Journal of the American Academy of

CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY EDICIÓN

ESPAÑOLA

Volumen 4 | Número 1 | Junio 2010 | Páginas 1-53

COMENTARIO A LA VERSIÓN ESPAÑOLA 1 De Estados Unidos a España y de regreso: viejos amigos para nuevos proyectos Xavier Gastaminza, Óscar Herreros

EDITORIAL 3 Contra el status quo: revisión de los criterios diagnósticos del TDAH Russell A. Barkley

NUEVA INVESTIGACIÓN 6 Trastornos psiquiátricos en niños extremadamente prematuros: Resultados longitudinales a la edad de 11 años en el estudio EPICure Samantha Johnson, CPsychol., Chris Hollis, Puja Kochhar, Enid Hennessy, Dieter Wolke, Neil Marlow

19 Consecuencias de la ampliación del criterio de edad de inicio del TDAH hasta los 12 años: Resultados de un estudio prospectivo de una cohorte de nacimiento Guilherme Polanczyk, Avshalom Caspi, Renate Houts, Scott H. Kollins, Luis Augusto Rohde, Terrie E. Moffitt

26 Diferencias en los síntomas y diagnósticos del trastorno por déficit de atención/hiperactividad según el sexo y la edad: consecuencias para el DSM-V y la CIE-11 Ujjwal P. Ramtekkar, Angela M. Reiersen, Alexandre A. Todorov, Richard D. Todd

42 Más allá del modelo de la doble vía: prueba indicativa de la disociación de los deterioros del procesamiento temporal, la inhibición y la aversión a la espera en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad Edmund Sonuga-Barke, Paraskevi Bitsakou, Margaret Thompson

En la portada Tanto el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) como el capítulo relativo a la salud mental de la Clasificación Estadística Internacional de las Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE, o ICD en inglés) pretenden establecer un método basado en la asignación de códigos para definir y diagnosticar las enfermedades mentales. El DSM, creado por la American Psychiatric Association, y la CIE, creada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), son los principales sistemas de clasificación en los Estados Unidos y en la comunidad internacional, respectivamente. Se han convertido en un método importante para la comunicación sobre salud mental, no sólo para clínicos e investigadores, sino también para los encargados de la toma de decisiones políticas, los organismos reguladores de los medicamentos y las compañías de seguros. La imagen de portada de este mes, inspirada en el artículo de Polanczyk y cols. (página 17) muestra la progresión del DSM y la CIE a lo largo del tiempo y en sus sucesivas ediciones, sobre un mar de puntos de datos. La imagen puede interpretarse también como indicativa de la esperanza de que, al aproximarse el DSM y la CIE a su quinta y undécima iteraciones, respectivamente, avancen también hacia una convergencia de sus sistemas diferentes para crear una única clasificación basada en los datos, que permita poner en común una información estandarizada sobre la salud mental en todo el mundo. Portada de Socorro Rivera Texto de Mary K. Billingsley

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De Estados Unidos a España y de regreso: viejos amigos para nuevos proyectos Apreciado compañero, Llega a tus manos, con un cierto inevitable retraso debido entre otras cosas al proceso de cambio de editorial del Journal original a Elsevier, y por ende de esta versión, este primer número del cuarto año de la edición local, edición española, de la revista oficial de la Academia Americana de Psiquiatría de la Infancia y de la Adolescencia: Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (JAACAP), coloquialmente llamada “la Naranja” por el color de su portada. A lo largo de los pasados tres años ha habido importantes cambios en la revista original, que desde hoy se reflejan en la presente versión española y que conviene, en este su nuevo comienzo, señalar: se mantiene “la Naranja” con más fuerza aún, si cabe, como referente obligado en nuestro campo de conocimientos, pasando desde el año 2007 hasta la fecha de un factor de impacto de 3,662 a 4,983 (hoy primera de entre las 94 revistas dedicadas a la pediatría y decimocuarta de las 117 dedicadas a la psiquiatría); se incorpora en el año 2008, tras el extraordinario trabajo realizado por su predecesora, la Dra. Mina K. Dulcan, el Dr. Andrés Martin como Editor Jefe (junto con el Dr. James J. Hudziak como Editor Asociado). Andrés es conocido de todos nosotros no sólo por su dilatado currículo, que incluye ser Profesor de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia y Director de Estudios Médicos del Centro de Estudio de la Infancia de Yale y Director Médico del Servicio de Hospitalización de Psiquiatría Infantil del Hospital Infantil de Yale-New Haven, así como dos tratados de obligada referencia en paidopsiquiatría: Pediatric Psychopharmacology: Principles and Practice (2002), y la cuarta (y esperamos que sucesivas) edición del Lewis’s Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook (2007), sino, sobre todo, por su particular y entregado apoyo a todo lo que de origen hispano pueda darse en la psiquiatría infanto-juvenil. Además, la tan naran-

