El Ensayo clínico controlado (aleatorizado, randomizado) la nueva lógica de la terapéutica
• Establece y compara la eficacia de las
El Ensayo Clínico Controlado
intervenciones
(ECC)
• Patrón de oro • Paradigma del método científico
Dr. CARLOS BUSTAMANTE ROJAS
Sir A. Bradford Hill. The clinical trial. NEJM 1952 (Jul 24); 247:113-119
1
El Ensayo clínico como herramienta
2
“Estudio prospectivo en el que se compara el efecto de una intervención respecto a un
• Notificación de un caso • Serie de casos
control en seres humanos.”
• Estudios transversales • Casos y Controles • Estudios de Cohortes • Ensayo Clínico Controlado
Friedman
3
4
“Experimento cuidadosa y éticamente planeado que incluye pacientes y que es diseñado para dilucidar el tratamiento más apropiado para futuros pacientes con una determinada patología.”
Características del Ensayo clínico
Stuart Pocock 5
6
1
1. Grupo de comparación (“Controlado”) 2. Aleatorización
ALEATORIZACION
7
ALEATORIZACION
8
1. Grupo de comparación (“Controlado”) 2. Aleatorización
Procedimiento sistemático y
3. Enmascaramiento
reproducible por el cual los sujetos participantes en un EC son distribuidos al azar en los distintos grupos de tratamiento 9
11
Tipos de ENMASCARAMIENTO
1. Estudios ABIERTOS (no enmascarados) 2. Ciego SIMPLE
ENMASCARAMIENTO
3. Doble ciego 4. Triple ciego 12
13
2
1. Ensayo PARALELO
1. Grupo de comparación (“Controlado”) 2. Aleatorización 3. Enmascaramiento
M
1
M
2
4. Planificado (diseño previo)
Mt
Mc
3
Mt
4
Mc
4
5. Objetivos claros y de relevancia clínica 1. Selección de la muestra 2. Distribución ALEATORIA 3. Asignación del tratamiento 4. Seguimiento y evaluación
6. Medida objetiva y cuantificable 7. Población y tiempo suficientes 14
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Ensayos clínicos EXPLICATIVOS (Propios de la fase III )
Condiciones IDEALES
Ensayo Clínico Explicativo
EFICACIA
Vs. Ensayos clínicos PRAGMÁTICOS
Ensayo Clínico Pragmático
20
21
Ensayos clínicos EXPLICATIVOS (Propios de la fase III )
Condiciones IDEALES
EFICACIA
Estudio GISSI Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell´Infarto miocardico
Ensayos clínicos PRAGMÁTICOS (Propios de la fase IV )
Condiciones REALES
EFECTIVIDAD Lancet 1986; 1: 397-402 22
23
3
Normas de BPC (o GCP, del Inglés: Good Clinical Practice) Definición:
Aspectos ETICOS de un Ensayo Clínico
¨son un conjunto de normas internacionales de calidad científica y ética para el correcto diseño, realización, registro y redacción de
Normas de Buena Práctica Clínica
informes de ensayos clínicos que impliquen
(BPC)
la participación de seres humanos.¨ 24
Normas de BPC: Objetivos
25
Normas de BPC: Antecedentes
• Garantizar la corrección científica y metodológica de la investigación
1.
Eticos
2.
Científicos
• Garantizar el respeto a los principios éticos • Garantizar la Eficacia y Seguridad de los medicamentos antes de su comercialización
26
Normas de BPC: Antecedentes éticos (1)
27
Normas de BPC: Antecedentes éticos (2)
1947 Código de Nuremberg
• • • • • •
1964 Declaración de Helsinki (XVIII Asamblea Médica Mundial)
1975 1983 1989 1996 2000
Tokio Venecia Hong Kong Somerset West Edimburgo
Grupos subordinados Reclusos Soldados Discapacitados mentales Niños Ancianos, etc.
1978 Informe Belmont (National Commission, USA) 28
29
4
El Informe Belmont (1)
El Informe Belmont (1)
PRINCIPIOS ETICOS BASICOS
PRINCIPIOS ETICOS BASICOS
1. AUTONOMIA
1. AUTONOMIA
2. BENEFICENCIA
2. BENEFICENCIA 2A. NO MALEFICENCIA
3. JUSTICIA
3. JUSTICIA 30
El Informe Belmont (2)
El Informe Belmont (3)
1. AUTONOMIA
• •
• •
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2. BENEFICENCIA
Respeto por las personas Consentimiento Informado - Voluntariedad persuasión manipulación coerción - Información - Comprensión Consentimiento por sustitución Asentimiento
Beneficios Riesgos
RIESGO:
Relación B/R
Menor que el mínimo Mínimo Mayor que el mínimo
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El Informe Belmont (4)
33
El Informe Belmont (5) 4. JUSTICIA (Distributiva)
3. NO MALEFICENCIA
• Aleatorización
¨Primun non nocere¨
• Selección de los sujetos
• Validez científica: Ho plausible Corrección metodológica Tamaño de la muestra
(Criterios de inclusión/exclusión) • Indemnización por daños • Póliza de seguro