by using several components such as seasonality, trend, and its variation. For the analysis of classic and hemorrhagic dengue, scatter plots, simple and partial autocorrelation coefficients, and moving centered mean average were performed. The seasonal decomposition was developed by using the analytical method, and seasonal difference was calculated as well as the seasonal quotient for each variable, selecting the multiplicative method. In the analysis of the seasonal decomposition rate of classic dengue, the highest values

corresponded to those from June to December with an atypical increment in February. In the analysis of the seasonal decomposition rate of haemorrhagic dengue, the highest values corresponded to those of August with an increment during January, November and February. These findings confirm the seasonal pattern of dengue’s morbidity rate. The mean average annual variation of the morbidity rate of dengue classic and haemorrhagic was – 5.7 and -0.22, showing an increment. Finally, it can be concluded that the times series of the morbidity rate of classics, haemorrhagic dengue follow a seasonal trend. Key words: dengue classic and hemorrhagic, Time series studies, morbidity. (source: MeSH,NLM)

INTRODUCCIÓN

El dengue es la arbovirosis mundial, más importante, transmitida de hombre a hombre a través del vector Aedes aegypti. Su presentación es endemo-epidémica, se considera la enfermedad reemergente más grave y su expansión es de tal magnitud que cada año se estiman en el mundo 50 millones de personas infectadas. En el año 2002, solo en la región de América fueron reportados, 1.019.196 casos de dengue y junto a la propagación de la enfermedad se han desarrollado sus formas más graves: el dengue hemorrágico y el síndrome de choque del dengue (FHD/SCD).1 En América la incidencia de dengue se ha elevado en forma dramática. En menos de veinte años, esta región ha cambiado su condición de área hipoendémica a hiperendémica con circulación viral de múltiples serotipos.2 Venezuela es uno de los países de la región de América más afectados, año tras año son afectados niños, mujeres y hombres. El estado Lara, no escapa a esta situación y desde que se inicia la epidemia en Venezuela, se han registrados casos de dengue. Esta enfermedad es compleja, existe gran cantidad de variables sociales, ecológicas, entomológicas, ambientales, metereológicas y económicas que forman un mosaico muy variable en transmisión de la enfermedad. Es por ello que, ésta investigación analiza el patrón de comportamiento de la variable del dengue en el estado Lara, durante el período comprendido entre 1991-2004. Con este fin se diseño un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo, para el que se tomo la morbilidad por dengue asentada en el Registro de Enfermedades de Notificación Obligatoria (Epi-12). Esta información fue suministrada por el Ministerio del Poder Popular para la Salud. Se empleó el análisis de la serie temporal del dengue y dengue hemorrágico para determinar parámetros importantes en el monitoreo y control de esta enfermedad, El conocimiento de la variación estacional de la serie temporal para dengue clásico y hemorrágico en el estado Lara serán de importancia fundamental para la prevención y control del dengue y dengue hemorrágico. A. Planteamiento del problema El dengue una de las más frecuentes arbovirosis que afectan al hombre, es un problema de salud pública que tiene distribución mundial, específicamente en la mayoría de países tropicales donde las

condiciones del ambiente favorecen proliferación de Aedes aegypti. Cerca de 2,5 billones de personas viven en áreas de riesgo para su transmisión.3 Esta enfermedad ha afectado a países del viejo y del nuevo mundo, en especial países en vías de desarrollo, los cuales por razones climáticas, socioeconómicas, ambientales, tienen altas tasas de infestación por Aedes aegypti, con limitadas posibilidades para su control. Por otra parte, la enfermedad ocasiona: ausentismo laboral y escolar en instituciones públicas y privadas. También genera gran intranquilidad a las comunidades, debido a que produce aumento del gasto familiar y de la morbi-mortalidad, de esta forma impacta el contexto económico, social y psico-afectivo de la familia y la población en su totalidad. La Fiebre Dengue (FD) y la Fiebre Dengue Hemorrágico/Síndrome de Shock por Dengue (FHD/SCD) constituyen una carga económica para los países, por los gastos directos e indirectos de cada epidemia, incluyendo aquellos relacionados con la asistencia médica, uso de las unidades de terapia intensiva, así como elevados gastos relacionados con el control del vector y la perdida de productividad por ausencia de los enfermos a sus sitios de trabajo, también se afectan los ingresos de los países como consecuencia de la disminución del turismo.1 En Venezuela, el impacto real en la salud pública por efecto del dengue clásico y hemorrágico, se inició en los años 1989-1990, cuando se registró información sobre casos febriles asociados a complicaciones hemorrágicas.4 En el curso de esta epidemia se planteó la hipótesis que en Venezuela el dengue se había presentando como una endemia no reconocida y encubierta con otras virosis.5, 6 Desde 989 hasta 1997 han ocurrido en el país más de 98.000 casos de dengue clásico y 24.000 casos de dengue hemorrágico y aproximadamente 270 muertes. La letalidad promedio con relación al dengue clásico se ubicó en 0,27% y la del dengue hemorrágico en 1,12% con una relación dengue clásico/hemorrágico de 4/1. Durante este período las tasas de morbilidad para dengue por ambos tipos fueron para 1989 de 20,91 por 100.000 habitantes y para 1994 de 71,05 por 100.000 habitantes. En el año 1995 la tasa se elevó a 147,77 por 100.000 habitantes, siendo la mayor de todo ese lapso. El importante incremento en el número de casos, para el año 1995, en comparación con los años 1996 y 1997 representó dos y hasta tres veces el número de casos detectados. 7, 8

En el país, se notificaron 26715 casos durante el año 1999, y 2688 fueron clasificados como dengue hemorrágico con 15 defunciones, pero en comparación con el año 1998, hubo una disminución de 10871 casos y de 19 muertes; para el año 1999 la enfermedad se ubicó en la zona de alarma del canal endémico en el país. Con relación a los índices de infestación por Aedes aegypti alcanzaron (19,96 el índice de vivienda) y (6,41 el índice a depósitos) estos índices, se mantuvieron constantes en los años 1998-1999. En las dos últimas semanas del año 1999, el dengue se situó en fase de epidemia en los estados: Anzoátegui, Carabobo, Apure, Falcón y Zulia.9 En Venezuela, en el 2001, fueron registrados 48875 casos encontrándose todos los estados del país en situación de epidemia con la excepción de Carabobo y Aragua, en el 2001 se reportaron 83180 casos de dengue clásico, con una tasa de incidencia 106,3 por 100.000 habitantes, 6541 casos de dengue hemorrágicos con 15 defunciones. Para el 2002 las estadísticas reflejaron poca efectividad de las medidas de control y se obtuvieron los siguientes datos: 37676 casos de dengue clásico, con una incidencia de 152,96. Los serotipos circulantes en el país fueron serotipos Den 2, Den 3, y Den 4, ocurrieron 2979 casos de dengue hemorrágico con una sola defunción.10 Para el año 2003, se reportaron 26996 casos de dengue clásico, con una tasa de incidencia de 109,60 x 100.000 con 2246 casos hemorrágicos y 7 defunciones, circularon los serotipos 1, 2, y 3.10 En el año 2004 en Venezuela se registraron 30.693 casos de dengue, de los cuales 6,5% correspondieron a dengue hemorrágico, con cinco defunciones siendo la tasa de morbilidad acumulada de 106,3 por 100.000 habitantes, los serotipos circulantes fueron Den1, Den2, Den3 y Den4. De esta situación en el estado Lara ocurrieron 1.748 casos de dengue de los cuales 391 correspondieron a dengue hemorrágico.8 Es importante resaltar que desde 1989 no se han observado cambios significativos del comportamiento de la epidemia en Venezuela con relación a las variables sexo y edad, siempre han sido más afectados los menores de 15 años y a medida que ha avanzado la endemicidad, se han afectado los grupos de 15 -44 y el de 45 años y más, sin que pierda la importancia el primer grupo. A partir de esta situación, se ha observado en el país una marcada tendencia al ascenso, transformándose esta enfermedad progresivamente en endemo-epidémica. Al inicio, los estados mas

afectados correspondieron a la región centro-occidental del país donde se destacaron Aragua y Lara, posteriormente se extendió a todas las entidades del país, hasta cubrir hoy día todo el territorio nacional. Desde que se inicia la epidemia de dengue en Venezuela en los años 1989-1990, el estado Lara, comenzó a presentar casos, registrándose para esos años189, de los cuales 97% correspondieron a dengue clásico y 3% a dengue hemorrágico. Para este momento la situación de confirmación por laboratorio solo reporto 6 casos por serología.8 En el estado Lara se observó una tendencia al ascenso durante el periodo 1991-95, con un gran número de casos, a predominio del dengue clásico sobre el dengue hemorrágico con una razón de 2-3/1. Alcanzando la mayor relación en el año 1995, de 5:1. El número de casos de dengue hemorrágico ha aumentado progresivamente a la par de las tasas de morbilidad correspondiente con excepción del año 1992.9 Es así como, en años sucesivos todos los estados del país se vieron afectados por la presencia de la enfermedad y el estado Lara reportó el mayor número de casos de dengue de ambos tipos (4.290) durante el periodo 1.998 – 2002, con una tasa de morbilidad promedio de 271,3 por 100.000 habitantes, en comparación con las demás entidades federales del país. Para el periodo 2003-2004 la casuística reporta un promedio de 1.816 casos de dengue de ambos tipos y una tasa promedio de 112,3 por 100.000 habitantes en estos últimos años.9 El estado Lara se ha clasificado como endémico/ epidémico para dengue, evidenciándose mayor ocurrencia de casos de dengue en el área urbana de los municipios Iribarren y Palavecino donde se concentran la mayor cantidad de población. Por lo antes planteado, se hace necesario realizar un estudio de serie temporal que permita establecer el patrón de comportamiento en el tiempo del dengue clásico y hemorrágico en el estado Lara, lo cual será de valiosa ayuda para el sistema de vigilancia epidemiológica ya que permitirá informar y alertar a las autoridades de salud regional y nacional acerca de los diferentes cambios que se puedan detectar con el fin de tomar las medidas de control adecuadas. De allí surge la importancia de plantearse la siguiente interrogante ¿Cuál es el patrón comportamiento en el tiempo del dengue clásico, hemorrágico en el estado Lara durante el periodo 1991-2004.? Para dar respuesta a esta duda se plantean los siguientes objetivos.

B. Objetivos General Determinar el patrón de comportamiento en el tiempo del dengue clásico, hemorrágico en el estado Lara durante el periodo 1991-2004 Específicos: Describir la estacionalidad de la serie temporal para la tasa dengue clásico, hemorrágico en el estado Lara durante el periodo 1991-2004. Estudiar los ciclos de la serie temporal para la tasa de dengue clásico, hemorrágico en el estado Lara durante el periodo 1991-2004. Realizar la descomposición estacional de la serie temporal para la tasa de dengue clásico, hemorrágico en el estado Lara durante el periodo 1991-2004. Determinar la tendencia de la serie temporal para la tasa de dengue clásico, hemorrágico en el estado Lara durante el periodo 1991-2004. C. Justificación Los periodos estudiados muestran un incremento progresivo del dengue en el estado Lara, además las políticas de salud se implementan cuando ya la epidemia esta instalada convirtiéndose esta situación, en un círculo repetitivo con las consecuencias antes mencionadas. El perfil epidemiológico de esta enfermedad es suficientemente heterogéneo como para que las decisiones basadas sólo en promedios nacionales, sean tomadas como punto de partida para establecer las estrategias de control de la enfermedad, por regiones, por lo se que hace necesario establecer perfiles regionales que caractericen el comportamiento en el tiempo del dengue. Los promedios nacionales del dengue enmascaran la gran heterogeneidad del dengue presente en el interior del territorio nacional. Es necesario realizar estudios que expresen la realidad de cada región. Hasta el presente las políticas de salud y las acciones de control han favorecido la prestación de servicios de asistencia médica curativa, que colocan en desventaja los programas de prevención y control del dengue. Se hace necesario en una primera instancia, caracterizar epidemiológicamente el patrón de comportamiento en el tiempo del

dengue, con el fin de generar información para el diseño de políticas públicas de salud que reflejen la realidad cada región, lo cual favorecería las medidas para el control y prevención de la enfermedad., La importancia de la presente investigación radica en que determinó las características de la variable tiempo y la importancia del patrón de comportamiento del dengue, utilizando el método de series temporales, lo cual se considera una herramienta básica para predecir los cambios que se puedan presentar en la ocurrencia y distribución de la enfermedad en la región. Además constituye un elemento de avanzada para dar realimentación al sistema de vigilancia epidemiológica y de control de vectores del dengue en el estado Lara; para optimizar su funcionamiento y tomar medidas de seguimiento y control efectivo. De esta forma se beneficiará la población expuesta, impactando positivamente en disminución de los casos en la región.

MARCO TEÓRICO A. Antecedentes Desde que se tienen noticias de esta enfermedad, la comunidad médica y el pueblo en general le ha dado diversos nombres, sin embargo el nombre dengue es originario de América, los esclavos que provenían de África le denominaban dinga o dyenga, homónimo del swahili “ki denga pepo” que indicaba ataque repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un “espíritu malo”.11 Las investigaciones realizadas señalan que los primeros brotes epidémicos de dengue sucedieron en la isla de Java en 1779, en Filadelfia, Estados Unidos, 1780, Cádiz y Sevilla 1784.12 La historia recoge informes oficiales acerca de una epidemia de dengue en Remedios en el año 1674 y, a estos brotes se les llamó fiebre rompe huesos, por lo que se presume que se tratara de dengue.13 En el siglo pasado, coincidiendo con el incremento del transporte comercial entre los puertos del Caribe y el sur de los EE.UU. con el resto del mundo, ocurrieron grandes brotes epidémicos de esta enfermedad.14 En 1827, se informó de la primera pandemia de dengue en el Caribe y en la costa atlántica de los EE.UU. a partir del Puerto de Virginia. Previamente la enfermedad había estado presente en sitios tan distantes como India, Egipto y Lima, Perú.15 La segunda pandemia, (1848-50) afectó La Habana, Nueva Orleáns y otras ciudades.16. Posteriormente se extendió a Texas, Florida y Carolina del Sur, EE.UU. se reportaron en todos los casos cuadros hemorrágicos.15 La tercera pandemia (1879-80) circunscribió al Caribe (Bermudas, Cuba, Panamá, Puerto Rico, Islas Vírgenes y Venezuela). Del otro lado del mundo, en Queensland, Australia, ocurrieron epidemias de dengue en 1879, 1885 y 1897, en las cuales, el 75% de la población enfermó, se reportaron casos hemorrágicos. También ocurrieron brotes en Egipto y los puertos del Mar Rojo.15 Desde antes de 1950, ya existía esta temible enfermedad quizás limitada a un espacio fisiogeográfico y ecológico bien definido y este se fue extendiendo a diversas regiones y ámbitos del mundo, causando a su paso grandes daños a la salud de la humanidad, siendo hoy día catalogada como una pandemia mundial. En América Latina, los relatos sobre esta enfermedad datan de más de 200 años. En el siglo pasado ocurrieron grandes epidemias,

coincidiendo con la intensificación del transporte comercial entre los puertos de la región del Caribe y el Sur de los Estados Unidos con el resto del mundo. En el siglo XX la primera epidemia del dengue clásico en América, comprobada por laboratorio, ocurrió en la región del Caribe y en Venezuela fue entre 1963/1964 asociándose al serotipo Den 3. En América del Sur la enfermedad se ha extendido en Perú, Venezuela, Brasil y otros países. Venezuela, no escapa a la situación mundial del dengue, desde los años 1950 a 1988 esta enfermedad ya era endémica en Venezuela, con registro de 37.956 casos y 34 defunciones; en la década de los 60 se registraron 35.802 casos con 31 defunciones, en los años 70, los serotipos Den 2 y Den 3 se hacen endémicos en la región y a partir de 1977 se detecta la circulación del serotipo Den 1, ocasionando como consecuencia de esto, brotes explosivos, con gran afectación del país.17 Con relación a los métodos de análisis utilizados para observar el patrón de comportamiento del dengue se encontró en la literatura revisada estudios llevados a cabo por expertos en el área que demuestran la importancia del análisis de series temporal en lo que se refiere a la enfermedad del dengue en sus formas clásica, hemorrágicas. En Cuba un estudio de series temporales realizado durante el período 1998-2005 analizó la variación estacional en las series mensuales de la mortalidad infantil, nacimientos (número absoluto), infestación por Aedes aegypti (número absoluto de focos), se concluyó que los resultaron eran útiles para la vigilancia ya que proporcionaron una representación visual mejorada y mostraron de manera más clara la variación estacional a corto plazo que se produjo dentro de la serie temporal.18 Los modelos mencionados no refieren directamente el objeto del estudio, aunque si los patrones o modelos del estudio de estas series por lo cual los mismos servirán de referencia para la aplicación en el presente estudio. Las series temporales se han utilizado con éxito para la vigilancia y control de las enfermedades transmisibles, se presenta una revisión metodológica de la utilización de la modelación de las series temporales con el método ARIMA para la generación de pronósticos en la vigilancia de enfermedades transmisibles. Estos modelos permitieron predecir las atenciones médicas semanales por enfermedades diarreicas agudas y por infecciones respiratorias agudas en Cuba durante los años 1998-

2004, estos modelos tienen buena estabilidad y resultan adecuados para el pronóstico de estos eventos.18 Por otra parte en Singapur, se desarrolló una investigación para determinar cambios históricos de la infección por dengue y comprender la relación entre control del Aedes aegypti y la incidencia de dengue clásico, durante el periodo 1982-2002. Los resultados mostraron un tendencia descendente cuando había buen control vectorial y los modelos reprodujeron en forma significante el porcentaje y la edad promedio de la población susceptible a las infecciones por dengue. Los autores propusieron que el aumento en la incidencia del dengue fue debido en parte a aspectos relacionados al manejo del control vectorial y por otra a una disminución en la inmunidad de los grupos de mayor edad en la población.19 Un aspecto importante a resaltar del estudio de Singapur, fue el uso del análisis de autocorrelación para comparar la periodicidad de la incidencia clínica, el índice a casa y la infección local año por año de la intensidad de infección de la enfermedad. De las series temporales se realizó primero el análisis de la estacionalidad usando el logaritmo natural, la regresión lineal para determinar la tendencia y finalmente fueron aplicadas las funciones de autocorrelación.19 En el periodo 1979 al 2001, se realizó un estudio de dengue y dengue hemorrágico en México, en donde se empleo un diseño ecológico con el fin de analizar el comportamiento secular, distribución geográfica por grupos de edad. Se comparó la ocurrencia de la enfermedad, encontrándose variación en las tasas de morbilidad anual para dengue clásico. Entre los hallazgos se menciona que la incidencia disminuyó en el periodo estudiado, con repunte en los últimos años. La transmisión de la infección fue prácticamente durante todo el año en el litoral del Pacífico y en el Golfo de México con mayor frecuencia en verano, lo cual se atribuyó a la circulación de los cuatro serotipos del dengue en el país.20 En Costa Rica en el periodo 1999-2004, se analizó el comportamiento estacional del dengue en la región del Pacífico Central. Esta investigación utilizó el número de casos para la estimación de promedios móviles y las características de los brotes epidémicos. Se observó incremento en los casos de dengue por año, estableciéndose un patrón estacional anual, donde el dengue era predecible en la región del Pacifico Central.21 Debido a la importancia de la metodología de series temporales para el estudio del patrón del comportamiento de la enfermedad y para la

predicción del dengue clásico y hemorrágico, se procedió a la búsqueda de investigaciones en las cuales se aplicara esta metodología en Venezuela. Desafortunadamente no se encontró literatura publicada que permita establecer comparación entre países y/o con las diferentes regiones de Venezuela en relación con la enfermedad del dengue. Los estudios señalados sirvieron como punto de referencia, para iniciar en el Estado Lara investigaciones sobre el comportamiento del variable tiempo a partir del análisis de la tasa de dengue clásico y hemorrágico, permitiendo de esta forma establecer la descomposición estacional de la serie temporal e identificar cada uno de sus componentes en el tiempo. B. Bases Teóricas El dengue, enfermedad, causada por el virus del mismo nombre, es una infección que se transmite de hombre a hombre, a través de mosquitos del género Aedes, especialmente Aedes aegypti, el cual es el único vector conocido en el Continente Americano.17 Otros investigadores dicen que es una enfermedad infecciosa producida por un virus de genoma ARN, al cual se le reconocen cuatro serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) que son transmitidos por el Aedes aegypti como principal vector.22 El dengue tiene varias formas de presentación, puede mostrarse como epidemias, brotes explosivos y en algunas regiones es endémico, va ocasionar grandes daños en el sistema de salud de los países afectados, ya que suscita inversiones económicas altas, no planificadas, aunado a los altos costos, sobre todo cuando esta patología evoluciona a su forma hemorrágica.23 Cadena de Transmisión del Dengue y Dengue Hemorrágico Para que ocurra la transmisión de la enfermedad deben estar presentes de forma simultanea e interactuando los elementos fundamentales de la cadena epidemiológica involucrando la ecología, el virus, el vector y el huésped susceptible. En América, el virus del dengue persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisión hombre- Aedes aegypti – hombre. Luego de una ingestión de sangre infectante, el mosquito puede transmitir el agente después de un periodo de 8 a 12 días de incubación extrínseca. También puede ocurrir la transmisión mecánica cuando se interrumpe la alimentación y el mosquito se alimenta de inmediato en un huésped susceptible cercano.

