LA INFORMACIÓN QUE SE COMPARTIRÁ CON MEDICAID/CHIP Estimado Padre/Madre/Tutor: Si sus hijos reciben comidas escolares gratuitas o a precios reducidos, tal vez puedan recibir seguro médico de bajo costo a través de Medicaid o el programa estatal de seguro médico para niños State Children’s Health Insurance Program (conocido como CHIP). Los niños que tienen seguro médico tienen mayores probabilidades de obtener cuidado médico regular y menos probabilidades de faltar a la escuela por enfermedad. Como el seguro médico es tan importante para el bienestar de los niños, la ley nos permite informar a Medicare y CHIP que sus hijos reúnen los requisitos para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos, a menos que usted nos diga que no lo hagamos. Medicaid y CHIP usan la información únicamente para identificar a los niños que tal vez reúnan los requisitos para participar en esos programas. Los funcionarios del programa se podrían comunicar con usted para inscribir a sus hijos. Llenar la Solicitud para recibir comidas escolares gratuitas y a precios reducidos no inscribe automáticamente a sus hijos en un seguro médico. Si no desea que compartamos su información con Medicaid o CHIP, llene el formulario a continuación y envíelo. (Enviar el formulario no cambia el hecho que sus hijos reciban comidas gratuitas o a precios reducidos.)



¡No! NO deseo que se comparta la información de mi Solicitud para recibir comidas escolares gratuitas y a precios reducidos con los programas Medicaid o State Children’s Health Insurance Program.

Si marcó que no, llene lo siguiente para asegurarse de que NO se comparta la información sobre los siguientes niños: Nombre del niño: ___________________________________________ Escuela: _________________________________________________ Nombre del niño: ___________________________________________ Escuela: _________________________________________________ Nombre del niño: ___________________________________________ Escuela: _________________________________________________ Nombre del niño: ___________________________________________ Escuela: _________________________________________________ Firma del padre/madre/tutor: ________________________________________________________ Fecha: ______________________ Nombre en letra de imprenta: ________________________________________________________________________________________ Dirección: ______________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Para obtener más información, puede llamar a Jacy Dyson al 580-225-0175 o enviar un mensaje electrónico a [email protected]. Envíe este formulario a: 222 W. Broadway.

Free and Reduced Price School Meals Application Sharing Information with Medicaid/CHIP Page 1 of 1 July 2016 - Spanish

LA INFORMACIÓN QUE SE COMPARTIRÁ CON OTROS PROGRAMAS Estimado Padre/Madre/Tutor: Para ahorrarle tiempo y esfuerzo, se podría compartir la información que usted proporcionó en su Solicitud para recibir comidas escolares gratuitas y a precios reducidos con otros programas para los que sus hijos tal vez califiquen. Para los programas siguientes, tenemos que obtener su permiso para compartir la información. Enviar el formulario no cambia el hecho que sus hijos reciban comidas gratuitas o a precios reducidos.

 ¡Sí! Deseo que los funcionarios escolares compartan la información de mi solicitud para recibir comidas gratuitas y de precios reducidos con el programa Elk City Child Nutrition.

 ¡Sí! Deseo que los funcionarios escolares compartan la información de mi solicitud para recibir comidas gratuitas y de precios reducidos con el programa Elk City Child Nutrition.

 ¡Sí! Deseo que los funcionarios escolares compartan la información de mi solicitud para recibir comidas gratuitas y de precios reducidos con el programa Elk City Child Nutrition.

Si marcó cualquiera o todas las casillas anteriores, llene los blancos a continuación para asegurarse de que se comparta la información sobre los siguientes niños. Se compartirá su información únicamente con los programas que usted marcó. Nombre del niño: ___________________________________________ Escuela: _________________________________________________ Nombre del niño: ___________________________________________ Escuela: _________________________________________________ Nombre del niño: ___________________________________________ Escuela: _________________________________________________ Nombre del niño: ___________________________________________ Escuela: _________________________________________________ Firma del padre/madre/tutor: ________________________________________________________ Fecha: ______________________ Nombre en letra de imprenta: ________________________________________________________________________________________ Dirección: ______________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Para obtener más información, puede llamar a Jacy Dyson al 580-225-0175 o enviar un mensaje electrónico a [email protected]. Envíe este formulario a: 222 W. Broadway.

