Sección Cardiología

Capítulo 19 - ENFERMEDADES DE LA AORTA: DISECCIÓN AÓRTICA. ANEURISMAS Miguel Muela Méndez, Sonia Sebastián Checa, Juan Miguel de los Santos Juanes Arlandis

DISECCIÓN AÓRTICA INTRODUCCIÓN La disección aórtica se incluye dentro del denominado síndrome aórtico agudo, compuesto por tres entidades: la disección aórtica, el hematoma intramural y la úlcera aórtica penetrante. Su incidencia global se cifra en unos 20-30 casos por millón de habitantes al año, de los cuales el 80% son debidos a disección aórtica, el 15% son hematomas intramurales y el 5% úlceras penetrantes, con una proporción hombre-mujer de 5:1. Como se observa, la disección aórtica es la patología más frecuente y con mayor morbimortalidad, por lo que en ella centraremos la mayor parte de este apartado. El sustrato anatómico de la disección aórtica consiste en un desgarro en la capa íntima de la pared aórtica que permite que el flujo sanguíneo establezca un canal subintimal (luz falsa) que progresa en una longitud variable. A lo largo de su recorrido puede afectar a las ramas viscerales de la aorta y habitualmente se establece un punto de “reentrada” donde se reconstituye una luz aortica normal.. Los principales factores asociados a la aparición de una disección aórtica son la hipertensión arterial, la válvula aórtica bicúspide (en relación con la disección de aorta ascendente), otras alteraciones aórticas como la ectasia anuloaórtica, la coartación aórtica o la hipoplasia del cayado, anomalías cromosómicas como el síndrome de Noonan y el síndrome de Turner, y ciertas enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Marfan o el síndrome de Ehlers-Danlos. CLASIFICACIÓN De forma cronológica se puede clasificar la disección aórtica según la duración de sus síntomas en el momento de la presentación. Se denomina disección aguda cuando se realiza el diagnóstico dentro de las 2 semanas siguientes a su primera aparición, y disección crónica cuando los síntomas llevan un tiempo superior. Desde el punto de vista anatómico hay dos clasificaciones princi225

Manual de Urgencias Cardiopulmonares pales que tienen en cuenta el lugar del desgarro y la extensión aórtica. Clasificación de DeBakey -Tipo I: la disección se origina en la aorta ascendente, y se extiende por el cayado aórtico y la aorta descendente torácica y abdominal a lo largo de una distancia variable. -Tipo II: la disección queda limitada a la aorta ascendente. -Tipo IIIa: la disección nace en la aorta descendente (distal a la subclavia izquierda) y se limita a la aorta torácica. -Tipo IIIb: se origina en la aorta descendente, se extiende por la aorta torácica y un segmento variable de la aorta abdominal. Clasificación de Stanford -Tipo A: incluye las disecciones que afectan en la aorta ascendente (tipos I y II de DeBakey). -Tipo B: constituido por las disecciones que afectan a la aorta descendente y limitadas a ella (tipos IIIa y IIIb de DeBakey) CLÍNICA Las manifestaciones clínicas de la disección aórtica son muy variadas, y en ocasiones pueden ser dominadas por un síndrome específico de mala perfusión, como un accidente cerebrovascular, una isquemia mesentérica o una isquemia aguda de MMII. El síntoma clínico más característico es el dolor torácico, que se describe como punzante, lacerante o desgarrador, en ocasiones irradiado hacia el brazo izquierdo, cuello o mandíbula. El dolor torácico anterior es típico de la disección tipo A, mientras que el dolor interescapular es típico del tipo B. En ocasiones puede presentarse dolor abdominal, lo que debe hacernos sospechar repercusión mesentérica. La isquemia intestinal desencadena una clínica de dolor abdominal difuso, desproporcionado a los hallazgos de la exploración física. Puede acompañarse de náuseas, vómitos, y en los casos más avanzados, signos de infarto intestinal con abdomen agudo, rectorragia o melenas. 226