El Virus El Virus del dengue pertenece al grupo de los arbovirus, subgrupo B. Contiene ARN y existen 4 tipos séricos bien definidos, aunque se han informado dos subgrupos más, pero han sido menos estudiados. Las hembras hematófagas del mosquito absorben la sangre de los enfermos en los tres primeros días del padecimiento, y así adquieren el virus y pueden inocularlo a otras personas después de 6 a 7 días de incubación; esta propiedad la mantienen mientras viva.24 Vector El Aedes aegypti, es una especie del subgénero Stegomyia, es el más eficiente de los mosquitos vectores por su hábito domestico, este vector se origino probablemente en África, donde existen formas selváticas y domésticas, mientras que en América solo se encuentran las formas domésticas. Parece probable que fuera transportado por buques del Viejo al Nuevo Mundo en barriles de agua durante las primeras exploraciones y colonizaciones europeas.17 Los huevos se adhieren individualmente a la superficie interna de los recipientes en la parte húmeda (apenas por encima del nivel del agua), y en condiciones de alta temperatura y humedad completan su desarrollo embrionario en 48 horas. Posteriormente, los huevos pueden resistir largos periodos de resequedad, a veces durante más de un año, cuando se vuelven a hidratar, se produce la eclosión de las larvas en la mayoría de ellos, siendo esto uno los obstáculos en la erradicación de A. aegypti. De esta forma, los huevos del Aedes aegypti pueden ser trasladados a grandes distancias en recipientes que ya no contienen líquidos. Por lo tanto, la eliminación de adultos y larvas de un lugar durante muchos meses no impide la reinfestación a partir de huevos hidratados con posterioridad. Las larvas pasan por cuatro estadios, y la duración de su desarrollo depende de la temperatura, disponibilidad de alimentos y la densidad larvaria en condiciones favorables, luego de 5 días tiene lugar la pupación.2 Las larvas se mueven activamente en el ambiente acuático para la búsqueda de su alimento, son fotofóbicas y prefieren los lugares sombreados, se desarrollan en ambientes con agua limpia preferentemente, y pueden tolerar apreciables variaciones de ph; en algunos casos se han encontrado en aguas salobres. Sin embargo

pueden tolerar ambientes con abundante materia orgánica en descomposición. Seguidamente las larvas evolucionan a pupas, esta se mueve más lentamente y su tendencia es a permanecer inmóvil en contacto con la superficie del agua, son fotofóbicas y su duración es de dos días.25. Uno o dos días, después de emerger como adultos, y luego de un periodo de reposo las hembras buscan proveerse de una ingesta sanguínea preferiblemente sobre humanos, lo que le permitirá iniciar su fase vitelogenética.25 Hábitos del Aedes Aegypti Adulto Los mosquitos adultos tienen hábitos esencialmente domésticos y peridomésticos por lo que se encuentran estrechamente relacionados con el hombre, y su hábitat en las zonas urbanas. En esta interacción del hombre con el vector y en la necesidad de adaptación de esta especie al área urbana, coadyuvando para esto, la facilitación de factores que actúan en forma determinante en la infestación y por ende en la transmisión de la enfermedad y la perpetración de su prevalencia en las diversas regiones. De tal manera que, al realizar investigaciones se encontraron, formas de subsistencia de estos vectores al utilizar múltiples depósitos para su reproducción. Es así, que los depósitos más peligrosos para la cría de mosquitos, en una determinada área de estudio fueron las gomas, larvitrampas y los depósitos artificiales.26 También la hembra adulta, puede encontrar depósitos naturales como cavidades de los árboles y plantas acuáticas, bambúes, bromelias y huecos de los árboles para la colocación de los huevos. Su radio de dispersión oscila en 100 metros, aunque se han notificado excepciones en las Indias Occidentales y en la parte meridional de los Estado Unidos.12 La hembra del Aedes aegypti es un mosquito con característica antropofilicas y endofágicas, ésta tiene dentro de la casa, la sangre que necesita para su alimentación y reproducción, al respecto,2 señalaron que los recipientes positivos se encuentran en lugares dentro o cercanos a la vivienda. Por su parte Fernández y colaboradores encontraron que los cuatro tipos de envases que presentaron mayor frecuencia de positividad fueron: inservibles, tanque bajo, llantas, floreros y materos.28

Una vez culminado su ciclo biológico el mosquito adulto se oculta, dentro o cerca a la vivienda, su mayor actividad antropofilìca ocurre en horas de la mañana y al atardecer, aunque su actividad es diurna. Dentro de las viviendas prefieren los lugares oscuros, closet, ropa guindada, lugares debajo de la cama para su actividad de reposo, y los dormitorios, baños, cocinas, floreros, y otras áreas de preferencia y criaderos los constituyen lugares públicos, entre estos: los cementerios, escuelas y otras instituciones y aun cuando las mosquitas viven poco tiempo en la naturaleza, generalmente un mes, este es suficiente para adquirir el virus y transmitirlo.25 Características Morfológicas del Aedes aegypti adulto El A aegypti, es un insecto pequeño de color oscuro, con rayas blanco-plateadas en el dorso y la patas, por lo que es conocido como zancudo o mosquito patas blancas. Este patrón de coloración es igual para el macho y la hembra. El tórax presenta un diseño en forma de lira y las patas son anilladas y mide 5 mm. Las hembras tienen los palpos cortos y los machos muy largos del mismo tamaño del pico, y las antenas pilosas en los machos y menos pobladas en las hembras.29 Distribución Geográfica del Vector El Aedes aegypti es una especie tropical y subtropical que se encuentra distribuido en todo el mundo, por lo general limita a las latitudes comprendidas entre 35º norte y 35º sur, correspondientes a una isoterma de invierno de 10º C . Aunque se ha observado hasta los 45º de latitud norte, estas invasiones ocurren durante la estación cálida y los insectos no sobreviven el invierno.1 La distribución de Aedes aegypti también esta limitada por la altitud, aunque por lo general no se encuentra por encima de los 1.000 metros, se ha observado a 2.121 metros en la India y a 2.200 metros en Colombia, donde la temperatura anual media es de 17 ºC.1 El daño ecológico en el Sureste de Asia y el Pacifico durante y después de la segunda guerra mundial crearon las condiciones ideales para el incremento de las transmisiones de las enfermedades a través del mosquito portador, y en estas condiciones comenzó la pandemia mundial. De esta manera, se reintroduce el mosquito en estas regiones y se consecuentemente se presentan las epidemias de dengue en estos países, con el agravante que se introdujeron nuevos tipos de dengue y serotipos (DEN-1 EN 1977, una variante de DEN_2 en 1981, y una nueva variante de DEN_3 en 1994).30

Con esta situación muchos países de la región desarrollaron a partir de las características de no endemicidad, hipoendemicidad e hiperendemicidad la fiebre hemorrágica del dengue emergente, tanto como había en el Sureste Asiático 25 años antes, 24 países de América reportaron la existencia de FHD confirmado por laboratorio. En 1.997 los virus del dengue y el A. aegypti tenían una distribución en los trópicos. Frecuentemente la fiebre dengue causa más enfermedades y muertes que muchas otras arbovirosis que enferman a los humanos.30 Patogenia del Dengue Clásico- Dengue Hemorrágico Sobre la base de la revisión realizada se presentan diferentes postulados y teorías sobre la patogenia del dengue, todas ellas deben ser consideradas, debido a que la patogénesis de esta enfermedad es compleja: La hipótesis de Halstead 11, refiere que la fiebre hemorrágica dengue tiene como condición necesaria la sensibilización contra algún serotipo dengue, que va a reaccionar en presencia de un segundo serotipo de virus dengue generando la presencia de anticuerpos los cuales pueden ser adquiridos activa o pasivamente.31 Al ocurrir la interacción antígeno–anticuerpo se forman inmunocomplejos que facilitan la adhesión por el receptor Fc del macrófago penetrando al interior del fagocito mononuclear, una vez el virus, en el interior celular ocurre la replicación viral con liberación de virus y su diseminación hacia los diferentes tejidos, de alguna manera este evento se conoce como inmuno-amplificación o amplificación dependiente de anticuerpos (ADA). Esta ha sido denominada teoría secuencial.22, 31, 32 Esta hipótesis, partió a raíz de diversos estudios realizados durante las epidemias que se presentaron en: Tailandia durante los años 60, Cuba 1981,1997, 2001-02 y en el Sudeste Asiático demostraron la asociación epidemiológica entre la Fiebre hemorrágica del dengue y la ocurrencia de una segunda infección.33-35 Por otra parte, Rhosen, basó fundamentalmente su teoría en las características del virus del dengue con sus cuatro serotipos, planteando que la virulencia de las cepas de aumenta en la medida que los virus van pasando en forma repetida por el hospedero humano y que las cepas más virulentas son las responsables de formas graves de fiebre hemorrágica por dengue (FHD).36

Además indica que esta virulencia esta ligada a un determinismo genético específico y a las mutaciones que ocurren en cualquier región especifica del gen de la proteína E, asegurando la atenuación o la reversión a la virulencia de una especie dada, asociando las formas graves con determinadas cepas virales o mutantes de éstas.37 Otra hipótesis, plantea la coexistencia de más de un virus en forma simultánea en el hospedero, el dengue y otros virus, siendo esta asociación la causante del desencadenamiento de la forma grave de la enfermedad. Esta tesis no tuvo ningún impacto, dado que los estudios determinaron que hay pacientes que se han infectado con varios serotipos de virus dengue ocasionando en algunos de estos, fiebre dengue y en otras fiebres hemorrágicas de dengue con síndrome de shock del dengue.38 Del mismo modo, Pavri, planteo, que la preexistencia de una infección parasitaria, los niveles elevados de inmunoglobulina E (IgE) al asociarse con la infección por virus dengue ocasionaba las formas graves de la enfermedad, sin embargo esta tesis tampoco tuvo acogida, aunque es importante resaltar que se hace necesario realizar estudios en esta área.39 Otra teoría fue la propuesta por Kouri en 1998, esta ha sido denominada teoría integradora ya que toma en cuenta los postulados de Rosen, los Halstead y agrega los factores epidemiológicos en el contexto de la patogenia, que si lo limitamos solo al estudio del virus o del huésped, estos por si solo, no explican la ocurrencia de la enfermedad, ni tampoco el contenido patogénico del mismo. 38 En este sentido, el trabajo de Kouri, considera los siguientes postulados: presencia de una masa critica de población susceptible, densidad vectorial, intervalo de tiempo entre dos infecciones, secuencia de virus infectantes, alta circulación viral, serotipo circulante y la virulencia de la cepa. 40 Por otra parte, esta teoría integradora crea el escenario necesario y suficiente para que, no solo se desarrollen los eventos patogénicos dentro del individuo, sino que despejan dudas sobre la forma de presentación de la enfermedad, es decir explica porque no todas las personas con infección secundaria por dengue efectivamente desarrollen un cuadro severo (FHD/DSS) de la enfermedad. Similarmente, pasaría lo mismo con aquellas personas que, desarrollan la forma grave de la enfermedad a partir de una infección primaria, ya que esta teoría además incluye factores que en algunas

situaciones podrían comportarse como facilitadores, desencadenantes o simplemente sinérgicos tales como la edad, sexo, el estado inmunológico, patologías crónicas, grupo étnico y en general los factores socio-económicos y ambientales que rodean el proceso de salud enfermedad en la población.41 Los estudios de las estructuras moleculares del virus propuesta por Leitmeyer, han dado origen a otros supuestos, estos investigadores basaron su observaciones en los cambios encontrados en genoma del virus dengue 2, a partir del suero de pacientes que padecían de fiebre dengue (FD) y fiebre hemorrágica del dengue (FHD)/DSS fundamentalmente estos cambios fueron encontrados en las proteínas prM, E, NS4b y NS5, y en las regiones NTR y plantean que estos cambios podrían ser determinantes primarios en el desarrollo de la FHD/DSS.42 Por su parte, Guzmán et al en el 2000, plantean la hipótesis del cambio genotípico rápido, la selección de mutantes de escape a la neutralización, fenómeno que también fue observado en el virus de poliomielitis tipo 3 después de la administración de la vacuna trivalente oral.43, 37 Estas investigaciones indican que en el caso del virus dengue, un mecanismo similar de selección de mutantes de escape a la neutralización podría ser la presencia de anticuerpos neutralizantes heterólogos después de una infección primaria. Así quedo demostrado en los estudios realizados por estos investigadores en voluntarios humanos donde la infección se presentó tres (3) o más meses después de la infección por Den 1, sugiriendo que los niveles de anticuerpos proporcionan alguna protección contra virus heterotípicos. Por su parte, Kliks y colaboradores, han señalado que los anticuerpos neutralizantes heterotipicos desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de una infección secundaria por dengue. Otros autores, han expresado que con el paso del tiempo, los anticuerpos sufren un proceso de maduración y este colorario disminuye la reactividad heterotìpica y pueden de esta forma explicar el porque del DHF/DSS.43, 44 Clínica del Dengue Clásico – Dengue Hemorrágico Al igual que la patogenia, las bases teóricas sobre la clínica del dengue clásico y hemorrágico se presentan sobre la plataforma de experiencias y trabajos de investigación de expertos en el área, a continuación se presentan las manifestaciones clínicas reportadas en

estos estudios los cuales aportan un universo de características de la enfermedad, que no deben ser desestimadas, en este sentido se plantea lo siguiente: Las manifestaciones clínicas del dengue dependen de ciertas características, como: edad del paciente, en ese sentido se reporta que los lactantes y niños pequeños presentan enfermedad febril indiferenciada con una erupción maculopapular, los niños mayores y adultos presentan un síndrome febril leve o enfermedad clásica incapacitante de comienzo brusco y con fiebre alta, intensa cefalalgia, dolor retroocular, dolores musculares y articulares y erupción cutánea.1 Sin embargo, el espectro clínico de la enfermedad incluye desde cuadros asintomático hasta las formas severas y hemorrágicas con signos y síntomas específicos para cada estado clínico. La experiencia de Cuba en 1981, con 130 casos adultos (26 con resultado mortal), demostraron que la infección manifestaba, síntomas clínicos, tales como: fiebre alta, náuseas o vómitos, cefalalgia retroorbital, mialgia y astenia), trombocitopenia, manifestaciones hemorrágicas; hemorragias de la piel, la menorragia y la hematemesis. El choque manifiesto fue menos frecuente en los adultos que en los niños. 45-48 En la epidemia salvadoreña en el año 2000, causada por el serotipo Den 2, se presentaron 2883 casos con una letalidad del 10% en los casos de DH/SCD. Durante esta epidemia 20 de los 24 niños (83%) que fallecieron durante las primeras 72 horas de hospitalización habían presentado choque prolongado o recurrente al cual sucedieron otras complicaciones, como hemorragias masivas (casi siempre gastrointestinales y respiratorias), coagulación intravascular diseminada, síndrome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no cardiogénico y fallo de múltiples órganos como resultado del síndrome de hipoperfusión/reperfusión, o sea, más que complicaciones del dengue, las muertes infantiles se debían a complicaciones del choque.49 A este respecto, por ejemplo en la Habana, Cuba durante la epidemia Den 3 en 2001-2002, de 12.889 casos confirmados de dengue y dengue hemorrágico, 7.063 (54,8%) presentaron fiebre como única manifestación clínica, 5.748 (44,6%) presentaron el cuadro típico de dengue y 78 (0,6%) las manifestaciones clínicas de dengue hemorrágico.50 Las principales manifestaciones clínicas observadas en estos pacientes fue la presencia de trombocitopenia y hemoconcentración y en 23,7% de los casos se observó choque por dengue. Y los signos y síntomas mas frecuentes fueron: fiebre 100%, cefalea 89%, artralgia

59,4%, dolor retroocular 59,2%, petequias 51,6% y mialgias 31,2% entre otros.51 En la epidemia que ocurrió en Buenos Aires, Argentina, se reportaron los siguientes hallazgos clínicos en 52 pacientes ambulatorios con cuadro compatibles con dengue, que provenían de regiones con transmisión de la enfermedad y encontraron lo siguiente: 38 casos fueron confirmados por laboratorios, entre los signos y síntomas mas frecuentes de encontraron: fiebre 100%,cefalea y mialgias 84,2%, dolor retroauricular 81,2%, astenia 73,6,artralgia y prurito 60,5%, exantema 55,2%, hemorragias 13% y 29% diarrea.52 En Venezuela, Hannaoui y colaboradores evaluaron, un grupo de 25 y 18 pacientes para estudiar características clínicas y parámetros hematológicos de pacientes con fiebre dengue y mononucleosis infecciosa y concluyeron que las principales manifestaciones clínicas de los pacientes con fiebre dengue fueron: fiebre 100%, malestar general 68%, cefalea 60%, escalofríos 52%, dolor retroorbital 52% y osteoartralgia 52% entre otros y además se encontró leucopenia, neutropenia, linfocitosis relativa y trombocitopenia.53 Durante el curso de una erupción de fiebre viral en Karachi, Pakistán, de junio 1994 a septiembre 1995, fueron estudiados 145 casos admitidos al Hospital Universitario Kan de Aga, entre las manifestaciones clínicas y síntomas encontrados fueron: fiebre, vómitos y el dolor abdominal y manifestaciones hemorrágicas espontáneas en 66 pacientes, de estos petequias 42% y sangrado de las mucosas 38%, trombocitopenia 78%, leucopenia 34%.54 Análogamente, Díaz-Quijano y colaboradores, realizo un estudio en niños entre 5 y 12 años, que consultaron a centros de salud del área metropolitana de Bucaramanga (Colombia), durante el período de abril de 2.003 a diciembre de 2.004, con Síndrome Febril Agudo (SFA) de causa no aparente e impresión diagnóstica inicial de dengue, virosis o infección viral no especificada, o fiebre no especificada con el objetivo de identificar manifestaciones clínicas y de laboratorio útiles para el diagnóstico temprano del dengue en los niños.55 En la evaluación inicial, el grupo con dengue mostró una frecuencia significativamente mayor de eritema facial y una menor de tos y rinorrea. Manifestaciones como cefalea, mialgias, escalofríos e hiporexia fueron muy comunes en los pacientes con dengue. Sin embargo, su frecuencia fue similar a la exhibida por los casos de SFA de otra etiología. Como resultado del análisis de regresión logística, las manifestaciones clínicas y los hallazgos del hemograma, se mostraron

como indicadores independientes de dengue: la ausencia de rinorrea, el eritema facial y algún recuento de leucocitos menor o igual a 4.500/µ l. El dengue se caracteriza fundamentalmente en tres etapas: febril, crítica y de recuperación. En la etapa febril tiene una duración de 48 horas y puede durar hasta siete días con un media tres a cinco días. Acompañadas de manifestaciones generales que se asemejan a un síndrome Febril inespecífico. El vómito es característico de la forma hemorrágica, aunque no exclusivo, así como el dolor abdominal, el exantema esta presente en el 40% de casos y al cuarto día ha desaparecido la mayoría de las veces. En la etapa crítica, por lo general la fiebre cede entre el tercero y quinto día sobre todo en niños, se presenta hepatomegalia, elevación de enzimas hepáticas intracelulares y dolor abdominal severo, seguidas de extravasación de plasma y por tanto la presencia de hidrotórax, ascitis y edemas perivesicular, hidropericardio e hidrocele. Conjuntamente, se exacerban las manifestaciones hemorrágicas tales como hematemesis, melena, petequias, equimosis, la trombocitopenia y la hemoconcentración se van acentuando a medida que la enfermedad evoluciona hacia el shock. Por lo general, el shock, coincide con la caída de la fiebre en 76% de los casos, ya sea inmediatamente o en las 24 horas posteriores. Aparece bruscamente hasta en la quinta parte de los casos de Fiebre Hemorrágica Dengue, por lo general 87,5% de los enfermos dura menos de 24 horas, pues si no existen complicaciones es habitualmente autolimitado. En casos de shock prolongado (más de 24 horas) o recurrente se presenta el edema intersticial pulmonar que se manifiesta como un verdadero síndrome de distrés respiratorio.56 Las manifestaciones neurológicas son poco frecuentes, pero, si han sido descritas entre estas tenemos la hipoxia cerebral, edema cerebral, hemorragia intracraneal y encefalitis por dengue. Además se han descrito alteraciones cardiovasculares, electrocardiográficas, daños miocárdicos y trastornos del ritmo. Dentro de las manifestaciones clínicas es de suma importancia estar atento sobre la presencia de signos de alarma en los pacientes, ya que de ello depende la evolución del paciente y sobre todo la vida, entre estos síntomas se encontraron: Dolor abdominal intenso o mantenido, vómitos muy frecuentes o abundantes, descenso brusco de la temperatura hasta la hipotermia asociado o no decaimiento o lipotimia, cambio en la conciencia como somnolencia, irritabilidad, o ambos.

