VOL 76 - Nº 3 - 2012 Ciudad de Bs. As. Argentina ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM

Bioquímica y Patología Clínica

Revista de la Asociación Bioquímica Argentina - Volumen 76 - Nº 3 - 2012

Bioquímica y Patología Clínica

Instituciones destacadas: Hospitales Eva Perón, Evita y Presidente Perón

Revista de la Asociación Bioquímica Argentina. Publicación cuatrimestral.

VOL 76 - Nº 3 - 2012 Ciudad de Bs. As. Argentina ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM

Bioquímica y Patología Clínica Revista de la Asociación Bioquímica Argentina

SUMARIO Pág. 10 EDITORIAL: La calidad comunicacional de las publicaciones científicas como desafío

Lic. Amalia Dellamea Pág. 13 Sobrepeso, obesidad y factores de riesgo asociados en escolares de Comodoro Rivadavia,

una alerta en el presente para evitar complicaciones futuras Quezada, A.; Fajardo, M.A.; Rodríguez, M.A.; Boeri, M.; Muñoz, V.; Ponce, G. Pág. 20 Electroforesis de proteínas séricas: consideraciones para la obtención de intervalo de

referencia común en estudio multicéntrico Bovone N.; Vommaro, F.; Fuente, M. C; Crispiani, I.; Santoro, S.; De Marco, B.; Acastello, N.; Baquio, M.I.; Ríos, M. L.; Osatinsky, R.; Sanz, N.; Del Río, O.; Martirosian, S.; Madalena, L.; Fraind, S.; Desimone. I.; Volpe, S.; Olmos, Z. Pág. 32 Utilización de la métrica sigma en el proceso preanalítico, derivaciones de muestras

Tarditti, M. C.. Pág. 39 Condiciones asociadas a la seropositividad de enfermedad celíaca en adultos

Legorburu, M.C.; Oldano, A. V.; Lorenzo Pisarello, M. J.; Gauna, I.; Posleman, S. E.; De la Cruz Rodríguez, L. C.; Araujo, C. R. Pág. 47 Evaluación bioquímica de la función tiroidea en pacientes tratados con amiodarona

Lussana, M.S.; Bergoglio, L.M. Pág. 64 CURSOS ABA 2013

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FOTOS DE TAPA Hospitales Eva Perón, Evita y Presidente Perón Los tres policlínicos ubicados en 1 la Provincia de Buenos Aires, Evita en Lanús (1), Perón en Avellaneda (3) y Eva Perón en San Martín (2), eran conocidos como “los gemelos” 2 3 por ser casi idénticos en diseño y servicios. Ofrecían una gama más completa de servicios que los trece policlínicos regionales. Para su construcción, se utilizó un único diseño, lo cual abarató los costos. La creación de estos tres hospitales se realizó en el marco del Plan de Salud desarrollado por el entonces secretario de Salud Dr. Ramón Carrillo con el apoyo de la Fundación de Ayuda Social María Eva Duarte de Perón. En 1949, el primer ministro de Salud Pública y brillante neurólogo Ramón Carrillo estableció su meta: “Ningún habitante de la Nación puede estar desamparado por el solo hecho de carecer de recursos“. Cada uno de los tres policlínicos estaba ubicado en una superficie de cuatro hectáreas, con cinco cuerpos de cinco pisos cada uno, y con capacidad de 600 camas, separadas por mamparas para permitir una asistencia médica lo más individual posible. La planta baja tenía una biblioteca, los servicios de guardia y urgencias con una sala de cirugía y un vasto hall donde se encontraba la farmacia, una gran sala de esterilización, laboratorios de análisis clínicos, bacteriología e investigación. En el primer piso funcionaban los servicios de otorrinolaringología, reumatología, neurología, neuropsiquiatría, odontología, hemoterapia, fisioterapia, rayos X, ultrasonido y odontología (que atendía alrededor de 250 pacientes diarios). En el segundo piso, estaban las salas de internación, separadas por sexo, la capilla y el internado de la Escuela de Enfermeras de la Fundación, una sala de conferencias con sillones individuales colocados en forma de anfiteatro donde tenían lugar demostraciones de práctica médica y cirugía para los estudiantes de Medicina y Enfermería. El tercer piso, el de la clínica quirúrgica, estaba reservado para los pacientes intervenidos o que debían someterse a intervención. Una sala para niños, luminosa y grande, estaba decorada con personajes de cuentos. Funcionaba también la administración del Servicio Social, cuyos asistentes se encargaban de asistir a cada familia y promover la medicina preventiva. El cuarto piso era para la maternidad, ginecología y pediatría. Se realizaba un trabajo psicológico especial con las madres primerizas. En el quinto piso, estaban las salas de cirugía, con cuatro quirófanos. En otro pabellón estaban los consultorios externos, dependencias de pediatría, ginecología, obstetricia, dietética, clínica médica, dermatología, proctología, y ortopedia. El Hospital Evita de Lanús, según la información proporcionada por la enfermera Sra. Sirley Chazarreta (enfermera de la Fundación) “siempre se llamó Evita en sí. Lo que sucedió es que iba a inaugurarse en junio y Evita murió el 16 de julio del ´52 (1952). El Hospital se inauguró entonces el 30 de agosto de 1952, con el nombre de Evita. Es más, antes de la inauguración, había un busto de Perón, que luego fue sacado y pusieron el de ella”. En 1955, se le cambió el nombre por Policlínico Aráoz Alfaro, hasta 1988 en que se restituyó como “Evita”. En 1954, se realizó la primera biopsia renal por punción en nuestro país, que fue estudiada por el jefe histórico de Patología y maestro indiscutido Dr. Osvaldo Falcón. El Dr. Falcón y los que fueron los fundadores de la Nefrología moderna de nuestro país (Dres. Miatello, Morelli, Moledo y Plans) desarrollaron el primer

laboratorio de medio interno que funcionó en un Hospital de la Provincia de Buenos Aires. En el Hospital Evita funcionó el más célebre de los servicios de psiquiatría en hospitales generales de la Argentina. Hay una etapa reconocida como la Edad de Oro y un indiscutido maestro, el Dr. Mauricio Goldenberg. Actualmente, el Hospital Evita es un hospital de alta complejidad y derivación. El Hospital Interzonal General de Agudos “Presidente Perón”, llamado también simplemente Hospital Perón, Policlínico Presidente Perón, o según su nombre anterior Hospital Finochietto, fue inaugurado el 24 de febrero de 1951. En su inauguración, se denominó Policlínico “Presidente Perón” y su primer Director fue el Dr. Ricardo Finochietto, quien financió en 1948, con su herencia a través de la Fundación “Enrique y Ricardo Finochietto” la creación de este nosocomio. Desde sus comienzos, entre sus muros se inscribieron páginas protagónicas, ya que allí en su lecho de enferma, Evita emitió el 11 de noviembre de 1951 el primer voto femenino en la historia argentina. Por sus servicios asistenciales, clínicos y quirúrgicos pasaron ilustres figuras de la medicina argentina, como los Dres. Almasque, Guido Bono, Anello, Mónaco, Casuelli, Stirparo, Echeves, el ya mencionado Finochietto y otros que llevaron a la República Argentina al pedestal más alto de la medicina latinoamericana. Desde estos sitios de la historia política, social, cultural y científica de los argentinos, emerge el actual HIGA “Presidente Perón” que brinda una medicina pública, gratuita y de calidad en el contexto de la Región Sanitaria VI dependiente del Ministerio de Salud de Salud de la Provincia de Buenos Aires. El Hospital Interzonal General de Agudos “Presidente Perón” se encuentra en la localidad de Sarandí, dentro del Partido de Avellaneda en la zona sur del Gran Buenos Aires. La institución recibe alrededor de 1.200 pacientes diarios y acaba de ampliar su estructura al incorporar nuevos servicios de urología, proctología y un nuevo sector de internación del servicio de cirugía. En la década de 1990 recuperó el nombre Presidente Perón. El Partido de General San Martín había quintuplicado su población en las tres décadas previas al inicio de la construcción del Policlínico Eva Perón. En el momento de su inauguración, en 1954, tenía algo más de 270.000 habitantes, de los cuales un 23 % había nacido fuera de la Argentina. El Policlínico se especializaba en neumología, hematología, gastroenterología y cirugía cardiovascular. Mil quinientas personas trabajaban en el Policlínico: 218 médicos, 148 asistentes técnicos, 491 enfermeras, 342 personas de servicio, 59 funcionarios, 72 empleados y 116 trabajadores manuales (carpinteros, plomeros, jardineros, choferes, serenos, etcétera). Un cuerpo de maestras ofrecían apoyo escolar a los niños para que no se retrasaran en la escuela y visitadoras domiciliarias para los enfermos con dolencias crónicas. Construido en una zona entonces poco urbanizada, hoy es un eje fundamental de la atención sanitaria en el norte del Conurbano. Hoy supera los 400.000 habitantes, y mucho más aún ha crecido la población de los municipios vecinos, que también concurre al actual Hospital Interzonal General de Agudos Eva Perón. Profesionales del hospital provincial “Eva Perón” de San Martín realizaron el primer implante coclear de 2013 a una niña de 4 años que padecía sordera profunda desde el nacimiento y no podía hablar. Este es el implante coclear número 24 instalado por el equipo médico que dirige el especialista Daniel Pérez Gramajo en el hospital provincial “Eva Perón”. Estos trillizos, que fueron de avanzada en el momento de su creación, actualmente siguen tratando, con el esfuerzo de todos, de seguir creciendo para satisfacer las necesidades de la población de su área de influencia. Dra. Isabel Desimone

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Bioquímica y Patología Clínica REVISTA DE LA ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA Venezuela 1823 - Piso 3 - CP (1096) Buenos Aires - Argentina Tel/ fax: 4384-7415 / Tel: 4381-2907 e-mail: [email protected] www.aba-online.org.ar Registro Nacional de Derechos de Autor Nº 034772 Publicación cuatrimestral

COMISIÓN DE REVISTA Director Dr. Fernando Brites Secretaria Científica Dra. María Laura D’Ambrosio Secretarios Administrativos Srta. María Laura Carballo Sr. Jorge Signorelli

Comité Editorial Dr. Orlando Gabriel Carballo Dra. Isabel Desimone Dr. Jaime Kovensky Dr. Eduardo Chaler Correctora de Estilo Mg. Amalia Dellamea

ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA - Fundada el 3 de septiembre de 1934 COMISIÓN DIRECTIVA Presidente: Dr. Alberto Villagra Vicepresidente: Dra. María Ruggiero Secretario: Dr. Aníbal Bagnarelli Tesorero: Dra. Isabel Desimone 1º Vocal Titular: Dra. Graciela Astarita 2º Vocal Titular: Dra. María José Rial 3º Vocal Titular: Dra. Patricia Otero 1º Vocal Suplente: Dra. Silvia González 2º Vocal Suplente: Dra. Viviana Osta 3º Vocal Suplente: Dr. Orlando Gabriel Carballo

COMISIÓN REVISORA DE CUENTAS Titular 1o: Dr. Mario Eposto Titular 2o: Dr. Abel Pallares Titular 3a: Dra. Graciela Peluffo Suplente 1a: Dra. María Laura D’Ambrosio Suplente 1a: Dra. Claudia Ayuso

COMISIONES INTERNAS Prensa y Difusión Dra. Viviana Osta Dra. Graciela Astarita Dra. María E. Tulli Certificaciones Dr. Edgardo Poskus Dra. Viviana Osta Dr. Alberto Villagra Dr. Orlando Gabriel Carballo Cursos Presidente: Dra. Silvia B. González Secretaria: Dra. Claudia Ayuso Vocales: Dra. María Soledad Caldirola Dra. Marysia Szefner Dra. María José Rial Dra. Liliana Maggi Dra. María de la Paz Domínguez Dra. Leticia Yamamoto Premios y distinciones Dr. Fernando Brites Dr. Edgardo Poskus Dr. Néstor Litwin

COMITÉ ASESOR CIENTÍFICO Dra. Alicia Arechavala Dra. Mónica Aixalá Dra. Alicia Blanco Dra. Ana María Blanco Dr. Orlando Gabriel Carballo Dra. Silvia González Dra. Raquel Osatinsky Dra. Graciela Peluffo Dr. Daniel Pirola Dr. Jorge Rey Dra. María José Rial Dr. Otmaro Roses Dra. Sandra Rozental Dra. Nora Slobodianik Dra. Patricia Sorroche

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES DE BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLÍNICA, REVISTA DE LA ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA Bioquímica y Patología Clínica (ByPC), Revista de la Asociación Bioquímica Argentina, publica artículos relacionados con aplicaciones de la bioquímica clínica en todas sus especialidades en el campo asistencial y de investigación clínica humana, así como en bioquímica animal y vegetal. ByPC se publica cuatrimestralmente en ambos formatos, impreso y electrónico, sin costo para los autores y no posee propósitos comerciales. La Comisión de Revista de ByPC está integrada de la siguiente manera: Director Dr. Fernando Brites Secretaria Científica Dra. María Laura D’Ambrosio Comité Editorial Dr. Orlando Gabriel Carballo Dra. Isabel Desimone Dr. Jaime Kovensky Dr. Eduardo Chaler Correctora de Estilo Mg. Amalia Dellamea Secretarios Administrativos Srta. María Laura Carballo Sr. Jorge Signorelli Los trabajos enviados a la Revista ByPC no deben haber sido publicados en otra revista u órgano de difusión científica nacional o extranjero, tanto en forma impresa como electrónica. Una vez aprobada la publicación del trabajo, ByPC retiene los derechos de su reproducción total o parcial. Quienes deseen reproducir material publicado en la revista deben solicitar permiso a ByPC. Igualmente, para incluir material de otras fuentes con derechos de autor en artículos a publicar en la revista, se debe obtener el correspondiente permiso, y adjuntar copia del mismo al artículo propuesto para publicación. Descripción del proceso de revisión y edición La modalidad de revisión es por pares académicos a doble ciego. Específicamente, la Comisión de Revista realiza una primera evaluación del trabajo recibido y lo envía a 2 revisores, quienes deben ser especialistas reconocidos en el área de incumbencia del trabajo y no deben pertenecer a la misma institución de los autores ni guardar alguna relación conocida con los mismos. Los artículos son enviados a los revisores sin el nombre de los autores, lugar de trabajo, dirección de correspondencia, ni los agradecimientos. Los revisores reciben el trabajo completo acompañado de un formulario guía para la realización de la revisión con tópicos que la Comisión de Revista considera imprescindibles para elaborar el dictamen final. La evaluación efectuada por los revisores debe ser remitida a la Comisión de Revista dentro de los 30 días. El dictamen de los revisores es reservado, así como su identidad, y debe fundamentarse de modo explícito. En caso de discrepancia en el dictamen de los revisores, la Comisión de Revista acudirá a un tercer revisor que cumpla los mismos requisitos que los anteriores. El dictamen es decidido por la Comisión de Revista y es comunicado a los autores. Los resultados del dictamen pueden ser: a) Aceptación sin necesidad de modificaciones adicionales; b) Sugerencia de cambios mayores; c) Sugerencia de cambios menores; y d) Rechazo. Las críticas efectuadas al trabajo así como un eventual rechazo deben estar debidamente justificados. Una vez que el trabajo ha sido aceptado y se ha efectuado la comunicación a los autores, se procede a la corrección de estilo y ortográfica del mismo. A continuación, se elabora la prueba de galera, la cual es enviada a los autores, junto con instrucciones para efectuar la corrección de la misma. Los autores cuentan con 5 días hábiles para devolver la prueba de galera corregida.

Requerimientos generales 1) Los trabajos deberán ser enviados por e-mail a la dirección [email protected]. 2) El envío deberá constar de: a) Manuscrito. El manuscrito debe estar escrito en procesador de texto Word, en tamaño de página A4, con márgenes de al menos 25 mm, empleando letra Arial, tamaño 12 e interlineado 1,5. Las páginas deben estar numeradas en el extremo inferior derecho comenzando por la página que contiene el título. El archivo deberá ser nombrado solamente con el apellido del primer autor y la leyenda “y col.” si correspondiese (Ej.: Pérez y col.). b) Tablas. Todas las tablas deben agruparse en un único archivo de Word, deberán estar numeradas secuencialmente con números romanos, contener un título, aclaraciones al pie de la tabla si fuese necesario, y el archivo deberá llevar el nombre Tablas junto con el apellido del primer autor y la leyenda y col. si correspondiese (Ej.: Tablas Pérez y col.) Al pie de cada tabla debe figurar la aclaración de las abreviaturas empleadas, así como toda la información relacionada con la forma de expresión de los resultados y el tratamiento estadístico que los autores consideren necesaria. Las tablas deben ser comprensibles por sí mismas. c) Figuras. Cada figura debe adjuntarse individualmente con su número correspondiente (emplear numeración arábiga), el cual debe figurar en el nombre del archivo junto con el apellido del primer autor y la leyenda y col. si correspondiese (Ej.: Figura 1 Pérez y col.). Las fotografías y las figuras podrán tener colores, aunque en el caso de las figuras el fondo debe ser blanco. El título de las figuras no debe incluirse en el archivo de las mismas sino en la sección “Leyendas de Figuras” en el manuscrito. En dicha leyenda debe incluirse además la aclaración de las abreviaturas empleadas, así como toda la información relacionada con la forma de expresión de los resultados y el tratamiento estadístico que los autores consideren necesaria. En caso de figuras, fotografías o tablas tomadas de otra publicación, se debe citar la fuente y además enviar el permiso escrito otorgado por el propietario intelectual de dicho material para que el mismo sea publicado en ByPC. d) Carta. Carta dirigida al Director de la Revista en la cual se solicita la publicación del artículo. Debe contener el título del trabajo, categoría al cual pertenece (ver ítem 3), nombre y apellido de todos los autores, dirección, teléfonos y dirección de e-mail del autor de contacto, una dirección de e-mail alternativa, una frase con valor de declaración jurada en la que se manifieste que el artículo cumple con todos los requisitos de publicación en ByPC, y que la última versión del manuscrito ha sido leída y aprobada por todos los autores. 3) Los trabajos presentados para su publicación podrán pertenecer a alguna de las siguientes categorías: a) Artículos originales b) Casos clínicos c) Revisiones d) Cartas al Editor e) Informes 4) Los trabajos originales y los casos clínicos deben contener las siguientes secciones: En la primera página a) Título. Debe ser escrito con formato de oración, ser concreto y reflejar el objetivo principal del trabajo (Ej.: Efecto del ejercicio físico sobre el metabolismo lipoproteico en pacientes dibéticos tipo 2).

b) Autores. Se debe escribir el apellido y luego, separado por una coma, la o las iniciales de los nombres con punto, lo cual debe ir seguido de punto y coma, y los datos del siguiente autor. A continuación de la última inicial del nombre, se debe colocar, a modo de superíndice, el número que haga referencia al lugar de trabajo al que pertenece dicho autor. El autor al cual debe ir dirigida la correspondencia debe ser destacado con un asterisco también a modo de superíndice (Ej.: Ramírez, J.C.1*; Benítez, L.2; Romero, M.1.). c) Lugar de trabajo. Cada lugar de trabajo debe figurar con el número asignado al autor correspondiente, debe constar el nombre del servicio, del departamento y de la institución, la ciudad, la provincia y el país (Ej.: Laboratorio de Lípidos y Lipoproteínas, Dpto. de Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA. CABA. Argentina). d) Dirección de correspondencia. Se debe colocar nombre completo del autor responsable de recibir la correspondencia, su lugar de trabajo, la dirección postal, y la dirección de e-mail. En la segunda página e) Resumen en castellano. Estructurado de la siguiente manera: introducción, objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Se deben incluir dichos subtítulos de manera explícita. En el resumen no se deben utilizar abreviaturas. Se recomienda incluir los valores correspondientes a los hallazgos más relevantes acompañados de la forma de expresión de los mismos (Ej.: Media ± D.E.) y el tratamiento estadístico si correspondiese. No debe contener más de 300 palabras. f) Palabras clave. Se deben incluir 5 palabras clave. En la tercera página g) Título en inglés británico. Debe cumplir los mimos requisitos que el título en castellano. h) Resumen en inglés británico (Abstract). Debe cumplir los mimos requisitos que el resumen en castellano. i) Palabras clave en inglés británico (Key words). Deben cumplir los mismos requisitos que las palabras clave en castellano. En las páginas subsiguientes comenzando cada sección en página aparte j) Introducción. Debe definir la razón del estudio, la naturaleza del problema, su relación con trabajos previos y el objetivo del trabajo, que debe ubicarse, preferentemente, en el último párrafo. k) Materiales y métodos. Debe describir detalladamente los sujetos experimentales, el equipamiento, los reactivos y los procedimientos utilizados, con la inclusión de las marcas registradas cuando corresponda y referencias al utilizar métodos establecidos. Indicar las consideraciones éticas que correspondan si han participado en el estudio seres humanos (Aprobación por comités de ética y obtención de consentimiento informado). Incluir una sección de “Análisis de datos” en la cual se describan las formas de expresión de los resultados y los métodos estadísticos empleados, si correspondiese. Se recomienda dividir la sección Materiales y métodos mediante el empleo de subtítulos, los cuales deben subrayarse. l) Resultados. Se deben presentar en secuencia lógica los datos generados, mediante el uso apropiado de tablas o figuras sin duplicación. También, se pueden incluir datos en el texto. Para la elaboración de las tablas, se recomienda utilizar el procesador de texto Word y seleccionar el Estilo de Tabla “Tabla básica 1”. ll) Discusión. Debe indicar las conclusiones que se extraen ubicándolas críticamente en el contexto de la experiencia anterior. Distinguir claramente entre nueva información y hallazgos previos, así como las especulaciones de los hechos. Se podrán identificar nuevos problemas emergentes del trabajo, las nuevas hipótesis que se generen a

partir de él y las limitaciones del estudio presentado. m) Agradecimientos. Deben indicar asistencia o ayuda científica, técnica, financiera y obsequios. n) Referencias bibliográficas. Las referencias deberán ser numeradas por orden de aparición en el texto. En el texto, las referencias deberán figurar en superíndice. (por ejemplo: “...el cual es desyodado por el organismo diariamente en un 10% a una forma libre1, 4, 11, 13 ). Se debe incluir a todos los autores y no podrán ser reemplazados por la leyenda “y col.”. Debe figurar el título completo de la publicación. Las abreviaturas del nombre de la revista deben corresponder a la lista de revistas indexadas publicadas anualmente en el número de enero del Index Medicus. Se deberá incluir año de publicación, volumen, página inicial y final. Se debe seguir estrictamente el ejemplo que figura a continuación respetando espacios y signos de puntuación: 1) Publicación en revistas: Gainer AL, Stinson RA. Evidence that alkaline phosphatase from human neutrophils is the same gene product as the liver/kidney/bone isoenzyme. Clin Chim Acta 1982;123(3):11-17. 2) Publicación en libros: Wright LA. Diagnostic Clinical Toxicology. En: Gornall AG, ed. Applied Biochemistry of Clinical Disorders. Pp. 378-388. Hagerstown: Harper & Row, 1980. 3) Para citas de trabajos publicados en INTERNET seguir las normas y recomendaciones publicadas en http://www.dominguezia.org.ar/ volumen/articulos/1615.pdf. 5) Las revisiones, cartas al editor e informes serán usualmente solicitados por el Comité Editorial de la Revista a autores considerados expertos en el campo, la disciplina o la especialidad en cuestión. Sin embargo, serán consideradas para su publicación las que fueran enviadas espontáneamente. Deberán seguir los lineamientos expuestos para la publicación de artículos originales, con la diferencia de que su texto no necesitará contar con resultados y discusión. En el caso particular de las revisiones, deben contener un mínimo de 20 referencias bibliográficas completas y actualizadas a los fines del tema tratado. 6) Ortografía y formas de expresión: a) Se debe evitar la utilización de palabras en otros idiomas y, cuando ello sea indispensable, deberán ser colocadas en itálica (Ej.: in vitro). b) El estadístico “p” debe ser escrito en minúscula. c) En la expresión de los resultados, se debe dejar espacio entre la cifras y los símbolos o las unidades (Ej.: p < 0,05; 32 ± 2 g/l). d) Unidades: se deben emplear las unidades utilizadas más frecuentemente en nuestro medio para cada analito (Ej.: glucosa, urea, ácido úrico, lípidos, lipoproteínas, apoproteínas en mg/dl). e) Las abreviaturas deben ser aclaradas la primera vez que aparecen en el texto ubicándolas entre paréntesis, a pesar de que se trate de abreviaturas ampliamente conocidas (Ej.: hemoglobina (Hb.)). A su vez, siembre deben ir seguidas de un punto. f) En la expresión de los resultados, tanto la media como la mediana deben contener la misma cantidad de decimales que sus respectivos desvíos estándar, errores, percentilos o rangos (E.: 9,25 ± 0,78). g) En la expresión de los resultados, la separación entre el entero y los decimales se debe hacer mediante comas y no con puntos lo cual es propio del idioma inglés (3,25), excepto para el resumen en inglés (Abstract), en el cual se deben emplear puntos (3.25). h) En el texto, cuando un número aparece al principio de la oración, deberá ser escrito en letras (Ej.: Veinte pacientes...).

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EDITORIAL La calidad comunicacional de las publicaciones científicas como desafío La investigación y la posterior publicación de los resultados obtenidos mediante el uso de diferentes formatos textuales propios del discurso científico son dos actividades íntimamente ligadas. La ciencia muere si no se publican las investigaciones; más aún, la investigación no existe si no se publican los resultados. Como sostiene José A. Mari Mutt, la investigación seria y formal concluye cuando el trabajo pasa a formar parte del conocimiento científico. Consecuentemente, los investigadores tienen la necesidad además de la obligación de escribir. No basta desarrollar una investigación y obtener resultados satisfactorios. Es imprescindible que los datos sean divulgados. Pareciera que, de todas las etapas de la investigación científica, la redacción fuera la más relegada. No obstante, sin publicación, la investigación no existe más que para su autor y el equipo que colaboró en ella. Desde hace unas tres décadas, pero con mayor énfasis en los últimos diez años, las comunidades científicas de Iberoamérica han ido demostrando una creciente preocupación por incrementar los niveles de calidad en la producción de textos científicos, técnicos y académicos (e incluso profesionales). Esta preocupación se ha traducido en la mayoría de los países de la región en real “ocupación”, como permite verificarlo el crecimiento sostenido de la demanda de cursos de Redacción de Materiales Científicos y de Comunicación Científica, en todas sus modalidades: comunicación interpares y extrapares, divulgación científica, difusión, diseminación, vinculación y transferencia, y extensión a diversos sectores socio-político-económicos y culturales de la comunidad. Entre las dificultades que con mayor frecuencia se exponen en los encuentros de editores científicos figuran la baja calidad editorial y comunicacional de los originales que se reciben para ser sometidos a arbitraje; cuestión que suele ser citada junto con los problemas de financiamiento para sostener las publicaciones, las dificultades para el cumplimiento de la periodicidad y la falta de visibilidad de los productos editoriales. En los países de la región raramente se dispone de editores científico-técnicos profesionales. Además, la mayoría de las publicaciones surgen y perviven gracias a los esfuerzos que emprenden investigadores científicos y asociaciones profesionales que asumen el compromiso, a la vez que desafío, de editar las revistas. Con lo que, aun de haber editores formados, no siempre se dispone de los recursos para solventar su contratación. Son, entonces, los propios investigadores científicos quienes a fuerza de ensayo y error van desarollando las competencias requeridas por los procesos editoriales.

