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FACULTAD
SECCION
DE
MEDICINA
MINATITLAN
Litiasis Biliar y Ventajas de la Colecistectomia Programada (Presentación de 40 Casos Clínico Quirúrgicos)
Tesis
Profesional
Que para Obtener el Título de MEDICO CIRUJANO PRESENTA ,
tyominejo eArellanes 3ííartvnez
MINATITLAN,
VER.
1989
FACULTAD
SECCION
DE
MEDICINA
MINATITLAN
Litiasis Biliar y Ventajas de la Colecistectomia Programada (Presentación d e 40 Casos Clínico Quirúrgicos)
Tesis
Profesional
Que para Obtener el Título de MEDICO CIRUJANO PRESENTA
domingo
M I N A T I T L A N ,
aArellanes ¿Martínez
VER.
" E l que i n i c i a l a c a r r e r a de medicina, obtiene en r e a l i d a d una matrícula de estudiante
en un_
curso i n d e f i n i d o y v e r t i g i n o s o que sólo termina cuando l a vejez y e l agotamiento hacen d e l mídi^ co un trabajador inútil*,'
" E l módico no ea un mecánico que dobn a r r e g l a r un organismo enfermo como nc a r r e g l a una máquina descompuesta. En_ un hombre que se asoma a otro hombre, en su afán de ayuda, ofreciendo
un
—
poco de c i e n c i a y un mucho de compren sion y simpatía".
A mi madre: Sra, Haria Martínez Vda. de A r e l l a n e s . Quien ha sido l a guía p r i n c i p a l en toda mi v i d a y que, gracias a todos sus buenos consejos,
esfuerzos y s a c r i f i c i o s logró -
que l l e g a r a a i a culminación d e u n a de las
etapaB
más importantes
de
mi
—
vida.
A l a memoria de mi padre Q.K.P.D. j Sr. Crisóforo Arollanea Guzmun. E l hombre que más admiro a ppsnr de sus defectos y virtudos, quo_ aunque ya no,«e encuentra sotros e n mi corazón existirá.
QOÍÍ
siempre
no
A mi esposa oompafíera inseparables L i c . en T.S. Norma Verónica P'á*rez Ruiz. Quien con mucho empeño y dedicación me ayudo en l a realización d e l presente trabajo; persona que comprendió mis — momentos d i f i c i l e s y me alentó a
seguir
adelante.
A mi h i j o ; Gibrann E l i o z s r Arellanes P, a ese pequeño ser que l.lons mis días de alegría; ya que es e l motivo p r i n c i p a l do superación.
A mis hermanos: Con
mucho cariño, porque e l l o s han
compartido conmigo l o s mejores momentos de mi vida, este es uno más
que quiero b r i n d a r l e s .
A todos f a m i l i a r e s y amigost Que de alguna manera u o t r a contribuyeron con B U S consejos y palabras alentadorao en l o s momentos de i n c e r t i — dumbre que surgieron camino.
A mis profesores: que
son l o s eslabones p r i n c i p a l e s
en mi formación p r o f e s i o n a l ,
on mi -
Cea sfislj-seisa y
s"espstst
a l a fe** «atilde S t c s s d e g Fúeat-evilla* pi-r t o d o e l a p o y a y s u s bísenos c o n s e j o s loa todo
c u a l e s s s h a s s i d o 3 a g r a n ayuda s s * 1 trayeetfí ate s i v i d a
profesional,
á, aíi g r a s aisigo y ecaif a K e r o j B r * J o r g e A* Riearáem Ksrt«a* Qae e o s aíi grsü saiatsá y
«.
e o n f i a n s a s i e n t a s i s esftiermss*
ál Br, F e l i a e O* Porras Coso reconocimiento
feBrifl,,
a su v a l i o s a
ayuda en l a realización d e l presente
trabajo.
•
I N D I C E .
1 . - INTRODUCCION.-
2. - LITIASIS BILIAR.-
a) .- Definición. b) .- Fisiología d e l Sistema B i l i a r y «íuímica de l a B i l i s . c) .- Frecuencia y Tipos, á ) . - Etiología. e) .- Cuadro Clínioo. f ) .- Diagnóstico. g) .- Complicaciones. h) .- Tratamiento.
