Artículos Originales

CAMBIOS EN LA DIMENSIÓN DE LA VÍA AÉREA FARÍNGEA BASADO EN ESTUDIO CEFALOMÉTRICO, POSTERIOR A CIRUGÍA ORTOGNÁTICA*

Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2012; 3 (8): 94-105 ** Amer Ross Villalba Rodríguez *** Ricardo Felzani Moreno **** Omar Alejandro Vega Lagos

* Artículo correspondiente al trabajo de grado de los dos primeros autores para optar al título de especialista en Cirugía Maxilofacial, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. ** Odontóloga, Universidad Gran Mariscal de Ayacucho, Venezuela. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Facultad de Odontología, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C., Colombia. *** Odontólogo, Universidad de Los Andes, Venezuela. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Facultad de Odontología, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C., Colombia. **** Odontólogo, Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Militar Central / Universidad Militar Nueva Granada. Coordinador del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Central de la Policía Nacional. Bogotá D.C. Colombia. Director del trabajo. Recibido 18 de Junio 2012/Enviado para modificación 2 de Agosto 2012/Aceptado 16 de Agosto 2012

CHANGES IN THE PHARYNGEAL AIRWAY SPACE BASED ON CEPHALOMETRIC STUDY AFTER ORTHOGNATIC SURGERY. RESUMEN Objetivo. Evaluar los cambios de la vía aérea faríngea, posteriores a diferentes procedimientos de cirugía ortognática, basado en análisis cefalométricos de pacientes con anomalías dentofaciales clase II y III, manejados quirúrgicamente desde enero del 2008 a noviembre del 2010 en el Hospital Central de la Policía. Métodos. Se realizó un estudio analítico, comparativo y retrospectivo donde se evaluaron radiografías cefálicas laterales pre y posquirúrgicas de 42 pacientes, divididos en 4 grupos; Grupo A: 11 pacientes de cirugía de avance mandibular y mentoplastia de avance; Grupo B: 8 pacientes de cirugía bimaxilar de avance maxilar, retroceso mandibular y mentoplastia de avance; Grupo C: 13 pacientes de cirugía bimaxilar de avance maxilar y retroceso mandibular, y Grupo D: 10 pacientes de cirugía de retroceso mandibular más mentoplastia de avance. Se realizó análisis cefalométrico tomando puntos y medidas lineales en sentido anteroposterior de la vía aérea faríngea en tres planos: nasofaringe, orofaringe, e hipofaringe. Nuestras medidas fueron estudiadas estadísticamente mediante una prueba de Wilcoxon. Resultados. El grupo A evidenció un aumento a nivel de la orofaringe e hipofaringe; En los grupos B y C un aumento en la zona nasopalatina; y el grupo D evidenció una disminución en la zona nasopalatina. Conclusiones. El presente estudio mostró la variación anatómica en la vía aérea faríngea producida por diferentes procedimientos de Cirugía ortognática, sin embargo no se evidenciaron diferencias significativas entre los grupos de Cirugía Bimaxilar. El procedimiento de mentoplastia de avance adicional a los procedimientos aumenta significativamente la vía aérea faríngea. PALABRAS CLAVE: Vía aérea faríngea; cirugía ortognática; radiografías cefalométricas.

95 | Cambios en la dimensión de la vía áerea faríngea - Villalba ABSTRACT Objetive. To evaluate the changes in the pharyngeal airway space after different procedures in orthognathic surgery based on cephalometric study analysis in patients with dentofacial anomalies Class II and Class III, who underwent orthognathic surgery between years 2008 and 2010 in the Police Central Hospital, Bogota-Colombia. Method. We performed an analytical, comparative, retrospective study , which evaluated 42 lateral cephalograms preoperatively and postoperatively divided in four groups, Group A: 11 patients underwent surgery by mandibular advancement with genioplasty, Group B: 8 patients underwent surgery by bilateral sagittal splits ramus osteotomy, Le Fort I osteotomy and genioplasty; Group C: 13 patients underwent surgery by bilateral sagittal splits ramus osteotomy and Le Fort I osteotomy, Group D: 10 patients underwent surgery by mandibular setback and genioplasty. We did a cephalometric analysis taking as parameters anterior-posterior landmarks and lineal measurements of the pharyngeal airway space in three places: nasopharynx, oropharynx and hypopharynx, Our measurements were studied statistically using a Wilcoxon test Results. Group A had significantly changes in the oropharynx and hypopharynx; Groups B and C had significantly changes in the nasopalatine region; Group D showed changes in nasopalatine region but no changes in the nasopharynx and hypopharynx. Conclusions. We showed the changes in the pharyngeal airway space after different orthognathic surgery procedures. There are not significantly changes between the groups underwent bimaxilary surgery, but genioplasty increase the changes in the pharyngeal airway space. KEY WORDS: Pharyngeal airway; orthognathic surgery; cephalometric radiographs.

