NOVEDADES SEGÚN PATOLOGÍAS ESPECÍFiCAS

Cáncer de la vesícula biliar

Dr. Xabier de Aretxabala U. Cirujano Departamento de Cirugía Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile Contacto: [email protected]

El cáncer de la vesícula biliar es considerado un enfermedad

ha sido importante y muchas veces los tratamientos son adap-

relativamente poco común a nivel mundial, con una incidencia

tados del manejo de otras enfermedades neoplásicas, lo que sin

estandarizada de 2 x 100.000 habitantes. Sin embargo representa

duda ha contribuido a la mantención de su baja tasa de curación.

una enfermedad causante de un importante número de muertes en algunos países de Sudamérica, Europa del Este y de la india.

Etiología

Chile presenta una alta incidencia de la enfermedad, con una inci-

La existencia de colelitiasis de larga data es considerada un

dencia de 14 x 100.000 habitantes constituyendo históricamente

factor prácticamente siempre presente en los casos de cáncer

la principal causa de muerte por cáncer en la mujer. En Norte

de la vesícula biliar. Los cálculos posiblemente actuarían como

América, se asocia a una sobrevida de 5 años que fluctúa de 5

cuerpo extraño provocando irritación en la mucosa de la vesí-

a un 12% y es considerada una enfermedad de baja frecuencia

cula, sobre dicha mucosa en regeneración podía actuar la noxa

con una tasa de 1 a 2 casos por 100.000 habitantes.

cancerígena. Esta alta asociación de colelitiais con cáncer de la vesícula no se observa en otros países como es el caso de

En Chile sin embargo, la temprana indicación quirúrgica que tiene

Japón, donde en un porcentaje cercano al 30% de los tumores

la colelitiasis determina que un porcentaje cercano al 20% de

no existe coexistencia de litiasis.

los tumores diagnosticados lo sean en estadios tempranos, lo que paradójicamente determina que la sobrevida global por esta

Aparte de la existencia de colelitiasis, el cáncer vesicular ha sido

enfermedad sea superior a la de otros tumores digestivos. Por

asociado a un sinnúmero de factores. La unión anómala del

ser poco reconocida en países desarrollados, la investigación y el

conducto pancreático con la vía biliar representa un factor aso-

desarrollo de tratamientos específicos para esta enfermedad no

ciado al cáncer de vesícula. Es posible que esta unión alterada 195

LIBRO 2015 ONC.indd 195

25-11-15 12:35

C O N T A C T O

C I E N T Í F I C O

-

I N N O V A C I Ó N

O N C O L Ó g I C A

E N

C L Í N I C A

A L E m A N A

provoque el reflujo de jugo pancreático en la mucosa vesicular

(tubulares, papilares y mixtos con distintos grados de diferen-

provocando la irritación de esta, actuando de la misma manera

ciación en los que predominan los moderadamente y poco di-

como lo hace el cálculo sobre la mucosa vesicular. La existen-

ferenciados), la mayoría de ellos con un patrón de tipo papilar

cia de reflujo es fácilmente constatable cuando se miden los

en superficie y tubular en las zonas de infiltración. Le siguen

contenidos de amilasa en el interior de la vesícula, mostrando

en frecuencia los carcinomas adeno-escamosos en el 1,5%.

altos niveles de este elemento y de esta manera comprobando

En la mayoría de los casos de carcinomas que inicialmente se

la existencia de reflujo. También el cáncer de la vesícula biliar se

consideraron como escamosos, el mapeo de la pieza quirúrgica

ha asociado a la contaminación de áreas rurales con pesticidas.

demostró un componente glandular, siendo este tipo histológico puro una rareza. La secuencia de su transformación maligna la