3 . - MATERIALES Y METODOS —
4. - RESULTADOS.-
5. - DISCUSION Y COMENTARIOS.-
6. - CONCLUSIONES,-
7 . - REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
I N T R O D U C C I O N
E l presente
.
tema corresponde a l a rama de l a mcdi
ciña que es l a Gastroenterología, que d e s p i e r t a l a inquietud de profundizar mis conocimientos en e l l a ; razón de mas para dedicar e l presente
trabajo a un tema de l a especialidad de
gran importancia por l a f r e c u e n c i a en nuestro medio oomo es l a " L i t i a s i s B i l i a r " que ha motivado e l interés de muchos investigadores mexicanos y extranjeros ha d e s a r r o l l a r n u e — vos enfoques para entender mejor sus causas, a f i n de a p l i carlas eventualmente en e l tratamiento
y prevención.
Lo a n t e r i o r me motivó en e l presente
trabajo a
—
hacer énfasis en l a terapéutica Quirúrgica que es l a i d e a l = hasta l a a c t u a l i d a d a pesar de l o s avances en o l tratamiento médico que ha motivado numerosas controversias. Esto l o _ avala l a revisión de 40 casos clínicos en l a c u a l l a C o l é — cistectomía programada fué un éxito como terapéutioa dcfin¿ t i v a , previo diagnóstico oportuno.
Deseo hacer notar que l a experiencia dol H o s p i t a l de S o l i d a r i d a d S o c i a l I.M.S.S. Coplamar No. 36 de Tlac.Oax., en e l manejo quirúrgico de este padecimiento es amplio p o r ser este de Concentración y contar con e l personal y mater¿ a l quirúrgico adecuado» De e s t a experiencia se tomaron l o s _ casos clínico-quirúrgicos mas i l u s t r a t i v o s para l a elaboración de este tema.
Por último señalaré que dentro de este trabajo se hace una revisión bibliográfica de l a L i t i a s i s
biliar sin -
profundizar en e l l a por no s e r este e l tema c e n t r a l . Pues e l objetivo p r i n c i p a l es e l confirmar que hasta l a a c t u a l i dad e l tratamiento de este padecimiento es e l quirúrgico.
L I T I A S I S
B I L I A R .
Definición.La l i t i a s i s b i l i a r
se define como l a formación de
cálculos en e l i n t e r i o r de l a vesícula b i l i a r
—
o de l a vías b i -
l i a r e s debido a l a precipitación de d i f e r e n t e s componentes
de
l a b i l i s , y; que según su localización en e l tracto b i l i a r se_ llama C o l e c i s t o l i t i a s i s o C o l e d o c o l i t i a s i s .
( l ) (3) ( l l ) (20).
Coledocolitiasis: Es l a p r e s e n c i a de cálculos en l o s conductos b i l i a r e s l o s que podran l o c a l i z a r s e ens Ramas Intrahepaticas y mas f r e cuentemente en e l hepático oonnín o Colédoco. (18) (20).
Fisiología d e l sistema b i l i a r y química de l a b i l i a . Las 1. -
funciones de l a vesícula b i l i a r son:
Almacenamiento y concentración de micelnn do compiojos b i l i a r e s .
2. -
Vaciamiento de l a b i l i s almacenada, haoía e l duodeno en momentos de digestión.
3. -
Estabilización de l a presión de l a b i l i s dentro dol árbol b i l i a r .
Los p r i n c i p a l e s
(I6)(ll)(17).
sólidos de l a b i l i s sont Acidos
b i l i a r e s conjugados, c o l e s t e r o l , l e c i t i n a y b i l i r r u b i n a oonjugada.
Las
substancias que estimulan l a contracción de l a ve-
sícula b i l i a r se denomina colagogos; que incluyen grasas, proteí ñas y peptona, ácido clorhídrico y otros, s u l f a t o magnésico y
—
especialmente l a hormona C l o l e c i s t o c i n i n a . ( 6 ) (4) (18).
Frecuencia y Tipoos.
