CARACTERIZACIÓN DE LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR EN PACIENTES CON MALOCLUSIONES. CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA “EFRAÍN MAYOR”, COTORRO

Autores: MSc. Dr. Carlos Rufino Sánchez Medina, Doctor en Estomatología, Máster en Atención de Urgencias en Estomatología, Profesor Asistente, Especialista de I grado en Ortodoncia. Clínica estomatológica “Efraín Mayor”, Cotorro. e-mail: [email protected]

Coautores: MSc. Dra. Yuraicis Reyes Martín, MSc. Dra. Salma Dago Farah, MSc. Dr. Julio Cesar Hernández Fernández, MSc. Dr. Thony Calá Domínguez.

RESUMEN Introducción: El estudio de la salud bucal, como parte de la salud general, incluye el componente "dental", pero no sólo a la boca, sino también a las regiones morfofisiológicas vecinas, como las articulaciones temporomandibulares, el maxilar, la mandíbula, los músculos, etc., y el funcionamiento eficaz de todo el sistema estomatognático. El complicado funcionamiento de las ATM determina que las mínimas alteraciones produzcan en ellas gran diversidad de problemas y trastornos funcionales, a los que se les conocen como disfunción temporomandibular. Objetivo: Caracterizar el comportamiento de la disfunción temporomandibular en pacientes de 12 a 19 años con maloclusiones. Material y Métodos: Sr realizó un estudio descriptivo transversal en la consulta de ortodoncia de la Clínica Estomatológica ¨Efraín Mayor¨ del Cotorro, en el periodo comprendido entre junio de 2012 a junio de 2013. Se examinó la articulación temporomandibular y los músculos masticatorios de 141 pacientes que acudieron a este servicio con maloclusiones. Resultados: De los pacientes examinados el 66.2% del grupo con clase I, el 67.9% del grupo con clase II y el 57.1% del grupo con clase III presentaron alteraciones. Predominó el grado I de disfunción para los tres grupos de pacientes, siendo de un 100%, 97.4% y 66.7% para los grupos con una maloclusión, dos maloclusiones y tres maloclusiones respectivamente. Conclusiones: Predominó del porciento de pacientes afectados por DTM. La presencia y severidad de la DTM aumentó con el número de maloclusión presentes en cada paciente.

Palabras Clave: disfunción temporomandibular, maloclusión.

INTRODUCCIÓN Las exigencias estéticas en el mundo actual es motivo de preocupación de los individuos. La sonrisa es la puerta de entrada a las relaciones humanas por esta razón se le está dando mucha importancia al cuidado de los dientes en especial a su alineación en el arco dentario. Por su parte la oclusión hace referencia a las relaciones que se establecen al poner los arcos dentarios en contacto, tanto en céntrica como en protrusión o movimientos laterales.1 Debemos decir que la oclusión comprende no sólo la relación y la interdigitación de los dientes, sino también las relaciones de éstos con los tejidos blandos y duros que los rodean.2 La articulación temporomandibular (ATM) es la que relaciona la mandíbula con el cráneo permitiendo la apertura y cierre de la boca además de todos los movimientos que se realizan al hablar, comer, gesticular, etc.3 Constantemente se opone a la fuerza de gravedad, constituye una unidad funcional con su homónima contralateral. Participa activamente en la dentición, la oclusión dentaria, la masticación, la deglución, la respiración y la fonación. Por su ubicación en el macizo facial participa en la expresión emocional ya sea de tensiones o de relajación. Esta particularidad hace que los factores emocionales actúen como gatillantes del dolor, lo que ha sido demostrado por varios autores en diversas series de pacientes.