INTRODUCCIÓN La Cirugía Ortognática es una intervención usada ampliamente en Cirugía Oral y Maxilofacial para la corrección de las anomalías congénitas y de las deformidades adquiridas que afectan el esqueleto dentofacial, esta involucra osteotomías bien sea del maxilar, de la mandíbula, del mentón, o los tres procedimientos en conjunto, dependiendo de las necesidades faciales y oclusales del paciente (1-3), donde la manipulación quirúrgica, inevitablemente altera y afecta la relación entre estos componentes (4,5). A pesar que el objetivo de la cirugía ortognática es mejorar la estética y la función masticatoria, en las últimas dos décadas ha ganado gran interés el efecto de los movimientos esqueléticos en el espacio de la vía aérea faríngea posterior al avance o al retroceso mandibular (2,5,6). Procedimientos

quirúrgicos

tales como osteotomías sagitales bilaterales para avance mandibular pueden aumentar la dimensión antero-posterior de la orofaringe, y se ha utilizado como tratamiento para la apnea obstructiva del sueño (7). Sin embargo, la apnea obstructiva del sueño también se ha descrito como una complicación después de procedimientos de retroceso mandibular (1). No obstante, la cirugía de avance por si sola parece no lograr un aumento estable en el tiempo a ese nivel (8).

La cirugía mandibular de retroceso provoca una reducción a largo plazo del espacio faríngeo, que podría comprometer la permeabilidad de la vía aérea sobre todo en pacientes que tienen factores predisponentes, tales como: sobrepeso, un cuello corto, macroglosia, úvula grande, exceso de tejidos blandos en la región nasofaríngea (9). Riley et al., en 1987 informaron de dos específicos pacientes que desarrollaron apnea obstructiva

Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2012; 3 (8) | 96 del sueño cuando fueron tratados previamente con cirugía de retroceso mandibular (10,11), Hochban et al., en 1996 evaluaron el efecto del retroceso mandibular en la vía aérea faríngea de 16 pacientes con prognatismo mandibular e informaron que la vía aérea disminuyó considerablemente a nivel de la orofaringe y en la hipofaringe (12). La respuesta de los tejidos blandos y del componente esquelético orofacial en el retroceso mandibular es de particular interés e importancia, debido a su relación con una adecuada función respiratoria (8). Diferentes estudios indican que inmediatamente después de la cirugía de retroceso mandibular, el espacio de la orofaringe y de la hipofaringe obviamente disminuye, debido a la reposición posterior e inferior de la lengua y del hueso hioides. Posteriormente estos regresan a la posición preoperatoria (13). Sin embargo, Chang et al., en el 2000 realizaron un estudio en Corea sobre el cambio de espacio en la vía respiratoria superior después del retroceso mandibular en 47 pacientes, donde concluyeron que la dimensión de la vía respiratoria disminuyó en un 81,6% respecto al estado preoperatorio un mes después de la operación, y en un 89,7% al primer año de la intervención (14). Considerando lo anterior, es importante conocer los cambios que puedan comprometer la permeabilidad de la vía aérea en los pacientes que tienen factores de riesgo asociados, debido a que presentan una mayor predisposición a desarrollar apnea obstructiva del sueño cuando se someten a una cirugía de retroceso mandibular (15,16). Con los avances en los conocimientos y en las técnicas quirúrgicas, la cirugía correctiva ha progresado para incluir los procedimientos de cirugía bimaxilar. En la última década, la cirugía de retroceso mandibular ha disminuido en frecuencia, aplicándose en el 10% de los pacientes con anomalía dentofacial clase III, mientras que la cirugía bimaxilar se realiza en aproximadamente el 40% de estos pacientes (17).