Free and Reduced Price School Meals Application Sharing Information with Other Programs Page 1 of 1 July 2016 - Spanish

TENEMOS QUE VERIFICAR SU SOLICITUD Tiene que enviarnos la información que necesitamos, o comunicarse con [name] no más tarde del [date]. Si no, sus hijos dejarán de recibir comidas gratuitas o a precios reducidos. Escuela: _______________________________________________________________________________ Fecha: ______________________ Estimado/a _________________________________________________: Estamos en proceso de verificar su Solicitud para recibir comidas escolares gratuitas y a precios reducidos. Las reglas federales exigen que lo hagamos para asegurarnos de que solo los niños elegibles obtengan las comidas gratuitas o a precios reducidos. Tiene que enviarnos información para comprobar que [nombres] reúne(n) los requisitos. De ser posible, envíe copias, no documentos originales. Si envía los documentos originales, se los devolverán únicamente si usted así lo pide. 1. SI RECIBÍA BENEFICIOS DE LOS PROGRAMAS [Oklahoma SNAP], [Oklahoma TANF] O [FDPIR] CUANDO SOLICITÓ LAS COMIDAS GRATUITAS O A PRECIOS REDUCIDOS, O SI LOS HA RECIBIDO EN CUALQUIER MOMENTO DESDE ENTONCES, ENVÍENOS UNA COPIA DE UNO DE ESTOS DOCUMENTOS:   

Un Aviso de certificación (Certification Notice) de los programas [OK SNAP], [OK TANF] o [FDPIR] que muestre las fechas de certificación. Una carta de los programas [OK SNAP], [OK TANF] o [FDPIR] que muestre las fechas de certificación. No nos envíe su tarjeta de beneficios EBT.

2. SI RECIBIÓ ESA CARTA EN NOMBRE DE UN NIÑO DESAMPARADO, MIGRANTE O ENFUGA, COMUNÍQUESE CON [Elk City Public Schools, Cindy Buckmaster] PARA OBTENER AYUDA. 3. SI EL NIÑO ES UN HIJO DE CRIANZA: Proporcione documentación que verifique que el niño está bajo la tutela legal de la agencia o el tribunal, o bien provea el nombre y la información de contacto de una persona en la agencia o el tribunal que pueda verificar que el niño es un hijo de crianza. 4. SI NINGÚN MIEMBRO DE SU UNIDAD FAMILIAR RECIBE BENEFICIOS DE LOS PROGRAMAS [OK SNAP], [OK TANF] o [FDPIR]: Envíe esta página con documentos que muestren el monto de dinero que su unidad familiar recibe de cada fuente de ingresos. Los documentos que envíe tienen que mostrar el nombre de la persona que recibió el ingreso, la fecha en que se recibió, cuánto se recibió y qué tan frecuentemente se recibió. Envíe la información a: 222 W. Broadway Entre los documentos aceptables se incluyen: EMPLEOS: Talonario de nómina o sobre de paga que muestre el monto y la frecuencia de paga; una carta del empleador que diga el sueldo bruto y la frecuencia con que le pagan; o, si trabaja por cuenta propia, documentos del negocio o la granja, como un libro mayor o registros fiscales.

Free and Reduced Price School Meals Application We Must Check Your Application Page 1 of 3 July 2016 - Spanish

SEGURO SOCIAL, PENSIONES O JUBILACIÓN: Carta de beneficios de jubilación del Seguro Social, estado de cuenta de los beneficios recibidos o aviso de concesión de una pensión. DESEMPLEO, DISCAPACIDAD O COMPENSACIÓN A TRABAJADORES: Aviso de elegibilidad de la oficina estatal de seguridad de empleo, talonario de cheque o carta de la oficina de compensación a trabajadores. PAGOS DE BENEFICENCIA PÚBLICA: Carta de beneficios de la oficina del programa [OK TANF]. MANUTENCIÓN DE MENORES O PENSIÓN ALIMENTICIA: Orden de un tribunal, acuerdo o copias de los cheques recibidos. OTROS INGRESOS (COMO INGRESOS DE INMUEBLES DE ALQUILER): Información que muestre el monto de ingresos recibidos, la frecuencia y la fecha. NO TIENE INGRESOS: Una explicación breve de cómo provee alimentos, ropa y vivienda para su unidad familiar y cuándo espera tener algún ingreso. INICIATIVA DE VIVIENDAS PARA MILITARES MILITARY HOUSING PRIVATIZATION INITIATIVE: Carta o contrato de alquiler que muestre que su vivienda es parte de la iniciativa Military Housing Privatization Initiative. PERÍODO ACEPTABLE DE LA DOCUMENTACIÓN DE LOS INGRESOS: Presente prueba de los ingresos de un mes. Puede usar el mes previo a la solicitud, el mes de la solicitud o cualquier otro mes después de esa fecha. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame a Jacy Dyson al 580-225-0175. La llamada es gratuita.. También puede comunicarse con nosotros por correo electrónico a la dirección [email protected]. Atentamente, Jacy Dyson

