Nombre del solicitante primario____________________________________ Identificación del formulario de inscripción________________________

Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna)

Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de California Nuestros planes médicos sólo están disponibles en las siguientes áreas de servicio/condados: Sur de California: Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino y San Diego Norte de California: San Francisco, Santa Clara, Alameda, San Mateo, Contra Costa Sección A. Tipo de solicitud Solicitud de nueva inscripción: Solicitante únicamente Solicitante y dependiente(s)

Fecha de vigencia solicitada: 1.o del mes de _____________________________

Hijo(s) únicamente

Las fechas de vigencia son asignadas para el 1.o del mes. Cigna asignará la próxima fecha de vigencia disponible si el solicitante no selecciona una.

Miembro de la póliza del plan individual existente que solicita cambio en la cobertura: Agregar miembro(s) de la familia o Solicitar cambio de plan Nombre del asegurado:___________________Identificación del asegurado:________________________ Sección B. Criterios de inscripción

Se aceptan solicitudes durante el período de inscripción abierta anual o dentro de los 60 días calendario siguientes a un hecho habilitante. Seleccione el motivo de inscripción correspondiente. Inscripción abierta anual Período de inscripción especial (Seleccione uno de los siguientes hechos habilitantes) Una persona y cualquiera de sus dependientes perdieron la cobertura de salud esencial mínima Una persona incorporó un dependiente, o se convirtió en uno, por matrimonio, nacimiento, adopción o tutela para la adopción Una persona experimentó un error en la inscripción Una persona demostró adecuadamente que el plan o la aseguradora violaron sustancialmente una disposición esencial del contrato en el que está inscrita Una persona empezó a cumplir o dejó de cumplir recientemente con los requisitos para recibir pagos adelantados del crédito fiscal por las primas o está experimentando un cambio en el cumplimiento de los requisitos para las reducciones en los costos compartidos Una persona o una persona inscrita se mudó en forma permanente y dispone de nueva cobertura El mandato de un tribunal estatal o federal de ser cubierto como dependiente Liberación de prisión Recepción de servicios de un proveedor que ya no participa en el plan de beneficios de salud Regreso del servicio activo de las fuerzas de reserva de las fuerzas armadas de los Estados Unidos o la Guardia Nacional de California Para cualquier motivo relacionado con un Período de inscripción especial, indique: Nombre(s): _______________________________________________________ y Fecha(s) del (de los) hecho(s): _______________________ Sección C. Opciones del plan de beneficios Seleccione el plan de beneficios deseado: myCigna California Bronze myCigna Health Savings Bronze 6100 myCigna California Silver    myCigna Health Flex Bronze 5500 myCigna California Gold     myCigna Health Savings Silver 3400 myCigna California Platinum myCigna Health Flex Silver 2750 Sección D. Información del solicitante, cónyuge y dependientes Apellido del solicitante: Primer nombre: Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA):

Edad:

Soltero(a) Casado(a)

myCigna Health Flex Silver 5000 myCigna Health Flex Gold 1250 myCigna Health Flex Gold 1900

Inicial del 2.° nombre

Número del Seguro Social: Número de identificación opcional del Médico primario del Plan Open Access

Hombre Mujer

_______________________

Dirección postal – Se requiere la dirección particular

Dirección de facturación – Si es diferente de la dirección postal

______________________________________________________

Calle

__________________________________________________

Apartado de correos/Calle

______________________________________________________

Ciudad

Estado

__________________________________________________

Ciudad

Estado

______________________________________________________

Código postal (proporcione un código postal de 9 dígitos)

INDCAAPP0413

__________________________________________________

Código postal

865543SP b 04/13 ©2013 Cigna

Condado

¿Es paciente actual?: Sí No Número de teléfono particular: ( ) _________-____________________ Número de teléfono celular: ( ) _________-____________________ Número de teléfono laboral: ( ) _________-___________________

Dirección de correo electrónico:

Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura

Página 1

Nombre del solicitante primario__________________________________________ Identificación del formulario de inscripción________________________________ Preferencia de idioma y raza/origen étnico del solicitante Preferencia de idioma oral (seleccione una sola opción) EN Inglés ES Español 12 Cantonés 14 Mandarín VI Vietnamita HY Armenio JA Japonés PS Persa PA Panyabí LO Jemer 28 Hmong azul/verde RU Ruso Se niega a declararlo 99 Otro Escríbalo

