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CANALIZACIÓN DE VÍAS VENOSAS CENTRALES EN URGENCIAS Gerardo García Pérez (Anestesia HVC), MªJesús Asensio Martín (MIR Anestesia HVC), Teresa Lánderer Vázquez (MIR Anestesia HVC) 1. DEFINICIÓN: punción de una vena de gran calibre, que no se puede visualizar ni palpar pero sí localizar con la ayuda de determinadas indicaciones anatómicas óseas, musculares o vasculares que se mantienen constantes de un individuo a otro. 2. INDICACIONES: • Dificultad o imposibilidad o para canalizar un acceso periférico. • Necesidad de infusión de fármacos irritantes, tóxicos, vasoactivos o soluciones hiperosmolares (nutrición parenteral). • Monitorización hemodinámica (PVC, PCP y gasto cardíaco). • Necesidad de infusión rápida de fluidos, aunque no es indicación por sí sola en una reanimación cardiopulmonar. • Implantación de marcapasos temporal endocavitario. • Hemodiálisis. • Acceso a técnicas de radiología vascular intervencionista. 3. CONTRAINDICACIONES: • Generales: - Diátesis hemorrágica severa, alteraciones de la coagulación. - Infección local en el punto de punción. - Trombosis del vaso elegido. - Agitación psicomotriz. •

Particulares: - Vía yugular interna: Cirugía o radioterapia cervical. Síndrome de vena cava superior. Reanimación cardiopulmonar (obligaría a pararla). - Vía subclavia: Cirugía o radioterapia subclavicular. Neumotórax contralateral. Síndrome de vena cava superior. Reanimación cardiopulmonar (obligaría a pararla). - Vía femoral: Cirugía inguinal previa. Injerto protésico femoral.

4. MATERIAL - Lavado de manos. - Bata, mascarilla, guantes, paños, gasas y gorro estériles. - Antiséptico local (povidona yodada). - Anestésico local (lidocaína 2%). - Jeringas de plástico (5 y 10 ml), aguja intramuscular y hoja de bisturí. - Trócar, guía metálica y dilatador. - Sutura y apósito. 5. RECOMENDACIONES GENERALES La cateterización venosa central debe realizarse únicamente cuando los beneficios potenciales superen claramente los riesgos inherentes al procedimiento. Ha de realizarse por personal entrenado, con conocimientos de la anatomía, la técnica, las complicaciones potenciales y que estén familiarizados con el utillaje así como con los tipos de catéteres, tamaños, longitud y puntos de inserción más idóneos. • La conexión del espacio intravascular con el exterior nos obliga a trabajar con la máxima asepsia.

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Siempre que la situación lo permita, debemos desinfectar la piel con alcohol o derivados yodados. En caso contrario, los catéteres serán sustituidos en cuanto la situación clínica lo permita. Para el territorio de la vena cava superior, la posición declive (≥ 30°) facilita la punción y disminuye el riesgo de embolia gaseosa. Infiltrar el sitio de punción con anestésico local. Técnica de Seldinger: - Desde la entrada en la piel, mantener la aspiración con la jeringa. - Una vez localizado el vaso, retirar la jeringa, manteniendo siempre la aguja inmóvil hasta introducir la guía. Nunca forzar la introducción de ésta ni del catéter. - Introducir la guía metálica a través de la aguja y retirar la aguja. - Practicar una pequeña incisión cutánea para introducir y retirar el dilatador a través de la guía metálica. - Introducir el catéter venoso central a través de la guía - Retirar la guía metálica. Para evitar la embolia gaseosa, mantener permanentemente ocluida la luz de catéter.

