BIENESTAR FETAL ANTEPARTO

ESTHER RUIZ SÁNCHEZ, MIR 1 SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA ALBACETE, 16 DE DICIEMBRE DE 2011

Valoración fetal seriada sistemática para detectar aquellos fetos en peligro de muerte o daño irreversible y tomar las medidas necesarias.

(Protocolo SEGO Control bienestar fetal anteparto)

• Escasas evidencias de que la vigilancia fetal anteparto disminuya el riesgo de muerte fetal en gestaciones de bajo riesgo. • Indicaciones relativas en gestaciones que no se consideren de riesgo. (Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto)

¿A qué pacientes y cuándo comenzar? • Gestantes de bajo riesgo • Semana 40

• Gestantes de alto riesgo • Semana 32 - 34 • Desde semana 26 - 28 • Adecuar según: • Patología materna • Patología fetal (Protocolo bienestar fetal anteparto)

• Mujeres que necesitan cuidado adicional: – Enfermedades cardiacas – Enfermedades renales – Alt. Endocrinas (DM en tratamiento con insulina) – Alt. Psiquiátricas con tto farmacológico – Alt. Inmunológicas y hematológicas – Epilepsia en tto con anticonvulsivantes – Cáncer – Asma grave – Tóxicos – VIH o VHB – IMC extremos – Edades extremas

NICE clinical guideline

Mujeres con antecedentes de: Abortos de repetición (3 o +) Muerte fetal Parto pretérmino Preeclampsia Isoinmunización Qx uterina con entrada en cavidad Grandes multíparas P95 Hijo con anomalias congénitas (estructurales o cromosómicas)

Métodos biofísicos • • • • • • • • •

Test basal (no estresante) Valoración de la cantidad de LA Fluxometría doppler Índice de movimientos fetales diarios Estimulación vibroacústica Test estresante (Prueba de Pose) Perfil biofisico Perfil biofísico modificado Amnioscopia

Protocolo CHUA • Gestaciones de bajo riesgo – Sem 40: • MNE + LA

– Sem 40+4: • MNE + Doppler

Ante gestacion única, sin antecedentes cesárea, con feto en presentación cefálica y curso gestacional normal se iniciará el control de bienestar fetal a partir de la semana 40

– Sem 41: • MNE + LA • Proponer inducción – Si rechazo MNE +LA / 48h » inducir en sem 42

• Gestaciones de alto riesgo • MNE semanal + Doppler

Test basal (no estresante) • Monitorización externa de la FCF y los movimientos fetales en ausencia de DU • FC del feto no acidótico y neurológicamente íntegro reaccionará con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales

Test basal no estresante

• Margen de seguridad de 1 semana (48h) Adaptar • No contraindicaciones. • sensibilidad

especificidad (

FP)

Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto

Test basal no estresante

• Interpretación: • P reactivo: > 2 aceleraciones > 15 lat/min y > 15 seg en 20 min. • Antes de las 32 semanas 10 latidos/minuto.

• P no reactivo: Ausencia de aceleraciones o duración o amplitud inadecuada. • P anormal o patológico: • • • • •

taquicardia o bradicardia mantenida disminución variabilidad deceleraciones variables, prolongadas o tardías periódicas ritmo sinusoidal Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto arritmia fetal

Test basal no estresante

• A tener en cuenta: • Edad gestacional (maduración SNC) • 50% fetos sanos de 24-28 semanas pueden presentar un patrón no reactivo • 15% de los fetos de 28-32 semanas

• Fármacos • Ayuno

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Test basal no estresante

Cardiotocografia prenatal para la evaluación fetal (Rosalie M Grivell, Zarko Alfirevic, Gillian ML Gyte, Declan Devane)

2010 • Compara RCTG tradicional con RCTG electrónico y con ninguna o resultados ocultos. RCTG tradicional

una persona interpreta el registro

RCTG electrónico registro

es un ordenador quien interpreta el

• Resultados – Incluye 6 estudios con 2105 mujeres • Sólo 2 aleatorizados y doble ciego • Seleccionaron gestantes de alto riesgo

• CTG electrónica vs tradicional – mortalidad perinatal con CTG electrónica – No diferencias significativas en muertes potencialmente prevenibles

• CTG tradicional vs nada – No hubo diferencias significativas en el riesgo de la mortalidad perinatal

• CTG electrónica vs nada → no estudios

• Conclusiones – No hay pruebas claras de que la CTG prenatal mejore el resultado perinatal – No buena evidencia que apoye el uso de la CTG tradicional o electrónica para mejorar los resultados fetales

• Validez de CTG como método de evaluación anteparto para evaluación de la salud fetal inmediata y no de “reserva fetal” o placentaria que provea información para el futuro. • Es muy poco probable entonces que la realización intermitente de CTG, en embarazos de alto riesgo, se efectuara en un feto que estuviera presentando signos de estrés. • Si la CTG puede reducir la mortalidad perinatal, es probable que suceda a expensas de la identificación de la hipoxia aguda anteparto. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 1996, XV, Nº 2

NICE 2008 Cardiotocografía – Revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados evaluó los efectos del RCTG sobre la morbilidad perinatal y la morbimortalidad materna. • 4 ensayos que asignaron al azar a 1588 gestantes que cumplían los criterios de inclusión • En mujeres con riesgo bajo, no tiene un efecto significativo sobre mortalidad y morbilidad perinatal Recomendación La evidencia no apoya el uso rutinario de la cardiotocografía para la evaluación fetal en mujeres con embarazos sin complicaciones y por lo tanto no debe ser ofrecida. (A)

Test basal no estresante

SEGO: • No evidencia de indicación en gestaciones de bajo riesgo (no demostrada eficacia clínica) (Grado de recomendación A).

