Capítulo V. Primera Parte. ANEMIAS HEMOLÍTICAS Y POR PÉRDIDA AGUDA DE SANGRE. RECOPILACIÓN DE DATOS DE REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS. ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS DE ESTAS ANEMIAS EN EL LABORATORIO DE BIOQUÍMICA Y HEMATOLOGÍA. AUTOMATIZACIÓN DE REGLAS DIAGNÓSTICAS EN LA BASE DE DATOS DEL ORDENADOR CENTRAL DEL SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS. INFORMES HEMATOLÓGICOS. Autores: J. I. A. Soler Díaz, M. Garrido Fernández, R. Navarro Castelló, R. Pitarch Flors, G. Climent Vilanova, A. Molla Azorín, P. López Giménez, A. Calvo Rodríguez, M. J. Pastor Blanes, C. Garrido Soriano.

Generalitat Valenciana.

Hospital “Virgen de los Lirios”. Alcoy. Alicante. España. http://www.a14.san.gva.es

442

Pintor Xavier Soler. Alicante. España [1923 - 1995]. DIRECCIONES ELECTRÓNICAS DE ATLAS DE HEMATOLOGÍA. SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA. • • • • • • • • • • •

http://www.hematologyatlas.com/principalpage.htm http://www.hematologica.pl/MenuEnglish/menuFrame1.h tm http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/doc/atlas.html http://www.estafilococo.com.ar/atlashemato.htm

http://www.estafilococo.com.ar/hematologia.htm Hematología en Internet: http://www.elmedico.net/hemat.html Revista Cubana de Medicina: http://www.infomed.sld.cu/revistas/

Hematología. Imágenes: http://www.perinat.org.ar/hematologia1.html Hematología. Direcciones Electrónicas: http://www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIAS/ hematologia.htm Atlas de Hematología: http://wwwmedlib.med.utah.edu/WebPath/HEMEHTML/HEMEIDX. html Manual Merck [en Castellano]: http://www.msd.es/publicaciones/inicio.html

Índice Temático. I.

Introducción.

II.

Clasificación.

III.

Anemias Hemolíticas Hereditarias.

Capítulo I. Primera Parte. I.

Introducción.

443

La Causa de la Anemia puede ser: •

la Pérdida de Hematíes consecutiva Hemorragias o, con menos frecuencia,

•

debida a la Destrucción Hematíes [Hemólisis].

Prematura

de

a los

La Hemólisis, y la Pérdida de Hematíes, provoca una Mayor Producción de Eritrocitos, y esto se manifiesta clínicamente por un AUMENTO DE LOS RETICULOCITOS. Los Hematíes sobreviven normalmente de 90 a 120 días en la sangre circulante. Hay varios procesos que pueden abreviar la supervivencia de los Hematíes y producir Anemia si la Médula Ósea no es capaz de reponer los Eritrocitos que se destruyen prematuramente. Los procesos que se asocian a Anemia Hemolítica se identifican generalmente por la anomalía que ocasiona la Destrucción Prematura de los Hematíes. En todos los Pacientes con Anemia Hemolítica, es importante para el Diagnóstico, una Historia Clínica y una Exploración Física, efectuadas de un modo correcto. El Paciente puede quejarse de fatiga y otros síntomas de Anemia. Menos veces, los Pacientes refieren ictericia y una orina de color pardo rojizo [Coluria]. Son importantes para el Diagnóstico una Historia completa sobre posibles contactos con Fármacos y Agentes Tóxicos y la Historia familiar. La Exploración Física puede descubrir Ictericia de piel y mucosas. En el Laboratorio, observaremos: •

Bilirrubina Total e Indirecta Elevadas en suero.

•

En Orina, no será positiva la Bilirrubina Indirecta,

444

o ya que la “Tira de Bioquímica Seca” analiza la Bilirrubina Directa, que es la que llega a riñón después del proceso de Glucorunoconjugación Hepática. Varias Anemias Hemolíticas cursan con Esplenomegalia. Como se expondrá en este capítulo, se encontrarán otros muchos Datos Anamnésicos y Exploratorios que se asocian a determinadas Anemias Hemolíticas. Las Pruebas de Laboratorio se pueden emplear al principio para Demostrar la Existencia de una Hemólisis [Tabla 1] y, luego para Comprobar su Causa. El Aumento del Número de RETICULOCITOS en un Paciente Anémico es el Indicador más útil de la HEMÓLISIS, pues refleja la Hiperplasia Eritroide de la Médula Ósea; y debido a esto, a menudo, es innecesaria la biopsia medular. Los Reticulocitos se Elevan también: •

en Pacientes con Hemorragia Activa,

•

en los que tienen Mieloptisis.

•

y en los que se están Recuperando de una Depresión de la Eritropoyesis.

