Ortopedia del adulto Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

5.2. Artrosis Artrosis es la enfermedad del cartílago articular y es la más frecuente en las articulaciones humanas. El cartílago articular es un sistema con comportamiento viscoelástico. Para que el sistema articular funcione equilibradamente el cartílago debe estar integro, lo que implica la continuidad de la capa superficial y la adhesión de la red de fibras colágenas, gracias a una buena nutrición celular, que mantendrá la actividad del proteoglicano. El sistema organizador es el condrocito, el cual responde a las presiones hidrostáticas por deformación de la pared celular, y le perjudica tanto el exceso como el defecto de presión. El primer objetivo a cumplir para proteger el sistema sería equilibrar el peso y el movimiento que se ejerce sobre cada articulación. La situación de sobrepeso y excesivo reposo son una mala combinación. Otros factores importantes serán: -

Alteraciones de forma y contacto (displasias epifisarias, necrosis avascular, osteocondritis)

-

Traumatismos (fracturas de cartílago)

-

Pérdidas de los elementos estabilizadores pasivos (lesión de cápsula y ligamentos) y activos (músculos)

Las graves alteraciones de forma llevan a un contacto y reparto de presiones inadecuados por la disminución de la superficie de carga. Si se

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asocia a la inestabilidad articular el cartílago se ve sometido a fuerzas tangenciales que lo lesionan más rápidamente laminando la capa superficial del cartílago y despegar las fibras oblicuas de colágeno de la capa intermedia.

La laminación provocará la ruptura en diferentes puntos de las capas de colágeno paralelas a la articulación, dando una apariencia microscópica de finísimo desflecado (Fase de Velvetización) Cuando lo que se despegan son las fibras oblicuas de la capa media se pueden producir cavidades entre ellas, que se rellenan rápidamente de liquido que entra a presión dentro del cartílago provocando la perdida de continuidad en fibras de colágeno (Fase de Fisuración).

Los elementos estabilizadores intrínsecos y extrínsecos protegen del exceso de movimiento y del movimiento inadecuado. Es necesario no sólo su integridad

sino

su

perfecta

coordinación

(propiocepción). La integridad del cartílago por pérdida de su forma

tras

un

traumatismo

tiene

la

consecuencia de ofrecer al deslizamiento una superficie irregular que lesionará la epífisis opuesta y esta a su vez se deformará más por la fricción irregular. La unión de varias fisuras verticales entre si

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provoca la presencia de rupturas transversales de los haces verticales, con lo que los fragmentos de cartílago se desprenderán apareciendo úlceras que será fácil que se sigan agrandando si persiste el efecto mecánico desencadenante o coadyuvante (Fase de Ulceración).

La desaparición total del cartílago representa poner al descubierto el hueso subcondral con toda su rica inervación. En esta fase el dolor a la presión y al movimiento es un signo constante, desapareciendo en reposo. Poco a poco la superficie opuesta del cartílago va desapareciendo y entran en contacto ambos huesos subcondrales, con lo que la fricción se realiza entre extremos duros y se produce abrasión (Fase de Eburnización).

Durante esta etapas la sinovial se ve irritada por los fragmentos de cartílago y puede reaccionar con mayor producción de liquido sinovial (crisis de derrame articular). Al ser el cartílago una estructura sin nervios, el dolor proviene de la irritación de la sinovial y de la distensión de la cápsula por el derrame. El hueso subcondral reacciona esclerosándose, es decir aumentando su grosor (esclerosis subcondral). El quiste subcondral es el producto de una fisura estrecha y profunda, fragilización del hueso subcondral y microfracturas que permite la necrosis de una zona del hueso y el relleno de la cavidad por líquido sinovial (quiste sinovial). A su alrededor se forma una esclerosis ósea de defensa llegando a estabilizarse la lesión, pero sin desaparecer.

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El osteofito es un elemento secundario de ayuda a la articulación, aumenta su superficie y reparte mejor la carga, llega a inmovilizarla para evitar la inestabilidad (sindesmofito), con el agravante de que tiene inervación ya que es una estructura ósea normal.