Cakarne et al., en el 2003 realizaron un estudio de 35 pacientes con diagnóstico de anomalía dentofacial clase III, tratados con cirugía ortognática bimaxilar, y evaluaron radiografías cefálicas previas a la cirugía y 8 meses posterior a la misma, encontrando que después de la cirugía bimaxilar, hay un aumento estadísticamente significativo a nivel de la nasofaringe, sin cambios importantes en la hipofaringe (16). Sin embargo, Meisami et al., en el 2007, analizaron a 40 pacientes sometidos a cirugías ortognáticas tanto en maxilar y mandíbula, y concluyeron que la cirugía ortognática es un procedimiento seguro sin cambios clínicos detectables en la vía respiratoria por resonancia magnética, entre las 24 y 48 horas posteriores a la cirugía (16). La influencia de la cirugía ortognática en las vías aéreas superiores en personas sin apnea obstructiva del sueño todavía no es clara, aunque varios estudios se han enfocado en el efecto de la osteotomía de retroceso mandibular en la vía aérea faríngea (16). Es por esto, que el cambio en la dimensión de la vía aérea faríngea sigue siendo controversial, algunos estudios muestran una disminución anteroposterior de vía aérea faríngea y otros por el contrario no reportan cambios en comparación con las medidas previas a la cirugía. Pocas son las investigaciones que definan de una manera precisa los cambios cefalométricos en pacientes sometidos a los diferentes tipos de procedimientos de cirugía ortognática, y que indique la relación de estos movimientos con el cambio en la vía aérea faríngea, incluyendo el procedimiento de mentoplastia. De lo anterior surge la inquietud de este estudio, en investigar las variaciones en la dimensión anteroposterior de la vía aérea faríngea posterior a los diferentes procedimientos de cirugía ortognática, incluyendo la mentoplastia de avance , con el propósito de aportar referencias cefalométricas para la medición práctica de la vía aérea faríngea en sentido anteroposterior en tres niveles: nasofaringe,

97 | Cambios en la dimensión de la vía áerea faríngea - Villalba orofaringe e hipofaringe, y establecer los pilares de una planificación integral, y la predicción del cambio de la vía aérea al aplicar estos procedimientos sobre todo en pacientes que presenten factores que aumenten el riesgo de eventos respiratorios obstructivos.

diagnóstico de enfermedades respiratorias crónicas tales como: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión pulmonar; historia de alergias respiratorias, enfermedades pulmonares de origen laboral; apnea obstructiva crónica, obesidad mórbida, pacientes quienes no consintieron su MATERIALES Y MÉTODOS participación en el estudio, y aquellos que no tenían las radiografías cefálicas laterales pre y Se realizó un estudio analítico, comparativo posquirúrgicas y retrospectivo, y fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Odontología de El procedimiento quirúrgico en todos los casos la Pontificia Universidad Javeriana, y del consistió en osteotomías sagitales bilaterales Hospital Central de la Policía. de rama mandibular, osteotomías Le Fort I, osteotomías de mentón o combinación de La muestra fue obtenida de radiografías las anteriores. Todas las osteotomías fueron cefálicas laterales pre y posquirúrgicas de fijadas con placas y tornillos de titanio. 57 pacientes con diagnósticos de anomalías dentofaciales clase II y III, a quienes se le El grupo fue divido en 4 subgrupos de realizaron diferentes tipos de procedimientos acuerdo con el tipo de cirugía ortognática, de cirugía ortognática durante el periodo independientes del género y de la edad. De la comprendido entre enero del 2008 y noviembre siguiente manera: del 2010 en el servicio de Cirugía Oral y Grupo A: 11 pacientes de cirugía de avance Maxilofacial del Hospital Central de la Policía, mandibular y mentoplastia de avance. Bogotá D.C. Colombia. Para la selección Grupo B: 8 pacientes de cirugía bimaxilar de la muestra final se utilizó un muestreo de avance maxilar, retroceso mandibular y intencional y por conveniencia, representativo mentoplastia de avance. de las intervenciones más frecuentes de Grupo C: 13 pacientes de cirugía bimaxilar de cirugía ortognática, dividiéndolos en 4 grupos avance maxilar y retroceso mandibular. según el procedimiento quirúrgico realizado, Grupo D: 10 pacientes de cirugía de retroceso resultando 42 pacientes quienes cumplían con mandibular más mentoplastia de avance. los criterios de inclusión, siendo excluidos15 pacientes del estudio. Para este trabajo investigativo clasificado como sin riesgo, se obtuvo la autorización firmada Se incluyeron pacientes con radiografías por cada participante. Se procedió a recolectar cefálicas laterales prequirúrgicas y las radiografías cefálicas laterales, que fueron posquirúrgicas de pacientes con diagnóstico de tomadas antes del procedimiento quirúrgico anomalía dentofacial clase II con prognatismo y en el posoperatorio inmediato (hasta 15 maxilar y retrognatismo mandibular; y anomalía días posterior a la fecha de la cirugía). Todas dentofacial clase III con micrognatismo maxilar las radiografías fueron realizadas bajo un y prognatismo mandibular como conjunto o protocolo estándar. Posteriormente se procedió aislado; pacientes con radiografías cefálicas al análisis cefalométrico de la morfología de laterales pre y posquirúrgicas con adecuada la faringe, basado en el método de Mehra et nitidez, ausencia de artefactos, densidad y al., (15), y el análisis cefalométrico lateral se contraste adecuados. Se excluyeron aquellas realizó de acuerdo el método de Ricketts (18). radiografías cefálicas laterales prequirúrgicas y posquirúrgicas de pacientes con historia A continuación se presentan los puntos clínica de síndromes craneofaciales, hendidura esqueléticos y faríngeos utilizados para valorar labio-paladar, cirugías ortognáticas previas, la vía aérea en el análisis cefalométrico del

Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2012; 3 (8) | 98 presente estudio (gráfica 1): Porion (PO): punto más alto ubicado sobre el meato auditivo externo. Orbital (OR): punto más inferior ubicado sobre el borde inferior de la órbita. Espina nasal posterior (ENP): punto más posterior del contorno horizontal de los huesos palatinos. Pared faríngea anterior (PFA): punto más posterior de la pared faríngea anterior. Pared faríngea posterior (PFP): punto más anterior de la pared faríngea posterior. Base de Lengua (BL): Punto más posterior de la base de la lengua. Epiglotis: por el punto más superior de la epiglotis. Plano de Frankfort (PF): plano construido entre los puntos Porion y Orbital.

Los tres planos lineales para medir la dimensión anteroposterior de la vía aérea faríngea (10,14,15), tomando en cuenta los puntos cefalométricos establecidos anteriormente fueron: 1. Dimensión nasopalatina (DNP): distancia desde la espina nasal posterior (ENP) hasta la pared posterior de la faringe (PPF) paralela al plano de Frankfort (PF). 2. Dimensión orofaríngea (DOF): distancia desde el punto más posterior de la base de la lengua a la pared posterior de la faringe, paralela al plano de Frankfort. 3. Dimensión hipofaríngea (DHP): distancia desde la pared anterior a la pared posterior de la faringe paralela al plano de Frankfort que pase por el punto más superior de la epiglotis.

Gráfica 1 Puntos y planos cefalométricos usados en este estudio S: Silla Turca; Po: Porion; Or: Orbital; ENP: Espina Nasal Posterior; PFP: Pared Faríngea Posterior; BL: Base de Lengua; E: Epiglotis; PFA: Pared Faríngea Anterior; DNP: Dimensión Nasopalatina; DOF: Dimensión Orofaríngea; DHF: Dimensión Hipofaríngea.

99 | Cambios en la dimensión de la vía áerea faríngea - Villalba Cada plano de referencia fue medido y se realizaron comparaciones entre los valores registrados en las radiografías prequirúrgicas y posquirúrgicas de cada paciente, para determinar cuantitativamente el cambio en la dimensión de la vía aérea en los distintos planos, según el tipo de movimiento quirúrgico en cada grupo. Se realizó un análisis no paramétrico de muestras emparejadas (prueba de Wilcoxon) en datos registrados en unidades milimétricas de puntos cefalométricos en radiografías prequirúrgicas y posquirúrgicas. Todas las muestras se procesaron con el

paquete estadístico SPSS versión 15 en inglés, con sus respectivas representaciones gráficas. RESULTADOS En la tabla 1 se muestra la distribución por edad media, sexo, y por anomalía dentofacial presentada para la muestra estudiada.

