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Manual para asegurados de CHIP y de CHIP Perinatal
Área de servicio de Travis Fecha de entrada en vigor: enero de 2016 Servicio al Cliente: 1-888-657-6061
www.bcbstx.com/chip Blue Cross and Blue Shield of Texas, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association 729420.0815
PWM-6010-15
¡Le damos la bienvenida! Le damos la bienvenida a Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX). Gracias por formar parte de nuestra familia de planes de salud. Como valioso asegurado de BCBSTX, usted recibe este manual con la información que necesita para aprovechar al máximo su plan de salud. Este manual está disponible en formatos e idiomas alternativos si lo solicita, como CD de audio, texto en letras grandes, en braille o en otros idiomas que no sean el inglés y el español. Comuníquese con Servicio al Cliente de BCBSTX si necesita formatos o idiomas alternativos. Lea este manual para obtener información sobre cómo funciona su plan. Debe tener nuestra aprobación antes de que se cubran algunos tipos de cuidados médicos especializados. Asegúrese de ir a proveedores de la red de BCBSTX. Si ningún proveedor de la red puede brindarle la atención que necesita, su proveedor de atención primaria (PCP, en inglés) nos pedirá autorización para que usted pueda visitar a un proveedor fuera de la red. No necesita nuestra aprobación para recibir atención de emergencia o urgente. Tampoco necesita nuestra aprobación para ver a un proveedor de planificación familiar. Estos proveedores tampoco requieren una remisión de su PCP. Si recibe atención médica que no sea de emergencia de un proveedor que no pertenece a la red antes de tener nuestra aprobación, es posible que deba pagar ese servicio. Le hemos enviado su tarjeta de identificación de asegurado por separado. En su tarjeta de identificación, encontrará los datos de su PCP. Si desea cambiar de PCP, elija uno del Directorio de proveedores de BCBSTX. Luego, complete y envíenos el Formulario de elección de PCP que se encuentra en la página 17 de este manual. Servicio al Cliente puede brindarle ayuda al respecto si llama al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1. Tenga en cuenta que han cambiado nuestros números de teléfono. En la página 3, puede encontrar información y la lista de números de teléfono importantes. Esperamos poder prestarle servicios. Blue Cross and Blue Shield of Texas
Envíe por mensaje de texto la palabra BCBSTXTIPS al 33633 para recibir actualizaciones semanales. Recibirá hasta cuatro mensajes por mes. Pueden aplicarse tarifas de mensajería y datos. Si necesita ayuda, envíe por mensaje de texto la palabra HELP —o la palabra STOP si desea cancelar el servicio— al 33633. Consulte los términos y la Política de privacidad en http://bit.ly/Text_Terms.
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Índice
PARTE 1 Cómo usar este libro ............................................................................................. 2 Información y números de teléfono importantes ................................................. 3 PARTE 2 Medidas importantes que debe tomar................................................................. 5 PARTE 3 Cómo usar su plan de salud de BCBSTX.............................................................. 7 PARTE 4 Servicios cubiertos por BCBSTX ........................................................................ 19 PARTE 5 Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX ........................................ 33 PARTE 6 Servicios que no están cubiertos por BCBSTX .................................................. 45 PARTE 7 Cómo abastecer sus recetas .............................................................................. 48 PARTE 8 Servicios de atención de emergencia y de atención urgente.............................53 PARTE 9 Programas para ayudarlo a estar saludable ...................................................... 57 PARTE 10 Ayuda con servicios especiales .......................................................................... 59 PARTE 11 Cómo resolver un problema con BCBSTX .......................................................... 61 PARTE 12 Si ya no podemos brindarle nuestros servicios ................................................. 66 PARTE 13 Otros datos que quizá necesite saber ................................................................ 68 PARTE 14 Sus derechos y obligaciones de atención médica ............................................. 77 PARTE 15 Área de servicio de BCBSTX ............................................................................. 81 PARTE 16 Definiciones ......................................................................................................... 82 PARTE 17 Guía de consulta rápida de beneficios ............................................................... 86 PARTE 18 Servicios cubiertos por CHIP............................................................................... 91
ÍNDICE | 1
Parte 1 Cómo usar este manual Este programa está disponible para usted o su hijo por los siguientes motivos: • Reúnen los requisitos de elegibilidad según el tamaño y los ingresos de su familia. • No son elegibles para el Programa Medicaid. • Tienen la ciudadanía de los Estados Unidos o son inmigrantes calificados.
Información y números de teléfono importantes ¿Tiene preguntas? Llame a nuestros números gratuitos 1-888-657-6061 7-1-1 1-877-375-9097 1-844-971-8906
Servicio al Cliente Línea TTY de Servicio al Cliente (línea para asegurados con impedimentos auditivos o del habla) Asistencia para Asegurados/Defensor de Asegurados Línea de asesoramiento de enfermería con atención las 24 horas, 24 Hour Nurse Advice Line
www.bcbstx.com/CHIP 2 | PARTE 1 CÓMO USAR ESTE MANUAL
Información y números de teléfono importantes 2-1-1 Texas ................................................................................................................................................................2-1-1 Información y línea de remisiones para los servicios del estado de Texas: alimentos, vivienda, servicios para la tercera edad, atención médica, cupones de alimentos, el Programa Medicaid y CHIP.
Línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line ...........................................................1-844-971-8906 TTY ......................................................................................................................................................................7-1-1 Servicio al Cliente de BCBSTX ...........................................................................................................................1-888-657-6061 Horarios: De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (Hora Centro), excepto los feriados aprobados por el estado. Después del horario de atención y los fines de semana, deje un mensaje no urgente en el contestador. Lo llamaremos el próximo día hábil. Después del horario de atención y los fines de semana, los usuarios de TTY pueden llamar al Servicio Texas Relay a los números que aparecen a continuación. Ofrecemos ayuda en inglés y en español. Contamos con servicios de interpretación. En caso de emergencia, llame al 9-1-1.
TTY de Servicio al Cliente ..................................................................................................................................7-1-1 Asistencia para Asegurados/Defensor de Asegurados de BCBSTX ........................................................1-877-375-9097 Fax .......................................................................................................................................................................1-512-349-4867 Línea de ayuda del programa CHIP ....................................................................................................................1-800-964-2777 DentaQuest ..............................................................................................................................................................1-800-516-0165 Emergencias: llame al 9-1-1 o diríjase a una sala de emergencias ............................................................. 9-1-1 MCNA Dental...........................................................................................................................................................1-800-494-6262 Magellan Health Services (salud mental y abuso de sustancias) ...............................................................1-800-327-7390 Línea abierta las 24 horas del día, los 7 días de la semana. En caso de emergencia, llame al 9-1-1.
TTY ......................................................................................................................................................................1-800-735-2988 Maximus, representante de inscripciones ..................................................................1-800-964-2777 (1-877-KIDS-NOW) Centro Nacional de Control de Toxicología ......................................................................................................1-800-222-1222 Las llamadas se derivan a la oficina más cercana.
Transporte que no sea de emergencia ..............................................................................................................1-888-657-6061 Special Beginnings®...............................................................................................................................................1-888-421-7781 Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS) Línea de ayuda y remisiones para servicios de salud familiar .........................................................................1-800-422-2956 Servicio de asistencia del registro de vacunas de Texas ................................................................................1-800-348-9158 División de inmunizaciones ................................................................................................................................1-800-252-9152 Servicio Relay de Texas o 7-1-1 ...........................................................................................................................1-800-735-2989 Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC) ..............................................................................................1-800-942-3678 Las líneas TTY son solo para asegurados con problemas de habla o audición.
Visión (atención de los ojos).................................................................................................................................1-888-657-6061
PARTE 1 CÓMO USAR ESTE MANUAL | 3
Parte 1 Este manual para asegurados del Plan de Seguro Médico para Niños (CHIP, en inglés) de BCBSTX incluye una lista de los beneficios disponibles para usted y su hijo, y una lista de los beneficios que no están disponibles. Este manual del asegurado le explica cómo funciona Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) y qué servicios están cubiertos y cuáles no. Hemos dividido este manual en varias partes para que sea más fácil de usar. Puede leer la parte que le interese cuando lo desee. Para ahorrar tiempo, le sugerimos lo siguiente:
Lea primero las siguientes partes: • Medidas importantes que debe tomar • Cómo usar su plan de salud de BCBSTX • Servicios de atención de emergencia y de atención urgente
Luego, tómese unos minutos y lea lo siguiente: • Servicios cubiertos por BCBSTX • Servicios que no están cubiertos por BCBSTX
Leer estas secciones también es importante: • Programas para ayudarlo a estar saludable • Otros datos que quizá necesite saber • Sus derechos y obligaciones de atención médica • Números de teléfono importantes • Servicios con valor agregado
4 | PARTE 1 CÓMO USAR ESTE MANUAL
Si necesita ayuda con este manual, llame al número gratuito de Servicio al Cliente, 1-888-657-6061. Los asegurados que tengan impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con nuestra línea TTY al 7-1-1. Este manual está disponible en CD de audio, texto en letras grandes, en braille o en otros idiomas que no sean el inglés. También contamos con servicios de interpretación. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Hora Centro, excepto los feriados aprobados por el estado. Si llama entre las 8:00 a. m. y las 8:00 p. m., o durante los fines de semana, con preguntas que no son urgentes, puede dejar un mensaje en nuestro servicio de atención de llamadas. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. También puede llamar al número gratuito de la línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line si tiene preguntas sobre salud. Llame todo el día, todos los días al 1-844-971-8906. El uso de “usted”, “mi” o “yo” se aplica si usted es asegurado del programa CHIP. El uso de “mi hijo” se aplica si su hijo es asegurado del programa CHIP o un recién nacido inscrito en CHIP Perinatal. Si su hijo tiene una emergencia, consiga ayuda de inmediato. Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención médica. Su hijo tendrá cobertura para los servicios de emergencia, incluso si el proveedor no forma parte de la red de BCBSTX.
Parte 2 Medidas importantes que debe tomar Este manual para asegurados del Plan de Seguro Médico para Niños (CHIP) de Texas incluye una lista de los beneficios disponibles para usted y su hijo. Y una lista de los beneficios que no están disponibles. Este manual del asegurado le explica cómo funciona Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) y qué servicios están cubiertos y cuáles no. Hemos dividido este manual en varias partes para que sea más fácil de usar. Puede leer la parte que le interese cuando lo desee. Para ahorrar tiempo, le sugerimos lo siguiente:
Lea primero las siguientes partes: • Medidas importantes que debe tomar • Cómo usar su plan de salud de BCBSTX • Servicios de atención de emergencia y de atención urgente
Luego, tómese unos minutos y lea lo siguiente: • Servicios cubiertos por BCBSTX • Servicios que no están cubiertos por BCBSTX
Leer estas secciones también es importante: • Programas para ayudarlo a estar saludable • Otros datos que quizá necesite saber
PARTE 2 MEDIDAS IMPORTANTES QUE DEBE TOMAR | 5
Parte 2 • Tenga la tarjeta de identificación (ID) de BCBSTX de su hijo a mano en todo momento. Preséntela cada vez que su hijo necesite recibir servicios de atención médica. • No deje que otra persona use su tarjeta. • Verifique que el médico que figura en su tarjeta de identificación sea el que usted desea. En la tarjeta de identificación de su hijo, figura su proveedor de atención primaria (PCP). Un PCP es su proveedor principal para la atención médica. Si desea cambiar de PCP, avísenos cuanto antes. • Programe un examen de salud preventivo para el niño con su PCP de inmediato. Usted o su hijo deben visitar a un médico dentro de los 90 días después de inscribirse en BCBSTX para un chequeo preventivo del niño. Su médico le dirá cuándo su hijo debe realizarse el chequeo preventivo anual después de la visita inicial dentro de los 90 días de inscribirse en el plan. BCBSTX le enviará recordatorios al respecto. Los recién nacidos deben visitar al médico dentro de los 14 días posteriores al nacimiento. En el primer examen, el PCP podrá conocer las necesidades de atención médica del paciente para ayudarlo a mantenerse saludable. • Llame al PCP de su hijo antes de recibir atención médica, salvo que se trate de una emergencia. En el consultorio del médico de su hijo, lo ayudarán a programar una cita para recibir atención médica. Si necesita transporte de ida y vuelta para visitas médicas, llame al número de transporte que no sea de emergencia. Los asegurados con impedimentos auditivos pueden llamar a la línea TTY 7-1-1. • Si su hijo tiene una emergencia, consiga ayuda de inmediato. Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención médica. Su hijo tendrá cobertura para los servicios de emergencia, incluso si el proveedor no forma parte de la red de BCBSTX. • Si tiene un padecimiento de salud o una pregunta sobre salud que no requiere que sea
atendido de emergencia, puede comunicarse con la línea de asesoramiento de enfermería gratuita 24 Hour Nurse Advice Line al 1-844-971-8906 para recibir ayuda. Cuando llame, tenga a mano su tarjeta de identificación de BCBSTX. El enfermero le solicitará el número de la tarjeta. Podrán brindarle ayuda para recibir la atención que necesita. • Las aseguradas embarazadas inscritas en CHIP Perinatal deben tener una visita inicial con
un proveedor de servicios de obstetricia/ginecología dentro de los cuatro días de inscribirse en el plan o dentro de las primeras 12 semanas de embarazo.
Para nosotros, usted es importante. Queremos ayudarlo a obtener la atención médica que necesita. Gracias por elegir BCBSTX.
6 | PARTE 2 MEDIDAS IMPORTANTES QUE DEBE TOMAR
Parte 3 Cómo usar su plan de salud de BCBSTX La tarjeta de identificación de BCBSTX de su hijo tiene la siguiente información importante: • El nombre de su hijo. • El número de identificación de asegurado de BCBSTX de su hijo. • El nombre y la dirección de reclamos de BCBSTX para que los proveedores presenten reclamos. • El número de teléfono gratuito de Servicio al Cliente y la línea TTY de BCBSTX para que pueda llamarnos. • La fecha en que su hijo se inscribió en BCBSTX (fecha de vigencia). • El nombre y el número de teléfono del PCP de su hijo. • La información sobre copagos de su hijo (si debe pagar un copago). • Qué hacer en caso de una emergencia • El número de teléfono gratuito de Servicio al Cliente de BCBSTX para realizar preguntas relacionadas con medicamentos. • Instrucciones para recibir ayuda en español. • El número de teléfono gratuito de la línea de asesoramiento de enfermería con atención las 24 horas, 24 Hour Nurse Advice Line. • Los números de teléfono de los servicios de salud mental y por abuso de sustancias.
PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 7
Parte 3 SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE BCBSTX Presente su tarjeta de identificación de BCBSTX o la de su hijo al médico, en el hospital o a otro proveedor para recibir servicios de atención médica. A continuación, encontrará ejemplos de tarjetas de identificación:
Tarjeta de identificación de CHIP de BCBSTX
Tarjeta de identificación de CHIP Perinatal (más del 185 % del FPL) Perinatal
Member Name: Alpha Prefix: ZGC Subscriber ID: CHIP ID No: PCP Effective Date: Rx Group No.: Rx BIN: Rx PCN: PBM:
011552 TXCAID PRIME
PCP: Office Visit/ Visitas al consultorio: Non-Emergency ER/ No emergencias en la ER: Hospital per admit/ por hospital admiten: Emergency Room/ Emergencia en la ER: Pharmacy (Brand)/ farmacia (marca): Pharmacy (Generic)/ farmacia (generico):
Member Name: Alpha Prefix: ZGE Subscriber ID: CHIP ID No:
PCP: N/A N/A
Effective Date: Rx Group No.: Rx BIN: Rx PCN: PBM:
011552 TXCAID PRIME
EFEVW[FRP
EFEVW[FRP
Customer Care/Atención al Cliente (Medical/Prescription Drug/Vision): 1-888-657-6061 24 hours/7 days a week 711 TTY: 24-Hour Nurse Line/línea de ayuda de enfermería 1- disponible las 24 horas: 711 TTY: Prescription Drug/ Muestre la tarjeta BCBS a su proveedor de atención 1-888-657-6061 médica cada vez que reciba servicios cubiertos. Puede Medicamentos Recetados: 711 TTY: que algunos servicios necesiten aprobación previa. Behavioral Health Services Hotline/ Instrucciones en caso de emergencia. En caso de Behavioral Health Línea Directade Servicios: emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de 1-800-327-7890 24 hours/7 days a week emergencia mas cercana. Despues de recibir 1-800-735-2988 TTY: tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 Show this BCBS card to your health care provider each time you get covered services. Some services may need preapproval. Directions for what to do in an emergency. In case of emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible. This card is for member ID only and does not prove eligibility.
horas o tan pronto como sea possible. Esta tarjeta es solo para identificación de los miembros y no es comprobante de elegibilidad. Claims: PO Box 51422 Amarillo, TX 79159-1422
For emergency care received outside of Texas: Hospital and physicians should file claims to the local BCBS Plan. Card Issued
Tarjeta de identificación de CHIP Perinatal (menos del 185 % del FPL)
Customer Care/Atención al Cliente (Medical/Prescription Drug/Vision): 1-888-657-6061 24 hours/7 days a week 711 TTY: 24-Hour Nurse Line/línea de ayuda de enfermería disponible las 24 horas: 711 TTY: Prescription Drug/ Muestre la tarjeta BCBS a su proveedor de atención 1-888-657-6061 médica cada vez que reciba servicios cubiertos. Puede Medicamentos Recetados: 711 TTY: que algunos servicios necesiten aprobación previa. Behavioral Health Services Hotline/ Instrucciones en caso de emergencia. En caso de Behavioral Health Línea Directade Servicios: emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de 1-800-327-7890 24 hours/7 days a week emergencia mas cercana. Despues de recibir 1-800-735-2988 TTY: tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 Show this BCBS card to your health care provider each time you get covered services. Some services may need preapproval. Directions for what to do in an emergency. In case of emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible. This card is for member ID only and does not prove eligibility.
horas o tan pronto como sea possible. Esta tarjeta es solo para identificación de los miembros y no es comprobante de elegibilidad.
For emergency care received outside of Texas: Hospital and physicians should file claims to the local BCBS plan.