ENFERMEDADES DE LA AORTA Otra posible forma de presentación clínica, fundamentalmente en las disecciones tipo B, es la paraplejia, debida a la interrupción de vasos intercostales. En el momento del diagnóstico, la hipertensión arterial está presente en la mayor parte de los casos de disección aórtica tipo B (hasta en el 70%). Sin embargo, las disecciones tipo A presentan hipertensión con menor frecuencia (hasta un 35%). Las principales complicaciones que pueden producirse en una disección aórtica establecida son la rotura aórtica, el fallo cardíaco (bien por insuficiencia aórtica severa, bien por infarto agudo de miocardio o bien por taponamiento cardíaco) y la ya citada malperfusión de órganos por afectación de las ramas viscerales de la aorta (hipoperfusión cerebral, coronaria, visceral, renal, medular, MMII). Una vez superada la fase aguda, el paciente puede quedar asintomático. En otros casos, con el tiempo pueden presentarse síntomas derivados de la degeneración aneurismática de la luz falsa, como dolor crónico en espalda o zona lumbar, síntomas de compresión de estructuras vecinas (parálisis recurrencial, disfagia, etc.) o shock hipovolémico en caso de rotura. DIAGNÓSTICO En pacientes con sintomatología y exploración física compatibles la presencia de un ensanchamiento de la silueta aórtica es sugestiva de disección (aparece hasta en un 60 a 90% de los casos). Otras alteraciones como el derrame pericárdico son menos específicas. Aún así, los datos obtenidos de la radiografía de tórax son inespecíficos y no bastan para poseer carácter diagnóstico. La prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de disección aórtica es la Tomografía Axial Computerizada con contraste intravenoso (TAC), la cual es capaz de identificar el flap intimal, delinea tanto la luz verdadera como la falsa y delimita su extensión, así como la afectación de las ramas aórticas (Figura 1). La angio-resonancia magnética también tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la disección, aunque sus principales limitaciones son la falta de disponibilidad inmediata en muchos centros, el prolongado tiempo de exploración y la imposibilidad de seguimiento en los pacientes con enfermedad crítica. La aortografía, antiguo método de referencia, ha sido desplazada por los estudios de imagen axial como método de diagnóstico inicial. La ecocardiografía transesofágica (ETE) es un método diag227

Manual de Urgencias Cardiopulmonares nóstico rápido para la identificación de disecciones tipo A y su diferenciación con las tipo B, así como para identificar derrame pericárdico, insuficiencia valvular y la presencia de flujo o trombo en la luz falsa. Como limitación, el segmento de aorta comprendido entre la parte distal de la aorta ascendente y el cayado aórtico no es bien valorado por la ETE como consecuencia del aire que llena la tráquea y el bronquio principal izquierdo, y resulta imposible obtener información de la aorta por debajo del diafragma. TRATAMIENTO -Disección aórtica tipo A: sin tratamiento, el 50% de los pacientes con una disección proximal fallecen en 24 horas. El tratamiento de elección es el tratamiento quirúrgico, con sustitución protésica de la aorta ascendente para evitar la progresión de la disección y las complicaciones ulteriores como el taponamiento cardíaco o la rotura aórtica. La sustitución de la válvula aórtica es necesaria si se evidencia importante alteración patológica previa de la válvula o de la raíz aórtica. Solamente los pacientes con alta comorbilidad que impliquen un muy elevado riesgo quirúrgico son tratados médicamente, con una mortalidad intrahospitalaria del 60%. -Disección aórtica tipo B: tras el diagnóstico, el tratamiento inicial de este tipo de disecciones es médico, con monitorización estrecha en una unidad de cuidados intensivos, dada la no superioridad de los resultados de la cirugía sobre el tratamiento médico en las disecciones no

Figura 1: Disección aórtica tipo A: colgajo intimal (flecha) visible como un defecto de repleción lineal que separa las luces verdadera y falsa en la aorta ascendente. Engrosamiento liso del pericardio anterior (asterisco) debido a derrame pericárdico.

