BOLETIN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTERNA • VOLUMEN 1. Nº 1 • ENERO 2003

BOLETÍN

MEDICINA INTERNA • PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTERNA Y DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE MEDICINA INTERNA

Editorial. Página 3. Entrevista al Dr. Josep Brugada Terradellas. Página 4 Bibliografía Científica Internacional. Página 6 Recomendaciones. Página 12 Sociedades Autonómicas. Página 14 Grupos de Trabajo. Página 17 Retrospectivo. Página 19 Avances. Página 21 Varios - Agenda. Páginas 22 y 23

CARDIOPATÍAS

COMITÉ DE DIRECCIÓN

Sociedad Española de Medicina Interna. SEMI JUNTA DIRECTIVA Presidente Ángel Sánchez Rodríguez Vicepresidente 1º Miguel Ángel González de La Puente Vicepresidente 2º Ramón Pujol i Farriols Secretario Pedro Conthe Gutiérrez Tesorero José A. Santos Calderón Vocales Presidente de la Sociedad Andaluza de Medicina Interna Pedro L. Castillo Higueras Presidente de la Sociedad Asturiana de Medicina Interna Mateo Martínez Celada Presidente de la Sociedad de Medicina Interna de Aragón, La Rioja, Navarra y País Vasco Gregorio Tiberio López Presidente de la Sociedad Canaria de Medicina Interna Abelardo D. Cervera Pérez Presidente de la Sociedad Castellano-Leonesa Cántabra de Medicina Interna Vicente Herreros Fernández Presidente de la Sociedad Catalan-Balear de Medicina Interna José Font Franco Presidente de la Sociedad de Medicina Interna de Extremadura Juan Carlos Bureo Dacal

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Presidente de la Sociedad Gallega de Medicina Interna José A. Torre Carballada Presidente de la Sociedad de Medicina Interna de Madrid - Castilla la Mancha Manuel Rodríguez Zapata Presidente de la Sociedad de Medicina Interna de la Región de Murcia José Arribas Ros Presidente de la Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana José María Pascual Izuel Vocal MIR Comisión Nacional de la Especialidad Miguel Vilardell Tarrés

Fundación Española de Medicina Interna. FEMI GRUPOS DE TRABAJO Secretaría SEMI – FEMI Avda. de Brasil, 30 - 2º B - 28020 Madrid Telf.: 91 556 40 66 - Fax: 91 556 49 92 [email protected]

Coordinadores Aspectos Éticos y Legales en Medicina Interna: Eloy Pacho Jiménez Edad Avanzada: Antonio San José Laporte Enfermedades Infecciosas: Regino Serrano Heranz

Patrocinio y distribución:

Gestión Clínica: José A. Santos Calderón Hospitalización a Domicilio y Telemedicina: Francisco Rosell Abaurrea

Edita: Multimédica Proyectos Rodríguez San Pedro, 71 - 28015 Madrid Telf.: 91 550 29 70 - Fax: 91 550 29 71 [email protected] Coordinador periodístico: Luis C. Vaquero Cemborain

Inflamación-Enfermedades Sistémicas: Munther A. Khamashta Inmunología Clínica: Melchor Alvarez de Mon Soto Insuficiencia Cardiaca: Jordi Forteza Rey Medicina Interna y Atención Primaria: Manuel Ollero Baturones

Periodicidad: Cuatrimestral Tirada: 3.500 ejemplares ISSN: 1695-8764 Dep. Legal: M-11666-2003

Obesidad-Diabetes Tipo 2: Manuel Serrano Ríos Osteoporosis: Manuel Sosa Henríquez Riesgo Vascular: Carmen Suárez Fernández Tromboembolismo: Manuel Monreal Bosch