Hospital Facility Billing: TMHP P.O. Box 200555 Austin, TX 78720-0555
Card Issued
Tarjeta de identificación de CHIP Perinatal (RECIÉN NACIDO)
Perinatal
Member Name: Alpha Prefix: ZGE Subscriber ID: CHIP ID No: Effective Date: Rx Group No.: Rx BIN: Rx PCN: PBM:
PCP: N/A N/A
Perinatal1%
Member Name: Alpha Prefix: ZGE Subscriber ID: CHIP ID No:
011552 TXCAID PRIME
Effective Date: Rx Group No.: Rx BIN: Rx PCN: PBM:
011552 TXCAID PRIME
PCP: N/A N/A
For CHIP Perinate newborns no co-payment or cost-sharing for covered services
EFEVW[FRP E E W
EFEVW[FRP E E
Customer Care/Atención al Cliente (Medical/Prescription Drug/Vision): 1-888-657-6061 24 hours/7 days a week 711 TTY: 24-Hour Nurse Line/línea de ayuda de enfermería disponible las 24 horas: 711 TTY: Prescription Drug/ Muestre la tarjeta BCBS a su proveedor de atención 1-888-657-6061 Medicamentos Recetados: médica cada vez que reciba servicios cubiertos. Puede 711 TTY: que algunos servicios necesiten aprobación previa. Behavioral Health Services Hotline/ Instrucciones en caso de emergencia. En caso de Behavioral Health Línea Directade Servicios: emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de 1-800-327-7890 24 hours/7 days a week emergencia mas cercana. Despues de recibir 1-800-735-2988 TTY: tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 Show this BCBS card to your health care provider each time you get covered services. Some services may need preapproval. Directions for what to do in an emergency. In case of emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible. This card is for member ID only and does not prove eligibility.
horas o tan pronto como sea possible. Esta tarjeta es solo para identificación de los miembros y no es comprobante de elegibilidad.
For emergency care received outside of Texas: Hospital and physicians should file claims to the local BCBS plan.
Professional/Other Services Billing: BCBSTX P.O. Box 51422 Amarillo, TX 79159-1422
For Hospital Facility and Professional Services Billing: BCBSTX PO Box 684787 Austin, TX 78768
Card Issued
8 | PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX
Customer Care/Atención al Cliente (Medical/Prescription Drug/Vision): 1-888-657-6061 24 hours/7 days a week 711 TTY: 24-Hour Nurse Line/línea de ayuda de enfermería disponible las 24 horas: 711 TTY: Prescription Drug/ Muestre la tarjeta BCBS a su proveedor de atención 1-888-657-6061 médica cada vez que reciba servicios cubiertos. Puede Medicamentos Recetados: 711 TTY: que algunos servicios necesiten aprobación previa. Behavioral Health Services Hotline/ Instrucciones en caso de emergencia. En caso de Behavioral Health Línea Directade Servicios: emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de 1-800-327-7890 24 hours/7 days a week emergencia mas cercana. Despues de recibir 1-800-735-2988 TTY: tratamiento, llame al PCP de su hijo dentro de 24 Show this BCBS card to your health care provider each time you get covered services. Some services may need preapproval. Directions for what to do in an emergency. In case of emergency call 911 or go to the closest emergency room. After treatment, call your child’s PCP within 24 hours or as soon as possible. This card is for member ID only and does not prove eligibility.
horas o tan pronto como sea possible. Esta tarjeta es solo para identificación de los miembros y no es comprobante de elegibilidad. Claims: PO Box 51422 Amarillo, TX 79159-1422
For emergency care received outside of Texas: Hospital and physicians should file claims to the local BCBS Plan. Card Issued
CÓMO USAR SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE BCBSTX O LA DE SU HIJO Presente su tarjeta de identificación de BCBSTX al médico, en el hospital o a otro proveedor para recibir servicios de atención médica. Usted o su hijo recibirán una nueva tarjeta de identificación de BCBSTX en los siguientes casos: • Si cambia su PCP o el de su hijo. • Si cambia el número de teléfono o la dirección de su PCP o el de su hijo. • Si usted o su hijo pierden la tarjeta de identificación. Si usted o su hijo necesitan una nueva tarjeta de identificación de BCBSTX, llame a Servicio al Cliente. Si no recibió su tarjeta de identificación de BCBSTX ni la de su hijo, comuníquese con Servicio al Cliente al número que aparece más abajo. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con nuestra línea TTY. Siempre lleve con usted su tarjeta de identificación de BCBSTX o la de su hijo en caso de que surja una emergencia. Solo la persona cuyo nombre aparece en la tarjeta recibirá los servicios que corresponden al número de tarjeta de identificación de BCBSTX. Usted o su hijo podrían perder la cobertura del plan CHIP si permite que otra persona use su tarjeta o la de su hijo.
Cómo leer su tarjeta de identificación de BCBSTX
Cómo elegir un proveedor de atención primaria
Su tarjeta de identificación de BCBSTX tiene la siguiente información importante: • Su nombre. • Número de identificación de CHIP. • Número de identificación de asegurado principal. • Fecha de entrada en vigor. • Nombre y dirección de BCBSTX. • Números de Servicio al Cliente y de la línea TTY de BCBSTX. • Qué hacer en caso de una emergencia • Número gratuito de la línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line. • Números de teléfono de servicios de salud mental y medicamentos recetados.
¿Qué es un proveedor de atención primaria?
Cómo reemplazar su tarjeta de identificación de BCBSTX o la de su hijo si la pierde: Si pierde su tarjeta de identificación de BCBSTX o la de su hijo, llame al número gratuito de Servicio al Cliente, 1-888-657-6061.
Un PCP es su proveedor de atención médica principal o el de su hijo. Su tarjeta de identificación de BCBSTX o la de su hijo tienen el número de teléfono y el nombre del PCP que usted eligió o del PCP que le asignaron a usted o a su hijo si no eligió uno. Puede cambiar de PCP si lo desea. Un PCP puede ser uno de los siguientes profesionales: • Un pediatra • Un médico general o de familia • Un internista • Un obstetra/ginecólogo (OB/GYN, en inglés).* ¿Puedo elegir una clínica como mi PCP o el de mi hijo? Las clínicas, como los centros de salud habilitados federalmente (FQHC, en inglés) y las clínicas rurales de salud, también pueden ser PCP. El Directorio de proveedores incluye los PCP que trabajan para BCBSTX. También incluye las direcciones, los números de teléfono y los horarios de atención de los proveedores. * Las aseguradas de CHIP Perinatal no reciben atención de un PCP, sino de un obstetra/ginecólogo.
Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 9
Parte 3 DIRECTORIO DE PROVEEDORES/DIRECTORIO EN LÍNEA PROVIDER FINDER® Use el Directorio de proveedores para lo siguiente: • Elegir un PCP para su hijo. Busque en Family Practice (Medicina familiar), Pediatrics (Pediatría), General Practice (Medicina general) o FQHC (Centros de salud habilitados federalmente). • Elegir un proveedor para una asegurada que está embarazada. Busque en Family Practice (Medicina familiar), Obstetrics and Gynecology (Obstetricia y ginecología), General Practice (Medicina general) o FQHC (Centros de salud habilitados federalmente). Es importante encontrar el PCP adecuado para su hijo. Al elegir un PCP, es posible que surjan algunas preguntas: • ¿El PCP es hombre o mujer? • ¿Qué idioma habla el PCP? • ¿El consultorio del PCP está abierto los fines de semana? • ¿El PCP acepta nuevos pacientes? Esta información también figura en el Directorio de proveedores y en el directorio en línea Provider Finder, en el sitio web. Como asegurado de BCBSTX, recibirá un directorio nuevo si lo pide. Si necesita un Directorio de proveedores o ayuda para elegir un PCP adecuado para su hijo, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o visite nuestro sitio web en www.bcbstx.com/medicaid. Los asegurados que tengan impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con nuestra línea TTY al 7-1-1. Si desea más información sobre un PCP o un especialista, como la especialidad, la facultad de medicina, la residencia o la certificación de la junta médica, visite los siguientes sitios web: • Asociación Médica Estadounidense: www.ama-assn.org • Junta Médica de Texas: www.tmb.state.tx.us
10 | PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX
Nuestros proveedores reciben pautas que permiten garantizarle que recibirá atención de calidad según las pautas de práctica basadas en la evidencia, que son pautas de práctica clínica y de atención médica preventiva. Tales pautas están disponibles para los asegurados si lo solicitan. Llame a Servicio al Cliente si desea solicitar una copia.
Planes de incentivo para médicos Con los planes de incentivo para médicos, los proveedores reciben recompensas por los tratamientos que reducen o limitan los servicios de las personas cubiertas por el programa CHIP. En este momento, BCBSTX no tiene un plan de incentivo para médicos.
Cómo cambiar su PCP o el de su hijo ¿Cómo puedo cambiar mi PCP o el de mi hijo? Si desea hacerlo, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, o a la línea TTY 7-1-1. También puede completar el Formulario de elección del proveedor de atención primaria que se encuentra al final del capítulo y enviárnoslo por correo. Queremos que esté conforme con su PCP. En general, lo mejor es mantener el mismo PCP. De esta manera, este podrá llegar a conocer las necesidades de salud y los antecedentes médicos de su hijo. ¿Cuántas veces puedo cambiar mi PCP o el de mi hijo? No hay límite. Puede cambiar su PCP o el de su hijo todas las veces que desee. Para hacerlo, llámenos gratis al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1. También puede escribirnos a la siguiente dirección: Blue Cross and Blue Shield of Texas PO Box 51422 Amarillo, Texas 79159-1422 Debe elegir un médico que reciba nuevos pacientes. Podemos ayudarlo a encontrar uno. • Si elige un PCP que no está recibiendo nuevos pacientes, la ayudaremos a buscar otro.
• Tenga en cuenta que si cambia su PCP o el de su hijo con frecuencia, la atención médica quizá no sea tan buena. • Si elige cambiar de PCP, pida que envíen sus expedientes médicos o los de su hijo al nuevo PCP. ¿Cuándo entra en vigor el cambio de mi PCP o el de mi hijo? • En la fecha en que se realiza el cambio. Puede programar una cita ese mismo día. • En cinco a siete días, recibirá una nueva tarjeta de identificación. Allí aparecerá el nombre de su nuevo PCP o el de su hijo y la información de contacto. Si no cumplo con mis obligaciones, ¿puede mi PCP cambiarme a mí o a mi hijo a otro PCP? Es posible que BCBSTX o su PCP o el de su hijo le pidan que cambie de PCP en los siguientes casos: • BCBSTX ya no trabaja con el PCP de su hijo. • En repetidas ocasiones, usted solicita citas y no asiste a ellas. • Usted suele llegar tarde a las citas. • Usted o su hijo se comportan de forma grosera o irrespetuosa, o causan problemas en el consultorio del PCP. ¿Pueden negarme el pedido de cambio de PCP por algún motivo? El pedido de cambio de PCP, ya sea el suyo o el de su hijo, puede ser rechazado si el PCP que usted desea no acepta nuevos pacientes. ¿Qué ocurre si decido ir a otro médico que no es mi PCP ni el de mi hijo? Si decide visitar a un médico que no es su PCP ni el de su hijo, debe comunicarse primero con nosotros. Haremos lo posible para que sea su nuevo PCP o el de su hijo. Si consulta a un médico que no es su PCP ni el de su hijo sin obtener primero la aprobación de BCBSTX, es posible que tenga que pagar los servicios que usted o su hijo reciban.
ATENCIÓN DEL EMBARAZO ¿Qué pasa si mi hija o yo estamos embarazadas? Si usted o su hija están embarazadas, no están obligadas a visitar a su PCP para que apruebe la atención del embarazo. Sin embargo, usted o su hija deberán llamarnos para asegurarse de que el obstetra/ ginecólogo y el centro de maternidad o el hospital donde usted o su hija darán a luz sean parte de la red de BCBSTX. ¿A quién debo llamar? Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 en cuanto se entere de que usted o su hija están embarazadas. Podemos informarles sobre los servicios con valor agregado que prestamos a las embarazadas. Deberá programar la primera visita de atención prenatal de la siguiente manera: • Dentro de los 14 días calendario después de haber llamado, si usted o su hija están en los primeros 3 meses de embarazo. • Dentro de los 7 días calendario después de haber llamado, si usted o su hija están en los segundos 3 meses de embarazo. • Dentro de los 5 días laborables después de haber llamado, si usted o su hija están en los últimos 3 meses de embarazo. Llame a su obstetra/ginecólogo o al de su hija y pídale una cita dentro de los cinco días laborables o, si tiene una emergencia, de inmediato. También debe llamar a su obstetra/ginecólogo o al de su hija si cree que usted o su hija tienen una afección de alto riesgo relacionada con el embarazo. Como usted o su hija están embarazadas, es posible que reúnan los requisitos para el Programa Medicaid. Usted o su hija deben solicitar cobertura en el Programa Medicaid. Si son elegibles, usted o su hija no serán elegibles para CHIP y se anulará su inscripción en CHIP una vez que se haya inscrito en el Programa Medicaid. Si usted o su hija no son elegibles para el Programa Medicaid, es posible que sean elegibles para CHIP Perinatal. La cobertura del Programa Medicaid se coordinará para que no se interrumpa la cobertura de atención médica que recibe.
PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 11
Parte rte 43 Si no nos enteramos del embarazo de la asegurada hasta el momento del parto, CHIP cubrirá el parto. Al nacer, el bebé será inscrito automáticamente en el plan CHIP de la madre. Para reinscribir y mantener la elegibilidad del bebé, se tiene en cuenta el mismo plazo que para la madre. La asegurada está cubierta hasta la fecha en que termina la cobertura o hasta que haya transcurrido el segundo mes completo a partir del nacimiento del bebé, si la fecha es posterior. ¿Cuándo termina la cobertura de CHIP Perinatal? La cobertura de CHIP Perinatal termina cuando finaliza el mes del nacimiento del bebé.
Cómo inscribir a un recién nacido y a una mamá en los servicios Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 en cuanto se entere de que su hija está embarazada. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. La inscribiremos en un programa prenatal. Así, su hija podrá aprender a cuidarse durante el embarazo. Llame también a su trabajador social de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC, en inglés) para informar que usted o su hija están embarazadas. La mayoría de los recién nacidos son elegibles para el Programa Medicaid. La elegibilidad se debe determinar antes de la inscripción. Si es elegible, el bebé tendrá cobertura desde el comienzo del mes del nacimiento hasta el siguiente período de inscripción. Si todavía no nos llamó para elegir un PCP para el bebé de su hija, podrá hacerlo después de que nazca el bebé. Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 para elegir el PCP del bebé. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. Si usted no elige un PCP, nosotros lo haremos por usted. La madre del recién nacido puede cambiar el plan de salud de su hijo. Este cambio debe realizarse dentro de los primeros 90 días después del nacimiento del bebé. Para ello, comuníquese con Maximus, el representante de inscripciones de CHIP, al 1-800-964-2777.
12 | PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX
¿Cómo elijo un PCP para mi bebé? ¿A quién debo llamar? Puede elegir un PCP para su bebé antes de su nacimiento. También puede hacerlo después de que nazca. Llámenos al número gratuito de Servicio al Cliente, 1-888-657-6061, para elegir el PCP de su bebé. Los asegurados que tienen impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1. Si usted no elige un PCP, nosotros lo haremos por usted. ¿Qué información necesito? Ellos le pedirán el nombre del bebé, la fecha de nacimiento y su número de identificación de asegurada. El número de identificación de asegurado aparece en su tarjeta de identificación de asegurado de BCBSTX.
CÓMO PROGRAMAR UNA CITA CON EL MÉDICO DE SU HIJO Llame al PCP de su hijo para programar una cita. Dígale que su hijo es asegurado de CHIP de BCBSTX. Cuando llame, tenga a mano la tarjeta de identificación de BCBSTX de su hijo. Es posible que le pregunten el número de identificación que aparece en ella. Si necesita un traslado a su cita, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061. ¿Qué debo llevar a la cita con mi médico o el de mi hijo? Asegúrese de llevar la tarjeta de identificación de BCBSTX de su hijo a la cita con el médico. Sea puntual para las citas. Llame al consultorio del médico lo antes posible en los siguientes casos: • Si llegará tarde a la cita. • Si no puede ir a la cita de su hijo. Esto les ahorrará tiempo a las personas que están en la sala de espera. Es posible que el PCP no pueda ver a su hijo si llega tarde.
¿Cómo recibo atención médica cuando está cerrado el consultorio de mi PCP o el de mi hijo? Llame al PCP de su hijo antes de recibir atención médica, a menos que sea una emergencia. Puede llamar al consultorio del PCP las 24 horas del día al número que aparece en la tarjeta de identificación de BCBSTX de su hijo. Si lo hace después del horario de atención normal, deje un mensaje de voz con su nombre y número de teléfono. El PCP de su hijo o un médico de guardia se comunicarán con usted dentro de los 30 minutos. En caso de emergencia, llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias más cercana. También puede llamar a la línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line al 1-844-971-8906.
Primer chequeo preventivo del niño La primera visita al nuevo PCP de su hijo es importante. Durante la visita, podrán conocerse y hablar sobre la salud de su hijo. Esto es lo que hará el médico: • Reunir información sobre su hijo y hablar sobre su salud. • Brindarle ayuda para comprender las necesidades médicas de su hijo. • Enseñarle maneras de mejorar la salud de su hijo o de que se mantenga saludable. Les pedimos a quienes se hayan inscrito recientemente en el plan que visiten a su PCP lo antes posible, a más tardar 90 días después de haberse inscrito en BCBSTX. Llame hoy mismo al PCP de su hijo para programar una cita. Los recién nacidos deben ir, por lo menos, seis veces al médico en los primeros 15 meses de vida.
Atención médica de rutina ¿Qué es la atención médica de rutina? ¿Cuánto debo esperar para que mi hijo o yo recibamos atención? La atención de rutina es la atención regular que su hijo recibe de su PCP para ayudarlo a mantenerse saludable. Esta atención incluye exámenes preventivos. Usted puede comunicarse con el PCP de su hijo para programar una cita de atención médica de rutina. Su hijo debe poder visitar a su PCP dentro de los 14 días de la fecha en que llama para coordinar la cita.
