Bienvenido a la familia Molina Manual del miembro Molina Healthcare of Illinois Programa de Atención Integral

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Estás en familia.

Tabla de contenidos Números telefónicos importantes................................................................................................................................... 3 ¡Bienvenido a Molina Healthcare!................................................................................................................................... 4 Ayuda con el idioma....................................................................................................................................................... 4 Servicios de interpretación............................................................................................................................................. 4 Departamento de Servicios para Miembros................................................................................................................... 5 Tarjetas de identificación................................................................................................................................................ 6 Directorio de proveedores............................................................................................................................................... 7 Información para miembros nuevos............................................................................................................................... 7 Transición de Cuidados................................................................................................................................................... 7 Programa de exención.................................................................................................................................................... 8 Línea de Consejos de 24 horas....................................................................................................................................... 8 Su hogar médico.............................................................................................................................................................. 8 Escoger a un proveedor de atención primaria (PCP)........................................................................................................ 9 Cómo cambiar de PCP.................................................................................................................................................. 10 Cómo obtener servicios médicos.................................................................................................................................. 10 Servicios de emergencia............................................................................................................................................... 10 Atención de emergencia fuera del horario de oficina.................................................................................................. 12 Adónde dirigirse para recibir servicios médicos......................................................................................................... 13 Programa para la coordinación de atención médica................................................................................................... 14 Servicios cubiertos por Molina Healthcare.................................................................................................................. 15 Resumen de la Tabla de Beneficios............................................................................................................................... 16 Beneficios dentales...................................................................................................................................................... 21 Beneficios oftalmológicos............................................................................................................................................. 22 Medicamentos recetados.............................................................................................................................................. 22 Servicios para la Salud Conductual y Abuso de Sustancias........................................................................................... 23 Transporte.................................................................................................................................................................... 24 Programas para el control de enfermedades................................................................................................................. 25 Programa de maternidad Motherhood Matterssm........................................................................................................... 25 Recompensas del embarazo......................................................................................................................................... 25 Servicios no cubiertos................................................................................................................................................... 26 Atención médica de calidad ......................................................................................................................................... 26 Sus comentarios son importantes para nosotros........................................................................................................... 27 Comités de asesoría..................................................................................................................................................... 27 Evaluación de los nuevos tratamientos de atención médica.......................................................................................... 27 Cómo paga Molina Healthcare por su atención médica.............................................................................................. 27 ¿Qué debo hacer si recibo una factura?........................................................................................................................ 28 Sus derechos como miembro de Molina Healthcare................................................................................................... 28 Inquietudes, quejas, apelaciones y reclamos............................................................................................................... 29 1

Su cobertura y elegibilidad en Medicaid...................................................................................................................... 35 Periodo anual de inscripción abierta............................................................................................................................. 35 Protección de su privacidad.......................................................................................................................................... 36 Aviso de prácticas de privacidad.................................................................................................................................. 38 Cancelar la afiliación en su MCO.................................................................................................................................. 42 Fraudes y abusos........................................................................................................................................................... 44 Directivas anticipadas................................................................................................................................................... 45 Definiciones................................................................................................................................................................... 48 Lista de control sobre cómo escoger a un PCP............................................................................................................ 51 Lista de control para la primera consulta.................................................................................................................... 53 Formulario para la presentación de una queja o apelación de miembro.................................................................... 55 Formulario de nombramiento de un representante autorizado................................................................................... 57

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Números telefónicos importantes Departamento de servicios para miembros (855) 766-5462 TTY/Servicio de retransmisión de Illinois: 711 Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día Inglés: (888) 275-8750 Español: (866) 648-3537 TTY/Servicio de retransmisión de Illinois: 711 Línea para Crisis de Salud Conductual las 24 horas Inglés: (888) 275-8750 Español: (866) 648-3537 TTY/Servicio de retransmisión de Illinois: 711 Transporte (844) 644-6354 para hacer reservaciones y recibir asistencia de traslado de día TTY/Servicio de retransmisión de Illinois: 711 Coordinación de Cuidados (855)766-5462 TTY/Servicio de retransmisión de Illinois: 711 Departamento de Administración de Salud (866) 891-2320 TTY/Servicio de retransmisión de Illinois: 711

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¡Bienvenido a Molina Healthcare! Usted ahora es miembro de Molina Healthcare of Illinois (Molina). Molina Healthcare es un plan de atención médica, también conocido como Organización de Atención Médica Administrada (MCO, por sus siglas en inglés), que brinda servicios a Personas de la Tercera Edad y Personas con Discapacidades (SPD, por sus siglas en inglés) de Medicaid a través del Programa de Atención Integrada. Nuestro compromiso es tratarlos a usted y a su familia con respeto y brindarles la atención que necesitan. Este manual es una guía que le brinda información sobre sus beneficios. Léalo detalladamente, según se explica a continuación: • El proceso para obtener servicios de atención médica • Información importante acerca de los beneficios adicionales que están disponibles para usted como miembro • Información de contacto para que sepa a quién llamar

Ayuda con el idioma Este manual para miembros también está impreso en español. Las versiones en inglés y español están disponibles en nuestra página web, www.MolinaHealthcare.com. Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para solicitar una copia impresa de este manual en español sin costo alguno para usted. Para miembros con impedimentos auditivos, llamar al Servicio de retransmisión de Illinois al 711 para recibir asistencia sin costo alguno para usted. Si usted tiene algún problema para leer o comprender esta o cualquier otra información de Molina Healthcare, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462 o al servicio TTY al 711 para recibir ayuda. Podemos explicar la información verbalmente, en inglés o en su idioma natal, o podemos imprimirla en su idioma natal o de otras maneras. Estos servicios son gratuitos. Si usted tiene cualquier problema para leer o comprender esta o cualquier otra información de Molina Healthcare por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare al (855) 766-5462 para recibir ayuda.

Servicios de interpretación Ofrecemos servicios de interpretación, traducción y ayuda con el idioma en caso de que los necesite. Estos servicios son gratuitos y están a disposición a través de nuestro Servicio para Miembros al (855) 766-5462. Ayudaremos a que usted se ponga en contacto con alguien que hable en su idioma o que, de alguna manera, usted pueda comprender. Para miembros con impedimentos auditivos, llamar al Servicio de retransmisión de Illinois al 711 para recibir asistencia sin costo.  

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Departamento de Servicios para Miembros Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare. Por ejemplo, los representantes del Servicio de Atención para Miembros pueden ayudarlo a: • Entender sus beneficios • Actualizar su información de contacto • Solicitar una nueva tarjeta de identificación • Programar su transporte • Escoger un proveedor de atención primaria (PCP) Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711) de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes. Para obtener información actualizada, visite nuestra página web en www.MolinaHealthcare.com. Además, en nuestro sitio web usted puede: • Encontrar a un proveedor, especialista u otros centros de la red cerca de usted • Obtener información sobre sus beneficios de atención médica • Leer información sobre la salud y el bienestar • Ver el certificado de cobertura • Leer las preguntas más frecuentes • Obtener una copia del Manual del miembro más reciente • Y más Este manual también se publica en www.MolinaHealthcare.com. Puede solicitar copias impresas de la información en nuestra página web llamando al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711.

MyMolina.com Los miembros de Molina Healthcare tienen acceso a distintos autoservicios en línea en www.MyMolina.com. MyMolina.com está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede usar MyMolina.com para: • Cambiar su dirección o número de teléfono • Encontrar a un proveedor de la red de Molina Healthcare • Cambiar su proveedor de atención primaria (PCP) • Solicitar una nueva tarjeta de identificación. • Puede imprimir su tarjeta de identificación en casa, de ser necesario • Presentar una queja Para registrarse, visite www.MyMolina.com y haga clic en “Registrarse ahora” para crear una cuenta.

La oficina de Molina Healthcare estará cerrada los siguientes días: • • • • • •

Día de Año Nuevo Día de Martin Luther King Jr. Día de los Caídos Día de la Independencia Día del Trabajo Día de Acción de Gracias

• Día después del Día de Acción de Gracias • Noche Buena: abierta desde las 8:00 a. m. hasta el mediodía • Navidad • Víspera de Año Nuevo - abierta desde las 8:00 a. m. hasta el mediodía

Un feriado que cae en día sábado se celebra el viernes anterior. Un feriado que cae en día domingo se celebra el lunes siguiente. 5

Nuestra Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día está disponible en inglés (888) 275- 8750, en español (866) 648-3537, TTY 711, las 24 horas del día, los siete días de la semana, para responder consultas acerca de su salud.

Tarjetas de identificación Cuando se convirtió en miembro, debería haber recibido una tarjeta de identificación de Molina Healthcare por correo. Esta tarjeta reemplaza su tarjeta médica de HFS. Esta tarjeta mantiene su vigencia siempre que continúe siendo miembro de Molina Healthcare. No recibirá una nueva cada mes como en el caso de su tarjeta médica de HFS. Asegúrese de que la información de su Tarjeta de Identificación de Miembro sea la correcta. En la parte delantera de su tarjeta de identificación, encontrará la siguiente información: • Su nombre • Su fecha de nacimiento (DOB, por sus siglas en inglés) • Su número de identificación de miembro de Molina Healthcare (ID#) • El nombre de su proveedor de atención primaria (PCP) • El número telefónico de la oficina de su PCP • Los identificadores para obtener el beneficio de medicamentos recetados de Molina Healthcare En la parte posterior de su tarjeta de identificación, encontrará la siguiente información: • Número de teléfono del Departamento de Servicios para Miembros • Número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas de Molina Healthcare • Información importante para sus proveedores y médicos

Siempre lleve su tarjeta de identificación con usted Necesitará presentar su tarjeta de identificación cada vez que reciba servicios médicos. Esto significa que necesitará presentar su tarjeta de identificación de Molina Healthcare cuando: • Visite a su proveedor de atención primaria (PCP) • Se atienda con un especialista u otro proveedor • Acuda a un departamento de emergencia • Se atienda en un centro de atención médica urgente • Se atienda en un hospital por el motivo que sea • Obtenga suministros médicos • Obtenga una receta médica • Se realice exámenes médicos Si aún no ha recibido su tarjeta de identificación, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711). Si la información en su Tarjeta de Identificación es errónea o pierde su Tarjeta de Identificación, visite www. MyMolina.com para actualizar su información, imprimir una Tarjeta de Identificación temporal o solicitar una nueva Tarjeta de Identificación. También puede llamar al Servicio de Atención para Miembros. Verifique para asegurarse de que el proveedor de atención médica (PCP) adjunto en su Tarjeta de Identificación sea el correcto. Si el PCP en su Tarjeta de Identificación no es el PCP que usted visita, ingrese a www.MyMolina.com para cambiar su PCP. También puede llamar al Servicio de Atención para Miembros. El representante se asegurará de que su proveedor sea un proveedor de la red y le enviará una Tarjeta de Identificación actualizada. Si desea visitar a un PCP diferente al mencionado en su Tarjeta de Identificación, ingrese a www.MyMolina.com o llame al Servicio de Atención para Miembros para que le indiquen cómo seleccionar un proveedor de la red. 6

Directorio de proveedores El directorio de proveedores de Molina Healthcare se encuentra en línea en www.MolinaHealthcare.com. • Encontrará una lista con los nombres, números de teléfono y direcciones de nuestros proveedores de atención primaria (PCP) • Encontrará una lista de especialistas, centros de atención de urgencia, hospitales y otros proveedores que atienden en su área. • También puede utilizar la lista para buscar un dentista, una farmacia o un proveedor de cuidado para la vista. Si necesita una copia impresa del directorio de proveedores, o si desea recibir ayuda para escoger a un proveedor, llame al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711).

Información para miembros nuevos Transición de Cuidados Si tenía un programa de pago por servicio de Medicaid el mes anterior a convertirse en miembro de Molina Healthcare y ya recibe servicios de atención médica anteriormente autorizados o programados, es importante que llame hoy al Servicio de Atención para Miembros o lo antes posible. En ciertas circunstancias, durante 90 días después de inscribirse, podríamos permitirle recibir atención de un proveedor que no pertenezca a la red de Molina Healthcare. Esto se llama transición de cuidados. Podríamos permitirle este periodo de transición en la atención para asegurarnos de que reciba el cuidado que necesita. También podríamos permitirle continuar recibiendo servicios que fueron autorizados por el programa de pago por servicio de Medicaid. Sin embargo, debe llamar a Molina Healthcare antes de recibir atención. Si no se comunica con nosotros, es probable que no pueda recibir atención o no se pueda pagar el reclamo. Por ejemplo, llame al Servicio de Atención para Miembros a (855) 766-5462 o TTY 711 si ya recibe los siguientes servicios autorizados y programados: • Trasplante de órganos, médula ósea o célula madre hematopoyética • Atención en el tercer trimestre prenatal (embarazo), incluido el parto • Cirugía para pacientes internados o ambulatorios • Consulta a un médico de atención primaria o proveedor especializado • Tratamientos de quimioterapia o radioterapia • Tratamiento posterior a los 30 días del alta hospitalaria • Cuidado dental u ocular no rutinarios (por ejemplo, ortodoncia o cirugía) • Equipo médicos • Servicios que recibe en casa, incluyendo atención médica domiciliaria, tratamientos y servicios de enfermería en el hogar. Luego de inscribirse, Molina Healthcare le informará si alguno de sus medicamentos actuales requiere autorización previa (PA) que no requirió autorización cuando se abonó a través del programa de pago por servicio de Medicaid. Es muy importante que lea la información que le brindamos y se comunique con el Servicio de Atención para Miembros si tiene alguna pregunta. Puede visitar www.MolinaHealthcare.com para averiguar si sus medicamentos requieren autorización previa. Es probable que se le solicite pedir a la oficina del proveedor que prescribe sus medicamentos una solicitud de autorización previa. Si sus medicamentos requieren autorización previa, no podrá obtener dichos medicamentos hasta que su proveedor presente una solicitud a Molina Healthcare y sea aprobada. 7

Programa de exención El Departamento de Servicios Humanos de Illinois (DHS, por sus siglas en inglés) cuenta con servicios de exención disponibles para los miembros que califican. DHS realiza una evaluación, llamada determinación de necesidad (DON, por sus siglas en inglés), para verificar si un miembro califica para los servicios de exención. Si un miembro califica para obtener servicios de exención, el miembro podrá obtener servicios domiciliarios y comunitarios adicionales. Estos servicios ayudan a los miembros a vivir independientemente. Molina Healthcare cubre los servicios de exención además de sus beneficios de atención médica. Los miembros que califican obtendrán un Manual del Programa de Exención (Apoyo y Servicios a Largo Plazo) con más información en su nuevo paquete de bienvenida para miembros nuevos. El Manual del Programa de Exención también está publicado en www.MolinaHealthcare.com.