Tabla 1. Distribución por edad, sexo y anomalía dentofacial. SEXO HOMBRES MUJERES TOTAL

n / % 24 / 57,1 18 / 42,9 42 / 100

CLASE II (n/%)

CLASE III (n/%)

EDAD (X/DE)

5 / 20,8 7 / 38,9

19 / 79,2 11 / 61,1

24 ± 6,69 26,5 ± 8,84

12 / 28,6

30 / 71,4

25 ± 7,68

El avance mandibular en el Grupo A fue entre 4,0 y 7,0 mm, con una media de 5,63 mm. ± 1,20. El avance maxilar en el Grupo B fue entre 2,0 y 5,0 mm, con una media de 4,12 mm. ± 0,99, y en el Grupo C entre 3,0 y 5,0 mm, con una media de 4,15 ± 0,80.El retroceso mandibular realizado en el Grupo B fue entre 2,5 y 6,0 mm, con una media de 4,18 mm. ±1,13; en el Grupo C entre 1,0 y 5,0 mm, con una media de 3,53 mm. ± 1,05, y en el Grupo D entre 2,0 y 8,0 mm, con una media de 4,90 mm. ± 2,07. El avance del mentón se realizó en 3 de los cuatro grupos, en el Grupo A el avance fue entre 4,0 y 10,0 mm, con una media de 6,25 mm. ± 2,65; en el Grupo B se logro entre 2,0

y 7,0 mm, con una media de 4,31 mm. ± 1,62, y en el Grupo D se logró entre 3,0 y 8,0 mm, con una media de 5,0 mm. ± 1,78. En los cuatro grupos de forma independiente se comparó los resultados de las mediciones prequirúrgicas de las zonas nasopalatina, orofaríngea e hipofaríngea contra sus registros prequirúrgicos (Gráficas 1-3) para lo que se utilizó pruebas no paramétricas para variables emparejadas o pareadas (prueba de Wilcoxon). Para cada uno de estos grupos los valores se muestran en la tabla 2.

Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2012; 3 (8) | 100

Tabla 2. Mediciones pre quirúrgicas y postquirúrgicas en los tres segmentos de la faringe.

* Significancia estadística para α = 0,05

Gráfica 1. Mediciones cefalométricas pre y posquirúrgicas por cada grupo de estudio a nivel nasopalatino. Pre DNP: dimensión nasopalatina prequirúrgica; Pos DNP: dimensión nasopalatina posquirúrgica.

Gráfica 2. Mediciones cefalométricas prequirúrgicas y posquirúrgicas por cada grupo de estudio a nivel de la orofaringe. Pre DOF: dimensión orofaríngea prequirúrgica. Pos DOF: dimensión orofaríngea posquirúrgica.

101 | Cambios en la dimensión de la vía áerea faríngea - Villalba

Gráfica 3. Mediciones cefalométricas prequirúrgicas y posquirúrgicas por cada grupo de estudio a nivel de la hipofaringe. Pre DHF: dimensión hipofaríngea prequirúrgica. Pos DHF: dimensión hipofaríngea posquirúrgica.

En la comparación se identifica que para los casos intervenidos con avance mandibular existe evidencia un aumento significativo en las zonas orofaríngeas e hipofaríngeas; para las intervenciones bimaxilares se encontró un aumento significativo en las mediciones de las zonas nasopalatina del grupo C y en el grupo de cirugía retroceso mandibular se identificó una disminución significativa en la zona nasopalatina.

Se realizaron pruebas estadísticas para comparar los grupos B y C por presentar similares tratamientos, diferenciados sólo por la mentoplastia adicional en uno de ellos (grupo B), y para identificar si este procedimiento adicional modificaba los resultados. Se compararon si los grupos presentaban similares condiciones en las mediciones prequirúrgicas en cada zona con pruebas no paramétricas de variables independientes (prueba U MannWhitney), los valores se muestran en la tabla 3.

Tabla 3. Mediciones Comparativas entre grupos B y C.

