CASO No. 1 Historia Clínica Pilar J., 29 años, soltera, Católica se presenta a la Sala de Emergencia de un Hospital local, acompañada por un amigo que ella enfáticamente negó fuera su enamorado, debido a que en medio de un altercado con su madre, ingiriera impulsivamente aproximadamente 15 pastillas de un analgésico no-narcótico. Durante la evaluación inicial, la paciente refirió una historia de dificultades emocionales desde sus años pre-adolescentes. En sesiones posteriores, mencionó que siempre se había sentido socialmente diferente, aislada. Era hija única de un matrimonio en el que el padre fue una figura ausente hasta que finalmente abandonó el hogar cuando Pilar tenía 12 años, y su madre era sumamente rígida y exigente. En la escuela primaria fue siempre objeto de burlas por parte de sus compañeras, circunstancias que, según ella, la llevaron a adoptar el papel de “graciosa” o “payasa” de la clase. Se había sentido deprimida desde aproximadamente los 11 años. Menarquia a los 13, comenzó a usar drogas tales como marihuana (y ocasionalmente, cocaína) alrededor de esos años, junto con experiencias sexuales superficiales. Más tarde, se le hizo muy claro que tenía “inclinaciones lesbianas” e inició relaciones ocasionales con otras mujeres que, generalmente, terminaban maltratándola física y verbalmente, y abandonándola. Vivía en compañía de un hombre obeso (el que la acompañó a la sala de emergencia), generalmente pasivo pero a veces propenso a reacciones violentas, a las que Pilar respondía con arrebatos de furia a veces difícil de controlar. Su historia laboral era mas bien inestable. Empleada en un super-mercado, luego nodriza en casa de una familia acomodada, más adelante obrera en una fábrica de ropa para niños, al momento de su primera visita, se hallaba sin trabajo. Socialmente, era consciente de que siempre trataba de “actuar”, de pretender ser gregaria, simpática y entusiasta pero, detrás de esta “fachada” se sentía profundamente enojada, furiosa y desconfiada. En varias ocasiones, su “depresión crónica” había llegado a extremos de gran agitación, llanto y “ataques de rabia” que culminaron en dos o tres intentos de auto-injuria (cortes en ambos brazos y en los muslos), en los últimos años; Pilar insistió en que “no estaba segura” si en realidad quería morir o “simplemente cambiar mi dolor emocional por dolor físico”. Se describió a sí misma como “perfeccionista” y creía firmemente en que cualquier demostración de “debilidad” la haría sentirse “un completo fracaso”. Estaba cansada de “actuar”, ser sentía rechazada por su madre, del mismo modo

que había sido rechazada por sus amigas; quería tener una relación más profunda con alguien, pero tenía gran temor a ser rechazada nuevamente. En este contexto, puntualizó que si ella se despreciaba a sí misma, “¿cómo podría esperar gustar a otros?” Pilar había tenido dos periodos de psicoterapia en el pasado, con una duración de no más de ocho meses de sesiones semanales, cada uno. De acuerdo a su información, se trató más bien de psicoterapia de apoyo y los resultados fueron nimios, en su opinión. Al mismo tiempo, había tomado irregularmente dosis moderadas de ISRSs. Al momento de su visita inicial, no estaba tomando medicina alguna. Evolución en Tratamiento Luego de ser atendida en Emergencia, donde permaneció por las siguientes 12 horas bajo estrecha observación, Pilar fue referida a Consulta Externa para ulterior evaluación intensiva y tratamiento apropiado. Su score en SCL-90 fue 310, Ham-D 34, BDI-II 28, CGI 4.5. Cooperativa pero cautelosa e intentando estar “en control” durante las primeras sesiones, aceptó sentir que su vida estaba “en transición” cercana a los 30 años de edad, insegura de sí misma y de su futuro, con la permanente “tentación” de las drogas y recuerdos dolorosos de relaciones de amistad o románticas. En las sesiones iniciales, sin embargo, intentaba “intelectualizar” o “racionalizar” sus experiencias, poniendo distancia entre sí misma y personas de su entorno. Gradualmente, fue aceptando la necesidad de intentar diferentes y mejores patrones de comunicación e interrelación, incluyendo búsqueda de trabajo y avances de su nivel educativo. Aun cuando su actitud general era aún algo frágil, su auto-aceptación y tolerancia hacia otros se incrementó significativamente. Al final del tratamiento formal (16 semanas) su SCL-90 era 203, Ham-D 9, BDIII 14, CGI 2, Nivel de mejoría 2. En contactos de seguimiento periódico, Pilar reportó la celebración de su cumpleaños No. 30, su aceptación en un trabajo como amanuense de oficina y el comienzo de una relación promisora. La paciente reconoció su progreso y a la terminación del tratamiento su store en SCL-90 fue 141, BDI-II 9, CGI 1 con severidad 1.