4,5

La disfunción temporomandibular (DTM) es un trastorno sindrómico de la articulación temporomandibular, la musculatura y estructuras asociadas que la rodean, caracterizado por síntomas de dolor: el cual se localiza generalmente por delante de la oreja, pudiéndose irradiar hacia la cabeza, porción lateral de la cara, alrededor del ojo e incluso al cuello, es un dolor que responde mal a los analgésicos habituales, lo que unido a lo poco especifico de su localización hace que los pacientes consulten al otorrinolaringólogo, neurólogo o traumatólogo antes de acudir a consultar al dentista.68

Entre los años 1960 y 1970 las maloclusiones y la sobrecarga emocional (estrés) se aceptaron como los principales factores etiológicos de las DTM. En la década siguiente la complejidad de sus trastornos identificados con la sigla TTM, incluyeron las alteraciones intracapsulares. Hoy se acepta el carácter multifactorial de los TTM que constituyen un problema importante de la población general. 9

La mayoría de las maloclusiones son de origen multifactorial, y en muchos casos encontramos varias causas interactuando entre sí, y sobreponiéndose unas sobre otras. Sin embargo, se pueden definir dos componentes principales en su etiología, que son la predisposición genética, y los factores exógenos o ambientales, que incluye todos los elementos capaces de condicionar una maloclusión durante el desarrollo craneofacial.10-12 La oclusión es citada como el principal factor etiológico entre los orígenes multifactoriales de los DTM.13 La relación entre TTM y problemas de maloclusión, como las interferencias oclusales, las mordidas abiertas anteriores, las mordidas cruzadas anteriores y posteriores, los trastornos sagitales y transversales del tercio medio y del tercio inferior de la cara, que corresponde a las clases II y III de la clasificación de Angle, confirman la etiología multifactorial de los TTM, según lo corroboran algunos investigadores. También se han correlacionado los signos y síntomas de los TTM con otros trastornos de la relación oclusal de los dientes superiores e inferiores, sobre todo con las sobremordidas vertical y horizontal, al igual que las mordidas abiertas y profundas. 14, 15

Debido a que la DTM produce molestias capaces de movilizar a los pacientes a los servicios de salud en busca de alivio, y que a las maloclusiones se les sigue atribuyendo responsabilidad en la etiología de esta enfermedad, hemos decidido realizar este estudio con el fin de relacionar la presencia de DTM con la de maloclusiones. Ante estos criterios podríamos preguntarnos: ¿Cómo se comporta la DTM en los pacientes con maloclusiones pertenecientes a la Clínica Estomatológica ¨Efraín Mayor¨ del Cotorro? Con el objetivo de caracterizar el comportamiento de la disfunción temporomandibular en pacientes de 12 a 19 años con maloclusiones se realizó la presente investigación.

MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo, transversal o de corte, del tipo investigación aplicada. Fue desarrollado de junio de 2008 a junio de 2009 en la consulta de Ortodoncia de la Clínica Estomatológica “Efraín Mayor” en el Cotorro.

La población de donde se obtienen los casos estuvo constituida por los pacientes que acuden al servicio de ortodoncia remitidos o que acuden por propia intención con presencia de maloclusiones dentarias y que cumplieron con los siguientes criterios: Criterios de inclusión 

Edades entre 12 y 19 años.



Dentición permanente.



Existencia de 28 a 32 dientes.



Presencia de las siguientes maloclusiones: Resalte anterior mayor de 3 mm, mordida cruzada anterior, mordida profunda anterior mayor de 2/3 de corona, mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior.

Criterios de exclusión 

Bruxismo.



Extracciones dentarias.



Enfermedades sistémicas que pueden afectar funcionamiento articular.



Tratamiento ortodóncico previo o actual.



Trauma en región maxilomandibular.



No clasificable según Angle (relación de distoclusión de un lado y mesioclusión del otro lado o ausencia de algún primer molar permanente).

Se efectuó el cálculo del tamaño muestral utilizando el programa Epidat 3.1, con un efecto de diseño de 1, una precisión del 5% y un nivel de confianza del 95%. El tamaño poblacional se estima en 328 casos, valor aproximado de los que se tratan en el año en la consulta de ortodoncia de la citada entidad. Se asume por consulta, según el criterio de expertos, que el 30% de los casos que acuden al servicio presentan trastornos de la ATM. A partir de estos criterios se calculó un tamaño muestral de 141 sujetos. Se utilizaron como fuentes de información la entrevista y el examen físico. Los datos se registraron caso a caso en un modelo diseñado con este fin, teniendo en cuenta el instructivo. El examen físico se realizó en la consulta de ortodoncia de la Clínica Estomatológica ¨Efraín Mayor ¨ del Cotorro, en la unidad dental con iluminación artificial y el empleo de instrumentales tales como: espejo bucal, regla milimetrada y estetoscopio. A todos se les practicó un examen morfológico, funcional y estático de la oclusión, así como se les realizó el reconocimiento de las ATM auxiliándonos del índice de Maglione.