* Significancia estadística para α = 0,05

Se identificó que no existía diferencia estadísticamente significativa para decir que las mediciones de cada zona entre los grupos B y C fuera diferente. Únicamente existió un aumento significativo para decir que las mediciones de la zona nasopalatina eran diferentes por la intervención quirúrgica bimaxilar sin efectos diferentes por la

mentoplastia. En este estudio no se evidenció variaciones estadísticamente significativas en los cuatro grupos y en los tres niveles para establecer alguna relación sensible de ser usada como método de predicción.

Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2012; 3 (8) | 102 DISCUSIÓN Hoy en día la manipulación quirúrgica del maxilar y de la mandíbula mediante la osteotomía sagital de rama mandibular, la osteotomía Le Fort I y la genioplastia, se han convertido en procedimientos comunes utilizados para corrección de discrepancias tanto en sentido anteroposterior como verticales (1,3). Resulta importante registrar en la historia clínica las condiciones prequirúrgicas de la vía aérea faríngea de todo paciente programado para cirugía ortognática, así como en la descripción quirúrgica sobre los cambios en sentido anteroposterior, para permitir al clínico poder establecer criterios de riesgo en pacientes con predisposición anatómica a colapso en la vía aérea a ese nivel. Es pertinente incluir en futuros estudios a los pacientes sometidos a expansiones transversales maxilares y en los casos de distracción osteogénica, que no formaron parte de esta investigación y que pueden ser importantes al momento de establecer posibles cambios a nivel de la vía aérea faríngea. El cambio en la dimensión de la vía aérea faríngea sigue siendo un tema polémico, la mayoría de investigaciones se centran en los efectos de la cirugía monomaxilar de retroceso mandibular, pero pocos estudios analizan las variaciones durante el avance maxilar, mandibular y del mentón, y no precisan los cambios cefalométricos en pacientes tratados con estos procedimientos quirúrgicos (12). En el presente trabajo se analizaron los cambios generados en los distintos niveles de la vía aérea superior en pacientes tratados con cirugías monomaxilares y bimaxilares, incluyendo procedimientos de mentoplastia. La cirugía ortognática modifica la vía aérea supraglótica, en tal sentido los posibles efectos de estos procedimientos en la vía respiratoria superior deben ser incorporados por el cirujano maxilofacial en el plan de tratamiento (17).

nivel nasopalatino mayores en comparación con el grupo de pacientes con diagnósticos clase III, sin embargo las mediciones a nivel de la orofaringe y de la hipofaringe resultaron menores. Hochban et al., en 1996 evaluaron el efecto del retroceso mandibular en la vía aérea faríngea e informaron que la vía aérea disminuyó considerablemente a nivel de la orofaringe y en la hipofaringe, esto concuerda con los resultados encontrados por estudios como Tselnik y Pogrel en el 2000, generando cierto riesgo para el síndrome de apnea del sueño (12,19, 20, 21). En la presente investigación en el grupo de cirugía de retroceso mandibular y mentoplastia de avance se evidenció una disminución significativa en la zona nasopalatina, lo que resulta contradictorio. Esto podría explicarse por el hecho de que la mandíbula, la base de la lengua, el hueso hioides y las paredes de la faringe están íntimamente relacionados entre sí por sus inserciones musculares y ligamentosas, donde los cambios en la posición de algunos de estos componentes se reflejan en los otros, y además, la mentoplastia de avance podría actuar como una contraparte a los movimientos producidos por el retroceso mandibular en las estructuras antes mencionadas (5). Es importante señalar que en los estudios citados previamente fueron reportados movimientos mandibulares únicos, a diferencia de este estudio en los que se realizó mentoplastia de avance en el grupo de retroceso mandibular, mostrando resultados diferentes a los evidenciados por los autores mencionados.

En este estudio en ninguno de los pacientes, reportó como complicación el desarrollo de apnea obstructiva en el posoperatorio inmediato. Hochbah et al., recomiendan una planificación minuciosa cuando se realizan retrocesos de la mandíbula de 10 mm., o más, y en especial cuando la distancia entre la base de la lengua y la pared posterior de la faringe es menor de 10 a 12 mm (16). En esta investigación los valores a nivel de la Los pacientes del presente estudio con orofaringe para los pacientes clase III fueron diagnósticos de anomalía dentofacial clase de 14,06 mm. ± 3,41, y en los pacientes clase II presentaron mediciones prequirúrgicas a II con una media de 10,33 mm. ± 2,17.