En el fondo todos los osteofitos de cualquier articulación persiguen el mismo fin, aumentar la superficie articular y distribuir mejor las cargas. El osteofito está formado por hueso normal por lo que, por si mismo, no duele. Depende del lugar en que se ubiquen y que puede comprimir estructuras sensibles: la faringe en el cuello o las raíces en el agujero de conjunción.

Tratamiento de la artrosis.Solo la conservación

del

cartílago

hialino

llevará a su duración.

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Hay que mantener la forma articular (perfil óseo), su estabilidad y su propiocepción. Se aceptan las siguientes actuaciones e intervenciones en la cirugía de la artrosis: realineación de ejes, reconstrucción de ligamentos, afeitado del cartílago, perforaciones, transplante de condorcitos, denervación, reemplazo articular, y artrodesis.

Como prevención hay que valorar la disminución de la sobrecarga ponderal y de los movimientos lesivos. Al inicio de la enfermedad hay que valorar la corrección postural, la realineación de ejes, reconstrucción de ligamentos, reeducación propioceptiva, relajación muscular (física, psíquica) o sección tendinosa. En la fase de ulcera se puede efectuar el afeitado

del

cartílago,

las

perforaciones,

y

extracción de cuerpos extraños. En la fase de eburnización se utilizan las perforaciones, la cirugía de sustitución o la artrodesis.

Finalmente, con efecto analgésico y sólo en algunas articulaciones, se utiliza la denervación.

Artrosis de la columna El segmento móvil, disco, agujero de conjunción y articulares delimitan una unidad funcional entre dos vértebras. La artrosis en la columna provoca una degeneración de la unidad funcional: cuerpo vertebral (resistencia), disco (amortiguación), articulaciones interapofisarias (movimiento), agujero de conjunción (disminución de sus diámetros) y ligamentos (estabilidad pasiva). A medida que la alteración discal progresa el sistema se desestabiliza (fase de inestabilidad) con repercusión sobre las articulaciones interapofisarias que

se

van

sobrecargando

apareciendo

las

alteraciones

artrósicas

(esclerosis y osteofitos). En un primer momento la inestabilidad es de tipo rotatorio, que no se detecta clínicamente, con lo que la laminación de los

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discos aumenta y es la base para la salida de un núcleo todavía bien hidratado (hernia discal). Si al inicio de esta fase se establecen medidas protectoras de la columna, limitando los movimientos, corrigiendo la postura y fortaleciendo la columna, y si se le proporciona el tiempo necesario se puede dar a la columna la posibilidad de estabilizarse de nuevo. Los cuerpos vertebrales se deforman debido al aumento de los osteofitos que llegan a abrazar los discos abombados (sindesmofito), especialmente en aquellos lugares donde no hay protección por los ligamentos y por ello se observan mejor y más grandes a los lados de las vértebras.

Al

final

de

este

proceso

osteoproductivo se llega a la rigidez completa del segmento inestable logrando de nuevo la estabilización. Eso explica que columnas

con

grandes

alteraciones

artrósicas

son

apenas dolorosas. Entendido

así

podemos

aceptar que la degeneración de la columna es un proceso fisiológico con factores favorecedores como la edad en primer lugar, metabólicos y endocrinos, hábitos constitucionales (pícnicos) y factores ambientales son

(sedentarismo, obesidad, tabaco). Los condicionantes locales

importantes

desalineaciones sobrecarga

como

como

mecánica

la que

las

alteraciones

escoliosis, provoca

congénitas

hipercifosis fracturas

y

e el

o

adquiridas,

hiperlordosis, fallo

la

del sistema

amortiguador, o secuelas infecciosas. El principal problema mecánico que origina la artrosis de la columna cervical y lumbar es la radiculopatía y la compresión de la médula (hasta L1) o de las raíces en el canal vertebral, mielopatía cervical y estenosis de canal.

