CAPITULO VII Epilepsia y aprendizaje

El hablar de Aprendizaje en general, es muy amplio, desde que nacemos vamos experimentando aprendizaje en todas nuestras actividades. De alguna manera el aprendizaje es el medio principal de adaptación que tenemos con el medio ambiente. A este proceso está unida la capacidad de memoria, no podríamos entender aprendizaje sin memoria, ya que al aprender algo, lo registramos en nuestra memoria y es gracias a ella, que cuando requerimos volver a realizar la actividad aprendida, la podemos realizar gracias a que la extraemos de la memoria. Existen muchas definiciones de aprendizaje, pero una de ellas que resulta útil es la que indica que el aprendizaje es el hecho en el que experiencia produce cambios en el SNC, que pueden ser duraderos y se manifiestan en el comportamiento de un organismo. Desde hace muchos años está comprobado que la estimulación produce un crecimiento dendrítico y esto nos lleva a multiplicación de espinas, lo cual se conoce como gemación o rebrote, que es el sustento de todo proceso terapéutico en cualquiera de sus modalidades.

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Figura 1. Pasos fundamentales para poder consolidar la información en el SNC.

milisegundo s ACTIVACION DE SINAPSIS

minuto s

Libera glutamato que activa AMPA Actina

Activación de cinasas

Cambio en citoesqueleto neuronal activan transcripción de RNAm y síntesis de proteínas receptoras AMPA horas

Plasticidad sináptica segundo s Despolarización Postsinaptica: Libera al receptor NMDA del Mg++

Influjo postsináptico de Ca++ a través de canales y otros ligados a receptor glutamato. Insertan en membrana CONSOLIDA “Estabilización de cambios” MEMORIA

Gracias a la plasticidad sináptica tenemos la posibilidad de que al recibir un estímulo adecuado se desencadene una serie de pasos que nos lleva a consolidar memoria. La Figura 1 nos muestra los pasos fundamentales que existen para poder consolidar información en el SNC de una actividad que ha sido debidamente estimulada. Los procesos cognitivos son funciones mentales complejas que se tienen que desarrollar en el individuo para funcionar correctamente. Entre estas funciones cognitivas se encuentra el aprendizaje y particularmente el aprendizaje escolar. Al momento de analizar los problemas en esta área que más se han reportado en la literatura asociadas con el paciente que presenta Epilepsia, nos encontramos con problemas en la atención, percepción, la formación de conceptos, el leer, aprender, dificultades en la memoria y para resolver problemas. Habitualmente los familiares de los niños o el mismo paciente expresa este tipo de dificultades a través de indicar que el paciente con epilepsia presenta dificultades para encontrar

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palabras cuando está llevando un diálogo, que tiene problemas para recordar eventos de corto plazo, que le es difícil concentrarse en actividades cotidianas, que le es difícil el estudiar o aprender cosas escolares, que su actividad mental es lenta o bien que al hablar tiene con frecuencia errores gramaticales o presenta parafasias (cambio de una palabra o frase por otra). La etiología de los trastornos de aprendizaje usualmente es difícil de determinar, y los factores que con mayor frecuencia se observan son el antecedente familiar de trastornos similares, esto es, la genética que sin duda juega un papel preponderante en estos tipos de trastornos del desarrollo; los factores neuroanatómicos y la cognición. Existen por otro lado factores externos que pueden ser considerados como riesgo para desarrollar este tipo de problemas, como ejemplos tenemos a las complicaciones perinatales, campo en el que se han estudiado los problemas del niño prematuro, con bajo peso al nacer y que presenta lesiones periventriculares, con la peculiaridad de desarrollar complicaciones visoespaciales y visomotoras; también tenemos a las infecciones del sistema nervioso, la lesión por TCE, y las enfermedades autoinmunes maternas en donde se ha mostrado que los hijos (as) de madres con enfermedades de este tipo tienen un riesgo mayor a desarrollar trastornos de aprendizaje, en especial los hijos de madres con Lupus Eritematoso Sistémico. El riesgo familiar a presentar trastornos en el aprendizaje se ha calculado en un 35 a 40% contra un 5 a 10 % de grupo control en los cuales no existía antecedente de trastornos para aprender. La genética molecular sin duda ha venido a establecer grandes cambios en el entendimiento de muchos trastornos neurológicos, a los cuales no escapan los trastornos de aprendizaje. Para los trastornos específicos en la lectura se ha identificado como posibles cromosomas implicados al 6, 15 y 18. Actualmente se trabaja en un gen específico responsable de un trastorno raro del lenguaje, sin embargo, para los trastornos habituales de lenguaje, los cromosomas involucrados parecen ser el 16 y 19, en los próximos años sin duda sabremos más de la participación de estos y otros cromosomas. Como es que aprendemos, esta es una de las preguntas más interesantes a responder, y para esto debemos entender que para poder llevar a cabo este proceso de aprendizaje, tenemos que llevar algunos pasos indispensables.

