Catálogo de artículos de venta sin receta médica (OTC por sus siglas en inglés)

Queremos facilitar el mantenimiento de su salud. Para ayudarle lograr esto, nos hemos asociado con CVS Caremark para ofrecerle un beneficio suplementario para productos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) para que usted pueda ordenar los productos de salud y bienestar OTC aprobados por el plan de salud que usted más necesita.

Hacer un pedido es fácil: Puede visitar la página del Internet 24 horas al día, los 7 días a la semana en www.CVS.com/otcmolina o Llame gratuitamente a CVS Caremark al (888) 700-7662. Usuarios de TTY/TDD llamen al (877) 279-0371. Los representantes del Departamento de Atención al Cliente para productos OTC de CVS Caremark están disponibles de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 11:00 p.m., hora del este (EST) y los sábados y domingos de 8:30 a.m a 9:00 p.m. (EST). La línea de Atención al Cliente para productos OTC de CVS Caremark está cerrada durante Año Nuevo, 4 de julio, Día del Trabajo, Día de los Caídos, Día de Acción de Gracias y Navidad. Los productos OTC serán enviados directamente a su puerta. NO necesita una receta médica de un proveedor participante para comprar productos OTC. No importa si usted llama para hacer su pedido o si ordena por Internet, usted no pagará nada por los productos OTC aprobados por el plan de salud siempre y cuando se mantenga dentro de la asignación mensual de su beneficio de productos OTC. Asegúrese de usar el máximo de su asignación mensual de su beneficio de productos OTC. La porción que no utilice se expira al final de cada mes (no se puede trasladar). Cosas importantes para recordar Tarjetas de identificación y pedidos § Después de hacerse miembro de Molina Medicare Options Plus HMO SNP, CVS Caremark le enviará por

correo su tarjeta de salud CVS ExtraCare (ECHC, por sus siglas en inglés). Recibirá su tarjeta por correo usualmente dentro de 3 a 4 semanas. § Necesitará su número de tarjeta ECHC para ordenar productos OTC. § Sin embargo, mientras que espera recibir su tarjeta ECHC, aún puede hacer pedidos de productos OTC usando su número de miembro en su tarjeta de identificación de Molina Medicare Options Plus. § Mientras espera recibir su tarjeta ECHC, solamente tiene que llamar al número de teléfono gratuito de CVS Caremark para hacer su pedido de productos OTC. Dele al representante del Departamento de Atención al Cliente para productos OTC de CVS Caremark su número de identificación de miembro de Molina Medicare Options Plus. § Aunque puede crear una cuenta por Internet sin su número ECHC, no podrá hacer pedidos de productos OTC en la página de Internet de CVS hasta que usted reciba su tarjeta ECHC. § Cuando reciba su tarjeta ECHC, solamente tiene que ingresar de nuevo a la página de Internet, actualizar su cuenta y estará listo para hacer su próximo pedido por Internet. § También, puede comprar productos OTC aprobados por el plan de salud en cualquier farmacia y presentar su(s) recibo(s) para reembolso. Sin embargo, no le recomendamos esta opción ya que tendrá que pagar el precio completo que se cobra de venta al público. Los descuentos equivalentes a los precios del catálogo de productos OTC no se aplicarán en la farmacia ni en su reembolso. Esto también se aplica a las compras hechas en persona en las farmacias CVS. NSR_14_OTH_104Sp 08/16/13

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Asignación del beneficio § Las asignaciones mensuales del beneficio suplementario para productos OTC varían conforme al plan de

