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Bienvenido a la familia Molina. Programa de Medi-Cal 2016-2017 Guía de Servicios a los Miembros Condados de San Diego, Sacramento, Imperial, Riverside y San Bernardino Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. (Molina Healthcare)

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Medi-Cal Program 2016-2017 Member Services Guide San Diego, Sacramento, Imperial, Riverside and San Bernardino Counties Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. (Molina Healthcare)

Welcome to the Molina family. 3841878CA0416

w w w. M o l i n a H e a l t h c a r e . c o m

Guía de Servicios para Miembros 2016-2017

200 Oceangate, Suite 100, Long Beach, CA 90802

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Evidencia de cobertura/Formulario de divulgación 2016/2017 (Guía de Servicios para Miembros) Estimado miembro: ¡Bienvenido a Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. (Molina Healthcare)! Molina Healthcare lo ayudará a satisfacer sus necesidades médicas. Nos preocupamos por su salud. Este libro ayudará a los miembros de Molina Healthcare a conocer cuáles son los servicios pueden disfrutar como miembros. Les informará cómo se pueden conectar con los médicos, de qué manera descubrir cuáles son los tipos de cuidados que cubre su plan y dónde deben recurrir para obtener ayuda. Si está considerando afiliarse a Molina Healthcare, este folleto le puede ayudar a decidir. Si le gustaría tener su propia copia de este folleto, llame a Molina Healthcare para solicitar que se la envíen. Si tiene dudas sobre algún aspecto de este folleto, sobre Molina Healthcare, o si necesita esta información en otro idioma, en letra más grande, en Braille, en formato de audio, puede llamarnos o escribirnos a la siguiente dirección: Molina Healthcare of California Departamento de Servicios para Miembros 200 Oceangate Suite 100 Long Beach, CA 90802 1 (888) 665-4621 Los usuarios de TTY deben pulsar 711 Esta guía de Molina Healthcare abarca los siguientes condados: Condados con modelos de dos planes: Imperial, Riverside y San Bernardino Condados con modelos de Atención Geográfica Administrada (GMC, por sus siglas en inglés): Sacramento y San Diego Este documento se imprimirá en inglés, español, árabe, chino, miao, ruso, tagalo y vietnamita. Esta combinación de Evidencia de cobertura y Formulario de divulgación (Guía de Servicios para Miembros) contiene solo un resumen del plan de salud. Para determinar los términos y las condiciones exactos de la cobertura, consulte el contrato del plan médico. Puede consultar una copia del contrato del plan médico poniéndose en contacto con Molina Healthcare. Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros llamando sin cargo al 1 (888) 665-4621, de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., o solicite información cuando lo considere necesario. Programa Medi-Cal Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. (Molina Healthcare) Plan de salud avalado por Knox-Keene

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Para comenzar AYUDA PARA LOS MIEMBROS DE MOLINA HEALTHCARE QUE NO HABLAN INGLÉS

¿Qué está impreso en la tarjeta? La parte en inglés dice: Hello. I speak . I need an interpreter. My health care plan, Molina Healthcare, will pay for an interpreter if you do not have one here. Please call 1 (888) 665-4621 and state, “I have a Molina patient and I need an interpreter.”

Tarjetas para solicitar un intérprete: ¿por qué obtuve esta tarjeta?

Este folleto debería incluir una tarjeta especial Es posible que tarde unos minutos, pero no se denominada “Tarjeta para solicitar un intérprete”. Estas preocupe. La ayuda ya está en camino. tarjetas se envían a todos los miembros nuevos. Conserve esta tarjeta en su billetera. Como miembro de Molina Healthcare, usted puede acceder al servicio de intérprete las 24 horas del día, en Si no recibió la tarjeta y necesita una o si esta muestra caso de necesitarlos. Utilizar el servicio de intérprete información incorrecta sobre sus necesidades puede ayudarlo a hablar de su salud con el médico. lingüísticas, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare.

Un amigo mío, un familiar o un menor actúa, por lo general, como mi intérprete. ¿Pueden hablar con el Llámenos si tiene alguna pregunta. médico en mi lugar?

Departamento de Servicios para Miembros: 1 (888) 665-4621 Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

Con los servicios de intérprete de Molina Healthcare, no necesita contar con la ayuda de un menor, un amigo o un familiar para que le sirva de intérprete. A veces, desea hablar con su médico de cosas que no quiere compartir con ellos. En ese caso, utilizar un intérprete puede ayudarlo.

¿Cómo uso la tarjeta? Muestre esta tarjeta al personal de los siguientes lugares: • En la clínica o en el consultorio de su médico • En laboratorios, clínicas u otros consultorios de servicios médicos • En la farmacia donde usted adquiere los medicamentos • En las salas de emergencia de un hospital Muestre el lado de la tarjeta escrito en inglés a la persona que le asiste. Es posible que el consultorio o la farmacia cuenten con una persona que hable su idioma. Si no es así, llamarán a un servicio de interpretación por teléfono. Usted podrá hablar y obtener la información que necesite a través del intérprete por teléfono. 4

English To get this information in your preferred language and/or accessible format, please call Member Services at 1-888-665-4621. Spanish Para obtener esta información en su idioma preferido y/o un formato accesible, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al 1-888-665-4621. Arabic ‫ ﺍﻟﺮﺟﺎء ﺍﻻﺗﺼﺎﻝ ﺑﻘﺴﻢ ﺧﺪﻣﺎﺕ ﺍﻷﻋﻀﺎء‬،‫ ﺃﻭ ﺑﺘﻨﺴﻴﻖ ﻳﺘﻨﺎﺳﺐ ﻣﻊ ﺫﻭﻱ ﺍﻻﺣﺘﻴﺎﺟﺎﺕ ﺍﻟﺨﺎﺻﺔ‬/ ‫ﻟﻠﺤﺼﻮﻝ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻤﺮﻓﻘﺔ ﺑﻠﻐﺘﻚ ﺍﻟﻤﻔﻀﻠﺔ ﻭ‬ .1-888-665-4621 :‫ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺮﻗﻢ ﺍﻟﺘﺎﻟﻲ‬

Armenian Այս տեղեկությունը ձեր նախընտրելի լեզվով և/կամ մատչելի ձևաչափով ստանալու համար խնդրում ենք զանգահարել Անդամների Սպասարկման Ծառայություն 1-888-665-4621 հեռախոսահամարով: Cambodian (Khmer)

ȆĜǿŪœǩŃŃǻŽŕōŠȱĹȝŭōȆōȑćŨƘȇĜŽȆƀÝƨŎÝúõșŕō ōǣõ/Lj ŸȆŒȄŒȇĜŽƫúȆŹŒǿ ƕǸŪȆƢŃǸŸƕȱŠńŪÝȆƕƅÝŪūƕŭĄǣÝ ļŪȆŽâȽ 1-888-665-4621Ȼ Chinese 如需獲取以您首選語言提供之資訊及/或可使用的文檔格式，請致電會員服務熱線：1-888-665-4621。 Farsi ‫ً ﺑﺎ‬ ‫ ﻟﻄﻔﺎ‬،‫ﻳﺎ ﻓﺮﻣﺖ ﻗﺎﺑﻞ ﺩﺳﺘﺮﺱ‬/‫ﺑﺮﺍی ﺩﺭﻳﺎﻓﺖ ﺍﻳﻦ ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﺑﻪ ﺯﺑﺎﻥ ﺩﻟﺨﻮﺍﻩ ﺧﻮﺩ ﻭ‬ .‫ ﺗﻤﺎﺱ ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ‬1-888-665-4621 ‫ﺧﺪﻣﺎﺕ ﺍﻋﻀﺎ ﺑﻪ ﺷﻤﺎﺭﻩ‬ Hmong Yuav tau txais cov ntaub ntawv no ua koj hom lus thiab/lossis nkag mus cuag tau cov qauv ntaub ntawv no, thov caw hu rau tus xovtooj Tub Koom Xeeb ntawm1-888-665-4621. Korean 원하는 언어 및/또는 이용 가능한 형식으로 정보를 받고 싶은 경우 Member Services로1-888-665-4621에 연락하십시오. Russian Чтобы получить эту информацию на выбранном языке и/или в доступном формате, позвоните в отдел обслуживания участников по телефону 1-888-665-4621. Tagalog Upang makuha ang impormasyong ito sa gusto mong wika at/o naa-access na format, mangyaring tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa 1-888-665-4621. Vietnamese Để nhận thông tin đính kèm này bằng ngôn ngữ ưa dùng của bạn và/hoặc định dạng có thể sử dụng, xin vui lòng gọi cho Phòng Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-888-665-4621. 5 09/2014

Tabla de contenidos CONTENIDO Ayuda para los miembros de Molina Healthcare que no hablan inglés.............................................................. 4 Gracias por elegir a Molina Healthcare como su plan de salud. ....................................................................... 8 Elegibilidad e inscripción................................................................................................................................. 8 ¿Qué es lo primero que debo hacer?............................................................................................................... 9 ¿Qué es un médico de atención primaria? ...................................................................................................... 10

Acceso a la atención..............................................................................................12 ¿Cuánto tiempo llevará obtener la atención?.................................................................................................... 13 Cómo elegir su médico u otro proveedor de atención médica.......................................................................... 14 Cómo cambiar de médico................................................................................................................................ 16 ¿Qué es una autorización previa?.................................................................................................................... 17 Servicios de atención de emergencia y urgencia.............................................................................................. 19 Acceso oportuno a servicios de atención médica que no son emergencias...................................................... 21 Ley de Estadounidenses con Discapacidades.................................................................................................. 21 Administración de casos complejos ................................................................................................................ 21 Transición de la atención................................................................................................................................. 22 Embarazo........................................................................................................................................................ 22 Objeciones morales......................................................................................................................................... 23 Directivas anticipadas...................................................................................................................................... 23

Beneficios...............................................................................................................24 ¿Qué es lo que no está cubierto?..................................................................................................................... 36 ¿Qué es lo que posiblemente no esté cubierto?............................................................................................... 38 ¿Cuándo termina mi afiliación a Molina Healthcare?........................................................................................ 40 ¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades como miembro de Molina Healthcare?.................................... 41

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Servicios.................................................................................................................44 Molina Healthcare siempre está mejorando sus servicios................................................................................ 44 Comité de participación de los miembros........................................................................................................ 44 Nueva tecnología............................................................................................................................................. 44 Servicios de educación para la salud............................................................................................................... 44 Servicios de intérprete..................................................................................................................................... 45 Programa Bridge2AccessSM de Molina Healthcare.......................................................................................... 46 Programa Ombudsman/Bridge2Access Connections de Molina Healthcare...................................................... 46 ¿Qué debo de hacer si tengo una queja?......................................................................................................... 46 Quejas y Apelaciones....................................................................................................................................... 47 Notificación de acción...................................................................................................................................... 47 Revisión acelerada.......................................................................................................................................... 47 Departamento de Asistencia para Atención Médica Administrada..................................................................... 48 Audiencia imparcial estatal.............................................................................................................................. 48 Programa de mediador de atención médica administrada de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Atención Médica......................................................................................................................................... 49 Revisión Médica Independiente........................................................................................................................ 49 Revisión médica independiente para denegaciones de terapias experimentales o de investigación ................. 50 Recursos de Molina Healthcare........................................................................................................................ 50

Más información más importante..........................................................................52 ¿Qué tengo que pagar?................................................................................................................................... 52 ¿Cómo paga Molina Healthcare por mi atención médica?................................................................................ 52 Sin discriminación .......................................................................................................................................... 52 Donación de órganos o tejidos......................................................................................................................... 53 SU PRIVACIDAD................................................................................................................................................ 53

Otros........................................................................................................................54 DefinicionES-EM.............................................................................................................................................. 54 CAIR................................................................................................................................................................ 57 SDIR................................................................................................................................................................ 58 Shorts for Tots................................................................................................................................................. 59 SU GUÍA RÁPIDA DE REFERENCIA PARA ATENCIÓN MÉDICA.............................................................................. 60

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Introducción GRACIAS POR ELEGIR A MOLINA HEALTHCARE COMO SU PLAN DE SALUD.

Póngase también en contacto con el administrador de su caso en Servicios Sociales para actualizar esta información.

ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN

Esta Guía de Servicios para Miembros se llama de las siguientes maneras: “combinación de la Evidencia de cobertura y Formulario de divulgación” o “EOC”. Este folleto le indica cómo puede obtener servicios a través de Molina Healthcare. También le informa sobre sus derechos y responsabilidades como miembro de Molina Healthcare y la información de contacto de Molina Healthcare.

¿Quién es elegible para inscribirse en Molina Healthcare? Usted o su niño dependiente pueden inscribirse en Molina Healthcare siempre que reúnan los siguientes requisitos: 1. Pueden obtener beneficios de Medi-Cal. 2. Viven en uno de los condados donde Molina Healthcare brinda atención médica.

Lea con atención este folleto y consérvelo en un lugar seguro y al que pueda acceder rápidamente. Si tiene necesidades especiales de atención médica, asegúrese de leer las secciones que están destinadas a usted.

Un niño dependiente puede ser: • Su propio hijo • Un hijo adoptado • Un hijastro • Un hijo de crianza • Un niño que usted mantiene

Intentamos que pueda comprender fácilmente su plan de atención médica. Molina Healthcare cree que obtener el cuidado que necesita debe ser tan simple como sea posible. Algunas palabras que se usan en la atención médica pueden resultar confusas, por lo que este libro incluye una lista de definiciones. Lea la lista de la página 54 para conocer las palabras que no entiende bien.

¿Cómo me inscribo en Molina Healthcare? Su “trabajador de elegibilidad del condado” puede informarle si puede obtener beneficios de MediCal. Si puede obtener dichos beneficios, complete el formulario de inscripción para inscribirse en Molina Healthcare. El formulario de inscripción proviene de Health Care Options (HCO). Health Care Options inscribe a los miembros de Medi-Cal en planes de salud. Usted puede elegir a Molina Healthcare de una lista. Después de inscribirse, puede demorar hasta cuarenta y cinco (45) días incluirlo en la lista de miembros de Molina Healthcare.

Molina Healthcare está aquí para servirlo. Comuníquese con Molina Healthcare si tiene alguna pregunta o inquietud. Nuestro sitio web, www.MolinaHealthcare.com contiene mucha información útil. A través de la página, usted puede: • Escoger un médico. • Pedir una tarjeta de identificación o imprimir una tarjeta de identificación provisional. • Encontrar la farmacia más cercana. • Informarse sobre distintas afecciones. También puede contactarnos vía telefónica. Nuestro amable personal lo asistirá con gusto. Llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621, entre las 7:00 a. m. y las 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

¿Cómo saber si ya soy miembro de Molina Healthcare? Obtiene una tarjeta de identificación de Molina Healthcare. Se le envía por correo postal la tarjeta de identificación que indica el nombre y número de teléfono de su médico. Tenga esta tarjeta de identificación con usted en todo momento. Debe presentar su tarjeta de identificación cada vez que reciba servicios de atención médica.

Llame de inmediato a Molina Healthcare si cambia de dirección o de número telefónico. El hecho de compartir su domicilio y número de teléfono actualizados con Molina Healthcare nos ayudará a hacerle llegar información.

¿Qué debo hacer si pierdo la tarjeta de identificación? Si pierde la tarjeta, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Estaremos complacidos de enviarle una nueva tarjeta. 8

Introducción

Para ello, contacte a su “trabajador de elegibilidad” lo antes posible después del parto. El trabajador lo ayudará a incorporar a su bebé a Medi-Cal.

¿QUÉ ES LO PRIMERO QUE DEBO HACER? 1. Mire su tarjeta de identificación de Molina Healthcare. Asegúrese de que su nombre y fecha de nacimiento sean los correctos, incluido el año.

Debe tener una cita de IHA en un plazo de ciento veinte (120) días tras convertirse en miembro o dentro de los plazos de frecuencia establecidos por la Academia Americana de Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés) cuando se trata de niños de dos años o menos, el que sea menor. Cada miembro de su familia debe tener una consulta de IHA. La Academia Americana de Pediatría ha establecido pautas 9

Otros

Su tarjeta de identificación también incluye la siguiente información: • Su nombre (Member) • Su número de identificación de miembro (ID #) • Su fecha de nacimiento (DOB) • El nombre de su PCP (Provider) • El número de teléfono del consultorio de su PCP (Provider Phone) • El nombre del grupo médico al que su médico está asociado (Provider Group) • El número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas de Molina Healthcare

2. El próximo paso es llamar a su PCP para una Evaluación Inicial de la Salud (IHA, por sus siglas en inglés). La primera reunión con su nuevo médico es importante. Le permite conocer a su médico y revisar su estado de su salud. El médico le ayudará a entender sus necesidades de salud. Hablará con usted sobre cómo puede ser saludable.

Información importante

La tarjeta también indica el nombre de su médico. A esta persona se la llama “médico de atención primaria” (PCP, por sus siglas en inglés). Este es su médico principal.

Servicio

Distintos proveedores de atención médica usan su tarjeta de identificación, como el médico, el farmacéutico y el hospital, para determinar qué servicios puede recibir a través de Molina Healthcare. Cuando visite a su médico o a otro proveedor de atención médica, es probable que se le pida mostrar su tarjeta de identificación antes de poder hacer la consulta.

Beneficios

Si tiene preguntas sobre la inscripción de su bebé recién nacido en Molina Healthcare, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

Acceso a la atención

• El número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas de Molina Healthcare para los miembros de habla hispana • El número de teléfono gratuito si tiene preguntas sobre las recetas médicas (RX Questions) • Los códigos (identificadores) con los que debe hacer completar las recetas médicas (RxBIN, RxPCN, RxGRP) • El número gratuito para que los hospitales notifiquen a Molina Healthcare sobre las admisiones de nuestros miembros • El número gratuito del Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare y la información de elegibilidad • El número gratuito para que las salas de emergencia notifiquen a Molina Healthcare sobre las admisiones de nuestros miembros a las salas de emergencia.

¿Qué pasa si tengo un bebé? El bebé recién nacido está cubierto con los beneficios de Medi-Cal durante el mes de su nacimiento y el mes que sigue. Debe inscribirlo en Molina Healthcare para continuar con la cobertura. Para asegurarse de que su bebé tenga la atención médica que necesita, deberá inscribirlo después de su nacimiento.

Tabla de contenidos para los niños de dos años o menos. Su PCP puede ayudarlo a asegurarse de que los niños reciban todos los chequeos que necesiten, pero debe llamarlo para concertar una primera consulta.

Su PCP quiere verlo antes de que se enferme. Conózcalo. Esto lo ayudará a su médico a ofrecer un mejor servicio. Programe chequeos anuales de rutina para mantenerse saludable. Visite a su PCP para realizarse exámenes físicos, análisis de laboratorio y para conocer los resultados, vacunarse y, por supuesto, cuando esté enfermo. Visitar a su PCP para realizarse chequeos médicos permite el descubrimiento temprano de afecciones. Si usted o su hijo necesitan atención especial, su PCP le ayudará a obtenerla. Su PCP trabajará con usted para cuidar su salud y la de su familia.

Si debe ver a un especialista, como un cardiólogo u oncólogo, su PCP trabajará con usted en la primera consulta para identificar sus necesidades. Una de las cosas más importantes que puede hacer por su salud es ir a las citas programadas y llegar a tiempo. Si va a llegar tarde o no puede asistir, llame al consultorio del médico.

Si desea saber más acerca de su PCP o de otros médicos de Molina Healthcare, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Podemos brindarle información acerca de las calificaciones de su médico, como por ejemplo:

¿QUÉ ES UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA? El médico de atención primaria (o PCP) es su médico principal, que se encarga de atender la mayor parte de sus necesidades de salud. Lo conoce bien a usted y a su familia y se interesa por su salud. Cuando usted o uno de sus familiares está enfermo y no sabe qué hacer, debe llamar al PCP. No tiene que ir a la sala de emergencias, a menos que tenga algo tan grave como para que su vida esté en riesgo.

• • • •

10

La facultad de medicina en la que cursó La residencia que completó Estado de certificación profesional Los idiomas que su médico habla.

Introducción

Acceso a la atención

Beneficios

Servicio

Información importante

Otros

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Acceso a la atención ¿CÓMO PUEDO OBTENER SERVICIOS MÉDICOS A TRAVÉS DE MOLINA HEALTHCARE? Salvo en caso de emergencia, la primera persona a quien debe llamar para recibir atención es su médico de atención primaria (PCP). Si debe obtener servicios hospitalarios o similares, debe dirigirse a las instalaciones que trabajan para Molina Healthcare. Para obtener más información sobre los centros que trabajan con Molina Healthcare, llame al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Podemos indicarle dónde se encuentran nuestros centros y cuáles son sus horarios de atención. Usted puede recibir servicios de atención médica de emergencia o de urgencia fuera del área en cualquier sala de emergencias. No hay cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos, salvo los servicios de emergencia que requieran hospitalización en Canadá o México. En la página siguiente, encontrará un cuadro que lo ayudará a saber dónde dirigirse para recibir servicios médicos. Los servicios que puede necesitar se enumeran en las casillas de la izquierda. Busque el servicio que necesita y mire la casilla que se encuentra a la derecha y allí sabrá dónde dirigirse. Tipo de ayuda que necesita: Atención de emergencia Los servicios de emergencia son servicios médicos necesarios para evaluar o estabilizar una enfermedad médica de emergencia que, si no se trata inmediatamente, podría resultar en una lesión grave o en la muerte. A continuación, se indican algunos ejemplos de situaciones de emergencia: • Dificultad para respirar • Ataques (convulsiones) • Hemorragias inusuales o excesivas • Pérdida del conocimiento • Dolor intenso • Envenenamiento • Sobredosis • Fractura de huesos • Estado de shock o shock diabético Servicios de atención de urgencia Los servicios de salud que no se pueden retrasar a fin de prevenir un deterioro grave de la salud a causa de una afección o lesión imprevistas. La atención médica urgente puede requerirse en las siguientes situaciones: • Resfrío o dolor de garganta • Dolor de oído • Esguince

A dónde ir. A quién llamar. Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Llame al 911 o acérquese a la sala de emergencias más cercanas para recibir atención de emergencia, incluso cuando este establecimiento esté fuera de la red de Molina Healthcare. En una emergencia, lo más importante es obtener ayuda. No hay cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos, salvo los servicios de emergencia que requieran hospitalización en Canadá o México.

