CAPÍTULO 3

EDEMA MACULAR DIABÉTICO Borja Corcóstegui Guraya Javier Moreno Manresa

INTRODUCCIÓN El edema macular diabético (EMD) se desarrolla en pacientes con diabetes mellitus, cuando fluído y otros componentes plasmáticos se acumulan en el espacio extracelular. Si definimos EMD, como cualquier engrosamiento de la retina dentro del área comprendida en un diámetro de disco del centro de la mácula, encontraremos una frecuencia de aproximadamente 1 en cada 10 de los pacientes diabéticos, y el 40% de estos ojos tendrán compromiso del área macular central (1), con la consiguiente afectación de la agudeza visual. La retinopatía diabética (RD) es la principal causa de nuevos casos de ceguera legal entre la población en edad laboral tanto en los Estados Unidos (2) como en el Reino Unido (3). A su vez, el edema macular constituye la principal causa de disminución de agudeza visual en los pacientes diabéticos (4). Se ha estimado que cada año en los Estados Unidos hay cerca de 75.000 nuevos casos de edema macular diabético. Estos números tienden a aumentar, si consideramos que para el año 2010, el 10% de la población de los Estados Unidos sufrirá de diabetes (2). Por lo tanto, podemos considerar que este es un problema que afecta a la salud pública de forma notable. De aquí la importancia de conocer los mecanismos fisiopatológicos implicados en su génesis, así como la mejor aproximación terapéutica disponible hasta el momento. El EMD es causado básicamente, por una alteración en la barrera hematorretiniana interna a nivel del endotelio capilar retinia-

no, permitiendo el escape de fluído y constituyentes plasmáticos en la retina adyacente, aunque también se ha demostrado compromiso de la barrera hematorretiniana externa por alteración en el epitelio pigmentado de la retina (EPR) (5,6). Los lugares de escape, a nivel de la barrera hematorretiniana interna, son los microaneurismas con permeabilidad anormal, malformaciones arteriales intrarretinianas y capilares retinianos dilatados. Estas lesiones son más fáciles de visualizar mediante la angiografía fluoresceínica y aunque en este estudio puede evidenciarse en muchos casos escape del colorante, este hallazgo no siempre se corresponde con engrosamiento de la retina observable clínicamente. FACTORES DE RIESGO Han sido identificados números factores de riesgo para el desarrollo de retinopatía en los pacientes diabéticos, entre ellos tenemos: la duración de la diabetes (7,8), el control de la glicemia evaluado por hemoglobina glicosilada (7-9), presión diastólica (10) y sistólica (11), edad y sexo (11), hábito tabáquico (12) y niveles elevados de colesterol (13,14). Específicamente hablando del EMD, la frecuencia de presentación del mismo, está relacionada con el grado de severidad de la RD; así, se presenta en tan sólo el 3% de los ojos con retinopatía no proliferativa leve, aumentando al 38% de aquellos ojos con retinopatía no proliferativa de moderada a severa y elevándose al 75% en aquellos con retinopatía proliferativa (1).

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La presentación del EMD tiene relación con la edad de diagnóstico de la diabetes; de manera tal, que se desarrolla con mayor frecuencia en los pacientes a los que se ha diagnosticado la diabetes a partir de los 30 años de edad, especialmente en aquellos que son insulinodependientes (1). En relación a la hipertensión arterial sistémica, se ha estimado que implica un riesgo relativo 3,2 veces mayor para la presentación de EMD de tipo difuso, el cual es también más frecuente en pacientes con antecendentes de enfermedad cardiovascular (15). En cuanto a los niveles elevados de colesterol sérico se ha comprobado una relación con la presencia y la severidad de exudados duros en la retina (14,16). Independientemente de la severidad del EMD, la severidad de los exudados duros fue asociada a una menor agudeza visual inicial en el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). A su vez, constituyó un factor de riesgo significativo para la pérdida moderada de agudeza visual (15 letras o más) y fue el factor de riesgo más importante para el desarrollo de fibrosis subretiniana (17). La duración de la diabetes y el sexo no se han visto asociados a un mayor riesgo de desarrollo de EMD (15). FISIOPATOLOGÍA Conceptos básicos de edema retiniano El edema retiniano puede ser definido como un aumento en el contenido de agua en la retina, resultando en un aumento de su volumen y por lo tanto de su espesor. El aumento puede ser inicialmente intracelular o extracelular. En el primero (edema citotóxico), el intercambio iónico celular está alterado con un aumento de Na+ dentro de la célula. En el segundo (edema vasogénico), hay una acumulación de fluído extracelular, asociado con una alteración de la permeabi-