Resulta auspicioso que en algunas comunidades científicas nacionales se haya comprendido la necesidad y la urgencia que reclama esta cuestión. Por citar un ejemplo, en la Argentina es encomiable la labor que ha desarrollado el Centro Argentino de Información Científica y Tecnológica (CAICYT), dependiente del CONICET, con el dictado, ya desde principios de la década de 2000, de cursos de formación de editores científicos, técnicos y académicos, que tanto en modalidad presencial como a distancia ha permitido capacitar a un masa crítica muy importante de profesionales, devenidos de diferentes disciplinas, para operar en el complejo proceso editorial que requieren las publicaciones científicas y técnicas. Eso sin contar la permanente labor que esta institución realiza para apoyar la edición de revistas científicas, su difusión y su renovación tecnológica. Por otro lado, es insoslayable referirse a la formación de los autores de trabajos científicos. Las competencias, destrezas y habilidades implicadas en la producción de los diversos formatos textuales que constituyen el dominio del discurso científico y técnico no están contempladas, normalmente, en las ofertas académicas de formación de los miembros que se integran al sistema. O tales destrezas, habilidades y competencias se presuponen en carácter de conocimientos previos de los becarios, doctorandos y jóvenes investigadores; o bien, se estima que pueden aprenderse suficientemente por incremento de la exposición frente a los formatos textuales; lo que equivale a suscribir la idea de que el aprendizaje por ensayo y error, o el aprendizaje “por ósmosis” constituyen modalidades eficientes para el logro de los objetivos de formación. Es auspicioso, entonces, que cada vez más las instituciones universitarias incluyan opciones didácticas destinadas a la enseñanza de la redacción de materiales científicos para paliar estas carencias en sus ofertas de cursos de posgrado, así como en los diseños programáticos de las carreras de especialización, maestrías y doctorados. Algunas instituciones, incluso, ya han comenzado a trabajar con los estudiantes desde el ingreso o en los primeros cursos en la comprensión y la producción de discurso coientífico. En diversos estudios de seguimiento realizados, desde 1994 a la fecha, por el Centro de Divulgación Científica de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires con gradudados universitarios que asistieron a cursos de redacción y comunicación científica ha podido observarse la permanente demanda de adquirir o recuperar conocimientos básicos que se viven como problemas resi-

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duales de los estamentos intermedios de educación (clásicamente, emergen aquí como indicadores los problemas que se registran en las dimensiones notacional-ortográfica y morfosintáctica de los textos). Paralelamente a esta necesidad de revisar conocimientos básicos de redacción, se presentan otros requerimientos más específicos:  sistematizar conocimientos, competencias y habilidades para estructurar textos científicos que fueron adquiridas acríticamente, por ensayo y error.  incorporar estrategias de producción que permitan lograr dominio del proceso de preparación, organización, escritura, edición y publicación de los principales formatos textuales orales y escritos: “paper”, monografías, informes, tesis, reseñas, historias clínicas, ponencias, conferencias, presentaciones orales, pósters, entre muchos otros.  lograr una estructura que debe ajustarse a una lógica lo más clara posible, en función de los objetivos del trabajo científico en elaboración.  adquirir destrezas para reconocer los diferentes estilos de las publicaciones científicas y responder apropiadamente a las formas específicas requeridas por cada ámbito de producción.  lograr un equilibrio entre la sencillez de la expresión y la exactitud de lo que se dice, en oposición a la oscuridad conceptual, las formulaciones excesivamente recargadas, y el uso efectista del lenguaje.  a partir de la práctica frecuente y de la observación crítica de la propia producción y de modelos positivos provistos por autores expertos, adquirir estrategias de metarreflexión que permitan convertirse en el “propio editor de los textos”. Asegurar el rigor científico de las publicaciones ha sido y continúa siendo un objetivo preeminente, pero también lo es la consecución de la calidad editorial y comunicacional. Cuando los autores de textos científicos no cuentan con bases sólidas en el manejo de los diferentes dimensiones y niveles de los textos, pierden eficacia en el proceso y generan productos de baja calidad, hecho que lógicamente incrementa los costos y los tiempos editoriales. Por otra parte, en este proceso los integrantes noveles del sistema asistieron a un dramático acortamiento de sus períodos de aprendizaje. Este hecho reclama una especial atención para los procesos de enseñanza-aprendizaje que, en las actuales condiciones de trabajo en la universidad y los centros de producción de conocimientos, deben ser ob-

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jetivados, sistematizados y puestos a disposición de los nuevos investigadores. Sin embargo, con significativa frecuencia, los investigadores jóvenes que asisten a cursos de redacción de materiales científicos, plantean su sentimiento de frustración y de impotencia frente a las exigencias de un sistema que utiliza, como uno de sus criterios preponderantes de evaluación, la “performance” en la producción de textos científicos, contenidos y procedimientos que, paradójicamente, no enseña de modo sistemático. Por distintas razones, la formación de base para la planificación y la producción de textos es significativamente deficitaria en la mayoría de los miembros del sistema científico-tecnológico de países iberoamericanos. Pueden citarse como las principales causas, por un lado, los problemas de “arrastre” devenidos de la educación general básica; y por otro, en el caso especial de los egresados de carreras terciarias y universitarias de Ciencias Exactas, Naturales y Biomédicas, el escaso por no decir prácticamente nulo ejercicio en la resolución de problemas textuales y comunicativos de diversa índole que han desarrollado durante la cursada de las carreras de grado. Cuando los nuevos recursos humanos se integran a los subsistemas académicos o investigativos de universidades y centros de investigación, comienzan a experimentar dificultades graves para la producción de los tipos textuales prototípicos: informes preliminares o de avance; pósters; ponencias y artículos; resúmenes de artículos, de ponencias y pósters; informes técnicos de servicios ofrecidos por sus cátedras, departamentos y laboratorios; tesis de maestría y tesis de doctorado; elaboración de proyectos de investigación, entre otras modalidades textuales; por no enumerar la variada gama de textos expositivos, didácticos e instruccionales que deben producir para contribuir eficazmente en los procesos de mediación pedagógica cuando estos recursos humanos desarrollan actividades docentes. En la Argentina, se ha podido observar tanto en docencia para graduados, como en nivel de posgrado, la fuerte demanda que tienen los cursos de redacción científica y de divulgación de las ciencias entre los miembros de la comunidad científica. Esta demanda se manifiesta en la necesidad de adquirir o recuperar conocimientos básicos que se viven como problemas residuales de los estamentos intermedios de educación (clásicamente, emergen aquí como indicadores los problemas en la dimensión notacional-ortográfica y en la morfo-sintáctica). Paralelamente a esta necesidad de revisar conocimientos

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básicos de redacción, se presentan otros requerimientos más específicos:  sistematizar conocimientos, competencias y habilidades para estructurar textos científicos que fueron adquiridas acríticamente, por ensayo y error.  incorporar estrategias de producción que permitan lograr dominio del proceso de preparación, organización, escritura, edición y publicación de los principales formatos textuales orales y escritos: “paper”, monografías, informes, tesis, reseñas, historias clínicas, ponencias, conferencias, presentaciones orales, pósters, entre muchos otros.  lograr una estructura que debe ajustarse a una lógica lo más clara posible, en función de los objetivos del trabajo científico en elaboración.  adquirir destrezas para reconocer los diferentes estilos de las publicaciones científicas y responder apropiadamente a las formas específicas requeridas por cada ámbito de producción.  lograr un equilibrio entre la sencillez de la expresión y la exactitud de lo que se dice, en oposición a la oscuridad conceptual, las formulaciones excesivamente recargadas, y el uso efectista del lenguaje.  a partir de la práctica frecuente y de la observación crítica de la propia producción y de modelos positivos provistos por autores expertos, adquirir estrategias de metarreflexión que permitan convertirse en el “propio editor de los textos”. Problemas que los editores reconocen - Problemas de financiamiento de las publicaciones - Falta de capacitación de quienes se desempeñan como editores - Dificultades para el cumplimiento de la periodicidad - Falta de visibilidad de las publicaciones - Falta de rigor científico en muchas de las publicaciones - Falta de motivaciones en los investigadores para publicar en revistas argentinas - Problemas graves de distribución y circulación de las publicaciones - Falta de independencia editorial - Dificultades graves para la inclusión en bases de datos, sistemas de indización, etc. - Proliferación de publicaciones que no están debidamente diseñadas (audiencia intencionada, temáticas, enfoques, etc.) - Baja calidad editorial y comunicacional de las publicaciones - Falta de capacitación y de compromiso con la tarea de parte de los evaluadores

Mg. Amalia Dellamea

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ARTÍCULO ORIGINAL

Sobrepeso, obesidad y factores de riesgo asociados en escolares de Comodoro Rivadavia, una alerta en el presente para evitar complicaciones futuras Quezada, A.*; Fajardo, M.A.; Rodríguez, M.A.; Boeri, M.; Muñoz, V.; Ponce, G. Universidad Nacional de la Patagonia San Juan Bosco. Facultad de Ciencias Naturales. Centro Regional de Investigación y Desarrollo Científico-Tecnológico (CRIDECIT). * Autor de contacto: Andrés Quezada. Comodoro Rivadavia. Calle 12 de Octubre 1950. Te: 0297 – 4445530 E-mail: [email protected], [email protected]

RESUMEN La obesidad es una problemática que afecta a la población infantil. En este trabajo se buscó determinar los factores de riesgo asociados. Con consentimiento informado de los padres, se midió antropometría, presión arterial, se extrajo una muestra de sangre y se realizó una encuesta de actividad física y horas frente a pantalla, a 317 niños de Comodoro Rivadavia. De acuerdo con Z-score de IMC, el 53,1 % de los niños y el 50,7 % de las niñas presentaron obesidad o sobrepeso. Los niños con obesidad/sobrepeso mostraron mayor hipertrigliceridemia (p=0,0082) y mayor circunferencia de cintura respecto al grupo de los niños con peso normal (p 110 mg/dL

HDL < 40 mg/dL

ZIMC < 1 (n = 86)

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Figura 3. Distribución porcentual del percentilo de cc en función del ZIMC en niños (n =143) 120

Figura 4. Distribución porcentual del percentilo de cc en funcion del ZIMC en niñas (n = 174) 120

100%

98,8%

100

100

80

80

64,5%

69,3%

60

60

P c.c ≥ 90 percenlo

P c.c≥ 90 percenlo 40

35,5% P c.c < 90 percenlo

30,7%

40

P c.c < 90 percenlo

20

20

1,2%

0%

0

0 (n = 76) Sobrepeso

(n = 88) Sobrepeso

(n = 67) Normopeso

encontró que el 53,1 % de los niños presentó obesidad o sobrepeso mientras que en las niñas el valor porcentual fue del 50,7 %. Además, se halló correlación entre sobrepeso y edad, tanto en varones como en mujeres (r=0,68 y r=0,70, respectivamente, p z* se recomienda particionar. En este estudio, se consideró a “laboratorio” como una variable de partición, como se verá más adelante. Debe entenderse que el objetivo de Harris y Boyd no es efectuar una comparación de medias, sino el de estimar cuán separadas pueden estar las medias de dos distribuciones para no superar los % críticos de sujetos que quedan fuera cuando se unifican tales distribuciones. Este criterio tiene algunas flaquezas, en principio ambas distribuciones deben ser normales y sabemos que en la vida real pocas lo son, por lo que frecuentemente debe recurrirse a transformaciones matemáticas de la variable que “normalicen“ razonablemente los datos y esta transformación debe ser necesariamente la misma para ambos conjuntos de datos lo cual agrega otra dificultad más. Además debe observarse que dos distribuciones pueden tener medias idénticas (z muestral = 0) pero muy diferentes desvíos estándar (DS) por lo que el criterio basado sólo en la distancia entre medias no refleja el comportamiento en los extremos de la distribución. Para salvar este inconveniente, Harris y Boyd incorporaron un segundo criterio: el cociente entre DS definido como la razón entre los desvíos de cada distribución R= DS1/ DS2 con el mayor siempre en el numerador. Así pues se debe cumplir que R> 1,5 para aceptar la partición. En este estudio es deseable un R< 1,5 para, precisamente, poder unificar los datos de dos laboratorios. En términos prácticos, el mayor desvío no debe exceder en más del 50 % el valor del más pequeño. En resumen, es posible armonizar dos conjuntos de valores de acuerdo con los criterios de Harris y Boyd cuando se cumple: 1) z muestral < z* ( 3 ó 5) y 2) R< 1,5. Ambos deben cumplirse. Método de Lahti: este autor elaboró criterios de partición ba-

sándose principalmente en el comportamiento en los extremos de las distribuciones que se están comparando. Existen propuestas basadas en distribución gaussiana5 y en distribuciones no gaussianas6. En este estudio se optó, con base en razones prácticas, por el método propuesto para no gaussianas y este es el que detallaremos a continuación. Debido a que una distribución no gaussiana carece una forma estándar, no hay expresiones matemáticas que correlacionen distancias entre dos de ellas con las proporciones de cada una que queda fuera en cada extremo de la distribución combinada, por lo tanto, este método se enfoca en medir directamente esas proporciones. Las proporciones críticas propuestas por este autor son (ciertamente muy similares a las de Harris y Boyd) 4,1 y 0,9 %. Esto significa que para un mismo extremo de la distribución combinada el % que queda fuera de cada subgrupo con respecto a su distribución original no debe exceder el 4,1 % una de ellas y, por supuesto, la otra no debe ser inferior a 0,9 %, recordemos que estos porcentajes críticos responden a la necesidad de no alterar significativamente la sensibilidad y la especificidad del test empleado para la medición del analito cuando se utilice el nuevo intervalo. Este procedimiento también tiene algunas desventajas. Debemos aclarar que estas proporciones críticas son consideradas por estos autores como valores marginales, esto es, de obtenerse estos valores al aplicar sus procedimientos nos encontraríamos en una situación límite donde para decidir o no por la partición se recomienda complementar con otro tipo de información ya sea clínica y/o biológica o eventualmente en evidencia apoyada por literatura previa. Los criterios descriptos se construyeron a partir de la comparación de pares de distribuciones, el problema es estadísticamente más complejo cuando se trata de comparaciones múltiples. Ejemplos en este estudio son la comparación del conjunto de datos de 3 o más laboratorios para la consideración de unificar IR. Método de Ichihara: este procedimiento consiste en efectuar un ANOVA anidado en general de dos o tres factores que serán las variables consideradas para la partición7. Este diseño permite descomponer la variación atribuida a cada uno de estos factores con respecto a la variación total de los datos y estimar entonces en qué porcentaje contribuye cada uno de ellos a la variación total. Estos porcentajes se denominan componentes de varianza. En términos de IR, estos componentes lo constituyen la variación intraindividuo, la interindividuo y la analítica, cada uno de ellos expresados como desvío estándar: DSintra, DSbinter y DSa. Teóricamente, entonces, el desvío estándar de un IR (DSbiol, que representa la variación biológica) está dado por: DSbiol = √DS²intra + DS²inter + DS²a Este diseño permite conocer cuánto de la variación biológica es aportado por la variación analítica. El DSa en este estudio representa la variación intra e interlaboratorio y de

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Electroforesis de proteínas séricas: consideraciones para la obtención de intervalo de referencia común en estudio multicéntrico

acuerdo con el criterio de Fraser, si la razón DSa/ DSbiol < 0,4 los laboratorios podrán unificar sus IR. Es decir que la variación analítica interlaboratorio no deberá superar el 40 % de la variación biológica. Este procedimiento brinda la posibilidad de ajustar por aquellas variables que pueden actuar como potenciales confusores, una ventaja que no tienen en cuenta los criterios anteriores; no obstante, todas las distribuciones deben ser normales o eventualmente transformadas a normales. Así pues, al abordar este tipo de estudio se debe efectuar, en primer lugar, el análisis gráfico y analítico de cada conjunto de datos para observar normalidad y presencia de outliers severos. Si es necesario, se efectúa la transformación adecuada y nuevamente se verifica normalidad. En los casos en que no se logre una normalización razonable para todos los grupos de datos que serán comparados, se puede recurrir a la estadística no paramétrica cuya aplicación escapa a los fines de este estudio. Objetivos: a) Construir intervalos de IR basados en población local adulta para proteinograma sérico, para cada centro participante. b) Evaluar la posibilidad de armonizar IR entre los laboratorios que comparten la misma metodología básica, siguiendo los criterios de la guía C28A3 de la IFCC elaborada para tal fin. Laboratorios participantes: Laboratorio Pérez Crispiani (La Plata), Hospital Nacional A. Posadas (Pcia de Bs As ), HIGA San Martín (La Plata), Policlínico Bancario 9 de Julio (Bs As), Instituto de Bioquímica Clínica (Rosario), Hospital General de Agudos Carlos G. Durand (Bs As), Laboratorio Génesis Mannlab (Bs As), Hospital Militar Central (Bs As), Dto de Bioquímica Clínica-FFyBUBA (Bs As), Hospital Evita (Lanús), Hospital Churruca Visca (Bs As) y Hospital Rivadavia. (Servicio de Laboratorio Central)

Material y métodos Población de referencia: participaron donantes de sangre asistentes a los centros de salud donde funciona cada laboratorio que intervino en el estudio o bien donantes que asis-

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ten a bancos de sangre regionales. El Hospital San Martín de La Plata empleó sangre de personas que asistieron por estudios preocupacionales y prenupciales. Según criterios de exclusión a priori, fueron descartadas muestras de sueros con serología positiva, ictéricos, lipémicos y hemolizados. Como criterios de exclusión a posteriori, es decir post electroforesis, se descartaron proteinogramas con presencia de banda homogénea compatible con fibrinógeno o componente monoclonal. En tabla 1 se muestra la composición de las poblaciones por sexo. La edad fue categorizada en dos grupos: menor o igual a 49 años y mayor o igual a 50 años y su distribución por laboratorio se muestra en la tabla 2. Cada laboratorio procesó las electroforesis de acuerdo con sus propias condiciones operativas preanalíticas y analíticas de rutina para no afectar la validez interna de sus resultados y según sus propias normas de control de calidad interno. El período de recolección fue entre 2 y 12 meses para los diferentes centros, desde junio de 2010 hasta mayo de 2011 Métodos estadísticos: los laboratorios fueron agrupados por metodología: electroforesis en acetato de celulosa con Microtech2, en gel de agarosa con Hydrasis3, en gel de agarosa con Microgel5, electroforesis capilar con Capillarys 2 y Minicap2. Cada grupo fue analizado sistemáticamente con diseño de Anova totalmente anidado de tres factores: laboratorio, sexo y edad para evaluar la variabilidad interlaboratorio8, 9, para cada fracción electroforética, y se utilizaron los criterios de Fraser para definir su significación con respecto a la variación interindividuo. En los casos en que esta variación no resultó significativa, fueron empleados los criterios de partición de Harris y Boyd y el método propuesto por Lahti, ambos recomendados en la guía C28A3 de IFCC, para la armonización de IR. Se emplearon los tests de Shapiro-Wilk y Kolmogorov-Smirnov para verificar normalidad de las distribuciones y test de Levene para evaluar homogeneidad de

TABLA 1. Composición por sexo

La composición por sexo es aproximadamente constante entre laboratorios, siendo la razón hombre: mujer de 2:1 aproximadamente, la excepción es el Hospital San Martín de La Plata que incluyó sujetos que concurrieron por estudios prematrimoniales por lo que se observa una relación aproximada de 1:1.

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TABLA 2. Composición por grupos de edad

Se observa que el grupo de 50 o más años es francamente minoritario en todas las poblaciones, y oscila entre el 7 y 25 %. varianzas. En los casos en que no se verificó normalidad razonable, se empleó la transformación logarítmica de la variable. Este análisis se hizo para cada fracción electroforética. Todos los IR se computaron por el método no paramétrico y se estimó intervalo de confianza del 90 % para cada extremo. Se empleó software SPSS v. 17.0. y Minitab v. 15.0.

Resultados Análisis del grupo en acetato de celulosa con analizador Microtech (Inetrlab): Policlínico Bancario Solidaridad (POBA) y Hospital Rivadavia. El análisis gráfico y analítico de cada fracción electroforética dio valores razonablemente normales con significación al 5 %, excepto para las fracciones alfa1 y beta para las que se empleó transformación logarítmica. En un primer análisis se empleó un diseño de ANOVA totalmente anidado de tres factores, laboratorio, sexo y grupos de edad para cada fracción. Este diseño permite descomponer la variación en distintas fuentes y determinar cuánto aporta cada una de ellas a la variación total de los datos. Los resultados se muestran en la tabla 3. El criterio de partición aplicado es el propuesto por Fraser et al., que sirve para comparar múltiples grupos y está ba-

sado en la variación biológica expresada aquí como DSind. Este incluye la variación entre e intrasujeto; si la variación interlab (DS interlab) es >0,4 DSind se deben considerar IR separados. Estos resultados indican que no existen diferencias significativas entre laboratorios para ninguna de las fracciones (cocientes de DS interlab con respecto a DSind < a 0,4). Los cocientes con DSind para grupos de edad indican que no es necesario particionar por esta variable, como tradicionalmente también se cumple en la práctica para población adulta. Con respecto al sexo se encontraron diferencias sólo para la fracción alfa2, resultado en general no esperado por cuanto no resulta consistente con lo encontrado hasta ahora en los otros grupos ni entre las restantes fracciones del mismo grupo. El análisis se completó con la aplicación de los criterios de Harris y Boyd y el método propuesto por Lathi para determinar si es posible la construcción de un intervalo común entre ambos laboratorios en consistencia con el ANOVA. Los resultados se observan en la tabla 4. La aplicación de los criterios de Harris y Boyd y el método de Lahti confirman estos resultados hallados por ANOVA para Alb %, alfa1 %, beta % y gama %. La fracción porcentual de alfa2 arrojó un valor marginal de 0,85 % para el límite in-

TABLA 4. Fracciones

Alb Lnalfa1 Alfa2 Lnbeta Gamma

HARRIS Y BOYD Z3= 3 Z5= 5 Zmuestral RDE Conclusión 1,3 1,08 NP 1,95 1,08 NP 0,55 1,3 NP 2,3 1,0 NP 3,72 1,09 NP

INF % 3,2 2,4 3,2 2,4 1,6

POBA SUP % 1,6 2,4 2,4 2,4 2,4

MÉTODO DE LAHTI Rivadavia INF % SUP % 1,7 2,6 1,7 2,6 0,85 1,7 1,7 2,6 3,4 1,7

Conclusión NP NP P NP NP

Z muestral es el obtenido al aplicar la fórmula (1). RDE es la razón de DE de las distribuciones muestrales (mayor/menor). NP: no particionar. P: particionar. Para el método de Lahti se muestran los porcentajes de cada distribución individual que quedan fuera de la distribución combinada en cada extremo (INF% y SUP%)

Electroforesis de proteínas séricas: consideraciones para la obtención de intervalo de referencia común en estudio multicéntrico

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TABLA 5. IR individuales y combinado para laboratorios POBA y Rivadavia. Percentiles Fracciones albporc alfa1porc alfa2porc beta porc gamaporc

Laboratorio POBA Rivadavia POBA Rivadavia POBA Rivadavia POBA Rivadavia POBA Rivadavia

2,5

97,5

51,6 54,9 1,8 1,8 7,1 7,7 8,8 8,9 10,6 10,4

66,4 66,7 3,9 3,9 12,7 12,5 15,0 15,0 20,5 20,5

ferior por el método de Lahti cuyo valor límite es de 0,9 % en tanto que por el criterio de Harris, la recomendación resultó en no particionar. En este punto, es necesario considerar la relevancia biológica o clínica de este hallazgo. El valor encontrado significa que 1,65 % de los sujetos que quedaban

IC95 % COMBINADA (IC90 % límites) N= 241 53,8 66,5 (50,4-54,8) (65,0-67,3) 1,8 3,9 (1,7-1,9) (3,7-4,0) 7,4 12,6 (7,0-7,7) (12,2-12,7) 8,9 15,0 (8,3-9,8) (14,3-15,1) 10,5 20,3 (9,7-11,1) (19,7-20,5)

fuera de la distribución individual (considerados como alfa 2 % baja), en la combinada quedarán dentro y serán considerados como alfa 2 normal. En virtud de que este límite no representa cambios en la decisión médica, los laboratorios podrán opcionalmente tomar el IR común y llevar a cabo la

TABLA 3. Grupo MICROTECH: POBA y Rivadavia Componentes de varianza (%) Fracciones(%) Interlab Intersexo Interedad

DS (razón con DS ind)

Interindiv

Interlab

Intersexo

Interedad

Indiv

Albúmina

0,0

12,21

0,0

87,79

0,0 (0)

1,14 (0,37)

0,00 (0)

3,056

Ln Alfa1

0,0

7,15

0,67

92,18

0,0 (0)

0,051 (0,28)

0,016 (0,08)

0,184

Alfa2

0,0

26,39

0,0

73,61

0,0 (0)

0,713 (0,60)

0,00 (0)

1,191

LnBeta

4,17

0,00

5,74

90,09

0,025(0,21)

0,0 (0)

0,030 (0,25)

0,118

Gama

9,65

1,97

0,0

88,38

0,792(0,33)

0,358 (0,15)

0,00 (0)

2,396

Grupo SEBIA: Crispiani, IBC y Evita Albúmina

39,22

8,10

3,52

49,18

2,756(0,89)

1,25 (0,40)

0,825 (0,27)

3,086

Ln Alfa1

45,56

5,03

1,11

48,31

0,188(0,97)

0,063 (0,32)

0,029 (0,15)

0,194

6,53

5,33

11,04

77,10

0,033(0,29)

0,030 (0,26)

0,043 (0,38)

0,114

LnBeta

51,12

0,00

5,72

43,16

1,751(1,09)

0,00 (0)

0,586 (0,36)

1,609

Gama

2,86

10,24

0,00

86,90

0,412(0,18)

0,480 (0,21)

0,00 (0)

2,272

Alfa2

Albúmina

35,83

Grupo INTERLAB: Posadas, San Martín, Durand, Militar Central y Churruca 4,45 0,00 59,72 2,476(0,77) 0,872 (0,27) 0,00 (0,00)

3,197

Ln Alfa1

25,53

4,46

1,24

68,77

0,107(0,61)

0,045 (0,26)

0,023 (0,13)

0,175

Alfa2

40,89

2,02

3,54

53,55

0,097(0,87)

0,022 (0,19)

0,029(0,26)

0,111

LnBeta

38,75

0,00

1,34

59,91

1,176(0,80)

0,00 (0)

0,218 (0,15)

1,462

Gama

3,66

0,00

5,32

91,02

0,552(0,20)

0,00 (0)

0,666 (0,24)

2,753

Cada componente de varianza se expresa como % relativo de la varianza total y se muestra en columnas 2-5 de la tabla. Cada componente de varianza fue además transformado a unidades de desvío estándar (DS) y se muestra en columnas 6-9. Los valores entre paréntesis expresan cociente DS interlab, intersexo e interedad con respecto al DSindiv.

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TABLA 4. Grupo SEBIA: Crispiani-IBC Componentes de varianza (%) Fracciones(%) Interlab Intersexo Interedad

DS (razón con DS ind)

Interindiv

Interlab

Intersexo

Interedad

Indiv

Albúmina

0,00

17,47

6,79

75,74

0,0 (0)

1,406 (0,48)

0,876 (0,30)

2,926

Ln Alfa1

0,00

12,39

4,28

83,33

0,0 (0)

0,074 (0,38)

0,044 (0,23)

0,193

Alfa2

0,00

7,30

13,76

78,94

0,0 (0)

0,036 (0,30)

0,050 (0,42)

0,119

LnBeta

29,02

0,00

10,51

60,47

1,063(0,69)

0,00 (0)

0,639 (0,42)

1,534

Gama

1,06

13,44

0,00

85,5

0,237(0,11)

0,844 (0,39)

0,00 (0)

2,130

Grupo INTERLAB: San Martín-Durand Albúmina

0,00

11,24

0,00

88,76

0,0 (0)

1,199 (0,36)

0,0 (0)

3,370

Ln Alfa1

5,27

0,96

9,22

84,55

0,048(0,25)

0,021 (0,11)

0,064 (0,33)

0,193

Alfa2

0,87

0,00

13,13

86

0,012(0,10)

0,000 (0)

0,046 (0,39)

0,118

LnBeta

0,00

7,05

0,00

92,95

0,0 (0)

0,42 (0,27)

0,0 (0)

1,523

Gama

4,02

5,67

0,05

90,26

0,557(0,21)

0,661 (0,25)

0,064 (0,02)

2,640

Se muestran los subconjuntos que resultaron homogéneos para la variación, es decir para estos dos pares de laboratorios, el cociente DSinter lab/ DS indiv < 0,4. La única excepción se obtuvo para la fracción beta en el primer grupo donde la variación interlaboratorio representó el 69 % de la variación interindividuo. Tampoco hay diferencias asociadas a sexo o grupo de edad. correspondiente verificación. Además, en estos casos, es posible hacer otras consideraciones. El laboratorio podrá evaluar si la diferencia entre extremos de la combinada con respecto al IR usual es en magnitud semejante o inferior al coeficiente de variación para la fracción (que surge del control de calidad interno), en estos casos, la diferencia hallada está dentro del error aleatorio y se podrá optar por el IR combinado. A los efectos de que cada laboratorio participante pueda hacer sus verificaciones se informan en la tabla 5 los IR obtenidos para cada uno, así como el combinado con los correspondientes IC90 % para cada uno de los extremos. Análisis del grupo en azarosa. Para el análisis estadístico de cada fracción se agrupó a los laboratorios según fabricante: grupo “SEBIA” y grupo “INTERLAB”. Al grupo SEBIA pertenecen los laboratorios Crispiani, IBC y Evita. Al grupo INTERLAB pertenecen los laboratorios Posadas, San Martín, Durand, Militar Central y Churruca. Las fracciones albúmina, beta y gama mostraron distribuciones razonablemente normales con significación al 5 %, en tanto que para alfa1 y alfa2 se empleó la transformación logarítmica (Ln). En la tabla 3 se muestra el resultado de ANOVA para ambos grupos. Grupo SEBIA. Los resultados indican que existen variabilidad significativa entre laboratorios para las fracciones alb, alfa1 y beta (cocientes de DS interlab / DSind > a 0,4). Los cocientes con DSind para sexo y edad indican que no es necesario particionar por estas variables, como tradicionalmente tam-

bién se cumple en la práctica para población adulta, mas allá de la limitación reconocida del tamaño de muestra por laboratorio en este estudio. Grupo INTERLAB. Los resultados para este grupo indican que existen diferencias entre laboratorios para las fracciones alb, alfa1, alfa2 y beta (cocientes de DS con respecto a DSind > a 0,4). Los cocientes con DS para sexo y edad indican que no es necesario particionar por estas variables al igual que en el grupo SEBIA. Estos hallazgos significan que los tres laboratorios del primer grupo y los cinco del segundo no están en condiciones de construir un IR común a partir de la unificación de sus datos puesto que la variabilidad analítica entre ellos supera el porcentaje crítico propuesto por Fraser (en este caso 40 %). No obstante, un paso más en esta investigación nos llevó a buscar dentro de cada grupo, subconjuntos homogéneos para la variación para lo cual cada uno se analizó con un diseño de ANOVA utilizando “laboratorio” como único factor y test de Tukey a los efectos de comparar sus medias. Este tipo de análisis es recomendado por Harris a los efectos de realizar comparaciones múltiples y mantener el error globlal en 5 %. De este análisis surgen, dentro de cada grupo, dos subconjuntos homogéneos a saber: Crispiani-IBC dentro de SEBIA y San Martín-Durand dentro de INTERLAB. En la tabla 4 se muestran los resultados de ANOVA anidado para cada uno de estos pares con el fin de analizar la variabilidad interlaboratorio con respecto a la variación interindividuo. El análisis se completará con la aplicación de los criterios de

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TABLA 5. Fracciones

Alb Lnalfa1 Alfa2 Lnbeta Gamma Alb Lnalfa1 Lnalfa2 beta1 beta2 Gamma

HARRIS Y BOYD Z3= 3,51 Z5= 5,85 Zmuestral RDE Conclusión 1,39 1,05 NP 2,35 1,25 NP 1,62 1,10 NP 8,64 1,05 P 3,56 1,05 NP Z3= 3,04 Z5= 5,05 1,84 1,03 NP 3,62 1,03 NP 2,67 1,0 NP 0,56 1,12 NP 2,3 1,15 NP 3,2 1,06 NP

INF % 2,3 1,6 3,1

Crispiani SUP % 3,1 1,6 0,8

3,1 1,6 San Martín 1,6 2,4 2,4 3,2 0,8 3,9 1,6 3,2 2,4 1,6 4,0 1,6

MÉTODO DE LAHTI IBC INF % SUP % 2,5 2,0 3,0 3,0 2,0 3,5 1,0

3,0 Durand 2,5 2,5 2,5 1,6 3,3 1,6 3,3 0,8 2,5 3,3 0,8 3,3

Conclusión NP NP P NP NP NP P P NP P

Para el primer grupo, la fracción alfa2 da valores marginales en el límite superior para Crispiani por el método de Lahti, en tanto que por Harris se recomienda no particionar. Es crítico el resultado para beta donde ambos criterios sugieren emplear IR separados, este resultado es consistente con el resultado de ANOVA (ver Tabla 4). Para el segundo grupo, Harris sugiere no particionar para todas las fracciones en tanto que Lahti arroja valores marginales para alfa2, beta1 y gamma. Harris y Boyd y el método propuesto por Lathi para cada par. Los resultados se muestran en la tabla 5. En los casos donde existe valor marginal en uno de los límites (ver Tabla 5) tiene que prevalecer el sentido de conveniencia y el criterio clínico para tomar la decisión. En todo caso, se podrá estimar el intervalo combinado para cada fracción y luego cada laboratorio deberá efectuar su verificación. Como se mencionó anteriormente, los coeficientes de variación analítica obtenida para cada fracción es un factor que debe tenerse en cuenta en esta decisión. A continuación se presentan los IR para cada grupo en las tablas 6 y 7. Grupo de electroforesis capilar. A este grupo pertenecen los laboratorios Génesis Mannlab que trabaja con Capillarys 2 y

el laboratorio de FFyB –UBA con Minicap. Las distribuciones de los datos de estos laboratorios son en su mayoría no gaussianas y no se encontró una transformación adecuada para las fracciones Alb, Alfa1, Alfa2 y Beta por lo que se empleó la variable no transformada al analizar por Harris Boyd y Lahti. La fracción gama permitió emplear la transformación logarítmica y su distribución se pudo normalizar razonablemte. El procedimiento de Lahti es, en estos casos, el más confiable puesto que no requiere normalización para su aplicación. Asimismo, dado que el diseño de ANOVA requiere datos normales para su correcta aplicación, no se usó en esta comparación. De todas maneras, a los efectos de comparar pares de distribuciones no es estrictamente necesario desde el punto de vista estadístico. En

TABLA 6. IR individuales y combinado para los laboratorios Crispiani e IBC Percentiles Fracciones albporc alfa1porc alfa2porc beta porc gamaporc

Laboratorio Crispiani IBC Crispiani IBC Crispiani IBC Crispiani IBC Crispiani IBC

2,5

97,5

56,0 55,8 1,5 1,3 7,6 7,9 9,4 8,0 9,8 11,2

68,4 68,2 3,0 3,1 12,3 13,0 15,3 14,5 18,3 19,0

IC95 % COMBINADA (IC90 % límites) N= 329 56,0 68,2 (54,7- 56,5) (67,5-68,8) 1,3 3,1 (1,2- 1,4) (2,9- 3,3) 7,8 12,9 (7,5- 7,9) (12,2-13,1) 8,3 15,0 (8,0-8,5) (14,2-15,4) 9,9 18,8 (9,5-10,7) (18,1-19,0)

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TABLA 7. IR individuales y combinado para laboratorios San Martín y Durand Fracciones albporc alfa1porc alfa2porc beta1porc beta2porc gamaporc

Laboratorio San Martín Durand San Martín Durand San Martín Durand San Martín Durand San Martín Durand San Martín Durand

Percentiles 2,5 52,0 51,8 1,2 1,1 8,8 8,3 5,9 5,5 3,2 3,2 10,3 11,2

97,5 66,2 66,5 2,8 2,8 13,7 13,3 9,6 9,1 7,0 7,6 20,9 22,3

la tabla 8 se muestran los resultados de la aplicación de los criterios de Harris Boyd y Lahti. Como en los grupos anteriores, las decisiones deben basarse en la real significación de estos hallazgos basada en la imprecisión analítica de estas mediciones para cada laboratorio y en criterios clínicos. En la tabla 9 se presentan los IR.