Finalmente la etapa de recuperación del paciente se inicia con la reabsorción de derrames, incremento de la diuresis y normalización de las imágenes radiológicas pulmonares y la normalización de los parámetros de laboratorio.13 Diagnostico del Dengue Clásico - Dengue Hemorrágico Para el diagnóstico de dengue es importante considerar que esta patología tiene un comportamiento agudo y rápidamente progresa hacia un cuadro grave o severo con sin shock. También hay que considerar otros elementos, tales como el periodo de incubación de esta enfermedad, que es largo de 15 días aproximadamente y un promedio de 7 a 10 días. Es por eso, que el diagnóstico debe verse desde varias perspectivas, considerando la toma de muestra sangre, los signos y síntomas clínicos, la información epidemiológica y finalmente la confirmación por laboratorio, cada uno de estos aspectos deben analizarse de una forma integrada para asegurar un diagnóstico precoz y por consiguiente una atención oportuna y de calidad para el paciente, disminuyendo así las tasas de mortalidad por la enfermedad. En la actualidad, el diagnóstico del dengue está dirigido principalmente a la vigilancia epidemiológica y es una necesidad urgente de contar con métodos que permitan diagnóstico temprano de la enfermedad y en consecuencia, la toma de medidas terapéuticas adecuadas para el tratamiento y control del paciente. Su utilidad principal actual radica en la detección de la circulación de algunos de los serotipos en un área geográfica determinada, caracterización de las cepas circulantes, estimación de la incidencia de la enfermedad una vez controladas las epidemias, confirmación de los casos de FHD y diagnóstico diferencial con otras entidades.57 Por otra parte, se necesitan métodos sensibles, específicos, rápidos, tempranos y económicos, que permitan el diagnóstico etiológico en el paciente y brinden un pronóstico de la enfermedad. (Guzmán y Vásquez, 2002)58. Uno de los principales fundamentos en estas situaciones tiene que ver con la calidad de las muestras utilizadas en el diagnostico, que deben cumplir con los siguientes parámetros: La toma de muestras de sangre durante el período febril debe hacerse antes del quinto día de iniciada la enfermedad, el suero o el plasma deben ser procesados inmediatamente o almacenado a menos 70 °C, en los fallecidos, deben obtenerse muestras de tejidos (hígado, bazo, nódulos linfáticos, sangre del ventrículo) lo mas rápido posible, y enviarlas al laboratorio en condiciones de esterilidad, donde serán homogenizadas

y procesadas o procesamiento.

almacenadas

a

-70

°C

hasta

su

poster ior

Para el diagnóstico serológico se recomienda la toma de la muestra de suero después del quinto día de comienzo de los síntomas, para la determinación de Acs IgM. Las muestras que se envíen para aislamiento o detección del genoma viral deben ser transportadas a 4 ºC. Consecuentemente, el diagnóstico puede hacerse a través del aislamiento e identificación viral a partir de muestras de suero y/o muestras de autopsia, la demostración de un incremento de 4 veces o más del título de anticuerpos (IgG) en sueros pareados o la demostración de anticuerpos IgM a los antígenos del virus en un monosuero, la demostración del antígeno viral por inmunohistoquímica. Al respecto, varios autores han demostrado la utilidad de las muestras de sangre seca sobre el papel de filtro tanto para la detección de Ac IgM como IgG. Recién se ha demostrado la utilidad de la saliva para la detección de Acs IgM e IgG a dengue, se han observado niveles relativamente comparables a los detectados en el suero de los pacientes, además se ha demostrado la utilidad de la detección de Acs IgA para el diagnóstico de infección reciente inmunofluorescencia y la detección del ácido nucleico viral en tejidos de autopsia y en muestras de suero.57 Para el diagnostico de confirmación de dengue por laboratorio se tienen los siguientes criterios: aislamiento del virus a partir de muestras de suero o autopsia, demostración de un aumento cuadruplo o mayor en los títulos recíprocos de IgG o IgM contra uno o más antígenos del virus en muestras séricas pareadas, demostración del antígeno del virus en muestras de tejido, suero o líquido cefalorraquídeo por técnicas inmuno-histoquímicas, inmunfluorescencia, Elisa o PCR.13 El diagnostico serológico se realiza mediante técnicas serológicas y se les confiere gran importancia por lo difícil que resulta en muchos de los casos lograr el diagnóstico por aislamiento viral. Entre estas técnicas están la inhibición de la hemaglutinación, las técnicas de inmunofluorescencia y los inmunoensayos enzimáticos; de estos, el inmunoensayo enzimático sobre fase sólida (ELISA) ha alcanzado gran utilización en el diagnóstico de virus dengue. En la hemaglutinación e inhibición de la hemaglutinación los virus aglutinan los glóbulos rojos. La hemaglutinación (IH) es la unión de los eritrocitos producida por el virus o por alguna estructura del mismo. El resultado visible de la IH viral es un patrón formado en el fondo del pozuelo por los eritrocitos unidos por la hemaglutinina viral. En la

hemaglutinación directa, el virus actúa directamente sobre las células y esta propiedad puede ser inhibida por anticuerpos específicos al virus.35 Los anticuerpos a los diferentes arbovirus poseen una amplia reactividad de grupo por lo que la prueba de inhibición de la hemaglutinación (IH) se utiliza para clasificar a los mismos en grupos antigénicos. El incremento cuádruplo o mayor en el título de Ac hace diagnóstico de una infección reciente de flavivirus, pero no para un agente específico.57, 35 Por otra parte, títulos de anticuerpos IH 1/ 2.560 es el criterio más ampliamente utilizado para clasificar un caso como secundario. Por último, títulos elevados (1/1.280) en mono sueros es criterio de infección probable por dengue.58 La prueba de neutralización por reducción de placas (PNRP) es un ensayo sensible y específico, que permite la detección de anticuerpos neutralizantes al virus dengue. Estos anticuerpos son muy estables en el tiempo, se ha reportado que en un individuo con una infección de tipo secundaria, el título de anticuerpos neutralizantes al primer serotipo que produjo la infección primaria, es anamnésticamente mayor que contra el serotipo infectante durante la segunda infección “fenómeno del pecado original”.17 Hace poco, otros autores han reportado que la teoría del pecado original no puede aplicarse en su totalidad al serodiagnóstico, porque pueden observarse resultados discrepantes entre la neutralización y el aislamiento viral en individuos donde se conocen los serotipos infectantes de la primera y segunda infección. La PNRP es considerada de gran utilidad en estudios seroepidemiológicos por su elevada especificidad, lo que permite identificar el serotipo causante de una infección pasada. También ha sido utilizada en la identificación de los virus del dengue. Tanto la IH como la PNRP requieren de muestras de sueros pareadas en los casos sospechosos de la enfermedad, así como destreza en su ejecución. En general son técnicas demoradas en su ejecución.59 La inmufluorescencia (IF), o técnica de anticuerpos fluorescentes, se basa en la unión inmunológica de un anticuerpo marcado con un fluorocromo a su antígeno homólogo. Se considera fluorocromo a una sustancia que al ser excitada por una onda luminosa, es capaz de emitir luz de menor energía (mayor longitud de onda) que la de la onda que provoca la excitación. El fluorocromo de más amplia aplicación en esta técnica es el isotiocionato de fluoresceína.

Debido a la alta especificidad de la reacción Ag-Ac, la IF se ha convertido en un método muy útil para el diagnóstico, teniendo en cuenta también el tiempo relativamente corto que se requiere para el procesamiento de la muestra hasta llegar al resultado final.57, 56 Se ha demostrado sero-conversión y elevación de títulos IF antidengue significativos entre 7-13 días después del comienzo de la infección.60 La detección de Ac mediante IF indirecta es tan confiable como la IH para el diagnóstico de infecciones por dengue. En los últimos años se han desarrollado métodos inmunológicos que han tenido una aplicación creciente en el diagnóstico de enfermedades virales. Algunos de estos métodos se han agrupado bajo el nombre de “métodos rápidos para el diagnóstico virológico”, entre los cuales se destaca el inmunoensayo enzimático sobre fase sólida conocido como ELISA, que, por reunir características que lo hacen muy útil para la detección de anticuerpos y antígenos, ha reforzado o remplazado algunos métodos clásicos.61 Uno de los componentes principales de este sistema lo constituyen los conjugados, los cuales están formados por una enzima ligada a un antígeno o anticuerpo determinado, así como una gran variedad de enzimas que han sido utilizadas como marcadores, como la Acetil colinesterasa, Citocromo C, B-D-galactosidasa y otras; sin embargo, la fosfatasa alcalina y la peroxidasa han sido las más utilizadas por su bajo costo, fácil conjugación y su amplia variedad de sustratos. La detección de Ac IgM específicos contra virus dengue por el método de ELISA indica infección reciente. Los anticuerpos IgM se desarrollan rápidamente, a partir del 5to día de enfermedad y, como promedio, disminuyen a partir de 30 días aunque pueden detectarse hasta los 60 ó más días. La sensibilidad de la IgM ELISA fluctúa entre 90 – 97% comparada con la IH, que se considera como “gold standard”. Puede haber falsos positivos en menos de 2%. Los anticuerpos IgM se elevan y duran más en la infección primaria que en la secundaria, en la cual sus niveles no son tan altos y a veces están ausentes.57, 61 También se ha utilizado el ELISA para detectar IgG anti-dengue,62 así como para la detección de antígenos dengue en mosquitos.63 Los títulos de IgG-Elisa permiten identificar adecuadamente la infección primaria y secundaria por dengue, por lo que esta prueba puede sustituir la IH. Durante la infección primaria, los anticuerpos IgG se elevan a partir del 7mo –10mo día, mientras que en la infección secundaria se puedan detectar niveles elevados aún durante la fase aguda y mucho más elevadas en las siguientes dos semanas.64

Se han descrito diversas ELISA para la detección de inmunoglobulina total de flavivirus, empleadasilizadas para estudios seroepidemiológicos y diagnóstico serológico. También la técnica de ELISA ha permitido identificar elevados niveles de proteína no estructural 1 (NS1) del virus dengue en sujetos infectados, así como la identificación de epítopos de células B del virus DEN-1. 57, 65, 66 Una de las aplicaciones del método ELISA ha sido el de captura de IgM, utilizado para demostrar infecciones actuales o recientes. Para ello se emplea inmunoglobulinas anti-IgM humana, las cuales se fijan a la placa. La “captura” en el suero humano de Ac IgM específicos contra virus dengue mediante IgM anti IgM humana (Elisa de captura o MACELISA) ha permitido un sistema con 92% de sensibilidad y 100% de especificidad, así como 94% de coincidencia con los resultados de IH en muestra única durante la fase aguda de la enfermedad.67 La detección de anticuerpos IgM al virus dengue resulta de extrema utilidad tanto en el diagnóstico de casos clínicamente sospechosos como en los sistemas de vigilancia epidemiológica para esta enfermedad. Utilizando la IgM de captura, ha referido 77% de positividad del 7° al 10° día y 100% a partir del 11° - 15° días hasta el día 60 de la enfermedad; así como 87,5% entre 61 y 90 días.68 Se han desarrollado técnicas de IgM de captura mediante ELISA modificadas con determinados anticuerpos monoclonales para fortalecer su capacidad diagnóstica. Se ha obtenido positividad mayor de 80% cuando se aplicó el MAC-ELISA a muestras de saliva de enfermos con dengue.69-71 Existen en la actualidad varias pruebas inmunocromatográficas que incorporan antígenos recombinantes, los cuales están disponibles comercialmente, que han demostrado adecuada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la infección por dengue, tanto primaria como secundaria, pues son capaces de detectar tanto la inmunoglobulina M(IgM) como la inmunoglobulina G (IgG) apenas en 15 minutos. Algunas de estas novedades para el diagnóstico serológico necesitan todavía una evaluación cuidadosa.72, 73 Se ha explorado la utilización de la proteína no estructural 1(NS-1) de tipo recombinante como antígeno diagnóstico para la infección por virus dengue, capaz de detectar anticuerpos humanos IgM e IgG contra NS1. En el estudio realizado aplicando esta técnica hubo respuesta positiva en 88% de casos de dengue primario y 100% de dengue secundario.74

El UMELISA (Sistema ultramicroelisa para la detección de Ac IgM al virus dengue), dengue es un análisis inmunoenzimático heterogéneo, en su variante de captura, en el cual se utiliza como fase sólida una placa de ultramicro ELISA (10 microlitros por pocillo) revestida previamente con anticuerpos contra IgM humana, y ha demostrado buenos resultados de costo-efectividad en Cuba, Colombia, Brasil y otros países. Las muestras se incuban por duplicado en los pocillos de la placa y la IgM presente en el suero se fijará a los anticuerpos de recubrimiento. A continuación, previo lavado que elimina los componentes no fijados, se añade el antígeno específico de dengue (los 4 serotipos); seguido nuevamente de incubación y lavado. A continuación se añade un anticuerpo monoclonal de ratón contra virus dengue, conjugado con fosfatasa alcalina . En caso de reacción positiva, el anticuerpo marcado se unirá al complejo formado previamente sobre la fase sólida. Un nuevo lavado de la placa eliminará el conjugado en exceso. Al añadirse un sustrato fluorigénico, éste será hidrolizado y la fluorescencia emitida permitirá detectar la presencia de anticuerpos IgM específicos contra el virus dengue. El sistema UMELISA, dengue está compuesto por los siguientes elementos: lector SUMA 121, 221 ó 321, paquete de Programas UMELISA-dengue, multipipeta ERIZO 101 ó 201 y juego de accesorios de laboratorio SUMA. El UMELISA.75 Por otra parte, el aislamiento viral, es otra técnica que demostró 100% de sensibilidad y 96,8% de especificidad comparado con ELISA IgM, así como 85,7% de sensibilidad y 100% de especificidad comparado con el test de IH.75 Uno de los sistemas biológicos más empleados en el aislamiento del virus dengue, a pesar de su baja sensibilidad, ha sido el ratón lactante inoculado por vía intracerebral, También se han utilizado diferentes sistemas celulares de mamíferos entre los que se encuentran las líneas celulares: BSC1, VERO, BHK-21. No obstante las más sensibles son las de riñón de mono verde africano LLCMK2, útiles no sólo en el aislamiento sino también para la identificación, aunque son menos sensibles que las células de mosquitos.76 Las células de cultivos de mosquitos son las más sensibles para el aislamiento del dengue y pueden ser utilizadas las C636 a partir de líneas celulares del A. albopictus y las AP61 a partir del Aedes pseudoscutellaris.77, 78

Dada su elevada sensibilidad, la inoculación intratorácica de mosquitos es el método de elección para el aislamiento del virus dengue, específicamente la inoculación de mosquitos adultos o larvas de la especie toxorhynchites (Tx amboinesis y Tx splendens). También, se han utilizado muestras de sangre total de pacientes para inocular en cultivos de A. albopictus. Después de 7 – 10 días de inoculación en líneas celulares o de 14 días de la inoculación en mosquitos, la identificación del virus se realiza mediante anticuerpos monoclonales específicos de serotipo, utilizando la inmunofluorescencia. 78-80 Se obtiene aislamiento e identificación de virus dengue hasta 36% con cultivos de líneas celulares C6/C36 y hasta 80% mediante inoculación directa de mosquitos. La centrifugación rápida de virus dengue elevó el porcentaje de aislamiento, aún en muestras de tejidos.81 Entre los métodos de identificación del virus dengue, la técnica de neutralización por reducción del número de placas ha sido ampliamente utilizada por su elevada especificidad. Para esta prueba los virus pueden ser aislados en cualquier sistema aunque en ocasiones es necesario realizar un pase por una línea de mamífero susceptible como son las células LLCMK2. Los anticuerpos neutralizantes son muy estables en el tiempo.61 Se ha descrito la utilización de las células BHK21 en la técnica de placas (por micrométodo) brindando resultados satisfactorios y rápidos. La misma es útil, no sólo para la identificación, sino también en la detección de anticuerpos contra virus dengue (IPK, 2003)61. En toda epidemia de dengue debe hacerse aislamiento e identificación del virus, para obtener y conservar la cepa circulante y porque continúa siendo la más confiable evidencia de infección.82 En pacientes con alta sospecha de infección por dengue debe intentarse cultivar el virus y no confiarse exclusivamente en el diagnóstico serológico o molecular, pues aunque no son frecuentes, se han notificado casos con pruebas serológicas y PCR negativos, a los cuales se les aisló el virus DEN-2, puede obtenerse hasta 100% de aislamiento viral si la muestra es tomada al tercer día de fiebre o antes.82 Por su parte, en la identificación Viral, se utiliza la técnica de inmunofluorescencia indirecta, independientemente del sistema biológico utilizado para el aislamiento viral, ha desarrollado Acs monoclonales específicos de grupo (Flavivirus), complejo (dengue),