RESULTADOS Tabla

1:

Distribución

de

pacientes

según

la

presencia

de

disfunción

temporomandibular. Disfunción No % temporomandibular Sí 93 66.0 No 48 34.0 Total 141 100 La tabla 1 muestra el porciento de pacientes según la presencia o no de disfunción temporomandibular. En la misma se observa que de un total de 141 pacientes examinados, 93 para un 66.0% se encuentran afectados. Sin embargo, sanos se encontraron solamente 48 pacientes para un 34.0%. Tabla 2: Distribución de pacientes según el sexo y la presencia o no de disfunción temporomandibular. Sexo

Sin disfunción No %

Con disfunción No %

Total No

%

Femenino

25

33.8

49

66.2

74

100

Masculino

23

34.3

44

59.7

67

100

Total

48

34.0

93

66.0

141

100

La tabla 2 muestra el porciento de pacientes según el sexo y la presencia o no de disfunción temporomandibular. En ella apreciamos una mayor cantidad de pacientes del sexo femenino afectados, es decir de 74 féminas, 49 (66.2%) presentaban disfunción, mientras que en los varones de 67 examinados, 44 (59.7%) mostraron afectaciones. Tabla 3: Distribución de pacientes según la relación molar y la presencia o no de disfunción temporomandibular. Relación Molar

Sin disfunción

Con disfunción No %

Total No

%

No

%

Clase I

24

33.8

47

66.2

71

100

Clase II

18

32.1

38

67.9

56

100

Clase III

6

42.9

8

57.1

14

100

Total

48

34.1

93

65.9

141

100

La tabla 3 muestra el porciento de pacientes según la relación molar y la presencia o no de disfunción temporomandibular. De los pacientes examinados el 66.2% del grupo con clase I, el 67.9% del grupo con clase II y el 57.1% del grupo con clase III presentaron alteración. Esto demuestra que la mayoría tenían DTM en las tres clases estudiadas. Tabla 4: Distribución de pacientes según grado de disfunción temporomandibular y relación molar. Grado de disfunción Relación Molar

Grado I No %

Grado II No %

Grado III No %

No

Total %

Clase I

47

100

0

0

0

0

47

100

Clase II

38

100

0

0

0

0

38

100

Clase III

6

75.0

2

25.0

0

0

8

100

Total 91 97.8 2 2.2 0 0 93 100 La tabla 4 muestra el porciento de pacientes según grado de disfunción temporomandibular y relación molar. En ella se observa un predominio de la disfunción grado I (leve) para las tres clases molares, siendo de 100% para la clase I y clase II molar y de 75% para la clase III. Es necesario destacar que los dos pacientes que presentaron disfunción grado II pertenecen a la relación de clase III, lo cual representa un 25% de los pacientes examinados con este tipo de relación molar. Tabla 5: Distribución de pacientes según el número de maloclusiones presentes y el grado de disfunción temporomandibular. Maloclusiones

Con disfunción Grado I Grado II Grado III

Total

%

1 maloclusión

No 52

% 100

No 0

% 0

No 0

% 0

52

100

2 maloclusión

37

97.4

1

2.6

0

0

38

100

3 maloclusión 2 66.7 1 33.3 0 0 3 100 La tabla 5 muestra el porciento de pacientes según el número de maloclusiones presentes y el grado de disfunción temporomandibular. En ella podemos observar que predomina el grado I de disfunción para los tres grupos de pacientes, siendo de un 100%, 97.4% y 66.7% para los grupos con una maloclusión, dos maloclusiones y tres maloclusiones respectivamente.