CASO No. 2 Historia Clínica Raúl, varón de 32 años, casado y divorciado dos veces, padre de tres niños con tres mujeres diferentes, fue referido a consulta ambulatoria luego de 23 meses en prisión por participar junto con otros tres hombres en un intento de robo a mano armada en un banco, incidente que resultó en la muerte de un empleado, víctima de disparos hechos por otro integrante de la banda. Raúl fue referido para evaluación y tratamiento, por considerársele “recuperable”, en opinión de los psiquiatras forenses. De hecho, había sido visto por tres o cuatro terapeutas antes de su ingreso a prisión, pero permaneció sólo por unas pocas sesiones ya que en su opinión, los terapeutas eran “incompetentes”. Su historia judicial incluía tres breves periodos en la cárcel (dos por manejar vehículos en estado etílico, con subsecuente suspensión de su licencia de manejo; y uno por maltrato físico a su primera esposa). Educación extendida a dos años de universidad que luego abandonó, su último trabajo fue como empleado en la oficina de un abogado; mantenía sólo superficial contacta con sus padres (que vivían en otra ciudad) y ninguno con sus tres niños. El paciente se mostró afable, verbal, articulado e inteligente. Desde el primer momento comenzó a llamar por su primer nombre al psiquiatra encargado de su evaluación; se declaró un lector ávido de historia y de libros de psicología popular (programas de auto-ayuda). Desde el comienzo también informó que su vida interpersonal había sido siempre “tumultuosa”, su ánimo inestable, y declaró saber que su diagnóstico era un “trastorno de personalidad”. Cuando niño le había gustado (“yo gozaba”) atormentar a su perro y a su gato y, cuando adulto, confesó que le hubiera gustado trabajar como “carcelero”. Había empezado a usar prácticamente todo tipo de drogas desde su adolescencia, envuelto en pandillas juveniles, buscando siempre “entrar en competencia” con otros jóvenes (a los que “despreciaba” por ser “falsos”) y erigirse en “líder indiscutible”. Primera enamorada y primeras experiencia sexuales a los 14 años, se consideraba poco atractivo físicamente pero sabía “cómo manejar a las mujeres, especialmente a las más difíciles”. Su primer choque abierto con la ley tuvo lugar los 15 años cuando fue cogido llevándose dos botellas de medicinas para la tos de una farmacia. En varias ocasiones había tenido una actitud desafiante hacia policías y otros custodios del orden, declarando que ellos “no podían hacer daño a un menor” y luego –cuando pasó a la mayoría de edad--, aduciendo sus “derechos constitucionales” y, por último, su convicción de que “el hombre está por encima de la ley”.

Evolución en Tratamiento En la primera sesión de psicoterapia, Raúl articuló la primera de una serie de críticas al procedimiento, a sus previos terapeutas y al que acababa de conocer. Al igual que con su evaluador inicial, el nuevo terapeuta fue llamado por su primer nombre, sus credenciales fueron cuestionadas y criticó su “arrogante manera de saludar” y el hecho de que el terapeuta no le garantizara que el tratamiento iba a ser exitoso. Luego de unas primeras sesiones “de prueba”, Raúl anunció su decisión de continuar en tratamiento porque había concluido que el terapeuta era “capaz”. Al mismo tiempo, en varias sesiones se mostró vidrioso, algo suspicaz, incapaz de reflexionar sobre su propia conducta, describiéndose como “víctima” si creía que algo de lo dicho por el terapeuta era un indicio de que lo que él (Raúl) estaba haciendo era cuestionable. Las intervenciones del terapeuta se orientaron inicialmente a discutir las reacciones de Raúl a cada uno de sus comentarios, reconociendo la susceptibilidad e incomodidad del paciente, y prometiendo examinar las circunstancias que lo llevaron a hacer tales comentarios. Gradualmente, Raúl empezó a responder menos agresivamente, admitiendo sentirse “aliviado” por la “buena disposición” del terapeuta a reflexionar sobre la situación. En el transcurso de la psicoterapia, Raúl confirmó y amplió detalles de su historia y problemas de conducta. Su crítica al “establecimiento” era genérica y de largo alcance; “defendía” la conducta de criminales declarados, criticaba a jueces y abogados y se entretenía en detalles tales como episodios sangrientos de películas o la muerte de guardianes del orden en enfrentamiento con delincuentes según las noticias en los periódicos. En varias oportunidades se explayó sobre la “necesidad de legalizar el cultivo y el uso de drogas”, malinterpretando intencionalmente algunas declaraciones del terapeuta como señales de acuerdo con su posición. Ocasionalmente, sin embargo, se tornaba emotivo, lloroso y admitía sentirse “deprimido”. En estas circunstancias, parecía más dispuesto a escuchar al terapeuta y plantearse objetivos realistas para su tratamiento y su vida futura.