Línea de Consejos de 24 horas Línea de Consejos de Enfermeras La Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para responder las preguntas que tenga sobre su salud. Por ejemplo, puede llamar: • Si desea hacer una pregunta médica fuera del horario normal de atención de su proveedor de atención médica • Cuando no se sienta bien y no sepa qué hacer • Si tiene una pregunta de seguimiento luego de una consulta médica • Si no está seguro adónde en busca de atención La línea de teléfono cuenta con un personal de enfermeras registradas. La mayoría de las enfermeras dominan tanto el inglés como el español. Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas de Molina Healthcare Inglés: (888) 275-8750 Español: (866) 648-3537 TTY: (866) 735-2929 Línea para Crisis de Salud Conductual Si tiene una crisis de salud conductual, llame a nuestra Línea para Crisis de Salud Mental. La línea de teléfono está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Línea para Crisis Conductual de 24 horas de Molina Healthcare Inglés: (888) 275-8750 Español: (866) 648-3537 TTY: (866) 735-2929

Su hogar médico Uno de los pasos más importantes al cuidar su salud es establecer un hogar médico. Al elegir a un proveedor de atención primaria (PCP), está eligiendo un hogar médico. Su PCP es el médico que lo asistirá con la mayoría de sus necesidades médicas. Su PCP le brindará atención, consejos y lo remitirá a un especialista cuando sea necesario. Tiene derecho a escoger a un PCP que cumpla con sus necesidades y con quien se sienta cómodo. Si hace esto, podrá establecer una relación de atención médica duradera para los años venideros. 8

Escoger a un proveedor de atención primaria (PCP) Cada miembro de Molina Healthcare debe elegir a un proveedor de atención médica (PCP) de la red de proveedores de Molina Healthcare. Su PCP es su médico personal. Si no escoge a un PCP, se le asignará uno. Consulte nuestro directorio de proveedores para obtener una lista de nuestros proveedores de la red. Acceda al directorio de proveedores en www.MolinaHealthcare.com. Su PCP puede ser: • Un proveedor individual • Un proveedor grupal • Una enfermera especializada o grupo de enfermeras especializadas capacitadas en medicina de familia (medicina general) • Un especialista o un proveedor médico interno Su PCP trabajará con usted para administrar su atención médica. Su PCP lo tratará para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina. Si es necesario, su PCP lo derivará a otros médicos (especialistas) o lo admitirá en el hospital. Se necesita una remisión de su PCP para ver a un especialista, excepto si el especialista es un proveedor de atención médica para la mujer (WHCP, por sus siglas en inglés). Las mujeres pueden derivarse a un WHCP y tener un WHCP además de su PCP. Las mujeres pueden cambiar de WHCP en cualquier momento. A veces, un especialista puede ser su PCP. Si usted y su especialista creen que ese profesional puede ser su PCP, usted o su especialista deben llamar a Servicios para Miembros de Molina Healthcare. Nuestro Departamento de Servicios para Miembros lo asistirá cuando solicite un cambio de PCP. Si se aprueba, le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con el proveedor especialista mencionado como su PCP. La lista de control sobre cómo escoger a un PCP que aparece en la cubierta posterior de este manual puede ayudarlo a elegir a un PCP. También podría llamar al Departamento de Servicios para Miembros para recibir ayuda al escoger a un PCP. Los PCP contratados por Molina Healthcare se encuentran en el directorio de proveedores. Acceda al directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com o a través de su cuenta My Molina. Si no elije a un PCP, Molina Healthcare escogerá a uno por usted. Cuando escogemos a su PCP, tenemos en cuenta su domicilio postal e idioma natal. Sin embargo, preferimos que usted mismo escoja a su PCP. Usted es la persona indicada para tomar la mejor decisión. Una vez que haya elegido a un PCP, programe un control médico pronto aunque no esté enfermo. Durante la consulta, tendrá la oportunidad de conocer a su PCP y realizar preguntas que lo ayudarán a establecer una buena relación. La lista de control para la primera visita que aparece en la cubierta posterior de este manual lo ayudará a prepararse para su consulta. Para comunicarse con su PCP, llame a su consultorio. El nombre y el número telefónico de su PCP están impresos en su tarjeta de identificación de Molina Healthcare. Si desea saber más acerca de su PCP u otros proveedores de Molina Healthcare, visite www.MolinaHealthcare.com o llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711. Puede obtener información acerca de las calificaciones profesionales de su proveedor, por ejemplo: • La facultad de medicina en la que estudió • Dónde completo su residencia • Estado de certificación profesional • Los idiomas que su proveedor habla 9

Puede ingresar a Internet para ver el directorio de proveedores en línea. ¿Sabía que Internet es gratuito en la mayoría de las bibliotecas públicas? Si necesita ayuda para aprender a usar Internet, pregunte a un bibliotecario. Si desea obtener copias impresas de la información que ve en el sitio web de Molina Healthcare, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711. La información está disponible en inglés y se puede proporcionar en su idioma natal a solicitud.

Cómo cambiar de PCP Tiene derecho a visitar a un PCP que cumpla con sus necesidades y con quien se sienta cómodo. Si por alguna razón quiere cambiar de PCP, puede hacerlo en línea ingresando a www.MyMolina.com o llamando al Servicio de Atención para Miembros. Su PCP debe ser un proveedor de la red. Nuestros proveedores dentro de la red se mencionan en línea en nuestro directorio de proveedores en www.MolinaHealthcare.com. Luego de realizar el cambio en línea o llamando al Departamento de Servicios para Miembros, su nuevo PCP entrará en vigencia dentro de los 30 días. Molina Healthcare le enviará una nueva tarjeta de identificación para avisarle que su PCP ha cambiado y la fecha en la que puede empezar a visitar a su nuevo PCP. Nuestros PCP de la red se encuentran en el directorio de proveedores. También puede ver el Directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com. Si desea recibir ayuda para seleccionar a un proveedor, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711).

Cómo obtener servicios médicos Recuerde que debe recibir servicios cubiertos por Molina Healthcare de centros y proveedores dentro de la red. Consulte las páginas 16-20 para obtener información sobre los servicios cubiertos por Molina Healthcare. Puede usar proveedores que no pertenezcan a la red de Molina Healthcare únicamente para: • Servicios de emergencia • Planificación familiar calificada • Un proveedor fuera de la red que Molina Healthcare ha aprobado que vea Los proveedores de la red de Molina Healthcare se encuentran en nuestro directorio de proveedores. Acceda al directorio de proveedores en www.MolinaHealthcare.com. El directorio de proveedores también incluye a otros proveedores que no participan en el panel a los que usted puede ver para recibir servicios. Si se encuentra fuera del área de servicio de Molina Healthcare y necesita atención médica que no sea de emergencia, el proveedor debe comunicarse primero con Molina Healthcare para obtener la aprobación antes de brindarle algún servicio. Si los servicios no están aprobados, es posible que Molina Healthcare no los cubra. Eso significa que tal vez usted sea el responsable de pagar por el servicio. Llame al Departamento de Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta. Si se encuentra fuera del área de servicio de Molina Healthcare y necesita atención médica de emergencia, diríjase a la sala de emergencias más cercana. Tiene derecho a concurrir a cualquier lugar que brinde servicios de emergencia.

Servicios de emergencia Los servicios de emergencia son servicios para un problema médico que usted considera muy grave y debe tratarse por un médico de inmediato. No se necesita autorización previa para recibir atención de emergencia. 10

Algunos ejemplos de cuando se necesitan servicios de emergencia incluyen: • Aborto espontáneo o embarazo con hemorragia vaginal • Ataques o convulsiones • Hemorragias inusuales o excesivas • Pérdida del conocimiento • Sobredosis • Envenenamiento • Quemaduras graves • Fractura de huesos • Dolor de pecho • Dificultad para respirar Si no está seguro acerca de si debe concurrir a una sala de emergencias, llame a su proveedor de atención primaria (PCP) o a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas del día al (888) 275-8750. Para español, llame al (866) 648-3537. En el caso de los miembros con audición disminuida, deben llamar al servicio TTY (866) 735-2929 o al Servicio de Retransmisión de Illinois al 711. Su PCP o nuestras enfermeras le recomendarán qué hacer. Cubrimos atención de emergencia ya sea dentro o fuera de nuestra área de servicio. La atención de emergencia está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. No necesita una remisión para recibir atención de emergencia. No necesita comunicarse con Molina Healthcare para obtener autorización previa para recibir atención de emergencia. Si tiene una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Para obtener una lista de los lugares que brindan atención de emergencia, consulte nuestro directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com o llame al Servicio de Atención para Miembros. Recuerde, si necesita servicios de emergencia: • Diríjase a la sala de emergencias del hospital más cercano u otro centro apropiado. Comuníqueles que es miembro de Molina Healthcare y muéstreles su tarjeta de identificación. • Si el proveedor que lo atiende en una emergencia considera que necesita otra atención médica para tratar el problema que causó su emergencia, deberá llamar a Molina Healthcare. • Luego de haber concurrido a la sala de emergencias, comuníquese con su PCP para realizar una consulta médica de seguimiento. No utilice la sala de emergencias para atención médica de seguimiento. • Si el hospital le indica que debe quedarse, asegúrese de llamar a Molina Healthcare dentro de las 24 horas. Los servicios de post-estabilización son servicios cubiertos por Medicaid que se brindan luego de controlar un problema médico de emergencia. Estos servicios pueden utilizarse para mejorar o solucionar su condición. Pueden brindarse en un hospital o consultorio. Para tener una lista de los lugares que brindan servicios de posestabilización, consulte nuestro directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com o llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711. Si ha llamado al 911 o tenido acceso a atención de emergencia, debe notificar a Molina Healthcare DENTRO DE LAS 24 HORAS, o lo antes posible para poder coordinar su atención. También puede pedirle a un miembro de su familia o amigo que llame en su nombre.

Atención de salud mental de emergencia Si tiene una crisis de salud conductual, tiene servicios para la salud mental a su disposición. Si tiene una emergencia de salud mental, llame al 911, diríjase a la sala de emergencias más cercana o visite al proveedor de servicios psiquiátricos para casos de crisis más cercano. 11

Los siguientes son algunos ejemplos de emergencias de salud mental: • Intento de suicidio • Considerar el suicidio • Considerar herir a otra persona o realmente hacerlo Nuestra línea para crisis de salud conductual está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Línea para Crisis de Salud Conductual Inglés: (888) 275-8750 Español: (866) 648-3537 TTY para miembros con audición disminuida: 711

Atención de emergencia fuera del horario de oficina La atención médica urgente y que no sea de emergencia implica que usted necesita atención inmediata, pero no corre riesgo de sufrir daños duraderos o perder la vida. Algunos ejemplos de atención que no sea de emergencia y atención urgente son: • Enfermedades • Migrañas • Lesiones • Dolores de cabeza • Dolores de garganta • Infecciones en la vejiga • Gripe • Dolor de espalda • Infecciones auditivas • Accidentes menores y caídas Durante el horario laboral normal, puede llamar a la oficina de su proveedor para programar una consulta o realizar preguntas acerca de su cuidado. El número de teléfono de su PCP se encuentra en su tarjeta de identificación. A veces, la oficina de su proveedor puede estar cerrada. O es probable que su proveedor no pueda verlo de inmediato. Le mostramos algunos pasos que usted puede seguir para evitar que su lesión o enfermedad empeore: 1. Llamar a su PCP para pedirle consejos. Incluso si el consultorio de su proveedor está cerrado, habrá alguien disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana que le indicará lo que debe hacer. 2. Si no puede comunicarse con el consultorio de su médico, llame a la Línea de Atención de Enfermería las 24 horas e Molina Healthcare al (888) 275-8750. Para español, llame al (866) 648-3537. Siempre habrá enfermeras disponibles para que respondan a sus preguntas. 3. Diríjase a un centro de atención urgente de la red. Los centros de atención urgente de la red se encuentran en el directorio de proveedores. No necesita el permiso de un proveedor para concurrir a un centro de atención médica urgente. Si concurre a un centro de atención médica urgente, llame siempre a su PCP luego de su consulta para programar una consulta médica de seguimiento. Llame a su dedicado administrador de casos lo antes posible para que pueda coordinar su atención y asistirlo con cualquier necesidad a continuación.

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Adónde dirigirse para recibir servicios médicos Cuadro de referencia rápida A continuación presentamos un cuadro de referencia rápida para ayudarlo a saber a dónde dirigirse para recibir servicios médicos. Tipo de atención necesaria

Adónde dirigirse y con quién comunicarse

Atención de emergencia Las emergencias pueden incluir, entre otras, las siguientes: • Aborto espontáneo o embarazo con hemorragia vaginal • Ataques o convulsiones • Hemorragias inusuales o excesivas • Pérdida del conocimiento • Sobredosis o envenenamiento • Quemaduras graves • Fractura de huesos • Dolor de pecho • Dificultad para respirar

Llame al 911 si el servicio está disponible en su área o diríjase al centro de emergencia más cercano. 911 es el sistema telefónico de emergencias local disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Atención urgente y tratamiento que no es de emergencia Cuando necesite atención inmediata, pero no esté en riesgo de sufrir daños duraderos o perder la vida

Llame a su PCP para solicitar una consulta. Es posible que obtenga una consulta dentro de los dos días de la fecha de su llamada.

En caso de una enfermedad o lesión, como dolor de garganta, gripe o dolor de cabeza

Llame al Centro de Control de Envenenamiento al (800) 222-1222.

Incluso si la oficina de su PCP está cerrada, su PCP tendrá un servicio de respuesta disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Deje un mensaje y alguien le devolverá la llamada para comunicarle lo que debe hacer. También puede ir a un centro de atención urgente si tiene una emergencia y su proveedor no puede verlo de inmediato. Para consultar los centros de atención urgente más cercanos a su domicilio, visite nuestro directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com.

Atención médica rutinaria Como controles médicos anuales, exámenes físicos, consulta preventiva o vacunación

Llame a su PCP para solicitar una consulta. Es posible que obtenga una consulta dentro de las cinco semanas de la fecha de su llamada.

Servicios médicos para la mujer y planificación familiar:

No necesita una derivación para recibir Servicios de Salud para la Mujer o Planificación Familiar. Puede dirigirse directamente a su PCP, Proveedor de Atención Médica para la Mujer (WHCP) mencionado en el directorio de proveedores, Partera enfermera titulada, o Proveedor de Planificación Familiar Calificado para recibir estos servicios. Es posible que obtenga una consulta dentro de las cinco semanas de la fecha de su llamada.

Consultas con un especialista

Llame primero a su PCP. Su proveedor lo derivará a otro especialista si es necesario. Debería obtener una consulta dentro de las ocho semanas de la fecha de su llamada.

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Tipo de atención necesaria

Adónde dirigirse y con quién comunicarse

Servicios para la Salud del Comportamiento, la Salud Mental y el Abuso de Sustancias

Acceda a nuestro directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com para encontrar a un proveedor de la red cerca de su ubicación. O llame a los Servicios para Miembros al (855) 766-5462 para encontrar a un proveedor. Los servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios no requieren autorización previa. Llame o concurra a cualquiera de los siguientes centros: • Centro comunitario para la salud mental • Centro de División de Salud Mental (DMH) • Centro de División de Alcoholismo y Abuso de Sustancias (DASA), o • Centro del Departamento de Servicios Humanos de Illinois (DHS) También puede llamar a su PCP para obtener una remisión o autoremitirse a un centro o proveedor de servicios de salud conductual dentro de la red. Para localizar un consultorio de salud mental cerca suyo, visite el sitio www.dhs.state.il.us y utilice el sitio "DHS Locator" (Localizador de DHS) o llame a la Línea de Asistencia DHS al (800) 843-6154.

Programa para la coordinación de atención médica El programa para la coordinación de cuidados de Molina Healthcare puede ayudarlo a obtener el cuidado y los servicios médicos que necesita. Los profesionales que trabajan en el programa para la coordinación de atención médica se llaman administradores de casos, también conocidos como coordinadores de atención médica. Todos los administradores de casos son enfermeras o trabajadores sociales. Como miembro de Molina Healthcare, contará con un administrador de casos especializado para asistirlo. Para ayudarlo, necesitaremos saber más acerca de usted. Tan pronto como se convierta en miembro de Molina Healthcare, lo llamaremos para empezar a conocerlo. Le preguntaremos acerca de su salud y estilo de vida. Esto se denomina evaluación de salud. La evaluación nos ayudará a determinar cómo la coordinación de atención médica puede asistirlo. Completaremos una evaluación de salud tan seguido como sea necesario, pero como mínimo una vez al año. El administrador de su caso trabajará con sus proveedores, otros profesionales de atención médica y personal de apoyo para crear y actualizar su plan de atención médica. Su plan de atención médica es un plan escrito que detalla los servicios médicos necesarios y otros servicios para administrar sus necesidades de atención médica. Estos profesionales conforman su equipo de atención médica integrada. El equipo de atención médica integrada lo ayudará a que todo funcione adecuadamente, reuniendo los servicios de atención médica y servicios de asistencia adicionales que necesita para administrar su salud. El administrador de su caso se comunicará con usted varias veces al año. Revisará su plan de atención médica y se asegurará de que reciba el cuidado que necesita. Trabajaremos con usted en persona o por vía telefónica. La coordinación de cuidados es de gran ayuda si tiene dificultades para controlar una o varias condiciones médicas que requieren atención adicional, por ejemplo: • Asma • Trastornos de salud conductual y salud mental 14

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Cáncer Drogodependencia Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) Enfermedad arterial coronaria (EAC) Diabetes Presión arterial alta Embarazo de alto riesgo Enfermedad renal Anemia de células falciformes Enfermedad terminal

Para comunicarse con el administrador de su caso, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711) y un representante lo pondrá en contacto con él/ella. Si no desea pertenecer al programa para la coordinación de atención médica, llame al Servicio de Atención para Miembros y díganos que no desea formar parte del programa. Notifique a Molina Healthcare si se entera que está embarazada para obtener toda la información y apoyo que necesitará para llevar un embarazo saludable.