Incapacidades de entrada. Incapacidades de entrada, no se refiere solo a la condición física de los principales órganos de los sentidos, como la visión y la audición, sino a la forma en que el cerebro tiene la capacidad de procesar, codificar y entender lo que ha escuchado o visto, esto da origen a dos variedades en la percepción a saber: percepción visual y percepción auditiva.

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Déficit en percepción visual. Percepción visual se refiere a un proceso de maduración de la integración visomotriz donde intervienen varias áreas que la integran como son las áreas de relaciones espaciales, posición en el espacio, el cierre visual, la coordinación visomotriz, figura-fondo y memoria visual. Déficit en percepción auditiva. En la percepción auditiva se observa dificultad para poder percibir diferencias sutiles en los sonidos, es decir, en el proceso de discriminar un sonido de otro. Las dificultades que pueden observarse en esta área pueden dividirse en problemas de discriminación, integración, retención y concentración a nivel auditivo. Incapacidades para la integración. Al ser registrada la información se debe colocar en el orden correcto (secuencia), entenderla en el contexto en que se usa (abstracción), e integrarla con toda la información que se procesa (asimilación). Estos procesos se presentan tanto a nivel visual como auditivo. Incapacidades de la memoria. Cuando la información ya se ha registrado e integrado, se debe almacenar para poder ser recuperada y utilizada en el momento que uno lo desee. Existen varias maneras de clasificar la memoria, sin embargo ahora comentamos una clasificación útil, que divide a la memoria en dos 2 tipos. Memoria a corto plazo. Es la que se puede recordar si se presta la debida atención, y que se da de inmediato en los primeros minutos de haber presentado el estímulo. Memoria a largo plazo. Se refiere a la información repetida y almacenada que se puede recuperar pensando en ella y puede recuperarse después de días, meses o años. Incapacidades de salida. Una vez, que la información ha sido procesada codificada, entendida, con una adecuada secuencia, es importante almacenarla (memoria), para posteriormente poder utilizarla a través de cualquiera de dos vías, como son el lenguaje hablado o escrito, esto es expresarlo de una manera oral en la cual requerimos integridad de las vías tanto bucofonatorias como de vías motoras con una adecuada coordinación motora fina.

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Un concepto muy interesante e indispensable para que el aprendizaje se lleve a cabo es la motivación, para cualquier actividad el ser humano depende de motivación y el aprendizaje no escapa a esta situación. Cuando un niño(a) esta lo suficientemente motivado(a), incluso puede a través de esto subsanar algunas deficiencias, es por ello importante que tanto los padres como el personal docente de todas las escuelas, estén con la misión constante de ayudar a sus hijos o alumnos a mantenerlos motivados. Cuando un niño se equivoca será importante corregirlo, sin embargo en muchas ocasiones el tache a la hoja no se hace mas grande porque ya no cabe, sería mejor trabajar con los errores de los niños para intentar corregirlos y que cuando hagan el esfuerzo para estudiar se les diera un estímulo constante para que continúen motivados. Existe una figura fácil de recordar como los procesos biológicos básicos para llevar a cabo el aprendizaje (Figura 2). En este esquema que a continuación se anota, tenemos que entender que partimos de una buena atención; cognición en general incluyendo la capacidad intelectual; buena percepción; la memoria como punto básico y fundamental, y finalmente el contar con todas estas herramientas nos podrá llevar a una buena lectura, escritura y cálculo matemático.

Figura 2. Procesos biológicos básicos del aprendizaje.

