Cáncer recurrente de ovario Mayo 2006: Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña “Plà Director d´Oncologia de Catalunya” Responsable Dr Pedro Barrios • •

Protocolos evaluados por CEIC: PMP, mesotelioma peritoneal, CP colorrectal, apendicular y gástrica. Recidiva de cáncer de ovario Valoración por Comité Multidisciplinar de Tumores Peritoneales

Pacientes con recidiva peritoneal sensible a platinos o resistente pero, con respuesta evaluada a otras líneas y considerada potencialmente resecable (CC0) por el equipo quirúrgico especializado

Cáncer recurrente de ovario Quimioterapia paliativa +/- Agentes biológicos CALYPSO fase III. 976 p. (Pujade-Lauraine E 2009) SvM de 8,6; 5,8 y 11,3m Aravantinos G 2003 Pfisterer J 2006 Ferrandina G 2007

Cirugía secundaria Hoskin WJ 1989

Matsumoto A 2006, Salani R 2007, … Eisenkop SM 2003 Harter P 2006 Chi DS Cancer 2006 Oksefiell H 2009 (Norwegian Radium Hospital) SvM de 21 a 41 meses

Estudio GOG 0213. 2008 (activo)

Estudios que analizan la cirugía secundaria + la quimiohipertermia peritoneal (HIPEC) con la Sv de las pacientes en la recidiva peritoneal ovárica

Mediana de supervivencia global (meses)

Mediana de supervivencia global con Cirugía “optima” (meses)

Supervivencia 3 años (%)

Supervivencia 5 años (%)

Autor (año)

n° pac.

Mediana de seguimiento

Mediana periodo libre de enfermedad (meses)

Fagotti 2009

25

18

10

NR

NR

NR

NR

Cottee 2007

81

47

19

28

55

NR

NR

Helm 2007

18

16 b

10

31

31

NR

NR

Raspagliesi 2006

40

26

11

32

NR

NR

15

Zanon 2004

30

19 b

17

28

38

35

12

Chatzigeorgiou 2003

20

NR

21

NR

29

NR

NR

de Bree 2003

19

30 b

26

54

NR

63

42

Cavaliere 2000

20

20

NR

25

NR

NR

Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC Agosto 06 –

Agosto13

409 pacientes (448 CRS + HIPEC)

Origen CP

Colon PMP Ovario recurrente Gástrica Apendicular Mesotelioma Sarcomatosis Peritoneal Recto C Uraco Intestino Delgado

167 92 69 25 17 16 10 6 5 3 0

50

100

150

200

*Los resultados mostrados en esta serie han sido sometidos a una auditoría externa

Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC 69 pacientes

Enero07-Agosto13

Edad: 53,9 años ± 10 años. (30-72a) ASAII: 49 pac

ASA III: 30pac

Ascitis: 16,6 % Regiones anatómicas afectas (0/13): mediana de 5,5 (SD: 4,3)

PCI (0/39): 10,9 (SD: 8). Mediana 10 (máximo 31/39)) HISTOLOGIA: Seroso/papilar: 53 p Endometriode: 6 p Indiferenciado: 5 p Células claras: 3 p Mulleriano, mesofrénico: 2 p

Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC Cirugía previa: 100% Citorreducción “óptima” laparoscópica: 13 p Citorreducción “subóptima”: 22 p Citorreducción “óptima”: 34 p *65% laparotomías infraumbilicales !!!

Quimioterapia previa: 100% Una línea de quimioterapia: 39 p Dos líneas de quimioterapia: 22 p Tres o más lineas de quimioterapia: 8 p *16 pacientes asociada a biológicos

Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC 3 o más procedimientos de peritonectomías

CC0 (0 mm) 98,3%

61,6%

CC3 ( 3años

CANCER DE OVARIO Evolución concepto de cirugía “óptima” 1975

Griffiths CT

Tumor residual  2 cm.

1984

Hoskins WJ, Shih WW

Tumor residual  1 cm.

1991

Bristow RE

Enfermedad “residual mínima”.

Tumor residual  0.5 cm.

