Afiliada de
Manual para Miembros 2011 Lehigh/Capital
Asesores Personales para los Miembros 1-866-353-4345 Línea TTY de Servicios: 1-800-361-2629 www.upmchealthplan.com
Números de teléfono importantes
NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES Asesores Personales para los Miembros de UPMC for You..................................................................................................1-866-353-4345 Asesores Personales para los Miembros de UPMC for You. Línea TTY............................................................................................................1-800-361-2629 Línea directa de HealthChoices.......................................................1-800-440-3989 Línea TTY de HealthChoices...............................................................1-800-618-4225 Línea directa de cumplimiento de los proveedores de asistencia médica (incluye servicios de TTY).....................................................................1-866-379-8477 UPMC Health Plan Línea directa de fraude y abuso ......................................................1-866-372-8301 Programa de Maternidad (UPMC for a New Beginning)..............................................................1-866-463-1462 .................................................................................................................................................................................... Programas de Administración de la Salud de UPMC for You ........................................................................1-866-778-6073 .................................................................................................................................................................................... Línea del Departamento de Asistencia Social......................1-866-542-3015 Línea del Departamento de Asistencia Social Línea TTY .........................................................................................................1-877-202-3021 Línea de Consejos Sobre la Salud UPMC MyHealth ......1-866-918-1591 Servicios de salud de la conducta Community Care Behavioral Health (CCBH) Condado de Adams........................................................................................1-866-738-9849 Condado de Berks............................................................................................1-866-292-7886 Condado de York..............................................................................................1-866-542-0299 Usuarios de equipo teleescritor (TTY).................................................1-877-877-3580 Community Behavioral HealthCare Network of Pennsylvania (CBHNP) Condado de Cumberland............................................ 1-888-722-8646 Condado de Dauphin..................................................... 1-888-722-8646 Condado de Lancaster.................................................. 1-888-722-8646 Condado de Lebanon.................................................... 1-888-722-8646 Condado de Perry............................................................ 1-888-722-8646 Usuarios de equipo teleescritor (TTY).....................1-800-654-5984
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Magellan Behavioral Health de PA Condado de Lehigh..........................................................1-866-238-2312 Condado de Northampton...........................................1-866-238-2312 Usuarios de equipo teleescritor (TTY)......................1-866-238-2313 Oficinas del Programa de Transporte de Asistencia Médica (Medical Assistance Transportation Program, MATP) Condado de Adams.........................................................1-800-830-6473 Condado de Berks............................................................1-800-383-2278 Condado de Cumberland..............................................1-800-315-2546 Condado de Dauphin......................................................1-800-309-8905 Condado de Lancaster.....................................................1-800-892-1122 Condado de Lebanon....................................................... 1-717-273-8901 Condado de Lehigh..........................................................1-888-253-8333 Condado de Northampton...........................................1-888-253-8333 Condado de Perry............................................................. 1-877-800-7433 Condado de York..............................................................1-800-632-9063
Números de emergencia Policía: _______________________________________________________ Médico de atención primaria (PCP): ____________________________ Ambulancia: __________________________________________________ Pediatra: _____________________________________________________ Farmacia: ____________________________________________________ Centro de Toxicología: ________________________________________ Bomberos: ___________________________________________________ Emergencia: 911 Recordatorio Si cambia de domicilio, informe a su asistente social.
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ÍNDICE Sección
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Bienvenido ...................................................................3
Índice
F Bienvenido(a) a UPMC for You F Datos sobre UPMC for You F Inscríbase a través del Departamento de Asistencia Social - ¿Qué es HealthChoices? - ¿Qué debo hacer para inscribirme? - ¿Recibiré una tarjeta de identificación de UPMC for You? - ¿Cómo puedo comunicarme con UPMC for You? - ¿Cuáles son los recursos disponibles en el portal web?
Proveedores.................................................. 5
F ¿Qué es un médico de atención primaria (PCP)? F ¿Cómo puedo elegir a mi PCP? F ¿Qué sucede si quiero cambiar de PCP? F ¿Cuándo puedo consultar a mi nuevo PCP? F ¿Qué sucede si necesito ver a un especialista? F ¿Puedo elegir a un especialista como mi PCP? F ¿Qué sucede si necesito ver a un ginecólogo obstetra (ob-gyn)? F ¿Pueden los proveedores hablar libremente conmigo sobre mis opciones de tratamiento? F ¿Y si deseo una segunda opinión médica? F ¿Cuándo necesito una referencia? F ¿Coordinará el PCP mi atención con otros proveedores? F ¿Puedo seguir consultando a un proveedor fuera de la red? F ¿Qué sucede si necesito atención de emergencia? - ¿Qué es una emergencia? F ¿Qué sucede si me hospitalizan debido a una emergencia? F ¿Qué sucede si necesito atención médica mientras estoy fuera del área de servicio de UPMC for You ? F ¿Qué sucede si me hospitalizan pero no se trata de una emergencia?
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F ¿Qué sucede cuando programo una consulta? - Plazos para las consultas - ¿Cuántas horas por semana estará abierto el consultorio de mi PCP? - ¿Cuánto tendré que esperar en el consultorio para ver a mi PCP? - ¿Tendrá el consultorio de mi proveedor acceso para personas con discapacidades? - ¿Tendrá mi proveedor servicio de guardia? - ¿Qué sucede si mi PCP se toma una licencia prolongada?
Directorio de proveedores........................ 15
Administración del Uso de los Servicios...16
F ¿Qué es la administración del uso de los servicios? F ¿Debe UPMC for You aprobar ciertos servicios? F ¿Qué servicios requieren autorización previa? F ¿Cómo toma UPMC for You las decisiones sobre autorizaciones previas? F ¿Cómo puedo comunicarme con UPMC for You si tengo dudas sobre el proceso de toma de decisiones relacionadas con mi atención? F ¿Qué sucede si el Departamento de Administración del Uso de los Servicios no responde a tiempo para satisfacer mis necesidades? F ¿Autorizará UPMC for You servicios médicos donde se utiliza tecnología nueva?
Medicamentos recetados.........................20
Sección
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Otros proveedores de atención médica.. 23
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F¿Quiénes son y cómo puedo obtener sus servicios? F Dentistas F Oftalmólogos F Proveedores de atención médica a domicilio - ¿Cuándo se prestan servicios a domicilio? F Equipo y suministros médicos a domicilio - ¿Qué significa equipo y suministros médicos a domicilio? F Farmacias para medicamentos con receta F Servicios de salud de la conducta F ¿Quiénes brindan servicios de salud de la conducta? F ¿Cuáles son los servicios cubiertos? F ¿Cómo puedo obtener servicios de salud de la conducta? F ¿Cómo obtengo información sobre cómo presentar una queja o una queja formal sobre la Salud del Comportamiento?
Sección
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Cómo controlar su salud...........................29
F Servicios preventivos F ¿Qué son los servicios preventivos? F ¿Dónde puedo obtener servicios preventivos? - Examen físico - Análisis de sangre y otras pruebas. - Vacunas F Servicios para niños y adultos jóvenes desde el nacimiento hasta los 21 años - ¿Qué es un examen sistemático periódico para el diagnóstico y tratamiento tempranos (EPSDT)? - ¿Con qué frecuencia debe hacerse un examen EPSDT? - ¿Quiénes realizan los exámenes EPSDT? - ¿Cómo puedo recordar cuándo debo realizar un examen EPSDT? - ¿Qué hacen su PCP u otro proveedor durante un examen EPSDT? - ¿Qué servicios dentales tienen cobertura para niños y adultos jóvenes menores de 21 años? F Servicios ampliados para los exámenes EPSDT - ¿Cuáles son los servicios ampliados para los exámenes EPSDT? - ¿Quiénes pueden recibir servicios ampliados? - ¿Cómo puedo obtener servicios ampliados? F Programa de Intervención Temprana - ¿Qué es el Programa de Intervención Temprana? - ¿Cómo puedo obtener servicios de intervención temprana? F Programas de Administración de la Salud - ¿Qué es un programa de administración de la salud? - ¿Tiene UPMC for You algún programa de administración de la salud? - ¿Cómo puedo saber más sobre los programas de administración de la salud? F Programas para dejar de fumar F Salud de la mujer F Servicios de planificación familiar - ¿Cuáles son los servicios de planificación familiar? - ¿Dónde puedo recibir servicios de planificación familiar? F Cuidados durante el embarazo - ¿Qué debo hacer si estoy embarazada o creo que puedo estarlo? - ¿Con qué frecuencia debo consultar al obstetra? - ¿Existen servicios especiales para embarazadas? - ¿Ofrece el plan de salud algún programa especial para embarazadas? F Acceso directo a los servicios de salud de la mujer F Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer (Women’s Health and Cancer Rights Act) F Programa para Mujeres, Bebés y Niños (Women, Infants, and Children Program, WIC) - ¿Qué es WIC? - ¿Cómo puedo obtener WIC? F Servicios para el VIH/SIDA - ¿Existen servicios especiales para el VIH/SIDA?
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- ¿Cómo puedo obtener servicios del programa AIDS Waiver? - ¿Cuenta el plan de salud con especialistas para el tratamiento del VIH/SIDA? F Transporte de rutina para consultas médicas - No tengo un medio de transporte. ¿Cómo puedo ir al consultorio? - ¿Cómo puedo obtener los servicios de MATP? - ¿Cubre UPMC for You algún servicio de transporte? - ¿Y cubre el transporte en caso de emergencia?
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Beneficios..................................................43
F ¿Qué beneficios tengo como miembro de UPMC for You? F ¿Cuáles son los servicios cubiertos? - Servicios médicos - Servicios de emergencia. - Servicios hospitalarios. - Servicios de enfermería especializada - Servicios dentales - Servicios para la vista - Servicios de farmacia F ¿Debe UPMC for You aprobar el suministro de ciertos medicamentos con receta? F ¿Qué copagos de farmacia debo pagar como miembro de UPMC for You ? F ¿Cuáles son los límites de servicios para cada año de beneficios? - ¿Existen excepciones para los límites de servicios? F ¿Cuáles son mis derechos a apelar y tener una audiencia justa? F ¿Qué sucede con mis beneficios si tengo otro seguro médico o Medicare? F ¿Cuáles son los servicios que no están cubiertos?
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Los Asesores Personales para los Miembros....53
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F ¿Cómo puedo comunicarme con el Departamento de Asesores Personales para los Miembros? F ¿Cómo puede ayudarme el Departamento de Asesores Personales para los Miembros? - Proporcionarle un asesor personal para los miembros - Brindarle información sobre los proveedores de UPMC for You - Ayudarle a cambiar de PCP - Enviarle una tarjeta de identificación - Decirle cuáles son los servicios cubiertos y cómo obtenerlos - Responder sus preguntas sobre una factura - Ayudarle con otros servicios
F ¿Qué puede ofrecerme la Línea de consejos sobre la salud UPMC MyHealth?
Necesidades especiales...........................57
F ¿Qué es una necesidad especial? F ¿Cómo puede ayudarme el Departamento de Necesidades Especiales? - ¿Cómo puedo comunicarme con el Departamento de Necesidades Especiales? - ¿Quiénes pueden l amar al Departamento de Necesidades Especiales? F ¿Qué servicios ofrece el Departamento de Necesidades Especiales? F ¿Cómo puedo obtener información de UPMC for You si tengo una discapacidad o no hablo inglés? F ¿Puede el Departamento de Necesidades Especiales ayudarme a obtener servicios que UPMC for You no cubre?
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Derechos y responsabilidades................. 63
F ¿Tengo derechos y responsabilidades como miembro de UPMC for You? - ¿Cuáles son mis derechos? - ¿Cuáles son mis responsabilidades? F ¿Tengo derecho a la autodeterminación? F Instrucciones por Anticipado - Testamento en Vida - Poder Duradero - Información importante sobre las Instrucciones por Anticipado F Privacidad y confidencialidad - Notificación de Prácticas de Privacidad - Cómo UPMC for You utiliza y divulga su información médica - ¿Cuáles son mis derechos de privacidad? F Cómo ejercer sus derechos de privacidad
Quejas, quejas formales y audiencias justas.......................................73
F ¿Qué debo hacer si no estoy conforme con un servicio, atención o decisión de UPMC for You? F Quejas - Queja de Primer Nivel - Queja de Segundo Nivel - Revisión Externa de Quejas F Quejas Formales - Queja Formal de Primer Nivel - Queja Formal de Segundo Nivel - Revisión Externa de Quejas Formales
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F Quejas y quejas formales aceleradas - Queja acelerada - Queja externa acelerada - Queja formal acelerada - Queja formal externa acelerada F Audiencias justas del Departamento de Asistencia Social F Audiencia justa acelerada F Línea directa de fraude y abuso F Línea directa de cumplimiento de los proveedores de asistencia médica F Restricciones para los destinatarios del plan de salud
Sección
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Cambio de domicilio e incorporación de nuevos integrantes en la familia...............93 F ¿Qué debo hacer si cambio de domicilio? F ¿Qué debo hacer si se incorpora un nuevo integrante a la familia o al hogar?
Cambio de plan.........................................95 F ¿Qué sucede si quiero cambiar mi plan de salud?
Información adicional................................95
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F Programa para el Mejoramiento de la Calidad F HEDIS/CAHPS F Cómo obtener información
Sección u
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Sección u
Bienvenido Bienvenido
Bienvenido(a) a UPMC for You Queremos agradecerle por haber elegido a UPMC for You como su plan de salud. En este manual para miembros encontrará información sobre los servicios disponibles para usted y cómo puede comunicarse con nosotros. Algunos de estos servicios le ayudarán a mantenerse saludable. Otros servicios serán de ayuda cuando tenga un problema de salud. Cuando tenga alguna inquietud, lea la sección correspondiente del manual para conocer las respuestas a sus preguntas.
Datos sobre UPMC for You UPMC for You es una Organización de Atención Administrada (Managed Care Organization, MCO) con licencia del Departamento de Salud de Pennsylvania (Pennsylvania Department of Health) y del Departamento de Seguros de Pennsylvania (Pennsylvania Insurance Department). A través de contratos con el Departamento de Asistencia Social (Department of Public Welfare, DPW), UPMC for You ofrece cobertura a los destinatarios del plan de salud que cumplen con los requisitos de Asistencia Médica y que viven en uno de los siguientes 10 condados: Adams, Berks, Cumberland, Dauphin, Lancaster, Lebanon, Lehigh, Northampton, Perry y York. UPMC for You cumple con las leyes federales y estatales relacionadas con los miembros, como la Ley de Derechos Civiles (Civil Rights Act) de 1964, la Ley contra la Discriminación por Edad (Age Discrimination Act) de 1975, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) de 1996 y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA).
Inscríbase a través del Departamento de Asistencia Social Un asistente social de la Oficina de Asistencia del Condado (County Assistance Office) del Departamento de Asistencia Social le informará si califica para recibir Asistencia Médica. UPMC for You no decide si usted puede recibir Asistencia Médica. UPMC for You tampoco decide qué beneficios estarán cubiertos por la Asistencia Médica. DPW determina si usted cumple con los requisitos de Asistencia Médica y qué beneficios pueden obtener usted y su familia. Deberá inscribirse y ser elegible para la Asistencia Médica si desea mantener su inscripción en UPMC for You. Su inscripción dependerá del área donde viva. HealthChoices: Si vive en los condados de Adams, Berks, Cumberland, Dauphin, Lancaster, Lebanon, Lehigh, Northampton, Perry o York, estará inscrito en el programa HealthChoices.
¿Qué es HealthChoices?
HealthChoices es el nombre del programa obligatorio de atención administrada de Asistencia Médica. Se aplica a la mayoría de los destinatarios de Asistencia Médica que viven en uno de los 10 condados antes mencionados. Estas personas deben inscribirse en uno de los planes de atención administrada de la salud física que cuentan con la aprobación del Departamento de Asistencia Social.
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Bienvenido Sección u
¿Qué debo hacer para inscribirme?
La inscripción se realiza a través de un agente independiente, que le explicará en qué planes de salud puede inscribirse, cómo elegir un médico de atención primaria (PCP), cuáles son los beneficios de salud de la conducta y cómo obtenerlos; además tendrá en cuenta si usted tiene alguna necesidad especial. Si desea inscribirse, llame al 1-800-440-3989 o visite el sitio http://enrollnow.net. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-618-4225.
¿Recibiré una tarjeta de identificación de UPMC for You?
Usted recibirá una tarjeta de identificación de UPMC for You para cada uno de los integrantes de su familia que hayan elegido a UPMC for You. Cuando reciba servicios médicos, deberá mostrar esta tarjeta de identificación y sus otras tarjetas de seguro médico a los proveedores que participan en UPMC for You. De todos modos, guarde su tarjeta amarilla o verde azulada de ACCESS. No la tire. Tal vez necesite su tarjeta ACCESS para obtener otros servicios de Asistencia Médica. La tarjeta de identificación de UPMC for You es una tarjeta de plástico. Una vez que la reciba por correo, recorte la tarjeta UPMC for You y llévela siempre con usted junto a la tarjeta de ACCESS. Vea más información sobre su tarjeta en la página 54.
¿Cómo puedo comunicarme con UPMC for You?
Basta con llamar al 1-866-353-4345 y un Asesor Personal para los Miembros responderá sus preguntas. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. Vea más información sobre los Asesores Personales para los Miembros en las páginas 53 a 55.
¿Cuáles son los recursos disponibles en el portal web?
Mantenerse saludable es una tarea de todos los días. UPMC for You entiende que pueden surgir muchas inquietudes sobre los recursos para la salud en cualquier momento del día y cualquier día de la semana. Hemos diseñado nuestro sitio web, www.upmchealthplan.com, para que encuentre las respuestas a todas sus preguntas y ser su sitio preferido sobre temas de salud. Contamos con una amplia variedad de herramientas en línea, como registros médicos personales, programas interactivos de bienestar, además de búsquedas y listas personalizables. Con un sólo clic, podrá tener acceso a información médica práctica y precisa. Verá qué sencillo es navegar en nuestro sitio web, y las herramientas de salud disponibles hacen que sea un espacio realmente interesante para visitar y explorar (consulte la página 56 para obtener más información).
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Sección u
Bienvenido
Un médico de atención primaria (PCP) es su proveedor personal de atención de la salud, y quien se ocupará de atender o de coordinar los cuidados que usted necesite. Su PCP administrará su atención médica y será su aliado en el cuidado de su salud. Usted y los miembros de su familia que estén inscritos en UPMC for You pueden tener el mismo PCP, a menos que el médico atienda a niños de edades específicas, o elegir médicos de atención primaria diferentes.
En algunos consultorios de médicos de atención primaria, también hay otros proveedores de salud que colaboran con ellos. Usted puede consultar a un proveedor de salud que no sea su PCP, pero su PCP es el responsable de su atención médica. Ejemplos de otros proveedores de salud son los enfermeros practicantes y los auxiliares médicos. Un auxiliar médico (PA) es un profesional de la salud capacitado para ejercer la medicina bajo la supervisión de un médico. Un auxiliar médico puede realizar exámenes físicos, indicar pruebas de laboratorio e informar los resultados, diagnosticar enfermedades y tratarlas, recetar medicamentos y aconsejar a los pacientes.
Proveedores
Un PCP puede ser un médico de familia, un médico general, un pediatra, un especialista en medicina interna o un enfermero practicante titulado. Los médicos de familia y generales atienden a todos los integrantes de la familia. Normalmente los pediatras atienden a los niños y los especialistas en medicina interna atienden a los adultos. Un CRNP es un enfermero registrado con capacitación avanzada en un área de especialidad y con certificación de la asociación médica que regula esa área. Un CRNP puede diagnosticar una enfermedad o recetar un medicamento bajo la supervisión de un médico.
Sección u
¿Qué es un médico de atención primaria (PCP)?
¿Cómo puedo elegir a mi PCP? Cuando usted se inscribió en UPMC for You, el representante que lo atendió le informó cómo podía escoger un PCP. Si no lo hizo al momento de inscribirse, llame a los Asesores Personales para los Miembros de UPMC for You al 1-866-353-4345 y un representante le ayudará a elegir un PCP. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. Si usted no se comunica con los Asesores Personales para los Miembros, se le asignará un PCP automáticamente. También podemos ofrecerle una lista de los proveedores para que escoja el PCP que usted considere más adecuado. Algunos PCP pueden tener restricciones en cuanto a los pacientes que atienden en sus consultorios. Por ejemplo, es posible que atiendan sólo a niños o que ya no acepten nuevos pacientes. Un Asesor Personal para los Miembros de UPMC for You puede informarle si un PCP tiene restricciones.
¿Qué sucede si quiero cambiar de PCP? La relación que usted establece con su PCP es muy importante. Si siente que su médico de atención primaria no es el adecuado para usted, puede elegir a otro. Llame a un Asesor Personal para los Miembros al 1-866-353-4345 y le ayudaremos a elegir un nuevo PCP. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
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Proveedores Sección u
¿Cuándo puedo consultar a mi nuevo PCP? Una vez que usted se comunica con los Asesores Personales para los Miembros de UPMC for You, la habilitación de su nuevo PCP es inmediata. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación de UPMC for You con el nombre y número de teléfono de su nuevo PCP. Conserve su tarjeta de identificación actual de UPMC for You hasta que reciba la nueva. Aquíincluimos algunas cosas que su PCP puede hacer para administrar su atención médica: • Ayudarle las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluidos los fines de semanas y los días festivos, ya sea en persona o por teléfono. Su PCP le dirá cómo puede comunicarse con él o ella fuera del horario de atención. • Hacer exámenes médicos generales, aplicarle vacunas para prevenir enfermedades e indicarle un tratamiento para la mayoría de los problemas de salud más comunes. • Indicarle pruebas y tratamientos. • Referirle a un especialista. • Coordinar otros servicios, como hospitalización, servicios a domicilio o suministro de equipo médico. • Brindarle información sobre sus problemas de salud y sobre cómo debe cuidarse. Su PCP será siempre la primera persona a la que usted debe llamar si necesita atención médica de rutina o que no es de emergencia. Consulte la página 10 para obtener información sobre la atención médica de emergencia. Es muy importante que conozca a su PCP. Una vez que se haya inscrito, llame al consultorio y programe una consulta médica. Vea más información sobre los plazos para las citas en las páginas 12 y 13. Cuando programe la consulta, informe a su PCP si tiene otro seguro médico además de UPMC for You. Debe brindarle a su PCP tanta información como pueda sobre su salud. Esto incluye sus antecedentes familiares, sus enfermedades previas, los medicamentos que toma y cualquier problema de salud o inquietud que tenga. Cuando usted deba tomar una decisión sobre su atención médica, su PCP le explicará las opciones disponibles y le ayudará a elegir la más adecuada.
¿Qué sucede si necesito ver a un especialista? La mayoría de las veces sólo necesitará consultar a su PCP. En algunas ocasiones, su PCP puede solicitarle que consulte a un proveedor con una capacitación especializada, como un cardiólogo (médico para enfermedades del corazón) o un dermatólogo (médico para enfermedades de la piel). Su PCP le referirá a un especialista participante en UPMC for You que satisfaga mejor sus necesidades de atención médica. El PCP y el especialista trabajarán juntos para coordinar el cuidado de su salud. Si su problema de salud cumple ciertos requisitos, puede solicitar a su PCP una referencia abierta a un especialista para obtener atención continua. Si UPMC for You no puede darle la opción de elegir entre al menos dos especialistas del área que necesita consultar, tomará los medidas necesarias para que vea sin cargo a un especialista fuera de la red. Su PCP se comunicará con UPMC for You si esto sucede.
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Sí. UPMC for You sabe que, en algunos casos, pueden atenderse mejor las necesidades de atención médica de un miembro si éste tiene a un especialista como su PCP. Si usted tiene un problema de salud crónico y desea que un especialista sea su PCP, podemos ayudarle. Llame al Departamento de Necesidades Especiales de UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. El personal del Departamento de Necesidades Especiales está disponible de lunes a viernes, de 8 a.m. a 4:30 p.m.
¿Qué sucede si necesito ver a un ginecólogo obstetra? En algunas ocasiones su PCP puede solicitarle que consulte a un proveedor especializado en la salud de la mujer. Un ginecólogo obstetra es un médico que cuida la salud de las embarazadas, atiende los partos y ofrece servicios para la salud de la mujer, como pruebas de Papanicolau, exámenes médicos anuales y servicios de planificación familiar. Un ginecólogo obstetra también puede realizar procedimientos quirúrgicos, como una dilatación y legrado (raspado de la matriz para retirar la membrana interna que recubre el útero) o una histerectomía (extirpación del útero).