La Forma de los Hematíes puede aportar signos, tanto de la propia Hemólisis, como de su causa; en la Tabla 2 se enumeran las alteraciones características y sus causas y los síndromes asociados. Aunque un Frotis de Sangre Periférica casi nunca permite descubrir datos verdaderamente patognomónicos, muchas veces proporciona pistas importantes para sospechar la presencia de Hemólisis. Los Hematíes pueden ser eliminados prematuramente de la circulación por los macrófagos, especialmente por los del bazo o del hígado [Lisis Extravascular] o, con menos frecuencia, al romperse su membrana durante su tránsito por la sangre [Hemólisis Intravascular].

445

Ambos mecanismos producen Aumento del Metabolismo del Hemo y mayor formación de Bilirrubina No Conjugada [Indirecta], que normalmente es metabolizada por conjugación en el hígado y eliminada a continuación. El Nivel de Bilirrubina No Conjugada, en el plasma, puede ser lo bastante Alto como para producir Ictericia fácil de observar [suele ser Detectable cuando la Bilirrubina es Mayor de 2 mg/dL]. La Concentración de Bilirrubina No Conjugada [Indirecta], puede elevarse todavía más si existe un Defecto de Conjugación de la Bilirrubina [Síndrome de Gilbert], que se encuentra bastante frecuentemente. En los Pacientes con Hemólisis, la Bilirrubina No Conjugada nunca supera el Nivel de 4 a 5 mg/dL, salvo que haya un Deterioro de la Función Hepática. Sí no existe lesión tisular en otros órganos, los Niveles séricos de Enzimas pueden resultar útiles para Diagnosticar y Vigilar a los Pacientes con Hemólisis. La Lactato Deshidrogenasa [LDH, LD], y en especial la LDH2 [Método Analítico: Electroforesis de la LD], está Elevada en la Destrucción Acelerada de los Hematíes. La AST [GOT] sérica también puede estar algo Elevada, pero No la ALT [GPT], a no ser que haya una Hepatopatía concomitante. La Haptoglobina es una α-globulina que existe en el plasma [y en el suero: plasma sin Factores de Coagulación] en Concentración Elevada [≅ 1 g/L] y que se fija intensa y específicamente a la proteína de la Hemoglobina [la Globina]. El Complejo Hemoglobina – Haptoglobina es depurado en cuestión de minutos por el Sistema Mononuclear Fagocítico [Monocitos]. De ahí que los Pacientes con Hemólisis Importante, sea Intravascular o Extravascular, tengan Niveles séricos de HAPTOGLOBINA Bajos o Nulos. La Hemólisis Intravascular [que es relativamente rara], provoca la Liberación de Hemoglobina en el Plasma [o Suero].

446

En tales casos, la Hemoglobinemia Plasmática Aumenta paralelamente a la intensidad de la Hemólisis, pero puede elevarse falsamente si hay lisis de los Hematíes in vitro. Si la cantidad de Hemoglobina liberada supera la Capacidad de Fijación de la Haptoglobina del plasma, la Hemoglobina restante atraviesa los glomérulos renales y observaremos Hemoglobina en Orina. Una vez filtrada, la Hemoglobina se reabsorbe en el Túbulo Proximal y es catabolizada por las células tubulares; el Hierro del Hemo resultante se incorpora a las proteínas de depósito [Ferritina y Hemosiderina].

Los riñones son responsables de eliminar los desechos del cuerpo, regular el equilibrio electrolítico y estimular la producción de glóbulos rojos.

447

La presencia de Hemosiderina en Orina, que se descubre tiñendo el Sedimento [de orina centrifugada] con azul de Prusia, indica que existe una considerable cantidad de Hemoglobina Libre Circulante que se ha filtrado por el riñón. Aunque, “acabamos antes” utilizando una “Tira de Bioquímica Seca para Orina”, que da Positiva a la “Hemogobina”, debido a: •

Hematuria: Veremos Hematíes en el Sedimento Urinario [se obtienen después de centrifugar la orina en un tubo de ensayo; los Hematíes se irán al fondo del tubo dándole un color rojo, y el Sobrenadante de orina quedará de color ambar].

•

Hemoglobina Libre: No hay Hematíes en el Sedimento Urinario [la orina, después de centrifugada, conservará su color pardo rojizo]. 448

•

Mioglobina: No hay Hematíes en el Sedimento Urinario, pero encontraremos un Nivel sérico de CK Total Elevado por Destrucción Muscular, o bien, Dosificamos la cantidad de Mioglobina en Orina, con el reactivo que se emplea para detectarla en suero.

La Hemosiderina aparece, 3 a 4 días después de comenzar la Hemoglobinuria y puede persistir durante semanas después de haber cesado aquella [aquí sería útil la Prueba de Azul de Prusia en el Sedimento Urinario]. Otro método para el Diagnóstico Diferencial entre un Paciente con Hemoglobinuria o con Mioglobinuria, sería: •

Después de Centrifugar una Muestra de Sangre Anticoagulada [Citrato, EDTA, etc], el Plasma de los Pacientes con Hemoglobinuria tiene un color pardo – rojizo; mientras que en los Pacientes con Mioglobinuria el color del plasma es normal.