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ENFERMEDADES DE LA AORTA complicadas. La prioridad en el tratamiento médico es la estabilización de la presión arterial, tratando de mantener la presión sistólica entre 100 y 120 mmHg. Los fármacos hipotensores más adecuados son los β-bloqueantes (fundamentalmente propranolol, labetalol, metoprolol y esmolol). En pacientes con EPOC o asma, los β-bloqueantes pueden inducir broncoespasmo, por lo que es recomendable administrar un β-bloqueante cardioselectivo (atenolol, metoprolol) o un antagonista del calcio (verapamil, diltiazem). Una vez conseguido el β-bloqueo, la hipertensión refractaria debe tratarse con un vasodilatador periférico, de elección el nitroprusiato sódico. Es fundamental también el tratamiento del dolor, en ocasiones con fármacos opiáceos, dado que el buen control del dolor disminuye la necesidad de fármacos hipotensores. La cirugía se reserva para los casos de disección con complicaciones mayores (rotura aórtica o hipoperfusión de sus ramas) bien mediante cirugía abierta (sustitución protésica con fijación y reconstrucción de las capas de la pared aórtica a nivel de la anastomosis distal) o endovascular (sellado del punto de entrada con una endoprótesis, perforación del flap intimal para mitigar el síndrome de mala perfusión). -Disección aórtica crónica: los pacientes con diagnóstico de disección crónica de inicio o que han sobrevivido a una disección aguda tipo B sin requerir tratamiento quirúrgico deben ser seguidos con técnicas de imagen (TAC, angio-RMN) periódicas, dado que hasta un 40% de los pacientes desarrollarán una degeneración aneurismática de la aorta descendente torácica o toracoabdominal. La cirugía está indicada cuando el diámetro de estos aneurismas superan los 6 cm. ULCERA PENETRANTE Y HEMATOMA INTRAMURAL -Hematoma intramural: se origina a partir de la rotura de los vasa vasorum o de una úlcera aterosclerótica penetrante. Su presentación clínica es bastante superponible a la de la disección aórtica. En el TAC se identifica como columna semilunar de sangre coagulada localizada en el espesor de la pared aórtica, lo que constituiría la luz falsa de una disección típica, con la diferencia que en el HIM no hay flujo en su interior ni evidencia de puerta de entrada. Suele afectar a la aorta descendente, puede progresar a una disección aórtica, incluso de forma retrógrada. El tratamiento es similar a la disección aórtica: quirúrgico en caso de afectación de la aorta ascendente (tipo A) y conservador en la aorta descendente (tipo B). Indicaciones de cirugía en el hematoma tipo B son el dolor torácico refractario, la progresión en el tamaño de la úlcera y un diámetro aórtico próximo a los 6 cm. 229

Manual de Urgencias Cardiopulmonares -Úlcera aórtica penetrante: suele estar asociada a importante aterosclerosis, identificándose como una erosión en la pared aórtica, normalmente en su porción torácica descendente, que llega a invadir la capa media. Puede evolucionar a hematoma intramural (de hecho, hasta el 80% de los pacientes con úlcera aórtica llevan asociado un hematoma intramural). Su tratamiento es quirúrgico, si es posible mediante cirugía endovascular (sellado de la lesión con endoprótesis).

ANEURISMAS AÓRTICOS INTRODUCCIÓN Se define “aneurisma” como la dilatación permanente y localizada de una arteria, cuyo diámetro rebasa en un 50% como mínimo el diámetro normal que cabe esperar en la arteria en cuestión. Pueden aparecer en cualquier arteria del organismo, pero la localización más frecuente es la aorta abdominal, donde se localizan la mayor parte de los mismos (65% del total). Los aneurismas de la aorta torácica suponen el 19%, los aorto-ilíacos el 13% y los toracoabdominales, el 2%. EPIDEMIOLOGÍA Actualmente existe un aumento real en la incidencia del aneurisma de aorta abdominal (AAA) en la población general, debido fundamentalmente al envejecimiento de la población y al mejor diagnóstico precoz, y se cifra en torno a 3,5-5 por cada 1000 personas al año. La prevalencia aumenta con la edad, alcanzando su valor más alto en los varones mayores de 75 años. Es más frecuente en varones y se asocia con edad avanzada, raza blanca, hábito tabáquico, HTA, EPOC, aterosclerosis y antecedentes familiares de patología aneurismática. CLASIFICACIÓN Y ETIOPATOGENIA El desarrollo de un aneurisma implica un proceso degenerativo transmural de todas las capas arteriales, junto con un componente de inflamación crónica que se localiza principalmente en las capas adventicia y media. Se ha objetivado a su vez un aumento de las metaloproteasas, que son enzimas encargadas de la remodelación de la matriz extracelular, junto con una disminución en la cantidad de colágeno y elastina en la pared arterial. Todo ello, asociado a factores hemodinámicos, provoca la degeneración de la pared aórtica y su dilatación progresiva. Existen varios tipos de clasificaciones de los aneurismas: 230