Para recibir indicaciones, llame a su PCP o a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día de Molina Healthcare, al 1 (888) 275-8750. Para servicios de atención de urgencia fuera del área de cobertura, también puede llamar al 911 o dirigirse a la sala de emergencias más cercana.

No hay cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos, salvo los servicios de emergencia que requieran hospitalización en Canadá o México. Un examen físico, visitas de rutina o vacunaciones Llame para programar una cita con su PCP Tratamiento para una enfermedad o lesión que no Llame para programar una cita con su PCP es una emergencia 12

Para someterse a una cirugía.

Para pedir una segunda opinión

¿CUÁNTO TIEMPO LLEVARÁ OBTENER LA ATENCIÓN? Los consultorios médicos deberán darle una cita para las visitas enumeradas dentro de los siguientes plazos: Debe programar la cita Dentro de las 48 horas de haber solicitado la cita Dentro de los 10 días hábiles de la solicitud Dentro de los 7 días hábiles de la solicitud Dentro de los 20 días hábiles de la solicitud Dentro de los 10 días hábiles de la solicitud 13

Otros

Tipo de cita PCP – Atención médica urgente PCP – Atención de rutina o no urgente PCP – Cuidado preventivo del niño PCP – Cuidado preventivo de adultos Citas para atención no urgente con un proveedor de salud conductual no médico

Información importante

Tiene derecho a recibir los servicios de interpretación sin costo que lo ayudarán a recibir la atención que necesita. Llame al 1 (888) 665-4621 para solicitar los servicios de interpretación. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Revise la página 45 de este folleto para obtener más información sobre el servicio.

Servicio

Para atenderse fuera del horario habitual.

Beneficios

Para consultar a un especialista (por ejemplo, un oncólogo o un cardiólogo)

Puede visitar a cualquiera de los proveedores calificados. No necesita autorización previa para obtener estos servicios. Las mujeres pueden consultar a cualquier tocoginecólogo de su red de PCP. Además, sin autorización previa, puede salirse de los servicios del plan de partera certificada (CNM, por sus siglas en inglés). Pregunte a su PCP o llame al Departamento de Servicios para Miembros para saber cuáles son los tocoginecólogos o las CNM. Diríjase a su PCP primero. De ser necesario, el médico lo derivará a un especialista (excepto en el caso de servicios de atención de urgencia o emergencia fuera del área). Diríjase a su PCP primero. De ser necesario, el médico lo derivará a un especialista (excepto en el caso de servicios de atención de urgencia o emergencia fuera del área). Diríjase a su PCP primero. Luego, llame a Molina Healthcare. Le proporcionaremos una aprobación para consultar a otro médico. Llame a su PCP para una remisión a una clínica en la que atiendan fuera del horario habitual o a otros centros de atención apropiados. También puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare las 24 horas al 1 (888) 275-8750.

Acceso a la atención

Para consultar a un obstetra o ginecólogo (tocoginecólogo o médico de mujeres).

Puede visitar a cualquiera de los proveedores calificados. No necesita autorización previa para obtener estos servicios.

Introducción

Servicios de planificación familiar, como: • Pruebas de embarazo • Control de la natalidad • Esterilización Pruebas y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Acceso a la atención PCP – Tiempo de espera en consultorio Especialista – Atención médica urgente Especialista – Atención de rutina o no urgente Tipo de cita para la atención de la salud conductual Salud conductual – Atención médica urgente Salud conductual – Atención de rutina o no urgente Salud conductual — atención médica urgente que requiere autorización previa Salud conductual – Emergencia sin riesgo de vida Disponibilidad fuera de horario Instrucción de emergencia adecuada fuera de horario Respuesta oportuna del médico a los llamados telefónicos o alertas fuera de horario Tipo de cita auxiliar Los servicios auxiliares incluyen, entre otros, la terapia ocupacional y del habla, los servicios de nutricionistas y el control del peso.

Alrededor de 30 minutos a partir de la hora de la cita Dentro de las 48 horas de haber solicitado la cita Dentro de los 15 días hábiles de la solicitud Debe programar la cita de salud conductual Dentro de las 48 horas de haber solicitado la cita Dentro de los 10 días hábiles de la solicitud Dentro de las 96 horas de haber solicitado la cita Dentro de las 6 horas de haber solicitado la cita Estándares de acceso fuera de horario Si es una situación de emergencia con riesgo de vida, cuelgue y marque 911 Dentro de los 30 minutos Cita auxiliar programada Dentro de los 15 días hábiles

Citas por servicios auxiliares no urgentes Se incluyó el Directorio de proveedores en los materiales que recibió de Molina Healthcare. Esta es una lista de los PCP, de los hospitales y de otros proveedores de atención médica que se encuentran disponibles para usted como miembro de Molina Healthcare. Le enviamos el Directorio de proveedores cuando se afilia por primera vez y una vez por año. También puede visitar el sitio web de Molina Healthcare en www.MolinaHealthcare.com para consultar en línea la lista de médicos.

Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día Si tiene preguntas o dudas sobre su salud o la de su familia, llame a nuestra Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día al 1 (888) 275-8750. Nuestras enfermeras bilingües le brindarán ayuda. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. La Línea de Consejos de Enfermeras es atendida por enfermeras tituladas. Están disponibles las veinticuatro (24) horas del día, los trescientos sesenta y cinco (365) días del año.

CÓMO ELEGIR SU MÉDICO U OTRO PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA

Nuestro Directorio de proveedores le ayudará a empezar a tomar decisiones sobre su atención médica. También aprenderá algunos consejos útiles sobre cómo usar los servicios y beneficios de Molina Healthcare. Encuentre la siguiente información sobre los médicos de Molina Healthcare y otros proveedores de atención médica en su Directorio de proveedores: • Nombres • Direcciones • Números de teléfono • Idiomas que hablan • Disponibilidad de centros de servicios

Para estar cubiertos por Molina Healthcare, los servicios deben ser prestados por los médicos, hospitales, especialistas o clínicas médicas del servicio que se le asignaron. Hacemos excepciones con los servicios de emergencia, los servicios de urgencia fuera del área de cobertura o los identificados en la sección “¿Qué cubre mi plan?” de este manual. Consulte la página 19 para conocer la cobertura de servicios de emergencia y la página 24 para ver la sección “¿Qué cubre mi plan?” 14

Es importante que los pacientes puedan visitar fácilmente a los médicos y que los consultorios proporcionen la ayudan que necesiten. La información física de accesibilidad se incluye para: • acceso básico; • acceso limitado.

Molina Healthcare puede ayudarlo a encontrar al mejor PCP para usted. Coméntenos qué es importante para usted y nos complacerá darle una mano.

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Otros

Si no obtuvo el PCP que eligió, llame al Departamento de Servicios para Miembros y lo ayudaremos a elegir uno nuevo. Además, puede usar nuestro Directorio de proveedores para seleccionarlo de una lista de médicos.

Miembros de Riverside y San Bernardino con Health Net Molina Healthcare subcontrata a Health Net Community Solutions (“Health Net”) en los condados de Riverside y San Bernardino. Si vive en los condados de Riverside o San Bernardino y su PCP es parte de Health Net, esta dispondrá de sus servicios de atención médica. Además, obtendrá sus medicamentos (fármacos) de las farmacias que hayan sido contratadas con Health Net y usará el formulario de medicamentos de Health Net. Si desea obtener una copia del formulario de medicamentos de Health Net o si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

Información importante

¿Cómo elijo a un médico de atención primaria? Cuando completó el formulario de inscripción a Medi-Cal desde el programa Health Care Options (HCO), se le pidió elegir un médico de atención primaria (PCP). Quizás no pudo obtener el PCP que deseaba. Esto puede suceder por las siguientes razones: • El médico ya no trabaja para Molina Healthcare. • El médico ya tiene todos los pacientes que puede atender en este momento. • El médico solamente atiende pacientes de una cierta edad o mujeres (tocoginecólogo).

¿Qué pasa si no elijo un médico de atención primaria? Molina Healthcare desea que elija un PCP dentro de los 30 días a partir de la inscripción en Molina Healthcare. Si no elige un PCP por algún motivo, Molina Healthcare le elegirá uno.

Servicio

En su Directorio de proveedores, o en línea en nuestro sitio web www.MolinaHealthcare.com, también puede averiguar si los proveedores (como médicos, hospitales, especialistas o clínicas médicas) aceptan pacientes nuevos.

Centro de salud acreditado a nivel federal Los centros de salud acreditados a nivel federal (FQHC, por sus siglas en inglés) son clínicas que pueden ser su médico PCP. Los FQHC se encuentran en el Directorio de proveedores. Si desea la atención de un FQHC, se le puede asignar uno que tenga contrato con Molina Healthcare.

Beneficios

También usamos los siguientes símbolos indicadores de accesibilidad en nuestros Directorios de proveedores para ilustrar las áreas de accesibilidad al consultorio del proveedor: • P: Estacionamiento • EB: Edificio exterior • IB: Edificio interior • W: Sala de espera • R: Baños • E: Sala de examen • T: Camilla • S = Balanza para silla de ruedas

Su PCP lo conoce bien y se encargará de todas sus necesidades médicas. Elija un PCP tan pronto como pueda. Es importante que usted se sienta cómodo con el PCP que elija. Comuníquese con su PCP y programe su primera visita para conocerlo. Si necesita ayuda para concertar una consulta, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

Acceso a la atención

Es posible que desee elegir un médico que atienda a toda su familia. O bien, tal vez quiera elegir un médico para usted y otro para el resto de su familia.

Introducción

• Accesibilidad a los consultorios del proveedor, como el estacionamiento, los baños, las salas de examen, etc.

Acceso a la atención CÓMO CAMBIAR DE MÉDICO

Si recibía un tratamiento especial de un médico o un hospital que ya no forma parte de Molina Healthcare, puede pedir autorización para continuar recibiendo su atención. Molina Healthcare puede autorizar el tratamiento con su proveedor actual por un período de hasta doce (12) meses.

¿Qué sucede si deseo cambiar mi médico de atención primaria? Puede cambiar su médico de atención primaria (PCP) en cualquier momento. Si elige un médico nuevo hasta el día 15 del mes, se le asignará ese médico ese mismo mes. Si, en cambio, lo elige después del 15, los cambios entrarán en vigor el primer día del siguiente mes calendario.

Si es un miembro nuevo y recibía tratamiento especial de su médico anterior u hospital que no forman parte de Molina Healthcare, puede pedir permiso a Molina Healthcare para seguir recibiendo su atención.

Conozca a su PCP antes de decidir cambiar de médico. Mantener una buena relación con su PCP es importante para su atención médica. Llame al Departamento de Servicios para Miembros si necesita más información sobre su médico de Molina Healthcare.

“Tratamiento especial” significa que usted está recibiendo tratamiento médico de un médico u hospital por una de estas razones: • Padece una enfermedad crónica severa. El término “afección crónica grave” se refiere a un trastorno médico debido a una enfermedad, padecimiento u otro problema médico o trastorno grave que presenta alguna de las siguientes características: o Persiste sin cura total o empeora a lo largo de un período extendido. o Requiere tratamiento continuo para mantener la remisión o evitar que empeore. Si padece una afección crónica grave, puede seguir recibiendo la atención del médico o del hospital por un período de hasta doce (12) meses. • Si está embarazada. Puede permanecer con el médico u hospital por el período que dure su embarazo. • Tuvo una enfermedad aguda. Una afección aguda es una condición médica que comienza repentinamente y necesita una rápida atención. Generalmente, una afección aguda dura menos que una afección crónica grave. En este caso, puede permanecer con el médico u hospital por el período que dure su afección aguda. • Su hijo es recién nacido o tiene menos de treinta y seis (36) meses. Su hijo puede permanecer con el médico u hospital por un período de hasta doce (12) meses. • Tiene una enfermedad terminal. Si tiene una enfermedad de la que no se prevé recuperación, puede seguir recibiendo atención de su médico u hospital por el tiempo que dure la enfermedad.

¿Cómo cambio mi Médico de Atención Primaria? Para cambiar de PCP, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. También puede visitar el sitio web de Molina Healthcare, www.MolinaHealthcare.com, o www.MyMolina.com para acceder al portal de servicios para miembros en línea y cambiar de PCP. En ambos sitios, encontrará nuestra lista de médicos en línea. ¿Puede mi médico solicitar que me cambie a otro médico de atención primaria? Su médico le puede solicitar que se cambie a un PCP diferente por cualquiera de las siguientes razones: • Si no sigue las indicaciones médicas (conducta de incumplimiento). • Si tiene conductas abusivas, amenazantes o violentas. • La relación médico-paciente se ve afectada. ¿Qué sucede si mi médico u hospital ya no trabajan para Molina Healthcare? Si el médico, el especialista o el hospital de la zona donde vive ya no forma parte de Molina Healthcare, le enviaremos una carta para informárselo. La carta le informará cómo le afectarán los cambios. Si su PCP ya no trabaja para Molina Healthcare, la carta le indicará quién es su nuevo médico. Si desea tener otro médico, puede elegir uno. Nuestro personal del Departamento de Servicios para Miembros puede ayudarlo a elegir uno.

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Molina Healthcare puede exigir una solicitud de autorización previa de su médico para que usted acceda a determinados medicamentos y servicios. Revisaremos la autorización previa para asegurarnos de que sea apropiada para sus necesidades médicas. Una vez que se aprueba, puede obtener el medicamento o el servicio. Su médico lo ayudará a obtener la atención que necesita. Sabe cuáles son las autorizaciones requeridas y cómo proceder con solicitudes especiales. Algunos servicios no requieren autorización previa.

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Otros

No necesita una autorización previa para los servicios que se detallan a continuación: • Servicios de atención médica de emergencia o de urgencia. • Servicios de una enfermera partera. • Las afiliadas mujeres pueden autoderivarse a un obstetra o ginecólogo (tocoginecología) de la red de su PCP. • Servicios de planificación familiar

Información importante

Si usted ha estado recibiendo atención de un doctor u hospital, es posible que tenga derecho a conservar el mismo médico u obtener atención del mismo hospital por un período determinado. Comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de Molina Healthcare. Si tiene más preguntas, le recomendamos comunicarse con el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC, por sus siglas en inglés), que protege

¿QUÉ ES UNA AUTORIZACIÓN PREVIA? Servicio

Si desea solicitar su permanencia con el mismo médico u hospital, tanto usted como su proveedor pueden llamar al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare. También puede pedir una copia de la política de Molina Healthcare que trate sobre la permanencia con un médico u hospital.

Si se le asignó una Asociación de Médicos Independientes (IPA, por sus siglas en inglés) u hospital que termina su contrato con Molina Healthcare, esta le enviará una notificación por escrito antes de que esto ocurra, tal como lo exige la ley o el contrato.

Beneficios

Incluso si Molina Healthcare le otorga el permiso para seguir recibiendo la atención de un médico que ya no forma parte de la red, su médico o el hospital pueden negarse a seguir prestando servicios. Si eso sucede, Molina Healthcare le asignará un nuevo médico o le enviará a un nuevo hospital para recibir atención.

Si se le ofreció la opción de red abierta o seguir con su plan de salud anterior y, en cambio, eligió cambiarse al plan de salud de Molina Healthcare, esta opción de seguir con la misma atención no aplica.

Acceso a la atención

La elegibilidad no se basa estrictamente en el nombre de su enfermedad.

a los consumidores de la Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés), a la línea gratuita 1 (888) HMO-2219 (1-888-466-2219); los usuarios de TTY pueden llamar al número de teléfono gratuito 1 (877)  688-9891. Además, puede visitar nuestra página www.hmohelp.ca.gov.

Introducción

• Recibió autorización para una cirugía u otro procedimiento que se realizará dentro de los ciento ochenta (180) días posteriores a la fecha en que su médico u hospital ya no prestan más servicios a Molina Healthcare o dentro de los 180 días posteriores a su inscripción en Molina Healthcare. • Recibió una carta de rechazo de parte de MediCal acerca de su pedido de excepción médica. Molina Healthcare revisará la información recibida desde el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés). Le haremos saber si todavía puede obtener la atención continua de su médico. • Usted realizó la transición del pago por cada servicio de Medi-Cal a Molina Healthcare. Puede solicitar seguir el tratamiento con el proveedor de Medi-Cal que usted consultó durante los doce (12) meses antes de inscribirse en Molina Healthcare.

Acceso a la atención • Pruebas de VIH y asesoramiento. • Servicios con consentimiento de menores. • Tratamiento de enfermedades de transmisión sexual

Esta lista de autorización previa está sujeta a cambios. *Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621 para saber si el servicio que necesita debe tener autorización previa. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

Los ejemplos que se indican a continuación son servicios que requieren de una autorización previa: • Salud conductual: Salud mental, servicios relacionados con la dependencia al alcohol y las drogas y tratamiento de salud conductual (BHT, por sus siglas en inglés) para el Trastorno del Espectro Autista (TEA). • Servicios de quiropráctica (solo en los condados de GMC; limitado a miembros con excepciones) • Procedimientos cosméticos, plásticos y reconstructivos. • Diálisis (solo se requiere notificación). • Equipo médico duradero (DME) • Procedimientos experimentales y con fines de investigación. • Asesoramiento genético y pruebas no relacionadas con el embarazo. • Atención Médica Domiciliaria • Infusiones domiciliarias • Tratamiento con oxígeno hiperbárico • Exámenes por imágenes. • Hospitalizaciones: hospital de cuidados agudos, centros de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés), centros de rehabilitación, centros de cuidados agudos a largo plazo (LTAC, por sus siglas en inglés), hospicios. • Servicios y respaldos a largo plazo (LTSS, por sus siglas en inglés) • Pruebas neuropsicológicas y psicológicas • Terapia ocupacional • Procedimientos ambulatorios efectuados en hospitales o en centros de cirugía ambulatoria. • Servicios y procedimientos para el control del dolor. • Prótesis o aparatos ortopédicos • Tratamientos de radioterapia y radiocirugía • Servicios de rehabilitación • Estudios del sueño • Medicamentos de farmacia de especialidad. • Terapia del habla • Servicios y evaluaciones de trasplantes. • Transporte (ambulancia aérea y terrestre médicamente necesarias que no sean de emergencia).

Si no obtiene la aprobación antes de que se efectúe el servicio, es posible que deba pagar por ese servicio. Molina Healthcare aprueba las autorizaciones previas según la necesidad médica. Si tiene preguntas sobre cómo se aprueban los servicios, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621; los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Nos complacerá enviarle una explicación de cómo se toman las decisiones sobre las autorizaciones previas. Tiempos de aprobación para autorizaciones previas Las autorizaciones previas se pueden procesar más rápido si se necesitan médicamente, pero las solicitudes para estas autorizaciones se procesan de cinco (5) a catorce (14) días hábiles una vez que se reciben. Si su afección es grave y es una amenaza más urgente para su salud, Molina Healthcare procesará su solicitud dentro de las setenta y dos (72) horas. Molina Healthcare procesa las solicitudes de servicios especializados de urgencia inmediatamente por teléfono. Molina Healthcare no recompensa ni penaliza a los médicos por otorgar aprobaciones. No otorgamos bonificaciones ni otros beneficios financieros a los médicos para alentarlos a brindarle menos atención de la que necesita. Si un servicio no es médicamente necesario o bien no es un beneficio cubierto, se le puede denegar la solicitud del servicio. Cuando esto ocurra, recibirá una carta que le informará por qué se le denegó el servicio. Tanto usted como su médico pueden pedir que se revise la decisión. Esto se denomina apelación. En la carta de denegación se le informará cómo apelar. Estas instrucciones también figuran en las páginas 46 a 47 de este manual.

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¿Qué es una emergencia? Los servicios médicos de emergencia son servicios de salud que se necesitan de manera urgente para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia. Este tipo de condiciones son médicas o psiquiátricas y sus síntomas son repentinos y graves (incluido el dolor intenso). Si no recibe atención médica inmediata durante una condición médica de emergencia, podría producirse alguno de los puntos siguientes: • Poner en serio peligro la salud del paciente. • Causar un daño grave en las funciones corporales. • Provocar una falla grave de cualquier órgano o parte del cuerpo. La atención médica de emergencia también incluye la terapia de medicamentos anticonceptivos de emergencia. Diríjase a la página 25 para obtener más información. 19

Otros

Si Molina Healthcare le deniega una segunda opinión, usted recibirá una carta que le informará por qué fue denegada. Usted o su médico pueden apelar esta decisión. En la carta de denegación de parte de Molina Healthcare se le informará cómo apelar.

¿Cómo recibo atención de emergencia? La atención de emergencia está disponible las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana para los miembros de Molina Healthcare.

Información importante

Si Molina Healthcare aprueba la segunda opinión, usted tendrá una cita para consultar otro médico que pueda tratar su afección médica. Molina Healthcare hará los arreglos necesarios para que usted consulte a un médico que no pertenezca a la organización, si un médico calificado dentro del plan no puede proporcionarle una segunda opinión.

SERVICIOS DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y URGENCIA Servicio

Si solicita una segunda opinión, Molina Healthcare le hará saber en un día si la segunda opinión fue aprobada. Siempre que sea posible, usted recibirá una segunda opinión dentro de setenta y dos (72) horas.

Beneficios

Segundas opiniones Usted o su PCP pueden requerir que otro médico revise su afección. Si esto ocurre, el segundo médico analizará su historia clínica y querrá verlo en persona. Este nuevo médico puede sugerirle un plan de atención. Esto se denomina “segunda opinión”.

El segundo médico escribirá el informe de sus hallazgos. Usted y su médico recibirán un informe por escrito de la segunda opinión.

Acceso a la atención

Para obtener una aprobación permanente, llame a su PCP. Su PCP trabajará junto con los médicos y especialistas de Molina Healthcare para otorgarle un plan de tratamiento basado en sus necesidades médicas. Si tiene problemas para obtener una aprobación permanente, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 6654621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Si se comunica con nosotros y considera que sus necesidades no están satisfechas, consulte el procedimiento para quejas de Molina Healthcare que se describe en la página 46.