Debemos destacar que de los dos pacientes con disfunción grado II, uno pertenecía al grupo de dos maloclusiones (2.6%) y el otro al grupo de tres maloclusiones (33.3%); por lo que podemos decir que en nuestra muestra, encontramos una tendencia a incrementarse la severidad de la DTM a medida que aumenta el número de maloclusiones en cada paciente.

DISCUSIÓN Los resultados elevados apreciados en cuanto a la presencia de DTM coinciden con Corsini y col. expresan que alrededor de 60–70% de la población tienen al menos un signo de DTM. 16 Otros refieren que este síndrome constituye un problema de salud importante que puede presentarse en niños, jóvenes y adultos de cualquier edad y sexo (50%). 17-19 Ricketts plantea que muchos pacientes con DTM son simplemente una extensión de los problemas de perturbación del crecimiento que comenzaron en una edad muy temprana, como son las maloclusiones.20 La mayoría de los estudios coinciden en que el sexo femenino muestra las cifras más altas de DTM.21-23 Otaño considera que la tolerancia fisiológica de las hembras antes factores locales y generales pudiera ser menor que la de los varones. La dieta también es un factor importante y en sentido general los varones son mejores masticadores que las hembras. 24 Según Tapias y col. parece existir un aumento de los signos y síntomas del síndrome de disfunción en mujeres tras la pubertad y en el periodo premenstrual y establece la relación en 2:1 a favor de las mujeres.25 El estudio realizado por Suárez coincide con nuestros resultados, donde se encontró que el mayor porciento de pacientes con DTM presentaba clase II, seguida de la clase I y por último la clase III.26 Se plantea que en los pacientes de clase II hay un excesivo rango de función mandibular para llegar a producir la desoclusión, debido al característico resalte, lo cual trae como resultado interferencias oclusales posteriores que transmiten las fuerzas de oclusión al periodonto, los músculos y las ATM causando así DTM. Además en los pacientes con este tipo de relación molar, que por el contrario presentan los incisivos superiores lingualizados y un sobrepase aumentado, se produce una distalización de los cóndilos mandibulares en las cavidades glenoideas que desencadenan signos y síntomas de DTM.20, 27

Sin embargo otros autores refieren que la alta prevalencia de alteraciones articulares en pacientes con clase II no se debe al tipo de relación molar, por el contrario sugieren que la lesión de los discos de las ATM retrasa o detiene el crecimiento condilar, es decir la DTM se convierte en la causa de que exista la relación de clase II. 28 Los resultados apreciados en el presente estudio son similares a los encontrados por otros autores, quienes hallaron que los pacientes con clase III de Angle estaban más afectados en cuanto a la gravedad de la disfunción temporomandibular. 29 El hecho de que los pacientes con mayor severidad de la afección presentaban una relación molar

de clase III, puede deberse a que este tipo de relación molar

condiciona, en algunos casos, una ausencia total de guía anterior para los movimientos mandibulares, como resultado de un prognatismo mandibular y/o retrognatismo maxilar.20,27 Semejante comportamiento se presenta en el trabajo de Jiménez, donde el mayor porcentaje de afectados corresponde al grado I.29 Algunos autores reportaron que la mordida cruzada anterior y la mordida abierta anterior se encuentran asociados con signos y síntomas temporomandibulares, existiendo una positiva correlación entre la sobremordida, el resalte y la DTM.18, 30 Otuyemi y col. encontraron en sus estudios que los signos y síntomas de disfunción severa son los menos frecuentes, similar a lo identificado en nuestra investigación.28 Realizando un análisis similar podemos entender que a mayor número de maloclusiones presentes en un individuo se producirán más alteraciones en las funciones del aparato estomatognático aumentando también así, la severidad de la DTM.

CONCLUSIONES Los resultados mostraron un predominio del porciento de pacientes con maloclusiones afectados con DTM. El sexo femenino resultó ser el que prevaleció en cuanto a la presencia de disfunción temporomandibular. La relación molar de clase II de Angle mostró el mayor número de pacientes con esta enfermedad. La relación molar de clase III fue la más afectada en cuanto a severidad. La presencia y severidad de la DTM aumentó con el número de maloclusiones presentes en cada paciente.

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