Sin embargo el solo efecto de cuerpo extraño de los cálculos no

hace progresando desde una displasia hasta una lesión in situ y

explica el desarrollo de estos. Sobre este epitelio en constante

luego a estados avanzados. La secuencia adenoma carcinoma

reparación actuaría la noxa, la que podría relacionarse a su vez

es raramente observada y ocurre, por lo general, en lesiones

con la frecuente presencia de bacterias en la bilis. Este hecho

elevadas y no asociadas a colelitiasis. Este tipo de tumor se

fue tempranamente relacionado con la existencia de cultivos

observa con mucho mayor frecuencia en Asia, donde es posible

positivos para salmonella typhi, hecho descrito principalmente

detectar lesiones de tipo adenomatosas (Figura 1).

en india. En Chile, donde la salmonella se encuentra prácticamente erradicada y por lo tanto no tendría relación en este

Figura 1. Pieza de colecistectomía con adenoma en su interior

sentido, se han detectado la existencia de cultivos positivos de bacterias Gram negativas significativamente más comunes en pacientes portadores de un cáncer de vesícula. La velocidad de crecimiento del cáncer de la vía vesicular depende fundamentalmente del estadio en que se encuentre. Comparando la edad en que cada etapa se diagnosticaba, fue posible inferir el tiempo que demoraba una lesión en pasar de un estadio a otro. Fue sorprendente observar cómo el cáncer de la vesícula tarda más de 10 años en evolucionar desde una lesión displásica a un cáncer “in situ”. Sin embargo, su velocidad de crecimiento aumenta posteriormente, siendo de 2 a 3 años entre cáncer “in situ” y avanzado y de 1 a 4 años entre cáncer avanzado y enfermedad metastásica.

Diagnóstico

De este modo, el paciente posee un extenso periodo de tiempo

El diagnóstico de cáncer de la vesícula biliar está en relación al

en el cual es factible realizar una simple colecistectomía y de esta

estadio del tumor. De esta manera es común el diagnóstico de

manera efectuar un cirugía de tipo curativa. Este hecho y la edad

formas tempranas de la enfermedad, preferentemente tumo-

a la que la enfermedad comienza a afectar a la población, explica

res con invasión limitada a la mucosa y tejido muscular, en los

cómo se analizará más adelante la propuesta efectuada para iniciar

casos en los que existe un programa de estudio de las piezas

el programa preventivo del cáncer de vesícula en el GES.

de colecistectomía en áreas de alta incidencia.

Desde un punto de vista histopatológico, el 95% de los cánce-

Por otro lado, la enfermedad se expresa con toda su sinto-

res vesiculares corresponden a adenocarcinomas de tipo usual

matología en tumores avanzados, en los que por lo general

196

LIBRO 2015 ONC.indd 196

25-11-15 12:35

el compromiso de órganos vecinos determina que el paciente

mesentérica y tronco celiaco, todos elementos que hacen que

consulte por la aparición de síntomas tales como ictericia, dolor

el tumor sea irresecable.

o retardo del vaciamiento del tracto alimentario. Durante los últimos años, ha existido debate sobre la utilidad de El examen de la pieza de colecistectomía debe efectuarse

la tomografía por emisión de positrones en la evaluación de una

en todo paciente sometido a colecistectomía. Esta es la única

masa vesicular. La utilidad de este método debiera enfocarse en

manera de detectar formas tempranas, ya que un porcentaje

descartar la existencia de compromiso por parte del tumor fuera

importante de estas son planas e inaparentes y por lo tanto no

del área a resecar. Este método de estudio efectuado durante el

se observan ni siquiera durante la evaluación macroscópica de

estudio post operatorio de un paciente en quien se diagnostica

la pieza y solo son descubiertas durante el examen detallado

una lesión vesicular tiene el inconveniente de que puede dar un

histológico (Figura 2).

