Nombre del Solicitante N.° de Seguro Social Identificación del miembro:

Plan Individual

Nueva solicitud o cambio en la cobertura Para ayudarnos a procesar su solicitud de inmediato, recuerde:

1

Escribir todas las respuestas en letra de molde con tinta azul o negra. No se aceptará el uso de lápiz.

2

Asegúrese de firmar personalmente la solicitud como Solicitante primario. Si su cónyuge o cualquier dependiente mayor de 18 años también solicitan cobertura, pídale que firme personalmente la línea de firma correspondiente.

3

Si es necesario corregir cualquier error, sencillamente tache lo que está incorrecto y escriba sus iniciales junto a la información correcta.

4

Por favor, no use líquido o cinta correctora.

Envíe la solicitud por uno de los siguientes métodos. Si la envía por correo o por fax, llene toda la solicitud y seleccione el modo de prima en la Sección D. Si trabaja con un agente de Blue Cross and Blue Shield of Texas, por favor recuerde incluir el nombre de su agente en el reverso de esta solicitud. SOLICITAR EN LÍNEA

bcbstx.com

SOLICITAR POR CORREO Blue Cross and Blue Shield of Texas, Atn.: Individual Enrollment, P.O. Box 3236, Naperville, IL 60566–7236 SOLICITAR POR FAX

888-697-0686

Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con su agente o llame sin cargos al 800-531-4456.

Usted tiene la opción de elegir un plan de atención médica que tenga los beneficios de una Organización para el mantenimiento de la salud Consumer Choice que, ya sea en parte o en su totalidad, no proporciona beneficios de salud acordados por el estado y requeridos regularmente en las evidencias de cobertura en Texas. Este plan de beneficios de salud estándar puede proporcionar un plan de salud más económico para usted aunque al mismo tiempo, puede proporcionarle menos beneficios del plan de salud que los que se incluyen regularmente como beneficios de salud acordados por el estado en Texas. Si usted elige este plan de beneficios de salud estándar, consulte con su agente de seguros para averiguar cuáles beneficios de salud acordados por el estado se excluyen en esta evidencia de cobertura. Responda las siguientes preguntas solo si presenta su solicitud fuera del período de inscripción abierta anual (1 de octubre del 2013 a 31 de marzo del 2014). Estoy solicitando la inscripción fuera del Período de inscripción anual porque he experimentado uno o más de estos eventos durante los últimos 60 días (marque todos los que apliquen a su situación): FECHA



1.

AHORA TENGO UN DEPENDIENTE DEBIDO A QUE CONTRAJE MATRIMONIO EL



2.

AHORA TENGO UN DEPENDIENTE DEBIDO A UN NACIMIENTO, ADOPCIÓN O COLOCACIÓN PARA ADOPCIÓN EL



3.

YA NO SOY ELEGIBLE COMO DEPENDIENTE BAJO MI PLAN DE SEGURO MÉDICO ANTERIOR DEBIDO A QUE CUMPLÍ LA EDAD MÁXIMA, DEBIDO A UNA SEPARACIÓN LEGAL, DIVORCIO O MUERTE DEL TITULAR DE LA PÓLIZA, A PARTIR DEL



4.

YA YO NO SOY SOY ELEGIBLE PARA MI PLAN DE SEGURO MÉDICO ANTERIOR DEBIDO A QUE ME DESPIDIERON DEL EMPLEO, POR UNA REDUCCIÓN EN EL NÚMERO DE HORAS DE EMPLEO, POR LA PÉRDIDA DE LA CONTRIBUCIÓN PARA MIS PRIMAS O PORQUE HE AGOTADO MIS BENEFICIOS COBRA A PARTIR DEL



5.

HE OBTENIDO ACCESO A UN NUEVO PLAN DE SALUD DEBIDO A UNA MUDANZA PERMANENTE EL



6.

ACABO DE PERDER LA ELEGIBILIDAD PARA RECIBIR ANTICIPADAMENTE UN CRÉDITO SOBRE IMPUESTOS PARA EL PAGO DE PRIMAS A PARTIR DEL



7.

YA NO RESIDO NI VIVO EN EL ÁREA DE SERVICIO HMO DE MI PLAN DE SEGURO MÉDICO ANTERIOR A PARTIR DEL



8.

OCURRIÓ UN ERROR EN LA INSCRIPCIÓN EN MI PLAN DE SALUD ANTERIOR EL



9.

H E DEMOSTRADO DE MANERA ADECUADA QUE MI PLAN DE SALUD ANTERIOR O EMISOR ANTERIOR VIOLARON SUSTANCIALMENTE UNA CLÁUSULA ESENCIAL DE SU CONTRATO CONMIGO A PARTIR DEL



10. YO Y/O MIS DEPENDIENTES PERDIMOS LA COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA (DEBIDO A OTRAS RAZONES QUE NO FUERON LA FALTA DE PAGO DE LA PRIMA O RECISIÓN) EL



11. OTRO EVENTO CALIFICADOR (SEGÚN LO REQUIERAN O PERMITAN LAS LEYES APLICABLES). POR FAVOR ESPECIFIQUE AQUÍ:

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

UN65-APP/Off-EX -SP

1

FECHA

FECHA

FECHA

725600.0813

Sección A: Solicitante SOLICITANTE PRIMARIO

COBERTURA NUEVA

Nombre del Solicitante N.° de Seguro Social

AGREGAR DEPENDIENTE

CAMBIO EN LA COBERTURA

NOMBRE, INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO

¿ES USTED CIUDADANO DE EE. UU.? ¿ES USTED UN NO CIUDADANO ELEGIBLE?