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lidad a las proteínas a nivel de la barrera hematorretiniana interna. En este último caso, cualquier pérdida del equilibrio en el gradiente de presión hidrostática y oncótica a través de la barrera hematorretiniana contribuye al movimiento de agua con el consecuente edema (18). El gradiente que dirige el flujo de líquido a través de la pared capilar viene dado, según la ecuación de Starling, por la diferencia de la presión hidrostática plasmática y la presión hidrostática tisular, menos la diferencia entre la presión oncótica plasmática y la presión oncótica tisular, multiplicado por la permeabilidad del capilar al agua (fig. 1). Así tenemos que un aumento en la diferencia entre la presión hidrostática plasmática y la presión hidrostática tisular contribuirá a la acumulación de líquido en el tejido. El aumento de la presión hidrostática plasmática por aumento de la presión arterial sistémica, no suele causar edema retiniano debido a la autorregulación que se produce en el flujo sanguíneo retiniano (18); sin embargo, en la retinopatía diabética, la hiperemia que se presenta rodeando las áreas de oclusión capilar produce una elevación de la presión hidrostática capilar intraluminal, lo que representa una hipertensión microvascular, aún cuando la presión arterial sistémica sea normal (19). Por otra parte, una disminución en la presión hidrostática tisular, puede deberse a una pérdida de la cohesividad del tejido retiniano, asociada a tracción vítrea, envejecimiento o enfermedad retiniana (18). Tomando en cuenta la presión oncótica, tenemos que un descenso en la diferencia de presión oncótica plasmática y presión oncótica tisular, puede deberse a un aumento de la segunda por acumulación de proteínas en la retina una vez se ha roto la barrera hematorretiniana. Por otro lado, un descenso en la presión oncótica plasmática sólo contribuye a la formación de edema en el cerebro, siempre y cuando se produzca de una forma rápida y de magnitud suficiente (18). Si bien el

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Fig. 1. Fuerzas que contribuyen a la presentación del EMD.

equilibrio de la diferencia entre la presión hidrostática y la presión oncótica de dos compartimientos (espacio vascular y espacio intersticial retiniano) separados por una membrana semipermeable (endotelio capilar) regula el paso de fluído entre un compartimiento y otro, estos factores de aumento o disminución de dichas presiones en el diabético, tienen un papel secundario, pues el endotelio capilar se ve alterado en su permeabilidad y la ruptura de esta barrera, es el factor primario que desencadena la acumulación de líquido y macromoléculas en la retina.

Ruptura de la barrera hematorretiniana La fluorofotometría vítrea ha permitido observar en modelos experimentales tanto en monos como ratas, así como en humanos diabéticos sin retinopatía detectable, que hay un aumento de la concentración de fluoresceína en el vítreo cercano a la superficie de la retina al comparar con sujetos normales (20-22). Esto implica que uno de los primeros sucesos en la retinopatía diabética es la ruptura de la barrera hematorretiniana. Tradicionalmente, se ha considerado que la ruptura ocurre principalmente en la llamada