KO Coreano AR Árabe

TL Tagalo 03 Hmong blanco

Preferencia de idioma escrito (seleccione una sola opción) EN Inglés ES Español 20 Chino tradicional JA Japonés PS Persa PA Panyabí RU Ruso Se niega a declararlo 99 Otro

VI Vietnamita LO Jemer

KO Coreano AR Árabe

TL Tagalo 03 Hmong blanco

HY Armenio 28 Hmong azul/verde

Escríbalo

Principal raza y/u origen étnico (seleccione una sola opción)

1002-5 Amerindio o nativo de Alaska 1053-8 Tribus de California

2054-5 Negro o afroamericano 2058-6 Afroamericano

2028-9 Asiático 2029-7 Indio asiático 2034-7 Chino 2037-0 Hmong 2039-6 Japonés 2046-1 Tailandés

2135-2 Hispano o latino 2155-0 Centroamericano 2182-4 Cubano 2148-5 Mexicano 2153-5 Amerindio mexicano 2165-9 Sudamericano 2180-8 Puertorriqueño

2033-9 Camboyano 2036-2 Filipino 2040-4 Coreano 2041-2 Laosiano 2047-9 Vietnamita

2060-2 Africano

2076-8 Nativo de Hawaii o de otra isla del Pacífico 2079-2 Nativo de Hawaii 2080-0 Samoano 2087-5 Guameño 2106-3 Blanco/caucásico 2129-5 Árabe 2108-9 Europeo 2118-8 Originario de Medio Oriente y norafricano

0000-0 Se niega a declararlo OT Otro Escríbalo



Código de raza y/u origen étnico (complételo únicamente si su madre o padre eran de dos razas u orígenes étnicos diferentes y seleccione una sola opción) 1002-5 Amerindio o nativo de Alaska 1053-8 Tribus de California 2028-9 Asiático 2029-7 Indio asiático 2034-7 Chino 2037-0 Hmong 2039-6 Japonés 2046-1 Tailandés

INDCAAPP0413

2033-9 Camboyano 2036-2 Filipino 2040-4 Coreano 2041-2 Laosiano 2047-9 Vietnamita

2054-5 Negro o afroamericano 2058-6 Afroamericano 2060-2 Africano 2135-2 Hispano o latino 2155-0 Centroamericano 2182-4 Cubano 2148-5 Mexicano 2153-5 Amerindio mexicano 2165-9 Sudamericano 2180-8 Puertorriqueño

865543SP b 04/13 ©2013 Cigna

2076-8 Nativo de Hawaii o de otra isla del Pacífico 2079-2 Nativo de Hawaii 2080-0 Samoano 2087-5 Guameño 2106-3 Blanco/caucásico 2129-5 Árabe 2108-9 Europeo 2118-8 Originario de Medio Oriente y norafricano 0000-0 Se niega a declararlo OT Otro Escríbalo

Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura

Página 2

Nombre del solicitante primario__________________________________________ Identificación del formulario de inscripción________________________________ Apellido del cónyuge/pareja de hecho: Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA):

Primer nombre: Edad:

Inicial del 2.° nombre

Soltero(a) Casado(a)

Número del Seguro Social: Número de identificación opcional del Médico primario del Plan Open Access ________________________

Hombre Mujer

¿Es paciente actual?

Sí

No

¿Vive esta persona en la misma dirección que el solicitante? Sí No Si la respuesta es no, indique la dirección (calle, ciudad, estado, código postal de 9 dígitos y condado): _________________________________________________________________________________________________________ Preferencia de idioma y raza/origen étnico del cónyuge/pareja de hecho Preferencia de idioma oral (seleccione una sola opción) EN Inglés ES Español 12 Cantonés 14 Mandarín VI Vietnamita HY Armenio JA Japonés PS Persa PA Panyabí LO Jemer 28 Hmong azul/verde RU Ruso Se niega a declararlo 99 Otro Escríbalo

KO Coreano AR Árabe

TL Tagalo 03 Hmong blanco

Preferencia de idioma escrito (seleccione una sola opción) EN Inglés ES Español 20 Chino tradicional JA Japonés PS Persa PA Panyabí RU Ruso Se niega a declararlo 99 Otro

VI Vietnamita LO Jemer

KO Coreano AR Árabe

TL Tagalo 03 Hmong blanco

HY Armenio 28 Hmong azul/verde

Escríbalo

Principal raza y/u origen étnico (seleccione una sola opción)