CASO No. 3 Historia Clínica Darío, 24 años, soltero, tercero de cuatro hermanos, con educación secundaria incompleta, desempleado en el momento actual (su último trabajo fue como vendedor de periódicos en un puesto cercano al Mercado Central), viviendo con sus padres, fue referido para evaluación y seguimiento luego de estar hospitalizado con un diagnóstico de “psicosis, no especificada de otra manera” en un centro psiquiátrico público, donde fue admitido debido a “conducta extraña” no descrita en detalle, y donde había recibido una dosis de risperidona 4 mg/ día, medicación con la que fue dado de alta. La razón que el paciente dio para su visita fue: “Me dijeron que viniera y aquí estoy”. Sobre la base de escueta información verbal del paciente y documentación adicional enviada por el hospital que lo refirió, se podía inferir que Darío había mostrado desde muy pequeño una marcada incomodidad y reducida capacidad para establecer relaciones cercanas aun con miembros de su propia familia. Su madre había sido la principal encargada de la crianza de los cuatro niños, ya que el padre no había contado con empleos consistentes y mas bien era una persona “solitaria”, callada, propensa a ocasionales arranques de cólera o “júbilo” y bebía en exceso de vez en cuando. En una ocasión, cuando contaba con cerca de 40 años de edad, su padre había estado también internado por poco tiempo en un hospital psiquiátrico, no se supo su diagnóstico. El abuelo paterno, ya fallecido, había sido considerado “loco” por miembros de la familia, pero Darío no conocía más detalles. En general, describió su infancia como “un mundo de piedra”. Durante sus años escolares, Darío se sentía cercano sólo a dos primos maternos con los que jugaba a menudo. Ello no obstante, su rendimiento fue aceptable y, dado su temperamento reservado, tanto profesores como compañeros de clase lo “cuidaban y protegían”: él recuerda que a veces se preguntaba por qué lo hacían y, en todo caso, no sentía “ni gratitud ni mucha cólera” hacia ellos. Dejó de estudiar “porque me cansé y no me gustaba estar junto a tanta gente” y empezó a trabajar. Nunca se ha sentido cómodo con el sexo opuesto. Darío no pudo explicar claramente las razones por las que fue admitido al hospital psiquiátrico. Su opinión es que fue “lo mismo de siempre”, con lo que significó más que nada una variedad de episodios y conductas que “me han causado problemas”. Dijo, por ejemplo, que en varias ocasiones desde la edad de 16 o 17 años, él ha sido capaz de “adivinar los pensamientos de otros” y que, en las pocas

veces que ha contado estas experiencias a sus conocidos, ellos no le han creído y han tendido a burlarse de él; esto le fastidia bastante, a punto de que se ha preguntado muchas veces si esas otras personas no estarán tramando hacerle daño. De hecho, en ocasiones ha estado seguro de que otras personas en la calle lo han mirado sospechosamente o han hablado de él a sus espaldas. El episodio que terminó con él en el hospital tuvo lugar cuando, debido a sus temores, había empezado a salir a la calle con sombrero y lentes ahumados que usaba aun por las noches, caminando lentamente, cigarrillo en mano, soplando un silbato de vez en cuando y “pretendiendo ser Sherlock Holmes, para así poder descubrir sus intenciones”. Cuando un policía se acercó a preguntarle quien era y exigió alguna prueba de identidad, Darío no respondió y se quedó mirándolo fijamente. El custodio llamó a sus colegas, Darío fue conducido a la Sala de Emergencia en ambulancia (no protestó ni se agitó) y admitido de inmediato. Evolución en Tratamiento El paciente explicó que las medicinas lo habían “ayudado en algo” pero no pudo ofrecer detalles. Aun cuando expresó algunas reservas, accedió a seguir tomando risperidona y concurrir a sesiones de seguimiento. Quiso dejar claro desde el comienzo que no estaba “loco”, que la gente lo juzga mal pero que, en todo caso, él no les daba importancia. Su actitud general a lo largo del contacto clínico de casi cuatro meses fue reservada, a veces totalmente silenciosa o aparentemente indiferente, o dando respuestas lacónicas, vagas y usando palabras cuyo significado él explicaba más o menos ceremoniosamente. En una ocasión dijo que venía a sus citas “porque mi sexto sentido me lo dice”. No reportó problemas de sueño o apetito. En un momento dado, el paciente dejó de asistir a sus citas.

PREGUNTAS Y DISCUSIÓN Diagnóstico (criterios utilizados) Diagnóstico Diferencial Diagnósticos asociados Tratamiento Actitud y Disposición del Terapeuta Técnica o Enfoque/Establecimiento de Alianza Terapéutica Temas/Áreas de Discusión (Estilo, Afectividad, Cognición, Validación, Práctica, Balance, Medidas) Roles e Intervenciones del Terapeuta (incluido uso de medicinas) Resultados y Pronóstico