Algunos de los motivos por los que se solicita una segunda opinión serían los siguientes: • Sus síntomas son complejos o confusos. Su médico no está seguro si el diagnóstico es correcto. • Ha seguido el plan de atención de su médico por un tiempo y su salud no ha mejorado. • No está seguro de necesitar una cirugía o piensa que realmente necesita una. • No está de acuerdo con lo que su médico piensa que es el problema. No está de acuerdo con el plan de atención de su médico. • Su médico no ha respondido a sus preocupaciones acerca de su diagnóstico o plan de atención.

Introducción

Aprobaciones permanentes Si necesita atención médica especializada con regularidad, puede obtener una aprobación permanente. Esta aprobación le permite consultar a un especialista en particular sin autorización previa cada vez que lo visita. Si sufre de una afección o enfermedad que amenaza su vida, si su condición empeora o si pierde alguna de sus capacidades físicas, puede obtener una aprobación permanente para ver a un especialista o visitar un centro de cuidado especializado que pueda tratarlo.

Acceso a la atención La atención médica de emergencia incluye los servicios de atención de urgencia que no pueden ser postergados a fin de evitar que empeore una situación grave de salud. Por lo general, se necesitan servicios de atención médica urgente por una afección o lesión imprevistas.

¿Qué sucede si estoy fuera de las áreas de servicio de Molina Healthcare y necesito atención de emergencia? Diríjase a la sala de emergencias más cercana para que lo atiendan. Contacte a Molina Healthcare dentro de las veinticuatro (24) horas o tan pronto como sea posible después de recibir la atención de emergencia. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888)  665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

Si cree que tiene una emergencia: • Llame al 911 de inmediato. • Diríjase a la sala de emergencias o al hospital más cercano.

Cuando se encuentre fuera del área de servicio de Molina Healthcare, solo se encuentra cubierta la atención de urgencia o de emergencia. No hay cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos, salvo los servicios de emergencia que requieran hospitalización en Canadá o México.

Cuando acuda a un servicio de atención de emergencia, lleve su tarjeta de identificación de miembro de Molina Healthcare. Si no está seguro de si necesita atención de emergencia, llame a su médico de atención primaria (PCP) o al número de teléfono de la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día, al 1 (888) 275-8750. La Línea de Consejos de Enfermeras es atendida por enfermeras tituladas. Puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras las veinticuatro (24) horas del día, los trescientos sesenta y cinco (365) días del año. También puede comunicarse con la Línea de Consejos de Enfermeras en dispositivos de TTY, llamando al 711.

Posestabilización y seguimiento clínico después de una emergencia Si usted o su hijo reciben tratamiento en un hospital que no tiene contrato con Molina Healthcare (“hospital no contratado”) y ya no existe la condición médica de emergencia porque ha sido estabilizada, Molina Healthcare puede trabajar en conjunto con dicho hospital para asegurarse de que usted o su hijo sean trasladados a uno de los hospitales que forman parte de Molina Healthcare. En el caso de que usted o su hijo sean dados de alta del hospital o si un médico se responsabiliza por su atención, Molina Healthcare hará los arreglos necesarios y pagará su traslado o el de su hijo desde el hospital no contratado a uno que forme parte de la red de Molina Healthcare. En caso de que Molina Healthcare determine que usted o su hijo deban ser trasladados a un hospital contratado y usted o su cónyuge o el tutor legal del niño no lo acepten, es probable que deba pagar todos los costos de los servicios (“servicios de posestabilización”) que se le hayan brindado a usted o a su hijo en el hospital no contratado después de haber estabilizado la afección de emergencia.

Las salas de emergencia de los hospitales solo se utilizan para emergencias reales. Estos lugares no son los indicados para recibir atención médica que no es de emergencia. Por lo general, están muy ocupados y deben atender primero a los pacientes más enfermos. No acuda a la sala de emergencias de un hospital si su afección no es una emergencia. Si necesita ayuda fuera del horario normal de atención, pero no se trata de una emergencia, llame a su PCP o a nuestra Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día, al 1 (888) 275-8750. Ellas podrán ayudarlo en cualquier momento, sea de día o de noche.

Servicios de atención médica urgente fuera de horario A veces, usted o su hijo se enferman fuera de los horarios habituales de servicio. Si es posible, aguarde hasta el día siguiente, cuando abra el consultorio de su médico. También puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al 1 (888) 275-8750. Nuestro personal de enfermería puede ayudarlo a cualquier hora del día o de la noche. Ellas le dirán qué hacer o dónde ir para ser atendido. Además, puede pedirle a su PCP el nombre del centro de atención de urgencia al que usted

Comuníquese con Molina Healthcare tan pronto como pueda cuando reciba atención de emergencia. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. • Díganos si llamó al 911 o • bien, díganos si accedió al servicio de atención de emergencia. Además, puede pedirle al personal del hospital o de la sala de emergencias que llame a Molina Healthcare por usted.

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No hay cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos, salvo los servicios de emergencia que requieran hospitalización en Canadá o México.

LEY DE ESTADOUNIDENSES CON DISCAPACIDADES

La Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) prohíbe la discriminación por discapacidad. Dicha ley exige que Molina Healthcare y sus contratistas cuenten con instalaciones aptas para personas con discapacidades.

ADMINISTRACIÓN DE CASOS COMPLEJOS Convivir con problemas de salud y hacer todo lo que se debe para sobrellevarlos puede ser difícil. Existen dos tipos de gestión de casos: básica y compleja. El 21

Otros

Acceso físico Molina Healthcare ha realizado todos los esfuerzos para garantizar que las oficinas y consultorios médicos de Molina Healthcare sean aptos para las personas con discapacidades. Si no encuentra un

Si considera que Molina Healthcare o sus médicos no han respondido a sus necesidades de acceso para personas con discapacidad, puede presentar una queja a Molina Healthcare.

Información importante

Para recibir formatos accesibles o para obtener ayuda directa con respecto a la EOC y otro material, El Departamento de Atención Médica Administrada llame al Departamento de Servicios para Miembros, (DMHC) adoptó normas (título 28, sección 1300.67.2.2) para que los planes médicos proporcionen al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Los miembros que necesitan información a los miembros acceso oportuno a los servicios de en un formato accesible (impresiones de gran atención médica que no sean de emergencia. tamaño, audios y sistema Braille) pueden solicitarla al Departamento de Servicios para Miembros.

Servicio

Molina Healthcare proporciona (o programa) el acceso a los servicios de atención médica cubiertos de manera oportuna. Comuníquese con la Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare al 1 (888) 275-8750, los 7 días de la semana, las 24 horas, para acceder a los servicios.

Acceso a la comunicación Este folleto de Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) y otro material importante sobre el plan se encuentran disponibles en formatos accesibles. Entre ellos se incluyen impresiones con letras grandes, archivos electrónicos, sistema Braille y formatos de audio. También se puede proporcionar material relacionado con la atención médica que recibe de proveedores y farmacias en formatos accesibles solicitándolo a Molina Healthcare.

Beneficios

ACCESO OPORTUNO A SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA QUE NO SON EMERGENCIAS

Acceso a un intérprete Háganos saber si necesita un intérprete de lenguaje de señas en el momento de programar su cita. Llame con un mínimo de setenta y dos (72) horas de anticipación para programar los servicios con intérprete calificado. Molina Healthcare le facilitará un intérprete en el consultorio médico. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

Acceso a la atención

Los servicios de atención médica urgente son los que necesita para evitar que su salud empeore como consecuencia de una enfermedad o lesión imprevistas. Los servicios de atención de urgencia están disponibles cuando se encuentra tanto dentro como fuera del área de servicios de Molina Healthcare.

médico que cubra sus necesidades, llame sin cargo al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Un representante del Departamento de Servicios para Miembros lo ayudará a encontrar un médico.

Introducción

debe dirigirse en esos casos. Es mejor averiguar esto con anticipación. Pídale a su médico el nombre del centro de atención de urgencias y el nombre del hospital al que debe dirigirse.

Acceso a la atención PCP es el encargado de brindar gestión de casos básicos con la ayuda de Molina Healthcare. Su PCP: • Le dará la Evaluación Inicial de la Salud (IHA). • Le brindará la Evaluación de Conducta Escolar para la Salud del Individuo (IHEBA, por sus siglas en inglés), que forma parte de la IHA. • Lo derivará a otros médicos o servicios. • Lo capacitará. • Hablará con usted y su familia. • Consultará a los servicios del condado o de la comunidad.

trabajador social). Dicho instructor trabajará con usted y con su familia. El consejero lo ayudará con el seguimiento de sus consultas médicas y otros servicios que necesite. Además, le enseñará cómo saber si no está mejorando y le dirá a quién debe llamar. También puede revisar sus medicamentos. Los consejeros trabajan con su médico de atención primaria (PCP) o con especialistas a fin de obtener otros servicios que pueda necesitar. Este programa dura aproximadamente cuatro (4) semanas después de la fecha en la que se le dio el alta del hospital o de la residencia para ancianos. Usted elige cuándo unirse al Programa de Transiciones de Cuidado y cuándo renunciar a él. Si desea obtener más información acerca de este programa, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

Molina Healthcare tiene un Programa de Administración de Casos Complejos para los miembros con problemas serios de salud. Este programa puede ayudar a satisfacer las necesidades de atención médica. El programa le permite hablar con una enfermera o un trabajador social sobre sus problemas de salud. El administrador de casos lo ayudará a realizar lo siguiente: • Saber cómo se utiliza el plan médico • Trabajar con sus médicos • Concertar consultas y análisis • Encontrar servicios para mejorar su salud • Conseguir recursos que lo ayuden a usted o a sus cuidadores con cualquier tipo de necesidades especiales de atención médica

EMBARAZO ¿Qué ocurre si estoy embarazada? Si cree estar embarazada, o en cuanto sepa que está embarazada, llame para programar una cita para comenzar con la atención durante el embarazo. La atención anticipada (denominada cuidado prenatal) es muy importante para la salud y el bienestar suyo y del bebé.

Hacerlo participar del programa para satisfacer determinados requisitos. Este programa es voluntario. Puede renunciar a él en cualquier momento.

Puede elegir una de las siguientes opciones para su cuidado prenatal: • Obstetras o ginecólogos (tocoginecólogo, por sus siglas en inglés) matriculados • Enfermera partera certificada (CNM, por sus siglas en inglés). • Enfermera practicante (capacitada en la salud de la mujer).

Si desea obtener más información acerca de este programa, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621; los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

TRANSICIÓN DE LA ATENCIÓN

No necesita visitar a su médico de atención primaria (PCP) primero cuando está embarazada. Debe escoger un tocoginecólogo, una enfermera partera certificada (CNM) o una enfermera especializada de la red de su PCP. También puede obtener servicios de una CNM fuera del plan.

Permanecer en un hospital puede ser estresante y confuso. Molina Healthcare tiene un programa que puede ayudar. El programa de Transición de la atención está destinado para los miembros que son dados de alta de un hospital o residencia para ancianos. Este programa ayuda a las personas a hacer lo correcto para mejorar en sus hogares, de manera que no necesiten volver al hospital o a la residencia para ancianos.

Si necesita ayuda para escoger un proveedor o si tiene alguna duda, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Estaremos complacidos en ayudarlo.

El Programa de Transiciones de Cuidado le permite hablar con un consejero del programa (enfermera o 22

Una directiva anticipada es un formulario que le indica a los proveedores médicos qué clase de cuidados usted desea cuando no puede hablar por sí mismo. Una directiva anticipada se escribe antes de que usted tenga una emergencia. Esta es una manera de evitar que otras personas tomen decisiones importantes por usted en el caso de que no se encuentre lo suficientemente bien como para tomar dichas decisiones. Un “poder notarial duradero para la atención médica” o una “declaración conforme a la ley de muerte natural” son tipos de directivas anticipadas. Tiene derecho a completar una directiva anticipada. Su médico de atención primaria (PCP) puede responder sus preguntas sobre las directivas anticipadas. Puede llamar a Molina Healthcare para obtener información relacionada con las leyes del estado de California sobre las directivas anticipadas y sobre los cambios en dichas leyes. Molina Healthcare actualiza la información sobre las directivas anticipadas en un período no mayor a noventa (90) días naturales después de recibir el aviso de cambios en las leyes estatales.

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Otros

Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888)6 65-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

Información importante

No falte a las citas con su médico y sea parte de las llamadas telefónicas que ofrece Motherhood Matters®. Esto le dará mayores posibilidades de tener un bebé sano. Si no puede asistir a una cita médica, llame para reprogramarla. Si necesita ayuda, llame a Motherhood Matters de Molina Healthcare al 1 (866) 891-2320 para que podamos ayudarla. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

DIRECTIVAS ANTICIPADAS

Servicio

La buena salud de su bebé comienza cuando está embarazada. Con el programa Motherhood Matters®, usted aprenderá: • Por qué las visitas a su médico son tan importantes • Cómo puede sentirse mejor durante el embarazo • Qué alimentos son mejores • Qué tipos de cosas debe evitar • Por qué debe mantenerse en contacto con el personal de Molina Healthcare • Cuándo debe llamar de inmediato a su médico

Si tiene preguntas acerca de algún servicio, comuníquese con su médico, grupo médico o clínica, o bien llame al 1 (888) 665-4621, el Departamento de Servicios para Miembros. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

Beneficios

Siempre habrá una persona de Molina Healthcare disponible para hablar sobre su embarazo. Le enseñará lo que debe hacer. Si se presentan problemas, una enfermera trabajará de cerca con usted y su médico para ayudarla. También es posible que la remitan a recursos comunitarios para mujeres embarazadas. Ser parte de este programa y seguir las pautas la ayudará a tener un embarazo saludable y un bebé sano.

Dado que algunos hospitales y proveedores tienen ciertas creencias, es probable que no ofrezcan algunos de los servicios que usted necesita, aunque estén cubiertos por el contrato del plan. Esta situación se denomina “objeción moral” y en este caso Molina Healthcare puede ayudarla. Estos servicios pueden incluir, entre otros: asesoramiento sobre planificación familiar y servicios de control de la natalidad, incluidos los anticonceptivos de emergencia, la esterilización (como la ligadura de trompas en el trabajo de parto) o el aborto.

Acceso a la atención

El embarazo es un momento importante en su vida. Pero puede ser aún más importante para su bebé. Lo que hace cuando está embarazada puede marcar la diferencia en la salud del bebé, incluso después de su nacimiento. Este programa la ayuda a obtener la educación y los servicios que necesitan para tener un embarazo saludable. Cuando se una al programa, recibirá por correo un cuadernillo de ejercicios y otros recursos. La información se ofrece en varios idiomas.

OBJECIONES MORALES

Introducción

Programa Motherhood Matters® Molina Healthcare ofrece un programa especial llamado “Motherhood Matters” para nuestras afiliadas embarazadas. Este programa brinda información importante sobre dietas, ejercicios y otros temas relacionados con el embarazo.

Beneficios ¿QUÉ CUBRE MI PLAN? Esta sección le informa qué servicios médicos cubre Molina Healthcare. Para que un servicio esté cubierto, debe ser médicamente necesario. Si se le niega un servicio, puede apelar. Vaya a la página 49 para saber cómo puede hacer que se revise su caso (consulte “Revisión médica independiente”). Todos los servicios médicos cubiertos más adelante son proporcionados sin costo para los miembros elegibles del programa Medi-Cal. Los deducibles y copagos son cantidades de dinero que algunas personas tienen que pagar para obtener un servicio. Usted no tiene que pagar copagos o deducibles en Medi-Cal. Servicios de atención preventiva Molina Healthcare desea que usted y sus hijos se mantengan saludables. Muchos de los problemas de salud pueden detenerse si se los detecta de manera temprana. Otros problemas, como el sarampión, se pueden evitar. Atención preventiva para niños y adolescentes Los siguientes servicios de cuidado de atención preventiva tienen cobertura y son recomendados para todos los niños y adolescentes: • Historia clínica completa. • Examen físico, incluida la evaluación de crecimiento. • Evaluación de la salud nutricional para incluir asesoramiento y evaluación del peso. • Examen de la vista. • Examen dental. • Aplicación tópica de flúor (para niños menores de seis [6] años, hasta tres [3] veces en un período de doce [12] meses). • Examen auditivo. • Inmunizaciones* • Pruebas de laboratorio (pruebas de anemia, diabetes, colesterol e infecciones del tracto urinario). • Examen de tuberculosis (TB). • Examen de células falciformes, cuando sea apropiado. • Educación para la salud • Encuentros con padres, tutores o menores emancipados para hablar sobre el significado de un examen. 24

• Evaluación de los niveles de plomo en sangre Los padres o tutores legales de los miembros cuyas edades varíen de seis (6) a setenta y dos (72) meses pueden consultar al médico de atención primaria (PCP) sobre la exposición al plomo. Esta evaluación explica la manera en que los niños pueden resultar afectados por dicha exposición, especialmente cuando se trata de pintura con base de plomo. Cuando su PCP realiza la prueba para detectar los niveles de plomo en sangre, es muy importante realizar un seguimiento y obtener los resultados de las pruebas de sangre. Contáctese con su PCP si tiene preguntas adicionales. • Servicios de Salud y Prevención de Discapacidades en Niños y Adolescentes (CHDP, por sus siglas en inglés) Están cubiertos todos los servicios de CHDP desde el nacimiento hasta los veintiún (21) años de edad. Entre ellos se incluyen los siguientes: o Exámenes físicos del niño sano (incluidos los exámenes de vista y audición en el consultorio del PCP) o Historia clínica y del desarrollo o Examen físico periódico o Evaluación del desarrollo o Inmunizaciones o Evaluación nutricional o Exámenes auditivos y del habla o Procedimientos de laboratorio específicos o Examen de la vista Los servicios siguen las prácticas aceptadas actualmente para la atención médica preventiva pediátrica. Estas fueron adoptadas por la Academia Americana de Pediatría, el programa CHDP, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU., el Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación y la Academia Americana de Médicos de Familia. • Servicios del Programa de Servicios Perinatales Integrales (CPSP, por sus siglas en inglés) Se cubren todos los servicios del CPSP. Incluye: atención perinatal, de parto y de posparto, educación sobre salud, evaluación nutricional y servicios psicológicos. (Consulte también Atención del Embarazo y de la Maternidad). • Servicios de Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento temprano y periódico (EPSDT, por sus siglas en inglés) La atención por EPSDT está cubierta para los miembros no mayores a veintiún (21) años. El programa consiste en pruebas rutinarias y episódicas, atención de diagnóstico, atención médica y cuidados extra.

Planificación familiar Los servicios de planificación familiar se proporcionan a los miembros en edad reproductiva para ayudarlos a determinar el número de niños y la frecuencia con que los tendrán. Estos servicios incluyen todos los métodos anticonceptivos aprobados por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). Como miembro, puede elegir a un médico que se encuentre cerca de usted, quien le brindará los servicios que necesita. Nuestros PCP y especialistas en obstetricia y ginecología (tocoginecólogos) están disponibles para brindarle servicios de planificación familiar.

Otros

Los servicios de planificación familiar incluyen lo siguiente: • Educación sobre salud y asesoramiento para ayudarlo a tomar decisiones informadas y a entender los métodos anticonceptivos. • Exámenes físicos e historial limitado. • Pruebas de laboratorio por orden médica como parte de la decisión sobre qué métodos anticonceptivos usted desea utilizar. 25

Información importante

Para servicios de planificación familiar, también puede elegir un médico o clínica que no estén relacionados con Molina Healthcare. No necesita permiso de Molina Healthcare. Molina Healthcare le paga al médico o a la clínica los servicios de planificación familiar que usted recibe. No hay límite en los servicios de planificación familiar realizados fuera de la red de Molina Healthcare.

Servicio

Si su médico, después de hablar con usted, decide darles de alta a usted y el bebé antes de las cuarenta y ocho (48) o noventa y seis (96) horas, Molina Healthcare cubrirá los servicios posteriores al alta.

NOTA: Trabaje junto a su médico para asegurarse de que su bebé reciba todos los servicios necesarios.

Beneficios

Atención de maternidad Molina Healthcare cubre los siguientes servicios de maternidad: • Cuidado prenatal y posparto • Complicaciones del embarazo. • Examen de alfa-fetoproteína (AFP), pagado por el estado de California. • Atención en hospital para pacientes internadas durante cuarenta y ocho (48) horas después de un parto normal o noventa y seis (96) horas después de una cesárea. Las estadías más prolongadas necesitan la autorización de Molina Healthcare.

Usted y su médico decidirán si la visita de seguimiento será en su hogar, en el hospital o en el consultorio del médico. Esto se decidirá después de considerar las necesidades de transporte de la familia y cualquier otro factor importante.

Acceso a la atención

Atención médica preventiva para adultos Los siguientes servicios de cuidado de atención preventiva tienen cobertura y son recomendados para todos los adultos y personas mayores: • Historia clínica y examen físico. • Control de la presión arterial. • Examen de colesterol. • Examen de la vista para evaluar la existencia de glaucoma y un examen de retinas dilatadas para pacientes diabéticos (dependiendo de la edad). • Examen de mamas para mujeres (dependiendo de la edad). • Mamografías para mujeres (dependiendo de la edad). • Prueba de Papanicoláu para mujeres (dependiendo de la edad) y estado de salud, incluidas las evaluaciones para detectar el virus del papiloma humano (VPH) y la vacuna. • Examen de enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluida la clamidia. • Examen preventivo contra la tuberculosis. • Examen de cáncer colorrectal (dependiendo de la edad). • Examen de osteoporosis para mujeres (dependiendo de la edad). • Vacunas • Pruebas de laboratorio para diagnóstico y tratamiento (incluidas las de diabetes y ETS). • Educación para la salud • Servicios de planificación familiar • Cuidado prenatal y posparto

Molina Healthcare también ofrece una visita de seguimiento por parte de una enfermera dentro de las cuarenta y ocho (48) horas después de salir del hospital. Incluye educación a los padres, instrucción sobre cómo amamantar o dar el biberón a los bebés, y una visita con el bebé y la mamá para garantizar que todo esté bien. El personal de enfermería le proporcionará a usted y al bebé un chequeo físico según sea necesario.

Introducción

*Si lleva a su hijo al departamento de salud local o si se le administró alguna vacuna a su hijo en la escuela, asegúrese de proporcionar una copia actualizada del calendario de vacunas (cartilla de vacunación) al PCP de su hijo.