Atención médica urgente ¿Qué es la atención médica urgente? ¿Cuánto debo esperar para que mi hijo o yo recibamos atención? Una afección médica urgente no es una emergencia, pero requiere atención médica dentro de las 24 horas. Cuando llama para recibir atención urgente, puede esperar que le brinden atención dentro de las 24 horas. Llame al PCP de su hijo si el niño tiene una afección médica urgente. Si no puede comunicarse con el PCP de su hijo: • Llámenos al 1-888-657-6061, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los asegurados con impedimentos auditivos puede llamar a la línea TTY 7-1-1. • Llame a la línea de asesoramiento de enfermería Nurse Advice Line, al 1-844-971-8906, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Atención especializada ¿Qué sucede si mi hijo o yo necesitamos visitar a un médico especial (especialista)? Si su hijo necesita consultar a un especialista, es posible que el PCP de su hijo lo remita a uno para que le brinde atención médica o tratamiento. • En el consultorio del PCP, podrán ayudarlo a programar la cita. • Comparta con el PCP y el especialista toda la información que recuerde sobre la salud de su hijo, para que ambos puedan decidir qué es lo mejor para el niño. • El PCP de su hijo lo ayudará a elegir un especialista. El especialista le brindará a su hijo la atención médica que necesita. • El PCP de su hijo deberá enviar una aprobación al especialista antes de que se brinden los servicios. • Un especialista puede brindarle tratamiento a su hijo por el tiempo que considere necesario. ¿Cuánto debo esperar para que mi hijo o yo recibamos atención de un especialista? Recibirá la orden médica de su hijo dentro de los 30 días de la solicitud. PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 13
Parte rte 43 ¿A quién llamo si mi hijo o yo tenemos necesidades especiales de atención médica y necesitamos que alguien nos ayude? Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1. Nuestros enfermeros trabajarán con su PCP. El objetivo es asegurarse de que las personas con necesidades especiales de atención médica tengan acceso a los especialistas adecuados según su afección y a las necesidades identificadas. Esto incluye una orden médica permanente a un especialista, o un especialista como su PCP, de ser necesario.
AUTORIZACIÓN PREVIA (Se necesita nuestra aprobación con anticipación). El PCP de su hijo recibirá una autorización de BCBSTX para algunos servicios a fin de asegurarse de que estén cubiertos. Esto significa que tanto BCBSTX como el PCP (o especialista) de su hijo aceptan que los servicios son médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que un servicio es razonablemente necesario para lo siguiente: • Proteger la vida. • Evitar que su hijo sufra una enfermedad o una discapacidad graves. • Reducir el dolor agudo a través del diagnóstico o del tratamiento de una enfermedad o lesión. Consulte la Parte 4: Servicios cubiertos por BCBSTX en las páginas 19 a 32 para conocer los límites que tienen los servicios. El PCP de su hijo puede brindarle más información al respecto.
¿Qué es una orden médica? Si el PCP le da una orden médica, significa que lo envía a otro proveedor para que le brinde servicios de atención médica. ¿Qué servicios no necesitan orden médica? Hay varios tipos de atención médica que no necesitan una aprobación del PCP de su hijo: • Servicios de obstetricia/ginecología (debe elegir médicos de la red de BCBSTX). • Servicios de planificación familiar (las píldoras para el control de la natalidad no están cubiertas, a menos que sean necesarias por una afección médica). • Atención de emergencia • Atención médica de salud mental para pacientes ambulatorios, como servicios de salud mental y por dependencia de las drogas o del alcohol. Deberá elegir médicos que pertenezcan a la red de Magellan Health Services. • Servicios de la vista Su hijo no necesita la aprobación de BCBSTX para visitar a un proveedor de servicios para la vista. Para encontrar un proveedor de servicios para la vista, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o llame a la línea TTY 7-1-1. También puede ingresar en el directorio en línea Provider Finder en www.bcbstx.com/medicaid para obtener una lista de proveedores o para buscar por código postal.
Cómo obtener una segunda opinión médica
Es posible que le preguntemos al PCP de su hijo por qué necesita atención médica especial. Podemos no aprobar el servicio que usted o el PCP de su hijo soliciten. Les enviaremos a usted y al PCP de su hijo una carta en la que se describe el motivo por el cual no cubriremos el servicio. También les informará cómo apelar nuestra decisión. Usted o el PCP de su hijo pueden llamar a la línea para asegurados al 1-888-657-6061 o a la línea para proveedores al 1-877-560-8055.
Quizá tenga dudas respecto de la atención médica que el médico de su hijo dice que el niño necesita. Tal vez desee una segunda opinión para lo siguiente: • Diagnosticar una enfermedad. • Asegurarse de que el plan de tratamiento es el adecuado para su hijo.
También pueden escribirnos a la siguiente dirección:
Debe hablar con el médico de su hijo si desea una segunda opinión. El médico de su hijo le recomendará que visite a un médico con las siguientes características: • También trabaja con BCBSTX. • Es el mismo tipo de médico que su hijo visitó antes.
Blue Cross and Blue Shield of Texas PO Box 51422 Amarillo, Texas 79159-1422
14 | PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX
¿Cómo puedo pedir una segunda opinión?
Su hijo verá a un médico que no tiene contrato con BCBSTX si no hay otros médicos disponibles que sean parte de BCBSTX. Puede llamar a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1 si necesita ayuda para obtener una segunda opinión. También puede llamar a la línea de asesoramiento de enfermería Nurse Advice Line, 1-844-971-8906, para obtener más información sobre las segundas opiniones. Si rechazan su solicitud de una segunda opinión, puede apelar. Consulte la Parte 11: Cómo resolver un problema con BCBSTX para presentar una queja.
Cómo renovar la cobertura ¿Cómo funciona el proceso de renovación de la cobertura? Es importante que renueve la cobertura de CHIP del Programa Medicaid de su hijo a tiempo. De lo contrario, la cobertura podría finalizar. Por lo menos dos meses antes de que esté por terminar la cobertura de su hijo, usted recibirá un paquete de renovación por correo. En el paquete encontrará un formulario de solicitud. Parte del formulario ya ha sido completado por usted. Puede renovar la cobertura de CHIP de tres maneras: 1. Por Internet: En www.chipmedicaid.org. 2. Por correo: Debe enviar la solicitud completa. También debe enviar una copia de, por lo menos, un talón del pago de nómina u otra constancia que muestre los ingresos y gastos de cada miembro de la familia. 3. Por fax: Debe enviar la solicitud completa. Para acceder al número de fax, llame al 2-1-1. Más allá de la forma en que renueve la cobertura, también debe pagar su tarifa de inscripción. Puede pagarla con cheque o giro postal. Envíenos la tarifa de inscripción por correo a la siguiente dirección:
¿Qué debo hacer si yo o mi hijo nos mudamos? En cuanto tenga su nueva dirección, infórmela a la oficina de beneficios local de la HHSC y al Departamento de Servicio al Cliente de BCBSTX al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1. Debe llamar a BCBSTX antes de recibir servicios del programa CHIP en su nueva área, a menos que sean servicios de emergencia. Continuará recibiendo atención de BCBSTX hasta que la HHSC cambie su dirección. La HHSC le enviará información sobre los planes disponibles en su nueva área de servicio para que se inscriba en un plan. Seguirá recibiendo beneficios a través de BCBSTX hasta que la HHSC cambie su nueva dirección y usted elija un nuevo plan. Si se muda de estado, dejará de ser elegible para los beneficios. Debe llamarnos antes de que usted o su hijo reciban cualquier tipo de cobertura de servicios en su nueva área, a menos que sea una emergencia. Seguirá recibiendo beneficios a través de BCBSTX hasta que cambie su dirección, a menos que se haya mudado fuera del área de servicio de BCBSTX. Le brindaremos ayuda para encontrar médicos cerca de su nuevo hogar hasta que elija un plan local. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Hora Centro, de lunes a viernes, al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1. También puede llamar a la línea de asesoramiento de enfermería Nurse Advice Line al 1-844-971-8906. Esta línea está disponible los siete días de la semana. Si tiene una pregunta que no es urgente después del horario de atención o durante el fin de semana, puede dejar un mensaje en nuestro servicio de atención de llamadas. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. Lo llamaremos al siguiente día hábil.
CHIP P.O. Box 660287 Dallas, Texas 75266-9792 También puede pagar la tarifa de inscripción con tarjeta de crédito. Para ello, llame al 1-800-964-2777 o al 2-1-1.
PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 15
Parte rte 43 ¿Qué pasa si quiero cambiar de plan de salud? ¿Cuándo entrará en vigor el cambio de plan de salud? Está permitido cambiar de planes de salud como se explica a continuación. • Por cualquier motivo, dentro de los 90 días de la inscripción en CHIP y una sola vez desde ese momento en adelante. • Con justificación, en cualquier momento. • Si se muda a otra área de prestación de servicio. • Durante el período de reinscripción anual en CHIP. ¿A quién debo llamar? Para obtener más información, comuníquese al número gratuito de CHIP al 1-800-647-6558. También puede llamar a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o comunicarse con Maximus, el representante de inscripciones, al 1-800-964-2777.
Para asegurados del programa CHIP Perinatal Atención: Si usted cumple con determinados requisitos relacionados con los ingresos, su bebé pasará al Programa Medicaid y tendrá 12 meses de cobertura continua del Programa Medicaid a partir de su nacimiento. Su bebé seguirá recibiendo servicios a través del programa CHIP si usted cumple con los requisitos de CHIP Perinatal. Su bebé tendrá 12 meses de cobertura continua de CHIP Perinatal a través de su plan de salud. Esta cobertura comienza con el mes de inscripción como bebé por nacer. ¿Qué pasa si quiero cambiar de plan de salud? Una vez que eligió el plan de salud para su futuro hijo, no puede cambiar de plan hasta que termine la cobertura de CHIP Perinatal para su hijo. La cobertura de 12 meses de CHIP Perinatal comienza cuando se inscribe a su futuro hijo en CHIP Perinatal y continúa hasta después del nacimiento.
16 | PARTE 3 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX
¿Recibiré algún aviso del estado cuando finalice mi cobertura de CHIP Perinatal? Si vive en un área con más de un plan de salud de CHIP y no elige uno dentro de los 15 días de haber recibido el paquete de inscripción, la HHSC elegirá un plan de salud para su futuro hijo y le enviará la información sobre ese plan. Si no le gusta el plan que eligió la HHSC, tendrá 90 días para elegir otro plan de salud. Si sus hijos están cubiertos por CHIP, sus planes de salud pueden cambiar una vez que se apruebe su cobertura de CHIP Perinatal. Cuando un miembro de la familia recibe la aprobación para la cobertura de CHIP Perinatal y elige un plan de salud perinatal, todos los niños de la familia que están inscritos en CHIP deben inscribirse en el plan de salud que brinda servicios de CHIP Perinatal. ¿Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud? Los niños deberán permanecer en el mismo plan de salud hasta que termine el período de inscripción del asegurado en CHIP Perinatal o hasta que termine el período de inscripción de los otros niños, lo que suceda después. En ese momento, puede elegir un plan de salud distinto para los niños. Puede pedir el cambio de planes de salud como se explica a continuación: • Por cualquier motivo dentro de los 90 días de la inscripción en CHIP Perinatal. • Si se muda a otra área de prestación de servicio. • Con justificación, en cualquier momento. ¿A quién debo llamar para cambiar de plan de salud? Para obtener más información, comuníquese al número gratuito de CHIP al 1-800-647-6558.
Formulario de elección del proveedor de atención primaria (PCP) Si su tarjeta de Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) no indica el PCP que eligió o si desea cambiar de PCP por algún motivo, siga nuestras instrucciones. • Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 para hablar con una persona que pueda ayudarlo. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, llame a la línea TTY al 7-1-1. -o-
• Complete el formulario que figura más abajo y envíenoslo dentro de los 30 días. Puede elegir un PCP para toda su familia, o cada familiar puede elegir un PCP diferente. Debe indicar los nombres de cada familiar en el formulario, incluso si elige el mismo PCP. Le enviaremos las nuevas tarjetas de identificación dentro de los cinco días después de que recibamos el formulario completo. Siempre lleve con usted su tarjeta de identificación. Seleccione este casillero si está embarazada. Consulte nuestro Directorio de proveedores e indíquenos la primera y la segunda elección de PCP. Escriba la información en letra de imprenta a continuación. Nombre del asegurado: (nombre y apellido)
Número de identificación del asegurado
1.ª elección
2.ª elección
Nombre del PCP (nombre y apellido)
Nombre del PCP (nombre y apellido)
Su dirección Su ciudad
Su nombre (en letra de imprenta)
Su número de teléfono durante el día Su estado
Su código postal
Su firma
Si se ha mudado, recuerde llamar a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, llame a la línea TTY al 7-1-1. Una vez que haya completado este formulario, podrá enviarlo por correo o llamarnos para brindarnos la información. Si necesita ayuda para elegir un PCP, puede llamarnos o consultar el directorio en línea Provider Finder en www.bcbstx.com/medicaid. Blue Cross and Blue Shield of Texas PO Box 51422 Amarillo, Texas 79159-1422
Elija el PCP que sea adecuado para usted. ¡Envíe este formulario hoy mismo!
PARTE 3 | 17 Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
PWM-6030-15 729444.0515
PÁGINA FUE DEJADA EN BLANCO DELIBERADAMENTE. ESTA
18 | PARTE 3
Parte 4
Servicios cubiertos por BCBSTX ¿Qué beneficios me brinda el programa CHIP? Para consultar la lista completa de sus beneficios de atención médica, lea la Parte 4: Servicios cubiertos por BCBSTX en las páginas 19 a 32.
PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX | 19
Parte 4 Los servicios cubiertos para asegurados del programa CHIP, asegurados de CHIP Perinatal y asegurados recién nacidos de CHIP Perinatal deben cumplir con la definición de “médicamente necesario” de CHIP. Un asegurado de CHIP Perinatal es un hijo que aún no ha nacido.
¿Qué significa “médicamente necesario”? Médicamente necesario significa:
1. Servicios médicos con las siguientes características: a. Son razonables y necesarios para prevenir enfermedades o afecciones médicas o para lograr la detección temprana, la intervención o el tratamiento de afecciones que causan sufrimiento o dolor; originan deformidades físicas o limitaciones en la función; amenazan con causar o empeorar una discapacidad; provocan la enfermedad o debilidad de un asegurado o ponen en riesgo su vida.
2. Servicios de salud del comportamiento con las siguientes características: a. Son razonables y necesarios para el diagnóstico o el tratamiento de los trastornos de salud mental o de dependencia química, o para mejorar, mantener o evitar el deterioro del funcionamiento a causa de ese trastorno.
b. Se brindan de acuerdo con las pautas y los estándares clínicos aceptados profesionalmente relacionados con la práctica de la atención médica de salud mental.
b. Se brindan en centros adecuados y con los niveles correspondientes de atención médica para el tratamiento de las afecciones de un asegurado.
c. Se brindan en el ámbito más apropiado y menos restrictivo en el que los servicios se puedan prestar con seguridad.
c. Se prestan de acuerdo con las pautas y los estándares de práctica de atención médica que están respaldados por agencias del gobierno u organizaciones de atención médica reconocidas profesionalmente.
d. Se brindan de acuerdo con los diagnósticos
d. Se brindan en el nivel o suministro de servicio más adecuado que pueda brindarse con seguridad.
e. No pueden omitirse sin afectar de manera adversa la salud física o mental del asegurado o la calidad de la atención recibida.
del paciente.
e. No son más invasivos o restrictivos de lo necesario para lograr un equilibrio correcto entre seguridad, efectividad y eficiencia.
f. No son experimentales ni están en investigación. g. No se ofrecen principalmente para la conveniencia
f. No son experimentales ni están en investigación. g. No se ofrecen principalmente para la conveniencia del asegurado o del proveedor. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios.
20 | PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX
del asegurado o del proveedor.
¿Qué beneficios me brinda el programa CHIP?
¿Qué beneficios recibirá mi bebé cuando nazca?
Para consultar la lista completa de sus beneficios de atención médica, lea la Parte 4: Servicios cubiertos por BCBSTX en las páginas 19 a 32. Además, puede utilizar Internet para consultar la Evidencia de cobertura (EOC, en inglés) de CHIP en www.bcbstx.com/medicaid/chip.html. Si no tiene acceso a una computadora y desea obtener una copia, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o llame a la línea TTY 7-1-1.
Después de nacer, su bebé recibirá beneficios ya sea del Programa Medicaid o de CHIP. Los ingresos de su familia determinarán qué programa cubrirá a su bebé.
¿Cómo recibimos mi hijo o yo estos servicios? Su hijo puede recibir estos servicios si visita a su PCP. Para que los paguemos, algunos de estos servicios necesitan nuestra aprobación y la de su PCP. ¿Qué servicios/beneficios no están cubiertos? Usted deberá pagar la atención o los servicios que no enumeramos aquí o que no son médicamente necesarios. Solo pagaremos los servicios cubiertos. Para saber qué no está cubierto, consulte la Parte 6: Servicios que no están cubiertos por BCBSTX. Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 si tiene dudas sobre lo que está cubierto. Los asegurados que tienen impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1. ¿Cuáles son los beneficios del programa CHIP Perinatal? Para consultar la lista completa de sus beneficios de atención médica, lea la Parte 4: Servicios cubiertos por BCBSTX en las páginas 19 a 32. ¿Cuáles son los beneficios del programa CHIP Perinatal para mi bebé por nacer?
¿Qué pasa si necesito servicios que CHIP Perinatal no cubre? Si necesita servicios que CHIP Perinatal no cubre, llame a Servicio al Cliente. Ayudaremos a que reciba los servicios que necesita por parte de recursos comunitarios. Estos servicios serán gratuitos o tendrán una escala de tarifas ajustables.
AVISO SOBRE EL NÚMERO GRATUITO ESPECIAL PARA PRESENTAR QUEJAS Este es un número especial para presentar una queja sobre un centro de tratamiento para la dependencia de los químicos o un hospital psiquiátrico privado. También se puede usar para quejas sobre un servicio psiquiátrico o un servicio para tratar la dependencia de los químicos en un hospital general. LLAME AL 1-800-832-9623 Su queja será remitida a la agencia estatal que controla el hospital o el centro de tratamiento para la dependencia de las sustancias químicas.
Para consultar la lista completa de sus beneficios de atención médica, lea la Parte 4: Servicios cubiertos por BCBSTX en las páginas 19 a 32. También puede leer la Parte 17: Guía de consulta rápida de beneficios para obtener un resumen de los beneficios y las limitaciones.
PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX | 21
Parte 4 Servicios de salud mental y por abuso de sustancias (No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) ¿Cómo recibo ayuda si mi hijo o yo tenemos problemas de salud mental o con el consumo de alcohol o de drogas? ¿Necesito una orden médica? Magellan Health Services (Magellan) debe aprobar toda la atención médica hospitalaria que recibe su hijo. No necesita una orden médica del PCP de su hijo para recibir ayuda por problemas de salud mental o por abuso de sustancias cuando no está en el hospital. Consulte el Directorio de proveedores de BCBSTX o Provider Finder en nuestro sitio web. Si necesita un directorio, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061. También puede a Magellan al 1-800-327-7390 para encontrar un profesional en salud mental. Los asegurados que tienen impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con la línea TTY de Magellan al 1-800-735-2988. Estos proveedores pueden ayudar a asegurados con los siguientes trastornos: • Trastornos mentales. • Trastornos emocionales. • Trastornos por dependencia de las sustancias químicas. Su hijo puede visitar a cualquier proveedor de Magellan para recibir tratamiento cuando no está en un hospital. No necesita una orden médica del PCP de su hijo. Para recibir más información sobre cómo prevenir el suicidio, llame a Magellan al 1-800-327-7390.
Servicios de tratamiento por abuso de sustancias y de salud mental para pacientes internados Brindamos cobertura para servicios de salud mental y por abuso de sustancias para pacientes internados y ambulatorios. Algunas veces, las personas con problemas de salud mental o abuso de sustancias necesitan atención las 24 horas del día en un hospital o en un lugar similar al hogar. Los servicios pueden incluir lo siguiente: • Medicamentos. • Asesoramiento. • Trabajo con otros familiares. 22 | PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX
BCBSTX tiene contrato con Magellan para brindar algunos servicios de salud mental y por abuso de sustancias. Magellan necesita la aprobación de un médico para brindar tratamiento por abuso de drogas/alcohol o tratamiento psiquiátrico para pacientes internados. Esta atención se debe brindar en un centro de atención aguda o en un hospital psiquiátrico. Para conseguir la aprobación, llame a Magellan al 1-800-327-7390. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-800-735-2988. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Servicios psiquiátricos para pacientes internados Cuando los servicios psiquiátricos para pacientes internados son pedidos por un tribunal de jurisdicción competente según se establece en los capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas relacionado con la orden escrita del tribunal para enviar a personas a lugares psiquiátricos, la orden del tribunal funciona como una decisión vinculante de necesidad médica. Cualquier cambio o terminación de los servicios debe ser mostrado al tribunal que tiene el poder para decidir. • Pruebas neuropsicológicas y psicológicas. • Desintoxicación. • Estabilización de crisis. • Un programa residencial de rehabilitación las 24 horas o un programa similar. • Tratamiento de rehabilitación diurno. • El tratamiento por abuso de sustancias puede usarse para lo siguiente: – Parte de la estadía en hospital. – Rehabilitación intensiva para pacientes ambulatorios. El beneficio de salud mental para pacientes internados puede usarse para lo siguiente: • Tratamiento residencial. • Otros servicios programados y estructurados con duración de 24 horas.
Servicios de tratamiento por abuso de sustancias y de salud mental para pacientes ambulatorios Algunos asegurados no necesitan quedarse en un hospital y pueden recibir tratamiento en el consultorio del proveedor. Estas visitas para pacientes ambulatorios se pueden usar para tratar problemas de salud mental o por abuso de sustancias o alcohol. Necesitará una orden médica de Magellan. No necesita una orden médica del PCP de su hijo.
BCBSTX tiene contrato con Magellan para brindar algunos servicios de salud mental y por abuso de sustancias. Llame a Magellan al 1-800-327-7390. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Las visitas que se llevan a cabo en lugares de la comunidad: – En casas o colegios. – En un lugar manejado por el estado. • Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios • Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios. • Servicios psiquiátricos: Cuando los servicios psiquiátricos para pacientes ambulatorios son pedidos por un tribunal de jurisdicción competente según se establece en los capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas relacionado con la orden escrita del tribunal para enviar a personas a lugares psiquiátricos, la orden del tribunal funciona como una decisión vinculante de necesidad médica. Cualquier cambio o terminación de los servicios debe ser mostrado al tribunal que tiene el poder para decidir. • Pruebas neuropsicológicas. • Pruebas psicológicas. • Desintoxicación. • Estabilización de crisis. • Atención de seguimiento en casos de dependencia de sustancias químicas: – Cuya meta principal es evitar que una persona vuelva a consumir drogas. – Para asegurados que han terminado el tratamiento. – Para familiares de asegurados que han terminado el tratamiento. • El servicio intensivo para pacientes ambulatorios es un servicio organizado y no residencial que brinda: – Terapia estructurada para un grupo o una persona. – Servicios educativos. – Capacitación para manejarse en la vida. – Como mínimo, 10 horas por semana, pero menos de 24 horas por día. • Los servicios de tratamiento para pacientes ambulatorios son de una a dos horas semanales como mínimo y brindan: – Terapia estructurada para un grupo o una persona. – Servicios educativos. – Capacitación para manejarse en la vida. • Servicios psiquiátricos.
¿Qué servicios cubre BCBSTX? • Visitas por salud mental para pacientes ambulatorios. • Si tienen el mismo costo que la visita para pacientes ambulatorios, las visitas se pueden usar para lo siguiente: – Capacitación de habilidades. – Desarrollo de habilidades educativas. – Tratamiento de rehabilitación diurno. • Los días como paciente internado se pueden usar para servicios subagudos para pacientes ambulatorios.
Los beneficios para pacientes ambulatorios se pueden usar para lo siguiente: • Capacitación de habilidades. • Desarrollo de habilidades educativas. • Tratamiento de rehabilitación diurno.
Las visitas por manejo de drogas no cuentan como visitas para pacientes ambulatorios. Su hijo puede visitar profesionales de salud mental calificados (QMHP, en inglés) siempre que los servicios incluyan lo siguiente: • Capacitación de habilidades para grupos y una persona. • Educación para el paciente y la familia. • Servicios de crisis. ¿Se limita algún servicio cubierto?
Límites • Estos servicios necesitan la aprobación de Magellan. • Su hijo debe visitar a un proveedor de Magellan para recibir estos servicios. Llame a Magellan al 1-800-327-7390. Si tiene impedimentos auditivos, puede comunicarse con la línea TTY de Magellan al 1-800-735-2988. ¿Cuáles de estos servicios pueden ser adecuados para mí? Queremos que su hijo reciba el mejor tratamiento. Usted o el PCP de su hijo pueden llamar a Magellan, al 1-800-327-7390, para elegir el mejor servicio para su hijo. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 1-800-735-2988. PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX | 23
Parte 4 Usted puede elegir cualquier proveedor de salud mental de Magellan. No se necesita orden médica del PCP de su hijo. Puede llamar al PCP de su hijo, a BCBSTX o a Magellan para recibir ayuda con los problemas de salud mental o drogas. Puede elegir un proveedor de salud mental o por abuso de sustancias que sea de la red de Magellan. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX, al 1-888-657-6061, o a Magellan, al 1-800-327-7390. Los servicios de emergencia por problemas de salud mental se brindan las 24 horas del día. Llame al: • El PCP de su hijo. • El profesional en salud mental de su hijo. • Magellan, al 1-800-327-7390. Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias si su hijo tiene una emergencia. Usted debe aprobar cualquier intercambio de información entre el PCP de su hijo y un profesional en salud mental.
Servicios quiroprácticos (No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) Los quiroprácticos ayudan a mantener derecha la columna vertebral y otras estructuras del cuerpo. No necesita una remisión de un médico para servicios que son médicamente necesarios. Estas visitas se limitan a la subluxación de la columna vertebral (cuando los huesos están fuera de lugar).
Equipo médico duradero (DME) y suministros (No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) Incluyen artículos con estas características: • Están cubiertos cuando son médicamente necesarios. • Se brindan para el uso en el hogar cuando son médicamente necesarios.
BCBSTX debe aprobar la mayoría del equipo médico duradero (DME, en inglés) por adelantado. El DME cubierto incluye lo siguiente: • Abrazaderas. • Aparatos ortopédicos. • Partes del cuerpo hechas por el hombre para reemplazar partes reales del cuerpo que falten. Se incluyen ojos, extremidades y aparatos de ortopedia. • Anteojos, lentes de contacto y ojos hechos por el hombre usados para prevenir enfermedades graves de los ojos. • Audífonos. • Otros dispositivos de ayuda hechos por el hombre. • Algunos suministros médicos descartables. Estos suministros incluyen fórmulas especiales que se piden para detectar problemas y para suplementos nutricionales. Los dispositivos que se implantan están cubiertos por los servicios para pacientes internados y ambulatorios. No se tienen en cuenta para el límite de 12 meses del DME. El DME y los suministros no tendrán cobertura en los siguientes casos: • Cuando se usan solo para la comodidad o la higiene. • Cuando se usan para hacer ejercicio. • Cuando aún están siendo probados, son experimentales o están en investigación. • Cuando incluyen más de una pieza que tiene el mismo fin. • Cuando se usan para lograr que la habitación o la casa sean más cómodas. Esto incluye lo siguiente: – Aire acondicionado – Filtros de aire – Purificadores de aire – Equipos para hacer ejercicios – Centros de salud (spa) – Piscinas – Elevadores – Suministros para la higiene o para mejorar la apariencia Se aplica un límite de $20,000 durante un período de 12 meses por el DME, las partes del cuerpo artificiales, los dispositivos y los suministros médicos descartables. (Los equipos y suministros para diabéticos no se cuentan para alcanzar este límite).
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Servicios de emergencia (Para asegurados de CHIP y asegurados recién nacidos de CHIP Perinatal) Todos los servicios de emergencia están cubiertos sin necesidad de una aprobación de BCBSTX. Consulte la Parte 16: Definiciones para saber qué es una emergencia. También se enterará de qué hacer si su hijo tiene una emergencia o necesita atención urgente. Llame al PCP de su hijo para que reciba atención médica de seguimiento dentro de los dos días posteriores a que le hayan brindado atención médica en una emergencia o tan pronto como pueda. Los servicios de emergencia cubiertos se basan en la definición de emergencia según el criterio de una persona prudente. Estos servicios incluyen lo siguiente: • Servicios de la sala de emergencias del hospital. • Servicios auxiliares (pruebas de laboratorio, radiografías). • Servicios médicos las 24 horas del día, los 7 días de la semana, brindados por proveedores de la red y fuera de la red. • Pruebas médicas de detección. • Servicios de estabilización. • Acceso a hospitales o centros de trauma de nivel I y II. El Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS, en inglés) debe haberlos elegido. Tienen que cumplir con el mismo nivel de atención para brindar servicios de emergencia. • Transporte de emergencia por tierra, agua y aire. ¿Cómo puedo obtener servicios dentales para mi hijo? Los servicios dentales que brinda el plan dental de CHIP de su hijo incluyen servicios que ayudan a evitar las caries y servicios para arreglar problemas dentales. Llame al plan dental de CHIP de su hijo para recibir más información sobre los servicios dentales que ofrece.
¿Los servicios dentales de emergencia están cubiertos? BCBSTX pagará algunos servicios dentales de emergencia brindados en un hospital, en un centro de atención médica urgente o en un ámbito de centro de cirugía ambulatorio. Estos servicios incluyen lo siguiente: • Tratamiento de una dislocación de mandíbula. • Tratamiento del daño traumático a los dientes o a sus estructuras de apoyo. • Eliminación de quistes. • Tratamiento de abscesos orales causados por los dientes o las encías. • Tratamiento de anomalías del cráneo y de la cara. • Medicamentos para cualquiera de las condiciones dentales mencionadas. BCBSTX también cubre otros servicios dentales que su hijo recibe en un hospital, en un centro de atención médica urgente o en un ámbito de centro de cirugía ambulatorio. Esto incluye los servicios que brinda el médico y otros servicios que su hijo puede necesitar, como la anestesia. ¿Qué debo hacer si mi hijo o yo necesitamos atención dental de emergencia? Durante el horario de atención normal, llame al dentista principal de su hijo para averiguar cómo obtener servicios de emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de emergencia después de que haya cerrado el consultorio del dentista principal, llámenos al número gratuito 1-888-657-6061. Los asegurados que tienen impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1. BCBSTX ofrece servicios dentales limitados para mujeres embarazadas adultas. Consulte la Parte 5: Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX.
BCBSTX cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo recibe en un hospital. Esto incluye los servicios que brinda el médico y otros servicios que su hijo puede necesitar, como la anestesia.
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Parte 4 Servicios de atención médica en el hogar (No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) BCBSTX debe aprobar los servicios de atención médica domiciliaria por adelantado. Está cubierto el uso doméstico de algunos servicios médicamente necesarios. Estos son los servicios: • Infusión en el domicilio. • Servicios de auxiliar de salud en el hogar. • Terapia respiratoria. • Enfermería privada. • Visitas de enfermeros especializados para atención médica domiciliaria. • Visitas por servicios de enfermería privada. • Terapia del habla, fisioterapia y terapia ocupacional suministradas en el hogar. ¿Se limita algún servicio cubierto?
Límites • Los servicios de atención médica a domicilio necesitan la aprobación de BCBSTX. Estos servicios no tienen como fin reemplazar al cuidador del niño ni brindarle alivio a dicho cuidador. • Las visitas de enfermeros especializados se realizan ocasionalmente. Estas visitas no tienen como fin brindar servicios de enfermería especializada las 24 horas. • Los servicios no reemplazan los servicios de centros de enfermería especializada o para pacientes internados brindados durante las 24 horas.
Servicios de atención en centros para enfermos terminales (No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) BCBSTX debe aprobar los servicios de atención en centros para enfermos terminales por adelantado. Quienes eligen recibir servicios en centros para enfermos terminales aceptan que no recibirán más tratamiento para curar su enfermedad terminal. Estos tratamientos pueden incluir lo siguiente: • Quimioterapia. • Radiación. • Cirugía. 26 | PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX
Esta elección puede cancelarse en cualquier momento. Los servicios incluyen el diagnóstico del centro y lo siguiente: • Hasta 120 días, cuando a una persona le quedan seis meses de vida. • Atención médica paliativa (atención médica para su comodidad). Servicios médicos o de apoyo para un niño al que le quedan seis meses de vida o menos, para brindarle comodidad en las últimas semanas y meses de vida. El tratamiento para las afecciones que no están relacionadas con la afección que se trata en el centro para enfermos terminales no cambia.
Servicios hospitalarios Su PCP puede enviarlo a cualquier hospital de BCBSTX. Consulte el Directorio de proveedores o el directorio en línea Provider Finder en el sitio web de BCBSTX, www.bcbstx.com/chip. Si necesita un directorio o ayuda para encontrar un hospital, llame a Servicio al Cliente. BCBSTX debe aprobar los servicios de hospital para pacientes internados por adelantado. En caso de emergencia, diríjase al hospital más cercano. Los servicios de hospital para pacientes internados que pueden recibir los asegurados con cobertura de CHIP incluyen lo siguiente: • Servicios de médicos. • Habitación de hospital con dos o más camas. • Cuidados de enfermería general. • Cuidados en unidades especiales. • Comidas y dietas especiales. • Salas de operaciones, de parto y de tratamientos especiales. • Anestesia. • Vendajes quirúrgicos, bandejas, yesos y férulas. • Medicamentos que el hospital le da a su hijo durante su estadía, incluido el oxígeno. • Sangre o productos de la sangre recibidos que tienen costo. • Radiografías. • Exámenes médicos. • Exámenes con máquinas para detectar problemas. • Terapia respiratoria. • Servicios de rehabilitación y terapéuticos.
• Radioterapia. • Quimioterapia. • Acceso a hospitales o centros perinatales de nivel III. El DSHS debe haberlos elegido. Tienen que cumplir con los mismos niveles de atención. • Lugares dentro y fuera de la red para una madre y su bebé recién nacido. Se aplica un límite de 48 horas (dos días) en caso de parto vaginal y de 96 horas (cuatro días) en caso de cesárea. • Los servicios de ortodoncia que se brindan antes y después de la cirugía para el tratamiento médicamente necesario de las anomalías del cráneo y de la cara que necesitan cirugía. Los servicios deben ser parte de un plan de tratamiento detallado con claridad. Estos servicios se pueden usar para tratar lo siguiente: – Labio leporino o paladar hendido. – Malformaciones graves del cráneo y de la cara por trauma, de huesos o de nacimiento. – Asimetría facial grave causada por defectos de huesos, enfermedades sindrómicas de nacimiento o crecimiento de tumores o su tratamiento. • Estos son los servicios para pacientes internados para mastectomía y reconstrucción de la mama: – Todas las etapas de la reconstrucción de la mama afectada. – Cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr que ambas mamas se vean iguales (simétricas). – Tratamiento de problemas físicos causados por la mastectomía. – Tratamiento de linfedemas. • Servicios médicos, de salud y de hospital relacionados con la atención dental. Las habitaciones privadas no están cubiertas, a menos que sean médicamente necesarias. Para asegurados de CHIP Perinatal de familias con ingresos que superen entre el 185 y el 200 % del nivel federal de pobreza (FPL, en inglés), los beneficios se limitan a los cargos por servicios de profesionales y del centro. Además, estos servicios deben estar relacionados con el trabajo de parto y el parto hasta el nacimiento. Los servicios se limitan también al aborto espontáneo o al embarazo no viable.
Los servicios incluyen lo siguiente: • Quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento. • Anestesia y su administración (componente técnico del centro). Los servicios de cirugía médicamente necesarios se limitan a los servicios relacionados directamente con el parto de un bebé por nacer. Se incluyen los servicios relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable. Los servicios para pacientes internados asociados con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable son un beneficio cubierto. Para asegurados de CHIP Perinatal de familias con ingresos iguales o inferiores al 185 % del FPL, los cargos del centro no son un beneficio cubierto. Sin embargo, los servicios de profesionales relacionados con el trabajo de parto y el parto son un beneficio cubierto. El Programa Medicaid pagará los cargos del hospital. Los hospitales sabrán que deben facturarle al estado.
Los servicios de hospital para pacientes internados que se les ofrecen a los asegurados de CHIP Perinatal incluyen lo siguiente: • Quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento. • Anestesia y su administración. Los servicios de cirugía médicamente necesarios se limitan a los servicios que se relacionan con el parto de un bebé por nacer. Se incluye el aborto espontáneo o el embarazo no viable (como el embarazo molar, el embarazo ectópico o un feto que muere en el útero). Los servicios para pacientes internados son un beneficio cubierto en casos de aborto espontáneo o embarazo no viable. Estos son los servicios: • Procedimientos de dilatación y legrado (D&C, en inglés) • Medicamentos adecuados administrados por su médico. • Ultrasonidos. • Examen de los tejidos hechos en muestras.