subcomplejo y tipo. La identificación en la siembra primaria es en algunos casos imposible, por lo que se necesitan 1 ó 2 pases en el mismo sistema celular con el objetivo de incrementar la concentración viral.44 La utilización de un Ac policlonal (líquido ascítico hiperinmune de ratón o un suero humano de alto título de Acs contra dengue) permite realizar un pesquisaje inicial para detectar las muestras positivas. Una segunda inmunofluorescencia, con la utilización de Acs monoclonales a cada uno de los 4 serotipos del virus, permite la tipificación del serotipo. La detección molecular con la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha utilizado exitosamente para el diagnóstico de dengue, la vigilancia molecular y la caracterización genética de las cepas. Mediante PCR, de los virus dengue han sido detectados directamente en suero, en cultivos de células de mosquito infectados con virus dengue y en larvas de mosquito, así como en muestras de tejidos de casos fatales. 83-85 La sensibilidad, especificidad y rápida detección de cantidades mínimas de material genético en muestras de pacientes hace del PCR un excelente método de diagnóstico de la infección por virus dengue. Los resultados falsos positivos generalmente han estado relacionados con manipulación inadecuada de las muestras.57 Se han utilizado cebadores universales y tipo-específicos para la detección de virus dengue y sus serotipos, así como cebadores para los genes NS-3. El PCR ha permitido también la demostración de infección concurrente de más de un serotipo (DEN-1 y DEN-3) en algunos pacientes. Considerando el costo-beneficio, algunos autores han recomendado utilizar primero el IgM-ELISA y someter a PCR-RT las muestras que fueron negativas. 86, 87 PCR-RT ha demostrado utilidad para el diagnostico retrospectivo de casos de dengue hasta 17 años después de su fallecimiento, a partir de muestras de tejidos fijados y conservados en parafina. El PCR también se utiliza para la rápida clasificación de las cepas virales de dengue en genotipos y subgrupos geográficos. 87, 88 Otra variedad de estudio molecular el PCR-RT fluorogénico, ha sido utilizado como método rápido, sensible y específico para el diagnóstico de serotipos, así como para la detección cuantitativa de virus dengue y precisar así los niveles de viremia.89-91 Las técnicas de amplificación a partir de secuencias de ácido nucleico para la detección de ARN viral, han evolucionado hasta el

llamado PCR “anidado” (nested-PCR) seguido de digestión de los amplicones mediante enzimas de restricción, con lo cual se ha obtenido 3 veces mayor positividad diagnóstica que por la aplicación del PCR convencional y ha facilitado la diferenciación de más de un serotipo circulante. 21, 92 Se ha utilizado un biosensor ARN específico de serotipo para la rápida detección de virus dengue. En apenas 15 minutos después de la amplificación del ARN, se identificaron correctamente los serotipo 1, 2 y 4, habiendo tenido baja reactividad cruzada el serotipo 3 con biosensores diseñados para los serotipo 1 y 4. La detección de ARN intermediario replicativo (RI-RNA) en células infectadas ha permitido el diagnóstico de infección actual por virus dengue tan tempranamente como a los 20 minutos post infección.92 La técnica de (Western blot WB) ha sido utilizada exitosamente para identificar anticuerpos de largo tiempo de duración contra las proteínas estructurales E, C-PrM y PrM del virus dengue.) La detección antigénica, es un método alternativo para el diagnóstico rápido del dengue es la detección directa del antígeno viral en el suero del paciente o en muestras de tejidos de fallecidos, con la utilización de sistemas inmunoenzimáticos y técnicas inmunohistoquímicas.93 En general los sistemas inmunoenzimáticos muestran baja sensibilidad, sobre todo cuando se estudian muestras procedentes de individuos que sufren una segunda infección por dengue.63 Recientemente, han desarrollado un sistema inmunoenzimático que utiliza Acs de ratón anti-dengue biotinilados y estreptavidina marcada con b galactosidasa.94 Con la utilización de este sistema para detectar el antígeno viral en muestras de suero de pacientes, se lograron cifras de sensibilidad y especificidad que oscilaron entre 89-90% y 94-99%, en dependencia del protocolo utilizado. Sugiriendo esto, que la detección de la proteína NS1 en suero de los pacientes pudiera servir como un marcador para medir la viremia.65 En conclusión se puede decir que existen numerosos métodos de diagnostico de la enfermedad, y cada uno con sus particularidades y resolución, sin embargo, es importante la aplicación correcta y adecuada del método, la toma y correcta conservación de la muestra y contar con los recursos materiales y humanos necesarios a fin de garantizar el éxito en el diagnostico. Tratamiento del Dengue- Dengue Hemorrágico

Se debe considerar que esta enfermedad tiene su presentación en forma brusca, con instalación rápida de signos y síntomas que pueden en pocas horas si el paciente no es vigilado correctamente llevarlo a la muerte. No se han desarrollado vacunas, ni medicamentos antivirales específicos. Por lo que el tratamiento se ha denominado “tratamiento fisiológico intensivo”. Consiste en actuar de manera inteligente, resolviendo cada complicación que aparece en un determinado momento, prevenirla, diagnosticar y tratar precozmente el choque, así como evitar el edema pulmonar.45 Martínez 45, afirma: “el dengue hemorrágico es una enfermedad autolimitada, que se produce por el derrame de mediadores y otras alteraciones, las cuales casi todo el organismo es capaz de resolver mediante otros mecanismos de compensación.” El objetivo del facultativo y de todo el equipo de médicos y enfermeras es mantener vivo al paciente durante el número de horas o días necesarios para que éste se estabilice y sobreviva. Sin embargo existen esquemas que constituyen guías de conducta o trabajo terapéutico que se describirá a continuación basada en el Esquema de manejo de pacientes.95, 45, 96 Para el manejo ambulatorio de los casos se realzan las siguientes indicaciones. • • • • • • • •

Abundantes líquidos por vía oral (1 vaso cada hora). Bajar temperatura con medios físicos preferentemente Uso de acetominofén si la fiebre es muy alta, pero no cada 4 ó 6 horas sino SOS a dosis de 10 mg/kg/dosis. Explicar a la familia las características de la enfermedad y los aspectos que deben observarse. La dosis de paracetamol no debe exceder de 90 mg/Kg/día para evitar su potencial hepatotoxicidad. Reposo por 5 días. Control clínico diario al paciente e incluir en el interrogatorio y examen físico todos los signos de alarma anotados. Determinar al ingreso del paciente, los valores básicos de hematocrito y hemoglobina con el fin de calcular el grado de hemoconcentración diariamente. Control diario de pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria, palpación abdominal, perímetro abdominal, buscar signos de ascitis, peso de paciente.

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Prueba del torniquete diaria con el tensiometro. Exámenes en la primera visita: hemoglobina, hematocrito, plaquetas, leucocitos, hemograma. De acuerdo a la evolución solicitar sólo: hematocrito, hemoglobina, plaquetas diariamente. Dieta habitual del paciente. Asegurar que reciba la cantidad de líquido que corresponde de acuerdo a su peso. Pueden utilizarse soluciones orales. Los cálculos y las indicaciones deben ser precisos, anotando la cantidad de líquido que debe ingerir. Todo paciente sospechoso de dengue debe ser evaluado clínicamente por lo menos una vez cada 24 horas No usar: acido acetil salicílico (ASA), antibióticos, esteroides, AINES, antialérgicos, ni vía intramuscular muscular. Indicar el uso de mosquitero en el hogar Indicar a la familia eliminar aguas estancadas. Realizar la denuncia y solicitar la fumigación del domicilio. Recomendar limpiar el domicilio y el vecindario en general.

Entre los criterios de hospitalización se tienen los siguientes: 4º ó 5º días de fiebre o hipotermia, trombocitopenia inferior a 100.000 o caída brusca del número de plaquetas circulantes, tendencia a la hemoconcentración por encima del 10%, signos de alarma: Dolor abdominal, dolor torácico, sangramientos activos, deterioro de las condiciones físicas sea 2º ó 3º día de inicio de la enfermedad. Los pacientes se hospitalizan para observación cuidadosa y vigilancia clínica, ya que la marcha de los acontecimientos no se puede predecir y a veces hay empeoramiento brusco en un paciente que inicialmente parecía leve. Una vez hospitalizado se debe seguir el siguiente esquema: determinar valores básicos de hematocrito y hemoglobina, calcular el grado de hemoconcentración diariamente, colocar mosquitero, control de tensión arterial, frecuencia respiratoria, cada 4 horas o con más frecuencia si es necesario, control de diuresis, medir densidad urinaria, control de perímetro abdominal, peso y hepatometría diaria. También, tener los siguientes cuidados: si el paciente tolera la vía oral puede ordenarse la dieta que corresponde a su edad, si hay hiporexia, debe ordenarse aporte adicional de líquidos, calculando de acuerdo a las necesidades para completar los requerimientos del paciente, los cálculos y las indicaciones deben ser precisas, anotando la cantidad de líquidos que deben ingerir, si hay fiebre alta, se indican medidas físicas (balneación), antipiréticos o ambos (excepto ASA).

De la misma forma, cuidar si hay vómitos y es necesario suspender esta vía, se utiliza la hidratación parenteral, de acuerdo con la edad y el peso del paciente, así como la intensidad de las pérdidas y signos clínicos, administrar por infusión intravenosa solución en los niños: glucosa al 5% mezclado con la mitad o un tercio de solución salina fisiológica, según la edad. Nunca administrar dextrosa al 5% sola, sin solución electrolítica. Finalmente si hay derrame en cavidades serosas, si estos son bien tolerados, no hay que realizar ninguna medida terapéutica (no punción, ni diuréticos), pues tienden a reabsorberse en poco tiempo y espontáneamente, si el paciente presenta hemoconcentración asociada a signos iniciales de choque, se le administra infusión intravenosa de soluciones cristaloides y se traslada inmediatamente al servicio de enfermos graves, donde recibirá el tratamiento y cuidados apropiados. Entre los criterios de egreso: Ausencia de fiebre durante 48 horas, mejoría evidente del cuadro clínico, hematocrito estable, transcurso de tres días después de la recuperación del choque, recuento plaquetario en ascenso, siempre superior a 50 000 x mm³ y ausencia de sufrimiento respiratorio secundario a derrame pleural o ascitis. El manejo del paciente hospitalizado con dengue complicado consiste fundamentalmente en considerar la presencia de hemorragias moderadas, se consideran entre estas las hematemesis y enterorragias sin alteraciones en las cifras de hemoglobina y hematocrito. En estos pacientes, y siempre según criterio clínico el esquema es el siguiente: Concentrados plaquetario a razón de 10 ml. por Kg. de peso por dosis, que puede ser repetida hasta que cese la hemorragia, con control estricto de hemoglobina y hematocrito. La tendencia actual es a utilizar cada vez menos estas transfusiones. Si el paciente presenta hemorragia digestiva con caída de la cifra de hemoglobina y de los hematocrito, y síntomas de choque hipovolémico asociado, usar soluciones cristaloides, y sangre (preferentemente recién extraída) a razón de 10 ml por Kg. de peso. y después continuar la administración de la misma, si fuera necesario, hasta estabilizar la hemoglobina en cifras superiores a 10 g%. Si no hay signos de choque, se prefiere la transfusión de concentrados de glóbulos. Para el manejo del paciente en choque por dengue, el médico debe estar atento a iniciar el tratamiento antichoque, tan pronto como sospeche que el paciente se esta descompensado (signos de alarma).

Las soluciones cristaloides son las de elección en el tratamiento del choque por FHD, el esquema es el siguiente: Administrar soluciones electrolíticas por vía intravenosa, dextrosa al 5% en solución salina fisiológica, en adultos. En niños, la cantidad de sodio de dicha solución debe disminuirse mezclando la solución salina fisiológica con la mitad de solución de glucosa al 5% si la edad es superior de 6 años; mezclar al tercio si está entre 2 y 6 años, y al cuarto si la edad es menor de 2 años. La cantidad de líquido será de 400 ml x m² de superficie corporal ó 20 ml x Kg de peso en la primera hora de tratamiento; esto dependerá de la rapidez de recuperación del paciente y la terapia de mantenimiento a razón de 2000 ml x m² por día. Finalmente pasarlo a vía oral tan pronto mejore el paciente y no exista afectación de la conciencia u otra condición que lo impida. En caso que persista el choque a pesar de esta reanimación líquida inicial, o reaparece, repetir la cantidad referida de solución cristaloide, con monitoreo gasométrico, identificar a tiempo la acidosis metabólica, frecuente en estos pacientes, y corregirla administrando bicarbonato al 4% a la dosis establecida. La utilización de soluciones coloide debe ser mínima, usarse cuando se requiera una rápida recuperación del paciente e iniciar después con soluciones cristaloides. Puede utilizarse plasma, albúmina humana, las gelatinas o almidones que están hoy en el mercado. La dosis de las soluciones coloide es de 10 a 20 ml/Kg a cumplirse en una hora aproximadamente. Es ultimo recurso en paciente que presenta choque profundo a pesar de haberse utilizado suficientes cantidades de soluciones cristaloides. Si persiste el choque a pesar de la adecuada reanimación líquida y se produzca una rápida disminución del hematocrito, deberá sospecharse una hemorragia interna importante, por lo que estará indicada la transfusión de sangre o glóbulos.97 Para el manejo del choque prolongado o recurrente, en estas situaciones el objetivo es mantener la diuresis del paciente en un mínimo de 30 ml / m² / hora. Aunque la tensión arterial no sea la óptima, si es capaz de mantener la diuresis del paciente, se debe ser cauteloso y no excederse innecesariamente en el aporte de líquidos, con el objetivo de prevenir o no aumentar el edema pulmonar. Por lo general, es frecuente que se produzcan grandes sangramientos en esta enfermedad, en la mucosa digestiva y pulmón,

en estos casos el esquema es el siguiente: vigilar y mantener sonda de Levin en cavidad gástrica para identificar precozmente la hemorragia gastrointestinal antes que la hematemesis sorprenda, monitorear el estado de conciencia del paciente y la búsqueda de signos neurológicos que permitirán sospechar complicaciones tales como edema cerebral y hemorragia intracraneala, reposición de volúmenes de líquidos y la corrección de la acidosis metabólica si existiera. Si se comprueba coagulación intravasculara diseminada el tratamiento seguirá siendo el aporte adecuado de líquidos. Si el paciente tiene frecuencia cardiaca normal o baja, hepatomegalia congestiva y reflejo hepato–yugular se debe sospechar mio- cardiopatía o miocarditis aguda y actuar en consecuencia. Las drogas inotrópicas (dopamina, dobutamina) deberán indicarse solamente cuando esté normalizada la volemia o en aquéllos enfermos que tras una reposición adecuada de volumen no mejoren la perfusión. Es importante, la vigilancia clínica continua, balance hidromineral y los exámenes de hematocrito, ionogramas y rayos X de tórax seriados para apreciar la existencia de derrame pleural y para vigilar la aparición de signos de edema pulmonar. Corregir la hipoxemia, hallazgo frecuente en ausencia de hipercapnia, administración de oxígeno. No usar heparina, ni corticoides. Para el manejo de pacientes con FHD/SCD e insuficiencia respiratoria, estos pacientes mantienen un estado de choque hipovolémico, oliguria y edema pulmonar, con cianosis o sin ella. Presentan el síndrome de distress respiratorio del adulto, por edema pulmonar no cardiogénico que se instala como complicación del choque a cualquier edad, aunque ha sido más frecuente en niños. El esquema es el siguiente: oxígenoterapia a 40% de concentración hasta elevar su PO2 por encima de 80 mmHg y aumentar la concentración de O2 a 60%, si lo anterior no se lograra con concentraciones más bajas, si PO2 menor de 60 mm Hg, persiste la cianosis y mantiene igual insuficiencia respiratoria, se debe intubar al paciente y aplicarle ventilación mecánica, para mejorar su crítica situación, la terapia no farmacológica incluye fundamentalmente la ventilación mecánica y la fluidoterapia. En ocasiones es necesaria la ventilación mecánica, esta tiene como objetivo el soporte ventilatorio en el SDRA ( Síndrome de Distres Respiratorio Agudo) es el mantenimiento de una saturación arterial de oxígeno igual o superior al 90%, intentando prevenir las complicaciones

derivadas de la elevación de la presión en las vías respiratorias, así como de las elevadas concentraciones de oxígeno. Esta basada fundamentalmente en: •

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Utilización de volúmenes corrientes de 6-10 ml/Kg para mantener una presión pico en vías aéreas < 45 cm de agua o una presión plateau < 35 cm de agua. pudiendo reducirse el volumen corriente hasta 5 ml/Kg, debiendo para ello tolerar un incremento en la PaCO2, estrategia denominada hipercapnia permisiva. Aplicar ventilación con relación inversa (IRV), en la cual el tiempo inspiratorio excede al espiratorio. La IRV con presión controlada (PCIRV) es la más ampliamente utilizada en el SDRA. Fluidoterapia. El manejo de los líquidos en el SDRA es tema controversial. Actualmente se recomienda la restricción de líquidos para conseguir la presión capilar pulmonar (PCP) más baja compatible con un gasto cardíaco (GC) adecuado, con una cuidadosa monitorización de la perfusión orgánica. Lo anterior no es indicativo de inducción de hipovolemia, que constituye una contradicción de la estrategia mencionada. Se debe considerar lo siguiente: Controlar el edema pulmonar, para esto, disminuir el aporte de líquidos y sodio. Inicialmente, una cantidad de 1000 ml / m² / 24 horas, incluidos coloides y soluciones cristaloides, calculando el sodio a 10 mEq / m² / 24 horas, en forma de cloruros, sin rebajarlo más por el cuadro de choque que mantienen estos pacientes.76 Si no se logra, disminuir más el aporte de líquidos a 500 ml / m² / 24 horas. Puede llegarse hasta la cantidad mínima que sea capaz de mantener la función renal.76 Estabilizado el paciente acelerar la eliminación de líquidos con la administración de furosemida (1 mg / Kg / dosis) endovenosa, que repetimos según la evolución de los signos vitales y la imagen radiográfica, así como los resultados del hematócrito, ionogramas y estudios gasométricos. Al mismo tiempo, elevamos el aporte de sodio a 20 ó 30 mEq / m² / 24 horas.76 La terapia farmacológica del SDRA es un tema controversial incluye uso de los corticoides, uso de drogas inotrópicas (dopamina ,5-10 mcg/ kg/ minuto), el surfactante, agentes antioxidantes, pentoxiflina, prostaglandinas y agentes antiinflamatorios no esteroideos, así como el empleo del óxido nítrico que precisan de más estudios, deben ser usados de acuerdo a la evolución del cuadro clínico del paciente, a criterio

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de resultados de laboratorio y a la experiencia terapéutica que tenga el médico tratante. Una vez, estabilizado el paciente se recomienda: Aporte de líquido y sodio a de acuerdo a necesidades, que pueden satisfacerse por vía endovenosa o preferiblemente bucal, si acepta esta última. Administrar potasio a 40 mEq/ m²/día y en una concentración no mayor de 40 mEq/litro, tan pronto se restaure la diuresis, mantener normal el equilibrio ácido-básico mediante las correcciones pertinentes.