La ley nacional de comidas escolares Richard B. Russell le requiere la información para comprobar que sus niños tienen derecho a comidas gratis o a precio reducido. Si no facilita la información o la información facilitada es incompleta, puede que sus niños dejen de recibir comidas gratis o a precio reducido. De acuerdo con el artículo 7 de la Ley de Privacidad, no es obligatorio facilitar su número de la Seguridad Social. No necesitamos ni pedimos ningún número de la Seguridad Social que pueda figurar en los documentos que remita. Declaración de no discriminación: De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA - U.S. Department of Agriculture), el USDA, sus organismos, oficinas y empleados, y las instituciones que participan o administran los programas del USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color, origen étnico, sexo, religión, discapacidad, edad, creencias políticas o represalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en cualquier programa o actividad llevado a cabo o financiado por el USDA. Las personas con discapacidad que requieran medios alternativos de comunicación para informarse del programa (por ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua de signos americana, etc.) deben ponerse en contacto con el organismo (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con problemas de audición o deficiencias en el habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del Federal Relay Service (servicio Free and Reduced Price School Meals Application We Must Check Your Application Page 2 of 3 July 2016 - Spanish

federal de transmisiones) en el (800) 877-8339. Además, puede encontrar información del programa en otros idiomas además del inglés. Para presentar una queja por discriminación contra el programa, rellene el formulario de quejas por discriminación contra el programa de USDA, (USDA Program Discrimination Complaint Form - AD-3027) disponible en línea en: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida al USDA con toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992. Envíe el formulario rellenado o carta al USDA por: (1)

correo: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410

(2)

fax: (202) 690-7442; o

(3)

correo electrónico: [email protected].

Esta institución aplica el principio de igualdad de oportunidades.

Free and Reduced Price School Meals Application We Must Check Your Application Page 3 of 3 July 2016 - Spanish

HEMOS VERIFICADO SU SOLICITUD Escuela: _______________________________________________________________________________ Fecha: ______________________ Estimado/a _________________________________________________: Hemos verificado la información que nos envió para comprobar que [name(s) of child(ren)] reúnen los requisitos para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos y hemos decidido que:  No ha cambiado la elegibilidad de sus hijos.  A partir del September 28, 2016, la elegibilidad de sus hijos para recibir comidas cambiará de precios reducidos a gratuitas porque sus ingresos están dentro de los límites de elegibilidad para recibir comidas gratuitas. Sus hijos recibirán comidas sin costo alguno.  A partir del September 28, 2016, la elegibilidad de sus hijos para recibir comidas cambiará de gratuitas a precios reducidos porque sus ingresos están por encima de los límites de elegibilidad para recibir comidas gratuitas. Las comidas a precios reducidos cuestan [$0.30] por el almuerzo y [$0.40] por el desayuno.  A partir del September 29, 2016, sus hijos no serán elegibles para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos por este(estos) motivo(s): ___ Los registros indican que ningún miembro de su unidad familiar recibe beneficios de los programas [OK SNAP] o [OK TANF]. ___ Los registros indican que los niños no están desamparados, en fuga o son migrantes. ___ Sus ingresos exceden de los límites para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos. ___ No proporcionó: ______________________________________________________________________________________ ___ No respondió a nuestra solicitud. Las comidas cuestan [$1.75] por el almuerzo y [$2.25] por el desayuno para grados K-6th. Las comidas cuestan [$1.75] por el almuerzo y [$2.50] por el desayuno para grados 7th-12th. Si los ingresos de su unidad familiar se reducen o el tamaño de la unidad familiar aumenta, puede volver a solicitar. Si le denegaron los beneficios anteriormente porque ningún miembro de la unidad familiar recibía beneficios de los programas [OK SNAP], [OK TANF] o [FDPIR], puede volver a solicitar según los ingresos. Si no suministró prueba de la elegibilidad actual, le pedirán que lo haga si vuelve a solicitar. Si no está de acuerdo con esta decisión, puede hablar de ello con Jacy Dyson al 580-225-0175. También tiene derecho a una audiencia justa. Si solicita una audiencia puede hablar al mismo numero. Sus hijos continuarán recibiendo comidas gratuitas o a precios reducidos hasta que el funcionario de la audiencia tome la decisión. Puede solicitar una audiencia si llama o escribe a: Jacy Dyson, 222 W. Broadway, 580-225-0175, [email protected] . Atentamente, Jacy Dyson

Declaración de no discriminación: De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA - U.S. Department of Agriculture), el USDA, sus organismos, oficinas y empleados, y las instituciones que participan o administran los programas del USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color, origen étnico, sexo, religión, discapacidad, edad, creencias políticas o represalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en cualquier programa o actividad llevado a cabo o financiado por el USDA. Free and Reduced Price School Meals Application We Have Checked Your Application Page 1 of 2 July 2016 - Spanish

Las personas con discapacidad que requieran medios alternativos de comunicación para informarse del programa (por ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua de signos americana, etc.) deben ponerse en contacto con el organismo (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con problemas de audición o

Free and Reduced Price School Meals Application We Have Checked Your Application Page 1 of 2 July 2016 - Spanish

deficiencias en el habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del Federal Relay Service (servicio federal de transmisiones) en el (800) 877-8339. Además, puede encontrar información del programa en otros idiomas además del inglés. Para presentar una queja por discriminación contra el programa, rellene el formulario de quejas por discriminación contra el programa de USDA, (USDA Program Discrimination Complaint Form - AD-3027) disponible en línea en: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida al USDA con toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992. Envíe el formulario rellenado o carta al USDA por: (1)

correo: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410

(2)

fax: (202) 690-7442; o

(3)

correo electrónico: [email protected].