LECTURA

MEMORIA

ESCRITURA

AUDICION OK VISION OK

PERCEPCION

CALCULO

COGNICION

ATENCION

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Trastornos de aprendizaje primario y secundario. Desde hace muchos años se conocen como disfunción cerebral mínima a 4 trastornos del desarrollo, el trastorno por déficit de atención, la torpeza e incoordinación motora, los trastornos de lenguaje y los trastornos específicos de atención. Trastorno de aprendizaje se puede definir como un grupo heterogéneo de desórdenes, manifestados por dificultad en la adquisición del lenguaje, la lectura, la escritura, el deletreo, el razonamiento o bien las matemáticas. Como características importantes para poder hablar de un trastorno primario de aprendizaje tenemos que debe ser: 1.- Intrínseco al individuo. 2.- Debido a disfunción del SNC. 3.- Puede extenderse a toda la vida. 4.-Aunque puede coexistir con otras condiciones de discapacidad interna o externa, el trastorno del paciente en el aprendizaje no se debe a ellas. Los trastornos de aprendizaje para su estudio se pueden clasificar acorde al DSMIV, la cual se muestra en el Cuadro 1. Cuadro 1. Clasificación del DSM-IV de los trastornos de aprendizaje. 315.0 Trastorno de lectura 315.1 Trastorno en matemáticas 315.2 Trastorno de lenguaje escrito 315.31 Trastorno de lenguaje expresivo 315.31 Trastorno de lenguaje mixto 315.39 Trastorno fonológico 315.4 Trastorno de coordinación

Existe una división que es posible realizar entre las discapacidades que llevan a un trastorno de aprendizaje, las discapacidades primarias y las secundarias. Las discapacidades primarias en donde no existe un antecedente claro de la causa (aunque cada vez en este grupo es menos fácil agrupar al paciente ya que como se ha comentado, conocemos mejor las causas genéticas como responsables de estos trastornos; pero aun así podríamos decir que en este grupo de pacientes, podemos conocer solo la etiología específica para dar origen al trastorno de aprendizaje, unido o no a TDA. Las discapacidades secundarias se denominan así ya que son debidas a alguna enfermedad o lesión cerebral especifica. Los trastornos específicos o primarios de aprendizaje, son la disfasia que es un trastorno específico del lenguaje hablado, la disgrafía que es la dificultad específica en la escritura, la dislexia con dificultad específica a la lectura y la discalculia que nos habla de una incapacidad para el cálculo matemático.

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La Epilepsia es una enfermedad que puede llevar a un trastorno de aprendizaje escolar, constituyendo uno de los procesos biológicos que lleve a una discapacidad secundaria, como se muestra en la Figura 3. Posteriormente se desglosa cuáles pueden ser las causas de que un paciente que presenta epilepsia, presente este tipo de alteraciones en su desarrollo.

Figura 3. Trastorno del aprendizaje relacionado a la Epilepsia.

DISCAPACIDAD PRIMARIA

DISCAPACIDAD SECUNDARIA

BIOLOGI CA

EPILEPSIA

PRIMARIA

ECONOMI CA DISLEXIA

DISGRAFIA

SECUNDARIA

PSICOLO GICA

D IS CALCULIA

CULTURA

Los trastornos de lenguaje escrito son la dislexia y las disgrafías, que se confunden con frecuencia debido a que ambos trastornos en muchos pacientes se asocian. En la dislexia pueden encontrarse 1) trastornos de lecto-escritura y disfasia, a lo que se denomina dislexia disfásica, 2) trastornos de lectura y escritura y 3) trastornos solo de lectura que es conocida como dislexia pura. En la dislexia se conoce que existe claramente una influencia genética, y se han establecido algunos factores que pueden asociarse a ella como es la influencia de la testosterona fetal y la presencia de anticuerpos anti-Ro maternos en un grupo de niños con dislexia. Se han observado ectopias neuronales frecuentes en la dislexia, con reportes que indican que en estos pacientes pueden existir de 30 a 150 microdisgenesias, no solo en el giro angular, sino también en la corteza frontal. Existen 2 tipos principales de pacientes con dislexia del desarrollo, una es la tipo “p” por perceptual, en la cual los pacientes emplean el hemisferio derecho, y clínicamente leen en forma precisa pero lenta. El otro tipo es el “l” de lingüístico,