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Parte 4 Los servicios de hospital para pacientes ambulatorios que se les ofrecen a los asegurados de CHIP incluyen lo siguiente: Algunos servicios para pacientes ambulatorios necesitan aprobación por adelantado (aprobación previa). Los servicios de hospital para pacientes ambulatorios deben brindarse en los siguientes lugares: • Hospitales. • Clínicas o centros de salud. • Departamentos de emergencias de hospitales. • Ámbitos de atención médica ambulatorios. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Radiografías. • Exámenes médicos. • Exámenes con máquinas para detectar problemas. • Servicios en centros de cirugía ambulatorios. • Medicamentos que el hospital le da a su hijo. • Yesos, férulas y vendajes. • Servicios de atención médica preventiva. • Fisioterapia, terapia ocupacional o del habla. • Diálisis renal. • Servicios respiratorios. • Radiación. • Quimioterapia. • Sangre o productos de la sangre. • Servicios que tienen que ver con la atención dental. Por ejemplo, la anestesia cuando se da en un centro de cirugía ambulatorio con licencia. • Servicios de hospital para pacientes ambulatorios para los asegurados de CHIP Perinatal. • Algunos servicios para pacientes ambulatorios necesitan aprobación por adelantado (aprobación previa).
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Los servicios para pacientes ambulatorios relacionados con el aborto espontáneo o un embarazo no viable incluyen lo siguiente: • Procedimientos de dilatación y legrado (D&C, en inglés) • Medicamentos adecuados administrados por su médico. • Ultrasonidos. • Examen de los tejidos hechos en muestras. • Amniocentesis. • Cordocentesis. • Transfusión fetal intrauterina (FIUT, en inglés). • Orientación por ultrasonido para cordocentesis y transfusión fetal intrauterina. Servicios de laboratorio Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Todos los servicios de laboratorio pedidos por el proveedor de su hijo y realizados en el ámbito apropiado. • Exámenes para detectar cáncer del cuello del útero. • Prueba para detectar anomalías o problemas en el feto. ¿Se limita algún servicio cubierto?
Límites • Los servicios deben ser médicamente necesarios. Confidencialidad de menores Si una persona tiene entre 12 y 18 años, puede visitar a un médico sin el consentimiento de sus padres o tutores para los siguientes servicios: • Servicios relacionados con el embarazo. • Pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual (STD, en inglés) o su tratamiento. • Pruebas de VIH o sida. • Tratamiento por abuso sexual. • Tratamiento por abuso de drogas y alcohol. • Atención de salud mental para pacientes ambulatorios en los siguientes casos: – Abuso físico y sexual. – Cuando la persona se lastima a sí misma o a otros.
Se puede visitar a cualquier médico y dirigirse a cualquier clínica para obtener estos servicios. No se necesita aprobación de su PCP para recibirlos. Si necesita ayuda para encontrar un médico o una clínica que brinde estos servicios, puede llamar a la línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line al 1-844-971-8906. El médico que visite puede informarles a sus padres si cree que es lo mejor para usted. No somos responsables de que los proveedores fuera de la red protejan la privacidad de los registros médicos.
¿Cuánto debo esperar para que mi hija o yo tengamos una cita después de llamar al obstetra/ginecólogo?
No necesita el consentimiento de un padre o tutor para hablar en forma confidencial con un médico sobre la necesidad de un servicio de planificación familiar de bajo costo. Lo mismo aplica a las órdenes médicas. El médico debe garantizar su confidencialidad.
Consulte el Directorio de proveedores de BCBSTX o Provider Finder en el sitio web de BCBSTX. Si necesita un directorio o ayuda para encontrar un proveedor, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1-888-657-6061.
El control de la natalidad para evitar el embarazo solamente no está cubierto. Debe existir un motivo médico.
Si no elijo un obstetra/ginecólogo, ¿tengo acceso directo? ¿Necesitaré una orden médica?
Atención de obstetricia/ginecología
Si no elige un obstetra/ginecólogo como PCP, tendrá acceso directo a los servicios de obstetricia/ginecología de la red sin necesidad de una orden médica de su PCP.
¿Qué pasa si mi hija o yo necesitamos atención de obstetricia/ginecología? ¿Tengo derecho a elegir un obstetra/ginecólogo? Usted tiene derecho a elegir un obstetra/ginecólogo para usted o para su hija sin necesidad de conseguir una orden médica de su proveedor de atención primaria o el de su hija. Un obstetra/ginecólogo puede brindarle lo siguiente: • Un examen preventivo para mujeres sanas todos los años. • Atención relacionada con el embarazo. • Atención para enfermedades de mujeres. • Orden médica a un médico especial (especialista) que forme parte de la red. BCBSTX permite que usted o su hija elijan el obstetra/ ginecólogo que deseen, pero este médico debe pertenecer a la misma red que su proveedor de atención primaria o el de su hija. ¿Podemos mi hija o yo quedarnos con un obstetra/ ginecólogo que no sea parte de BCBSTX? El obstetra/ginecólogo debe estar en la misma red que el PCP. No se necesita orden médica para consultar a un obstetra/ginecólogo. Una asegurada embarazada a la que le queden 12 semanas o menos hasta la fecha posible de parto puede permanecer con su obstetra/ginecólogo hasta su control posparto. Esto será así aunque el obstetra/ginecólogo esté fuera de la red.
Usted o su hija pueden tener una cita para recibir atención médica de rutina del embarazo dentro de las dos semanas de haber llamado a su obstetra/ginecólogo o al de su hija. ¿Cómo elijo un obstetra/ginecólogo?
Aparatos ortopédicos y prótesis (No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) BCBSTX debe aprobar los aparatos ortopédicos y las prótesis por adelantado. Los aparatos ortopédicos y las prótesis cubiertas incluyen lo siguiente: • Partes médicamente necesarias, como brazos y piernas hechas por el hombre y las partes que se fijan a ellas. • Abrazaderas, férulas o soportes para pie y tobillo cuando son médicamente necesarios.
Servicios de proveedores (médicos) Estos incluyen los servicios que su hijo recibe cuando pasa la noche en el hospital, en un ámbito clínico o ambulatorio, o en el consultorio del médico. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Exámenes de niños sanos y otros servicios de atención médica preventiva. • Visitas al consultorio del médico.
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Parte 4 • Radiografías. • Exámenes médicos. • Medicamentos administrados en el consultorio del médico. • Inyecciones, pruebas o suero para la alergia. • Servicios de cirugía para pacientes internados y ambulatorios: – Cirujanos y cirujanos auxiliares para procedimientos quirúrgicos y atención de seguimiento. – Anestesia dada por un médico que no sea el cirujano o un enfermero registrado certificado como anestesiólogo (CRNA, en inglés). – Segundas opiniones quirúrgicas. – Cirugía el mismo día que se la pide. En un hospital sin pasar la noche. – Procedimientos invasivos para encontrar problemas, como una endoscopia. • Servicios médicos brindados en hospitales. • Servicios de doctores dentro y fuera de la red para una madre y su bebé recién nacido. Se aplica un límite de 48 horas (dos días) en caso de parto vaginal y de 96 horas (cuatro días) en caso de cesárea. • Servicios brindados por un médico que son médicamente necesarios para dar apoyo a un dentista que ofrece servicios dentales a un asegurado de CHIP. Estos servicios incluyen anestesia general o sedación intravenosa (IV).
ATENCIÓN DEL EMBARAZO Y LA MATERNIDAD ¿Qué pasa si mi hija o yo estamos embarazadas? ¿A quién debo llamar? Cuando se entere de que usted o su hija están embarazadas, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061. Los asegurados que tienen impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1.
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¿Qué otros servicios, actividades o información ofrece BCBSTX a las mujeres embarazadas? BCBSTX ofrece un programa prenatal. Podemos inscribir a las aseguradas embarazadas en nuestro programa prenatal. Este programa ayudará a las aseguradas a aprender cómo cuidarse durante el embarazo. Si usted o su hija están en los últimos tres meses de embarazo, deben programar una cita con su obstetra/ginecólogo. Esta cita debe ser dentro de los cinco días hábiles de haber realizado la llamada. Consulte la Parte 5: Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX para obtener más detalles. Tiene derecho a elegir un obstetra/ginecólogo sin necesidad de recibir la aprobación del PCP de su hija. Puede elegir un obstetra/ginecólogo que sea parte de la red. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Todos los servicios de profesionales y las visitas al médico para tratar problemas causados por el embarazo. Se incluye la atención después del parto por motivos médicos. • Servicios de parto brindados por un enfermero obstetra certificado en un centro de maternidad. • Una visita de seguimiento para la madre y el bebé dentro de las 48 horas posteriores a un alta temprana del hospital cuando el médico tratante lo ordene. • Un alta temprana es una estadía en hospital que dura menos de 48 horas para parto vaginal y menos de 96 horas para cesárea. • Parto vaginal y cesárea. • Servicios brindados por un enfermero obstetra o un médico de familia autorizados en un centro de maternidad. • El programa prenatal. • Las pruebas que sean necesarias, como los ultrasonidos. • Pruebas, tratamiento y asesoramiento para el VIH (su hija puede negarse a realizarse la prueba del VIH).
Servicios de radiología
Trasplantes
(Algunos servicios de radiología se tienen que aprobar por adelantado).
(No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal)
Ejemplos de servicios de radiología: • Radiografías. • Tomografías computarizadas (CT, en inglés) y resonancias magnéticas (MRI, en inglés). • Tomografías por emisión de positrones (PET, en inglés).
BCBSTX debe aprobar los trasplantes por adelantado. Cubrimos los siguientes trasplantes médicamente necesarios: • Todos los trasplantes de tejido y órganos humanos que todavía no se encuentran en evaluación. • Todos los trasplantes de córnea, médula ósea y células madre periféricas que todavía no se encuentran en evaluación. • Costos médicos del donante.
Servicios de rehabilitación (No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) “Rehabilitación” significa ayudar a un niño, con tratamiento o terapia, a alcanzar los logros de desarrollo a la edad correcta. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Terapia física. • Terapia ocupacional. • Terapia del habla. • Evaluación del desarrollo. • Centros de enfermería especializada (hospitales de rehabilitación). • Comida y estadía en habitación semiprivada. • Servicios de enfermería de rutina. • Servicios de rehabilitación • Suministros médicos. • Uso de dispositivos y equipo prestados por el lugar. Estos servicios están limitados a 60 días durante un período de 12 meses.
Servicios de la vista (No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) Los proveedores de servicios para la vista cuidan los ojos de su hijo. Usted no necesita aprobación del PCP de su hijo para recibir servicios para la vista. Los servicios incluyen lo siguiente: • Un examen de la vista cada 12 meses para decidir la necesidad de lentes correctoras recetadas. • Un par de anteojos no protésicos por cada período de 12 meses. Es posible que limitemos el costo de los marcos o lentes de forma razonable. Los niños pueden recibir marcos mejorados para sus anteojos todos los años. Consulte la Parte 5: Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX en la página 35 para obtener más detalles. ¿Se limita algún servicio cubierto?
Límites Programas para dejar de fumar (No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) Los servicios incluyen lo siguiente: • Hasta $100 (limitado a un período de 12 meses) para un programa aprobado por BCBSTX.
• Se brinda cobertura para lentes de protección y de policarbonato como parte de un plan de tratamiento para enfermedades cubiertas de los ojos. Deben cumplir con la definición de “médicamente necesario” y se requiere la aprobación de BCBSTX. • Los anteojos protésicos se consideran DME y se aplican limitaciones según las enfermedades de los ojos. • Los lentes de contacto deben ser médicamente necesarios. No tiene que hacer nada. Si su oftalmólogo dice que es médicamente necesario, el médico obtendrá la aprobación por usted. PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX | 31
Parte 4 ¿Cómo consigo servicios para atención de los ojos para mí o mi hijo?
¿Cuánto debo pagar por la atención médica de mi hijo?
Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1.
Cada familia tiene su propio límite de distribución de costos. Esto significa que usted paga un copago por cada servicio hasta que se alcanza el límite de distribución de costos. Una vez que se alcance el límite de gastos compartidos familiar, no tendrá que pagar más copagos durante el año de beneficios.
COPAGOS Y DISTRIBUCIÓN DE COSTOS
Cuando vaya a su PCP, abastezca una receta o tenga que ir a un hospital, pida recibos y guárdelos hasta alcanzar su límite de distribución de costos. Una vez que haya alcanzado su límite de distribución de costos, comuníquese con Maximus, el representante de inscripciones.
¿Qué son los copagos? El copago es la parte del costo que usted paga cuando un médico le brinda atención. La distribución de costos es el monto total que gastará de su bolsillo. Esto depende de sus ingresos familiares en el año de beneficios. Cada miembro de la familia paga un copago cuando recibe atención médica hasta que se alcanza el límite de gastos compartidos familiar. Los beneficios no tienen límite de por vida. Pero se aplican límites de por vida a ciertos servicios. Si los servicios con un límite de 12 meses por año se usan por completo en un período de seis meses, estos servicios no se ofrecerán en los segundos seis meses de ese mismo período de 12 meses. SERVICIO
100 % del FPL o menos*
¿Cuál es el valor de los copagos y cuándo se aplican? La tabla que aparece a continuación muestra los copagos de su plan y el momento en el que se aplican. Sus copagos estarán incluidos en su tarjeta de identificación de asegurado de BCBSTX. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061. Los asegurados que tienen impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1.
101 % al 150 % del FPL
151 % al 185 % del FPL
186 % al 200 % del FPL
Tarifa de inscripción
$0
$0
$35
$50
Visita al consultorio
$3
$5
$20
$25
Sala de emergencias para casos que no son emergencias (por visita)
$3
$5
$75
$75
Sala de emergencias
$0
$0
$0
$0
5% del ingreso familiar**
5% del ingreso familiar**
5% del ingreso familiar**
5% del ingreso familiar**
$15
$35
$75
$125
Medicamento genérico
$0
$0
$10
$10
Medicamento de marca
$3
$5
$35
$35
Límite de distribución de costos Hospital para pacientes internados (por admisión)
* Nivel federal de pobreza (FPL): El nivel federal de pobreza se refiere a las pautas de ingresos establecidas todos los años por el gobierno federal. ** Durante un plazo de cobertura de 12 meses. Los asegurados de CHIP que sean indígenas estadounidenses o nativos de Alaska están exentos de todas las obligaciones de costos compartidos, lo que incluye las tarifas de inscripción y los copagos.
32 | PARTE 4 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX
Parte 5 Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX ¿Qué servicios con valor agregado reciben los asegurados de BCBSTX? ¿Y qué beneficios adicionales? BCBSTX le ofrece, sin costo, muchos servicios de valor agregado para ayudar a su hijo a mantenerse saludable. Estos son los servicios: • Traslados gratuitos utilizando transporte • Tarjetas de regalo por visitas prenatales médico que no sea de emergencia. y de posparto. • Línea de asesoramiento de enfermería • Silla de seguridad de bebé para el 24 Hour Nurse Advice Line. automóvil sin costo. • Exámenes físicos por • Apoyo a la lactancia materna: sostén deportes o campamentos para extractor de leche manos libres y visita domiciliaria de bienestar para • Cascos de seguridad para niños madres y recién nacidos. • Sillas de seguridad para niños • Atención dental para embarazadas • Tarjetas de regalo de incentivo (aseguradas de CHIP Perinatal mayores para niños sanos. de 19 años). • Marcos de anteojos de mejor calidad • Cupones de mercados de productores locales del Centro de Alimentos • Clases sobre embarazo, parto y cuidado Sustentables (SFC, en inglés) de recién nacidos.
¿Cómo obtenemos mi hijo o yo estos beneficios? ¿Cómo obtengo estos beneficios para mi hijo por nacer? Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061, a la línea TTY 7-1-1 o a Asistencia para Asegurados al 1-877-375-9097.
BCBSTX también ofrece este beneficio adicional: • Text4baby Los servicios con valor agregado pueden tener restricciones o limitaciones. PARTE 5 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX | 33
Parte 5 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO Servicios de transporte médico que no sea de emergencia BCBSTX puede brindarle ayuda para llegar a sus citas médicas, clases de salud o terapia. Si lo necesita, le enviaremos una camioneta para sillas de ruedas. Los asegurados en CHIP pueden obtener ayuda para encontrar un traslado y un lugar donde alojarse cuando visitan al médico a más de 75 millas de su hogar. También se cubren las comidas para estos casos. Los hoteles, las comidas y los traslados que no son de emergencia deben programarse con tiempo. Se necesita aprobación previa. Hay un límite de $50 por día en alimentos y de $120 por noche en alojamiento. Hay un límite de $1,000 por año en estos costos. BCBSTX puede brindar ayuda para encontrar alojamiento accesible. Llame al número de Servicio al Cliente para comunicarse con nuestro proveedor de servicios de transporte, Medical Transportation Management (MTM, en inglés), para obtener asistencia para programar el traslado. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. Los servicios de transporte médico que no sea de emergencia (NEMT, en inglés) para transporte aprobado en el área de servicio y a menos de 75 millas (120.7 km) están disponibles para asegurados de CHIP y de CHIP Perinatal, y requieren autorización. Los servicios de NEMT a menos de 75 millas (120.7 km), incluidas las cantidades asignadas para alimentos y alojamiento, se limitan a los asegurados de CHIP. El NEMT requiere que los traslados se programen con tres días de antelación. El NEMT podría aprobarse con menos antelación según cada caso particular. Las cantidades asignadas para alimentos y alojamiento se limitan a los asegurados de CHIP y a uno de los padres, al tutor o a la persona autorizada encargada de los cuidados únicamente. No se aplican a los asegurados de CHIP Perinatal. Todos los gastos de comidas y alojamiento de los asegurados de CHIP requerirán una aprobación previa con tres días de antelación. La aprobación del transporte y del alojamiento durante la noche conforme al programa NEMT podría obtenerse con menos de tres días de antelación según cada caso particular. Solo se aprobarán para citas médicas aprobadas previamente en lugares ubicados a más de 75 millas (120.7 km) del hogar del asegurado. Existe un límite diario de $120 por noche para alojamiento y de $50 por día para comidas, con un monto total máximo de $1,000 por cada período de 12 meses. 34 | PARTE 5 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX
Programa de sillas de seguridad de bebés para el automóvil Este programa estimula a las mujeres embarazadas a recibir atención prenatal temprana y continua. Todas las mujeres embarazadas con cobertura de CHIP pueden disfrutar de este programa. Para obtener la silla para el automóvil, deberá ganar cuatro puntos. Los puntos se ganan de la siguiente manera: • Realice la primera visita prenatal a su médico durante las primeras 12 semanas de embarazo o durante el primer mes de inscripción en el plan (gana dos puntos). • Realice cuatro visitas prenatales a su médico (gana un punto). • Realice seis visitas prenatales a su médico (gana dos puntos). • Realice ocho visitas prenatales a su médico (gana tres puntos). • Inscríbase en el programa prenatal gratuito Special Beginnings (gana un punto). Le enviaremos la silla de seguridad para el automóvil a su dirección actual cuando complete y presente el formulario. Llame a Asistencia para Asegurados para obtener un Formulario para recibir la silla para el automóvil. También puede imprimirlo desde el sitio web de BCBSTX. O bien complete el Formulario para recibir la silla de bebés para el automóvil que se encuentra al final del capítulo. Lleve el formulario con usted cuando visite al médico. Para obtener más información sobre este programa o para inscribirse en Special Beginnings, llame a la línea de Servicio al Cliente, 1-888-657-6061. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, llame a la línea TTY de Servicio al Cliente, 7-1-1. Limitaciones: Las aseguradas deberán estar embarazadas y realizar una combinación de actividades especificadas en la descripción para poder recibir una silla de seguridad de bebés para el automóvil sin costo.