S N S N

TRANSFERENCIA Y CONVERSIÓN

NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

¿TIENE UN IDIOMA HABLADO DE PREFERENCIA APARTE DEL INGLÉS? S

N

FECHA DE NACIMIENTO F

¿TIENE UN IDIOMA ESCRITO DE PREFERENCIA APARTE DEL INGLÉS? S

SI RESPONDIÓ QUE SÍ, ESPECIFIQUE:

SEXO M

N

SI RESPONDIÓ QUE SÍ, ESPECIFIQUE:

*DENTRO DE LOS ÚLTIMOS SEIS MESES, ¿HA USADO TABACO (4 O MÁS VECES A LA SEMANA EN PROMEDIO EXCLUYENDO USOS RELIGIOSOS O CEREMONIALES)? SI RESPONDIÓ SÍ, PROPORCIONE LA FECHA DEL ÚLTIMO USO: DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA - CALLE, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL (NO SE ACEPTAN APARTADOS POSTALES)

S

N

CONDADO

DIRECCIÓN DE CORREO - CALLE, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL (SI ES DIFERENTE A LA ANTERIOR)

TELÉFONO PRIMARIO

¿PODEMOS ENVIARLE MENSAJES DE TEXTO?

TELÉFONO SECUNDARIO

¿PODEMOS ENVIARLE MENSAJES DE TEXTO?

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

OTRO TELÉFONO ¿PODEMOS ENVIARLE MENSAJES DE TEXTO? MÉTODO DE CONTACTO PREFERIDO CORREO ELECTRÓNICO

MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (SOLO PARA HMO)

N° MÉDICO PRIMARIO (SOLO PARA HMO)

CORREO POSTAL

¿TIENE UNA DISCAPACIDAD QUE AFECTA SU CAPACIDAD DE COMUNICARSE O LEER?

S

N

SI RESPONDIÓ “SÍ”, DESCRIBA LOS MATERIALES DE COMUNICACIÓN ESPECIAL NECESARIOS:

CÓNYUGE E HIJOS DEPENDIENTES A CUBRIR (los hijos dependientes tienen que ser menores de 26 años)† NOMBRE, INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO

RELACIÓN

NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

SEXO M

FECHA DE NACIMIENTO F

*DENTRO DE LOS ÚLTIMOS SEIS MESES, HA USADO TABACO (4 O MÁS VECES A LA SEMANA EN PROMEDIO EXCLUYENDO USOS RELIGIOSOS S N S N O CEREMONIALES)? SI RESPONDIÓ SÍ, PROPORCIONE LA FECHA DEL ÚLTIMO USO: S N ¿ES USTED UN NO CIUDADANO ELEGIBLE? *DIRECCIÓN DE CORREO - CALLE, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL (SI ES DIFERENTE A LA ANTERIOR) CONDADO ¿ES USTED CIUDADANO DE EE. UU.?

TELÉFONO PRIMARIO

¿PODEMOS ENVIARLE

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

MÉTODO DE CONTACTO PREFERIDO

MENSAJES DE TEXTO? MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (SOLO PARA HMO)

CORREO ELECTRÓNICO N° MÉDICO PRIMARIO (SOLO PARA HMO)

CORREO POSTAL

¿TIENE UNA DISCAPACIDAD QUE AFECTA SU CAPACIDAD DE COMUNICARSE O LEER?

S

N

SI RESPONDIÓ “SÍ”, DESCRIBA LOS MATERIALES DE COMUNICACIÓN ESPECIAL NECESARIOS: NOMBRE, INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO

RELACIÓN

NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

SEXO M

FECHA DE NACIMIENTO F

*DENTRO DE LOS ÚLTIMOS SEIS MESES, HA USADO TABACO (4 O MÁS VECES A LA SEMANA EN PROMEDIO EXCLUYENDO USOS RELIGIOSOS S N S N O CEREMONIALES)? SI RESPONDIÓ SÍ, PROPORCIONE LA FECHA DEL ÚLTIMO USO: S N ¿ES USTED UN NO CIUDADANO ELEGIBLE? *DIRECCIÓN DE CORREO - CALLE, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL (SI ES DIFERENTE A LA ANTERIOR) CONDADO ¿ES USTED CIUDADANO DE EE. UU.?

TELÉFONO PRIMARIO

¿PODEMOS ENVIARLE

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

MÉTODO DE CONTACTO PREFERIDO

MENSAJES DE TEXTO? MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (SOLO PARA HMO)

CORREO ELECTRÓNICO N° MÉDICO PRIMARIO (SOLO PARA HMO)

CORREO POSTAL

¿TIENE UNA DISCAPACIDAD QUE AFECTA SU CAPACIDAD DE COMUNICARSE O LEER?