EDITORIAL I

niciamos una nueva singladura, que pretendemos sea fructífera y duradera de un nuevo modelo de Boletín, publicación oficial de la SEMI-FEMI. Pretendemos que sea un mecanismo de transmisión vivo, permanente y activo de todos los internistas y que con el apoyo de la página Web, sirva para potenciar el desarrollo y la consolidación de la Especialidad en todas sus vertientes y dar una imagen cada vez más positiva de nuestra razón de ser y de nuestra Sociedad. Debe ser un vehículo de conexión que posibilite una mejor información de todas las actividades de SEMI-FEMI y que pueda facilitar también aspectos formativos. Implica la participación generosa de todos los socios enviando la información oportuna a la redacción y los objetivos que se pretenden solamente serán efectivos con la colaboración solicitada. Los primeros Boletines están diseñados con una serie de bloques temáticos (cardiovascular, envejecimiento, etc.) que progresivamente se irán modificando y/o adaptando a vuestras propuestas. Dentro de cada bloque temático se incluye una entrevista resaltando el perfil profesional, investigador y humano de una personalidad relevante en el campo de la Medicina. Felicitamos al Dr. Josep Brugada por su labor clínica e investigadora y le agradecemos su colaboración en este primer número del Boletín. Se aportan trabajos comentados, de reciente publicación, en relación a algunos aspectos del tema básico y se adjuntan documentos de consenso. A modo de Agenda se reflejan las actividades a realizar de las Sociedades Autonómicas y de los Grupos de Trabajo y se publicará sucesivamente un resumen de las actividades realizadas. Insertamos dos notas necrológicas en memoria del Prof. Andreu Kern, que fue presidente de la SEMI de 1984 a 1988 y del Prof. A. Merchante Iglesias quien trabajó muchos años generosamente como secretario de esta Sociedad. Para ambos y sus familias nuestro recuerdo. Agradecemos muy especialmente a Bristol Myers-Squibb su generosa colaboración en la edición del Boletín y a Multimédica Proyectos, en la persona de Mª Emilia Carretero, el interés y esfuerzo por conseguir una muy digna publicación. Esperando que la acogida del Boletín sea excelente, y con la ilusión de que contribuya a nuestro mejor conocimiento y comunicación, las páginas del mismo están abiertas a su opinión y colaboración. Salamanca, 31 de Enero de 2003

Angel Sánchez Rodríguez

Miguel A. González de la Puente Pedro Conthe Gutiérrez

Entrevista al

Dr. JOSEP BRUGADA TERRADELLAS

El Dr. Josep Brugada Terradellas cuenta con una labor en investigación cardiovascular de primera línea, siendo internacionalmente conocido por el descubrimiento en 1992 junto con sus hermanos Pere y Ramón del denominado “Síndrome Brugada”, caracterizado por episodios de síncope y muerte súbita inesperada en pacientes con corazón estructuralmente normal y un electrocardiograma característico. En en en de de

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1991 recibió el Primer Premio de Investigación Cardiología del American College of Cardiology y 1999 el “Fritz Ackher” de la Sociedad Alemana Cardiología y el “Joseph Trueta” de la Academia Ciencies Mediques de Catalunya i Balears.

En 2000 fue finalista, del Premio “Príncipe de Asturias” a la Investigación Científica y Técnica, otorgado ese año a los científicos Montagnier y Gallo, considerados los descubridores del virus del SIDA. En la actualidad es Director de la Sección de Arritmias del Hospital Clínico Universitario de Barcelona.

P Sus investigaciones en el “Síndrome Brugada”, causante de un importante porcentaje de fallecimientos por muerte súbita, otorgan al factor genético un gran protagonismo ¿Hasta qué punto cuenta dicho factor genético en un proceso de muerte súbita y qué otros factores pueden intervenir en él? El síndrome de Brugada es una enfermedad genéticamente determinada y producida por la alteración de un solo gen. Forma parte de las enfermedades llamadas monogénicas. Existen otras enfermedades monogénicas responsables de muerte súbita como el síndrome del QT largo, por ejemplo. Las enfermedades monogénicas son las mas “fáciles” de estudiar puesto que al descubrir el gen causante de la misma podemos valorar los efectos fisiopatológicos de dicha alteración y entender así la causa última de los síntomas en los pacientes que la sufren. Sin embargo, en la muerte súbita, al igual que en la mayoría de las enfermedades cardiovasculares, se está poniendo de evidencia que la genética juega un papel fundamental, no tanto por mutaciones que causan una en-

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fermedad, sino por un conjunto de material genético que puede predisponer a una u otra enfermedad o incluso a expresiones distintas de una misma enfermedad en función del código genético de cada individuo. Estamos muy lejos todavía de tener toda la información pero sin duda los progresos son en estos momentos extraordinarios y es posible que en un futuro no muy lejano podamos identificar claramente qué pacientes tienen una susceptibilidad especial a una determinada patología. Usted se muestra partidario de una potenciación del uso de desfibriladores semiautomáticos en lugares públicos para combatir una de las más frecuentes anomalías en el ritmo cardiaco, la fibrilación ventricular. Desde su experiencia como director del proyecto conjunto emprendido en ese sentido por la Fundación Milenio y la Generalidad de Cataluña ¿Qué líneas generales deberían seguirse para su implantación y cuales considera que pueden ser los mayores obstáculos?