Proveedores Bienvenido
Los representantes del Departamento de Necesidades Especiales le harán preguntas sobre su salud. Luego le enviarán al especialista toda la información obtenida y su solicitud. Si el especialista acepta ser su PCP, deberá ser aprobado como médico participante en UPMC for You. Hasta que UPMC for You no haya aprobado a este especialista como su PCP, usted deberá consultar a otro PCP. Mientras tanto, colaboraremos con usted para asegurarnos de satisfacer todas sus necesidades de atención médica.
Sección u
¿Puedo elegir a un especialista como mi PCP?
Es muy importante que las mujeres hagan un examen ginecológico anual. También es muy importante que consulten a un obstetra apenas crean que están embarazadas. Es necesario que siga consultando a su obstetra durante todo el embarazo y una vez que nace el bebé. Debe tratar de no cambiar de cobertura médica mientras está embrazada, para poder seguir atendiéndose con el mismo proveedor hasta el momento del parto. Es posible que su PCP también desee que consulte a un ginecólogo obstetra si tiene otros problemas de salud. Además puede consultar a un ginecólogo obstetra sin necesidad de obtener una referencia de su PCP: • Si está embarazada o cree que puede estarlo. Debe ver a su proveedor o a un ginecólogo obstetra lo antes posible. • Cuando deba hacerse el examen ginecológico anual, que incluye una prueba de Papanicolau y un examen de los senos. • Para obtener servicios de planificación familiar. En este caso puede consultar a cualquier proveedor, ya sea un ginecólogo obstetra o un proveedor de Planned Parenthood, aunque éste no participe en UPMC for You. • Si tiene un problema de salud de la mujer (p. ej., infección, sangrado, enfermedades de transmisión sexual [ETS]). Su ginecólogo obstetra participante en UPMC for You coordinará su atención médica con su PCP según sea necesario. Vea más información sobre los servicios para mujeres en las páginas 36 a 38.
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Proveedores Sección u
¿Pueden los proveedores hablar libremente conmigo sobre mis opciones de tratamiento? UPMC for You promueve una comunicación abierta entre los proveedores participantes y nuestros miembros. Deseamos que nuestros proveedores hablen con usted sobre sus opciones de atención médica, sin importar cuáles sean las limitaciones de su cobertura de beneficios.
¿Y si deseo una segunda opinión médica? Si su PCP le refiere a un especialista u otro proveedor para que realice una evaluación o tratamiento y usted no está conforme, puede solicitar una segunda opinión médica. Usted tiene derecho a obtener una segunda opinión. Debe llamar a su PCP para informarle su inquietud. Su PCP puede referirle a otro proveedor participante en UPMC for You. Si ninguno de los proveedores participantes puede brindarle el servicio que necesita, puede obtener una segunda opinión de un proveedor fuera de la red sin costo para usted. Debe comunicarse con UPMC for You para informarnos que desea ver a un proveedor fuera de la red. Llame a nuestros Asesores Personales para los Miembros al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
¿Cuándo necesito una referencia? Usted • • • • • •
necesita una referencia de su PCP para utilizar los siguientes servicios: Especialistas, como un cardiólogo (médico para enfermedades del corazón), un dermatólogo (médico para enfermedades de la piel), un alergista (médico para enfermedades alérgicas) o un cirujano. Oftalmólogo para problemas de la vista. Terapia para pacientes ambulatorios, como terapia física, ocupacional o del habla. Pruebas de diagnóstico, como radiografías. Atención médica en sala de emergencia (si no tiene una emergencia médica). Un proveedor no participante (teniendo una autorización o la aprobación de UPMC for You). Su PCP le hará una referencia para que consulte a un especialista. Para esto, no recibirá un formulario de referencia ni se le cobrará un cargo por una referencia de su PCP.
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Para consultar a ciertos proveedores, NO necesita una referencia de su PCP. Puede utilizar la opción de autorreferencia y programar una cita en forma directa cuando desee consultar a los siguientes proveedores participantes: • Ginecólogo, para su examen anual de la mujer sana, que incluye una prueba de Papanicolaou, un examen clínico de los senos y, según su edad, una mamografía de rutina. • Obstetra, si está embarazada o cree que puede estarlo. • Proveedor de planificación familiar, puede consultar tanto a proveedores participantes como no participantes para recibir estos servicios.
• • • •
Quiropráctico. Dentista. Proveedor de servicios para la vista, para su examen de rutina de la vista. Proveedor de servicios de salud mental o abuso de sustancias.
¿Coordinará el PCP mi atención con otros proveedores?
Sus proveedores le solicitarán su autorización para comunicarse entre ellos. Su PCP u otros proveedores, incluidos los proveedores de salud de la conducta, pueden pedirle que firme un formulario de consentimiento. Y usted debe decidir entonces si desea aceptar que su proveedor comparta información sobre su tratamiento con otros proveedores que lo atienden. Si acepta que divulgue la información, su proveedor se la enviará al otro proveedor de manera confidencial y guardará una copia. La divulgación de su información a otros proveedores que consulta nos permite ofrecerle una mejor atención. Recuerde que según lo requiere la ley, los proveedores deben proteger toda la información médica y personal.
Proveedores Bienvenido
UPMC for You recomienda que su médico de atención primaria (PCP) coordine la atención con los otros proveedores que le brindan atención. Además es importante que su PCP y su proveedor de salud de la conducta estén comunicados para poder coordinar su atención, especialmente si uno de ellos le receta medicamentos.
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¿Puedo seguir consultando a un proveedor fuera de la red? Si es un miembro nuevo de UPMC for You, es posible que se le autorice para continuar consultando al proveedor fuera de la red hasta completar el curso de tratamiento. Esto se denomina Transición de la atención (Transition of Care, TOC). La Transición de la atención es un proceso utilizado en circunstancias especiales para que un miembro tenga atención continua cubierta de un proveedor fuera de la red durante un período breve. Si desea presentar una solicitud de TOC, debe completar un Formulario de Solicitud de Transición de la Atención (Transition of Care Request Form) y una Carta de Consentimiento para la Transición de la Atención (Transition of Care Consent Letter). Si el miembro es menor de 18 años, su padre o tutor debe iniciar el proceso y firmar todos los formularios. Para obtener estos formularios y recibir asistencia durante el proceso, llame al Departamento de Necesidades Especiales al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. El personal del Departamento de Necesidades Especiales está disponible de lunes a viernes, de 8 a.m. a 4:30 p.m.
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Proveedores
¿Qué sucede si necesito atención de emergencia? ¿Qué es una emergencia? Un problema médico que se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad (incluido el dolor intenso) que una persona común con un nivel promedio de conocimientos médicos y de la salud asume, dentro de lo razonable, que no recibir atención médica de inmediato puede: (a) poner en riesgo grave la salud de la persona (o en el caso de una embarazada, la salud de la mujer y la de su hijo por nacer); (b) afectar de forma grave las funciones corporales; o bien (c) perjudicar gravemente la función de una parte u órgano del cuerpo. Estos son algunos ejemplos de emergencias: • Ataque cardíaco • Dolor en el pecho • Dolor de cabeza muy fuerte • Hemorragia grave (posible señal de accidente cerebrovascular) • Intoxicación • Pérdida de conocimiento • Fuerte deseo de suicidarse o matar • Pérdida repentina de la sensibilidad a otra persona o incapacidad de moverse • Dolor intenso Si tiene una emergencia, diríjase a la sala de emergencia más cercana, o llame al 911 o al servicio local de ambulancia. En la sala de emergencia se realizará un examen inicial de detección para determinar si existe un problema médico de emergencia. El hospital llevará a cabo exámenes adicionales y los tratamientos que sean necesarios para estabilizar el estado del paciente. Si el hospital determina que debe ser transferido a otro centro médico, le explicarán cuáles son los beneficios y los riesgos del traslado, le pedirán su consentimiento por escrito y obtendrán una autorización de UPMC for You. Debe llamar a su PCP para obtener cualquier tipo de atención de seguimiento necesaria después de acudir a la sala de emergencia. Si necesita ayuda para obtener atención, llame a los Asesores Personales para los Miembros al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. Si recibe atención de seguimiento de alguien que no es su PCP y no tiene una referencia, UPMC for You no pagará la factura. Si tiene alguna pregunta sobre una factura, llame a los Asesores Personales para los Miembros al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
¿Qué sucede si me hospitalizan debido a una emergencia? Si usted tiene una emergencia y necesita ser hospitalizado, debe informar a su PCP. Debe notificar su admisión en el hospital en un plazo de dos días o tan pronto como usted o un familiar puedan llamar. Si ingresa a un hospital que no acepta miembros de UPMC for You, es posible que sea trasladado a un hospital que participe en UPMC for You. Será transferido cuando esté en condiciones para hacerlo. UPMC for You no cubre ningún servicio en una sala de emergencia, si usted no tiene una emergencia.
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No debe acudir a una sala de emergencia para recibir atención médica de rutina. Llame a su PCP para programar una consulta si necesita este tipo de atención. Estos son algunos ejemplos de problemas de atención médica de rutina: • Dolor de oído • Dolor de garganta • Dolor de espalda • Tos o estornudos • Cortes, raspaduras o moretones • Sarpullidos leves • Resfrío o gripe • Torcedura de tobillo o muñeca • Examen físico • Dolor de dientes
Llame a su PCP para obtener atención médica de rutina o que no sea de emergencia. Si acude a otro tipo de proveedor en lugar de su PCP o un centro de atención urgente o primaria para recibir estos servicios, es posible que deba hacer un copago, y UPMC for You no pagará la factura. Es probable que usted deba pagar la factura. Si tiene alguna pregunta sobre una factura, llame a los Asesores Personales para los Miembros al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
Proveedores Bienvenido
Cuando tiene una enfermedad o lesión menores y necesita recibir atención pero no puede comunicarse con su PCP, le recomendamos acudir a un centro de atención urgente o atención primaria (convenience care). UPMC for You ofrece cobertura para la atención que usted recibe en muchos de estos centros de atención urgente o primaria. Los médicos y las enfermeras de los centros de atención urgente se ocupan de coser heridas, hacer radiografías y tratar torceduras o distensiones, al igual que dolores de cabeza, dolor de espalda, dolor de dientes y dolor de garganta. También proporcionan tratamiento para casos menores de erupciones, quemaduras, cortaduras y raspaduras.
Sección u
¿Cuándo se dice que un problema médico es de rutina o que no es una emergencia?
Para ver una lista actualizada de estos centros, visite el sitio web de UPMC for You en www. upmchealthplan.com. Si tiene alguna pregunta, llame a los Asesores Personales para los Miembros al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
¿Qué sucede si necesito atención médica mientras estoy fuera del área de servicio de UPMC for You? Si está fuera del área de servicio y necesita atención médica que no es de emergencia, debe llamar a su PCP para que obtenga la aprobación de los servicios necesarios según criterio médico. Si está fuera del área de servicio y necesita atención de emergencia, diríjase a la sala de emergencia más cercana, llame al 911 o al servicio local de ambulancia. Si debe ser hospitalizado, infórmeselo a su PCP. Si es admitido en un hospital que no acepta miembros de UPMC for You, es posible que, cuando esté suficientemente estable, lo trasladen a un hospital de UPMC for You (consulte la página 10).
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Proveedores Sección u
¿Qué sucede si me hospitalizan pero no se trata de una emergencia? Si necesita ser hospitalizado, se realizarán los preparativos necesarios a través de su PCP o especialista. UPMC for You debe aprobar previamente la admisión en el hospital. En algunos casos no necesita una aprobación para ingresar al hospital, como ser en caso de: • Hospitalización debido a una emergencia • Hospitalización en un hospital que participa en UPMC for You para el parto de su bebé
¿Qué sucede cuando programo una consulta?
UPMC for You quiere asegurarse de que usted obtenga atención médica siempre que la necesite. Por eso hemos establecido normas para las consultas con los proveedores médicos. Según sus necesidades de atención médica, se determinará el tipo de consulta que debe realizar y en qué plazo será atendido por el proveedor.
Médicos de atención primaria (PCP) y ginecólogos obstetras Casos de emergencia:
deben atenderse de inmediato o referirse a una sala de emergencia
Problemas médicos urgentes:
debe programarse una consulta en un plazo de 24 horas desde el momento de la solicitud.
Atención de rutina:
debe programarse una consulta en un plazo de 10 días hábiles de presentada su solicitud.
Bienestar (examen físico, examen de rutina, examen del niño sano):
debe programarse una consulta en un plazo de tres semanas de presentada su solicitud.
Exámenes de la mujer sana: debe programarse una consulta en un plazo de tres semanas de presentada su solicitud. Atención de maternidad:
las consultas iniciales para cuidados prenatales deben programarse: • primer trimestre: en un plazo de 10 días hábiles de su solicitud • segundo trimestre: en un plazo de 5 días hábiles de su solicitud • tercer trimestre: en un plazo de 4 días hábiles de su solicitud • embarazos de alto riesgo: deben atenderse en un plazo de 24 horas de que informó el riesgo a su proveedor, o de inmediato, en caso de una emergencia
Su PCP y el ginecólogo obstetra deben estar disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana, durante todo el año. Es posible que tengan un servicio de contestador o localizador para que pueda contactarlos fuera del horario normal de atención. Deje un número de teléfono para que el PCP o ginecólogo obstetra pueda devolverle la llamada.
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Especialistas
Problemas médicos urgentes: Atención de rutina:
debe programarse una consulta en un plazo de 24 horas desde el momento en que se presenta la solicitud. debe programarse una consulta en un plazo de 15 días hábiles desde el momento de la solicitud para los siguientes proveedores especialistas; Nefrología pediátrica Neurología pediátrica Oncología pediátrica Neumología pediátrica Medicina de rehabilitación pediátrica Reumatología pediátrica Urología pediátrica Dentista
debe programarse una consulta en un plazo de 10-días hábiles desde el momento de la solicitud para todos los otros proveedores especialistas. Si no puede programar una consulta en los plazos considerados estándar que figuran en la lista anterior, puede presentar una queja dentro de los 45 días posteriores a la fecha en la que debería haber tenido la consulta. Para obtener más información sobre cómo presentar una queja, consulte las páginas 73 a 77.
Proveedores Bienvenido
Otorrinolaringología Cirugía ortopédica Dermatología Inmunología y alergia pediátrica Endocrinología pediátrica Gastroenterología pediátrica Cirugía general pediátrica Hematología pediátrica Enfermedades infecciosas pediátricas
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Casos de emergencia: deben atenderse de inmediato o referirse a una a una sala de emergencia.
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Sección u
Proveedores
Miembros nuevos Primer examen médico
Para su primer examen médico, debe consultar a:
Miembros con SIDA o VIH
Un PCP o especialista, antes de que transcurran 7 días a partir de la fecha en que se inscribió en UPMC for You, a menos que actualmente lo atienda un PCP o especialista
Miembros que reciben Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income, SSI)
Un PCP o especialista, antes de que transcurran 45 días a partir de la fecha en que se inscribió en UPMC for You, a menos que actualmente lo atienda un PCP o especialista.
Miembros menores de 21 años
Un PCP para un examen sistemático periódico para el diagnóstico y tratamiento tempranos (EPSDT), antes de que transcurran 45 días a partir de la fecha en que se inscribió en UPMC for You, a menos que actualmente lo atienda un PCP o especialista y esté al día con las vacunas y las pruebas de detección
Todos los demás miembros
Un PCP antes de que transcurran tres semanas a partir de su fecha de inscripción en UPMC for You.
Si no puede programar una consulta en los plazos considerados estándar que figuran en la lista anterior, puede presentar una queja dentro de los 45 días posteriores a la fecha en la que debería haber tenido la consulta. Para obtener más información sobre cómo presentar una queja, consulte las páginas 73 a 77.
¿Cuántas horas por semana estará abierto el consultorio de mi PCP?
Los consultorios de su PCP y de su ginecólogo obstetra estarán abiertos por lo menos 20 horas por semana.
¿Cuánto tendré que esperar en el consultorio para ver a mi PCP?
El tiempo de espera previsto es de 30 minutos a una hora si el proveedor debe atender inesperadamente una consulta urgente o está tratando a un paciente con un problema grave.
¿Tendrá el consultorio de mi proveedor acceso para personas con discapacidades?
Los consultorios de todos los proveedores deben cumplir con los requisitos de accesibilidad de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act, ADA).
¿Tendrá mi proveedor servicio de guardia?
Los médicos de atención primaria y los ginecólogos obstetras deben estar disponibles las 24 horas, los siete días de la semana, para brindar atención de urgencia y de emergencia, además de proporcionar tratamiento adecuado o referencias a especialistas. Si un proveedor coordina con otro proveedor participante para que cubra los servicios, éste último deberá participar en UPMC for You y estar disponible las 24 horas, los siete días de la semana, como se explicó anteriormente para los PCP y ginecólogos obstetras.
¿Qué sucede si mi PCP se toma una licencia prolongada? 14
Si un proveedor se toma una licencia prolongada, debe arreglar que otro proveedor participante cubra los servicios. Si el proveedor se toma una licencia de más de 30 días, debe informar a UPMC for You.
Si el proveedor se retira de nuestra red, UPMC for You intentará comunicarse con usted para informárselo en un plazo de 15 días calendario a partir de la fecha de la cancelación. Si tiene dificultades para comunicarse con su PCP u otro proveedor de la red de UPMC for You, llame al Departamento de Asesores Personales para los Miembros de UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
¿Cómo puedo solicitar un directorio impreso de proveedores? La amplia red de proveedores de UPMC for You incluye médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica. Nuestros miembros deben recibir los servicios de un proveedor que participe en el plan de salud, a menos que se trate de una emergencia médica, tanto dentro como fuera del área de servicio. El directorio de proveedores incluye información útil sobre los médicos de UPMC for You. Allí encontrará una lista con los nombres de los proveedores, la afiliación a los grupos médicos, las direcciones de los consultorios, los números de teléfono, cualquier limitación aplicable (por ejemplo, si atiende sólo a niños de determinada edad), los hospitales que el médico utiliza habitualmente, las especialidades, las certificaciones profesionales, los idiomas que hablan, la disponibilidad de acceso para personas con discapacidades, el sexo de los médicos y si aceptan pacientes nuevos. También encontrará información sobre los hospitales, como su ubicación y estado de acreditación. Puede obtener información sobre los proveedores participantes de las siguientes formas: 1. Llame a UPMC for You al 1-866-353-4345, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Un Asesor Personal para los Miembros le proporcionará los nombres de algunos proveedores en su área. 2. O visite www.upmchealthplan.com. Seleccione “Find a Doctor” (Buscar un médico), y después el enlace “UPMC for You HMO” para encontrar a un proveedor en su área. 3. O bien consulte el directorio de proveedores de UPMC for You* que incluye una lista completa de los proveedores más cercanos a su domicilio. Llame a UPMC for You para informar sobre su decisión o para solicitar un directorio de proveedores. Puede obtener asistencia para recibir esta información en un formato alternativo sin costo alguno. Consulte la página 58 para obtener más información (*Nota: La información en el directorio impreso de proveedores puede cambiar sin previo aviso. UPMC for You actualiza este contenido todos los años).
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Sección u Sección u
Administración del uso de los servicios
Bienvenido
¿Qué es la administración del uso de los servicios? UPMC for You se compromete a brindarle una atención médica adecuada. La "administración del uso de los servicios" es el proceso que utiliza el plan de salud para decidir qué servicios son necesarios según criterio médico.
UPMC for You le asegura que: • Todas las decisiones se basarán en la necesidad médica y en la cobertura de los beneficios para el servicio solicitado. • UPMC for You no recompensa a los proveedores u otro personal que deniega cobertura o servicios médicos. • UPMC for You no ofrece incentivos económicos o de otro tipo a quienes deniegan solicitudes de atención médica. UPMC for You considera que ninguna persona debe tener un acceso limitado a la atención médica que necesita. Si necesita ayuda, llame a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
¿Debe UPMC for You aprobar ciertos servicios? Sí. UPMC for You debe aprobar algunos servicios antes de que usted los reciba. Esto se llama autorización previa Debe colaborar con su proveedor para asegurarse de que los servicios recomendados tengan la cobertura y autorización correspondientes.
¿Qué servicios requieren autorización previa?
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La siguiente lista incluye sólo algunos de los servicios que requieren autorización previa. Los servicios que requieren autorización previa de UPMC for You son: • Abdominoplastía o paniculectomía. • Estimulación del crecimiento óseo, método no invasivo. • Reducción de los senos (sólo para mujeres, no incluye la reconstrucción por cáncer de seno). • Angioplastia carotídea con stent. • Servicios quiroprácticos (para miembros menores de 13 años). • Anestesia dental. • Colocación de stent endovascular para aneurisma de la aorta abdominal. • Sonda nasogástrica, alimentación parenteral y suplementos nutricionales. • Bombas y dispositivos para linfedema. • Sistema de articulación de rodilla controlada por microprocesadores (C Leg). • Tratamiento de heridas con presión negativa. • Servicios fuera de la red.
Su PCP u otro proveedor deben llamar al Departamento de Administración del Uso de los Servicios de UPMC for You a fin de obtener una autorización previa para cualquiera de estos servicios. Si no obtiene la aprobación de UPMC for You antes de recibir los servicios, es posible que deba pagar por el servicio (vea las páginas 50 y 55)
¿Cómo toma UPMC for You las decisiones sobre autorizaciones previas? Cuando su proveedor solicita un servicio se evalúa si es necesario según criterio médico. Esto significa que necesitamos saber por qué el servicio es necesario para tratar su problema específico. El Departamento de Administración del Uso de los Servicios de UPMC for You analiza todas las solicitudes de servicios. Si denegamos algún servicio médico solicitado por su proveedor, le enviaremos una carta para informarle al respecto. ¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con una decisión? UPMC for You le enviará una carta donde le informará los motivos que fundamentan la decisión de denegar el servicio y cómo puede presentar una queja formal si no está conforme con la decisión. Vea más información sobre cómo presentar una queja en las páginas 77 a 83. Si tiene alguna pregunta sobre una decisión, llame a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
Administración Bienvenido del uso de los servicios
También puede llamar a UPMC for You al 1-866-353-4345 para solicitar información sobre un servicio. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. Si la solicita, le enviaremos una copia del listado de servicios que requieren autorización previa.
Sección u
• Compra de vehículos eléctricos. • Compra de silla de ruedas eléctrica. • Enfermero privado (menores de 21 años). • Ovariectomía preventiva. • Rinoplastia (operación para cambiar la forma de la nariz) o septoplastia (operación para corregir deformidades en las fosas nasales). • Chaleco vibrador ThAIRapy Vest ™. • Trasplantes (excepto el transplante de córnea, donde se reemplaza la superficie transparente que recubre la parte frontal del ojo). • Médula ósea. • Células madre. • Vísceras macizas. • Cirugía para la reducción del peso corporal. • Reparación, reemplazo, asientos y accesorios para silla de ruedas. • Hospitalizaciones (programadas y de emergencia; no incluye los partos). • Hospitalización para servicios de rehabilitación. • Hospitalización en centro de enfermería especializada (SNF). • Servicios para trastornos del espectro autista
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Administración Sección delu uso de Bienvenido los servicios
Sección u 18
¿Cómo puedo comunicarme con UPMC for You si tengo dudas sobre el proceso de toma de decisiones relacionadas con mi atención? Si lo solicita, UPMC for You le proporcionará una copia de los criterios utilizados para tomar una decisión. Si tiene alguna pregunta, puede llamar a UPMC for You al 1-866-353-4345, como se indica en el reverso de su tarjeta de identificación. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. Fuera del horario de atención, puede dejar un mensaje de voz en el contestador de UPMC for You, y un representante le devolverá la llamada el siguiente día hábil.