S

N

SI RESPONDIÓ “SÍ”, DESCRIBA LOS MATERIALES DE COMUNICACIÓN ESPECIAL NECESARIOS: NOMBRE, INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO

RELACIÓN

NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

SEXO M

FECHA DE NACIMIENTO F

*DENTRO DE LOS ÚLTIMOS SEIS MESES, HA USADO TABACO (4 O MÁS VECES A LA SEMANA EN PROMEDIO EXCLUYENDO USOS RELIGIOSOS S N S N O CEREMONIALES)? SI RESPONDIÓ SÍ, PROPORCIONE LA FECHA DEL ÚLTIMO USO: S N ¿ES USTED UN NO CIUDADANO ELEGIBLE? *DIRECCIÓN DE CORREO - CALLE, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL (SI ES DIFERENTE A LA ANTERIOR) CONDADO ¿ES USTED CIUDADANO DE EE. UU.?

TELÉFONO PRIMARIO

¿PODEMOS ENVIARLE

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

MÉTODO DE CONTACTO PREFERIDO

MENSAJES DE TEXTO? MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (SOLO PARA HMO)

CORREO ELECTRÓNICO N° MÉDICO PRIMARIO (SOLO PARA HMO)

CORREO POSTAL

¿TIENE UNA DISCAPACIDAD QUE AFECTA SU CAPACIDAD DE COMUNICARSE O LEER?

S

N

SI RESPONDIÓ “SÍ”, DESCRIBA LOS MATERIALES DE COMUNICACIÓN ESPECIAL NECESARIOS: NOMBRE, INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO

¿ES USTED CIUDADANO DE EE. UU.?

S N S N

RELACIÓN

NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

¿PODEMOS ENVIARLE

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

MENSAJES DE TEXTO? MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (SOLO PARA HMO)

FECHA DE NACIMIENTO F

*DENTRO DE LOS ÚLTIMOS SEIS MESES, HA USADO TABACO (4 O MÁS VECES A LA SEMANA EN PROMEDIO EXCLUYENDO USOS RELIGIOSOS S N O CEREMONIALES)? SI RESPONDIÓ SÍ, PROPORCIONE LA FECHA DEL ÚLTIMO USO:

¿ES USTED UN NO CIUDADANO ELEGIBLE? *DIRECCIÓN DE CORREO - CALLE, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL (SI ES DIFERENTE A LA ANTERIOR)

TELÉFONO PRIMARIO

SEXO M

CONDADO

MÉTODO DE CONTACTO PREFERIDO CORREO ELECTRÓNICO

N° MÉDICO PRIMARIO (SOLO PARA HMO)

CORREO POSTAL

¿TIENE UNA DISCAPACIDAD QUE AFECTA SU CAPACIDAD DE COMUNICARSE O LEER?

S

N

SI RESPONDIÓ “SÍ”, DESCRIBA LOS MATERIALES DE COMUNICACIÓN ESPECIAL NECESARIOS: * 18 años de edad o más † La designación de cónyuge debe incluir parejas que conviven. Si solicita cobertura para una pareja que convive, llene la DECLARACIÓN JURADA DE LA PAREJA QUE CONVIVE en bcbstx.com y envíela con esta solicitud.

UN65-APP/Off-EX-SP

2

725600.0813

Sección B:

Nombre del Solicitante N.° de Seguro Social

Cómo solicitar la cobertura del plan

AVISO: las fechas de vigencia efectivas están disponibles el 1er día del mes solamente, a menos que la ley lo requiera de otra manera. Blue Cross and Blue Shield of Illinois tiene que recibir las solicitudes dentro del período de inscripción definido para que sean aceptadas.

SELECCIÓN DEL PLAN

$5,000

Blue Choice Bronze PPOSM 006

$6,000

Blue Choice Silver PPOSM 004

$3,000

Blue Choice Silver PPOSM 003

$6,000

Blue Choice Gold PPOSM 011

$1,000

Blue Choice Gold PPO

002

$1,500

Blue Choice Gold PPOSM 001

$3,250

SM

SELECCIÓN DEL PLAN

DEDUCIBLE

Blue Choice Bronze PPOSM 005

DEDUCIBLE $0

Blue Advantage Gold HMOSM 008

PLAN DE TRANSFERENCIA Y CONVERSIÓN

DEDUCIBLE $1,000

Blue Choice Gold PPOSM 012

Muestre sus números de cobertura actuales de Blue Cross and Blue Shield. NÚMERO DE GRUPO:

NÚMERO DE CERTIFICADO:

UBICACIÓN DEL PLAN BLUE CROSS AND BLUE SHIELD (CIUDAD/ESTADO)

BENEFICIOS DE UN ORGANIZACIÓN PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD CONSUMER CHOICE Blue Advantage Bronze HMOSM 005