IC95 % COMBINADA (IC90 % límites) 51,9 66,1 (50,6- 53,4) (64,7- 66,6) 1,2 2,8 (1,1- 1,3) (2,5- 3,0) 8,4 13,4 (8,3- 8,7) (13,2- 14,1) 5,8 9,4 (5,4- 6,0) (8,9- 9,7) 3,2 7,2 (3,1- 3,5) (6,7- 8,2) 10,7 22,0 (10,2- 11,2) (20,4- 22,4)

Discusión Estos resultados muestran que, con excepción del grupo de electroforesis en acetato, existen diferencias en las mediciones de las fracciones electroforéticas entre los diferentes laboratorios pertenecientes a cada grupo. En este caso particular, se consideró la posibilidad de armonizar interva-

TABLA 8. Fracciones

Alb Alfa1 Alfa2 Beta LnGamma

HARRIS Y BOYD Z3= 3,47 Z5= 5,79 Zmuestral RDE conclusión 5,3 1,1 NP 0,04 1,4 NP 1,82 1,1 NP 1,85 1,2 NP 4,73 1,2 NP

Mannlab INF% SUP% 1,3 2,0 3,9 3,9 2,0 3,9 1,3 3,9 0 2

MÉTODO DE LAHTI FFyB UBA INF% SUP% 2,4 3,6 1,2 1,2 2,4 1,2 3,6 0,6 4,1 2,9

conclusión NP NP NP P P

Las fracciones Alb, alfa1 y alfa2 cumplen los criterios y es posible unificarlas en un IR común para cada de ellas. La fracciones beta y gama presentan una situación donde el criterio de Harris recomienda no particionar y el criterio de Lahti recomienda usar IR separados. TABLA 9. IR individuales y combinado para laboratorios Mannlab y FFyB. Fracciones albporc alfa1porc alfa2porc betatotal

gamaporc

Laboratorio Mannalb FFyB UBA Mannalb FFyB UBA Mannalb FFyB UBA Mannalb FFyB UBA Mannalb FFyB UBA

Percentiles 2,5 52,5 52,0 2,6 3,0 6,8 6,9 9,2 8,7 11,9 10,3

97,5 65,9 66,9 5,7 5,1 13,0 11,6 15,6 13,7 22,0 23,5

IC95 % COMBINADA (ic90 % límites)

52,1 (51.3-53.0) 2,9 (2.5-3.0) 6,9 (6.0-7,2) 9,1 (8.7-9.6) 10,8 (10.3-11.4)

66,1 (65.5-67.1) 5,4 (5.1-5.7) 12,0 (11.7-13.0) 14,8 (13.8-15.6) 22,0 (21.0-23.5)

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Electroforesis de proteínas séricas: consideraciones para la obtención de intervalo de referencia común en estudio multicéntrico

los cuando las 5 ó 6 fracciones en su conjunto, analizadas una a una, cumplían con los criterios estadísticos empleados, agregando al estudio un importante condicionamiento extra. No obstante, es de observar que dentro de cada grupo de electroforesis en agarosa, grupo SEBIA con tres laboratorios y grupo INTERLAB con 5 laboratorios, se encontraron subconjuntos comparables para dos o tres fracciones simultáneamente y un par de laboratorios dentro de cada uno de los grupos pudo armonizar las 5 ó 6 fracciones analizadas. Han sido propuestos diversos criterios para justificar la posibilidad de usar IR comunes entre subgrupos, a saber: a) El criterio de Harris y Boyd citado en la guía A28C3 de IFCC, que utiliza una fórmula basada en la diferencia de medias entre los subgrupos ajustando por tamaño de muestra, aunque su aplicación no apunta específicamente a este objetivo de comparación de medias. b) El segundo criterio, propuesto por Lathi, basado en los porcentajes de valores de cada subgrupo que queda fuera en la distribución combinada en cada extremo de dicha distribución. c) El propuesto por Fraser está basado en la variación biológica, expresada como DS la cual incluye los componentes intra e interindividuales. Según éste, si el DS entre subgrupos > 0.375 DS biológico se deben considerar IR separados. Los dos primeros criterios son aplicables a pares de distribuciones. En este estudio resultaba engorroso comparar todos los pares posibles para cada fracción por lo que se optó por el criterio de Fraser. Es de notar que en este caso el límite crítico para la relación DSinterlaboratorio/ DS ind se fijó en 0,4 donde un valor inferior o igual justifica la construcción de IR común. Esta diferencia en el valor crítico se debe a que en este estudio del DS ind se obtuvo removiendo la variación asociada a grupos de edad y, por lo tanto, será más estrecha que la obtenida por Fraser que corresponde a una variación biológica que no tuvo en cuenta los grupos de edad. Es de notar que no se observaron diferencias por sexo o grupos de edad para las diferentes fracciones, circunstancia apoyada por la evidencia de la literatura que no particiona esta prueba, en población adulta, por estas variables. La variabilidad hallada entre laboratorios podrían encontrar respuesta en dos elementos: diferencias en las poblaciones estudiadas y/o diferencias analíticas. No hay evidencia acerca de diferencias de tipo étnico, sociocultural o genético evidentes en las poblaciones por lo que creemos que la segunda opción puede ser causa de la principal fuente de variación interlaboratorio. En primer lugar, hay que considerar el diseño del estudio en lo referente a las condiciones preanalíticas. En este sentido, se estipuló que los laboratorios deberían procesar las muestras de la población de referencia de acuerdo con sus propias condiciones operativas de rutina para que reflejara realmente todas sus fuentes de variación sobre los resultados de la población de referencia al igual que con las muestras de sus pacientes y no afectar así la validez interna de estos resultados y, además, con un criterio evidentemente práctico para cada participante.

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En segundo lugar, desde el aspecto analítico, no se empleó un control común de trazabilidad reconocida para una “estandarización” previa, sino que cada laboratorio siguió sus propios programas de control de calidad internos, razón por la cual no sorprende la observación de sesgos en estos resultados, sobre todo teniendo en cuenta la naturaleza del test. Los autoanalizadores para electroforesis cuentan con un software que permite hacer correcciones del trazado que incluye la corrección de artefactos así como el corrimiento de los puntos de corte para cada fracción de acuerdo con los criterios del profesional y que están justificados en determinadas situaciones clínicas. Estas prácticas, si bien son comunes, no están totalmente consensuadas por lo que pueden diferir entre laboratorios. En los casos donde resultó posible aunar IR, debe observarse que con sentido estrictamente estadístico, para algunas fracciones, sólo uno de los criterios permite no particionar, el de Harris, en tanto que por el criterio de Lathi se obtiene valores marginales. En esta situación se recomienda basar la decisión en otros criterios no estadísticos. Por ejemplo, cabe preguntarse: -¿Es el valor analizado un límite de decisión médica? Es claro que algunos puntos de corte para las fracciones del proteinograma sí lo son, como el límite inferior para albúmina y los ambos límites para la fracción gama. En estos casos hay que ser más conservadores en el sentido de particionar. Para los límites de las restantes fracciones, consideramos que se puede ser más permisivo por cuanto las alfa y beta globulinas per se son interpretadas por el médico en el contexto de perfiles y ninguna de ellas aisladamente representa un límite de decisión, sobre todo teniendo en cuenta que cada una de ellas es una estimación semicuantitativa de sus componentes principales. Se puede hacer excepción para la fracción alfa 1 que aisladamente puede indicar una deficiencia de alfa1 antitripsina ante su desaparición en el proteinograma, pero esta fracción no fue conflictiva en ninguno de los grupos analizados. Es de notar que la fracción beta (o subfracción beta1 y beta2) mostró frecuentemente resultados marginales indicando que es la fracción que mayor variabilidad interlaboratorio presentó. Desde el punto de vista analítico, hay que tener en cuenta que algunos laboratorios participantes informan fracción beta1 y beta2, en tanto que otros informan beta total, obtenida como la suma de ambas, mas allá de las causas que justifiquen uno u otro procedimiento, el corte beta gama sea tal vez el que mayor cantidad de ajustes sufra por parte del profesional. Además esta fracción es muy sensible a las condiciones preanalíticas dada la inestabilidad de C3, uno de sus principales componentes. Finalmente, no es posible descartar totalmente diferencias basadas en las poblaciones analizadas puesto que este estudio es de tipo observacional y puede estar sujeto a la influencia de variables confusoras. En este estudio se midieron como fuentes probables de variación sexo y edad, que fueron incluidas en un modelo de Anova anidado, el

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cual permite hacer la comparación simultánea de dos o más fuentes de variación. Este análisis permite descomponer la variación observada en distintas fuentes y expresarla en términos de desvío estándar. De esta manera, con un análisis multivariado, es posible sobrellevar el problema de los potenciales confusores. No obstante, observemos que en el estudio intervienen centros privados y públicos y que en el grupo SEBIA los dos centros que son comparables en todas sus fracciones son ambos privados, destacando tal vez aspectos socioeconómicos no evaluados en este diseño. En conclusión, este estudio aporta a los siguientes aspectos del laboratorio de proteínas: 1) Se obtuvieron intervalos de referencia propios para cada centro participante. Este no es un trabajo que un laboratorio clínico pueda hacer siempre dado los costos y las dificultades de obtener “buena población de referencia”, es así que la mayoría toma estos datos de la literatura o del fabricante. Creemos que estos valores permitirán a los laboratorios regionales una verificación y/o actualización de los intervalos que usan pero basados en población local. 2) Efectuar un diagnóstico de situación en la observación de sesgos analíticos y discutir sus probables causas. En este aspecto destaca la necesidad de un trabajo de estandarización, tal y como lo señalan las publicaciones internacionales, esta es la causa que hace el proceso de construcción de IR comunes para diferentes analitos sea muy lento en la mayoría de los casos. En esta situación en particular, con el condicionamiento extra de tener que compatibilizar 5 ó 6 fracciones simultáneamente. 3) En los casos en que fue posible, y basados en criterios tanto estadísticos como clínicos, se armonizaron IR entre los laboratorios participantes respetando la metodología básica (fabricante). Hay que tener en cuenta que ese estudio se diseñó para electroforesis de proteínas séricas evaluada como fracciones porcentuales para, precisamente, considerar sólo la performance del procedimiento electroforético con sus propias fuentes de variación analíticas y preanalíticas. Analizar los valores absolutos, implicaría el dosaje de proteína total como otra fuente independiente de variación.

Referencias bibliográficas 1. Defining, establishing and verifying reference intervals in the clinical laboratory; Approved Guideline-C28-A3 Third Edition. 2009, Clinical and laboratory Standars Institute. 2. Ichihara K, Itoh Y, Min WK, et al. Diagnostic and epidemiological implications of regional differences in serum concentrations of proteins observed in six asian cities. Clin Chem Lab Med 2004; 42(7):800-809. 3. Ceriotti F. Prerequisites for use of common reference intervals. Clin Biochem Rev 2007; 28:115-121. 4. Ichihara K and Boyd JC. An appraisal of statistical procedures used in derivation of reference intervals. Clin Chem Lab Med 2010; 48(11):1537-1551.

5. Lahti A, Petersen PH, Boyd JC et al. Objective criteria for partitioning gaussian-distributed reference values into subgroups. Clin Chem 2002; 48(2): 338-352. 6. Lahti A, Petersen PH, Boyd JC et al. Partitionig of nongaussian-distributed biochemical reference data into subgroups. Clin Chem 2004; 50(5): 891-900. 7. Ichihara K, Itoh Y, Lam CH, et al. Sources of variation of commonly measure serum analytes in 6 asian cities and consideration of common reference intervals. Clin Chem 2008; 54(2): 356-365. 8. Lahti A. Are the common reference intervlas truly common? Case studies on strtifying biochemical reference data by countries using two partitioning methods. Scand J Clin Lab Invest 2004; 64: 407-430. 9. Rustad P, Feleding P, Franzson L, et al. The nordic reference interval project 2000: recommended reference intervals for 25 common biochemical properties. Scand J Clin Lab Invest 2004; 64: 271-284.

Agradecimientos A las empresas que colaboraron facilitando los equipos para la realización de este trabajo: Biodiagnóstico (Interlab: Microgel, Microtech); BGAnalizadores (Sebia: Capillarys 2, Minicap, Hidrasys).

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ARTÍCULO ORIGINAL

Utilización de la métrica sigma en el proceso preanalítico, derivaciones de muestras Tarditti, M. C. Laboratorio Biomédico Dr. Rapela. *Autor de contacto: Ma. Cecilia Tarditti. Ramón Falcón 2534. Ciudad Autónoma de Buenos Aires E-mail: [email protected].

RESUMEN Procesar una muestra recibida en condiciones inadecuadas genera altos costos negativos evitables.

Mejorar las condiciones de recepción de las muestras recibidas como derivación. Disminuir los costos de no calidad ocultos. Identificar el sigma del subproceso preanalítico. Implementar acciones inmediatas, generar medidas correctivas y reevaluar el valor sigma. Desarrollo. Se identificaron y clasificaron las condiciones de recepción de muestras y los datos relevantes de las mismas. Se elaboró un gráfico de Pareto; se calculó el rendimiento y sigma del proceso. Medición inicial: septiembre-octubre 2010. De las muestras recibidas incorrectamente el 81 % pierde la cadena de frio. Hacerlo bien la primera vez cuesta $5345,2. Costo de mala calidad potencial $16035,6. Transporte: se revisó el proceso de recolección de muestras para encontrar mejoras. Período inicial: muestras totales recibidas en condiciones inadecuadas: 5,8 %. Rendimiento del proceso: 98,5 %. Valor Sigma: 3,7 (defecto por millón de oportunidades –DPMO– de 13609).Se diseñó una política de rechazo de muestras. Se definió la preparación de muestras que requieren mantener cadena de frio. Se asesoró a los laboratorios colegas. Se adquirieron heladeras portátiles con data logger que mantienen la temperatura entre 5-12 ºC. Mejoras: muestras recibidas en condiciones inadecuadas: 2,4 %. Rendimiento del proceso: 99,4 %. Valor Sigma: 4,1 (DPMO: 4661). La reingeniería del subproceso resultó efectiva, se logró reducir a la mitad en un corto plazo (febrero 2011) la cantidad de muestras recibidas en condiciones inadecuadas, lo cual representa un ahorro importante en costos de no calidad, además de contribuir con la utilidad clínica del resultado. Palabras clave: six sigma, preanalítico

SUMMARY Processing samples received under non adequate conditions implies higher cost that can be avoided

ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Código Bibliográfico: RByPC Fecha de recepción: 16/05/2012 Fecha de aceptación: 20/12/2012

through a process reengineering. To improve the conditions of samples derived from other institutions’ reception. Reduce hidden costs of non quality (rework, complaints). Identify the preanalytical subprocess Sigma: Laboratory process for derived samples’ reception. To implement an immediate action for detected critical points, generate corrective actions for the subprocess, re-evaluate the sigma value. The conditions for samples’ receipt were identified and classified. Sample track record, like date of reception, laboratory, sample ID, analyte and cause of rejection. Pareto chart was created and sigma and performance of the process were determined. The measurement data was carried out from September to October 2010. A subprocess flow diagram was created to identify critical point of error. Analysis: As per Pareto chart can be concluded that 81% of samples received under non adequate conditions had lost cold chain during transport. 44 % of all samples were transported by our laboratory and the remaining 56 % was carry by the laboratories that sent the samples. Total samples received under non adequate conditions were 5.8 %, process yield 98.5 %, sigma value 3.7 (Defect per million opportunities of 13,609). Hidden non quality cost raises up to $ 16,035.6, while an appropriated process costs $5,345.2. Implemented solutions: A policy of samples rejections was implemented. Requirements for maintaining samples cold chain were identified, in order to asses other laboratories on an adequate preparation, storage and transportation. Portable refrigerators that keep the temperature between 5-12 º C, equipped whit data loggers were purchased. Improvements: Samples received under non adequate conditions fell from 5.8 % to 2.4 %. Throughput increased to 99.4 %. Sigma Value: 4.1 (Defect per million opportunities of 4,661). The subprocess reengineering prove to be effective, since the number of samples received in poor conditions was reduced by half in a short time (February 2011), which represents not only a significant saving in non-quality costs but also contributes to the clinical effectiveness of the result. Keywords: six sigma, preanalytical

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Introducción La aplicación de conceptos de gestión de calidad total en el laboratorio se logra teniendo en cuenta las diferentes etapas del proceso global, es decir con la inclusión de las fases preanalítica, analítica y posanalítica, además de todos aquellos procesos que son necesarios para que, a partir de la recepción de una solicitud u orden médica, podamos emitir un informe de laboratorio con calidad adecuada, teniendo como objetivo final reducir o, idealmente, eliminar todos los defectos dentro el proceso en sí. De hecho, un “error” se puede definir como cualquier defecto producido desde la recepción de la orden médica hasta el informe de los resultados. En general está descripto en la bibliografía que la distribución de los errores dentro del laboratorio es del 46 % en la etapa preanalítica, del 7 % en la analítica y del

47 % en la posanalítica; y estos errores podrían derivar en investigaciones y/o prácticas inadecuadas o innecesarias, lo que resulta en un aumento injustificado de los costos para el paciente y/o el sistema de salud, además de atención inadecuada y/o modificación inadecuada de la terapia. La mayoría de los errores se produce antes de que los especímenes sean analizados, ya sea durante la toma de la muestra o la preparación para el análisis1. Esto sugiere que la promoción del control de calidad y la mejora continua del proceso global del laboratorio, incluyendo las fases pre y posanalítica, parece ser un requisito previo para brindar un servicio eficaz2. Durante 2009, el laboratorio se propuso apuntar todos los esfuerzos a la mejora del proceso preanalítico y principalmente del subproceso de recepción de derivaciones. El La-

Figura 1. Causas de pérdida de muestra recibida

Figura 2. Distribución por determinación (muestras que perdieron la cadena de frío)

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Figura 3. Distribución de las muestras recibidas según el responsable del transporte hasta el Laboratorio Rapela

boratorio Rapela recibe en promedio unas 1.500 – 2.000 muestras mensuales derivadas de otros laboratorios colegas, el sector “derivaciones/ruteo” recibe estas muestras y las redirige internamente para su procesamiento. Del informe de revisión del sistema de gestión de la calidad implementado, además del análisis de reclamos y no conformidades surgió, en primer lugar, la necesidad de identificar la causa más frecuente de recepción de muestras en condiciones incorrectas debido a que su ingreso al circuito analítico a pedido del cliente, genera un costo extra evitable (reprocesos, demoras, solicitud de nueva muestra, entre otros); y en segundo lugar, obtener datos objetivos para elaborar una política de gestión de rechazo de muestras que permita ahorrar tiempo, mano de obra, equipamiento para reinvertirlo en otras actividades, además de contribuir en la mejora de la calidad del resultado emitido. El proceso preanalítico es uno de los responsables de aumentar los costos de no calidad ocultos dentro del laboratorio, por ello se pensó en utilizar la métrica Sigma como herramienta para el diagnóstico y la mejora del proceso, debido a que es considerada una filosofía de trabajo y/o una estrategia de negocios basada en el enfoque hacia el cliente, en un manejo eficiente de los datos y metodologías, que permiten eliminar la variabilidad en los procesos y alcanzar un nivel de defectos menor o igual a 3,4 defectos por millón (nivel 6 sigma); es un esfuerzo orientado a posicionar a la empresa de manera de hacerla más productiva y competitiva, disminuyendo principalmente los costos de mala calidad.

Objetivo

 Mejorar las condiciones de recepción de las muestras derivadas al Laboratorio Central.  Disminuir los costos de no calidad ocultos (reprocesos, reclamos, solicitud de nueva muestra).  Identificar el sigma del subproceso preanalítico “Recepción de Derivaciones” bajo el cual opera el laborato-

rio, identificando los puntos críticos que deben ser mejorados y la causa por la cual se producen los desvíos.  Evaluar si la causa más frecuente hallada requiere de una acción inmediata, implementarla y reevaluar el sigma del proceso para evidenciar el impacto de éstas. Diseño: se identificaron y clasificaron las condiciones de recepción de muestras y se diseñó una planilla para volcar y analizar los datos obtenidos. Se registró la fecha de recepción de la derivación, el laboratorio derivante, la identificación de la muestra, el analito y la causa de rechazo. Con los datos obtenidos se elaboró un gráfico de Pareto para identificar la causa más frecuente y se calculó el rendimiento y el sigma del proceso. La medición inicial de los datos se llevó a cabo durante septiembre y octubre de 2010. Se adoptó como indicador del proceso el valor sigma, para monitorear el estado del mismo Figura 4. Diagrama de flujo del subproceso de Derivaciones INICIO



1ºcontrol

2ºcontrol

TOMADE MUESTRA(*)

Manualdetomade muestra

IDENTIFICACIÓN DEMUESTRA(*)

3ºcontrol

TRANSPORTEDE MUESTRA(*)

4ºcontrol

RECEPCIÓNDELA DERIVACIÓN

FIN

ManualdeToma demuestra

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y, a partir de su análisis, implementar acciones que permitan aproximarse un sigma cercano a 5. Se realizó el diagrama de flujo del subproceso de Derivaciones para encontrar los aspectos que, al no estar bajo control, ocasionarían un desvío del proceso (oportunidades de defecto). Con este dato y las mediciones obtenidas de los desvíos se calculó el rendimiento del proceso y el valor de sigma3.

Resultados Durante los dos primeros meses el gráfico de Pareto (Figuras 1 y 2) evidenció que, de las muestras recibidas incorrectamente, el 81 % pierde la cadena de frio (refrigeración y/o congelación) durante el transporte hacia nuestra sede central. Fueron analizados los costos de ingresar estas muestras al circuito analítico a pedido del cliente, y se obtuvo que en los

Tabla 1. Tabla de conversión rendimiento del proceso y valor Sigma

Tabla 2. Cálculo del valor sigma y del rendimiento del proceso de recepción de muestras derivadas

Oportunidad de defecto (OD) Unidades procesadas (UP) Defectos (D) Defectos por oportunidades (DPO) Rendimiento del proceso Sigma del proceso

Septiembre 4 1225 89 0,018 0,982 3,59

2010 Octubre Noviembre 4 4 1297 1464 59 34 0,011 0,006 0,989 0,994 3,78 4,02

Diciembre 4 1247 24 0,005 0,995 4,09

2011 Enero Febrero 4 4 1012 887 31 15 0,008 0,004 0,992 0,996 3,92 4,13

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Figura 5. Monitoreo de las muestras recibidas en condiciones inadecaudas en función del ingreso total

dos primeros meses:  El costo de hacerlo bien la primera vez es de $5.345,2.  Costo de mala calidad fue de $1.6035,6. Surgió la necesidad de verificar si el Laboratorio Rapela era responsable de ese transporte (Figura 3) inadecuado y, del análisis de la logística y transporte de las muestras a la sede central se obtuvo que:  el Laboratorio Rapela transportó el 44 % de las muestras que llegaron en condiciones inadecuadas  y el 56 % restante fue transportado por los laboratorios derivantes. Para los dos meses iniciales el número de muestras totales que ingresaron como derivación fue de 2.522, el número total de muestras rechazadas (teniendo en cuenta todos los ítems de la clasificación) fue de 148 y el número de muestras que llegó en condiciones inadecuadas de refrigeración/

congelación fue de 120. El % de muestras totales recibidas en condiciones inadecuadas fue de 5,8 % y el % de muestras que llegó en condiciones inadecuadas de refrigeración/congelación fue de 81 %.. Del diagrama de flujo (Figura 4) se identificaron cuatro oportunidades de cometer errores (4 puntos críticos de control): 1) Toma de la muestra por el derivante, 2) Identificación de la muestra por el derivante, 3) Transporte de la muestra hasta el laboratorio central, 4) Recepción e identificación de la derivación en nuestro laboratorio. Teniendo en cuenta los datos arriba mencionados se calculó el valor sigma y el rendimiento del proceso (Tablas 1 y 2):  Rendimiento del proceso recepción de derivaciones: 98,5 %  Valor Sigma: 3,7 (defecto por millón de oportunidades de 13,609).

Figura 6. Monitoreo del % de muestras recibidas en condiciones inadecuadas

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Tabla 3: Estratificación de las causas de rechazo de muestras recibidas TIPO DE ERROR 4-MUESTRA DESCONGELADA 3-MUESTRA SIN REFRIGERACIÓN 1-MUESTRA ESCASA 2-NO VINO MUESTRA 5-MUESTRA VOLCADA 7-MUESTRA SIN PROTECCIÓN DE RAYOS UV 8-MUESTRA MAL REMITIDA 6-MUESTRA SIN IDENTIFICACIÓN 10-MUETRSA HEMOLIZADA 19-MUESTRA COAGULADA % MUESTRAS INCORRECTAS mes

SEPT. (%) 51,7 31,5 6,7 4,5 2,2 2,2 1,1 0,0 0,0 0,0 7,3

OCT. (%) 76,3 1,7 3,4 1,7 11,9 5,1 0,0 0,0 0,0 0,0 4,5

Se tomaron las siguientes medidas para mejorar el valor de sigma y, en función de los datos analizados:  Se diseñó una política de rechazo de muestras con aviso inmediato al laboratorio derivante.  Se probó y verificó cuáles son los pasos más adecuados por seguir para preparar una derivación que requiere condiciones de refrigeración/congelación.  Se asesoró a los laboratorios colegas en cuanto a la preparación previa, la conservación y el armado de la derivación para mantener las condiciones de temperatura necesarias durante el traslado hasta la sede central.  Se adquirieron heladeras portátiles que mantienen las condiciones de temperatura de refrigeración entre 512 ºC por conexión a una fuente de 12V del vehículo de transporte. Se colocaron data logger para el monitoreo posterior. Una vez implementados los cambios se volvieron a medir los indicadores iniciales para evidenciar la eficacia de las acciones tomadas (Tabla 3) y pudo observarse que:  Disminuyó notablemente el número de muestras totales recibidas inadecuadamente (Figura 5 y Figura 6).  Aumentó el rendimiento del proceso.  Aumentó el valor sigma (disminuyeron los defectos por millón de oportunidades)  Disminuyeron los costos de mala calidad potencial (Tabla 4).