Servicios cubiertos por Molina Healthcare Molina Healthcare cubre todos los servicios cubiertos por Medicaid médicamente necesarios. Los servicios cubiertos por Molina Healthcare se obtienen sin costo adicional. El resumen de la tabla de beneficios lo ayuda a saber cuáles son los servicios que tienen cobertura. Se pueden aplicar algunas limitaciones y requisitos de autorización previa. Molina Healthcare quiere que reciba el tratamiento que necesita. En ocasiones, es posible que su proveedor necesite consultarnos para aprobar el servicio antes de recibirlo (autorización previa), mientras está recibiendo el servicio (concurrente) o luego de haber recibido el servicio (servicio posterior). Vamos a trabajar con su proveedor para decidir si necesita los servicios. Este proceso recibe el nombre de Gestión de Utilización (UM). Tomamos decisiones con respecto a su atención en función de la necesidad médica y lo que usted necesita. No recompensamos a los proveedores ni a nadie por denegar cobertura por servicios que necesita. No pagamos dinero adicional a los proveedores o a nuestro personal de UM para tomar decisiones que resulten en la prestación de menos servicios. La mayoría de los servicios están disponibles para usted sin necesidad de autorización previa (PA, por sus siglas en inglés). Para algunos servicios se requiere una PA. Para obtener una PA, un proveedor debe llamar a Molina Healthcare e informarnos acerca del tipo de atención que él desea que usted reciba. Molina Healthcare revisa la solicitud y notifica a su proveedor si la solicitud se autoriza antes de que su proveedor le brinde servicios. Esto se lleva a cabo para asegurar que usted reciba los servicios de atención médica apropiados. Si tiene alguna pregunta sobre la solicitud PA, llame a Servicios de Atención a los Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711 El personal de Molina Healthcare está disponible para ayudarlo de lunes a viernes, entre las 8:00 a. m. y las 5:00 p. m. Fuera de este horario laboral, usted puede dejar un mensaje. Su llamada será devuelta el siguiente día hábil. En algunas circunstancias, es probable que su proveedor de atención primaria (PCP) lo derive a otro especialista. Una derivación es una solicitud de un PCP para que usted consulte a un especialista. Un especialista es un proveedor que se enfoca en un tipo particular de atención médica. Para recibir atención médica de un especialista, su PCP debe derivarlo. Esto también asegura que su atención sea coordinada. 15

Su PCP presentará una PA en su nombre y lo remitirá a especialistas cuando sea necesario. Por lo tanto, es importante establecer una buena relación con su proveedor. Esto ayuda a garantizar que su PCP le brinde la mejor atención médica que necesita. Si no hay proveedores dentro de la red disponibles para brindarle los servicios que usted necesita, Molina Healthcare cubrirá los servicios cubiertos por Medicaid en forma oportuna, brindados por proveedores fuera de la red. Molina Healthcare hará esto sin costo alguno para usted.

Resumen de la Tabla de Beneficios Molina Healthcare cubre los servicios cubiertos por Medicaid que son médicamente necesarios. Este cuadro incluye una lista completa de los servicios que cubre Molina Healthcare. También lo ayuda a saber qué servicios requieren autorización previa (PA). Si tiene alguna pregunta, llame al Servicio para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711 Servicio Servicios de enfermeras especializadas Cirugía ambulatoria (p. ej., una cirugía ambulatoria) Servicios quiroprácticos

Cobertura y limitaciones de los beneficios Beneficio cubierto Beneficio cubierto Limitado a miembros de 19 y 20 años de edad para recibir tratamiento de la columna por medio de la manipulación manual. No se brinda cobertura para miembros mayores de 21 años

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Autorización previa (PA) Los proveedores dentro de la red no requieren PA. Algunas cirugías ambulatorias requieren PA No requiere PA

Servicio Servicios dentales

Cobertura y limitaciones de los Autorización previa (PA) beneficios Servicios dentales, incluidos la cirugía oral, radiografías, selladores dentales, empastes, coronas (tapas), endodoncia, Requiere PA prótesis dentales y extracciones (exodoncia), para miembros de 19 y 20 años de edad. Exámenes dentales (1 por año para miembros de 19 y 20 años de edad). Una limpieza cada seis (6) meses para miembros de 19 y 20 años de edad. Los servicios dentales para adultos (21 y más) incluyen exámenes limitados, exámenes integrales (1 de por vida), prótesis dentales, extracciones (exodoncia), restauraciones y sedación. Una limpieza por año calendario para miembros de 21 años de edad o mayores. Las mujeres embarazadas son elegibles para exámenes periódicos, limpiezas y limpiezas profundas. Visitas de práctica para personas con discapacidades del desarrollo y enfermedades graves.

Se aplican algunas limitaciones Servicios dentales de emergencia Beneficio cubierto Servicios de diagnóstico Beneficio cubierto (radiografías, análisis de laboratorio)

Equipo médico duradero (DME)

Beneficio cubierto

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No requiere PA Servicios de diagnóstico seleccionados (incluidas las tomografías computarizadas (CT), imágenes por resonancia magnética (MRI), angiografías por resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión de positrones (PET) y tomografías computarizadas por emisión de fotones individuales (SPECT), pruebas genéticas) requieren PA. Los servicios de laboratorio no requieren PA Algunos artículos del equipo médico duradero requieren PA.

Servicio Servicios de emergencia

Servicios de Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento temprano y periódico (EPSDT, por sus siglas en inglés)

suministros y servicios de planificación familiar

Servicios de centros de salud acreditados a nivel federal (FQHC, por sus siglas en inglés) y servicios de Clínica de Salud Rural (RHC, por sus siglas en inglés) Servicios para la audición (audiología), incluidos los audífonos Atención médica domiciliaria Cuidados paliativos (atención médica para enfermedades terminales)

Cobertura y limitaciones de los beneficios Beneficio cubierto Consulte el cuadro “Adónde concurrir para obtener servicios médicos” para obtener más información sobre cuándo utilizar servicios de atención médica urgente. Cubierto para miembros de 19 y 20 años de edad. No incluye servicio de turno de enfermería para miembros de la Exención de Personas Médicamente Frágiles y Dependientes de Tecnología (MFTD, por sus siglas en inglés) o de la exención del Apoyo y Servicios a Largo Plazo Los beneficios cubiertos incluyen: • exámenes anuales para mujeres de entre 12 y 55 años de edad, incluidos un examen de mamas, una exploración pélvica y una prueba de Papanicoláu • Pruebas de embarazo • Servicios relacionados con la anticoncepción, como la inserción de dispositivos intrauterinos (IUD) y el anticonceptivo implantable; métodos permanentes de control de la natalidad, incluida la ligadura de trompas, la esterilización transcervical y la vasectomía • Suministros anticonceptivos, como píldoras anticonceptivas, anillos, parches y anticoncepción de emergencia Beneficio cubierto

Autorización previa (PA) No requiere PA.

No requiere PA

No requiere PA.

No requiere PA

Beneficio cubierto Pueden aplicarse algunas limitaciones

No requiere PA

Beneficio cubierto

Se requiere una PA luego de la evaluación inicial más seis (6) visitas No requiere PA

Beneficio cubierto

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Servicio Servicios hospitalarios para pacientes internados

Apoyo y servicios a largo plazo (Servicios de exención)

Suministros médicos

Cobertura y limitaciones de los beneficios Beneficio cubierto

La determinación de la necesidad se debe completar para personas elegibles de programas de exención. Para obtener más información sobre la cobertura, consulte el Manual del Programa de Exención. Beneficio cubierto

Se aplican algunas limitaciones Servicios de salud mental y abuso Beneficio cubierto de sustancias

Servicios del centro de enfermería Beneficio cubierto También cubierto para miembros de 19 y 20 años que no tienen la Exención de Personas Médicamente Frágiles y Dependientes de Tecnología (MFTD, por sus siglas en inglés), con el fin de trasladar al paciente de un hospital a su hogar u a otro entorno apropiado.

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Autorización previa (PA) Los servicios hospitalarios para pacientes internados (excepto para admisiones de emergencia) y admisiones electivas requieren PA. Se solicita notificar a Molina Healthcare dentro de las 24 horas de la admisión o al siguiente día hábil en caso de admisiones de emergencia. Requiere PA

Algunos suministros médicos requieren PA. No se requiere PA para servicios ambulatorios recibidos en un centro dentro de la red: • Centro comunitario para la salud mental • Centro de División de Salud Mental (DMH) • Centro de División de Alcoholismo y Abuso de Sustancias (DASA), o • Centro del Departamento de Servicios Humanos de Illinois (DHS) Se requiere una PA para los siguientes servicios de Salud Mental, abuso del alcohol y dependencia de drogas químicas: • Tratamiento residencial, pacientes hospitalizados • Terapia electroconvulsiva (ECT) • Análisis conductual aplicado (ABA), tratamiento del trastorno del espectro autista (ASD) Las estadías breves en el centro de enfermería de rehabilitación de pacientes hospitalizados requieren PA.

Servicio

Cobertura y limitaciones de los beneficios Beneficio cubierto

Autorización previa (PA)

Servicios de obstetricia (prenatal No requiere PA. y posparto, incluidos los servicios de embarazo de alto riesgo) y Las mujeres pueden autoremitirse a un servicios ginecológicos. obstetra (OB, por sus siglas en inglés) o un proveedor de tocoginecología (OB/ GYN, por sus siglas en inglés) Visitas de práctica para personas con discapacidades del desarrollo y enfermedades graves. Incluye los servicios de embarazo de alto riesgo Incluye visitas al consultorio en caso de atención prenatal, posparto y de recién nacidos, como bombas sacaleche, servicios hospitalarios y de parto Servicios hospitalarios Beneficio cubierto ambulatorios Se aplican algunas limitaciones Terapia física y ocupacional Beneficio cubierto Servicios de podología (pies) Beneficio cubierto Servicios de posestabilización Beneficio cubierto Visitas de práctica Beneficios cubiertos para los afiliados con necesidades especiales Medicamentos recetados, incluso Beneficio cubierto ciertos medicamentos recetados de venta libre

Algunos servicios ambulatorios requieren PA No requiere PA No requiere PA No requiere PA No requiere PA

Mamografía preventiva (seno) y exámenes de cáncer cervical (Papanicolaou). Exámenes de detección preventivos de cáncer de próstata Servicios del proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) Diálisis renal (enfermedad renal) Suministros y equipos respiratorios

Beneficio cubierto

Los medicamentos seleccionados, incluidos los medicamentos inyectables y algunos de venta libre, requieren PA. No requiere PA.

Las mujeres pueden autorremitirse Beneficio cubierto

No requiere PA

Beneficio cubierto

No requiere PA.

Beneficio cubierto Beneficio cubierto Se aplican algunas limitaciones

No se requiere notificación Se requiere PA para algunos equipamientos y suministros

Servicios del especialista

Beneficio cubierto

Servicios de terapia del habla

Beneficio cubierto

Las visitas al consultorio para ver a un especialista de la red no requieren PA. Requiere PA luego de la evaluación inicial y seis (6) visitas ambulatorias o domiciliarias.

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Servicio Trasplantes

Transporte para servicios cubiertos, viajes a la farmacia y citas en la oficina del Programa de Nutrición Suplementario para Mujeres, Bebés y Niños (WIC, por sus siglas en inglés) Servicios de la vista (óptica y optometrista), incluidos los anteojos

Cobertura y limitaciones de los beneficios Beneficio cubierto

Autorización previa (PA) Requiere PA

Limitado a proveedores de trasplantes certificados por el estado de Illinois Beneficio cubierto

Requiere PA

Un (1) examen por año

El transporte en ambulancia aérea o terrestre para servicios que no sean de emergencia requiere una PA. No requiere PA

Un (1) par de anteojos en un periodo de dos años Sin restricciones para el reemplazo de anteojos para miembros de 19 y 20 años de edad

Exámenes de rutina anuales para adultos

Los miembros mayores de 21 años de edad solo pueden reemplazar las lentes de sus anteojos cuando es médicamente necesario Beneficio cubierto

No requiere PA.

Beneficios dentales Cuidar sus dientes y encías lo mantiene saludable. Visitar a su dentista con regularidad ayuda a prevenir las caries dentales y otros problemas bucales. Consulte nuestro directorio de proveedores para encontrar a un dentista de la red de Molina Healthcare. Acceda al directorio de proveedores en www.MolinaHealthcare.com. Molina Healthcare cubre los servicios dentales, incluidos las cirugías orales, radiografías, selladores dentales, empastes, coronas (tapas), endodoncia, prótesis dentales y extracciones (exodoncia), para miembros de 19 y 20 años de edad. Molina Healthcare cubre un examen dental por año y una limpieza cada seis meses para miembros de 19 y 20 años de edad. Los adultos (21 y más) son elegibles para exámenes limitados, exámenes integrales (1 de por vida), prótesis dentales, extracciones (exodoncia), restauraciones y sedación. Como beneficio adicional, Molina Healthcare cubre una limpieza por año para miembros de 21 años de edad y mayores. Las mujeres embarazadas son elegibles para exámenes periódicos, limpiezas y limpiezas profundas. También cubrimos las visitas de práctica al dentista para personas con discapacidades del desarrollo y enfermedades graves. Se aplican algunas limitaciones para sus beneficios dentales. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de Retransmisión de Illinois al 711) para obtener más información acerca de sus beneficios dentales. 21

Beneficios oftalmológicos Para ayudar a que sus ojos permanezcan saludables, Molina Healthcare cubre un examen de los ojos por año para todos los miembros. También cubrimos un par de anteojos (marco y lentes) cada dos años. Los miembros de 21 años de edad y mayores solo pueden reemplazar sus anteojos cuando es médicamente necesario. Los miembros de 19 y 20 años de edad no tienen restricciones para el reemplazo de anteojos. Consulte nuestro directorio de proveedores para encontrar a un oftalmólogo contratado por Molina Healthcare. Acceda a nuestro directorio de proveedores en www.MolinaHealthcare.com. Si tiene alguna pregunta acerca de sus beneficios oftalmológicos, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711).

Medicamentos recetados Molina Healthcare cubre sus recetas cuando las surte en una farmacia de la red de Molina Healthcare. Mientras que Molina Healthcare cubre todos los medicamentos cubiertos por Medicaid médicamente necesarios, nosotros usamos una lista de medicamentos preferidos (PDL, por sus siglas en inglés). Estos son los medicamentos que preferimos que su proveedor le recete. Para obtener los medicamentos que necesita, usted debe obtener una receta de su proveedor. Para surtir y renovar sus recetas, lleve su receta a una farmacia de la red. Muestre en la farmacia su tarjeta de identificación de Molina Healthcare. Siempre y cuando use una farmacia de la red y sus medicamentos se encuentren en la PDL o tengan autorización previa, no necesitará pagar por sus medicamentos. Molina Healthcare también cubre los medicamentos de venta libre en nuestra PDL sin costo adicional. Necesitará una receta de su proveedor para que Molina Healthcare cubra los medicamentos de venta libre. Para asegurarnos de que reciba la atención médica que necesita, es probable que le pidamos a su proveedor que nos presente información (una solicitud de autorización previa). Se les pedirá que expliquen por qué es necesario un medicamento específico o una determinada cantidad de medicamentos. Debemos aprobar la solicitud antes de que pueda obtener los medicamentos. Las razones por las que podríamos solicitar la autorización previa de un medicamento incluyen: • Hay un medicamento genérico o alternativo disponible en la farmacia. • El medicamento se puede usar de forma indebida o se puede abusar de este. • hay otros medicamentos que se deben probar primero Algunos medicamentos también pueden tener límites de cantidad y algunos medicamentos no tienen cobertura. Algunos de los medicamentos que no tienen cobertura son: • Medicamentos para perder peso • Medicamentos para la disfunción eréctil • Medicamentos para la infertilidad Si no aprobamos una solicitud de autorización previa (PA) para un medicamento, le enviaremos información sobre cómo puede apelar nuestra decisión y su derecho a una audiencia estatal. Cuando se convierta en miembro de Molina Healthcare, le informaremos si alguno de sus medicamentos actuales requiere PA que no requirió autorización cuando se abonó a través del programa de pago por servicio de Medicaid. Es muy importante que lea la información que le brindamos y se comunique con el Servicio de Atención para Miembros si tiene alguna pregunta. Puede visitar www.MolinaHealthcare.com para averiguar si sus medicamentos requieren autorización previa. Es probable que se le solicite pedir a la oficina del proveedor 22

que prescribe sus medicamentos una solicitud de autorización previa. Si sus medicamentos requieren autorización previa, no podrá obtener dichos medicamentos hasta que su proveedor presente una solicitud a Molina Healthcare y sea aprobada. Molina Healthcare requiere el uso de medicamentos genéricos si están disponibles. Si su proveedor cree que usted necesita un medicamento de marca, el proveedor podrá presentar una solicitud de PA a Molina Healthcare. Molina Healthcare revisará la solicitud y determinará la aprobación del medicamento de marca. Si planea viajar fuera del estado, asegúrese de surtir sus recetas antes de partir. Para obtener una lista de nuestro PDL, la cual incluye la lista de medicamentos cubiertos de venta libre y la lista de medicamentos que requieren autorización previa, • visite nuestro sitio web en www.MolinaHealthcare.com • Llame al Servicio de Atención a los Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711) Nuestra PDL y la lista de medicamentos que requieren autorización previa pueden cambiar. Por lo tanto, es importante que usted y su proveedor revisen esta lista cuando necesite surtir y renovar un medicamento. Consulte nuestro directorio de proveedores para encontrar una farmacia de la red de Molina Healthcare. Acceda a nuestro directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para que lo ayuden a buscar una farmacia de la red cercana. Recuerde que Molina Healthcare pagará solamente por los medicamentos que obtenga de una farmacia de la red de Molina Healthcare.