alto número de casos considerados como falsos positivos, ya

Figura 2. Pieza de colecistectomía mapeada

que tanto los puertos de entrada como las áreas de inflamación post quirúrgicas pueden aparecer como positivas. Los marcadores tumorales fueron considerados en un comienzo una interesante alternativa en el diagnóstico de lesiones de la esfera pancreato biliar especialmente el Ca 19.9 y en menor medida el CEA. Sin embargo, con estudios realizados fue posible comprobar la necesidad de la existencia de grandes volúmenes de tumor para que este marcador se convierta en positivo. Figura 3. TAC de abdomen que muestra la existencia de infiltración del hígado por un tumor vesicular

La tomografía computada, especialmente la técnica multicorte, es nuestro método de elección en el estudio de una masa en la zona de la vesícula biliar (Figura 3). Este método debiera orientarnos en el diagnóstico y ser capaz de definir la operabilidad y eventual resecabilidad de la lesión. La resonancia magnética no ofrece mayores ventajas sobre la tomografía axial siendo posiblemente de mayor utilidad en la evolución de la infiltración hepática por parte del tumor. El cáncer de la vesícula es un tumor que compromete preferentemente de manera local la zona vesicular, por lo que nuestro esfuerzo deberá concentrarse en conocer la extensión de la enfermedad hacia órganos tales como duodeno, colon, arteria 197

LIBRO 2015 ONC.indd 197

25-11-15 12:35

C O N T A C T O

C I E N T Í F I C O

-

I N N O V A C I Ó N

O N C O L Ó g I C A

E N

C L Í N I C A

A L E m A N A

Clasificación

Invasión de la túnica muscular: (T1b)

La clasificación más comúnmente empleada en el cáncer de

Este grupo representa posiblemente el grupo donde más con-

la vesícula biliar es aquella propuesta por el American Joint

troversia existe, no hay unanimidad en relación a si este grupo

Committee on Cancer (AJCC), la que se basa fundamentalmente

requiere realizar algún tratamiento diferente a la colecistecto-

en la extensión local del tumor en la vesícula, el compromiso

mía. De nuestros resultados hemos podido observar cómo la

de los ganglios linfáticos y la extensión a distancia. De estos

posibilidad de encontrar tumor residual en este grupo de pa-

factores el nivel de invasión en la pared otorga una manera

cientes es muy baja, lo que no justificaría la realización de algún

simple de clasificar a los pacientes, correlacionándose de muy

tipo de tratamiento asociado. Sin embargo, esto se contrapone

buena manera con su pronóstico. Por esta razón y por el hecho

con otros autores que muestran la existencia de tumor residual,

de que siempre el patólogo tendrá la pieza de colecistectomía

tanto en ganglios como en tejido hepático. Es posible que la

para efectuar dicho análisis, nuestra propuesta de tratamiento

detección de factores de riesgo en esos pacientes permita la

la basamos justamente en la profundidad de invasión en la

selección de aquellos en los cuales se espera un peor pronósti-

pared. Los ganglios linfáticos constituyen el factor asociado al

co. Recientemente pudimos observar cómo los pacientes en los

pronóstico más importante, lo que se comprueba en diferentes

que los senos de Rokitansky Ashoff estaban comprometidos, se

estudios. Lamentablemente, dicho elemento no se obtiene en

comportaban de una manera más agresiva comparados a los

todos los casos de cáncer de la vesícula, ya que la mayor parte

pacientes en los cuales no existía este fenómeno. Es posible que

de las colecistectomías no incluyen el ganglio cístico lo que

el compromiso de estos senos signifique la mayor susceptibili-

dificulta la aplicación de la clasificación.

dad de comprometer la túnica suberosa al prolongarse estos senos a través de los haces musculares de la pared.

