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Brotes por enterobacterias productoras de carbapenemasas Joaquín López-Contreras González Unitat de Malalties Infeccioses Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Lunes, 24 de octubre de 2016.
Introducción • Primer caso USA 2001 • Diseminacion mundial rápida • Países endémicos con 2/3 de K. Pneumoniae CRE
• Sensibilidad in vitro a colistina, tigeciclina y/o aminoglucósidos – Autorizaciones antiguas sin garantías – Principios FC y FD obsoletos – Características FD “limitantes”
– Más resistencias y más fracasos – Resistencia a colistina (s/t Italia) • Alta tasa de letalidad – Retraso y/o inadecuación – No > virulencia 2
Klebsiella pneumoniae BLEA y carbapenemasa oxa-48 Procedencia
Paciente 1 (CBR)
Paciente 2 (ABB)
Paciente 3 (JPP)
H. de Mollet (13 días antes de ingresar a nuestro centro)
Domicilio
Domicilio
Paciente 4 (CATH)
Domicilio
Paciente 5 (NVS)
H. Sant Celoni (Ingresó allí el 3-ago)
Dx Principal
Dx Secundarios
Fecha de la KPC
Dx de la KPC
Sala de la KPC
Factor de Riesgo Principal Sistemas de drenaje en abdomen (VAC, penrose, Blake).
Gangrena intestinal
Perforación intestinal, ICTUS isquémico, FA,
Muestra: 16-jul Informe: 18-jul
Hematoma Cerebeloso (Ictus)
Meningitis, Fistula de LCR Neumonia en basal derecha Insuficiencia respiratoria. EPOC, FA, HTA
Muestra: 16-ago Informe: 20-ago
Meningitis
SMK 6
Derrame pericárdico severo
IRC agudizada Transplante renal 1995, FA
Muestra: 21-ago Informe: 27-ago
ITU
Cardiología B 3 - 14
SV
Insuf. Respiratoria Neumonía bilateral
LMA Sind. Mielodisplásico TMO
Muestra: 13-sep Informe:17 sep
ITU
Hematología D 1- 11
SV
Neumonía, Ins Resp ELA Tetraparesia
Ventilación mecánica (ventilador domiciliario)
Muestra: 20-sep En domicilio Informe: 25- sep
Neumonía durante el ingreso
Ambulatorio
ILQ / Peritonitis
UCI B - 19
Drenaje Ventricular Externo
Estancias Klebsiella pneumoniae BLEA y oxa-48 en UCIs
Medidas • Aislamientos de casos y portadores • No cohortes • Retirada precoz FR extrínsecos (SV) • Búsqueda exhaustiva: Estudio de contactos • Información/Educación profesionales: Problema y prevención (local) • Información/Educación profesionales a través del Programa INPA (global) • Alta precoz a domicilio • Alerta de cara a posibles reingresos
• Vigilancia activa de nuevos casos 5
K. pneumoniae portadora carbapenemasa KPC • 24-2-2014: KPC en orina de SV en COT • 28-2-2014: Estudio contactos (n=24): 5 positivos • Dimensión brote (Medicina Interna, Digestivo, Geriatría, Paliativos, Cirugía
General, Hematología y Críticos) (n=184; 34% ingresados): 0 positivos • Medidas: – Información sala
– Información Direcciones – Informacion Programa INPA – Información Servicio de Limpieza – Declaración ASPB y convocatoria urgente COVE Ciutat
– Coordinación UFISS y CSS
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Experiencias previas • Italia, Grecia, Israel
• Israel: un plan “paramilitar”
• Madrid: Un plan que llega tarde
• Manchester 7
- Implicación gubernamental
- Sistemas de información compartidos - Coordinación “obligada” entre proveedores sanitarios - Política de escala “nacional”
Medidas internas:
Medidas externas:
•
Comité de crisis
• ASPCat y no sólo ASPB
•
Aislamientos casos y portadores
• Por primera vez Región Sanitaria
•
“Mejorar aislamientos”:
• Contacto de con mayores proveedores
• restricción real visitas, • información personalizada familias • letreros nuevos • no cohortes de habitación • cohortes de enfermería
• Vigilancia activa en COT
• Vigilancia activa “de todos” los
reingresos • Vigilancia activa UCIs • Baños clorhexidina
CSS • Pacto CSS : – Centro preferente – Formación del personal – Coordinador local único – Política de aislamientos y de vigilancia
de “agudos”. – Priorización camas consensuada (vs
MDR endémicos) – Gestión conjunta del brote (si nuevos
casos en CSS)
• Laboratorio único
• Refuerzo limpieza COT y Fisioterapia
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Trasmisión al CSS • Junio 2014: Primer caso en CSS que no había estado en HA
• Primer estudio contactos en CSS (n=27): 2 positivos
• Se decide compartir laboratorio
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En Resumen: – Primer caso: 24-2-2014 – Número de casos: 27 – HA: 18
• Muestras clínicas 7 y portadores 14; Vigilancia activa 1912 – CSS : 9 • Muestras clinicas 5 y portadores 4; Vigilancia activa 82 – Presentación clínica: • 6 infecciones (4 ILQ, 2 orina), 1 colonización herida, resto portadores fecales – Estudio filogenético: 26/27 igual pulsotipo por PGFE – Ultimo casos HA: Enero 2015 y CSS : Diciembre 2014 – Vigilancia activa general hasta Abril 2015 – Actual: vigilancia activa en UCI y muestras cínicas 14
•
Vigilancia epidemiológica: – 31 de 38 sistema de vigilancia – 20 de 30 vigilancia CPE obligatoria – 9 de 20 vigilancia voluntaria – Rumania y Servia voluntaria y sistema centinela – Irlanda sólo BSI y LCR
•
Planes de control – 9 plan de control nacional
– 11 “en preparación” – “Spain had not national but regional specific plans” •
Guías de acción: – 24 de 38
• Uno para esporádicos • Otros sólo para brotes 15
Voluntaria
Voluntaria
Voluntaria
NO
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Conclusiones •
Es preciso un sistema de vigilancia epidemiológica obligatorio e innovador: – No debe limitarse a las infecciones invasivas – Debe incluir muestras clínicas (2 indicadores) – Debe incluir resultados vigilancia activa (3er indicador)
•
Necesitamos denominadores: – Como mínimo estancias; si es posible base poblacional – Integración resultados laboratorios por áreas geográficas (numerador): unidades “epidemiológicas” referencia – Necesitamos denominador especifico para vigilancia activa
•
Necesitamos un plan de acción – Exige compartir “sistemas” – Exige comunicación y circuitos predeterminados entre estamentos sanitarios – Exige política de “agudos” en algunos CSS y los correspondientes recursos. Exige imaginación para individualizar casos y
situaciones: Cohorte-turnos para el gimnasio – Exige políticas de antibióticos: PROAs en HA y en los CSS – Exige audit externo y feedback
•
Necesitamos ser rápidos
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Agradecimientos •
Unidad Control Infecciones – Ana Pilar Cortés – Angels Cotura – Engracia Fernández – Mari Luz Gálvez – Natividad de Benito – Virginia Pomar
•
Servicio de Microbiología – Elena García Losilla, – Alba Ribera – Beatiz Mirelis, – Ferrán Navarro – Pere Coll
•
Programa de Control Infecciones Nosocomiales y Política Antibiótica (INPA)
•
Equipo de enfermería de sala afectada – Tania Nolla
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