Silla de seguridad para niños Los niños con cobertura de CHIP de entre 2 y 12 años que ya no caben en la silla de bebés para el automóvil, y que pesan entre 30 y 100 lb (entre 13.6 kg y 45.3 kg), pueden obtener una silla de seguridad. Esto es lo que debe hacer para conseguir la silla de seguridad: • Llevar a su hijo al médico para una evaluación inicial de salud dentro de los 90 días de la inscripción en BCBSTX; o • Llevar a su hijo a que le realicen el chequeo preventivo para niños.
Para solicitar la silla de seguridad sin costo, puede completar el formulario para recibir la silla de seguridad (que se encuentra al final de este capítulo), ingresar en nuestro sitio web, www.bcbstx.com/chip, o llamar al número gratuito de Asistencia para Asegurados, 1-877-375-9097. Complete el formulario junto con su médico. Pídale que firme y complete el formulario. Envíe el formulario completo por fax al 1-512-349-4867. La silla de seguridad se enviará a la dirección que indicó en el formulario. Limitaciones: La silla de seguridad es para niños de entre 2 y 12 años que ya no caben en la silla de bebés para el automóvil y cumplen con los requisitos de estatura y peso para la silla de seguridad. a silla de seguridad es para niños que pesan entre 30 y 100 lb (entre 13.6 kg y 45.3 kg), y tienen una estatura máxima de 57 in (1.4 m). Los padres o tutores son responsables de garantizar que el niño cumpla con los criterios de estatura/peso requeridos para usar la silla de seguridad de forma segura.
Los adolescentes también pueden llamar a la línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line para hablar en privado con un enfermero sobre temas de salud de la adolescencia. La línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line también le permite escuchar grabaciones de audio sobre más de 300 temas de salud; por ejemplo: • Embarazo. • La salud de los niños. • Diabetes. • Presión sanguínea alta. • Enfermedades de transmisión sexual, como VIH o sida. Esta línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas del día ofrece servicios de intérprete si necesita hablar con alguien en su propio idioma. No hay limitaciones. Los asegurados pueden acceder a la línea de asesoramiento de enfermería Nurse Advice Line en cualquier momento.
Artículos para la visión mejorados para niños
Exámenes físicos por deportes o campamentos
BCBSTX ofrece marcos a la moda para los niños con cobertura de CHIP de hasta 18 años. BCBSTX pagará hasta $175.00 para marcos nuevos todos los años. Un oftalmólogo de Davis Vision debe realizarle un examen ocular a su hijo para recibir este beneficio. No se necesita aprobación del PCP de su hijo.
BCBSTX cubre exámenes físicos por deportes o campamentos para usted y su hijo. El examen físico debe ser realizado por su PCP. Cobertura de un examen por año. Lleve a su hijo al PCP para que le realice el examen físico.
Para obtener más información sobre los artículos para la vista mejorados para niños, llame al número de Servicio al Cliente, 1-888-657-6061. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. Limitaciones: Los niños no podrán obtener más de un par de marcos a la moda todos los años después de realizarse un examen ocular. El valor máximo de los marcos no superará los $175. Los marcos mejorados están limitados a los asegurados de CHIP. Los marcos mejorados no se aplican a CHIP Perinatal.
Línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line La línea de ayuda de enfermería disponible las 24 horas, 24 Hour Nurse Advice Line, le permite hablar en privado con un enfermero sobre su salud. Llame gratis, las 24 horas del día y los 7 días de la semana, al 1-844-971-8906. También puede llamar a la línea TTY 7-1-1 si tiene impedimentos auditivos o del habla. Un enfermero puede brindarle información detallada sobre temas de salud y servicios médicos comunitarios.
Limitaciones: Los exámenes físicos por deportes o campamentos se limitan a los asegurados de CHIP. Los exámenes físicos por deportes o campamentos no se aplican a CHIP Perinatal.
Casco de seguridad recreativo para niños Ayude a sus hijos a mantenerse seguros cuando andan en bicicleta, patineta o mientras realizan alguna otra actividad al aire libre. Los niños de entre 3 y 18 años reciben un casco de seguridad cada dos años. Esto es lo que debe hacer para conseguir el casco de seguridad: • Llevar a su hijo al médico para una evaluación inicial de salud dentro de los 90 días de la inscripción en BCBSTX; o • Llevar a su hijo a que le realicen el chequeo preventivo anual para niños. Obtenga el formulario para recibir el casco de seguridad al final de este capítulo o desde nuestro sitio web para asegurados, www.bcbstx.com/chip, o llame al número gratuito de Asistencia para Asegurados, 1-877-375-9097. Los asegurados que tienen impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1. Complete PARTE 5 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX | 35
Parte 5 el formulario junto con su médico. Pídale que firme el formulario y que ponga el sello del consultorio. El formulario también puede enviarse por fax a Asistencia para Asegurados al 1-512-349-4867. El casco de seguridad se enviará a la dirección que indique en el formulario. Limitaciones: En este programa, los asegurados solo serán elegibles para recibir nuevos cascos de seguridad cada dos años. Para poder recibir el casco, los asegurados deberán completar y presentar la documentación correspondiente que demuestre que han cumplido con los requisitos.
Clases sobre embarazo, parto y recién nacidos
Cuidado del bebé y lactancia • Cuidado y seguridad del bebé recién nacido. • Cuidado del cordón umbilical y de la circuncisión. • Cómo elegir el médico de su bebé. • Cómo saber si su bebé está enfermo. • Las vacunas que necesita el bebé. • Lactancia. – Posiciones para amamantar. – Cómo extraer y almacenar la leche. – La vuelta al trabajo. Las clases se ofrecen en diversos lugares de la comunidad. Si necesita ayuda con el traslado, BCBSTX le brindará servicios gratuitos de transporte.
Las embarazadas inscritas en BCBSTX reciben clases sobre embarazo, parto y cuidado de recién nacidos. Las clases se ofrecen en inglés y en español.
Para participar en estas clases, llame al número gratuito de Asistencia para Asegurados, 1-877-375-9097, para programar un horario y un lugar que sean adecuados para usted.
¿Qué aprenderá?
Limitaciones: Las aseguradas de CHIP y de CHIP Perinatal deben estar embarazadas. Las clases se ofrecerán en diversos lugares de la comunidad, según la disponibilidad de espacio.
Embarazo • Cómo cambia el cuerpo. • Cómo crece y cambia el bebé. • Cómo ocuparse de usted misma. • Dolores y molestias en el embarazo. • Controles y pruebas. • Cómo reconocer los signos del trabajo de parto prematuro.
Bolsa para pañales BCBSTX les proporcionará a las aseguradas embarazadas o que hayan dado a luz recientemente, que hayan asistido a nuestra clase sobre embarazo, una bolsa para pañales gratuita que incluye artículos para bebés. BCBSTX distribuirá el regalo durante la ceremonia de finalización/ reunión de celebración después de la clase de educación.
Trabajo de parto y parto • Su plan de parto. • Opciones de parto. • Técnicas de respiración y pujo. • Cesárea. • Opciones para aliviar el dolor. • Recuperación y atención posparto.
36 | PARTE 5 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX
Asistencia sobre lactancia materna y el extractor de leche BCBSTX brindará orientación sobre lactancia a las aseguradas de CHIP y de CHIP Perinatal que estén interesadas. Dicha orientación incluirá información práctica para preparar a las madres primerizas para la lactancia. La orientación sobre lactancia podrá solicitarse a un enfermero a cargo de la visita domiciliaria de bienestar llamando a Asistencia para Asegurados al 1-877-375-9097 o a la línea TTY 7-1-1. Limitaciones: Todas las embarazadas inscritas o las mujeres con cobertura de CHIP y de CHIP Perinatal que hayan dado a luz recientemente son elegibles si están interesadas en amamantar a su bebé recién nacido. La asegurada deberá haber dado a luz mientras estaba en el plan.
El regalo del sostén para extractor de leche manos libres es para madres que estén amamantando. BCBSTX les proporcionará a todas las aseguradas en período de lactancia que dieron a luz mientras estaban en el plan un sostén para amamantar con manos libres. El enfermero a cargo de la orientación sobre lactancia proporcionará el sostén durante la visita domiciliaria de bienestar. Las aseguradas deberán estar en el plan para ser elegibles. Las aseguradas también deberán haber dado a luz mientras estaban en el plan y estar dispuestas a reunirse con el enfermero con licencia a cargo de la visita domiciliaria de bienestar para recibir el sostén. BCBSTX ofrecerá extractores de leche gratuitos para las madres recientes inscritas en CHIP Perinatal que hayan finalizado la orientación sobre lactancia. Los extractores de leche gratuitos ayudarán a motivar a las madres a continuar con el amamantamiento y permitirán que tanto la mamá como el bebé se beneficien de la lactancia, y reducirán los costos relacionados con la compra de fórmulas. El enfermero a cargo de la visita le suministrará el extractor de leche a la mamá en el momento en que se lleve a cabo la orientación sobre lactancia. Se recomienda que las mamás primerizas participen en la orientación sobre lactancia para poder recibir el extractor de leche. Los extractores de leche se entregarán a todas las aseguradas que los soliciten en la visita domiciliaria de bienestar, sin costo para la asegurada. Las aseguradas embarazadas con cobertura de CHIP que estén amamantando serán elegibles para recibir un kit de apoyo a la lactancia como regalo. El enfermero a cargo de la visita domiciliaria de bienestar entregará dicho regalo. El kit incluye bolsas descartables para leche materna, apósitos mamarios calmantes, crema reparadora para pezones, imán de refrigerador para llevar un registro de la leche materna almacenada, protectores de pezones y un estuche. Después de trabajar con el enfermero a cargo de la visita domiciliaria de bienestar (HWV, en inglés), las aseguradas recibirán el kit y podrán beneficiarse con el uso de protectores. Las aseguradas deberán haber dado a luz mientras estaban en nuestro plan e informar a BCBSTX tras el parto. Las aseguradas tienen hasta 30 días después del parto para comunicarse con el plan para solicitar el kit de apoyo a la lactancia. Las aseguradas en período de lactancia deberán estar dispuestas a tener la visita domiciliaria de bienestar para recibir el kit de apoyo a la lactancia que será entregado durante la visita. El enfermero a cargo de la HWV les entregará a las aseguradas los protectores de pezones según sea necesario.
BCBSTX les proporcionará a los recién nacidos y a las madres con cobertura de CHIP y de CHIP Perinatal que recibieron el alta una visita domiciliaria si la asegurada o su PCP u obstetra/ginecólogo lo solicitan. Estos servicios también se proporcionarán a las aseguradas que tengan un embarazo de alto riesgo y que haya tenido un seguimiento de manejo de casos clínicos o manejo de enfermedades. Las visitas domiciliarias estarán a cargo de un enfermero con licencia a cargo de la visita dentro de los 5 días del alta con el fin de reducir la morbilidad asociada con afecciones frecuentes que se presentan en el período posnatal, reducir los servicios hospitalarios y mejorar la calidad general de la atención médica para recién nacidos y sus madres con cobertura de CHIP de Texas. Las aseguradas de CHIP y de CHIP Perinatal deberán haber dado a luz mientras estaban en el plan.
Visitas domiciliarias de bienestar para madres y recién nacidos BCBSTX ofrece una visita domiciliaria para las madres recientes y sus bebés después del nacimiento. Nuestro enfermero de atención domiciliaria de bienestar puede realizar la visita de tres a cinco días después del parto. O puede ir cuando la solicite. El enfermero puede aconsejarle cómo mantenerse saludable. También puede informarle cómo preservar la salud y la seguridad del bebé. El enfermero a cargo de las visitas domiciliarias de bienestar también ofrece varios de los otros servicios con valor agregado relacionados con la lactancia. Si tiene preguntas o si desea programar una visita domiciliaria, llame al número gratuito de Asistencia para Asegurados al 1-877-375-9097. Deberá notificarnos la fecha de parto para poder programar la visita domiciliaria de bienestar.
Mercados de productores locales del centro de alimentos sustentables de Austin Si está embarazada y participa en el programa CHIP de BCBSTX, puede obtener cupones para frutas y vegetales frescos de los mercados de productores locales del Centro de Alimentos Sustentables (SFC) de Austin. Puede utilizar estos cupones dos (2) veces durante su embarazo. Puede recibir diez (10) cupones de $2 por vez. Si participa en el Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC, en inglés) o en el Programa Suplementario de Asistencia Nutricional (SNAP, en inglés), puede ser elegible para beneficios adicionales. PARTE 5 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX | 37
Parte 5 Para obtener sus cupones de los mercados de productores locales del SFC de Austin, llame al número gratuito de Asistencia para Asegurados, 1-877-375-9097. Cupones de mercados de productores locales del Centro de Alimentos Sustentables (SFC): Los vales se pueden canjear por frutas y vegetales frescos en mercados selectos. Tales mercados se indican a continuación: • SFC East Market, 51st Street y 183 (YMCA) • SFC Downtown 4th y Guadalupe • SFC Triangle 46th y Lamar • SFC Sunset Valley 3200 Jones Rd/Tony Burger Center Limitaciones: No se devolverá dinero en efectivo si la asegurada embarazada no usa el valor total del vale. Las aseguradas embarazadas deberán costear su propio transporte al mercado. Los vales son para mamás embarazadas. Podrán obtener 10 vales, hasta dos veces por embarazo. Tras la solicitud y la validación de la matrícula de asegurado, los vales se enviarán por correo a la asegurada dentro de los cinco días desde la solicitud. Los vales podrán solicitarse en dos diferentes ocasiones, con un mínimo de cuatro semanas entre las solicitudes.
Atención dental para mujeres embarazadas adultas BCBSTX ofrece servicios dentales para las aseguradas de CHIP Perinatal de 20 años o más. El beneficio dental incluye servicios de diagnóstico y de prevención, como así también servicios de tratamiento. Los servicios de tratamiento incluyen un beneficio de hasta un máximo de $500. Los servicios de diagnóstico y de prevención incluyen examen, limpieza y radiografía.
Los servicios de tratamiento pueden incluir empastes, selladores, raspados y alisados, y extracciones. Para recibir estos servicios dentales, debe visitar a un proveedor de la red de Liberty Dental. Para encontrar un dentista cerca de donde vive, llame gratis a Atención al Cliente de Liberty Dental. El número es 1-877-550-4028. Limitaciones: Atención dental para embarazadas (aseguradas de CHIP Perinatal mayores de 19 años): BCBSTX brindará atención dental a embarazadas que no estén cubiertas por el programa dental CHIP. Las mujeres embarazadas adultas son mujeres con cobertura de CHIP Perinatal mayores de 19 años. Las aseguradas deberán ver a un proveedor de servicios dentales participante en la red; los beneficios para servicios de tratamiento por tratamiento programado son de hasta un máximo de $500. Los servicios dentales se limitan a mujeres con cobertura de CHIP Perinatal mayores de 19 años. No se aplican a las aseguradas de CHIP.
SERVICIOS ADICIONALES Text4baby: BCBSTX ofrece este programa gratuito de información por telefonía móvil a todas las mujeres embarazadas inscritas en CHIP. Este programa brinda consejos a mujeres embarazadas y madres primerizas para ayudarlas a cuidar de su salud y darles a sus hijos el mejor comienzo. Si se inscribe en este programa, recibirá mensajes de texto gratuitos cada semana, según su fecha de parto o el cumpleaños de su bebé. Las aseguradas pueden registrarse enviando por mensaje de texto la palabra BABY al 511411 (o BEBE si desea recibir mensajes en español). Puede usar este servicio desde el momento en que se entera de que está embarazada hasta el primer año de vida de su bebé. Para anotarse para recibir este servicio, visite el vínculo que aparece más abajo y siga las indicaciones. https://text4baby.org/index.php/about Pueden aplicarse cargos o tarifas de datos.
38 | PARTE 5 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX
Programa de sillas de bebés para el automóvil sin costo ¡Felicitaciones! Nos enteramos de que está embarazada. La alentamos a que visite a su médico y comience con las visitas prenatales apenas piense que puede estar embarazada.
Si forma parte de CHIP o de STAR y está embarazada, puede ganar puntos para recibir una silla para el automóvil sin costo de parte de Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX). Para obtener la silla para el automóvil, deberá ganar cuatro (4) puntos. Los puntos se ganan de la siguiente manera: • Realice la primera visita prenatal a su médico durante las primeras 12 semanas de embarazo o durante el primer mes de inscripción en el plan (gana dos [2] puntos). • Realice cuatro (4) visitas prenatales a su médico (gana un [1] punto). • Realice seis (6) visitas prenatales a su médico (gana dos [2] puntos). • Realice ocho (8) visitas prenatales a su médico (gana tres [3] puntos). • Inscríbase en el programa gratuito Special Beginnings (gana un [1] punto). La silla de seguridad se enviará a la dirección que indique en este formulario. Complete el formulario que figura a continuación. La asegurada debe completar la sección “Información sobre la madre”, y el médico, la sección “Visitas prenatales”. Envíe el formulario completo por fax a Asistencia para Asegurados al 1-512-349-4867. Si tiene preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o llame a la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1. Información sobre la madre Nombre: Domicilio postal:
Visitas prenatales Fecha de la visita N.º 1
Edad gestacional
Firma del médico
N.º 2 Número de teléfono: Fecha de nacimiento de la madre: Número de identificación de la madre: Fecha estimada de parto: Nombre del médico: Número de teléfono del médico:
N.º 3 N.º 4 N.º 5 N.º 6 N.º 7 N.º 8 Debe anotar las fechas de todas las visitas prenatales y pedirle a su médico que firme en cada visita.
