reporte de casos

Casos infrecuentes en neuropediatría Unusual neuropediatric cases Adriana Lucía Pajón Ceballos1 Jennifer León2 César Rodríguez3

Resumen Por considerar infrecuentes los síndromes de Aicardi, de Kallmann y de Sturge-Weber, la leucodistrofia metacromática y la malformación de la vena de Galeno con síndrome de hipotensión endocraneana, en este artículo se describe un caso de cada una de estas enfermedades con los hallazgos imaginológicos y un resumen teórico de cada uno de ellos.

Palabras clave (DeCS)

Síndrome de Aicardi Síndrome de Kallmann Síndrome de Sturge-Weber Leucodistrofia metacromática Malformaciones de la vena de Galeno

Key words (MeSH)

Aicardi syndrome Kallmann syndrome Sturge-Weber syndrome Metachromatic leucodystrophy Vein of Galen malformations

1 Médica neurorradióloga. Resonancia Magnética del Country. Bogotá, Colombia. 2 Médica residente de IV año de radiología. Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia. 3 Médico residente de I año de radiología. Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia.

Rev Colomb Radiol. 2009; 20(1):2589-93

Summary Considering unusual the Aicardi’s, Kallmann’s, and Sturge-Weber’s syndromes, metachromatic leucodystrophy and Galen Vein malformation with endocraneal hypotension, we describe a case of each disease with the imaging findings and a review of each one.

Introducción

Describimos el caso clínico, resumen teórico y descripción de los hallazgos imaginológicos en el sistema nervioso central en los síndromes de Aicardi, de Kallman y de SturgeWeber, y de la leucodistrofia metacromática, así como de la malformación de la vena de Galeno con síndrome de hipotensión endocraneana, diagnosticados en nuestro servicio de radiología. Este trabajo fue originalmente presentado como un cartel en el XXXIII Congreso Colombiano de Radiología, en el año 2008.

Síndrome de Aicardi

Caso 1: lactante de sexo femenino, de 7 meses de edad, producto del segundo embarazo (hermano sano), parto vaginal a término, peso, talla y APGAR en límites adecuados, con dimorfismo facial dado por microftalmia grave (casi anoftalmia) y labio leporino. A los 2 meses de edad inicia crisis convulsivas parciales que se generalizan al hemicuerpo izquierdo, seguidas de espasmos flexores masivos, de difícil manejo. También, con retraso en el desarrollo sicomotor, hipotonía axial y microcefalia. El electroencefalograma mostró un patrón completamente anormal de alto voltaje del tipo paroxismo, con atenuación de predominio en el hemisferio cerebral izquierdo. No se evidenciaron infecciones congénitas ni alteraciones metabólicas. Las radiografías de la columna torácica mostraron vértebras en mariposa y hemivértebras (Fig. 1).

Esta paciente cumple con los tres requisitos básicos para el diagnóstico de síndrome de Aicardi: los espasmos masivos asimétricos de aparición antes de los 3 meses de edad y los hallazgos en el electroencefalograma descritos como estallido-supresión con asincronía interhemisférica. Los hallazgos en la resonancia magnética (Fig. 1), tales como las anomalías del cuerpo calloso, quistes de la línea media, alteraciones de la migración neuronal y anomalías oculares, corroboran el diagnóstico. El síndrome de Aicardi es un trastorno dominante ligado al cromosoma X; ocurre exclusivamente en mujeres o en 47 XXY (síndrome de Klinefelter), la sobrevida es muy variada, con edad promedio de muerte reportada entre los 8,3 y los 18,5 años de vida (1,2). Desde su descripción, en 1965, se han publicado más de 180 casos en el mundo, casi todas niñas, y raramente en personas con cariotipo XXY (3). Se presenta con una triada clásica de alteraciones del cuerpo calloso, alteraciones oculares como displasias retinianas, colobomas y lagunas coriorretinales presentes desde el nacimiento (consisten en aéreas de hipopigmentación redondeadas bajo las cuales se observan vasos coroidales). Los principales hallazgos de imagen son: anomalías del cuerpo calloso, quistes interhemisféricos (alrededor del tercer ventrículo o de los plexos coroides), malformaciones corticales del desarrollo (paquigiria y polimicrogiria) y heterotopias (4).