GOG (57 y 97). Eisenkop S

Ausencia macroscópica de residuo tumoral

Citorreducción “completa”

Resultados similares al tratamiento radical del cáncer de ovario sin enfermedad peritoneal

Incluso en:

Piso P 2004 Hadi R 2006

enfermedad con afectación multivisceral

Citorreducción de “máximo esfuerzo”

CANCER DE OVARIO

Definición actual de cirugía “optima” Ausencia macroscópica de residuo tumoral en enfermedad extensa y/o afectación multivisceral

Citorreducción “completa” Citorreducción de “máximo esfuerzo”

El mejor residuo tumoral es aquel que no existe 2010 International Ovarian Cancer Consensus Conference. Int J Gyn Cancer. 2011

El volumen tumoral NO influye en la supervivencia siempre que la citorreducción quirúrgica sea “óptima” La afectación multivisceral: tramo digestivo, cápsula de Glisson, bazo, peritoneo NO contraindica la citorreducción “óptima” O´Hanlan K 1995 Lax SF Int J 1998 Scarabelli C 1998

Scarabelli C 2000 Gillette-Cloven H J 2001

RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO

Factores determinantes 1.

Diagnóstico tardio (factor actualmente no influenciable)

2. Biología tumor (factor actualmente NO influenciable) 3. Aplicación incorrecta de los actuales medios terapéuticos (factor influenciable)

Cirugía:

Quimioterapia:

fallo en la estadificación y/o… calidad deficiente de la citorreducción incumplimiento esquemas terapéuticos y/o secuencias terapéuticas erróneas

“Siguen aplicándose terapias “inadecuadas” y el término respuesta como curación”

RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO

Incidencia y características En el 75% de las pacientes tratadas de cáncer de ovario la enfermedad persiste o recidiva

(El 60% de estas pacientes tras respuesta completa al tratamiento) El 75-80% de las recidivas son abdomino-peritoneales

(Cerca del 90% de estas pacientes fallecen a causa de la enfermedad peritoneal) La recidiva del cáncer de ovario es compleja y variada a nivel clínico, topográfico, biológico…

(Grupos hetereogéneos de pacientes) Gerhenson DM 1985 Rubin SC 1988 Obermaier A 2001 Alberts DS 1999

RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO

Manejo de la recidiva Consideraciones generales: Respuesta/sensibilidad al platino: ILE Edad Estado general Localización/volúmen de la recidiva Ascitis voluminosa (> 500cc) Estadio inicial (FIGO) Calidad de la cirugía inicial

RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO

Manejo de la recidiva. Evidencias •

Quimioterapia paliativa +/- Agentes biológicos CALYPSO fase III. 976 p. (Pujade-Lauraine E 2009)

SvM de 8,6; 5,8 y 11,3m Aravantinos G 2003 Pfisterer J 2006 Ferrandina G 2007

SvM de 9-14 meses

RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO Manejo de la recidiva. Evidencias •

Cirugía secundaria Estudio negativo:

Hoskin WJ 1989

Estudios positivos:

Matsumoto A 2006, Salani R 2007, … SM de 40 meses Eisenkop SM 2003 SM de 44 (19) meses Harter P 2006 SM de 45 (19) meses Chi DS Cancer 2006 SM de 56 (27) meses Oksefiell H 2009 (Norwegian Radium Hospital) SM de 53 (7) meses Estudio GOG 0213. 2008 (activo)

Otros estudios que relacionan la intensidad de la citorrreducción secundaria con la SV de las pacientes con recidiva peritoneal ovárica Autor (año)

Nº

Intervalo mediana (m)

Cir. óptima Cir. incompleta

Mediana Sup (meses)

p

Janicke 1992

30

16

14 (46%) [ 2 cm] 25

29

0.004

Segna 1993

100

61 (61%) [ 2 cm] 39

27.1

NP

9

57

33

14 (24%) [ 0.5 cm] 24 19 no operadas

41

Gadducci 1998

30

17.5

17 (56%) [micro] 13 [macro]

37

Kuhn 1998

96

59 (61%) cir + QT 37 no operadas

38

Landoni 1998

38

22

38 (100%) [ND]

Cormio 1999

21

25

15 (71%) [ND] 6

29 32

Eisenkop 2000

106

Zang 2000

60

Munkarah 2001

25

Vaccarello

1995

12

16.8

13

37.6

23 9

0.0001

0.04

19

0.0001

12

0.02

9

87 (82%) [ND] 19

44

22 (38%) [ 1 cm] 37

19

12 (48%) [ND] 6 [ 2 cm] 7 [ 2 cm]

0.0001

9

0.007

19.3 0.00001

8 100.1

41.7

NS

33.1

“Estudios clínicos prospectivos no aleatorizados y retrospectivos con series de pacientes muy hetereogéneas y

gran variabilidad terapéutica… No estudios randomizados

PAPEL NO DEFINIDO

QT IP Fases III NEJM, 1950/1996

Markman, JCO, 2001

INTERGROUP-2

INTERGROUP-1 546 Cp 100 ip Cy 600 iv

Primera Linea Armstrong N Engl J Med, 2006

GOG 172 (