salud. Revise su Evidencia de Cobertura del 2014 para verificar la asignación mensual de su beneficio de productos OTC de su plan de salud. § Tiene una cantidad fija para usar cada mes. Su asignación mensual del beneficio para productos OTC expira al final de cada mes. Si no usa la cantidad total, la suma restante se pierde. § Use el siguiente catálogo o visite la página de Internet para buscar los artículos que desea ordenar. Puede entrar a la página de Internet de CVS y escribir "Molina" en el cuadro de búsqueda. Esto producirá una lista de todos los artículos OTC cubiertos con fotografías de los productos. § Sume el total de todos sus productos y asegure de mantenerse dentro de su asignación mensual disponible del beneficio de productos OTC. § Después de usar su asignación mensual de su beneficio de productos OTC usted será responsable por el pago de cualquier cantidad adicional debida por los productos que usted compre. Esto incluye los impuestos y cobros de envío cuando sea aplicable. § Usted puede elegir comprar artículos adicionales de OTC cuando compra más de su asignación mensual del beneficio de productos OTC. Aunque usted pagará por estos artículos de su propio bolsillo, usted recibirá el precio descontado de Molina Medicare para todos los artículos adicionales de la marca comercial de la farmacia/CVS, así también como otros artículos de promoción en CVS.com. § Por favor, recuerde que el beneficio suplementario de productos OTC es solamente para los miembros de Molina Medicare Options Plus y Healthy Advantage. No debe usar su asignación mensual de productos OTC para comprar productos para su familia, amigos o cualquier otra persona. Debe usar su asignación mensual de productos OTC solamente para ordenar artículos para usted mismo. Envíos, pagos y reembolsos § Permita de 7-10 días para el envío. § El envío es gratuito cuando hace un pedido una vez al mes. § Para pedidos adicionales, se aplicará una tarifa fija de envío de $5.49. Pueden incluirse recargos en los

productos con sobrepeso para estos pedidos adicionales.

§ Se aceptan cheques, giros postales, American Express, MasterCard y Visa. § Si quisiera ser notificado cuando existe un problema con su pedido, por favor proporcione a CVS Caremark

su número de teléfono o correo electrónico. Ya sea si hace su pedido por el Internet o por teléfono, CVS Caremark quiere comunicarse con usted si un artículo está agotado o si existe una demora con el envío. § Si recibe un producto dañado, por favor comuníquese con CVS Caremark dentro de 72 horas al (888) 700-7662 o para usuarios del sistema TTY/TDD al (877) 279-0371 o por correo electrónico al, [email protected]. § Si usted compró sus productos OTC en una farmacia, comuníquese con nuestro Departamento de Servicio para Miembros para obtener una copia de la forma para Reembolso de productos OTC. Usted puede encontrar el número de teléfono gratuito al reverso de su tarjeta de identificación de Molina Medicare. Siga las instrucciones de la forma y envíela por correo con una copia de su recibo. Su solicitud será evaluada y un cheque será enviado a su dirección física dentro de las próximas 4 semanas. Molina Medicare Options Plus HMO SNP es un plan de salud con un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en Molina Medicare Options Plus depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor, comuníquese a nuestro número de teléfono para asistencia al cliente al (800) 665-3086, sistema TTY/TDD al 711, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen y no una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan de salud para obtener más información. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, el formulario, red de farmacias, primas y/o copagos/coseguro pueden cambiar a partir del 1.º de enero de cada año. OTCPC - 2013-02-04

