CASO CLÍNICO INTERACTIVO ASMA BRONQUIAL Dr José Meseguer Arce Servicio de Alergología H.U. Virgen de la Arrixaca Murcia (España)

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ASMA = VARIABILIDAD Genética

FENOTIPOS

Funcionales

Inflamación

Clínica

Inmunológicos

Ambientales

Comorbilidad

Tratamiento

¿ENFERMEDAD O SÍNDROME? Dr Meseguer Arce Abril 2007

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ASMA = VARIABILIDAD

Difícil de definir

“Share” y/o coexistencia con otras patologías: EPOC, Bronquiectasias, PIE, etc.

Dificultades diagnósticas

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DIAGNÓSTICO DE ASMA No existe un Gold standard para el diagnóstico. Puede plantear dificultades sobretodo en las personas mayores por remodelado y comorbilidad. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA MEDIDAS VARIABILIDAD FLUJO AÉREO HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL INESPECÍFICA ATOPIA INFLAMACIÓN Dr Meseguer Arce Abril 2007

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TOS CRÓNICA* • • • • • • • • • • •

Goteo nasal posterior Asma Enfermedad por reflujo G-E “Bronquitis eosinofílica” Bronquitis crónica y EPOC Bronquiectasias Carcinoma broncogénico IECAs Enfermedades intersticiales pulmonares Tos postinfecciosa Tos psicógena

(8-87%) (20-33%) (10-40%) (10-13%) (5%) (4%) (2%)

*Tras excluir hábito tabáquico Dr Meseguer Arce Abril 2007

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TOS CRÓNICA • Infrecuentes Infección pulmonar oculta Enfermedades inmunológicas: arteritis de la temporal, síndrome seco Insuficiencia cardiaca izquierda Cuerpo extraño inhalado Poliposis nasal, Sinusitis, Rinolitos Otitis y diversas alteraciones conducto auditivo externo, faringe, laringe, diafragma, pleura, pericardio, esófago o estómago Neuralgia occipital Traqueobroncomalacias Patología mediastínica Obstrucción vía aérea superior Enfermedades del SNC Miopatías Síndrome de Gilles de la Tourette

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CASO CLÍNICO • MOTIVO DE CONSULTA - Varón 32 a. - No fumador - Vive en medio urbano - Trabaja en oficina - Consulta por molestias naso-oculares, disnea y tos Dr Meseguer Arce Abril 2007

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ENFERMEDAD ACTUAL • Desde hace bastantes años, prurito naso-ocular, estornudos, obstrucción nasal, hidrorrea y lagrimeo en primavera. • Desde hace 4 a. se añaden crisis recortadas de disnea, sibilancias, tos seca y opresión torácica, al principio solo en primavera. • En los últimos 2 a. los síntomas son en cualquier época: - Síntomas torácicos 1ó 2 veces/semana y a veces también por la noche.

- No despertares por el asma - Disnea de esfuerzo - Cierta limitación de sus actividades Dr Meseguer Arce Abril 2007

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DESENCADENANTES DE LOS SÍNTOMAS • Síntomas nasales y bronquiales con gato en casa de su novia. Va allí casi a diario. • Estos síntomas son progresivos • Empeora en primavera • Asintomático cuando va a la playa

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EXPLORACIÓN FÍSICA

• • • •

Buen estado general, eupneico Rinoscopia anterior: Mucosa edematosa y pálida Auscultación CP: Normal Resto sin hallazgos relevantes

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TRATAMIENTO SEGUIDO

• Loratadina 10 mg/día y Budesonida tópica nasal, a diario en primavera y a demanda el resto del año con buena respuesta al mismo. • Salbutamol a demanda. En primavera precisó asistencia urgente y siguió un ciclo de Metilprednisolona oral durante 10 días.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Hemograma, bioquímica, Rx de tórax y espirometría basal: TODO NORMAL • Citología de exudado nasal: Eosinófilos >20% • IgE total: 215 UI/ml

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TEST CUTÁNEOS

• Positivos a GATO y LOLIUM. Débilmente positivas a Olivo, Plantago y Ciprés siendo negativas para resto de pólenes habituales, epitelios, ácaros y mohos de ambiente. • IgE sérica (kU/L): 32.6 a GATO; 60 a GRAMÍNEAS; 12.6 a Olivo; 3.10 a Ciprés.

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RESPECTO AL ESTUDIO ALERGOLÓGICO ¿QUÉ ES CIERTO? • Las p. cutáneas positivas indican inequívocamente la implicación de éstos en los síntomas. • La IgE específica tiene una mayor sensibilidad que los test cutáneos. • No existen falsos positivos ni negativos. • Las p. cutáneas pueden verse afectadas por el tratamiento. • Los resultados son inmutables a lo largo del tiempo.

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DIAGNÓSTICO

• Rino-conjuntivitis y asma alérgica por polen de gramíneas y epitelio de gato. • Asma persistente leve-moderada

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TRATAMIENTO INTEGRAL

• Educación. Procurar que el paciente se implique en el tratamiento. • Medidas de evitación - Específicas: Gato, polen - Inespecíficas: Humo, irritantes • Farmacológico de mantenimiento, a demanda y de exacerbaciones. • Inmunoterapia.

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¿QUÉ OPCIONES TE PARECEN ADECUADAS PARA EL TRATAMIENTO? • Prescribir solo un corticoide inhalado como terapia de mantenimiento. • Terapia combinada (CI+β-2 agonista de larga duración o CI+Antileucotrieno o CI+Teofilina) desde el principio y adaptar dosis a los síntomas. • Antileucotrieno sólo o en combinación con otros fármacos Además utilizar un agonista β-2 de acción corta a demanda. Dr Meseguer Arce Abril 2007

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TRATAMIENTO ESCALONADO PARA CONSEGUIR UN BUEN CONTROL DEL ASMA • Budesonida o Fluticasona a dosis bajas + Formoterol o Salmeterol (no más de 100 µg/día) c/12 h diario. • Terbutalina o Salbutamol inhalados a demanda hasta 4 veces/día. - Si lo precisa > 2 días/semana o no ceden los síntomas o tuviera despertares nocturnos, aumentar la dosis de CI el doble o hasta 4 ò 5 veces la dosis díaria. • Si no mejora con todo lo anterior añadir ciclo de CORTICOIDES ORALES ½ -1 mg/kg/día durante 10 días. Dr Meseguer Arce Abril 2007

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¿QUÉ ELEMENTOS DEBERÍAN FORMAR PARTE DE UN PLAN DE AUTOCONTROL? • • • • •

Síntomas de asma durante el día y la noche. Medida diaria del PEF (al menos 2 veces). Uso de agonistas β-2 de acción corta. Plan de actuación en caso de empeoramiento. Posibilidad de comunicarse con el médico.

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PREGUNTAS PARA DETERMINAR EL CONTROL • ¿Ha tenido síntomas de asma durante el día o la noche? - Ha tenido pocos síntomas de asma (1 a 3 veces a la semana). Se despertó por el asma 1 noche. • ¿Ha precisado más medicación de la que tiene prescrita? - Ha utilizado Terbutalina un máximo de 3 días a la semana. Aumentó la medicación de control (CI + Agonista β-2 de acción prolongada) al doble durante 1 semana (por despertase y PEF