Tratamiento El manejo del cáncer de vesícula biliar es fundamentalmente de

De igual modo, factores tales como la existencia de compromiso

tipo quirúrgico y tiene como objetivo obtener una resección r0,

linfático pueden ser considerados como elementos de mayor

vale decir no dejar tumor residual luego de la resección. Esto

agresividad y, por tanto, analizarse al momento de decidir la

debido a que no se observa mejoría en la sobrevida cuando no

realización de una terapia más agresiva.

es factible cumplir el requisito de r0. Por de pronto, la indicación de un particular tratamiento en esDesde el punto de vista práctico es preferible dividir el tumor

tos pacientes varía desde aquellos que indican cirugía resectiva

de acuerdo a la invasión que este posee en la pared de la

consistente en la linfadenectomía del pedículo hepático y resec-

vesícula, ya que esta información la obtenemos en todos los

ción del lecho de la vesícula, hasta aquellos que consideran a la

tumores vesiculares.

colecistectomía como suficiente en estos tumores. un paciente

In situ e invasión mucosa (T1a)

y su familia bien informados permitirán que esta difícil decisión no sea solo responsabilidad del médico tratante.

Estos tumores son generalmente detectados al momento del examen histológico de la pieza de colecistectomía, siendo una

Tumores con invasión de la túnica suberosa T2

alta proporción de ellos no visibles a ojo desnudo. En general,

Los tumores con invasión de la túnica suberosa representan un

estos tumores se consideran unánimemente curados con la

estado intermedio en la diseminación de un cáncer de la vesícula

simple colecistectomía. La sobrevida de estos pacientes es su-

biliar. En general se asocian a una sobrevida a 5 años cercana al

perior al 90% a 5 años.

40% y en ellos existe consenso en la necesidad de realizar algún tipo de cirugía respectiva cuando el diagnóstico se efectúa du-

198

LIBRO 2015 ONC.indd 198

25-11-15 12:35

rante el examen de la pieza de colecistectomía. En los pacientes

de estos pacientes se ve considerablemente afectada a pesar de

reintervenidos por un cáncer suberoso, la posibilidad de encontrar

que en muchos de ellos es factible la realización de cirugía r0. En

tumor residual a nivel de los ganglios o tejido hepático es superior

estos pacientes cobra importancia el análisis de ganglios alejados

al 30%, lo que justificaría la ejecución de cirugía resectiva.

al sitio de la resección como son los ganglios para aórticos, los que debieran considerarse como metástasis a distancia.

Recientemente hemos podido comprobar cómo estos pacientes pueden dividirse en cuanto a su pronóstico, si el tumor compro-

Qué cirugía efectuar

mete el lado peritoneal o hepático de la vesícula. De manera

La cirugía del cáncer vesicular ha sido delineada pensando en

significativa se observa que los pacientes en los que el tumor

la diseminación local de este tumor. Esto figura primeramente

compromete el lado hepático de la vesícula poseen un peor

publicado ya el año 1950, donde se aconsejaba la resección del

pronóstico. Este plano está formado por tejido adiposo y ele-

lecho vesicular y la linfadenectomía como la base de la terapia.

mentos vasculares y constituye el plano por el cual el cirujano efectúa la extirpación de la vesícula al momento de efectuar

Estos principios se mantienen hasta el día de hoy con algunas va-

la colecistectomía.

riaciones dependiendo del centro. Los mayores cambios son debidos a que es posible efectuar el procedimiento con mayores índices

Perforación de la pared vesicular

de seguridad, la existencia de medios para realizar la transección

Este fenómeno ha sido motivo de amplio debate al momento

del tejido hepático y la posibilidad de abordar la reintervención

de decidir la terapia de un paciente en que el diagnóstico fue

vía laparoscópica. Los principios quirúrgicos se aplican de igual

realizado al momento de la colecistectomía o posterior a ella y

modo tanto si esta corresponde a una reoperación o si estamos

existió perforación de la pared de la vesícula. Desde un punto de

con un paciente que no ha sido previamente operado. La mayor

vista teórico, la existencia de ruptura significa la contaminación

diferencia deriva de que en el paciente no previamente intervenido

del peritoneo por células neoplásicas y por tanto considerar al pa-

tendremos que definir la naturaleza de la lesión, deberemos evitar

ciente diseminado. Los estudios al respecto realizados en nuestro

la ruptura de la vesícula y además existirá mayor posibilidad de

centro, han demostrado que el efecto de esto se relaciona a la

resultar irresecable debido a que los pacientes no han sido pre-

magnitud de la contaminación del peritoneo por bilis. Aun cuando

viamente operados y por tanto no han sido explorados.