Programa de coordinación de farmacias Molina Healthcare se preocupa por su salud. Queremos que nuestros miembros reciban servicios de calidad y atención médica segura. El Programa de coordinación de farmacias ayuda a ciertos miembros que visitan a muchos proveedores y farmacias para obtener medicamentos recetados. Como parte del programa, elegiremos una farmacia y un proveedor. Para obtener más información, llame a los Servicios para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711.

Programa de administración de terapia de medicación Contamos con un Programa de Administración de Terapia con Medicamentos para miembros que toman muchos medicamentos. Brindamos este servicio a los miembros que lo necesitan sin costo alguno. Este programa consiste en una consulta telefónica con un farmacéutico capacitado de Molina Healthcare. El farmacéutico puede ayudarlo a realizar lo siguiente: • Hacer una lista de medicamentos en la que se indique cuándo y cómo debe tomarlos. • Verificar si está tomando los mejores medicamentos para usted y • Mejorar el uso de los medicamentos. Para obtener más información, llame a los Servicios para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711.

Servicios para la Salud Conductual y Abuso de Sustancias Molina Healthcare cubre los servicios para la salud conductual y tratamiento para el abuso de sustancias. Puede recibir servicios o tratamiento de proveedores de nuestra red. Su PCP puede derivarlo a un proveedor de salud conductual. Cubrimos servicios para la salud conductual, tales como: • Evaluaciones de salud mental o evaluaciones psicológicas • Administración de medicamentos 23

Cubrimos tratamientos para el abuso de sustancias, tales como: • Tratamiento ambulatorio • Desintoxicación • Servicios de evaluación psiquiátrica • Tratamiento diurno Si necesita servicios para la salud conductual o abuso de sustancias: • consulte a su PCP para obtener una derivación • Llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711) para obtener información • O, usted mismo puede derivarse a un centro para la salud mental dentro de la red, por ejemplo un • Centro Comunitario para la Salud Mental, o • División de Salud Mental (DMH) o • División de Alcoholismo y Abuso de Sustancias (DASA), o • Centros del Departamento de Servicios Humanos de Illinois (DHS) • Para localizar un consultorio de salud mental cerca suyo, visite el sitio www.dhs.state.il.us y utilice el sitio "DHS Office Locator" (Localizador de oficina de DHS) o llame a la Línea de Asistencia DHS al (800) 843-6154. Nuestros proveedores y centros de la red se encuentran en el directorio de proveedores. Acceda a nuestro directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com. Si tiene una crisis de salud conductual, llame a nuestra línea para crisis de salud conductual al (888) 275-8750, TTY 711. La ayuda se encuentra disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Transporte Si necesita transporte desde y hacia el consultorio de su médico para recibir servicios de atención médica cubierta, Molina Healthcare puede proporcionar transporte si lo considera necesario. Este beneficio de transporte es para los servicios cubiertos por Medicaid. Las consultas médicas incluyen viajes a: • Una consulta a un PCP u otro proveedor • Una clínica • Un hospital • Una clínica para recibir terapia o realizar una consulta de salud conductual Para arreglar el servicio de transporte, o si tiene alguna pregunta, llame al (844) 644-6354, TTY 711. Llame lo antes posible para programar su traslado, a más tardar 72 horas antes de la cita. Molina Healthcare también cubre traslados a la farmacia para recoger una receta médica inmediatamente después de una cita médica. Si necesita solicitar un traslado a la farmacia antes de irse del consultorio de su proveedor, o si tiene alguna consulta, llame al (844) 644- 6354, TTY 711 para obtener asistencia de traslado de día. Pídale a su médico que llame a la farmacia y tenga lista su receta para cuando usted llegue a buscarla. Informe al conductor del transporte que necesita detenerse en la farmacia. ¡Programe con anticipación! Es probable que Molina Healthcare no programe su servicio de transporte si no llama al menos 72 horas antes de la fecha de su consulta.

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Programas para el control de enfermedades Si vive con una enfermedad crónica o enfermedad de salud mental, Molina Healthcare cuenta con Programas para el Control de Enfermedades que pueden ayudarlo. Estos programas son gratuitos. Proporcionan materiales de aprendizaje, consejos y recomendaciones sobre la atención médica. Usted se inscribe automáticamente si tiene ciertas condiciones de salud. Como parte de estos programas, un administrador de casos se comunicará con usted. El administrador de casos trabajará con usted y su médico para brindarle la atención médica y consejos adecuados. • También puede ser derivado a un programa mediante una autoderivación o un proveedor. • Debe cumplir con ciertos requisitos para asistir a los programas. • Es su elección pertenecer a un programa y puede pedir ser retirado de un programa en cualquier momento. Llame a nuestro Departamento de Administración Médica al (866) 891-2320, TTY 711, para obtener más información sobre los programas. También puede averiguar si ya está inscrito en alguno. También puede solicitar una derivación o pedir que lo retiren de un programa.

Programa de maternidad Motherhood Matterssm Molina Healthcare cuenta con un programa especial para las mujeres que están embarazadas. El programa Motherhood Matters: • La ayuda a obtener la educación y los servicios que necesita para llevar un embarazo saludable. • Le recuerda cuándo recibir cuidados prenatales. • Le recuerda cuándo es tiempo de llevar su bebé al médico. Comuníquese con el Servicio de Atención para Miembros para inscribirse. Recibirá un paquete del programa de maternidad Motherhood Matters, el cual incluye consejos e información útiles sobre cómo cuidarse y cuidar a su bebé.

Recompensas del embarazo Además del programa Motherhood Matters®, las mujeres embarazadas pueden obtener recompensas por cumplir con ciertas citas, incluidas las siguientes: • Consultas prenatales • Consultas posparto • Citas para realizarle chequeos médicos a su bebé recién nacido Para inscribirse u obtener más información, llame a los Servicios para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711.

Programa SafeLink Phone El Programa Lifeline es un servicio nacional que ofrece teléfonos móviles gratuitos y servicios para aquellos que califican. Molina Healthcare se ha asociado con TracFone para ofrecer el Programa SafeLink Phone. Además del servicio telefónico y mensual de forma gratuita, los miembros de Molina obtienen los siguientes beneficios de SafeLink: • Un teléfono preprogramado con el número de los Servicios para Miembros de Molina Healthcare • Llamadas gratuitas ilimitadas a Molina Healthcare • Mensajería de texto gratuita e ilimitada • Mensajes sobre educación de la salud Para inscribirse u obtener más información, llame a los Servicios para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711. 25

Servicios no cubiertos por Molina Healthcare o Medicaid de Illinois Molina Healthcare no pagará los servicios o suministros recibidos por un miembro que no siga las instrucciones de este manual. Molina Healthcare no paga los siguientes servicios, que no están cubiertos por Medicaid: • Abortos, excepto en caso de violación sexual o incesto denunciado, o cuando sea médicamente necesario para salvar la vida de la madre • Acupuntura y servicios de biorretroalimentación (biofeedback) • Todos los servicios o suministros que no sean médicamente necesarios • Artículos de confort durante la hospitalización (p. ej., televisión o teléfono) • Procedimientos y servicios experimentales, incluidos medicamentos y equipos no cubiertos por Medicaid • Procedimientos de diagnóstico y terapéuticos relacionados con la infertilidad y esterilidad • Cuidado de custodia de pacientes durante la hospitalización • Pruebas de paternidad • Servicios médicos y quirúrgicos que se brindan únicamente para fines cosméticos • Servicios para el tratamiento de la obesidad, a menos que sean médicamente necesarios • Servicios para determinar la causa de muerte (autopsia) • Esterilización voluntaria si es menor de 21 años de edad o legalmente incapaz de autorizar el procedimiento • Servicios brindados en un Centro Estatal que funcione como hospital psiquiátrico como resultado de una internación forense • Servicios brindados mediante una Agencia de Educación Local (LEA, por sus siglas en inglés) • Servicios brindados por un proveedor no afiliado y no autorizado por Molina, a menos que se exija específicamente que tales servicios sean servicios cubiertos • Servicios brindados sin una derivación requerida o autorización previa como lo establece el Manual para el Proveedor Es posible que esta lista de servicios no cubiertos por Medicaid o Molina Healthcare no esté completa. Para realizar preguntas u obtener más información, llame al Servicio de Atención para Miembros.

Atención médica de calidad Molina Healthcare quiere que usted reciba la atención médica de mejor calidad. Tenemos un Programa de Mejoramiento de la Calidad (QI, por sus siglas en inglés) para asegurarnos de que reciba una atención médica de calidad. Cada año, fijamos metas para mejorar nuestros servicios. Queremos asegurarnos de satisfacer sus necesidades de atención médica. Además, queremos que esté satisfecho con los servicios que recibe de Molina Healthcare y de nuestros proveedores de la red. Realizamos muchos estudios durante el año para encontrar las áreas que necesitan mejorar y tomamos medidas para brindarle atención médica de buena calidad y un mejor servicio. Este proceso se llama “mejoramiento de la calidad”. El proceso también incluye la planificación, inicio, vigilancia e informe de los programas. Hacemos esto para brindarle la mayor seguridad y satisfacer sus necesidades médicas. Algunos de estos programas incluyen: • Recordatorios enviados por correo que explican a las mujeres la necesidad de realizarse exámenes de Papanicolaou, de Clamidias y mamografías • Llamadas de teléfono o tarjetas postales que recuerdan a los miembros recibir y seguir sus planes de atención médica en caso de tener varias inquietudes sobre la salud y condiciones: diabetes, asma, abandono del tabaquismo • Encuestas sobre la satisfacción del cliente acerca de la atención médica y los servicios que recibió • Investigación de reclamos realizados sobre la calidad de la atención médica y los servicios 26

Sus comentarios son importantes para nosotros Molina Healthcare se esfuerza para brindarle a usted y su familia la mejor atención médica. Su satisfacción con Molina Healthcare es muy importante para nosotros. Es probable que reciba una encuesta por correo o vía telefónica con preguntas sobre su grado de satisfacción con los servicios que recibe. Tómese su tiempo para responder. Valoramos su opinión. Eso nos ayudará a mejorar el servicio que brindamos. Molina Healthcare acepta sugerencias sobre cómo brindarle un mejor servicio. Si tiene sugerencias, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711).

Comités de asesoría ¡Molina Healthcare valora su opinión! Es por eso que les pedimos a nuestros miembros participar en los comités de asesoría. Llevamos a cabo reuniones cuatro veces al año en nuestra área de servicio. Molina Healthcare cuenta con dos comités de asesoría: • Comité de Asesoría para Afiliados • Comisión de Accionistas de la Comunidad, un comité para organizaciones, proveedores y defensores de miembros en función de la comunidad. Con un poco de su tiempo, usted puede ayudarnos a darle un mejor servicio. Para obtener más información, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711).

Evaluación de los nuevos tratamientos de atención médica Molina Healthcare siempre está en busca de nuevas formas para cuidar mejor de nuestros afiliados. Es por eso que Molina Healthcare tiene un proceso que consiste en analizar a la tecnología médica, medicamentos y dispositivos nuevos como posibles beneficios agregados. Nuestros directores médicos buscan procedimientos médicos, tratamientos, medicamentos y dispositivos nuevos cuando entran al mercado. Presentan la información de la investigación realizada al Comité de Control de Utilización de Molina Healthcare. Los proveedores revisan la tecnología. Luego, los proveedores sugieren si puede ser agregada a un nuevo tratamiento para los miembros de Molina Healthcare. Si Molina Healthcare niega cobertura de un dispositivos, protocolo, procedimiento u otra terapia que se considera nueva tecnología y no es un servicio cubierto por Medicaid, usted o su proveedor pueden pedir información acerca de los protocolos y procedimientos de cobertura de Molina Healthcare. Para obtener más información, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711).

Cómo paga Molina Healthcare por su atención médica Como miembro de Molina Healthcare, usted no paga por los servicios médicos aprobados y cubiertos por Molina Healthcare que recibe. Esto significa que no tiene ningún copago ni otros cargos. Molina Healthcare contrata proveedores de diferentes maneras: • Los proveedores de la red de Molina Healthcare reciben un pago por el servicio prestado. Esto significa que se les paga cada vez que atienden pacientes en su consultorio, o por cada procedimiento que realizan • A algunos proveedores se les paga una remuneración fija por mes por cada miembro que se les asigna a su cuidado, aunque el paciente no lo visite en el consultorio todos los meses 27

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A algunos proveedores se los incentiva por brindar una buena atención médica preventiva A algunos proveedores se los incentiva por controlar el uso de los servicios hospitalarios Molina Healthcare no recompensa a proveedores o empleados que niegan cobertura o servicios médicos Molina Healthcare no otorga incentivos financieros por tomar decisiones del control de utilización que podrían ocasionar denegaciones o subutilización • La toma de decisiones del Control de Utilización se basa solamente en la adecuación del cuidado y servicio, y en la existencia de la cobertura Puede comunicarse con Molina Healthcare para obtener más información, como: • La estructura y funcionamiento de Molina Healthcare • La forma de pago que utilizamos con nuestros proveedores Si tiene alguna sugerencia para realizar cambios, llame al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711). Su cobertura médica está sujeta a cambios o modificaciones por parte de agencias reguladoras gubernamentales. Molina Healthcare lo notificará sobre cualquier cambio que ocurra.

¿Qué debo hacer si recibo una factura? Los miembros de Molina Healthcare no tienen que realizar copagos u abonar otros cargos para recibir atención médica. Si recibe la declaración de un proveedor, lea atentamente para saber si debe algún monto. Esto también puede mencionarse como “responsabilidad del paciente”. Si en la declaración se indica que usted es responsable por algún cargo o se le pide firmar un acuerdo de pago de servicios, llame de inmediato al Departamento de Servicios para Miembros. También puede informar esto al Departamento de Cumplimiento normativo de Molina Healthcare por teléfono, correo electrónico o en línea. Línea directa confidencial de cumplimiento normativo: (866) 606-3889, TTY 711 Correo electrónico: [email protected] En línea: https://molinahealthcare.Alertline.com Consulte la sección de Fraudes y Abusos en este manual para obtener más información sobre cómo informar un fraude o abuso. Si la carta no indica que usted debe dinero, esto significa que recibió una declaración, no una factura. La declaración muestra la facturación que se le envió a Molina Healthcare por los servicios que usted recibió. Por lo general, estas declaraciones tienen un aviso en la parte superior de la página que aclara: "esto no es una factura". No necesita hacer nada. Puede guardar la declaración para sus registros. El proveedor no le está cobrando los servicios. Si no vio a su médico por los servicios indicados en la declaración, llame e informe sobre esto inmediatamente al Servicio para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711

Sus derechos como miembro de Molina Healthcare ¿Sabía usted que al convertirse en miembro de Molina Healthcare tiene determinados derechos y responsabilidades? Conocer sus derechos y responsabilidades lo ayudará a usted, a su familia, su proveedor y Molina Healthcare a asegurarse de obtener los servicios cubiertos y la atención que necesita. Usted tiene derecho a: • Obtener información sobre Molina Healthcare, nuestros servicios, nuestros profesionales, y proveedores contratados para prestar servicios, y los derechos y responsabilidades del miembro. 28

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Tener privacidad y ser tratado con respeto y dignidad. Ayudar a tomar decisiones sobre su atención médica. Usted puede rechazar un tratamiento. Solicite y reciba una copia de su historia clínica. Solicite una modificación o corrección de su historia clínica. Discuta cuáles son las opciones para su tratamiento con su médico u otro proveedor de atención médica de manera que pueda comprenderlas. La cobertura por costo o beneficio no resulta importante. Presentar quejas o enviar las apelaciones sobre Molina Healthcare o la atención que recibió. Usar sus derechos de Miembro sin temor a resultados negativos. Recibir los derechos y responsabilidades de los miembros una vez al año. Sugerir cambios a la política de derechos y responsabilidades de los miembros de Molina Healthcare.