P

La utilización de los desfibriladores semiautomáticos se está extendiendo rápidamente en los países desarrollados y España no debería quedar al margen de esta iniciativa. Los desfibriladores semiautomáticos son el único medio posible para “salvar” a los pacientes que sufren una muerte súbita por fibrilación ventricular. Existen múltiples evidencias científicas de su utilidad y su implantación de forma masiva es en estos momentos una cuestión política ya que no científica. La implantación de los desfibriladores semiautomáticos implica no sólo disponer de los aparatos sino también concienciar a la población de su utilidad y necesidad y formar a cuanta más gente mejor en su utilización.

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Los pasos necesarios en los próximos años pasan por la adecuación de la legislación para permitir su uso por personal no médico (lo cual ya se ha conseguido en cuatro comunidades autónomas hasta la fecha), la implementación de programas de formación en su utilización y conseguir que la sociedad civil se implique en su distribución por todo el territorio. Esto incluye fábricas, almacenes, lugares públicos, etc.

ENTREVISTA AL DR. JOSEP BRUGADA TERRADELLAS ¿Qué importancia reviste en la práctica clínica la coordinación entre el médico internista y el cardiólogo y en qué aspectos concretos debería reforzarse más dicha coordinación?

P

Mucha de la patología cardiaca se controla por médicos internistas y en muchos casos por médicos generalistas. La colaboración por tanto entre estos y el cardiólogo es fundamental para que el paciente reciba el mejor trato posible. Esto no significa que el cardiólogo sea el “especialista en técnicas”, sino el consultor a quien acudir para optimizar tanto el diagnóstico como el manejo de estos pacientes.

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¿Cómo se encuentra en la actualidad la investigación del “síndrome Brugada”, tanto desde la fundación “Ramón Brugada Senior” como a escala internacional en general?

P

El síndrome de Brugada sigue investigándose a todos los niveles. Sólo durante el año 2001 aparecieron más de 200 artículos originales sobre el síndrome, lo cual le demuestra el enorme interés que el mismo despierta en la comunidad científica. Las investigaciones actuales van encaminadas sobretodo a estudiar los factores pronósticos del síndrome, los factores genéticos y toda aquella información básica que nos ayuda a entender la fisiopatología del síndrome.

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La Fundación Ramón Brugada Senior, creada en honor a nuestro padre, es una buena herramienta para encaminar recursos y destinarlos a apoyar parte de la investigación que se realiza. ¿Cuales son los avances más destacados que se vienen produciendo en el campo de la electrofisiología cardiaca y, en concreto, en las arritmias?

P

En los últimos años hemos asistido a verdaderas revoluciones en el campo de las arritmias. Se ha extendido la ablación con radiofrecuencia como tratamiento de primera intención en la mayoría de taquicardias. Hemos asistido al nacimiento y consolidación del desfibrilador implantable como herramienta para prevenir la muerte súbita de pacientes con alto riesgo. Hemos visto la aparición de técnicas muy novedosas para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca como la resincronización cardiaca mediante estimulación biventricular. Actualmente, estamos viendo como la fibrilación auricular paroxística por fin podrá ser controlada a partir de la ablación de focos en las venas pulmonares. Todo ello ha conformado un escenario impensable hace sólo unos años.

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¿En qué fase nos encontramos en estos momentos en la investigación en biología molecular aplicada a la cardiología?

P

La biología molecular no ha cubierto de momento las expectativas prácticas que con ella se habían creado. Probablemente se intentó convencer demasiado pronto a la comunidad científica del valor práctico de la biología molecular cuando posiblemente todavía había mucho por descubrir desde el punto de vista básico. Es cierto que el conocimiento ha avanzado muchísimo y ahora tenemos más información que hace unos años, pero también es cierto que su aplicación práctica a gran escala no está de momento a punto.

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P

¿Cómo debe enfocarse en la actualidad la prevención de las enfermedades cardiovasculares?

La prevención de las enfermedades cardiovasculares no ha cambiado sustancialmente en los últimos años. Siguen siendo válidos todos aquellos parámetros ya conocidos: vida sana, controlar los factores de riesgo (obesidad, tabaco, alcohol, diabetes, colesterol, hipertensión). Es cierto que lo que sí ha cambiado es la actitud hacia estos factores de riesgo que es mucho más agresiva en el momento actual iniciando tratamientos en pacientes que quizá hace unos años les recomendábamos sólo cambios en el estilo de vida.

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¿Qué papel concreto puede tener el médico internista en la prevención de enfermedades cardiovasculares?