(Protocolo SEGO Control bienestar fetal anteparto 2009)

Test basal no estresante

• Debe ser considerado en gestaciones de riesgo. (B) • En presencia de un MNE normal, movimientos normales y ausencia de oligoamnios no es necesario hacer un PBF.

Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline

NICE 2008 Auscultación cardiaca fetal (estetoscopio de Pinard o doppler) – Confirma vitalidad – No informa de la frecuencia o variabilidad

Recomendación Auscultación cardiaca fetal confirma que el feto está vivo pero no tiene valor predictivo, por ello no se recomienda de rutina. No obstante, puede servir para dar tranquilidad a la madre. (D)

Valoración de la cantidad de LA • Importante (sobre todo si reducido) • Irrigación útero-placentaria irrigación renal del feto producción de orina oligoamnios • Puede indicar una redistribución del flujo sanguíneo fetal.

Valoración de la cantidad de LA

• Valoración

Subjetiva/cualitativa Cuantitativa

Índice 4 cuadrantes

Laguna máxima

-Oligoamnios: ILA 90 segundos de duración o cuando la dinámica uterina es superior a una contracción cada dos minutos.

• Prueba insatisfactoria o no valorable: cuando no se consigue una dinámica uterina adecuada.

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Test estresante para evaluación fetal anteparto (Schifrin et al.)

• Es un método seguro y predictor de alto riesgo de alteración placentaria • Un test negativo nos da 1 semana de seguridad • Un test positivo sugiere riesgo de muerte, pero no es necesariamente inminente

(Vol. 45 nº 4 Abril 1975)

Perfil biofísico • Introducido por Manning en 1980 • Integridad de la función cerebral fetal (ausencia de hipoxemia sistémica)

Perfil biofísico • 5 variables: • • • • •

Mov respiratorios fetales Movimientos fetales Tono fetal Volumen de LA Reactividad cardiaca fetal

Ecografía RCTG

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Perfil biofísico

• Gestantes con riesgo perinatal • Inicio • viabilidad fetal • patología materna o fetal • posibilidad de inducción exitosa o indicación de cesárea.

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Perfil biofísico

• Semanal (variable) • Tasa de FN 0,6-0,8‰. • Puntuación 0 – 10 (2 presente, 0 ausente)

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Perfil biofísico

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

•

10/10 Normal

•

6/10 dudosa

•

8 era de 0.7‰ • En toda gestación de riesgo debe realizarse el control de la reactividad cardíaca junto con el estudio ecográfico, ya que éste es muy sensible Rev Cubana Obstet Ginecol 1999;25(2):77-82

• La correcta interpretación se debe de buscar en la valoración de las variables afectadas, más que en la puntuación total de la prueba • Si resultado normal y los factores de riesgo se han normalizado el intervalo puede ser semanalmente o de lo contrario, intercambiarlo con otras pruebas de bienestar fetal Rev Cubana Obstet Ginecol 1999;25(2):77-82

Perfil biofísico

• En embarazos de riesgo, y donde existan medios y experiencia, se recomienda el PBF para la evaluación del bienestar fetal(A) • Cuando el PBF está alterado, la decisión vendrá determinada por la situación clínica general.

Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline

Revisión 2009

• PBF vs RCTG + PBFM • 2974 mujeres (5 ensayos) • No diferencias entre ambos grupos • PBF

nº de cesáreas e inducciones

Conclusiones: Actualmente no hay pruebas suficiente en los ensayos aleatorios para decantarse por el PBF como prueba de BF en embarazos de alto riesgo

Perfil biofísico modificado • 2 variables: • Índice de LA: >5 • Test no estresante: P. reactivo

•

FP, FN = que PB.

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Resultados perinatales con el perfil biofísico modificado (Am J Obstet Gynecol. 1994 JUN, 170(6):1672-6)

• Evalúa gestaciones de alto riesgo • Se realizó en MNE no reactivos, desaceleraciones variables significativas, desaceleraciones tardías o ILA < 5 • Conclusión: – Es un excelente medio de vigilancia fetal e identifica a pacientes en mayor riesgo de resultados perinatales adversos.

Amnioscopia • Cuestionada • Contraindicaciones: • Placenta previa • Cuello cerrado • < 36 sem

• Complicaciones: • RPM, hemorragia, molestias, infección.

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Interpretación • Negativa: - LA claro

• Positiva: - LA teñido - LA escaso

ecografía

En desuso

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

SEGO (Protocolo de control bienestar fetal anteparto 2009)

• Conclusiones: – Gestaciones de bajo riesgo no evidencia de necesidad de estudios de BFAP • Podría establecerse un control materno de MF y, a partir de sem 40 MNE

• Conclusiones (2) – Gestaciones de alto riesgo no es posible establecer un esquema común • No afecta a función placentaria RCTG con o sin contracciones y PF Doppler U• Puede afectar la función placentaria P y fetal útil

• Conclusiones (3) – Finalizar gestación en fetos inmaduros • No urgente Valorar maduración con corticoides + monitorización intensiva finalizar • Urgente

MNE

P. reactivo

P. alterado

Test estresante / Doppler / Perfil biofísico

Continuar controles habituales

Normal

Alterado

FINALIZAR GESTACIÓN

GRACIAS