CASO CLÍNICO DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA   

PACIENTE    CON  TROMBOSIS  AÓRTICA  AGUDA  E  INFECCIÓN PRECOZ POR E. COLI MULTIRRESISTENTE.   Título:         

Autora:     Sonia Leivas López  Centro:     Unidad de Cuidados Paliativos del Centro Hospitalario Universitario A Coruña     

  RESUMEN  El siguiente trabajo presenta el caso clínico de cuidados de una mujer de 77 años que  acude al servicio de urgencias por  dolor intenso en cadera derecha que imposibilita la  deambulación  y  es  diagnosticada  de  trombosis  de  Aorta  terminal.  Se  realiza  bypass  axilo‐bifemoral  izquierdo    sufriendo  posteriormente  infección  precoz  por  E  Coli  multirresistente  con  progresivo  deterioro  generalizado  y  fallo  multiorgánico  que  conduce  a la paciente a un estado de terminalidad.   Se ha desarrollado un plan de cuidados tras identificar los problemas que presenta la  paciente a su ingreso en la unidad de cuidados paliativos, diferenciando problemas de  colaboración, autonomía y los diagnósticos de enfermería, estructurados estos últimos  en formato PES (problema, etiología, signos/manifestaciones)   

INTRODUCCIÓN  En  los  últimos  10  años  se  ha  producido  un  rápido  incremento  en  la  incidencia  de  infección y de colonización por bacterias multirresistentes en pacientes hospitalizados.  Este incremento se atribuye a la presión que antimicrobianos cada vez más potentes  ejercen  sobre  pacientes  cada  vez  más  debilitados,  lo  que  favorece  la  selección  de  bacterias  intrínsecamente  resistentes  y  la  aparición  de  eficaces  mecanismos  de  resistencia y de transmisión cruzada entre pacientes. 1  Con  frecuencia,  las  infecciones  causadas  por  microorganismos  resistentes  no  responden  al  tratamiento  ordinario,  lo  que  da  lugar  a  una  enfermedad  prolongada,  mayor riesgo de defunción y costos más elevados. La tasa de mortalidad de pacientes  con  infecciones  graves  tratados  en  hospitales  duplica,  aproximadamente,  la  tasa  de  pacientes con infecciones provocadas por bacterias no resistentes. 

La  presentación  de  este  caso  clínico  de  cuidados  es  un  ejemplo  de  infección  por  microorganismo  multirresistente  (E  Coli)    que,  junto  con  la  confluencia  de  otras  circunstancias  (  pancitopenia  severa  multifactorial,  sangrado  intrapélvico  ,  fallo  multiorgánico) , ha llevado a la paciente a una situación de terminalidad  y por lo tanto  candidata a cuidados paliativos.     

PRESENTACIÓN DEL CASO    

Para asegurar la confidencialidad, los nombres utilizados en el texto son ficticios.  María  tiene  77  años,  vive  con  su  marido  y  es    autónoma  para  AIVD  (actividades  instrumentales de la vida diaria). Antecedentes personales: obesidad, HTA, DM tipo 2,  dislipemia,  FA  permanente,  antecedentes  de  carcinoma  ductal  de  mama  intervenida  hace más de 15 años, síndrome mielodisplásico tipo AREB‐1 seguida por hematología e   intervenida de cataratas.  Tratamientos habituales: sintrom, metformina, simvastatina,  omeprazol, telmisartan+hidroclorotiazida,clexane.   Acudió  al  Servicio  de  Urgencias  por  dolor  intenso  en  la  cadera  derecha  que  imposibilitaba  la  deambulación  sin    existir  historia  de  traumatismos  previos.  Tras  valoración  es diagnosticada  por angioTAC de trombosis de Aorta terminal con lo que  se decidió cirugía urgente. Se realizó bypass axilo‐bifemoral izquierdo,  y permaneció  ingresada en Reanimación durante 3 días por inestabilidad hemodinámica necesitando  soporte  con  aminas  y  ventilación  mecánica  .  Posteriormente  se  trasladó  a  cirugía  vascular  donde  sufrió  infección  precoz  del  bypass  (exudación  en  ingle  izquierda    con  exposición  del  bypass  y  dehiscencia  de  la  herida  de  la  ingle  derecha)  con  sepsis/bacteriemia  secundaria  con  hemocultivos  positivos  a  E.  coli  multirresistente  .Además la paciente presentaba una pancitopenia con trombopenia inferior a 20.000  plaquetas/µl .Desde el punto de vista infeccioso se consideró que dada la presencia de  infección  por  microorganismo  MR    (con  escasas  posibilidades  terapéuticas  IV  y  nulas  de  tratamiento    antimicrobiano  vía  oral  )  y  evolución  tórpida  de  la  paciente,  con  cultivos positivos locales a pesar de estar en la 4ª semana de tratamiento dirigido, la  única  posibilidad  de  tratar  la  infección  pasaría  por  el  explante  del  bypass  ,lo  que  se  desestimó dado el estado general de la paciente y ausencia de otras  posibilidades de  revascularización. Tras aproximadamente 5 semanas se decide entonces traslado a la  Unidad  de  Cuidados  Continuos/Paliativos  (  UCC/UCP)    para  continuar  curas  y  tratamiento antimicrobiano.    