$5,000

Blue Advantage Bronze HMOSM 006

$6,000

Blue Advantage Silver HMOSM 004

$3,000

Blue Advantage Silver HMOSM 003

$6,000

Blue Advantage Gold HMOSM 007

$1,000

Blue Advantage Gold HMOSM 002

$1,500

Blue Advantage Gold HMOSM 001

$3,250

El plan a continuación cubre los beneficios de salud esenciales, pero solo después de que el costo compartido de desembolso directo alcanza el máximo de deducible alto/desembolso directo requerido por la ley. Seleccione este plan solo si es menor de 30 años antes de que empiece el año del plan o si ha recibido una certificación de un intercambio que indique que está exento del mandato individual debido a que no tiene opción de cobertura asequible o porque califica para una exención por dificultad económica. Adjunte una copia de su certificado de exención con su solicitud. $6,350

Blue Security Choice PPOSM 010

Solo para HMO:

ATENCIÓN A LAS MIEMBROS FEMENINAS: al seleccionar su PCP, recuerde que la red de su PCP puede afectar su elección de obstetra/ginecólogo. Tiene derecho a recibir servicios de un obstetra/ginecólogo sin obtener primero una referencia de su PCP. Sin embargo, para los miembros de HMO, el obstetra/ginecólogo de quien recibe los servicios debe pertenecer al mismo grupo de práctica médica o asociación de práctica independiente (IPA) que su PCP. Esta es otra razón para asegurarse de que la red de su PCP incluye los especialistas, especialmente el obstetra/ginecólogo, y los hospitales de su preferencia. No es necesario que nombre un obstetra/ginecólogo. Puede elegir recibir servicios de un obstetra/ginecólogo de su PCP.

Sección C: Cobertura dental La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (“ACA” - por sus siglas en inglés) requiere que estemos razonablemente seguros que usted y cada miembro nombrado en esta póliza tenga cobertura para servicios dentales pediátricos que son beneficios esenciales de salud. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere estos beneficios incluso si no hay nadie nombrado en la póliza que sea elegible para estos servicios. Las compañías aseguradoras pueden ofrecerle esta cobertura dental pediátrica requerida a través de planes de beneficios llamados "Planes dentales independientes certificados por el Intercambio". Estos planes también se conocen como Planes de salud calificados para servicios dentales (“QHP” - por sus siglas en inglés) dental. Hay tres maneras de cumplir con este requisito.

1 2 3

Puede inscribirse en BlueCare DentalSM, nuestro “QHP” dental completo que contiene cobertura para adultos y beneficios de salud dental esenciales pediátricos; o Puede inscribirse en BlueCare Dental 4 KidsSM, nuestro “QHP” dental limitado que contiene cobertura solo de beneficios de salud dental esenciales pediátricos; o Puede confirmar que ha obtenido cobertura para beneficios de salud dental esenciales pediátricos en otra parte.

Revise sus opciones a continuación y seleccione una: Si no selecciona una opción entonces usted y cada miembro de la póliza serán inscritos en BlueCare Dental 4 Kids 1B, nuestro “QHP” dental limitado para cumplir con el requisito de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA - por sus siglas en inglés) que dicta que proporcionemos cobertura con servicios dentales pediátricos que son beneficios esenciales de salud. BlueCare Dental (para todos los solicitantes)

DEDUCIBLE

BlueCare Dental 4 KidsSM (para solicitantes niños)

DEDUCIBLE

1A

$25

1A

$25

1B

$75

1B

$75

2A

$75

AVISO: los planes dentales incluyen una prima adicional. Para obtener información sobre la prima, llame al 800-531-4456, o comuníquese con su agente independiente autorizado de Blue Cross and Blue Shield of Texas.

YO/NOSOTROS YA TENEMOS LA COBERTURA NECESARIA (YO Y CADA SOLICITANTE MENCIONADO EN ESTA SOLICITUD, ETC.) HEMOS OBTENIDO COBERTURA PARA BENEFICIOS DE SALUD DENTAL ESENCIALES PEDIÁTRICOS A TRAVÉS DE OTRA PÓLIZA

FECHA

UN65-APP/Off-EX-SP

FIRMA

COMPAÑÍA ASEGURADORA

3

725600.0813

Sección D: Información de cobro

Nombre del Solicitante

Aviso: no cancele ninguna cobertura actual que pueda tener hasta que su solicitud sea aprobada y su nuevo plan entre en vigencia.

N.° de Seguro Social

Por favor seleccione una de las opciones siguientes para hacer arreglos para pagar su prima. RETIRO BANCARIO El retiro bancario incluye el pago inicial y los pagos continuos. El pago será debitado al recibir esta solicitud. Debe completar el Acuerdo de autorización a continuación. RETIRO BANCARIO DE 1 MES