1002-5 Amerindio o nativo de Alaska 1053-8 Tribus de California

2054-5 Negro o afroamericano 2058-6 Afroamericano

2028-9 Asiático 2029-7 Indio asiático 2034-7 Chino 2037-0 Hmong 2039-6 Japonés 2046-1 Tailandés

2135-2 Hispano o latino 2155-0 Centroamericano 2182-4 Cubano 2148-5 Mexicano 2153-5 Amerindio mexicano 2165-9 Sudamericano 2180-8 Puertorriqueño

2033-9 Camboyano 2036-2 Filipino 2040-4 Coreano 2041-2 Laosiano 2047-9 Vietnamita

2060-2 Africano

2076-8 Nativo de Hawaii o de otra isla del Pacífico 2079-2 Nativo de Hawaii 2080-0 Samoano 2087-5 Guameño 2106-3 Blanco/caucásico 2129-5 Árabe 2108-9 Europeo 2118-8 Originario de Medio Oriente y norafricano

0000-0 Se niega a declararlo OT Otro Escríbalo



Código de raza y/u origen étnico (complételo únicamente si su madre o padre eran de dos razas u orígenes étnicos diferentes y seleccione una sola opción) 1002-5 Amerindio o nativo de Alaska 1053-8 Tribus de California 2028-9 Asiático 2029-7 Indio asiático 2034-7 Chino 2037-0 Hmong 2039-6 Japonés 2046-1 Tailandés

INDCAAPP0413

2033-9 Camboyano 2036-2 Filipino 2040-4 Coreano 2041-2 Laosiano 2047-9 Vietnamita

2054-5 Negro o afroamericano 2058-6 Afroamericano 2060-2 Africano 2135-2 Hispano o latino 2155-0 Centroamericano 2182-4 Cubano 2148-5 Mexicano 2153-5 Amerindio mexicano 2165-9 Sudamericano 2180-8 Puertorriqueño

865543SP b 04/13 ©2013 Cigna

2076-8 Nativo de Hawaii o de otra isla del Pacífico 2079-2 Nativo de Hawaii 2080-0 Samoano 2087-5 Guameño 2106-3 Blanco/caucásico 2129-5 Árabe 2108-9 Europeo 2118-8 Originario de Medio Oriente y norafricano 0000-0 Se niega a declararlo OT Otro Escríbalo

Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura

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Nombre del solicitante primario__________________________________________ Identificación del formulario de inscripción________________________________ Los hijos dependientes cuentan con cobertura hasta los 26 años. Marque aquí si brindará nombres de dependientes adicionales en una hoja adjunta por separado. Apellido del dependiente: Primer nombre: Inicial del 2.° nombre Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA):

Edad:

Soltero(a) Casado(a)

Número del Seguro Social: Número de identificación opcional del Médico primario del Plan Open Access ________________________

Hombre Mujer

¿Es paciente actual?:

Sí

No

¿Vive esta persona en la misma dirección que el solicitante? Sí No Si la respuesta es no, indique la dirección (calle, ciudad, estado, código postal de 9 dígitos y condado): _________________________________________________________________________________________________________ Preferencia de idioma y raza/origen étnico del dependiente Preferencia de idioma oral (seleccione una sola opción) EN Inglés ES Español 12 Cantonés 14 Mandarín VI Vietnamita HY Armenio JA Japonés PS Persa PA Panyabí LO Jemer 28 Hmong azul/verde RU Ruso Se niega a declararlo 99 Otro Escríbalo

KO Coreano AR Árabe

TL Tagalo 03 Hmong blanco

Preferencia de idioma escrito (seleccione una sola opción) EN Inglés ES Español 20 Chino tradicional JA Japonés PS Persa PA Panyabí RU Ruso Se niega a declararlo 99 Otro

VI Vietnamita LO Jemer

KO Coreano AR Árabe

TL Tagalo 03 Hmong blanco

HY Armenio 28 Hmong azul/verde

Escríbalo

Principal raza y/u origen étnico (seleccione una sola opción) 1002-5 Amerindio o nativo de Alaska 1053-8 Tribus de California 2028-9 Asiático 2029-7 Indio asiático 2034-7 Chino 2037-0 Hmong 2039-6 Japonés 2046-1 Tailandés

2033-9 Camboyano 2036-2 Filipino 2040-4 Coreano 2041-2 Laosiano 2047-9 Vietnamita

2054-5 Negro o afroamericano 2058-6 Afroamericano

2060-2 Africano

2135-2 Hispano o latino 2155-0 Centroamericano 2182-4 Cubano 2148-5 Mexicano 2153-5 Amerindio mexicano 2165-9 Sudamericano 2180-8 Puertorriqueño

