CARMEN NAVARRO OSUNA MIGUEL RODRÍGUEZ COLA S. MEDICINA INTERNA. HVS. TOLEDO. FEBRERO 2013.

CASO CLÍNICO/ A. PERSONALES:

Mujer de 65 años Alergia a: Neomicina, Framicetina (Soframicina), Gentamicina, Kanamicina, Amoxicilina Clav, Naproxeno. Hipertensa Tiroiditis autoinmune eutiroidea. Estudiada por Reumatología por presentar ANA y AntiDNA positivos. Valorada en consulta de Neumología en 2009 por expectoración hemoptoica leve, con TAC torácico y FBC normales. No AP de asma.

CASO CLÍNICO/ ENF. ACTUAL:

ANAMNESIS

EXPL. FÍSICA

PRUEBAS COMPL

Artralgias generalizadas junto con signos inflamatorios articulares de unos 15-20 días de evolución asociado a tos y hemoptisis franca.

Ctes: TA:126/77, Tª: 36º, FC: 95, Sat.O2 basal 92%, Eupneica.

•SS: Hb 10,9, VCM 84, Leucos 9500 N 73% L 13%. Plaq Normal •BQ: Glu 151, U 33, Cr 0,69, Na 140, K 4,19, PCR 54 (0-8). •Coagulación normal •Radiología simple •TC torácico

AC rítmica AP: MVC Abdomen normal EEII no edemas ni signos de TVP.

CASO CLÍNICO/ PRUEBAS COMPL: RFA: PCR 190, VSG 78. Fibrinógeno 719. Estudio autoinmune: FR 262. Complemento C3 173, C4 32. Ac. IgG anti-DNA de doble cadena :130.00 • Ac antinucleares IgG (screening): positivo. • Ac. antinucleares IgG (IFI células HEp2) negativo . Estudio ANCAS : Ac. IgG anti-citoplasma de neutrófilo (ANCAs) Positivo. Patrón: c-ANCA Título: 1/320 (Se consideran significativos títulos mayores o iguales a 1/20) . • Ac. IgG anti-mieloperoxidasa (MPO) 0.3 U/mL 0- 3.5 • Ac. IgG anti-proteinasa 3 (PR3) ** 645 U/mL 0- 2 • Ac. IgG anti-membrana basal glomerular (GBM) 57 U/mL 0-7 Función renal: Aclaramiento de creatinina 81. Creatinina en suero: 0’79. Microhematuria. Sedimento orina: cel epiteliales escasas, eritrocitos 25-50 x campo sed leucocitos 1-5 x campo Microbiología: Ag legionella y neumococo, Cultivo LBA, Quantiferon: negativos. Estudio de trombofilia y anticoagulante lúpico: normales.

CASO CLÍNICO/ EVOLUCIÓN:

CLINICA (TOS+HEMOPTISIS) + RX (INFILTRADOS ALVEOLARES)

Sospecha de Neumonía multilobar. ATB (Levofloxacino) + Corticoides EVOLUCIÓN RÁPIDA (clinica/rx) + ANEMIA + AP REUMATOLÓGICOS Restos hemáticos coágulos negruzcos en todo el árbol bronquial derecho. Estudio AI y renal. FBC LBA a nivel de LM sanguinolento sangre fresca. •Cultivo BAL: negativo. •Citología BAS/BAL negativo. ANCAs POSITIVOS + Ac PR3 + MICROHEMATURIA + HEMORRAGIA ALVEOLAR •Citometría BAL: 90 cc: CD19: 12,5% CD4/CD8 2,35, CD3 8,58%, CD15 4,96%, Macrófagos 80,68%. Comentario hemorrágico

CASO CLÍNICO: JUICIO DIAGNÓSTICO/TRATAMIENTO HEMOPTISIS + AUTOINMUNIDAD + HEMORRAGIA ALVEOLAR + RESPUESTA A CE

VASCULITIS + cANCA. POSIBLE GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS

CICLOFOSFAMIDA (PRIMER BOLO IV) + PREDNISONA EN < RESOLUCIÓN INFILTRADOS

Sin embargo… FRACASO RENAL NO OLIGÚRICO (Cr 3.84) BIOPSIA RENAL

GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR FOCAL CON IgG LINEAL EN LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR.