RETIRO BANCARIO DE 2 MESES

RETIRO BANCARIO DE 3 MESES

RETIRO BANCARIO DE 6 MESES

RETIRO BANCARIO DE 12 MESES

ACUERDO DE AUTORIZACIÓN Se requiere únicamente para los pagos con retiro bancario Yo Solicito y autorizo a Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) y/o a su designado para obtener el pago de los montos que se venzan al iniciar cargos en mi cuenta en forma de cheques, giros contra cuenta corriente o partidas de débito electrónico, y yo solicito y autorizo a la Institución financiera nombrada a continuación que acepte y cumpla con lo mismo en mi cuenta. Yo entiendo que esta solicitud de cobertura no es un plan de salud grupal de un empleador y no pretende, de ninguna manera, que sea un plan de seguro médico patrocinado por el empleador. Yo Certifico que el empleador de las personas que solicitan cobertura no contribuirá con ninguna parte de la prima ni proporcionará reembolso por ninguna parte de la prima ahora o en el futuro. Yo También entiendo que la institución financiera y BCBSTX se reservan el derecho de terminar este programa de pago o mi participación en el mismo. Para hacer cambios a mi institución financiera yo entiendo que necesito proporcionar al menos un aviso con 10 días de anticipación a Blue Cross and Blue Shield of Texas por teléfono antes de la fecha de retiro programada. Por favor llene la siguiente información; escriba la información a máquina o en letra de molde Yo autorizo a BCBSTX a deducir los pagos de las primas de mi cuenta de ahorros o de mi cuenta corriente. Si la fecha de retiro cae en un día no laborable o en un día festivo, el pago de la prima se deducirá de mi cuenta el siguiente día laborable. Por favor asegúrese de que los fondos correspondientes estén disponibles en el momento de la solicitud. Blue Cross and Blue Shield of Texas no es responsable de los cargos incurridos debido a fondos insuficientes. POR FAVOR MARQUE UNA CUENTA MONETARIA

NOMBRE DEL DEPOSITANTE SI ES DIFERENTE AL SOLICITANTE CUENTA DE AHORROS

NOMBRE Y UBICACIÓN DEL BANCO DONDE ESTÁ AUTORIZADA LA CUENTA

NÚMERO DE TRÁNSITO BANCARIO

NÚMERO DE CUENTA DEL DEPOSITANTE

YO HE LEÍDO Y ACEPTO EL ACUERDO ANTERIOR FIRMA DEL DEPOSITANTE

FECHA

RELACIÓN CON EL SOLICITANTE

OPCIONES DE COBRO MONTO DE LA PRIMA DEL PRIMER MES DE $ ENVIARME UNA FACTURA POR CORREO ELECTRÓNICO COBRO DIRECTO DE 1 MES

ADJUNTO ENVIARME UNA FACTURA IMPRESA

COBRO DIRECTO DE 2 MESES

ENVIARME UNA FACTURA POR TELÉFONO MÓVIL

COBRO DIRECTO DE 3 MESES

COBRO DIRECTO DE 6 MESES

COBRO DIRECTO DE 12 MESES

AVISO: el cobro del depósito de la prima no constituye una aprobación de esta Solicitud. Si esta solicitud no se aprueba, el Depósito de la prima será devuelto al Solicitante primario y ni el Solicitante primario ni otra persona que solicite cobertura bajo esta solicitud tendrá derecho a los beneficios o a la cobertura.

DEDUCCIÓN DE LA NÓMINA DEDUCCIÓN DE LA NÓMINA (INDIQUE EL NOMBRE DEL DESTINATARIO DE LA FACTURA A CONTINUACIÓN).

NÚMERO DE DEDUCCIÓN DE LA NÓMINA EXISTENTE

NOMBRE Y DIRECCIÓN DE COBRO Si es diferente al nombre del solicitante y la dirección de residencia. Si se ingresa una dirección en esta sección, solo se enviará el cobro a esta dirección; toda la demás correspondencia se enviará a la dirección de la Sección A, a menos que se solicite lo contrario. NOMBRE, INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO

DIRECCIÓN DE COBRO - CALLE, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL (NO SE ACEPTAN APARTADOS POSTALES)

NOMBRE DEL DESTINATARIO DE LA FACTURA (SOLO SI SE SOLICITA DESCUENTO EN NÓMINA)

Sección E: Declaración de representación DECLARACIÓN DE REPRESENTACIÓN DECLARACIÓN DE REPRESENTACIÓN Por este medio, el abajo firmante nombra a la Junta directiva de Health Care Service Corporation, una compañía de reserva legal de sociedad mutua, o a cualquier sucesor de la misma (“HCSC”), con pleno poder de sustitución y a las personas que la Junta Directiva pueda nombrar por medio de una resolución, como el representante del abajo firmante para actuar en su nombre en todas las reuniones de miembros de HCSC (y en todas las reuniones de miembros de cualquier sucesor de HCSC) y cualquier aplazamiento de las mismas, con pleno poder para votar en nombre del abajo firmante sobre todos los asuntos que puedan surgir en cualquiera de esas reuniones y cualquier aplazamiento de las mismas. La reunión anual de miembros se llevará a cabo cada año en la sede corporativa (300 E. Randolph St., Chicago, IL 60601) el último martes de octubre a las 12:30 p.m. Se puede convocar a reuniones especiales de miembros de acuerdo con un aviso enviado por correo al miembro con no menos de 30 y no más de 60 días antes de dichas reuniones. Esta representación continuará vigente hasta que el abajo firmante la revoque por escrito al menos 20 días antes de cualquier reunión de miembros o al asistir y votar en persona en cualquier reunión de miembros anual o especial. FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE PRIMARIO (OPCIONAL) TAMBIÉN TIENE QUE FIRMAR EN LA "SECCIÓN G" A CONTINUACIÓN:

FECHA

ESCRIBA SU NOMBRE EN LETRA DE MOLDE COMO LO FIRMÓ:

UN65-APP/Off-EX-SP

4

725600.0813

Sección F:

Nombre del Solicitante N.° de Seguro Social

Información de otra cobertura INFORMACIÓN DE OTRA COBERTURA

¿ALGUNA PERSONA QUE SOLICITA COBERTURA TIENE ACTUALMENTE COBERTURA O TUVO ANTES EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS, COBERTURA DE UN SEGURO MÉDICO PRINCIPAL O DE SALUD CON OTROS PLANES DE BLUE CROSS AND BLUE SHIELD OF TEXAS O COBERTURA DE SALUD O DE UN SEGURO MÉDICO PRINCIPAL CON OTRA ASEGURADORA, YA SEA COMO ASEGURADO PRIMARIO, CÓNYUGE O DEPENDIENTE? S N SI LA RESPUESTA ES “SÍ”, LLENE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN: NOMBRE DEL SOLICITANTE

NOMBRE EN LA PÓLIZA ANTERIOR (SI APLICA)

NÚMERO DEL MIEMBRO/GRUPO (OPCIONAL)

NOMBRE DEL SOLICITANTE

NOMBRE EN LA PÓLIZA ANTERIOR (SI APLICA)

NÚMERO DEL MIEMBRO/GRUPO (OPCIONAL)

REEMPLAZO DE LA COBERTURA ¿ESTE SEGURO REEMPLAZARÁ ALGÚN SEGURO MÉDICO QUE ESTÉ VIGENTE ACTUALMENTE?

S

N

SI LA RESPUESTA ES “SÍ”, LEA LA DECLARACIÓN A CONTINUACIÓN Y LLENE LO SIGUIENTE:

ENUMERE TODA LA COBERTURA QUE SE REEMPLAZARÁ ASEGURADO

NOMBRE DE LA COMPAÑÍA

NÚMERO DE LA PÓLIZA

FECHA DE TERMINACIÓN

AVISO PARA EL SOLICITANTE EN RELACIÓN CON EL REEMPLAZO DE UN SEGURO DE ACCIDENTES Y ENFERMEDAD Si su respuesta anterior fue “sí”, usted tiene la intención de cancelar o de otra manera terminar el seguro existente de accidentes y enfermedad y reemplazarlo con un contrato que será emitido por Blue Cross and Blue Shield of Texas. Para su propia información y protección, debe estar enterado y tomar en cuenta seriamente ciertos factores que pueden afectar la protección del seguro disponible para usted bajo el nuevo contrato. 1.Es posible que desee obtener la asesoría de su asegurador actual o su agente en relación con el reemplazo propuesto de su contrato actual. Este no solo es su derecho, sino también es en beneficio suyo para asegurarse de que entiende todos los factores relevantes involucrados en el reemplazo de su cobertura actual. 2.Si, después de la debida consideración, aún desea cancelar su contrato actual y reemplazarlo con cobertura nueva, asegúrese de responder verazmente y en su totalidad todas las preguntas de esta solicitud en relación con cualquier persona que solicita cobertura. El no incluir toda la información esencial en cualquier solicitud puede proporcionar una base para que la compañía rechace cualquier reclamo futuro y que reembolse su prima como si su contrato nunca hubiera tenido vigencia. Después de haber llenado la solicitud y antes de firmarla, vuelva a leerla cuidadosamente para asegurarse que toda la información se ha registrado correctamente. 3. Se recomienda que no cancele su contrato actual hasta que esté seguro de que su solicitud para el nuevo contrato ha sido aceptada por Blue Cross and Blue Shield of Texas.