ENFERMEDADES DE LA AORTA -Según su localización: centrales (aórticos) y periféricos. -Según su forma: sacular (no afecta a toda la sección transversal de la arteria) y fusiforme (afecta a toda la sección transversal). -Según la clínica que produzcan: asíntomáticos (la mayoría) y sintomáticos. -Según su etiología (ver tabla): en la práctica clínica, los aneurismas más frecuentes son los inespecíficos (anteriormente llamados ateroscleróticos) y los postraumáticos. ANEURISMAS DE LA AORTA TORÁCICA El riesgo de rotura del aneurisma guarda relación con su tamaño. Así, los aneurismas mayores de 6 cm en la aorta ascendente y de 7 cm en la aorta torácica descendente tienen hasta un 37% mayor riesgo de rotura que los aneurismas de 4 – 5 cm.

1. Congénitos Alteraciones primarias del tejido conectivo Síndrome de Marfan Síndrome de Ehler-Danlos Otros Agenesia focal de la media Esclerosis tuberosa Síndrome de Turner Síndrome de Mankes 2. Hemodinámicos Aneurismas post-estenóticos Derivados de las fístulas arteriovenosas 3. Traumáticos (pseudoaneurismas) Lesiones penetrantes en las arterias Lesiones contusivas en las arterias 4. Derivados de enfermedades inflamatorias Asociados a arterítis Enfermedad de Takayasu Arteritis de células gigantes Lupus eritematoso sistémico Síndrome de Bechet Enfermedad de Kawasaki Inflamación periarterial (p.e pancreatitis) 5. Aneurismas infecciosos (aneurismas micóticos) Secundarios a infección bacteriana Secundarios a infección por hongos Secundarios a infección por espiroquetas 6. Relaccionados con el embarazo (ej. aneurismas esplénicos) 7. Degenerativos Inespecíficos (antiguamente denominados arterioescleróticos) Variante inflamatoria 8. Anastomóticos (post-arteriotomía) Infección Fracaso de la pared arterial Fracaso de la sutura Fracaso de la prótesis

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Manual de Urgencias Cardiopulmonares -Clínica: la sintomatología depende de la localización, el tamaño el estado estructural y su tasa de crecimiento. Pueden ser completamente asintomáticos, presentar molestias leves como dolor torácico, tos persistente, síntomas de compresión de estructuras vecinas (ronquera por compresión del nervio recurrente, parálisis diafragmática por compresión del nervio frénico, disfagia, etc.). La presencia de dolor torácico implica mayor riesgo de rotura que en los pacientes asintomáticos. La complicación más grave es la rotura, que cursa con dolor torácico y signos de inestabilidad hemodinámica con hipotensión y shock hipovolémico. -Diagnóstico: suele ser casual, dado que la mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos. Radiografía de tórax: el signo más frecuentemente encontrado es el ensanchamiento mediastínico. Ecocardiografía transesofágica: útil para el diagnóstico y la monitorización intraoperatoria, así como para el diagnóstico de fugas cuando se tratan mediante exclusión con endoprótesis. TAC: es la prueba diagnóstica de elección. Confirma el diagnóstico, determina el diámetro máximo y delimita la extensión y su relación con los troncos supraaórticos. La principal limitación es la radiación y el riesgo de nefropatía por contraste inravenoso. RMN: se obtiene una información similar al TAC, aunque con una resolución algo inferior para delimitar la luz aórtica, el trombo mural y las calcificaciones arteriales. Angiografía: define con precisión la anatomía de la aorta y de sus ramas principales, pero dado que el contraste sólo ocupa la luz arterial, no permite delimitar la pared del vaso en los casos que presenten trombo mural. Aunque prácticamente ha sido sustituida por el TAC para el diagnóstico, tiene un papel importante en la planificación quirúrgica cuando se planea realizar un tratamiento endovascular. Sin embargo, el desarrollo del Angio-TAC está sustituyendo a la arteriografía en algunos centros. -Tratamiento: Aneurismas de aorta ascendente:el diámetro máximo del aneurisma a partir del cual se indica la cirugía es de 5-5,5 cm. Los aneurismas más pequeños deben seguirse de forma ambulatoria mediante estudios seriados de imagen. Antes de indicar la cirugía, deben tenerse en cuenta la comorbilidad del paciente para estimar su riesgo quirúrgico. La edad avanzada, la insuficiencia renal y la enfermedad pul232