sin obtener diferencias significativas, es evidente la presencia de un peor pronóstico en dichos pacientes. Esto deja de manifiesto la

En términos generales, posterior a efectuar una completa etapifi-

importancia que tiene la técnica quirúrgica durante la colecistec-

cación del tumor basándose en los métodos de imágenes previa-

tomía evitando al máximo la posibilidad de ruptura de la vesícula.

mente discutidos, el paciente es intervenido pensando siempre en la posibilidad de realizar una cirugía r0. De no ser factible este

Tumores con invasión de estructuras adyacentes (T3)

tipo de cirugía no cabe la realización de ninguna cirugía.

Los principios que se aplican al manejo de pacientes en los que la invasión compromete más allá de la túnica subserosa, debieran

una vez iniciado el procedimiento quirúrgico es nuestra costum-

ser los mismos que se ocupan en aquellos con formas menos

bre efectuar una completa exploración de la cavidad abdominal

avanzadas de invasión. Vale decir será factible efectuar la resec-

y posteriormente un muestreo de los ganglios para aórticos con

ción siempre que sea factible efectuar cirugía r0. Sin duda esta

la finalidad de descartar la existencia de compromiso metas-

condición es menos probable debido a que tanto como el tumor

tásico a ese nivel. La presencia de dicho compromiso significa

infiltra en la pared de la vesícula, también se disemina tanto por

la imposibilidad de la realización de cirugía, por considerarse el

vía linfática como hemática o directa. De este modo la sobrevida

compromiso para aórtico diseminación a distancia. 199

LIBRO 2015 ONC.indd 199

25-11-15 12:35

C O N T A C T O

C I E N T Í F I C O

-

I N N O V A C I Ó N

O N C O L Ó g I C A

E N

C L Í N I C A

A L E m A N A

Seguidamente nos enfocamos a la disección del pedículo he-

Figura 4. imagen de la disección linfática laparoscópica

pático. Lo primero que hacemos es identificar la vía biliar y

del pedículo hepático

aislarla mediante una cinta, de esta manera realizaremos un procedimiento con mayor seguridad. Posterior a disecar completamente la vía biliar, por su cara externa podemos observar la arteria hepática y entre la vía biliar y la arteria hepática a la vena porta. Estas tres estructuras deben quedar completamente libres de todo elemento adiposo, filetes nerviosos y por supuesto ganglios linfáticos. una vez completada la disección del pedículo hepático nos abocamos a la resección del hígado. La magnitud de dicha resección también es motivo de controversia, en general bastaría la resección del lecho vesicular considerando un margen de 3 centímetros alrededor para estimarlo suficiente. En la actualidad no existe evidencia de que la magnitud de la resección se relacione al pronóstico y solo bastaría con que esta fuese considerada r0.

Laparoscopía

Manejo paliativo Los síntomas que preferentemente complican a un paciente por-

La laparoscopía ha sido considerada una contraindicación en

tador de un tumor de vesícula irresecable son la ictericia, el dolor y

casos de sospecharse un cáncer de la vesícula, debido a la posi-

la obstrucción al tracto digestivo, principalmente a nivel duodenal.

bilidad de ruptura que existe de esta durante el procedimiento. Sin embargo en los casos en los que la vesícula ya ha sido extir-

La cirugía en la actualidad posee poca indicación como método

pada y se plantea la reintervención con la finalidad de efectuar

paliativo, siendo la vía endoscópica la preferida en la evaluación

la resección del lecho de la vesícula y la linfadenectomía, este

de un paciente con síntomas avanzados.