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los cuales emplean el hemisferio izquierdo, donde los pacientes leen rápido, pero impreciso. Es muy importante reconocer y atender a un niño(a) con trastornos para aprender ya que aunque son inteligente, podrían desarrollar otros trastornos comorbidos asociados, sobre todo en su área emocional, al ver frustrado su esfuerzo, como pueden ser trastornos de ansiedad, depresión o bien problemas conductuales agregados. Existe la creencia de que los niños con epilepsia tienen por necesidad problemas en su inteligencia, en su conducta y escolaridad, en ocasiones llegan hasta negarles el ingreso a centros educativos por tener epilepsia. Sin duda son errores que solo se pueden explicar por ignorancia. Para analizar los principales factores que pueden estar involucrados en la conducta y aprendizaje de un niño con epilepsia, se revisaran cuatro puntos iniciales: 1.-Aquellos problemas del niño relacionados con el origen o causa de su epilepsia 2.-Los problemas relacionados con la epilepsia misma 3.-Las dificultades que pueden ser atribuidas al uso de los medicamentos para controlar la epilepsia. 4.-Los trastornos frecuentes en el desarrollo del niño y que pueden presentarse al mismo tiempo en que se presenta una epilepsia 1.-Relacionados al origen de la epilepsia. Como se ha revisado en otro apartado de este mismo capítulo, la epilepsia tiene muchas posibles causas, las cuales por el lugar del cerebro que estén afectando pueden dar origen a otras alteraciones como la conducta, el aprendizaje o el lenguaje. Para entender fácilmente este punto pondremos un ejemplo: Un paciente tiene epilepsia, porque tiene una lesión en el lóbulo frontal del lado izquierdo; este paciente tendrá una epilepsia que de síntomas de movimiento por ser el frontal el afectado, pero esa zona también se encarga de la emisión del lenguaje y en buena parte de mantener atención-concentración; por tal razón ese paciente tendrá una epilepsia, pero también tendrá una dificultad para hablar y problemas en el aprender por distraerse fácilmente, pero la causa especifica de estas alteraciones agregadas no son su epilepsia en sí, sino el origen de la epilepsia. 2.-Relacionados con la epilepsia en sí. Afortunadamente solo un grupo muy reducido de epilepsias pueden producir problemas por si mismas en la conducta o el aprendizaje, ellas son: la epilepsia de punta-onda continua durante el sueño lento y el síndrome de Landau-Kleffner que ahora en la nueva clasificación de síndromes se agrupa como una misma entidad. Por otro lado las epilepsias mioclónicas progresivas, las cuales afortunadamente son poco frecuentes. La BECTS se ha asociado a problemas en la conducta y el aprendizaje, y finalmente la epilepsia de ausencia de la niñez, la cual por un lado, si el paciente se desconecta en muchas ocasiones durante una mañana escolar, 63

presentara dificultades para llevar el ritmo de la clase, pero además de esto, en los últimos años se ha visto que los pacientes con este tipo de epilepsia sobre todo cuando se presentan en gran número (picnolepsia), tienen un problema de aprendizaje especifico; recordar que esta epilepsia es una situación genéticamente heredada como son muchos de los trastornos de aprendizaje. 3.-Relacionados con el medicamento. Algunos de los medicamentos pueden producir sueño, irritabilidad, baja atención, dificultades para el aprendizaje y agresividad, por citar los más frecuentes; por tal motivo si existe algún problema de éste tipo tendríamos que investigar si el medicamento no es quien produce la alteración, y no la epilepsia en sí. De los AE de primera generación, se prefiere solo utilizar el PB en el recién nacido, edad en que es un medicamento de primera elección y en los casos de urgencia para aplicar por vía IV. Sin embargo, el PB en la medida de lo posible no se recomienda utilizar en el niño mayor de dos años, debido a que se han probado que afecta funciones cognitivas en especial la memoria, atención, y capacidad intelectual, así como problemas de somnolencia e irritabilidad. La PHT en el niño se debe de utilizar con cuidado, ya que con niveles séricos elevados ha mostrado afectar velocidad mental, memoria y atención. El VPA y la CBZ en general tienen un perfil seguro que no afecta el aprendizaje del niño. Los nuevos AE en su conjunto han mostrado tener un menor índice de efecto secundario sobre las funciones cognitivas. Para vigilar y tratar de evitar el que se presenten este tipo de eventos adversos que afecten funciones que estén relacionadas con el aprendizaje es importante tomar en cuenta la dosis ideal de cada uno de los medicamentos, de preferencia titular lentamente, ya que con esto se ha visto mejor tolerancia de los pacientes a estos fármacos, vigilar que el paciente no este co-medicado con otro fármaco y la sensibilidad individual de cada paciente. Podemos concluir en este punto que en nuestro país contamos con medicamentos muy seguros, que utilizándolos a dosis adecuadas, no tienen afecto sobre el aprender o la conducta. 4.-Relacionados con trastornos frecuentes en el niño. El niño en desarrollo, puede cursar con problemas de conducta o de aprendizaje propios de su edad, se calcula en términos generales que los problemas para aprender se observan en el 8% de los niños, el problema de atención concentración, en el 6-7%, como ejemplos frecuentes. Por tal motivo y solo por estadística un niño podrá cursar con uno de estos trastornos del desarrollo y también tener epilepsia, aunque afortunadamente los niños con trastornos del desarrollo muy pocas veces cursan con epilepsia. Un trastorno que merece mención especial es la depresión y ansiedad, en algunos casos el paciente con epilepsia cursa con éste tipo de anormalidades, por un lado por la enfermedad al sentir que ha perdido salud, pero por otro lado, por el mismo rechazo al cual en ocasiones pueden ser sometidos; por tal razón será muy importante evaluar al paciente en su aspecto emocional y en su caso recibir tratamiento específico, el cual podrá ser con un medicamento o con una terapia.