Usted además tiene las siguientes obligaciones: • Proporcionar, de ser posible, toda la información que Molina Healthcare y los profesionales y proveedores necesitan para cuidar de usted. • Conocer sus problemas de salud y tomar parte al acordar las metas del tratamiento tanto como sea posible. • Seguir las indicaciones del plan de tratamiento para el cuidado que acordó con su profesional. • Cumplir con las citas y llegar a tiempo. Si va a llegar tarde o no puede asistir a su cita, llame al proveedor. Visite nuestro sitio web www.MolinaHealthcare.com para obtener una lista completa de los derechos y responsabilidades del miembro. Si no está de acuerdo con el plan de atención de su proveedor, tiene derecho a solicitar una segunda opinión. Hable con otro proveedor o profesional fuera de la red. Para usted, este servicio no tiene costo. Si tiene consultas adicionales acerca de sus derechos y responsabilidades, llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462 de lunes a viernes de 8:00 a. m a 5 p. m. Para miembros con impedimentos auditivos, llamar al Servicio de retransmisión de Illinois al 711. Nuestros representantes están comprometidos a tratarle con respeto y brindarle la ayuda que necesite.

Inquietudes, quejas, apelaciones y reclamos Molina Healthcare no puede hacer distinción de raza, color, religión, sexo, orientación sexual, edad, discapacidad, nacionalidad, condición del veterano, ascendencia, estado de salud o necesidad de servicios médicos al momento de recibir servicios de salud. Si usted cree que no se lo ha tratado de manera justa, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. Queremos que esté satisfecho con los servicios que recibe de Molina Healthcare y nuestros proveedores. Si no está satisfecho, puede presentar una queja o apelación.

Quejas Una queja es un reclamo sobre una cuestión diferente a un servicio o artículo denegado, restringido o interrumpido. Molina Healthcare toma muy en serio las quejas de los miembros. Queremos saber en qué estamos fallando para poder mejorar nuestros servicios. Si tiene alguna queja sobre un proveedor o la calidad de la atención o los servicios que recibió, debe informarnos de inmediato. Molina Healthcare utiliza procedimientos especiales para ayudar a los miembros a presentar reclamos. Nos esforzaremos al máximo para responder sus preguntas o ayudarlo a resolver su inquietud. Presentar un reclamo no afectará sus servicios de atención médica ni su cobertura de beneficios. 29

Éstos son ejemplos de las ocasiones en las que probablemente quiera presentar un reclamo. • Su proveedor o algún miembro del personal de Molina Healthcare no respetó sus derechos. • No pudo concretar una consulta con su proveedor en un periodo de tiempo apropiado. • Quedó insatisfecho con la calidad de atención médica o tratamiento que recibió. • Su proveedor o algún miembro del personal de Molina Healthcare no lo trató correctamente. • Su proveedor o algún miembro del personal de Molina Healthcare se mostró indiferente ante sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que podría tener. Puede presentar su reclamo llamando al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711. También puede presentar su reclamo de forma escrita por correo o fax a: Molina Healthcare of Illinois Attn: Grievance and Appeals Dept. 1520 Kensington Road Suite 212 Oak Brook, IL 60523 Fax: (855) 502-5128 En la carta de la queja, bríndenos toda la información que pueda. Por ejemplo, incluya la fecha y el lugar donde ocurrió el incidente, los nombres de las personas involucradas y los detalles de lo sucedido. Asegúrese de incluir su nombre y número de identificación de Miembro. Puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja llamando al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462 o TTY 711. Si no habla inglés, podemos brindarle un intérprete sin costo adicional. Incluya esta solicitud cuando presente su reclamo. Si tiene impedimentos auditivos, llame al Servicio de retransmisión de Illinois al 711. En cualquier momento durante el proceso de su reclamo, puede hacer que algún conocido lo represente o actúe en su nombre. Esta persona será “su representante”. Si decide que alguien lo represente o actúe en su nombre, informe a Molina Healthcare escribiendo el nombre de su representante e información de contacto. Se incluye un Formulario de Designación de Representante Autorizado en este manual. También se encuentra disponible en línea en el sitio www.MolinaHealthcare.com o llamando al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462, TTY 711. Trataremos de resolver su queja de inmediato. Si no podemos hacerlo, es probable que nos comuniquemos con usted para que nos brinde más información. El Departamento de Apelaciones y Quejas proporcionará una resolución o efectuará una recomendación dentro de los noventa (90) días calendario de la fecha en que presentó su queja. También recibirá una carta de Molina Healthcare con nuestra decisión.

Apelaciones Es probable que no esté de acuerdo con una decisión o acción tomada por Molina Healthcare acerca de sus servicios o un artículo que solicitó. Una apelación es un medio que puede utilizar para solicitar una revisión de nuestras acciones. Puede apelar dentro de los sesenta (60) días naturales a partir de la fecha que consta en nuestro formulario de Notificación de acción. Si desea que sus servicios sean los mismos mientras apela, debe indicarlo en su apelación y presentarla antes de los diez (10) días naturales a partir de la fecha que consta en nuestro formulario de Notificación de Acción. La siguiente lista incluye ejemplos de las ocasiones en las que probablemente quiera presentar una apelación: • No aprobar o pagar un servicio o artículo que su proveedor solicita • Interrumpir la prestación de un servicio que fue aprobado con anterioridad • No recibir el servicio o artículo en un periodo de tiempo apropiado • No recibir información sobre su derecho a elegir sus proveedores • No aprobar un servicio para usted porque no estaba en nuestra red 30

Si decidimos no aprobar un servicio o artículo solicitado, o si se restringe o interrumpe un servicio, le enviaremos una carta de “Notificación de acción”. Esta carta le indicará lo siguiente: • La acción que se tomó y el motivo que llevó a tomar dicha acción • Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo • Su derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal y cómo hacerlo • Su derecho, en ciertas circunstancias, a solicitar una apelación acelerada y cómo hacerlo • Su derecho a solicitar la continuidad de sus beneficios durante la apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que tenga que pagar estos servicios A continuación, le indicamos dos formas de presentar una apelación. 1. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462, TTY 711. Si presenta una apelación por vía telefónica, luego deberá enviar la solicitud de apelación por escrito firmada. 2. Envíe por correo o fax su solicitud de apelación por escrito a: Molina Healthcare of Illinois Attn: Appeals & Grievances 1520 Kensington Road Suite 212 Oak Brook, IL 60523 Fax: (855) 502-5128 Si no habla inglés, podemos brindarle un intérprete sin costo adicional. Incluya esta solicitud cuando presente su apelación. Si tiene impedimentos auditivos, llame al Servicio de retransmisión de Illinois al 711. ¿Alguien puede ayudarle con el proceso de apelación? Tiene varias opciones para recibir ayuda. Puede: • Pedir a una persona que lo represente. Esta persona podría ser, por ejemplo, su médico de atención primaria o un familiar. • Elegir ser representado por un profesional del Derecho. • Si tiene una Exención por Discapacidades, Exención por Lesión Cerebral Traumática o Exención por VIH/ SIDA, también puede comunicarse con el Programa de Asistencia al Cliente (CAP) para solicitar su ayuda llamando al (800) 641-3929 (voz) o al (888) 460-5111 para TTY. Para nombrar a alguien que lo represente: 1) envíenos una carta informándonos que desea que alguien lo represente e incluya en la carta su información de contacto, o2) llene el formulario de Apelaciones para Representante Autorizado. Puede obtener este formulario en nuestro sitio web en www.MolinaHealthcare.com. Proceso de apelación Le enviaremos una carta con aviso de recibo en un plazo de tres (3) días hábiles indicándole que recibimos su apelación. Le avisaremos si necesitamos más información y cómo proporcionarnos dicha información en persona o por escrito. Un proveedor con la misma especialidad o similar que la del proveedor que lo atiende revisará su apelación. No será el mismo proveedor quien tomó la decisión original de denegar, restringir o interrumpir el servicio médico. Molina Healthcare le enviará nuestra decisión por escrito en un plazo de quince (15) días hábiles a partir de la fecha en la que recibimos su solicitud de apelación. Molina Healthcare podría solicitar una extensión de hasta catorce (14) días naturales adicionales para tomar una decisión sobre su caso, si necesitáramos obtener más información antes de tomar una decisión. También puede solicitarnos una extensión, si necesita más tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelación. 31

Lo llamaremos para informarle nuestra decisión y enviarle el aviso de decisión a usted y a su representante autorizado. El Aviso de decisión le indicará cómo procederemos y por qué. Si la decisión de Molina Healthcare concuerda con la Notificación de acción, tendrá que pagar el costo de los servicios que recibió durante la revisión de la apelación. Si la decisión de Molina Healthcare no concuerda con la Notificación de acción, aprobaremos los servicios para que comiencen de inmediato. Aspectos que debe tener en cuenta durante el proceso de apelación: • En cualquier momento y si es necesario, puede brindarnos más información sobre su apelación. • Tiene la posibilidad de consultar su expediente de apelación. • Tiene la posibilidad de estar presente cuando Molina Healthcare revise su apelación. ¿Cómo puede acelerar su apelación? Si usted o su proveedor cree que nuestro plazo normal de quince (15) días hábiles para tomar una decisión sobre su apelación pondrá en peligro su vida o salud, puede escribirnos o llamarnos para solicitar una apelación acelerada. Si nos escribe, incluya su nombre, número de identificación del miembro, fecha de su carta de Notificación de acción, información sobre su caso y por qué solicita una apelación acelerada. Le informaremos dentro de las veinticuatro (24) horas si necesitamos recibir más información. Una vez que se haya brindado toda la información, lo llamaremos dentro de las veinticuatro (24) horas para informarle sobre nuestra decisión y le enviaremos el Aviso de decisión a usted y a su representante autorizado. ¿Cómo puede retirar una apelación? Durante el proceso de apelación, tiene derecho a retirar su apelación por cualquier razón y en cualquier momento. Sin embargo, usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito, usando la misma dirección que indicó cuando presentó la apelación. El retiro de su apelación finalizará el proceso de apelación y no se tomará ninguna decisión sobre su solicitud de apelación. Molina Healthcare pondrá en conocimiento el retiro de su apelación enviando un aviso a usted o a su representante autorizado. Si necesita más información sobre el retiro de su apelación, llame a Molina Healthcare al (855) 766-5462 o TTY 711. ¿Cuál es el siguiente paso? Después de recibir por escrito el Aviso de decisión sobre la apelación de Molina Healthcare, no necesita realizar ninguna acción y su expediente de apelación se cerrará. Sin embargo, si no está de acuerdo con la decisión tomada sobre su apelación, puede accionar solicitando una Apelación de Audiencia Imparcial Estatal o solicitando una Revisión Externa de su apelación en el plazo de treinta (30) días naturales a partir de la fecha que consta en la Notificación de decisión. Puede elegir solicitar la Apelación de Audiencia Imparcial Estatal y la Revisión Externa o puede elegir solicitar solo una de ellas. Audiencia imparcial estatal Si lo desea, puede solicitar una Apelación de Audiencia Imparcial Estatal dentro de los treinta (30) días naturales a partir de la fecha que figura en la Notificación de decisión, pero debe solicitar una Apelación de Audiencia Imparcial Estatal dentro de los diez (10) días naturales a partir de la fecha que figura en la Notificación de decisión si quiere continuar con sus servicios. Si no gana esta apelación, es probable que tenga que pagar estos servicios recibidos durante el proceso de apelación. En la Audiencia Imparcial Estatal, así como durante el proceso de apelaciones de Molina Healthcare, puede solicitar que alguien lo represente, por ejemplo, un abogado, pariente o amigo. Envíenos una carta informándonos que desea que alguien lo represente e incluya en la carta su información de contacto, para designar a un representante. 32

Puede solicitar una Audiencia Imparcial Estatal de alguna de las siguientes maneras: • Su Centro de Recursos para Familias y Comunidades puede brindarle un formulario de apelación para solicitar una Audiencia Imparcial Estatal y le ayudará a completarlo si lo desea. • Si quiere presentar una Apelación de Audiencia Imparcial Estatal relacionada con sus artículos o servicios médicos, o servicios por Exención para Adultos Mayores (CCP, Programa de Cuidado Comunitario), envíe su solicitud por escrito a: Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings 69 W. Washington Street, 4th Floor Chicago, IL 60602 Fax: (312) 793-2005 Correo electrónico: [email protected] O puede llamar al (855) 418-4421, TTY: (800) 526-5812 • Si quiere presentar una Apelación de Audiencia Imparcial Estatal relacionada con sus artículos o servicios para la salud mental, servicios contra el abuso de sustancias, servicios de Exención por Discapacidades, servicios de Exención por Lesión Cerebral Traumática o servicios de Exención por VIH/SIDA, o algún servicio del Programa de Servicios Domiciliarios (HSP), envíe su solicitud por escrito a: Illinois Department of Human Services Bureau of Hearings 69 W. Washington Street, 4th Floor Chicago, IL 60602 Fax: (312) 793-8573 Correo electrónico: [email protected] O puede llamar al (800) 435-0774, TTY: (877) 734-7429 Correo electrónico: [email protected] O puede llamar al (800) 435-0774, TTY: (877) 734-7429 Proceso de Audiencia Imparcial Estatal Un funcionario autorizado para dirigir audiencias imparciales estatales dirigirá su audiencia. Recibirá una carta de la Oficina de Audiencias correspondiente indicándole la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. Esta carta también brindará información sobre la audiencia. Es importante que lea esta carta atentamente. Al menos tres (3) días hábiles antes de la audiencia, recibirá información de Molina Healthcare. Esto incluirá toda la evidencia que presentaremos en la audiencia. Esto también se enviará al funcionario de audiencia imparcial. Debe brindar toda la evidencia que presentará en la audiencia a Molina Healthcare y al funcionario de audiencia imparcial al menos tres (3) días hábiles antes de la audiencia. Esto incluye una lista de testigos que se presentarán en su nombre, así como todos los documentos que usará para respaldar su apelación. Deberá notificar a la Oficina de Audiencias correspondiente sobre cualquier instalación que necesite. Su audiencia puede llevarse a cabo por teléfono. Asegúrese de brindar un número de teléfono adecuado en su solicitud de Audiencia Imparcial Estatal para contactarlo dentro del horario de atención. Es probable que la audiencia sea grabada. Continuidad o Postergación Puede solicitar una continuidad durante la audiencia o una postergación antes de la audiencia, que podrían concederse si existe una buena causa. Si el funcionario de audiencia imparcial está de acuerdo, usted y todas las partes de la apelación recibirán una notificación por escrito de la nueva fecha, hora y lugar. El límite de tiempo para que se complete el proceso de apelación se extenderá según la duración de la continuidad o postergación. 33