2076-8 Nativo de Hawaii o de otra isla del Pacífico 2079-2 Nativo de Hawaii 2080-0 Samoano 2087-5 Guameño 2106-3 Blanco/caucásico 2129-5 Árabe 2108-9 Europeo 2118-8 Originario de Medio Oriente y norafricano

0000-0 Se niega a declararlo OT Otro Escríbalo



Código de raza y/u origen étnico (complételo únicamente si su madre o padre eran de dos razas u orígenes étnicos diferentes y seleccione una sola opción)

1002-5 Amerindio o nativo de Alaska 1053-8 Tribus de California 2028-9 Asiático 2029-7 Indio asiático 2034-7 Chino 2037-0 Hmong 2039-6 Japonés 2046-1 Tailandés

INDCAAPP0413

2033-9 Camboyano 2036-2 Filipino 2040-4 Coreano 2041-2 Laosiano 2047-9 Vietnamita

2054-5 Negro o afroamericano 2058-6 Afroamericano 2060-2 Africano 2135-2 Hispano o latino 2155-0 Centroamericano 2182-4 Cubano 2148-5 Mexicano 2153-5 Amerindio mexicano 2165-9 Sudamericano 2180-8 Puertorriqueño

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2076-8 Nativo de Hawaii o de otra isla del Pacífico 2079-2 Nativo de Hawaii 2080-0 Samoano 2087-5 Guameño 2106-3 Blanco/caucásico 2129-5 Árabe 2108-9 Europeo 2118-8 Originario de Medio Oriente y norafricano 0000-0 Se niega a declararlo OT Otro Escríbalo

Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura

Página 4

Nombre del solicitante primario__________________________________________ Identificación del formulario de inscripción________________________________ Apellido del dependiente:

Primer nombre:

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA):

Edad:

Inicial del 2.° nombre

Soltero(a) Casado(a)

Número del Seguro Social: Número de identificación opcional del Médico primario del Plan Open Access ________________________

Hombre Mujer

¿Es paciente actual?:

Sí

No

¿Vive esta persona en la misma dirección que el solicitante? Sí No Si la respuesta es no, indique la dirección (calle, ciudad, estado, código postal de 9 dígitos y condado): _________________________________________________________________________________________________________ Preferencia de idioma y raza/origen étnico del dependiente Preferencia de idioma oral (seleccione una sola opción) EN Inglés ES Español 12 Cantonés 14 Mandarín VI Vietnamita HY Armenio JA Japonés PS Persa PA Panyabí LO Jemer 28 Hmong azul/verde RU Ruso Se niega a declararlo 99 Otro Escríbalo

KO Coreano AR Árabe

TL Tagalo 03 Hmong blanco

Preferencia de idioma escrito (seleccione una sola opción) EN Inglés ES Español 20 Chino tradicional JA Japonés PS Persa PA Panyabí RU Ruso Se niega a declararlo 99 Otro

VI Vietnamita LO Jemer

KO Coreano AR Árabe

TL Tagalo 03 Hmong blanco

HY Armenio 28 Hmong azul/verde

Escríbalo

Principal raza y/u origen étnico (seleccione una sola opción)

1002-5 Amerindio o nativo de Alaska 1053-8 Tribus de California

2054-5 Negro o afroamericano 2058-6 Afroamericano

2028-9 Asiático 2029-7 Indio asiático 2034-7 Chino 2037-0 Hmong 2039-6 Japonés 2046-1 Tailandés

2135-2 Hispano o latino 2155-0 Centroamericano 2182-4 Cubano 2148-5 Mexicano 2153-5 Amerindio mexicano 2165-9 Sudamericano 2180-8 Puertorriqueño

2033-9 Camboyano 2036-2 Filipino 2040-4 Coreano 2041-2 Laosiano 2047-9 Vietnamita

2060-2 Africano

2076-8 Nativo de Hawaii o de otra isla del Pacífico 2079-2 Nativo de Hawaii 2080-0 Samoano 2087-5 Guameño 2106-3 Blanco/caucásico 2129-5 Árabe 2108-9 Europeo 2118-8 Originario de Medio Oriente y norafricano

0000-0 Se niega a declararlo OT Otro Escríbalo



Código de raza y/u origen étnico (complételo únicamente si su madre o padre eran de dos razas u orígenes étnicos diferentes y seleccione una sola opción)