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Se han revisado brevemente las causas más frecuentes para que un niño tenga dificultades escolares al cursar con epilepsia, pero en términos generales para el tratamiento integral se aconseja, en todo niño en quien se están reportando problemas de conducta o aprender se evalúe, con por lo menos los siguientes elementos: 1.-Historia clínica completa 2.-Evaluación neurológica 3.-Pruebas psicométricas (pruebas psicológicas) que incluyan: a.-Valoración de capacidad intelectual b.-Valoración de habilidades para el aprendizaje c.-Valoración de situación actual académica d.-Valoración de aspectos emocionales 5.-Análisis de los factores que puedan modificar la conducta y el aprender en el paciente con epilepsia Es importante recordar que la gran mayoría de los niños con epilepsia, tiene una capacidad intelectual normal, por lo que debemos luchar porque tengan exactamente las mismas oportunidades en todos sentidos, que los niños sin ésta enfermedad. Como ya comentamos una gran mayoría de estos niños pueden ser controlados totalmente de crisis epilépticas y potencialmente ser curados de las mismas. En caso de que el niño curse con problemas específicos en su aprender, conducta o área emocional deberá recibir tratamiento, ayudados por un psiquiatra infantil o por psicólogos, terapeutas etc., quienes en colaboración con su médico tratante, darán un tratamiento integral. Podemos concluir que un desbalance entre los factores de inhibición y excitación de la neurona, nos da como consecuencia clínica una específica forma de epilepsia, pero que sin duda este desbalance nos puede llevar a otras alteraciones entre ellas problemas en la cognición y aprendizaje. Por otra parte siempre debemos de tomar en cuenta el tipo de epilepsia y síndrome epiléptico para anticipar la posibilidad de que llegue a afectar el aprendizaje; los factores socioculturales del paciente; la modificación que puede existir en el fenómeno de apoptosis (muerte celular programada) en el paciente que presenta epilepsia; los fenómenos constantes y entrelazados de disfunción-plasticidad; tenemos que analizar si los medicamentos que estamos utilizando no son los responsables de estas dificultades; no olvidar el factor primario de cada individuo, también conocido como factor estocástico; y por último algo que aún no conocemos con precisión como es el papel que juega la células gliales y la descarga eléctrica anormal que se presenta cuando el paciente clínicamente no presenta manifestación de crisis epiléptica, esto es la descarga interictal. La Figura 4 hace referencia a esta conclusión final.

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Figura 4. Factores relacionados con la Epilepsia.

DESBALANCE NEURONAL

SOCIOCULTURALES NIÑOS-FAMILIA EPILEPSIA MISMA SD. EPILEPTICO LOCALIZACION ETIOLOGIA FRECUENCIA EDAD

GLIA APOPTOSIS DISFUNCION PLASTICIDAD

EPILEPSIA

MEDICAMENTOS TRADICIONALES VS NUEVOS POLITERAPIA

DESCARGA EPILEPTIFORME CRITICA INTERCRITICA ESTOCASTICO COGNICION APRENDIZAJE

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