No Presentarse a la Audiencia Su apelación se anulará si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia a la hora, la fecha y el lugar indicados en el aviso y si no ha solicitado una postergación por escrito. Si su audiencia se lleva a cabo por teléfono, su apelación se anulará si no responde la llamada a la hora que se programó la apelación. Un Aviso de destitución se enviará a todas las partes involucradas en la apelación. Su audiencia puede reprogramarse, si nos informa dentro de los diez (10) días naturales a partir de la fecha en que recibió la Notificación de destitución, que la razón de su ausencia fue la siguiente: • La muerte de un familiar • Lesión personal o enfermedad que imposibilitó su presencia de forma razonable • Una emergencia repentina e inesperada Si la audiencia de apelación se vuelve a programar, la Oficina de Audiencias le enviará a usted o a su representante autorizado una carta con la reprogramación de la audiencia y copias para todas las partes involucradas en la apelación. Si denegamos su solicitud para reprogramar su audiencia, recibirá una carta por correo informándole sobre la denegación. Decisión de la Audiencia Imparcial Estatal La Oficina de Audiencias correspondiente le enviará por escrito la decisión administrativa final a usted y a todas las partes interesadas. Esta decisión administrativa final solo se podrá revisar por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois. El tiempo que el Tribunal de Circuito brindará para presentar dicha revisión puede ser de hasta treinta y cinco (35) días desde la fecha de la carta. Si tiene preguntas, llame a la Oficina de Audiencias. Revisión Externa (solo para servicios médicos) Dentro de los treinta (30) días naturales posteriores a la fecha que figura en la notificación de decisión de la apelación de Molina Healthcare, puede elegir solicitar una revisión por parte de alguien que no pertenezca a Molina Healthcare. Esto se denomina revisión externa. El revisor externo debe cumplir con los siguientes requisitos: • Ser proveedor profesional autorizado por el Consejo Médico con la misma especialidad o similar a la del proveedor que lo atiende • Estar en el ejercicio de su profesión • No tener ningún interés financiero en la decisión • Desconocer su identidad durante la revisión La revisión externa no está disponible para apelaciones relacionadas con servicios recibidos a través de la Exención para Adultos Mayores, Exención por Discapacidades, Exención por Lesión Cerebral Traumática o Exención por VIH/SIDA o el Programa de Servicios Domiciliarios. En su carta, debe solicitar una revisión externa de esa acción y debe enviarla a: Molina Healthcare of Illinois 1520 Kensington Road Suite 212 Oak Brook, IL 60523 Fax: (855) 502-5128 ¿Cuál es el siguiente paso? • Verificaremos que su solicitud cumpla con los requisitos para una revisión externa. Disponemos de cinco (5) días hábiles para realizarlo. Le enviaremos una carta comunicándole si su solicitud cumple con estos requisitos. Si su solicitud cumple con los requisitos, la carta tendrá el nombre del revisor externo. 34

• Dispone de cinco (5) días hábiles a partir de la fecha de recepción de la carta para enviar información adicional sobre su solicitud al revisor externo. El revisor externo enviará a usted o su representante y a Molina Healthcare una carta con su decisión dentro de los cinco (5) días naturales posteriores a la recepción de toda la información que necesita para completar su revisión. Revisión Externa Acelerada Si el periodo de tiempo normal para una revisión externa podría poner en peligro su vida o salud, usted o su representante puede solicitar una revisión externa acelerada. Puede solicitarla por vía telefónica o por escrito. Para solicitar una revisión externa acelerada por teléfono, llame al número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para Miembros, al (855) 766-5462 o TTY 711. Para solicitarla por escrito, envíenos una carta a la dirección que consta a continuación. Puede solicitar una revisión externa sobre una acción específica solo una (1) vez. Su carta debe solicitar una revisión externa de dicha acción. Molina Healthcare of Illinois 1520 Kensington Road Suite 212 Oak Brook, IL 60523 Fax: (855) 502-5128 ¿Cuál es el siguiente paso? • Cuando recibamos la llamada telefónica o carta en la que solicita una revisión externa acelerada, verificaremos de inmediato si su solicitud cumple con los requisitos para una revisión externa acelerada. Si cumple con los requisitos, nos comunicaremos con usted o su representante para darle el nombre del revisor. • También enviaremos la información necesaria al revisor externo para que comience con su revisión. • Tan pronto como su condición médica lo requiera, pero no más de dos (2) días hábiles posteriores a la recepción de toda la información necesaria, el revisor externo tomará la decisión sobre su solicitud. Informará a usted o su representante y a Molina Healthcare sobre la decisión de manera verbal. Enviará también una carta a usted o su representante y a Molina Healthcare con la decisión en un plazo de cuarenta y ocho (48) horas.

Su cobertura y elegibilidad en Medicaid Periodo anual de inscripción abierta Luego de un año de inscripción, puede cambiar su plan de salud si lo desea. No tiene que hacer nada si desea permanecer en Molina Healthcare. Por lo menos 90 días antes de la fecha de su aniversario de inscripción, recibirá una carta de los Servicios de Inscripción para Clientes de Illinois (ICES, por sus siglas en inglés). La carta le dirá que puede elegir otro plan de salud si lo desea. La carta incluirá las fechas en las que puede realizar el cambio y las instrucciones sobre cómo realizar dicho cambio. Luego de recibir la carta, tendrá 60 días para realizar el cambio. Este periodo de 60 días se denomina "inscripción abierta". La inscripción abierta sucede cada año independientemente del plan al que se inscribió. Para obtener más información sobre sus opciones de plan de salud, póngase en contacto con ICES al (877) 912-8880 o visite el sitio www.EnrollHFS.Illinois.gov. Si desea cambiar su plan de salud, siga las instrucciones en la carta que ICES le envió. Si no quiere cambiar, no necesita hacer nada. Su afiliación con Molina Healthcare continuará como siempre. 35

Pérdida de la cobertura y readmisión Pérdida de la elegibilidad en Medicaid Es importante responder a los pedidos de información solicitados por del Departamento de Servicios Familiares y Atención Médica de Illinois (HFS). Usted puede perder la elegibilidad en Medicaid si: • Falta a una consulta • No proporcionó al HFS la información que solicitó Si esto sucede, el HFS le informará a Molina Healthcare que interrumpa su afiliación como miembro de Medicaid. Eso significa que ya no tendrá cobertura de Molina Healthcare. Pérdida del aviso del seguro (Certificado de cobertura válida) Cada vez que pierde un seguro médico, debe recibir una notificación. Esta notificación se denomina certificado de cobertura acreditable. Proviene de su antigua compañía de seguros. La notificación indica que usted ya no cuenta con un seguro. Es importante que guarde una copia de esta notificación. Es probable que le pidan presentar una copia de esta notificación. Renovación automática de la membresía a la Organización de Atención Médica Administrada Si pierde su elegibilidad en Medicaid pero retorna en un plazo de 60 días, se convertirá automáticamente en miembro de Molina Healthcare una vez más. Cobertura de lesiones accidentales o enfermedades Si debe visitar a un médico por lesiones provocadas por otra persona o tuvo un accidente laboral, debe llamar al Servicio de Atención para Miembros al (855) 766-5462, TTY 711. Es probable que otra compañía de seguros tenga que pagar la factura médica. Algunos ejemplos de lesión accidental o enfermedad son: • Accidentes automovilísticos • Mordeduras de perros • Caída en una tienda Cuando llame al Departamento de Servicios para Miembros, necesitaremos: • El nombre de la persona responsable. • El nombre de la compañía de seguro de la persona. • El(los) nombre(s) de los abogados involucrados.

Protección de su privacidad La privacidad de cada miembro es importante para nosotros. Por eso, la respetamos y protegemos su privacidad. Molina utiliza y comparte su información personal para brindarle beneficios de salud. Queremos que sepa de qué forma se utiliza o comparte su información. Su información médica protegida PHI son las siglas de información médica protegida en inglés. La información médica protegida (PHI) es información médica que incluye su nombre, número de Miembro u otros identificadores y es usada o compartida por Molina.

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¿Por qué Molina usa o comparte la PHI de sus miembros? • Para solventar su tratamiento. • Para pagar su atención médica. • Para revisar la calidad de la atención que se le brinda. • Para informarlo acerca de sus opciones de atención. • Para implementar nuestro plan de salud. • Para usar o compartir la información protegida sobre la salud (PHI) para otros propósitos según lo exige o permite la ley ¿Cuándo necesita Molina su autorización (aprobación) por escrito para usar o compartir su PHI? Molina necesita su aprobación por escrito para usar o compartir su información médica protegida (PHI) para cualquier propósito que no se haya especificado anteriormente. ¿Cuáles son sus derechos de privacidad? • Revisar su información médica protegida (PHI). • Obtener una copia de su información médica protegida (PHI). • Enmendar su información médica protegida (PHI). • Pedirnos no usar o compartir su información médica protegida (PHI) en ciertas formas. • Obtener una lista de lugares o personas a quienes les hemos proporcionado su PHI ¿Cómo protege Molina su PHI? Molina utiliza varios medios para proteger su información médica protegida (PHI) en nuestro plan de salud. Esto incluye PHI por escrito, de forma oral o en una computadora. A continuación, se presentan algunas maneras en las que Molina protege su PHI: • Molina posee políticas y reglas para proteger su PHI. • Molina limita el número de personas que pueden ver la PHI. Solo el personal de Molina que necesite conocer la PHI puede usarla. • Se capacita al personal de Molina para proteger y asegurar la PHI. • El personal de Molina debe acordar por escrito el cumplimiento de las reglas y de las políticas que protegen y resguardan la PHI. • Molina asegura la PHI en sus computadoras. La PHI en nuestras computadoras se mantiene privada empleando cortafuegos y contraseñas. ¿Qué debe hacer Molina según la ley? • Mantener su información médica protegida (PHI) privada. • Dar información por escrito, como esta, sobre nuestros deberes y normas de privacidad acerca de su información médica protegida (PHI). • Seguir los términos de nuestra Notificación de las normas de privacidad ¿Qué puede hacer si cree que sus derechos de privacidad no se han protegido? • Llame o escriba a Molina y presente su queja. • Presente su queja al Departamento de Salud y Servicios Humanos. No tomaremos ninguna medida en su contra. Esto no afectará su atención médica en ninguna medida. Lo anterior sólo un resumen. Nuestra Notificación de las normas de privacidad tiene más información sobre cómo usamos y compartimos la PHI de nuestros miembros. Nuestra Notificación de las normas de privacidad se encuentra en la siguiente sección de este documento. En nuestra página web en www. MolinaHealthcare.com. También puede obtener una copia de nuestra Notificación de las normas de privacidad llamando a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462, TTY 711. 37

Aviso de prácticas de privacidad de Molina Healthcare of Illinois ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALA CUIDADOSAMENTE. Molina Healthcare of Illinois (“Molina Healthcare”, “Molina”, “nosotros” o “nuestro”) usa y comparte información médica protegida sobre usted para brindarle sus beneficios de salud. Usamos y compartimos su información para realizar tratamientos, pagos y funciones de atención médica. También usamos y compartimos su información por otras razonas permitidas y requeridas por la ley. Tenemos el deber de mantener su información médica en privado y seguir los términos de esta Notificación. La fecha de vigencia de esta Notificación es el 23 de septiembre de 2013. PHI es la sigla en inglés de información médica protegida. PHI es la información médica que incluye su nombre, número de afiliado y otros datos personales, que Molina usa o comparte. ¿Por qué Molina usa o comparte su PHI? Usamos o compartimos su información médica protegida (PHI) para brindarle beneficios de atención médica. Su PHI se usa o comparte para tratamientos, pagos y funciones de atención médica. Tratamientos Molina puede usar o compartir su información médica protegida (PHI) para darle, o facilitar, su atención médica. Este tratamiento también incluye remisiones entre sus médicos y otros proveedores de atención médica. Por ejemplo, podemos compartir información sobre su condición médica con un especialista. Esto ayuda a que el especialista discuta su tratamiento con su médico. Pagos Molina puede usar o compartir la PHI para tomar decisiones sobre pagos. Esto puede incluir quejas, aprobaciones para tratamientos y decisiones sobre necesidades médicas. Su nombre, condición y tratamiento, y los suministros dados pueden estar escritos en la factura. Por ejemplo, podemos hacerle saber a un médico que usted recibe nuestros beneficios. También podríamos decirle al médico la suma de la factura que pagaríamos. Funciones de atención médica Molina puede usar o compartir su PHI para implementar el plan de salud. Por ejemplo, podemos usar información de su reclamo para hacerle saber sobre un programa de salud que podría ayudarle. También podemos usar o compartir su PHI para resolver problemas con los miembros. Asimismo, su PHI también puede usarse para verificar que los reclamos se paguen correctamente. Las funciones de atención médica involucran varias necesidades comerciales diarias. Estas incluyen, entre otras, las siguientes: • Mejorar la calidad • Acciones en programas de salud para ayudar a los miembros que sufren ciertas enfermedades (como asma); • Realizar o facilitar revisiones médicas • Servicios legales, incluyendo programas de acusación y detección de abuso y fraude; • Acciones para ayudarnos a obedecer las leyes; • Ocuparnos de las necesidades de los miembros, incluida la resolución de reclamos y quejas. 38

Compartiremos su PHI con otras compañías (“asociados comerciales”) que llevan a cabo diferentes tipos de actividades para nuestro plan de salud. Puede que también usemos su PHI para recordarle sus citas. Asimismo, podemos usar su información médica protegida (PHI) para proporcionarle información sobre otro tratamiento u otros servicios o beneficios relacionados con su salud. ¿Cuándo puede Molina usar o compartir su PHI sin obtener una autorización (aprobación) por escrito de su parte? La ley permite y exige que Molina use y comparta su PHI con otros propósitos, incluidos los siguientes: Requisitos legales Usaremos o compartiremos información sobre usted según lo requiera la ley. Compartiremos su información médica protegida (PHI) cuando así lo requiera el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés). Esto puede ser para un proceso judicial, otra revisión legal o cuando se requiera con el fin de hacer cumplir la ley. Salud pública Su PHI se puede usar o compartir para actividades de salud pública. Esto puede incluir la ayuda a agencias de salud pública para prevenir o controlar enfermedades. Supervisión de la atención médica Su PHI puede usarse o compartirse con agencias gubernamentales. Estas pueden requerir su PHI para realizar auditorías. Investigación Su PHI se puede utilizar o compartir para investigaciones en ciertas circunstancias. Procedimientos legales o administrativos Su PHI puede usarse o compartirse para procedimientos legales, como en respuesta a una orden judicial. Cumplimiento de la ley Se puede usar o compartir su PHI con la policía para ayudar a encontrar a una persona sospechosa, testigo o persona desaparecida. Salud y seguridad Se puede compartir su PHI para evitar una amenaza grave a la salud o seguridad pública. Funciones del gobierno Su PHI se puede compartir con el gobierno para funciones especiales. Víctimas de abuso, abandono o violencia doméstica Su PHI puede compartirse con autoridades legales si creemos que una persona es víctima de abuso o negligencia. Indemnización al trabajador Su PHI puede usarse o compartirse para obedecer a las leyes de Indemnización al trabajador. Otros usos Su PHI puede compartirse con médicos forenses o directores de funerarias para ayudarlos a cumplir con su trabajo.