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ja portada se colorea de novísimos “covert arts”, también de hispánico trazo (Socorro Rivera, que, como Andrés, proviene de la Ciudad de México), sin por ello perder su señero color original. Por último, en una renovada muestra de compromiso de Janssen-Cilag con nuestra psiquiatría del niño y el adolescente, aumenta el número de páginas de esta versión española, y con ello la oportunidad de ofrecer una más amplia selección de artículos de su revista original. Así se presenta este número, con el mismo deseo que guía la atención a la población infantil y adolescente y sus familias: conseguir el mejor crecimiento y un desarrollo integral. No está por ello de más recordar la misión del JAACAP: avanzar en la ciencia de la salud mental infanto-juvenil y promover el cuidado de nuestros pacientes y sus familias. Es decir, tener siempre presente lo mucho que tenemos que aprender sobre nuestro campo científico y sobre cómo proporcionar el mejor cuidado a los niños y a sus familias. La ciencia debe ser útil antes que elegante: así, la función última de la Naranja, y de esta su versión española, deberá ser promover la salud mental de los niños, adolescentes y sus familias, a los que servimos. Este número que te dispones a leer incluye tres importantes artículos, en nuestro entender, sobre el TDAH: dos de ellos (Polanczyk et al., pág. 17; Ramtekkar et al., pág. 24), notabilísimos para aprehender la dirección aparentemente escogida en el futuro nuevo DSM (dsm5.org), de ahí la ilustración de portada elegida, y extraordinaria y sobradamente comentados en el editorial, también incluido, del Dr. Russell A. Barkley (pág. 1); más un tercero (Sonuga-Barke et al., pág. 40), cuyo objetivo es tratar de clarificar los resultados heterogéneos, y a menudo aparentemente incoherentes, obtenidos en los diversos estudios neuropsicológicos sobre el TDAH publicados hasta ahora. Los autores encontraron, en los sujetos con TDAH, déficits independientes en el procesamiento del

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tiempo, la inhibición y la aversión al retraso. Si bien los niños con TDAH diferían en general de los sujetos sanos en todos estos factores, muchos sujetos presentaban déficits en un solo dominio, lo que apunta a la heterogeneidad neuropsicológica del TDAH. Además, los resultados obtenidos en los hermanos sanos (sin TDAH) de los pacientes fueron intermedios entre los de los casos y los de los controles, confirmando desde una perspectiva neuropsicológica la agregación familiar del TDAH, así como su carácter dimensional, por más que sus criterios diagnósticos, y los cuestionarios al uso, no puedan ser sino categoriales. Por último, Johnson et al. (pág. 4) se proponen, en su estudio sobre alteraciones psiquiátricas en niños extremadamente prematuros (de menos de 26 semanas de gestación), evaluar y cuantificar el riesgo de estos niños de presentar problemas de salud mental a lo largo de su desarrollo como secuelas de su nacimiento adelantado. Si el riesgo de esta población de presentar problemas en su desarrollo (motor, verbal, de comunicación, etc.) y de salud física es ampliamente reconocido y ha sido materia de programas prioritarios de salud general en nuestro entorno, no ha ocurrido lo mismo con su salud psíquica, mental, siendo esta una vez más la gran olvidada, tanto en la investigación como en la clínica y, por supuesto, en la política sanitaria. El estudio EPICure trata, nos atrevemos a decir que con notable éxito, de llenar este vacío, mediante la investigación más larga (11 años de seguimiento) y más grande (219 grandes prematuros y 153 controles a término) realizada hasta la fecha sobre estos niños. En sus resultados destaca el incremento por tres del riesgo de esta población de presentar problemas de salud mental, principalmente TDAH (de tipo inatento sobre todo) y