1002-5 Amerindio o nativo de Alaska 1053-8 Tribus de California 2028-9 Asiático 2029-7 Indio asiático 2034-7 Chino 2037-0 Hmong 2039-6 Japonés 2046-1 Tailandés

INDCAAPP0413

2033-9 Camboyano 2036-2 Filipino 2040-4 Coreano 2041-2 Laosiano 2047-9 Vietnamita

2054-5 Negro o afroamericano 2058-6 Afroamericano 2060-2 Africano 2135-2 Hispano o latino 2155-0 Centroamericano 2182-4 Cubano 2148-5 Mexicano 2153-5 Amerindio mexicano 2165-9 Sudamericano 2180-8 Puertorriqueño

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2076-8 Nativo de Hawaii o de otra isla del Pacífico 2079-2 Nativo de Hawaii 2080-0 Samoano 2087-5 Guameño 2106-3 Blanco/caucásico 2129-5 Árabe 2108-9 Europeo 2118-8 Originario de Medio Oriente y norafricano 0000-0 Se niega a declararlo OT Otro Escríbalo

Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura

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Nombre del solicitante primario__________________________________________ Identificación del formulario de inscripción________________________________ D1. ¿Todas las personas inscritas son residentes de los Estados Unidos? Sí No Si respondió “No” a la pregunta anterior, proporcione los nombres de los no residentes: ______________________________________________________________________________________________________ D2. ¿Residen todas las personas inscritas dentro del Estado de California y dentro del área de servicio del plan de beneficios seleccionado? Sí No Si respondió “No” a la pregunta anterior, proporcione los nombres de los no residentes: ______________________________________________________________________________________________________ Para uso de Cigna únicamente:

Fecha de vigencia:

Sección E. Cobertura actual e información adicional sobre la cobertura anterior E1. ¿Tiene alguna cobertura de servicios de salud en vigencia? E2.

Sí

No

En el caso de una respuesta afirmativa, por favor brinde la siguiente información: Nombre de la compañía de seguros del plan de salud anterior o actual: ________________________________________________Tipo de póliza: ___________________________________ Solicitantes cubiertos: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Fecha de inicio de la cobertura más reciente: ________________________Fecha de finalización: ____________________ Fecha hasta la que se pagó la póliza:______________________

E3. C ada solicitante debe comprometerse a cancelar todos los demás planes o pólizas de salud, incluida la cobertura de planes de HMO o PPO, que brinden beneficios para servicios de salud similares a los de este plan.

“La legislación de California prohíbe que las compañías de seguros de salud soliciten o usen una prueba de VIH como condición para obtener la cobertura del seguro de salud. Esto significa que una compañía de seguros de salud no puede obligarle a realizarse una prueba de VIH cuando solicite el seguro de salud y no puede utilizar los resultados de dicha prueba para decidir si usted cumple con los requisitos para recibir cobertura”. Sección F. Información importante 1.

Prefiero recibir por correo electrónico la correspondencia escrita acerca de esta solicitud.

2. No cancele la cobertura actual de otro seguro de salud hasta que Cigna le envíe una notificación escrita que indique que su solicitud ha sido aprobada, y que usted y sus dependientes reciban sus tarjetas de identificación. Sección G. Método de pago NOTA: la Transferencia electrónica de fondos (EFT, por sus siglas en inglés; un giro automático desde una cuenta corriente o de ahorros) y las tarjetas de crédito son los únicos métodos de pago inicial permitidos para las solicitudes realizadas en línea o enviadas por fax. Las cuentas serán debitadas únicamente una vez aprobada su Solicitud. Transferencia electrónica de fondos - EFT (giro automático desde una cuenta corriente o de ahorros) Sí, solicito la opción EFT para mi pago inicial y para los pagos mensuales regulares (no se emitirá un estado de cuenta mensual en papel ni electrónico). S í, solicito la opción EFT para mi pago inicial. Acepto que soy responsable de iniciar todos los pagos mensuales electrónicos posteriores. Solicito que se envíen facturas electrónicas (eBills) mensuales a mi cuenta de correo electrónico según lo establecido en la Sección D de esta solicitud. Número de cuenta:_______________________________________________

Corriente

De ahorros

Número de ruta: Nombre del banco:_________________________________________________ Titular(es) de la cuenta:_________________________________________________________________________________

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Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura

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Nombre del solicitante primario__________________________________________ Identificación del formulario de inscripción________________________________ Autorizo a la Compañía (Cigna y Connecticut General Life Insurance Company) a realizar débitos mensuales, por la suma de mi prima mensual, de mi cuenta bancaria identificada en este formulario, y autorizo a la institución bancaria (Banco) a debitar dichas sumas de mi cuenta. Esta autorización permanecerá vigente hasta que la Compañía reciba una notificación escrita de mi parte en la que indique que queda revocada. Dicha revocación regirá con respecto a la siguiente prima adeudada después de transcurridos 21 días de que la Compañía reciba la notificación escrita. Comprendo que si por algún motivo el Banco no hace efectivo algún débito (por ejemplo, por no haber fondos suficientes o por haberle ordenado al Banco que no debite la suma correspondiente), mi prima del contrato de servicios de salud quedará impaga, y no pagar mi prima del contrato de servicios de salud podrá dar lugar a la rescisión de dicho contrato; que se me podrá cobrar una tarifa administrativa además de mi prima de atención médica; que esta autorización seguirá vigente hasta que sea cancelada; y que cualquier prima adeudada o vencida podrá debitarse en virtud de esta autorización. Comprendo y acepto que la revocación de esta autorización no me libera de mi responsabilidad por los cargos incurridos en virtud de mi contrato de servicios de salud. Me comprometo a indemnizar y mantener indemnes a la Compañía, y sus afiliadas y empleados, ante cualquier reclamo que surja por transferencias o deducciones de mi cuenta de conformidad con esta autorización. Cualquier ajuste de las primas se debitará automáticamente de su cuenta. Tenga en cuenta que el ajuste de la prima puede reflejar un aumento. Tarjeta de crédito (disponible para el pago inicial únicamente)

VISA

MASTERCARD

Nombre del titular, exactamente como aparece en la tarjeta: Número de cuenta:

Fecha de vencimiento de la tarjeta:

Código postal del titular de la cuenta: Cualquier ajuste de las primas se debitará automáticamente de su cuenta. Tenga en cuenta que el ajuste de la prima puede reflejar un aumento. Para solicitud en papel: Por favor, marque aquí: Se adjunta un cheque en papel o Se proporciona información de la tarjeta de crédito. Opciones de pago regular si pagará con cheque en papel o tarjeta de crédito para el pago inicial (seleccione una opción solamente) Factura en papel mensual: sí, envío un cheque en papel (o he seleccionado la opción de tarjeta de crédito) para mi pago inicial. Enviaré un cheque para mis pagos mensuales regulares. Giro mediante EFT: sí, envío un cheque en papel para mi pago inicial (o he seleccionado la opción de tarjeta de crédito) y solicito giros automáticos recurrentes mediante EFT para los pagos mensuales regulares. (No se emitirán estados de cuenta mensuales ni trimestrales en papel ni electrónicos). Por favor, complete la sección de EFT incluida más arriba. Factura electrónica (eBill) mensual: sí, envío un cheque en papel (o he seleccionado la opción de tarjeta de crédito) para mi pago inicial y acepto que soy responsable de iniciar todos los pagos mensuales electrónicos posteriores. Solicito que se envíen facturas electrónicas (eBills) mensuales a mi cuenta de correo electrónico según lo establecido en la Sección D de esta solicitud. Para solicitud electrónica presentada en línea: Opciones de pago regular si seleccionó la opción de tarjeta de crédito para el pago inicial (seleccione una opción solamente). Giro mediante EFT: sí, estoy de acuerdo con la opción de giros automáticos recurrentes mediante EFT para mis pagos mensuales regulares. (No se emitirán estados de cuenta mensuales en papel ni electrónicos). Por favor, complete la sección de EFT incluida más arriba. Factura electrónica (eBill) mensual: sí, acepto que soy responsable de iniciar mis pagos mensuales electrónicos regulares. Solicito que se envíen facturas electrónicas (eBills) mensuales a mi cuenta de correo electrónico según lo establecido en la Sección D de esta solicitud. Sección H. Declaración de responsabilidad – Para completar cuando el solicitante no puede completar la solicitud. Yo, ______________________________________________________________________________________________________, leí y completé personalmente este Formulario de solicitud de inscripción para el Solicitante cuyo nombre aparece a continuación porque: El solicitante no sabe leer inglés

El solicitante no sabe hablar inglés

El solicitante no sabe escribir en inglés

Otro (explique):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Traduje personalmente el contenido de esta solicitud revelado por: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

También traduje personalmente y expliqué por completo la Sección de Condiciones y aceptación: ____________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________

Firma del traductor obligatoria (Excluye la firma del padre si es una solicitud para un menor únicamente)