NOV. (%) 55,9 2,9 5,9 11,8 17,6 0,0 5,9 0,0 0,0 0,0 2,3

DIC.(%) 29,2 0,0 41,7 16,7 8,3 0,0 0,0 0,0 4,2 0,0 1,9

ENE. (%) 25,8 0,0 51,6 19,4 0,0 0,0 3,2 0,0 0,0 0,0 3,1

FEB. (%) 6,7 0,0 80,0 0,0 6,7 0,0 6,7 0,0 0,0 0,0 1,7

Conclusiones La mejora del proceso de transporte de muestras y gestión de las derivaciones durante los primeros cuatro meses de implementación de la gestión y el rechazo de muestras recibidas es evidenciada por los indicadores arriba detallados, y es de destacar que no se vio afectado el volumen de ingreso total de derivaciones, teniendo en cuenta que en enero y febrero el volumen de trabajo general del laboratorio disminuye. La adquisición de las heladeras portátiles con conexión a la batería de las camionetas recolectoras ha contribuido a la buena mantención de las muestras, hecho que fue verificado por medio de los data logger utilizados (Sistema Mondis). La mejora más importante y de mayor impacto de este proceso se debió a la generación de un buen feedback con los laboratorios colegas de manera de conocer cada etapa del proceso e ir proponiendo mejoras para corregir los desvíos, además de consensuar la manera en la que se debe preparar una derivación para que no pierda la cadena de frío, principal causa de transporte inadecuado. El ahorro en pesos (reprocesos para verificar resultados, mano de obra, tiempo, equipamiento, etcétera) fue evidente y esto permitió gestionar las mejoras. Si bien no se obtuvo un sigma cercano a 5, la propuesta fue llegar a esta meta e idealmente superarla a fin de 2011. Trabajar sobre el proceso preanalítico en el laboratorio es complejo pero la herramienta sigma contribuye a facilitar

Tabla 4. Cálculo y monitoreo de los costos

Mes Costo total (Pesos) Septiembre 4090,3 Octubre 1254,9 Evolución posterior a los cambios Noviembre 1248,3 Diciembre 411,5 Enero 495,4 Febrero (*) 66,53 (*)Solo una muestra recibida en condiciones inadecuadas.

Costo mala calidad potencial (Pesos) 12270,8 3764,8 3744,8 1234,6 1486,2 66,53

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Utilización de la métrica sigma en el proceso preanalítico, derivaciones de muestras Trabajo: págs 32 38

su análisis y el diagnóstico de aquellas situaciones que merecen ser controladas con más énfasis, además de permitir monitorear y evidenciar la mejora objetivamente. De lo anterior se desprende la mejora en la disminución de los costos ocultos, lo que permite gestionar y adquirir nuevos recursos que alimentan la eficacia del proceso. La mejora de las condiciones de recepción de las muestras derivadas por los laboratorios colegas nos permitió mejorar la calidad analítica de los resultados emitidos teniendo en cuenta que estos impactan directamente sobre las decisiones médicas que de ellos se deriven y, por tanto, del estado de salud de los pacientes.

Agradecimientos A María Fernanda Giffoli, Sara Díaz y Mayra Toledo, quienes llevaron adelante las mediciones y las acciones implementadas, sin su aporte no se hubiera podido realizar el proyecto de mejora del proceso de recepción de derivaciones. A la dirección del Laboratorio Biomédico Dr. Rapela que confió y apoyó el proyecto de mejora, además de facilitar los recursos necesarios. A todo el personal del laboratorio que directa o indirectamente trabajó en el proyecto evidenciando el compromiso con la mejora continua.

Referencias bibliográficas 1. Types and frequency of preanalytical mistakes in the first Thai ISO 9002:1994 certified clinical laboratory, a 6 – month monitoring. Viroj Wiwanitkit. Published: 16 October 2001. BMC Clinical Pathology 2001, 1:5 2. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency. Mario Plebani* and Paolo Carraro Clinical Chemistry 43:8. 1348–1351 (1997). 3. Método Seis Sigma. María Soledad Lahitte. Artículo de internet (http://www3.fi.mdp.edu.ar/electronica/articulos/ MetodoSeisSigma_Lahitte.pdf). 4. Aplicación de la metodología Seis Sigma en la mejora de resultados de los proyectos de construcción. Yepes Victor; Pellicer Eugenio. Dpto. Ingeniería de la Construcción y Proyectos de Ingeniería Civil, Universidad Politécnica de Valencia. 5. Manufactura Delgada (Lean) y Seis Sigma en empresas mexicanas: experiencias y reflexiones. Primitivo Reyes Aguilar, Profesor del área de administración en diversas universidades. Revista “Contaduría y Administración”, Nº205, Abril-junio 2002. 6. Aplicación de Seis Sigma en una empresa productora de Cemento. Tomas Fontalvo Herrera. Escenarios, Volumen 9, Nº1. Enero-Junio de 2011.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Condiciones asociadas a la seropositividad de enfermedad celíaca en adultos Legorburu, M.C.; Oldano, A. V.; Lorenzo Pisarello, M. J.; Gauna, I.; Posleman, S. E.; De la Cruz Rodríguez, L. C.; Araujo, C. R.* Instituto de Bioquímica Aplicada de la Facultad de Bioquímica Química y Farmacia de la Universidad Nacional de Tucumán y Servicios de Gastroenterología del Sistema Provincial de Salud de Tucumán. * Autor de contacto: Carmen Rosa Araujo Pasaje David Sorol 348. (4000). San Miguel de Tucumán. Argentina Tel: +54-0381-4227122. Tel/fax: +54-0381-4310994 e-mail: [email protected] [email protected]

RESUMEN La enfermedad celíaca (EC) es un desorden autoinmune que afecta a individuos genéticamente predispuestos en respuesta a la ingesta del gluten presente en el trigo, la avena, la cebada y el centeno. Objetivo: describir las manifestaciones clínicas, las condiciones asociadas y las características serológicas en la EC del adulto. Métodos: se estudiaron en forma retrospectiva 1.327 adultos de entre 14 y 84 años de edad con clínica sugerente de EC, registrándose síntomas de presentación, enfermedades asociadas, serología y sólo 77 biopsias endoscópicas. Se determinaron inmunoglobulina A y anti-transglutaminasa tisular IgA (Anti-TGt-IgA Inova-diagnostic, San Diego, EEUU). Resultados: de los 1.327 pacientes, 162 resultaron seropositivos, con predominio en sexo femenino. La seropositividad estuvo asociada a las siguientes condiciones: anemia 30,25 %49; enfermedades dermatológicas 9,88 %16; enfermedades ginecológicas 11,11 %18; enfermedades óseas 7,41 %12; disfunciones tiroideas 6,79 %11 y diabetes tipo I 0,62 %1. Catorce pacientes (8,64 %) eran familiares de primer grado de enfermos celíacos. Ocho de cada 10 muestras seropositivas mostraron correlación con biopsias compatible para EC. Conclusión: las condiciones asociadas a la EC del adulto son muy variables. Se recomienda la utilidad de los screening serológicos que incluyan Anti TGt-IgA, para la búsqueda en población general y de riesgo. Palabras claves: enfermedad celíaca, anemia. Diabetes, anti-transglutaminasa tisular.

SUMMARY Celiac disease (CD) is an autoimmune disorder that affects genetically predisposed individuals in res-

ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Código Bibliográfico: RByPC Fecha de recepción: 26/12/2012 Fecha de aceptación: 12/01/2013

ponse to the ingestion of gluten present in wheat, oats, barley and rye. Objective: Describe clinical manifestations, associated conditions and serological characteristics in adult celiac disease. Methods: retrospectively were evaluated 1327 adults between 14 and 84 years with symptoms suggestive of CD and data relating to symptoms, associated diseases, serology and only 77 endoscopic biopsies were collected. Immunoglobulin A and IgA anti-tissue transglutaminase (tTG-IgA Anti-Inova Diagnostics, San Diego, USA) were determined. Results: Of 1. 327 patients, 162 were seropositive and predominantly female. Seropositivity was associated with the following conditions: anemia 30.25 %49 dermatological diseases 9.88 %16, gynecological diseases 11.11 %18; bone disease 7.41 %12, thyroid dysfunctions 6.79 % 11 and type 1 diabetes 0.62 %1. Fourteen patients (8.64 %) were first-degree relatives of celiac patients and eight of ten samples correlate with biopsy results compatible with CE. Conclusion: Conditions associated with adult CD vary widely, and serological screenings, including Anti-tTG-IgA, are recommended for adults. Key words: celiac disease, anemia, diabetes tissue, anti-tissue transglutaminase.

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Introducción La enfermedad celíaca (EC) es un desorden autoinmune intestinal crónico con un fuerte componente genético, cuya sintomatología resulta de la ingestión de la proteína más importante del trigo, la avena, la cebada y el centeno (TACC), denominada gluten1-4. Esta enteropatía autoinmune es generada por la respuesta inmune inapropiada del sistema adaptativo, mediado por células T, contra los componentes tóxicos del gluten que son las proteínas insolubles ricas en glutamina y prolina. Experimentalmente se ha demostrado que, entre las proteínas sin digerir, el péptido de la -gliadina compuesto por 33 aminoácidos (33-mer), es resistente a la acción de proteasas gástricas, pancreáticas y del borde en cepillos del intestino humano. El péptido 33-mer, cuya vida media es más de 20 horas, actuaría como antígeno y sería capaz de estimular la proliferación de células T. El paso del péptido 33-mer de la luz a través de la barrera epitelial del intestino estaría favorecido por infecciones y mediado por la acción de la zonulina, proteína que conduce señales intracelulares que abren las uniones estrechas intestinales, aumentando la permeabilidad intestinal y la producción de citoquinas. Una vez traspasada la barrera epitelial, el fragmento 33-mer actuaría como sustrato para la transglutaminasa 2 (TGt) la que modifica su estructura y carga y lo transforma en un eficiente estimulador de los linfocitos TCD4, los que reconocerán a los péptidos del gluten en presencia de los heterodímeros HLA-DQ2 y/o HLA DQ8. La estimulación de los linfocitos lleva, de manera aún no establecida, a la activación de la cascada inmune que resulta en la respuesta inflamatoria crónica y el daño de la mucosa que se traduce en el aplanamiento progresivo de las vellosidades intestinales, hiperplasia de las criptas e infiltración del epitelio por linfocitos, que eventualmente pueden experimentar una transformación maligna5. La EC es poligénica e involucra, principalmente, genes del complejo mayor de antígenos de histocompatibilidad (MHC) como HLA DQ2/DQ8 y, con menor frecuencia, genes no MHC. La presencia de HLA-DQ2 y /o HLA-DQ8 es necesaria para el desarrollo de EC, pero no suficiente. Esta predisposición depende de múltiples genes, cada uno de ellos agregan sólo una escasa contribución al desarrollo de la enfermedad6. En el adulto, las manifestaciones clínicas de la EC son variadas y heterogéneas, lo cual dificulta su diagnóstico Por ello en 2011, un comité de expertos ha sugerido clasificar a la enfermedad, según las presentaciones clínicas en: forma sintomática, con síntomas y signos gastrointestinales (clásica o típica) y/o extra-intestinales (atípica), acompañada con anticuerpos séricos positivos y lesión moderada a grave en la mucosa del intestino delgado; forma silente, sin manifestaciones clínicas, con lesiones histológicas características y por lo menos un anticuerpo sérico positivo y HLA compatible; y forma potencial, caracterizada por la presencia de anticuerpos específicos y HLA compatible, sin alteraciones histológicas7. En todas las formas, la presencia de

anticuerpos séricos positivos es un elemento diagnóstico. La epidemiología de la EC está eficazmente representada por el modelo del iceberg que conserva su validez en diferentes poblaciones del mundo8-10. La forma sintomática, representa sólo la punta superficial del iceberg; mientras que las restantes, silentes y potenciales, están aún por ser diagnosticadas11. En la población mundial, se estima que la enfermedad celíaca ocurre en el 1 % de adultos y niños, y es reconocida en los países de Europa, Oriente Medio, Asia, Sudamérica y África del Norte. Sin embargo, P. Green y C. Cellier12 consideran que en el 10 % de los casos el diagnóstico es difícil debido a la falta de concordancia entre los hallazgos serológicos, clínicos e histopatológicos, especialmente, en las formas silente y potencial. La prevalencia de la EC está incrementada en individuos bajo condiciones de riesgo tales como historia familiar de EC, enfermedades autoinmunes, deficiencia a Ig A, algunos síndromes genéticos como Down, Turner y William y, principalmente, en la diabetes tipo I y la tiroiditis autoinmune. Las presentaciones atípicas o extradigestivas de la EC escapan al diagnóstico y el riesgo de complicaciones a largo plazo se incrementa en los enfermos. La enfermedad celíaca cumple con los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para la realización de screening en población general porque tiene un tratamiento efectivo y cuenta con marcadores serológicos de alta sensibilidad y especificidad para detectarla. La determinación de los autoanticuerpos específicos como elementos de diagnóstico precoz y certero ha incrementado la tasa de diagnóstico y la prevalencia mundial de EC en diferentes países. En Italia de 1:1.000 ha incrementado a 1:184; en España de 1:1.500 a 1:300; en EEUU de 1:10.000 a 1:111, siendo la media mundial 1:26613. En Latinoamérica, aún permanecen en estudio las características epidemiológicas de EC. En Argentina, Gómez y colaboradores (2001) han reportado el primer estudio poblacional de EC y demostraron una alta prevalencia de la enfermedad en la población adulta en un área urbana de La Plata-(Provincia de Buenos Aires)14. En 2002 se estudió una población de riesgo que concurrió al Servicio de Gastroenterología del Hospital Alemán de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y se reportó una alta prevalencia similar a la de Europa15. Trabajos previos de nuestra autoría han descripto una población adulta sospechosa de padecer la enfermedad celíaca y han mostrado seropositividad estadísticamente significativa en adultos oligo y monosintomáticos16. El propósito de este trabajo fue describir en la población adulta seropositiva, las asociaciones halladas con signos, síntomas u otras condiciones, y contribuir a la búsqueda activa de las formas más frecuentemente infradiagnosticadas, atípicas y silentes, para evitar los riesgos de malignidad ante la exposición prolongada al gluten.

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Metodología Descripción de las unidades de análisis Es un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo basado en una muestra proveniente del sector de salud, con gestión pública y privada. Población en estudio Fueron estudiadas personas sospechosas de padecer la enfermedad celíaca que concurrieron a los servicios de Gastroenterología del subsector público y privado entre marzo de 2003 y noviembre de 2012. En todos los casos, los participantes del estudio firmaron consentimiento informado y se respetaron las normas de Bioética y disposiciones del Comité de Docencia e Investigación de los Hospitales del Sistema Provincial de Salud de Tucumán. La población analizada y descripta está compuesta por 1.327 personas entre 14 y 84 años de edad. Entre los criterios de inclusión: adultos de 14 años o más con sospecha de padecer la EC, incluidas aquellas personas que poseían diagnóstico previo y certero de EC. Entre los criterios de exclusión: menores de 14 años de edad o aquellos pacientes con diagnóstico previo de inmunodeficiencias. La población en estudio, al momento de la consulta, presentaba uno o más signos/síntomas con sospecha clínica de EC o exhibían resultados de biopsias endoscópicas de intestino delgado o manifestaciones extradigestivas con alteración en órganos y sistemas, tales como: piel, sistema nervioso central, sistema hematopoyético, entre otros; o tenían antecedente familiar de primer grado. Todas las personas fueron sometidas a un cuestionario referido a los diagnósticos previos o sospecha de EC, presencia de diarrea, distensión abdominal, pérdida de peso, anemia, diabetes, desórdenes tiroideos, enfermedades hepáticas, malignas e historias clínicas obstétricas o ginecológicas. Los resultados del cuestionario fueron registrados en las planillas confeccionadas para recolección de datos de identificación, variables de género, edad, demográficas, datos familiares y motivos de la consulta médica. Muestras Se extrajeron muestras de sangre para la obtención de sueros, en estado de ayuno. Las muestras de suero fueron conservadas a -20º C, hasta su procesamiento. Se determinó la inmunocompetencia y seguidamente se seleccionó el marcador sensible y específico para el diagnóstico de enfermedad celíaca18-20. Biopsias Se registró información de las biopsias de intestino delgado en aquellos pacientes que adjuntaron informe histopatológico en el momento de la toma de muestra de sangre. Las biopsias fueron practicadas por endoscopía de intestino delgado y clasificadas según los criterios de Marsh21. En el universo estudiado, sólo se registraron 77 biopsias.

Métodos Para estudiar al paciente con sospecha de EC, se estableció el siguiente protocolo: • Determinación de la concentración total de inmunoglobulina A sérica, por inmunodifusión radial (IDR) utilizando Diffu-Plate, Biocientífica S.A., Buenos Aires, Argentina. Los resultados fueron expresados en mg/dL. Intervalo de referencia para adultos normales de 90 a 310 mg/dL. • Determinación de antitransglutaminasa tisular (AntiTGtIgA). Kits provistos por INOVA Diagnostics, San Diego CA, USA, basados en la técnica ELISA. Los resultados fueron expresados en U, valor de corte provisto por el fabricante de 20 U. Se efectuaron controles de calidad interno y externo provistos por INOVA Diagnostics, San Diego CA, EEUU. Se utilizó un lector de técnicas de ELISA EL- 301 Microwell. Análisis estadístico En el análisis estadístico se presentan medidas de tendencia central, así como medidas de dispersión, mediante el uso de un registro de base de datos computarizado. La tendencia central ha sido capturada por la media aritmética y la dispersión de los datos se ha calculado por medio del desvío estándar y del rango.

Resultados La población sospechosa de padecer la enfermedad y que fue motivo de estudio estaba compuesta por 1.327 adultos de entre 14 y 85 años de edad. Del universo descripto, sólo 162 resultaron seropositivos para antitransglutaminasas tisular – Isotipo Ig A (Anti-TGt- IgA), lo que representa el 12,20 %. La Tabla 1 muestra los datos demográficos y las características clínicas de los adultos seropositivos para Anti-TGt-Ig A. Entre ellos, la edad promedio de las personas que concurrieron a la consulta por signos y síntomas es de 35 años, con fuerte predomino del sexo femenino 136/26. Tabla 1. Población seropositiva para enfermedad celíaca. Datos demográficos y características clínicas Número total de pacientes Edad (promedio y desvío estándar) Femenino/Masculino Síntomas frecuentes que llevaron a la consulta médica

162 36,94 ± 12,93 136/26 Número de pacientes

Síntomas digestivos

73

Pérdida de peso

32

Síntomas extradigestivos

57

Familiares directos con enfermedad celíaca

14

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En concordancia con la literatura y, teniendo presente la experiencia acumulada por nuestro grupo de trabajo, se fijó la determinación de Anti-TGt-Isotipo Ig A, como marcador sensible, específico y determinante de seropositividad para EC, en los adultos que mostraron valores de Ig A dentro del rango normal y que exhibían títulos mayores a 20 U. De las 162 personas seropositivas para la EC, 105 manifestaron padecer de signos y síntomas digestivos y los 57 restantes concurrieron con signos extradigestivos, donde fue la anemia el signo predominante. La Figura 1 muestra la distribución por edad y sexo de la población seropositiva para Anti TGt-Ig A. Se observa la mayor frecuencia de seropositividad para EC en las décadas comprendidas entre 15 y 55 años. El 91 % de los AntiTGt-Ig A positivos pertenecen a este intervalo de edad, siendo el 87,5 % de sexo femenino. La Tabla 2 describe la media y desviación estándar de los marcadores serológicos que resultaron positivos en la población estudiada. Todos los seropositivos exhibieron valores normales de inmunoglobulina A por IDR. Sólo 40 de los 162 seropositivos, mostraron valores mayores a 310 mg/dL, considerado el límite mayor del valor de referencia para adultos normales. Tomando como referencia los valores de corte determinados por INOVA (20 U) y utilizando un margen de “precaución” de 10 U (1), se puede apreciar que para AntiTGt- Ig A, el 86,6 % de los casos positivos exceden el umbral de referencia, sienTabla 2. Marcadores serológicos de enfermedad celíaca en la población seropositiva Biomarcadores Inmunoglobulina A (IDR) N Media Desvío estándar

Unidades mg/dL 162 283,16 mg/dL 111,71

Mínimo

93.8 mg/dL

Máximo

617,3 mg/dL

Mayor a 310mg/dL

40

Menor a 10 U

0

AntiTGt – Ig A (ELISA) N

U

Tabla 3. Condiciones asociadas con la seropositividad para enfermedad celíaca Condiciones asociadas con enfermedad celíaca

Número de pacientes

Porcentaje

Anemia

49

30,25%

Disfunción tiroidea

11

6,79%

Enfermedades dermatológicas

16

9,88%

Enfermedades ginecológicas

18

11,11%

Enfermedades óseas

12

7,41%

Diabetes tipo I

1

0,62%

Familiares en 1º grado

14

8,64%

n=162 do el 64 % marcadamente positivos con valores mayores a 60 U y el resto, fuertemente positivos con valores mayores a 90 U. La Tabla 3 muestra en las personas seropositivas para EC, las asociaciones a otras condiciones, donde se observa que el 30,25 % de la población estudiada presentaba anemia como trastorno más frecuente y motivo de consulta médica. El 11,11 % de las mujeres, manifestaron padecer enfermedades ginecológicas, entre otros trastornos registrados. Catorce de los 162 seropositivos eran familiares de primer grado de un enfermo celíaco. El estudio de la anemia ha despertado especial interés en las personas seropositivas para EC. La Tabla 4 muestra la asociación de EC con esta condición. De los 49 pacientes seropositivos con anemia confirmada por valores menores de hemoglobina fijados para adultos normales, 16 (32 %) exhibieron volumen corpuscular medio (VCM) menor a 80, identificándose como anemia microcítica; 4 (8 %) un VCM Tabla 4. Anemia en las personas seropositivas para enfermedad celíaca

Seropositivos Anémicos n=49

162

Media

80,36

Desvío estándar

38,83

Mínimo

20,6

Máximo

209

Mayor a 60U

105

Mayor a 90U

77

IDR: inmunodifusión radial; ELISA: ensayo inmunoanálisis

VCM = 88 ± 9 fL VCM = 74± 4 fL VCM ≥100 fL

Mujeres Hombres Hemoglobina (g/dL) 10,16±1,57 11,68 ± 2,09 Anemia normocítica (n) 21 9 Anemia macrocítica (n) 11 5 Anemia macrocítica (n) 3 1

Total pacientes seropositivos n=162; VCM: Volumen corpuscular medio; fL: fentolitro; g/dL: gramo/decilitro

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Figura 1. Frecuencia de distribución de edad y sexo de los pacientes seropositivos

Nota: Cada una de las barras representa el 100% de los pacientes comprendidos en esa franja etaria mayor a 97 identificándose como anemia macrocítica y el 30 (60 %) restante, anemia normocítica. Al momento de la toma de muestra para el estudio de la seropositividad, de los 162 pacientes seropositivos para EC, sólo 54 pacientes adjuntaron los resultados de biopsias endoscópicas de intestino delgado. El 87 % de los seropositivos que adjuntaron el estudio histopatológico, presentaron alteraciones compatibles con EC, el 13% restante de los seropositivos mostraron biopsias no compatibles con EC. La Figura 2 grafica la relación entre la seropositividad y la compatibilidad histopatológica de la enfermedad celíaca. En la población seropositiva estudiada, solamente el 33,33 % de los pacientes tuvo acceso a la biopsia endoscópica del intestino delgado. Dentro de este subgrupo, 8 de cada 10 pacientes seropositivos presentaron biopsias compatibles con EC. Entre las biopsias compatibles se registraron alteraciones histológicas significativas para la EC como las correspondientes a clasificación de Marsh II, III, atrofia vellositaria con infiltrado linfocitario. En las biopsias no compatibles, sólo se describen cambios histopatológicos mínimos tales como: Marsh I, infiltración linfocitaria, gastritis, duodenitis crónica, entre otros.

Discusión Desde que en 1887 Samuel Gee describiera la enfermedad celíaca, nuestro conocimiento sobre esta entidad ha variado notablemente. En estos últimos años, se han producido avances muy significativos en el conocimiento de esta enfermedad. Por una parte, el desarrollo de métodos serológicos altamente sensibles y específicos ha permitido conocer que se trata de la enteropatía inflamatoria crónica más frecuente y que exhibe un espectro clínico muy amplio. Por otra parte, en esta última década se han producido hallazgos importantes que explican su patogenia. En la Argentina, la diversidad étnica, las diferencias geográficas, las desigualdades económico-sociales y los relevantes indicadores de problemas de salud son factores que alientan la hipótesis acerca de la variable prevalencia de EC, en los distintos estados provinciales. En Tucumán, el primer reporte de la frecuencia de EC en una población adulta de riesgo de padecerla es de nuestra autoría16. En línea con el consenso internacional, hemos concluido que la determinación serológica de autoanticuerpos específicos es una herramienta válida y precoz para la evaluación diagnóstica de la EC17.

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Figura 2. Correlación entre seropositividad y biopsias compatibles con enfermedad celíaca

67%

33%

87% 13%

Seropositivos sin biopsia Seropositivos con biopsia Seropositivos con biopsia compatible con EC Seropositivos con biopsia no compatible con EC n= 162; EC: enfermedad celíaca; Seropositivos: antiTGt – IgA mayor de 20 U; biopsia compatible: Marsh II y III, compatible con síndrome de malabsorción. La prevalencia estimada para la población general en el mundo se aproxima al 1 %22. En este trabajo, del análisis retrospectivo de 1.327 adultos entre 14 y 84 años de edad, destacamos que 162 resultaron seropositivos para antiTGt-IgA, lo que representa el 12,20 % de la población de riesgo de padecer la EC. Esta población es de “alta sospecha de padecer la enfermedad” porque los pacientes provenían principalmente de los Servicios de Gastroenterología y presentaban signos/síntomas digestivos y/o extradigestivos y, 14 de ellos eran familiares directos de enfermo celíaco confirmado, según lo muestra la Tabla 3. Los motivos de la consulta de los seropositivos fueron predominantemente síntomas digestivos (64,80 %), respecto de los extradigestivos (35,20 %), coincidentes con hallazgos de otros autores (22,30). En concordancia con otras investigaciones, nuestros resultados muestran predominio de seropositividad para EC en el sexo femenino, con mayor frecuencia entre las décadas 25 a 55 años de edad, como lo muestra la Figura 1. En la Tabla 2, se observa que 40 de los 162 personas seropositivas exhiben niveles mayores a 310 mg/dL de Ig A y que el valor medio calculado de Ig A (283,16mg/dL) es muy próximo al límite mayor fijado para adultos normales (310 mg/dL). Estos hallazgos de inmunorreactividad no han sido reportados previamente y correlacionan con la seropositividad para EC. La seropositividad para EC está asociada a otras condiciones registradas en el momento de la consulta, como lo

muestra la Tabla 3. La EC, enteropatía inflamatoria crónica, es causa de mal absorción de nutrientes, hierro, sales minerales y vitaminas y conduce a estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones clínicas. Cualquiera de los cambios histopatológicos descriptos en la enfermedad21, incluso las formas más leves, pueden cursar con anemia, osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de signos y síntomas carenciales. En los 49 pacientes seropositivos que presentaban anemia, de acuerdo con el VCM se halló predominio de la anemia normocítica (60 %) y en menor porcentaje (30 %) la anemia microcítica, característica de estados crónicos (Tabla 4). Estos porcentajes varían según la demora en el diagnóstico y el tiempo de padecimiento de la malabsorción. Con frecuencia, las anemias microcíticas son consecuencia de la malabsorción del hierro de los alimentos, no responden al tratamiento oral con hierro y sólo en parte al tratamiento con eritropoyetina. Como la EC se caracteriza por un proceso inflamatorio de la mucosa, con liberación de citoquinas proinflamatorias que inhiben los precursores eritroides y disminuyen la eritropoyesis, actualmente se ha incluido dentro del diagnóstico diferencial de anemias la búsqueda de la EC. En esa línea, G. Bottaro y colaboradores evaluaron 93 pacientes anémicos ferropénicos y entre ellos hallaron 11 personas seropositivas para la enfermedad celíaca, posteriormente confirmada por estudios histopatológicos. En otro reporte, D.F. Moore y colaboradores evaluaron 85 pa-

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cientes con anemia ferropénica y entre ellos detectaron 6 % de personas seropositividad para EC23,24. Otra consecuencia de la malabsorción de nutrientes son las registradas como enfermedades óseas, principalmente, la disminución de la densidad ósea como osteopenia y/o osteoporosis, que en los pacientes seropositivos para Anti-TGt-IgA representaron el 7,41 %, mayor a otros trabajos publicados en 77 pacientes con EC24. Mientras algunas de las manifestaciones extraintestinales de la EC, anemia y osteoporosis, son consecuencia de la lesión de la mucosa intestinal, otras tienen una asociación más compleja que involucra factores genéticos e inmunológicos27. Entre estas últimas, discutiremos con más detalle las enfermedades dermatológicas, incluida la dermatitis herpetiforme (DH) y los desórdenes endócrinos, como la disfunción tiroidea y la diabetes tipo I. Entre los 16 pacientes registrados con enfermedades dermatológicas, ninguno documentó el diagnóstico confirmado de dermatitis herpetiforme (DH). Sin embargo, destacamos la fuerte asociación de la seropositividad para EC con la DH, toda vez que es considerada la enfermedad celíaca de la piel y que en su etiopatogenia comparten la misma base genética relacionada al HLA de Clase II, DQ2/DQ8. Investigaciones recientes han demostrado que la TGt epidérmica es el autoantígeno de la DH, al igual que la TGt intestinal es el autoantígeno de la EC. Según datos de la literatura, el 1 % de los enfermos celíacos tiene DH y del 100 % de personas con diagnóstico de DH, el 20 % padece EC clínica y el 80 % son silentes, con cambios endoscópicos e histológicos sugerentes o compatibles con EC25. Posiblemente en nuestra población, la DH se halle infradiagnosticada y que resulten convenientes nuevos estudios para corroborar lo reportado por otros autores. Numerosas publicaciones asociaron la EC con desórdenes endócrinos autoinmunes, más frecuentemente con diabetes tipo I y enfermedad tiroidea, reportando el 5 % de asociación26-30. La Tabla 3 refleja que, de los 162 pacientes seropositivos para Anti TGt-IgA, 11 han manifestado disfunción tiroidea, principalmente hipotiroidismo. Las edades de estos pacientes varían entre 16 y 57 años de edad en contraste con otros reportes que documentan incremento de la prevalencia para EC en pacientes mayores de 65 años con tiroiditis autoinmune28. De los 162 seropositivos, sólo 1 de ellos tenía diagnóstico confirmado de diabetes tipo I. Sin embargo, algunos autores reportan que entre el 2,6 y 7,8 % de adultos con diabetes tipo I son también seropositivos par Anti–TGt-IgA. Ambas enfermedades comparten locus genéticos múltiples tales como HLA–DR3, HLA–DQ2/DQ8 y amplias variaciones genéticas. Esto sugiere que la diabetes tipo I y la EC tienen hechos comunes en su patogénesis, como el daño tisular de la autoinmunidad o la intolerancia a antígenos dietarios. Aproximadamente, un tercio de los diabéticos tipo I que portan HLA DQ2, son seropositivos para AntiTGt-IgA y son procli-

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ves a desarrollar EC. No hemos hallado asociación de la seropositividad para EC con trastornos neurológicos como ataxia cerebelosa, epilepsia y neuropatía periférica, descripta por otros autores. Esto podría explicarse en razón de que los seropositivos provenían principalmente de servicios de Gastroenterología y los enfermos celíacos con desórdenes neurológicos no suelen presentar clínica digestiva. Por ello, inferimos que en estos casos el diagnóstico de la intolerancia permanente al gluten resulta tardío. El escaso acceso a la biopsia endoscópica de la población estudiada se refleja en los siguientes datos: de las 1.327 personas sospechosas de padecer EC, sólo se lograron registrar 77 estudios histopatológicos. Entre los 162 seropositivos, analizamos los resultados de 54 biopsias intestinales registradas al momento de la toma de muestra. Cuarenta y ocho biopsias resultaron compatibles con enfermedad celíaca. En estas, se constataron alteraciones histológicas significativas, clasificadas como Marsh II, III y atrofia vellositaria con infiltrados linfocitarios. En estos pacientes, la edad media era 36 años con predominio de sexo femenino y en concordancia, la AntiTGt-IgA resultó positivo con valores mayores a 30 U. Por ello, consideramos que el autoanticuerpo seleccionado es un fiel marcador de daño tisular. La Figura 2 muestra alta performance comparativa entre el biomarcador y el estudio histopatológico de las biopsias endoscópicas. Concluimos que las variadas formas de presentación, la asociación con otras condiciones, trastornos o patologías, la exactitud diagnóstica de los biomarcadores precoces y no invasivos de la EC justifican la búsqueda temprana y eficaz, mediante el screening serológico en la población general y de riesgo, para abordar el diagnóstico oportuno y evitar el desarrollo de otras condiciones y patologías asociadas con la EC.