trastornos del espectro autista (relacionados ambos con déficits cognitivos y alteraciones tempranas en el neurodesarrollo), y trastornos de ansiedad (relacionados quizás con las experiencias tempranas traumáticas inevitablemente unidas al nacimiento prematuro). En consecuencia, el estudio EPICure es un aviso claro de la necesidad de desarrollar programas de prevención e intervención en salud mental en estos niños parejos a los ya existentes en relación a su salud física, máxime teniendo en cuenta su cada vez mayor (afortunadamente) índice de supervivencia con cada vez mayor prematuridad. Programas clínicos, basados en pruebas, y evaluados tanto en su diseño como por sus resultados. Confiamos nuevamente en que la presente selección sea de interés y utilidad al clínico que ahora la tiene en sus manos. Si ello es así, habremos cumplido con nuestro deseo y objetivo. Nos despedimos hasta un próximo número agradeciendo la extraordinaria e inestimable ayuda y compromiso de Andrés, Editor Jefe de la “Naranja”, en todos y cada uno de los pasos dados para que hoy puedas tener esta edición en tus manos, así como el tuyo, lector, que eres quien finalmente justifica su existencia. Atentamente,

Xavier Gastaminza Psiquiatra. Unidad de Psiquiatría Infantil. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona Óscar Herreros Psiquiatra, Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil. Hospital Universitario de Canarias; Tenerife

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EDITORIAL

Contra el status quo: revisión de los criterios diagnósticos del TDAH Russell A. Barkley,

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n 1980 se introdujo en los criterios diagnósticos del DSM-III para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) un requisito relativo a la edad de inicio, que estipulaba que la aparición de los síntomas debía producirse antes de los 7 años de edad. El DSM-II daba tan solo una descripción superficial del trastorno, al que entonces se denominaba “Reacción Hipercinética de la Infancia”, pero no establecía ningún criterio en cuanto a la edad de inicio (CEI). Tampoco las descripciones o conceptualizaciones anteriores del TDAH o de sus trastornos precursores habían establecido un CEI explícito. Habitualmente se consideraba que el TDAH y sus trastornos precursores aparecían en la primera infancia, a menos que fueran secundarios a una lesión neurológica obvia en una fase posterior de la vida, y por tanto se interpretaban como trastornos “del desarrollo”, es decir, problemas derivados de una conducta perturbadora inadecuada para la edad.1 De hecho, durante décadas este trastorno se consideró casi exclusivo de la infancia. Desde su introducción, el CEI de 7 años para el TDAH se ha mantenido en todas las ediciones posteriores del DSM, y el fundamento para su inclusión ha sido poco más que la tradición. Además, a partir del DSM-IV, el CEI se modificó para hacer referencia al inicio de los síntomas “causantes de un deterioro” y no sólo de los síntomas. Aunque la intención era loable, esta nueva exigencia de un deterioro se basaba en una evidencia aún menor que los del CEI original. No está claro por qué se incluyó un CEI específico de 7 años en los criterios diagnósticos formales establecidos en el DSM-III. Puede ser relevante el hecho de que, aproximadamente en esa misma época, los investigadores clínicos2 estuvieran intentando desarrollar criterios diagnósticos de investigación para el trastorno, con objeto de disponer de una cierta estandarización que JOURNAL