¿Autorizará UPMC for You servicios médicos donde se utiliza tecnología nueva? UPMC for You se compromete a hacer todo lo posible para ofrecerle una atención médica segura y eficaz. UPMC for You cuenta con proveedores y farmacéuticos que evalúan las tecnologías nuevas, incluidos los servicios médicos, procedimientos quirúrgicos, equipo médico y tratamientos con medicamentos. Estos expertos analizan las tecnologías nuevas y establecen los estándares de uso. Para que pueda ser considerada para obtener cobertura, la tecnología nueva debe cumplir con los siguientes criterios: • La tecnología debe contar con la aprobación definitiva de las entidades gubernamentales apropiadas, como la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) • Debe existir evidencia científica publicada de que la tecnología tiene valor terapéutico. • Los efectos beneficiosos para la salud de la tecnología en cuanto a los resultados médicos deben superar los efectos perjudiciales. • La tecnología debe mejorar la salud global en igual o mayor medida que los tratamientos tradicionales.
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Si desea obtener más información al respecto, comuníquese con UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
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Medicamentos Bienvenido con receta
Para obtener más información sobre el programa, consulte el folleto “Su programa de medicamentos con receta” ("Your Prescription Drug Program"). Si desea recibir una copia, comuníquese con UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. También podrá encontrar el folleto en nuestro sitio web, www.upmchealthplan.com. Este folleto incluye el formulario de medicamentos que tienen cobertura de UPMC for You e indica qué medicamentos requieren autorización previa. Sus beneficios de farmacia se basan en las categorías de edad y beneficios que establece el Departamento de Asistencia Social. También encontrará una breve descripción de los beneficios de medicamentos con receta en la página 45. Y en la página 24, las direcciones de las farmacias participantes.
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Otros proveedores de atención médica Bienvenido
¿Quiénes son y cómo puedo obtener sus servicios? Dentistas
Los beneficios dentales se ofrecen a través de una red de dentistas generales y dentistas especializados en diferentes áreas. Un dentista es un profesional de la salud que se especializa en el cuidado de los dientes, encí as y otros tejidos de la boca. Para recibir atención dental de rutina, puede utilizar la opción de autorreferencia para consultar a un dentista participante. Los dentistas especialistas son quienes ofrecen tratamiento a los niños y los miembros con necesidades especiales. Para averiguar el nombre de un dentista o para saber qué beneficios dentales tiene usted disponibles, llame a los Asesores Personales para los Miembros al 1-888-257-0474. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-201-7165. Los miembros también pueden tener acceso a información sobre los proveedores a través de Internet en el sitio http://www.avesis.com/upmcmembers.aspx.
Oftalmólogos
Los beneficios para la vista están a cargo de una red de optometristas u oftalmólogos. Un optometrista realiza exámenes de la vista y evalúa si usted necesita anteojos o lentes de contacto. Muchos optometristas también tratan los problemas oculares (es decir, enfermedades crónicas de la vista como las cataratas o el glaucoma) y prescriben recetas. Un oftalmólogo es un médico que trata problemas y enfermedades oculares. Muchos oftalmólogos realizan cirugías y prescriben recetas. También pueden realizar exámenes de la vista y evaluar si usted necesita anteojos o lentes de contacto. Para realizarse un examen de la vista de rutina, puede utilizar la opción de autorreferencia para consultar a un oftalmólogo u optometrista participante. Si necesita realizar una consulta con un oftalmólogo por algún problema médico, debe obtener una referencia de su PCP. Si necesita ayuda para encontrar un oftalmólogo o un optometrista, o tiene alguna pregunta sobre sus beneficios para la vista, llame a los Asesores Personales para los Miembros al 1-866-458-2138. El Departamento de Asesores Personales para los Miembros sobre la Visión está disponible de lunes a viernes, de 8 a.m. a 7 p.m. (hora del Este). Los miembros también pueden tener acceso a información sobre los proveedores en línea en el sitio web www.opticare.com/upmchealthplans/, las 24 horas del día, los siete días de la semana.
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Otros proveedores Sección de u atención Bienvenido médica
Proveedores de atención médica a domicilio
Los proveedores de atención médica a domicilio son profesionales que le ofrecen servicios de atención médica en su hogar. Entre ellos se incluyen enfermeros, auxiliares de atención médica en el hogar, terapeutas ocupacionales y del habla, y asistentes sociales. ¿Cuándo se prestan servicios a domicilio? Los servicios a domicilio se prestan cuando su PCP, especialista u otro proveedor considera que ésta es la mejor forma de ayudarle a recuperarse o evitar que siga enfermándose. Su PCP o un especialista participante en UPMC for You debe solicitar los servicios de atención médica a domicilio. Su PCP debe coordinar la atención que usted recibe en su hogar, la cual debe ser necesaria según criterio médico. Estos • •
son algunos ejemplos de atención médica a domicilio: Luego de ser dado de alta del hospital, usted regresa a su hogar y necesita la ayuda de un enfermero para que les enseñe a usted o a un integrante de su familia a cambiar una venda. Luego de ser dado de alta del hospital, usted regresa a su hogar y necesita terapia física para recobrar fuerzas.
Los servicios de atención médica a domicilio deben estar a cargo de un proveedor participante de UPMC for You. Su proveedor participante en UPMC for You hará los preparativos necesarios para que reciba estos servicios. UPMC for You no ofrece cobertura para tareas del hogar que no estén relacionadas con su atención.
Suministros y equipo médico a domicilio ¿Qué son los suministros y el equipo médico a domicilio? Los suministros y el equipo médico a domicilio (Home medical equipment, HME) son elementos o dispositivos que usan usted o su familia para ayudar a mejorar su calidad de vida cuando el paciente está a cargo de un cuidador o un miembro de la familia en el hogar. Este equipo está diseñado para tolerar el uso repetitivo que le den usted o su familia y es adecuado para el hogar. También tiene la opción de alquilar o de comprar el equipo médico a domicilio. He aquí algunos ejemplos de equipo médico a domicilio y suministros: sillas de rueda, camas de hospital, andadores, bastones, tanques de oxígeno, pañales (suministros para tratar la incontinencia), nebulizadores. Los suministros y el equipo médico a domicilio deben ser proporcionados por un proveedor participante de UPMC for You y también necesarios según criterio médico. Su proveedor hará los preparativos necesarios para que reciba estos servicios. Su PCP y otros proveedores deben recetar el HME.
Farmacias para medicamentos con receta
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UPMC for You cuenta con una amplia variedad de farmacias participantes que pueden surtir sus recetas. Usted tendrá cobertura de beneficios de farmacia si el Departamento de Asistencia Social determina que reúne los requisitos para recibir esta cobertura. UPMC for You cubre algunos medicamentos de venta libre. Vea más información sobre los beneficios de farmacia en las páginas 45 a 47, o visite el sitio www.upmchealthplan.com. Para encontrar la farmacia participante más cercana o para obtener información sobre los beneficios de farmacia, llame a UPMC for You al 1-866-353-4345 y seleccione el número para "pharmacy" (farmacia). Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
¿Quiénes brindan servicios de salud de la conducta? UPMC for You no administra sus beneficios de salud de la conducta. Una organización de atención administrada de la salud de la conducta proporciona estos servicios.
Organizaciones de atención administrada de salud de la conducta Si usted vive en alguno de los siguientes condados, tendrá cobertura para los servicios de salud de la conducta con la organización especificada de atención administrada de la salud de la conducta. 1-866-738-9849 1-866-292-7886 1-866-542-0299 1-877-877-3580 1-866-229-3187
Community Behavioral HealthCare Network of Pennsylvania (CBHNP) Condado de Cumberland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-722-8646 Condado de Dauphin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-722-8646 Condado de Lancaster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-722-8646 Condado de Lebanon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-722-8646 Condado de Perry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-722-8646 Usuarios de equipo teleescritor (TTY) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-654-5984 Magellan Behavioral Health de PA Condado de Lehigh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-238-2312 Condado de Northampton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-238-2312 Usuarios de equipo teleescritor (TTY) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-238-2313
Otros proveedores de atención médica Bienvenido
Community Care Behavioral Health (CCBH) Condado de Adams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condado de Berks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condado de York . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Usuarios de equipo teleescritor (TTY) . . . . . . . . . . . . . . . . En Español . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Servicios de salud de la conducta
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Otros proveedores de atención médica
Sección v
¿Cómo puedo obtener servicios de salud de la conducta?
Llame a la organización de atención administrada de la salud de la conducta correspondiente al condado donde usted vive (consulte la página 25). La organización de atención administrada de la salud de la conducta se encarga de administrar sus beneficios de la conducta. Puede ayudarle a programar una cita y proporcionarle una lista de los proveedores que puede consultar. UPMC for You puede colaborar con su organización de atención administrada de la salud de la conducta para coordinar su atención.
¿Cuáles son los servicios cubiertos? Los servicios que cubre su organización de atención administrada de la salud de la conducta incluyen: • Atención de salud mental o de abuso de sustancias para pacientes hospitalizados, que incluye desintoxicación y rehabilitación. • Atención de salud mental o de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios. • Hospitalización parcial. • Asesoramiento sobre alcohol y drogas. • Tratamiento residencial. • Servicios comunitarios, como administración de casos, servicios de intervención en caso de crisis y tratamiento a domicilio. Es posible que tenga cobertura para otros servicios suplementarios según el condado donde vive. Para obtener más detalles, consulte a su proveedor o al departamento de de Asesores Personales para los Miembros de la organización de atención administrada de la salud de la conducta. UPMC for You cubre algunos servicios de salud de la conducta, a saber: • Atención de emergencia. • Consultas con un proveedor médico mientras está hospitalizado en un centro de salud de la conducta. • Servicios de emergencia y de ambulancia necesarios según criterio médico. • Atención médica a domicilio relacionada con una necesidad de salud de la conducta. • Medicamentos con receta de un proveedor de la salud de la conducta, si tiene cobertura para medicamentos con receta. • Algunos servicios específicos necesarios según criterio médico que no tengan cobertura de Asistencia Médica para miembros menores de 20 años (consulte los servicios del Examen sistemático periódico para el diagnóstico y tratamiento tempranos [EPSDT] en las páginas 31 a 34). Usted NO necesita una referencia de su PCP para recibir estos servicios de salud de la conducta. Su PCP y su proveedor de salud de la conducta coordinarán su atención cuando sea necesario.
¿Cómo obtengo información sobre la presentación de quejas o quejas formales?
Si su organización de atención administrada de la salud de la conducta (MCO) o su proveedor de salud de la conducta toma alguna medida con la que usted no está de acuerdo, puede hablar al respecto con su organización de atención administrada de la salud de la conducta o el Departamento de Asistencia Social. Usted, su proveedor o su representante personal en su nombre pueden presentar una queja o una queja formal ante su organización de atención administrada de la salud de la conducta. Vea las instrucciones en su manual del miembro sobre la salud de la conducta. En la página i o 25, encontrará una lista con los números de teléfono de centros de la salud de la conducta.
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Cómo controlar su salud
UPMC for You hará todo lo posible para ayudarle a mantenerse saludable. Existen muchos servicios y exámenes de rutina para niños y adultos, y es importante que los realice en forma periódica para mantenerse saludable y detectar cualquier problema a tiempo. Para nuestros miembros con problemas médicos crónicos, como el asma, la diabetes o las enfermedades del corazón, existen tratamientos y exámenes de rutina que le ayudan a controlar mejor su enfermedad. UPMC for You ofrece programas que pueden ayudarle a administrar su atención médica. En las siguientes secciones encontrará más información sobre los servicios preventivos de rutina y los programas de administración de la atención que pueden ser beneficiosos para su salud.
Servicios preventivos ¿Qué son los servicios preventivos?
Los servicios preventivos pueden ayudarle a mantenerse saludable. No implican solamente una consulta con su PCP una vez al año para un examen médico general, sino también las vacunas, los análisis de laboratorio y otras pruebas que ayudan a su PCP o proveedor a detectar cualquier problema que usted pudiese tener.
¿Dónde puedo obtener servicios preventivos?
Para obtener servicios preventivos, consulte a su PCP. Las mujeres pueden consultar a un ginecólogo obstetra que participe en UPMC for You para sus pruebas anuales de Papanicolau, exámenes pélvicos y mamografías. Normalmente, lleva un poco más de tiempo programar las consultas médicas para exámenes físicos. Llame con bastante tiempo de anticipación para conseguir una cita en la fecha y la hora más convenientes para usted. Consulte la lista de los plazos estándar para programar consultas en las páginas 12 y 13. A continuación incluimos algunos servicios preventivos importantes que debe tener en cuenta: Examen físico Consulte a su PCP al menos una vez al año. Cuando realice la consulta para un examen físico, su PCP le hará preguntas sobre sus antecedentes médicos y familiares. Esto es importante ya que algunas veces, usted puede correr un mayor riesgo de contraer una enfermedad si alguien en su familia ya la tuvo. Su PCP controlará su altura, peso y presión arterial. Usted puede preparar una lista antes de la consulta para ayudar a su PCP. La lista debe incluir: • Cualquier enfermedad grave que alguien de su familia haya tenido o tenga, como presión arterial alta, cáncer, diabetes o enfermedades del corazón o del riñón. • Cualquier cirugía anterior a la que se haya sometido y la fecha en la que se realizó. • Cualquier problema de salud grave que usted haya tenido o tenga; escriba las fechas si las recuerda. • El nombre de cualquier otro proveedor que usted consulte actualmente. • Si recientemente cambió de PCP, escriba el nombre, la dirección y el número de teléfono de su PCP anterior, ya que su nuevo PCP necesitará una copia de sus antecedentes médicos para ofrecerle una mejor atención médica. • Sentimientos de tristeza, depresión o ansiedad que no desaparecen.
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Cómo Sección controlar u Bienvenido su salud
Análisis de sangre y otras pruebas. En función de su edad, sus antecedentes médicos y los resultados de su examen físico, su PCP u otros proveedores pueden indicarle otras pruebas, como análisis de sangre para controlar su nivel de colesterol o azúcar en la sangre, un electrocardiograma (EKG) para controlar su corazón. etc. A través de los exámenes sistemáticos preventivos, usted o su PCP pueden descubrir alguna enfermedad o problema médico a tiempo. Algunas veces el tratamiento temprano puede salvarle la vida. Estos son algunos ejemplos de exámenes sistemáticos preventivos: Para niños
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• A nálisis de los niveles de plomo en sangre. Esta prueba permite identificar a los niños que tienen un alto nivel de plomo en la sangre, lo que impide el crecimiento y desarrollo normales. La prueba debe realizarse dos veces antes de que el niño cumpla seis años. El mejor momento para realizar esta prueba es cuando el niño tiene un año de edad y de nuevo antes de que cumpla dos años.
Para mujeres
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• C ualquier medicamento que actualmente tome. Recuerde incluir los medicamentos de venta libre y suplementos de hierbas. Escriba el nombre del medicamento, la dosis y la frecuencia con la que lo toma. Si le resulta difícil leer la etiqueta, lleve los frascos del medicamento con usted a la consulta. • Cualquier vacuna que haya recibido y las fechas, si las recuerda. Si lleva a su hijo a una consulta con su PCP, no olvide el calendario de vacunación del niño o el libro del bebé. • Información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga. • La fecha de sus pruebas de Papanicolau, mamografías o colonoscopias más recientes. • Si tiene alergia a algún medicamento, alimento o a otras cosas, como las mascotas. • Cualquier otra inquietud importante relacionada con la atención de su salud que le gustaría analizar con su PCP durante la consulta.
• P rueba de Papanicolau y examen pélvico. Esta prueba permite detectar el cáncer del cuello del útero. Las mujeres deben hacer una prueba de Papanicolau cuando comienzan a tener relaciones sexuales o antes de los 21 años (lo que suceda primero), y al menos cada uno a tres años a partir de ese momento. Pregunte a su PCP cuándo y con qué frecuencia debe hacerse esta prueba. • Mamografía. Esta prueba permite detectar el cáncer de seno. Las mujeres deben hacerse una mamografía todos los años a partir de los 40 años de edad. • Prueba de detección de la clamidiosis. La clamidiosis en una enfermedad de transmisión sexual (ETS) que tiene cura. Como la mayoría de las personas con clamidiosis no manifiestan síntomas, mucha gente está infectada y no lo sabe. Si no se trata, la infección puede ingresar al cuerpo y provocar enfermedades muy graves. Todas las embarazadas deben hacerse la prueba de detección de la clamidiosis. Se recomienda que todas las mujeres de entre 16 y 25 años y que son sexualmente activas se hagan esta prueba todos los años.
Para hombres y mujeres
Vacunas Su PCP puede aplicar vacunas a adultos y niños para prevenir enfermedades. Algunas vacunas protegen contra el sarampión, las paperas, la neumonía, el tétanos o la gripe. Es muy importante que los niños reciban todas las vacunas aunque no estén enfermos. Algunas vacunas se aplican en una sola dosis. Otras deben aplicarse a cierta edad, a medida que el niño crece. Pregunte a su PCP qué vacunas necesitan usted y su hijo.
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• P rueba de colesterol en la sangre. Esta prueba le indica su riesgo de tener una enfermedad del corazón. Debe hacérsela cada cinco añosa partir de los 20 años de edad. a partir de los 20 años de edad. Sin embargo, si tiene un mayor riesgo de contraer una enfermedad cardíaca, su médico puede pedirle que se la haga con más frecuencia. • Colonoscopia. Esta prueba permite detectar el cáncer de colon. Si es mayor de 50 años de edad, debe realizarse la prueba. Tal vez necesite hacerla antes, si tiene antecedentes familiares de cáncer de colon o un mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad. Pregunte a su PCP cuándo y con qué frecuencia debe hacerse esta prueba. • Prueba de sangre oculta en materia fecal. Esta es una prueba para detectar la presencia de sangre oculta en las heces, lo cual puede ser una señal de cáncer. Si tiene un riesgo elevado de contraer cáncer de colon, debe realizarse esta prueba una vez al año. Si tiene un riesgo promedio, debe realizarla anualmente, pero a partir de los 50 años de edad. Hable con su PCP para saber cuándo debe hacerse la prueba de detección. • Sigmoidoscopia. Esta prueba permite detectar el cáncer de colon. Si tiene un alto riesgo de contraer cáncer de colon, debe hacerse la prueba. Para las personas que tienen un riesgo promedio de contraer cáncer de colon, se recomienda realizar una sigmoidoscopía a partir de los 50 años de edad. Tal vez su PCP le recomiende hacerse una colonoscopia en lugar de una sigmoidoscopia. Hable con su proveedor para saber cuál es la opción más conveniente para usted. Si usted es mayor de 65 años, se recomienda una colonoscopia.
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Las mujeres mayores de 25 años también deben hacerse una prueba una vez al año si tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo: - Un nuevo compañero sexual o varios. - Antecedentes de ectopía cervical. - Falta de uso o uso inconsistente de anticonceptivos de barrera. - Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.
Servicios para niños y adultos jóvenes desde el nacimiento hasta los 20 años ¿Qué es un examen sistemático periódico para el diagnóstico y tratamiento tempranos (EPSDT)?
Un EPSDT es un examen físico integral combinado con otras pruebas. Los miembros pueden obtener estos servicios desde el nacimiento hasta los 20 años. El examen permitirá una identificación temprana de cualquier problema físico o de la salud de la conducta. También permite un análisis del crecimiento y el desarrollo, atención dental, examen de la vista, vacunas y análisis de laboratorio que puedan ser necesarios.
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Cómo controlar su salud Sección w 32
¿Con qué frecuencia debe hacerse un examen EPSDT?
Un niño debe hacerse el examen EPSDT periódicamente en función de su edad. Los bebés deben hacerse el examen varias veces al año. Desde los 6 hasta los 21 años de edad, es necesario hacérselo sólo una vez al año. Su PCP le dirá cuándo debe hacerse otro examen EPSDT su hijo. Recuerde llamar para programar una cita un mes antes del próximo examen EPSDT recomendado.
¿Quiénes realizan los exámenes EPSDT?
Su PCP u otro proveedor pueden hacer los exámenes EPSDT. Llame a su PCP u otro proveedor y programe un examen EPSDT para cualquier integrante de su familia que sea miembro de UPMC for You y tenga hasta 20 años de edad.
¿Cómo puedo recordar cuándo debo realizar un examen EPSDT?
Para ayudarle a recordar cuándo deben hacerse los exámenes EPSDT, los representantes de UPMC for You se comunicarán con usted por teléfono o le enviarán una carta. También pueden ayudarle a programar una consulta con su PCP u otro proveedor. Si tiene alguna pregunta sobre el examen EPSDT, llame a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 4:30 p.m.
¿Qué hacen su PCP u otro proveedor durante un examen EPSDT?
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Examen físico sin ropa y registro de sus antecedentes médicos. Pruebas para detectar problemas de la vista y determinar si debe usar anteojos. Pruebas para detectar problemas de la audición. Medición de la altura, el peso y el índice de masa corporal para verificar si el niño tiene un crecimiento y desarrollo normales y para detectar si tiene obesidad. Control de la presión arterial en los niños de mayor edad. Revisión de cualquier problema médico, psicosocial o de salud de la conducta, y pruebas de detección del autismo y de evaluación del desarrollo. Aplicación de las vacunas que faltaban o que el niño necesita. Análisis de sangre para asegurarse de que el niño está sano, incluidas las pruebas de anemia, dislipidemia y de plomo en la sangre. Referencia a un especialista, si es necesario, para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, anemia de células falciformes y otras enfermedades de la sangre. Solicitud de cualquier tipo de equipo, servicios u otras pruebas especiales, si es necesario. Programación de las consultas de seguimiento con su PCP, si es necesario. Prueba de detección o asesoramiento sobre el tabaco, el alcohol y el abuso de sustancias para niños a partir de los 11 años. Análisis de orina, si es necesario. Prueba de detección de la tuberculosis (TB). Revisión de la salud bucal y registro de sus antecedentes dentales. Evaluación dental para detectar posibles problemas y referencia para consultar a un dentista.
Todos los niños y los jóvenes menores de 21 años reúnen los requisitos para recibir todos los servicios de atención dental que sean necesarios según criterio médico. Su hijo puede consultar a cualquier dentista participante de la red de UPMC for You. Para buscar un dentista en su área, puede consultar nuestro directorio de proveedores en la sección Información de Beneficios del sitio www.upmchealthplan.com, o llamar a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
Una clínica dental es un centro de atención dental donde su hijo se atiende de forma continua con un dentista que le proporciona todos los aspectos de los cuidados de salud dental. Vea abajo los servicios dentales que tienen cobertura para niños y adultos jóvenes menores de 21 años, cuando son necesarios según criterio médico: • • • • • • • • • • • • • • • •
Anestesia (requiere autorización previa) Ortodoncia *(requiere autorización previa) Exámenes dentales Servicios periodontales (requieren autorización previa) Limpiezas Tratamientos con fluoruro y esmalte Endodoncias (requieren autorización previa) Coronas (requieren autorización previa) Selladores Dentaduras postizas (requieren autorización previa) Procedimientos quirúrgicos dentales (requieren autorización previa) Emergencias dentales Radiografías Extracciones (dientes simples) Extracciones (dientes retenidos; requieren autorización previa) Empastes
Cómo Bienvenido controlar su salud
Si bien su hijo no necesita una referencia para una consulta dental, es posible que su PCP lo refiera a una clínica dental como parte de sus exámenes EPSDT regulares del niño sano cuando comience a salirle el primer diente y antes de cumplir el primer año de edad.
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¿Qué servicios dentales tienen cobertura para niños y adultos jóvenes menores de 21 años?
*Si el paciente se coloca la ortodoncia antes de los 21 años, los servicios tendrán cobertura hasta que se completen o hasta que el paciente cumpla 23 años, lo que ocurra primero, siempre y cuando el beneficiario siga reuniendo los requisitos para Asistencia Médica. Para obtener más información sobre los beneficios dentales de su hijo, llame a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
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Servicios ampliados para los exámenes EPSDT ¿Cuáles son los servicios ampliados para los exámenes EPSDT?
Son los servicios o el equipo necesarios según criterio médico, pero que es posible que no tengan cobertura del Programa de Asistencia Médica.
¿Quiénes pueden recibir servicios ampliados?
Cualquier miembro desde el nacimiento hasta la edad de 21 años de edad inclusive.
¿Cómo puedo obtener servicios ampliados?
Si usted o su hijo tienen hasta 21 años de edad, su PCP u otro proveedor deben llamar al Departamento de Administración del Uso de los Servicios de UPMC for You. El proveedor proporcionará UPMC for You información sobre el servicio requerido, y debe explicar porqué es necesario según criterio médico. Si el servicio es necesario según criterio médico, nuestro personal colaborará con usted para ayudarle a recibir lo que necesite. Para obtener más información sobre autorizaciones previas, consulte las páginas 16 y 17.