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barrera hematorretiniana interna por alteración en los capilares retinianos, pero hay estudios que muestran que también se producen defectos en la barrera hematorretiniana externa a nivel del EPR (5,23). Es conocido que la hiperglicemia crónica es la responsable del desarrollo del edema; ahora, cuáles son específicamente las alteraciones que produce la hiperglicemia que llevan a una ruptura de la barrera hematorreniana; siguen siendo pasos qué aún no se conocen con precisión. Durante muchos años se ha atribuído un papel a la acumulación del sorbitol, que es producto de la acción de la enzima aldosa reductasa sobre la glucosa. En este sentido se han realizado diversas pruebas sobre el posible uso de los inhibidores de la aldosa reductasa (24-26). Más recientemente, la atención se ha centrado en el Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (FCVE o VEGF, según sus siglas en inglés). Este péptido, se conoce que es producido por células del EPR, pericitos, células del endotelio capilar retiniano, células de Müller y astrocitos (27). El FCVE, además de estar implicado en la retinopatía proliferativa, tiene un poderoso efecto sobre la permeabilidad vascular, con unas 50.000 veces más potencia que la histamina (28,29,30). Aiello et al, han demostrado que la inyección intravítrea de FCVE en ratas, activa la proteína quinasa C (PKC) (31). La PKC es una enzima, familia de las serina-treonina quinasas, que también es activada por el diacilglerol (DAG), cuya síntesis de novo se ve aumentada ante la presencia de un estado hiperglicémico, a partir de intermediarios glicolíticos, como el glicerol 3-fosfato. La activación de la PKC se ha asociado a múltiples cambios, entre ellos, alteraciones hemodinámicas, engrosamiento de las membranas basales, cambios en la matriz extracelular, angiogénesis y aumento de la permeabilidad vascular (32). Por otra parte, Antonetti et al, han mostrado que niveles altos de FCVE en el vítreo, disminuyen los niveles de ocludina, una pro-

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teína de las uniones estrechas intercelulares, lo que puede contribuir al aumento de la permeabilidad vascular en los pacientes con EMD (33). La histamina también se ha implicado como posible cofactor en el proceso de aumento de la permeabilidad vascular a nivel retiniano pues se ha visto que reduce la expresión de proteínas ZO-1, (34) otra proteína de las uniones estrechas de las células endoteliales. Localización del fluído en el edema macular diabético Ha existido controversia en relación a si el edema en estos pacientes era principalmente intracelular (35) o extracelular (36). Actualmente hay más elementos que señalan a una localización extracelular del fluído, y nosotros coincidimos con lo expuesto por Antcliff y Marshall (6), en cuanto a que, la isquemia que presentan estos pacientes puede inducir edema intracelular, pero la mayor contribución a la presentación del EMD, es una acumulación de fluído en el espacio extracelular, principalmente a nivel de la capa de fibras de Henle y en la capa nuclear interna. Para que haya una acumulación de fluído dentro de la retina neurosensorial, es necesario que existan barreras que limiten el flujo del líquido que está escapando al espacio intersticial; de manera tal, que el aspecto morfológico estará determinado por la localización de estas barreras, así como por la organización de los componentes celulares de la retina. Los puntos donde pueden presentarse estas barreras, son lugares en los que las células están relacionadas por complejos de unión o donde los procesos celulares se invaginan en la superficie de otras células o se entrelazan con otros procesos celulares. En estudios realizados sobre la conductividad hidráulica retiniana, se han identificado dos lugares de alta resistencia al

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flujo vertical a través de la retina, localizados a nivel de las capas plexiforme externa e interna. Estos hallazgos sugieren que el escape de fluído en el plexo capilar retiniano profundo, a nivel de la capa nuclear interna, quedará atrapado entre las capas plexiforme interna y externa. Por otra parte, el fluído que escapa a través del Epitelio Pigmentario de la Retina, se verá limitado por la plexiforme externa (5). El aspecto que ofrece el edema macular tanto en estudios histológicos como en imágenes de Tomografía Optica de Coherencia (OCT siglas en inglés) (fig. 2), ha hecho pensar, que está constituído por múltiples espacios quísticos, pero en estudios tridimensionales utilizando microscopía electrónica de barrido, se ha podido apreciar que los «quistes» son un solo compartimiento con múltiples troncos de células de Müller, que dan el aspecto quístico al ser observados en imágenes bidimensionales mediante técnicas de sección (5). MANIFESTACIONES CLÍNICAS Es de utilidad considerar, que hay dos tipos básicos de presentación del edema macular diabético. Una forma focal que se debe a escape a nivel de microaneurismas y que afecta el área adyacente a los mismos, estos son pacientes en lo cuales la agudeza visual puede estar preservada si el edema no ha afectado la fovea. La otra forma de presentación, es el edema macular difuso que se debe a una pérdida extensa de la barrera hematorretiniana interna principalmente, estos son pacientes cuya agudeza visual suele estar severamente comprometida. Los pacientes con retinopatía diabética aún sin edema macular, pueden presentar alteraciones de la visión de color, que generalmente se expresa como un defecto para la discriminación azul-amarillo (37). Cuando se presenta edema macular, esta alteración es