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¿Cuándo necesita Molina su autorización (aprobación) por escrito para usar o compartir su PHI? Molina necesita su aprobación por escrito para usar o compartir su PHI para cualquier propósito que no se haya especificado en este aviso. Molina necesita su autorización antes de que divulguemos su PHI para: (1) la mayoría de usos y divulgaciones de notas de psicoterapia; (2) usos y divulgaciones para propósitos de marketing; y (3) usos y divulgaciones que involucren la venta de PHI. Puede cancelar una autorización escrita que nos haya otorgado. Su cancelación no aplicará a las acciones que ya hayamos tomado como resultado de la autorización que nos proporcionó. ¿Cuáles son sus derechos de información de salud? Usted tiene derecho a: • Solicitar la restricción de uso o divulgación de la PHI (divulgación de su PHI) Puede pedirnos que no divulguemos su PHI para realizar tratamientos, pagos u operaciones de atención médica. Asimismo, puede pedir que no compartamos su PHI con familiares, amigos u otras personas designadas por usted que participen de su atención médica. Sin embargo, no estamos obligados a aceptar su solicitud. Deberá presentar su solicitud por escrito. Puede usar el formulario de Molina para hacer la solicitud. • Solicitar comunicaciones confidenciales de PHI Puede pedirle a Molina que brinde su PHI de una determinada forma y en un determinado lugar para mantener su PHI en privado. Consideraremos solicitudes razonables si nos informa por qué compartir toda o parte de su PHI podría poner su vida en riesgo. Deberá presentar su solicitud por escrito. Puede usar el formulario de Molina para hacer la solicitud. • Revisar y obtener una copia de su PHI Tiene derecho a revisar y obtener una copia de la PHI suya que nosotros tenemos. Ésta puede incluir registros utilizados para brindar cobertura, reclamos y otras decisiones como miembro de Molina. Deberá presentar su solicitud por escrito. Puede usar el formulario de Molina para hacer la solicitud. Es probable que deba realizar un pago razonable por la copia y el envío por correo de los registros. En ciertos casos, podemos denegar su solicitud. Nota importante: No tenemos copias completas de su historia clínica. Si desea revisar, obtener una copia o modificar su historia clínica, comuníquese con su médico o clínica. • Enmendar su PHI Puede solicitar que enmendemos (cambiemos) su PHI. Esto incluye solo aquellos registros que nosotros conservamos sobre usted como Miembro. Deberá presentar su solicitud por escrito. Puede usar el formulario de Molina para hacer la solicitud. Si denegamos la solicitud, puede presentar una carta donde exprese su desacuerdo. • Recepción de un informe de la divulgación de su PHI (Divulgación de su PHI) Puede pedirnos que le entreguemos una lista de las personas u organismos con quienes hemos compartido su PHI durante los seis años anteriores a la fecha de su solicitud. La lista no incluirá la PHI compartida: • Para tratamientos, pagos o funciones de atención médica; • A personas sobre su propia PHI; • Lo que se haya compartido con su autorización; • Relacionada con un tipo de divulgación o uso que de otra manera lo permita o lo requiera la ley aplicable; • La PHI revelada para resguardar la seguridad nacional o con propósitos de inteligencia; o • como parte de un grupo limitado de datos según la ley aplicable

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Deberá realizar un pago razonable por cada lista si la pide más de una vez dentro de un período de 12 meses. Deberá presentar su solicitud por escrito. Puede usar el formulario de Molina para hacer la solicitud. Puede realizar cualquiera de las solicitudes antes mencionadas o puede obtener una copia de este aviso. Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 766-5462 TTY 711. ¿Qué puede hacer si no se han protegido sus derechos? Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja a Molina y al Departamento de Salud y Servicios Humanos. No tomaremos ninguna acción en su contra por presentar una queja. Esto no afectará su atención médica ni sus beneficios de forma alguna. Puede presentar una queja en: Molina Healthcare of Illinois Member Services 1520 Kensington Rd., Suite 212 Oak Brook, IL 60523 (855) 766-5462, TTY 711 Fax: (855) 502-5128 Puede presentar una queja al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos a: Office for Civil Rights U.S. Department of Health & Human Services 233 N. Michigan Ave., Suite 240 Chicago, IL 60601 (800) 368-1019; (800) 537-7697 (TDD); (202) 619-3818 (FAX) ¿Cuáles son las obligaciones de Molina? Molina debe: • Mantener su PHI en privado • Brindarle información por escrito, como esta, sobre nuestros deberes y normas de privacidad acerca de su PHI • Enviarle un aviso en caso de incumplimiento de su PHI no asegurada • Abstenerse de usar o divulgar su información genética para propósitos de suscripciones a coberturas y seguros; • Cumplir con los términos de este aviso Este aviso está sujeto a modificaciones Molina se reserva el derecho a modificar los términos y las normas sobre la información de este aviso en cualquier momento. Si lo hacemos, los nuevos términos y normas se aplicarán a toda la PHI que esté en nuestro poder. Si realizamos algún cambio material, Molina publicará el aviso modificado en su página web y enviará el aviso o información modificada sobre el cambio material y sobre cómo obtener el aviso modificado, a nuestros miembros entonces cubiertos por Molina en nuestro próximo boletín anual. Información de contacto

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Si tiene alguna pregunta, contáctese con la siguiente oficina: Molina Healthcare of Illinois Member Services 1520 Kensington Rd., Suite 212 Oak Brook, IL 60523 (855) 766-5462, TTY 711

Cancelación de la membresía A veces, existen razones especiales por las que necesitará cancelar su membresía al plan de salud. Antes de solicitar la cancelación de su afiliación, debe llamar primero a su Organización de Atención Médica Administrada y darles la oportunidad de resolver el problema. Si no se llega a un acuerdo, puede solicitar la cancelación en cualquier momento si tiene alguna de las siguientes razones: 1. Se mudó a otra ciudad y su MCO actual no está disponible en donde vive ahora y debe recibir atención médica que no es de emergencia en su nueva área antes de que la afiliación a su MCO termine. 2. La MCO, debido a objeciones religiosas o morales, no cubre los servicios médicos que usted necesita. 3. Su médico indicó que debe recibir al mismo tiempo algunos de los servicios médicos que necesita y que no todos los servicios están disponibles en el panel de su MCO. 4. Le preocupa no estar recibiendo atención médica de calidad y que otro proveedor del panel de su MCO no tenga a disposición los servicios que necesita. 5. Falta de acceso a los servicios cubiertos por Medicaid o falta de acceso a los proveedores que tienen experiencia para tratar sus necesidades especiales de atención médica. 6. El PCP que eligió ya no pertenece al panel de su MCO y ese proveedor era el único PCP en el panel de su MCO que hablaba su idioma y estaba ubicado a una distancia razonable de su domicilio. Otro plan de salud tiene un PCP en su panel que habla su idioma y se encuentra a una distancia razonable de su domicilio y lo aceptará como paciente. 7. O, si seguir siendo miembro en su plan de salud actual es dañino para usted y no le conviene. Puede solicitar la finalización de su membresía llamando al Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois (HFS) al (800) 435-0074 (TTY/Servicio de Retransmisión de Illinois 711) o a Servicios de Inscripción de Miembros al (877) 912-8880 (TTY/Servicio de Retransmisión de Illinois 711). HFS/ICES recibirán su solicitud de cancelación de afiliación y decidirán si reúne los requisitos para cancelar su inscripción. Recibirá una carta por correo para informarle si HFS/ICES cancelarán su afiliación y la fecha de cancelación. Si vive en un área de inscripción obligatoria, deberá elegir otra Organización de Atención Médica Administrada para recibir servicios de atención médica, a menos que HFS/ICES le indique lo contrario. Si se rechaza su pedido para cancelar su inscripción, HFS/ICES le enviará información que explica sobre sus derechos a audiencia del estado para apelar la decisión.

Cancelar la afiliación en su MCO Como miembro de una Organización de Atención Administrada, tiene derecho a revocar su membresía en ciertos momentos del año. Puede elegir cancelar su afiliación durante los tres primeros meses de su afiliación o durante el periodo anual de inscripción abierta para su área. El Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois (HFS) al (800) 435-0074 (TTY/Servicio de Retransmisión de Illinois 711) o Servicios de Inscripción de Illinois al (877) 912-8880 (TTY/Servicio de Retransmisión de Illinois 711) le enviarán alguna comunicación por correo para notificarle cuándo comenzará el mes de inscripción abierta anual. Si vive en un área donde la inscripción es obligatoria, deberá elegir otra Organización de Atención Médica Administrada para obtener atención médica. 42

Si desea solicitar la finalización de su membresía durante los primeros tres meses de membresía o periodo de inscripción abierta de su área, puede llamar al Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois al (HFS) al (800) 435-0074 (TTY/Servicio de Retransmisión de Illinois 711) o a Servicios de Inscripción para Clientes de Illinois al (877) 912-8880 (TTY/Servicio de Retransmisión de Illinois 711). En la mayoría de los casos, si llama antes de los últimos 10 días del mes, su afiliación se cancelará el primer día del siguiente mes. Si llama después de ese periodo, su membresía no se cancelará sino hasta el primer día del mes siguiente. Si elige otra Organización de Atención Médica Administrada, su nuevo plan de salud le enviará información por correo antes de la fecha de inicio de su membresía.

Cómo escoger un nuevo plan de salud Luego del periodo de inscripción inicial, una vez cada doce meses, cada afiliado tendrá un periodo de 60 días para cambiarse de MCO. Si está pensando cancelar su afiliación para cambiarse a otro plan de salud, le aconsejamos que averigüe sus opciones, en especial si quiere conservar a sus médicos actuales. Recuerde, cada plan de salud tiene su propia lista de médicos y hospitales en los que puede atenderse. Cada plan de salud también cuenta con material impreso que explica los beneficios y las normas que lo rigen. El periodo de inscripción abierta de 60 días para cada afiliado comenzará noventa (90) días naturales antes de la fecha de aniversario de la inscripción. Antes de los noventa y cinco (95) días naturales de la fecha de aniversario de la afiliación, ICES enviará un aviso a cada afiliado para comunicarle la oportunidad de cambiar de MCO y la fecha límite de 60 días para realizarlo. Si el miembro elije una MCO diferente durante el periodo de inscripción abierta, la inscripción en la nueva MCO entrará en vigencia en la fecha de aniversario de la afiliación. Los miembros que no hagan ninguna elección continuarán inscritos en la misma MCO. Los inscritos no podrán cambiar de MCO en cualquier momento que no sea durante el Periodo de Inscripción Abierta. Para obtener más información acerca de las opciones de planes médicos, póngase en contacto con ICES al (877) 912-8880, TTY 711 de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 7:00 p. m., y los sábados de 9:00 a. m. a 3:00 p. m., o visite el sitio www.EnrollHFS.Illinois.gov.

Exclusiones – Personas que tienen prohibido unirse a una MCO Las personas mayores y personas con discapacidades (SPD, por sus siglas en inglés) tienen prohibido unirse a una MCO si son: • Personas de 18 años de edad o menores • Participantes elegibles de la Parte A de Medicare, o afiliados de la parte B de Medicare • Indígenas norteamericanos o nativos de Alaska (pueden inscribirse voluntariamente) • Participantes de Spenddown • Todas las categorías de elegibilidad presuntiva (beneficios temporales) • Participantes del programa de cáncer cervical y de mama de Illinois, o • Participantes del seguro médico privado de alto nivel (también conocido como responsabilidad de terceros o TPL) Si cree cumplir con alguno de los criterios anteriores y no desea ser miembro de una Organización de Atención Médica Administrada, o es miembro de una tribu indígena reconocida a nivel federal y no quiere ser Miembro, llame a los Departamento de Atención Médica y Servicios Familiares de Illinois (HFS) al 1-800-435-0074 (TTY/ Servicio de Retransmisión de Illinois 711) o Servicios de Inscripción de Clientes de Illinois al (877) 912-8880 (TTY/Servicio de Retransmisión de Illinois 711). Si cumple con los criterios anteriores, su afiliación a una MCO se cancelará.

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¿Puede Molina Healthcare cancelar mi membresía? Molina Healthcare puede solicitar al Departamento de Servicios Familiares y Atención Médica (HFS) de Illinois o al Servicio de Inscripción Abierta para Clientes de Illinois cancelar su afiliación por ciertas razones. El HFS/ ICEB debe aprobar la petición antes de que su afiliación pueda cancelarse. Las razones por las que Molina Healthcare puede solicitar la cancelación de su afiliación son: • Por fraude o uso indebido de su tarjeta de identificación de afiliado de Molina Healthcare • Por comportamiento perjudicial o no cooperativo a tal punto que afecte la capacidad de la MCO de brindarle servicios a usted y a otros miembros • Incapacidad de brindar servicios cubiertos para satisfacer las necesidades especiales del afiliado o de otros afiliados. • El miembro ya no reside en el área Contratada

Aspectos a tener en cuenta si cancela su membresía Si ha seguido alguno de los pasos anteriores para poner fin a su membresía, recuerde: • Continuar visitando a los médicos y proveedores de Molina Healthcare hasta el día que sea miembro de su nuevo plan de salud o regrese al plan regular de Medicaid. • Si elige un nuevo plan de salud y no recibe su tarjeta de identificación del miembro antes del primer día del mes en que su nuevo plan entra en vigencia, llame al Departamento de Servicios para Miembros del plan. Si no pueden ayudarlo, llame al Departamento de Servicios Familiares y Atención Médica (HFS) de Illinois al (800) 435-0074 (TTY/Servicio de retransmisión de Illinois al 711) • Si le permitieron regresar al plan regular de Medicaid y no recibió una tarjeta nueva de Medicaid, llame al Administrador de Casos de su condado. • Si cambió de plan de salud y tiene alguna consulta médica programada, llame a su nuevo plan de salud para asegurarse de que estos proveedores estén en la lista de proveedores del nuevo plan y de que se hayan realizado los trámites necesarios. Algunos ejemplos de situaciones en las que debe llamar a su plan nuevo son las siguientes: cuando tenga una hora para consulta con un nuevo proveedor, una cirugía, análisis de sangre o rayos x programados, y especialmente si está embarazada. • Si le permitieron regresar al plan regular de Medicaid y tiene alguna consulta médica programada, llame a los proveedores para asegurarse de que van a aceptar la tarjeta del plan regular de Medicaid.

Fraudes y abusos Molina Healthcare trata de mantener los estándares éticos más altos para brindar beneficios de atención médica y servicios a sus miembros, y apoya los esfuerzos de las autoridades federales y estatales para evitar fraudes y abusos. Molina Healthcare investiga todos los casos sospechosos de fraude y abuso, e informa con rapidez todas las incidencias confirmadas a las agencias gubernamentales correspondientes. A continuación, damos algunos ejemplos de fraudes y abusos relacionados con la atención médica: • Su proveedor prescribe más servicios de los que son necesarios, por ejemplo: • Citas • Tratamientos • Recetas médicas • Le facturan servicios que no recibió. • Otra persona usa su tarjeta de identificación del Miembro. • Otra persona vende sus medicamentos recetados. • Cambiar la información de una receta. 44

Tiene derecho a informar sus inquietudes a Molina Healthcare o al Departamento de Servicios Familiares y Atención Médica de Illinois. Cuando denuncie incidentes sospechosos, brinde detalles tales como los nombres y números de teléfono de las partes involucradas. No tiene que dejar su nombre si no desea hacerlo. Molina Healthcare of Illinois, Inc. Línea directa confidencial de cumplimiento normativo: (866) 606-3889, TTY 711 Correo electrónico: [email protected] En línea: https://molinahealthcare.Alertline.com Molina Healthcare of Illinois Attn: Compliance Officer 1520 Kensington Road, Suite 212 Oak Brook, IL 60523

Directivas anticipadas Usar directivas anticipadas para exponer sus deseos sobre su atención médica Hoy muchas personas que se preocupan por la atención médica que recibirían si la gravedad de su enfermedad les impidiera dar a conocer sus deseos. Es probable que algunas personas no quieran pasar meses o años conectadas a un equipo de soporte vital. Otros desean llegar hasta las últimas instancias para mantenerse vivos. Esta sección explica sus derechos según la ley de Illinois para aceptar o rechazar atención médica. Lo ayudará a escoger su propia atención médica. Además, esta sección explica cómo puede exponer sus deseos sobre la atención médica que desearía recibir si usted no pudiera elegir. Esta sección no contiene consejos legales, pero lo ayudará a comprender sus derechos estipulados por ley. Para recibir consejos legales, hable con un abogado. Para obtener información sobre los servicios legales gratuitos, llame al Colegio de Abogados de Illinois al (800) 252-8908, de lunes a viernes, desde las 8:30 a. m. hasta las 4:30 p. m. Su derecho a elegir la atención médica que desea Tiene derecho a tomar decisiones sobre la atención médica que recibe ahora y en el futuro. Puede exponer sus deseos de atención médica por escrito mientras cuente con buena salud y sea capaz de elegir. Una directiva avanzada es una declaración escrita acerca de cómo quiere que se tomen las decisiones médicas cuando usted ya no pueda hacerlo. La ley federal exige que se le informe sobre su derecho a realizar una directiva avanzada cuando es admitido en un centro de atención médica. También se le debe preguntar si dejó sus deseos por escrito. Toda persona de 18 años de edad o mayor quien esté en pleno uso de sus facultades mentales y pueda tomar sus propias decisiones puede realizar una directiva anticipada. No necesita un abogado para completar una directiva anticipada. Aun así, puede decidir si quiere consultar a un abogado. Nadie puede obligarlo a completar una directiva anticipada. Usted decide si quiere realizar una directiva avanzada. Hable con su proveedor de atención médica para adquirir un formulario de directiva avanzada. También puede llamar al Servicio de Atención para Miembros si tiene alguna pregunta sobre cómo adquirir alguno de los formularios. Un abogado también podría ayudarlo. 45

¿Qué tipos de directivas anticipadas existen? Según la ley de Illinois, existen cuatro tipos de directivas anticipadas que puede realizar. Puede llenar un formulario para completar una directiva anticipada. Puede usar un Testamento Vital, una Declaración de Preferencia para el Tratamiento de Salud Mental, un Poder Notarial de Atención Médica o una Orden de No Resucitación (DNR, por sus siglas en inglés). ¿Y si estoy muy enfermo(a) para decidir? ¿Y si no puedo dar a conocer mis deseos? La mayoría de las personas puede dar a conocer sus deseos sobre la atención médica a los proveedores que la atiende, pero a veces, la enfermedad de algunas personas es tan grave que les impide informar a sus proveedores sobre el tipo de atención que desearían recibir. Según la ley de Illinois, tiene derecho a llenar un formulario mientras sea capaz de decidir por sí mismo. El formulario indica a los proveedores el tratamiento que usted desea recibir, en caso de no poder exponer sus deseos. Si no tengo una directiva anticipada, ¿quién elige la atención médica que debo recibir cuando ya no pueda decidir por mí mismo? Si no tiene una directiva anticipada, la ley de Illinois autoriza a un familiar elegir la atención médica que debe recibir en caso de muerte inminente y no pueda decidir por sí mismo. Si está en coma y es muy probable que no despierte, su familiar podría decidir desconectar o no utilizar un equipo de soporte vital después de 12 meses. Su familiar puede decidir desconectarlo o no administrarle alimentos ni agua de forma artificial (ver a continuación).