Para el manejo de pacientes con formas clínicas de dengue con predominio de afectación visceral, existen otras formas clínicas del dengue: encefalopatía, insuficiencia hepática aguda, miocardiopatía aguda, insuficiencia renal y síndrome hemolítico-uremico. En estos casos, pueden no tener, la evolución secuencial previamente descrita, sino formas graves de acuerdo a la intensidad de la afectación del órgano o sistema afectado en particular. En situaciones donde hay alteraciones hepáticas con encefalopatía se asocia elevada letalidad. Se han aislado virus Den 2 y 3 del hígado de pacientes fallecidos por dengue con un cuadro clínico-patológico muy semejante al de la fiebre amarilla. Estos pacientes se caracterizan por el deterioro neuropsíquico y la coagulopatía grave. Las miocarditis pueden expresarse como de fallo cardíaco o de trastornos del ritmo (arritmias sinusales o ventriculares). En ocasiones un paciente con dengue ha mostrado en electrocardiograma (EKG) con bajo voltaje y trastornos de repolarización, pero más frecuentes son los trastornos de la conducción auriculoventricular con bloqueos de 1° y 2° grado y fasciculares. El tratamiento de cada una de estas formas clínicas de dengue con predominio de afectación visceral responde a los criterios y pautas de tratamiento propias de cada especialidad para las complicaciones referidas y también depende de las particularidades de cada caso. Prevención y Control del Dengue Clásico – Dengue Hemorrágico La prevención y control del dengue – dengue hemorrágico, el dengue, es tan antiguo como la presencia del vector en el mundo, desde que comenzaron a surgir enfermedades tan graves como la malaria, dengue, lehismaniasis entre otras, que han diezmado la población mundial a través de la historia de la humanidad,

paralelamente se han realizado acciones para disminuir el impacto de las mismas en la población. Cuando se habla de prevención y control del dengue, está involucrado el ser humano susceptible, representado por el hombre sano sin anticuerpos neutralizantes de ninguna naturaleza contra el serotipo viral circulante; al reservorio que es hombre ya infectado con el virus sea cual sea su serotipo, al vector que transmite la infección y al ambiente como un todo. Por lo tanto, las acciones están dirigidas hacia el reservorio, su vigilancia y tratamiento adecuado, hacia el susceptible mediante las vacunas, medicamentos y por supuesto al control del vector y medio ambiente. En este sentido las estrategias utilizadas, desde un punto de vista técnico son: la erradicación y el control de la enfermedad, en este caso dengue y dengue hemorrágico que tienen métodos y objetivos diferentes.1 La estrategia de erradicación implica cobertura universal de todos los criaderos del mosquito en todas las casas de todas las localidades infestadas en un país, para la erradicación total del vector y la subsiguiente vigilancia permanente contra la reinfestación. El costo inicial de esta estrategia es alto, pero una vez eliminado el mosquito, el costo de vigilancia contra la re-infestación es mucho menor, y se evita totalmente la transmisión de dengue y fiebre amarilla urbana.1 La estrategia de control tiene como base evitar epidemias y muertes por dengue y fiebre amarilla urbana. Se identifican las áreas con mayor riesgo y se concentran los esfuerzos en éstas áreas para reducir, pero no para erradicar, el vector. El costo de la estrategia de control es menor que el costo de la fase de ataque de la estrategia de erradicación, pero mayor que el de la fase de mantenimiento de la estrategia de erradicación (vigilancia contra la reinfestación). Después de algunos años de ejecución de esta estrategia, el costo del control podría ser mayor que el costo de la erradicación.1 Una estrategia intermedia entre control y erradicación, sobre todo cuando no hay suficientes recursos para cobertura universal, sería la eliminación total del vector en áreas limitadas de alto riesgo, la expansión progresiva de estas áreas libres del vector, y la vigilancia contra reinfestación en las mismas. El combate contra el vector Aedes aegypti no es sinónimo de aplicación de insecticidas químicos para reducir las poblaciones de mosquitos. Más de una vez los intereses

políticos o comerciales han contribuido a perpetuar esta idea, además de la desinformación de los medios masivos y falta de cultura sanitaria.98 Tanto es así, que los insecticidas han tenido, y continúan teniendo, una participación importante en muchos programas de control del Aedes aegypti, pero varios programas están volviendo a lo básico, que son las medidas de saneamiento ambiental para reducir la población de mosquitos, eliminando sus hábitat o actuando sobre los estadios inmaduros del vector.98 Ante esta problemática y con el objetivo de controlar las epidemias de dengue y dengue hemorrágico que surgieron en el sudeste de Asia en los años 50, en los países de la región de América en 1975, en Asia la reemergencia de la enfermedad en 1980, y aquellos países endémicos y epidémicos, surge desde el año 1947 la realización de grandes esfuerzos por combatir la enfermedad, en el Consejo Directivo de la OPS CD1.R1 se diseñaron la políticas de erradicación del vector, reiterándose dichas políticas hasta la década de 1970. A partir de 19701990 ocurrió deterioro de las campañas de erradicación, el mosquito se propago por todo el Continente Americano y se intensificaron los casos de dengue y dengue hemorrágico.1 . En 1991, surgió el programa de control basado en los lineamientos Guías Para la Prevención y Control del Dengue. Entre 1995 -1997 se forma el grupo técnico para estudiar la viabilidad de la erradicación, que termina con la Resolución CD39.R11 del conocido como Plan Continental de Intensificación del Combate del Aedes aegypti.99 Posteriormente, 1998-2000 se realizo una evaluación para conocer los niveles de implementación y ejecución, que revelo el incremento de las áreas de dispersión del vector, e insuficientes recursos para el control. Por lo que en el 2000, se realiza la encuesta de percepción del dengue, que determino la necesidad de integración de diversas áreas y por ende la necesidad de mirar más allá del sector salud, entendiendo que existen otros factores condicionantes que tienen mucha fuerza en la transmisión efectiva de la enfermedad y por tanto del control de la misma.99 En este sentido, se han elaborado programas a nivel de las distintas instituciones de salud a nivel Mundial: Organización Mundial de la Salud (OMS), Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), Organización Panamericana de la Salud (OPS) y TDR.99

Entre estos programas se encuentran el de erradicación del vector Aedes aegypti implementada en 1950 y 1960, como parte de la compaña de erradicación de la fiebre amarilla, el programa de erradicación de Aedes aegypti, que en los Estados Unidos se descontinuó oficialmente en 1970, se descontinuó gradualmente en toda la región, lo que causó una nueva infestación por el vector del mosquito en la mayoría de los países en los años 80 y 90.1

En consecuencia en 1997, la distribución geográfica de Aedes aegypti era más amplia que antes del programa de erradicación, 18 países habían reportado casos confirmados de dengue hemorrágico y actualmente esta fiebre es endémica en una gran parte de América. En la mayoría de los países de la región existe la hiperendemicidad, la presencia de múltiples serotipos circulantes, y las epidemias causadas por múltiples serotipos son más frecuentes.100 En un esfuerzo por controlar la situación en el año 1994 la Agencia Internacional para el Desarrollo de los Estados Unidos (USAID), Oficina de América Latina y el Caribe, solicitó un documento que describiera el pensamiento y las prácticas para ese momento respecto a la prevención y el control del dengue.101 Con la finalidad de reducir la morbi-mortalidad y la carga socialeconómica causada por los brotes y epidemias de dengue, en base a las resoluciones del consejo directivo de la OPS en 2001, CD43.R4 y la Resolución CD 44.R9 en el 2003.1, 99, 101 El documento adopto 10 elementos claves para un programa integral e integrado de dengue que la Organización Panamericana de la Salud presentó en el “Decálogo”.99 Estos elementos abordan todos los aspectos de prevención y control integral del dengue: • • • • • • • •

Vigilancia epidemiológica y entomológica integrada Incidencia e implementación de las acciones intersectoriales Participación comunitaria eficaz Gestión ambiental y servicios básicos Atención de pacientes dentro y fuera del sistema de salud Reporte de casos Incorporación del tema de dengue/salud en la educación formal Análisis crítico del uso y la función de los insecticidas

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Capacitación formal en temas de salud para profesionales y personas que trabajan en ciencias médicas y sociales Preparación para emergencias

Por lo general, la mayoría de estos programas se han aplicado de una forma vertical en todos los países, que se han comprometido de una u otra forma con cada uno de sus postulados, no teniendo el éxito esperado y los esfuerzos se han dirigido casi exclusivamente al control de vector basados fundamentalmente en el control químico, es decir uso de temefos (abate) y rociamiento extradomiciliario usando insecticidas como los piretroides y órgano fosforado, haciendo caso omiso, del control integral e integrado. Por supuesto que existen algunas experiencias exitosas en el control del vector y por ende en la disminución de la transmisión de la enfermedad, tal es el caso de Cuba y Singapur. El programa nacional cubano de prevención y control del dengue es considerado de los mejores de la Región y han dedicando muchos esfuerzos a erradicar el vector. Con estas acciones, en Cuba, los índices de Aedes aegypti se han manteniendo en niveles bajos, pero aun así, no lo suficiente como para interrumpir la transmisión. En Singapur, el índice domiciliario de infestación por Aedes aegypti es de alrededor de 1%.102 Para el cumplimiento de los programas de control del dengue debe existir voluntad política sostenida y un compromiso económico para mantener intervenciones que son costosas, por parte de los diversos Estados del mundo. Los países sin estos niveles de compromiso difícilmente alcanzaran niveles bajos de infestaciòn del vector y por ende disminución de la transmisión de la enfermedad. Por otra parte, es fundamental fortalecer las acciones inter e intra sectoriales de los diferentes grupos que hacen viva en la comunidad, en las instituciones de salud, los gobiernos locales y regionales, pero fundamentalmente de los grupos sociales que son protagonistas del evento de enfermedad en esta ocasión el dengue y sus formas de presentación. Sin embargo algunas de las tareas a cumplir son las siguientes: • • •

Descentralización de los programas control del dengue, con lineamientos rectorales centrales. Educación sanitaria formal, informal y popular a todos los niveles y planes de educación. Legislación nacional, regional y local.

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Eliminación de residuos sólidos, y abastecimiento de agua potable y evacuación de aguas residuales.

Por lo tanto, los Estados Miembros necesitan introducir medidas sencillas de prevención y control de enfermedades, orientadas a la realidad social, nacional y local de cada territorio afectado por la enfermedad. Aunado a lo anterior, es necesario como elemento trascendente el recurso de personal capacitado, adiestrado, con un conjunto de ética y valores que son en definitiva los que garantizan la ejecución y el éxito de las acciones programadas. Esta mirada al problema exige abordajes creativos, intersectoriales e interdisciplinarios para entender la gama de influencias en el comportamiento humano y para desarrollar estrategias eficaces para mejorar la salud. Una gran cantidad de países han puesto en práctica la participación ciudadana basados en programas que se inclinan a favorecer cambios conductuales, utilizando metodologías de planeación para el cambio de comportamiento: comunicación para impactar la conducta y/o Modelo Cadena de Cambios y/o Negociación de Prácticas Mejoradas. Así, la metodología de Comunicación para Impactar la Conducta en Dengue (COMBI), es un método innovador que incluye comunicación, y movilización social, incorpora décadas de aprendizajes de la comunicación en salud pública. Representa una unión sinérgica de mercadeo, educación, comunicación, promoción y enfoques de movilización, que generalmente ayudan a tener un impacto sobre los comportamientos y a promover asociaciones programa-comunidad. Su enfoque es el cambio de comportamientos medibles y no solamente cambios en conocimientos o actitudes.103 En la misma línea, el Modelo de Cadena de Cambios lleva a cabo un proceso sistemático de identificación de audiencias prioritarias en el hogar y a nivel institucional basado en la epidemiología local y en las prácticas hogareñas existentes, y establece una serie de objetivos comportamentales eficaces y posibles para el programa. Una vez establecidas estas prioridades, el Modelo de Cadena de Cambios sugiere diversas metodologías de investigación aplicada para identificar aquellos factores determinantes en los comportamientos deseados. Estos factores pueden ser internos, como el conocimiento o el riesgo percibido; o externos, como la disponibilidad de productos o servicios de calidad. Una vez determinados estos factores, se planean actividades adecuadas para intervenir aquellos de mayor peso en el cambio de comportamiento.103

Similarmente, la Negociación de Prácticas Mejoradas es una metodología contenida dentro del proceso de Cadena de Cambios, utilizada para identificar objetivos comportamentales eficaces y posibles; presume que las personas adoptan más fácilmente un comportamiento si éste es "divertido, fácil y popular", si reduce barreras y si refuerza costumbres sociales existentes.103 También en la prevención y control necesitamos incluir el saneamiento ambiental, y específicamente el ordenamiento del medio. El saneamiento ambiental se considera una estrategia re-emergente para el control de las enfermedades transmitidas por artrópodos. Las actividades económicas humanas (construcción de carreteras, nuevos asentamientos, deforestación y otras), así como la urbanización, alteran el hábitat de los vectores, reducen la abundancia de sus enemigos naturales y de sus competidores y reduce la estabilidad y diversidad de los ecosistemas.104 Estos métodos, son diversos e incluyen la mejora del abastecimiento y almacenamiento del agua, la recogida y tratamiento de los desechos sólidos, el tratamiento a neumáticos inservibles y la modificación de otros sitios de proliferación de vectores creados por el hombre, así como la gestión del sistema de vigilancia ambiental.1 Con respecto al control biológico, es otro de los métodos donde se usan organismos vivos para eliminar o parasiten al Aedes aegypti o al A. albopictus. Entre estos, los peces larvívoros, los copépodos o “pulgas de agua” algunos pequeños quelonios y el Bacillus thuringiensis israeliensis H-14 que funciona como insecticida biológico. El principio activo del Bacillus thuringeinis israeliensis es una proteína (la delta endotoxina) que es sintetizada por la referida bacteria; no afecta el medio ambiente pues en las dosis de uso no es tóxica para otros insectos, peces, pájaros y otros animales o el hombre. 105, 106 En este sentido, en la prevención y control del dengue cada país planifica en base al Decálogo de OPS para dengue, y define las estrategias de acción, usando la metodología de trabajo que considere pertinente de acuerdo a su realidad y a sus recursos disponibles, y a las capacidades de interacción con su realidad en salud y con su circunstancia social. Por lo general, los métodos empleados para la erradicación o control del vector son: saneamiento del medio, participación comunitaria, control químico, control biológico, control integrado. El Sistema de Vigilancia del Dengue Clásico – Dengue Hemorrágico.

El sistema de vigilancia epidemiológica de las enfermedades metaxénicas, es decir, aquellas enfermedades que son transmitidas por vectores; a través de la historia se han planteado como sistemas de vigilancia proactivos y operativos, generalmente combinados con los programas de erradicación y/ o control vectorial. Estos, tuvieron impactos permanentes, solamente en algunas áreas como en sur de Europa y Estados Unidos donde las condiciones de vida ya eran satisfactorias, o donde se practicaron intervenciones permanentes, como la reducción y destrucción de criaderos por medio de obras de infraestructura y la mejora de las viviendas.107 Similarmente, la malaria fue “erradicada” de ciertas partes del mundo, erradicación regional, pero la eventual importación de los casos, portadores o enfermos provenientes de zonas infectadas, comprometieron seriamente la erradicación, tal es el caso de Cuba y Venezuela.107 En este sentido, se plantearon gran cantidad de situaciones adversas en relación al Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Dengue, entre estos se encuentran: • • • • • • • • • •

Sistemas de vigilancia epidemiológica y entomológica con estructuras separadas, verticales, localizadas en diferentes departamentos del Ministerio de Salud. Mecanismos de reportes que son diferentes para cada departamento. Datas que no coinciden, dificultando el análisis situacional. Falta de comunicación entre los departamentos. Falta de capacidad la mayoría de los ministerios de salud de proveer datos reales a los jefes de programas. Ineficientes sistemas informáticos de salud y comunicación La mayoría de los sistemas de vigilancia solamente usan la vigilancia pasiva, es decir de notificación de casos. No existe compromiso político, los países no lo visualizan como un problema de Estado. Carencia de recursos económicos para mantener los costos del Programa. Poca formación de personal capacitado y adiestrado en las diferentes áreas que involucran la perspectiva de la enfermedad

En consecuencia los resultados de la vigilancia no son eficientes, ni eficaces, en el caso de la vigilancia pasiva, no permite detectar las epidemias en una fase temprana, no todos los casos clínicos se diagnostican correctamente, especialmente al inicio de un brote de la enfermedad cuando los médicos no sospechan dengue, y los casos

leves ni siquiera ingresan en el sistema de salud. Cuando se detecta un incremento significativo en el número de casos reportados, la epidemia ya esta en la máxima incidencia o esta disminuyendo.99 Con el fin de contribuir a mejorar la situación del dengue, la propuesta para la vigilancia del dengue y dengue hemorrágico incluye la vigilancia clínica, clínico-patológica, virológica, entomológica, epidemiológica y la vigilancia ambiental. Estas varían de acuerdo a la situación epidemiológica de la enfermedad. De esta manera, la considera las siguientes situaciones epidemiológicas: 1 • • •

Países en los que no se ha detectado ninguna transmisión de dengue, pero que tienen Aedes aegypti, zonas receptivas. Países en los que existe Aedes aegypti y hay transmisión, zonas endémicas y se producen aumentos estaciónales de la enfermedad. Zonas geográficas en las que se esta produciendo una epidemia de dengue.

En consecuencia las estrategias de planificación del sistema de vigilancia debe activarse en función de la situación problema que se tenga, pero un área geográfica determinada puede en cualquier momento estar en una u otra situación por lo cual el sistema debe tener capacidad de respuesta y por tanto necesita estar preparado y constituido en todas sus fases. En este sentido, se tiene que la vigilancia clínica - patológica consiste fundamentalmente en la detección precoz de los casos clínicos sospechosos o presuntivos de dengue. Haciendo énfasis en los casos de pacientes febriles. Los elementos de la vigilancia epidemiológica que se deben tener presente son los siguientes: • • •

•

Casos febriles, enfermedad febril inespecífica o síndrome víricos por un sistema de “Alerta de febril”, a estos casos deben hacérsele seguimiento y control clínico diario. Casos de fallecidos que tuvieron fiebre, es necesario hacer la necroscopia y buscar afectación visceral descrita como característica o muy sugestiva de dengue. Resultados de laboratorios, para ello se tomaran muestras de sangre a los pacientes febriles en los laboratorios locales o regionales, se determinara por prueba de Mac-Elisa, y se enviara muestra para aislamiento viral. Medidas de prevención y control están dirigidas a la atención del paciente vigilando la evolución clínica y actuando de manera eficaz,

• •

• •

rápida e instaurando las medidas de aislamiento, y tratamiento fisiológico intensivo de acuerdo al caso. Medio ambiente hospitalario, inspeccionando el área y asegurándose de eliminar criaderos y ordenando el medio. Los vectores adultos se deben controlar con nebulización extra domiciliaria en las zonas circunvecinas al hospital o ambulatorio y en el área 200 metros alrededor de la vivienda del paciente afectado con sospecha de dengue. Reservorio representado por el hombre infectado, se deben tomar medidas de aislamiento que es el mosquitero. Población debe ser informada y progresivamente educada para realizar desde las comunidades la denuncia de casos febriles o síndromes víricos y contribuir al ordenamiento del medio y control del vector.

Entre los mecanismos para la obtención de datos en la vigilancia clínica tenemos la notificación rutinaria de casos de los programas de control a nivel hospitalario, las fichas epidemiológicas de recolección de datos clínicos propiamente dichos y los registros en instituciones públicas o privadas del país. Con relación a las actividades de vigilancia durante esta fase clínicaanatomo- patológica una vez recolectados los datos por que lo ingresa y por el epidemiólogo y analizada día a día y finalmente usar esta información para ejecutar medidas de prevención oportuna, adecuada y eficaces complementando de esta forma la vigilancia epidemiológica.

• • • • • •

De igual manera las actividades que se realizan en este tipo de vigilancia incluyen: Capacitación y educación del personal de salud en los centros asistenciales. Realizar y crear puestos centinela permanente para la recolección adecuada de muestras, traslado a los laboratorios, resultados obtenidos Activación de los laboratorios para el procesamiento y análisis de muestras. Análisis diario y semanal de los casos sospechosos y en casos de confirmación. Activación e intensificación de las medidas para contener la situación. Elaboración y aplicación de protocolo de atención al paciente con casos de dengue.

La vigilancia virológica y serológica permite conocer la etiología de las fiebres víricas, fiebres de origen desconocido, así como el tipo de virus circulante, las cepas y variabilidad del mismo. Esta vigilancia confirma la presencia o no de transmisión de la enfermedad, en el caso de la vigilancia serológica se detectan infecciones silentes y la presencia de serotipos específicos de virus dengue. La vigilancia virológica por su parte, lleva a identificar el momento de introducción de un nuevo virus del dengue o serotipo especifico lo que en zonas endémicas implica activar el sistema de vigilancia e intensificar las medidas de los mismos hasta controlar la situación. Esta vigilancia consiste entonces fundamentalmente en alerta temprana, sobre todo, en los periodos ínterepidémicos, cuando la transmisión es esporádica o silente, precisar su distribución geográfica y conocer las formas clínicas que adopta la enfermedad en ese momento. Así se identifica a tiempo la introducción de un nuevo serotipo viral o quizás de alguna nueva cepa. 50, 108, 109 Este tipo de vigilancia también involucra elementos dentro del sistema que deben ser manejados en forma rápida y eficiente: •

En caso de fallecidos obtener las muestras frescas y en condiciones de esterilidad (bazo, hígado, nódulos linfáticos, sangre del ventrículo), de las cuales se deben realizar la detección de anfígenos a través de métodos inmunohistoquimicos o detección del genoma viral mediante la reacción en cadena de polimerasa.