2589

Hallazgos adicionales: retardo mental profundo, anomalías vertebrales y de las costillas, microftalmia, hallazgos característicos al electroencefalograma (patrón de estallido-supresión con disociación interhemisférica, que suele progresar a un patrón de alto voltaje multifocal completamente desorganizado, que se atenúa con el sueño), asimetría interhemisférica, alteración del tipo Cavum septi pellucidum y Cavum vergae, hipoplasia cerebelosa, anomalías faciales y malformaciones vasculares o malignidades vasculares (5). Los espasmos masivos son una de las características fundamentales que definen este síndrome, tal como se han descrito en otras enfermedades neurológicas; entre ellas, la esclerosis tuberosa, fenilcetonuria, síndrome de Down, secuelas de prematuridad, infecciones del sistema nervioso central; deben siempre descartarse otras posibles etiologías. Orienta el hecho de que las convulsiones se presenten antes de los 3 meses de edad y que se inicien parciales, se generalicen en forma asimétrica y avancen a espasmos masivos, lo que es infrecuente en las otras enfermedades (6-8).

a

b

Síndrome de Kallman

Caso 2: niña de 5 años, sin antecedentes personales ni familiares de importancia, a quien se le realiza resonancia de silla turca por bajo peso y baja talla para la edad, con los siguientes hallazgos de la resonancia magnética: surcos y bulbos olfatorios no evidentes, silla turca vacía, neurohipófisis ectópica en la eminencia media y el tallo hipofisiario displásico. Se sugirió el diagnóstico de Síndrome de Kallman (Fig. 2). El reporte del primer caso fue en 1856, cuando Maestre de San Juan describió el caso de la autopsia de un hombre de 40 años con hipogonadismo y ausencia de bulbos olfatorios. Kallman sugirió la naturaleza genética del hipogonadismo con anosmia al describir la presencia de esta alteración en tres familias. El síndrome de Kallman se clasificó como hipogonadismo hipogonadótropo, y estudios posteriores aportaron clara evidencia al identificar defecto en la secreción de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Su incidencia se estima en 1/10.000 hombres y 1/70.000 mujeres, con hipogonadismo asociado a anosmia; la relación hombre - mujer es 5:1.

c

Fig. 1. Síndrome de Aicardi (a) T1 sagital simple. (b) T1 coronal contrastado. (c) T2 axial. Microcefalia, microftalmia severa, atrofia parenquimatosa, con asimetría interhemisférica y ventriculomegalia supratentorial compensatoria, heterotopia subcortical parietal derecha y subependimaria posterior izquierda, hipogenesia del cuerpo calloso, quiste interhemisférico y calcificación periventricular derecha.

a c

b

Fig. 2. Síndrome de Kallman (a) T1 coronal contrastado. (b) T1 sagital contrastado. (c). T2 coronal. Ni los surcos ni los bulbos olfatorios son evidentes; silla turca vacía; la neurohipófisis es ectópica en la eminencia media y el tallo hipofisiario es displásico.