Fig.2. Imagen de Tomografía Optica de Coherencia, en un paciente con edema macular diabético tipo quístico.

más notoria con resultados francamente alterados a la prueba de Farnsworth-Munsell (38). Este tipo de alteraciones puede afectar de forma importante el control de la glicemia en aquellos pacientes, que usan como método de auto evaluación la comparación de colores, mediante tiras reactivas para la evaluación de la glucosuria (39) o tiras reactivas de glucosa-oxidasa-peroxidasa (40). Si bien, actualmente, esta dificultad está prácticamente superada con el uso de los equipos portátiles que permiten, una medición de la glicemia capilar sin la necesidad de hacer comparación de colores, puede que esta consideración, aún tenga cierta validez en lugares donde, por razones económicas, los pacientes no puedan tener acceso a los métodos más modernos de auto evaluación de la glicemia. EVALUACIÓN DEL EDEMA RETINIANO La evaluación clínica del edema retiniano, conlleva ciertas dificultades, en ocasiones tan sólo es evidenciable una pérdida del reflejo foveal, y aunque la fotografía estereoscópica y la microscopía con lámpara de hendidura son de gran utilidad en la evaluación de estos pacientes, siguen siendo métodos muy dependientes de la experiencia del

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TABLA 1 EDEMA MACULAR CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO • Engrosamiento de la retina (visto por microscopía con lámpara de hendidura o por fotografía estereoscópica) dentro de las 500 micras del centro de la mácula (fig. 3). • Exudados duros dentro de las 500 micras del centro de la mácula, con engrosamiento retiniano adyacente (pero no exudados duros residuales) luego de la desaparición del engrosamiento retiniano (fig. 4). • Una zona de engrosamiento retiniano de un diámetro de disco o mayor, con alguna parte de la misma dentro del área comprendida por un diámetro de disco medido desde el centro de la mácula (fig. 5).

observador y no permiten hacer mediciones precisas por lo tanto tienen un carácter subjetivo. Se han hecho esfuerzos para unificar criterios y como parte de estos esfuerzos, surgió lo que fue llamado «Edema Macular Clínicamente Significativo», a partir de resultados del ETDRS cuyas características se describen en la tabla 1. Si bien, estos criterios han sido de gran utilidad, siguen teniendo un carácter subjetivo dada la influencia que ejerce el observador. Para salvar este inconveniente, en los

Fig.4. Exudado duro dentro de las 500 µ centrales, con engrosamiento de la retina adyacente (representación esquemática).

últimos años, han surgido varios métodos que facilitan cuantificar de forma más precisa el espesor retiniano, permitiendo hacer incluso estimaciones del volumen; en este sentido podemos citar el Analizador de Espesor Retiniano (RTA siglas en inglés) (42), y la Tomografía Optica de Coherencia (OCT siglas en ingles) (43,44) (fig. 6). Por otra parte, recientemente se han desarrollado métodos, que permiten valorar la permeabilidad retiniana como lo es el Analizador de Escape Retiniano (RLA siglas en inglés) (45). Valoración del EMD con Tomografía Óptica de Coherencia

Fig. 3. Engrosamiento retiniano, que compromete las 500 µ centrales (representación esquemática).

La Tomografía Óptica de Coherencia, tiene una resolución longitudinal de aproximadamente 10 µm (44). Los valores normales de espesor foveal, medido como el espacio comprendido entre la superficie interna de la retina y el EPR, se encuentran alrededor de las 150 µm y el espesor normal en el resto de la mácula fluctúa entre 240 µm y 250 µm, obteniendo los valores mayores en el cuadrante supero-nasal (44-47). En el edema macular diabético, el aumento en el espesor retiniano a nivel foveal, ha