•

El laboratorio es indispensables que estén bien equipados, ya el aislamiento viral es un método lento y complejo que requiere de capacitación técnica especializada y para la identificación viral se usa la Reacción en Cadena Polimerasa (PCR) y pocos laboratorios tienen esta disponibilidad por los altos costos, aun cuando la técnica es rápida con amplia sensibilidad y especificidad. Ante esta problemática la OMS recomienda el uso de ensayos inmunoenzimáticos sobre fase sólida conocido como (ELISA) y específicamente el de captura de anticuerpos IgM antidengue denominado MAC-ELISA, propuesto por OPS por su elevada especificada, sensibilidad y rapidez en su ejecución.110

•

Medidas de vigilancia y control, el laboratorio brinda información temprana y precisa, por lo tanto permite a las autoridades de salud la toma inmediata y oportuna de las medidas adecuadas

para el control o erradicación de las diferentes situaciones que se pudiesen presentar. •

Medio Ambiente en la vigilancia serológica y virológica tiene que ver con el conocimiento que se tenga sobre el virus y las cepas circulantes del mismo lo que es importante porque permite diferenciar el dengue de otras enfermedades y la vez sirve de base a los sistemas de vigilancia de la enfermedad.

•

Con relación a los vectores. su utilidad toma importancia al realizar su captura para el área de investigación y con el fin de realizar aislamiento ya que tienen la características de que sus células son mas sensibles que la de los mamíferos, fáciles de cultivar en condiciones de laboratorio e incluso a temperatura ambiente y pueden mantenerse hasta 14 días sin cambio de medio.58

•

Respecto al reservorio tomar las muestras de calidad tanto las sanguíneas en pacientes sospechosos y en procedentes de zonas endémicas o epidémicas independientemente si tienen signo o síntomas para enfermedad y la de tejidos de los fallecidos.

Mecanismo del sistema de vigilancia serológica y virológica, la notificación en esta fase debe hacerse a través de ficha de toma de muestras bien sea de pacientes hospitalizado, de casos sospechosos o de tejidos de difuntos. La investigación epidemiológica a través de búsqueda activa y toma de muestra como mecanismo de vigilar los viajeros procedentes de zonas endémicas y epidémicas entre territorios geográficos adyacentes o lejanos. También es importante, el registro de tomas de muestras, bien sangre o tejido que fungen como anotaciones regulares del día a día de trabajo, rumores de la comunidad haciendo énfasis en aquellas comunidades que reporten casos febriles y presencia de inmigrantes provenientes de zonas infestadas. Actividades a cumplir en la vigilancia serológica y virológica. • • •

Toma de muestras pareadas en los pacientes Creación de puestos centinela en los hospitales, ambulatorios, puestos de atención primaria. Envió de muestras de sangre en fase aguda de la enfermedad en forma periódica.

•

Toma de muestras de material de autopsia a todos casos sospechosos de dengue que haya fallecido con hemorragia, choque, encefalitis viral o “síndrome viral”.

Sobre la vigilancia entomológica esta permite identificar el problema existente en un territorio dado (ciudad, región, localidad) para dar a conocer las áreas de peligro de brotes explosivos de dengue, infestación de zonas libres del vector, introducción de nuevas especies entre otras. También identificar las especies, su distribución y densidad de la población de vectores.111 De igual manera, el estudio de la ecología del vector y conducta del vector (densidad larvaria, hábitat, influencia de cambios estaciónales), , así como la susceptibilidad de las cepas del vector a infectarse por los virus del dengue, y la estructura genética de las subpoblaciones de Aedes aegypti.112-115 De la misma manera, es importante monitorear la susceptibilidad de los vectores ante uso indiscriminado de insecticidas tanto para el combate de vectores que impactan en la salud publica, así como de los insecticidas para uso agrícola que producen impactos en general en el ecosistema y en por ende la población vectorial.115 Por su parte, Rodríguez en 2002, indica que las metas del sistema de vigilancia entomológica son: 116 • • • • • •

Establecer los índices de infestación o reinfestacion en cada localidad. Determinar la importancia relativa de los diferentes tipos de recipientes en la producción de mosquitos. Investigar la presencia de vectores Aedes aegypti, A. albopictus u cualquier otro género de vector como factores de riesgo de transmisión. Monitorear el nivel de susceptibilidad de los mosquitos Aedes a los insecticidas. Interrumpir la transmisión de dengue en zonas epidémicas y endémicas. Vigilancia activa del vector.

De esta forma la vigilancia activa del vector se basa en tomar como elementos de vigilancia la existencia de laboratorios entomológicos que tengan como función principal el estudio de los vectores, su clasificación, el desarrollo de técnicas de captura tanto de larvas, huevos y adultos y el desarrollo de métodos de control químicos,

biológicos., El desarrollo de la biología molecular con estudios de genética poblacional del mosquito para conocer además la diversidad de cepas y precisar hacia donde ocurrirá la invasión de Aedes aegypti.117 Las medidas de prevención y control del vector, tienen que ver con el uso de larvicidas, como el abate, la técnica de aplicación del cloro a los envases, el tapado de los recipientes para almacenar agua de consumo humano y el uso de las nebulizaciones ambientales extradomiciliares e intradomiciliares, así como técnicas biológicas para el desarrollo y aplicación de biocidas biológicos o naturales. Por otra parte, se ha puesto de moda el control domiciliario por parte de la población, con el uso de insecticidas domésticos comerciales y el uso repelentes. Para el vector el medio ambiente, es el elemento ecológico principal que tiene gran influencia en la densidad vectorial, donde existen gran cantidad de variables que no pueden ser controladas por el hombre, entre ellas los efectos climatológicos tales como las precipitaciones, temperatura, altitud, latitud, humedad relativa y esto se hace mucho más complejo porque se suma un elemento humano, el aumento de gases de efecto invernadero que provoca recalentamiento de la atmósfera y de la superficie terrestre.118 Al respecto, se afirma que la temperatura mundial aumentará en el año 2100, un promedio de 1,0 a 3,5 ºC, provocando un aumento en el riesgo de sufrir enfermedades transmitidas por vectores, así como un desequilibrio entre en la biología y ecología de los vectores y de los huéspedes intermediarios y por ende riesgo de transmisión de las enfermedades.118 Para la vigilancia de los vectores se debe tener en cuenta la información y la investigación de campo con tiempo de intervalo cuatrimestral sobre las especies, distribución, densidad, paridad, numero de hembras y estudios sobre la conducta del vector (hábitos, habitad, adaptabilidad al medio, invasión de medio, disponibilidad de alimentos vectorial y los cambios de conductas que impactarían sin duda en la epidemiología de la enfermedad y por consiguiente en la población expuesta a riesgo. También vigilar la entrada a un área geográfica determinada de las especies de vectores tales como el Aedes aegypti, y particularmente el Aedes albopictus que es el que mantiene el ciclo selvático de transmisión de la enfermedad. En cuanto al reservorio no debemos olvidar que el vector es un reservorio intermediario en el ciclo de

transmisión, donde el virus realiza un ciclo de su vida antes de infectar a un humano susceptible, ocasionándole un daño en su tejidos que puede incluso terminar en la muerte.119 La población es susceptible a la picadura del vector independientemente de su estado inmunológico, aun en zonas con poca o ninguna transmisión de la enfermedad, por lo que la conducta del individuo, sus hábitos, comportamiento y entorno económico social tienen repercusión en la presencia, abundancia y grado de transmisión de la enfermedad. En la vigilancia entomológica los mecanismos de obtención de datos son los siguientes: la notificación de caso para fundamentalmente apoyándose en la vigilancia clínica patológica, lo que facilita realizar el trabajo de campo y obtener información fresca para generar su propia información y aplicar entonces las encuestas entomológicas con un área de referencia bien delimitada.119 Los registros en la vigilancia entomológica están orientados a registrar las áreas inspeccionadas, es decir la barrios, parroquias y municipios donde se estén levantando la encuestas entomológicas donde debe estar incluidas datos sobre la presencia de huevos, larvas, pupas y adultos de Aedes aegypti. También es importante destacar la realización de estas encuestas vectoriales como agregación en investigaciones epidemiológicas en zonas adyacentes a las notificaciones que constituya una base segura para la vigilancia activa del vector. Otro mecanismo que debe servir de activación para este sistema de vigilancia entomológico lo constituyen los rumores u opiniones espontáneas que surgen del seno de la comunidad por lo general a través de sus líderes y que se convierte en una alerta temprana que la mayoría de las veces pasa desapercibido por el sistema de vigilancia. De allí la necesidad de que el sistema de vigilancia entomológico también tenga sus puestos centinelas en las comunidades y los mismos dependerá en todo caso de la dinámica de transmisión de la enfermedad, de la capacidad organizativa de la población y de los recursos económicos disponibles.119 Por consiguiente las actividades del entomológica consisten en los siguientes: • •

sistema

de

vigilancia

Diseño y planificación de encuestas entomológicas según la epidemiología de cada comunidad. Aplicación de encuestas entomológicas, inspección a casas (intradomicilio y peridomicilio).

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•

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Diseño y aplicación de trampas de ovipostura (ovitrampas y larvitrampas con colocación en puertos y aeropuertos y en todas las áreas donde se sospeche la presencia de focos de la enfermedad con estudios y reportes de hallazgos semanal. Diseño y aplicación de encuestas entomológicas, trampas de ovipostura e inspección en cementerios públicos y privados, escuelas, centro de salud publico o privado, talleres de monta cauchos, y chiveras es decir cementerios de automóviles entre otras. Estas trampas deben se revisadas semanalmente y colocadas en lugares seguros, sombreados y a un nivel de 30cc del suelo. Los laboratorios locales, regionales, departamentales o nacionales deben tener equipos bien constituidos y formados tales como biólogo, entomólogo, técnicos y trabajadores de campo, educadores, médicos formados en el área de metaxénicas y estadísticos. Debe existir equipos con buena tecnología, lectores de muestras. Será realizado el diagnóstico a la totalidad de las muestras (mosquitos adultos, pupas, larvas y huevos) tomadas por el personal que inspecciona las residencias y locales de trabajo, en forma sistemática y planificada. Pesca de larvas en las comunidades donde se notifiquen casos y vigilancia activa permanente en zonas endémicas, en los periodos ínterepidémicos y libres de transmisión como puestos centinelas de control. Captura de adultos, clasificación, tanto dentro como fuera de la casa, y sobre en comunidades con gran densidad poblacional. Elaboración, análisis e interpretación de indicadores entomológicos, que servirán para clasificar las áreas de infestaciòn por el Aedes aegypti y determinar el grado de transmisibilidad al integrarlos con otras variables. Identificar el Índice de Bretau, índice a casas, recipientes, porcentajes de hembras.119 Realizar el análisis en relación a determinar quienes se están enfermando, donde o desde donde, que sexo fue el más afectado que edad tienen los enfermos, grupo étnico entre otras variables de interés.

Una vez conocido el panorama entomológico se toman las decisiones que se orientaran hacia medidas de protección de la comunidad, siendo estas precisas, oportunas eficaces. Estos datos de infestación por Aedes aegypti se relacionaron con el número de casos confirmados y el número de casos febriles sospechosos de dengue en cada lugar esto permitirá establecer una clasificación de los municipio

de acuerdo a la estratificación del riesgo permitiendo diferenciar la intensidad de las acciones y dirigirlas mejor. Debe existir un proceso de realimentación con los miembros de las comunidades para la evaluación conjunta de las situaciones epidemiológicas presentes en los diversos escenarios geográficos de una región. Con respecto a la vigilancia ambiental, ésta ha evolucionado hasta hoy en día, incluyendo lo que se ha denominado gestión ambiental en dengue, en el cual se analizan los procesos desde la ocurrencia del evento en este caso la enfermedad del dengue hasta la evolución de causas de ocurrencia de estos eventos y como hacer para solucionar las diversas situaciones encontradas. El saneamiento ambiental se considera una estrategia que se uso en el control de las enfermedades transmitidas por artrópodos, y posteriormente estas fueron abandonadas para hacer énfasis en otras acciones de control. Por otra parte, las actividades económicas humanas (construcción de carreteras, nuevos asentamientos, deforestación, presas y otras), así como la urbanización, alteraron el hábitat de los vectores, redujeron la abundancia de sus competidores naturales y disminuyeron la estabilidad y diversidad de los ecosistemas. Lo anterior ha tenido un impacto en la ecología del vector y especialmente los hábitos del vector, puesto que de alguna forma se les ha facilitado la vida al Aedes aegypti, este vector ha encontrado en las viviendas su habitad natural, llegando incluso a denominarse vector “domestico” pues tiene en la vivienda oscuridad, ya que prefiere los lugares oscuros y tranquilos para su reposo poshematofágico, tiene el alimento cerca, el hombre y lo mejor de todo, tiene como reproducirse fácilmente sin recorrer grandes distancias, los recipientes naturales y artificiales. Conociendo esta situación, se reconoce entonces que el saneamiento ambiental debe ser uno de los elementos fundamentales de control del vector y es uno, de los que menos se tomo en cuenta, a la hora de diseñar las estrategias de control o erradicación vectorial. En un programa de control o erradicación de Aedes aegypti, existen elementos que debemos tomar en cuenta, entre ellos el análisis de resultados de laboratorio, la realización de pruebas de impacto ambiental en las comunidades, reporte el efecto que tiene el uso por ejemplo de sustancia químicas, o biológicas como abate, los biocidas en el control del vector y la de sus competidores.120

. Es importante el estudio de las medidas de prevención basadas en el análisis de impacto ambiental cuando se realizan intervenciones que involucran cambios en el ecosistema tales como presas, lagunas artificiales, urbanismos en zonas boscosas que sabemos repercuten en el ecosistema. Con relación a la población siendo un elemento fundamental de la vigilancia ambiental, esta debe estar bien informada de cómo las alteraciones del medio van impactar en sus vidas para que ellas puedan prepararse para afrontarlo y participar organizándose y reduciendo al mínimo estos impactos en la cotidianidad de su vida en sociedad.1 •

Con relación a los mecanismos para recolección de datos este sistema debe tener información secundaria proveniente de los demás sistemas de vigilancia y por otra parte generar sus propios registros, la información secundaria le permitirá activar el sistema y la vez debe diseñar y aplicar su instrumentos de recogida de obtención de datos de tal manera que le permita tener un acercamiento con las localidad y la realidad del saneamiento de cada comunidad y en base a ello diseñar los planes de acción.120

•

Por lo cual es importante que diseñen sus registros de anotaciones regulares, la presentación de informes rutinarios, la incorporación activa de puestos centinelas de información con la presencia de la comunidad activa y finalmente la investigación de campo en saneamiento ambiental como esencia de proceso de gestión en saneamiento del medio.12

•

Las actividades del sistema de vigilancia ambiental deben estar basadas según la OPS, en los parámetros que se enumeran a continuación. 12

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Modificaciones del medio ambiente, que consiste en transformaciones físicas duraderas del hábitat de los vectores, como la provisión permanente de agua potable, sin embargo sabemos que este problema lejos de resolverse, se agudiza cada vez mas, lo que hace que las familias se aprovisionen de este liquido en porrones, toneles, tobos, ollas entre otras y en general cualquier envase que le sirva para almacenar agua dentro de la vivienda y sus alrededores, constituyéndose en verdaderos criaderos del vector.

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Drenaje de lagunas y pantanos con la colocación árboles, ordenando el medio ambiente, sin ocasionar cambios bruscos en la ecología del vector y sus competidores, manteniendo el equilibrio ecológico.

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Manipulación del medio es un método que consiste en realizar cambios temporales que impactan en el hábitat de los vectores del dengue. Entre estas medidas están cubrir y mantener tapando recipientes útiles, almacenamiento y reciclaje de de envases inservibles, eliminación de criaderos naturales.

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De la misma forma estas actividades deben contemplar ajustes en las viviendas y cambios en el comportamiento humano, ya que se necesita protección de la vivienda al tomar algunas medidas tales como instalación de telas metálicas en las ventanas, implementar el uso de mosquiteros y de repelentes contra el vector. Recolección, disposición y eliminación de desechos sólidos de los hogares, focos como cementerios públicos y privados, talleres y caucheras, chiveras y predios y solares abandonados.

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Concluyendo la vigilancia ambiental requiere toda una estrategia de gestión, planificación y diseño de acciones que involucre de forma importante la participación comunitaria y ciudadana. Estas acciones deben ser ejecutadas con una direccionalidad técnica y política para lograr la integración en el complejo entramado que involucra la vigilancia del dengue sea a través del programa de erradicación o control.

La vigilancia epidemiológica tiene una amplia acepción, es compleja, completa, activa y sobre todo integradora su función debe ser integrar la vigilancia clínica, patológica, virológica, entomológica y ambiental con la finalidad de: • • • • • • •

Identificar los riesgos de epidemias Analizar las tendencias y evolución de la enfermedad Participar activamente en la ejecución de planes de prevención Orientar la conducción de planes de prevención y promoción de salud Diseñar los planes de Control de brotes de dengue Mantener las comunidades un ambiente saludable y bajo control vectorial Identificar los focos de dengue y diseñar planes para su control

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Diseñar los planes de intervención y hacer la clasificación de zonas de riesgo. Implementar estrategias innovadora que fortalezca la vigilancia epidemiológica en su conjunto, es decir como un todo.

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En la vigilancia epidemiológica los elementos claves son:

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Las notificaciones bien sea de muertes o casos con cuadro clínico compatible o sospechosos de dengue, captados bien a nivel de la vigilancia clínica – patológica, virológico o serológica, lo que incrementa la sensibilidad del diagnostico.

•

El resultado de laboratorio de vigilancia que integra los diferentes resultados entre ellas la seroprevalencia de anticuerpos contra dengue en determinadas comunidades que permitan verificar la introducción o aumento de esta infección y en qué grupo poblacional se está produciendo.121, 120

•

La vigilancia medioambiente en epidemiología va permitir tener la información relativa de los factores de riesgo como: altitud, temperatura media, densidad de población, el régimen de precipitaciones, cambios en el ecosistema, y el tipo de criaderos reales o potenciales.122

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Con relación a los vectores, la entomología brindara la información sobre infestación por Aedes aegypti, índice de viviendas, índice de Bretau, importancia económica, proximidad a localidades positivas, cercanía a puertos o fronteras internacionales y en base a esto se realizara el análisis situación de la transmisión del dengue.

•

La vigilancia epidemiológica considera el enfoque social, para clasificar los barrios, comunidades y posteriormente darle un ordenamiento de acuerdo con el nivel de riesgo que clasifique.

•

De la misma manera, la vigilancia epidemiológica utiliza los mismos mecanismos de obtención de datos, haciendo revisión periódica semanal y notificando inmediatamente y obligatoria la presencia de los casos confirmados al igual la situación epidémica o de brotes si la hubiese.

•

La notificación de informes rutinarios en las correspondientes fechas, se registran los casos, donde los datos de vivienda, es

decir procedencia de los casos del sistema de vigilancia clínica, serológica, virológica y puestos centinelas. •

El sistema de vigilancia epidemiológica incluye la investigación epidemiológica de zona que se clasifiquen como de alto riesgo, con el fin de identificar los posibles eventos que se pueden producir antes de ocurran incluso aumentos de casos o presencia de algunos de estos.

Este sistema epidemiológico es de gran utilidad la vigilancia activa a partir de los puestos centinelas los cuales deben revisarse y visitarse diariamente y luego convalidarlo en forma semanal. Esta vigilancia debe considerar la información originada en la comunidad como los rumores u opiniones populares espontáneas que nace de los grupos organizados o de líderes comunitarios, activando la investigación y la acción del sistema de vigilancia. Un buen sistema de vigilancia epidemiológica sencillo en estructura y operación, representativo de la población, aceptable para los usuarios, flexible ante nueva información, oportuno para la recopilación y análisis de datos, así como sensible y específico, según sea necesario y finalmente debe ser integrador. Interesa finalmente describir cuales son las principales actividades del sistema de vigilancia epidemiológica: • •

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Recolección y selección de datos generados por el sistema en su conjunto. Cada tipo de vigilancia debe asignar responsables para realizar los cronogramas de trabajo diario y semanal incluyendo quien recoge la información, como la va recoger, que instrumentos van utilizar, con que periodicidad se realizaran. Para integrar los mecanismos de recolección de datos, se debe establecer como se hará la transmisión de datos, para interconectarse, darle factibilidad y confiabilidad y permitir una adecuada generación de información. Analizar en forma permanente e interpretar diariamente los datos, se deben hacer comparaciones en tiempo, evolución y comportamiento de la enfermedad o eventos que se relacionen con la patología en estudio. Determinar a partir de los datos el estudio de los lugares afectados, riesgos encontrados, así como la vulnerabilidad de la población afectado. Programar, elaborar y diseñar para cada localidad planes de acción e intervención adecuadas, así como las actividades preventivas, muchas veces aun antes que se declare o confirmen casos.