Programa de Intervención Temprana ¿Qué es el Programa de Intervención Temprana?
Se trata de un programa dirigido a los niños desde que nacen hasta los cinco años y que tienen problemas médicos de alto riesgo. El Programa de Intervención Temprana ayuda a los niños a crecer y desarrollarse normalmente. Entre los niños de mayor riesgo que pueden beneficiarse con los servicios de intervención temprana se incluyen los siguientes: • Bebés prematuros o de bajo peso al nacer que necesitan atención especial. • Niños de hasta tres (3) años de edad con problemas de desarrollo o crecimiento. • Niños que presentan un alto nivel de plomo en la sangre.
¿Cómo puedo obtener servicios de intervención temprana?
Su PCP u otro proveedor puede referirle al Programa de Intervención Temprana a través de una entidad llamada CONNECT. Si tiene alguna pregunta o considera que el Programa de Intervención Temprana puede ser beneficioso para su hijo, llame a UPMC for You al 1-866-463-1462. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los representantes del Departamento de Necesidades Especiales están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 4:30 p.m., y pueden explicarle en qué consiste el Programa de Intervención Temprana y ayudarle a inscribirse, si es necesario.
¿Qué es un programa de administración de la salud?
Un programa de administración de la salud ayuda a las personas con ciertas enfermedades o trastornos a administrar su atención médica. Un asesor de la salud puede brindarle información sobre su enfermedad y enseñarle cómo cuidarse mejor. Si cumple con el plan de atención de su proveedor y se familiariza con su enfermedad o trastorno, podrá mantenerse más saludable. No es necesario que el miembro obtenga una referencia de su PCP o proveedor para inscribirse en un programa de administración de la salud.
Sí. UPMC for You cuenta con varios programas de administración de la salud, a saber:
• Asma. • Enfermedades cardiovasculares (enfermedad de las arterias coronarias e insuficiencia cardíaca congestiva). • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (una enfermedad de los pulmones). • Diabetes. • Maternidad.
¿Cómo puedo saber más sobre los programas de administración de la salud? Llame al Departamento de Administración de la Salud de UPMC for You al 1-866-778-6073 de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. El personal responderá con gusto todas sus preguntas.
Programas para dejar de fumar y de usar tabaco Fumar o usar tabaco puede causar problemas de salud, como el asma y otros problemas pulmonares, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y cáncer. Los bebés de madres fumadoras tienen un mayor riesgo de desarrollar problemas de salud, en comparación con los bebés de madres no fumadoras. Ser fumadores pasivos, también es perjudicial para la salud de los bebés y los niños. Si usted fuma y quiere dejar de hacerlo, UPMC for You puede ayudarle.
Cómo Bienvenido controlar su salud
¿Tiene UPMC for You algún programa de administración de la salud?
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Programas de Administración de la Salud
Ciertos medicamento para ayudarle a dejar de fumar o de usar tabaco están disponibles para todos los miembros. Algunos medicamentos, como los parches y los chicles de nicotina, pueden ayudarle a reducir los síntomas de abstinencia. Y otros medicamentos también pueden facilitarle el proceso. Llame a su PCP u otro proveedor para obtener más información sobre estos medicamentos.
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Cómo controlar su salud Sección w
La línea gratuita de ayuda para dejar de fumar de Pennsylvania (1-877-724-1090) ofrece información y asesoramiento telefónico para ayudar a las personas a dejar de fumar. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-866-228-4327. La línea de ayuda para dejar de fumar está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana. Si tiene acceso a Internet, escriba la dirección http://www.dsf.health.state.pa.us/ health/cwp/view.asp?A=174&Q=236582 en su explorador para obtener una lista de los programas disponibles en su condado sin costo alguno. UPMC for You ofrece un programa de administración de la atención para ayudarlo a dejar de fumar o de usar tabaco. Llame al 1-866-778-6073 y pida un Asesor de la salud.
Salud de la mujer UPMC for You cubre una amplia variedad de servicios para mujeres. Es muy importante que las mujeres hagan un examen médico anual. Las mujeres deben consultar a un obstetra apenas crean que están embarazadas, periódicamente durante el embarazo y una vez que nazca el bebé. A continuación incluimos una descripción de algunos de los servicios disponibles para mujeres.
Servicios de planificación familiar ¿Cuáles son los servicios de planificación familiar? Estos servicios pueden ayudarle a planificar su familia. Es importante que las mujeres hablen con un proveedor de atención médica para que las ayude a tomar decisiones sobre su planificación familiar. La consulta con el proveedor de planificación familiar incluye un examen médico. Usted y su proveedor decidirán qué método de control de la natalidad es el más conveniente para usted. Tal vez su proveedor le recete algún medicamento para el control de la natalidad. Si tiene cobertura de farmacia, puede presentar su receta en cualquier farmacia que participe en UPMC for You. ¿Dónde puedo recibir servicios de planificación familiar? Para obtener los servicios de planificación familiar, puede realizar consultas tanto a proveedores participantes como no participantes. No necesita una referencia para ver a un proveedor de planificación familiar. Simplemente llame y programe una cita. Este servicio puede ser prestado por un proveedor que no participa en UPMC for You y no requiere autorización previa. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor participante de UPMC for You de servicios de planificación familiar, llámenos al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
Cuidados durante el embarazo ¿Qué debo hacer si estoy embarazada o creo que puedo estarlo? UPMC for You desea que todos los bebés nazcan saludables. Es muy importante que consulte a un obstetra apenas crea que está embarazada y una vez que el embarazo esté confirmado. Estos son los primeros pasos esenciales para que el niño nazca saludable. No necesita una referencia para hacer una consulta con el obstetra. Simplemente llame y programe una cita con un obstetra que participe en UPMC for You. Si necesita ayuda para encontrar a un obstetra, llame a Servicios para los Miembros de UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Un Asesor Personal para los Miembros puede ayudarle.
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Durante su embarazo, debe consultar al obstetra en las siguientes ocasiones: • Primer trimestre (primeros tres meses): al menos una vez. • Segundo trimestre (entre los cuatro y seis meses): todos los meses. • Tercer trimestre (desde los siete meses hasta el parto): cada una o dos semanas. • Después del parto: seis semanas después del nacimiento del bebé.
¿Existen servicios especiales para embarazadas? Sí. Cubrimos ciertos servicios especiales para brindarle ayuda durante el embarazo y para que su bebé nazca saludable. Estos • • • • • • • • • • •
son algunos ejemplos de estos servicios: Clases de preparación para el parto (Lamaze). Clase de actualización para el parto. Clase sobre lactancia. Sacaleches (después del parto). Clase sobre cuidados prenatales para padres. Clase sobre ejercicios prenatales. Clase para dejar de fumar. Servicio de enfermería a domicilio para controlar su salud durante el embarazo. Servicio de enfermería a domicilio para controlar su salud y la del recién nacido después del parto. Programa de administración de la salud para la maternidad. Programa sobre los asientos para el automóvil de UPMC for a New Beginning.
Cómo Bienvenido controlar su salud
Si asiste a las consultas, su proveedor podrá informarle el estado de salud de usted y de su bebé. Algunas veces puede que deba realizar consultas con más frecuencia. Es importante que no falte a ninguna. Esto ayudará a que su bebé nazca saludable.
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¿Con qué frecuencia debo consultar al obstetra? Su obstetra le informará con qué frecuencia debe recibir cuidados prenatales. La cantidad de consultas varía según el embarazo.
¿Ofrece el plan de salud algún programa especial para embarazadas? Sí. UPMC for You ofrece un programa de maternidad a las mujeres embarazadas, que se llama UPMC for a New Beginning. El programa cuenta con asesores de la salud que la llamarán por teléfono y le ayudarán a obtener la atención y los servicios médicos que necesita. Estos asesores se comunicarán con usted en un plazo de 5 días de su fecha de vigencia para ayudarle a programar una consulta con un ginecólogo obstetra o una enfermera o partera tituladas. En la página 12 se describen los plazos para las consultas prenatales y se explica cuándo debe consultar a un proveedor. Los asesores también pueden responder preguntas sobre el embarazo, y trabajarán conjuntamente con su obstetra para solucionar cualquier problema que pudiese surgir durante el embarazo. Si está embarazada, puede llamar al 1-866463-1462. Un asesor de la salud le brindará más información sobre el programa. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. El Departamento de Administración de la Salud para la Maternidad está abierto de lunes a viernes, de 8 a.m. a 4:30 p.m.
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Acceso directo a los servicios de salud de la mujer
Uno de los objetivos de UPMC for You es facilitar el acceso de las mujeres que son miembros del plan a los servicios de salud de la mujer. Las mujeres pueden consultar directamente a un ginecólogo obstetra para hacerse un examen. UPMC for You cubrirá sus pruebas de Papanicolau, exámenes pélvicos y mamografías. Puede consultar a un ginecólogo obstetra si tiene alguna otra necesidad de salud de la mujer en el transcurso del año. Es muy importante que establezca una buena relación con su ginecólogo obstetra porque él o ella le ayudará a mantenerse saludable y le brindará el tratamiento médico que precise cuando esté enferma.
Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer (Women’s Health and Cancer Rights Act)
Desde octubre de 1998, la ley federal establece que las compañías de seguro médico deben brindar beneficios de cirugía reconstructiva luego de una mastectomía. Esta ley permite la reconstrucción mamaria de las mujeres que se sometieron a una mastectomía. UPMC for You pagará por la reconstrucción posterior a una mastectomía. Ejemplos de procedimientos que tienen cobertura de UPMC for You: • Reconstrucción de un seno después de una mastectomía. • Cirugía y reconstrucción del otro seno para que la apariencia sea similar. • Prótesis y tratamiento de las complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía, incluso de los linfedemas. • Cobertura de los servicios médicos después de una mastectomía durante la duración de la hospitalización que establezca el proveedor a cargo. La ley de Pennsylvania exige que la cobertura para una mastectomía incluya consultas a domicilio de un proveedor de atención médica en las 48 horas posteriores al alta del hospital, siempre que esto suceda antes de que transcurran 48 horas desde el momento de la admisión. El miembro y su proveedor deben hacer los preparativos necesarios.
Programa para Mujeres, Bebés y Niños (Women, Infants, and Children Program, WIC) ¿Qué es WIC?
WIC es un programa que suministra ciertos tipos de alimentos a las embarazadas y a niños menores de cinco años. Las embarazadas y sus hijos pequeños pueden recibir leche, leche maternizada, cereales, pan, jugo, huevos y queso sin costo. Una buena alimentación durante el embarazo resulta esencial para que su bebé sea saludable. Si tiene hijos pequeños, WIC también les proporcionará alimentos saludables.
¿Cómo puedo obtener WIC?
Para obtener WIC, debe llenar una solicitud que incluya la firma de su proveedor. Cuando consulte a su obstetra, puede pedirle una solicitud de WIC. También puede solicitárselo a un asesor de la salud del programa de maternidad de UPMC for You llamando al 1-866-463-1462. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 4:30 p.m.
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¿Existen servicios especiales para el VIH/SIDA?
Sí. Los miembros con VIH/SIDA pueden necesitar servicios adicionales en su hogar o en la comunidad. Estos servicios se denominan servicios AIDS Waiver. Cualquier miembro con SIDA o VIH sintomático reúne los requisitos para recibir los servicios AIDS Waiver.
¿Cómo puedo obtener servicios del programa AIDS Waiver?
SU PCP u otro proveedor pueden solicitar los servicios AIDS Waiver para usted. Un proveedor participante en UPMC for You le brindará los servicios. Los suplementos nutricionales y los servicios para tareas domésticas requieren autorización previa de UPMC for You. Para solicitar una autorización previa para estos servicios, su PCP u otro proveedor deben llamar al Departamento de Revisiones Médicas de UPMC for You.
¿Cuenta el plan de salud con especialistas para el tratamiento del VIH/SIDA?
Sí. Su PCP puede evaluarlo, ofrecerle tratamiento para el VIH/SIDA y referirlo a un especialista para brindarle un mejor tratamiento. Hable con su PCP para encontrar un especialista que cumpla con sus necesidades. Para obtener información sobre los especialistas en VIH/SIDA participantes, llame a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
Cómo Bienvenido controlar su salud
Algunos ejemplos de estos servicios son: • Consultas de enfermería especializada adicionales a las que cubre el programa de Asistencia Médica. • Visitas de un auxiliar de atención médica en el hogar adicionales a las que cubre el programa de Asistencia Médica. Vea más información sobre la Línea directa de CSH en las páginas 86 y 87. • Servicios para tareas domésticas, es decir, servicios no médicos que pueden ayudarle con las tareas cotidianas que usted no puede realizar debido a su enfermedad; por ejemplo, bañarse, vestirse, limpiar, preparar alimentos, lavar la vajilla o hacer las compras. • Suministros y suplementos nutricionales. • Educación sobre nutrición con un dietista registrado.
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Servicios para el VIH/SIDA
Transporte de rutina para consultas médicas No tengo un medio de transporte. ¿Cómo puedo ir al consultorio? UPMC for You entiende que es muy importante que usted asista a sus consultas médicas y que reciba la atención necesaria en el lugar y momento indicados. UPMC for You no ofrece cobertura para el trasporte de rutina.
Usted realizar los preparativos necesarios con el Programa de Transporte de Asistencia Médica (MATP) para utilizar los servicios de transporte de rutina para consultas médicas. Este programa ofrece varias formas de ayudarle a obtener un medio de transporte de rutina para que pueda asistir a sus consultas. Esto incluye el dinero para los boletos de autobús, el dinero del combustible para que usted o un integrante de su familia conduzcan hasta el consultorio o el viaje compartido con otras personas en un vehículo de MATP. MATP brinda servicio de transporte de puerta a puerta a aquellas personas que no tienen un automóvil o que por problemas físicos o emocionales no pueden utilizar el transporte público. Usted no debe pagar el servicio de transporte de MATP para ir a consultorios médicos y recibir servicios cubiertos de proveedores.
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Cómo controlar su salud Sección w
¿Cómo puedo obtener los servicios de MATP?
Para conseguir el servicio de transporte, debe inscribirse en la oficina de MATP de su condado. La inscripción puede demorar hasta 10 días, por lo tanto hágalo con anticipación. Llame a la oficina de MATP de su condado a los números que aparecen abajo para inscribirse. Para obtener más información sobre el programa MATP u otros medios de transporte, llame a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. Programa de Transporte de Asistencia Médica (MATP) Condado de Adams . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-830-6473 Condado de Berks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-383-2278 Condado de Cumberland. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-315-2546 Condado de Dauphin . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-309-8905 Condado de Lancaster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-892-1122 Condado de Lebanon . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-717-273-8901 Condado de Lehigh . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-253-8333 Condado de Northampton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-253-8333 Condado de Perry . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-800-7433 Condado de York . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-632-9063
¿Cubre UPMC for You algún servicio de transporte? UPMC for You cubre sólo los servicios de transporte que son necesarios según criterio médico. Algunos ejemplos son: • Servicio de traslado de un hospital a otro. • Servicio de traslado de una sala de emergencia a un hospital donde pueda recibir los servicios que necesita. Su proveedor participante en UPMC for You o proveedor de salud de la conducta coordinarán estos servicios de transporte necesarios según criterio médico.
¿Y cubre el transporte en caso de emergencia? Sí. Si tiene una emergencia, diríjase a la sala de emergencia más cercana, llame al 911 o al servicio local de ambulancia. En caso de una emergencia, UPMC for You cubre el servicio de ambulancia. Vea más información sobre la atención de emergencia en las páginas 10 y 11.
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Sección x
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Sección x
Beneficios
¿Qué beneficios tengo como miembro de UPMC for You? Como miembro de UPMC for You, usted recibe todos los beneficios de atención de la salud que tienen cobertura con su tarjeta ACCESS. Sus beneficios se basan en las categorías de edad y de beneficios que establece el Departamento de Asistencia Social. Los miembros de UPMC for You no deben presentar un formulario de reclamación para obtener los beneficios de atención de la salud. No obstante, es posible que algunos miembros deban hacer copagos por los beneficios de farmacia, los servicios médicos o las pruebas de diagnóstico (vea la página 51). Algunos de los beneficios de atención de la salud pueden requerir una autorización previa o están sujetos a ciertas limitaciones. Si usted o su proveedor consideran que los servicios no satisfacen sus necesidades, pueden solicitar una excepción a los beneficios (vea las instrucciones en la página 47). Si recibe una factura por servicios o tiene alguna pregunta sobre su factura, llame a UPMC for You al 1-866-353-4345 Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
¿Cuáles son los servicios cubiertos?
A continuación incluimos una lista de algunos de los servicios que tienen cobertura cuando se determina que son necesarios según criterio médico: (en la página 51, se incluye la lista completa de los copagos y los límites).
Servicios médicos
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• Consultas a su PCP • Consultas en el consultorio de un especialista o de otro proveedor a través de una referencia de su PCP (puede aplicarse un copago o una limitación). • Servicios de rehabilitación o para condiciones agudas durante una estadía en el hospital (puede aplicarse un copago o una limitación). • Servicios hospitalarios ambulatorios, centro de cirugía ambulatoria o unidad de procedimientos cortos (puede aplicarse un copago). • Examen físico anual. • Asesoramiento para dejar de fumar o de usar tabaco. • Examen del niño sano, que incluye revisiones periódicas y vacunas. • Pruebas e inyecciones para alergias. • Pruebas de laboratorio. • Radiografías, radioterapia, electrocardiogramas y otras pruebas de diagnóstico (es posible que se aplique un copago). • Terapia física, ocupacional y del habla (puede aplicarse un copago o una limitación). • Tratamientos para el cáncer. • Asesoramiento sobre nutrición. • Diálisis. • Servicios de atención médica a domicilio cuando los solicita su proveedor (vea información sobre la Línea directa de CSH en las páginas 86 y 87). • Equipo y suministros médicos. • Servicios quiroprácticos y de podología (puede aplicarse un copago o una limitación). • Examen sistemático periódico para el diagnóstico y tratamiento tempranos (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT): servicios ampliados necesarios según criterio médico para miembros menores de 21 años. • Aparatos auditivos para miembros menores de 21 años. • Enfermero privado para miembros menores de 21 años (requiere autorización previa).
Servicios de emergencia.
• Atención en salas de emergencia, tanto dentro como fuera del área de servicio. • Hospitalización debido a una emergencia médica, tanto dentro como fuera del área de servicio.
Servicios hospitalarios.
• H ospitalización, incluye una habitación semiprivada (se cubrirá una habitación privada si asílo requiere una enfermedad), medicamentos para pacientes hospitalizados y servicios médicos. • Servicios ambulatorios. • Anestesia para pacientes ambulatorios y hospitalizados.
Servicios de enfermería especializada
• S ervicios necesarios según criterio médico en un centro de enfermería especializada (si precisa estos servicios durante más de 30 días, el programa Pago por Servicio [Fee-forService] de ACCESS los pagará). • Pruebas de diagnóstico y tratamientos.
Servicios para la vista Para miembros de 21 años de edad o mayores: • Exámenes de la vista de rutina dos veces al año. • Asignación de $100 para la compra de anteojos (un armazón y dos lentes) o un par de lentes de contacto y una adaptación por año (si escoge anteojos o lentes de contacto estándar cuyo valor no supera el de la asignación, el artículo es gratuito para usted. Si supera la asignación de $100, usted deberá pagar la diferencia, es decir, la cantidad que supera los $100). • Anteojos o lentes de contacto para el tratamiento de cataratas o afaquia (enfermedad de la vista). • Examen de la vista efectuado por un especialista con una referencia de su PCP. Para miembros menores de 21 años: • Exámenes de la vista de rutina dos veces al año, o más si es necesario según criterio médico. • Asignación de $100 para la compra de anteojos (dos armazones y cuatro lentes por año) o para la compra de un par de lentes de contacto y la adaptación. Si escoge anteojos o lentes de contacto estándar cuyo valor no supera el de la asignación, el artículo es gratuito para usted. Si supera la asignación de $100, usted deberá pagar la diferencia. Se puede otorgar una excepción a este límite si es necesario según criterio médico y se justifica la solicitud con documentación escrita. • Reemplazo de anteojos o lentes de contacto por daño, pérdida o si hay una modificación en la receta, siempre y cuando el proveedor presente la documentación que respalde la necesidad del servicio. • Anteojos y todos los demás servicios para la vista que se consideren necesarios según criterio médico, siempre y cuando el proveedor presente la documentación que respalda la necesidad del servicio.
Servicios dentales La cobertura dental incluye, entre otros, los siguientes servicios: Beneficios completos*: • Dos (2) exámenes de rutina por año, incluidas las radiografías. • Dos (2) limpiezas por año. • Atención de emergencia. • Empastes • Extracciones. • Anestesia dental (requiere autorización previa).
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Sección Secciónux Bienvenido Beneficios
• Dentaduras postizas (requiere autorización previa). • Endodoncias, coronas y tratamientos periodontales (requieren autorización previa). • Ortodoncia (para los menores de 21 años que cumplen con los requisitos; requiere autorización previa).
Beneficios limitados*: • Dos (2) exámenes de rutina por año, incluidas las radiografías. • Dos (2) limpiezas por año. • Anestesia dental (requiere autorización previa). • Atención de emergencia. • Empastes • Extracciones (los dientes no deben estar retenidos; la dentición debe ser completa).
Servicios de farmacia
Los miembros que tengan cobertura completa de farmacia como parte de su paquete de beneficios de Asistencia Médica recibirán: • Medicamentos con receta, incluidas pastillas anticonceptivas, suministros de planificación familiar y medicamentos para dejar de fumar. • Algunos medicamentos de venta libre con la receta de un proveedor. • Algunas vitaminas de venta libre, con una receta de un proveedor. Los miembros que tengan cobertura limitada de farmacia como parte de su paquete de beneficios de Asistencia Médica recibirán: • Algunos medicamentos de venta libre con la receta de un proveedor. • Algunas vitaminas de venta libre, con una receta de un proveedor. • Suministros de planificación familiar y pastillas para el control de la natalidad. Algunos miembros que tengan cobertura limitada o completa de farmacia tendrán un límite de 6 recetas médicas al mes.; • El plan ofrece cobertura para un máximo de seis (6) recetas por mes calendario, incluida la receta nueva y las renovaciones, de los medicamentos que receta o pide su proveedor, incluidos los de venta libre. • Usted o su proveedor pueden solicitar una excepción a un beneficio. Se puede otorgar una excepción a la cantidad máxima permitida de recetas médicas si usted tiene una enfermedad crónica sistémica grave u otro problema de salud grave (vea las páginas 47 y 48). *Para saber si tiene beneficios totales o limitados, por favor llame a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
¿Debe UPMC for You aprobar el suministro de ciertos servicios? Sí. UPMC for You debe aprobar el suministro de algunos medicamentos con receta. Esto se llama “autorización previa”. Las decisiones sobre la aprobación o denegación de medicamentos con receta se tomarán en un plazo de 24 horas.
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Si no • •
puede tomarse una determinación, usted recibirá una de las siguientes opciones: Un suministro para 15 días del medicamento, si la receta indica que debe tomarlo de forma continua. Un suministro para 72 horas del medicamento, si lo necesita de forma urgente.
Con una computadora conectada a Internet, siga estos pasos: j Vaya a www.upmchealthplan.com. k Seleccione “Members” (Miembros) en la parte superior de la página. l Seleccione “Medical Assistance” (Asistencia Médica). m Seleccione “Benefits Information” (Información sobre beneficios) en la parte izquierda de la página. n Seleccione “Pharmacy” (Farmacia).
¿Qué copagos de farmacia debo pagar como miembro de UPMC for You?
Beneficios Bienvenido
Para obtener más información sobre su programa y la cobertura de medicamentos con receta, consulte el folleto de UPMC for You "Su programa de medicamentos con receta" ("Your Prescription Drug Program"), que incluye un formulario con la lista de los medicamentos que cubre UPMC for You y donde se indica qué medicamentos requieren autorización previa. Si desea recibir una copia, comuníquese con UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. También podrá encontrar el folleto “Su programa de medicamentos con receta” en nuestro sitio web, www.upmchealthplan.com.