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Descripción del artículo *Precios sujetos a cambios sin previo aviso Analgésico para el dolor/bajar la fiebre CVS Children’s Pain Relief Suspension Liquid Cherry Flavor (12 oz.) CVS Pain Relief Tablets Extra Strength (60 ct.) Vitaminas y suplementos CVS Vitamin E 400 Iu Softgels (100 ct.) CVS Vitamin C 500 Mg Tablets (100 ct.) CVS Vitamin C 1000 Mg Chewable Tablets (100 ct.) CVS Vitamin B-12 500 Mcg Tablets (100 ct.) CVS Vitamin B-6 100 Mg Tablets (100 ct.) CVS Vitamin B-1 100 Mg Tablets (100 ct.) CVS Folic Acid 800 Mcg Heart & Reproductive Health Tablets (100 ct.) CVS Niacin Capsules 500 mg (200 ct.) CVS Iron 65 Mg Tablets (125 ct.) CVS Calcium Chews Milk Chocolate (60 ct.) CVS Calcium 600 + D Tablets (120 ct.) CVS Spectravite Advanced Formula Tablets (130 ct.) CVS Advanced Formula Spectravite Liquid (8 oz.) CVS Glucose Tablets Orange (10ct.) Nature’s Bounty Niacin 250 Mg Capsules Time Released (90 ct.) Ferrous-Sequels Tablets (100 ct.) Vitron-C Tablets (60 ct.) Antiácidos CVS Antacid Tablets Extra Strength Assorted Fruit (96 ct.) CVS Antacid Liquid Regular Strength Original (12 oz.) CVS Acid Reducer Tablets 75mg (30 ct.) CVS Omeprazole 20 Mg Tablets (28 Tabs.) CVS Omeprazole Magnesium Acid Reducer 20.6 mg Delayed Release Capsules (14 Caps.) CVS Acid Controller Famotidine Tablets (30 Tabs.) Prevacid24HR (lansoprazole delayed-release capsules 15mg/ acid reducer) (14 Caps.) Antidiarreicos/malestar estomacal CVS Anti-Diarrheal Caplets (12 ct.) CVS Stomach Relief ChewableTablets ( 48 ct.) CVS Stomach Relief Maximum Strength (8 oz.) CVS Antacid And Pain Reliever Tablets Effervescent Original (36 ct.) Cremas anti-hongos CVS Clotrimazole Cream Usp 1% (1 oz.) CVS Clotrimazole 3 Vaginal Cream 2% (.74 oz.) CVS Miconazole Nitrate Vaginal Cream 2% Disposable Applicators (1.59 oz.) Anti-inflamatorios CVS Aspirin 325 Mg Coated Tablets Regular Strength (100 ct.) CVS Enteric Aspirin 81 Mg Tablets (120 ct.) CVS Adult Low Dose Aspirin 81 mg Chewable Tablets Orange (36 ct.) CVS Aspirin 81 Mg Tablets Low Dose (32 ct.) CVS Ibuprofen Tablets (200 ct.) CVS All Day Pain Relief Tablets (50 ct.) NSR_14_OTH_104Sp 08/16/13

Marca

Precio

CVS CVS

$7.99 $4.39

CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS Nature’s Bounty Ferro-Sequels Vitron

$6.39 $3.03 $8.39 $5.19 $4.79 $3.35 $2.87 $9.99 $5.99 $5.59 $9.19 $5.99 $6.39 $1.59 $8.39