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mostrado una correlación negativa con la agudeza visual mejor corregida, es decir a mayor espesor, menor agudeza visual mejor corregida (44-49). En la figura 6, podemos observar la información que este estudio es capaz de aportarnos cuando utilizamos, por ejemplo, la opción de Mapa Retiniano; para esta opción se utilizan 6 tomas radiales de 5,92 mm de longitud, centradas en el punto de fijación y con una separación de 30 grados entre sí. A partir de estos datos obtenidos, un programa del ordenador hace un promedio del espesor retiniano en las distintas regiones de la mácula y muestra dos reportes, uno numérico y otro gráfico en forma de mapa de colores; ambos reportes representan el espesor retiniano en el área comprendida dentro de un círculo de 3,45 mm de diámetro. Entre los valores numéricos que reporta esta opción (parte inferior derecha de la figura 5), se encuentra el Espesor Central (Center) que representa el promedio del espesor central obtenido en las 6 tomas, y el Volumen Total (Total Volume) que representa un cálculo del volumen de retina que se encuentra dentro del área evaluada. En el edema macular diabético, se han descrito tres patrones diferentes de presentación al examen con la Topografía Óptica de Coherencia, los cuales son por orden de frecuencia: engrosamiento retiniano tipo esponja (fig. 7), aspecto quístico (fig. 2) y desprendimiento seroso de la retina (fig. 8). Combinaciones de estos tres patrones, pueden presentarse en un mismo ojo o pueden presentarse de manera aislada, a excepción del desprendimiento seroso de la retina, el cual se presenta asociado a uno de los otros dos patrones (49).

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Fig. 5. Engrosamiento retiniano de más de 1 Diámetro de Disco, que compromete el área central comprendida dentro de un Diámetro de Disco medido desde el centro de la mácula (representación esquemática).

edema macular diabético; si bien es cierto, que el beneficio puede no ser notorio hasta después de dos años de comenzar el tratamiento; esto debido al fenómeno de agravamiento inicial de la retinopatía, tal como se pudo observar en el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (50). En un paciente donde no se haya logrado el control apropiado de su glicemia, todos los esfuerzos terapéuticos serán fallidos, es por este motivo, que es necesario hacer consciente al paciente de la importancia de

TRATAMIENTO El control riguroso de la glicemia constituye un paso fundamental en el tratamiento del

Fig. 6. Análisis de espesor retiniano mediante Tomografía Óptica de Coherencia.

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Fig. 7. Engrosamiento con aspecto de esponja a la imagen del OCT. Nótese la disminución de la reflectividad a predominio de las capas externas de la retina.

su participación activa en logro de ese objetivo fundamental. Además del control de la glicemia, también es necesario tener un control apropiado de la tensión arterial, del nivel de lípidos séricos y de la función renal, con la finalidad de evitar factores que pueden agravar la RD y contribuir al desarrollo y la perpetuación del EMD. Fotocoagulación Dentro de las técnicas utilizadas en el ETDRS para la realización de la fotocoagulación focal en el edema macular, fueron aplicadas dos modalidades: la fotocoagulación focal directa y en rejilla.

Fig. 8. Imagen de OCT con desprendimiento seroso de la mácula.

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Focal directa se refiere al tratamiento de todos los microaneurismas con escape en la retina edematosa comprendidos entre las 500 a 3000 micras del centro de la mácula. Los microaneurismas, son tratados con puntos de láser de 50 a 100 micras y tiempos de exposición de 0,05 a 0,1 segundos. Se comienza con potencia baja, aumentándola progresivamente hasta obtener blanqueamiento u oscurecimiento del microaneurisma con la potencia más baja posible. El tratamiento en rejilla, es usado en para áreas con edema difuso sin áreas identificables de escape focal. Consiste en quemaduras de leve intensidad, de 50 a 200 micras de diámetro, con tiempos de exposición de 0,05 a 0,1 segundos, dispuestas en una malla de aplicaciones separadas de forma uniforme por más de un diámetro de quemadura entre sí, en el área comprendida de 500 a 3.000 micras del centro de la mácula. El tratamiento en rejilla ha sido modificado por algunos investigadores, como Olk (51,52), quien para el tratamiento del EMD tipo difuso, definido en sus estudios, como aquel que ocupa un área de 2 diámetros de disco o más con afectación de la zona avascular de la fovea, propone la aplicación de quemaduras de 100 micras de diámetro separadas entre sí por una distancia de igual magnitud (100 micras), dispuestas en dos o tres filas sobre la retina parafoveal edematosa, teniendo como límite el margen de la zona avascular foveal, es decir, hasta unas 200 micras del centro de la fovea. A continuación, realiza quemaduras de 200 micras, por fuera de la zona tratada inicialmente, abarcando las demás áreas de retina edematosa, con una separación entre sí de igual magnitud (200 micras). Esta es una modalidad de tratamiento más agresiva que la propuesta en el ETDRS, y tiene como ventaja que logra aumentar el éxito en cuanto a resolución del EMD se refiere, aunque posee la desventaja de generar una mayor incidencia de efectos indeseables,