La l i t i a s i s de l a s vías b i l i a r e s es una enfermedad muy frecuente en nuestro medio, en E.U. mueren por esta enfermedad o sus
complicaciones cerca de ocho m i l personas cada año (7) y se_
practican t r e c i e n t a s cincuenta m i l colecistectomías en e l mismo_ lapso. (11) (12) (2) (19).
En e l momento actual se sabe que l a c o l e l i t i a a i a
afec-
ta cerca d e l AOff> de l a s mujeres y 24^ de l o a varonoB do mas de cuarenta años. Su prevalencia es difícil de englobar en una c i — f r a , s i n embargo en México se estima que e l 9f> de l a población adulta l a padece (7) (13); numerosos e interesantes descubrimien. toa
recientes han ayudado a entender mejor l o s mocaniomoo do l a _
secreción b i l i a r , l a solubilización d e l o o l e s t e r o l , e l metabolis, mo de sales b i l i a r e s y l o s comnlejos oambios posiblemente involjü erados en l a l i t o g e n i a ; dando lugar a su aplicaoión aún e x p e r i — mental en e l tratamiento médico, ( l ) (6) (7),
Factores importantes que predisponen a l a C o l e l i t i a s i s sont a ) . - obesidad
b ) . - f a c t o r e s genéticos,
c ) . - patrones dietéticos
d ) . - multiparidad.
Los
p r i n c i p a l e s constituyentes de l a b i l i s que Í n t e r —
vienen como formadores de cálculos son e l c o l e o t e r o l , e l b i l i r r u binato de c a l c i o ,
e l carbonato de c a l c i o . Tradicionalmente l o s -
cálculos se han c l a s i f i c a d o
comot Puros (10^). Mixtos
(8O56)
y
-
combinados (10^). Los oálculos "Puros" son debido a trastornos metabolicos o de excreeión excesiva de b i l i r r u b i n a , mientras que l o s mixtos son causados por infeoción. (7) (9) (13).
Etiología. Los
cálculos b i l i a r e s son concreciones que se forman -
a c u a l q u i e r n i v e l de l a s vías b i l i a r e s , aunque l a mayor parto so originan en l a vesícula. No conocemos bien e l mecnniamo por v i r tud
d e l cual se forman l o s cálculos b i l i a r e s en l a veoículn y
—
conductos. (11) (9) (19)
Las
causas mas frecuentes son l a infección, l a e s t a s i s
y t r a s t o r n o s metabólicos de l a b i l i r r u b i n a ,
sales b i l l a r e s , c o —
l e s t e r o l o excreción de fosfolípidos. E l r i e s g o p o t e n c i a l de que se formen cálculos en una Infección se ha a t r i b u i d o a l a leoión_ i n f l a m a t o r i a de l a mucosa v e s i c u l a r , con pérdida de 8a3.ee b i l i a res y l e c i t i n a .
E l crecimiento de b a c t e r i a en l a b i l i s aumenta l a a c t i v i d a d de l a G-lucoronidasa e h i d r o l i z a e l gluconato de b j l i r r u . bina que permite se forme e l núcleo de un futuro cálculo. La e¿ t a s i s es un f a c t o r en l a génesis de l o s cálculos, se puede d e c i r que es la"causa'' esencial y mas común de formación de cálculos que a l t e r a n e l e q u i l i b r i o fisico-químico d e l a b i l i s . E l depásd^ to de c o l e s t e r o l en l o s cálculos probablemente se debe a l a con, centración excesiva de c o l e s t e r o l o d e f i c i e n c i a de sales res
bilia-
y l e c i t i n a que permiten a l c o l e s t e r o l que se c r i s t a l i c e . ( 1 4 )
Cuadro Clínico.
Generalmente e l i n i c i o sintomático de l a l i t i a s i s *a_^ un proceso agudo, y l o s síntomas pueden ubicarse dentro o fuera de l a s rías b i l i a r e s ; y se presenta en t r e s formasi 1.- Cuadro típico.- inoluye l a presencia d e l d o l o r
—
intenso, de apanicidn brusca, localizando on o l hemiabdomen superior y más precisamente on o l h i pocondrio derecho o e p i g a s t r i o . B l paciente suelo tener náuseas y vámito y se queja de dolor r e f e r i do a l a escápula derecha. La presencia d e f i e b r e _ sugiere, infección posiblemente con obstrucción. (7) ( 9 ) . La i c t e r i c i a ocurre hasta en un 25ff> de l o s casos su causa no siempre es c l a r a ; se ha señalado que l a obstrucción
—
coledociana por una piedra o por l a vesícula inflamada, puede ser l a causa s i n embargo, es posble que otros factores p a r t i c i pen, incluyendo e l daño hepatocelular secundario.