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Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura

Fecha de hoy obligatoria

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Nombre del solicitante primario__________________________________________ Identificación del formulario de inscripción________________________________ Sección I. Sección del Productor Nombre del Productor responsable:

Código del Productor:

Calle:

Ciudad:

Estado: Código postal:

Dirección de correo electrónico: Número de teléfono: Certificación de asistencia: A los fines del artículo 10119.3 del Código de Seguros de California, según lo definido en el artículo 2274.76 del Código de Reglamentaciones de California, asistir a un solicitante al presentar una solicitud de seguro de salud ante una aseguradora de salud incluye: (1) proporcionarle información o asesoramiento, o responder las preguntas del solicitante, en relación con cualquier aspecto de la solicitud o su presentación; (2) proporcionarle información o asesoramiento, o responder las preguntas del solicitante, en relación con la cobertura del seguro de salud solicitada por el solicitante; (3) ingresar información directamente en la solicitud. ¿Usted asistió al solicitante mencionado previamente? Sí No En caso afirmativo, ¿conoce usted alguna información acerca de su cliente que no haya sido divulgada en esta solicitud? Sí No En caso afirmativo, brinde una explicación: _______________________________________________________________________________ A mi leal saber y entender, la información de la solicitud es completa y exacta. Le he explicado al solicitante, en un lenguaje fácil de comprender, el riesgo que representa para el solicitante brindar información inexacta, y el solicitante comprendió la explicación. Comprendo que si alguna parte de esta declaración realizada por mí es falsa, podré estar sujeto a sanciones civiles de hasta $10,000. Confirmo que esta solicitud fue completada por el solicitante, a menos que se haya indicado lo contrario en la Declaración de responsabilidad Firma del Productor responsable:

Fecha:

Indique el nombre de la Agencia/el Productor a nombre de la/del cual deben emitirse los cheques si difiere del Productor responsable.

Código del Productor:

Calle:

Estado: Código postal:

Ciudad:

Dirección de correo electrónico: Número de teléfono: Apellido del Representante de ventas de Cigna:

Primer nombre:

Sección J. Instrucciones • El solicitante es responsable de asegurarse de que la solicitud esté completa y sea veraz. • Escriba claramente en letra de molde con tinta negra o azul. • La solicitud debe ser recibida por Cigna dentro de los 30 días posteriores a la fecha de la firma. • Cualquier tergiversación intencional de un dato sustancial invalidará este contrato a partir de su fecha de emisión de conformidad con la ley aplicable. • La cobertura entrará en vigor únicamente si este formulario de solicitud de inscripción es aprobado y se adjunta la prima correspondiente. • No cancele su cobertura actual hasta que haya recibido la notificación de Cigna. • Las fechas de vigencia son asignadas generalmente para el 1.° del mes. Se asignará la próxima fecha de vigencia disponible si el solicitante no selecciona una fecha.

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Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura

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Nombre del solicitante primario__________________________________________ Identificación del formulario de inscripción________________________________ Sección K. Condiciones y aceptación/autorización 1. Autorizo que se efectúe el pago en virtud de la Parte B de Medicare a Cigna por los servicios médicos y de otro tipo prestados por Cigna, por los que esta pague o haya pagado, si corresponde. 2. Acepto que en caso de que los servicios médicos brindados o cubiertos sean la responsabilidad principal de Medicare, la cobertura del seguro de accidentes de trabajo, la cobertura de los pagos médicos relacionados con los automóviles u otras fuentes de pago a las que Cigna pueda estar autorizada por la ley a recurrir, informaré plenamente a Cigna, y ejecutaré los documentos necesarios y brindaré la asistencia necesaria para que Cigna pueda recuperar el valor de los servicios brindados, coordinados o cubiertos. 3. Comprendo que yo o mi representante autorizado tenemos derecho a recibir una copia de este formulario de autorización. 4. Comprendo que es posible que la información divulgada en virtud de esta Autorización sea divulgada nuevamente por el receptor y deje de estar protegida por las reglamentaciones de privacidad federales. Reconozco y acepto que la cobertura entrará en vigor sólo después de que (a) esta Solicitud firmada haya sido aceptada por Cigna, y (b) Cigna haya emitido un contrato. ACEPTO EN MI PROPIO NOMBRE, Y COMO AGENTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO DE MIS DEPENDIENTES QUE CUMPLEN CON LOS REQUISITOS, LAS DISPOSICIONES DETALLADAS EN ESTE FORMULARIO. Arbitraje Cigna aplica el proceso de arbitraje vinculante para resolver controversias, que pueden incluir reclamos por negligencia médica y controversias relacionadas con la prestación de servicios en virtud de la Póliza. Se entiende que cualquier controversia en la que se alegue negligencia médica, es decir, que algún servicio médico prestado en virtud de este contrato era innecesario o no fue autorizado, o fue prestado de manera inadecuada, negligente o incompleta, será resuelta por medio de arbitraje de conformidad con lo dispuesto por la ley de California, y no mediante juicio o proceso judicial, salvo en la medida que la ley de California contemple la revisión judicial de los procedimientos arbitrales. Al celebrar el presente contrato, las partes renuncian a su derecho constitucional a que las controversias se decidan en sede judicial ante un jurado y, en cambio, aceptan el uso del procedimiento arbitral. Se entiende que este acuerdo de arbitraje se aplicará e incluirá cualquier controversia por negligencia médica que se relacione con la prestación de los servicios cubiertos por la Póliza, y cualquier reclamo extracontractual, contractual o de otro tipo entre la persona que solicite servicios en virtud de la Póliza, sin importar si se denomina Asegurado, Suscriptor, Dependiente, Persona inscrita o de cualquier otra manera (sea menor o adulto), o los herederos legales o representantes personales de dicha persona, según sea el caso, y Cigna (incluidos cualquiera de sus agentes, sucesores, predecesores, empleados o proveedores). Para los casos o las controversias por negligencia médica en los que la cantidad total de daños reclamados ascienda a cincuenta mil dólares ($50,000) o menos, permitiremos la selección por las partes de un único árbitro neutral, el cual no tendrá competencia para dictar un laudo por una suma superior a los cincuenta mil dólares ($50,000). Si las partes no logran ponerse de acuerdo en la selección de un único árbitro neutral, se utilizará el método establecido en la Sección 1281.6 del Código de Procedimiento Civil. La póliza no podrá eximir del cumplimiento del requisito de selección del único árbitro para los reclamos por negligencia únicamente. Todos los solicitantes de 18 años o más deben firmar y fechar la solicitud, para dejar constancia de que comprenden y aceptan las condiciones consignadas precedentemente. La información proporcionada más arriba es verdadera y completa a mi leal saber y entender. Comprendo y acepto que la determinación de la aceptación de la cobertura en virtud de mi plan de beneficios aplicable de Cigna para mi hijo, y/o para mí y mis dependientes que cumplen con los requisitos, se basará en esta información. Reconozco que Cigna no puede rescindir mi póliza, ni limitar ninguna de las disposiciones de mi póliza de seguro de salud, una vez que tenga cobertura en virtud de la póliza, a menos que Cigna pueda demostrar que he incurrido en un acto o una práctica que constituyen fraude, o que he efectuado una tergiversación intencional de un dato sustancial de un modo prohibido por los términos de la póliza. Después de transcurridos 24 meses desde la emisión de mi póliza, Cigna no podrá rescindir la póliza por ningún motivo, no podrá cancelar la póliza, limitar ninguna de las disposiciones de la póliza ni aumentar las primas de la póliza en razón de cualquier omisión, tergiversación o inexactitud en el formulario de solicitud, sea o no deliberada. Si se revoca mi cobertura, recibiré una notificación por escrito donde se explicará la decisión y mi derecho de apelar. Asimismo, comprendo que deberé pagar cualquier servicio que estaba cubierto mientras era miembro y que Cigna reintegrará todas las sumas pagadas por mí, excepto las sumas adeudadas a Cigna. Firma del solicitante: Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA) Firma del cónyuge/parea de hecho del solicitante: Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA) Dependiente del solicitante de 18 años o más:

Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA)

Dependiente del solicitante de 18 años o más:

Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA)

Sección L. Información de contacto Entregue el formulario de solicitud de inscripción al corredor o envíelo a la dirección detallada a continuación: Cigna Individual and Family Plans P.O. Box 30362 Tampa, FL 33630-3362 FAX 877.484.5927 www.cigna.com Si tiene alguna pregunta sobre cómo completar esta solicitud, llame a Cigna al 1.866.GET.Cigna (1.866.438.2446), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este.

“Cigna” es una marca de servicio registrada, y el logo “Tree of Life” es una marca de servicio, de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company, Connecticut General Life Insurance Company y Cigna Dental Health, Inc., y sus subsidiarias. INDCAAPP0413

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Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura

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