Tabla 1: Evaluación de la Hemólisis en el Laboratorio de Análisis Clínicos y Hematología.

EXTRAVASCULAR [Bazo e Hígado]

INTRAVASCULAR

Policromatofilia

Policromatofilia

Elevado

Elevado

Hiperplasia Eritroide

Hiperplasia Eritroide

Elevación de la

Elevación de la

DATOS HEMATOLÓGICOS Frotis Sanguíneo Sistemático Recuento de Reticulocitos Examen de la Médula Ósea PLASMA o SUERO

Bilirrubina

449

Indirecta

Indirecta.

Haptoglobina

Disminuida o Ausente

Ausente

Hemoglobina en Plasma

Normal o Aumentada Muy Aumentada [++] [+]

LDH

↑ [Variable]

↑↑ [Variable]

Bilirrubina Directa

0

0

Hemosiderina

0

+

Hemoglobina

0

+ en Casos Graves

ORINA

Tabla 2. Utilidad de la Forma Eritrocitaria en el Diagnóstico de las Anemias Hemolíticas.

FORMA

CAUSA

SÍNDROMES

Esferocitosis [CHCM ≥ 37]

Pérdidas de la Membrana

Esferocitosis Hereditaria, Anemia Hemolítica Autoinmunitaria

Dianocitos

Aumento del Cociente Superficie / Volumen de los Hematíes

Hemoglobinopatías: Talasemias, Hemoglobina S, C, etc; Hepatopatías

Esquistocitos

Rotura Traumática de la Membrana

Procesos Microangiopáticos, Prótesis Intravasculares

Hematíes Falciformes

Polimerización de la Síndromes Hemoglobina S Drepanocíticos

450

Acantocitos

¿Lípidos de la Membrana Anormales?

Hepatopatías graves [Anemias con Hematíes Espiculados]

Hematíes Aglutinados

Presencia de Anticuerpos IgM

Enfermedad por Crioaglutininas

Cuerpos de Heinz

Hemoglobina Precipitada

Hemoglobinas Inestables, Agresión Antioxidante

Figura 1. Diversas formas de Hematíes en Sangre Periférica.

Morfopatología eritrocítica.

1.1.Dianocito; Dianocito;2,2,Leptocito; Leptocito;3.3.Poiquilocito; Poiquilocito;4.4.Esquizocitos; Esquizocitos;5.5.Keratocito; Keratocito;6.6. Estomatocito; 7. Codocito de perfil; 8. Codocito de frente; 9. Knizocito; Estomatocito; 7. Codocito de perfil; 8. Codocito de frente; 9. Knizocito;10. 10. Eliptocito Eliptocitonavicular; navicular;11. 11.Eliptocito Eliptocitobaciliforme; baciliforme;12. 12.Megalocito; Megalocito;13. 13.Acantocito; Acantocito; 14. 14.Equinocito; Equinocito;15. 15.Esferocito; Esferocito;16. 16.Microesferocito; Microesferocito;17. 17.Drepanocito; Drepanocito;18. 18. Dacriocito. Dacriocito. 29

IMÁGENES.... “Clicar” en ellas.

451

ENCICLOPEDIA MÉDICA: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html TUTORIAL CON SONIDO: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorial.html

II.

Clasificación.

Las Anemias Hemolíticas se pueden dividir de tres apartados, como se indica en la Tabla 3. La Causa de la Destrucción Acelerada de los Hematíes es debida a: •

Un Defecto Molecular Intrínseco al Hematíe [Hemoglobinopatía o Enzimopatía].

•

Una Alteración en la Estructura y Función de la Membrana del Hematíe.

•

Un Factor Ambiental, como los Traumatismos Mecánicos o la acción de un Autoanticuerpo.

En las Formas Intracorpusculares de Hemólisis, los Hematíes del Paciente tienen una Supervivencia anormalmente Breve cuando se Transfunden a un Receptor Normal [de un grupo sanguíneo compatible], mientras que la duración de la Vida de unos Hematíes Normales [compatibles] es Normal. Lo contrario ocurre en las Formas Extracorpusculares de la Hemólisis. Finalmente, los Procesos Hemolíticos se pueden Clasificar en:

452

III.

•

Hereditarios, y

•

Adquiridos.

Anemias Hemolíticas Hereditarias.

Las Anemias Hemolíticas Heredadas se deben a Defectos Congénitos de alguno de los componentes de los Hematíes: la Membrana, las Enzimas o la Hemoglobina. Es frecuente que estos defectos se conozcan a escala genómica, pero para su Diagnóstico seguiremos apoyándonos en gran parte en las Manifestaciones Clínicas y de Laboratorio.

Consultas y Sugerencias: [email protected] Volver al Inicio del Capítulo IV. Primera Parte.

Fin.

453