En e l caso de l a c o l e c i s t i t i s obstruotiva e l episodio agudo puede ceder en horas o días, s i l a obstrucción p e r s i s t e puede s u g e r i r complicaciones
de l a s que hablaremos más adelante
La exploración oorrobora l o s s i t i o s de d o l o r más intenso, pero_ a d i f e r e n c i a de l a c o l e l i t i a s i s con cólico, suele aparecer irr¿ tación p e r i t o n e a l . La masa palpable en e l hipocondrio derecho representa oon f r e c u e n c i a l a presencia de adherencias d e l e p i — pión sobre l a vesícula b i l i a r inflamada.(9)
(17).
2. - Cuadro sugestivo. Se r e f i e r e a l que presentan algunos pacientes con l o s mismos datos ointomátiaos, pero en
—
los que l a exploración clínica no es tan c l a r a , en estos paciejj tes
l o s eiamenes complementarios deberán r e c t i f i c a r e l diagnós-
tico. (9) ( 1 7 ) .
3. - Cuadro atípioo.- con f r e c u e n c i a loo pacionton con c o l e c i s t i t i s aguda presentan
cuadros complicados y confusos
que
desorientan. En estos casos e l diagnóstico d i f e r e n c i a l con un grupo de condiciones o b l i g a a abundar en estudios.Los ancianos y alcohólicos suelen pertenecer a este grupo. Los cuadros pueden s u g e r i r enfermedad péptica, hernia h i a t a l ,
-
enfermedad v e r t i o u l a r d e l colon, a p e n d i c i t i s , p a n c r e a t i t i s , i n f a r t o d e l miocardio,
enfermedad r e n a l o neoplasiaa. Debe dejart-
se asentado que cualquiera de estas condiciones puede complicar
un episodio de c o l e c i s t i t i s afeuda, en cuyo caso l a mortalidad se eleva sensiblemente.
Es aquí donde e l a u x i l i o de procedimientos paraelínicos
es de un p a r t i c u l a r v a l o r , tanto para establecer e l diagn
BILIRRUBINA
D.l.
TRANSAMINASAS
FOSFATASA
ALCALINA
AMILASA
COLESTEROL
TOTAL
ALBUMINAS
TOTALES :
COMO
SE
POCO
ESPECIFICAS,
DECTECTAR EL
OBSERVA
31
32
EN
LA
TABLA
GENERALMENTE
COMPLICACIONES
DIAGNOSTICO
9
DIFERENCIAL
O .
No 2 6 SU
8
ESTAS VALOR
DESCARTAR
PRUEBAS CONSISTE
SON EN
PADECIMIENTOS
EN
GLUCOSA
EGO
BILIRRUBINA
AUSENTE LOS
EL
EN
98%
DE
CASOS,
UROBILIN A
E X A M E N E S SIMPLE
DE
G A B I N E T E
ABDOMEN
T A B L A LITIASIS
No
28 No
VESICULAR
DE
C A S O S
DETECTABLE
7
NO
33
DETECTABLE
10
T O T A L :
COMO
NOS
POCOS
DAMOS
DATOS
CUENTA
PARA
EL
LA PLACA
SIMPLE
DIAGNOSTICO
T A B L A
No
DE
DE
ABDOMEN
LITIASIS
APORTA
VESICULAR.
29
NORMAL
0
ANORMAL
40
C O L E C I S T O G R A F 1A VESICULA
ORAL
EXCLUIDA
DEFECTO
8
DE
28
PRESENCIA LITIASIS EN
LA
MAS TICO.
TABLA
No 29
IMPORTANTE, DE
LITIASIS
CORROBORAMOS
INTERPRETADO DE
VIAS
QUE
ES
ESTE
CORRECTAMENTE
BILIARES.