Nota del médico para solicitar silla para el automóvil: Solo una silla para automóvil por recién nacido. Fecha: Marque la cantidad de sillas para el automóvil solicitadas 1 2
BCBSTX OFFICE USE ONLY Special Beginnings
Sí
No
3
Firma del médico: Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
PWM-6021-15
729443.0515
PARTE 5 | 39
PÁGINA FUE DEJADA EN BLANCO DELIBERADAMENTE. ESTA
40 | PARTE 5
Programa de sillas de seguridad para niños sin costo para aseguradas activas de STAR y CHIP Las visitas al médico son tan importantes que Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) les entregará una silla de seguridad sin costo a los niños que sean asociados de STAR o de CHIP por hacerse una evaluación inicial de salud, un chequeo del programa Pasos Sanos de Texas o un chequeo preventivo.
Asegúrese de que su hijo esté seguro cuando se traslada en el automóvil. Obtenga la silla de seguridad sin costo de Blue Cross and Blue Shield of Texas. Para obtener la silla de seguridad, su hijo deberá reunir los siguientes requisitos: • Hacerse una evaluación inicial de salud dentro de los 90 días después de inscribirse en BCBSTX o hacerse un chequeo del programa Pasos Sanos de Texas o un chequeo preventivo cada año calendario. • Tener entre 2 y 12 años de edad. • Pesar entre 30 y 100 lb (entre 13.6 kg y 45.3 kg) y tener una estatura máxima de 57 in (1.4 m).* • Ser un asegurado activo de STAR o de CHIP de BCBSTX en el momento de hacerse el chequeo o de enviar este formulario. * Los padres o tutores son responsables de garantizar que el niño cumpla con los requisitos de estatura y peso para usar la silla de seguridad de forma segura.
La silla de seguridad se enviará a la dirección que indique en este formulario.
Para obtener la silla de seguridad para niños sin costo, deberá hacer lo siguiente: 1. Llevar a su hijo al médico para una evaluación inicial de salud dentro de los 90 días después de inscribirse en BCBSTX o llevar a su hijo al médico para un chequeo del programa Pasos Sanos de Texas o un chequeo preventivo cada año calendario. 2. Completar el formulario que figura a continuación con el médico de su hijo. Solicítele que coloque su firma y el sello del consultorio. 3. Envíe el formulario completo por fax al personal de Asistencia para Asegurados al 1-512-349-4867. Si tiene preguntas, llame al número gratuito de Asistencia para Asegurados al 1-877-375-9097. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY gratuita al 7-1-1. Información del niño Nombre del niño: _______________________________ Fecha de nacimiento del niño: __________________________________ Su nombre: ___________________________________ Número de identificación de asegurado del niño: _____________________ Su dirección: __________________________________ Teléfono: __________________________________________________ Ciudad/estado/código postal: ______________________ Correo electrónico del asegurado: ________________________________ Información del médico Nombre del médico (en letra de imprenta): ______________ Número de identificación nacional de proveedor del médico: ______________ Dirección del médico: ____________________________________________________________________________________ Ciudad/estado/código postal:______________________ Teléfono del consultorio: ______________________________________ Fecha del examen: _________
Programa Pasos Sanos de Texas
Chequeo preventivo
Evaluación inicial de salud
Firma del médico: _______________________________________ Sello del consultorio del médico: ______________________ Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
PWM-6022-15
729446.0515
PARTE 5 | 41
PÁGINA FUE DEJADA EN BLANCO DELIBERADAMENTE. ESTA
42 | PARTE 5
Programa de cascos de seguridad para niños sin costo Asegúrese de que su hijo esté seguro cuando anda en bicicleta o mientras realiza alguna otra actividad al aire libre. Obtenga un casco de seguridad para niños sin costo de Blue Cross and Blue Shield of Texas.
Las visitas al médico son tan importantes que Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) les proporcionará un casco de seguridad sin costo a los niños que sean asociados de STAR y CHIP por hacerse una evaluación inicial de salud, un chequeo del programa Pasos Sanos de Texas o un chequeo preventivo. Los niños pueden obtener un casco de seguridad sin costo cada dos años. Para obtener el casco de seguridad, su hijo deberá reunir los siguientes requisitos: • Hacerse una evaluación inicial de salud dentro de los 90 días después de inscribirse en BCBSTX o hacerse un chequeo del programa Pasos Sanos de Texas o un chequeo preventivo cada año calendario. • Tener entre 3 y 18 años de edad. • Ser un asegurado activo de STAR o de CHIP de BCBSTX en el momento de hacerse el chequeo o de enviar este formulario. El casco de seguridad se enviará a la dirección que indique en este formulario. Para obtener el casco de seguridad para niños sin costo, deberá hacer lo siguiente: 1. Llevar a su hijo al médico para una evaluación inicial de salud dentro de los 90 días después de inscribirse en BCBSTX o llevar a su hijo al médico para un chequeo del programa Pasos Sanos de Texas o un chequeo preventivo cada año calendario. 2. Completar el formulario que figura a continuación con el médico de su hijo. Solicítele que coloque su firma y el sello del consultorio. 3. Envíe el formulario completo por fax al personal de Asistencia para Asegurados al 1-512-349-4867. Si tiene preguntas, llame a Asistencia para Asegurados al 1-877-375-9097. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY gratuita al al 7-1-1. 7-1-1. Información del niño Nombre del niño: ___________________________ Fecha de nacimiento del niño: ________________________ Su nombre: _______________________________ Número de identificación de asegurado del niño: __________ Su dirección: ____________________________________________________________________________ Ciudad/estado/código postal: __________________ Su correo electrónico: _____________________________ Tamaño del casco: Pequeño (de 3 a 6 años) Mediano (de 6 a 11 años) Grande (mayores de 11 años) Extra grande (mayores de 11 años) Información del médico Nombre del médico (en letra de imprenta):___________ Número de identificación nacional de proveedor del médico: ____________________________ Dirección del médico: ______________________________________________________________________ Ciudad/estado/código postal: ___________________ Teléfono del consultorio del médico: __________________ Fecha del examen: Programa Pasos Sanos de Texas Chequeo preventivo Evaluación inicial de salud Firma del médico: __________________________________ Sello del consultorio del médico: _____________ Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
PWM-6023-15
729445.0515
PARTE 5 | 43
PÁGINA FUE DEJADA EN BLANCO DELIBERADAMENTE. ESTA
44 | PARTE 5
Parte 6 Servicios que no están cubiertos por BCBSTX Algunos servicios no están cubiertos por BCBSTX o CHIP. Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 si tiene dudas sobre lo que no está cubierto. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. Pagaremos solamente los servicios que aprobemos. Podemos ayudarlo a recibir los servicios que necesita.
PARTE 6 SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS POR BCBSTX | 45
Parte 6 Estos son algunos de los servicios y la atención que no tienen cobertura: • Tratamientos de infertilidad. • Medicamentos anticonceptivos recetados únicamente para la atención de la salud reproductiva preventiva y primaria (es decir, no podrán recetarse para planificación familiar).
Como paciente internado o ambulatorio • Suministros para primeros auxilios. • Artículos para su comodidad o bienestar, por ejemplo: – Kits de cuidado personal brindados para pasar la noche en el hospital. – Teléfono. – Televisor. – Fotografías del recién nacido. – Comidas para las visitas del paciente. – Otros artículos que no son necesarios para tratar la enfermedad o la lesión. • Partes de reemplazo de órganos artificiales, como un corazón artificial. • Procedimientos o servicios médicos o quirúrgicos, u otros procedimientos o servicios de atención médica, experimentales o en investigación, que generalmente no se utilizan ni se reconocen en la comunidad médica. • Servicios y suministros hospitalarios cuando la estadía únicamente es para averiguar cuál es el problema. – A menos que sean médicamente necesarios y estén aprobados por BCBSTX. • Servicios, suministros y medicamentos para perder peso. – A menos que sean médicamente necesarios y estén aprobados por BCBSTX. • Reparaciones o cambio de partes del cuerpo artificiales o de equipo médico duradero (DME) por mal uso, descuido o pérdida. • Reparaciones o cambio de aparatos protésicos o de equipo médico duradero por mal uso, descuido o pérdida, cuando lo confirme el asegurado o el proveedor. • Calzado corrector ortopédico. • Aparatos ortopédicos con fines atléticos o recreativos. • Servicios o suministros de un enfermero cuando el conocimiento y la habilidad de un enfermero no sean necesarios. • Tratamientos o exámenes solicitados por terceros: – Escuela (excepto los exámenes físicos por deporte, que son beneficios con valor agregado). 46 | PARTE 6 SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS POR BCBSTX
– Empleadores. – Seguros. • Dispositivos dentales con fines solo cosméticos. • Cirugía ocular optativa para corregir la vista. • Entrenamiento y terapia de la vista. • Cirugía cosmética/servicios con fines solo cosméticos. • Servicios brindados solo para que el asegurado se vea bien. • Procedimientos gástricos para la pérdida de peso. • Mamografías y exámenes de próstata de detección. • Acupuntura. • Naturopatía. • Hipnoterapia. • Atención de rutina de los pies, como cuidado higiénico. • Servicios para determinar cuál es el problema y tratar diversos problemas, como debilidad en los pies, esguince o pie plano. • Corte y extracción de callos, callosidades y uñas de los pies, salvo en los siguientes casos: – La extracción de raíces de uñas. – Tratamiento quirúrgico de afecciones que provocan callos, callosidades o uñas encarnadas. • Servicios, suministros o alimentos que reemplazan o suplementan comidas para controlar el peso o tratar la obesidad, salvo en los siguientes casos: – Los servicios relacionados con el tratamiento de la obesidad mórbida como parte de un plan de tratamiento aprobado por BCBSTX. – Medicamentos recetados para bajar o aumentar de peso. • A menos que esté indicado por un médico, los reembolsos de los siguientes servicios recibidos a través de las escuelas: – Terapia física. – Terapia ocupacional. – Terapia del habla. • Todos los servicios o suministros que no sean médicamente necesarios. • Todos los procedimientos médicos, quirúrgicos y de otro tipo que son nuevos o todavía se encuentran en evaluación. • Servicios que no son conocidos ni utilizados por la comunidad médica. • Atención de custodia. – Esto no se aplica a la atención para enfermos terminales. • Servicios de aborto. • Atención de enfermería privada para pacientes internados o en un centro de enfermería especializada.
• Atención médica fuera de la red cuando no fue aprobada por BCBSTX, excepto lo siguiente: – Atención de emergencia – Atención médica para la madre y el recién nacido durante, por lo menos, 48 horas después del parto vaginal o 96 horas después de una cesárea. • Vacunas necesarias para viajar fuera de los Estados Unidos. • Servicios de limpieza. • Atención de afecciones que las leyes federales, estatales o locales requieran que se traten en un centro público. • Atención brindada bajo custodia de autoridades legales. • Gastos no médicos del donante. • Cargos realizados como donante de órganos cuando la persona que recibe el órgano no está cubierta por CHIP de BCBSTX. • Cargos por servicios prestados fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Los territorios de los Estados Unidos incluyen Puerto Rico, las Islas Vírgenes Estadounidenses, la Mancomunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam y Samoa Americana. • Servicios médicos que recibe su hijo en un centro para recibir atención de emergencia por problemas de salud que no son emergencias. • Medicamentos de venta libre, salvo que los recete un médico.
Además de todas las exclusiones de CHIP, hay exclusiones adicionales para CHIP Perinatal: • Para los asegurados de CHIP Perinatal de familias con ingresos iguales o inferiores al 185 % del nivel federal de pobreza (FPL), los gastos para pacientes internados no están cubiertos si están relacionados con la admisión inicial perinatal del recién nacido (la estadía en el hospital cuando el bebé nace). • Tratamientos para pacientes internados o ambulatorios, que no sean los siguientes: – Atención prenatal. – Trabajo de parto y parto. – Servicios relacionados con abortos espontáneos y embarazos no viables. – Atención después del nacimiento relacionada con el niño por nacer cubierto hasta el nacimiento. • Servicios de salud mental para pacientes internados. • Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios. • Equipo médico duradero. • Suministros médicos descartables. • Servicios de atención médica domiciliaria y comunitarios.
• Servicios de cuidados de enfermería. • Servicios de tratamiento por abuso de sustancias: – Pacientes internados. – En un ámbito residencial. – Pacientes ambulatorios. • El programa CHIP no ofrece servicios dentales para la madre. BCBSTX ofrece servicios dentales para las madres inscritas en CHIP Perinatal como un servicio con valor agregado mientras la madre esté embarazada o se encuentre en el plan. Consulte el capítulo sobre servicios con valor agregado para obtener información detallada. • Terapia física. • Terapia ocupacional. • Servicios para asegurados con trastornos del habla, de la audición y del lenguaje. • Hospicio • Centro de enfermería especializada y servicios de rehabilitación en el hospital. • Servicios de emergencia que no estén relacionados con el parto y el trabajo de parto del hijo cubierto por nacer. • Servicios de trasplante. • Programas para dejar de fumar • Servicios quiroprácticos • Transporte médico que no esté relacionado con lo siguiente: – Trabajo de parto. – Amenaza de trabajo de parto. – Aborto espontáneo. – Embarazo no viable. – Parto del hijo por nacer cubierto. • Artículos para el bienestar personal: – Kits de cuidado personal brindados durante una estadía en el hospital. – Teléfono. – Televisor. – Fotografías del recién nacido. – Comidas para las visitas del paciente. – Otros artículos que no son necesarios para el tratamiento (durante el parto, trabajo de parto o la atención posterior al nacimiento). – Medicamentos de venta libre, salvo que los recete un médico. Por ejemplo, vitaminas prenatales que no figuran en la lista de medicamentos del plan. PARTE 6 SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS POR BCBSTX | 47
Parte 7 Cómo abastecer sus recetas Para averiguar si un medicamento se encuentra en nuestra lista, comuníquese con el número gratuito de Servicio al Cliente, 1-888-657-6061, o llame a la línea TTY 7-1-1 si tiene impedimentos auditivos o del habla. También puede visitar nuestro sitio web: www.bcbstx.com/chip.
48 | PARTE 7 CÓMO ABASTECER SUS RECETAS
¿Qué puede recetar mi médico? ¿Cuáles son mis beneficios de medicamentos recetados?
¿Cómo consigo los medicamentos recetados para mí o para mi hijo?
BCBSTX utiliza una lista de medicamentos seleccionados denominada “lista de medicamentos preferidos” para ayudar a su médico a elegir qué medicamentos recetarle. Algunos de estos medicamentos requieren aprobación previa o tienen límites según las necesidades médicas. Un grupo de médicos y farmacéuticos revisa esta lista de medicamentos cada tres meses para garantizar que los medicamentos sean eficaces y seguros. Aunque un medicamento esté en la lista, su médico elegirá el medicamento que sea más adecuado para usted.
Los medicamentos recetados se pueden abastecer en más de 4,400 farmacias minoristas de Texas. Puede encontrar una lista de farmacias locales en el área de servicio de Travis en nuestro Directorio de proveedores o en Provider Finder, en nuestro sitio web. Si no puede acceder al sitio web, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX para recibir ayuda.
Algunos medicamentos requieren la aprobación de BCBSTX. En estos casos, su médico deberá pedir una aprobación antes de que usted reciba el medicamento. Debemos aprobar el pago de los medicamentos que no están en la lista. Si su médico cree que usted necesita tomar un medicamento que no está en la lista, debe enviarnos un pedido que explique por qué usted necesita ese medicamento. Le informaremos a su médico si la aceptamos pasadas las 24 horas. Si recibimos el pedido fuera del horario de atención, le responderemos a su médico el siguiente día hábil. Su farmacéutico puede pedir un suministro de 72 horas de emergencia del medicamento. Si no lo aceptamos, usted recibirá una carta con los motivos médicos del rechazo. Para averiguar si un medicamento se encuentra en nuestra lista, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o llame a la línea TTY 7-1-1. O visite nuestro sitio web: www.bcbstx.com/chip. Algunos medicamentos pueden hacerle daño si los toma juntos. Para proteger su salud y seguridad, le informaremos a su médico y farmacéutico si tenemos alguna inquietud sobre los medicamentos que toma.
Es probable que deba pagar un copago por los medicamentos de su hijo. Los medicamentos de su hijo tendrán cobertura en los siguientes casos: • El médico los pide por escrito. • Usted va a una farmacia que trabaja con el Programa CHIP de Texas. • Usted recibe un suministro de hasta 34 días. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1. ¿A quién debo llamar si tengo problemas para conseguir medicamentos recetados para mí o para mi hijo? Si tiene problemas para abastecer una receta, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1.
Límites • Las sustancias sin control se limitan a un suministro de 34 días. • Algunos suministros para diabéticos están cubiertos con sus beneficios médicos o con sus beneficios de farmacia. Estos son los servicios: – Equipos de control de azúcar en sangre. – Lancetas. – Tiras reactivas. Usted puede pedir a una compañía de equipo médico duradero que le envíe por correo estos suministros. También puede conseguirlos en una farmacia minorista. Algunas farmacias ofrecen servicio de entrega a domicilio.
PARTE 7 CÓMO ABASTECER SUS RECETAS | 49
Parte 7 • Las inyecciones que debe administrarle su PCP (inyectables en el consultorio) están cubiertas con sus beneficios médicos, no a sus beneficios de farmacia. • No cubrimos lo siguiente: – Medicamentos utilizados para tratar problemas de erección. – Medicamentos indicados con fines cosméticos. – Medicamentos utilizados para estimular el crecimiento capilar. – Medicamentos no aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, en inglés).
Esto significa que la mayoría de los asegurados en CHIP pueden obtener estos artículos en una farmacia o de un proveedor de equipo médico duradero (DME). Si tiene dudas, pregunte a su farmacéutico o llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1.
Si tiene problemas con este servicio, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061.
¿Cómo consigo los medicamentos para mí o para mi hijo?
Servicios de transporte médico que no sea de emergencia BCBSTX puede ayudarlo a llegar a la farmacia en casos que no sean de emergencia. BCBSTX coordinará el traslado si se dan las siguientes circunstancias: • No se puede acceder de otra forma a los servicios que son médicamente necesarios. • Recibe aprobación de BCBSTX por adelantado.