P

“La colaboración entre el internista y el cardiólogo es fundamental para que el paciente reciba el mejor trato posible”

El médico internista ve al paciente desde una perspectiva global. Probablemente él mejor que nadie puede estudiar todos aquellos factores que influencian la aparición de las enfermedades cardiovasculares y por tanto aconsejar hábitos de vida, tratamientos preventivos, etc.

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Usted ha venido manteniendo unos estrechos vínculos investigadores y profesionales con sus hermanos Pere y Ramón, pese a vivir en países alejados. Con el paso del tiempo ¿se afianzan dichos vínculos o tienden, por el contrario, a irse marcando cada uno de ustedes líneas investigadoras más independientes?

P

Desde hace muchos años los tres hermanos estamos colaborando y creo que de forma muy efectiva. La prueba está en las múltiples publicaciones internacionales de colaboración entre los tres. Creo que a medida que pasan los años hemos ido aprendiendo a que cada uno debe hacer una parte del trabajo, distinta de los demás, para hacer mucho más efectiva esta colaboración. Creo que en nuestro caso esta claro que la unión hace la fuerza.

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Bibliografía Científica Internacional

Determinación rápida de BNP en el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca en Urgencias N Engl J Med 2002. 347:161-167. El péptido Natriurético Auricular (B-type Natriuretic Peptide = BNP) es una neurohormona liberada en los ventrículos cardiacos en respuesta a sobrecarga de presión y de volumen.

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Su determinación en plasma puede ser coste / efectiva en la aproximación al paciente con IC en la medida que puede proporcionar un diagnóstico más fácil, precoz y preciso en pacientes con disnea progresiva, de origen no evidente. Debe considerarse que la IC a pesar de ser una enfermedad bien conocida y tremendamente prevalente (aproximadamente afectando hasta al 2% de la población general) no es fácil de reconocer dado que los síntomas son inespecíficos e insuficientes por lo general para proporcionar un diagnóstico fiable. Sobre esta base y tras un estudio piloto previo, se llevó a cabo un amplio estudio utilizando la determinación de BNP con un sistema rápido (minutos), ya disponible y suficientemente validado (Triage-Biosite). Se trató de un estudio multinacional realizado en 7 centros (EEUU, Noruega y Francia) en áreas de urgencias, dirigiéndose como población objeto de estudio a pacientes con disnea como síntoma más prominente (1586 pacientes). Se excluyeron pacientes menores de 18 años, infarto agudo e insuficiencia renal. Junto con la determinación de BNP, se recogieron todos los datos clínicos y evaluaciones habituales que incluyeron historia clínica, examen físico, analítica convencional, ECG, Rx de torax y en la mayoría de pacientes ecocardiografía. Observadores independientes sin conocimiento del resultado de BNP consideraron una baremación de probabilidad final de IC, en razón de toda la demás información clínica, como causa de sus síntomas. Otros dos cardiólogos revisaron todas las pruebas clasificando la disnea del paciente como secundaria a IC, de causa no cardiaca (incluso en presencia de disfunción ventricular), o no atribuible a IC. En todos los casos con IC se valoró el grado funcional por los dos cardiólogos revisores. La determinación de BNP se realizó en el momento ini-

cial en una muestra de sangre total y plasma con un “kit” a la cabecera del paciente. De los resultados obtenidos con la información clínica disponible (al margen de la determinación de BNP) merece destacarse que en un 47% de los pacientes se consideró que la disnea era debida a IC. En un 49% no se consideró que la disnea fuera debida a IC y en un 5% fue atribuida a causas no cardiacas, aún en presencia de disfunción ventricular. La edad media de los pacientes fue de 64 años y en un 56% fueron varones. Existió historia de Diabetes Mellitus en 25%, enfermedad pulmonar en 41% e IC en un 33% de los pacientes estudiados. El nivel de corte de 50 pg /mm3 permitió una exclusión de IC en el 96%. Para un nivel de corte de 100 pg /mm3 se estimó una sensibilidad del 90% y una especificidad del 76%. La relación de los niveles de BNP detectados con la clasificación previa (pacientes con verdadera IC, pacientes sin IC, pacientes con otras causas de disnea a pesar de disfunción ventricular) fue excelente. Ver figura.

El nivel de BNP fue más preciso que ningún otro dato clínico o determinación analítica en la precisión identificadora de IC como causa de la disnea. Los criterios clínicos con los que se comparó la determinación de BNP incluyeron los criterios de Framinghan y NHANES, posiblemente los más utilizados en la práctica clínica. Los niveles de BNP también mostraron una estrecha correlación con la clase funcional de disnea en los pa-

BIBLIOGRAFÍA CIENTÍFICA INTERNACIONAL cientes con IC (p