4
LLENADO
EL
PARA
ESTUDIO EL
DIAGNOS-
TA B LA
No
12
30
CASOS
F U E R O N SOMETIDOS
DIO, O B S E R V A N D O S E CION
DEL
LIZACIONES DE
COLANGIOGRAFIA EDOVENOSA
EN
ARBOL
TODOS
BILIAR
VARIADAS
Y
LOCA-
SOSPECHA
CALCULOS.
DIAGNOSTICO
INICIAL
COLECISTITIS
AGUDA
No
31
No
0
DE
CASOS
32
CRONICA
COLEDOCOLITIASIS
12
COLELITIASIS
28
LOS
40
CASOS
ESTUDIADOS
ADEMAS
DE
LITIASIS
CON
EXAMENES (
MAYORIA
CURSARON
CRONICAS.
PREOPERATORIOS LOS
T A B L A TRATAMIENTO
LA
COLECISTITIS
DE
No
RUTINA )
32 No
DE
CASOS
MEDICO
36
QUIRURGICO
40
ESTU-
OBSTRUC-
CON
.
T A B L A
DE
A ESTE
EN
LA
TABLA
RECIBIERON
No 3 2
SE
OBSERVA
TRATAMIENTO
PADECIMIENTO
Y
SIENDO
MEDICO,
QUE
36
DURANTE
INTERVENIDOS
LOS
DE
LOS 4 0
LA 40
CASOS
EVOLUCION COMO
DE
SUS
TRATAMIENTO
FINAL . T A B L A TRATAMIENTO SUCCION
No 33
MEDICO
No
DE
CASOS
GASTRICA
HIDR A T A C I O N
5
PARENTAL
9
ANTIBIOTICOS
1 9
ANALGESICOS MEDIDAS EL A
ANTIESPASMODICOS
HIGIENICO
MAYOR BASE
LAR
NUMERO DE
EL
DIETETICAS DE
40
PACIENTES
ANTIESPASMODICOS
INCISION
PARAMEDIA NA
SUBCOSTAL
INCISION
LA
DE
CUAL
TRATAMIENTO SE
LOGRO
QUIRURGICO
T A B L A
DE
REQUIRIO
CON
CUADRO. TRATAMIENTO
TIPO
36
DE
DE
OBLICUA
34
No
DERECHA
KOCHER
KEHR
No
DE
CASOS
21
12
7
CONTRO-
T A B L A
No
35
HALLAZGOS SIGNOS
DE
COLECISTITIS
CRONICA
37
COLEL1TIASIS
28
COLEDOCOLITIASIS
12
T A B L A
No
36
COMPLICACIONES
0
MORTALIDAD
0
D I S C U S I O N
Y
C O I f E N _T_A
R I O S .
Partiendo de l o s resultados obtenidos en esta s e r i e , — podemos considerar que l a " L I T I A S I S B I L I A R " fué más frecuente en e l sexo femenino aumentado a p a r t i r de l a t e r c e r a década de_ l a vida, aunque se reportan en l a L i t e r a t u r a mundial casos a
—
edades más tempranas (1) (3) (4) l a mayoría de autores opinan que su prevalencia es en l a población a d u l t a . (5) (6) (11); por e l l o podemos considerar que nuestro trabajo esta de acuerdo con lo asentado, en l a revisión bibliográfica. Por l o que r e s p e c t a a l tiempo de evolución y puesto — que l a f i n a l i d a d de este t r a b a j o es poner de manifiesto que e l _ tratamiento quirúrgico es e l i d e a l y d e f i n i t i v o como cirugía
—
programada observamos que l a mayoría de l o s casos r e q u i r i e r o n para su estudio de 4 a 6 meses para encontrar n l o s pacientes en l a s mejores condiciones para ser intervenidos. Encontramos en este aspecto a l f e v i s a r l a bibliografía controversias, puéo_ determinados autores consideran que l a intervención debe e f o o — tuarse en e l menor tiempo p o s i b l e . Sin embargo on l o a pacientes a que nos referimos en nuestro estudio dadas l a e condicionen
-
para ser i n t e r v e n i d o s . Encontramos en este aspecto a l r e v i s a r l a bibliografía controversias» p u e s determinados autores c o n s i deran que l a intervención debe efectuarse en e l menor tiempo po o i b l e . S i n embargo en I O B pacientes a que nos referimos en nuejs tro estudio dadas l a s condiciones favorables a l ceder l a s c r i s i s agudas con tratamiento médico» se efectuaron l o s estudios
QOÍW-
rrespendientes tanto clínicos como paraclínicos para ser i n t e r venidos posteriormente con l a s mejores ventajas tanto para e l -
paciente como e l c i r u j a n o . SI d o l o r abdominal t i p o cólico se presentó en todos los casos revisados con s i t i o de aparición en e p i g a s t r i o y/o
-
hipocondrio derecho, estando de acuerdo con l a revisión b i b l i o gráfica como sítoma importante de este padecimiento.