Esta institución aplica el principio de igualdad de oportunidades

Free and Reduced Price School Meals Application We Have Checked Your Application Page 2 of 2 July 2016 - Spanish

AVISO DE APROBACIÓN/DENEGACIÓN DE LOS BENEFICIOS A LAS UNIDADES FAMILIARES Estimado Padre/Madre/Tutor: Solicitó comidas gratuitas o a precios reducidos para los siguientes niños: _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________

_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________

Su solicitud fue:

  

Aprobada para recibir comidas gratuitas Aprobada para recibir comidas a precios reducidos a $ __________ por el almuerzo, $ ____________ por el desayuno y $ ____________ por meriendas Denegada por los siguientes motivos:

 Ingresos por encima del monto permisible  Solicitud incompleta debido a _________________________________________________________________________________  Otro motivo _____________________________________________________________________________________________________ Si no está de acuerdo con esta decisión, puede hablar de ello con [Jacy Dyson] al [580-225-0175] a la dirección electrónica [[email protected]]. Si desea que se revise la decisión en más detalle, tiene derecho a una audiencia justa. Puede programarla llamando o escribiendo al siguiente funcionario: NOMBRE: ____________________________________________________________________________________________________________________________ DIRECCIÓN: _________________________________________________________________________________________________________________________ NÚMERO DE TELÉFONO: ____________________________________ CORREO ELECTRÓNICO ___________________________________________ Atentamente, Jacy Dyson

_________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre Cargo Fecha

Declaración de no discriminación: De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA - U.S. Department of Agriculture), el USDA, sus organismos, oficinas y empleados, y las instituciones que participan o administran los programas del USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color, origen étnico, sexo, religión, discapacidad, edad, creencias políticas o represalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en cualquier programa o actividad llevado a cabo o financiado por el USDA. Las personas con discapacidad que requieran medios alternativos de comunicación para informarse del programa (por ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua de signos americana, etc.) deben ponerse en contacto con el organismo (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con problemas de audición o deficiencias en el habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del Federal Relay Service (servicio Free and Reduced Price School Meals Application Notice To Households of Approval/Denial of Benefits Page 1 of 2 July 2016 - Spanish

federal de transmisiones) en el (800) 877-8339. Además, puede encontrar información del programa en otros idiomas además del inglés. Para presentar una queja por discriminación contra el programa, rellene el formulario de quejas por discriminación contra el programa de USDA, (USDA Program Discrimination Complaint Form - AD-3027) disponible en línea en: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida al USDA con toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992. Envíe el formulario rellenado o carta al USDA por: (1)

correo: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410

(2)

fax: (202) 690-7442; o

(3)

correo electrónico: [email protected].

Free and Reduced Price School Meals Application Notice To Households of Approval/Denial of Benefits Page 2 of 2 July 2016 - Spanish

AVISO DE CERTIFICACIÓN DIRECTA Estimado Padre/Madre/Tutor: Nos complace informarle que los niños indicados a continuación recibirán almuerzos, desayunos y meriendas gratuitos en la escuela porque reciben beneficios de los programas [OK SNAP] o [OK TANF]. Nombre del niño

Nombre de la escuela

Si hay otros niños en su unidad familiar que no figuran en la lista anterior, también califican para recibir comidas gratuitas. Comuníquese con la escuela a la que asisten sus hijos si ocurren las siguientes situaciones:   

Si hay otros niños en su unidad familiar que no figuran en la lista anterior y usted desea que reciban comidas gratuitas en la escuela No desea que sus hijos reciban comidas gratuitas Tiene alguna pregunta adicional

Jacy Dyson 580-225-0175 [email protected] Atentamente, Jacy Dyson

Declaración de no discriminación: De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA - U.S. Department of Agriculture), el USDA, sus organismos, oficinas y empleados, y las instituciones que participan o administran los programas del USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color, origen étnico, sexo, religión, discapacidad, edad, creencias políticas o represalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en cualquier programa o actividad llevado a cabo o financiado por el USDA. Las personas con discapacidad que requieran medios alternativos de comunicación para informarse del programa (por ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua de signos americana, etc.) deben ponerse en contacto con el organismo (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con problemas de audición o Free and Reduced Price School Meals Application Notice of Direct Certification Page 1 of 2 July 2016 - Spanish

deficiencias en el habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del Federal Relay Service (servicio federal de transmisiones) en el (800) 877-8339. Además, puede encontrar información del programa en otros idiomas además del inglés. Para presentar una queja por discriminación contra el programa, rellene el formulario de quejas por discriminación contra el programa de USDA, (USDA Program Discrimination Complaint Form - AD-3027) disponible en línea en: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida al USDA con toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992. Envíe el formulario rellenado o carta al USDA por: (1)

correo: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410

(2)

fax: (202) 690-7442; o

(3)

correo electrónico: [email protected].