• • • •

Diseñar planes de educativos en conjunto con actividades de comportamientos y costumbres de acuerdo a las características culturales y ambientales de comunidad donde se encuentre. Diseño de planes de información sobre lo que pasa en la comunidad en ese momento con la enfermedad en forma didáctica, sencilla y clara. Realizar realimentación con todos los entes involucrados en el sistema de vigilancia incluyendo la comunidad. Importante la notificación internacional, existiendo para ello normas que deben ser cumplidas por todos los países a través de reglamento sanitario internacional. Sobre todo lo que tiene que ver con el control en puertos y aeropuertos internacionales y con viajeros procedentes de zonas endémicas o epidémicas.

Por lo antes estudiado y en concordancia con el propósito de esta investigación se requiere del perfeccionamiento de la vigilancia y el control de la enfermedad por lo que se deben utilizar técnicas y métodos disponibles para el conocimiento y evaluación del patrón de comportamiento de la enfermedad a fin de dar un alerta oportuno a las autoridades del sistema de salud del estado Lara. Analizar el patrón de comportamiento de esta patología, que afecta a la población del estado Lara, puede resultar de gran utilidad para la obtención de pronósticos del comportamiento, de cambios en su patrón, de allí la necesidad de identificar sus ciclos, de conocer los meses para los cuales se espera que exista un aumento o una disminución de la enfermedad y tener presente la tendencia que tiene la enfermedad, para analizar sus causas, consecuencias y evaluar la situación del dengue en toda su complejidad. Hasta estos momentos se ha estudiado la variable dependiente, es decir, dengue clásico, dengue hemorrágico y dengue total, sin embargo en este estudio interviene la variable tiempo, en la cual las observaciones de los caracteres de una población se realizan ligadas al tiempo o fechadas en instantes determinadas del mismo para determinar el comportamiento y evolución temporal de dicha enfermedad. En este sentido, esas observaciones repetidas en el tiempo dan lugar a una serie temporal y se define como una serie temporal, cronológica, histórica o de tiempo conformada por una sucesión de observaciones cuantitativas de un fenómeno ordenado en el tiempo. Análisis de Series en el Tiempo

Una serie en el tiempo es un conjunto de observaciones tomadas en instantes específicos, generalmente a intervalos iguales, matemáticamente, una serie en el tiempo se define por los valores Y1, Y 2... de una variable Y en tiempos t1 , t 2 … de esa manera, Y es una de T; esto se denota por Y= F(t). El objetivo de una serie de tiempo es describir y/o predecir el patrón de comportamiento de la enfermedad bien sea para su monitorización, vigilancia y detección de los cambios que se pueden producir en un momento específico del tiempo.123 Bajo este esquema de trabajo, la serie de datos de las tasas de dengue seria la variable dependiente, y el tiempo la independiente, sin embargo, es necesario tener presente que el tiempo, en si, no es una variable explicativa, sino el escenario en el que se realiza o tiene lugar la serie temporal. 124 Clasificación de Movimientos de Series en el Tiempo Toda serie temporal tiene cuatro componentes fundamentales: 1. Variaciones Estacionales (VE): Son fluctuaciones con periodos menores a un año (mensuales, trimestrales, etc.), que se repiten regularmente año a año, ésta se caracteriza por: es posible medirlo y separarlo, se repite c/año, pero puede evolucionar y pueden ser condicionados por diversos factores. Las causas fundamentales de la estacionalidad se encuentran: el calendario, clima, la fijación de actividades y las expectativas de movimiento estacional. 2. Tendencia (T): Movimiento general a largo plazo de una serie temporal, para poder detectarla es necesario que la serie conste de un número de observaciones elevados a lo largo del muchos años, para que se pueda determinar si la serie muestra un movimiento a largo plazo que responda a una determinada ley de crecimiento, decrecimiento o estabilidad. Pudiendo este comportamiento tendencial responder a distintos perfiles: lineal, exponencial, parabólico, logístico entre otros. . 3. Variaciones Cíclicas(C): Oscilaciones que se producen con una periodicidad superior al año y que se deben principalmente a la alternancia de fase de aumentos y disminución en la ocurrencia de casos de la enfermedad. Son movimientos a mediano plazo por periodos superiores al año que se repiten en casi forma periódica y no regular. Esta componente es una de las más difíciles de aislar, ya que se pueden superponer ciclos de distintos periodos o amplitudes. La amplitud es el número de años que dura cada ciclo completo.

4. Variaciones Residuales (R): También denominadas residuos, son variaciones irregulares o variaciones erráticas, son alteraciones en el valor de las observaciones de la serie causadas por factores fortuitos estrictamente aleatorios o por factores esporádicos con repercusión sensible en la serie temporal. Esta componente no responde a ningún patrón de comportamiento. La interacción de estas cuatro componentes genera la serie temporal. La forma en que se combinen puede ser muy variada, pero tradicionalmente se ha optado por dos modelos muy distintos. El aditivo y el multiplicativo aunque en algunas ocasiones se mezclan ambos. Según el modelo que se adopte la serie temporal será:

yt = Tt +VEt + Ct + Rt En el caso del modelo aditivo, y Yt = ( Tt )( VEt

)( Ct )( Rt )

Si se admite un esquema multiplicativo.125 Frente a este tratamiento clásico de las series temporales, también se puede optar por otro enfoque de tipo causal, donde las variaciones de una serie podrían explicarse mediante las de otros conjuntos de series temporales. Para la distinción entre los esquemas de integración aditivo y multiplicativo se han propuesto en la literatura distintas técnicas entre ellas se encuentran el análisis de los cocientes y diferencias estacionales y la del gráfico de desviación típica-media. Fundamentos Teóricos sobre Algunos Modelos Usados para el Análisis de las Series Temporales. Existen diversos métodos diseñados por varios autores que explican usando diversas técnicas matemáticas y estadísticas el abordaje al estudio de estos datos, a continuación se describen brevemente algunos de estos métodos basados en los aporte de García del Hoyo.126 Método del Análisis de las Diferencias y Cocientes Estacionales Esta técnica permite determinar el tipo de esquema según el cual se combinan las componentes del análisis clásico de series temporales

mediante la comparación de los coeficientes de variación de Pearson de las series de diferencias (d = x t − x t−p) y Xt ) Estacionales cocientes ( Xt − p Sd Sc CVd= o CVc = Xd Xc De este modo, el esquema será aditivo o multiplicativo de acuerdo con la siguiente regla (5)(6): CVd >CVc⇒ Esquema Multiplicativo (5) CVd CV (c) se elige el modelo multiplicativo. Quedando seleccionado el modelo multiplicativo ya que este cumple con el segundo enunciado arriba descrito.

Se determinó la tendencia de la serie utilizando el método de media móvil centrada con periodicidad de 7 años, para suavizar la irregularidad de las tasas y visualizar la tendencia lineal durante el período en estudio, con el propósito de identificar la estructura de la serie temporal de la tasa del dengue clásico, hemorrágico y la tasa total, y conocer la influencia de las observaciones del pasado en las observaciones del futuro, así como identificar su dependencia, se utilizó la Función de Autocorrelación Simple (FAS) y la función de Autocorrelación Parcial (FAP). Con las cuales se conoció la estructura de dependencia lineal de la misma y su influencia en las posteriores observaciones. De igual forma se usó el análisis de la FAP para determinar la relación directa entre las observaciones separadas por K retardos dentro de la serie temporal. Para el análisis de la descomposición estacional por el periodo estudiado se utilizó el índice de estacionalidad. Estas cifras indican qué ocurre con los valores de la serie cada uno de los meses del año. El método clásico de descomposición de una serie cronológica determina el componente estacional en forma de un índice estacional (IE) usando para ello una razón de promedios móviles. La remoción de It y la estimación del índice estacional se realiza a través del cálculo de una medida de tendencia central para la distribución de los valores porcentuales de Et x It por mes y por año.127 D. Técnicas de recolección de información Para el estudio del variable tiempo, se recolectó la información del sistema de vigilancia epidemiológica para el dengue del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (M. S. D. S) del Estado Lara, específicamente del formato de registro semanal (Epi-12). Se procedió a la elaboración de una sábana de datos o matriz en donde fue transferida la información. (Ver anexo A) E. Técnica de presentación y análisis Luego del procesamiento y análisis de los datos con el paquete estadístico SPSS versión 10, la información obtenida fue presentada mediante gráficos de la función de autocorrelación simple y autocorrelación parcial, así como del análisis de gráficos de secuencias. F. Procedimiento de las técnicas empleadas: A) Se diseño la sabana de datos por semana y por mes de cada año estudiado.

B) Se realizo representación gráfica de datos crudos por medio del diagrama de dispersión. C) Se realizo representación gráfica de datos crudos de cada año estudiado usando los gráficos de secuencia. D) Se realizaron gráficos de autocorrelación simple para datos crudos y datos transformados por medias móviles centradas. E) Se realizaron gráficos de autocorrelación parcial para datos crudos y transformados por medias móviles centradas. F) Se crea la serie temporal y se realiza su descomposición estacional calculando el Índice estacional. G) Se realizo el cálculo de la tendencia que sigue la serie temporal en la variable estudiada usando los promedios móviles centrados.

RESULTADOS

A. Variable Tasa de Morbilidad de Dengue Clásico por 100.000 habitantes. 4

Dispersión

3

2

1

0

-1 -2 -2

-1

0

1

2

3

4

Nivel * Gráfico de LN de dispersión por LN de nivel Inclinación = ,837 Potencia para transformación = ,163

Grafico 1 .Dispersión por nivel de la tasa de morbilidad de dengue clásico del estado Lara. 1991-2004. En el gráfico anterior se observa que existe dependencia entre variabilidad y nivel ya que los puntos del diagrama pueden ajustarse a una recta y se observa que cuando mayor es el nivel correspondiente a un año de la serie, mayor es su variabilidad.

Tasa dengue clasico por 100.00 hab.

60

50

40

30

20

10 0

04 20 G 3 U 00 A C2 3 00 DER 2 2 P 00 A G2 1 U 00 A C2 1 00 DER 2 0 P 00 A G2 9 U 99 A C1 9 E 99 D R1 8 P 99 A G1 7 U 99 A C1 7 E 99 D R1 6 P 99 A G1 5 U 99 A C1 5 E 99 D R1 4 P 99 A G1 3 U 99 A C1 3 E 99 D R1 2 P 99 A G1 1 U 99 A C1 E D

Fecha Grafico 2. Serie temporal de la tasa de morbilidad de dengue clásico del estado Lara. 1991-2004. En el gráfico se presenta la tasa de dengue clásico del estado Lara, la serie parece tener un componente cíclico observándose oscilaciones de forma repetitiva en períodos iguales o superiores al año; coincidiendo la incidencia máxima, con los episodios epidémicos presentados en el estado Lara. Asimismo, parece indicar que los ciclos se ampliaron progresivamente a través de los años.

1,0

ACF

,5

0,0

Límites confidencial

-,5

es

-1,0

Coeficiente 1

7 4

13 10

19 16

25 22

31 28

37 34

43 40

49 46

55 52

58

Nº de retardos

Grafico 3. Función de Autocorrelación Simple de la Tasa de morbilidad de Dengue Clásico de la serie temporal original del estado Lara. 19912004. Al describir las autocorrelación simple se observa que a medida que aumenta los retardos disminuyen los valores de ACF, acentuándose esta disminución a partir del retardo 14 hasta el 43, sin embargo, a partir del retardo 44 se evidencia un aumento leve pero encontrándose en los limites de las bandas establecidas, excepto en los retardos: 45, 46,47.48 y 49 que sobrepasan levemente este limite. En cualquier caso la gráfica parece indicar la estacionalidad de la serie que se evidencia a partir del retardo 14 hasta el último inclusive.

Autocorrelacion Simplen(ACF)

1,0

,5

0,0

Límites confidencial

-,5

es

-1,0

Coeficiente 1

3 2

5 4

7 6

9 8

11 10

13 12

15 14

16

Nº de retardos

Grafico 4. Función de Autocorrelación Simple de la Tasa de morbilidad de Dengue Clásico de la serie temporal original con 16 retardos, estado Lara. 1991-2004. En el gráfico se muestra el decaimiento progresivo con una tendencia hacia cero, con salida significativa de las barras por fuera del coeficiente de correlación, indicando que el primer retardo es significativamente diferente de cero y con gran influencia en la misma. Pareciendo indicar la tendencia.

1,0

ACF parcial

,5

0,0

Límites confidencial

-,5

es

-1,0

Coeficiente 1

3 2

5 4

7 6

9 8

11 10

13 12

15 14

16

Nº de retardos

Grafico 5. Función de Autocorrelación Parcial de la Tasa de morbilidad de Dengue Clásico de serie temporal original, estado Lara. 1991-2004. Se identifica en el gráfico la presencia de la estacionalidad de la serie, aun cuando dos barras caen fuera de los límites de confianza, lo que no es significativo para el comportamiento de la serie. Determinación del Modelo que sigue la serie para la Tasa de Morbilidad dengue Clásico del estado Lara Para la determinación del modelo se uso el método analítico para lo cual se calculó las diferencia estacional y el cociente estacional. Para obtenerlos, se calcula la media y la desviación típica de las diferencias y de los cocientes estacionales y finalmente dividimos la desviación típica de la diferencia estacional entre su promedio obteniendo así el CV (d); igual se procede para los cocientes estacionales CV (c) y se aplica la siguiente regla de decisión: Si CV (d) CV (c) se elige el modelo multiplicativo En el estudio de la variable tasa de dengue clásico del estado Lara se encontró que el coeficiente de las diferencias es de 41,83 y el

cociente 2,11 por lo que el modelo a seleccionar para realizar la descomposición estacional es el multiplicativo. Descomposición Estacional Periodo IE* 100

1 94,0 53

2 103,8 8

3 81,4 65

4 54,6 27

5 60,0 67

6 101,6 3

7 106,9 5

8 121,6 2

9 109,3 6

10 111,2 5

11 136,7 5

12 118,3 3

Al realizar la descomposición estacional se observó que los meses en donde se encuentra los valores de la tasa más altos, se inician a partir del mes de junio hasta el mes de diciembre, con una elevación atípica en el mes de febrero, confirmándose el patrón de estacionalidad de la tasa, que se corresponden con los meses de lluvia característicos de clima tropical y con la particularidad que en Venezuela el período lluvioso se inicia en mayo y se extiende hasta aproximadamente mediados del mes de diciembre. 60

50

40

30

20 Tasa Dengue Clasico 10 Trend-cycle for TASA 0

LARA from SEASON, MO 04 20 G 03 AU 20 C 03 DE 20 R 02 AP G 20 1 0 AU 20 C 01 DE 20 R 00 AP G 20 9 9 AU 19 C 99 DE 19 R 98 AP G 19 7 9 AU 19 C 97 DE 19 R 96 AP G 19 5 9 AU 19 C 95 DE 19 R 94 AP 19 3 G 9 AU 19 3 C 9 DE 19 R 92 AP 19 1 G 9 AU 19 C DE

Fecha Grafico 6. Representación de la componente tendencia- ciclo de la tasa de morbilidad de dengue clásico y la Serie original de la tasa de dengue clásico, estado Lara 1991-2004.

En el grafico se observa que la tendencia – ciclo presenta fluctuaciones recurrentes y sistemáticas que se acoplan a las oscilaciones de la tasa de dengue clásico del estado Lara, notándose que las oscilaciones impiden la visualización clara de la tendencia.

Determinación de la tendencia de la tasa de morbilidad dengue clásico del estado Lara.

Tasa de Dengue Clasico x 100.000 hab.

400

300

200

100

0

1991

1993

1992

1995

1994

1997

1996

1999

1998

2001

2000

2003

2002

2004

Fecha

Grafico 7. Tasa de morbilidad de dengue clásico por 100.000 habitantes, estado Lara. 1991-2004. Al observar el gráfico, se aprecia la existencia de máxima incidencia en los años 1995, 1997 y 2001, no distinguiéndose la tendencia, en esta de la serie original durante el período 1991-2004.

Autocorrelacion Simple .ACF

1,0

,5

0,0

Límites confidencial

-,5

es

-1,0

Coeficiente 1

2

3

4

5

6

Nº de retardos

Grafico 8. Función de Autocorrelación Simple de la Tasa de morbilidad Dengue Clásico con media móvil centrada y periodicidad de siete años, estado Lara. 1991-2004. Para determinar la tendencia se utilizó el método de la media móvil centrada en este caso de orden 7 y al realizar la autocorrelación simple se observa que existe un retardo significativo tanto en la parte positivo como negativa, que influye sobre la tendencia y todavía esta no se visualiza totalmente.

1,0

ACF parcial

,5

0,0

Límites confidencial

-,5

es

-1,0

Coeficiente 1

2

3

4

5

6

Nº de retardos

Grafico 9. Función de Autocorrelación Parcial de la Tasa de Dengue Clásico con media móvil centrada y periodicidad de siete años, estado Lara. 1991-2004. En la autocorrelación parcial se observa claramente que los retardos caen rápidamente a cero, tanto del lado positivo como negativo y se encuentran dentro de los límites de confianza, es decir se confirma la presencia de la tendencia.

Medua Movil Centrada. Tasa dengue clasico

180

160

140

120

100

80 60 1991

1993

1992

1995

1994

1997

1996

1999

1998

2001

2000

2003

2002

2004

Fecha

Grafico 10. Representación de la componente tendencia de la tasa morbilidad de dengue clásico, estado Lara 1991-2004. La gráfica anterior muestra la tendencia de la serie evidenciándose el incremento de la misma. Cálculo de la Tendencia de la Tasa Dengue Clásico (VMA y VPL) VMA=

ti − tf n −1

VMA=

80,30 − 154,42 = -5,7 14 − 1

Finalmente se obtiene la tasa de variación anual para dengue clásico del estado Lara encontrando que ésta, presentó un aumento promedio de 5,7 casos por cada año estudiado. VPL=

ti − tf x 100 ti

VMA=

80,3 − 154,42 x100 = 80,3

92 La tasa de dengue Clásico ha experimentado un aumento de 92 % durante el lapso estudiado. B. Variable Tasa de Morbilidad habitantes.

Dengue Hemorrágico por 100.000

Dependencia entre variabilidad y nivel. Con la finalidad de conocer si en la serie existe dependencia entre la variabilidad y el nivel se realiza el Test de dispersión por nivel, para la tasa de dengue Hemorrágico. 2

Dispersión

1

0

-1

-2

-3 -3

-2

-1

0

1

2

Nivel * Gráfico de LN de dispersión por LN de nivel Inclinación = ,857 Potencia para transformación = ,143

Gráfico 11. .Dispersión por nivel de la tasa de morbilidad de dengue hemorrágico del estado Lara. 1991-2004. En el gráfico se observa que existe una dependencia entre variabilidad y nivel, ya que los puntos del diagrama pueden ajustarse aproximadamente a una línea recta. También se observa que la variabilidad crece con el nivel, es decir, que cuanto mayor es el nivel correspondiente un año de la serie mayor es su variabilidad.

Tasa de Dengue Hemorragico Lara.