Beneficios • Suministros de anticonceptivos recetados, píldoras anticonceptivas y Depo-Provera (inyección anticonceptiva). • Atención de seguimiento por cualquier problema que tenga al usar métodos anticonceptivos provistos por los proveedores de planificación familiar. • Suministros anticonceptivos de emergencia provistos por un farmacéutico asociado o por un proveedor no asociado, en el caso de una emergencia médica. • Servicios de esterilización voluntaria, incluida la ligadura de trompas (para mujeres) y vasectomías (para hombres). • Pruebas de embarazo y asesoramiento. • Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS) por orden médica. • Exámenes, pruebas y asesoramiento de personas en riesgo a causa del VIH y derivación para el tratamiento.

Molina Healthcare cubre este tipo de leche fórmula cuando es necesaria para evitar enfermedades y para promover un crecimiento sano. Su médico deberá examinar al bebé o niño para asegurarse de que necesita una leche de fórmula especial. Si su hijo es menor a 5 años, podría obtener esta fórmula del Programa de Nutrición Suplementario para Mujeres, Bebés y Niños (WIC, por sus siglas en inglés). Si, en cambio, su hijo no califica para el programa o este no tiene la fórmula que necesita, su médico puede enviar una solicitud a uno de los proveedores contratados de Molina Healthcare para que le entreguen la fórmula. Los médicos de Molina Healthcare tienen una lista de leches de fórmula especiales aprobadas y de los suministros necesarios para consumirlas. Si su bebé o niño necesita una fórmula especial en una emergencia, el médico puede pedirla junto con los suministros. Esto puede realizarse antes que Molina Healthcare apruebe una solicitud.

Para más información sobre los servicios de planificación familiar disponibles en su área, comuníquese sin cargo con la Oficina de Planificación Familiar del Departamento Estatal de Servicios de Salud, al 1 (800) 942-1054.

Productos de nutrición enteral Molina Healthcare cubre los productos y suministros que se necesitan médicamente para la alimentación por sonda nasogástrica.

Nota: Es probable que algunos hospitales o proveedores no brinden todos los servicios de planificación familiar que se indican a continuación. Consulte la página 23 para obtener más información sobre las objeciones morales.

Su médico deberá examinarlo para asegurarse de que se necesita productos de alimentación por sonda nasogástrica. No puede obtener dichos productos de WIC. No necesita la aprobación de Molina Healthcare para obtener productos de alimentación por sonda nasogástrica. Su médico puede enviar una solicitud a uno de los proveedores contratados de Molina Healthcare para que le envíen la fórmula.

Interrupción del embarazo El aborto es legal en California. La mayoría de los abortos se efectúan en pocas horas y no necesita permanecer en el hospital. Si tiene que permanecer en el hospital, necesita aprobación (autorización previa). No es una aprobación para realizarse el aborto. Se necesita simplemente para la internación en el hospital. Atención hospitalaria Debe tener una aprobación para recibir atención Los servicios de aborto incluyen el uso de Mifepristona hospitalaria. Sin embargo, si recibe servicios en (Mifeprex), conocido comúnmente como RU-486. un hospital o si lo internan en el hospital por una La interrupción del embarazo no necesita realizarse a emergencia o para recibir servicios de atención de través de la red de proveedores de Molina Healthcare. urgencia fuera del área de cobertura, la internación en el hospital estará cubierta. Fórmulas terapéuticas Las fórmulas terapéuticas son leches especiales para Si viaja al exterior, es importante saber que no se cubre bebes o niños que tienen alergia a los alimentos o que ningún servicio fuera de los Estados Unidos, salvo los presentan un estado de salud delicado y que no pueden servicios de emergencia que requieran hospitalización ingerir los alimentos normales. en Canadá o México. 26

*Como se define en el Manual estadístico y diagnóstico de trastornos mentales

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Otros

Servicios preventivos de trastornos por abuso de sustancias Los servicios de detección de alcoholismo son beneficios que ahora tienen cobertura en Molina Healthcare para todos los miembros de dieciocho (18) años o mayores. Estos servicios por alcoholismo cubren lo siguiente**: • Un examen anual de detección ampliado para detectar el uso riesgoso de alcohol

Información importante

No tienen cobertura: Los servicios de salud mental para problemas relacionales no tienen cobertura. Esto incluye el asesoramiento para parejas o familias a causa de los trastornos enumerados dentro de la categoría “problemas relacionales”*.

Servicio

Aún puede recibir servicios de salud mental especializados de parte de los planes de salud mental del condado.

Beneficios

Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Molina Healthcare cubre los servicios de salud mental de pacientes ambulatorios. Puede llamar a Molina Healthcare o preguntarle a su PCP el nombre de un proveedor de salud mental. Estos servicios se dirigen a tratar los trastornos mentales leves a moderados, entre estos se incluyen los siguientes*: • Evaluación y tratamiento de salud mental de manera individual y grupal (psicoterapia) • Evaluación psicológica, cuando sea necesario, para evaluar un trastorno de salud mental. • Laboratorio, medicamentos, suministros y suplementos ambulatorios. • Servicios ambulatorios con el propósito de controlar la terapia farmacológica. • Consulta psiquiátrica

Acceso a la atención

*Consulte las páginas 36 a 39 para obtener una descripción de las limitaciones de los beneficios y las excepciones aplicables.

Desintoxicación voluntaria de pacientes internados Molina Healthcare cubre los servicios de desintoxicación voluntaria de pacientes internados en un hospital general de atención aguda cuando se cumplen determinados criterios médicamente necesarios.

Introducción

Los servicios hospitalarios que tienen cobertura son los siguientes: • Cargos por la habitación (en una habitación de dos [2] o más). • Comidas, incluidas las dietas especiales, cuando sean médicamente necesarias. • Atención general de enfermería, con tareas especiales de enfermería, cuando sea médicamente necesario. • Anestesia, incluida la anestesia general para servicios dentales cuando se necesite, en la situación correcta. • Procedimientos quirúrgicos. • Quirófano, terapia intensiva, unidad coronaria y sala posoperatoria. • Servicios de laboratorio y radiografía. • Medicamentos • Quimioterapia • Tratamiento con rayos X, radio u otra sustancia radioactiva. • Transfusiones de sangre y derivados de la sangre. • Hemodiálisis (riñón artificial). • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.* • Mastectomías (extracción de mamas), disecciones de ganglios linfáticos (corte o extirpación) y cirugía reconstructiva o dispositivos ortopédicos (artificiales) para restituir la simetría (equilibrio). La duración de la internación en el hospital por mastectomías y por disecciones de ganglios linfáticos estará determinada por su médico después de haberlo hablado con usted. La duración de la internación se basará en los principios y procesos clínicos seguros. • La cirugía reconstructiva se realiza para corregir o reparar partes del cuerpo anormales causadas por defectos de nacimiento, anomalías del desarrollo, traumas, infecciones, tumores o enfermedades. Esta cirugía es necesaria para mejorar la función o crear una apariencia normal dentro de lo posible. • Planificación del alta hospitalaria, incluida la planificación para la atención posterior.

Beneficios • Tres (3) sesiones anuales de intervención breves de 15 minutos para identificar el uso riesgoso de alcohol

• Tiene una discapacidad intelectual (ICF/ID) y necesita procedimientos que se realizan en un hospital o un centro de cuidados intermedios.

No tienen cobertura: • Molina Healthcare no cubre los servicios para tratar los problemas graves relacionados al alcohol, pero usted puede ser derivado al Programa contra el alcoholismo y drogadicción del condado.

Llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare al 1 (888) 665-4621, si tiene alguna pregunta o consulte a su PCP sobre el examen de detección, el diagnóstico y el tratamiento de TEA. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

**Examen preventivo, intervención breve y remisión a tratamiento (SBIRT, por sus siglas en inglés).

Medicamentos y fármacos recetados Formulario de medicamentos (medicamentos aprobados) Molina Healthcare utiliza una lista de medicamentos aprobados que los médicos pueden indicarle. Esta se conoce como “Formulario de medicamentos”. La lista es elaborada por un grupo de médicos y farmacéuticos. Ellos se reúnen cada tres (3) meses para hablar sobre los medicamentos que están en el formulario de medicamentos. Evalúan medicamentos nuevos y cambios en la atención médica con el objeto de encontrar los mejores medicamentos para las diversas afecciones. Los medicamentos se agregan o se retiran del Formulario de medicamentos según los cambios en la práctica médica, en la tecnología médica y en la introducción de nuevos medicamentos al mercado.

Tratamiento de salud conductual para el Trastorno del Espectro Autista Molina Healthcare ahora cubre el tratamiento de salud conductual (BHT, por sus siglas en inglés) para el Trastorno del Espectro Autista (TEA). Este tratamiento incluye el análisis conductual aplicado y otros servicios basados en la evidencia. Esto significa que los servicios han sido analizados y se ha demostrado su eficacia. Los servicios deben desarrollar o restablecer, tanto como sea posible, el desempeño diario de un miembro con TEA. El tratamiento de salud conductual debe ser: • Médicamente necesario • Indicado por un médico o psicólogo autorizado • Aprobado por el Plan • Indicado de manera que siga el plan de tratamiento aprobado por el Plan del Miembro

Puede ver el formulario de medicamentos en nuestro sitio web www.MolinaHealthcare.com. Llame a Molina Healthcare y realice consultas sobre un medicamento. Llame al Departamento de Farmacia de Molina Healthcare, al 1 (888) 665-4621, de lunes a viernes, de 08:30 a. m a 5:00 p. m. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. También puede solicitar que le enviemos por correo una copia del Formulario de medicamentos. Recuerde que el simple hecho de que el medicamento esté en el formulario de medicamentos no garantiza que su médico se lo recetará para su afección médica particular.

Usted puede calificar para los servicios de BHT en los siguientes casos: • Si es menor de veintiún (21) años de edad; • Si le diagnosticaron TEA; y • Si tiene comportamientos que interfieren con la vida familiar o de la comunidad. Algunos ejemplos incluyen el enojo, la violencia, la autolesión, la huida, o las dificultades en las habilidades para desenvolverse en la vida, en las habilidades para el juego y/o para la comunicación.

También recuerde que, si su médico le receta un medicamento que no figura en el formulario de medicamentos porque considera que es mejor para usted, el médico puede solicitarlo mediante el Departamento de Farmacia de Molina Healthcare. Molina Healthcare informará su decisión al médico dentro de un período de veinticuatro (24) horas o de un día hábil. Si se aprueba la solicitud, nos pondremos en contacto con su médico. Si no podemos proporcionarle el medicamento, le enviaremos una carta a usted y a su médico indicando por qué le fue denegado.

Usted no califica para los servicios de BHT en los siguientes casos: • No es médicamente estable; y • Necesita servicios médicos o de enfermería las 24 horas; o

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Para que el FDA o el gobierno aprueben los medicamentos genéricos, estos deben tener el mismo principio activo, las mismas concentraciones y las mismas dosis (formulaciones) que los medicamentos de marca. Las compañías que fabrican medicamentos genéricos tienen que demostrarle al FDA que los medicamentos funcionan tan bien y son tan seguros como el medicamento de marca.

Servicio

Si su médico le receta un medicamento de marca cuando hay un genérico disponible, Molina Healthcare cubrirá el medicamento genérico. Si su médico sostiene que usted debe recibir el medicamento de marca en lugar de la versión genérica, tiene que presentar una solicitud de autorización previa al Departamento de Farmacia de Molina Healthcare.

Información importante

Medicamentos para dejar de fumar Molina Healthcare cubre todos los medicamentos aprobados por el FDA que le ayudan a dejar de fumar. Algunos medicamentos pueden requerir una autorización previa. Si desea saber más sobre sus elecciones, llame al Departamento de Educación de la Salud de Molina Healthcare al 1 (866) 472-9483, de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:30 p. m. 29

Otros

Molina Healthcare tiene contratos con ciertas farmacias de California. Las recetas médicas están cubiertas cuando se suministran en estas regiones. Los medicamentos recetados también están cubiertos fuera del estado de California (fuera del área) solo para servicios de emergencia o de urgencia. Consulte la página 20 para conocer las exclusiones de la cobertura de servicios de emergencia.

Medicamentos genéricos (Fármacos) Los medicamentos genéricos contienen los mismos componentes que los medicamentos de marca y, por lo general, se recetan para las mismas afecciones.

Beneficios

Cuando tiene una emergencia y necesita medicamentos, Molina Healthcare le proporciona un suministro de hasta setenta y dos (72) horas de dicho medicamento. Esto le dará tiempo para surtir su receta. Tiene derecho a presentar un reclamo si no recibe los medicamentos necesarios por orden médica después de una visita de emergencia en uno de los hospitales contratados por Molina Healthcare.

Consulte la lista de farmacias en el sitio web de Molina Healthcare, www.MolinaHealthcare.com.

Acceso a la atención

Cobertura de medicamentos recetados Los medicamentos recetados están cubiertos en los siguientes casos: • Los ordena su médico u otro doctor que trate a su hijo o a usted y el medicamento figura en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare. • Se los ordenan o proporcionan mientras está en una sala de emergencias o en un hospital. • Se le brinda mientras usted está en un hogar o una residencia para ancianos o en un hospital de convalecencia. Este medicamento está cubierto cuando lo pide un médico del plan para un servicio cubierto y se entrega en una farmacia que forme parte de la red de farmacias de Molina Healthcare• Los receta un médico de planificación familiar u otro proveedor cuyos servicios no requieran una aprobación.

Si tiene algún problema para que le entreguen un medicamento recetado en la farmacia, no pague el medicamento recetado. Llame sin cargo al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621, para recibir ayuda entre las 7 a. m. y las 7 p. m. Si necesita ayuda fuera del horario de atención, puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día, al 1 (888) 275-8750. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. El Departamento de Servicios para Miembros también puede ayudar si necesita un intérprete para comunicarse con la farmacia sobre su medicamento.

Introducción

Si está tomando un medicamento que ya no está incluido en el Formulario de medicamentos, su médico puede pedirnos que mantengamos la cobertura de este al enviarnos una solicitud de autorización previa del medicamento. El medicamento debe ser seguro y eficaz para tratar su afección médica. El médico debe hacerle la receta por la cantidad usual del medicamento para usted.

Beneficios Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Su médico puede ayudarlo a decidir cuál es el mejor medicamento para usted. Puede recibir un suministro de hasta noventa (90) días del medicamento que le ayudará a dejar de fumar.

Puede solicitar cambiar la farmacia elegida si se muda o cambia de lugar de trabajo. Además, puede solicitar suspender el programa Farmacia en el hogar si cumple con los requisitos para ser excluido. También puede pedir suspender este programa al final del período de 12 meses.

Medicamentos y dispositivos anticonceptivos (opciones de control natal) Molina Healthcare cubre todas las opciones anticonceptivas por la FDA. Si desea obtener más información sobre las opciones, comuníquese con el Departamento de Educación de la Salud de Molina Healthcare al 1 (866) 472-9483. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Estos son algunos aspectos que debe considerar:

Si tiene alguna pregunta sobre el programa Farmacia en el hogar, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Servicio de pedido por correo Puede elegir que se le envíen ciertos medicamentos por correo. No hay cargos adicionales por utilizar este servicio. Este programa se encuentra disponible para algunos medicamentos que utiliza a diario (medicamentos de mantenimiento). Puede solicitar que se le envíe un suministro de hasta sesenta (60) días por correo. Este servicio de farmacia por correo se ofrece a través de CVS Caremark.

• Un médico proporciona determinados métodos como las inyecciones Depo-Provera. • Puede obtener una receta de su médico. Esto puede ser tanto para píldoras anticonceptivas como para el diafragma. • Puede recibir medicamentos anticonceptivos de emergencia (como la píldora del día siguiente) en una farmacia. Se recomienda que consulte a un médico antes conseguir el medicamento, aunque no es obligatorio. Debe tomarlo dentro de las setenta y dos (72) horas después de haber tenido relaciones sexuales. Esta opción se debe usar si usted no utilizó ningún método anticonceptivo o si cree que el método que utilizó no funcionó.

Si elige el envío por correo de sus medicamentos, tenga en cuenta que pueden demorar hasta diez (10) días en llegar a su domicilio. Deberá asegurarse de no quedarse sin medicamentos antes de que lleguen a su casa por correo. Solicite sus medicamentos al servicio de farmacia por correo de CVS Caremark con al menos diez (10) días de anticipación. Puede pedir sus medicamentos de envío por correo llamando al 1 (800) 875-0867 o al 1 (800) 231-4403 si es usuario de TTY. Si se queda sin medicamentos antes de que llegue la renovación, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621 para obtener asistencia o puede dirigirse directamente a la farmacia local y pedirle al farmacéutico que se contacte con Molina Healthcare. En la mayoría de los casos, lo ayudará a recibir un suministro de su medicamento en cantidades suficientes hasta que reciba su pedido por correo.

Programa Farmacia en el hogar Molina Healthcare quiere asegurarse de que usted permanezca seguro y sano. Es por eso que creamos en el programa Farmacia en el hogar. Si su receta médica para una sustancia de dispensación controlada se surtió en más de una farmacia, puede recibir una carta de Molina Healthcare que le informará sobre el programa Farmacia en el hogar. Si recibe una sustancia regulada en más de dos (2) farmacias en un período de dos (2) meses, es posible que pueda inscribirse en el programa Farmacia en el hogar. Este programa le permite escoger una farmacia donde le gustaría recibir todos sus medicamentos de emergencia. La farmacia que eligió le proporcionará los medicamentos durante un período de doce (12) meses.

Si desea consultar si sus medicamentos son elegibles para envío por correo, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. También puede pedirle a su médico que llame a CVS Caremark en su nombre. 30

Otros

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Información importante

*Consulte las páginas 36 a 39 para obtener una descripción de las limitaciones de los beneficios y las excepciones aplicables.

Servicio

Acupuntura* (solo en condados de Atención Administrada Geográficamente [Sacramento y San Diego]; limitado a los miembros con excepciones) La acupuntura está cubierta cuando todas las otras terapias ya se probaron y fallaron.

Beneficios

*Consulte las páginas 36 a 39 para obtener una descripción de las limitaciones de los beneficios y las excepciones aplicables.

Servicios de laboratorio, radiografías y recetados Los siguientes servicios están cubiertos cuando sean médicamente necesarios: • Pruebas de laboratorio • Procedimientos de radiografía. • Otras pruebas médicamente necesarias, tales como electrocardiogramas (ECG) y electroencefalogramas (EEG) • Equipos médicos duraderos (DME), como muletas y sillas de ruedas • Pruebas y tratamientos de alergias. • Audiología y audífonos.* • Sangre y plasma. • Dispositivos ortopédicos (por ejemplo, piernas, brazos y manos artificiales). • Circuncisiones. • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.* • Servicios de podología (pie/pies).* • Mastectomías (extracción de mamas), disecciones de ganglios linfáticos (corte o extirpación) y cirugía reconstructiva o dispositivos protésicos (artificiales) para restituir la simetría (equilibrio). • Cirugía reconstructiva para corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo provocadas por defectos de nacimiento, anomalías del desarrollo, traumatismos o enfermedades, para mejorar las funciones o brindar un aspecto normal, en la medida de lo posible. • Exámenes de detección de cáncer aceptados médicamente.

Acceso a la atención

Quiropráctica* (solo en los condados de Atención Administrada Geográficamente [Sacramento y San Diego]; limitado a los miembros con excepciones) Para recibir atención quiropráctica, debe tener autorización previa (aprobación). La quiropráctica trata la columna por medio de la manipulación manual y se limita a dos (2) tratamientos por mes calendario. Su PCP debe presentar estudios radiográficos antes de la aprobación.

Servicios para la Vista Los siguientes servicios oftalmológicos están cubiertos por Molina Healthcare: • Exámenes de la vista rutinarios realizados por un médico o un optometrista. o Un (1) examen cada dos (2) años • Marcos de gafas y lentes cada dos (2) años cuando lo prescribe un médico o un optometrista a miembros menores a 21 años, mujeres embarazadas con una afección médicamente necesaria o miembros que permanezcan en un centro autorizado de enfermería, como de enfermería especializada. • Lentes de contacto, cuando sea médicamente necesario • Exámenes de retina en diabéticos

Introducción

Servicios de médico Los siguientes servicios tienen cobertura: • Prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones • Visitas al consultorio del médico. • Exámenes médicos de rutina pediátricos y para adultos. • Consultas a especialistas cuando haya una derivación de su PCP (por ejemplo, un cardiólogo u oncólogo). • Inyecciones, tratamientos y pruebas de alergia si los proporciona o deriva su PCP • Atención del médico dentro y fuera del hospital. • Una variedad de servicios de atención preventiva, incluida educación sobre la salud, consultas, exámenes del programa CHDP y atención del niño sano. • Si es un miembro femenino, también puede elegir ser tratada por un tocoginecólogo de la red de su PCP para realizarse exámenes de rutina y cuidado prenatal. No necesita la aprobación de su PCP, pero puede pedirle que le recomiende el nombre de un obstetra/ ginecólogo.

Beneficios • Exámenes, diagnósticos y tratamientos para el cáncer de mama. • Exámenes y tratamientos de fenilcetonuria (PKU).

• Si necesita un equipo médico duradero, Molina Healthcare alquilará o comprará el equipo. • También están cubiertos los arreglos, el mantenimiento, la entrega y los suministros relacionados que resulten razonables. Es posible que deba asumir el costo de los arreglos por uso indebido o pérdida. • Debe adquirir los equipos a través de un proveedor contratado por Molina Healthcare. • Entre los equipos cubiertos se incluyen los siguientes: o Oxígeno y equipo de oxígeno o Monitores de glucosa en sangre o Monitores de apnea o Equipos de asistencia respiratoria y suministros relacionados o Nebulizadores, máscaras faciales, tubos, medidores de capacidad pulmonar máxima y suministros relacionados o Espaciadores para inhaladores con dosis medidas o Bolsas de colostomía, catéteres urinarios y suministros

*Consulte las páginas 36 a 39 para obtener una descripción de las limitaciones de los beneficios y las excepciones aplicables. Ensayos clínicos para el tratamiento del cáncer Molina Healthcare cubre los costos médicos de rutina para los miembros que participen en ensayos clínicos para el tratamiento del cáncer. Nunca se le inscribirá en un ensayo clínico sin su consentimiento. A fin de poder recibir dicha cobertura, el miembro debe presentar lo siguiente: • Tener un diagnóstico de cáncer • Ser aceptado en un ensayo clínico aprobado para el tratamiento del cáncer. • Ser derivado por un médico contratado de Molina Healthcare. El tratamiento proporcionado debe ser aprobado por uno de los siguientes organismos: 1) el Instituto Nacional de Salud, el FDA, el Departamento de Defensa de los Estados Unidos o el Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos o 2) que involucre un medicamento que esté exento según las normativas federales de una nueva solicitud de medicamento.