Agradecimientos A César Sosa Padilla, Ph D., por su ayuda en el estudio estadístico de este trabajo.

Bibliografía 1. Parada A, Araya M. El gluten. Su historia y efectos en la enfermedad celíaca. Rev Med Chile 2010; 138: 13191325. 2. Schuppan D. Current concepts of celiac disease pathogenesis. Gastroenterology 2000; 119:234-42. 3. Canales P., Araya M, Alliende F et al. Estado actual del diagnóstico y presentaciones clínicas de enfermedad celíaca. Estudio multicéntrico. Rev Med Chile 2008; 136:296-303. 4. Rodrigo L, Riestra S, Fuentes D, González A, López-Vázquez and López –Larrea. Diverse clinical presentations of celiac disease in the same family. Rev. Esp Enferm

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Condiciones asociadas a la seropositividad de enfermedad celíaca en adultos Trabajo: págs 39 46

Dig 2004; 9: 612-619. 5. Koning F, Schuppan D, Cerf-Besussan N and Sollid LM. Pathomechanisms in celiac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19: 373-387. 6. Sollid L. Coeliac disease: dissecting a complex inflammatory disorder. Nat Adv Inmmunol 2002; 9:647-655. 7. Sapone A, Bai JC, Ciacci C, dolinsek J, Green P et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine 2012; 10:13. 8. Ortigosa L. Manifestaciones digestivas y extradigestivas de la enfermedad celíaca. Colomb Med 2005; 36(1): 52-57 9. Catassi C, Ratsch IM, Fabiani E, Rossini M et al. Coeliac diseases in the year 2000: exploring de iceberg. Lancet 1994; 343:200. 10. Cilleruelo ML, Román E, Jiménez J, Rivero MJ et al. Enfermedad celíaca silente: explorando el iceberg en población escolar. An Esp Pediatr 2002; 57: 321-326. 11. Mandal A, Mayberry J. How common is celiac disease in South America? Am J Gastroenterol 2000; 95:579-580. 12. Green P.H.R. and Cellier C. Celiac Disease. N Engl J Med 2007; 357:1731-1742. 13. Sierra Pérez. Enfermedad celíaca en el siglo XXI. Bol Pediatr 2003; 43:317-320. 14. Gomez JC, Gisella S, Selvaggio PhD et al. Prevalence of Celiac Disease in Argentina: Screening of an Adult Population in the La Plata Area. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2700-2704. 15. Gimenez S, Isola M, Boerr LA et al. Enfermedad Celíaca en el adulto. Prevalencia en una población de riesgo. Estudio descriptivo y retrospectivo de pacientes del Hospital Alemán de Buenos Aires. http://www.ama-med.org. ar/curso articulos.asp (13/03/2007). 16. Posleman SE, Araujo CR, De la Cruz Rodríguez LC, Gauna I. Enfermedad celíaca en una población de riesgo en la Provincia de Tucumán. Bioquímica y Patología Clínica 2010, 74: 13-21. 17. Lefler DA, Shuppan D. Update on serologic testing in Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2010; 105:25202524. 18. Niveloni S, Sugai E, Cabanne A et al. Antibodies against Synthetic Deamidated Gliadin Peptides as Predictors of Celiac Disease: Prospective Assessment in an Adult Population with a High Pretest Probability of Disease. Clin Chem 2007; 53:12. 19. Sardy M et al. Recombinant human tissue transglutaminase ELISA for the diagnosis of gluten –sensitive enteropathy. 1999; 45: 2142. 20. Dieterich W et al. Serum antibodies in Celiac Disease. Clin Lab 2000; 46: 361-364. 21. Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular an immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (“celiac sprue”). Gastroenterology 1992; 102: 330-354.

22. Fassano A, Berti I, Geraduzzi T , et al. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United Sates: A large multicenter study. Arch Intern Med 2003; 163:286. 23. Bottaro G, Cataldo F, rotolo M et al. The clinical pattern of subclinical/silent celiac disease: an analysis on 1026 consecutive cases. Am J Gastroenterol 1999; 94: 691. 24. Moore DF Jr, Sear D.A. Pica, iron deficiency and the medial history. Am J Med 1994; 97: 390-393. 25. Collin P. Reunala F. Recognition and management of the cutaneous manifestations of celiac disease: a guide for dermatologist. Am J clin Dermatol 2003; 4(1): 13-20. 26. Collin P, Kaukinen K, Valimaki M, Salmi J. Endocrinologial disorders and celiac disease. Endocr. Rev 2002; 23: 464-83. 27. Briani Ch, Samaroo D, Alaedini A. Celiac disease: from gluten to autoimmunity. Autoimmuniy Reviews 2008; 7: 644-650. 28. Ravaglia G, Forti P, Maioli F, volta U et al. Increased prevalence of coeliac disease in autoimmune tiroiditis is restricted to aged patients. Experimental Gerontology 38(2003)> 589-595. 29. Kordonouri O, dieterich W, Schuppan D et al. Autoantibodies to tissue transglutaminase are sensitive serological parameters for detecting silent coeliac disease in patientes with Type I diabetes mellitus. Diabet Med 2000; 17:441. 30. Fernández Salazar LI, De la Torre Ferrera N, Velayos Jiménez B, Nocito Colón M, González Hernández JM y Garrote Adrados JA. Problemas diagnósticos en la enfermedad celíaca del adulto. Rev Enferm Dig. 2008; 100:24-28.

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REVISIÓN

Evaluación bioquímica de la función tiroidea en pacientes tratados con amiodarona Lussana, M.S.*; Bergoglio, L.M. * Autor de contacto: Mariana Soledad Lussana. E-mail: [email protected]

RESUMEN La amiodarona, antiarrítmico ampliamente utilizado en cardiología, es una molécula con alto contenido en yodo, que puede afectar la función de la glándula tiroides, el metabolismo, la acción y el transporte de las hormonas tiroideas. La disfunción tiroidea inducida por amiodarona, tanto el hipotiroidismo como la tirotoxicosis, aunque de baja prevalencia, está relacionada fundamentalmente con el contenido de yodo en la dieta, la presencia de historia personal y/o familiar de enfermedad tiroidea, y de anticuerpos antitiroideos previos al inicio del tratamiento, por lo que es aconsejable la evaluación inicial del paciente con la medición de tirotrofina (TSH) y de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPOAb). El hipotiroidismo es más frecuente en áreas yodosuficientes y la tirotoxicosis en áreas yododeficientes. El objetivo principal de esta revisión es describir los efectos de la amiodarona sobre las pruebas bioquímicas de evaluación de la función tiroidea a fin de optimizar el seguimiento del paciente tratado. Palabras clave: amiodarona - droga antiarrítmica - efectos adversos - hipotiroidismo - tirotoxicosis pruebas de laboratorio

SUMMARY Amiodarone, an antiarrhythmic drug widely used in cardiology, consists of a molecule with high content of iodine, which can affect the thyroid function as well as, the metabolism, action and transport of thyroid hormones. Side effects induced by amiodarone, both hypothyroidism and thyrotoxicosis, though at low prevalence, are mainly related to the diet iodine content, the presence of personal or familial history of thyroid disease, and the presence of antithyroid antibodies prior to the beginning of the treatment. For this reason, it is is advisable to measure thyrotrophin (TSH) and thyroid antiperoxidase antibodies (TPOAb) at the initial evaluation of the patient. Hypothyroidism and thyrotoxicosis are more common in sufficient iodine and deficient iodine areas, respectively. The goal of this review is to describe the effects of amiodarone on the biochemical tests of thyroid function for optimal monitoring of the patient. Key words: amiodarone - antiarrhytmic drug - adverse effects - hypothyroidism - thyrotoxicosis laboratory monitoring.

ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Código Bibliográfico: RByPC Fecha de Recepción: 19/07/2012 Fecha de aceptación: 17/11/2012

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INTRODUCCIÓN La amiodarona fue introducida en la medicina clínica a mediados de 1960 como agente antianginoso. Posteriormente, estudios sobre sus efectos electrofisiológicos consagraron su uso como agente antiarrítmico1, 2. Los médicos argentinos comenzaron a usarla en 1970 para tratar arritmias resistentes, y la Administración Americana de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés), aprobó en 1985 su uso en taquiarritmias con riesgo de vida, cuando otras drogas resultaran inefectivas o pobremente toleradas.3 Esta droga rica en yodo, es ampliamente usada en el manejo de arritmias ventriculares, taquicardia supraventricular paroxística, fibrilación auricular y palpitaciones. Además, es uno de los pocos antiarrítmicos que puede ser usado de manera segura en la disfunción ventricular derecha severa4, 5, por lo que se la considera como la mejor droga para este propósito a corto plazo. En cambio, su uso a largo plazo se hallaría limitado por los importantes efectos adversos sobre la función tiroidea, pulmonar, neurológica y hepática6. Por su alto contenido de yodo o por acción de la molécula per se, puede alterar la función de la glándula tiroidea, el metabolismo y el transporte de las hormonas tiroideas, y la acción de estas sobre sus receptores. Los efectos dependientes del contenido en yodo pueden resumirse en: inhibición de la organificación y liberación de hormonas tiroideas, disminución de la vascularización tiroidea, modulación de la proliferación, inmunoestimulación, bloqueo de la captación de I131 por dilución isotópica, inducción de disfunción tiroidea en glándulas en las cuales no era manifiesta, inducción de citotoxicidad y disminución de la efectividad de antitiroideos. Los efectos dependientes de la molécula comprenden: inhibición de la 5’-deyodasa tipo 1 y transitoriamente tipo 2, competición por el receptor de T3 e inducción de apoptosis de las células foliculares tiroideas7.

La incidencia reportada de disfunción tiroidea por el uso de amiodarona es del 2 al 24 %, y puede ocurrir desde el comienzo del tratamiento hasta tres años posteriores a la suspensión de la droga. Algunos factores predisponentes, tales como historia familiar de enfermedad tiroidea, presencia de anticuerpos antitiroideos y elevación de tirotrofina (TSH) pueden también estar asociados con disfunción tiroidea clínica relacionada al uso de amiodarona8. El tipo de disfunción tiroidea inducida por amiodarona es particularmente dependiente de la ingesta de yodo, siendo el hipotiroidismo relativamente más frecuente en áreas suficientes de yodo, y la tirotoxicosis en áreas deficientes de yodo4, 9. Hay dos formas de tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA): tipo 1 y tipo 2. La tipo 1 es una forma verdadera de tirotoxicosis inducida por yodo en glándulas tiroides anormales, y la tipo 2 es una forma de tiroiditis que ocurre en una tiroides aparentemente normal. Las formas mixtas son un resultado de ambos mecanismos patogénicos9. La tipo 1 se trata generalmente con tionamidas, a veces combinada con perclorato de potasio, mientras la tipo 2 con glucocorticoides, y las formas mixtas pueden requerir ambos tratamientos10 El objetivo de esta monografía es realizar una revisión de los efectos de la amiodarona sobre la tiroides, y su expresión en los tests de función tiroidea. El objetivo principal de esta revisión, es evaluar las modificaciones bioquímicas sobre los test tiroideos inducidos por amiodarona. AMIODARONA Estructura, farmacodinamia y farmacocinética La amiodarona es un derivado benzofuránico muy rico en yodo (2 átomos por molécula), estructuralmente semejante a la tiroxina (T4).11 (Figura 1)12. El yodo corresponde aproximadamente al 37 % del peso molecular del compuesto, el cual es

Figura 1. Estructura química de las hormonas tiroideas, amiodarona y su metabolito activo, desetilamiodarona

Reproducida de P. Iglesias, Endocrinol Nutr. 2007; 54:354-70

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TABLA 1. Usos y contraindicaciones del tratamiento con amiodarona Usos Agente de primera línea en el tratamiento de la fibrilación ventricular y taquicardia ventricular, de acuerdo con el algoritmo de Advanced Cardiopulmonary Life Support de la American Heart Association.48, 49 Tratamiento de la taquicardia ventricular estable, monomórfica y polimórfica. Prevención de arritmias, especialmente en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda. Tratamiento de la fibrilación auricular sostenida refractaria. Tratamiento del flúter auricular sintomático. Prevención de la recurrencia de fibrilación auricular paroxística y flúter auricular. Adyuvante de la cardioversión eléctrica de taquiarritmias supraventriculares. Contraindicaciones Hipersensibilidad a la droga Embarazo Lactancia Disfunción de nódulo sinusal Bradicardia Síncope Bloqueo cardíaco de grado 2 o 3 Shock cardiogénico desyodado por el organismo diariamente en un 10% a una forma libre.1, 4, 11, 13. La dosis estándar administrada a un paciente -de 100 a 600 mg/día- libera de 3 a 21 mg de yodo inorgánico, lo que corresponde a una concentración de yodo orgánico 35 a 140 veces mayor que la recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (150 a 200 μg/día)1, 2, 4.

La droga se absorbe lentamente, con una biodisponibilidad de 2 a 86 %,13 y se liga preferentemente a los lípidos y a las proteínas, especialmente del tejido adiposo11. También se distribuye en otros tejidos como hígado, pulmón, y en menor proporción, en riñón, corazón, músculo esquelético, tiroides y cerebro, del cual es lentamente liberada2, 4. Una de sus prin-

TABLA 2. Efectos adversos de la amiodarona Cardíacos Hipotensión Bradicardia sinusal Bloqueo cardíaco Prolongación de QRS y QT Depresión de la contractibilidad (rara, pero puede ocurrir en tratamientos a largo plazo) No cardíacos (más comunes que los efectos adversos cardíacos y relacionados con la dosis y la duración del tratamiento) Hipotiroidismo Tirotoxicosis Neumonitis -que puede progresar a fibrosis pulmonar- en el 10 al 17 % de los pacientes tratados con dosis de 400 mg/día. Sistema nervioso central: debilidad muscular proximal, neuropatías periféricas y síntomas neurales generalizados en el 0,6 %. Microdepósitos corneales, en casi todos los pacientes con tratamiento por más de 6 meses, con signos y síntomas raros, y deterioro de la visión. Aumento de los niveles de enzimas hepáticas en el 10 al 20 % de los pacientes, que desaparece al discontinuar o reducir la dosis. Coloración de la piel a azul (reversible o no) y fotosensibilidad en más del 10 % de los pacientes después de aproximadamente 18 meses de tratamiento. Signos y síntomas gastrointestinales, más comunes al inicio del tratamiento.

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cipales características es su vida media larga, que supera los 100 días.1, 13 Es metabolizada por diferentes vías; y la más importante de ellas es la desalquilación, que conduce a la formación de desetilamiodarona (DEA), responsable de algunas de las alteraciones de la función tiroidea. La DEA es menos lipofílica que la amiodarona, por lo que su concentración es menor en el tejido adiposo, pero en el miocardio es 10 a 50 veces mayor. Aproximadamente entre el 66 y 75 % de la droga es eliminada a través de la bilis y de la materia fecal1, 11, mientras que la excreción renal es mínima (< 1 %).2, 3 Sus propiedades electrofisiológicas difieren cuando es usada de manera aguda (administración intravenosa), o crónica (administración oral). Los efectos más pronunciados se producen después del tratamiento crónico3. Se estima un 5 a 7 % de efectos adversos, que en los ancianos se elevan hasta un 10 %, generalmente dentro del primer año de tratamiento, siendo responsable del 0,15 al 0,3 % de las muertes de pacientes hospitalizados.14 Su acción vasodilatadora coronaria y sistémica se debe a un efecto relajante sobre el músculo liso de la pared vascular. Además, prolonga la duración del potencial de acción sin modificar la despolarización celular, y bloquea predominantemente los canales de sodio en su estado inactivo y de reposo13. Tiene efectos antiarrítmicos clase I (disminu-

ción en la velocidad de conducción por bloqueo de canales de sodio), clase II (beta-bloqueo no competitivo que causa bradicardia sinusal), clase III (prolongación homogénea de la repolarización miocárdica vía bloqueo de los canales de potasio), y clase IV (reducción de la actividad de los canales de calcio tipo L interno).3 En la Tabla 1 se describen los usos y contraindicaciones de la amiodarona, y en la Tabla 2 sus efectos adversos15. (Ver Tablas 1 y 2) La amiodarona es un potente inhibidor del metabolismo hepático y renal de una serie de drogas, a través de varias vías citocromo P450, incluyendo: la CYP 2C9 (que metaboliza la warfarina), la CYP 2D6 (que metaboliza varios beta bloqueantes y narcóticos), y la CYP 3A4 (que metaboliza la ciclosporina y los bloqueantes cálcicos). Las interacciones con warfarina y digoxina son las más importantes clínicamente16. En la Tabla 3, se muestra otro tipo de interacciones.15 (Ver Tabla 3) EFECTOS DE LA AMIODARONA SOBRE LA TIROIDES Efectos enzimáticos La administración de amiodarona implica una ingesta significativa de yodo exógeno que produce un marcado aumen-

TABLA 3. Drogas que interaccionan con la amiodarona Pueden prolongar el intervalo QTc Agentes antiarrítmicos: quinidina, procainamida, sotalol Agentes antisicóticos: aloperidol, risperidona, quetiapina Agentes antináuseas/antivómitos: dolasetrón, droperidol Agentes antifúngicos azoles Eritromicina Fluoroquinolonas Halotano Macrólidos Maxifloxacina Fenotiazinas Antidepresivos tricíclicos Diuréticos tiazídicos Afectan su metabolismo Cimetidina Inhibidores de proteasas para el tratamiento del HIV Rifampicina Su metabolismo es afectado por amiodarona Inhibidores de 3-hidroxi-3-metilglutamil-Coenzima A (Estatinas) Fenitoina Warfarina Digoxina

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Figura 2. Mecanismo por el cual la amiodarona afecta la acción y el metabolismo de hormonas tiroideas

(HT = hormona tiroidea) (Traducido de: Basaria S, Cooper DS. Am J Med 2005; 118: 706-14) to de la yodemia y de la yoduria11, 13. La droga ejerce efectos únicos sobre la tiroides, y sobre el metabolismo de las hormonas tiroideas, que pueden dividirse en intrínsecos (resultantes de las propiedades inherentes al compuesto), e inducidos por el yodo (debidos solamente a los efectos farmacológicos de una gran sobrecarga de yodo) (Figura 2).17 Ante la cantidad suprafisiológica de yodo, la tiroides manifiesta distintos mecanismos de adaptación o autorregulación: disminución del transporte activo de yodo por el co-transportador Na+/I- (NIS por sus siglas en inglés), disminución de la oxidación y organificación del yodo por bloqueo de la peroxidasa, bloqueo rápido de la liberación de hormonas tiroideas por inhibición de la actividad lisosomal, bloqueo de la 5’-desyodasa tipo 1 (5’D1) y disminución de la vasculatura glandular.18 También cabe mencionar el mecanismo de acción en los receptores tiroideos (inhibición del binding de T3) reportado en el estudio de

relación estructura-función con análogos de amiodarona, en el que se demostró que la naturaleza competitiva o no competitiva de la inhibición depende del tipo de receptor de T3 (alfa1-T3R o beta1-T3R) con diferencias en su dominio de unión a la hormona.19 En los tejidos periféricos, y en particular el hígado, la amiodarona inhibe la actividad de la 5’D1, principalmente por un mecanismo antagónico competitivo debido a la similitud con la T4. La enzima remueve un átomo de yodo del anillo externo de la triyodotironina reversa (T3r) para producir 3,3’-diyodotironina (T2)1, 4, 11. Esta inhibición podría persistir por varios meses luego de finalizado el tratamiento4. La mayoría de los individuos tratados con amiodarona presentan un aumento en la concentración de tiroxina total (T4T) y de T3r (principales sustratos de las desyodasas), y una reducción en la concentración de triyodotironina total (T3T), producto de la 5’-desyodación de T41, 4, 11. La concen-

Figura 3. Esquema del mecanismo protector del efecto de Wolff-Chaikoff contra el desarrollo de tirotoxicosis.

Ingesta de Amiodarona

Aumento en la cantidad de yodo liberado durante el metabolismo de la droga

Disminución en la captación de yodo por la tiroides

(Traducido de: Porsche R, Brenner ZR. Crit Care Nurse 2006; 26(3): 34-41)

Disminución transitoria en la producción de hormonas tiroideas

Aumento temporario en los niveles de TSH

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tración de T4T puede estar en el límite superior del rango de referencia (RR) o aumentada, especialmente en pacientes que reciben tratamientos con dosis altas. El aumento de T3r generalmente es mayor que la disminución de T3T, que permanece en el límite inferior del RR4. La amiodarona no altera la distribución ni remueve la fracción de T3 del pool plasmático, pero inhibe la entrada de hormonas tiroideas a los tejidos periféricos4, 13. Después de una infusión intravenosa, la TSH es la primera en sufrir una variación significativa4. Además, la amiodarona produce un aumento en la respuesta de la TSH a la hormona liberadora de tirotrofina (TRH) intravenosa4. Durante el tratamiento a largo plazo, los pacientes eutiroideos pueden presentar modestos aumentos o disminuciones de TSH, reflejando hipotiroidismo o hipertiroidismo subclínicos, respectivamente4. Durante los primeros meses de tratamiento, aumenta transitoriamente, no por acción directa de la droga,1 sino por la supresión de la expresión hormonal tiroidea por la cantidad elevada de yodo liberado durante su metabolismo (efecto de Wolff-Chaikoff), y en consecuencia por una reducción en la retroalimentación negativa sobre la secreción de TSH11 (figura 3)15. Este aumento también puede resultar de la inhibición de la 5’-desyodasa tipo 2 (5’D2), que convierte T4 en T3 en la hipófisis, producida tanto por amiodarona como por DEA4, 11. Un estudio realizado con cultivos de células tiroideas de cerdo, mostró que el transporte transepitelial de yoduro estimulado por TSH es inhibido por amiodarona de manera dependiente de la dosis, y que el efecto bloqueante involucra principalmente el eflujo apical de yoduro. La concentración de amiodarona para suprimir el transporte de yoduro in vitro, es ligeramente mayor que los niveles en plasma en pacientes tratados, pero se correlaciona con los medidos en tiroides después de una exposición prolongada a la droga. Debido a sus propiedades anfifílicas, la amiodarona se incorpora a la bicapa lipídica de las membranas biológicas, disminuyendo su fluidez y la movilidad y función de sus componentes20. (Ver Figuras 2 y 3) Efectos citotóxicos Además de los efectos relevantes sobre las actividades enzimáticas mencionados, la amiodarona y sus metabolitos también tienen efectos citotóxicos sobre la tiroides. En folículos tiroideos humanos ocurre lisis del 50 % de las células tiroideas con concentraciones de amiodarona mucho menores (200 μmol/l) que de yoduro de potasio. Se ha sugerido que la citotoxicidad relacionada a amiodarona se debería a efectos directos de la droga sobre las hormonas tiroideas, si bien el exceso de yoduro liberado de la molécula puede contribuir a esta acción tóxica21. El DEA, principal metabolito de la amiodarona, es más citotóxico para las células tiroideas que la propia amiodarona22. El metil mercapto imidazol o metimazol (MMI), que inhibe la organificación del yoduro, reduce parcial pero signi-

ficativamente los efectos citotóxicos de la amiodarona4. El yodo en exceso induce fenómenos de apoptosis a través de mecanismos independientes del protooncogen p-53, que llevan a un estrés oxidativo y que están asociados a la producción de niveles elevados de metabolitos del oxígeno y de peroxidación lipídica. Las alteraciones ultraestructurales indicadoras de citotoxicidad incluyen: distorsión de la arquitectura tiroidea, apoptosis, necrosis, cuerpos de inclusión, lipofuscinogénesis, infiltración macrofágica y dilatación marcada del retículo endoplásmico4, 11. Todo esto sugiere que la citotoxicidad tiroidea (apoptosis) relacionada con la amiodarona se debe a un efecto directo de la droga sobre las células tiroideas, independientemente del contenido de yodo4, 23, aunque el exceso del mismo también puede contribuir a esta acción tóxica.4 Una toxicidad letal asociada al tratamiento con amiodarona es la neumonitis intersticial. En caso de sospecha de este cuadro se realizan pruebas de función pulmonar basales y radiografía de tórax24. Según los datos disponibles hasta el presente, se estima que la lesión pulmonar puede aparecer en el 5 al 7 % de los pacientes tratados, durante la administración de una dosis diaria de 200 mg, y resulta mortal en el 5 al 10 % de ellos14. Los pacientes con estas lesiones muestran una elevación inespecífica de la eritrosedimentación, leucocitosis y aumento de la actividad de la lactato deshidrogenasa, además de aumento de eosinófilos en sangre periférica y en fluido bronco alveolar14. Efectos sobre la autoinmunidad tiroidea Los efectos de la amiodarona sobre la autoinmunidad tiroidea son controvertidos. Se ha demostrado que el yodo puede producir autoinmunidad tiroidea tanto en animales como en humanos, por lo cual el exceso liberado a partir de la amiodarona podría estar involucrado en la ocurrencia del fenómeno autoinmune4. Sin embargo, el exceso de amiodarona per se podría estar implicado en el fenómeno4, el que podría atribuirse a efectos tóxicos tempranos y transitorios sobre la tiroides, producidos inicialmente por la liberación de autoantígenos, con la generación subsiguiente de una reacción de autoinmunidad celular4, 11. La mayoría de los estudios indica que es incierto que los autoanticuerpos tiroideos aparezcan en sujetos que no los poseen antes del tratamiento, a menos que pudieran estar asociados con un aumento en ciertas subpoblaciones de linfocitos, y así precipitar o exacerbar una autoinmunidad órgano-específica preexistente. Esto resultaría particularmente importante en el hipotiroidismo inducido por amiodarona (HIA), donde la mayoría de los pacientes presentan autoanticuerpos antitiroideos circulantes antes del tratamiento.4 DISFUNCIONES TIROIDEAS ASOCIADAS A AMIODARONA A pesar de que la gran mayoría de los pacientes que necesitan tratamiento con amiodarona son clínicamente eutiroi-

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deos, algunos presentan disfunción tiroidea como tirotoxicosis o hipotiroidismo1, 4, 5, 11. El advenimiento de ensayos de TSH con mejor sensibilidad (tercera generación), ha ido mejorando el diagnóstico de disfunción tiroidea subclínica (específicamente hipertiroidismo subclínico). De tal manera, hipo e hipertiroidismo subclínicos son diagnosticados por la presencia de TSH alta o baja respectivamente, asociados con tiroxina libre (T4L) normal en individuos asintomáticos o no23. La evaluación de hormonas tiroideas y de autoanticuerpos antes de comenzar el tratamiento puede identificar a los pacientes que deberían ser controlados más frecuentemente, o que tendrían contraindicado de manera transitoria el uso de la droga (hasta tratar la enfermedad tiroidea presente).8 La disfunción tiroidea inducida por amiodarona tiene baja prevalencia, y parece estar relacionada con factores predisponentes como el contenido de yodo en la dieta, la presencia de historia personal y/o familiar de enfermedad tiroidea y la presencia de anticuerpos antitiroideos previos al inicio del tratamiento1, 25, y según algunos autores no relacionada a la dosis ni a la duración del tratamiento.26. Otros autores sin embargo, encuentran como factores de riesgo la dosis acumulada además del género femenino, la enfermedad cardíaca cianótica, el índice de masa corporal, y el área geográfica23.También, el riesgo de disfunción parecería resultar de una falla en las adaptaciones homeostáticas normales al exceso de yodo1. En cambio, no se observaron diferencias entre pacientes con y sin disfunción tiroidea considerando sexo, edad, dosis y duración del tratamiento1, 8.