103 | Cambios en la dimensión de la vía áerea faríngea - Villalba En la presente investigación, no se consideró utilizar como referencia el hueso hioides en las mediciones cefalométricas, debido a la variabilidad que puede generarse por los cambios en la posición de la cabeza y del ángulo craneocervical como mecanismo adaptativo posterior a la cirugía ortognática, además de los cambios que se generan en la mandíbula y en el maxilar. Las modificaciones en la posición de la cabeza afectan el tamaño de la vía aérea faríngea, lo que confirma la importante correlación entre el cambio de la inclinación craneocervical y el diámetro de la vía aérea superior (10,22,23). Eggensperger et al., en el 2005 analizaron determinaron que el movimiento mandibular de avance influye en la posición del hueso hioides, y en el estiramiento de musculatura suprahioidea (8). En este estudio para el grupo de pacientes tratados con avance mandibular y mentoplastia de avance existe aumento significativo en las zonas orofaríngeas e hipofaríngeas con cambios del 36,4% y del 22,4% respectivamente. La mentoplastia de avance adicional a los procedimientos de avance mandibular, genera cambios más marcados en la vía aérea superior que el producido por un movimiento mandibular único, que podrían ser útil para tratar graves apneas obstructivas del sueño, ya que Rama et al., mostraron que la orofaringe suele ser la más comprometida en pacientes con esta patología obstructiva (5). Paoli et al., en 1996 estudiaron las modificaciones de la vía respiratoria inducida por movimientos maxilomandibulares. Los resultados reportaron que la longitud del paladar blando y del espacio velofaríngeo no se correlacionó con el desplazamiento óseo (24). En los resultados de la presente investigación en los grupos B y C se muestra que las mediciones de la zona nasopalatina aumentaron, independientemente de la realización o no de mentoplastia de avance. Esto puede ser consecuencia del avance en la musculatura del velo del paladar y del área velofaríngea por la osteotomía Le Fort I, que contrarresta el colapso provocado por el retroceso mandibular (25).

Chen et al.,(26) en Japón en el 2005, reportan un método para predecir los cambios en la orofaringe posterior a la cirugía de retroceso mandibular, la presente investigación no encontró diferencias estadísticamente significativas en las medidas de los grupos estudiados, para establecer relaciones sensibles de ser usadas como método de predicción ante los distintos movimientos maxilomandibulares, esto podría asociarse a la complejidad del sistema muscular y esquelético de la vía aérea faríngea, determinada por múltiples factores que permiten cambios adaptivos de los tejidos blandos y duros posterior a las distintas osteotomías (26). En resumen, la cirugía ortognática, incluyendo sus diferentes procedimientos, provoca cambios importantes en las diferentes zonas de la vía aérea faríngea, que acompañan los cambios esqueléticos maxilomandibulares generados por la misma. Es importante tomar en cuenta a la hora de la planificación de un caso, la dimensión anteroposterior del espacio faríngeo, para evitar inducir eventos obstructivos, sobre todo en pacientes que presentan factores predisponentes a estos. En la presente investigación se logró evidenciar la variación anatómica en la vía aérea faríngea producidos por diferentes procedimientos de Cirugía ortognática, incluyendo la mentoplastia de avance, lo cual mostró diferencias importantes en combinación con la osteotomía de retroceso en la zona nasofaríngea, y en zona oro e hipofaríngeas cuando se combino con la osteotomía de avance, sin embargo no se evidenciaron diferencias significativas entre los grupos de Cirugía Bimaxilar. El procedimiento de mentoplastia adicional a los procedimientos produce variaciones mayores en la vía aérea faríngea, así como contrarresta el colapso anteroposterior del espacio supraglótico provocado por el retroceso mandibular. En este sentido, este aspecto debe formar parte en la planificación de todo paciente que requiera tratamiento ortodónticoquirúrgico la valoración y el análisis de la vía aérea faríngea, en especial en individuos

Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2012; 3 (8) | 104 con factores predisponentes para desarrollar eventos respiratorios obstructivos y los cuales necesiten movimientos esqueléticos de gran magnitud. Es importante en futuros estudios evaluar los cambios a largo plazo en la vía aérea posterior a cirugía ortognática incluyendo el procedimiento de mentoplastia para mejorar la precisión de la predicción y la estabilidad de los cambios.

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