Testamento vital Un Testamento Vital declara hasta qué punto desea utilizar métodos de soporte vital para prolongar su vida. Solo se aplica cuando: • Esté en coma y es muy probable que no despierte, o • Esté fuera del alcance de la ayuda médica, sin esperanzas de mejorar y no puede dar a conocer sus deseos, o • Su muerte es inminente y no puede dar a conocer sus deseos. Puede elegir qué desearía hacer con su vida, en caso de que su enfermedad sea tan grave como para dar a conocer sus deseos. Puede exponer hasta cuándo desearía que le administren alimentos y agua artificialmente. Las personas que le brindan atención médica deben hacer lo que usted indica en su Testamento Vital. Un Testamento Vital les da derecho a cumplir sus deseos. Solo usted puede cambiar o cancelar su Testamento Vital. Puede hacerlo en cualquier momento.

Orden de No Resucitación Además, puede solicitar a su médico una orden de no resucitación (orden DNR). Una orden DNR significa que no recibirá la resucitación cardiopulmonar (CPR, por sus siglas en inglés) si su corazón se detiene. Usted puede decidir junto a su médico que escriba una orden DNR en su historia clínica. Si tiene un accidente, como atragantarse con la comida, la orden DNR aún permite a los proveedores de atención médica realizar la maniobra de Heimlich o tomar otra acción apropiada.

Poder Notarial de Atención Médica Un Poder Notarial de Atención Médica le permite elegir a alguien que tome las decisiones de atención médica en su nombre si usted no puede hacerlo. Es diferente a otros tipos de poder notarial. Puede usar un formulario estándar o escribir su propio poder notarial de atención médica. Puede darle instrucciones específicas a la persona que elija sobre la atención médica que desearía recibir. La persona que elija debe respetar sus deseos. La persona que elija no puede ser su médico u otro proveedor de atención médica. Debe escoger a otra persona para que sea testigo de su poder notarial. Puede cancelar su poder notarial comunicándolo ante quien corresponda o cancelándolo por escrito. Si quiere cambiar su poder notarial, debe realizarlo por escrito. 46

¿Cuál es la diferencia entre un Poder Notarial Duradero para atención médica y un Testamento Vital? Su Testamento Vital expone el tipo de atención médica que desearía recibir si no puede dar a conocer sus deseos. Un Testamento Vital expone sus deseos acerca del uso de métodos de soporte vital. Su Poder Notarial de Atención Médica le permite elegir a alguien que cumpla sus deseos de atención médica cuando ya no pueda decidir por sí mismo. Un Poder Notarial de Atención Médica no sustituye a un Testamento Vital.

Declaración de Preferencia para el Tratamiento de Salud Mental Una Declaración de Preferencia para el Tratamiento de Salud Mental brinda atención médica más específica para tratar la salud mental. La declaración puede establecer ciertos deseos relacionados con el tratamiento. Puede escribir sus deseos o elegir que alguien tome las decisiones de salud mental por usted. En la declaración, puede elegir que alguien tome las decisiones acerca del tratamiento de salud mental si usted se encuentra imposibilitado. La persona puede indicar las preferencias de medicamentos y tratamientos y las preferencias relacionadas con la admisión o reclusión en un centro de salud mental. La persona debe hacer lo que usted indicó en su declaración, a menos que un tribunal ordene lo contrario o una emergencia ponga en peligro su vida o salud.

Otros asuntos a considerar Debe hablar con su familia, proveedor, o cualquier agente o apoderado que haya designado sobre su decisión de realizar una directiva anticipada. Si conocen la atención médica que desearía recibir, les será más fácil cumplir sus deseos. Si cambia de opinión y cancela su directiva anticipada, comuníquele a su familia, médico, agente o persona designada sobre su decisión. Ningún centro de salud, médico o asegurador puede obligarlo a ejecutar una directiva anticipada. La decisión solo depende de usted. Si un centro de salud, médico, o asegurador se opone a cumplir su directiva anticipada, deberá informarle y brindarle ayuda para encontrar una atención alternativa. Luego de completar una directiva anticipada, entregue copias a su proveedor y centro de atención médica para incluirlas en su registro médico. Entréguele una copia a un familiar o amigo de confianza. Si eligió a alguien para darle un Poder Notarial de Atención Médica, entréguele una copia a esa persona. Guarde una copia junto con sus documentos personales. Es probable que quiera entregar una copia a su abogado o sacerdote. Asegúrese de informar a su familia o amigos sobre lo que ha hecho. No descuide estos formularios y guárdelos en un lugar seguro.

Donación de órganos y tejidos Puede elegir si desea donar sus órganos y tejidos a otras personas en caso de fallecer. Al dar a conocer su decisión, puede asegurarse de que sus deseos se cumplan de inmediato. Su familia y seres queridos no tendrán que asumir la responsabilidad de tomar esta decisión en un momento tan difícil. Algunos ejemplos de órganos y tejidos que se pueden donar son: • Corazón • Piel • Pulmones • Huesos • Hígado • Ligamentos • Riñones • Venas • Páncreas • Ojos Hay dos formas de registrarse para convertirse en un donante de órganos y tejidos: 1. Puede exponer sus deseos de donar órganos o tejidos cuando obtenga o renueve su licencia de conducir de Illinois o tarjeta de identificación estatal. 2. Puede completar el Formulario de Inscripción de Registro para Donantes adjunto al Formulario de Testamento Vital de Illinois y enviarlo al Departamento de Vehículos Automotores de Illinois. 47

Definiciones Abuso: prácticas de proveedores inconsistentes con las buenas prácticas fiscales, profesionales o médicas y que ocasionan gastos innecesarios al programa de Medicaid o el reembolso por servicios que no son o no cumplen con las normas profesionales reconocidas para la atención médica. También, incluye las prácticas de destinatarios que ocasionan gastos innecesarios al programa de Medicaid. Directivas Anticipadas: instrucciones escritas relacionadas con la prestación de servicios de atención médica cuando un adulto esté imposibilitado, como un Testamento Vital, Poder Notarial Duradero para Atención Médica, Declaración para Tratamiento de Salud Mental, u Orden de No Resucitación. Apelación: una solicitud para que Molina Healthcare revise una decisión o acción. Autorización: una aprobación para recibir un servicio. Administrador de casos: un empleado de Molina Healthcare que trabaja con el afiliado y los proveedores para crear un plan de atención médica basado en las necesidades de atención del miembro y se asegura de que los Miembros reciban todos los servicios necesarios. Plan de atención médica: un plan de atención médica confeccionado por escrito, orientado al cumplimiento de objetivos, personalizado y enfocado en el Miembro que garantiza que los Miembros reciban de manera oportuna todos los servicios con cobertura relacionados con la medicina, salud mental y atención médica. Servicios cubiertos: servicios y suministros cubiertos por Molina Healthcare. Condición médica de emergencia: un problema médico considerado tan grave que debe tratarse por un médico de inmediato. Servicios de emergencia: servicios brindados por un proveedor calificado que se necesitan para evaluar, tratar, o estabilizar una condición médica de emergencia. Fraude: distorsión o engaño intencional realizado por una persona con conocimiento de que dicho engaño podría ocasionar algunos beneficios no autorizados para sí misma u otras personas. Reclamo: una queja sobre Molina Healthcare o un proveedor de atención médica. Hogar médico: disponer de un proveedor que lo ayudará con la mayoría de sus necesidades médicas. Miembro: una persona que es elegible para Medicaid y que está inscripta en el plan de Molina Healthcare. Molina Healthcare: una Organización de Atención Médica Administrada certificada por el Estado de Illinois para brindar servicios médicos y hospitalarios de prepago a los consumidores elegibles de Medicaid. Proveedor participante o contratado: un proveedor que tiene un contrato con Molina Healthcare para brindar servicios con cobertura a los Miembros. Posestabilización: servicios cubiertos por Medicaid que recibió después de una atención médica de emergencia.

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Atención médica preventiva: atención médica enfocada en la detección temprana, tratamiento de problemas médicos y prevención de enfermedades. Proveedor de atención primaria (PCP): un proveedor contratado por Molina Healthcare que usted eligió para que sea su proveedor personal. Su PCP lo ayuda con la mayoría de sus necesidades médicas. Autorización previa: el proceso de cualquier servicio que necesite una autorización de Molina Healthcare antes de llevarse a cabo. Directorio de proveedores: una lista de todos los proveedores de la red contratados por Molina Healthcare. Acceda a nuestro directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com. Derivación: una solicitud de un PCP para que su paciente reciba atención médica de otro proveedor. Área de servicio: el área geográfica donde Molina Healthcare brinda servicios. Servicios: servicios necesarios para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades o lesiones, sin los cuales el paciente podría sufrir una nueva morbilidad en aumento y prolongada, deficiencia de función, disfunción de un órgano o parte del cuerpo, o dolor e incomodidad considerables. Especialista: un proveedor que se enfoca en un tipo particular de atención médica. Proveedor de Atención Médica para la Mujer (WHCP): un médico, enfermera especializada o proveedor cuya especialidad es la obstetricia, ginecología o medicina familiar. Por lo general, una mujer tiene la opción de elegir los servicios de WHCP cuando lo crea necesario.

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Lista de control sobre cómo escoger a un PCP Un proveedor de atención primaria (PCP) es el proveedor de atención médica que lo ayudará con la mayoría de sus necesidades médicas. Su PCP le brindará atención, consejos y lo remitirá a un especialista cuando sea necesario. Es importante que encuentre un PCP que cumpla con sus necesidades. La siguiente lista de verificación lo ayudará en el momento de escoger un PCP. ☐☐ Revise el directorio de proveedores de Molina Healthcare para ver una lista de los PCP contratados. Acceda al directorio de proveedores en línea en www.MolinaHealthcare.com. Si necesita ayuda, llame al Servicio de Atención a los Miembros de Molina Healthcare al (855) 766-5462, TTY/Servicio de Retransmisión de Illinois al 711. ☐☐ ¿El consultorio del PCP se encuentra en un área conveniente para usted? ☐☐ ¿Tiene el PCP horas de consulta convenientes para usted y su familia? Esto es especialmente importante si tiene familiares que trabajan o asisten a la escuela. ☐☐ El sexo de su PCP puede ser importante para usted. ¿Preferiría atenderse con un PCP hombre o mujer? ☐☐ ¿Usted o sus familiares hablan un idioma que no sea el inglés? Consulte si hay un PCP disponible que hable su idioma. Escoger un PCP es importante. Cuando haya encontrado al PCP adecuado, podrá establecer una relación de atención médica duradera para los años venideros.

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Lista de control para la primera consulta Ahora que ha elegido un PCP, asegúrese de programar pronto un chequeo médico aunque no esté enfermo. Durante la consulta, tendrá la oportunidad de conocer a su PCP y realizar preguntas que lo ayudarán a establecer una buena relación. A continuación, le indicamos lo que debe hacer para prepararse para su primera consulta: ☐☐ Haga una lista de los medicamentos que está tomando actualmente. ☐☐ Haga una lista de sus alergias. ☐☐ Si no se ha sentido bien recientemente, haga una lista de sus síntomas y llévela a su consulta. ☐☐ Haga una lista de lo que quiera hablar con su PCP. ☐☐ Llegue a su consulta unos minutos antes para tener tiempo de registrarse en recepción. ☐☐ Recuerde llevar su tarjeta de identificación de Molina a su consulta. Durante la consulta, asegúrese de preguntarle lo siguiente a su PCP: ☐☐ ¿Cuánto tiempo debo esperar para una consulta regular? ☐☐ ¿Puede atenderlo el mismo día si la necesidad es urgente? ☐☐ ¿A quién debo llamar si tengo problemas después del horario de consulta? Recuerde, la Línea de Consejos de Enfermeras de Molina está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para responder a sus preguntas de atención médica cuando su PCP no esté disponible. ☐☐ ¿Qué debo hacer si necesito ver a un especialista? ☐☐ ¿Qué debo hacer si necesito cancelar una consulta? ☐☐ ¿Qué pasa si tengo una pregunta luego de dejar el consultorio? ☐☐ ¿Cuándo debo regresar para otra consulta? Fecha: ___________________________ Hora: ___________________________ Notas: ______________________________________________________________________________

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Molina Healthcare Formulario de solicitud para una queja o apelación del miembro Instrucciones para presentar una queja o apelación:

1. Llene este formulario por completo. Describa el / los problema(s) con todos los detalles posibles. 2. Adjunte las copias de cualquier documento que quiera presentar (no envíe documentos originales). 3. Si otra persona lo representará, debe dar su consentimiento a continuación. 4. Puede presentar su formulario llenado de una de las siguientes maneras: a. Envíelo a la dirección que se indica más adelante, b. Envíelo por fax al siguiente número de fax, o c. Presente su formulario en persona. Para hacerlo, llámenos al número de teléfono indicado a continuación. 5. Le enviaremos un acuse de recibo de su solicitud. Se le enviará por correo dentro de tres (3) días hábiles, a partir de la fecha que se reciba.

Nombre del miembro: _________________________Fecha actual: ________________________ Nombre de la persona que presenta la queja o apelación, si no es el miembro: _________________ Relación con el miembro: _________________________________________________________ N.o de identificación del miembro: ___________________________________________________ N.o de teléfono durante el día: ______________________________________________________ Problema(s) específico(s): _________________________________________________________ (Por favor indique todos los detalles relacionados a su solicitud, incluyendo nombres, fechas y lugares. Si necesita más espacio, adjunte otra hoja de papel a este formulario).

Su firma a continuación confirma que la información provista es verdadera y correcta. Si otra persona llena este formulario por usted, le está dando su consentimiento por escrito a la persona indicada más arriba para presentar en su nombre. Firma del miembro: _____________________________ Fecha: __________________________ Si desea ayuda con su solicitud, le podemos ayudar. Le podemos ayudar en su idioma u ofrecerle apoyo especial con asistencia para audición o vista. Puede llamar, escribir o enviarnos un fax a: Molina Healthcare of Illinois Attn: Grievance & Appeal Dept. 1520 Kensington Dr., Suite 212 Oak Brook, IL 60523 MHIL-0100

Departamento de Servicios para Miembros: (855) 766-5462 Número de fax: (855) 502-5128 www.MolinaHealthcare.com 55

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Molina Healthcare of Illinois

Nombramiento de representante autorizado Para que una persona actúe en su nombre durante una apelación o queja, llene y regrese este formulario. La persona nombrada será aceptada como su representante autorizado. No podemos hablar con nadie en su nombre a menos que usted llene, firme y regrese este formulario. Molina Healthcare Attention: Appeals & Grievance Coordinator 1520 Kensington Road, Suite 212 Oak Brook, IL 60523 Número de fax: (855) 502-5128

Información del miembro Nombre del miembro: ________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________________ N.o de identificación del miembro (en su tarjeta de identificación de Molina Healthcare): _________________________________ Dirección: _______________________________________________________________________________________ Ciudad: _________________ Estado: ______________ Código postal: _______________ N.o de teléfono:_________________________

Información del representante autorizado Por la presente, yo (el miembro), doy autorización para que la persona nombrada a continuación actúe en mi nombre durante la presentación y tramitación de mi apelación con Molina Healthcare: Nombre del representante autorizado: ___________________________________________________________ Dirección: _______________________________________________________________________________ Ciudad: _________________ Estado: ______________ Código postal: _________________ Número de teléfono: __________________________ Número de teléfono alternativo: _________________________ Relación: ❏ Padre ❏ Tutor ❏ Conservador

❏ Otro: ________________________

Describa brevemente el servicio y las fechas (si es pertinente) en las cuales el representante autorizado actuará en su nombre:

Firma del miembro Nombre del miembro en letra de molde:

Fecha:

Firma del miembro:

Fecha:

Firma del representante autorizado Nombre del representante autorizado en letra de molde:

Fecha:

Firma del representante autorizado:

Fecha:

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