En general, los estudios publicados informan una incidencia global de tiroideopatías inducidas por amiodarona de 1 a 23 % para la TIA, y de 1 a 32 % para el HIA. Por lo tanto, independientemente de la ingesta de yodo, podría estimarse la incidencia total entre 2 y 24 %, más comúnmente en el rango de 14 a 18 %4, 25. Los primeros tres años, luego de iniciado el tratamiento, constituyen el período más probable para desarrollar disfunción tiroidea, lo que sugiere que esta requiere de prolongadas exposiciones a la droga27. Tanto el hipotiroidismo como la tirotoxicosis producen cambios en la contractibilidad cardíaca, en el consumo de oxígeno y rendimiento miocárdico, en la presión sanguínea, y en la resistencia vascular sistémica. En todos los casos, estos cambios cardiovasculares son reversibles cuando se trata la enfermedad tiroidea28. Las alteraciones en los tests de función tiroidea pueden ser divididas en: Agudas (antes de los 3 meses de iniciado el tratamiento): la administración de amiodarona en sujetos eutiroideos resulta en una disminución entre el 15 y 20 % de T3T que permanece en el rango normal bajo (por disminución en la actividad 5’D1), un aumento del 50 % de T4T y T4L (por disminución en su depuración), un aumento de 200 % de T3r, y un aumento transitorio entre 20 y 50 % de TSH, generalmente a valores menores de 20 mU/L. Este aumento en TSH probablemente se deba al descenso intracelular del transporte de T4, a la inhibición de las 5’D1 y D2, así como al efecto antagonista del binding de T3 a su receptor nuclear en la hipófisis, inducidos por amiodarona.17, 18

6

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5

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T3 ng/dl

TSH uU/ml

Figura 4. Alteraciones en los tests de función tiroidea durante el tratamiento a corto y largo plazo con amiodarona.

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(Tomado de: Basaria S, Cooper DS. Am J Med 2005; 118: 706-14)

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Crónicas (después de los 3 meses de iniciado el tratamiento): la T4T y la T4L aumentan entre el 20 y 40 % del valor basal, la T3T disminuye un 20 %, permaneciendo en el rango normal bajo, la T3r aumenta a más del 150 %, y la TSH que había aumentado transitoriamente, retorna al valor normal después de 12 semanas de tratamiento. La normalización de TSH se debe a un aumento en el porcentaje de producción de T4, probablemente como resultado del incremento de los depósitos de yodo intratiroideos, y de un escape del efecto de Wolff-Chaikoff, que compensa el bloqueo de la generación de T3 y la eleva al rango normal bajo.17 (Ver Figura 4)17 HIPOTIROIDISMO INDUCIDO POR AMIODARONA El HIA ocurre más frecuentemente en regiones suficientes de yodo y es más frecuente en mujeres (índice mujer/varón de 1,5/1) y en ancianos2, 4, 29. La existencia de tiroiditis de Hashimoto preexistente y/o anticuerpos antiperoxidasa (TPOAb) positivos, son un factor de riesgo para el desarrollo de hipotiroidismo en cualquier momento del tratamiento2, 4, 11, 15, 29. Otros factores de riesgo son bocio, antecedentes de patología tiroidea personal o familiar y niveles de TSH relativamente elevados previos al tratamiento29. Pacientes con enfermedad subclínica pueden revertir el cuadro espontáneamente o con la suspensión de la droga8. El 70 % de los pacientes con anticuerpos antitiroideos positivos, desarrollan hipotiroidismo, mientras que el 90 % de los pacientes con anticuerpos negativos recuperan la función glandular.18 Manifestaciones clínicas del HIA Son similares a las del hipotiroidismo espontáneo. Los pacientes con HIA frecuentemente tienen signos y síntomas indefinidos, como fatiga, intolerancia al frío, ganancia de peso, disminución de la agudeza mental, piel seca, etc4. Otros síntomas descriptos son hipertensión diastólica, bradicardia, disnea, cabellos y uñas quebradizos, constipación y disminución del apetito15. Ocasionalmente el diagnóstico de HIA es clínico, y es infrecuente (20 % de los casos) la presencia de bocio.11 Patogénesis del HIA Los mecanismos patogénicos podrían ser los siguientes: a- La glándula tiroides de estos pacientes, afectada por una tiroiditis de Hashimoto preexistente, aún con un defecto sutil en la hormonogénesis tiroidea, podría resultar más susceptible al efecto inhibitorio del yodo sobre la síntesis de las hormonas tiroideas y ser incapaz de escapar al efecto agudo de Wolff-Chaikoff, y de continuar con la síntesis normal de hormonas tiroideas2, 4, 11. También es posible que la liberación de autoantígenos desde la tiroides lesionada pueda llevar a una potenciación del fenómeno autoinmune, acelerando el curso natural de una tiroiditis de Hashimoto.4, 17 b- El HIA se observa frecuentemente en pacientes con an-

ticuerpos antitiroideos positivos. El aporte extra de yodo puede conducir a fenómenos de tiroiditis destructiva y consiguiente hipotiroidismo; son más sensibles a la acción del yodo los pacientes con una reserva tiroidea insuficiente como sucede después del tratamiento con yodo radioactivo, o de la cirugía ablativa incompleta de tiroides.11 c- La hipótesis de un defecto en el proceso hormonogénico parece ser sostenida por una prueba de descarga con perclorato positiva, indicando un defecto en la organificación del yoduro.4 d- En pacientes sin anormalidades de la glándula y con anticuerpos negativos, los defectos sutiles en la organificación del yodo y en la síntesis de hormonas tiroideas constituirían la mejor explicación del desarrollo de HIA4e- . f- A nivel histológico se pueden observar: folículos dilatados por sustancia coloide, folículos infiltrados con macrófagos y células foliculares aplanadas, con pocas organelas (principalmente lisosomas), cuerpos residuales (compuestos por gotitas de lípidos y pigmentos electrodensos), y carencia de microbilli. Estos cambios histológicos pueden perturbar el transporte de sustancia coloide entre el lumen y las células foliculares, llevando a una pobre síntesis hormonal.30 Pruebas de laboratorio en el HIA Los hallazgos de laboratorio en el HIA son similares a los del hipotiroidismo espontáneo e incluyen elevación de TSH, y niveles bajos de T4T y T4L.2, 11, 15, 31 Sin embargo, una TSH elevada no es muy útil durante los 3 primeros meses de tratamiento ya que, como se describió, en esta etapa está generalmente elevada en la mayoría de los casos. Valores por encima de 20 mU/L son frecuentes en los pacientes que desarrollaron HIA.17 La concentración de tiroglobulina (Tg) a veces se encuentra elevada por la estimulación producida por la TSH.4, 31 En síntesis, y salvo al comienzo del tratamiento, la TSH representaría el mejor test de screening, mientras que la T4L y la T3 libre (T3L) deberían reservarse para pacientes con niveles de TSH anormales.8 Aunque el tratamiento se discontinúe, los signos y síntomas de HIA pueden persistir, y los tests de función tiroidea no normalizarse por algún tiempo, debido a la vida media larga de la droga.15 Tratamiento del HIA El tratamiento sustitutivo con levotiroxina (LT4) es el de elección.2 Si cardiológicamente es factible suspender la amiodarona, el retorno espontáneo al eutiroidismo generalmente ocurre dentro de los 2 a 4 meses en pacientes sin tiroiditis de Hashimoto subyacente.17 En el 3° Consenso Argentino de FASEN 2009 se recomendó control clínico mensual y dosaje de TSH y T4T o T4L cada 45 días, los primeros 6 meses.29 El tratamiento corto (10 a 30 días) con perclorato de pota-

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sio, que inhibe la captación de yoduro y minimiza el efecto inhibitorio del exceso de yodo intratiroideo, podría acelerar la recuperación, aunque su uso se encuentra limitado por los serios efectos adversos, principalmente anemia aplástica y agranulocitosis4, 15. Si la amiodarona no puede ser discontinuada, se recomienda el tratamiento con LT4 comenzando con una dosis inicial de 25 a 50 μg/día, que se incrementará gradualmente hasta que los signos y síntomas de HIA se resuelvan, y medición de TSH luego de 4 o 6 semanas, para ajustarla a la mitad superior del RR.15, 17 En el 3º Consenso Argentino de FASEN 2009 se recomendó control clínico mensual a dosis progresivas de LT4 y monitoreo de TSH y T4T o T4L cada 45 días hasta el objetivo terapéutico) con el propósito de mantener una TSH lo más normal posible de acuerdo con la cardiopatía.29 TIROTOXICOSIS INDUCIDA POR AMIODARONA En general, la TIA puede desarrollarse al inicio o después de varios años de tratamiento, debido al almacenamiento de la droga y sus metabolitos en los tejidos y a su baja liberación4, 15. Se produce más frecuentemente en áreas deficientes de yodo, en varones (índice varón/mujer de 3/1), y no está asociada a la dosis diaria ni acumulada de amiodarona1, 2, 5, 15, 32. El diagnóstico y tratamiento están estrechamente relacionados, porque los problemas diagnósticos pueden afectar el abordaje terapéutico, y llevar a un tratamiento subóptimo y a una demora en la resolución de la disfunción.33 La TIA es más resistente al tratamiento, lo que se evidencia por un mayor tiempo para normalizar la T4L, debido probablemente al alto contenido de yodo intratiroideo, que reduce la efectividad de las tionamidas32. Estos pacientes tienen un riesgo aumentado de muerte, especialmente los añosos con disfunción ventricular izquierda severa, aunque la severidad de la tirotoxicosis no parece incrementar la mortalidad en la TIA.32, 33 Como se ha mencionado, existen dos tipos de TIA: tipo1 y tipo2. TIROTOXICOSIS TIPO 1 INDUCIDA POR AMIODARONA (TIA tipo 1) a- Manifestaciones clínicas El examen físico y la historia personal del paciente pueden demostrar la presencia de enfermedad de Graves o de bocio nodular11. Los pacientes con bocios nodulares tóxicos, obviamente presentan nódulos tiroideos, y en las tiroiditis destructivas, no hay bocio o sólo un discreto aumento del tamaño tiroideo.7 Los pacientes pueden presentar síntomas manifiestos de hipertiroidismo, que incluyen pérdida de peso, disminución del apetito, diarrea, temblor, labilidad emocional, intolerancia al calor, sudoración, piel caliente, febrícula, desequilibrios de humor, trastornos del sueño, y oligomenorrea, siendo para algunos autores, el cansancio y la pérdida de peso los predominantes13, 15, 29. Al examen físico puede haber taquicardia y a veces fibrilación auricular, piel caliente,

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temblor fino, bocio, nódulos tiroideos y miopatía.13 Sin embargo, los síntomas clásicos de hipertiroidismo pueden estar ausentes debido a la actividad antiadrenérgica de la amiodarona, que disminuyen la conversión de T4 a T31, 4, 15. Por lo general, la oftalmopatía está ausente, a menos que la TIA ocurra en un paciente con enfermedad de Graves concomitante. La TIA puede ponerse en evidencia por un empeoramiento de una enfermedad cardíaca subyacente, con taquiarritmia o angina.4 b- Patogénesis La TIA tipo 1, como se ha mencionado, ocurre en pacientes con anormalidades preexistentes debido al exceso en la síntesis de hormonas tiroideas inducida por la sobrecarga de yodo1, 4, 5, 11, 13, 15. Existen a su vez 2 subtipos de TIA tipo 1: Tipo 1a: ocurre en pacientes con bocio nodular o difuso, más frecuente en zonas geográficas con deficiencia de yodo, por ejemplo en Europa.25 Tipo 1b: se presenta en pacientes con enfermedad de Graves latente,25 donde se produce una falla en los mecanismos de autorregulación en zonas de autonomía tiroidea -que disparan su acción por el exceso de yodo- o por autoinmunidad. En el primer caso, estamos frente al fenómeno de Iod Basedow, término aplicado originalmente a los hipertiroidismos inducidos por suplementos de yodo en la dieta en zonas carenciadas.5, 11, 13, 18 Es más frecuente en zonas geográficas suficientes de yodo, como Estados Unidos.25 c- Pruebas de laboratorio Los hallazgos de laboratorio clásicos para TIA tipo 1 son: niveles aumentados de T4T, T4L, T3T y T3L con TSH indetectable o TSH baja con T4T o T4L normales altas y T3T o T3L normales o en el limite inferior del RR (hipertiroidismo subclínico)5, 13, 15. La disminución en la concentración de T3T y el aumento marcado en la T3r, acompañan a un aumento de T4T por inhibición de la 5’D1 responsable de la conversión de T4 a T3, y de T3r a T213. La Tg puede estar elevada, siendo más alta en pacientes con bocio sin relación entre sus concentraciones y las de T3, lo que demuestra que la Tg es un pobre marcador de hipertiroidismo en la TIA29, 34. Es común encontrar niveles de TSH disminuidos y T4L elevados en las fases tempranas del tratamiento con amiodarona, y en pacientes eutiroideos con enfermedad no tiroidea (ENT) severa tratados con amiodarona, y que se vuelven hipertiroideos. Así, la medición de T3L es útil para diferenciar estas dos condiciones, ya que se encuentra aumentada en la tirotoxicosis y disminuida en las fases tempranas del tratamiento31. En pacientes cardiópatas diagnosticados o con sospecha clínica, con TSH entre 0,1 y 0,3 mU/L, es decir en el límite inferior del RR empírico, aún con T4T y T3T normales, la confirmación de TSH no debe posponerse de 6 a 8 semanas -como habitualmente en el hipertiroidismo subclínico-- debi-

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do a su alto riesgo.29 La autoinmunidad tiroidea humoral parece desempeñar un papel significativo (si lo hubiere) en el desarrollo de enfermedad tiroidea autoinmune (ETA) en pacientes sin disfunción tiroidea previa. Los TPOAb, anticuerpos antitiroglobulina (TgAb) y anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAbs) solo fueron encontrados en pacientes con anormalidades tiroideas preexistentes, pero no en aquellos con glándulas aparentemente normales.4 La globulina ligante de esteroides sexuales (SHBG) y la ferritina, como marcadores inespecíficos, tienen utilidad limitada. Pueden estar aumentados en pacientes con tirotoxicosis, pero la SHBG no se encuentra aumentada en eutiroideos bajo tratamiento con amiodarona con hipertiroxinemia4, 13. La prueba de descarga con perclorato es negativa, indicando que no hay un deterioro importante de la organificación del yodo4. La excreción de yodo urinario no es útil inicialmente, porque siempre se encuentra elevado, pero puede serlo después de suspender el tratamiento para evaluar si continúa presente el exceso de yodo.7, 29, 31

previa captación con I131, si la yoduria de 24 horas no es elevada. Algunos autores, con captaciones mayores al 10 %, lo consideran posible, administrando dosis de 200 μCi/g de tejido29. En dosis bajas, asociado a TSH recombinante humana (rhTSH), ha sido propuesto como una forma eficaz y segura de tratamiento35. El tiempo de tratamiento dependerá de la severidad de la tirotoxicosis, de la respuesta a la medicación antitiroidea y de los niveles de captación.36 El tratamiento radical -de elección en Europa y EE.UU.- es la tiroidectomía, ya que resuelve rápidamente la tirotoxicosis y permite reanudar el antiarrítmico. En nuestro medio, los cirujanos, anestesiólogos y cardiólogos no autorizan habitualmente la cirugía porque la consideran más riesgosa que el tiempo en que los pacientes permanecen tirotóxicos.7, 29

d- Tratamiento El tratamiento inicial de la TIA tipo 1 es la suspensión de la amiodarona (si resulta factible) y su reemplazo por otro antiarrítmico con el objetivo de disminuir la sobrecarga de yodo7. Si esto no es posible, puede efectuarse el tratamiento con tionamidas, carbonato de litio, perclorato de potasio, yodo radioactivo o tiroidectomía (tratamiento de elección). Las tionamidas, con o sin perclorato, según la resistencia al tratamiento, y debido a la gran reserva de yodo intratiroideo,33 es posible que deban utilizarse en dosis más altas: MMI 40 a 60 mg/día o PTU 600 a 800 mg/día. Su efecto antitiroideo es más tardío cuanto mayor es la cantidad de hormona preformada.7, 17, 29, 35 El carbonato de litio (900 a 1350 mg/día) también resulta ser un antitiroideo eficaz para controlar la tirotoxicosis (ya que baja los niveles de T3 a corto plazo), por los mecanismos de inhibición de la captación de yodo, inhibición de la síntesis y la liberación de hormona tiroidea, inducción de autoinmunidad, activación de deyodinasas, modulación de la acción de los linfocitos T, e inhibición de la conversión periférica de T4 a T37, 35. Su uso requiere control de función renal y de litemia, y puede haber fenómeno de escape, por lo que no se utiliza de rutina, sino sólo en casos severos, o cuando hay contraindicación para el MMI.7, 29 En los pacientes que no responden a las drogas antitiroideas después de 2 o 3 meses de tratamiento, se utiliza el perclorato de potasio como adyuvante17. El perclorato de potasio (dosis de 500 a 1000 mg/día), durante tiempos que no excedan el mes, bloquea competitivamente la entrada de yodo a la glándula, e inhibe así el proceso de yodación. Debido a que tiene efectos colaterales graves,2, 7, 29, 35 se suspende cuando se logra el eutiroidismo (alrededor de 4 a 6 semanas)29. El tratamiento con yodo radioactivo puede considerarse,

b- Patogénesis La TIA tipo 2 ocurre en pacientes con tejido tiroideo aparentemente normal, sin trastornos tiroideos preexistentes, y resulta de un efecto tóxico directo de la droga sobre las células foliculares, causando una tiroiditis subaguda destructiva, con una apariencia patológica única (ruptura de folículos, fibrosis, y cambios inflamatorios sin infiltrado linfocitario, con liberación de hormona tiroidea preformada a la circulación)1, 5, 13, 18. El efecto citotóxico de la amiodarona se debe parcialmente, como ya se ha expresado, a su alto contenido de yoduro.13

TIROTOXICOSIS TIPO 2 INDUCIDA POR AMIODARONA (TIA tipo 2) a- Manifestaciones clínicas Son similares a las descriptas en el punto a para la TIA tipo 1.

c- Pruebas de laboratorio Son las mismas descriptas en el punto c para la TIA tipo 1. d-Tratamiento Se sugiere suspender la amiodarona (salvo negativa del cardiólogo).7 Es frecuentemente descripta como una enfermedad autolimitada. El tratamiento consiste en el empleo de glucocorticoides orales (prednisona en dosis de 40 a 80 mg/día)2, 33, 36. El tiempo requerido para normalizar el estado tiroideo puede variar dependiendo del volumen tiroideo y de la severidad de la tirotoxicosis inicial29, 33. Los agentes colecistográficos orales (ácido iopanoico en dosis de 1000 mg/día), usados para el tratamiento de la TIA tipo 2, inhiben la actividad de la 5’D1 y, por lo tanto, reducen la producción periférica de T3. Su acción es rápida, y reducen en un 70 % la concentración de T3L 48 horas después de iniciado el tratamiento en pacientes con enfermedad de Graves. También producen disminución de la proteólisis de Tg y de la liberación de hormonas tiroideas.10, 29

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CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LOS 2 TIPOS DE TIA (Ver Tabla 417) La IL-6, citoquina que influye en la diferenciación de las células B y la activación de la células T, es sintetizada en la tiroides y otros tejidos, y es un buen marcador de proceso destructivo tiroideo2, 4, 13. Se ha encontrado aumentada su concentración después del tratamiento con radioyodo, de la inyección intranodular de etanol y de la punción biopsia aspiración con aguja fina (PAAF).4 Silva Croome y col. solo realizan la PAAF en casos de bocio nodular y multinodular. Por razones obvias, no se punzan pacientes con cuadro característico de TIA tipo 2 por el tamaño del bocio7, aunque su uso si podría estar indicado en casos de nodularidad, para excluir malignidad29. La captación de yodo radioactivo a las 24 horas en la TIA tipo 1 puede ser normal o alta en regiones deficientes de yodo donde es más prevalente, y puede ser baja en regiones suficientes de yodo2, 4, 15, 25. Esto sugiere que en pacientes con disfunción tiroidea subyacente, que residan en un área deficiente de yodo, la glándula tiroides puede fallar en adaptarse normalmente al exceso de yodo, lo que resulta en una elevación inapropiada de la captación a pesar de la presencia de un exceso de yodo en plasma4. La US con flujo Doppler color es un método sencillo, económico, de rápida ejecución, no invasivo y reproducible para la diferenciación de los 2 tipos de tirotoxicosis11. Es una técnica que muestra el flujo de sangre intratiroidea y provee información en tiempo real sobre la morfología y función tiroidea. En la TIA tipo 1 varía desde una vascularización discreta del parénquima (grado 1) hasta un aumento marcado

(grado 3), mientras que en la tipo 2, hay una vascularidad ausente o reducida (grado 0)1, 2, 5, 9, 11, 13. Otra forma de poder ayudar al diagnóstico diferencial entre un hipertiroidismo autónomo (principalmente autoinmune) de uno destructivo, es la relación T3T (μg/dl)/T4T (ug/dl), recordando que en el coloide se almacena un 80 % de T4 y un 20 % de T3, y que el 80 % de la T3 circulante proviene de la T4. En la tirotoxicosis por aumento en la producción hormonal, la relación es mayor a 20, y en los procesos destructivos es menor18. Desafortunadamente, esta herramienta diagnóstica no parece válida para diferenciar una TIA tipo 1 de una tipo 2, ya que debido a la interferencia de la amiodarona sobre el metabolismo de las hormonas tiroideas, esta relación se ve afectada frecuentemente, por lo que un valor menor a 20 no descarta una TIA tipo 1, aunque un valor mayor la sugiere18. Otro estudio complementario es el centellograma con 99TcMIBI, observándose retención difusa sugestiva de tejido hiperfuncionante en la TIA tipo 1, y captación no significativa sugestiva de proceso destructivo en la TIA tipo 2.29 En conclusión, la captación a las 24 horas y la US con flujo Doppler color (en la cual hay que considerar los errores del método para validar los hallazgos)29 son consideradas las mejores herramientas para la diferenciación de las tirotoxicosis tipo 1 y 2. Los expertos del 3º Consenso Argentino de FASEN 2009 consideran útil para el diagnóstico diferencial los antecedentes, el dosaje de TPOAb y de TRAbs, la captación a las 24 horas, y la presencia de bocio, mientras que IL-6, Tg y PAAF no tienen utilidad29. La proteína C reactiva es de uso controvertido33. Piga y col. sugieren que la cen-

Tabla 4. Características diferenciales de los 2 tipos de TIA Factor

Tirotoxicosis tipo 1

Tirotoxicosis tipo 2

Enfermedad tiroidea preexistente

Si (Bocio multinodular o enfermedad de Graves)

No

Examen físico

Bocio, uno o más nódulos

Tiroides normal o ligeramente firme. Ocasionalmente blanda

Duración del tratamiento con amiodarona

Corto (1 a 2 años)

Largo (> 2 años)

Tests de función tiroidea

T4L alta, T3 normal o alta

T4L alta, T3 normal o alta

Autoanticuerpos tiroideos

Ausentes (a menos que esté presente la enf. de Graves)

Ausentes

Captación de radioyodo

Baja > 5%/24 h.

Muy baja < 2%/24 h.

Ultrasonografía (US) tiroidea

Enf. tiroidea subyacente (Bocio multinodular, enf. de Graves)

Tiroides normal o mínimamente agrandada

US de flujo Doppler color de tiroides

Aumento del flujo sanguíneo del parénquima

Normal o disminución del flujo sanguíneo del parénquima

IL-6

Normal o baja

Elevada

Tratamiento

Suspensión de amiodarona, altas dosis de drogas antitiroideas, perclorato, litio

La suspensión de amiodarona puede no ser esencial; prednisona, litio

Hipotiroidismo subsiguiente

No

A veces

(Traducido de Basaria S, Cooper DS. Am J Med 2005; 118: 706-14)

Evaluación bioquímica de la función tiroidea en pacientes tratados con amiodarona Trabajo: págs 47 63

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tellografía con 99Tc-MIBI, también puede representar una herramienta útil, particularmente para la identificación de las formas mixtas37. SEGUIMIENTO BIOQUÍMICO GENERAL DE LOS PACIENTES TRATADOS CON AMIODARONA Desde el punto de vista clínico, se sugiere que antes de iniciar el tratamiento con amiodarona se realice un examen clínico de la glándula tiroides25, 27, una evaluación del riesgo de enfermedad de Graves, y la exclusión de oftalmopatía asociada a tiroides27. Desde el punto de vista bioquímico, los test de función tiroidea incluidos TSH y TPOAb deberían requerirse inicialmente. La T4L y la T3L sólo son necesarias si la TSH es anormal2. Esta evaluación básica no es suficiente para detectar disfunción tiroidea subyacente pero puede ser útil para identificar pacientes predispuestos a desarrollarla por amiodarona.7. Un cuidadoso examen inicial de la glándula por US es esencial, ya que un bocio difuso aumenta el riesgo de TIA, que puede ocurrir años después de iniciado el tratamiento.4 Como se ha mencionado, la presencia de TPOAb y la tiroiditis autoinmune crónica son un factor de riesgo para el desarrollo de HIA durante el tratamiento4, 13, 25, 26, lo cual ocurre con mayor frecuencia durante el primer año4. Una vez comenzado el tratamiento, los tests de función tiroidea deberían ser realizados cada 3 meses durante el primer año y luego cada 6 meses, si no existieran signos o síntomas de disfunción tiroidea4, 13, 26, 27. La TSH, que es el indicador más confiable del estado tiroideo durante el tratamiento25, se debería mantener en el límite superior de la normalidad, principalmente en pacientes con cardiopatías graves1. Durante los primeros 6 meses de iniciado el tratamiento, se pueden observar pruebas de laboratorio anormales25. Si la TSH disminuye y la T4T y T3T no aumentan por encima de los valores previos al tratamiento, y el paciente permanece eutiroideo clínicamente, serán necesarias evaluaciones más frecuentes,

aunque el tratamiento definitivo (radioyodo o tiroidectomía) debería posponerse4, 13. Esta discordancia TSH/hormonas tiroideas generalmente se normaliza a largo plazo si los pacientes permanecen eutiroideos25. Es fundamental tener en cuenta, para el seguimiento, los valores normales de hormonas tiroideas bajo tratamiento agudo y crónico con amiodarona, ya descriptos en el punto 429. Si el paciente no es adecuadamente controlado, los riesgos del tratamiento con amiodarona pueden ser peores que los efectos benéficos antiarrítmicos.24 La TIA representa un problema serio para pacientes con enfermedad cardíaca subyacente y por ello requiere una rápida restauración del eutiroidismo. La elevación persistente de la T4L puede reflejar la inhibición de la actividad 5’D1 y la persistencia de procesos inflamatorios en la tiroides. Los glucocorticoides, además de su efecto inhibitorio sobre la actividad 5’D1, ejercen su efecto más importante sobre el proceso inflamatorio en sí, induciendo por lo tanto la reducción de los niveles de T4L10. Bogazzi y col. encontraron una relación entre la T4L basal (y en menor medida la T3L), el volumen tiroideo y el tiempo de respuesta a glucocorticoides, lo cual les permitió desarrollar dos fórmulas, una para definir la probabilidad de que dentro del mes se logre el eutiroidismo, y otra para conocer el tiempo requerido para este objetivo en pacientes con TIA tipo 2.9 La fórmula para obtener la probabilidad de curación dentro de los 30 días es: 1/[1 + LN (-Suma)], donde Suma=(4,218 – 0,060 x T4L basal (pg/ml) – 0,159 x Vol Norm (ml/m2)). La fórmula para obtener el tiempo de curación media en un paciente individual es: Tiempo de cura = LN (Suma), donde Suma=(1,396 + 0,023 x T4L basal (pg/ml) + 0,143 x Vol Norm (ml/m2)) (reportadas en los Apéndices 1 y 2 de “The Endocrine Society´s Journals Online, sitio web: HUhttp:// jcem.endojournals.orgUH). En la figura 5 se muestra los gráficos correspondientes a las fórmulas9.

Figura 5. Probabilidad de curación de tirotoxicosis dentro de los 30 días, predecido por el modelo logístico (Gráfico 1). Tiempo de curación media, predecido por el modelo de regresión lineal múltiple (Gráfico 2).