Free and Reduced Price School Meals Application Notice of Direct Certification Page 2 of 2 July 2016 - Spanish

CÓMO SOLICITAR COMIDAS ESCOLARES GRATIS O A PRECIO REDUCIDO Siga estas instrucciones para ayudarle a rellenar la solicitud de comidas gratis o a precio reducido. Solo tiene que presentar una solicitud por familia, incluso si sus niños asisten a más de un colegio de [Elk City Public Schools]. La solicitud debe rellenarse por completo para garantizar a sus niños comidas gratis o a precio reducido. Siga estas instrucciones en orden. Cada paso de las instrucciones sigue el orden de los pasos de la solicitud. Si en algún momento no está seguro de qué hacer a continuación, póngase en contacto con [Elk City Public School, Jacy Dyson, 580-225-0175, [email protected]. UTILICE UN BOLÍGRAFO (NO UN LÁPIZ) PARA RELLENAR LA SOLICITUD Y ESCRIBA LO MÁS CLARAMENTE POSIBLE.

PASO 1: ENUMERAR A TODOS LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE SEAN BEBÉS, NIÑOS Y ESTUDIANTES HASTA EL 12.º GRADO INCLUSIVE Díganos cuántos bebés, niños y estudiantes de colegio hay en su familia. NO tienen que estar emparentados con usted para formar parte de su familia. ¿A quién debo enumerar aquí? Al rellenar esta sección, incluya a TODOS los miembros de su familia que sean:  Niños de 18 años o menores, Y dependientes económicamente de los ingresos familiares;  A su cuidado en régimen de acogida o que no tengan hogar, sean emigrantes o jóvenes fugados;  Alumnos de Elk City Schools, independientemente de su edad. A) Enumerar el nombre de cada niño. Escriba el nombre de cada niño. Utilice una línea de la solicitud por niño. Al escribir los nombres, ponga una letra en cada cuadro. Pare si se queda sin espacio. Si hay más niños que líneas en la solicitud, adjunte una segunda hoja con toda la información requerida de los niños adicionales.

B) ¿El niño es alumno de Elk City Schools? Marque "Sí" o "No" en la columna titulada "Estudiante" para indicar que los niños asisten a Elk City Schools. Si ha marcado "Sí", escriba el nivel de grado del estudiante en la columna "Grado" a la derecha.

C) ¿Tiene algún niño en régimen de acogida? Si alguno de los niños enumerado está en régimen de acogida, marque la casilla "Niño en régimen de acogida" junto al nombre del niño. Si SOLO realiza la solicitud para niños en régimen de acogida, después de terminar el PASO 1, vaya al PASO 4. Los niños en régimen de acogida que viven con usted cuentan como miembros de su familia y deben enumerarse en la solicitud. Si manda la solicitud tanto para niños en régimen de acogida como para niños que no estén bajo dicho régimen, vaya al paso 3.

D) ¿Alguno de los niños no tiene hogar, es emigrante o se ha fugado? Si cree que algunos de los niños que ha enumerado en esta sección encaja en esta descripción, marque la casilla "Sin hogar, emigrante, fugado" junto al nombre del niño y rellene todos los pasos de la solicitud.

PASO 2: ¿ALGÚN MIEMBRO DE LA FAMILIA PARTICIPA ACTUALMENTE EN SNAP, TANF, O FDPIR? Si alguien de su familia (incluido usted) participa actualmente en uno o más de los programas de asistencia que se indican a continuación, sus niños puede solicitar comidas escolares gratis:  Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP - Programa de asistencia de nutrición complementaria) o Oklahoma.  Temporary Assistance for Needy Families (TANF - Asistencia temporal para familias necesitadas) o Oklahoma.  Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR - Programa de distribución de alimentos en reservas indias). A) Si nadie de su familia participa en ninguno de los programas B) Si alguien de su familia participa en alguno de los programas enumerados anteriormente: enumerados anteriormente:  Escriba un número de expediente en SNAP, TANF o FDPIR. Solo tiene que proporcionar un número de  Deje el PASO 2 en blanco y vaya al PASO 3. expediente. Si participa en uno de estos programas y no sabe su número de expediente, póngase en contacto con: [405-521-3327].  Vaya al PASO 4.

PASO 3: DECLARAR LOS INGRESOS DE TODOS MIEMBROS DE LA FAMILIA ¿Cómo declaro mis ingresos? 