2590

Casos infrecuentes en neuropediatría. Pajón AL, León J, Rodríguez C

reporte de casos Puede ser heredado o esporádico. El heredado es ligado al cromosoma X y puede ser autosómico dominante o recesivo. La penetrancia del gen es variable, lo que lleva a la presentación incompleta del síndrome (9,10). El defecto básico que causa el hipogonadismo en este síndrome es la incapacidad hipotalámica para liberar GnRH, secundaria a defecto en la migración de las neuronas liberadoras de GnRH desde la placoda olfatoria al cerebro, y a la agenesia de los bulbos olfatorios. La adenohipófisis puede ser normal, hipoplásica o ausente, y la neurohipófisis, ectópica. Los pacientes usualmente consultan por retraso en la pubertad o desarrollo sexual incompleto, y en el 80% de los casos puede haber anosmia o hiposmia, y el déficit aislado en la liberación de gonadotropinas establece el diagnóstico (11,12). Al examen físico usualmente hay testículos prepuberales, micropene y criptorquidia y en las mujeres se encuentra ausencia de vello púbico y axilar, y lo más importante es la falta de telarquia. Otras manifestaciones son anomalías esqueléticas (sindactilia, metacarpianos cortos, asimetría craneofacial), defectos de la línea media (labio y paladar hendidos, daltonismo, agenesia renal), malrotación intestinal, cardiopatía, alteración en los movimientos oculares y disfunción cerebelar. Puede asociarse a ictiosis, retraso mental, condrodisplasia punctata y enanismo (13). El diagnóstico se establece en adultos cuando hay niveles séricos normales o bajos de hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), con bajos niveles de testosterona en hombres y de estradiol en mujeres. En los pacientes más jóvenes es difícil y requiere seguimiento establecer la diferencia entre déficit de gonadotropinas y retraso constitucional de la pubertad. Una vez se establece el diagnóstico de hipogonadismo hipogonadótropo, los antecedentes familiares positivos y la presencia de anosmia son altamente sugestivos del síndrome. Entre los diagnósticos diferenciales más frecuentes están el retraso constitucional de la pubertad, hipopituitarismo idiopático, craneofaringioma, desnutrición, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, diabetes mellitus y síndrome de Cushing.

Leucodistrofia metacromática

Caso 3: paciente de sexo femenino, de 6 años de edad, con diagnóstico conocido de leucodistrofia metacromática de presentación infantil, diagnosticado desde los 3 años de edad, por disminución de la actividad en la orina de 24 horas de arilsulfatasa. Actualmente cuadripléjica, afásica e invidente, recibe alimentación por gastrostomía. La resonancia de control (Fig. 3) demuestra atrofia cerebral, hiperintensidades de sustancia blanca con patrón tigroide, compromiso de los tractos corticoespinales y cerebelosas derechas con espectroscopia, que demuestra disminución del NAA y aumento de la Cho y de la Cr, sugestivos de pérdida neuronal y desmielinización y pico de Mionisitol por gliosis. La leucodistrofia metacromática es una enfermedad por almacenamiento lisosomal, causada por la deficiencia de la enzima arilsulfatasa A, y presenta un patrón de herencia autosómico recesivo. Es la leucodistrofia hereditaria más común, con una prevalencia de 1:100.000 recién nacidos (14). La arilsulfatasa A interviene en el metabolismo de los sulfatos, necesarios para la formación de la mielina, lo que condiciona la acumulación de material lipídico metacromático, sulfátidos de galactosilceramida, en la sustancia blanca del sistema nervioso central y periférico, la cual sufre desmielinización simétrica; también se acumula en los riñones, hígado, vesícula biliar y nervios periféricos. La acumulación de los sulfátidos en las neuronas y células gliales da la reacción metacromática. La disminución de los niveles de la enzima en los leucocitos y en la orina hace el diagnóstico. Puede manifestarse Rev Colomb Radiol. 2009; 20(1):2589-93

como infantil tardía (2-3 años), juvenil temprana, (4-6 años) juvenil tardía (> 6 años) y adulta. Los hallazgos por imagen comprenden áreas simétricas confluentes de hiperintensidad de la señal, en la sustancia blanca periventricular, que respeta las fibras en U. Estos hallazgos se evidencian en las secuencias T2, Flair y difusión. No hay realce evidente en la tomografía computada o en la resonancia magnética. En ocasiones puede observarse un aspecto “tigroide” o de “piel de leopardo” en el patrón de desmielinización de la sustancia blanca más posterior en el centro semioval, que es ocasionado por preservación de la sustancia blanca perivascular. La sustancia blanca del cerebelo, el cuerpo calloso, cápsula interna y tractos corticoespinales también son afectados comúnmente. En las etapas tardías de la leucodistrofia metacromática, a menudo, se observa atrofia córtico-subcortical, con afectación de las fibras en U (15-17). Las imágenes de espectroscopia por resonancia magnética demuestran disminución del NAA (N acetil aspartato) por pérdida de la viabilidad neuronal, aumento de la Cho (colina) por desmielinización, aumento del Myo (mioinositol) por gliosis e inestabilidad de la mielina, debida a alteración en su composición, y aumento leve del lactato (18).