   

DATOS DE LA VALORACIÓN  Para la  valoración enfermera realizada al ingreso en UCC/UCP se utiliza  el modelo de  Virginia  Henderson  además  de  datos  recogidos  en  entrevista  con  su  marido  (que  la  acompaña en el traslado)  y revisión de informes de el servicio previo.    Ingresó en la unidad con bajo nivel de consciencia, reaccionaba al dolor y  respondía a  preguntas  sencillas  muy  débilmente  pero  no  colaboradora.  Constantes  vitales  mantenidas  con  historia  previa  de  episodios  de  hipoglucemia.  Toleraba  pequeñas  cantidades de  dieta por túrmix  y era dependiente para la ingesta. Incontinencia fecal   y portadora de sonda vesical (colocada en el servicio anterior) . Encamada. Patrón del  sueño  alterado.  Dependiente  para  el  aseo  (  higiene  en  cama).  Portadora  de  PICC   (catéter  central  de  inserción  periférica)  para  fluidoterapia  y  antibioterapia  .  Presenta  dehiscencia  de  la  herida  en  ingle  derecha,  exudación  en  ingle  izquierda  y  exposición  del bypass, y un amplio hematoma con escara necrótica que afecta a ambos glúteos y  que  salva  los  pliegues  inter  y  subglúteos  (  debido  a  sangrado  intrapélvico)  .    Se  detectan  alteraciones  en  la  necesidad  de  seguridad  por  el  dolor.  Edemas  generalizados.  

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO    PROBLEMAS DE AUTONOMÍA    • Déficit  de  autocuidado:  baño/higiene  (suplencia total)      • Déficit  de  autocuidado:  alimentación  (suplencia total)    • Eliminación urinaria (suplencia total)      • Eliminación fecal (suplencia total)      • Déficit  de  autocuidado:  vestido/acicalamiento  (suplencia  total)    • Movilización‐mantenimiento  buena  postura (suplencia total) 

  INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)    • 1801.  Ayuda  con  los  autocuidados:  baño/higiene  • 1804. Ayuda con el autocuidado: aseo     • 1803.  Ayuda  con  los  autocuidados:alimentación    • 1876. Cuidados del catéter urinario      • 0410  .Cuidados  de  la  incontinencia  intestinal    • 1802  .Ayuda  con  los  autocuidados:  vestir/arreglo personal      • 0840. Cambio de posiciones  • 1806.  Ayuda  con  los  autocuidados: 

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    Evitar  peligros.  Mantener  entorno  seguro (suplencia total) 

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transferencia    6530. Manejo ambiental: seguridad. 