ENFERMEDADES DE LA AORTA monar obstructiva crónica (EPOC) son factores de mal pronóstico en cuanto a la supervivencia. La cirugía consiste en la sustitución aórtica con prótesis, habitualmente de Dacron. En algunos casos es necesario el recambio valvular cuando el aneurisma afecta a la raíz aórtica, y ocasionalmente revascularización coronaria asociada. Aneurismas de la aorta descendente: la cirugía se indica cuando el diámetro del aneurisma supera los 6 – 6,5 cm o con un crecimiento del aneurisma superior a l cm / año, teniendo en cuenta la comorbilidad del paciente. Hasta hace no mucho tiempo la cirugía de elección era la sustitución aórtica con prótesis mediante cirugía abierta convencional. En los últimos años tiene mucho auge el tratamiento endovascular, mediante exclusión del aneurisma con una endoprótesis. Estos dispositivos consisten en un stent autoexpandible al que se asocia una prótesis vascular. Convenientemente plegados dentro de un dispositivo portador, que permite su introducción a través de la arteria femoral, pueden ser implantados de forma que excluyan el aneurisma de la circulación. Los últimos estudios apuntan a un menor riesgo quirúrgico y menor índice de complicaciones a corto plazo para esta técnica, pero aún son necesarios estudios a largo plazo. ANEURISMAS TORACOABDOMINALES Se definen como aneurismas toracoabdominales aquellos que afectan a la aorta tanto en su porción torácica como abdominal, incluyendo los troncos viscerales. Como ya se mencionó en el apartado de etiopatogenia, los más frecuentes siguen siendo los inespecíficos, pero en este sector cobran más relevancia los secundarios a una disección aórtica. -Clasificación: la más utilizada es la clasificación de Crawford, con 4 tipos de aneurismas según su extensión, a la que posteriormente Safi incluyó un quinto tipo: Tipo I: abarcan desde la zona distal de la arteria subclavia hasta la porción aórtica proximal a las arterias viscerales. Tipo II: desde la zona distal de la arteria subclavia izquierda hasta la aorta infrarrenal. Tipo III: desde la aorta descendente a nivel del 6º espacio intercostal hasta la aorta infrarrenal. Tipo IV: desde la aorta a nivel del 12º espacio intercostal (diafragma) hasta la bifurcación ilíaca. Tipo V: desde la aorta a nivel del 6º espacio intercostal hasta la aorta proximal a las arterias viscerales.

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Manual de Urgencias Cardiopulmonares -Clínica: la mayoría de los aneurismas toracoabdominales son asintomáticos, siendo el diagnóstico casual. En los pacientes sintomáticos, puede producirse dolor lumbar, disfonía, hemoptisis, disnea. En caso de rotura aparece dolor torácico intenso, junto con shock hipovolémico. -Diagnóstico: la prueba diagnóstica principal es la tomografía computerizada (TAC) con contraste intravenoso. También puede usarse la RMN, y en ocasiones es necesaria una aortografía para la planificación de la cirugía. -Tratamiento: de forma general se aconseja reparar los aneurismas sintomáticos, los que presentes una tasa de crecimiento superior a los 5 mm por año y aquellos con un diámetro máximo superior a los 6 cm. Dada la complejidad de la cirugía que requiere este tipo de aneurismas, y las posibles complicaciones asociadas al tratamiento quirúrgico (muerte, paraplejia, isquemia visceral o renal, fallo cardíaco), es muy importante tener en cuenta la situación clínica y comorbilidad del paciente, las características y extensión del aneurisma y la experiencia del equipo quirúrgico. Cirugía abierta convencional: sustitución de la aorta aneurismática por prótesis sintética, con reimplantación de arterias intercostales bajas, viscerales y renales. Cirugía híbrida: combina un tratamiento quirúrgico abierto para revascularización de arterias viscerales y renales, seguido en un segundo tiempo de la exclusión del aneurisma con endoprótesis. El objetivo del primer tiempo de la cirugía es preservar la circulación a las arterias viscerales dado que la posterior implantación de la endoprótesis ocluiría las arterias viscerales nativas. ANEURISMAS AORTO-ILÍACOS Representan el aneurisma aórtico más frecuente. Habitualmente se localizan en la aorta infrarrenal, aunque en ocasiones engloban la salida de las arterias renales. Los aneurismas ilíacos aislados son poco frecuentes, normalmente se presentan de forma bilateral y asociados a un aneurisma de aorta abdominal (AAA). -Clínica: la mayoría son asintomáticos. Cuando son sintomáticos, habitualmente se debe a rotura o expansión brusca del aneurisma, y se manifiesta habitualmente como dolor abdominal o lumbar de inicio repentino, que puede irradiarse hacia la región inguinal. Los síntomas por compresión local son poco frecuentes. En este tipo de aneurismas es frecuente la palpación de una masa pulsátil periumbilical (se palpan en el 234