Sección G: Firmas requeridas

Reconocimientos: el Solicitante, según su leal saber y entender, expresa y acepta lo siguiente: 1. Esta solicitud no proporciona cobertura de ningún tipo a menos que Blue Cross and Blue Shield of Texas (la Compañía) proporcione su aprobación; y la solicitud, si no se ha aprobado o rechazado antes, se considerará retirada el día número número 60 después de su fecha. 2. La cobertura de gastos médicos no estará disponible hasta la fecha de vigencia del contrato de salud, y de recibido el pago completo de la prima del primer mes. 3. Ningún agente puede aceptar riesgos ni modificar las políticas o requisitos de la Compañía. 4. La Compañía no está obligada por ninguna declaración que no esté escrita en esta solicitud. 5. Si un cónyuge o un dependiente se incluyen para cobertura de gastos médicos, la prima se calculará con base en la edad de cada persona cubierta, sujeto a las leyes y regulaciones aplicables. 6. Yo entiendo que un acto, práctica u omisión que constituya fraude o bien, hacer una falsa declaración de hechos materiales en esta solicitud puede provocar la anulación de la cobertura. La anulación se define como una cancelación o interrupción de la cobertura que tiene efecto retroactivo. Me proporcionarán un aviso por escrito con al menos 30 días de anticipación a que mi cobertura o la cobertura de mis dependientes sean anuladas, retroactivo a la fecha de vigencia de la cobertura. El abajo firmante solicitante además reconoce que cualquier agente que actúe en su nombre con fines de adquirir el seguro, y que si la Compañía acepta esta solicitud y emite una Póliza individual, la Compañía podría pagar al agente una comisión u otra compensación en relación con la emisión de dicha Póliza individual. El infrascrito además reconoce que si él/ella desean información adicional relacionada con cualquier comisión u otra compensación que la Compañía le pague al agente en relación con la emisión de la Póliza individual, deben comunicarse con el agente. Acuerdo: Yo entiendo que cualquier declaración y respuestas incluidas en esta solicitud son representaciones. Según mi leal saber y entender son verdaderas y están completas. Estas representaciones son la base de mi solicitud. Entiendo que la cobertura tendrá vigencia después del pago completo de la prima del primer mes. El abajo firmante solicitante y agente reconocen que el solicitante ha leído la solicitud completa y que él/ella reconocen que cualquier declaración esencia falsa relacionada con el riesgo o declaraciones falsas intencionales allí incluidas pueden ocasionar la pérdida de la cobertura bajo la póliza. Esta solicitud se volverá parte del contrato entre BCBSTX y el solicitante. Autorización: Yo autorizo a cualquier profesional médico, hospital, clínica u otro centro médico o centro médicamente relacionado, agencia gubernamental, gerente de beneficios de farmacia, farmacia al detalle, centro de información de farmacia u otra persona o firma a divulgar a la Compañía o a su representante autorizado, información, incluyendo copias de expedientes, en relación con asesoría, atención o tratamiento proporcionado a mí o a mis dependientes, incluyendo pero sin limitarse a información relacionada con las recetas médicas y el uso de drogas o alcohol. También yo autorizo la divulgación de información relacionada con enfermedades mentales. Además, yo autorizo a la Compañía a revisar e investigar sus propios expedientes en busca de información. Entiendo que Blue Cross and Blue Shield of Texas solo divulgará la información recopilada según sea necesario a las entidades médicas relacionadas con mi atención médica. Yo entiendo que la Compañía puede volver a divulgar la información que obtenga con mi autorización según lo permita o requiera la ley, y la misma información no estará protegida por las leyes federales de privacidad. Esta autorización es válida durante dos años a partir de hoy, o hasta que yo cancele la cobertura. Yo entiendo que yo tengo derecho a revocar la autorización en cualquier momento, por escrito, al comunicarme con Blue Cross and Blue Shield of Texas. Además, yo entiendo que yo o cualquier representante autorizado recibiremos una copia de esta autorización al solicitarla. Cualquier revocación no afectará las actividades de la Compañía antes de la fecha en que la Compañía reciba dicha revocación. Firmas: confirmo el haber recibido el Esquema de cobertura requerido y certifico que: 1. Pagaré las primas como un gasto personal. 2. Mi empleador no contribuye a ninguna parte de la prima, ya sea directamente o a través de un reembolso. 3. Debido a que mi empleador no patrocina un plan de salud para empleados, ni mi empleador ni yo deduciremos ninguna parte de las primas de los ingresos brutos bajo la sección 106 o la sección 162 del Código de rentas internas. La declaración de divulgación se proporcionará a solicitud. (Disponible también en www.bcbstx.com) En cualquier momento cuando Blue Cross and Blue Shield of Texas tenga derecho a rescindir la cobertura que ya está vigente, o de otro modo tenga autorización para hacer cambios retroactivos a esta Póliza, Blue Cross and Blue Shield of Texas puede a su propia elección, hacer una oferta para modificar la póliza que ya está vigente y cambiar el nivel/categoría de clasificación. En caso de una modificación, la Póliza se volverá a emitir de manera retroactiva en la forma en la que se habría emitido si la información distorsionada u omitida se hubiera conocido en el momento de la solicitud. FIRMA DEL SOLICITANTE PRIMARIO

FECHA

FIRMA DEL CÓNYUGE (SI PRESENTA SOLICITUD)†

FECHA

FIRMA DEL DEPENDIENTE (SOLO SI TIENE 18 AÑOS O MÁS Y DESEA SER ASEGURADO)

FECHA

FIRMA DEL DEPENDIENTE (SOLO SI TIENE 18 AÑOS O MÁS Y DESEA SER ASEGURADO)

FECHA

FIRMA DEL DEPENDIENTE (SOLO SI TIENE 18 AÑOS O MÁS Y DESEA SER ASEGURADO)

FECHA

SI UN REPRESENTANTE PERSONAL FIRMA ESTA AUTORIZACIÓN EN NOMBRE DE UNA PERSONA (APARTE DEL PADRE DE UN HIJO MENOR), LLENE LO SIGUIENTE: NOMBRE DEL REPRESENTANTE PERSONAL (ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE) †

RELACIÓN:

La designación de cónyuge debe incluir parejas que conviven. Si solicita cobertura para una pareja que conviven, llene la DECLARACIÓN JURADA DE LA PAREJA QUE CONVIVE en bcbstx.com y envíela con esta solicitud.