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permitiera reproducir mejor los resultados de investigación de los diversos estudios, en comparación con los que proporcionaban los criterios diversos, no estandarizados e idiosincrásicos que por entonces se utilizaban. El CEI de 7 años apareció más tarde en las recomendaciones de un comité internacional3, y finalmente en la CIE-10. Sin embargo, en ninguno de estos casos se presentó una prueba que indicara que un CEI tan preciso permitiera diferenciar los casos clínicos válidos de los no válidos. No obstante, puesto que este CEI de 7 años aparecía en las clasificaciones diagnósticas oficiales, quedó instaurado como dogma como si realmente permitiera hacer esta discriminación. Los problemas del CEI de 7 años se pusieron claramente de manifiesto con el reconocimiento creciente de que los adultos podían presentar también el trastorno. A mediados de los años noventa, los intentos de diagnosticar clínicamente a adultos con el TDAH (y más aún su estudio en proyectos de investigación) se enfrentaron con problemas importantes para extrapolar los criterios del TDAH, específicos de la infancia, a individuos adultos. Aparte de los problemas evidentes de la formulación de los ítems de los síntomas del DSM para el TDAH, que se habían desarrollado exclusivamente para los niños, los intentos de ampliar el CEI de 7 años a los adultos planteaban dificultades considerables. Todo ello nos llevó a Joseph Biederman y a mí mismo a publicar una revisión en esta revista,4 en la que poníamos en duda que debiera continuarse incluyendo este criterio. No sólo planteábamos la falta de justificación histórica, conceptual o empírica para exigir un CEI tan preciso, sino que comentábamos también los diversos problemas que esto planteaba para la investigación en adultos con TDAH. Algunos de esos problemas eran: 1) intentar establecer, con alguna veracidad, el inicio real de los sínto-

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mas en la infancia mediante el recuerdo retrospectivo de los adultos con TDAH o incluso de quienes les conocían bien; y 2) intentar ajustar la formulación de los síntomas, específica para la infancia, de manera que fueran aplicables a la conducta y las circunstancias de vida de los adultos. Sobre este mismo tema, el estudio de campo de los criterios del DSM-IV indicó de hecho que no sólo no había diferencias importantes entre los niños cuyo TDAH se había iniciado antes de los 7 años de edad y los que lo habían presentado posteriormente, y que en hasta un 43% de los niños no se cumplía este criterio según cuál fuera su subtipo, sino también que la exigencia de tal criterio reducía la fiabilidad de las valoraciones diagnósticas.5 Lamentablemente, los criterios del DSM-IV se habían publicado ya antes de que se dispusiera de estos resultados, por lo que el CEI de 7 años permaneció en los criterios diagnósticos, a pesar de toda la evidencia existente en su contra. Después de nuestra revisión, se han acumulado aún más pruebas que indican que los adultos en los que se cumplen todos los demás criterios del TDAH, excepto el CEI, no difieren en ningún aspecto importante de aquéllos en los que la edad de inicio ha sido anterior a los 7 años.6-8 Obviamente no hay nada que legitime el uso del CEI de 7 años al seleccionar los casos válidos y los no válidos de TDAH. Pruebas posteriores han continuado indicando que el recuerdo de los niños con TDAH que eran seguidos hasta la edad adulta, así como el de sus padres en ese seguimiento, presentaba notables diferencias respecto a la edad de comienzo real asociada a estos mismos casos en el momento de su inclusión en ese estudio en la infancia.6 Nosotros recomendamos entonces que se abandonara el CEI a favor de una exigencia más general de un inicio en la infancia o la adolescencia, sin especificar una edad exacta.4 A esta evidencia creciente se añade ahora, en este número, el artículo de Polanczyk y cols.,9 que pone de manifiesto que la ampliación de la CEI hasta la edad de 12 años no modificará de manera radical la prevalencia ni la naturaleza del TDAH infantil; de hecho, la prevalencia cambiaría tan solo en un 0,1% (se identificarían dos nuevos casos). Esto sugiere que el CEI de 7 años no es necesario, y que su extensión hasta los 12 años tendría pocas repercusiones en cuanto al diagnóstico del TDAH infantil. De hecho, esta sugerencia nace simplemente como consecuencia del empleo arbitrario de un nivel de edad más alto como valor