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como la presencia de escotomas paracentrales residuales. La fotocoagulación de la mácula, tanto focal como en rejilla, suele ser realizada bajo anestesia tópica. Para la aplicación del tratamiento, la mejor visualización se logra en la lámpara de hendidura utilizando lentes de contacto plano-cóncavas; ya que permiten una adecuada fijación del globo ocular y a su vez, producen una mínima magnificación del tamaño del haz de láser, del orden de 1,05 a 1,08 veces más del tamaño fijado en el diafragma. Antes de comenzar el tratamiento, se debe identificar con toda seguridad la fovea y además, el paciente debe ser instruído para que no vea directamente la luz guía (aiming beam) con el objeto de prevenir una lesión accidental a la fovea. El seguimiento luego del tratamiento debe ser a los tres meses como mínimo, ya que la resolución del EMD es de forma lenta y no se recomienda retratar a los pacientes, antes de cumplir con este período de tiempo. Tampoco es aconsejable realizar más de dos tratamientos en una misma área, pues no se ha observado mejoría con este tipo de conducta, y por el contrario lo que se obtiene es un escotoma denso en el área tratada. La realización de angiografías fluoresceínicas durante el seguimiento, dependerá de que existan o no dudas a la evaluación clínica, ya que este estudio permite identificar el origen del escape, el estado de la red capilar perifoveal y la extensión y confluencia de las cicatrices de la fotocoagulación realizada previamente. Pero no consideramos que deba tomarse por un estudio rutinario en el seguimiento de estos pacientes y en ningún momento debe sustituir a la observación clínica. Los resultados del ETDRS, han demostrado que la fotocoagulación focal en ojos con retinopatía no proliferativa leve a moderada y edema macular clínicamente significativo, reduce en un 50% el riesgo de pérdida de agudeza visual moderada (15 letras o más, que representa doblar el ángulo visual ini-

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cial) a los 3 años. Por otra parte, este mismo estudio demostró que la panfotocoagulación simultánea en estos ojos puede reducir o revertir este beneficio y los efectos adversos de la panfotocoagulación, fueron más evidentes en los meses siguientes, siendo menores estos efectos cuanto menos extensa fue la panfotocoagulación (53). Basados en estos resultados, la fotocoagulación focal debe considerarse para ojos con edema macular clínicamente significativo, preferiblemente antes de realizar panfotocoagulación. Esta última, deberá reservarse para ojos con retinopatía no proliferativa severa o con retinopatía proliferativa; y no deberá retrasarse en aquellos ojos con retinopatía proliferativa de alto riesgo (53). Es apropiado realzar, que el efecto de la fotocoagulación focal en el tratamiento del edema macular diabético, fue evaluado en el ETDRS considerando un amplio rango de severidad del edema inicial y de niveles de agudeza visual, así como, variadas características angiográficas iniciales; y aunque este análisis fue realizado solamente en ojos con retinopatía no proliferativa leve a moderada, el factor predictivo más importante para decidir cuando tratar el edema macular siguió siendo el compromiso del centro de la mácula (54). Como es conocido, más del 70% del láser es absorbido en la parte apical del EPR y el calor generado dentro de este tejido, se expande hacia las capas internas de la retina y también en sentido lateral, siendo menor la conducción hacia la coriocapilar, debido a la disipación de calor causada por el alto flujo sanguíneo a ese nivel. Pero el mecanismo de cómo la fotocoagulación disminuye el edema macular, sigue siendo motivo de debate. Autores como Sinclair y Mainster, consideran que el mecanismo es básicamente indirecto por daño a los fotorreceptores; esto se traduce en un menor consumo de oxígeno por parte de las capas medias e internas de la retina, debido a una disminución de la acti-