Malformación de la vena de Galeno con síndrome de hipotensión endocraneana

Caso 4: paciente de sexo masculino de 8 años de edad, hospitalizado en unidad de cuidados intensivos por insuficiencia cardiaca y endocarditis bacteriana, con antecedente personal de hipertensión pulmonar. Le solicitan resonancia magnética cerebral por deterioro del estado de conciencia. Como hallazgo incidental se encuentra malformación de la vena de Galeno, con síndrome de hipotensión intracraneana (Fig. 4). La malformación arteriovenosa de la vena de Galeno es una anomalía rara de la circulación intracraneal que constituye el 1% de todas las malformaciones vasculares intracraneales, pero representa el 30% de las anomalías vasculares intracraneales de la edad pediátrica (19,20). Puede manifestarse en el período neonatal como falla cardiaca congestiva de evolución tórpida, de acuerdo con el tamaño de la lesión. Su etiología se desconoce. Es un defecto que se desarrolla de la sexta a la decimoprimera semana de vida fetal, por persistencia de la vena prosencefálica de Markowski (21). Esta vena se inicia por unión de las dos venas cerebrales internas como un vaso corto, que se curva hacia arriba alrededor del rodete del cuerpo calloso para abrirse en el extremo anterior del seno recto, después de recibir las venas basales derecha e izquierda. Durante el desarrollo embriológico las arterias y venas cerebrales se cruzan muy próximas unas a otras, y pueden existir conexiones fistulosas. Las fístulas persisten debido a un gradiente de presión arteriovenoso, y tanto el tamaño como el número de fístulas determinarán el eventual tamaño del aneurisma de la vena de Galeno. Hay dos clasificaciones de las malformaciones de la vena de Galeno: la de Yasargil y la de Lasjaunias. En la primera hay cuatro categorías. Los tipos I, II y III envuelven comunicaciones fistulosas con la vena de Galeno y no existe un nido proximal, y en el tipo IV están las malformaciones arteriovenosas parenquimatosas que drenan a la vena de Galeno. En la clasificación de Lasjuanias hay dos tipos: las coroideas y las murales. Las coroideas son conexiones arteriovenosas sin obstrucción venosa, son las más frecuentes (el 90% de los casos) y suelen diagnosticarse en el recién nacido por clínica de insuficiencia cardiaca congestiva y soplo intracraneal; si no se tratan, las malformaciones coroideas tienen un pronóstico fatal. Las malformaciones de tipo mural consisten en una o varias fístulas arteriovenosas con restricción

2591

a

b

c

Fig. 3. Leucodistrofia metacromática (a) Flair. (b) T2 axial. (c) Espectroscopía con TE corto. Atrofia cerebral, hiperintensidad de la sustancia blanca profunda, con patrón tigroide, hiperintensidad de los tractos corticoespinales y en el hemisferio cerebeloso derecho. La espectroscopia demuestra relación cercana a 1:1 del NAA/Cr, NAA/Cho y Cho/ Cr por disminución del NAA y aumento de la Cho y de la Cr, que sugieren pérdida neuronal, desmielinización y, además, pico de Myo por gliosis.

a

b

c

Fig. 4. Malformación de la vena de Galeno (a) T1 axial contrastado. (b) T1 coronal contrastado. (c) T1 sagital contrastado. Atrofia cerebral, hiperostosis craneal, múltiples vasos intraparenquimatosos dilatados y marcada dilatación de la vena de Galeno que comprime el mesencéfalo y ocasiona hidrocefalia intraventricular; realce paquimeníngeo, colecciones extra axiales hemisféricas crónicas y compresión severa de la fosa posterior, por síndrome de hipotensión endocraneana.