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El tratamiento de la artrosis de la columna consiste en primer lugar en la corrección postural y en reforzar los sistemas activos de protección, musculatura y cámara hidroaérea. En los casos de mielopatía o compresión de las raíces se indica la descompresión, asociada o no a la artrodesis dependiendo del grado de inestabilidad original o residual.

Dr. T. Sempere

Artrosis de la cadera El 80% de las artrosis de cadera se justifican por tres factores de riesgo: obesidad 15%, deporte 55% y trabajo con esfuerzo físico 30%. La edad no se debe considerar como un riesgo sino que al aumentar los años cada uno de los factores señalados tienen mayores posibilidades de aparecer y sumarse.

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A los factores de riesgo hay que añadir las etiologías conocidas, las necrosis de la cabeza femoral, las alteraciones congénitas de la forma, tanto de la articulación como de la extremidad, y los traumatismos. Como en otras articulaciones, las desalineaciones, la necrosis aséptica, la inestabilidad, o la lesión traumática, son motivos desencadenante de la artrosis. Las indicaciones quirúrgicas dependen de la etiología, su momento evolutivo y de la edad del paciente. En pacientes jóvenes con alteraciones de la forma de los extremos articulares hay que intentar detener el proceso artrósico o enlentecerlo. La osteotomía del ilíaco está indicada en los defectos de cobertura

de

la

cabeza

femoral con una movilidad normal o poco alterada. La

osteotomía

femoral

se

de

indica

desalineaciones

cuello en

las

proximales

del fémur (coxa vara o valga

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o anteversión excesiva) y es frecuente efectuarla para corregir la desviación en más de un plano (corrección del valgo y anteversión), incluso conjuntamente con la osteotomía de cobertura del ilíaco.

Si en un individuo joven existe destrucción completa de la cabeza femoral por secuela de artritis estaría indicada la artrodesis. Ello requiere que estén sanas la columna lumbar y la rodilla

del mismo

lado,

o

con

mínimos defectos, ya que a largo plazo

aparece

dolor

en

estos

segmentos. En la artrosis grave, de cualquier etiología, del adulto debe valorarse la artroplastia total.

Artrosis de rodilla En la artrosis de rodilla el peso se ha demostrado como un factor desencadenante. Los motivos frecuentes son las desalineaciones, las fracturas y la lesión meniscal. La desalineación provoca un desplazamiento del eje de carga y una concentración de presiones sobre el lado interno en el varo y sobre el externo en el valgo. La desalineación más la obesidad no hacen más que sumarse y la evolución de la artrosis es muy rápida. La desalineación también sobrecarga la cadera y rodilla del lado no afecto y mejora después de una osteotomía correctora. El menisco tiene un efecto protector del cartílago y es un eficaz repartidor de cargas. Su desgarro o ruptura desencadena una erosión permanente sobre el cartílago y cuando se trata con extirpación parcial o total, las cargas se concentran en una superficie menor. En una fase inicial está indicada la artroscopia para realizar un lavado y desbridamiento ya que se eliminan los detritus cartilaginosos así como las enzimas mediadores de la inflamación con lo que se reduce le grado de sinovitis. La mejoría es temporal (de 6 meses a cuatro años) pero puede Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

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beneficiar hasta un 80% de los pacientes. Si la cirugía se amplia con perforaciones el efecto puede ser más duradero, aunque siempre de una duración limitada. La perforación provoca la formación de fibrocartílago que da un aceptable deslizamiento pero no presenta la capacidad amortiguadora del cartílago hialino. En lesiones muy localizadas en individuos jóvenes se puede realizar el trasplante de cartílago, siempre que no existan desviaciones. La desalineación axial se debe corregir mediante osteotomía femoral en el genu valgo y osteotomía tibial en el genu varo con el objetivo de repartir las cargas sobre la tibia. Los buenos resultados inmediatos pueden ser del 80% al 95%, pero este efecto llega, en el mejor de los casos, a los 10 años y a

partir de ahí empieza a deteriorarse. Esta mejoría permite al paciente llegar a la edad idónea para una prótesis total. La artroplastia total de rodilla es hoy una indicación excelente en pacientes con grave artrosis a partir de los 65 años de edad.

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