    DIAGNOSTICOS NANDA 

RESULTADOS  NOC    E   INTERVENCIONES (NIC)  INDICADORES  1730.  Restablecimiento  de  la  00045.  Deterioro  de  la  1100. Salud bucal  salud bucal  mucosa  oral  R/C  higiene  oral  01 Aseo personal de la boca  ineficaz M/P lengua saburral  00046.  Deterioro  de  la  1103.  Curación  de  la  herida:  3664. Cuidado de las heridas:  ausencia de cicatrización  integridad  cutánea  R/C  por segunda intención  3540.  Prevención  de  las  deterioro  de  la  movilidad  úlceras por presión  física  y  alteración  del  estado  nutricional  0450.  Manejo  del  00015.  Riesgo  de  0501: Eliminación intestinal  estreñimiento  R/C  efectos  01.  Patrón  de  eliminación  en  estreñimiento/impactación  secundarios  farmacológicos  el rango esperado.  10.Ausencia  de  (opiáceos)  estreñimiento  13.Control  de  la  eliminación  de las heces  5260. Cuidados en la agonía  00066.  Sufrimiento  espiritual  1303.Muerte digna  calma  y  R/C  muerte  y  agonía  propia  13.Muestra  tranquilidad  M/P falta de esperanza  14. Verbaliza tranquilidad  15.Expresa alivio del dolor  16.Expresa  control  del  síntoma (ansiedad)              PROBLEMAS DE COLABORACIÓN  (PROBLEMA SALUD REAL O POTENCIAL)  Dolor 2º a patología coexistente. 

Infección 2ª heridas 

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA  (NIC)  1400. Manejo del dolor  2210. Administración de analgésicos  6482. Manejo ambiental: confort  6550.Protección contra las infecciones  3660.Cuidados de las heridas   

Fiebre 2ª infección 

Hipoglucemia 2ª  desequilibrio nutricional  Riesgo derivado de procedimientos invasivos 

3740. Tratamiento de la fiebre  2080.Manejo de líquidos y electrolitos  6680. Monitorización de signos vitales  3900. Regulación de la temperatura  2300.Control de la glucosa sanguínea  2130.Manejo de la hipoglucemia  1876.Cuidados del catéter urinario  0580. Sondaje vesical  6540.Control de infecciones  2440.Mantenimiento  de  dispositivos  de  acceso venoso   4200. Terapia intravenosa 

   

EVOLUCIÓN  Durante su estancia en cuidados paliativos la paciente precisa soporte hemoterápico,  pese  a  lo  cual  se  sigue  anemizando  progresivamente,  por  mecanismo  mixto,  y  se  acompaña  además  de  deterioro  de  la  cifra  de  plaquetas.  Además  no  se  aprecia  cicatrización  de  las  heridas  inguinales.  Aunque  está  consciente  y  se  va  alimentando,  sufre  hipoalbuminemia  progresiva  y  se  encuentra  cada  vez  más  edematosa.  Se  acompaña de hipoglucemia que precisa aporte de glucosa  EV continuo. Se descartan  medidas  agresivas  y  se  instaura  tratamiento  sintomático  falleciendo  al  cabo  de  9  semanas.    

DISCUSIÓN    El plan de cuidados establecido para esta paciente ha sido dinámico en función de la  evolución  de  la  paciente  y  su  cada  vez  más  mermado  estado  de  salud  y  nivel  de  dependencia, por lo que se han ido cambiando los objetivos de independencia para el  autocuidado  por  objetivos  de  confort  en  su  estado  de  terminalidad  .  Si  bien  inicialmente  las  curas  se  trataron  para  favorecer  su  cicatrización,  a  medida  que  ha  aumentado  su  deterioro  y  se  ha  decidido  un  tratamiento  sintomático,  hemos  cambiado el abordaje de las mismas por una cura paliativa.   

CONCLUSIÓN    

La  aplicación de un plan de cuidados con diagnósticos NANDA, NIC, NOC dinámico con  posibilidad  de  evaluación  de  resultados  y    revaloración  del  estado  de  la  paciente  en  cada momento  ha resultado positiva para conseguir mejorar la seguridad y confort de  la  paciente  y  darle  unos  cuidados  de  calidad  en  su  última  etapa  de  situación  de  terminalidad.    

BIBLIOGRAFÍA    • • •

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www.nnnconsult.com (Elsevier)  Diagnósticos  Enfermeros:  Definiciones  y  Clasificación  2007‐2008.  NANDA Internacional. Madrid: Elsevier España,2008  Sociedad  Española  de  Cuidados  Paliativos.  Biblioteca  Lascasas.  Edición  Digital  2006;  2(3).    Acceso  15  de  mayo  de  2015.  Disponible  en  http://www.index‐f.com/lascasas/documentos/lc0155.php  1.  Weinstein  RA.  Controlling  antimicrobial  resistance  in  hospitals:  infection control and use of antibiotics. Emerg Infect Dis. 2001;7:188‐92.  9.