Suministros y equipos para diabéticos Molina Healthcare cubre los equipos y suministros que se indican a continuación para el tratamiento de la diabetes, cuando sean médicamente necesarios: • Monitores de glucosa en sangre y tiras reactivas de glucosa en sangre. • Monitores de glucosa en sangre diseñados para ayudar a los miembros ciegos o con visión reducida • Bombas de insulina y todos los suministros necesarios relacionados. • Tiras reactivas para de cetonas en orina. • Lancetas y dispositivos punzantes de aplicación. • Sistemas tipo lápiz para la administración de insulina. • Dispositivos de podología para prevenir o tratar los problemas de los pies relacionados con la diabetes. • Jeringas de insulina. • Dispositivos visuales, excepto anteojos, para ayudar a las personas con visión reducida a medir la dosis de insulina adecuada.

Todos los requisitos de aprobación y autorización que corresponden a la atención médica rutinaria son los mismos para los miembros, ya sea que participen o no de ensayos clínicos. Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros o con su PCP. Equipos médicos duraderos (como muletas y sillas de ruedas) • Los equipos médicos duraderos están cubiertos siempre que sean médicamente necesarios. • Es probable que se le exija una autorización previa. Llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621, para saber si necesita una. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. • Un equipo médico duradero es un accesorio físico diseñado para satisfacer una necesidad médica reiterada en su hogar. No incluye accesorios usados principalmente para una mayor comodidad o conveniencia.

Servicios de transporte

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Transporte para emergencias médicas El transporte de emergencia (ambulancia) o los servicios de transporte en ambulancia proporcionados a través del sistema de respuesta a emergencias “911” estarán cubiertos cuando sean médicamente necesarios.

Puede usar el NMT cuando: 1. se traslada desde y hacia una consulta médica para un examen preventivo o un servicio cubierto de un tratamiento que necesite según el programa de Examen preventivo, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT, por sus siglas en inglés)1; O BIEN 2. si es miembro y califica para recibir los servicios de NMT según los códigos de asistencia predeterminados. Para descubrir si tiene un código de asistencia, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

El NEMT se puede usar cuando: • se necesita médicamente; • no puede usar un bus, taxi, automóvil o camioneta para llegar a su consulta; • lo solicita un proveedor de Molina Healthcare, y • Molina Healthcare lo aprueba previamente.

Costos para el miembro: No hay costos cuando el transporte está autorizado por Molina Healthcare.

Límites del NMT: 1. No hay límites de transporte desde o hacia las consultas médicas cubiertas por el programa EPSDT.

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Otros

Transporte que no es médicamente necesario Molina Healthcare puede brindarle transporte en automóvil, taxi u otro medio privado para llegar a

Para todos los miembros elegibles, si tienen una consulta de urgencia, llamen a la oficina de Transporte Seguro tan pronto como sea posible para organizar el transporte. Tenga lista la tarjeta de identificación cuando llame.

Información importante

Límites del NEMT: No hay límites si cumple con las especificaciones anteriores. ¿Qué no corresponde? Si se transporta a su consulta en automóvil, bus, taxi o avión. No se proporcionará transporte si el servicio no está cubierto por Molina Healthcare. Los servicios cubiertos están enumerados en este manual del miembro (también llamado EOC).

Para el resto de los miembros, una vez que confirmaron que cuentan con un código de asistencia que califica y necesitan usar los servicios de NMT para llegar a una consulta médica, pueden llamar directamente a la oficina de Transporte Seguro al 1 (844) 292-2688 al menos tres (3) días hábiles (de lunes a viernes) previos a la consulta.

Servicio

Para pedir un NEMT, llame a la oficina de Transporte Seguro al 1 (844) 292-2688 al menos tres (3) días hábiles (de lunes a viernes) previos a la consulta. O tan pronto como pueda si es una consulta de urgencia. Tenga lista la tarjeta de identificación cuando llame.

Si es miembro del EPSDT, puede llamar a la oficina de Transporte Seguro al 1 (844) 292-2688 al menos tres (3) días hábiles (de lunes a viernes) previos a la consulta.

Beneficios

NEMT es una ambulancia, una camioneta para el transporte de personas en camillas y una camioneta con acceso para sillas de ruedas. No se trata de un automóvil, bus o taxi. Molina Healthcare admite el NEMT que implique menor costo para sus necesidades médicas cuando necesite que lo lleven a su consulta. Esto significa, por ejemplo, que si dispone de una camioneta con acceso a silla de ruedas para transportarlo, Molina Healthcare no pagará una ambulancia.

Acceso a la atención

su consulta médica en el caso de servicios médicos cubiertos por el plan de proveedores que no pertenezcan a Medi-Cal. Molina Healthcare admite el transporte que no es médicamente necesario (NMT, por sus siglas en inglés) para sus necesidades, si está disponible en el momento de su cita.

Introducción

Transporte que no es para emergencias médicas Puede usar transporte médico de emergencia (NEMT, por sus siglas en inglés) cuando no pueda llegar a su cita con el médico por automóvil, bus, tren o taxi, y cuando el plan paga por su condición médica o física.

Beneficios 2. Los servicios de NMT fuera del programa EPSDT están destinados a los miembros con un código de asistencia que califique y se limitan a citas médicas y una visita a la farmacia para recoger una receta una vez que finaliza la consulta. 3. Estos servicios no incluyen el transporte de miembros enfermos, lesionados, convalecientes, con problemas de salud o discapacitados de alguna otra forma, por medio de una ambulancia, una camioneta para el transporte de personas en camillas y una camioneta con acceso para sillas de ruedas autorizadas, operadas y equipadas de acuerdo con las leyes estatales y los estatutos, las ordenanzas o los reglamentos locales.

• Consumo excesivo de drogas o alcohol en niños de doce (12) o más años • Embarazo • Planificación familiar • ETS (según el Departamento de Servicios de Atención Médica) en niños de doce (12) años o más • Servicios de salud mental ambulatorios para niños de doce (12) años o más según determinadas circunstancias Si un miembro menor de edad solicita estos servicios, se garantizará la confidencialidad de la solicitud entre el proveedor y el miembro. La información no se compartirá con los padres o tutores sin el consentimiento del menor.

¿Qué no corresponde? NMT no corresponde si: 1. Se necesita médicamente una ambulancia, una camioneta para el transporte de personas en camillas y una camioneta con acceso para sillas de ruedas, u otra forma de NEMT para llegar a un servicio cubierto. 2. El servicio no está cubierto por Molina Healthcare. Los servicios cubiertos están enumerados en este manual del miembro (también llamado EOC).

Como miembro, puede elegir a un médico que se encuentre cerca de usted, que le brindará los servicios que necesita. Nuestros PCP y tocoginecólogos se encuentran disponibles para brindar estos servicios. También puede elegir un médico o clínica que no se encuentren vinculados a Molina Healthcare sin tener que obtener permiso de Molina Healthcare. Molina Healthcare le paga al médico o a la clínica los servicios con consentimiento de menores. No hay límites para los servicios con consentimiento de menores que se realicen fuera de la red de Molina Healthcare. Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

Costos para el miembro: No hay costos cuando el transporte está autorizado por Molina Healthcare. Los miembros menores a veintiún (21) años pueden obtener más servicios a través de un programa nacional denominado Examen preventivo, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT). Incluye el médico, la enfermera especializada y los servicios del hospital. Además, incluye terapias ocupacionales, físicas, de habla y lenguaje y servicios médicos domiciliarios. Otros servicios que cubre son los equipos médicos, los suministros y los dispositivos, tratamiento para la salud mental y el consumo de drogas, tratamiento de ojos, oído y garganta. Si tiene alguna pregunta sobre el programa EPSDT, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. 1

Servicios con consentimiento de menores (servicios que no requieren el consentimiento de los padres) Según la ley de California, los miembros menores de dieciocho (18) años pueden recibir servicios sin el permiso de sus padres o tutores por los siguientes motivos: • Abuso sexual, incluidos casos de violación

Atención en un centro de enfermería especializada Los servicios en un centro de enfermería especializada (SNF) están cubiertos cuando son médicamente necesarios y cuando su PCP se los indique. Entre los servicios de SNF cubiertos se incluyen: • Habitación y comida • Servicios médicos y de enfermería • Medicamentos genéricos • Inyecciones

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La atención en un centro de enfermería especializada está cubierta durante el mes de hospitalización y el mes subsiguiente. Después recibirá la cobertura del programa Regular Medi-Cal (un programa de pago por servicio). Antes de recibir estos servicios, deberá tener la aprobación correspondiente. Continuará recibiendo atención sin interrupciones.

Otros

Es posible que reúna los requisitos para recibir los servicios CBAS en los siguientes casos: • Solía obtener estos servicios de un centro de Atención médica diurna para adultos (ADHC, por sus siglas en inglés) y obtuvo la aprobación para recibir CBAS 35

Información importante

Los centros CBAS también ofrecen capacitación y apoyo para su familia o la persona que esté cuidándolo.

Servicio

Cuidados paliativos Si usted es un enfermo terminal, los siguientes servicios están cubiertos: • Habitación semiprivada en un centro para enfermos terminales • Servicios de un nutricionista • Atención de enfermería • Servicios sociales médicos • Servicios de atención médica domiciliaria y servicios de tareas domésticas • Servicios de médico • Medicamentos • Dispositivos y aparatos médicos • Cuidado de relevo por hasta siete (7) días. El relevo es la atención de pacientes hospitalizados a corto plazo que se proporciona para aliviar a la persona que está cuidando al paciente. • Servicios de asesoramiento para usted y su familia. • Desarrollo de un plan de atención para usted. • Atención de pacientes hospitalizados a corto plazo. • Control del dolor. • Manejo de los síntomas • Cuando los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y para la patología del habla y lenguaje se proporcionan con el objetivo de controlar los síntomas o para permitirle al paciente mantener actividades de su vida cotidiana y habilidades funcionales básicas

Servicios Comunitarios para Adultos Es posible que cumpla con los requisitos para recibir los Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS, por sus siglas en inglés) si tiene problemas de salud que no les permitan cuidar de sí mismo y necesita ayuda adicional. Si reúne los requisitos para recibir CBAS, Molina Healthcare le enviará al centro que mejor satisfaga sus necesidades. Si en su condado no hay ningún centro, Molina Healthcare se asegurará de que usted reciba los servicios que necesita por medio de otros proveedores. Puede obtener diversos servicios en el centro CBAS. Entre estos, se incluyen los siguientes: • Atención de enfermería especializada/servicios de atención personal • Servicios Sociales • Asesoramiento nutricional • Ración de comida caliente por día • Fisioterapia • Terapia del habla • Terapia ocupacional • Transporte hasta y desde el centro

Beneficios

*Consulte las páginas 36 a 39 para obtener una descripción de las limitaciones de los beneficios y las excepciones aplicables.

Si su hijo tiene una enfermedad terminal cubierta por los Servicios para los Niños de California (CCS, por siglas en inglés) y usted decide recibir los servicios de atención en hospicios, el niño ya no será elegible para recibir los servicios de CCS.

Acceso a la atención

Antes de recibir estos servicios, debe tener la aprobación correspondiente.

El beneficio de hospicio es para personas a las cuales se les diagnosticó una enfermedad terminal, con una expectativa de vida de doce (12) meses o menos. Tales pacientes pueden optar por la atención en hospicios en lugar de los servicios tradicionales cubiertos por el plan. Comuníquese con Molina Healthcare para obtener más información. Debe obtener aprobación para recibir cualquiera de los Servicios de Atención en Hospicios para Pacientes Hospitalizados.

Introducción

Atención médica domiciliaria Los servicios de atención médica domiciliaria están cubiertos cuando son médicamente necesarios y cuando su PCP se los indique: • Servicios de enfermería especializada de jornada parcial. • Visitas del personal de enfermería. • Servicios de atención médica en el hogar. • Fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla.* • Servicios sociales médicos • Servicios de atención médica domiciliaria. • Suministros médicos • Aparatos médicos necesarios.

Beneficios • Su PCP lo deriva a CBAS y Molina Healthcare aprueba la prestación de CBAS. • Un hospital, un centro de enfermería especializada o agencia comunitaria lo deriva a CBAS y Molina Healthcare aprueba la derivación para recibir CBAS.

médica para afecciones, enfermedades o lesiones que se traten. Estos servicios están cubiertos caso por caso cuando se cumplen los criterios establecidos. Su médico le enviará la documentación a Molina Healthcare para su revisión de estos servicios.

¿QUÉ ES LO QUE NO ESTÁ CUBIERTO?

Antes de comenzar a recibir estos servicios, debe tener la aprobación correspondiente.

Exclusiones Molina Healthcare no cubre ciertos servicios. Sin embargo, Molina Healthcare no limita los beneficios cubiertos por Medi-Cal. Si necesita cualquiera de estos servicios, Medi-Cal puede suspender su inscripción en Molina Healthcare. Continuará recibiendo los beneficios de Medi-Cal, pero del programa Medi-Cal estándar (programa de pago por servicio).

Servicios médicos para indígenas Todos los nativos americanos elegibles tienen derecho a recibir servicios médicos en los centros del Servicios Médicos para Indígenas. No se necesita la aprobación de su PCP. Molina Healthcare pagará a los centros el costo de los servicios cubiertos. También tiene derecho a no inscribirse en un plan médico o a cancelar la inscripción de un plan médico sin causa alguna.

A continuación figura una lista de dichos servicios. Para recibir asistencia con la elegibilidad o los beneficios del programa Regular Medi-Cal (programa de pago por servicio), puede comunicarse sin cargo con el mediador de atención médica administrada de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) llamando al 1 (888) 452-8609. También puede comunicarse con Molina Healthcare para obtener ayuda.

Si necesita ayuda para encontrar una clínica que brinde atención médica a indígenas, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621 o visite nuestro sitio web www. MolinaHealthcare.com. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Lesiones causadas por terceros Si un tercero (otra persona) le lesiona, Molina Healthcare hará los arreglos necesarios para que reciba los servicios cubiertos. El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) puede intentar solicitar a otra persona que pague por estos servicios. DHCS podría exigirle que colabore. Si recibe dinero de un tercero, debe pagar al DHCS el valor de cualquier servicio proporcionado por Molina Healthcare.

• Trasplantes de órganos vitales Su médico puede decidir si necesita un trasplante. Le ayudará a obtener la atención que necesita del programa Regular Medi-Cal (programa de pago por servicio) o del programa de Servicios para Niños de California (CCS). Entre los trasplantes de órganos vitales se incluyen:
o trasplantes de médula ósea o trasplantes de corazón o trasplantes de hígado o trasplantes de pulmones o trasplantes cardiopulmonares o trasplantes de hígado/intestino delgado o trasplantes de intestino delgado.

Curación mediante plegarias o medios espirituales (solo en los condados de Atención Geográfica Administrada: Sacramento y San Diego) La “curación mediante plegarias o medios espirituales” es un servicio cubierto cuando lo realiza un practicante de la Ciencia Cristiana. Servicios experimentales o de investigación Puede pedir formar parte de la atención experimental o con fines de investigación. Se trata del uso de un medicamento, dispositivo, tratamiento o procedimiento que no sea conocido como atención

Si necesita un trasplante de riñón, puede optar por permanecer en Molina Healthcare. • Atención a largo plazo • 36

Información importante Otros

37

Si no cumple con las excepciones mencionadas anteriormente, podrá recibir beneficios reducidos. Aún puede recibir alguno o todos los beneficios reducidos y ciertos servicios dentales si presenta las siguientes condiciones: • Recibe los servicios a través del programa de Personas con Discapacidades Genéticas • Recibe los beneficios a través del programa de Salud Mental del Condado • Recibe los beneficios a través del programa de Medicare Parte B • Recibe los servicios de un médico directamente

Servicio

¿Cuáles son las excepciones? Los beneficios y servicios con un asterisco NO cambiarán para los beneficiarios de Medi-Cal que presentan las siguientes condiciones: • Menores de veintiún (21) años • Viven en un centro de enfermería especializada (Nivel A o B; esto incluye los centros de atención subaguda) • Embarazada (puede seguir recibiendo los servicios y beneficios relacionados con el embarazo. También puede recibir otros beneficios y servicios mencionados anteriormente para tratar afecciones que, si se dejan sin tratar, podrían causar dificultades en el embarazo. Incluye exámenes dentales, limpiezas dentales y tratamiento de encías. Los beneficios y servicios dentales y de otro tipo también pueden estar disponibles hasta 60 días después del nacimiento). • Reciben beneficios a través del programa CCS • Reciben beneficios a través del programa de Atención Inclusiva para Personas Mayores

Beneficios

Servicios que no están cubiertos por Molina Healthcare o por el programa Regular Medi-Cal Estos servicios no serán proporcionados por Molina Healthcare ni por el programa Regular Medi-Cal (programa de pago por servicio): • Medicamentos, dispositivos o procedimientos experimentales o de investigación (a menos que se los apruebe) • Medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) (a menos que se los apruebe) • Artículos para el confort y la comodidad personal. • Servicios de enfermeras particulares (salvo cuando sea médicamente necesario) • Circuncisiones por elección. • Servicios de acupuntura y quiropráctica para los miembros de condados con dos planes (Imperial/Riverside/San Bernardino) • Exámenes físicos deportivos solicitados por la escuela o para deportes recreativos • Completar formularios por discapacidad, para el Programa de Nutrición Suplementario para Mujeres, Bebés y Niños (WIC, por sus siglas en inglés), para el Departamento de Vehículos motores (DMV, por sus siglas en inglés)

*Hay excepciones a los servicios no cubiertos por Molina Healthcare o Medi-Cal y estas están señaladas con un asterisco. Para obtener más información, consulte la sección titulada “¿Cuáles son las excepciones?” en la página 37.

Acceso a la atención

• Programas de exención de Medi-Cal para la atención en el hogar y en la comunidad Estos servicios son proporcionados por el Departamento de Servicios de Atención Médica e incluyen operaciones a domicilio, atención médica a domicilio, centros de enfermería especializada (SNF), exención de modelo y exención de SIDA.

• Servicios de terapia del habla* • Servicios de podología* • Servicios de audiología que no realizados/ recetados por un médico en el consultorio médico* • Servicios dentales* • Servicios fuera de los Estados Unidos, salvo los servicios de emergencia que requieran hospitalización en Canadá o México.

Introducción

Los servicios para miembros que se encuentran en centros de enfermería especializada, atención intermedia o atención médica a largo plazo están cubiertos si dichos miembros cumplen con los criterios de elegibilidad. En los condados de Sacramento e Imperial, los servicios para miembros que se encuentran en centros de enfermería especializada, atención intermedia o atención médica a largo plazo por más de un mes de admisión más el mes siguiente no están cubiertos por Molina Healthcare. Estos servicios están cubiertos por el programa Medi-Cal estándar (un programa de pago por servicio). Si necesita atención a largo plazo, se cancelará su inscripción en Molina Healthcare para que pueda obtener estos servicios.

Beneficios Debe comunicarse con su médico o dentista si tiene alguna pregunta acerca de estos cambios.

• Si tiene veintiún (21) años o más, solo están disponibles, a través de Molina Healthcare, los servicios de podología para miembros diabéticos con una neuropatología periférica (problemas con los nervios, generalmente, en manos y pies).

Existen algunos beneficios y servicios que aún puede obtener si no cumple con las excepciones. • Puede recibir los beneficios y servicios acompañados de un asterisco si se produce una emergencia y se requiere el beneficio para tratar la afección. • Algunos servicios quirúrgicos y médicos proporcionados por el dentista continuarán estando cubiertos. Para obtener más información, consulte a su dentista. • Algunos de los beneficios y servicios acompañados de un asterisco se pueden proporcionar en los siguientes lugares: o Clínicas y departamentos para pacientes ambulatorios del hospital o Centros de salud acreditados a nivel federal (FQHC, por sus siglas en inglés) o Clínicas de salud rurales o Servicios de salud para indígenas o A través de las agencias de atención médica a domicilio. Póngase en contacto con su PCP para obtener la aprobación. • Algunos de los beneficios y servicios acompañados de un asterisco podrían seguir recibiéndose. Esto puede ocurrir si tiene veintiún (21) años o más y comenzó un tratamiento antes de cumplir los veintiún (21) años (los beneficios médicamente necesarios estarían cubiertos bajo la continuidad de la atención). Para obtener más información, consulte a su PCP. • Puede seguir recibiendo algunos de los beneficios y servicios señalados con asterisco si inició un tratamiento antes del 1 de julio de 2009, el cual se prolongará más allá del 1 de julio hasta finalizar el tratamiento. • El departamento de salud de su condado puede proporcionarle alguno de los beneficios y servicios que ya no estén cubiertos por MediCal. • Si tiene veintiún (21) años o más, solo están disponibles, a través de Molina Healthcare, los servicios de terapia del habla para el tratamiento de afecciones agudas por traumatismos y derrame cerebral.

Tiene derecho a apelar la denegación de cualquiera de los servicios solicitados. Consulte la página 49 para obtener información sobre la Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés) y la página 50 para obtener información sobre la Revisión Médica Independiente por denegación de terapias experimentales o de investigación.

¿QUÉ ES LO QUE POSIBLEMENTE NO ESTÉ CUBIERTO? Limitaciones Es posible que Molina Healthcare no cubra otros servicios. Seguirá siendo miembro de Molina Healthcare, pero el programa Medi-Cal estándar (programa de pago por servicio) proporciona esta atención. Le ayudaremos a obtener los siguientes servicios si los necesita: • Servicios para Niños de California (CCS) El programa CCS está destinado a niños con condiciones elegibles desde el nacimiento hasta los veintiún (21) años de edad únicamente. Este programa lo conectará con los médicos y el personal de atención médica capacitado que sepa cómo atender a su hijo con necesidades especiales de atención médica. Entre las necesidades especiales se incluyen las siguientes: o Fibrosis quística o Hemofilia o Parálisis cerebral o Enfermedad cardíaca o Cáncer o Lesiones traumáticas o Enfermedades infecciosas Su PCP le ayudará a solicitar la inclusión en el programa si su hijo cumple con los requisitos necesarios. El CCS le informará si su hijo fue aceptado.