16 14 12 10 8 6 4 2 0

04 20 L 03 JU 20 T 3 C 0 O 20 2 N 0 J A 20 PR 01 A 20 L 00 JU 20 0 CT 0 O 20 9 N 9 J A 19 PR 98 A 19 L 97 JU 19 T 7 C 9 O 19 6 N 9 J A 19 PR 95 A 19 L 94 JU 19 T 4 C 9 O 19 3 N 9 J A 19 PR 92 A 19 L 91 JU 19 1 CT 9 O 19 N JA

Fecha

Gráfico 12. Representación de la tasa de morbilidad de dengue hemorrágico de serie original, estado Lara. 1991-2004. En esta gráfica se observan incidencias máximas del dengue hemorrágico en 1991, 1.994, 1995,1998, mientras que desde 19992001, aun con presencia de casos, hubo una disminución de la enfermedad y luego una exacerbación con presencia de picos epidémicos en el año 2002 y 2003.

Autocorrelacion Simple ACF

1,0

,5

0,0

Límites confidencial

-,5

es

-1,0

Coeficiente 1

7 4

13 10

19 16

25 22

31 28

37 34

43 40

49 46

55 52

58

Nº de retardos Gráfico 13. Autocorrelación Simple de la tasa de morbilidad de dengue hemorrágico de la serie original en el estado Lara.1991-2004. En el gráfico se observa que existe un descenso rápido hacia cero, tanto en el eje positivo como en el negativo hasta el retardo 28, con movimientos significativos en los tres primeros retardos, manteniendo este comportamiento hasta el retardo 47, 48 y 49 que se salen de las bandas del limites de confianza, retomado luego el mismo comportamiento y evidenciando la componente estacional de la misma.

Autocorrelacion Simple ACF

1,0

,5

0,0

Límites confidencial

-,5

es

-1,0

Coeficiente 1

3 2

5 4

7 6

9 8

11 10

13 12

15 14

16

Nº de retardos

Gráfico 14. Autocorrelación Simple de la tasa de morbilidad de dengue hemorrágico de la serie original usando 16 retardos, estado Lara .19912004. En el gráfico se observa que permanece la influencia de los cuatro primeros retardos, impidiendo poder determinar el comportamiento de la variable, en cuanto a su componente de estacionalidad.

Autocorrelacion Parcial ACFP

1,0

,5

0,0

Límites confidencial

-,5

es

-1,0

Coeficiente 1

3 2

5 4

7 6

9

11

8

10

13 12

15 14

16

Nº de retardos

Gráfico 15. Función de Autocorrelación Parcial de la tasa de morbilidad de dengue hemorrágico de la serie original, estado Lara. 1991-2004. Se evidencia en la gráfica un decrecimiento rápido hacia cero tanto en el eje positivo como en el negativo con excepción del retardo 1 y 16 que está claramente fuera de las bandas indicando la existencia de componentes con movimientos significativos que influyen en el comportamiento de los elementos de la serie, y principalmente a la estacionalidad de la misma. Determinación del Modelo que sigue la serie Para la determinación del modelo se uso el método analítico para lo cual se calculo las diferencia estacional y el cociente estacional. Con los valores siguientes 47,82 y 0,29 respectivamente, se aplico la regla de decisión ya explicada, seleccionando así el modelo multiplicativo que permitió realizar la descomposición estacional de esta serie temporal. Descomposición Hemorrágico. Periodo IE* 100

1 125,8 7

2 113,5 4

Estacional

3 80,8 47

4 55,6 56

de

5 60,07

la

6 91,0 94

tasa

7 96,4 09

8 112,6 7

de

morbilidad

9 109,0 4

10 113,2 5

dengue

11 12 138,57 102,9 2

Al realizar la descomposición estacional, se observa que a partir del mes agosto comienza a aumentar los valores de las tasa de dengue hemorrágico acentuándose en el mes de noviembre, enero y febrero, manteniéndose un aumento persistente hasta el mes de febrero. Confirmándose también la estacionalidad, sin embargo, ésta no es evidente, debido a que está influenciada por la ocurrencia de casos clásicos en una primera infección, y luego se produce una infección secundaria.

16 14 12 10 8 6 4

TASALARH

2

Trend-cycle for TASA

0

LARH from SEASON, MO

04 20 G 3 AU 00 2 EC 03 D 20 R 2 AP 200 G 1 AU 00 2 EC 1 0 D 20 R 0 AP 200 G 9 AU 99 1 EC 99 D 19 R 8 AP 199 G 7 AU 99 1 EC 97 D 19 R 6 AP 199 G 5 AU 99 1 EC 95 D 19 R AP 994 1 G 3 AU 99 1 EC 93 D 19 R 2 AP 199 G 1 AU 99 1

EC D

Fecha

Gráfico 16. Representación de la componente tendencia- ciclo de la tasa de morbilidad de dengue hemorrágico y la serie original de la tasa de dengue hemorrágico, estado Lara 1991-2004. En el gráfico se observa la componente tendencia- ciclo de la tasa de dengue hemorrágico tipo oscilatorio con amplitud creciente de los ciclos, lo que impide visualizar la tendencia. Determinación de la Tendencia de la Tasa de Hemorrágico

Morbilidad

Dengue

Para el análisis de la tendencia de la tasa de dengue hemorrágico fue usada la media móvil centrada, con una amplitud de 7. Debido a que esta gráfica no permite visualizar de entrada la tendencia, sino solo los ciclos.

tasa dengue hemorragico por 100.000

70 60 50 40 30 20 10 0 1991

1993 1992

1995 1994

1997 1996

1999 1998

2001 2000

2003 2002

2004

Fecha

Gráfico 17. Tasa de morbilidad de dengue hemorrágico por 100.000 habitantes, estado Lara. 1991-2004. En el gráfico anterior se observa una disminución brusca y rápida en el año 1992, debido probablemente a la capacidad de respuesta en el control de los vectores considerando, sin embargo, se evidencia la máxima incidencia en los años 1.993, 1995,1997 y 2001, no distinguiéndose la tendencia, en esta de la serie original durante el periodo 1991-2004.

Autocorrelacion Simple .ACF

1,0

,5

0,0

Límites confidencial

-,5

es

-1,0

Coeficiente 1

2

3

4

5

6

Nº de retardos

Gráfico18. Función de Autocorrelación Simple de la tasa de morbilidad de dengue hemorrágico con media móvil centrada y periodicidad de siete años, estado Lara. 1991-2004. El ACF (Autocorrelación Simple) indica que en el retardo 1 y 2 se da un valor positivo y para los otros retardos, un valor negativo todos dentro del límite de confianza, excepto los retardos 1 y 5 que están fuera del límite de confianza, sugiriendo la presencia de tendencia en esta serie.

Autocorrelaion Parcial ACF

1,0

,5

0,0

Límites confidencial

-,5

es

-1,0

Coeficiente 1

2

3

4

5

6

Nº de retardos

Gráfico 19. Función de Autocorrelación Parcial de la tasa de morbilidad de dengue hemorrágico con media móvil centrada y periodicidad de siete años, estado Lara. 1991-2004. En el gráfico se observa la función de autocorrelación parcial (ACP) que existe un decrecimiento lento hacia cero en la parte regular y negativa, confirmando la presencia de la tendencia en la serie.

Media movil centrada tasa D. H.

46

44

42

40

38

36 34 1991

1993 1992

1995 1994

1997 1996

1999 1998

2001 2000

2003 2002

2004

Fecha

Gráfico 20. Representación de la componente tendencia de la tasa de morbilidad de dengue hemorrágico, estado Lara 1991-2004. En el gráfico de series se observa, que hay un área regular donde se evidencia el aumento de la tendencia, sin embargo hay que considerar el hecho de que esta tasa tiene una gran influencia de la tasa de dengue clásico. Cálculo de la Tendencia de la Tasa Dengue Hemorrágico. (VMA y VPL) VMA=

ti − tf n −1

ti − tf x 100 ti 8,07% VPL=

VMA=

35,17 − 38,01 = -0,22 14 − 1

VMA=

35,17 − 38,01 x100 = 35,17

Se obtiene la tasa de variación anual para dengue hemorrágico del estado Lara, encontrando que esta, presentó un aumento de 0,22 casos por cada año estudiado. Y la tasa variación porcentual de lapso presentó un aumento de 8% durante el período de estudio.

C. Dependencia entre variabilidad y nivel de la tasa de morbilidad de dengue total del estado Lara. Con la finalidad de conocer si en la serie existe dependencia entre la variabilidad y el nivel se realizó el test dispersión por nivel. 4

Dispersión

3

2

1

0

-1 -1

0

1

2

3

4

Nivel * Gráfico de LN de dispersión por LN de nivel Inclinación = ,873 Potencia para transformación = ,127

Gráfico 21. Dispersión por nivel de la tasa de morbilidad de dengue total del estado Lara. 1991-2004. En el gráfico de dispersión por nivel, se observa dependencia entre variabilidad y nivel, es decir la variabilidad crece con el nivel.

tasa total de dengue Estado Lara.

80 70 60 50 40 30 20 10 0

04 20 L 03 J U 20 T 3 C 0 O 20 2 N 0 J A 20 PR 01 A 20 L 00 J U 20 T 0 C 0 O 20 9 N 9 J A 19 PR 98 A 19 L 97 J U 19 T 7 C 9 O 19 6 N 9 J A 19 PR 95 A 19 4 L 9 J U 19 T 4 C 9 O 19 3 N 9 J A 19 PR 92 A 19 L 91 J U 19 T 1 C 9 O 19 N JA

Fecha

Grafico 22. Representación de la tasa de morbilidad de dengue total de serie original estado Lara. 1991-2004. En el gráfico, se observa la presencia de incidencias máximas a lo largo de los años estudiados, así como de oscilaciones a lo largo de la serie, sin evidencia del componente de tendencia de la serie cronológica en estudio.

Autocorrelacion Simple. ACF

1,0

,5

0,0

Límites confidencial

-,5

es

-1,0

Coeficiente 1

7 4

13 10

16

19 22

25 28

31 34

37 40

43 46

49

55 52

58

Nº de retardos

Gráfico 23. Autocorrelación Simple de la tasa de morbilidad de dengue total de la serie original en el estado Lara.1991-2004. Al observar el gráfico se aprecia claramente las oscilaciones con amplitud bien diferenciadas a nivel del retardo 16, 34 58, indicando una posible estacionalidad.

Autocorrelacion Simple.ACF

1,0

,5

0,0

Límites confidencial

-,5

es

-1,0

Coeficiente 1

3 2

5 4

7 6

9 8

11 10

13 12

15 14

16

Nº de retardos

Gráfico 24. Autocorrelación Simple con 16 retardos de la tasa de dengue total de la serie original, estado Lara.1991-2004. En este gráfico se observa una descendencia rápida con acercamiento hacia cero aun cuando las observación están fuera de los limites de confianza, lo que hace sospechar que hay influencia de un evento sobre otro y esto es significativo para la evolución de la serie. Además se visualiza la tendencia de la serie estudiada

1,0

ACF parcial

,5

0,0

Límites confidencial

-,5

es

-1,0

Coeficiente 1

3 2

5 4

7 6

9 8

11 10

13 12

15 14

16

Nº de retardos

Gráfico 25. Autocorrelación Parcial con 16 retardos de la tasa de morbilidad de dengue total de la serie original, estado Lara.1991-2004. La gráfica parece indicar un patrón estacionario encontrando en el primer retardo un defasamiento con un coeficiente de autocorrelación significativo, que confirma la estacionalidad. Determinación del Modelo que sigue la serie: Para la determinación del modelo se uso el método analítico principalmente el método de las diferencias y los cocientes estaciónales encontrándose que el cociente de variación estacional es de 3,15 y el coeficiente de diferencias es de 87,51 por lo que modelo a seleccionar es el multiplicativo.

Descomposición Estacional de la Tasa de morbilidad de Dengue Total Periodo IE* 100

1 102,4 52

2 102,7 27

3 76,2 78

4 55,6 8

5 63,2 0

6 95,8 8

7 101,3 68

8 110,4 01

9 111,3 40

10 117,8 57

11 145,5 88

12 118,2 02

Al realizar la descomposición estacional se confirma el patrón de comportamiento de la tasa de dengue total y se observa que los meses en donde se encuentran los valores de la tasa más altos, corresponden a los meses de julio a diciembre, extendiéndose hasta el mes de enero y febrero sin dejar duda que en el estado Lara este patrón de estacionalidad está íntimamente ligado al patrón lluvioso de esas fechas que convierte los criadero potenciales en criaderos activos.

80 70 60 50 40 30 20

Tasa Total dengue

10

Trend-cycle for TASA

0

TOL from SEASON, M OD

04 20 3 L 00 J U T 2 03 C 0 O N 2 002 J A R 2 01 P 0 A L 2 000 J U T 2 00 C 0 O N 2 999 J A R 1 98 P 9 A L 1 997 J U T 1 97 C 9 O N 1 996 J A R 1 95 P 9 A L 1 994 J U T 1 94 C 9 O N 1 993 J A R 1 92 P 9 A L 1 991 J U T 1 91 C 9 ON1 JA

Fecha

Gráfico 26. Representación de la componente tendencia- ciclo de la tasa de morbilidad de dengue total y la Serie original de la tasa de dengue total, estado Lara 1991-2004. En el grafico se observa que la tendencia-ciclo presenta oscilaciones recurrentes y persistentes que se ajustan a las fluctuaciones de la tasa de dengue total de la serie original del estado Lara, notándose que las oscilaciones impiden la visualización clara de la tendencia, ya que las mismas han ido aumentando su amplitud a través de los años.

Tasa total de dengue

400

300

200

100

0 1991

1993 1992

1995 1994

1997 1996

1999 1998

2001 2000

2003 2002

2004

Fecha

G ráfico 27. Tasa de morbilidad de dengue Total por 100.000 habitantes, estado Lara. 1991-2004. Al observar el gráfico, se aprecia la existencia de máxima incidencia de la tasa en los años 1993,1995, 1997 y 2001, no distinguiéndose la tendencia en esta representación de la serie original durante el período 1991-2004.

Autocorrelaicon Simple. ACF

1,0

,5

0,0

Límites confidencial

-,5

es

-1,0

Coeficiente 1

2

3

4

5

6

Nº de retardos

Gráfico 28. Función de Autocorrelación Simple de la tasa de morbilidad total de dengue con media móvil centrada y periodicidad de siete años, estado Lara. 1991-2004. En el gráfico de correlación simple los resultados sugieren la existe de un patrón estacional el cual se refleja en el retardo 1 y 5.

1,0

ACF parcial

,5

0,0

Límites confidencial

-,5

es

-1,0

Coeficiente 1

2

3

4

5

6

Nº de retardos

Gráfico 29. Función de Autocorrelación Parcial de la tasa morbilidad total de dengue con media móvil centrada y periodicidad de siete años, estado Lara. 1991-2004. Se corrobora el patrón de tendencia de la serie temporal para dengue total en el estado Lara. Todos lo coeficientes se encuentran dentro de los limites de confianza.

Media movil centrada periodicidad de 7

240 220 200 180 160 140 120 100 1991

1993 1992

1995 1994

1997 1996

1999 1998

2001 2000

2003 2002

2004

Fecha

Gráfico 30. Representación de la componente tendencia de la tasa de morbilidad de dengue total, estado Lara 1991-2004. En la gráfica finalmente se observa la tendencia de la serie evidenciándose el incremento de la misma. Cálculos de las Variación Media Anual y Porcentual

VMA=

VPL=

ti − tf n −1

ti − tf x 100 ti

VMA=

115,47 − 192,39 = -5,91 14 − 1

VMA=

115,47 − 192,39 x100 = -66 115,47

Una vez suavizada la línea, se realizan los cálculos de las tasa de variación media anual y la tasa de variación porcentual del lapso, lo que permite conocer la magnitud del evento. Estos cálculos indican que la tasa de dengue total en el estado Lara ha aumentado 5,76 casos por cada año estudiado y porcentualmente en todo el lapso un aumento del 66%.

CONCLUSIÓNES

1. La serie temporal original de la tasa de dengue clásico, hemorrágico y total del estado Lara presenta los siguientes componentes: 2. Heterocedasticidad: ya que las varianzas no son constantes en el tiempo, sus oscilaciones son irregulares y los patrones de comovimientos, la autocorrelación de la serie con su pasado depende del momento del tiempo en que se le determine. 3. Estacionalidad: esta presente en la serie temporal de la tasa de dengue clásico, hemorrágico y total del estado Lara, la razón de estas variaciones se basa en causas de tipo climatológico que tienen que ver con la presencia de periodo lluvioso o periodos de invierno, durante el cual los criaderos potenciales pasan a ser criaderos activos y a perpetuar los focos de la enfermedad. 4. Variaciones cíclicas: con relación a esta componente la tasa de dengue clásico, hemorrágico y total del estado Lara los ciclos se han hecho más largos, adquiriendo finalmente su patrón de actividad endémica. 5. Tendencia: la serie de tiempo estudiada recogió el comportamiento de la enfermedad a largo plazo, este comportamiento en el caso estudiado se evidencio al realizar la tendencia por promedios móviles centrados, que al suavizar la serie de datos permitió distinguir un perfil casi lineal. 6. La serie temporal para dengue clásico, hemorrágico y total del estado Lara una vez, realizados los cálculos correspondientes a la variación media anual y variación porcentual de lapso, se evidenció que la tendencia observada de la serie es hacia el aumento durante el periodo 1991-2004. Encontrando que la VMA de tasa de dengue clásico, hemorrágico y total experimentó un incremento de -5,7, -0,22 y -5,91 respectivamente por cada año estudiado y en la VPL fue de 92%, -8,07 % y -66% en el año estudiado. 7. Esta situación probablemente sea debida a la existencia de una red de servicios de salud con poca cobertura y accesibilidad, a la falta de integración del Programa Nacional Control del dengue,

baja respuesta comunitaria y la carencia de personal capacitado, lo que hace posible que los resultados obtenidos se hayan mantenido durante los años de estudio de la enfermedad. 8. Se clasifica la serie temporal del estudio de las tasas de dengue (clásico, hemorrágico y total), como estacional y evolutiva, lo que significa que el valor medio de la serie sufrió cambios durante el periodo estudiado. Probablemente debido a reintroducción de los diversos serotipos circulantes que generaron la presencia de una evolución de la enfermedad de la hipoendemicidad hacia la hiperendemicidad y posteriormente la subsiguiente endemicidad en el estado Lara de la enfermedad. 9. El análisis preliminar realizado utilizando la metodología descrita anteriormente, es punto de partida para diseñar estudios más complejos que permitan realizar predicciones sobre el patrón de comportamiento de la enfermedad del dengue en años sucesivos, así como los posibles cambios en el patrón de comportamiento de la enfermedad.

RECOMENDACIONES

Se recomienda a las instituciones de salud del estado Lara, en especial: Dirección de Salud del estado Lara, Contraloría de Salud Ambiental del estado Lara y las Institutos de Educación Superior a realizar esfuerzos conjuntos para: 1. Mantener actualizado el registro de casos de dengue clásico, hemorrágico y total, permitiendo el monitoreo permanente de las tasa de dengue clásico y hemorrágico del estado Lara, con la finalidad que los datos disponibles puedan ser usados constantemente y así poder conocer el patrón de comportamiento de la enfermedad del dengue, pronosticar y detectar tempranamente los cambios en el comportamiento temporal de la enfermedad de dengue clásico, hemorrágico y total. 2. Profundizar el análisis de los datos, hasta encontrar un modelo adecuado de la serie que permita hacer las predicciones sobre el comportamiento de la enfermedad y así, intensificar las acciones de pesquisa, identificación del riesgo, diagnóstico temprano y acciones enérgicas de control de foco, para lograr disminuir la transmisión de la enfermedad en la comunidad. 3. Difundir los resultados de la investigación con relación al patrón de comportamiento de la enfermedad, para que se tomen mediadas de control de la enfermedad dirigidas a grupos de riesgo y a comunidades vulnerables, orientar, brindar mayor adiestramiento, asesoría, monitoreo y control de las acciones que realizan quienes cumplen con esta labor en el Programa Nacional del Dengue. 4. Incrementar el trabajo intra y extrasectorial con instituciones como Contraloría Sanitaria y Saneamiento Ambiental para el control de la enfermedad en para lograr eliminar la enfermedad, que es un reto que tiene el sector salud con la población afectada por dengue en la región.

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