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vidad metabólica y a su vez facilita una mayor difusión del oxígeno hacia esas mismas capas. Como consecuencia, se generaría una disminución del flujo capilar, con la consiguiente disminución de la presión hidrostática intraluminal, disminuyendo así el escape a nivel de los capilares. Estos investigadores, consideran que la cauterización de los capilares por lesión térmica inducida por el láser no debe ser el objetivo del tratamiento, pues ello agravaría la isquemia y resultaría en mayor hiperemia y escape por parte del resto de los capilares (55). Por este motivo, y también con la finalidad de minimizar las posibles complicaciones producto de la fotocoagulación, tales como: neovascularización coroidea (56), metaplasia fibrosa del EPR (57), aumento del tamaño de las cicatices, que puede llegar a alcanzar el 200% al 300% del tamaño original (58), así como los microescotomas residuales (59); se han propuesto técnicas de fotocoagulación umbral y subumbral (60,61) con parámetros por debajo de los establecidos en el ETDRS. Estos estudios hasta el momento, han sido realizados con grupos pequeños de pacientes y con un seguimiento corto, de tal forma que, hasta no comprobarse un verdadero beneficio con estas técnicas, el tratamiento con fotocoagulación deberá seguir basándose en los resultados obtenidos hasta el momento por el ETDRS. Vitrectomía El EMD de tipo difuso, se presenta con una frecuencia 3,4 veces mayor en los pacientes que presentan adhesión vitreomacular (desprendimiento parcial del vítreo posterior con persistencia de adhesión en el área macular), al comparar con aquellos pacientes que presentaban el vítreo completamente adherido o completamente desprendido (15). En este sentido, la evidencia actual

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ha sugerido algunos mecanismos a través de los cuales, el vítreo pudiera estar implicado en el desarrollo o la exacerbación del EMD; todos ellos relacionados con el aumento de la permeabilidad vascular causada por el Factor de Crecimiento Vascular Endotelial. Así tenemos como primera posibilidad, que la ruptura de la barrera hematorretiniana podría llevar a una concentración intravítrea alta de sustancias quimiotácticas derivadas del plasma, aportando un estímulo para la migración celular sobre la hialoides posterior adherida. La contracción de estas células podría generar una tracción tangencial con el consiguiente desarrollo o aumento del edema macular (62). Otro posible mecanismo, es que la ruptura de la barrera hematorretiniana se traduciría en la presencia de factores de crecimiento en la cavidad vítrea, los cuales, unidos a una hialoides posterior anormalmente adherida a la mácula, podrían concentrarse en la región macular e inducir o aumentar el edema macular (63). Si bien estos mecanismos mencionados son actualmente hipotéticos, se han hecho algunos estudios con un número relativamente pequeño de pacientes, en los que se ha practicado vitrectomía con resección de la hialoides posterior como tratamiento para el edema macular diabético difuso, con mejoría de la agudeza visual que va desde un 38% al 92% de los ojos sometidos a este tratamiento (64-71) y con mejoría del perfil foveal en la Tomografía Optica de Coherencia (71). En una de estas series se realizó además de la vitrectomía, la disección de la membrana limitante interna (67). Nosotros consideramos que aquellos pacientes diabéticos, con edema macular difuso y sin evidencia clínica de tracción vitreomacular, deben ser evaluados con Tomografía Óptica de Coherencia y en aquellos casos donde se logre demostrar tracción vitreomacular (fig. 9), se debe considerar la vitrectomía como una opción terapéutica.

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Falta aún por comprobar que la disección de la membrana limitante interna, en los pacientes donde no hay evidencia clínica, ni a la evaluación con Tomografía Óptica de Coherencia, de tracción vitreomacular, pueda traer algún beneficio en la evolución del edema, si bien hay algunos resultados que se muestran alentadores (64). En los casos que hemos decidido utilizar esta técnica quirúrgica, utilizamos el verde indocianina para teñir la membrana limitante interna, lo cual facilita en gran medida su disección.

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Fig. 9. Tracción vitreo macular evidenciada a través de OCT, en un paciente con edema macular diabético.