abordaje puede ser considerado. Tanto la ictericia como la obstrucción duodenal son manejadas de Por una parte, la laparoscopía permite la exploración de la ca-

manera eficiente por la vía endoscópica.

vidad abdominal con miras, fundamentalmente, a descartar la existencia de compromiso del peritoneo; mientras que, por otro

La ictericia, que representa la complicación más común de esta

lado, al no existir la vesícula sería factible la realización de la

enfermedad, debe estudiarse con imágenes previo a intentar el

cirugía de tipo resectiva.

drenaje endoscópico. Esto debido a que en muchas ocasiones la infiltración del tumor hacia el parénquima hepático impide realizar

La experiencia con este método ha sido satisfactoria, ya que ha

un buen drenaje de la vía biliar, y por lo contrario estaremos con-

permitido replicar completamente el método abierto tanto en

taminando áreas de obstrucción biliar que desencadenarán con-

cuanto al número de ganglios como también en cuanto a la posibi-

siguientes cuadros infecciosos, muchos de ellos de difícil manejo.

lidad de resecar el lecho de la vesícula. Su significación en relación a la sobrevida alcanzada por estos pacientes comparados con los

La obstrucción duodenal es otra complicación que es debida a

grupos intervenidos por vía abierta requiere evaluarse (Figura 4).

la infiltración directa del duodeno por parte del tumor. En estos

200

LIBRO 2015 ONC.indd 200

25-11-15 12:35

pacientes el empleo de prótesis autoexpandibles hace factible

de por sí constituye una patología que posee morbilidad e incluso

el manejo de la obstrucción. Finalmente el dolor secundario a la

mortalidad propia, es sustentable plantear la colecistectomía en

infiltración de los plexos nerviosos por parte del tumor es posi-

población asintomática como parte de un programa de prevención.

blemente el síntoma más de difícil de paliar. El empleo de quimioterapia como parte del manejo paliativo en

Referencias 1.

general se ha asociado a respuestas menores del 30%. Sin embargo, durante los últimos 5 años, se han investigado diferentes combinaciones de drogas que han dado una visión más optimista

2.

determinada por las respuestas de ciertos casos. De los esquemas

3.

utilizados, la mayoría están basados en la Gemcitabina, combi-

4.

nándose ya sea con Oxaliplatino o Cisplatino. Esta asociación ha mostrado mayor respuesta comparada con esquemas basados en 5 Fluor uracilo o solo como medidas paliativas. La asociación de las combinaciones anteriores con anticuerpos monoclonales ha abierto un nuevo campo de investigación. En este sentido, la expresión de EGFR está aumentada en la mayoría de los casos de cáncer de vesícula, representando una oportunidad para el empleo

5. 6. 7.

8.

de anticuerpos tales como panitumumab, cetuximab, o erlotinib. 9.

Prevención Considerando que el factor asociado al cáncer de la vesícula más importante es la colelitiasis y que dicho diagnóstico puede efectuarse de manera simple y económica, podría plantearse la posibilidad de efectuar la colecistectomía como prevención de dicha enfermedad. Esta medida sin duda será importante en países que posean una alta incidencia de cáncer de vesícula y que su asociación a colelitiasis sea superior al 90%. En Chile se da esta condición. Por este motivo a los pacientes entre 35 y 49 años se les garantiza la realización de colecistectomía garantizando costos, oportunidad

10. 11. 12.

13. 14. 15.

y calidad. Este programa se inició el año 2006, y se espera que

16.

signifique la reducción de la incidencia de esta enfermedad en

17.

una cifra cercana al 25%. La decisión de la edad para efectuar la colecistectomía se basa en que la incidencia de colelitiasis se

18.

mantiene estable a partir de los 50 años y la incidencia de cáncer de vesícula biliar comienza a ascender a la edad de 40 años. Aún es temprano como para evaluar los resultados, sin embargo consideramos que conociendo el factor asociado más importante, el cual

19. 20. 21.