de corte en ese estudio para examinar los casos de TDAH que no se iniciaron antes de los 7 años. Podría haberse elegido un CEI aún más alto que llevara a unos resultados iguales o muy similares. De todos modos, el estudio de Polanczk y cols.9 no aborda la cuestión del diagnóstico de los adultos en los que el recuerdo de la edad de inicio no es exacto ni fiable basándose en lo indicado por el propio paciente o por otras personas, como se ha señalado antes. Los criterios diagnósticos del adulto para el TDAH tendrían que ser modificados para abordar este problema. Como se ha demostrado anteriormente, más del 98% de los adultos con TDAH que, por lo demás, cumplen los criterios diagnósticos excepto por el CEI, recuerdan un inicio del trastorno antes de los 16 años, y la mayoría antes de los 14.6 Así pues, la exigencia de un inicio del trastorno “en la infancia o la adolescencia”, sin especificar una edad de inicio concreta permitiría detectar casi todos los casos verdaderos en niños y adultos, con lo que habría pocas o ninguna diferencia respecto a los resultados obtenidos en estudios anteriores en los que sí se usó el CEI de 7 años, y esto facilitaría en gran manera la investigación sobre la fase adulta del trastorno. En este número se publica también el artículo de Ramtekkar y cols.10 que respalda las recomendaciones anteriores4,11,12 para adaptar el umbral diagnóstico respecto al número de síntomas de TDAH para diferentes fases de edad del trastorno. Tal como sugiere ese estudio, no hacerlo así hace que parezca que muchos pacientes superan el trastorno al crecer, cuando en realidad continúan teniendo unos niveles sintomáticos muy inapropiados para la edad, puesto que al crecer simplemente superan los criterios del DSM basados en la edad infantil. Considerados conjuntamente, estos dos artículos sobre el TDAH deben constituir un claro mensaje para el comité que estudia al TDAH para el DSM-V en cuanto a que el status quo de ciertos aspectos de los criterios diagnósticos del DSM-IV no es ya aceptable ni justificable. Una ampliación del CEI, sobre todo para el uso en el diagnóstico del adulto, una reformulación de los síntomas e incluso la inclusión de nuevos síntomas aplicables a la fase adulta del trastorno,6 y de umbrales diagnósticos adaptados a la edad, serán modificaciones probablemente necesarias si se pretende que los criterios conserven su sensibilidad para la detección del trastorno a lo largo de toda la vida.

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EDITORIAL Citar como: Barkley RA. Against the status quo: revising the diagnostic criteria for ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010;49:205-207.

Aceptado el 3 de diciembre de 2009. El Dr. Barkley está en la Medical University of South Carolina y la SUNY Upstate Medical University. Declaración de intereses. El Dr. Barkley ha sido consultor de Eli Lilly & Company y Shire Pharmaceutical Co. Ha formado parte del panel de conferenciantes de Eli Lilly & Company, Shire Pharmaceutical Company, Janssen-Ortho, Janssen-Cilag y Novartis. Recibe derechos

de autor de Guilford Publications, Jones and Barlett, J & K Seminars y ContinuingEdCourses.net. Correspondencia: Dr. Barkley, 1752 Greenspoint Ct., Mt. Pleasant, SC 29466; e-mail: [email protected] 0890-8567/10/©2010 American Academy of Child and Adolescent Psychiatry DOI: 10.1016/j.jaac.2009.12.005

BIBLIOGRAFÍA 1. 2.

3.

4.

5.

6. 7.

Barkley RA. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: a Handbook for Diagnosis and Treatment. 3rd ed. New York: Guilford Press; 2006. Barkley RA. Guidelines for defining hyperactivity in children (attention deficit disorder with hyperactivity). In: Lahey B, Kazdin A, eds. Advances in Clinical Child Psychologv. Vol. 5. New York: Plenum; 1982:137-180. Sergeant J. RDC for hyperactivity/inattention disorder. In: Bloomingdale LM, Sergeant J, eds. Attention Deficit Disorder: Criteria, Cognition, Intervention. New York: Pergamon; 1988:1-8. Barkley RA, Biederman J. Towards a broader definition of the ageof-onset criterion for attention deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:1204-1210. Applegate B, Lahey BB, Hart E, et al. Validity of the age of onset criterion for ADHD: a report from the DSM-IV field trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:1211-1221. Barkley RA, Murphy KR, Fischer M. ADHD in Adults: What the Science Says. New York: Guilford; 2008. Faraone SV, Biederman J, Doyle A, et al. Neuropsychological studies of late onset and subthreshold diagnoses of adult atten-

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AMERICAN ACADEMY

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tion- deficit hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2006;60:10811087. 8. Faraone SV, Biederman J, Spencer T, et al. Diagnosing adult attention deficit hyperactivity disorder: are late onset and subthreshold cases valid? Am J Psychiatry. 2006;163:1720- 1729. 9. Polanczyk G, Caspi A, Houts R, Kollins SH, Rohde LA, Moffitt TE. Implications of extending the ADHD age-of-onset criterion to age 12: results from a prospectively studied birth cohort. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010;49:210-216. 10. Ramtekkar UP, Reiersen AM, Todorov AA, Todd RD. Sex and age differences in attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms and diagnoses: implications for DSM-V and ICD-11. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010;49:217-228. 11. McGough JJ, Barkley RA. Diagnostic controversies in adult ADHD. Am J Psychiatry. 2004;161:1948-1956. 12. Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. Abnorm Psychology. 2002;111:279-289.