Utilice las listas tituladas "Fuentes de ingresos de adultos" y "Fuentes de ingresos de niños", impresas en la parte de atrás de la solicitud para determinar si su familia tiene ingresos que declarar.  Declare todas las cantidades SOLO EN INGRESOS BRUTOS. Declare todos los ingresos en dólares en números enteros. No incluya centavos. o Los ingresos brutos son los ingresos totales recibidos antes de impuestos

PASO 3: DECLARAR LOS INGRESOS DE TODOS MIEMBROS DE LA FAMILIA o  

Mucha gente piensa en los ingresos como la cantidad que se "llevan a casa" y no el total, la cantidad "bruta". Asegúrese de que los ingresos que declara en esta solicitud NO se han reducido para pagar impuestos, primas de seguros o cualquier otra cantidad que se deduzca de su paga. Escriba un "0" en cualquier campo donde no haya ingresos que declarar. Cualquier campo de ingresos que quede vacío o en blanco también contará como cero. Si escribe "0" o deja algún campo en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ingresos que declarar. Si los funcionarios locales sospechan que sus ingresos familiares se han declarado incorrectamente, se investigará su solicitud. Marque con qué frecuencia recibe cada tipo de ingresos mediante las casillas a la derecha de cada campo.

3.A. DECLARAR LOS INGRESOS DE LOS NIÑOS A) Declarar todos los ingresos ganados o recibidos de los niños. Declare los ingresos brutos combinados de TODOS los niños de su familia enumerados en el PASO 1 en la casilla marcada "Ingresos totales del niño". Solo cuente los ingresos de los niños en régimen de acogida si realiza la solicitud incluyéndolos con el resto de su familia. ¿Cuáles son los ingresos del niño? Los ingresos del niño son el dinero recibido fuera de su familia y pagado DIRECTAMENTE a sus niños. Muchas familias no tienen este tipo de ingresos.

3.B DECLARAR LOS INGRESOS DE LOS ADULTOS ¿A quién debo enumerar aquí?  Al rellenar esta sección, incluya a TODOS los miembros adultos de su familia que vivan con usted y compartan ingresos y gastos, aunque no estén emparentados y aunque no reciban sus propios ingresos.  NO incluya a: o Las personas que vivan con usted, pero que no dependan económicamente de los ingresos familiares NI contribuyan con sus ingresos a la familia. o Los niños y estudiantes ya enumerados en el PASO 1. a) Enumerar los nombres de los b) Declarar los ingresos profesionales. Declare todo lo que gane en c) Declarar los ingresos por ayuda pública/manutención miembros adultos de la familia. Escriba su actividad profesional en el campo de la solicitud "Ingresos infantil/pensión alimenticia. Declare todos los ingresos que el nombre de cada miembro de la familia profesionales". Normalmente, se trata del dinero recibido correspondan en el campo de la solicitud "Ayuda en las casillas marcadas "Nombres de los trabajando. Si es autónomo o posee una granja, tendrá que declarar pública/manutención infantil/pensión alimenticia". No declare el miembros adultos de la familia (nombre sus ingresos netos. valor en efectivo de ninguna prestación de ayuda pública que NO y apellido)". No incluya a ningún aparezca en la lista. Si recibe ingresos de manutención infantil o miembro de la familia enumerado en el pensión alimenticia, solo declare los pagos ordenados por el ¿Qué pasa si soy autónomo? Declare los ingresos netos de su PASO 1. Si alguno de los niños tribunal. Los pagos informales regulares deben declararse como trabajo. Esto se calcula restando los gastos operativos totales de su enumerado en el PASO 1 tiene ingresos, "otros" en la siguiente parte. empresa de sus ingresos brutos. siga las instrucciones del PASO 3, parte A. d) Declarar ingresos por e) Declarar el tamaño total de la familia. Escriba el número total de f) Proporcionar los últimos cuatro dígitos de su número de la pensión/jubilación/otros. Declare todos miembros de la familia en el campo "Total de miembros de la familia Seguridad Social. Hay que escribir los últimos cuatro dígitos de los ingresos que correspondan en el (niños y adultos)". Este número DEBE ser igual al número de los números de la Seguridad Social en el espacio proporcionado campo de la solicitud miembros de la familia enumerados en los PASOS 1 y 3. Si se de uno de los miembros adultos de la familia. Tiene derecho a "Pensión/jubilación/otros". hubiera olvidado de enumerar a algún miembro de su familia en la solicitar prestaciones aunque no tenga número de la Seguridad solicitud, vuelva atrás y añádalo. Es muy importante enumerar a Social. Si ningún adulto de la familia tiene número de la todos los miembros de la familia, ya que el tamaño de su familia Seguridad Social, deje este espacio en blanco y marque la casilla afecta a su solicitud para recibir comidas gratis o a precio reducido. de la derecha "Marcar si no tiene n.º de SS".

PASO 4: INFORMACIÓN DE CONTACTO Y FIRMA DE UN ADULTO Todas las solicitudes deberán ser firmadas por un miembro adulto de la familia. Al firmar la solicitud, ese miembro de la familia promete que toda la información declarada es veraz y completa. Antes de finalizar esta sección, asegúrese también de haber leído la declaración de privacidad y derechos civiles en la parte posterior de la solicitud.