Sección x u
Si su PCP u otro proveedor le receta un medicamento, podrá surtir la receta en cualquier farmacia que participe en UPMCfor You. Presente la receta y su tarjeta de identificación de UPMC for You en la farmacia. Si necesita más información sobre los beneficios de farmacia, desea conocer la ubicación de la farmacia participante más cercana o saber si su receta requiere autorización previa, llame a la línea gratuita de UPMC for You al 1-866-353-4345 y seleccione la opción para servicios de farmacia. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629.
Si usted recibe beneficios de farmacia, para algunos medicamentos se le aplicará un copago. Un copago es el monto que debe pagarle al farmacéutico cuando obtiene sus medicamentos con receta o de venta libre. No se le denegará un medicamento con receta, aunque no pueda abonar el copago. Si no puede pagarlo, informe a su farmacéutico. Es posible que él o ella trate de cobrar el copago de otro modo. Información para miembros en la categoría de Beneficios de Asistencia General con beneficios de farmacia: • Los medicamentos de marca de venta con o sin receta tienen un costo de $3 por cada receta nueva o renovación de receta. • Los medicamentos genéricos de venta con o sin receta tienen un costo de $1 por cada receta nueva o renovación de receta. Información para miembros en la categoría de Beneficios para Adultos con beneficios de farmacia: • Los medicamentos de marca de venta con o sin receta tienen un costo de $3 por cada receta nueva o renovación de receta. • Los medicamentos genéricos de venta con o sin receta tienen un costo de $1 por cada receta nueva o renovación de receta. Ninguna categoría, excepto los beneficiarios de 21 a 65 años que reciben Asistencia General, debe hacer un copago para comprar ciertos medicamentos. Aquí se incluyen los antihipertensivos (medicamentos para la presión arterial alta), antineoplásicos (medicamentos para el cáncer), medicamentos para la diabetes, anticonvulsivantes (medicamentos para la epilepsia), preparados cardiovasculares (medicamentos para las enfermedades del corazón), medicamentos para la enfermedad de Parkinson), agentes específicos del SIDA, agentes para tratar el glaucoma
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Beneficios Sección x
(medicamentos para el glaucoma), antipsicóticos (medicamentos para la psicosis), y antidepresivos (medicamentos para la depresión). Los medicamentos que le administra un médico, incluidas las inmunizaciones (vacunas), no requieren copago.
¿Qué otros copagos debo hacer? Deberá pagar una pequeña cantidad a su proveedor para recibir ciertos servicios médicos. Esto se llama un copago. El copago de algunos servicios será más elevado que el de otros. En el momento de su visita, el proveedor le indicará el monto del copago que deberá hacer y se lo cobrará. Si usted no puede hacer el copago, no le denegarán el servicio, pero sigue siendo responsable de pagar, y es posible que el proveedor le facture la cantidad adeudada. Deberá hacer un copago para los siguientes tipos de consulta médica: • Hospitalización • Atención hospitalaria ambulatoria • Visita a la sala de emergencia para atención que no es de emergencia • Centro de cirugía ambulatoria • Centro médico/quirúrgico independiente • Unidad de procedimientos cortos • Visita médica/quiropráctico • Visita médica/podólogo
Vea una lista completa en el cuadro de la página 51. Además, es posible que deba hacer uno o más copagos para recibir los siguientes servicios: • Radiología de diagnóstico (radiografías) • Medicina nuclear • Prueba médica diagnóstica • Radioterapia
Excepciones a los copagos y reembolsos Los copagos no se aplican a mujeres embarazadas, menores de 18 años de edad, a pacientes que residen en un centro de enfermería o a los miembros que están en un Centro de Atención Médica Intermedia para Personas con Retraso Mental o Trastornos Relacionados (Intermediate Care Facilities for the Mentally Retarded and Other Related Conditions). Los copagos tampoco se aplican a los suministros de emergencia y de planificación familiar, ni a los beneficiarios que reúnan los requisitos del Programa de Prevención y Tratamiento del Cáncer del Cuello del Útero y del Seno (Breast and Cervical Cancer Prevention and Treatment Program), el Título IV-B de Cuidados de Crianza (Title IV-B Foster Care) y el Título IV-E de Cuidados de Crianza y Ayuda para la Adopción (Title IV-E Foster Care and Adoption Assistance). En el caso de los miembros que reciben el beneficio de Asistencia General, si la suma de los copagos entre enero y junio, o entre julio y diciembre supera los $180, UPMC for You reembolsará automáticamente la diferencia, es decir, la cantidad que supera el monto de $180. Usted recibirá un cheque de reembolso de parte de UPMC for You por la cantidad que supera los $180. Estos cheques de reembolso se envían por correo de 4 a 6 semanas después de un período de seis meses. En el caso de los miembros en la categoría de Beneficios para Adultos, si la suma de los copagos entre enero y junio, o entre julio y diciembre supera los $90, UPMC for You reembolsará automáticamente la diferencia, es decir, la cantidad que supera el monto de $90. Usted recibirá un cheque de reembolso de parte de UPMC for You por la cantidad que supera los $90. Estos cheques de reembolso se envían por correo de 4 a 6 semanas después de un período de seis meses.
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Si tiene alguna pregunta sobre estos copagos, llame a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores
Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
Para cada año de beneficios, se establecen límites de servicios. Un año de beneficios comienza el 1.º de julio del año actual y termina el 30 de junio del año siguiente. Estas limitaciones no se aplican a las embarazadas (incluido el período posparto), los beneficiarios menores de 21 años, los pacientes que residen en un centro de enfermería o los miembros que están en un Centro de Atención Médica Intermedia para Personas con Retraso Mental o Trastornos Relacionados, ni a los beneficiarios que reúnan los requisitos del Programa de Prevención y Tratamiento del Cáncer del Cuello del Útero y del Seno, el Título IV-B de Cuidados de Crianza y el Título IV-E de Cuidados de Crianza y Ayuda para la Adopción.
Límites de beneficios para miembros en la categoría de Beneficios para Adultos: • Una (1) hospitalización para rehabilitación. • Dieciocho (18) consultas médicas por año de beneficios para determinadas consultas de rutina en el consultorio, en una clínica y en el hogar, cuando están a cargo de médicos, enfermeros practicantes titulados (CRNP), podólogos (médicos de los pies), quiroprácticos, clínicas médicas y hospitalarias para pacientes ambulatorios y clínicas médicas rurales o centros médicos con calificación federal (Federally Qualified Health Centers, FQHC).
Beneficios Bienvenido
Límites de beneficios para miembros en la categoría de Beneficios de Asistencia General: • Una (1) hospitalización. • Una (1) hospitalización para rehabilitación. • Dieciocho (18) consultas médicas por año de beneficios para determinadas consultas de rutina en el consultorio, en una clínica y en el hogar, cuando están a cargo de médicos, enfermeros practicantes titulados (CRNP), podólogos (médicos de los pies), quiroprácticos, clínicas médicas y hospitalarias para pacientes ambulatorios y clínicas médicas rurales o centros médicos con calificación federal (Federally Qualified Health Centers, FQHC).
Sección x u
¿Cuáles son los límites de servicios para cada año de beneficios?
¿Existen excepciones para los límites de servicios?
Usted o su proveedor pueden solicitar que UPMC for You apruebe servicios adicionales a los indicados según estos límites. Esto se llama una excepción a un beneficio. Se harán excepciones a los beneficios para los límites de servicios en los siguientes casos: • Usted tiene una enfermedad crónica o trastorno grave y su estado de salud puede correr peligro si no recibe el servicio adicional. • Usted tiene una enfermedad crónica o trastorno grave y su estado de salud puede empeorar significativamente. • Puede necesitar servicios más costosos si no se concede la excepción. • Puede requerir hospitalización en un centro médico o de enfermería si no se concede la excepción. Se otorgará una excepción para un beneficio automáticamente a los límites para consultas médicas si: • Ha alcanzado el límite de 18 consultas y su próxima consulta es con su médico de atención primaria (PCP). • Ha alcanzado el límite de 18 consultas y su médico de atención primaria (PCP) lo refiere a un especialista, excepto un quiropráctico o un podólogo.
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Beneficios Sección x
Para solicitar una excepción a los beneficios: • Puede llamar a los Asesores Personales para los Miembros de UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. • Su proveedor puede llamar a la Línea de autorización previa de proveedores. • Usted o su proveedor pueden enviar una solicitud escrita por correo o fax a: UPMC for You Attn: Medical Management Department One Chatham Center 112 Washington Place Pittsburgh, PA 15219 Fax: 412-454-2057 Para solicitar una excepción a un beneficio, usted o su proveedor deben presentar la siguiente información: • Su nombre, dirección y número de teléfono. • Su número de identificación como miembro de UPMC for You. • Una descripción del servicio para el que solicita la excepción a un beneficio y documentación que respalde el pedido. • Los motivos por los que usted considera que necesita una excepción a un beneficio. • El nombre y el número de teléfono de su proveedor. Puede solicitar una excepción a un beneficio antes o después de recibir el servicio. Si usted solicita una excepción a un beneficio antes de recibir el servicio, UPMC for You tomará una decisión: • En un plazo de 21 días luego de recibir la solicitud. • En un plazo de 48 horas luego de recibir la solicitud, si el proveedor indica que es urgente obtener una respuesta rápida. Si usted solicita una excepción a un beneficio después de recibir el servicio, UPMC for You tomará una decisión: • En un plazo de 30 días luego de recibir la solicitud. Para que le concedan una excepción a un beneficio después de recibir el servicio, debe presentar la solicitud antes de que transcurran 60 días después de la fecha en que UPMC for You rechazó la reclamación del servicio porque excedía los límites de beneficios. No se aceptarán pedidos de excepción a un beneficio una vez que transcurren 60 días después de la fecha de rechazo de la solicitud del servicio. Usted y su proveedor recibirán una notificación por escrito sobre la aprobación o la denegación de la solicitud para hacer una excepción a un beneficio. Si usted o su proveedor solicitan una excepción antes de recibir el servicio y no se les notifica la decisión en un plazo de 21 días a partir de la fecha en que el plan de salud recibió la solicitud, la excepción a un beneficio se concederá de forma automática. Si usted superó el límite de un servicio, es posible que su proveedor no le cobre por los servicios a menos que se cumplan las siguientes dos condiciones: • El proveedor solicitó una excepción a un beneficio para el límite y UPMC for You la denegó. • Antes de recibir el servicio, su proveedor le informó que usted tendría que pagar por el servicio si el plan denegaba la excepción.
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¿Cuáles son mis derechos a apelar y tener una audiencia justa?
Si desea saber qué beneficios están disponibles para usted, por favor llame al Departamento de Asesoramiento para los Miembros al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
¿Qué sucede con mis beneficios si tengo otro seguro médico o Medicare?
Beneficios Bienvenido
Puede presentar una queja ante UPMC for You o solicitar una audiencia justa ante el Departamento de Asistencia Social si: • UPMC for You le deniega un servicio y usted cree que no ha superado el límite de beneficios. • Usted o su proveedor solicitan una excepción para un beneficio y es denegada. Para obtener más información sobre quejas, quejas formales y audiencias justas, consulte las páginas 73 a 86.
Sección x u
Usted puede presentar una apelación ante el Departamento de Asistencia Social y solicitar una audiencia justa: • Si considera que su asignación a la categoría de Asistencia General es un error y que los límites de Asistencia General no deben aplicarse a su caso.
Si tiene Medicare, puede recibir servicios médicos de cualquier proveedor de Medicare. No es necesario que el proveedor participe en UPMC for You. Tampoco precisa autorizaciones previas o referencias de su proveedor de Medicare para recibir atención especializada. UPMC for You coordinará el pago con Medicare. Si usted necesita un servicio que Medicare no cubre, un proveedor participante en UPMC for You debe brindarle el servicio. Un proveedor participante en Asistencia Médica de Pennsylvania que forme parte de la red de UPMC for You no puede cobrarle ningún servicio o saldo que tenga cobertura de su plan de UPMC for You. Si usted tiene otro seguro que no es Medicare, se coordinará el pago de los servicios con su otra compañía de seguro. Recuerde informar a su PCP u otro proveedor y a UPMC for You si cuenta con otro seguro médico además de UPMC for You. Si recibe una factura que cree que no le corresponde pagar, llame a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. Recuerde tener la factura a mano para que podamos ayudarle a solucionar el problema.
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Sección x
Beneficios
¿Cuáles son los servicios que no están cubiertos? A continuación incluimos una lista de algunos de los servicios que UPMC for You no cubre: • Servicios de tratamiento médico y quirúrgico para pacientes hospitalizados y ambulatorios que no son de emergencia y se brindan fuera del área de servicio, a menos que UPMC for You los haya aprobado. • Servicios de proveedores que no participan en UPMC for You, excepto según se indica en servicios cubiertos en las páginas 43 a 45, a menos que UPMC for You los apruebe como se describe en las páginas 16 y 17. • Trasplantes de órganos experimentales o de investigación que no hayan sido aprobados por el Department of Public Welfare (Departamento de Asistencia Social). • Cirugía estética, a menos que se realice para mejorar el funcionamiento de una parte del cuerpo malformada o que se trate de una reconstrucción mamaria después de una mastectomía. • Servicios de peluquería, belleza, teléfono y televisión proporcionados durante una hospitalización. • Procedimientos quirúrgicos, atención médica y medicamentos relacionados con operaciones de cambio de sexo. • Acupuntura, cirugía innecesaria según criterio médico y otros procedimientos que son experimentales y no forman parte de los estándares tradicionales de la práctica médica. • Reversión de esterilización voluntaria. • Servicios de infertilidad. • Cualquier servicio considerado inapropiado o innecesario según criterio médico. • Anteojos de sol. • Servicios y procedimientos que no estén cubiertos como parte del programa de beneficios mejorados del examen EPSDT o de programas de exención de los cuales UPMCfor Yousea responsable. • Transferencia de registros médico entre dos PCP u otros proveedores. • Servicios que requieren autorización previa y que no se aprobaron o bien no se obtuvo la autorización previa (vea la página 17). • Atención que no es de emergencia recibida en una sala de emergencias. • Servicios de transporte que no es de emergencia (vea las páginas 39 y 40). • Servicios obtenidos con una identidad falsa al usar la tarjeta de seguro médico de otra persona. • Servicios y procedimientos que no estén cubiertos en el cuadro de tarifas de Asistencia Médica del Departamento de Asistencia Social.* La lista anterior incluye sólo algunos de los servicios que no están cubiertos. Si desea obtener más información sobre la cobertura de servicios de UPMC for You, llame al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. *Importante: • Los límites de los beneficios y la mayoría de las exclusiones no se aplican a miembros menores de 21 años de edad. • Si usted o su proveedor consideran que los servicios no satisfacen sus necesidades, pídale que se comunique con el Departamento de Administración del Uso de los Servicios y que solicite una excepción a los beneficios.
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Sección x
Programa de copagos y límites Asistencia Médica para adultos Para miembros de 18 años y mayores
Asistencia General Para miembros de 18 años y mayores
Copago
Copago
Ambulancia (por viaje)
$0
$0
Atención dental
$0
$0
Por día
$3
$6
Máximo con limites
$21
$42
Servicios
Hospitalización (problema médico agudo o rehabilitación)
Centros médicos Sala de emergencia (para atención que no es de emergencia)
$1 como mínimo - $3 como máximo $2 como mínimo - $6 como máximo
Centro de cirugía ambulatoria
$3
$6
Centro médico con calificación federal / Centro médico regional
$0
$0
Centro médico/quirúrgico independiente
$2
$4
Centros de atención de urgencia o atención primaria (convenience care)
$0
$0
Unidad de procedimientos cortos
$3
$6
Compra
$0
$0
Alquiler
$0
$0
Enfermera practicante titulada
$0
$0
Quiropráctico
$2
$4
Médico (PCP, obstetra ginecólogo)
$0
$0
Optometrista
$0
$0
Podólogo
$2
$4
Terapia (ocupacional, física, del habla)
$2
$4
$2
$4
Genéricos
$1
$1
De marca
$3
$3
Pruebas de diagnóstico médico (por servicio)
$1
$2
Pruebas de diagnóstico de radiología (por servicio)
$1
$2
Medicina nuclear (por servicio)
$1
$2
Radioterapia (por servicio)
$1
$2
Límites
Límites
Se aplica a los adultos mayores de 20 años
Se aplica a los adultos mayores de 20 años
No se aplica
Se aplica a los adultos mayores de 20 años
Equipo médico
Consultas médicas*
Atención hospitalaria ambulatoria Por consulta Medicamentos con receta**
Servicios diagnósticos (que no se realizan en el consultorio de un médico)
Límites - Notas* *Límite de 18 consultas médicas por año fiscal (del 1º de julio al 30 de junio). *Este límite no se aplica a las consultas de mayores de 18 años a un PCP. *Tampoco se aplica a las consultas de mayores de 18 años a un especialista, si el PCP hace la referencia y coordina la atención (excepto en el caso de los podólogos y los quiroprácticos). **Límite de seis recetas médicas por mes calendario para recetas nuevas y renovaciones
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Sección y
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Sección y
Asesores Personales para los Miembros
¿Cómo puedo comunicarme con los Asesores Personales para los Miembros de UPMC for You? Llame al Departamento de Asesores Personales para los Miembros de UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita al 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros pueden responder sus preguntas y están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. Si tiene alguna pregunta sobre los servicios dentales, llame a los Asesores Personales para los Miembros sobre Servicios Dentales al 1-888-257-0474 de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-201-7165. Si tiene alguna pregunta sobre los servicios para la vista, por favor llame a Servicios de la Vista para los Miembros al 1-866-458-2138 de lunes a viernes, de 8 a.m. a 7 p.m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629.
¿Cómo puede ayudarme el Departamento de Servicios para los Miembros? Proporcionarle asistencia personalizada
Para facilitarle el camino por el complejo mundo de la atención de la salud, su Asesor de UPMC for You le brindará asistencia y servicio personalizados dónde y cuándo usted los necesite sin costo para usted. Los asesores le ayudarán a tomar decisiones importantes acerca de sus beneficios médicos, de la vista, dentales y de farmacia. Para obtener más información sobre el Programa de Asesores Personales para los Miembros de UPMC for You, llame al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
Brindarle información sobre los proveedores de UPMC for You Nuestros representantes pueden brindarle información sobre los médicos de atención primaria, los especialistas, los hospitales y otros proveedores participantes. Usted también puede solicitar una copia del directorio de proveedores más reciente o consultarlo en el sitio web de UPMC for You (www.upmchealthplan.com). Llame a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
Ayudarle a elegir o cambiar de PCP
Si hace poco tiempo que es miembro del plan de salud o se ha mudado recientemente y necesita un PCP, le ayudaremos a encontrar uno que mejor satisfaga sus necesidades y las de su familia. Si luego de tener una consulta con este PCP, considera que él o ella no satisface sus necesidades, llámenos y le ayudaremos a cambiar de PCP.
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Asesores Sección Personales u para Bienvenido los Miembros
Sección y 54
Enviarle una tarjeta de identificación
Si hace poco que es miembro del plan de salud y todavía no recibió su tarjeta de identificación de UPMC for You, le enviaremos una muy pronto. Recorte la tarjeta de UPMC for You y llévela siempre con usted junto a la tarjeta amarilla o verde azulada de ACCESS. Deberá llevar ambas tarjetas con usted, ya que su tarjeta de identificación de UPMC for You no reemplaza a la tarjeta ACCESS. Su tarjeta de identificación de UPMC for You le servirá mientras permanezca en nuestro plan. Cada vez que programe una cita, consulte a su PCP u otro proveedor, o utilice cualquier centro médico de UPMC for You, debe informar en el consultorio de su PCP o proveedor cuáles son los seguros médicos que usted tiene. Presente su tarjeta de identificación de UPMC for You, su tarjeta ACCESS y sus otras tarjetas de seguro médico cuando consulte a su PCP u otro proveedor o cuando utilice cualquier centro médico de UPMC for You.
En su tarjeta de identificación está impreso: j Su nombre k Su número de identificación de UPMC for You l El nombre de su PCP
j k l m n
m El número de teléfono del grupo en el que participa su PCP n El número de teléfono de los Asesores Personales para los Miembros de UPMC for You
Si pierde su tarjeta de identificación, por favor visite el sitio www. upmchealthplan.com para solicitar o imprimir una tarjeta temporal (vea en la página 4 las instrucciones sobre cómo iniciar sesión). También puede llamar a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. Le enviaremos una tarjeta de identificación nueva. Si usted no tiene su tarjeta y necesita recibir servicios, puede utilizar su tarjeta ACCESS para que el proveedor verifique que es miembro de UPMC for You. Si pierde su tarjeta ACCESS, llame a su asistente social a la Oficina local de Asistencia del Condado.
Decirle qué servicios tienen cobertura y cuáles no, y también cómo obtenerlos.
Responder sus preguntas sobre una factura
Un proveedor participante en Asistencia Médica de Pennsylvania que forma parte de la red de UPMC for You no puede cobrarle ningún servicio o saldo que tenga cobertura de UPMC for You. Usted no es responsable por una factura si el proveedor que pertenece a la red no recibe el pago por los servicios cubiertos (vea las excepciones abajo).
Cuando haga una consulta, recuerde presentar su tarjeta de identificación de UPMC for You y sus otras tarjetas de seguro médico. Esto nos ayudará a pagar su reclamación. Si recibe una factura que cree que no le corresponde pagar, llame a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. Recuerde tener la factura a mano para que podamos ayudarle a solucionar el problema.
Ayudarle con otros servicios
Asesores Personales para los Miembros Bienvenido
Como miembro de UPMC for You y en función de su edad y categoría de beneficios, puede recibir una factura si: • No consultó a un proveedor participante. • Recibió servicios que no son beneficios cubiertos. • Supera sus límites de beneficios de farmacia, consultas médicas o para pacientes hospitalizados (vea la página 51). • Debe un copago de farmacia, por una consulta médica, de una prueba de diagnóstico o de otro proveedor. • No presenta su tarjeta de identificación de UPMC for You ni otra información sobre un seguro. • No obtuvo una referencia de su PCP u otro proveedor cuando era necesaria. • Recibió servicios que no eran de emergencia en una sala de emergencia. • El proveedor le informó antes de que se le proporcione el servicio que era posible que usted debiese pagarlo. • Su solicitud para excepción a los beneficios se rechaza, y el proveedor le informó antes de que se le proporcione el servicio que era posible que usted debiese pagarlo. • Servicios obtenidos con una identidad falsa al usar la tarjeta de seguro médico de otra persona.
y Sección u
Si desea obtener más información sobre la cobertura de servicios de UPMC for You, llame al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. para responder a todas sus preguntas.
Nuestros Asesores Personales para los Miembros también pueden ayudarle de otras formas. Pueden: • Ayudarle a programar una consulta con su PCP u otro proveedor. • Explicarle qué puede hacer y qué sucede cuando presenta una queja o queja formal. • Ayudarle a obtener la atención y los servicios médicos que necesita. • Ayudarle a obtener copias de las pautas para las evaluaciones del uso de servicios y para la práctica médica.
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Asesores Personales para los Miembros
Sección y
¿Qué puede ofrecerme la Línea de consejos sobre la salud UPMC MyHealth? Tiene acceso inmediato a consejos sobre la salud las 24 horas del día, los siete días de la semana, a través de la Línea de consejos sobre la salud MyHealth. Sin importar si busca consejos generales sobre la salud o información sobre un problema médico específico, nuestros enfermeros titulados experimentados están siempre disponibles para brindarle un servicio rápido y eficiente. Llame a la Línea de consejos sobre la salud MyHealth al 1-866-918-1591. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-866-918-1593.
¿Cómo envío una pregunta a través de MyHealth OnLine? También puede enviar una pregunta por correo electrónico mediante la opción MyHealth OnLine. Para tener acceso al Centro seguro de mensajes de los miembros, por favor siga estos pasos:
1. Haga clic en “Contact Customer Service” (Comunicarse con Servicio al Cliente). 2. Haga clic en “Send a Secure Message” (Enviar un mensaje seguro) (este paso lo llevará a la bandeja de entrada de mensajes seguros). 3. Haga clic en “Compose” (Crear). 4. Seleccione “Category Web Nurse” (Categoría enfermera web) en el menú desplegable. 5. Llene el asunto y escriba su pregunta. 6. Haga clic en “Submit Message” (Enviar mensaje).