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NUEVA INVESTIGACIÓN

Trastornos psiquiátricos en niños extremadamente prematuros: Resultados longitudinales a la edad de 11 años en el estudio EPICure Samantha Johnson, Ph.D., CPsychol., Chris Hollis, Ph.D., MRCPsych., Puja Kochhar, Enid Hennessy, M.Sc., Dieter Wolke, Ph.D., Dipl-Psych, CPsychol., Neil Marlow, D.M., FMedSci.

B.Sc.,

Objetivo. Investigar la prevalencia y los factores de riesgo para los trastornos psiquiátricos en los niños extremadamente prematuros. Métodos. Se reclutó para el estudio EPICure a todos los recién nacidos de menos de 26 semanas de gestación del Reino Unido e Irlanda entre marzo y diciembre de 1995. De los 307 supervivientes a la edad de 11 años, fueron evaluados 219 (71%), junto con 153 compañeros de clase nacidos a término. Los padres completaron una entrevista psiquiátrica estructurada sobre su hijo, y los maestros completaron un cuestionario en función del cual se asignaron diagnósticos del DSM-IV a 219 (100%) niños extremadamente prematuros y a 152 (99%) compañeros de clase. Se administró también un test de CI y se realizó una evaluación física. Se dispuso de datos longitudinales para los niños extremadamente prematuros. Resultados. Los niños extremadamente prematuros tenían una probabilidad tres veces superior a la de sus compañeros de clase de presentar un trastorno psiquiátrico (23% frente a 9%; odds ratio [OR] = 3,2; intervalo de confianza [IC] del 95% = 1,7, 6,2). Había un aumento significativo del riesgo de : trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH; 11,5% frente a 2,9%; OR = 4,3; IC = 1,5 a 13,0), con un aumento del riesgo para el TDAH del subtipo inatento (OR = 10,5; IC = 1,4 a 81,1) pero no para el TDAH del subtipo combinado (OR = 2,1; IC = 0,5 a 7,9); trastornos emocionales (9,0% frente a 2,1%; OR = 4,6; IC = 1,3 a 15,9), con un aumento del riesgo para los trastornos de ansiedad (OR = 3,5; IC = 1,0 a 12,4); y los trastornos del espectro autista (8,0% frente a 0%; p = 0,000). Los trastornos psiquiátricos se asociaban de manera significativa a un deterioro cognitivo (OR = 3,5; IC = 1,8 a 6,4). Los problemas conductuales descritos por los padres a los 2,5 y a los 6 años eran factores predictivos independientes para los trastornos psiquiátricos a la edad de 11 años. Conclusiones. Los niños extremadamente prematuros presentan un aumento del riesgo de TDAH, trastornos emocionales y trastornos del espectro autista a la edad de 11 años. El mecanismo de la asociación con los trastornos psiquiátricos puede incluir una un deterioro cognitivo y experiencias traumáticas tempranas que tengan repercusiones en el niño y en los padres. La detección precoz de posibles problemas cognitivos y conductuales puede identificar a los niños con un mayor riesgo. Palabras clave: extremadamente prematuros; trastornos psiquiátricos; factores de riesgo; TDAH; autismo. Citar como: Johnson S, Hollis C, Kochhar P, et al. Psychiatric disorders in extremely preterm children: longitudinal finding at age 11 years in the EPICure study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010;49:453-463.

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as secuelas de un nacimiento muy prematuro se han venido documentando de manera creciente desde los años noventa, en que los importantes avances de los cuidados intensivos neonatales se acompañaron de un aumento paralelo de las tasas de supervivencia de niños extremadamente prematuros.1 Los estudios poblacionales

han demostrado que los niños extremadamente prematuros (< 26 semanas) o con un peso extremadamente bajo al nacer (PEBN;