PASO 4: INFORMACIÓN DE CONTACTO Y FIRMA DE UN ADULTO A) Proporcionar su información de contacto. Escriba su dirección actual en los campos facilitados si esta información está disponible. Si no tiene dirección permanente, sus niños siguen teniendo derecho a solicitar comidas escolares gratis o a precio reducido. Compartir un número de teléfono, dirección de correo electrónico o ambos es opcional, pero nos ayuda a ponernos en contacto con usted rápidamente si fuera preciso.

B) Escribir su nombre y firmar. Escriba el nombre del adulto que va a firmar la solicitud, dicha persona firmará en el cuadro "Firma del adulto".

C) Escribir la fecha de hoy. En el espacio asignado, escriba la fecha de hoy en el cuadro.

D) Compartir la identidad étnica y racial de los niños (opcional). En la parte posterior de la solicitud, le pedimos que comparta información acerca de la raza de sus niños y su origen étnico. Este campo es opcional y sus niños seguirán teniendo derecho a solicitar comidas escolares gratis o a precio reducido.

Prototipo de solicitud para familias de comidas gratis o a precio reducido para el año 2016-2017

Realice la solicitud en línea en www.elkcityschools.com

Rellene una solicitud por vivienda. Utilice un bolígrafo (no un lápiz). Enumerar a TODOS los miembros de la vivienda que sean bebés, niños y estudiantes hasta el 12.º grado inclusive (si se requieren más espacios para nombres adicionales, adjunte otra hoja de papel)

Definición de miembro de la vivienda: "Cualquier persona que viva con usted y comparta ingresos y gastos, aunque no estén emparentados".

Inicial del segundo Apellido del niño

Nombre del niño

Grado

nombre

Sí

Los niños en régimen de acogida y los que encajan en la defi de personas sin hogar, migrantes o fugados tienen derecho a recibir comidas gratis. Lea Cómo solicitar comidas escolares gratis o a precio reducido para obtener más información.

PASO 2

Niño en régimen

¿Estudiante? No

Sin hogar, migrante,

de acogida fugado

Marque todo lo que corresponda

PASO 1

¿Algún miembro de su vivienda (incluido usted) participa actualmente en uno o más de los siguientes programas de ayuda: ¿SNAP,ATNF o FDPIR? En caso NEGATIVO > Vaya al PASO 3.

En caso AFIRMATIVO > Escriba aquí un número de expediente y vaya al PASO 4 (No rellene el PASO 3)

Número de expediente:

Escriba solo un número de expediente en este espacio. PASO 3

Declarar los ingresos de TODOS miembros de la vivienda (Omita este paso si su respuesta es "Sí" en el PASO 2) ¿Con qué frecuencia?

A.

Ingresos del niño

Ingresos del niño

$

A veces, los niños de la vivienda tienen ingresos. Incluya los ingresos TOTALES obtenidos por todos los miembros de la vivienda enumerados en el PASO 1 aquí.

¿No está seguro de qué ingresos incluir aquí? Dele la vuelta a la página y consulte las listas tituladas "Fuentes de ingresos" para obtener más información.

Semanales Quincenales Bimensuales Mensuales

B. Todos los adultos miembros de la vivienda (incluido usted) Enumere a todos los miembros de la vivienda que no aparezcan en el PASO 1 (incluido usted), aunque no reciban ingresos. Por cada miembro de la vivienda enumerado, si reciben ingresos, declare el ingreso total bruto (antes de impuestos) por cada fuente en dólares en números enteros (sin centavos) solamente. Si no reciben ingresos de ninguna fuente, escriba '0'. Si escribe "0" o deja algún campo en blanco, está certificando ¿Con qué frecuencia? (prometiendo) que no hay ingresos que declarar. ¿Con qué frecuencia? ¿Con qué frecuencia? Nombres de los miembros adultos de la vivienda (nombre y apellido)

Total de miembros de la vivienda (Niños y adultos)

Ingresos profesionales

Ayuda pública/ manutención infantil / pensión alimenticia

Semanales Quincenales Bimensuales Mensuales

Pensión/jubilación/ otros

Semanales Quincenales Bimensuales Mensuales

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Últimos cuatro dígitos del número de la Seguridad Social (SSN - Social Security Number) del sustento principal u otro miembro adulto de la vivienda

X

X

X

X

X

Semanales Quincenales Bimensuales Mensuales

Marque si no tiene SSN

PASO 4 Información de contacto y firma de un adulto La lista "Certifico (prometo) de que toda la información de esta solicitud es veraz y que he declarado todos los ingresos. Entiendo que esta información se da en relación con la recepción de fondos federales, y que las autoridades escolares pueden verificar (comprobar) la información. Soy consciente de "Fuentes que si he dado información falsa con conocimiento de causa, mis niños pueden perder la prestación de alimentación y se me podría procesar con arreglo a las leyes federales y estatales pertinentes".