ENFERMEDAD POR ANTICUERPOS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR O SD GOODPASTURE GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS (SUPERPOSICIÓN)

CAUSAS:

HAD/ DISCUSIÓN VASCULITIS SD RENOPULMONAR ABMA HPI Conectivopatias Raras

DAÑO EN LA MICROCIRCULACIÓN ALVEOLAR

CLINICA: • Hemoptisis • Otros: – Disnea, tos, dolor torácico, fiebre.

- Sinusitis - Rash - Artritis

PRUEBAS COMPL •Insuf. Respiratoria •Anemia •Leucocitosis •RFA •Creatinina alterada •LBA hematíes/macróf •Rx: infiltrados alveolares •TACAR vidrio delustrado /Consolidación parcheada •PFR >DLCO

CLASIFICACIÓN VASCULITIS

ANTICUERPOS •Membrana basal Goodpasture •Inmunocomplejos mediados - LES ( 30% DLCO

ANALÍTICA

Hb.I.Renal. Alt sedimento. RFA. AI: ANAs, antiDNA, ACL, ANCAs (MPO y PR3), C3-C4, ABMA. IF

BRONCOSCOPIA

BAL hemorrágico. Subagudo >20% hemosiderófagos. Descarta Eos, proteinosis, infección. Bx TB controvertida.

HISTOPATOLOGÍA

Bx VTC/Renal. Confirma hemorragia, capilaritis, descarta otras causas de HAD, datos de IF.

VASCULITIS/ TRATAMIENTO

Tratamiento según la clasificación de severidad del Grupo Europeo de Estudio de las Vasculitis (EUVAS)

VASCULITIS/ TRATAMIENTO •

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Tratamiento de inducción-remisión (tiempo: 12meses o hasta cese de actividad de la enfermedad) – 1ª linea: CORTICOIDES asociados a otro IS ( CICLOFOSFAMIDA oral 2-3 mg/kg/día, ajustándose según efectos adversos o la respuesta, o bolos iv (600 mg/m2) cada 3-4 semanas) – MTX (0.3 mg/kg/semana), no en I. Renal, > número de recaídas tras 1año tto (eficacia = CFM) – LEVES SOLO CORTICOIDES prednisona oral (1 mg/kg/día) o bolos 1g si algo más grave. Tratamiento de mantenimiento ( controlar la enfermedad) (tiempo: 12 a 18 meses) – AZATIOPRINA (2 mg/kg/día) – MTX es la alternativa, con similar eficacia a la azatioprina. – Otro alt: micofenolato de mofetilo, no > azatioprina Otros tratamientos – —Plasmaféresis: Elimina IC circulantes, mejora función renal evitando así la diálisis (Wegener, PAM. Sobre todo en afectación grave) – antiTNF: Infliximab: inducción-remisión en enfermedad refractaria. – Ig iv: + corticoides y/u otros IS en enfermedad recidivante – Ac monoclonal anti-CD20: Rituximab: inducción (similar CFM), < E2º.

CONCLUSIONES HAD requiere un diagnóstico rápido y tratamiento agresivo, pues aún sigue siendo una entidad con importante morbimortalidad. Grupo heterogéneo de enfermedades que pueden ser responsable, en su gran mayoría, de perfil autoinmune, lo cual implica ampliar estudio y valorar otros síntomas concomitantes que orienten el dx, así como la acción conjunta de equipo multidisciplinar por afectación de otros órganos. La confirmación viene dada por la histopatología (bx videotoracoscopia o bx renal si sd renopulmonar). El tratamiento generalmente son inmunosupresores de manera prolongada. En casos de Sd renopulmonar, la afectación renal marcará el pronóstico del paciente.

BIBLIOGRAFÍA •

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Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 5th edition. Savage, C. et al. ABC of arterial and vascular disease Vasculitis. BMJ, 2000. 320; 1325-8. Gómez-Román, JJ. Hemorragias alveolares difusas pulmonares. Arch Bronconeumol. 2008;44(8):428-36 Castañer, E. et al. Imaging Findings in Pulmonary Vasculitis. Semin Ultrasound CT MRI 2012. 33:567-579 Stone, J. Rituximab versus Cyclophosphamide for ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-32 Martín Suárez, I. y Escalera Zalvide A. Protocolo diagnóstico de la hemorragia pulmonar. Medicine. 2009;10(31):2096-9 Martín-Suñé, N. y Rios-Blanco, JJ. Afectacion pulmonar de las vasculitis. SEPAR. Arch Bronconeumol. 2012;48(11):410–418 Buendía-Roldán, I. et al. Hemorragia alveolar difusa: causas y desenlaces en un instituto de tercer nivel. Reumatol Clin.2010;6(4):196–198