UN65-APP/Off-EX-SP

5

725600.0813

Sección H:

Nombre del Solicitante N.° de Seguro Social

Información del agente CERTIFICACIÓN DEL AGENTE

Certificación del agente: Yo certifico que envié la solicitud al Solicitante para que la llenara o que personalmente hice las preguntas y anoté las respuestas como me las dieron. Además yo certifico que yo no tengo conocimiento de ninguna otra información médica acerca del Solicitante que no esté incluida en esta solicitud y que se le envió al Solicitante material escrito explicando los beneficios, exclusiones y cláusula del contrato. Yo certifico que he entregado el Esquema de cobertura requerido y si se solicita, la Declaración de divulgación: LAS PÓLIZAS SE DEBEN ENVIAR POR CORREO AL

AGENTE

SOLICITANTE

INFORMACIÓN DEL AGENTE (si aplica) FIRMA DEL AGENTE

FECHA

IDENTIFICACIÓN DEL AGENTE

NOMBRE DEL AGENTE EN LETRA DE MOLDE

TELÉFONO DEL AGENTE

REFERENCIA CRUZADA DE P&C:

FAX DEL AGENTE

Sección I: Divulgación de HMO Aviso de divulgación requerido por el Departamento de Seguros de Texas para todos los planes de beneficios de Consumer Choice HMO individual emitidos en Texas Según lo requiere 28 TAC §21.3530, me han informado que el plan de beneficios de salud Consumer Choice que estoy comprando no incluye todos los beneficios de seguro médicos acordados por el estado. Entiendo que los siguientes beneficios se proporcionan en un nivel reducido de lo que ha sido acordado o están excluidos completamente del plan. DESCRIPCIÓN DE LOS BENEFICIOS OBLIGATORIOS

BENEFICIO REDUCIDO

COPAGOS Sección 11.506(2)(A), Subcapítulo F, Título 28, Código de seguro de Texas: una opción de copago razonable no puede superar el 50 por ciento del costo total de los servicios proporcionados. Un HMO de servicio básico no puede imponer cargos de copago a ningún miembro en ningún año calendario, cuando los copagos hechos por el miembro en ese año calendario suman doscientos por ciento del costo de la prima anual total que debe pagar el miembro o alguien en su nombre.

Para algunos servicios y suministros, este plan puede incluir costos compartidos que superan los límites impuestos por el acuerdo.

DEDUCIBLES Sección 11.506(2)(B), Subcapítulo F, Título 28, Código de seguro de Texas: un deducible debe ser por un monto específico en dólares del costo del servicio de atención médica básico, limitado o único. Una HMO deberá cobrar un deducible solo por los servicios realizados fuera del área de servicio de la HMO o por servicios proporcionados por un médico o proveedor que no está en la red de servicios de HMO.

Podrían aplicar deducibles para algunos servicios proporcionados por Proveedores participantes de la HMO en el área de servicio de HMO. Podrían aplicar deducibles por Servicios profesionales, Servicios de hospital para pacientes hospitalizados, Servicios en un centro para pacientes ambulatorios, Servicios de rayos X y laboratorio para pacientes ambulatorios, Servicios de rehabilitación, Atención de maternidad y Planificación familiar, Servicios de salud conductual, Servicios de ambulancia y de emergencia, Servicios de atención extendida, algunos Servicios de atención de prevención, Procedimientos quirúrgicos dentales, Cirugía cosmética, reconstructiva o plástica, Atención de alergias, Atención de diabetes, Dispositivos para prótesis, Dispositivos ortopédicos, Equipo médico duradero, Dispositivos para la audición y Medicamentos con receta médica.

BENEFICIO EXCLUIDO

También entiendo que si compro un plan de salud que excluye o reduce la cobertura por una condición específica, puedo estar limitando mi capacidad para obtener cobertura de seguro individual para esa condición, en caso que la salud de cualquier persona cubierta bajo el plan cambie. Yo entiendo que puedo obtener información adicional sobre los planes de beneficios de salud Consumer Choice, al visitar el sitio web de TDI en www.tdi.texas.gov/consumer/index.html o al llamar al 1-800-252-3439. FIRMA DEL SOLICITANTE

NOMBRE DEL SOLICITANTE (ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE)

FECHA

DIRECCIÓN DE COBRO - CALLE, CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL (NO SE ACEPTAN APARTADOS POSTALES)

AVISO: la compañía aseguradora que emite la póliza debe conservar este formulario y debe proporcionarlo al Comisionado de Seguros a solicitud. Usted tiene derecho a recibir una copia de esta divulgación por escrito sin costo. Debe llenar un nuevo formulario con cada renovación subsiguiente de esta póliza.

Gracias por enviar la solicitud. Por favor incluya todos los materiales necesarios al enviar esta solicitud. Si es un guardián legal, por favor adjunte el decreto de la corte firmado. Blue Cross and Blue Shield of Texas, A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

UN65-APP/Off-EX-SP

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725600.0813