Las nauseas, vómitos, f i e b r e signo de un proceso i n — feccioso agregado t a l como l o asegura Harrison, Lagarriaga y
—
Cois. ( 3 ) ( 4 ) .
Obesidad, fiieta c o l e c i s t o q u i n e t i c a , multiparidad y
—
diabetes guardan relación con e l padecimiento actuando como factores que predisponen a su f r e c u e n c i a .
La exploración física en cuanto a oonstantes v i t a l e s _ color e hidratación de mucosas, distensión abdominal p r a o t i o a — mente fueron normales, manifestándose i c t e r i o i a moderada s o l o , _ en 6 casos.
La
exploración abdominal considerada como l a más im+«—
portante demostró en l a mayoría de l o s casos aumentó on o l tono de l a pared abdominal, con área dolorosa en mayor grado en hipo condrio derecho, signo de Murphy p o s i t i v o coordina todo e l l o con nuestra revisión bibliográfica.
—
- S i -
l o s exámenes d e l a b o r a t o r i o mostraron e l l a Bh e» ííl 7 0 ^ de l o s cas&s l e u c o c i t o s i s con n e u t r o x i l i a moderadas l.ns — pruebas de funcionamiento hepático, l a p r e s e n c i a Se 3 1 u c o s a — t
bilirrubina,
urofailina en e l EQO a s f como l a p l a c a s i m p l e d e -
abdomen s o n p o c o específicos c o n s i s t i e n d o su " v a l o r en d e t e c t a r complicaciones o d e s c a r t a r padecimientos en e l diagnostico t i i ^ fsrencistlt
Aaí l o e s p a c i f i c a n ¿amblen Boxicbisr, Burnett» H e a - ^
ton y Gola» {2} C5>
(10)
La eolecistografía o r a l fué* en e l lOOft de l o s casos__ ¿unto con l a c o l a n g i o g r a f f a endovenosa en l o e caaoe requeridoB e l siitodo más seguro y e f i o a s para e l diagnóstico de "LITIASIS BILIÁB*%
manifestando a s f tambié*ii p o r l a t o t a l i d a d de l o a autjs
res de nuestra re-scislán bibliográfica*
l a s i n t e r v e n c i o n e s quirúrgicas con Üagnísticos presuntivos de L i t i a s i s b i l i a r , fueron corroborados plenamente «n e l transoperatorio» l o c a l i z a n d o en l a mayoría cálculos en v e a ^ c u l a b i l i a r y signos de c o l e c i s t i t i s cróníKa* En l o e casos pechos se efectúa exploración de conduntos b i l i a r e s .
BQJI
En todos_
los casos se extirpó vesícula mandándose a l s e r v i c i o de H i s t o patología.
E l mayor número de oálculos fueron r i c o s en c o l e s t e r o l y mixtos.
Curéan todos l o s pacientes con exoelonte posoperator i o lográndose un índice de mortalidad de 0.
De l o s resultados obtenidos mos
en nuestro estudio p u d i -
darnos cuenta que l o s signos, sítomas, y evolución de l o s
pacientes concuerdan con l o r e f e r i d o por l o s autores a l h a b l a r sobre dicha entidad patológica.