al flujo venoso, suelen manifestarse mas tardíamente por hidrocefalia o síntomas neurológicos, mas raramente por falla cardiaca (22-24). El paciente mencionado presentaba como hallazgo asociado síndrome de hipotensión intracraneana, el cual resulta de la disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo. Según la doctrina de Monro-Kellie el volumen de líquido cefalorraquídeo y el volumen sanguíneo varían inversamente; así, con la dilatación venosa presente en este paciente aumenta el volumen sanguíneo, con la consiguiente disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo, lo que conlleva síndrome de hipotensión intracraneana. Este síndrome consiste en una triada diagnóstica que comprende paquimeningitis, descenso de las amígdalas cerebelosas a través del foramen magno y colecciones líquidas subdurales bilaterales en un 15% de los casos (el 70% es líquida clara y el 10%, hematomas) (25,26).

Síndrome de Sturge-Weber

Caso 5: paciente de 10 años de edad, de sexo masculino, con antecedentes de convulsiones desde la etapa de lactante y retraso

2592

mental. Ingresa a nuestro centro por pérdida de la fuerza muscular del hemicuerpo derecho. Las imágenes practicadas, resonancia magnética y tomografía computadas (Fig. 5), demuestran hemiatrofia hemisférica izquierda, malformación vascular leptomeníngea y calcificaciones corticales subyacentes en la región parietooccipital izquierda. El síndrome de Sturge-Weber (SSW), también llamado angiomatosis encéfalo-trigeminal o angiomatosis meningofacial, es un trastorno histogenético del desarrollo, incluido dentro de los síndromes neurocutáneos, caracterizado por la presencia de angiomas en la cara, referidos como “vino oporto”, presentes desde el nacimiento, en el área de inervación sensitiva de la primera y segunda ramas del trigémino, en la coroides ocular y en las leptomeninges. La angiomatosis pial se presenta en el 100% de los pacientes, con predominio hemisférico posterior e ipsilateral al nevus facial. Otras manifestaciones son calcificaciones intracraneales, convulsiones de aparición temprana y de difícil manejo, hemiparesia, hemianopsia y retraso mental. Su etiología se desconoce, aunque la mayoría de estos procesos es familiar. El SSW aparece esporádicamente, con una frecuencia aproximada de 1/50.000 (1,27). Casos infrecuentes en neuropediatría. Pajón AL, León J, Rodríguez C

reporte de casos a

c

b

Fig. 5. Síndrome de Sturge-Weber (a) T1 axial. (b) Sagital contrastado. (c) Tomografía axial. Hemiatrofia hemisférica izquierda, prominencia asimétrica del plexo coroideo izquierdo y malformación vascular leptomeníngea parietooccipital izquierda, con calcificaciones corticales subyacentes.

  Hallazgos imaginológicos: realce de las circunvoluciones por el angioma, con calcificaciones parenquimatosas subyacentes; atrofia del hemisferio afectado, con agrandamiento del plexo coroide; drenaje venoso anómalo; angiomas de la coroides, y esclera y buftalmos (28,29).