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Si usted es miembro de Medi-Cal/Medicare, es importante que sepa que Medicare, y no MediCal, pagará la mayor parte de los medicamentos recetados. Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888)6 65-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. También puede llamar a la línea gratuita de Medicare al 1 (800) MEDICARE. Los usuarios de TTY deberán llamar sin cargo al 1 (877) 486-2048. También puede visitar lel sitio web de Medicare www.Medicare.gov.

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Otros

Si tiene preguntas sobre su cobertura, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. O también comuníquese sin cargo con el mediador de atención médica administrada de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) al 1 (888) 452-8609.

Información importante

• Tratamiento de alcoholismo y drogadicción Molina Healthcare cubre “servicios de intervención en casos de crisis” y la atención hospitalaria por sobredosis aguda de drogas. Sin embargo, si necesita cualquier otro

• Programa de Nutrición Suplementario para Mujeres, Bebés y Niños (WIC) • Servicios de agencias de educación locales • Servicios de manejo de casos de niños envenenados con plomo • La mayoría de los medicamentos para el VIH/ SIDA y de los medicamentos psicoterapéuticos • Servicios de plegarias o curación espiritual en circunstancias específicas

Servicio

Molina Healthcare no cubre la atención hospitalaria ni la mayor parte de la atención de salud mental ambulatoria. El programa de pago por servicio de Medi-Cal o el Departamento de Salud Mental del Condado proporcionan estos servicios.

• Tratamiento de la tuberculosis (TB) Su PCP le comunicará si necesita atención para la TB. Si necesita esa atención, se le enviará al departamento de salud local.

Beneficios

Su PCP no proporciona los servicios que se mencionan a continuación, pero puede ayudarlo a obtenerlos: o Servicios de psiquiatría o Servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes internados o Servicios psicológicos o Servicios especializados de salud mental o Servicios de rehabilitación o Servicios de asesoramiento matrimonial o Servicios de asesoramiento para niños y familias o Servicios de trabajador social clínico autorizado.

• Servicios dentales Molina Healthcare no brinda servicios dentales. La atención dental puede cubrirla Regular MediCal (programa de pago por servicio). Su PCP realizará una evaluación dental y lo derivará a un dentista. Comuníquese con Denti-Cal al 1 (800) 322-6384 para obtener información sobre la cobertura relacionada con la atención dental y realizar preguntas acerca del servicio.

Acceso a la atención

• Salud mental (salud psíquica o sensación de bienestar) Su médico puede tratar algunas afecciones de la salud mental (como la depresión).

servicio para el tratamiento de drogadicción y alcoholismo, se le derivará al programa de tratamiento drogadicción y alcoholismo del condado. Esto incluye casos de desintoxicación de alcohol o drogas.

Introducción

Si su hijo es apto para recibir atención del CCS, el niño permanecerá como miembro de Molina Healthcare. Su hijo tendrá uno o más médicos de CCS para atender su problema de salud. El médico de Molina Healthcare de su hijo brindará todos los demás servicios de atención médica. Esto significa que su hijo acudirá al PCP de Molina Healthcare para todos los exámenes y vacunas. Molina Healthcare continuará brindando atención médica a su hijo. Para obtener más información acerca del Programa CCS puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

Beneficios ¿CUÁNDO TERMINA MI AFILIACIÓN A MOLINA HEALTHCARE?

los servicios cubiertos por su estado de salud o los requisitos para recibir los servicios de atención médica, puede solicitar una revisión. Para solicitar una revisión, llame sin cargo al Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) al 1 (800) 400-0815. También puede llamar sin cargo al mediador de Medi-Cal al 1 (888) 452-8609 y puede presentar una solicitud para que se le otorgue una audiencia imparcial estatal de Medi-Cal llamando sin cargo al 1 (800) 952-5253.

(Finalización de los beneficios) Su afiliación con Molina Healthcare se verá interrumpida en los siguientes casos: • Ya no es elegible para Medi-Cal • Se muda fuera del área de servicio de Molina Healthcare • Decide finalizar su membresía y cancela la inscripción en Molina Healthcare • El programa Health Care Options (HCO) lo asignó incorrectamente a Molina Healthcare. HCO es el grupo que pertenece al DHCS que está a cargo del programa Medi-Cal Choice.

¿Cómo cancelo mi inscripción en Molina Healthcare? Puede solicitar cancelar su inscripción en Molina Healthcare sin motivo alguno en cualquier momento. La cancelación de la inscripción estará sujeta a cualquier período de cancelación de inscripción restringido.

Si se muda fuera del área de servicio de Molina Healthcare o si decide finalizar su membresía de Molina Healthcare, lleva entre quince (15) y cuarenta y cinco (45) días para que finalice su membresía luego de que haya notificado dicha circunstancia a Health Care Options. Si ya no es elegible para Medi-Cal, recibirá la información de un trabajador de elegibilidad.

Para solicitar el formulario de solicitud para la cancelación de la inscripción, comuníquese con la línea gratuita de Health Care Options al 1 (800) 4304263 (los miembros que hablan español pueden llamar al 1-800-430-3003). El formulario de cancelación de la inscripción se enviará por correo postal. El estado revisará las solicitudes de cancelación de la inscripción a fin de tomar una decisión definitiva. Tomará entre quince (15) y cuarenta y cinco (45) días procesar su pedido antes de que se haga efectivo. El formulario de solicitud para la cancelación de la inscripción incluye la fecha anticipada de vigencia de la cancelación de la inscripción. Usted continuará recibiendo atención médica de su PCP hasta que la cancelación de inscripción entre en vigencia.

Molina Healthcare puede solicitar la cancelación de su inscripción en los siguientes casos: • Permite que otra persona utilice sus beneficios de Molina Healthcare o su tarjeta de identificación. • Se vuelve abusivo o violento y amenaza la seguridad de cualquiera de las personas que trabajan para Molina Healthcare. • Impide que Molina Healthcare o cualquier persona que trabaje para Molina Healthcare le proporcione atención a usted o a otros miembros. • Finaliza la relación entre su médico y Molina Healthcare no cuenta con otro médico para atenderlo. Es posible que esto no se aplique a los miembros que rechazan la atención médica.

Deseamos que esté satisfecho con su atención médica. Si tomó la decisión de cancelar la inscripción en Molina Healthcare, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Queremos saber cuál es el motivo que lo llevó a tomar la decisión de cambiar el plan de salud.

Si Molina Healthcare le solicita cancelar su inscripción, le enviaremos una carta para informarle la situación. En ese momento, puede apelar la solicitud. Molina Healthcare le informará su decisión al menos diez (10) días antes de que la cancelación de la afiliación sea efectiva.

¿Cómo cancelo mi inscripción de manera rápida? En algunos casos, puede solicitar que el proceso de cancelación de la inscripción se realice más rápidamente. Los siguientes miembros pueden comunicarse con la línea gratuita de Health Care Options al 1 (800) 430-4263 (los miembros que hablan español pueden llamar sin cargo al 1 (800) 430-

Si reclama que extinguimos su derecho a recibir 40

Servicio Información importante Otros

Sus derechos Usted tiene derecho a: • Ser tratado con respeto y a que cualquier persona que trabaje para Molina Healthcare reconozca su dignidad. • Obtener información acerca de Molina Healthcare, nuestros proveedores, nuestros médicos, nuestros servicios y los derechos y responsabilidades de los miembros. • Elegir a su médico “principal” de la red de Molina Healthcare (a este médico se lo denomina médico de atención primaria o PCP). • Estar informado acerca de su salud. Si tiene alguna enfermedad, tiene derecho a que se le informen todas las opciones de tratamiento, sin perjuicio de los costos o cobertura de beneficios. Tiene derecho a que respondan a todas las preguntas sobre su salud. • Ayudar a tomar decisiones sobre su atención médica. Tiene derecho a rechazar un tratamiento médico. • Tener derecho a la privacidad. Molina Healthcare resguarda la confidencialidad de su historial médico.* • Ver su historia clínica, incluidos los resultados de su Evaluación de Salud Inicial (IHA). También tiene derecho a obtener una copia de su historia clínica y a corregirla cuando la ley lo permita.* • Quejarse acerca de Molina Healthcare o de su atención. Puede llamar, enviar un fax, enviar un correo electrónico o escribir al Departamento de Servicios para Miembros. • Apelar las decisiones de Molina Healthcare. Tiene derecho a que alguien le represente durante la presentación de su queja. • Solicite una audiencia imparcial estatal 41

Beneficios

Si pierde su elegibilidad actual para Medi-Cal, debe consultar de inmediato al trabajador de elegibilidad si reúne los requisitos para recibir TMC. Si reúne los requisitos para recibir TCM, podrá seguir siendo miembro de Molina Healthcare o del plan médico que desee.

Estos derechos y responsabilidades están publicados en los consultorios médicos y en el sitio web de Molina Healthcare: www. MolinaHealthcare.com.

Acceso a la atención

¿Qué debo saber de la cobertura de transición de Medi-Cal? Usted tiene derecho a solicitar la cobertura de transición de Medi-Cal (TMC, por sus siglas en inglés) si pierde la ayuda financiera debido a un aumento en sus ingresos. TMC también se conoce como “Medi-Cal para los trabajadores”. La TMC se otorga únicamente a los asalariados principales o para los parientes encargados de los cuidados y sus hijos que pierden los beneficios estándar de MediCal (programa de pago por cada servicio de MediCal). Esto puede suceder debido a un aumento en los ingresos del empleo, al matrimonio o al regreso de un cónyuge al hogar. Si usted cumple con los requisitos para recibir la TMC, puede continuar con la cobertura sin costo de Medi-Cal por hasta doce (12) meses de manera ininterrumpida, por un período total de veinticuatro (24) meses.

¿CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE MOLINA HEALTHCARE?

Introducción

3003). Allí le ayudarán a cancelar la inscripción. A continuación se incluyen algunos motivos para obtener una rápida cancelación de la inscripción: • Niños que reciben servicios de los programas de Asistencia para Adopciones y Cuidados de Acogida. • Miembros con necesidades de atención médica especiales, como trasplante de órganos vitales, quienes reciben estos servicios a través del programa Regular Medi-Cal (pago por cada servicio) • Miembros con otro plan médico que fueron inscritos en otro plan de Medi-Cal, Medicare o plan de atención administrada comercial • Los indígenas de los EE. UU. tienen derecho a cancelar su inscripción en Molina Healthcare sin motivo alguno, en cualquier momento

Beneficios

• • • • •

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llamando sin cargo al 1 (800) 952-5253. También tiene derecho a recibir información sobre la manera en que puede obtener una audiencia imparcial estatal acelerada en poco tiempo. Cancelar la inscripción en Molina Healthcare (abandonar el plan médico de Molina Healthcare). Pedir una segunda opinión acerca de su condición médica. Solicitar que alguien externo a Molina Healthcare investigue sobre terapias experimentales o que se realicen como parte de una exploración. Decidir por adelantado cómo desea que le atiendan en caso de tener una enfermedad o lesión que amenace su vida. Recibir los servicios de un intérprete las veinticuatro (24) horas del día sin costo. Este servicio lo ayudará a hablar con su médico o con Molina Healthcare si prefiere comunicarse en otro idioma que no sea el inglés. Que no se solicite la actuación de un menor, amigo o miembro de la familia como su intérprete. Obtener información acerca de Molina Healthcare, sus proveedores o su salud en el idioma que prefiera (usted tiene derecho a solicitar que la información impresa en un formulario esté traducida en el idioma que prefiera). Solicitar y recibir material en otros formatos, como impresiones de mayor tamaño, audios y sistema Braille a solicitud del interesado. Le proporcionaremos los materiales en tiempo y forma adecuados según el formato solicitado, y conforme a la legislación estadual. Obtener una copia de la lista de medicamentos aprobados de Molina Healthcare (formulario de medicamentos), si la solicita. Presentar una queja si no recibe todos los medicamentos médicamente necesarios o un suministro de setenta y dos (72) horas a través de la red de farmacias de Molina Healthcare luego de realizar una visita de emergencia a uno de los hospitales contratados de Molina Healthcare. Tener acceso a los servicios de planificación familiar, a los Centros de Salud Acreditados a Nivel Federal (FQHC, por sus siglas en inglés), a los Centros de Servicios de Salud para Indígenas Americanos, a los servicios de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y a los servicios de emergencia fuera de la red de Molina Healthcare, según las leyes federales. No necesita obtener la

aprobación previa de Molina Healthcare. • Recibir los servicios con el consentimiento de los menores. • A que Molina Healthcare, sus médicos o el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) no le traten mal por exigir el cumplimiento de estos derechos. • Hacer recomendaciones sobre las políticas de derechos y responsabilidades de los miembros de Molina Healthcare. • No ser sometido a controles o aislamiento tendientes a presionar, castigar o buscar venganza. • Presentar una queja si cree que Molina Healthcare no cubrió sus necesidades lingüísticas. *Sujeto a leyes estaduales y federales Sus responsabilidades Usted tiene las siguientes responsabilidades: • Aprender y realizar preguntas sobre los beneficios médicos. Si tiene alguna duda sobre su cobertura, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. • Brindar información a su médico, proveedor o a Molina Healthcare que sea necesaria para recibir atención. • Participar en las decisiones acerca de su atención médica. • Seguir las instrucciones y los planes de atención médica que usted ha acordado con sus médicos. • Establecer y conservar una buena relación entre paciente y médico. Cooperar con su médico y el personal. Cumplir con las citas y llegar a tiempo. Si va a llegar tarde o no puede asistir, llame al consultorio del médico. • Presentar su tarjeta de Molina Healthcare y del estado cuando reciba atención médica. No entregar su tarjeta a terceros. • Informar a Molina Healthcare o al estado sobre cualquier fraude o delito. La línea de alerta de Molina Healthcare está disponible las veinticuatro (24) horas, los sietes (7) días de la semana. Para denunciar un problema por teléfono, llame sin cargo al 1 (866) 606-3889. • Entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas de tratamiento mutuamente acordados en la medida en que le resulte posible. Participe en la atención médica 42

Introducción

Planifique con tiempo • Programe sus citas en horarios que sean adecuados para usted. • Solicite su cita en un horario en el que el consultorio no tenga tanta gente si le preocupa esperar mucho. • Tenga una lista de preguntas que desee hacerle a su doctor. • Renueve su receta médica antes de que se quede sin medicinas.

Acceso a la atención Beneficios

Aproveche al máximo las visitas a su médico • Haga preguntas a su médico • Haga preguntas acerca de los posibles efectos secundarios de cualquier medicamento recetado. • Informe a su doctor si toma algún té o hierbas. Además, infórmele si está tomando vitaminas o medicamentos de venta libre. • Visite a su médico cuando esté enfermo. Intente darle a su doctor tanta información como pueda. • Informe a su médico si su afección está empeorando o si los síntomas persisten. • Informe a su médico si ha estado tomando algo. Si desea obtener más información llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

Servicio Información importante Otros

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Servicios MOLINA HEALTHCARE SIEMPRE ESTÁ MEJORANDO SUS SERVICIOS Molina Healthcare desea brindarle la mejor atención médica posible. El proceso formal de Molina Healthcare para que esto ocurra se denomina “Proceso de mejoramiento de la calidad”. Molina Healthcare realiza muchos estudios en el transcurso del año. Si descubrimos que hay áreas que precisan mejoras, tomaremos las medidas necesarias para brindar más calidad en la atención médica y el servicio. Si desea saber más sobre lo que hacemos para mejorar o si desea solicitar una copia de nuestras políticas y procedimientos administrativos o clínicos no exclusivos, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

COMITÉ DE PARTICIPACIÓN DE LOS MIEMBROS Queremos escuchar su opinión acerca de Molina Healthcare. Molina Healthcare formó el Comité de participación de los miembros para escuchar sus preocupaciones. El comité es un grupo de personas como usted que se reúne cada tres (3) meses y nos proporciona información sobre cómo mejorar. El comité puede revisar la información del plan médico y hacer sugerencias a la Junta Directiva de Molina Healthcare. Si desea formar parte del Comité de participación de los miembros, comuníquese con Molina Healthcare al 1 (855) 665-4621, de lunes a viernes, de 10:00 a. m. a 9:00 p. m, los sábados de 10:00 a. m. a 8:00 p. m., y los domingos de 11:00 a. m. a 7:00 p. m. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. ¡Únase hoy mismo a nuestro Comité de participación de los miembros!

NUEVA TECNOLOGÍA Molina Healthcare siempre está en busca de nuevas formas para cuidar mejor de nuestros miembros. Es por eso que Molina Healthcare tiene un proceso implementado para analizar la tecnología médica, los medicamentos y los dispositivos nuevos como posibles beneficios agregados.

Nuestros directores médicos buscan procedimientos médicos, tratamientos, medicamentos y dispositivos nuevos cuando entran al mercado. Presentan información que recolectan a partir de las investigaciones al Comité de Control de Utilización en el cual los médicos revisan esas tecnologías. Luego, sugieren si puede ser agregada a un nuevo tratamiento para los miembros de Molina Healthcare. Para obtener más información sobre nuevas tecnologías, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare.

SERVICIOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD El Departamento de Educación de la Salud de Molina Healthcare está comprometido a ayudarlo a mantenerse saludable. Ofrecemos programas que lo pueden ayudar a controlar sus afecciones actuales. Averigüe si usted es elegible para inscribirse en alguno de nuestros programas. Consulte sobre los demás servicios que proveemos o solicite que le envíen información. Llame al Departamento de Educación de la Salud, al 1 (866) 472-9483 (de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:30 p. m.). Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. A continuación incluimos una lista de los programas y servicios que Molina Healthcare tiene para ofrecerle. Programa para dejar de fumar Este programa ofrece servicios para dejar de fumar a cualquier persona que le gustaría hacerlo. Hay servicios especializados disponibles para adolescentes, fumadoras embarazadas y personas que mastican tabaco. Usted también puede ser elegible para obtener medicamentos para dejar de fumar. Consulte con su proveedor para obtener asesoramiento y medicación. También puede llamarnos directamente para inscribirse a nuestro programa, que incluye asesoramiento telefónico. Existe material informativo disponible para ayudarlo a dejar el hábito. 44

El Programa para el Control de Peso se proporciona a miembros mayores de diecisiete (17) años. Le brindaremos información sobre alimentación saludable y ejercicios. Este programa está destinado a miembros que están listos para comprometerse a bajar de peso. Una vez que haya comprendido y aceptado los criterios de participación en el programa, puede inscribirse en el programa y asistir a las clases dentro de su zona.

¿Habla otro idioma que no sea inglés? Muchas personas no hablan inglés o no se sienten cómodos haciéndolo. Si prefiere hablar en otro idioma que no sea inglés, infórmelo al consultorio de su médico o comuníquese con Molina Healthcare. Molina Healthcare puede ayudarlo a encontrar un médico que hable su idioma o un intérprete que pueda ayudarlo.

Otros

Molina Healthcare ofrece servicios de intérprete sin costo por vía telefónica o en persona para ayudarlo a realizar lo siguiente: • Programar una cita. • Hablar con su médico o enfermera. • Recibir atención médica en caso de emergencia de manera oportuna Boletines • Presentar una queja o reclamo. Como un miembro de Molina Healthcare, usted tendrá • Recibir servicios de educación para la salud. acceso a boletines educativos. Estarán publicados en el • Obtener asesoramiento del farmacéutico sobre sitio web de Molina Healthcare al menos dos (2) veces cómo tomar sus medicamentos (fármacos) 45

Información importante

Programa para el Control de Peso Este programa fue diseñado para los miembros que necesitan ayuda para controlar su peso.

SERVICIOS DE INTÉRPRETE

Servicio

Puede aprender todo esto en su casa, por teléfono o asistiendo a las clases. También puede recibir más información para ayudarlo a controlar mejor la diabetes.

Servicios culturales y lingüísticos Molina Healthcare puede ayudarlo a hablar con su médico acerca de sus necesidades culturales. Podemos ayudarlo a encontrar médicos que entiendan su contexto cultural, servicios de apoyo social y ayuda con su idioma. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

Beneficios

Programa Healthy Living with DiabetesSM Este programa está orientado a adultos mayores de dieciocho (18) años con un diagnóstico de diabetes. Usted aprenderá sobre los siguientes puntos: • Los tipos de diabetes. • El cuidado personal de la diabetes (planificación de comidas, consejos para hacer ejercicios, medicamentos para la diabetes y mucho más). • Cómo trabajar junto con los médicos y otros miembros del equipo de atención médica para mantener la diabetes bajo control.

Materiales de educación para la salud Molina Healthcare ofrece una variedad de materiales educativos y fáciles de leer que ayudarán a usted y a su familia a mantenerse sanos. Muchos se encuentran disponibles en varios idiomas. Entre los temas que abarca, se incluyen la nutrición, las pautas para servicios médicos preventivos, el manejo del estrés, el ejercicio, la gestión del colesterol, la seguridad infantil, el asma y la diabetes. Puede solicitar cualquiera de estos materiales a su médico. También puede comunicarse con el Departamento de Educación de la Salud, al 1 (866) 472-9483. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

Acceso a la atención

También puede recibir una funda antialergénica para almohadas u otros recursos para controlar mejor el asma.

al año en www.MolinaHealthcare.com. Los artículos cubren temas solicitados por miembros como usted. Los consejos incluidos le ayudarán a usted y a su familia a mantenerse saludables.

Introducción

Programa para el asma Breathe with EaseSM Este programa está orientado a adultos y niños mayores de dos (2) años que tienen asma. Usted o su hijo aprenderán sobre los siguientes puntos: • Los desencadenantes del asma. • Los signos de advertencia temprana. • Cómo usar los medicamentos para el asma de forma correcta. • Cómo trabajar junto con el médico para prevenir los ataques de asma. • Cómo usar un medidor de capacidad pulmonar máxima y un inhalador con un espaciador.