C O N C L U S I O N E S
1. - Se r e a l i z a una revisión de l a l i t e r a t u r a sobre Biliar",
"Litiasis_
en l a que se consignan l o s datos más importantes
en relación a sus oausas, cuadro clínico, complicaciones_ y tratamiento.
2. - Se r e v i s a r o n l o s expedientes clínicos de l o s pacientes
—
con diagnóstico de " L i t i a s i s b i l i a r " que se presentaron durante e l año de febrero de 1 9 8 7 a Enero de 1 9 8 8 e n e l H o s p i t a l Rural de S o l i d a r i d a d S o c i a l IMSS-OOPLAKAH lío. 3 6 de T l a c o l u l a Oaxaca.Siendo considerados 4 0 casos que son_ l a base d e l presente estudio.
3 . - En todos l o s casos revisados observamos se siguió una cofl ducta conservadora, manejando a l o e pacientes con t r a t a — miento médico dado que l a s condiciones así l o permitieron.
4. - Se efectuaron l o s estudios clínicos y paraclínicos neceoa r i o s para corroborar e l diagnóstico y posteriormente eer_ intervenidos quirúrgicamente estando e l paciente en cond.i ciones
óptimas.
5 . - E n todos l o s casos fue corroborado durante e l transoperat o r i o e l diagnóstico presuntivo.
6*— T o d o s l o s p a c i e s t e s e v o l u c i o n a r o s s a t i a f t a t o r i s s i s n t e *
7»—
£as e e m p l i e a c i o & a s
e i n d i o s de l a o r t a l i d a d fuá d e O*
C o n c l u i m o s o l p r e s e n t e t r a b a j o a f irsaaado que * n íodtst p a c t a s t e en e l ¡jual s e s o s p e e n e d e l i t i a s i s B t l i a r } y c a s a d o l a s c o n d i c i o n e s a s i l o p e r m i t a s l a c o n d u c t a i n t e l i g e n t e seré; t r a t a r sádicamente a l p a c i e n t e
s
observando cuidadosamente t a d s _
s i g n o i n d i c a d o r de l a evolución d e l c u a d r o para, p o d e r p r e v e r a t i e m p o c u a l q u i e r complicación. S i d e n t r o d e l a s p r i m e r a s 36 a 48 h o r a s s i g u i e n t e s a _ l a iniciación d e l a terapéutica aséetiea l a f l e t e r a permanaes cea» t i s u a o se elei?a
t
b a r aumento d e l volunten y c o n s i s t e n c i a d e l a _
vesícula c u a n d o e s p a l p a b l e
?
l a r f # i d e s muscular» h i p e r e s t e s i a ^
cutánea, l e u c o s i t o s o s y v e l o c i d a d d e sedimentación tiende» a r
e s t a c i o n a r s e o a u s e n t a c s e tsiae l a aparioiü a d e l e s t a d o d e S h o c k e s t a r e m o s a u t o r i z a d o s p a r a o p e r a r inmeüatafflentei t a i n a s i g n o s deben e x p l o r a r s e c o n t i n u a m e n t e o a d a 4 a 8 h o r a s según l a mayor o menor g r a v e d a d d e l p a c i e n t e a p r o v e c h a n d o e l t i e m p o p a r a una p o s i b l e intervención* P e r o s i l o s d a t o s m e n c i o n a d o s m u e s t r a n tendencia a desaparecer
c o n e l t r a t a m i e n t o médico, e s t e h a
de c o n t i n u a r s e h a s t a c o n t r o l a r e l c u a d r o agudo, y f t e n i e n d o e n t o n c e s a l p a c i e n t e en c o n d i c i o n e s óptimas se r e c o m i e n d a I n t e r venir,
Debe convencerse a l paciente que su enfermedad es « esencialmente quirúrgica y aunque su brete agudo a f o r t u n a d a mente se pudo curar conservadoramente, e l tratamiento d e f i n i tivo» de fondo» es l a extirpación de su vesícula b i l i a r que e l origen de sus cuadros agudos e s t a en e l l a y o a s i seguramen te» en un f u t u r o más o menos cercano se desarrollarán nuevos_ cuadros que pondrán en s e r i o p e l i g r o su v i d a .
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