Un enfermero titulado responderá su mensaje en un plazo de 24 horas de recibido.
Nota: La Línea de consejos sobre la salud MyHealth y el Centro de mensajes para los miembros no reemplazan la atención médica. Si necesita atención de emergencia, diríjase a la sala de emergencia más cercana, llame al 911 o al servicio local de ambulancia.
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Sección y
Necesidades Especiales
¿Qué es una necesidad especial? Una necesidad especial es cuando un miembro de UPMC for You necesita ayuda adicional. Esto puede ser debido a: • Problemas de salud física. • Problemas de salud de la conducta (UPMC for You no se responsabiliza por todos los servicios de salud de la conducta. El personal de Necesidades Especiales le ayudará a coordinar su atención médica física y de la conducta). • Dificultades para obtener los servicios de atención médica. • Necesidades especiales de comunicación por un problema visual o auditivo, o porque no habla inglés. • La necesidad de determinados servicios en su comunidad. • Impedimentos y discapacidades.
¿Cómo puede ayudarme el Departamento de Necesidades Especiales? El Departamento de Necesidades Especiales cuenta con consejeros capacitados que asisten a los miembros de UPMC for You que tienen necesidades especiales.
¿Cómo puedo comunicarme con el Departamento de Necesidades Especiales?
Para comunicarse con este departamento, llame al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. El personal del Departamento de Necesidades Especiales está disponible de lunes a viernes, de 8 a.m. a 4:30 p.m.
¿Quiénes pueden llamar al Departamento de Necesidades Especiales?
Cualquier persona puede llamar al Departamento de Necesidades Especiales con el objetivo de solicitar ayuda para un miembro de UPMC for You u obtener información. Aquí se incluyen: • Miembros de UPMC for You. • Familiares o amigos del miembro. • Hospitales, PCP u otros proveedores. • Agencias comunitarias. • Cualquier persona que cuide del miembro. Si otra persona llama en su nombre, el Departamento de Necesidades Especiales se comunicará con usted para saber cómo puede ayudarle. Se le solicitará que llene un formulario que nos permitirá compartir información y comunicarnos con otros para coordinar la atención que usted necesita. El Departamento de Necesidades Especiales tratará su información de manera confidencial (vea en la página 66 información sobre la privacidad y la confidencialidad).
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Necesidades Sección u Bienvenido Especiales Sección y
¿Qué servicios ofrece el Departamento de Necesidades Especiales? El Departamento de Necesidades Especiales informa a los miembros de UPMC for You cómo pueden obtener los servicios cubiertos. También identifica los servicios comunitarios que pueden ser útiles para usted y su familia. El Departamento de Necesidades Especiales puede ayudarle de las siguientes formas: • Ayudarle a tener acceso a los beneficios disponibles para usted como miembro de UPMC for You y a los servicios de atención de la salud que necesita. • Informarle qué proveedores participan en UPMC for You, incluidos los especialistas. • Indicarle qué proveedores participantes en UPMC for You hablan otros idiomas además de inglés y si el consultorio de un proveedor tiene acceso para sillas de ruedas. • Indicarle a qué proveedor de salud de la conducta puede consultar si necesita este tipo de servicios. • Ayudarle a obtener servicios de interpretación si los necesita. • Ayudarle a identificar qué agencias comunitarias ofrecen servicios que UPMC for You no cubre. • Ayudarle a coordinar su atención médica con los proveedores que participan en UPMC for You y otras agencias comunitarias que le brinden asistencia. • Informarle qué programas de UPMC for You pueden ser beneficiosos para usted, como el programa de administración de la salud o de maternidad, si está embarazada. • Administración de la salud para miembros que necesitan distintos tipos de servicios. • Coordinar los servicios para niños que están en custodia de la Oficina de Niños, Jóvenes y Familias (Office of Children, Youth and Families) o de la Oficina de Libertad Condicional de Menores (Juvenile Probation Office). • Ayudarle a obtener un servicio de transporte médico. • Ayudarle a presentar una queja o queja formal ante UPMC for You.
¿Cómo puedo obtener información de UPMC for You si tengo una discapacidad o no hablo inglés?
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• L os miembros con problemas de la vista o auditivos pueden obtener sin costo información impresa en letra grande, Braille o en formato de audio, llamando al Departamento de Necesidades Especiales al o en formato de audio, llamando al Departamento de Necesidades Especiales al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. • Si usted no habla inglés, el Departamento de Necesidades Especiales puede brindarle un servicio telefónico especial de traducción a través de un intérprete que habla su idioma. Esta persona hablará con usted y con el personal de Necesidades Especiales para informarnos cómo podemos ayudarle. • Los proveedores pueden solicitar el servicio de un intérprete para los miembros que no hablan inglés o que se comunican a través de lenguaje de señas americano u otras formas de comunicación visual o gestual. El Departamento de Necesidades Especiales puede colaborar con usted y su proveedor participante de UPMC for You solicitando el servicio de un traductor que facilite la comunicación entre ambos durante una consulta.
UPMC for You entiende que usted y su familia pueden necesitar servicios que no tienen cobertura del plan. El Departamento de Necesidades Especiales conoce una amplia variedad de servicios que se ofrecen en su comunidad y trabajará con usted y su familia para identificar cuáles pueden resultarle útiles.
Quizás el Departamento de Necesidades Especiales no pueda ayudarle a obtener todo lo que necesita, pero trabajará con usted para encontrar los servicios disponibles en su comunidad.
Necesidades Bienvenido Especiales
Algunos de los servicios comunitarios que UPMC for You no cubre son: • Grupos de apoyo. • Transporte de rutina para consultas médicas (vea información sobre el Programa de Transporte de Asistencia Médica en las páginas 39 y 40). • Servicios para tareas domésticas (excepto para miembros con SIDA o VIH sintomático; vea la página 39).
Sección y u
¿Puede el Departamento de Necesidades Especiales ayudarme a obtener servicios que UPMC for You no cubre?
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Derechos y Bienvenido responsabilidades
¿Tengo derechos y responsabilidades como miembro de ciertos servicios? Sí. Usted tiene derechos y responsabilidades que son muy importantes para administrar sus necesidades de atención médica.
¿Cuáles son mis derechos? Como miembro de UPMC for You, es muy importante que conozca sus derechos. Estos derechos le ayudarán a tomar mejores decisiones relacionadas con su atención médica. Tiene • • •
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derecho a recibir servicios médicos sin costo, y también: Ser tratado con respeto, dignidad y privacidad. Que se proteja su identidad. Saber acerca de los programas, los servicios, los proveedores y los derechos y las responsabilidades de los miembros de UPMC for You. Solicitar a UPMC for You sus pautas para las evaluaciones del uso de servicios y para la práctica médica. Elegir su propio PCP u otro proveedor participante. Participar en las decisiones relacionadas con su salud, incluido el derecho a rechazar el tratamiento. No participar en investigaciones y abandonar un tratamiento siempre y cuando sea conciente de que si lo hace, su enfermedad puede empeorar o ser fatal. Ejercer sus derechos con la seguridad de que no perjudicará su relación con UPMC for You u otros proveedores. Tener acceso, leer y recibir una copia de la mayor parte de la información médica protegida (PHI) que UPMC for You tiene sobre usted en sus archivos. Su PHI incluye información personal como sus registros de beneficios médicos con su dirección y número de Seguro Social. Solicitar enmiendas de su PHI. Solicitar restricciones del uso y la divulgación de su PHI. Solicitar métodos alternativos de comunicación relacionados con su PHI sin costo alguno. Recibir un informe sobre ciertos tipos de divulgaciones de su PHI, como se especifica en la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA). Contar con un Testamento en Vida o un Poder Duradero que exprese cómo se tomarán decisiones sobre su tratamiento si no puede decidir por usted mismo. Obtener una segunda opinión médica. Analizar las opciones de tratamiento para su enfermedad según criterio médico independientemente del costo o la cobertura del beneficio. Presentar una queja o queja formal sobre UPMC for You, su PCP u otro proveedor.
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Derechos Sección y responsabilidades u Bienvenido Sección z 64
• S olicitar una audiencia justa ante el Departamento de Asistencia Social (DPW) en cualquier momento durante el procesamiento de quejas o quejas formales. • Entregar a UPMC for You una autorización por escrito si decide que alguien (un miembro de la familia, amigo, abogado u otra persona conocida) actúe en su nombre o como su representante durante el procesamiento de quejas o quejas formales. • Nombrar a un representante personal para que actúe en su nombre durante el procesamiento de quejas o quejas formales. • Hacer observaciones sobre las políticas de derechos y responsabilidades de los miembros de UPMC for You. • Saber que el personal y los proveedores de UPMC for You cumplen con las leyes federales y estatales relacionadas con su atención y derechos como miembro. • Recibir los servicios sin ningún tipo de restricción o reclusión que se utilice como medio de hostigamiento, castigo, conveniencia o represalia. • Recibir información sobre el costo de la atención. También tiene derecho a: • Recibir información clara y completa sobre su problema médico y sobre las opciones y alternativas de tratamiento por parte de su PCP u otros proveedores. • Solicitar un cambio a otro plan de atención médica administrada si cumple con las pautas del Departamento de Asistencia Social. • Solicitar y recibir un directorio de proveedores que incluya una lista de aquellos proveedores que pertenecen a la red y que indique qué otros idiomas hablan además de inglés (si corresponde).
¿Cuáles son mis responsabilidades?
Los proveedores que participan en UPMC for You necesitan su ayuda para administrar su atención médica. Usted deberá brindarles información sobre su salud y seguir sus indicaciones. Esto es importante si desea mantenerse saludable y satisfacer sus necesidades de atención médica. Como miembro de UPMC for You, sus responsabilidades son: • Tratar con dignidad y respeto a su PCP, proveedores y otros asistentes de atención médica. • Brindarles a su PCP u otro proveedor toda la información posible sobre sus antecedentes médicos. • Seguir las indicaciones de su PCP u otro proveedor, como tomar la dosis correcta del medicamento en los plazos indicados, si ha aceptado hacerlo. • Informar sus síntomas y problemas a su PCP u otro proveedor y formular preguntas. • Asistir puntualmente a las consultas y llamar para avisar si necesita cancelar una cita o para avisar si llegará tarde. • Hacer preguntas para aclarar sus dudas y entender como puede tener acceso a los servicios de atención médica. • Hablar y colaborar con su PCP u otro proveedor para mejorar problemas de salud de la conducta. • Proporcionar un ambiente seguro para los servicios prestados en su hogar.
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¿Tengo derecho a la autodeterminación? Sí. En Pennsylvania, existe una Ley de Autodeterminación del Paciente (Patient Self-Determination Act), que establece que los pacientes tienen derecho a aceptar, rechazar o abandonar su tratamiento médico. Si no desea someterse a cierto tipo de cirugía o tratamiento, tiene derecho a decírselo a su PCP u otro proveedor. A fin de proteger este derecho, deberá presentar un documento por escrito para expresar su voluntad. Este documento se conoce como Instrucciones por Anticipado para la atención médica y describe qué tipo de atención médica desea recibir si no está en condiciones de comunicar sus deseos por símismo. Algunos casos en los que una persona no puede expresar sus deseos a su PCP u otro proveedor pueden ser como consecuencia de daño cerebral, una enfermedad terminal o estado de coma permanente. Ninguna ley garantiza que un proveedor de atención médica cumplirá con sus deseos en todos los casos. La Ley de Autodeterminación del Paciente establece que un proveedor debe informarle si él o ella no puede cumplir con sus deseos. Si esta ley se modifica, UPMC for You le informará en un plazo de 90 días.
Derechos Bienvenido y responsabilidades
• •
er conciente de sus problemas de salud y, cuando sea posible, participar con su S PCP u otro proveedor para alcanzar los objetivos médicos acordados. Dar su consentimiento para el uso adecuado de su información médica. Ser representado por su padre, madre, tutor, un miembro de su familia u otras personas que usted elija, si no puede participar activamente en las decisiones relacionadas con su tratamiento. Llevar con usted, en todo momento, sus tarjetas de UPMC for You, de pago por servicio (ACCESS) y cualquier otra tarjeta de seguro médico y presentarlas a los proveedores cuando programe una consulta o reciba servicios médicos. Informar a UPMC for You y a su PCP u otro proveedor sobre cualquier seguro médico que tenga además de UPMC for You. Informar a su asistente social si cambia de domicilio o planea estar fuera del área de servicio por más de 30 días. Llamar a su PCP o ginecólogo obstetra si cree que está embarazada. No compartir su tarjeta de identificación de UPMC for You con otras personas, incluidos los demás miembros.
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• • •
Instrucciones por Anticipado Existen dos clases de Instrucciones por Anticipado: Testamento en Vida Este documento expresa qué medidas desea que su médico utilice y cuáles no para mantener sus funciones vitales si no está en condiciones informárselo. Algunas medidas que se emplean para mantener las funciones vitales incluyen: resucitación cardiopulmonar (CPR), administración de medicamentos por vía intravenosa (IV), sonda de alimentación, respirador, medidas para aliviar el dolor y diálisis.
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Derechos y responsabilidades Sección z
Poder Duradero Este documento le permite designar a una persona que tomará decisiones sobre su atención médica en nombre de usted, si en algún momento no está en condiciones de hacerlo. Este representante puede autorizar su hospitalización en un centro médico, de enfermería, residencial o similar, firmar contratos médicos con respecto a su atención y dar su consentimiento para que se efectúen procedimientos médicos y quirúrgicos.
Información importante sobre las Instrucciones por Anticipado • • •
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Usted puede contar tanto con un Testamento en Vida como con un Poder Duradero. Antes de expresar sus deseos por escrito, hable al respecto con su PCP u otro proveedor, familiares, amigos u otras personas que deban estar informadas sobre sus decisiones. Entregue sus instrucciones por escrito a sus proveedores de atención médica, su representante y a quienes necesiten conocer sus planes en caso de una emergencia. Guarde las instrucciones con sus documentos importantes. Revise estos documentos cuando lo considere necesario. Usted tiene derecho a cambiar de opinión en cualquier momento, oralmente o por escrito. Asegúrese de volver a redactar sus instrucciones y de entregárselas a todas las personas que tenían una copia de las instrucciones anteriores. UPMC for You no establece límites para las Instrucciones por Anticipado. UPMC for You honrará sus Instrucciones por Anticipado en la medida que lo permita la ley. UPMC for You le informará cómo puede presentar una queja sobre las Instrucciones por Anticipado ante UPMC for You o ante el Departamento de Salud. Si se realiza cualquier cambio en las leyes estatales aplicables, se lo notificaremos lo antes posible, a más tardar 90 días después de la fecha de entrada en vigencia del cambio.
Si desea recibir información por escrito sobre las Instrucciones por Anticipado, o necesita ayuda para redactarlas o para presentar una queja, llame a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
Privacidad y confidencialidad Es muy importante para nosotros mantener la confidencialidad de toda la información que nos brinda. Cuando usted se inscribe en UPMC for You, lleva a cabo dos acciones importantes: • Nos proporciona información correcta y fidedigna. • Nos permite utilizar esa información para brindarle atención médica y pagar los servicios a los proveedores que lo atendieron. Las únicas personas que pueden conocer esta información son: • Nuestro personal, ya que necesita la información para coordinar su atención médica o evaluar la calidad de los servicios que recibe. • Sus proveedores o el personal del centro médico donde lo atienden. • El Departamento de Asistencia Social (DPW).
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Quizás haya oído hablar sobre las leyes federales relativas a la privacidad de la información médica. Todas las compañías de seguros médicos cumplen con la ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) de 1996. De hecho, la ley de privacidad HIPAA exige que los proveedores, los centros médicos y las compañías de seguros médicos que participan en su atención médica le entreguen una Notificación de Prácticas de Privacidad. Probablemente reciba estas notificaciones cuando visite a sus proveedores y su farmacia. No es necesario que responda a estos documentos. Son exclusivamente para fines informativos. El Comité de Cumplimiento y el Comité para el Mejoramiento de la Calidad de UPMC for You se aseguran de que se cumplan todas las leyes y regulaciones gubernamentales. Siempre revisamos nuestras políticas y procedimientos para asegurarnos de que cumplimos con todas las leyes. También realizamos anuncios periódicos cuando hay alguna modificación en las leyes o las regulaciones. La siguiente Notificación de Prácticas de Privacidad incluye más detalles e información específica sobre cómo UPMC for You protege la confidencialidad de su información médica protegida. Si tiene alguna pregunta sobre su derecho a la privacidad y la confidencialidad de su información personal, llame a los Asesores Personales para los Miembros de UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
Derechos y responsabilidades Bienvenido
Además de en estos casos, sólo podemos divulgar su información si usted asílo desea o si lo exige la ley. La información personal (como su nombre, dirección, número de Seguro Social, fecha de nacimiento y servicios que recibió) se mantiene en forma confidencial tanto para los miembros actuales como los anteriores miembros de UPMC for You (ya sea que estén vivos o hayan fallecido). Utilizaremos su información exclusivamente para su tratamiento médico, el pago a los proveedores de servicios médicos y las actividades comerciales asociadas. Si consideramos que uno de nuestros programas puede ser útil para usted, le llamaremos para informarle al respecto. Para poder utilizar su información personal con este fin, necesitamos primero su autorización y firma. Si no desea inscribirse en nuestros programas, no utilizaremos su información personal.
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UPMC for You protege su información personal y financiera. No incluiremos en nuestros informes datos que lo identifiquen personalmente. Nuestros proveedores, centros médicos y los empleados de UPMC for You comprenden que su información es privada. Capacitamos a nuestros empleados para asegurarnos de que manejen su información privada en forma correcta. Esto incluye información escrita, electrónica u oral. No divulgaremos su información para otros fines que no estén directamente relacionados con su tratamiento, el pago de los servicios y nuestras actividades de atención médica.
Notificación de Prácticas de Privacidad ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO PODEMOS UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ELLA. LEA ESTE DOCUMENTO ATENTAMENTE. En UPMC for You nos comprometemos a proteger su información médica. La ley nos exige que su información médica se mantenga de forma confidencial y que entreguemos esta notificación.
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Derechos y responsabilidades Sección z 68
En esta notificación le informamos cómo podemos utilizar y compartir su información médica con otras personas. Describimos los derechos que usted tiene en cuanto a su información médica y cómo puede ejercer esos derechos. También hablamos sobre la "información" y la "información médica", es decir, los datos que recibimos sobre usted en reclamaciones de sus proveedores o que tenemos en nuestros archivos con los cuales puede ser identificado. Todos los archivos de UPMC for You que contengan información como su nombre, dirección, número de Seguro Social y fecha de nacimiento serán considerados información protegida. UPMC for You se compromete a proteger la confidencialidad de esta información.
Cómo UPMC for You utiliza y divulga su información médica A continuación incluimos las distintas formas en que podemos utilizar su información médica: • Podemos utilizar y divulgar su información médica para pagar sus facturas médicas a los proveedores y los centros médicos que nos solicitaron el pago • Podemos divulgar su información médica a sus proveedores y a los centros médicos para que puedan brindarle atención médica adecuada. Por ejemplo, si está hospitalizado en un centro médico, podemos divulgar los registros médicos que nos envió su proveedor • Podemos utilizar o compartir su información con otras personas para administrar su atención médica. Por ejemplo, podemos sugerirle a su proveedor un programa que podría ayudarle a mejorar su salud • Podemos divulgar su información médica a quienes nos ayudan a desempeñar nuestras actividades comerciales, incluidas las compañías de seguros médicos. • No compartiremos su información con los terceros antes mencionados, a menos que acepten protegerla. • Podemos utilizar o compartir su información con entidades públicas de salud para ciertas actividades de salud pública y para la ayuda a víctimas de desastres, si consideramos que existe un riesgo grave para su salud o su seguridad. • Podemos utilizar o divulgar su información para enviarle un recordatorio sobre una consulta con su PCP u otro proveedor. • Podemos utilizar o divulgar su información para que usted pueda beneficiarse de los programas especiales de salud. Por ejemplo, podemos enviarle información acerca de un programa para ayudarle a dejar de fumar. En algunos casos, es posible que las leyes estatales y federales nos exijan que divulguemos su información médica por distintos motivos, entre otros: • Podemos divulgar su información a agencias entidades federales y estatales que nos regulan, como el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services) y el Departamento de Asistencia Social de Pennsylvania. • Podemos divulgar su información para actividades relativas a la salud pública. Por ejemplo, podemos revelar información a la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration) para que investigue un posible problema con un medicamento con receta.
Para utilizar o divulgar su información médica por cualquier otro motivo, necesitamos su autorización por escrito. Si nos otorga su autorización por escrito y luego cambia de opinión, puede cancelarla en cualquier momento.
¿Cuáles son mis derechos de privacidad? A continuación encontrará una lista de sus derechos. Llame a UPMC for You para hacer cualquiera de las siguientes cosas: • Usted tiene derecho a solicitar restricciones sobre el uso y la divulgación de su información para fines relacionados con tratamientos, pagos y actividades de atención médica. También tiene derecho a solicitar restricciones en cuanto a la información que podamos proporcionarle a un integrante de su familia u otra persona que participe en sus decisiones sobre la atención médica o los pagos. Intentaremos cumplir con su solicitud, pero no tenemos la obligación de aceptar estas restricciones. • Usted tiene derecho a recibir la información en forma confidencial. Por ejemplo, si el envío de su información médica a su domicilio podría perjudicarle, puede solicitar que enviemos su correspondencia a otra dirección o por otros medios, como por fax. Nos ocuparemos de sus solicitudes en la medida que sean razonables, como se explicó anteriormente. • Usted tiene derecho a leer y obtener una copia de cierta información sobre su persona.
Derechos Bienvenido y responsabilidades
• P odemos compartir su información con entidades de supervisión sanitaria como resultado de auditorias, inspecciones, licencias y medidas disciplinarias. • Podemos proporcionar información a un tribunal o entidad administrativa como resultado de órdenes judiciales y de allanamiento. • Podemos divulgar su información con el fin de cumplir la ley. Por ejemplo, podemos revelar información a funcionarios encargados del cumplimiento de la ley para que puedan identificar a una persona sospechosa o que ha desaparecido. • Podemos revelar información a una autoridad gubernamental en caso de abuso de menores, negligencia o violencia doméstica. • Podemos revelar información a un médico forense o juez de instrucción para que identifique a alguien que ha fallecido, establezca la causa de la muerte o según lo permita la ley. También podemos divulgar su información a los directores de funerarias para que puedan cumplir con sus labores. • Podemos utilizar o divulgar su información para la obtención, el almacenamiento o el trasplante de órganos, ojos o tejido. • Podemos compartir su información requerida para determinadas funciones gubernamentales, entre las que se incluyen las actividades militares y de veteranos de guerra, seguridad nacional, servicios de inteligencia o para la protección del presidente y otras personas. • Podemos divulgar su información sobre lesiones ocasionadas en su lugar de trabajo para cumplir con las leyes de compensación para trabajadores.
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Derechos y responsabilidades Sección z
•
Usted no tiene derecho a tener acceso a cierto tipo de información. Podemos decidir no entregarle una copia de la siguiente información: - Notas de psicoterapia. - Información para procedimientos civiles, penales o administrativos. - Información relacionada con las leyes federales sobre productos biológicos y laboratorios clínicos.
En algunos casos podemos denegar su solicitud de leer u obtener una copia de su información. Si esto sucede, le notificaremos por escrito. También tiene derecho a pedir una revisión de la denegación de su solicitud. Si no aprobamos esta solicitud, le explicaremos los motivos.