Servicios • Solicitar un intérprete por vía telefónica o en persona para hablar acerca de las afecciones médicas y opciones de tratamiento.

usuarios de TTY pueden pulsar 711. Se puede enviar correos electrónicos a bridge2access@ molinahealthcare.com.

Informe a su médico o cualquier persona que trabaje en su consultorio si necesita un intérprete. También puede solicitar que Molina Healthcare le envíe cualquier documentación por escrito en el idioma que usted prefiere. Los miembros que precisen información en otro idioma que no sea inglés o en un formato accesible (Braille, impresión en letras más grandes, formato de audio) pueden llamar al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

También puede escribir una carta al programa Ombudsman/Bridge2 Access Connections de Molina Healthcare. Envíe su carta a esta dirección:

PROGRAMA BRIDGE2ACCESS DE MOLINA HEALTHCARE

SM

(Acceda a los servicios para adultos mayores y personas con discapacidades) La salud y el bienestar son lo mismo para todas las personas que presenten, o no, discapacidades y limitaciones en las actividades. El programa Bridge2AccessSM está ideado para mejorar el acceso a los servicios de atención médica. Lo ayudaremos a encontrar un médico que cumpla con sus necesidades de acceso. También le proporcionaremos un intérprete de lenguaje de señas e información en formato Braille, de audio, impresión en letras más grandes o formato electrónico sin costo alguno. *Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621 para coordinar sus necesidades de acceso. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. Para obtener más información, visítenos en línea en www.MolinaHealthcare.com.

PROGRAMA OMBUDSMAN/ BRIDGE2ACCESS CONNECTIONS DE MOLINA HEALTHCARE Si no recibe la ayuda que necesita, también puede llamar al programa Ombudsman/Bridge2 Access Connections. Puede llamar sin cargo a programa Ombudsman/Bridge2Access Connection de Molina Healthcare al 1 (877) 665-4627. Los

Molina Healthcare Ombudsman/Bridge2 Access Connections Program 200 Oceangate Suite 100 Long Beach, CA 90802 Un miembro del programa Defensoría del Pueblo/ Bridge2Access Connections se comunicará con usted y le proporcionará la ayuda que necesita. Molina Healthcare desea brindarle el mejor servicio al cliente posible. Este programa no reemplaza el proceso de reclamos. Cualquier problema que tenga con el Proveedor del plan médico o con Molina Healthcare será tratado como un reclamo. El programa de Ombudsman/ Bridge2 Access Connections le ayudará a obtener respuestas a las preguntas o inquietudes que no se hayan aclarado al recibir los servicios del miembro.

¿QUÉ DEBO DE HACER SI TENGO UNA QUEJA? Si no está satisfecho con alguno de los servicios de Molina Healthcare, queremos ayudarlo a resolverlo. Puede llamar a cualquiera de las siguientes líneas gratuitas para recibir ayuda: • Llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. • Llame al número de teléfono gratuito del mediador de Medi-Cal al 1 (888) 452-8609. • Llame a la línea gratuita del Departamento de Atención Médica Administrada (DHMC) del estado de California al 1 (888) HMO-2219 (1-888-466-2219). • Llame a Health Care Options (HCO) al número de teléfono gratuito 1 (800) 430-4263 para cambiar los planes. 46

QUEJAS Y APELACIONES Es posible que no siempre esté conforme con la atención y los servicios que recibe. Si tiene alguna queja, puede llamar al 1 (888) 665-4621, el número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. También puede enviarnos su problema o reclamo por escrito. Nuestra dirección es la siguiente:

NOTIFICACIÓN DE ACCIÓN

• Tiene noventa (90) días desde la fecha en que se emitió el Aviso de acción para presentar una apelación ante Molina Healthcare.

REVISIÓN ACELERADA Si su queja incluye una amenaza inminente y grave para su salud, Molina Healthcare hará una revisión inmediata de dicha queja. Entre los ejemplos de amenazas inminentes y graves se incluyen, entre otras, dolor intenso, posible pérdida de la visa, alguna extremidad o función principal del cuerpo. Molina Healthcare emitirá una respuesta formal oral y por escrito dentro de las setenta y dos (72) a partir de su primer contacto con nosotros. 47

Otros

En ocasiones, Molina Healthcare denegará, pospondrá o modificará un servicio médico. Si esto ocurre, recibirá una notificación de acción. Se trata de una carta formal que le comunica lo que se ha realizado. Si recibe una notificación de acción de Molina Healthcare y no está contento con ella, tiene tres (3) opciones para presentar una queja.

Si desea contactar al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) para comunicar sus inquietudes, problemas o quejas, llame al programa de mediador de atención médica administrada de Medi-Cal, al 1 (888) 452-8609 de lunes a viernes, entre las 8:00 a. m. y las 5:00 p. m. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

Información importante

Los formularios de quejas se encuentran en el consultorio de cada médico de atención primaria (PCP). Estos formularios se pueden descargar e imprimir desde el sitio web de Molina Healthcare en http://www.molinahealthcare.com/members/ca/ en-US/mem/medicaid/medical/quality/cna/Pages/ compliant.aspx. También puede dejarnos su problema o queja en línea. La dirección del sitio web es www.MolinaHealthcare.com.

Si actualmente recibe un servicio médico que fue autorizado anteriormente por Molina Healthcare, puede continuar recibiendo el mismo servicio médico durante el transcurso de resolución de la queja o apelación.

Servicio

También puede presentar una queja a través de un correo electrónico a: MHCMemberGandA@ molinahealthcare.com o por fax al (562) 499-0757. Puede presentar un reclamo por escrito o de forma oral, directamente en Molina Healthcare o en cualquiera de las oficinas de nuestros proveedores.

Puede presentar una queja o una apelación en persona, por escrito, por correo electrónico, TTY o por teléfono. Dentro de los cinco (5) días naturales de recepción su queja o apelación, le enviaremos una carta para hacerle saber que la recibimos. Dentro de los treinta (30) días de la recepción de su queja o apelación, le enviaremos otra carta para hacerle saber qué resolución tomamos con respecto a ella.

Beneficios

Molina Healthcare Grievance and Appeals Unit 200 Oceangate Suite 100 Long Beach, California 90802

También puede presentar una queja que no esté relacionada con la Notificación de acción. Debe presentar su queja en un plazo de ciento ochenta (180) días desde la fecha del incidente o acción que causó su disconformidad.

Acceso a la atención

A continuación encontrará detalles sobre cómo resolver sus reclamos.

• Puede solicitar una audiencia estatal imparcial en el Departamento de Servicios Sociales (DSS) en un plazo de noventa (90) días. Consulte la sección Audiencia estatal imparcial de esta Guía de Servicios para Miembros. • Puede solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) por parte del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC). Consulte la sección Revisión Médica Independiente de esta Guía de Servicios para Miembros.

Introducción

• Presente una solicitud de audiencia imparcial estatal llamando sin cargo al 1 (800) 952-5253.

Servicios Cuando se comunique con Molina Healthcare, se le informará de su derecho a contactarse con el DMHC. No debe presentar una queja ante Molina Healthcare antes de comunicarse con el DMHC.

DEPARTAMENTO DE ASISTENCIA PARA ATENCIÓN MÉDICA ADMINISTRADA El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si tiene alguna queja respecto de su plan médico, primero comuníquese con la línea gratuita de su plan médico al 1 (888) 665-4621 y utilice el proceso de quejas de su plan médico antes de contactarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de presentación de quejas no prohíbe que ejerza los posibles derechos o recursos legales que estén a su disposición. Si necesita ayuda con una queja que involucre una emergencia, una queja que no se haya resuelto de forma satisfactoria por su plan médico o una queja que no se resolvió en un plazo mayor de treinta (30) días, puede llamar al departamento para recibir asistencia. También puede ser elegible para una Revisión Médica Independiente (IMR). Si es elegible para IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas que tomó el plan médico respecto a la necesidad médica del servicio o tratamiento propuestos, las decisiones de cobertura para tratamientos que sean experimentales o de investigación y el pago por disputas de servicios médicos de emergencia o de urgencia. El departamento también cuenta con un número de teléfono gratuito, (1-888-HMO-2219) 1-888-466-2219, y una línea gratuita de TTD, (1-877-688-9891), para personas con una discapacidad auditiva o del habla. El sitio web del departamento, http:/www.hmohelp.ca.gov, incluye formularios de queja, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

AUDIENCIA IMPARCIAL ESTATAL Los miembros de Molina Healthcare tienen derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal al estado de California en cualquier momento durante el proceso de presentación de quejas. Puede solicitar una audiencia imparcial estatal aun en el caso de no haber presentado una queja ante Molina Healthcare. También puede solicitar una audiencia imparcial estatal si se denegó, se dilató o modificó el servicio de atención médica que usted o su médico solicitaron ante Molina Healthcare dentro de los noventa (90) días de la decisión. Si actualmente recibe un servicio médico que será reducido o suspendido, puede seguir recibiendo el mismo servicio médico hasta el momento de la audiencia si la solicita dentro de los diez (10) días a partir de la fecha del matasellos de la carta de denegación o de la fecha en que fue entregada personalmente, o antes de la fecha del servicio médico que necesita. Para solicitar una audiencia imparcial estatal, escriba o llame con DSS, sin cargo, a la siguiente dirección y número telefónico: California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, CA 94244-2340 1 (800) 952-5253 (Servicio de voz) 1 (800) 952-8349 (TDD) 1 (916) 651-5210 o (916) 651-2789 (Fax) http://www.dss.cahwnet.gov/shd/PG1110.htm Tiene derecho a que alguien que conozca su caso le acompañe a la audiencia. También puede pedir asesoría legal para representarlo. Para obtener más información sobre cómo recibir asesoría legal gratuita, comuníquese con la línea gratuita del DSS que se indicó anteriormente. El estado de California debe tomar una decisión con respecto a la audiencia imparcial estatal dentro de los noventa (90) días de la fecha de solicitud.

48

Molina Healthcare le entregará un formulario de solicitud de IMR junto con las cartas que denieguen, modifiquen o demoren los servicios de atención médica. La decisión de no formar parte del proceso de IMR podría hacer que usted pierda los derechos legales que pueda tener para iniciar acciones legales contra Molina Healthcare sobre el servicio de atención médica en disputa. El DMHC revisará su solicitud de IMR para confirmar que: 1. A. Su proveedor ha recomendado un servicio de atención médica como médicamente necesario. B. Usted ha recibido servicios de atención de emergencia o de urgencia que el proveedor determinó como médicamente necesarios. C. Usted fue atendido por un Proveedor del plan quien determinó el diagnóstico o brindó el tratamiento de la afección médica para la que solicita la IMR. 2. El servicio de atención médica en disputa fue denegado, modificado o retrasado por Molina Healthcare o por alguno de sus proveedores contratados basándose total o parcialmente en que el servicio no es médicamente necesario: y

REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE

49

Otros

Puede solicitar la Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés) de un servicio de atención médica en disputa al Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) si considera que los servicios fueron denegados, modificados o demorados de forma incorrecta por parte de Molina

3. Usted ha presentado una queja ante Molina Healthcare o su proveedor contratado y la decisión en disputa es ratificada o la queja permanece sin resolver por más de treinta (30) días. No está obligado a esperar una respuesta de Molina Healthcare por más de treinta (30) días. Si su queja requiere una Revisión acelerada, puede presentarla inmediatamente ante el DMHC. No está obligado a esperar una respuesta de Molina Healthcare durante más de treinta (3) días. El DMHC puede decidir que no necesita seguir el proceso de quejas de Molina Healthcare en casos especiales.

Información importante

El programa de mediador de atención médica administrada de Medi-Cal puede ayudar a los miembros de la atención médica administrada de Medi-Cal con las quejas y apelaciones. En caso de que desee contactar al DHCS para hablar de sus inquietudes, reclamos o quejas, llame a la línea gratuita del Programa de mediador de atención médica administrada de MediCal al 1 (888) 452-8609, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Los miembros sordos o con dificultades auditivas pueden contactarse con el Programa de mediador de atención médica mediante el Servicio de retransmisión de California al 711.

Servicio

PROGRAMA DE MEDIADOR DE ATENCIÓN MÉDICA ADMINISTRADA DE MEDI-CAL DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA

Beneficios

Podemos ayudarlo a completar la solicitud por teléfono. Cuando la Unidad de Audiencias Aceleradas del DSS decide que su apelación cumple con los criterios acelerados y una vez que la Unidad recibió toda la información clínica, se programará la audiencia acelerada. Si no se cumple con los criterios, se organizará una Audiencia estatal imparcial estándar como se describió anteriormente. El estado de California debe tomar una decisión con respecto a la audiencia imparcial estatal acelerada dentro de los tres (3) días de la fecha de solicitud.

Acceso a la atención

El proceso de IMR no está disponible si ya solicitó una Audiencia estatal imparcial. Las IMR no tienen costo ni cargo alguno. Tiene derecho a proporcionar cualquier información que sirva para respaldar su solicitud de IMR.

Introducción

Healthcare o uno de sus proveedores contratados. Un “servicio de atención médica en disputa” es cualquier servicio de atención médica elegible para cobertura o pago que fue denegado, modificado o demorado por Molina Healthcare o uno de sus proveedores contratados, ya sea en parte o en su totalidad, dado que el servicio no es médicamente necesario.

Audiencia estatal imparcial acelerada Si su vida, salud o capacidad para lograr, mantener o recuperar su máxima funcionalidad se encuentran en riesgo por ir a una audiencia imparcial estatal estándar, usted o su proveedor pueden solicitar una audiencia estatal expedita del Estado llamando al servicio DSS al 1 (800) 952-5253 o enviando un fax con su solicitud al 1 (916) 651-2727. Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621.

Servicios Si su caso es elegible para una IMR, el reclamo se presentará ante un médico especialista quien realizará una determinación sobre si la atención es médicamente necesaria o no. Para los casos que no son urgentes, la organización debe tomarse dentro de los treinta (30) días a partir de la recepción de su solicitud de IMR y los documentos de respaldo. Para los casos urgentes que involucren una amenaza inminente y grave hacia su salud, incluido, entre otros, dolor grave, posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función vital del cuerpo o el deterioro inminente y grave de su salud, la determinación debe tomarse dentro de los tres (3) días de recibida la solicitud de IMR y los documentos de respaldo. Usted obtendrá una copia de la evaluación realizada en su caso. Si la IMR determina que el servicio es médicamente necesario, Molina Healthcare le proporcionará el servicio de atención médica. Para obtener más información con respecto al proceso de IMR, o para solicitar un formulario de solicitud, llame sin cargo al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

terapia serán menos efectivos de no ser aprobados con rapidez, la decisión con respecto a la IMR debe tomarse dentro de los siete (7) días a partir de la solicitud de la revisión acelerada.

RECURSOS DE MOLINA HEALTHCARE También puede conocer más sobre los servicios de Molina Healthcare y sus beneficios en nuestro sitio web: www.MolinaHealthcare.com. Este sitio web tiene información sobre su plan de salud, los recursos informativos de salud, nuestro Directorio de proveedores y mucho más. Molina Healthcare también cuenta con servicios en línea para miembros, que cumplen sus necesidades, en www.MyMolina.com. También puede cambiar su médico, actualizar su información de contacto o solicitar una tarjeta de identificación nueva. Está disponible en cualquier momento, día y noche. Visite el sitio web y regístrese hoy. 

REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE PARA DENEGACIONES DE TERAPIAS EXPERIMENTALES O DE INVESTIGACIÓN También puede solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR) por un tratamiento o terapia denegados por ser considerados experimentales o de investigación. El tratamiento debe ser para una afección que amenaza la vida o que es seriamente debilitante. Lo notificaremos por escrito sobre su derecho a solicitar una IMR centro de los cinco (5) días hábiles posteriores a la decisión de denegar la cobertura. No es necesario que participe del proceso de queja del plan antes de solicitar la IMR. La decisión con respecto a la IMR debe tomarse dentro de los treinta (30) días a partir de la recepción de su solicitud de IMR y los documentos de respaldo. Si su médico cree que el tratamiento o 50

Introducción

Acceso a la atención

Beneficios

Servicio

Información importante

Otros

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Más información más importante ¿QUÉ TENGO QUE PAGAR? No debe pagar ningún copago ni deducibles por los servicios médicos cubiertos. No obstante, es posible que deba pagar por los servicios médicos en los siguientes casos: • Cuando solicita o recibe servicios médicos que no están cubiertos por Medi-Cal • Cuando solicita o recibe servicios de atención médica que no son urgentes o servicios de atención médica urgente fuera del área de servicio de un médico u hospital que no pertenece a Molina Healthcare sin obtener la aprobación de su médico de atención primaria (PCP) o Molina Healthcare. • Cuando solicita o recibe servicios de atención médica fuera de Estados Unidos, salvo los servicios de emergencia que requieran hospitalización en Canadá o México. Si Molina Healthcare no paga a un proveedor de Molina Healthcare por prestar los servicios cubiertos, usted no es responsable del pago al proveedor. La ley del estado de California exige que Molina Healthcare incluya esta disposición en todos los contratos con sus proveedores. Este no es el caso para los proveedores que no fueron contratados por Molina Healthcare. Para obtener información sobre cómo presentar un reclamo en caso de recibir una factura, consulte lo que se encuentra a continuación. ¿Qué pasa si pagué una factura o receta médica? (Disposiciones de reembolso) Si pagó por un servicio cubierto o una receta que fue aprobada o que no precisa aprobación, Molina Healthcare le devolverá el monto del pago. Deberá enviarnos un correo o un fax con una copia de la factura del médico, hospital o farmacia y una copia del recibo. Si la factura es por un medicamento recetado, deberá incluir una copia de la etiqueta de este. Envíe por correo esta información al Departamento de Servicios para Miembros. La dirección figura en la primera página de este folleto. Luego de recibir su carta le responderemos dentro de los próximos treinta (30) días. Si su reclamo es aceptado, le enviaremos un cheque por correo.

En caso contrario, le enviaremos una carta explicándole el motivo por el cual no fue aceptado tal reclamo. Si no lo acepta, puede apelar; para ello, comuníquese al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711.

¿CÓMO PAGA MOLINA HEALTHCARE POR MI ATENCIÓN MÉDICA? Molina Healthcare contrata proveedores de varias maneras. Algunos proveedores de la red de Molina Healthcare reciben un pago por una cantidad fija por cada mes que un miembro es asignado a su atención, ya sea que el miembro consulte o no al proveedor. Además, ciertos proveedores que reciben un pago mediante la modalidad de tarifa por servicio. Esto quiere decir que se les paga por cada procedimiento que llevan a cabo. A algunos proveedores se les pueden ofrecer incentivos por brindar una atención médica preventiva de calidad. Molina Healthcare no brinda incentivos financieros por las decisiones de control de utilización que podrían ocasionar denegaciones o subutilización de derivaciones. Para obtener más información sobre cómo reciben su pago los proveedores, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. También puede comunicarse con el consultorio de su proveedor, el grupo médico de su proveedor o con la Independent Physician Association (Asociación de médicos independientes, o IPA por sus siglas en inglés) para obtener esta información.

SIN DISCRIMINACIÓN Molina Healthcare no discrimina al contratar a su personal o al proporcionar atención médica sobre la base de una afección médica preexistente, color, credo, edad, nacionalidad, identificación de grupo étnico, religión, minusvalía, discapacidad, sexo u orientación sexual. Si cree que no le han tratado justamente, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621. Los usuarios de TTY pueden pulsar 711. 52

SU PRIVACIDAD

Su información médica protegida

Información importante Otros

¿Qué debe hacer Molina según la ley? • Mantener su información médica protegida (PHI) privada. • Dar información por escrito, como esta, sobre nuestros deberes y normas de privacidad acerca de su información médica protegida (PHI). ¿Por qué Molina usa o comparte la PHI de sus miembros? • Seguir los términos de nuestra Notificación de las • Para solventar su tratamiento. normas de privacidad • Para pagar su atención médica. • Para revisar la calidad de la atención que se le brinda. ¿Qué puede hacer si cree que sus derechos de • Para informarlo acerca de sus opciones de atención. privacidad no se han protegido? • Para implementar nuestro plan de salud. • Llame o escriba a Molina y presente su queja. • Para usar o compartir su información médica • Presente su queja al Departamento de Salud y protegida (PHI) para otros propósitos requeridos Servicios Humanos. o permitidos por la ley. No tomaremos ninguna medida en su contra. Esto ¿Cuándo necesita Molina su autorización (aprobación) no afectará su atención médica en ninguna medida. por escrito para usar o compartir su PHI? Lo anterior sólo un resumen. Nuestra Notificación Molina necesita su aprobación por escrito para usar de las normas de privacidad tiene más información o compartir su información médica protegida (PHI) sobre cómo usamos y compartimos la PHI de nuestros para cualquier propósito que no se haya especificado miembros. Nuestra Notificación de las Normas de anteriormente. Privacidad se incluye en su paquete de bienvenida de ¿Cuáles son sus derechos de privacidad? Molina. También se encuentra disponible en nuestro • Revisar su información médica protegida (PHI). sitio web en: www.MolinaHealthcare.com. También • Obtener una copia de su información médica puede obtener una copia de nuestro Aviso de Prácticas protegida (PHI). de Privacidad. Llame a nuestro Departamento de • Enmendar su información médica protegida (PHI). Servicios para Miembros al 1 (888) 665-4621.  53

Servicio

PHI son las siglas de "información médica protegida" en inglés. La información médica protegida (PHI) es información médica que incluye su nombre, número de Miembro u otros identificadores y es usada o compartida por Molina.

Beneficios

La privacidad de cada miembro es importante para nosotros. Por eso, la respetamos y protegemos su privacidad. Molina Healthcare usa y comparte su información personal para brindarle beneficios de salud. Queremos que sepa de qué forma se utiliza y comparte su información.

¿Cómo protege Molina su PHI? Molina utiliza varios medios para proteger su información médica protegida (PHI) en nuestro plan de salud. Esto incluye la información médica protegida escrita en papel, en una computadora u oral. A continuación, se presentan algunas maneras en las que Molina protege su PHI: • Molina posee políticas y reglas para proteger su PHI. • Molina limita el número de personas que pueden ver la PHI. Solo el personal de Molina que necesite conocer la PHI puede usarla. • Se capacita al personal de Molina para proteger y asegurar la PHI. • El personal de Molina debe aceptar de manera escrita seguir las reglas y políticas que protegen y aseguran la información médica protegida (PHI). • Molina asegura la PHI en sus computadoras. La PHI en nuestras computadoras se mantiene privada empleando cortafuegos y contraseñas.