Andia ME, Hsing AW, Andreotti G, et al. Geographic variation of gallbladder cancer mortality and risk factors in Chile a population based etiologic study. Int J Cancer 2008;123:1411-1416. Wistuba II, Gaazdar AF. Gallbladder cancer: lessons from a rare tumor. Nat Rev Cancer 2004;4: 695-706. Stinton LM, Shaffer E A. Epidemiology of gallbladder disease: cholelithiasis and cancer. Gut and Liver 2012; 6:172-187. D’Angelica M, Dalal K M, DeMatteo RP, et al. Analysis of the extent of resection for Adenocarcinoma of the Gallbladder. Ann Surg Oncol 2009;16:806-816. Pilgrim C H, Groeschl R T, Quebbeman E J, et al. Recent advances in systemic therapies and radiotherapy for gallbladder cancer. Surg Oncol 2013;22.61-67. Nishio H, Ebata T, Yokoyama Y, et al. Gallbladder cancer involving the extrahepatic bile duct is worthy of resection. Ann Surg 2011;253:953-960. Dixon E, Vollmer C Sahajpal A, et al. An Aggressive Surgical Approach Leads to improved Survival in patients with Gallbladder Cancer. A 12 year study at a North American Center. Ann Surg 2005;241:385-394. de Aretxabala X, Roa I, Burgos L, et al. Gallbladder cancer: an analysis of a series of 139 patients with invasion restricted to the subserosal layer. J Gastrointest Surg 2006; 10:186-92. Ouchi K, Mikuni J, Kakugawa Y. Organizing Committee. The 30th Annual Congress of the Japanese Society of Biliary Surgery Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma: results of a Japanese survey of 498 patients. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9:256-60. de Aretxabala X, Leon J, Hepp J, et al. Gallbladder cancer: role of laparoscopy in the management of potentially resectable tumors. Surg Endos 2010; 24:2192-96. de Aretxabala X, Roa I, Burgos L, et al. Gallbladder cancer in Chile: a report on 54 potentially resectable tumors. Cancer 1992; 69:60–65. Shindoh J, de Aretxabala X, Aloia T, et al. Tumor Location is a strong predictor of tumor progression and survival in T2 Gallbladder Cancer. An International Multicenter Study Ann Surg in press. Sakamoto Y, Kosuge T, Shimada K, et al. Clinical significance of extrahepatic bile duct resection for advanced gallbladder cancer. J Surg Oncol 2006;94:298–306. Chan SY, Poon RT, Lo CM, et al. Management of carcinoma of the gallbladder: a single-institution experience in 16 years. J Surg Oncol 2008;97:156–164 . Kwon AH, Imamura A, Kitade H, Kamiyama Y. Unsuspected gallbladder cancer diagnosed during or after laparoscopic chole- cystectomy. J Surg Oncol 2008;97:241–245. Chijiiwa K, Nakano K, Ueda J, et al. Surgical treatment of patients with T2 gallbladder carcinoma invading the subserosal layer. J Am Coll Surg 2001; 192:600–607. Yamamoto H, Hayakawa N, Kitagawa Y, et al. Unsuspected gallbladder carcinoma after laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg . 2005;12:391–398. Kang CM, Choi GH, Park SH, et al. Laparoscopic cholecystectomy only could be an appropriate treatment for selected clinical R0 gallbladder carcinoma. Surg Endosc. 2007;21:1582–1587. Aramaki M, Matsumoto T, Shibata K, et al. Factors influencing recurrence after surgical treatment for T2 gallbladder carcinoma. Hepato- gastroenterology 2004;51:1609–1611. Sikora SS, Singh RK. Surgical strategies in patients with gallbladder cancer: nihilism to optimism. J Surg Oncol. 2006;93:670–681.

201

LIBRO 2015 ONC.indd 201

25-11-15 12:35