• U sted tiene derecho a solicitar cambios en su información personal. Para esto, podemos pedirle que presente una solicitud por escrito y nos diga por qué hace este pedido. - Una vez que recibamos su solicitud, le enviaremos una respuesta antes de que hayan transcurrido 60 días. En algunos casos, podemos extender este plazo hasta 30 días adicionales como máximo. Si necesitamos más tiempo, le informaremos cuándo podremos responder su solicitud. - También le comunicaremos cuando se realice algún cambio a usted y a cualquier persona que previamente haya recibido su información médica y a quienes usted indique. - Le notificaremos por escrito sobre cualquier tipo de denegación. La carta de denegación le recordará que tiene derecho a presentar una declaración de desacuerdo por escrito y tenemos derecho a responder su declaración. Usted puede pedir que su solicitud por escrito, nuestra denegación y su declaración de desacuerdo se adjunten a las divulgaciones futuras. • Usted tiene derecho a preguntarnos qué información hemos divulgado durante los seis años previos. Aunque no tenemos la obligación de comunicarle acerca de: - Sobre divulgaciones anteriores al 14 de abril de 2003. - Información utilizada o divulgada para fines relacionados con tratamientos, pagos y actividades de atención médica. - Información que le hayamos divulgado a usted o a terceros conforme a su autorización. - Información relacionada con divulgaciones y usos autorizados. - Información revelada a cualquier persona que participa en su atención médica conforme a su consentimiento o durante una emergencia. - Información divulgada para actividades de inteligencia y seguridad nacional. - Información divulgada a correccionales, funcionarios encargados del cumplimiento de la ley o a entidades de supervisión sanitaria. - Información divulgada o utilizada para actividades restringidas de investigación, salud pública o atención médica. Tal vez deba presentar su solicitud por escrito. Procesaremos su solicitud en un plazo de 60 días. Sin embargo, puede que necesitemos más tiempo (hasta 30 días adicionales). Su primera solicitud es gratuita. Usted podrá presentar una solicitud gratuita por cada período de 12 meses. Si hace otra solicitud dentro de este plazo, podemos cobrarle una tarifa. Le informaremos sobre la tarifa con anticipación y tendrá la oportunidad de cancelar su solicitud o modificarla.
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Usted tiene derecho a recibir una copia de esta notificación siempre que la solicite. Si cualquiera de nuestras prácticas de privacidad cambia, tenemos derecho a modificar las condiciones de esta notificación, y de que la nueva notificación se aplique a toda la información médica protegida que mantenemos en nuestros archivos. Luego de revisarla, le enviaremos por correo la nueva notificación.
UPMC Health Plan Privacy Officer One Chatham Center, Suite 600 112 Washington Place Pittsburgh, Pennsylvania 15219 Teléfono: 1-877-574-5517
Derechos Bienvenido y responsabilidades
Tal vez tenga alguna pregunta sobre esta notificación o desee presentar una queja ante la Oficina de Privacidad de UPMC Health Plan (UPMC Health Plan’s Privacy Officer) si considera que no hemos respetado sus derechos de privacidad. También puede obtener la información de contacto de la Secretaría de Salud y Servicios Humanos (Secretary of Health and Human Services). Para hacerlo, llame o escriba a:
Sección z u
Cómo ejercer sus derechos de privacidad
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Sección z
Quejas, quejas formales y audiencias justas
Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629.
¿Qué debo hacer si no estoy conforme con un servicio, atención o decisión de UPMC for You?
Si usted no está de acuerdo o conforme con el desempeño de un proveedor o de UPMC for You, puede comunicárselo a UPMC for You o al Departamento de Asistencia Social. En esta sección describimos qué puede hacer y qué sucederá. (Nota: este proceso no se aplica a las quejas y las quejas formales relacionadas con la Salud del comportamiento. Consulte la página 26).
Quejas ¿Qué es una queja? Una queja es cuando usted o el representante personal que actúa en su nombre nos indican que no están conformes con UPMC for You o con su proveedor, o bien no están de acuerdo con una decisión de UPMC for You. Con su consentimiento, su proveedor puede presentar una queja en su nombre. No tomaremos ninguna medida en su contra si decide presentar una queja. Estos • • • •
son algunos ejemplos de los casos en los que puede presentar una queja: No está conforme con la atención médica que recibe. No puede obtener determinado servicio o artículo porque no es un beneficio cubierto. No recibió los servicios que UPMC for You había aprobado. Usted no puede obtener una cita en los plazos considerados estándar (encontrará una lista de los plazos estándar en las páginas 12 y 13).
¿Qué debo hacer si deseo presentar una queja? Queja de Primer Nivel Para presentar una queja, usted, su proveedor o el representante personal que actúa en su nombre pueden optar por una de las siguientes opciones: • Llamar a UPMC for You al 1-866-353-4345 e informarnos cuál es su queja. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. O •
BIEN Redactar su queja formal y enviarla a: UPMC for You Complaints, Grievances and Appeals (Quejas, quejas formales y apelaciones) P.O. Box 2939 Pittsburgh, PA 15230-2939
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Quejas Sección y quejas u Bienvenido formales Sección z
¿Cuándo debo presentar una queja de primer nivel? Debe hacerlo en los 45 días posteriores a la fecha del incidente que motiva la queja o la fecha en que recibe una carta de denegación (notificación). Algunos ejemplos de cartas de denegación son: • UPMC for You ha decidido que usted no puede recibir determinado servicio o artículo porque no es un beneficio cubierto. • UPMC for You no le pagará a un proveedor por un servicio o artículo que usted ya recibió porque no es un servicio o artículo cubierto. • UPMC for You no resolvió su queja o queja formal en el plazo de tiempo estipulado. • UPMC for You no pagará por un servicio o artículo que usted recibió de un proveedor que no está inscrito en el Programa de Asistencia Médica de Pennsylvania, a menos que el plan de salud haya autorizado previamente el servicio o artículo. Usted puede presentar cualquier otra queja en el momento que lo desee.
¿Qué sucede luego de presentar una queja de primer nivel?
Luego de presentar su queja, recibirá una carta de UPMC for You donde le confirmaremos que hemos recibido su queja y en la que le brindaremos información sobre el proceso de revisión de quejas de primer nivel. Puede solicitar tener acceso a toda la información que UPMC for You tenga sobre su queja. También puede enviar información al plan de salud para respaldar su queja. Usted o el representante personal que actúa en su nombre pueden asistir a la revisión de la queja, si así lo desean, que se realizará en nuestra oficina ubicada en: One Chatham Center 112 Washington Place Pittsburgh, PA 15219 O bien puede participar de la revisión por teléfono. Si decide no asistir a la revisión de la queja, esto no afectará nuestra decisión. La revisión y posterior decisión sobre su queja estará a cargo de un comité integrado por uno o más miembros del personal de UPMC for You que no hayan estado involucrados en el problema que dio lugar a su queja. Llegaremos a una determinación a más tardar 30 días después de haber recibido su queja. Si su queja está relacionada con un problema médico, el comité de revisión de quejas de primer nivel también incluirá a un médico con licencia en la especialidad que habitualmente administra el servicio o artículo en cuestión o en una similar. Si es necesario, el médico puede consultar a otros profesionales de atención médica, pero él o ella será quien tome la decisión sobre su queja Una vez tomada la decisión, le enviaremos una carta por correo en un plazo de cinco días hábiles, donde le informaremos los motivos que la fundamentan y qué puede hacer si no está de acuerdo con ella.
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¿Qué puedo hacer si deseo seguir recibiendo los servicios?
Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos que actualmente enfrentan una reducción, cambio o cancelación, y presenta una queja personalmente o por correo con matasellos fechado dentro de los 10 días posteriores a la fecha de la carta (notificación) que explica que no tiene cobertura para los servicios o artículos que ha estado recibiendo, continuará recibiendo esos servicios o artículos hasta que se tome una decisión.
¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión de UPMC for You? Queja de Segundo Nivel Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre su queja de primer nivel, puede presentar una queja de segundo nivel ante UPMC for You.
¿Cuándo debo presentar una queja de segundo nivel?
Debe presentar una queja de segundo nivel en un plazo de 45 días a partir de la fecha en la que recibe una carta con la decisión sobre la queja de primer nivel. Puede enviarla a la misma dirección o número de teléfono que utilizó para presentar su queja de primer nivel.
¿Qué sucede luego de presentar una queja de segundo nivel?
Quejas Bienvenido y quejas formales
Para obtener más información sobre cómo recibir ayuda durante el proceso de presentación de una queja, llame a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
Sección z u
Si su PCP u otro proveedor consideran que los plazos habituales para resolver su queja o queja formal pueden poner en riesgo su salud, usted, su PCP u otro proveedor pueden llamar a UPMC for You al 1-866-353-4345 y solicitar que se tome una decisión en menos tiempo. Consulte la página 81 para obtener más información. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. En un plazo de 48 horas, deberá enviar por fax al 412-454-7920 una carta firmada por su PCP u otro proveedor que explique cómo se vería afectada su salud si la decisión se toma en el plazo normal.
Usted recibirá una carta de UPMC for You donde le confirmaremos que hemos recibido su queja y le brindaremos información sobre el proceso de revisión de quejas de segundo nivel. Puede solicitar tener acceso a toda la información que UPMC for You tenga sobre su queja. También puede enviar información a UPMC for You para respaldar su queja. Si lo desea puede asistir a la revisión de la queja, que se realizará en nuestra oficina ubicada en: One Chatham Center 112 Washington Place Pittsburgh, PA 15219
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Quejas y quejas formales Sección z
O bien puede participar de la revisión por teléfono. Si decide no asistir a la revisión de la queja, esto no afectará nuestra decisión. La revisión y posterior decisión sobre su queja de segundo nivel estará a cargo de un comité integrado por tres o más miembros del personal que no hayan estado involucrados en el problema que dio lugar a su queja de primer nivel. Al menos un tercio del comité de revisión de quejas de segundo nivel no trabajará en forma directa para UPMC for You o una compañía subsidiaria o afiliada. Llegaremos a una determinación a más tardar 30 días después de haber recibido su queja. Una vez tomada la decisión, le enviaremos una carta por correo en un plazo de cinco días hábiles, donde le informaremos los motivos que fundamentan la decisión y qué puede hacer si no está de acuerdo con ésta. Si su PCP u otro proveedor consideran que los plazos habituales para resolver su queja o queja formal pueden poner en riesgo su salud, usted, su PCP u otro proveedor pueden llamar a UPMC for You al 1-866-353-4345 y solicitar que se tome una decisión en menos tiempo. Consulte la página 81 para obtener más detalles. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. En un plazo de 48 horas, deberá enviar por fax al 412-454-7920 una carta firmada por su PCP u otro proveedor que explique cómo se vería afectada su salud si la decisión se toma en el plazo normal. Para obtener más información sobre cómo obtener ayuda durante el proceso de presentación de una queja, consulte la página 83. También puede llamar a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m, y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
¿Qué puedo hacer si deseo seguir recibiendo los servicios?
Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos que actualmente enfrentan una reducción, cambio o cancelación porque no son un beneficio cubierto, y presenta una queja de segundo nivel personalmente o por correo con matasellos fechado dentro de los 10 días posteriores a la fecha de la carta con la decisión sobre su queja de primer nivel, continuará recibiendo esos servicios o artículos hasta que se tome una decisión.
¿Qué sucede si aún no estoy de acuerdo con la decisión de UPMC for You? Revisión Externa de Quejas
Si usted no está de acuerdo con la decisión de UPMC for You sobre su queja de segundo nivel, puede solicitar una revisión externa de su queja ante el Departamento de Salud de Pennsylvania o el Departamento de Seguros de Pennsylvania. El Departamento de Salud y el Departamento de Seguros trabajan conjuntamente para designar qué entidad debe revisar cada queja.
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Usted debe solicitar una revisión externa en un plazo de 15 días a partir de la fecha en la que recibe la carta con la decisión sobre su queja de segundo nivel. Si lo solicita, el Departamento de Salud le ayudará a redactar su queja.
Pennsylvania Department of Health (Departamento de Salud de Pennsylvania) Bureau of Managed Care (Departamento de Atención Médica Administrada) Health and Welfare Building, Room 912 7th and Forster Streets Harrisburg, Pennsylvania 17120 Número de teléfono: 1-888-466-2787 Línea TTY: 1-800-654-5984 Horario: de 8 a.m. a 4:30 p.m. De lunes a viernes
Pennsylvania Insurance Department (Departamento de Seguros de Pennsylvania) Bureau of Consumer Services (Oficina de Servicios al Consumidor) 1209 Strawberry Square Harrisburg, Pennsylvania 17120 Número de teléfono: 1-877-881-6388 Horario: de 8 a.m. a 5 p.m. De lunes a viernes
Si usted envía la solicitud de una revisión externa al departamento equivocado, ésta será enviada al departamento que corresponda. El Departamento de Salud y el Departamento de Seguros solicitarán su archivo a UPMC for You. Usted también puede enviar cualquier otra información para respaldar la revisión externa. Usted tiene derecho a que un abogado u otra persona lo represente durante la revisión externa. Una vez tomada una decisión, recibirá una carta donde le informaremos los motivos que la fundamentan y qué puede hacer si no está de acuerdo con ella.
¿Qué puedo hacer si deseo seguir recibiendo los servicios?
Si ha estado recibiendo servicios o artículos que se reducirán, cambiarán o cancelarán porque no son un beneficio cubierto, y presenta una solicitud para una revisión externa de su queja personalmente o por correo en los 10 días posteriores a la fecha de la carta con la decisión sobre su queja de segundo nivel, continuará recibiendo esos servicios o artículos hasta que se tome una decisión.
Quejas y quejas formales Bienvenido
z Sección u
Usted debe enviar su solicitud por escrito para una revisión externa de su queja a cualquiera de las siguientes direcciones:
Quejas Formales ¿Qué es una queja formal?
Puede presentar una queja formal si UPMC for You deniega, reduce o aprueba un servicio o artículo diferente al que usted solicitó porque no es necesario según criterio médico. Cuando esto suceda, recibirá una carta (notificación) donde le informaremos la decisión de UPMC for You. Una queja formal es cuando usted nos informa que no está de acuerdo con una decisión de UPMC for You
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Quejas y quejas formales Sección z
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¿Qué debo hacer si deseo presentar una queja formal? Queja Formal de Primer Nivel
Para presentar una queja formal, puede optar por una de las siguientes opciones: • Llamar a UPMC for You al 1-866-353-4345 e informarnos cuál es su queja. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. O BIEN • Redactar su queja formal y enviarla a: UPMC for You Complaints, Grievances and Appeals (Quejas, quejas formales y apelaciones) P.O. Box 2939 Pittsburgh, PA 15230-2939 O BIEN • Con su autorización por escrito, su proveedor puede presentar una queja formal en su nombre. NOTA: Si su proveedor presenta una queja formal en su nombre, usted no puede presentar otra por su cuenta.
¿Cuándo debo presentar una queja formal de primer nivel?
Debe presentar una queja formal en un plazo de 45 días a partir de la fecha en la que recibe una carta (notificación) donde se indica la denegación, reducción o aprobación de un servicio o artículo diferente al que solicitó.
¿Qué sucede luego de presentar una queja formal de primer nivel?
Luego de presentar su queja formal, recibirá una carta de UPMC for You donde le confirmaremos que hemos recibido su queja formal y le brindaremos información sobre el proceso de revisión de quejas formales de primer nivel. Puede solicitar tener acceso a toda la información que UPMC for You tenga sobre su queja formal. También puede enviar información a UPMC for You para respaldar su queja formal. Si lo desea puede asistir a la revisión de la queja formal, que se realizará en nuestra oficina ubicada en: One Chatham Center 112 Washington Place Pittsburgh, PA 15219 O bien pueden participar de la revisión por teléfono. Si decide no asistir a la revisión de la queja formal, esto no afectará nuestra decisión. La revisión y posterior decisión sobre su queja formal estará a cargo de un comité integrado por uno o más miembros del personal de UPMC for You, incluido un médico titulado. La especialidad de este médico será la misma o similar a la que en general se encarga del servicio o el artículo en cuestión. El médico con licencia estará a cargo de tomar la decisión sobre su queja formal. El comité estará integrado por miembros que no hayan estado involucrados en el problema que dio lugar a su queja formal. Llegaremos a una determinación a más tardar 30 días después de haber recibido su queja formal.
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Para obtener más información sobre cómo obtener ayuda durante el proceso de presentación de una queja formal, consulte la página 83 o llame a UPMC for You al -866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
¿Qué puedo hacer si deseo seguir recibiendo los servicios?
Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos que se reducirán, cambiarán o interrumpirán y presenta una queja formal personalmente o por correo en los 10 días posteriores a la fecha de la carta (notificación) que le informa sobre dicha reducción, cambio o interrupción, continuará recibiendo esos servicios o artículos hasta que se tome una decisión.
¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión de UPMC for You? Queja Formal de Segundo Nivel
Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre su queja formal de primer nivel, puede presentar una queja formal de segundo nivel ante UPMC for You.
Quejas Bienvenido y quejas formales
Si su PCP u otro proveedor consideran que los plazos habituales para resolver su queja o queja formal pueden poner en riesgo su salud, usted, su PCP u otro proveedor pueden llamar a UPMC for You al 1-866-353-4345 y solicitar que se tome una decisión en menos tiempo. Consulte la página 81 para obtener más detalles. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. En un plazo de 48 horas, deberá enviar por fax al 412-454-7920 una carta firmada por su PCP u otro proveedor que explique cómo se vería afectada su salud si la decisión se toma en el plazo normal.
Sección z u
Una vez tomada la decisión, le enviaremos una carta por correo en un plazo de cinco días hábiles, donde le informaremos los motivos que la fundamentan y qué puede hacer si no está de acuerdo con ella.
¿Cuándo debo presentar una queja formal de segundo nivel? Debe presentar una queja formal de segundo nivel en un plazo de 45 días a partir de la fecha en la que recibe una carta con la decisión sobre la queja formal de primer nivel. Puede usar la misma dirección o número de teléfono que utilizó para presentar su queja formal de primer nivel.
¿Qué sucede luego de presentar una queja formal de segundo nivel?
Usted recibirá una carta de UPMC for You donde le confirmaremos que hemos recibido su queja formal y le brindaremos información sobre el proceso de revisión de quejas formales de segundo nivel. Puede solicitar tener acceso a toda la información que UPMC for You tenga sobre su queja formal. También puede enviar información a UPMC for You para respaldar su queja formal.
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Quejas y quejas formales Sección z
Si lo desea puede asistir a la revisión de la queja formal, que se realizará en nuestra oficina ubicada en: One Chatham Center 112 Washington Place Pittsburgh, PA 15219 O bien puede participar de la revisión por teléfono. Si decide no asistir a la revisión de la queja formal, esto no afectará nuestra decisión. La revisión y posterior decisión sobre su queja formal estará a cargo de un comité integrado por tres o más personas, e incluirá un médico con licencia. Al menos un tercio del comité de revisión de quejas de segundo nivel no trabajará en forma directa para UPMC for You o una compañía subsidiaria o afiliada. El comité estará integrado por miembros que no hayan estado involucrados en el problema que dio lugar a su queja formal. Llegaremos a una determinación a más tardar 30 días después de haber recibido su queja formal. Si su PCP u otro proveedor consideran que los plazos habituales para resolver su queja o queja formal pueden poner en riesgo su salud, usted, su PCP u otro proveedor pueden llamar a UPMC for You al 1-866-353-4345 y solicitar que se tome una decisión en menos tiempo. Consulte la página 81 para obtener más detalles. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. En un plazo de 48 horas, deberá enviar por fax al 412-454-7920 una carta firmada por su PCP u otro proveedor que explique cómo se vería afectada su salud si la decisión se toma en el plazo normal. Una vez tomada la decisión, le enviaremos una carta por correo en un plazo de cinco días hábiles, donde le informaremos los motivos que fundamentan la decisión y qué puede hacer si no está de acuerdo con ésta. Para obtener más información sobre cómo obtener ayuda durante el proceso de presentación de una queja formal, consulte la página 83. También puede llamar a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita al1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
¿Qué puedo hacer si deseo seguir recibiendo los servicios?
Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos que se reducirán, cambiarán o interrumpirán, y presenta una queja formal de segundo nivel personalmente o por correo en los 10 días posteriores a la fecha de la carta con la decisión sobre su queja formal de primer nivel, continuará recibiendo esos servicios o artículos hasta que se tome una decisión.
¿Qué sucede si aún no estoy de acuerdo con la decisión de UPMC for You? Revisión Externa de Quejas Formales
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Si usted no está de acuerdo con la decisión de UPMC for You sobre su queja de segundo nivel, puede solicitar una revisión externa de la queja formal. Debe llamar por teléfono o enviar una carta a UPMC for You para solicitar una revisión externa de su queja formal
Enviaremos su solicitud al Departamento de Salud de Pennsylvania. UPMC for You le notificará el nombre, la dirección y el número de teléfono del revisor externo de su queja formal y también incluirá información sobre el proceso de revisión externa.
Recibirá una carta con la decisión en un plazo de 60 días a partir de la fecha en la que solicita la revisión externa de su queja formal, donde se le informarán los motivos que la fundamentan y qué puede hacer si no está de acuerdo.
¿Qué puedo hacer si deseo seguir recibiendo los servicios? Si ha estado recibiendo servicios o artículos que se reducirán, cambiarán o interrumpirán, y presenta una solicitud para una revisión externa de la queja formal personalmente o por correo en los 10 días posteriores a la fecha de la carta con la decisión sobre su queja formal de segundo nivel, continuará recibiendo esos servicios o artículos hasta que se tome una decisión. Si necesita ayuda o tiene alguna pregunta sobre las quejas o quejas formales, llame a los Asesores Personales para los Miembros de UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. También puede llamar a la Oficina de Servicios Legales de Pennsylvania al 1-800-322-7572 (www.palegalservices.org) o al Proyecto de Ley de Salud de Pennsylvania 1-800-274-3258 (www.phlp.org).
Quejas Bienvenido y quejas formales
UPMC for You le enviará el archivo de su queja formal al revisor externo. En un plazo de 15 días después de presentar la solicitud para una revisión externa de su queja formal, puede enviarle al revisor información adicional para respaldar la revisión externa.
Sección z u
en un plazo de 15 días a partir de la fecha en la que recibe nuestra carta con la decisión sobre su queja formal. Puede usar la misma dirección y número de teléfono que utilizó para presentar su queja formal de primer nivel.
Quejas y quejas formales aceleradas ¿Qué puedo hacer si mi salud corre un riesgo inmediato? Si su PCP u otro proveedor consideran que los plazos habituales para resolver su queja o queja formal pueden poner en riesgo su salud, usted, su PCP u otro proveedor pueden llamar a UPMC for You al 1-866-353-4345 y solicitar que se tome una decisión en menos tiempo. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. En un plazo de tres (3) días hábiles, deberá enviar por fax al 412-454-7920 una carta firmada por su PCP u otro proveedor que explique cómo se vería afectada su salud si la decisión se toma en el plazo normal.
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Quejas y quejas formales Sección z
Si no envía la carta por fax a UPMC for You en un plazo de tres (3) días hábiles de presentada su solicitud, se tomará una decisión sobre su queja o queja formal en el plazo habitual.
Queja acelerada
Usted puede solicitar una revisión acelerada en cualquier momento, antes de que se tome una decisión de segundo nivel sobre el mismo asunto. Una vez que se haya tomado una decisión sobre una queja de segundo nivel, ya no podrá solicitar una decisión acelerada sobre su queja. La decisión acelerada sobre su queja estará a cargo de un médico que no haya estado involucrado en el problema que dio lugar a su queja y con licencia en la especialidad que habitualmente administra el servicio o artículo en cuestión o en una similar. UPMC for You le informará sobre la decisión tomada en un plazo de 48 horas de haber recibido la carta del proveedor (certificación) o de tres (3) días hábiles de haber recibido la solicitud para una revisión acelerada, el período que sea más corto. También le enviará una carta con los motivos que fundamentan la decisión. Si usted no está de acuerdo con la decisión, puede presentar una queja externa acelerada o una solicitud para una audiencia justa ante el Departamento de Asistencia Social (DPW). Para obtener más información sobre cómo solicitar una audiencia justa ante el DPW, consulte la página 84.
Queja externa acelerada
Si desea solicitar una revisión externa acelerada de su queja por parte del Departamento de Salud, debe llamar a UPMC for You al 1-866-353-4345 en un plazo de dos días hábiles a partir de la fecha en que recibe la decisión sobre su queja acelerada. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. Una vez recibida su solicitud, UPMC for You la enviará al Departamento de Salud en un plazo de 24 horas.