Dirección (si está disponible)

Nombre del adulto que firma el formulario

Apartamento n.º

Ciudad

Firma del adulto

Estado

Código postal

Teléfono durante el día y correo electrónico (opcional)

Fecha de hoy

INSTRUCCIONES

Fuentes de ingresos

Fuente de ingresos de niños

Fuente de ingresos de adultos Ingresos profesionales

Ejemplo(s)

Fuentes de ingreso del niño - Ingresos profesionales

- Un niño tiene un trabajo fijo a tiempo completo o parcial en el que gana un sueldo o salario

- Seguridad Social - Pagos por discapacidad - Beneficios al supérstite

- Un niño es ciego o discapacitado y recibe prestaciones de la Seguridad Social - Uno de los padres es discapacitado, está jubilado o ha fallecido, y su niño recibe prestaciones de la Seguridad Social

- Ingresos de una persona ajena a la vivienda

- Un amigo u otro familiar da regularmente dinero al niño

- Ingresos de cualquier otra fuente

- Un niño recibe ingresos regulares de un fondo de pensiones privado, anualidad o fi

OPCIONAL

- Sueldo, salario, bonos en efectivo - Ingresos netos como autónomo (granja o negocio) Si está en el Ejército de Estados Unidos: -Sueldo básico y bonos en efectivo (NO incluya el pago de combate, FSSA o subsidios de vivienda privatizados) - Subsidios por vivienda fuera de la base, alimentación y ropa

Ayuda pública / pensión alimenticia / manutención infantil - Prestación por desempleo - Indemnización laboral - Ingresos de seguridad suplementarios (SSI Supplemental Security Income) - Ayuda económica del estado o gobierno local - Pagos de pensión alimenticia - Pagos de manutención infantil - Prestaciones para los veteranos - Prestación por huelga

Pensión / jubilación / otros - Seguridad Social (incluidas las prestaciones de jubilación de empleados ferroviarios y por neumoconiosis) - Pensiones privadas o prestación por discapacidad - Ingresos regulares de fideicomisos o bienes inmuebles - Anualidades - Ingresos de inversión - Intereses ganados - Ingresos de alquiler - Pagos regulares en efectivo ajenos a la vivienda

Identidad étnica y racial de los niños

Estamos obligados a solicitar información sobre la raza de sus niños y su origen étnico. Esta información es importante y ayudaa garantizar que servimos completamente a nuestra comunidad. Responder a esta sección es opcional y sus niños seguirán teniendo derecho a solicitar comidas escolares gratis o a precio reducido. Grupo étnico (marque uno): Raza (marque una o más):

Hispano o latino

No hispano o latino

Indio americano o nativo de Alaska

Asiático

Negro o afroamericano

La ley nacional de comidas escolares Richard B. Russell requiere esta información en esta solicitud. No está obligado a dar esta información, pero si no lo hace, no podemos autorizar que sus niños reciban comidas gratis o a precio reducido. Debe incluir los últimos cuatro dígitos del número de la Seguridad Social del miembro adulto de la vivienda que fi a la solicitud. No son obligatorios los últimos cuatro dígitos del número de la Seguridad Social cuando realiza la solicitud en nombre de un niño en régimen de acogida o si proporciona un número de expediente de Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP - Programa de asistencia de nutrición complementaria), Temporary Assistance for Needy Families (TANF Asistencia temporal para familias necesitadas) Program or Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR Programa de distribución de alimentos en reservas indias) u otro identificador FDPIR de su niño, o cuando indica que el miembro adulto de la vivienda que fi a la solicitud no tiene un número de la Seguridad Social. Usaremos su información para determinar si su niño tiene derecho a recibir comidas gratis o a precio reducido, y la administración y ejecución de los programas de comida y desayuno. PODEMOS compartir esta información con los programas de educación, salud y nutrición para ayudarlos a evaluar, fi o determinar las prestaciones de sus programas, auditores para revisar los programas, y agentes del orden público para ayudarlos a investigar violaciones de las normas del programa. De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA - U.S. Department of Agriculture), el USDA, sus organismos, ofi y empleados, y las instituciones que participan o administran los programas del USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color, origen étnico, sexo, discapacidad, edad o tomar represalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en cualquier programa o actividad llevada a cabo o financiado por el USDA.

No rellenar

Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico

Blanco

Las personas con discapacidad que requieran medios alternativos de comunicación para informarse del programa (por ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua americana de signos, etc.) deben ponerse en contacto con el organismo (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con problemas de audición o defi encias en el habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del Federal Relay Service (servicio federal de transmisiones) en el (800) 877-8339. Además, puede encontrar información del programa en otros idiomas además del inglés. Para presentar una queja por discriminación contra el programa, rellene el formulario de quejas por discriminación contra el programa de USDA, (USDA Program Discrimination Complaint Form - AD-3027) disponible en línea en: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida al USDA con toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992. Envíe el formulario rellenado o carta al USDA por: correo:

U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights

fax:

1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410 (202) 690-7442; o

correo electrónico:

[email protected].

Esta institución aplica el principio de igualdad de oportunidades.

Para uso exclusivo del colegio

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:՝ Reduced Denied

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Free

Household size Categorical Eligibility

Ամսաթիվ

Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Verifying Official’s Signature

Date