6. CONTROL DE LA POSICIÓN Y FIJACIÓN Tras la colocación del catéter son necesarias algunas maniobras para confirmar la correcta posición del mismo: - Reflujo de sangre → maniobra inmediata que asegura la situación intravascular. - Control radiológico. La fijación debe ser rigurosa y cuidadosa. Se hará lo más cerca posible del orificio cutáneo de entrada. 7. COMPLICACIONES La incidencia oscila entre 8 y 15% de todos los intentos en situación de emergencia. ƒ Ligadas a la punción: - Fallo en la canalización (5-10%). - Neumotórax (1-6%). Puede aparecer de inmediato o retrasarse más de 48 horas. - Punción arterial: sobre todo en la punción de la yugular por vía posterior. - Punción del conducto torácico. - Embolia gaseosa. - Lesiones nerviosas. ƒ Ligadas al catéter: - Perforación. - Trayectos aberrantes: sospechar ante ausencia de reflujo, infusión lenta o dolor cervical o torácico. Confirmación radiológica. - Complicaciones sépticas. - Trombosis. - Síndrome de Pinched-off: malfunción intermitente del catéter con evidencia radiológica de compresión del mismo entre la primera costilla y la clavícula. - Arritmias. - Malfunción. - Miscelánea: rotura catéter, extravasación, desalojamiento, erosión cutánea, migración de la punta, embolismo aéreo, flebitis no infecciosa. 8. VÍAS DE ABORDAJE ‰

VÍA VENOSA YUGULAR INTERNA (fig.1) ƒ Se prefiere la vena yugular interna derecha ya que presenta una anatomía más predecible y mayor porcentaje de éxitos que la izquierda. ƒ Topografía: discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en situación posterolateral en relación a la carótida interna. ƒ Posición del enfermo: decúbito supino y Trendelenburg.

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La principal referencia es el triángulo de Sédillot, formado por los dos vientres del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula.

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Existen tres posibles accesos: • Vía anterior: punto de punción en la intersección de una línea horizontal que pasa por el borde superior del cartílago tiroides y una línea vertical delimitada por el borde anterior del ECM. Dirigir la aguja con un ángulo de 50º hacia abajo, atrás y afuera, tangente a la cara posterior del ECM. • Vía media: desde el vértice de triángulo de Sédillot, palpar el latido carotídeo y puncionar 1-2 cm lateral, dirigiendo la aguja con 45º hacia la mamila homolateral. • Vía posterior: a dos traveses de dedo sobre la clavícula, puncionar en el borde posterior del vientre posterior del ECM dirigiendo la aguja hacia la fosita supraesternal.

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VÍA VENOSA SUBCLAVIA ƒ Topografía: recorre un trayecto por debajo de la clavícula, por encima de la 1ª costilla, delante de la arteria subclavia. ƒ Posición del enfermo: decúbito supino y Trendelenburg, con los brazos a lo largo del cuerpo y la cabeza girada al lado opuesto al de la punción. Facilita la localización la tracción del brazo del lado a puncionar en dirección caudal. ƒ Punto de punción: 1 cm por debajo del borde inferior de la clavícula en la unión del tercio externo con el medio. Dirigir la aguja en dirección a la fosita supraesternal.

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VÍA VENOSA FEMORAL (fig. 2) ƒ Es la de elección en caso de urgencia o reanimación cardiopulmonar. ƒ Topografía: trazar una línea imaginaria desde la espina iliaca anterosuperior a la sínfisis púbica. La arteria femoral se encuentra en la unión del tercio medio e interno y la vena queda 1-2 cm medial a la arteria. ƒ Posición del paciente: decúbito supino y con la extremidad inferior extendida y en discreta abducción de cadera. ƒ Punto de punción: 1 cm por dentro de la arteria y dos traveses de dedo por debajo del ligamento inguinal, dirigiendo la aguja hacia arriba con un ángulo de 45º.

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VENA BASÍLICA ƒ Punción en la flexura del codo con el brazo en abducción. ƒ Especial indicación en casos de alteraciones de la coagulación y en pacientes que toleran mal el Trendelenburg.

(fig.1)

(fig. 2)

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9. BIBLIOGRAFÍA: - S. Galloway; A. Bodenham. Long-term central venous access. Br J Anaesth 2004; 92 (5): 722-34. - G. Edward Morgan; Maged S. Mikhail. Anestesiología clínica. 3ª edición. Editorial El Manual Moderno. 2003. - P. Alhomme; MC. Douard; C. Ardoin; F. Le Queau; S. Boudaoud et B. Eurin. Abords veineux percutanés chez l’adulte. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Anesthésie-Reanimation 36-740-A-10. Elsevier. -

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