ENFERMEDADES DE LA AORTA 50% de los aneurismas de 4 a 5 cm y en el 75% de los mayores de 5 cm), lo que puede ayudar a la hora de su detección precoz. En caso de rotura, se produce un dolor abdominal brusco, que junto con los signos de hipotensión y shock y la palpación de una masa pulsátil en el abdomen hacen sospechar la ruptura del aneurisma. -Diagnóstico: Radiografía simple de abdomen: se pueden observar signos indirectos como el borramiento del perfil del psoas, o signos directos como la calcificación de la pared arterial. Ecografía de abdomen: es la técnica diagnóstica de primera elección, y se utiliza también en el seguimiento. TAC: como en el resto de aneurismas aórticos es la técnica más completa y la que más información aporta. RMN: información similar al TAC. Arteriografía: se utiliza para obtener información de las arterias viscerales y cuando se sospecha patología arterial oclusiva asociada a nivel aorto-ilíaco. -Tratamiento: de forma general deben repararse quirúrgicamente los aneurismas que superen los 5 cm o tengan una tasa de crecimiento superior al cm / año. Este límite puede verse alterado según la patología concomitante del paciente, el riesgo quirúrgico y la anatomía y extensión del aneurisma. Cirugía abierta convencional: la intervención puede llevarse a cabo mediante la sustitución protésica de la aorta infrarrenal dilatada o extenderse a una o ambas arterias iliacas dependiendo de la afectación aneurismatica. Se trata de una intervención altamente resolutiva, con cifras de mortalidad operatoria muy bajas y con muy pocas complicaciones tardías. Cirugía endovascular: al igual que en los anteriores, consiste el la exclusión del aneurisma de la circulación mediante una endoprótesis. Este tipo de cirugía está especialmente indicada en pacientes de alto riesgo quirúrgico, aunque algunos autores recientemente lo recomiendan en pacientes de riesgo normal. La anatomía del aneurisma debe cumplir determinados requisitos para poder realizar este tratamiento con seguridad (distancia mínima de 15 mm desde las arterias renales hasta el inicio del aneurisma, cuello sin calcificación excesiva ni presencia de trombo, presentar una zona de adecuado sellado en ambas arterias ilíacas, etc.). 235

Manual de Urgencias Cardiopulmonares AAA roto: constituye una emergencia, con una elevada mortalidad que varía en función de la edad, el volumen de sangrado, la presencia o no de fracaso renal, etc. Puede realizarse tratamiento endovascular o cirugía abierta. Si anatómicamente es factible y el paciente se encuentra lo suficientemente estable se prefiere el tratamiento endovascular. En caso de inestabilidad hemodinámica se recomienda optar por la cirugía abieta con el objetivo de conseguir un control del sangrado más rápido.

BIBLIOGRAFÍA Rutherford RB. Vascular Surgery. 6 ed. Philadelphia: WB Sanders; 2006. SEACV. Guía del residente de Angiología y Cirugía Vascular. Barcelona: Viguera Editores; 2007. Michael A. Coady, MD, John A. Rizzo, PhD, Graeme L. Hammond, MD, Gary S. Kopf, MD, and John A. Elefteriades, MD. Surgical Intervention Criteria for Thoracic Aortic Aneurysms: A Study of Growth Rates and Complications. Ann Thorac Surg 1999;67:1922–6. Golledge J, A. Eagle K. Acute aortic dissection. Lancet 2008; 372: 55–66. R J Hinchliffe; M Halawa; P J Holt; R Morgan; I Loftus; M M Thompson. Aortic dissection and its endovascular management. Journal of Cardiovascular Surgery; Aug 2008; 49, 4: 449-460.

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