450

T i e m p o d e c u r a c i ó n m e d i a (d í a s )

P r o b a b i l i d a d d e c u r a c i ó n d e n tr o d e lo s 3 0 d ía s

120

400

100

350

80

300 250

60

200

40

150 100

20 0 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0

1

2

3

4

5

6

7

50 0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6

Suma

(Traducido de Bogazzi F, Bartalena L, Tomisti L, et al. JCEM 2007; 92: 556-62)

Suma

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REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 76 Nº 3 2012

Figura 6. Seguimiento y manejo de pacientes con HIA Evaluar TSH, T4L, T3 y TPOAb antes de comenzar con la amiodarona

Si TSH es normal, repetir cada 3 a 6 meses

Si TSH es >4,5, y T4L elevada durante menos de 3 meses, observar

Si TSH es > 4,5, y T4L normal o alta durante más de 6 meses, considerar hipotiroidismo subclínico

Si es sintomático o hay embarazo: tratamiento con LT4

Si TSH es > 4,5, y T4L baja, considerar hipotiroidismo clínico

Si es asintomático, repetir TSH en 3 meses

Tratamiento con LT4

(Traducido de Basaria S, Cooper DS. Am J Med 2005; 118: 706-14) En los pacientes con enfermedad renal crónica bajo tratamiento con amiodarona, se deberían realizar tests de función tiroidea en forma regular, para descartar HIA y anemia resistente a la eritropoyetina. La administración temprana de LT4 es mejor que la espera de la recuperación espontánea de la función tiroidea evaluada por normalización de la hemoglobina en los pacientes con HIA38. Con frecuencia, los pacientes tratados con amiodarona también reciben tratamiento con warfarina (anticoagulante). En ellos es importante saber que la TIA aumenta el metabolismo de la vitamina K y su depuración, por lo que se debe monitorear cuidadosamente el tiempo de protrombina durante el período de tirotoxicosis y en los meses subsiguientes28. (Ver Figura 59) En la figura 6 se muestra una propuesta de seguimiento y manejo de pacientes con HIA.17 (Ver Figura 6) En la figura 7 se muestra una propuesta de seguimiento y manejo de los pacientes con TIA.17 (Ver Figura 7) MONITOREO BIOQUÍMICO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA La amiodarona (lipofílica) y la DEA se acumulan en el hígado, en los lisosomas de los hepatocitos, en las células de Kupffer y el epitelio del conducto biliar. La molécula anfifílica catiónica de amiodarona se une a los fosfolípidos en los lisosomas y forma un complejo no digerible, causando una fosfolipidosis39, 40. Concentraciones de amiodarona menores a 1,5 mg/L están asociadas con riesgo mínimo de hepatotoxicidad, mientras que las mayores a 2,5 mg/L presentan un riesgo mayor al 6 %40. La elevación asintomática de enzimas hepáticas ocurre en el 5 al 24 % de los pacientes tratados con amiodarona, mientras que la disfunción hepática sintomática ocurre en menos del 1 %.39, 40, 41 Los daños hepáticos crónicos debidos a la larga vida media de la amiodarona puede resultar en lesiones de naturaleza variada, incluyendo esteatosis, que se parece a la enfermedad hepática alcohólica o a la fosfolipidosis40. La

toxicidad hepática incluye: hepatitis aguda y falla hepática, y puede ser transitoria, con elevación de las enzimas aminotransferasas (alanina y/o aspartato aminotransferasas [ALT/AST])41. La elevación de las enzimas hepáticas puede ocurrir al comienzo del tratamiento, y luego declinar a pesar de su continuación, o puede indicar hepatitis terminal24. Si las enzimas hepáticas son tres veces superiores al rango normal, la amiodarona debería discontinuarse, a menos que la arritmia represente una amenaza para la vida16, 42. Los pacientes tratados con amiodarona deberían tener un control de rutina de las enzimas ALT/AST ya que las persistentes elevaciones alertarían al médico sobre los riesgos y beneficios de la reducción en la dosis, o de la suspensión de la droga41. La función hepática, al igual que la tiroidea, debería monitorearse cada 3 a 6 meses.41, 42 HIPOTIROIDISMO NEONATAL DEBIDO AL USO DE AMIODARONA EN EL EMBARAZO La amiodarona se usa durante la gestación para el tratamiento de taquiarritmias maternas o fetales, y esto puede causar cambios en la función tiroidea fetal4, 43. El desarrollo de la tiroides fetal ocurre en varios estadíos. Hasta las semanas 11 y 12 de gestación, la secreción adecuada de hormonas tiroideas por la madre es necesaria para el feto. A partir de allí, la tiroides fetal inicia la captación de yodo pero todavía no es capaz de limitar ni esta ni el transporte de yodo43. Durante el segundo y tercer trimestres, el aporte de yodo es tanto de origen materno como fetal. Solamente en las últimas 4 semanas, la tiroides fetal es capaz de escapar al efecto Wolff-Chaikoff43. La tiroides fetal es de 20 a 50 veces más ávida por el yodo que la tiroides materna. Pavan-Sem y col. describieron dos casos de portadores de hipotiroidismo congénito confirmados con TSH y T4L. En ambos, los niveles de TSH se normalizaron después del tratamiento con LT4.43 La amiodarona atraviesa la barrera placentaria y se dis-

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Evaluación bioquímica de la función tiroidea en pacientes tratados con amiodarona Trabajo: págs 47 63

Figura 7. Seguimiento y manejo de pacientes con TIA (*TFTs = tests de función tiroidea) Controlar TSH, T4L, T3T y TPOAb antes de comenzar con la amiodarona Si TSH es normal, repetir cada 3 a 6 meses

Si TSH es Thyroid dysfunction induced by amiodarone therapy. Last updated jul 2, 2009. 32. O`Sullivan AJ, Lewis J, Diamond T. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: left ventricular dysfunction is associated with increased mortality. Eur J Endocrinol 2006; 154:533-6. 33. Tanda ML, Bogazzi F, Martino E, Bartalena L. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: something new to refine the inicial diagnosis?. Eur J Endocrinol 2008; 159:359-61. 34. Silva Croome M, Gauna A, Guillén C, Sartorio G. Niveles de tiroglobulina (Tg) en el hipertiroidismo amiodarona inducida (AIT). Rev Arg Endocrinol Metab 2005; 42:79. 35. Boeving A, Cubas ER, Santos CMC, Carvalho GA, Graf H. Use of lithium carbonate for the treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Arq Bras Endocrinol Metabol 2005; 49:991-5. 36. Mehta AN, Vallera RD, Tate CR, Sager RA, Welch BJ. Total thyroidectomy for medically refractory amiodarone-induced thyrotoxicosis. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2008; 21:382-5. 37. Piga M, Cocco MC, Serra A, Loy M, Boi F & Mariotti S. The usefulness of 99mTc-sestaMIBI thyroid scan in the differential diagnosis and management of amiodaroneinduced thyrotoxicosis. European Journal of Endocrinology 2008; 159:423–9. 38. Chang PMS, Ng Y-Y. Amiodarone induced hypothyroidism with EPO-resistant anemia in a patient with chronic renal failure. J Chin Med Assoc 2008; 71:576-8. 39. Kang HM, Kang YS, Kim SH, Seong JK, Kang DY, Lee HY, Lee BS. Amiodarone-induced hepatitis and polyneuropathy. Korean J Intern Med 2007; 22:225-9. 40. Atiq M, Davis JC, Lamps LW, Beland SS, Rose JE. Amiodarone induced liver cirrhosis. Report of two cases. J Gastrointestin Liver Dis 2009; 18:233-5. 41. Raebel MA, Carroll NM, Simon SR, Andrade SE, Feldstein AC, Lafata JE, Nelson WW, Chan KA, Gunter MJ, Talsma D, Platt R. Liver and thyroid monitoring in ambulatory patients prescribed amiodarone in 10 HMOs. J Manag Care Pharm 2006; 12:656-64. 42. Buck ML. Amiodarone use in children. Pediatric Pharmacotherapy 2001; Vol 7 No 12. 43. Pavan-Senn CC, Nesi-Franca S, Pelaez J, Pereira RM, Boguszewski M, Neto RS, Lacerda Filho L. Transient neonatal hypothyroidism due to amiodarone administration during pregnancy: two cases report and review of literature. Arq Bras Endocrinol Metab 2008; 52:126-30. 44. Pérez-Parras MA., Marín Patón M, Negrillo Cantero AM, Caro Cruz E, González Rivera F, Moreno Carazo A. Hipertiroidismo inducido por amiodarona. An Esp Pediatr 2000; 53:377-9. 45. Mackie GC, Shulkin BL. Amiodarone-induced hyperthyroidism in a patient with functioning papillary carcinoma of the thyroid and extensive hepatic metastases. Thyroid

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2005; 15:1337-40. 46. Saad A, Falciglia M, Steward DL, Nikiforov YE. Amiodarone-induced thyrotoxicosis and thyroid cancer: Clinical, immunohistochemical, and molecular genetic studies of a case and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 2004; 28:807-10. 47. Toubert ME, Dib-Deperrest A, Houzé P, Parquet N, Hindie E, Moretti J-L. Plasma exchanges overcome persitent iodine overload to enable 131I ablation of differentiated thyroid carcinoma. Thyroid 2008; 18:469-72. 48. Camm JA, Al-Saady NM, Opie LH. Antiarrhythmic agents. In: Opie LH, Gersh BJ, eds. Drugs for the Heart. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2001:221–72. 49. Roden DM. Antiarrhythmic drugs. In: Harmann JG, Limbird LE, eds. Goodman and Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:953–7.

CURSOS ABA ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA CICLO LECTIVO 2013 PROGRAMA DE EDUCACIÓN CONTINUA Informes e inscripción

Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina Venezuela 1823 Piso 3 (1096) – Buenos Aires -Argentina Tel.: (011) 4381-2907 Telefax: (011) 4384-7415 - De 15 a 19 Hs. Consultas administrativas: [email protected] Nota para no socios: abonando la primera cuota social de $ 30 por mes, y adhiriendo al débito automático por tarjeta, podrá acceder a los cursos ABA como socio, recibiendo además todos los beneficios de la Asociación Todos los cursos otorgan créditos para la Certificación Profesional Bioquímica

ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa De Educación Continua 2013

CURSOS PRESENCIALES

ESPERMOGRAMA: ACTUALIZACIÓN Y CONTROL DE CALIDAD (Evaluación del semen humano según el Manual OMS 2010) Comienza el 8 de abril de 2013 Directores: Dra. Julia Irene Ariagno Docentes invitados: Dra. Susana Curi, Dra. Patricia Chenlo, Dra. Melba Sardi, Dra. Norma Pugliese, Dra. Gabriela Mendeluk y Dr. Jorge Santoianni

Día 2: 22 de abril Estudio del semen II. Determinación de la concentración de los elementos formes del semen: espermatozoides, leucocitos, células de la progenie espermática y células epiteliales. Cámaras en uso. Fuentes de error. Recuento leucocitario por citoquímica. Dra. Patricia Chenlo Clasificación morfológica de los espermatozoides. Recuento diferencial de las células no espermatozoides. Dra. Melba Sardi * Se entregará material para evaluación/capacitación domiciliaria.

Fechas: quincenal Horario: lunes 18 a 22 horas Modalidad: curso teórico-práctico y taller con evaluación final y presentación de trabajo monográfico. Carga horaria: 114 horas cátedra Auditorio: ABA Orientado a: bioquímicos, y a todos los profesionales del área de la salud egresados de carreras universitarias de 5 años o más. Solicite información sobre el curso a sus organizadores: [email protected]

Día 3: 6 de mayo Programa de Evaluación Externa de la Calidad. Variabilidad interlaboratorios. PEEC Laboratorio de semen. Dr. Daniel Mazziotta

Temario general Procedimientos preanalíticos. Procesamiento en fresco de la muestra, evaluación de la movilidad espermática por los métodos subjetivo y objetivo computarizado. Morfología espermática. Clasificación de las células no espermatozoides. Evaluación del factor inmunológico. Pruebas funcionales del espermatozoide. Métodos de selección espermática. Informe según el manual OMS 2010. Control de calidad interno. Programas de evaluación externa de la calidad.

Métodos de selección espermática Dra. Gabriela Mendeluk

Programa Día 1: 8 de abril Anatomía y fisiopatología del aparato reproductor masculino. Estudio del semen I. Evaluación macroscópica y microscópica de las características seminales. Valoración de la movilidad espermática por el método subjetivo y por el objetivo. Taller teórico-práctico de evaluación subjetiva de la movilidad espermática a través de filmaciones. Dra. Melba Sardi y Dra. Julia Ariagno * Se entregará material para evaluación/capacitación domiciliaria.

Estudio del semen III. Control de calidad interno. Dra. Julia Ariagno Día 4: 20 de mayo Pruebas funcionales del espermatozoide. Dra. Norma Pugliese

Día 5: 3 de junio Evaluación endócrina del varón infértil. Dra. Viviana Mesh Anticuerpos antiespermáticos, mecanismos de iso y aloinmunizacion. Evaluación del factor inmunológico masculino y femenino. Interacción moco-semen. Test poscoital (Sims-Hühner) Dra. Julia Ariagno Día 6: 17 de junio Criopreservación de gametas y tejido germinal. Métodos tradicionales y de vitrificación de gametas y embriones. Dr. Herberto Repetto Discusión de los resultados de movilidad y morfología espermática de evaluación domiciliaria. Dra. Julia Ariagno Día 7: 1 de julio Estudio de la fragmentación de ADN espermático por el método de TUNEL. Dra. Susana Curi

Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.

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Etapa posanalítica: validación fisiopatológica, valor de referencia para el cambio. Elaboración de informe. Etapa posanalítica: interpretación de resultados, valor predictivo Dra. Susana Curi Día 8: 15 de julio Infección seminal e infertilidad Dr. Jorge Santoianni Examen Aranceles del curso Se entregará material didáctico en CD/DVD incluido en el valor del curso Se podrá pagar en tres cuotas. Socios ABA $ 200 c/u ***** No socios $ 400 c/u Fechas de pago: inscripción; 2ª cuota: 10 de mayo; 3ª cuota: 10 de junio. Valor total del curso EN UN PAGO: Socios ABA $ 500 ***** No socios $ 1000

DIAGNÓSTICO PRENATAL DE ENFERMEDADES GENÉTICAS Comienza el 5 mayo de 2013 Dirección: Dras.Sandra Rozental y Lilian Furforo Coordinación: Dra.María Ester Móllica Fecha: viernes 1 vez por mes 3/5 – 7/6 – 5/7 – 2/8 Horario: de 09.00 a 18.00. Modalidad: Curso teórico con discusión de casos clínicos y talleres. Carga horaria: 64 horas cátedra Auditorio: ABA Orientado a: bioquímicos y profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración

Módulo 1 • Principios y práctica de la Genética Médica. Categorías etiológicas de las enfermedades genéticas. Patrones de herencia. • Técnicas de cultivo para estudios citogenéticos y técnicas de identificación cromosómica • Anomalías cromosómicas. Aspectos clínicos de las anomalías de los autosomas y cromosomas sexuales. Trastornos de la diferenciación sexual. • Metodología actual para estudios moleculares diagnósticos • Diagnóstico citogenético. Técnicas de identificación cromosómica y citogenética molecular • Nuevas metodologías Módulo 2 • Concepto actual de DPN • Fecundación. Embriología • Diagnóstico prenatal I. Técnicas invasivas y no invasivas. Indicaciones. • Diagnóstico prenatal ecográfico de defectos congénitos. • Diagnóstico prenatal II. Técnicas de DPN citogenético. Módulo 3 • Pesquisa bioquímico de las anomalías cromosómicas. • Estudios genéticos meióticos. • Estudios genéticos de gametas y del embrión preimplantación. • Teratógenos: agentes ambientales como causa de malformaciones congénitas Módulo 4 • Discusión de casos clínicos • Taller de bioética • Evaluación Aranceles del curso Valor del curso en un pago: Socios ABA $500 No socios. $1000 Se podrá abonar en dos pagos: Socios ABA $550 No socios. $1100 Fechas de pago: 1ª Inscripción; 2ª cuota 1º de julio.

Temario Conceptos previos requeridos • Ultraestructura del material genético. • Mutaciones. • División celular: gametogénesis. Fecundación • Cariotipo humano

Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.

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CURSO DE POSGRADO EN TOXICOLOGÍA CLÍNICA y ANALÍTICA CURSO SEMESTRAL. PRESENCIAL Comienza el 7 junio de 2013 Directora: Dra.Gloria Álvarez (FFyB-UBA) Coordinadoras: Dra. Adriana Piñeiro (FFyB-UBA) y Dra. Maria Eugenia Rodríguez Girault (FFyB-UBA) Docentes invitados: Dr. Otmaro Roses*, Dra. Edda Villaamil*, Dra Marta Carballo **, Bioq. Adriana Ridolfi*, Bioq. Patricia Quiroga*, Dra. Adriana Sassone *, Bioq. Adriana Piñeiro*, Bioq. Isabel Yohena*, Bioq. Gloria Álvarez*, Bioq. M. Eugenia Rodriguez Girault*, Bioq. Mónica Olivera*, Bioq. Julio Navoni* , Dr. Miguel Ángel Chaves Zambrano***, Dr. Jorge Furlong**** * Cat. De Toxicología y Qca. Legal.Fac. FFyB-UBA ** CIGETOX-FFyB-UBA *** Hosp. de Clínicas José de San Martín. Fac. de Medicina. UBA **** Dpto. Química. Fac. Ciencias Exactas. UNLP. Fecha: junio de 2013 - noviembre de 2013. Día y horario: viernes de 18.00 a 22.00 y sábados de 09.00 a 13.00. Una vez por mes (segundos viernes y sábados de cada mes) Modalidad: curso teórico-práctico con presentación de monografía como evaluación final. El curso se desarrollará mediante clases teóricas y prácticas en las que se realizará análisis de casos y/o revisión de artículos científicos de actualización. El objetivo es adquirir criterios a través de la resolución de problemas que permitan una fundamentación teórica y práctica frente a situaciones concretas en el laboratorio toxicológico. Carga horaria: 200 horas cátedra Auditorio: ABA Orientado a: bioquímicos y a todos los profesionales del área de la salud relacionados con las tareas de laboratorio, preferentemente egresados de carreras de por lo menos 5 años de duración. Temario general Conceptos básicos de Toxicología. Áreas de la Toxicología Epidemiología de las intoxicaciones. El análisis toxicológico en el diagnóstico y el tratamiento del intoxicado. Organización del laboratorio de Toxicología. Intoxicaciones agudas: el concepto de urgencia desde el laboratorio de toxicología. El laboratorio en la investigación de: Gases no irritantes: monóxido y cianuro. Metahemoglobina. Analgésicos y antiinflamatorios: salicilatos y paracetamol.

Alcoholes: metanol, etanol. Plaguicidas organofosforados: colinesterasa sérica y eritrocitaria. Solventes orgánicos: tolueno, benceno, acetona, ácido fórmico. Psicofármacos. Drogas de Abuso. Metales: plomo, mercurio, cromo , arsénico. Compuestos orgánicos persistentes (COP´s) Para cada tóxico se tratará: Concepto de etiología y fuentes de exposición a las sustancias tóxicas. Toxicocinética y toxicodinamia de relevancia para el análisis bioquímico. Anamnesis, indicaciones en la toma y conservación de muestras. Preparación previa de la muestra (desproteinización, extracción líquido-líquido, extracción en fase sólida). Fundamento de los métodos y equipos utilizados (espectrofotómetro UV-Visible, de absorción atómica, Axsym, cromatógrafo líquido y gaseoso). Parámetros analíticos de cada método: calibración, sensibilidad, especificidad e interferencias. Aplicación y limitaciones de las técnicas. Valores de referencia. Controles de calidad. Toxicología Genética. Ensayos utilizados en la evaluación de daño genético por agentes químicos Aspectos bioéticos de la Toxicología clínica. NOTA: se proyecta realizar una jornada, a mediados del curso, en la que se presentarán metodologías de preparación de muestras, presentación y actualización del instrumental y equipos de interés en el análisis toxicológico, abierta al público en general a la que los alumnos podrán asistir como parte del mismo sin costo. Consultas (solo académicas) Gloria Álvarez: [email protected] Maria Eugenia Rodríguez Girault: [email protected] Aranceles Valor total del curso en un pago: Socios ABA $ 800 ***** No socios $ 1600 Se podrá pagar en cuatro cuotas: Socios ABA $ 250 c/u ***** No socios $ 500c/u Pago de las cuotas: junio (inicio) – 1º julio – 1º agosto – 1º septiembre Miembros de la Asociación de Farmacia y Bioquímica Legal: ídem socios ABA

Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.

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ESTUDIO DE LAS PROTEINAS SERICAS (Curso básico inicial con discusión de casos clínicos) Comienza el 21 de junio de 2013 Directores: Dra. Isabel Desimone y Dra. Isabel Crispiani Docentes: Dra.Raquel Osatinsky, Dra.Patricia Sorroche, Dra. Isabel Desimone, Dra. Isabel Crispiani y otros a designar Día y horario: viernes, 1 vez por mes de 15.00 a 20.00 hs. Modalidad: curso teórico con discusión de casos clínicos, presentación de un caso clínico en formato monografía y evaluación final. Carga horaria: 100 horas cátedra (con la presentación de la monografía). La carga horaria para los alumnos que no presenten la monografía final será de 50 horas cátedra) Auditorio: ABA Orientado a: bioquímicos y profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración. 1- Metodología de estudio de las proteínas en un laboratorio clínico. Cómo se informan. Escenario proteico: producción, catabolismo. y regulación de todas las proteínas involucradas en un proteinograma Taller de casos de proteinogramas Viernes 19 de julio 2- Clasificación de gammapatias monoclonales y paneles para su clasificación MGUS y smoldering Mieloma. Casos clínicos. Citometría de flujo.Oligoclonalidad, casos clínicos Taller de casos de inmunofijación Viernes 16 de agosto 3- Mielomas. Casos clínicos. Macroglobulemia de Waldestron. Amiloidosis. Casos clínicos. Taller de casos de proteinogramas e inmunofijación Viernes 20 de septembre 4- Todo lo que hay que saber de 1antitripsina. Isoelectroenfoque de LCR para patologías de SNC Dosaje de cadenas livianas libres. Viernes 18 de octubre 5- Patologías mas frecuentes en niños Estudio de orina:¿qué método usar? ¿Concentrar o no? Control de calidad en el laboratorio de proteínas Viernes 22de noviembre 6- Evaluación final, con presentación de casos por parte de los alumnos Viernes 6 de diciembre Aranceles: Socios ABA $450. No socios $ 900 (en un pago) Se podrá abonar en dos cuotas de $250 c/u para Socios y $500 c/u para no Socios Fechas de pago: 1ª cuota inscripción. 2ª cuota 13 de septiembre de 2013

APLICACIONES DE LA CITOMETRÍA DE FLUJO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA CURSO POR CONVENIO: ABA-GRUPO RIOPLATENSE DE CITOMETRÍA DE FLUJO Comienza en septiembre de 2013 Directores: Dra. Emilse Bermejo (Instituto de Investigaciones Hematológicas “Mariano R. Catex”, Academia Nacional de Medicina Buenos Aires). Dra.Viviana Novoa (Laboratorio de Inmunología. Unidad de Inmunología e Histocompatibilidad. Hospital Durand). Docentes: Dra. Nora Galasi, Dra. Norma Riera, Dra.Andrea Novoa, Dra. Mónica Saracco, Dr. Luis Pistaccio, Dra. Mariela Monreal, Dra. Nora Halperín, Dra. Fabiana Alberto, Dra. María Isabel Gaillard Dia y horario: lunes de 18.00 a 22.00. Modalidad: curso presencial teórico práctico con estudios de casos y evaluación final Carga horaria: 64 horas cátedra 8 clases Auditorio: ABA. Venezuela 1823 Piso 3 (1096) – Buenos Aires -Argentina Orientado a: bioquímicos y profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración” Temario preliminar Fundamentos básicos de la citometría de flujo. Fluorocromos. Aplicaciones de la citometría de flujo. Técnicas de marcación y análisis. Inmunología: Evaluación de subpoblaciones linfocitarias. Cuantificación de LT CD4(+) en pacientes HIV(+). Estudio de inmunodeficiencias primarias. Medición de sustancias solubles. Oncohematología: Diagnóstico de leucemias agudas por citometría de flujo y evaluación de EMR Diagnóstico de síndromes linfoproliferativos por citometría de flujo y evaluación de EMR.

Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.

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Estudio de citopenias y síndromes mielodisplásicos. Discusión de casos. Enfermedades de células plasmáticas. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Hemostasia: Diagnóstico de enfermedades plaquetarias por citometría de flujo. Discusión de casos. CRONOGRAMA DE CLASES Fundamentos básicos de la citometría de flujo. Fluorocromos. Aplicaciones de la citometría de flujo. Técnicas de marcación y análisis. Cuantificación de LT CD4(+) en pacientes HIV(+). Diagnóstico de leucemias aAgudas por CF Evaluación de EMR Discusión de casos. Diagnóstico de síndromes linfoproliferativos por CF. Evaluación de EMR Enfermedades de células plasmáticas. Discusión de casos. Estudio de citopenias y síndromes mielodisplásicos. Discusión de casos. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Diagnóstico de trombocitopatias por CF Estudio de inmunodeficiencias primarias. Medición de sustancias solubles. Evaluación de subpoplaciones linfocitarias. EVALUACIÓN Aranceles del curso: Valor del curso en un pago: Socios ABA y Socios Grupo Rioplatense: $500 No socios. $1000

CURSOS A DISTANCIA

CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO DE HEMOSTASIA Y TROMBOSIS A DISTANCIA Comienza el 15 de abril de 2013 Director: Dr. Ricardo Forastiero (Universidad Favaloro) Codirectores: Dra. Cristina Duboscq (Hospital Británico) y Dra. Marta Martinuzzo (Hospital Italiano) Secretaria: Dra. María Soledad Caldirola Fecha: abril – diciembre 2013 Día y horario: anual 1 vez por semana Modalidad: curso teórico práctico a distancia con estudio de casos clínicos, autoevaluaciones y examen final. Para los vídeos utilizaremos el sistema Epistem incorporado al campus virtual de ABA. Permite visualizar en una misma pantalla el vídeo y la presentación Power Point, sincronizada con el sonido. Puede ser reproducido en la mayoría de los reproductores multimediales, inclusive se puede bajar a los celulares smartphone. Se logra integrar la comunicación visual, auditiva y kinestésica, logrando un aumento de la retención y el mantenimiento del interés. El alumno podrá revisar la presentación en el momento que considere conveniente, según su disponibilidad horaria. Los trabajos prácticos y autoevaluaciones se enviarán en formato PDF y su respuesta es obligatoria. El examen final es optativo. Carga horaria: 500 horas cátedra Evaluación final: optativa Certificados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación”, según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra. El curso otorga puntaje para la certificación profesional. Orientado a: bioquímicos, médicos y profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración Temario general  Fisiología de hemostasia (endotelio-plaquetas-plasma)  Mecanismos inhibitorios de coagulación y fibrinólisis  Diagnóstico de alteraciones congénitas y adquiridas de coagulación y fibrinolisis  Trombofilias congénitas y adquiridas  Síndrome antifosfolípido  Enfermedades hemorragíparas  Hemostasia en embarazo/hepatopatías/cáncer/etc.

Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.

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Programa Clase Nº1 (15/04/13) Vídeo Fisiología plaquetaria. Mecanismos de adhesión y activación plaquetaria.

Clase Nº13 (08/07/13) Vídeo Enfermedad tromboembólica venosa. Fisiopatología, diagnóstico, factores de riesgo. Trombosis arterial. Factores de riesgo clásico y fisiopatogenia.

Clase Nº2 (22/04/13) Vídeo Métodos de estudio de la función plaquetaria.

Clase Nº14 (15/07/13) Vídeo Definición de trombofilia. Abordaje del estudio de laboratorio. Metodología de estudio. Mutaciones y polimorfismos genéticos claramente o potencialmente trombofílicos.

Clase Nº3 (29/04/13) Vídeo Endotelio. Funciones hemostáticas y antitrombóticas. Regulación del tono vascular y relación con el sistema inflamatorio. Clase Nº4 (06/05/13) Vídeo Trombocitopatías congénitas y adquiridas. Clase Nº5 (13/05/13) Vídeo Fisiología del sistema de coagulación: nuevos conceptos. Fibrinoformación. Interacción coagulación-inflamación. Clase Nº6 (20/05/13) Video Inhibidores fisiológicos del sistema de coagulación. Mecanismo de acción. Variaciones fisiológicas. Clase Nº7 (27/05/13) Vídeo Pruebas básicas de evaluación del sistema de coagulación. Interpretación y problemas prácticos. Control de la terapéutica anticoagulante: anticoagulación oral, control de terapéutica con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. Clase Nº8 (03/06/13) Vídeo Deficiencias congénitas y adquiridas de factores de coagulación. Prevalencia de los desórdenes congénitos. Enfermedades asociadas. Deficiencias combinadas. Metodologías de estudio de los trastornos hemorrágicos. Clase Nº9 (10/06/13) Vídeo Fisiología de la fibrinolisis y sus inhibidores naturales. Interrelación con otros sistemas. Clase Nº10 (17/06/13) Vídeo Metodologías de estudio del sistema fibrinolítico. Control de calidad en hemostasia.

Clase Nº15 (22/07/13) Vídeo Síndrome antifosfolípido. Especificidad antigénica de los anticuerpos y fisiopatología. Clase Nº16 (29/07/13) Vídeo Detección por el laboratorio de anticuerpos antifosfolípidos por ensayos inmunológicos. Clase Nº17 (05/08/13) Vídeo Inhibidores específicos de factores de coagulación neutralizantes y no neutralizantes. Inhibidor contra factor VIII. Clase Nº18 (12/08/13) Vídeo Detección por el laboratorio del anticoagulante lúpico. Evaluación de inhibidores anti-factor VIII / factor V, etc. Clase Nº19 (19/08/13) Vídeo Marcadores de activación de hemostasia. Dímero D, micropartículas circulantes, TAT, Fragmento 1+2, fibrina soluble. Utilidad de los tests globales en el estudio de la hemostasia. Clase Nº20 (26/08/13) Vídeo Indicaciones y manejo de anticoagulación: las viejas y nuevas drogas anticoagulantes. Clase Nº21 (02/09/13) Vídeo Hemostasia en el embarazo, en pacientes con terapia anticonceptiva, o terapia de reemplazo hormonal. Clase Nº22 (09/09/13) Video Diagnóstico de patologías hemorragíparas o trombóticas graves en el embarazo. Clase Nº23 (16/09/13) Autoevaluación.