Técnica quirúrgica En los pacientes con EMD de tipo difuso, donde se logra demostrar clínicamente o mediante Tomografía Óptica de Coherencia la presencia de tracción vitreomacular por parte de la hialoides posterior (fig. 9), procedemos a realizar la disección de la hialoides posterior, para ello practicamos incialmente, la vitrectomía vía pars plana mediante tres vías de acceso, una vez eliminado el vítreo central, podemos utilizar una cánula con punta de silicona conectada a la aspiración activa entre 150 y 200 mmHg, con la que nos acercaremos a la superficie de la retina bien sea en el área peripapilar, encima de las arcadas vasculares o en la retina temporal. La flexión de la punta de silicona de la cánula «signo de la caña de pescar», nos permite evidenciar que se ha enganchado el córtex prehialoideo y posteriormente, mediante suaves desplazamientos de la punta de silicona, manteniendo la aspiración activa, se logra separar la hialoides posterior de la retina, hecho que se hace evidente al apreciarse una línea circular concéntrica a la zona de tracción (72). Si bien puede utilizarse la cánula de punta de silicona como hemos descrito antes, generalmente este paso lo realizamos directamente con el vitrectomo en modo de aspiración. En caso de tratarse de un paciente, que además de EMD presente retinopatía diabéti-

ca proliferativa, durante la disección de la hialoides posterior debemos prestar atención a los puntos de anclaje que puedan existir con los penachos neovasculares, dichos puntos de anclaje, deberán ser aislados del resto de la hialoides mediante vitrectomo en modo de corte, y continuaremos separando la hialoides posterior de la retina, alternando la aspiración con el corte según sea necesario. Si está indicado realizamos panfotocoagulación con endoláser y criocoagulación en la periferia retiniana superior y a nivel de las esclerotomías para prevenir la formación de neovasos a este nivel. En algunos casos seleccionados que presentan EMD de tipo difuso y donde no se evidencia tracción macular por parte de la hialoides posterior, bien porque se encuentre desprendida o por el contrario porque se encuentre totalmente adherida, procedemos a realizar los pasos antes descritos en estos últimos y después realizamos la disección de la membrana limitante interna, para lo cual empleamos la tinción con verde indocianina, que preparamos de la siguiente manera: se realiza una dilución al 0,25% de verde de indocianina (25 mgrs) con agua estéril (10 ml), de esta solución se toman 0,3 ml y se mezclan con 1 ml de viscoelástico (hialuronato de sodio); en esta fase de la mezcla, debe evitarse en lo posible que se formen

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Fig. 10. Colocación de viscoelástico teñido con verde indocianina.

burbujas de aire dentro del viscoelástico, pues luego dificultan la aplicación de la mezcla sobre la retina y además obstruyen la visualización. Mediante una cánula de aspiración con punta de silicona, se procede a extender una fina capa del viscoelástico mezclado con el colorante sobre la retina macular (fig. 10), se esperan 3 minutos y luego, se extrae la mezcla con aspiración activa. Con un cuchillete para microvitreorretina

Fig. 11. Incisión de la membrana limitante interna con cuchillete MVR doblado.

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(MVR) doblado en su punta, realizamos una pequeña incisión posterior a la arcada vascular superior, que interese únicamente la membrana limitante interna (fig. 11). Luego con una pinza apropiada levantamos uno de los márgenes de la sección que realizamos con el cuchillete MVR y ejerciendo una tracción tangencial procedemos a realizar la disección de la membrana limitante interna, siguiendo un esquema similar al utilizado para la capsulorrexis de la capsula anterior del cristalino durante la cirugía de catarata, por lo que se ha llamado a este procedimiento «membranorrexis» (fig. 12). Es importante durante todo el procemiento, recordar la importancia que tiene reducir al mínimo posible el tiempo de exposición de la mácula a la luz directa, con la finalidad de evitar lesiones por fototoxicidad. Ecuación de Starling: T = k x (ΔP – ΔO) T: Tasa de transferencia de fluído del espacio capilar al espacio intersticial K: Permeabilidad del capilar al agua ΔP: Presión hidrostática capilar-Presión hidrostática intersticial ΔO: Presión oncótica capilar-Presión oncótica intersticial

Fig. 12. «Membranorrexis».

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