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Barkovich AJ. Pediatric neuroimaging. 4th edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2005. Atlas SW. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. 4th edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2009. Sutton VR. Aicardi Syndrome [Internet]. Gene Reviews. NCBI Bookshelf; 2006. [12 de diciembre de 2008]. Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/ br.fcgi?book=gene&part=aic - 116k Lopez I, Pinto F, Luco C, Novoa F. Sindrome de Aicardi. Rev Chil Pediatr. 1994;65(2);114-6. P Baierl, Markl A, Thelen M, Laub MC. MR imaging in Aicardi syndrome. AJNR Am J Neuroradiol. 1988;9(4):805-6. Aicardi J, Lefevre J, Lerique-Koechlin A. A new syndrome: spams in flexion, callosal agenesis, ocular abnormalities. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1965;19:609-10. Jeavons PM, Green SH, Oldham JS. The EEG diagnosis of Aicardi`s syndrome. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1973;35:422. Fariello RG, Chun RW, Doro JM, Buncic JR, Prichard JS. EEG recognition of Aicardi’s syndrome. Arch Neurol. 1977;34(9):563-6. Haehner A, Rodewald A, Gerber JC, Hummel T. Correlation of olfactory function with changes in the volume of the human olfactory bulb. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 134(6):621-4. Kallman FJ, Schownfeld WA, Barrera SE. The genetic aspects of primary eunuchoidism. Am J Ment Defic. 1944;48:203-5. Castillo M, Mukherji SK. Imaging of the pediatric head, neck and spine. Philadelphia: Lippincot Raven; 1996. 481-515 p. Truwit CL, Barkovich AJ, Grumbach MM, Martini JJ. MR Imaging of Kallmann syndrome, a genetic disorder of neuronal migration affective the olfactory and genital systems. AJNR Am J Neuroradiol. 1993;14(4):827-38. Abolmaali ND, Hietschold V, Vogl TJ, Hüttenbrink KB, Hummel T. MR evaluation in patients with isolated anosmia since birth or early childhood. AJNR Am J Neuroradiol. 2002; 23(1):157-64. Lee BCP. Magnetic resonance imaging of the metabolic and primary white matter disorders in children. Neuroimaging Clin N Amer. 1993;3:267-89. Cheon JE, Kim IO, Hwang YS, Kim KJ, Wang KC, Cho BK, et al. Leukodystrophy in children: a pictorial review of MR imaging features. Radiographics. 2002;22(3):461-76. Kim TS, Kim IO, Kim WS, Choi YS, Lee JY, Kim OW, et al. MR of childhood metachromatic leukodystrophy. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18(4):733-8. Demaerel P, Faubert C, Wilms G, Casaer P, Piepgras U, Baert AL. MR findings in leukodystrophy. Neuroradiology. 1991;33(4):368-71.

Rev Colomb Radiol. 2009; 20(1):2589-93

18. Zimmerman RA, Wang ZJ. The value of proton MR spectroscopy in pediatric metabolic brain disease. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18(10):1872-9. 19. Gonzalez J, Ceciliano A, Zuccaro G. Malformacion de la vena de Galeno. Rev Arg Neuroc. 2006;20:169-72. 20. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg. 1982;69(3):412-22. 21. Seidenwurm D, Berenstein A, Hyman A, Kowalski H. Vein of Galen malformation: correlation of clinical presentation, arteriography, and MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 1991;12(2):347-54. 22. Gupta AK, Varma DR. Vein of Galen malformations: review. Neurol India. 2004;52(1):43-53. 23. Raybaud CA, Strother CM, Hald JK. Aneurysm of the vein of Galen embryonic considerations and anatomical features relating to the pathogenesis of the malformation. Neuroradiology. 1989;31(2):109-28. 24. Bhattacharya JJ, Thammaroj J. Vein of Galen malformations. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74 Suppl 1: i 42-4. 25. Lasjaunias P, García-Mónaco R, Rodesch G, Ter Brugge K, Zerah M, Tardieu M, et al. Vein of Galen malformation. Endovascular management of 43 cases. Childs Nerv Syst. 1991;7(7):360-7. 26. Brightbill TC, Goodwin RS, Ford RG. Magnetic resonance imaging of intracranial hypotension syndrome with pathophysiological correlation. Headache. 2000;40(4):292-9. 27. Juhász C, Haacke EM, Hu J, Xuan Y, Makki M, Behen ME, et al. Multimodality imaging of cortical and white matter abnormalities in Sturge-Weber syndrome. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(5): 900-6. 28. Adams ME, Aylett SE, Squier W, Chong W. A spectrum of unusual neuroimaging findings in patients with suspected sturge-weber syndrome. AJNR Am J Neuroradiol. 2009;30(2):276-81. 29. Wasenko JJ, Rosenbloom SA, Duchesneau PM, Lanzieri CF, Weinstein MA. The Sturge-Weber syndrome: comparison of MR and CT characteristics. AJNR Am J Neuroradiol. 1990; 11(1):131-4.

Correspondencia

Adriana Lucía Pajón Ceballos Clínica del Country Carrera 16 No. 82-57 Bogotá, Colombia [email protected]

Recibido para evaluación: 16 de enero del 2009 Aceptado para publicación: 25 de febrero del 2009

2593