Clase Nº11 (24/06/13) Vídeo Hemofilia y enfermedad de von Willebrand. Clase Nº12 (01/07/13) Vídeo Diagnóstico de laboratorio de la hemofilia y la enfermedad de von Willebrand. Metodología de estudio.

Clase Nº24 (23/09/13) Vídeo Hepatopatías. Alteraciones de la hemostasia en la enfermedad hepática.

Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.

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Clase Nº25 (30/09/13) Video Alteraciones de la hemostasia en pacientes con insuficiencia renal

ACTUALIZACIÓN EN MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

Clase Nº26 (07/10/13) Video Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). Rol de la ADAMTS-13. Niveles de esta enzima en distintas estados fisiopatológicos.

CURSO A DISTANCIA Comienza en abril de 2013 Directores: Dra. María José Rial y Dr. Jaime Kovensky Coordinadora: Dra. Maria de La Paz Domínguez Docentes: Dres. Gabriela Santiso, Rosana Pereda, Liliana Arias, María José Rial, Maria Belén Bouzas, Lilia Mammana, Dr. Jaime Kovensky, otros a confirmar.

Clase Nº27 (14/10/13) Vídeo Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) o secundaria. Evaluación de los distintos métodos para determinar anticuerpos antiplaquetas. Clase Nº28 (21/10/13) Vídeo Trombocitopenia inducida por heparina. Clase Nº29 (28/10/13) Vídeo Rol del laboratorio en su diagnóstico. Prueba de agregación plaquetaria inducida por heparina y evaluación inmunológica de los anticuerpos anti-PF4-heparina. Clase Nº30 (04/11/13) Vídeo Coagulación intravascular diseminada (CID). Fisiopatología y diagnóstico. Clase Nº31 (11/11/13) Vídeo Hemostasia en oncohematología. Hemostasia y trombosis en Pediatría. Clase Nº32 (18/11/13) Vídeo Presentación de casos clínicos y resolución de problemas en el laboratorio de hemostasia y trombosis – PARTE I. Clase Nº33 (25/11/13) Vídeo Presentación de casos clínicos y resolución de problemas en el laboratorio de hemostasia y trombosis. PARTE II.

Duración: 1 vez por semana de abril a diciembre Carga horaria: 450 horas cátedra (a confirmar) Certificados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación” según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra. Participación: alumnos que efectúen el curso sin aprobar la evaluación. Participación y aprobación: alumnos que efectúen el curso y aprueben la evaluación. Modalidad: curso teórico práctico a distancia Para los vídeos se utilizará el sistema Epistem incorporado al campus virtual de la ABA. El mismo permite visualizar en una misma pantalla el video y la presentación de Power Point, ambos sincronizados con el sonido. Las clases pueden ser reproducidas en la mayoría de los reproductores multimediales, incluyendo los celulares smartphone. De esta manera, se logra integrar la comunicación visual, auditiva y kinestésica, favoreciendo así el mantenimiento del interés y el anclaje de los conocimientos adquiridos. El alumno podrá revisar la presentación en el momento que considere conveniente, según su disponibilidad horaria. Las actividades (autoevaluaciones) son obligatorias El examen final es optativo. Orientado a: bioquímicos, médicos y otros profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración.

Clase Nº34 (02/12/13) Examen final optativo Aranceles del curso Socios ABA $2100. No socios $ 4200 (en un pago) Se podrá abonar en 4 cuotas de $ 600 para socios y $ 1200 para no socios. Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 3 de junio. 3ª cuota: 1º de Agosto. 4ª cuota: 1º de octubre. Extranjeros: dólares 1000 en un pago curso completo o en tres pagos de dólares 400 Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 1º de julio. 3ª cuota: 2 de septiembre.

Temario preliminar Toma de muestra para estudios microbiológicos. Control de calidad en microbiología. Procesamiento de muestras clínicas. Tipificación de gérmenes frecuentes. Infecciones frecuentes en pacientes ambulatorios: epidemiología, fisiopatología, procesamiento, interpretación e informe. Infecciones severas: epidemiología, fisiopatología, procesamiento, interpretación e informe. Antimicrobianos. Pruebas de sensibilidad a los mismos y detección de mecanismos de resistencia bacteriana.

Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.

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Infecciones micóticas superficiales y oportunistas. Infecciones por enteroparásitos: procesamiento y especies más frecuentes. Virología: HIV, hepatitis virales, virus respiratorios: actualización metodológica y nuevos algoritmos Aranceles Socios ABA $1800. No socios $3600 (en un pago) Se podrá abonar en 4 cuotas de $550 para socios y $1100 para no socios. Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 3 de junio. 3ª cuota: 1º de agosto. 4ª cuota: 1º de octubre. Extranjeros: dólares 900 en un pago curso completo o en tres pagos de dólares 300. Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 1º de julio. 3ª cuota: 2 de septiembre.

Carga horaria: 300 horas cátedra. Módulos individuales: 75 horas cátedra por módulo Evaluación final: solo los alumnos que hayan realizado el curso completo y es optativa. Orientado a: bioquímicos y profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración. Certificados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación” según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra. La evaluación final se tomará exclusivamente a los alumnos que realicen el curso completo. Los que opten por realizar solo módulos recibirán un certificado con la leyenda “participación” indicando las horas cátedra correspondiente al módulo elegido. El curso otorga puntaje para la certificación profesional. Temario Módulo 1. Hematologia Anemia: el eritrocito como protagonista Fecha: 22 de abril al 20 de mayo de 2013

ACTUALIZACIÓN EN BIOQUÍMICA CLINICA POR MÓDULOS A DISTANCIA Comienza 22 de abril de 2013 Directoras: Dra. Raquel Osatinsky y Dra. Silvia González Coordinadora: Dra. María Soledad Caldirola Fecha: abril – noviembre 2013 Día y horario: anual 1 vez por semana Modalidad: curso teórico práctico a distancia con auto evaluaciones y examen final. Vacantes: limitadas Para los vídeos utilizaremos el sistema Epistem incorporado al campus virtual de la ABA. Permite visualizar en una misma pantalla el video y la presentación Power Point, sincronizado con el sonido. Puede ser reproducido en la mayoría de los reproductores multimediales, inclusive se pueden bajar a los celulares smartphone. Se logra integrar la comunicación visual, auditiva y kinestésica, logrando un aumento de la retención y el mantenimiento del interés. El alumno podrá revisar la presentación en el momento que considere conveniente, según su disponibilidad horaria. Los trabajos prácticos y autoevaluaciones se enviaran en formato PDF y su respuesta es obligatoria. El examen final es optativo.

Directora y docente del Módulo: Dra. Mónica Aixalá. Jefa de Departamento de Apoyo Médico, IIHematológicas, Academia Nacional de Medicina Directora Técnica del Laboratorio Aixalá-Blanco Clase 1. Vídeo: Eritropoyesis. Hematimetría. Morfología eritrocitaria Eritropoyesis. Morfología eritrocitaria. Hematimetría y contador hematológico. Reticulocitos. Clase 2. Vídeo: Anemia. Anemias macrocíticas y microcíticas Anemia: concepto y clasificaciones. Anemias arregenerativas por desórdenes en la maduración. Hemoglobinogénesis. Metabolismo del hierro. Anemia ferropénica. Anemia de los trastornos crónicos. Clase 3. Vídeo: Anemias hemolíticas (I) Anemias hemolíticas: clasificación y parámetros de laboratorio. Hemoglobinopatías. Talasemias Diagnóstico diferencial con otras anemias microcíticas. Clase 4. Vídeo:Anemias hemolíticas (II) Membrana eritrocitaria. Esferocitosis hereditaria. Deficiencia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenada. Hemoglobinuria paroxística nocturna: métodos diagnósticos. Clase 5. Trabajo práctico y autoevaluación.

Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.

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Módulo 2: Endocrinología Fecha: 3 de junio al 8 de julio de 2013

men. Hipogonadismo hipo e hipergonadotrófico. Trabajo práctico y autoevaluación.

Directora: Dra. Patricia Otero Jefa del Laboratorio de Endocrinología Hospital Durand. CABA

Clase 6. Trabajo práctico y autoevaluación.

Coordinadores: Dra. Graciela Astarita y Dr. Eduardo Mormandi Docentes: Dra. Patricia Otero, Dra. Graciela Astarita, Dra. Nadia Kogovsek, Dr. Eduardo Mormandi. Clase 1. Vídeo: Dra. Patricia Otero Generalidades: tipos de hormonas, secreción, transporte, regulación. Receptores. Hormonas libres. Medición de hormonas: tipos de ensayos. Efecto Hook. Hormonas hipofisarias. Adenohipófisis: tirotrofina, adrenocorticotrofina, hormona de crecimiento, prolactina, gonadotrofunas. Hormonas de la hipófisis posterior: vasopresina, oxitocina. Clase 2. Vídeo: Dra. Graciela Astarita Eje tiroideo: fisiología tiroidea. Metabolismo del iodo. Principales proteínas de síntesis tiroidea. Hormonas tiroideas: síntesis, transporte y función. Mecanismo regulatorio hipotálamo-hipófiso-tiroideo. El laboratorio en la evaluación de la función tiroidea. Principales determinaciones. Diagnóstico y seguimiento de patologías tiroideas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, cáncer de tiroides. Trabajo práctico y autoevaluación.

Módulo 3. Medio interno Gases en sangre, electrolitos y metabolitos Fecha: 5 de agosto al 9 de septiembre de 2013 Directora y docente del Módulo: Dra. Silvia B. González Jefe de Laboratorio del Hospital de Rehabilitación Respiratoria: “María Ferrer” CABA Temario preliminar Clase 1. Vídeo: Concepto de medio Interno. Introducción al equilibrio ácido base. Disturbios simples. Interpretación. Clase 2. Vídeo: Fisiología de la respiración interna y externa. Intercambio gaseoso. Captación pulmonar de O2. Aplicación clínica Clase 3. Vídeo: Transporte de O2. Oximetría. Curva de disociación de la hemoglobina. COHB, Met HB, hemoglobina fetal. Casos clínicos. Clase 4. Vídeo: Equilibrio ácido – base. Ley de electroneutralidad. Iones y metabolitos. Interpretación. Casos clínicos. Clase 5. Video: Integración del módulo. Sistemas multiparamétricos. Casos clínicos. Etapa preanalítica en gases en sangre, electrolitos y metabolitos.

Clase 3. Trabajo práctico y autoevaluación. Clase 6. Trabajo práctico y autoevaluación. Clase 4. Vídeo: Dra. Nadia Kogovsek Metabolismo fosfocálcico. El tejido óseo: aspectos generales. Actualización de la fisiopatología del metabolismo fosfocálcico. Principales patologías El laboratorio básico en la evaluación del metabolismo óseo Marcadores de formación y de resorción ósea. Parathormona: consideraciones preanalíticas y analíticas para su medición. Valores deseables de vitamina D. Metodologías disponibles. Clase 5. Vídeo: Dra. Patricia Otero y Dr. Eduardo Mormandi Eje gonadal femenino. Fisiología y regulación del eje. El ovario, estructura y función. Producción de hormonas sexuales desde la infancia a la adultez. Marcadores bioquímicos para su estudio. Eje gonadal masculino. Fisiología del tracto masculino. Histología testicular. Hormonas que comprenden el eje. Determinaciones basales y pruebas de estímulo. Infertilidad masculina. Espermatogénesis. Estudio del se-

Módulo 4. Estudio de las proteínas séricas a partir del proteinograma electroforético Fecha: 23 de septiembre al 28 de octubre de 2013 Directora y docente del Módulo: Prof. Dra. Raquel Osatinsky Consultora y Jefa del Área Proteínas de MANLAB Prof. Asociada Dto. de Biología U.A.J.F.Kennedy Temario Clase 1. Vídeo 1. Fraccionamiento electroforético de las proteínas séricas.Métodos de estudio: electroforesis sobre soporte de agarosa y electroforesis capilar. Fundamentos de cada método. Elección del método adecuado a la infraestructura del laboratorio. Importancia de la fase pre-analítica en el estudio de las proteínas.-Interferencias. Análisis de los equipamientos e insumos para la obtención de un buen resultado. Valores

Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.

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de referencia para proteínas totales y las fracciones de un PE. Como se debe informar un PE. Clase 2. Vídeo 2. Funciones biológicas de las proteínas que conforman un proteinograma electroforético. Proteínas que están incluidas dentro de las 6 fracciones conocidas de un PE. Importancia de las mismas. Métodos de cuantificación de las fracciones proteicas: inmunodifusión radial; turbidimetría y nefelometría. 3. Métodos de estudio de las disgamaglobulinemias. Inmunoelectroforesis.-Inmunofijación en suero y en orina. Interpretación de resultados. Clase 3. Vídeo 4. Proteinas de la fase aguda reactiva. Mecanismo de la respuesta inmune. Clasificación: positivas tipo I y tipo II. Negativas. Expresión en el PE. 5. Proteinurias. Fisiopatología. Mecanismo de la excreción de las proteínas urinarias. Proteinurias glomerulares, tubulares, mixtas y mielomatosas. Importancia de las microglobulinas en patología renal. Métodos para su estudio. Evaluación e interpretación de resultados. Clase 4. Vídeo 6. Disproteinemias generalidades y clasificación. Policlonales, monoclonales y oligoclonales. Patologías asociadas a la patente policlonal. 7. Gammopatías monoclonales: clasificación. Gammapatías monoclonales de significado indeterminado (MGUS). Métodos de estudio y monitoreo. Casos clínicos. Clase 5. Vídeo 8. Mielomas: distintos tipos de mielomas. Características de cada uno de ellos. Algoritmo para su estudio. El estudio de las proteínas urinarias en esta patología. Casos clínicos.9. Macroglobulinemia de Waldenström. Patogenia y características de esta enfermedad. Casos clínicos. Clase 6. Trabajo práctico y autoevaluación: Interpretación varios PE de suero y de orina. Interpretación de inmunofijaciones de distintos casos clínicos. Examen final: 30 de noviembre al 3 de diciembre de 2013 Aranceles del curso Socios ABA $1800. No socios $ 3600 (en un pago) Se podrá abonar al inicio de cada módulo (Valor por módulo: $500 para socios y $ 1000 para no socios.) Extranjeros: dólares 800 en un pago curso completo. Módulos: dólares 200 x módulo

ACTUALIZACIÓN EN HEMATOLOGÍA PEDIÁTRICA: FUNDAMENTOS E IMÁGENES MODALIDAD A DISTANCIA Comienza el 22 abril de 2013 Directoras: Dra. Viviana Osta y Dra. Claudia Ayuso Coordinadora: Dra. Sandra Penessi Orientado a: bioquímicos, y a todos los profesionales del área de la salud egresados de carrera universitaria de 5 años o más. Modalidad: curso teórico con imágenes ilustrativas de todas las patologías y discusión de casos clínicos. Los Trabajos prácticos son obligatorios. Carga horaria: 400 horas cátedra Abril a noviembre de 2013 Evaluación final: optativa Certificados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación” según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra. El curso otorga puntaje para la certificación profesional. Módulo 1 Alteraciones leucocitarias Unidad didáctica 1: Hematopoyesis normal. Examen de médula ósea. Estructura y función normal de los leucocitos Unidad didáctica 2: Alteraciones cuantitativas no neoplásicas de los leucocitos: síndrome hipereosinofílico, síndrome hemofagocítico, mononucleosis infecciosa, coqueluche. Unidad didáctica 3: Alteraciones funcionales y morfológicas de los leucocitos: Sme. de Chediak Higashi, enfermedad granulomatosa crónica, desórdenes de almacenamiento (gangliosidosis, enfermedad de Gaucher, mucopolisacaridosis). Unidad didáctica 4: Neoplasias hematológicas. Introducción. Clasificación WHO. Leucemias agudas. Leucemias linfoblàsticas agudas. Unidad didáctica 5: Leucemias mieloblásticas agudas. Leucemias agudas de linaje ambiguo Unidad didáctica 6: Neoplasias mieloproliferativas. Sindromes Mielodisplásicos/ mieloproliferativos. Síndromes mielodisplásicos.

Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.

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Módulo 2 Alteraciones eritrocitarias Unidad didáctica 7: Definición y clasificación de anemias. Principales causas de anemia en pediatría. Anemia ferropénica. Anemia de los procesos crónicos. Anemias hemolíticas 1º parte: membranopatías. Diagnóstico de laboratorio. Unidad didáctica 8: Anemias hemolíticas 2º parte: enzimopatías. Hemoglobinopatías y talasemias, anemias hemolíticas microangiopáticas (síndrome urémico hemolítico). Diagnóstico de laboratorio. Unidad didáctica 9: Anemias hemolíticas autoinmunes e isoinmunes. Hemoparásitos. Anemias diseritropoyéticas congénitas. Diagnóstico de laboratorio. Módulo 3 Aplasias y alteraciones plaquetarias Unidad didáctica 10: Alteraciones cuali y cuantitativas de las plaquetas. Unidad didáctica 11: Anemias aplásicas Módulo 4 Gestión de calidad en el laboratorio de Hematología Unidad didáctica 12: Automatización en hematología. Interferencias. Unidad didáctica 13: Calidad en el laboratorio de Hematología Aranceles: Socios ABA $1600. No socios $ 3200 (en un pago) Se podrá abonar en 4 cuotas de $ 500 para socios y $ 1000 para no socios. Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 3 de junio. 3ª cuota: 1º de Agosto. 4ª cuota: 1º de octubre. Extranjeros: dólares 800 en un pago curso completo o en tres pagos de dólares 300 c/u. Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 1º de julio. 3ª cuota: 2 de septiembre. Información del curso por sus organizadores: Dra. Viviana Osta: [email protected] Dra. Claudia Ayuso: [email protected]

EVALUACIÓN DE LOS LÍPIDOS Y LOS BIOMARCADORES CARDÍACOS EN EL LABORATORIO CLÍNICO CURSO A DISTANCIA Comienza el 29 de abril de 2013 Director: Prof. Dr. Fernando Daniel Brites Coordinadora académica: Dra. Laura Boero Docentes: Dres. Fernando Daniel Brites, Leonardo Gómez Rosso, Tomas Meroño, Martín Menafra, Patricia Sorroche, Alejandra Scazziotta y Marcela Blanco. Duración: Días: 1 vez por semana. Carga horaria 180 horas cátedra. Certificados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación” según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra. Participación: alumnos que efectúen el curso sin aprobar la evaluación. Participación y aprobación: alumnos que efectúen el curso y aprueben la evaluación. Modalidad: curso teórico práctico a distancia. Para los videos, se utilizará el sistema Epistem incorporado al campus virtual de la ABA. El mismo permite visualizar en una misma pantalla el video y la presentación de Power Point, ambos sincronizados con el sonido. Las clases pueden ser reproducidas en la mayoría de los reproductores multimediales, incluyendo los celulares smartphone. De esta manera, se logra integrar la comunicación visual, auditiva y kinestésica, favoreciendo así el mantenimiento del interés y el anclaje de los conocimientos adquiridos. El alumno podrá revisar la presentación en el momento que considere conveniente, según su disponibilidad horaria. Las actividades (autoevaluaciones) son obligatorias El examen final es optativo. Orientado a: bioquímicos, médicos, licenciados en nutrición y otros profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración. Solicite información sobre el curso a sus organizadores: [email protected]

Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.

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Temario Día 1 (29/04) Aterosclerosis como enfermedad inflamatoria: Definición y caracterización del proceso de formación de la placa ateromatosa. Dr. Fernando Brites. Día 2 (6/5) Factores de riesgo y biomarcadores de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Dr. Fernando Brites. Actividad: análisis de historias clínicas en las cuales se deban identificar los factores de riesgo aterogénico. Día 3 (13/05) Estructura y función de los lípidos: ácidos grasos, triglicéridos, fosfolípidos y colesterol. Generalidades de las lipoproteínas. Estructura y función. Actores principales del metabolismo lipoproteico: enzimas, proteínas de transferencia, receptores y transportadores de membrana. Dr. Leonardo Gómez Rosso. Día 4 (20/05) Fisiología de lipoproteínas con apoproteína B. Dr. Tomás Meroño. Fisiología de lipoproteínas con apo A. Dr. Fernando Brites. Día 5 (27/05) Actividad: análisis de insertos de hipolipemiantes a partir de los cuales se deben completar un formulario identificando a qué nivel del metabolismo de los lípidos y las lipoproteínas interviene ese fármaco. Definición y clasificación de las dislipemias. Dr. Martín Menafra.

Día 9 (24/06) Biomarcadores de inflamación y enfermedad cardiovascular II: (d) Moléculas de adhesión. Dr. Fernando Brites. (e) Citoquinas proinflamatorias. Dr. Tomás Meroño. Día 10 (1/07) Marcadores del estado protrombótico y sus factores de riesgo (fibrinógeno, dímero D, t-PA, PAI-1 y homocisteína). Dra. Alejandra Scazziotta. Día 11 (8/07) Diagnóstico del evento coronario agudo: (f) Enzimas cardíacas. (g) Troponinas. (h) BNP Dra. Marcela Blanco. Actividad: análisis de historias clínicas sobre el paciente crítico cardíaco. Día 12 (15/07) Evaluación (en fecha a definir) Aranceles Curso completo: Socios ABA $1000. No socios $ 2000 (en un pago, antes de comenzar el curso) Extranjeros: dólares 500 en un pago. Aranceles: en cuotas: se deberá abonar en tres cuotas de $ 400 c/u para Socios y $ 800 para No Socios Fechas de pago 1ª cuota Inicio; 2ª cuota 3 de junio; 3ª cuota: 1º julio

Día 6 (3/06) Determinaciones bioquímicas útiles en el diagnóstico y control de las patologías asociadas a dislipemias. Dr. Tomás Meroño. Día 7 (10/06) Estudio de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas. Aspectos metodológicos y de estandarización. Dr. Fernando Brites. Actividad: resolución de problemas metodológicos y del análisis de resultados. Día 8 (17/06) Biomarcadores de inflamación y enfermedad cardiovascular I: (a) Lp(a). Dra. Patricia Sorroche. (b) Lp-PLA2. Dr. Fernando Brites. (c) PCR. Dr. Tomás Meroño.

Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.

ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa De Educación Continua 2013

ESTUDIO BIOQUÍMICO DE SITUACIONES ASOCIADAS A DISLIPEMIA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CURSO A DISTANCIA Comienza el 19 de agosto de 2013 Director: Prof. Dr. Fernando Daniel Brites. Coordinador académico: Dr. Tomas Meroño  Docentes: Dres. Fernando Daniel Brites, Laura Boero, Tomas Meroño, Martín Menafra, Gabriela Berg, Patricia Sorroche, Waldo Belloso, Walter Masson, Laura Schreier, Gabriela Brenta, Gustavo Giunta, María Beatriz Araujo. Duración: Días: 1 vez por semana. Carga horaria 180 horas cátedra. Certificados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación” según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra. Participación: alumnos que efectúen el curso sin aprobar la evaluación. Participación y aprobación: alumnos que efectúen el curso y aprueben la evaluación. Modalidad: curso teórico práctico a distancia. Para los videos, se utilizará el sistema Epistem incorporado al campus virtual de la ABA. El mismo permite visualizar en una misma pantalla el video y la presentación de Power Point, ambos sincronizados con el sonido. Las clases pueden ser reproducidas en la mayoría de los reproductores multimediales, incluyendo los celulares smartphone. De esta manera, se logra integrar la comunicación visual, auditiva y kinestésica, favoreciendo así el mantenimiento del interés y el anclaje de los conocimientos adquiridos. El alumno podrá revisar la presentación en el momento que considere conveniente, según su disponibilidad horaria. Las actividades (autoevaluaciones) son obligatorias El examen final es optativo. Orientado a: bioquímicos, médicos, licenciados en nutrición y otros profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración. Solicite información sobre el curso a sus organizadores: [email protected]

Temario Día 1 (19/08) Definición y clasificación de las dislipemias. Dr. Martín Menafra. Dislipemias de origen genético. Dr. Gustavo Giunta. Día 2 (26/08) Actividad: análisis de historias clínicas breves a partir de las cuales deban efectuar el diagnóstico presuntivo de una dislipemia primaria. Dislipemias secundarias a estados de resistencia insulínica (obesidad, síndrome metabólico, diabetes tipo 2). Dr. Fernando Brites. Día 3 (2/09) Dislipemias secundarias a enfermedad renal (insuficiencia renal crónica, hemodiálisis, diálisis peritoneal, transplante, síndrome nefrótico). Dra. Patricia Sorroche. Dislipemias secundarias a enfermedad hepática (obstructiva, esteatosis hepática no alcohólica, insuficiencia hepática, hepatitis). Dra. Laura Schreier. Día 4 (9/09) Actividad: análisis del Consenso de la Sociedad Argentina de Diabetes y del Consenso de la Sociedad Argentina de Nefrología a partir de los cuales se deben responder algunas preguntas. Dislipemias secundarias a hipo e hipertiroidismo. Dra. Gabriela Brenta. Día 5 (16/09) Dislipemias secundarias a síndrome de Cushing. Dra. Laura Boero. Dislipemias secundarias a acromegalia. Dra. Laura Boero. Dislipemias secundarias a estrés. Dra. Laura Boero. Día 6 (23/09) Dislipemias secundarias a infección por HIV. Dr. Waldo Belloso. Dislipemias secundarias a tabaquismo. Dr. Walter Masson. Dislipemias secundarias a consumo de alcohol. Dra. Laura Schreier. Día 7 (30/09) Particularidades del perfil lipoproteico durante la niñez y la adolescencia. Dra. María Beatriz Araujo. Particularidades del perfil lipoproteico durante el embarazo. Dra. Gabriela Berg. Particularidades del perfil lipoproteico durante el estado postprandial. Dr. Fernando Brites.

Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.

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Día 8 (7/10) Particularidades del perfil lipoproteico durante la menopausia. Dra. Gabriela Berg. Particularidades del perfil lipoproteico durante la edad avanzada. Dr. Martín Menafra. Día 9 (14/10) Determinaciones bioquímicas útiles en el diagnóstico y control de las patologías asociadas a dislipemias. Dr. Tomás Meroño. Día 10 (21/10) Estudio de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas. Aspectos metodológicos y de estandarización. Dr. Fernando Brites. Día 11 Evaluación (en fecha a definir). Aranceles Curso completo: Socios ABA $1000. No socios $ 2000 (en un pago, antes de comenzar el curso). Extranjeros: dólares 500 en un pago. Aranceles: en cuotas: se deberá abonar en tres cuotas de $ 400 c/u para Socios y $ 800 para No Socios Fechas de pago 1ª cuota Inicio; 2ª cuota 9 de septiembre; 3ª cuota: 7 de octubre

Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.

SOLICITUD DE INSCRIPCION

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ASOCIACION BIOQUIMICA ARGENTINA Fundada el 3 de septiembre de 1934

Miembro Fundador: Confederación Unificada Bioquímica de la Republica Argentina (CUBRA); Coordinadora de Colegios Bioquímicos de Ley de la República Argentina; Sociedad de Bioquímica y Patología Clínica del MERCOSUR. Institución Invitada: Ente Coordinador de Unidades Académicas de Facultades de Farmacia y Bioquímica (ECUAFyB.) Miembro Adherente: Asociación Latinoamericana Patología Clínica. Integrante: Comisión Nacional de Certificación Bioquímica (COCERBIN); Comisión de Elaboración de Normas y Guías de Laboratorio del Ministerio de Salud y Acción Socia; Consejo Asesor y del Comité de Auditoria Interna Programa de Acreditación de Laboratorios de la Fundación Bioquímica Argentina.

La ASOCIACION BIOQUIMICA ARGENTINA es la primera entidad Bioquímica de nuestro país, y la precursora de muchas otras en Latinoamérica.

Los objetivos que llevaron a su creación, siguen vigentes en la actualidad: 1 Promover la educación continua de los bioquímicos. 2 Editar la Revista Bioquímica y Patología Clínica, que es la revista científica de la Asociación, de distribución cuatrimestral. 3 Desarrollar cursos de capacitación y actualización, en la Ciudad de Buenos Aires y el Interior del País. 4 Cada 2 años, organiza en los años pares el Congreso Nacional Bioquímico y en los años impares, las Jornadas de Actualización ABA. 5 En su sede tiene un aula docente de 30 asientos y un moderno laboratorio de trabajos prácticos. 6 Asimismo, la Asociación ha implementado el Programa de Certificación Bioquímica, mediante el cual se puede acceder a los Certificados de Especialista, y de Actualización en una determinada especialidad o en Bioquímica Clínica. 7 En la Asociación funcionan además, diferentes Comisiones Internas y las Divisiones / Secciones, encabezadas por prestigiosos profesionales, para asesoran a la Comisión Directiva y a sus socios. 8 La ABA tiene convenios de cooperación institucional con universidades nacionales, privadas y fundaciones científicas de prestigio.

Los socios de la ABA gozan de aranceles preferenciales en cualquier actividad que desarrolla la Institución y reciben la Revista ByPC sin cargo adicional.

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SOLICITUD DE INSCRIPCION

Para asociarse, debe hacernos llegar esta solicitud completa en letra clara de imprenta y sin omitir ningún dato. Adjuntar una foto carnet, una fotocopia del título (anverso y reverso, tamaño 10 x 15 cm.) y -de elegir este sistema de pago- el formulario de ingreso al sistema de débito automático por tarjeta de crédito VISA o MASTERCARD ($45/mes). En su defecto deberá abonar un año por adelantado ($540/año) En el caso que usted optara por el pago anual, puede hacerlo en efectivo en nuestra secretaría o mediante cheque y/o giro postal a la orden de “Asociación Bioquímica Argentina”, completo, sin abreviaturas.

Apellido y Nombre D.N.I. – L.C. – L.E. – C.I. Fecha de Nacimiento Domicilio Localidad

C.P.

Provincia Teléfono

País e-mail

Título profesional Año

Otorgado por Nro. Matrícula

Lugar de trabajo Domicilio Teléfono

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INFORMES

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