Brotes por enterobacterias productoras de carbapenemasas Joaquín López-Contreras González Unitat de Malalties Infeccioses Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Lunes, 24 de octubre de 2016.

Introducción • Primer caso USA 2001 • Diseminacion mundial rápida • Países endémicos con 2/3 de K. Pneumoniae CRE

• Sensibilidad in vitro a colistina, tigeciclina y/o aminoglucósidos – Autorizaciones antiguas sin garantías – Principios FC y FD obsoletos – Características FD “limitantes”

– Más resistencias y más fracasos – Resistencia a colistina (s/t Italia) • Alta tasa de letalidad – Retraso y/o inadecuación – No > virulencia 2

Klebsiella pneumoniae BLEA y carbapenemasa oxa-48 Procedencia

Paciente 1 (CBR)

Paciente 2 (ABB)

Paciente 3 (JPP)

H. de Mollet (13 días antes de ingresar a nuestro centro)

Domicilio

Domicilio

Paciente 4 (CATH)

Domicilio

Paciente 5 (NVS)

H. Sant Celoni (Ingresó allí el 3-ago)

Dx Principal

Dx Secundarios

Fecha de la KPC

Dx de la KPC

Sala de la KPC

Factor de Riesgo Principal Sistemas de drenaje en abdomen (VAC, penrose, Blake).

Gangrena intestinal

Perforación intestinal, ICTUS isquémico, FA,

Muestra: 16-jul Informe: 18-jul

Hematoma Cerebeloso (Ictus)

Meningitis, Fistula de LCR Neumonia en basal derecha Insuficiencia respiratoria. EPOC, FA, HTA

Muestra: 16-ago Informe: 20-ago

Meningitis

SMK 6

Derrame pericárdico severo

IRC agudizada Transplante renal 1995, FA

Muestra: 21-ago Informe: 27-ago

ITU

Cardiología B 3 - 14

SV

Insuf. Respiratoria Neumonía bilateral

LMA Sind. Mielodisplásico TMO

Muestra: 13-sep Informe:17 sep

ITU

Hematología D 1- 11

SV

Neumonía, Ins Resp ELA Tetraparesia

Ventilación mecánica (ventilador domiciliario)

Muestra: 20-sep En domicilio Informe: 25- sep

Neumonía durante el ingreso

Ambulatorio

ILQ / Peritonitis

UCI B - 19

Drenaje Ventricular Externo

Estancias Klebsiella pneumoniae BLEA y oxa-48 en UCIs

Medidas • Aislamientos de casos y portadores • No cohortes • Retirada precoz FR extrínsecos (SV) • Búsqueda exhaustiva: Estudio de contactos • Información/Educación profesionales: Problema y prevención (local) • Información/Educación profesionales a través del Programa INPA (global) • Alta precoz a domicilio • Alerta de cara a posibles reingresos

• Vigilancia activa de nuevos casos 5

K. pneumoniae portadora carbapenemasa KPC • 24-2-2014: KPC en orina de SV en COT • 28-2-2014: Estudio contactos (n=24): 5 positivos • Dimensión brote (Medicina Interna, Digestivo, Geriatría, Paliativos, Cirugía

General, Hematología y Críticos) (n=184; 34% ingresados): 0 positivos • Medidas: – Información sala

– Información Direcciones – Informacion Programa INPA – Información Servicio de Limpieza – Declaración ASPB y convocatoria urgente COVE Ciutat

– Coordinación UFISS y CSS

6

Experiencias previas • Italia, Grecia, Israel

• Israel: un plan “paramilitar”

• Madrid: Un plan que llega tarde

• Manchester 7

- Implicación gubernamental

- Sistemas de información compartidos - Coordinación “obligada” entre proveedores sanitarios - Política de escala “nacional”

Medidas internas:

Medidas externas:

•

Comité de crisis

• ASPCat y no sólo ASPB

•

Aislamientos casos y portadores

• Por primera vez Región Sanitaria

•

“Mejorar aislamientos”:

• Contacto de con mayores proveedores

• restricción real visitas, • información personalizada familias • letreros nuevos • no cohortes de habitación • cohortes de enfermería

• Vigilancia activa en COT

• Vigilancia activa “de todos” los

reingresos • Vigilancia activa UCIs • Baños clorhexidina

CSS • Pacto CSS : – Centro preferente – Formación del personal – Coordinador local único – Política de aislamientos y de vigilancia

de “agudos”. – Priorización camas consensuada (vs

MDR endémicos) – Gestión conjunta del brote (si nuevos

casos en CSS)

• Laboratorio único

• Refuerzo limpieza COT y Fisioterapia

12

12

Trasmisión al CSS • Junio 2014: Primer caso en CSS que no había estado en HA

• Primer estudio contactos en CSS (n=27): 2 positivos

• Se decide compartir laboratorio

13

En Resumen: – Primer caso: 24-2-2014 – Número de casos: 27 – HA: 18

• Muestras clínicas 7 y portadores 14; Vigilancia activa 1912 – CSS : 9 • Muestras clinicas 5 y portadores 4; Vigilancia activa 82 – Presentación clínica: • 6 infecciones (4 ILQ, 2 orina), 1 colonización herida, resto portadores fecales – Estudio filogenético: 26/27 igual pulsotipo por PGFE – Ultimo casos HA: Enero 2015 y CSS : Diciembre 2014 – Vigilancia activa general hasta Abril 2015 – Actual: vigilancia activa en UCI y muestras cínicas 14

•

Vigilancia epidemiológica: – 31 de 38 sistema de vigilancia – 20 de 30 vigilancia CPE obligatoria – 9 de 20 vigilancia voluntaria – Rumania y Servia voluntaria y sistema centinela – Irlanda sólo BSI y LCR

•

Planes de control – 9 plan de control nacional

– 11 “en preparación” – “Spain had not national but regional specific plans” •

Guías de acción: – 24 de 38

• Uno para esporádicos • Otros sólo para brotes 15

Voluntaria

Voluntaria

Voluntaria

NO

16

Conclusiones •

Es preciso un sistema de vigilancia epidemiológica obligatorio e innovador: – No debe limitarse a las infecciones invasivas – Debe incluir muestras clínicas (2 indicadores) – Debe incluir resultados vigilancia activa (3er indicador)

•

Necesitamos denominadores: – Como mínimo estancias; si es posible base poblacional – Integración resultados laboratorios por áreas geográficas (numerador): unidades “epidemiológicas” referencia – Necesitamos denominador especifico para vigilancia activa

•

Necesitamos un plan de acción – Exige compartir “sistemas” – Exige comunicación y circuitos predeterminados entre estamentos sanitarios – Exige política de “agudos” en algunos CSS y los correspondientes recursos. Exige imaginación para individualizar casos y

situaciones: Cohorte-turnos para el gimnasio – Exige políticas de antibióticos: PROAs en HA y en los CSS – Exige audit externo y feedback

•

Necesitamos ser rápidos

17

Agradecimientos •

Unidad Control Infecciones – Ana Pilar Cortés – Angels Cotura – Engracia Fernández – Mari Luz Gálvez – Natividad de Benito – Virginia Pomar

•

Servicio de Microbiología – Elena García Losilla, – Alba Ribera – Beatiz Mirelis, – Ferrán Navarro – Pere Coll

•

Programa de Control Infecciones Nosocomiales y Política Antibiótica (INPA)

•

Equipo de enfermería de sala afectada – Tania Nolla

18