Acceso a la atención

Puede convertirse en un donante de órganos o tejidos. Los avances médicos en la tecnología de trasplantes de órganos han ayudado a muchos pacientes. Sin embargo, la cantidad de órganos disponibles es mucho menor que la cantidad de pacientes que necesitan un trasplante de órganos. Usted puede optar por ser donante de tejidos u órganos; para ello, póngase en contacto con el Departamento de Vehículos Motorizados (DMV) para obtener una tarjeta de donación de órganos.

• Pedirnos no usar o compartir su información médica protegida (PHI) de ciertas formas • Obtener una lista de lugares o personas a quienes les hemos proporcionado su PHI

Introducción

DONACIÓN DE ÓRGANOS O TEJIDOS

Otros DEFINICIONES-EM Las siguientes definiciones de los términos que aparecen en esta Evidencia de cobertura pueden ayudarlo a comprender este folleto. AUTORIZACIÓN o AUTORIZADO se refieren a la decisión de aprobar un servicio de atención médica especializada u otro médicamente necesario para un miembro por parte del PCP del miembro, del grupo médico o Molina Healthcare. En general, una autorización se conoce como una “aprobación”. BENEFICIOS Y COBERTURA se refiere a los servicios de atención médica que usted tiene derecho a recibir de Molina Healthcare. EQUIPO MÉDICO DURADERO consiste en los equipos médicos que cumplen con un propósito médico y que están diseñados para utilizarse de forma repetida. Algunos ejemplos son: equipo de oxígeno, monitores de glucosa en sangre, monitores de apnea, nebulizadores, bombas de insulina, sillas de ruedas y muletas. PODER NOTARIAL DURADERO PARA LA ATENCIÓN MÉDICA (DPAHC) consiste en una directiva efectuada por escrito que designa a una persona para que tome decisiones con respecto a la atención médica si el individuo no puede tomarlas por sí mismo. EMERGENCIA se refiere a la aparición aguda de una afección médica o una afección psiquiátrica con síntomas agudos que presentan la gravedad suficiente para que cualquier persona prudente con conocimientos promedio de salud y medicina pudiera esperar de manera razonable que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado: 1) un riesgo grave para la salud del individuo, 2) problemas graves en las funciones corporales o 3) un daño grave a un órgano o parte del cuerpo. EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN FORMULARIO significa este folleto que contiene información sobre sus beneficios. También se lo denomina Guía de Servicios para Miembros o Evidencia de cobertura.

EXPERIMENTAL, DE INVESTIGACIÓN O SIN COMPROBAR (E/I/U) significa el uso de una tecnología, un medicamento, un dispositivo, un tratamiento o procedimiento que no se ha comprobado que ayuda en alguna afección, enfermedad o lesión que se trate. Molina Healthcare considerará a una tecnología, un medicamento, un dispositivo, un tratamiento o procedimiento como experimental, de investigación o sin comprobar si existen cualquiera de las siguientes normas: 1. no se terminó el ensayo de Fase III y 2. no fue aprobado por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés), y 3. no se trata de una atención básica para la enfermedad o el problema de salud que usted tenga, y 4. la ayuda puede involucrar una atención fuera de la indicada (medicamento o método apropiado para la enfermedad pero no para usted), y debe darse lugar a todas las normas anteriores para establecer un plan de atención médica como experimental o de investigación: 1. La herramienta o la atención debe haber recibido la aceptación final de las autoridades correspondientes, y 2. Los folletos escritos revisados por colegas deben comprobar el impacto útil del uso o el método en los resultados de la atención médica para su enfermedad, y 3. Los folletos escritos revisados por colegas deben comprobar que la tecnología debe ser la misma o parecida a las herramientas actuales y la atención de su enfermedad y 4. Los folletos escritos revisados por colegas deben comprobar que la tecnología ayuda a sobrellevar la enfermedad con el tiempo y 5. La herramienta debe estar disponible para usted en cualquier momento y debe ser proporcionada por el médico u otra persona de atención médica. ASOCIACIÓN DE MÉDICOS INDEPENDIENTES (IPA): una IPA es una compañía que organiza a un grupo de médicos, especialistas y otros proveedores de servicios médicos para atender a los miembros de Molina Healthcare. 54

PROVEEDOR NO PERTENECIENTE A LA RED se refiere a los médicos, hospitales y otros proveedores que no han celebrado contratos con Molina Healthcare.

REMISIÓN se refiere al proceso a través del cual el médico de atención primaria del miembro le indica que consulte y reciba los servicios cubiertos de otros proveedores. ÁREA DE SERVICIO se refiere a una de las varias áreas geográficas en las que Molina Healthcare presta servicios conforme a la aprobación del Departamento de Servicios de Atención Médica y el Departamento de Atención Médica Administrada. 55

Otros

PROVEEDOR PARTICIPANTE se refiere a los proveedores contratados por Molina Healthcare o que han celebrado contratos con Molina Healthcare para brindar los servicios cubiertos a los miembros.

AUTORIZACIÓN PREVIA es la solicitud de un servicio de su médico. Los directores médicos de Molina Healthcare y su médico evalúan las necesidades médicas de su atención antes de recibir la atención o el servicio para garantizar que sea apropiado para su afección específica. En ocasiones, una autorización previa requiere de autorización adicional por parte de Molina Healthcare o su grupo médico.

Información importante

LEY DE MUERTE NATURAL permite que un adulto firme una declaración en la que rechaza todo tratamiento para mantener la vida, incluida la alimentación o hidratación administrada de forma artificial, si el adulto tiene una enfermedad terminal o se encuentra inconsciente de forma permanente.

Servicio

MIEMBRO se refiere a cualquier persona elegible para recibir los beneficios de Medi-Cal, inscrita con Molina Healthcare por el Departamento de Servicios de Atención Médica.

Beneficios

MOLINA HEALTHCARE OF CALIFORNIA PARTNER PLAN (“MOLINA HEALTHCARE”) se refiere a la corporación autorizada para proveer servicios médicos y hospitalarios prepagos conforme a la Ley Knox-Keene de Planes de Servicios de Atención Médica de 1975, y contratada por el Departamento de Servicios de Atención Médica.

MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (también denominado “médico de cabecera”, “PCP” o “médico personal”) es el médico que se ocupa de todas sus necesidades de atención médica. Su médico de atención primaria posee todo su historial médico. Su médico de atención primaria se asegurará de que usted reciba todos los servicios de atención médica necesarios. Un médico de atención primaria puede derivarlo a especialistas o a otros servicios. Un médico de atención primaria puede ser cualquiera de los siguientes tipos de médicos: • Médicos de familia o generales que por lo general pueden atender a toda la familia. • Médicos de medicina interna, que por lo general solo atienden a adultos y jóvenes mayores de catorce (14) años. • Pediatras, que atienden a niños desde su nacimiento hasta los dieciocho (18) o veintiún (21) años. • Tocoginecólogos (OB/GYN).

Acceso a la atención

MÉDICAMENTE NECESARIO se refiere a los servicios de atención médica razonables y necesarios para proteger la vida, prevenir enfermedades importantes o discapacidades significativas o para aliviar el dolor intenso a través del diagnóstico o el tratamiento enfermedades, dolencias o lesiones.

SERVICIO POSTERIOR A LA ESTABILIZACIÓN se refiere a los servicios cubiertos relacionados con una afección médica de emergencia que se prestan después de que el miembro está estable para mantener la condición de estabilidad o para mejorar o tratar la condición de este.

Introducción

Su médico, junto con la IPA, se encargará de todas sus necesidades médicas. Esto incluye la obtención de una autorización para consultar a especialistas o recibir servicios médicos tales como pruebas de laboratorio, radiografías o internación en un hospital. En algunos casos, Molina Healthcare es su IPA.

Otros MÉDICO ESPECIALISTA se refiere a cualquier médico autorizado y certificado por el Consejo Médico o que es elegible para recibir la certificación del Consejo Médico, que practica una especialidad y que ha celebrado un contrato con Molina Healthcare para brindar los servicios cubiertos a los miembros. EVALUACIÓN Y DETECCIÓN es la evaluación de la salud de un miembro por parte de un médico o enfermero capacitado para la detección con el objetivo de determinar la urgencia de la necesidad de atención médica del miembro.

Los SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE o ATENCIÓN DE URGENCIA son los necesarios para evitar que la salud de una persona empeore debido a afecciones o lesiones imprevistas.  

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¿Cómo le ayuda el registro? Lleva un seguimiento de todas las vacunas para que no olvide ninguna aplicación ni reciba demasiadas dosis. Envía recordatorios acerca de cuándo usted o su hijo necesitan vacunarse. Le entrega una copia del registro de vacunación del médico. Puede servir como prueba de las vacunas necesarias para comenzar el jardín de infantes, la escuela o un nuevo trabajo.

¿Pueden las escuelas u otros programas ver el registro? Sí, pero esto es limitado. Las escuelas, los jardines de infantes y otras agencias que cuentan con el permiso de la ley de California pueden realizar lo siguiente: Ver qué vacunas necesitan los niños anotados en sus programas. Asegurarse de que los niños tengan todas las vacunas que necesitan para empezar el jardín de infantes o la escuela.

Lo que se incluye en el registro se trata como cualquier otra información médica privada. El uso indebido del registro puede ser castigado por la ley. Según la ley de California, solo el consultorio de su médico, el plan de salud o el departamento de salud pública pueden ver su dirección y número de teléfono.

Si desea que su historial o el de su hijo estén en el registro, no haga nada. Ya todo está hecho. Si NO quiere que el consultorio de su médico comparta su información de vacunación en el registro: Solicite un “Formulario para rechazar o empezar a compartir la información” en el consultorio de su médico.

Información importante

Derechos del paciente y de los padres Usted tiene derecho a exigir lo siguiente: No compartir su historial de vacunación, o el de su hijo, con otras personas que no sean su médico.* No recibir recordatorios de la cita de vacunación del consultorio de su médico. Consultar una copia de su registro de vacunación o del de su hijo. Ser informado acerca de quién ha visto los registros o a solicitar que el médico corrija algún error.

Servicio

¿Qué información se puede compartir en el registro? El nombre del paciente, sexo y lugar de nacimiento La información limitada para identificar a los pacientes Los nombres de los padres o tutores Los detalles de las vacunas del paciente

Beneficios

¿Cómo ayuda el registro a su equipo de atención médica? Los médicos, las enfermeras, los planes médicos y las agencias de salud pública utilizan el registro para lo siguiente: Consultar qué vacunas se necesitan. Prevenir enfermedades en su comunidad. Recordarle sobre las vacunas que necesita. Recibir ayuda para llevar un registro.

Acceso a la atención

Las inmunizaciones o ‘vacunas’ previenen las enfermedades graves. Puede ser difícil llevar un registro de las vacunas que ha recibido. Es especialmente difícil si fueron administradas por más de un médico. En la actualidad, los médicos utilizan un sistema informático seguro que se denomina registro de vacunación para llevar un seguimiento de las vacunas administradas. Si cambia de profesional, su médico nuevo puede utilizar el registro para ver su historial de vacunación. Tiene derecho a elegir si desea que los registros de vacunación se compartan en el Registro de vacunación de California.

Introducción

Notificación del registro de vacunación para pacientes y padres

Para obtener más información acerca de sus derechos, llame al (800) 578-7889 (línea gratuita).

Departamento de Salud Pública de California: Carta de divulgación del registro, consultorio médico IZ, rev 1/08 IMM-891 E/S

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Otros

* Por ley, los funcionarios de salud pública también pueden consultar el registro en caso de una emergencia de salud pública.

Las vacunas son muy importantes para la salud, pero llevar un seguimiento de estas puede ser difícil, especialmente si una persona ha consultado a más de un médico. Un registro de vacunación guarda el historial de vacunas (o “inyecciones”) de manera electrónica. Usted tiene derecho a elegir si desea que su historial de vacunación, o el de su hijo, se comparta en el registro de inmunización de California. Por favor, lea este formulario para poder tomar su decisión. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Servicio de Asistencia al (619) 692-5656.

¿Qué información se puede compartir en el registro? El historial del registro de vacunación incluye la siguiente información: El nombre de la persona, sexo y lugar de nacimiento Los nombres de los padres o tutores (para niños menores de 18 años) Otra información que permita la ley para ayudar a identificar a una persona Detalles de las vacunas que recibió usted o su hijo Solo los médicos, las enfermeras, los planes médicos y los departamentos de salud pública pueden ver la dirección y el teléfono de una persona en el registro. Ningún otro programa puede ver la dirección o el teléfono de una persona. La información en el registro se protege como toda otra información médica privada.

Departamento de Salud Pública de California, Oficina de vacunación Sistema de información de vacunación estatal

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Otros

IZ225 (8/07)

Servicio

Sus derechos como paciente/padre Tiene derecho a aceptar o rechazar que se comparta su historial de vacunación o el de su hijo en el registro en cualquier momento. Si desea que su historial o el de su hijo estén en el registro, no tiene que hacer nada. Tiene derecho a consultar los registros de vacunación, a saber quién los ha visto y a solicitar al médico la corrección de cualquier error en los registros. Si NO desea que su información de vacunación o la de su hijo se comparta en el registro, solicite una “Solicitud para rechazar o empezar a compartir información con el Registro de vacunación de San Diego (SDIR, por sus siglas en inglés)” al personal de la clínica.

Beneficios

¿Cómo ayuda el registro a su equipo de atención médica? Es posible que los médicos, las enfermeras, los planes médicos y las agencias de salud pública utilicen el registro para lo siguiente: Ver qué vacunas necesita usted o su hijo. Recordarle qué vacunas necesita usted o su hijo. Brindarle protección contra enfermedades a usted, a su hijo y a la comunidad. Las escuelas, los jardines de infantes, las guarderías, los programas para mujeres, bebés y niños (WIC, por sus siglas en inglés), las casas de cuidados de acogida y los departamentos de bienestar pueden utilizar el registro para lo siguiente: Consultar qué vacunas necesitan los niños anotados en sus programas. Asegurarse de que estos niños tengan todas las vacunas que necesitan para empezar el jardín de infantes o la escuela.

Acceso a la atención

¿Cómo le ayuda el registro? • Ayuda a garantizar que una persona no se olvide de recibir una vacuna o reciba demasiadas vacunas. • Le envía un recordatorio por correo o por teléfono en cuanto usted o su hijo deban vacunarse. • Le permite obtener una nueva copia del registro de vacunación de su médico de manera rápida. • Garantiza que su hijo tenga todas las vacunas necesarias para empezar el jardín de infantes o la escuela.

Introducción

Información sobre el registro informático de vacunación

Introducción

DIVULGACIÓN DEL PROVEEDOR SHOTS FOR TOTS KIDS 909 12th Street AL PACIENTE O A LOS Suite 200 PADRES/TUTORES PARA Sacramento, CA 95814 COMPARTIR INFORMACIÓN EN EL REGISTRO DE VACUNACIÓN (según la Sección 120440 del Código de Salud y Seguridad)

Los médicos, las clínicas y los hospitales que obtengan esta información pueden utilizarla únicamente para los siguientes fines:

Otros

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Información importante

F/registry/service bureau/disclosure (8-06-03)

Servicio

♦ Ayudar a decidir qué vacunas necesita su hijo. ♦ Enviar un recordatorio o realizar una llamada para recordarle cuando una vacuna está pendiente. ♦ Calcular los números de pacientes que están o no al día con sus vacunas (sin incluir los nombres de los pacientes, direcciones, etc.). El programa Shots for Tots KIDS también puede compartir la misma información, sin indicar su dirección o número de teléfono, con las entidades que se mencionan a continuación, si estas lo solicitan: escuelas, jardines de infantes, clínicas de nutrición suplementaria para mujeres, bebés y niños (WIC, por sus siglas en inglés), el programa de asistencia pública CalWORKs, los planes de atención médica y otras personas o entidades, siempre que la divulgación esté especialmente autorizada por la ley. Estas personas y entidades pueden utilizar la información solo por los motivos mencionados con anterioridad y (a) para que las escuelas y jardines de infantes puedan utilizarla a fin de comprobar que su hijo tenga las vacunas solicitadas para ingresar, (b) para que las clínicas para el programa WIC puedan utilizarla a fin de saber si su hijo tiene las dosis de vacunas obligatorias, y (c) para que los planes de atención médica pueden usarla para ayudar a procesar los pagos del seguro médico. La ley exige que todas las personas y los grupos indicados con anterioridad que soliciten y obtengan esta información garanticen su confidencialidad y que la utilicen para los fines mencionados anteriormente. Usted también tiene los siguientes derechos: ♦ Rechazar que compartamos esta información actualmente o en cualquier otro momento. ♦ Rechazar el envío de recordatorios que indiquen que una vacuna está pendiente. ♦ Consultar el registro de su hijo y corregir cualquier error. ♦ Obtener los nombres y las direcciones de las personas con las cuales se comparta la información. Si tiene alguna otra pregunta, comuníquese con el programa Shots for Tots KIDS al (916) 447-7063, interno 332 o con el Servicio de Atención al Afiliado de Molina Healthcare al (888) 665-4621.

Beneficios

Molina compartirá parte de la información sobre su hijo con el programa Shots for Tots KIDS (Sistema de datos del registro de vacunación para niños) y con el departamento de salud del estado, a menos que usted no lo permita. El programa Shots for Tots KIDS puede compartir esta información con otros médicos, clínicas u hospitales a los que su hijo asista para recibir atención, si lo solicitan. La única información que Molina compartirá con el programa Shots for Tots KIDS es la siguiente: ♦ El nombre de su hijo, el lugar de nacimiento del menor, las vacunas que ha recibido, cualquier reacción grave que haya presentado tras recibir la vacuna, la dirección y el número de teléfono del padre/tutor y otra información que no tenga carácter médico y que se necesite para garantizar que el registro de la persona sea correcto.

Acceso a la atención

Su proveedor de atención médica, Molina Healthcare of California, utiliza un sistema informático que ayuda a llevar un seguimiento de la inmunización (vacunas) de su hijo. Su médico puede utilizar este sistema informático para lo siguiente: (1) compartir información sobre las vacunas de su hijo con otros médicos o clínicas que su hijo pueda visitar, (2) recibir las vacunas correctas en el momento correcto y (3) recordarle cuándo se necesita una vacuna.

Otros SU GUÍA RÁPIDA DE REFERENCIA PARA ATENCIÓN MÉDICA Número al que debe llamar/ Información de contacto

Departamento/Programa

Tipo de ayuda que necesita

Molina Healthcare Departamento de Servicios para Miembros

Para recibir ayuda con cualquiera de los servicios de Molina Healthcare, llame al Departamento de Servicios para Miembros. También podemos ayudarlo con las quejas. Cuando tenga dudas, llámenos primero. Horario: Lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.

1 (888) 665-4621 Los usuarios de TTY deben pulsar 711

Para disipar dudas acerca de los programas de bienestar o los materiales de educación sobre la salud, llame a nuestro Departamento de Educación de la Salud. Horario: Lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:30 p. m.

1 (866) 472-9483 Los usuarios de TTY deben pulsar 711

Programa de Defensoría del Pueblo/Bridge2 Access Connections de Molina Healthcare

El programa de Defensoría del Pueblo/Bridge2Access Connections le ayudará a obtener respuestas a las preguntas o inquietudes que no se hayan aclarado al recibir los servicios del miembro. Horario: Lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:30 p. m.

1 (877) 665-4627 Los usuarios de TTY deben pulsar 711

Programa Molina Healthcare Motherhood Matters®

Por cuestiones relacionadas con el programa Motherhood Matters® de Molina Healthcare para nuestras afiliadas embarazadas, llame a nuestro Departamento de Administración de Salud. Horario: Lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:30 p. m.

1 (866) 891-2320 Los usuarios de TTY deben pulsar 711

Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare (las 24 días del día, los 7 días de la semana)

Por cuestiones o dudas relacionadas con su salud o la de su familia, llame a nuestra Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día. La Línea de Consejos de Enfermeras es atendida por enfermeras tituladas.

1 (888) 275-8750 Los usuarios de TTY deben pulsar 711

Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS) División de Atención Médica Administrada de Medi-Cal

1 (916) 449-5000 El DHCS puede ayudar con temas relacionados con su proveedor TDD: 1 (877) 735-2929 de atención médica o su plan de salud. Pueden intentar resolver Oficina de Defensoría del disputas de manera informal, por fuera de los procesos formales Pueblo: de queja y apelación. 1 (888) 452-8609

Departamento de Educación de la Salud de Molina Healthcare

Departamento de Servicios Sociales (DSS) División de audiencias estatales de Medi-Cal

El DSS puede ayudar con cuestiones relacionadas a las audiencias imparciales estatales o puede ayudarlo a enviar una solicitud para una audiencia imparcial estatal.

1 (800) 952-5253 TDD: 1(800) 952-8349

Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC)

El DMHC puede ayudarlo con las quejas. Si tiene una queja contra Molina Healthcare o cualquiera de sus proveedores contratados, llámenos primero a nosotros y utilice el proceso de presentación de quejas antes de contactarse con el DMHC.

1 (888) 466-2219 TDD: 1 (877) 688-9891

Si considera que no hemos protegido su privacidad y desea presentar un reclamo, puede llamar para presentar un reclamo (o queja).

1 (800) 368-1019 TDD: 1 (800) 537-7697 Fax: 1 (415) 437-8329

Medicare

Medicare es un seguro médico ofrecido por el gobierno federal a la mayoría de las personas mayores de 65 años. Medicare los ayuda con el pago de la atención médica, pero no cubre todos los gastos médicos.

1 (800) MEDICARE TTY: 1 (877) 486-2048 www.Medicare.gov

Health Care Options (HCO)

El formulario de inscripción para Molina Healthcare proviene de Health Care Options. Health Care Options inscribe a los miembros de Medi-Cal en planes de salud. Comuníquese con ellos por asuntos de inscripción o cancelación de la inscripción.

Departamento Federal de Salud y Servicios Humanos Office for Civil Rights

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1 (800) 430-4263 TTY: 1 (800) 430-7077