Queja formal acelerada
Usted puede solicitar una revisión acelerada en cualquier momento, antes de que se tome una decisión de segundo nivel sobre el mismo asunto. Una vez que se haya tomado una decisión sobre una queja formal de segundo nivel, ya no podrá solicitar una decisión acelerada para el mismo problema. La decisión sobre su queja formal acelerada estará a cargo de un comité que incluirá a un médico con licencia en la especialidad que habitualmente administra el servicio o artículo en cuestión o en una similar. El médico con licencia estará a cargo de tomar la decisión sobre su queja formal acelerada. El comité estará integrado por miembros que no hayan estado involucrados en el problema que dio lugar a su queja formal. UPMC for You le informará sobre la decisión tomada en un plazo de 48 horas de haber recibido la carta del proveedor (certificación) o de tres (3) días hábiles de haber recibido la solicitud para una revisión acelerada, el período que sea más corto. También le enviará una carta con los motivos que fundamentan la decisión e información sobre cómo puede solicitar una revisión externa acelerada de su queja formal si no está de acuerdo ésta.
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Si desea solicitar una revisión externa acelerada de su queja formal debe llamar a UPMC for You al 1-866-353-4345 en un plazo de dos días hábiles a partir de la fecha en la que recibe una carta con la decisión sobre su queja formal acelerada. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. Una vez recibida su solicitud, UPMC for You la enviará al Departamento de Salud en un plazo de 24 horas.
Si usted necesita ayuda para presentar su queja o queja formal, un miembro del personal de UPMC for You lo asistirá durante el proceso. Usted no deberá pagar para recibir la ayuda de este miembro del personal, y él no habrá estado involucrado en ninguna decisión relacionada con su queja o queja formal. También puede presentar su queja o su queja formal con la ayuda de un familiar, un amigo, un abogado u otra persona, que también puede acompañarlo si desea asistir a la revisión de su queja o queja formal. Para obtener asistencia legal, puede llamar a la Oficina de Servicios Legales de Pennsylvania (Pennsylvania Legal Services Office) al 1-800-322-7572 (http://www.palegalaid.net) o al Proyecto de Ley de Salud de Pennsylvania (Pennsylvania Health Law Project) al 1-800-274-3258 (www.phlp.org). En cualquier momento durante el proceso de quejas o quejas formales, puede solicitar que alguien lo represente o actúe en su nombre. Si lo hace, deberá informar por escrito a UPMC for You cuál es el nombre de su representante y cómo podemos comunicarnos con él o ella. Usted o su representante pueden solicitar tener acceso a toda la información que UPMC for You tenga sobre su queja o queja formal.
Personas cuya lengua materna no es el inglés Si solicita los servicios de un intérprete, UPMC for You se los proporcionará sin costo para usted.
Quejas Bienvenido y quejas formales
¿Qué tipo de ayuda puedo obtener con los procesos de presentación de quejas y quejas formales?
Sección z u
Queja formal externa acelerada
Personas con discapacidades UPMC for You brindará sin costo a las personas con discapacidades la siguiente ayuda para presentar quejas o quejas formales, si lo solicitan: • Servicio de un intérprete en lenguaje de señas. • Información presentada por UPMC for You para la revisión de su queja o queja formal en un formato alternativo. Le entregaremos la información en formato alternativo antes de la revisión, ya sea en Braille, cintas de audio o discos de computadora. • Ayuda para copiar y presentar la información. Para solicitar asistencia, llame a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
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Quejas y quejas formales Sección z 84
¿Cuándo puedo solicitar una audiencia justa ante el Departamento de Asistencia Social?
Para ciertos asuntos puede solicitar una audiencia justa ante el Departamento de Asistencia Social, independientemente de si presenta o no una queja o una queja formal ante UPMC for You. Consulte a continuación las razones por las cuales puede solicitar una audiencia justa.
Audiencias justas del Departamento de Asistencia Social En algunos casos puede solicitar al Departamento de Asistencia Social que lleve a cabo una audiencia si no está conforme o de acuerdo con algo que UPMC for You hizo o dejó de hacer. Estas audiencias se llaman “audiencias justas”. Usted puede solicitar una audiencia justa al mismo tiempo que presenta una queja o un queja formal, o puede hacerlo después de que UPMC for You haya resuelto su queja o queja formal de primer o segundo nivel.
¿Por qué razones puedo solicitar una audiencia justa y en qué momento debo hacerlo? Si usted no está conforme porque: • UPMC for You decidió denegar un servicio o artículo debido a que no estaba cubierto, puede solicitar una audiencia justa en un plazo de: - 30 días de la fecha en la que recibe una carta de UPMC for You informándole su decisión. • UPMC for You decidió que no le pagará a un proveedor por un servicio o artículo que usted recibió, y usted deberá pagar por ese servicio o artículo, puede solicitar una audiencia justa en un plazo de: - 30 días de la fecha en la que recibe una carta de UPMC for You informándole su decisión. • UPMC for You no resolvió su queja o queja formal en los 30 días posteriores a la fecha en que la recibió, puede solicitar una audiencia justa en un plazo de: - 30 días de la fecha en la que recibe una carta de UPMC for You informándole que no ha resuelto su queja o queja formal en el plazo acordado. • UPMC for You decidió negar, reducir o aprobar un servicio o artículo diferente al que usted solicitó porque no era necesario según criterio médico, puede solicitar una audiencia justa en un plazo de: - 30 días de la fecha en la que recibe una carta de UPMC for You informándole sobre esta decisión, o en un plazo de 30 días desde que recibe una carta de UPMC for You donde le informa su decisión después de que usted presenta una queja o una queja formal sobre este tema. • UPMC for You no le proporcionó un servicio o un artículo en el momento en que usted debería haberlo recibido (el momento en el que usted debe recibir un servicio o un artículo se indica en la página 86); puede solicitar una audiencia justa en un plazo de: - 30 días a partir de la fecha en que debería haber recibido el servicio o artículo.
Debe
solicitar una audiencia justa por escrito y enviarla a: Department of Public Welfare (Departamento de Asistencia Social) Office of Medical Assistance Programs (Oficina de Programas de Asistencia Médica) HealthChoices Program (Programa HealthChoices) Complaints, Grievances and Fair Hearings (Quejas, quejas formales y audiencias justas) P.O. Box 2675 Harrisburg, PA 17105-2675
¿Qué sucede luego de solicitar una audiencia justa?
Recibirá una carta de la Oficina de Audiencias y Apelaciones (Bureau of Hearings and Appeals) del Departamento de Asistencia Social, donde se le indicará el lugar, la fecha y la hora en la que se llevará a cabo la audiencia. Recibirá esta carta al menos 10 días antes de la fecha de la audiencia. Usted puede asistir a la audiencia o participar por teléfono. Un familiar, amigo, abogado u otra persona puede ayudarle durante la audiencia justa. UPMC for You también asistirá a la audiencia justa para explicar los motivos que fundamentan su decisión o su versión de lo que sucedió. UPMC for You debe proporcionarle (sin costo) cualquier registro, informe u otra información que esté en su poder y que sea relevante para solucionar el problema por el que usted solicitó la audiencia justa. Puede llamar a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m.
Quejas Bienvenido y quejas formales
Su solicitud para una audiencia justa debe incluir la siguiente información: • Nombre del miembro • Número de Seguro Social del miembro y fecha de nacimiento • Número de teléfono para comunicarse con usted durante el día • Si desea tener una audiencia justa en persona o por teléfono • Una copia de la carta con la decisión sobre el asunto por el que solicita la audiencia justa.
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¿Cómo solicito una audiencia justa?
¿Cuándo se tomará una decisión sobre la audiencia justa?
Si solicita una audiencia justa después de una decisión sobre una queja o una queja formal de primer nivel, se llegará a una determinación sobre la audiencia justa antes de que hayan transcurrido 60 días desde la fecha en que el Departamento de Asistencia Social recibe su solicitud. Si solicita una audiencia justa y no presenta una queja o queja formal de primer nivel, o si solicita una audiencia después de una decisión sobre su queja o queja formal de segundo nivel, se llegará a una determinación sobre la audiencia justa antes de que hayan transcurrido 90 días a partir de la fecha en la que el Departamento de Asistencia Social recibe su solicitud. Si no se resuelve su apelación en este plazo de 90 días, usted podrá recibir asistencia hasta que se tome una decisión.
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Quejas y quejas formales Sección z
¿Qué puedo hacer si deseo seguir recibiendo los servicios?
Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos que se vayan a reducir, cambiar o cesar y presenta una solicitud para una audiencia justa personalmente o por correo con matasellos fechado dentro de los 10 días posteriores a la fecha de la carta de UPMC for You que le indica que los servicios o artículos se van a reducir, cambiar o cesar, o que le indica la decisión de UPMC for You sobre su queja o queja formal de primer o segundo nivel, los servicios o artículos continuarán hasta que se tome una decisión.
Audiencia justa acelerada ¿Qué puedo hacer si mi salud corre un riesgo inmediato?
Si su PCP, otro proveedor o dentista consideran que los plazos habituales para resolver una audiencia justa pueden poner en riesgo su salud, usted, su PCP, otro proveedor o dentista pueden llamar al Departamento de Asistencia Social al 1-800-798-2339 y solicitar que se tome una decisión en menos tiempo. Esto se llama audiencia justa acelerada. Deberá enviar por fax al 1-717-772-6328 una carta firmada por su proveedor que explique cómo se vería afectada su salud si la decisión se toma en el plazo normal. Si su PCP, otro proveedor o dentista no enví an una declaración por escrito, pueden testificar en la audiencia justa para explicar por qué es necesario llegar a una determinación en menos tiempo para que su salud no se deteriore. La Oficina de Audiencias y Apelaciones se comunicará con usted para programar la audiencia justa acelerada, que se llevará a cabo por teléfono en un plazo de tres (3) días hábiles después de que la solicite. Si su PCP, otro proveedor o dentista no envían una declaración por escrito y no testifican en la audiencia justa, no se llegará a una determinación de forma acelerada. Se programará otra audiencia y el plazo de tiempo para que se tome una decisión dependerá de la fecha en la que solicitó la audiencia justa. Si su PCP, otro proveedor o un dentista envían una declaración por escrito o testifican en la audiencia, se tomará una decisión en los 3 días hábiles posteriores de la fecha en que usted solicitó la audiencia justa. Si necesita ayuda o tiene alguna pregunta sobre las audiencias justas, llame a UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Puede comunicarse con la Oficina de Servicios Legales de Pennsylvania al 1-800-322-7572 (http://www.palegalaid.net) o con el Proyecto de Ley de Salud de Pennsylvania al 1-800-274-3258 (www.phlp.org).
¿Qué puedo hacer si UPMC for You no me responde lo suficientemente rápido? La Línea directa clínica centinela (CSH) está a cargo del Departamento de Asistencia Social (DPW) y su función es asegurarse de que obtenga una respuesta oportuna a las solicitudes que usted presenta ante UPMC for You y su Organización de Atención Administrada de Salud de la Conducta para recibir servicios y atención necesarios según criterio médico. La línea CSH ayuda a todos los beneficiarios de Asistencia Médica que están inscriptos en el programa HealthChoices.
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La línea CSH permite a los miembros hablar con enfermeros que trabajan para el DPW. Si usted o su proveedor de atención de la salud solicitan un servicio o atención médicos, y UPMC for You o su Organización de Atención Administrada de Salud de la Conducta no responden a tiempo para satisfacer sus necesidades, llame a la línea CSH. También puede llamar si UPMC for You o
Llame a la línea CSH de lunes a viernes, de 9 a.m. a 5 p.m., al 1-866-542-3015. Este servicio no puede proporcionar ni aprobar atención médica urgente o de emergencia. Si considera que necesita este tipo de atención, llame a su PCP o diríjase al hospital local.
Línea directa de fraude y abuso
Algunos ejemplos de fraudes o abusos relacionados con la atención médica son: • Cuando un proveedor le factura o cobra servicios que están cubiertos por su plan de salud. • Cuando el personal médico le ofrece regalos, recetas, medicamentos con receta o dinero para que reciba determinados tratamientos o servicios. • Cuando le ofrecen gratis servicios, recetas o medicamentos con receta, equipos o suministros a cambio de la información de su tarjeta de seguro médico de UPMC for You o ACCESS. • Cuando le ofrecen o proporcionan tratamientos o servicios que no necesita. • Cuando el personal médico comete actos de abuso físico, mental o sexual. • Cuando le ofrecen recetas o medicamentos con receta sin que reciba atención o servicios del médico que indica el medicamento. • Cuando un miembro de UPMC for You realiza un número excesivo de consultas a médicos para obtener narcóticos. • Cuando alguien comete el delito de robo de identidad al utilizar las tarjetas de seguro médico de otra persona. Si sospecha de fraude o abuso, llame a la Línea directa de cumplimiento del proveedor de MA de la Oficina de Programas de Asistencia Médica (Office of Medical Assistance Programs, OMAP) al 1-866-379-8477 (1-866-DPW-TIPS), de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 3:30 p.m. Esta línea también se puede utilizar para servicios de TTY y para comunicarse con intérpretes que hablan otros idiomas además de inglés. También puede llamar a la Línea directa de fraude y abuso de UPMC Health Plan al 1-866-372-8301 (1-866-FRAUD-01). Los miembros con problemas auditivos o que no hablan inglés deben llamar a la Línea directa de OMAP. Aunque puede llamar a cualquiera de estas líneas de forma anónima, deberá dejar un mensaje detallado. Toda la información sobre su queja se mantendrá confidencial. Puede comunicarse con UPMC Health Plan por correo a: UPMC Health Plan Special Investigations Unit (Unidad Especial de Investigaciones de UPMC Health Plan) Personal and Confidential (Do Not Open in Mail Room) - Personal y confidencial (No abrir en la oficina de correos) P.O. Box 2968 Pittsburgh, PA 15230 Para denunciar cualquier otro tipo de fraude de atención médica, llame a la Línea de información de fraudes de la Oficina del Inspector General (Office of Inspector General) al 1-800-932-0582.
Quejas Bienvenido y quejas formales
Si cree que su Organización de Atención Administrada (MCO), su proveedor o cualquier otra persona comete un fraude o un abuso relacionados con la atención médica, llame a la línea directa del Departamento de Asistencia Social para hacer una denuncia contra el proveedor médico (por ejemplo, un PCP, proveedor, dentista, terapeuta, hospital) o la compañía (por ejemplo, una distribuidora de artículos médicos).
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su plan de salud de la conducta se niegan a proporcionarle servicios o atención necesarios según criterio médico y no aceptan su solicitud para presentar una queja. Use la línea CSH además si tiene problemas para recibir servicios de atención de la salud a domicilio que han sido autorizados por UPMC for You.
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Quejas y quejas formales
Si • •
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También puede enviar información por correo a: Bureau of Program Integrity (Oficina de Integridad de los Programas) Línea directa de cumplimiento de los proveedores de asistencia médica P.O. Box 2675 Harrisburg, PA 17105-2675
sospecha de fraude o abuso, también puede utilizar los siguientes sitios web: OMAP: http://www.dpw.state.pa.us (http://www.dpw.state.pa.us/PartnersProviders/MedicalAssistance/ AdvocatesStakeholders/003673491.htm) o envíe un correo electrónico a
[email protected] Sitio web de UPMC Health Plan (www.upmchealthplan.com): haga clic en “About Us” ("Acerca de nosotros") e ingrese en “Fraud and Abuse” (“Fraude y abuso”), o envíe un correo electrónico a
[email protected]
Línea directa de cumplimiento de los proveedores de asistencia médica El Departamento de Asistencia Social ofrece una Línea directa de cumplimiento de los proveedores de asistencia médica que permite un fácil acceso para que los miembros de los planes de pago por servicio y atención médica administrada denuncien sospechas de acciones abusivas y fraudulentas por parte de los proveedores. El personal está disponible de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 3:30 p.m. Fuera de este horario, puede dejar un mensaje de voz. La llamada puede ser anónima. Si sospecha que un proveedor de MA no cumple con sus obligaciones o brinda atención médica inadecuada, llame a la línea directa al 1-866-379-8477 (incluye servicios de TTY) o envíe un fax al 1-717- 772-4655. Dirigido a: MA Provider Compliance Hotline (Línea directa de cumplimiento de los proveedores de asistencia médica).
Restricciones para los destinatarios del plan de salud Si el Departamento de Asistencia comprueba que un miembro utilizó los servicios médicos excesiva o indebidamente, UPMC for You y el DPW tienen derecho a restringir a ese miembro a determinados proveedores o farmacias. En este caso, UPMC for You le enviará una notificación por correo al miembro para informarle sobre la restricción autorizada por el DPW. Los miembros o los proveedores pueden solicitar por escrito que se cambie el proveedor designado. UPMC for You realizará el cambio, que tendrá vigencia inmediata, en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en que recibe la solicitud. No puede presentar más de una solicitud de cambio de proveedor por cada período de 30 días calendario.
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O por fax al: 412-454-2933. No puede presentar una queja o queja formal ante UPMC for You como resultado de esta restricción. El miembro tiene derecho a apelar la restricción y solicitar una audiencia justa ante el DPW.
Número de teléfono: 1-717-772-4627
Quejas Bienvenido y quejas formales
Para hacerlo, debe enviar una solicitud para una audiencia justa del DPW por escrito y firmada por el miembro a: Department of Public Welfare (Departamento de Asistencia Social) Office of Medical Assistance Programs (Oficina de Programas de Asistencia Médica) Bureau of Program Integrity (Oficina de Integridad de los Programas) Division of Program and Provider Compliance (División de Cumplimiento de los Programas y los Proveedores) Recipient Restriction Section (Sección de Restricciones para Destinatarios) P.O. Box 2675 Harrisburg, PA 17110
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Las solicitudes por escrito deben enviarse a: UPMC for You Reciepient Restriction Coordinator (Coordinador de Restricciones para Destinatarios) P.O. Box 2968 Pittsburgh, Pennsylvania 15230
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Cambio de domicilio e incorporación de nuevos integrantes en la familia
¿Qué debo hacer si cambio de domicilio? Si usted cambia de domicilio, debe comunicarse con su asistente social a la Oficina de Asistencia del Condado y con UPMC for You al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Su asistente social debe modificar la información sobre su dirección. UPMC for You recibe estos datos del Departamento de Asistencia Social. Es muy importante que actualice su domicilio para poder recibir la correspondencia de UPMC for You. Si se muda a otro condado, otro estado o estará fuera del área de servicio por más de 30 días, debe informar a su asistente social en la Oficina de Asistencia del Condado. Si se muda fuera del área de servicio que cubre UPMC for You, su PCP no podrá seguir coordinando su atención médica. Su permanencia en UPMC for You dependerá de su nueva área de residencia. Su posibilidad de reinscribirse en el programa de Asistencia Médica de ACCESS o inscribirse en otro plan de atención médica administrada dependerá de su nuevo condado de residencia. Vea más información sobre cómo cancelar su membresía en la página 95.
¿Qué debo hacer si se incorpora un nuevo integrante a la familia o al hogar? Si usted es miembro de UPMC for You y tiene un bebé, deberá llamar a su asistente social a la Oficina de Asistencia del Condado para que incorpore al bebé a su caso. Si la madre es un miembro de UPMC for You, el bebé tendrá cobertura desde su nacimiento. Por favor llame a UPMC for You al 1-866-353-4345 una vez que nazca el bebé para que podamos ayudarle a elegir un PCP para él o ella. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. Después de elegir un PCP para su bebé, recibirá la tarjeta de identificación de UPMC for You del niño. Consulte las páginas 3 y 4 para obtener más información sobre la inscripción. Siempre que se incorpore un integrante a la familia o al hogar, debe llamar a su asistente social a la Oficina de Asistencia del Condado, quien determinará si el nuevo integrante de su familia o del hogar reúne los requisitos para recibir Asistencia Médica y para incorporarse a su caso. Si el nuevo integrante cumple con los requisitos, podrá inscribirse en UPMC for You. Consulte las páginas 3 y 4 para obtener más información sobre la inscripción.
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Cambio de plan Bienvenido
¿Qué sucede si quiero cambiar mi plan de salud? Los cambios de inscripción se realizan a través de un agente de inscripción independiente. Si desea o necesita hacer una modificación, llame al 1-800-440-3989. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-618-4225. Un Especialista en Inscripción Independiente le ayudará a elegir un nuevo plan de atención médica administrada. Y deberá cancelar su inscripción en UPMC for You. Hasta que cancele su inscripción, seguirá siendo un miembro activo de UPMC for You. Por lo tanto, hasta que se complete la inscripción en su nuevo plan de atención médica administrada, siga usando su tarjeta de identificación de UPMC for You.
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Información adicional
Programa para el Mejoramiento de la Calidad Una de las principales prioridades de UPMC for You es brindar atención médica de calidad. Nuestro Programa para el Mejoramiento de la Calidad cumple con las pautas establecidas por el Departamento de Salud de Pennsylvania (DOH), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) y el Comité Nacional de Control de Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA). Prestamos especial atención a: • La administración y el mejoramiento de la calidad. • El proceso que garantiza la correcta instrucción y capacitación de nuestros proveedores. • Los tipos de servicios que los miembros utilizan. • Los derechos y responsabilidades de los miembros. • La atención médica preventiva.
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Información Bienvenido adicional
Programa para el Mejoramiento de la Calidad (continuación) Si desea obtener información o hacer una sugerencia para ayudarnos a mejorar nuestro Programa para el Mejoramiento de la Calidad, por favor envíe una carta a esta dirección:
Quality Improvement (Mejoramiento de la Calidad) UPMC for You One Chatham Center 112 Washington Place Pittsburgh, PA 15219
HEDIS/CAHPS Conjunto de Datos e Información sobre la Eficacia de la Atención Médica (Healthcare Effectiveness Data and Information Set, HEDIS) El Comité Nacional de Control de Calidad (NCQA) elaboró un conjunto de medidas estandarizadas conocido como HEDIS. Estas medidas garantizan que los clientes reciban respuestas confiables para comparar la calidad de las compañías de seguros médicos. Utilizamos las medidas HEDIS para evaluar nuestros programas y mejorar la calidad de nuestros servicios y atención médica. Los índices HEDIS se entregan cada mes de junio y corresponden al año anterior. Los informes HEDIS incluyen diferentes tipos de datos, como el porcentaje de niños que recibe todas las vacunas recomendadas, y el porcentaje de personas con diabetes que recibe los servicios recomendados.
Evaluación del Consumidor de los Proveedores y Sistemas de Atención Médica (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, CAHPS). La encuesta CAHPS para evaluar la satisfacción del consumidor también forma parte de la evaluación anual HEDIS. Como miembro de UPMC for You, es posible que le solicitemos que complete una versión para adultos de la encuesta CAHPS para usted o una versión para niños si tiene un dependiente. HEDISÆ y CAHPSÆ son marcas comerciales registradas del Comité Nacional de Control de Calidad (NCQA).
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Información adicional
Cómo obtener información Si desea obtener más información o tiene alguna pregunta sobre UPMC for You, llame al 1-866-353-4345. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita 1-800-361-2629. Los Asesores Personales para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. También puede escribir a:
Los Asesores Personales para los Miembros UPMC for You One Chatham Center 112 Washington Place Pittsburgh, PA 15219
A pedido, podrá tener acceso a la siguiente información: • Una lista de los nombres, direcciones comerciales y puestos oficiales de los miembros de la Junta Directiva o los funcionarios de UPMC Health Plan/UPMC for You. • Los métodos que UPMC for You utiliza para proteger su historia clínica y otro tipo de información privada. • Una descripción de cómo comprobamos las aptitudes profesionales de nuestros proveedores. • Una lista de los proveedores que trabajan en nuestros centros médicos. • Una lista de los medicamentos con cobertura. • Información sobe qué pueden hacer usted o su proveedor si necesita un medicamento no incluido en la lista de medicamentos cubiertos o cuando medicamentos similares de la lista no resultaron eficaces para el tratamiento de su enfermedad o provocaron una reacción adversa que perjudica su salud. • Cómo decidimos qué medicamentos experimentales, dispositivos médicos o tratamientos tienen cobertura. • Cómo decidimos qué tratamientos nuevos tienen cobertura. • Un resumen de cómo efectuamos el pago a los proveedores y los centros médicos cuando usted utiliza nuestros servicios. (Nota: No divulgaremos información sobre contratos individuales o detalles específicos de los acuerdos financieros entre UPMC for You y los proveedores).
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Afiliada de
One Chatham Center 112 Washington Place Pittsburgh, PA 15219 www.upmchealthplan.com
Es posible que este plan de atención médica administrada no cubra todos sus gastos médicos. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para los Miembros de UPMC for You al 1-866-353-4345. Para tener acceso a los servicios de equipo teleescritor (TTY), llame a la línea gratuita 1-800-361-2629.
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