CVS CVS CVS CVS CVS CVS Prevacid

$3.83 $5.19 $6.39 $14.63 $8.39 $7.03 $10.39

CVS CVS CVS CVS

$4.63 $4.39 $3.43 $3.43

CVS CVS CVS

$7.83 $9.99 $9.59

CVS CVS CVS CVS CVS CVS

$1.82 $3.91 $1.75 $1.75 $9.03 $4.79

$18.39 $12.55

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Cremas anti-comezón CVS Maximum Strength Cortisone Intense Healing Anti-Itch Cream (1 oz.) CVS Calomine Plus Itch Relief (6 oz.) CVS Itch Relief Cream Original Strength (1 oz.) Tos/gripe/alergia CVS Sugar Free Tussin Cough Adult Cough & Chest Congestion Liquid ( 8 oz.) CVS Medicated Chest Rub (3.53 oz.) CVS Flu & Severe Cold Nighttime Cherry Flavor (8.3 oz.) CVS Sore Throat Spray Cherry (6 oz.) CVS Allergy Capsules (24 ct.) CVS Small Size Allergy Tablets (24 ct.) CVS Saline Nasal Spray (3 oz.) CVS Nasal Strips Large Clear (30 ct.) CVS Nasal Spray Sinus (1 oz.) CVS Nasal Strips Small/Medium Clear (30 ct.) CVS Indoor/Outdoor Allergy Relief 10 Mg Tablets (30 tabs.) CVS Cetirizine SF Grape (4 oz.) CVS Loratadine SF Grape (4oz.) CVS Allergy Relief 10 Mg Tablets Non-Drowsy (30 ct.) CVS Children’s Allergy Tablets Grape Flavored (18 ct.) CVS Allergy Relief Tablets 24 Hour Non-Drowsy (10 ct.) CVS Maximum Strength Sore Throat Lozenges Cherry (18 ct.) Ayr Saline Nasal Gel (0.5 oz.) Cremas para la artritis CVS Muscle Rub (3 oz.) CVS Arthricream Cream Rub (3 oz.) Analgésico para dolor de espalda Percogesic Maximum Strength Backache Relief (48 ct.) Cuidado oral CVS Denture Cleanser Anti-Bacterial Tablets (40 ct.) CVS Denture Adhesive Cream Fresh Mint Flavor (2.5 oz.) CVS Dental Floss, Waxed (100 YD) CVS Oral Anesthetic Gel Maximum Strength (2 oz.) CVS Alcohol Free Peroxide Rinse Fresh Mint (8 oz) CVS Dry Mouth Spray Mint Flavor (1.5 oz) Primeros auxilios CVS SELF-GRIP Athletic Tape/Bandage Maximum Support 2” Roll Beige (1 Each) CVS Adhesive Tape 1/2 Inch X 10 Yards (10 yds.) CVS Antibiotic Ointment Original (.5 oz.) CVS Medicated Instant First Aid Spray (3 oz.) CVS Variety Pack Bandages Assorted Sizes (30 ct.) CVS Liquid Bandage (0.3oz.) CVS Zinc Oxide Ointment (1 oz.) CVS Alcohol Prep Swabs (120 ct.) CVS Extra Strength Cold & Hot Medicated Patch XL (3 ct.) CVS Reusable Hot Cold Pain Relief Compress (1 ct.)

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CVS CVS CVS

$4.39 $4.79 $3.99

CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS Ayr

$5.99 $5.83 $4.63 $4.63 $3.51 $3.51 $4.23 $8.39 $5.59 $8.39 $12.79 $6.39 $7.19 $13.19 $3.99 $5.75 $3.19 $4.23

CVS CVS

$4.23 $4.63

Percogesic

$6.39

CVS CVS CVS CVS CVS CVS

$2.55 $3.67 $2.06 $3.99 $4.39 $5.19

CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS

$3.99 $2.39 $4.23 $5.19 $2.71 $4.39 $3.19 $2.07 $5.59 $11.99

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Analgésico para dolor de cabeza CVS Migraine Relief Caplets(24 ct.) Tratamiento para hemorroides CVS Hemorrhoidal Cream (1 oz.) CVS Flushable Medicated Wipes Refill Pack (48 ct.) Intolerancia a la lactosa CVS Fast Acting Dairy Relief Chewable Tablets Vanilla Twist Flavor (60 ct.) Laxante/antiflatulento CVS Gentle Laxative Tablets (175 ct.) CVS Stool Softener Capsules Original (100 ct.) CVS Easy Fiber Chewable Tablets Wild Berry (90 ct.) CVS Disposable Enema Latex Free (4.5Z) CVS Oral Solution Magnesium Citrate Lemon (10 oz.) CVS Easy Fiber (62 Doses) CVS Gas Relief Chew Tablets Mint (100 ct.) CVS Milk of Magnesia Saline Laxative Original Flavor (12 oz.) CVS Senna Plus Laxative/Stool Softener Tablets(30 ct.) CVS Senna Plus Laxative/Stool Softener Tablets Value Size (180 ct.) Fleet Glycerin Suppositories Adult (50 ct.) Solución nebulizadora Oftálmico (ojos) CVS Redness Relief Eye Drops Original (15 ml) CVS Redness Relief Eye Drops (1 oz. ) CVS Artificial Tears Lubricant Eye Drops (1 oz.) CVS Eye Allergy Relief Eye Drops (15 ml) Ótico (oídos) CVS Ear Drops Earwax Removal Aid (15 ml) CVS Ear Wax Removal System 15 ml)

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CVS

$3.19

CVS CVS

$5.19 $4.63

CVS

$11.19

CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS CVS Fleet

$15.91 $10.39 $7.99 $1.26 $1.99 $7.99 $7.19 $3.99 $9.19 $13.03 $4.39

CVS CVS CVS CVS

$2.79 $4.23 $6.31 $4.79

CVS CVS

$5.43 $5.83

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