PARA ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
CHIP cubre la mayoría de los medicamentos que su médico o el de su hijo le indica. Su médico o el de su hijo le hará una receta para que la lleve a la farmacia. También puede enviar la receta por usted. Algunas exclusiones: Medicamentos anticonceptivos recetados solo para evitar embarazos y medicamentos para bajar o aumentar de peso. Según sus ingresos, es posible que deba pagar un copago por cada medicamento recetado que reabastezca. ¿Cómo busco una farmacia de la red?
OPCIONES PARA ASEGURADOS DE CHIP QUE NECESITAN SUMINISTROS LIMITADOS DE ATENCIÓN MÉDICA A DOMICILIO Ahora, la mayoría de los asegurados de CHIP de BCBSTX pueden obtener algunos suministros de atención médica a domicilio de las farmacias de BCBSTX. Se incluyen muchos suministros estándares para la diabetes, como jeringas y agujas para insulina, lancetas, resorte para lancetas, tiras reactivas de glucosa, monitores de glucosa en sangre con tiras reactivas y monitores de glucosa en sangre parlantes (para este último artículo se requiere diagnóstico). También se ofrecen otros artículos médicos para el hogar, como cámaras para aerosol, electrolitos orales y soluciones salinas. 50 | PARTE 7 CÓMO ABASTECER SUS RECETAS
Los medicamentos recetados se pueden abastecer en más de 4,400 farmacias minoristas de Texas. Puede encontrar farmacias locales en el sitio web de BCBSTX. También puede comunicarse con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o llamar a la línea TTY 7-1-1. ¿Qué pasa si voy a una farmacia fuera de la red? Si va a una farmacia fuera de la red, pídale al personal de la farmacia que llame al número de Servicio al Cliente. ¿Qué debo llevar a la farmacia? Asegúrese de llevar a la farmacia la tarjeta para medicamentos recetados y la tarjeta de identificación de BCBSTX de su hijo.
¿Cómo puedo encontrar farmacias que ofrezcan servicio de entrega a domicilio?
¿Qué sucede si mi hijo o yo necesitamos un medicamento de venta libre para CHIP?
Puede llamar a Servicio al Cliente si necesita ayuda para encontrar una farmacia que ofrezca servicio de entrega a domicilio. También puede usar el buscador de proveedores en línea. Haga clic en una farmacia para ver si ofrece servicio de entrega a domicilio. BCBSTX no puede entregarle los medicamentos, pero puede coordinar su traslado a la farmacia.
La farmacia no puede darle un medicamento de venta libre como parte de su beneficio de CHIP o el de su hijo. Si necesita un medicamento de venta libre para usted o para su hijo, deberá pagarlo.
Si tiene problemas para conseguir sus medicamentos o los de su hijo, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-888-657-6071 o llame a la línea TTY 7-1-1. Si una farmacia que tiene contrato para entregar a domicilio se niega a enviarme medicamentos, ¿a quién llamo para presentar una queja? Para presentar una queja por problemas con farmacias, los asegurados deben comunicarse con Servicio al Cliente al 1-888-657-6071 o llamar a la línea TTY 7-1-1. ¿A quién debo llamar si tengo problemas para conseguir medicamentos para mí o para mi hijo? Si tiene problemas para conseguir medicamentos recetados, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-888-657-6071 o llame a la línea TTY 7-1-1.
¿Qué pasa si mi hija o yo necesitamos píldoras para el control de la natalidad? La farmacia no puede darles píldoras para el control de la natalidad con el fin de evitar un embarazo. Usted o su hija solo pueden recibir píldoras para el control de la natalidad a fin de tratar una afección médica.
PARA ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL ¿Cómo consigo los medicamentos recetados para mí? ¿Cuáles son los beneficios de medicamentos recetados para mi bebé por nacer?
CHIP Perinatal cubre la mayoría de los medicamentos que el médico de su hijo le indica. Su médico le hará una receta para que la lleve a la farmacia. También puede enviar la receta por usted.
¿Qué sucede si no aprueban los medicamentos que indicó mi médico o el de mi hijo?
Los asegurados de CHIP Perinatal no deben pagar copagos.
Si no podemos comunicarnos con su médico o el de su hijo para aprobar una receta, es posible que se le ofrezca un suministro de emergencia de tres días del medicamento.
Para que las vitaminas prenatales sean parte de nuestro beneficio de farmacia, pídale a su médico que le haga una receta para ellas.
Comuníquese con BCBSTX al 1-888-657-6061 para obtener ayuda con sus medicamentos y reabastecimientos. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. ¿Qué sucede si pierdo mis medicamentos o los de mi hijo? Si pierde sus medicamentos, llame a la farmacia y pídale al personal que se comunique con nosotros.
PARTE 7 CÓMO ABASTECER SUS RECETAS | 51
Parte 7 ¿Cómo busco una farmacia de la red? Los medicamentos recetados se pueden abastecer en más de 4,400 farmacias minoristas de Texas. Puede encontrar farmacias locales en el sitio web de BCBSTX. También puede comunicarse con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o llamar a la línea TTY 7-1-1. ¿Qué pasa si voy a una farmacia fuera de la red? Si va a una farmacia fuera de la red, pídale al personal de la farmacia que llame al número de Servicio al Cliente. ¿Qué debo llevar a la farmacia? Asegúrese de llevar a la farmacia la tarjeta de identificación para medicamentos recetados y la tarjeta de identificación de BCBSTX de su hijo. Si tiene problemas para conseguir sus medicamentos o los de su hijo, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o llame a la línea TTY 7-1-1. ¿Cómo consigo que envíen mis medicamentos recetados o los de mi hijo a mi casa? ¿Qué farmacias ofrecen este servicio? Hable con el personal de la farmacia. Tal vez ofrezcan servicio de entrega a domicilio. BCBSTX no puede entregar los medicamentos. Llame a Servicio al Cliente para obtener asistencia para encontrar una farmacia con entrega a domicilio. ¿Cómo puedo saber si cambia una farmacia de la lista? Puede encontrar una lista de las farmacias locales en www.bcbstx.com/chip. También puede comunicarse con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o llamar a la línea TTY 7-1-1.
52 | PARTE 7 CÓMO ABASTECER SUS RECETAS
Si una farmacia que tiene contrato para entregar a domicilio se niega a enviarme medicamentos, ¿a quién llamo para presentar una queja? Para presentar una queja por problemas con farmacias, los asegurados deben comunicarse con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o llamar a la línea TTY 7-1-1. ¿A quién debo llamar si tengo problemas para conseguir medicamentos para mí o para mi hijo? Si tiene problemas para conseguir medicamentos recetados, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o llame a la línea TTY 7-1-1. Comuníquese con BCBSTX al 1-888-657-6061 para obtener ayuda con sus medicamentos y reabastecimientos. Los asegurados con impedimentos auditivos o del habla pueden llamar a la línea TTY, al 7-1-1. ¿Qué sucede si pierdo mis medicamentos o los de mi hijo? Si pierde sus medicamentos, vaya a la farmacia y pídale al personal que se comunique con nosotros.
Parte 8 Servicios de atención de emergencia y de atención urgente Qué puede hacer ante una emergencia: Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención médica de emergencia.
PARTE 8 SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Y DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE | 53
Parte 8 PARA ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL ¿Qué es una emergencia, una afección médica de emergencia y una afección de salud del comportamiento de emergencia? La atención de emergencia es un servicio cubierto. La atención de emergencia se brinda para las afecciones médicas de emergencia y las afecciones de salud del comportamiento de emergencia. “Afección médica de emergencia” es una afección médica que se manifiesta con síntomas agudos de reciente aparición de tal gravedad (incluso dolor muy fuerte) que una persona prudente, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, podría creer que la falta de atención médica inmediata ocasionaría: • Poner en grave peligro la salud del asegurado. • Ocasionar un daño grave en las funciones corporales. • Ocasionar una disfunción grave de algún órgano o alguna parte del cuerpo. • Provocar una desfiguración grave. • En el caso de una asegurada embarazada inscrita en CHIP, un grave peligro para la salud de la mujer o del bebé por nacer. “Afección de salud del comportamiento de emergencia” es cualquier afección, más allá de la naturaleza o causa, que en la opinión de una persona, con un conocimiento promedio sobre medicina y salud, tiene las siguientes características: • Requiere intervención o atención médica inmediata, sin la cual el asegurado podría representar un peligro inminente para sí o terceros. • Puede afectar al asegurado de modo tal que no pueda controlarse, entender o conocer las consecuencias de sus actos.
¿Qué son los servicios o la atención de emergencia? “Atención médica de emergencia” o “servicios de emergencia” son los servicios de atención médica brindados en un departamento de emergencias de un hospital (ya sea de la red o fuera de esta), un centro médico de emergencia independiente u otro centro similar, prestados por personal del centro, proveedores o médicos (de la red o fuera de esta), para evaluar y estabilizar afecciones médicas de emergencia o afecciones de salud mental de emergencia. Los servicios de emergencia también incluyen, entre otros, exámenes médicos u otra evaluación requerida por las leyes estatales o federales necesarios para determinar si existen afecciones médicas de emergencia o afecciones de salud mental de emergencia.
PARA ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL ¿Qué es una emergencia y una afección médica de emergencia? Un asegurado de CHIP Perinatal se define como un hijo que aún no ha nacido. La atención de emergencia es un servicio cubierto si se relaciona en forma directa con el parto del hijo por nacer hasta el nacimiento. La atención de emergencia se brinda para las afecciones médicas de emergencia y las afecciones de salud del comportamiento de emergencia: • Exámenes médicos de detección para establecer la emergencia cuando está directamente relacionado con el parto del hijo por nacer cubierto. • Servicios de estabilización relacionados con el parto y el trabajo de parto del hijo por nacer cubierto. • El transporte de emergencia por tierra, aire y agua para partos o amenazas de trabajo de parto es un beneficio cubierto. • El transporte de emergencia por tierra, aire y agua para emergencias asociadas con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que muere en el útero) es un beneficio cubierto. Límites de beneficios: Los servicios posteriores al parto o las complicaciones que surgen de la necesidad de servicios de emergencia para la madre del asegurado con CHIP Perinatal no son beneficios cubiertos.
54 | PARTE 8 SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Y DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE
¿Qué son los servicios o la atención de emergencia?
¿Qué pasa si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos de viaje o fuera de la ciudad?
“Servicios de emergencia” o “atención de emergencia” son servicios para pacientes ambulatorios e internados brindados por un proveedor calificado. Son necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia o afección de salud del comportamiento de emergencia, incluidos los servicios de atención de posestabilización relacionados con el parto y el trabajo de parto del hijo por nacer.
Si usted o su hijo necesitan atención médica cuando están de viaje, llame gratis al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1. Lo ayudaremos a encontrar un médico.
QUÉ HACER EN CASO DE UNA EMERGENCIA Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención médica de emergencia. ¿Cuánto debo esperar para que mi hijo o yo recibamos atención? En una emergencia, su hijo debe recibir asistencia de inmediato. Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención médica. Usted o su hijo recibirán atención lo antes posible. Su hijo tendrá cobertura para los servicios de emergencia, incluso si el proveedor no forma parte de la red de BCBSTX.
Si usted o su hijo necesitan servicios de emergencia mientras están de viaje, vaya al hospital más cercano. Después de la consulta, llámenos al número gratuito 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1. ¿Qué pasa si mi hijo o yo estamos fuera del estado? Si su hijo se enferma cuando está fuera de su estado y tiene una emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana o llame al 9-1-1. ¿Qué pasa si mi hijo o yo estamos fuera del país?
CHIP no cubre los servicios prestados fuera del país. ¿Qué es la posestabilización? Los servicios de atención de posestabilización están cubiertos por CHIP. Son servicios que mantienen estable la afección después de una emergencia médica.
¿Necesito una orden médica? No necesita una orden médica para recibir servicios de emergencia. Deberá llamar al PCP de su hijo después de la emergencia para planificar la atención médica de seguimiento. Deberá hacerlo para cualquier emergencia en el hogar o fuera de este. Llame al 9-1-1 si necesita transporte de emergencia. No necesita la aprobación de BCBSTX para el transporte de emergencia. En caso de intoxicación, llame al Centro Nacional de Control de Toxicología, al 1-800-222-1222. Su llamado será derivado a la oficina más cercana.
PARTE 8 SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Y DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE | 55
Parte 8 QUÉ DEBE HACER SI NECESITA ATENCIÓN URGENTE Una afección médica urgente no es una emergencia, pero requiere atención médica en un plazo de 24 horas. Esto no es lo mismo que una emergencia verdadera. Llame al PCP de su hijo si la afección es urgente y necesita atención médica dentro de las 24 horas. Si no puede comunicarse con el PCP de su hijo: • Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061. Los asegurados que tengan impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con nuestra línea TTY al 7-1-1. • También puede llamar a la línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line, con atención las 24 horas, al 1-844-971-8906.
Si su hijo no está en su casa y necesita ayuda urgente, llame de inmediato: • El PCP de su hijo. • Servicio al Cliente de BCBSTX, al 1-888-657-6061. Los asegurados que tengan impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con nuestra línea TTY al 7-1-1. • La línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line, con atención las 24 horas, al 1-844-971-8906.
56 | PARTE 8 SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Y DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE
Parte 9 Programas para ayudarlo a estar saludable Para su tranquilidad: La línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line le permite hablar con un enfermero las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El número de esta línea es 1-844-971-8906.
PARTE 9 PROGRAMAS PARA AYUDARLO A ESTAR SALUDABLE | 57
Parte 9 Para la salud de su hijo
Para las mujeres
• Las visitas de niños sanos son para niños menores de 19 años de edad. Estos servicios siguen las normas del Programa de Salud y Prevención de Discapacidades de Niños de la Academia Americana de Pediatría. Los médicos deben programar estas visitas dentro de los 14 días calendario después de su llamado. Su hijo puede ir a cualquier proveedor de CHIP para recibir atención preventiva. Durante estas visitas: – El médico controla la audición, la vista, los dientes y el estado físico del niño. – Su hijo recibe vacunas. – Pregúntele al médico cuándo debe llevar a su hijo a la próxima visita. (Le enviaremos una carta de recordatorio para que no se olvide de la consulta anual preventiva para el bienestar del niño). • BCBSTX les suministra a sus médicos información sobre el programa para combatir la obesidad infantil. Este programa les enseña a los padres sobre ejercicio y buenos hábitos de alimentación para sus hijos.
• Los consejos para el embarazo ayudan a usted y a su hija a tener un embarazo saludable. Llámenos si quiere recibir consejos sobre el nacimiento. • Special Beginnings: Este programa puede ayudarla a entender y manejar mejor su embarazo; por lo tanto, debe inscribirse apenas sepa que está embarazada. También recibirá llamadas telefónicas personales y privadas de un enfermero experimentado durante todo el ciclo, desde el inicio del embarazo hasta seis semanas después de dar a luz. El programa Special Beginnings ayuda a las madres embarazadas y a sus bebés al proporcionar educación de salud antes y después del embarazo. Una vez inscritas en el programa, las aseguradas recibirán lo siguiente: Una lista de preguntas relacionadas con el embarazo para estar atentas a los problemas que pueden presentarse durante el embarazo. Información sobre nutrición, cuidado de recién nacidos y otros temas útiles para madres primerizas. Diferentes tipos de atención médica según cómo contesten las preguntas. Un libro sobre embarazo y cuidado de bebés. La oportunidad de que el personal del programa Special Beginnings hable con su médico sobre sus necesidades. Si está embarazada y le gustaría inscribirse en el programa Special Beginnings, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1. • Ofrecemos apoyo para la lactancia para ayudar a las mujeres que tienen dudas sobre amamantar. Un enfermero responderá preguntas y les brindará a usted o a su hija el apoyo que necesitan para poder amamantar. También puede llamar a la línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line al 1-844-971-8906.
¿Qué educación de salud ofrece BCBSTX? BCBSTX ofrece consejos para controlar las enfermedades. • El programa para controlar el asma puede ayudarlo a administrar los medicamentos del asma de su hijo y a aprender más sobre el cuidado de uno mismo. • El programa para controlar la diabetes le brinda ayuda mediante consejos de nutrición, exámenes de prevención y remisiones a especialistas. Con este programa, puede controlar la diabetes de su hijo. Llame a Servicio al Cliente para averiguar cómo inscribirse en estos programas.
Para su tranquilidad La línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line le permite hablar con un enfermero las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Consulte la Parte 5: Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX para conocer más sobre la línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line.
58 | PARTE 9 PROGRAMAS PARA AYUDARLO A ESTAR SALUDABLE
Cómo recibir otros servicios Es posible que necesite servicios que BCBSTX no cubre. Llámenos a la línea de Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 si cree que estos programas pueden ayudar a su hijo. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1.
Programa para mujeres, bebés y niños (WIC) WIC es un programa del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas que les brinda alimentos saludables y otros servicios a las mujeres embarazadas y a las madres de niños pequeños. Además, el programa WIC le ofrece noticias relacionadas con los alimentos saludables para usted, de forma gratuita. Si tiene alguna pregunta sobre los servicios del programa WIC, llame al 1-800-942-3678.
Parte 10 Ayuda con servicios especiales ¿Necesita ayuda en otros idiomas? BCBSTX ofrece servicios y programas para sus necesidades relacionadas con el idioma.
PARTE 10 AYUDA CON SERVICIOS ESPECIALES | 59
Parte 10 Ayuda en otros idiomas ¿Puedo tener un intérprete cuando hablo con mi médico o el de mi hijo? BCBSTX ofrece servicios y programas que satisfacen diversas necesidades relacionadas con el idioma y la cultura. También le brinda acceso a una atención de calidad. Queremos que usted tenga acceso a los servicios correctos. Por eso, ofrecemos lo siguiente: • Materiales para asegurados en braille, en letras grandes y en audio. • Materiales educativos sobre salud traducidos a otros idiomas. • Personal de Servicio al Cliente que habla en inglés y en español. • Intérpretes telefónicos las 24 horas. • Lenguaje de señas y ayuda de intérprete en persona para las visitas al médico. • Proveedores que hablan otros idiomas que no sean el inglés. ¿Cómo obtengo servicios de interpretación en persona en el consultorio del proveedor? Si necesita ayuda en otro idioma que no sea el inglés durante su visita, puede pedir un intérprete en persona o por teléfono sin costo. ¿A quién debo llamar para pedir un intérprete? Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., y buscaremos a una persona que le brinde ayuda en su idioma. ¿Con cuánta anticipación debo llamar? ¿Con cuánto tiempo de antelación debo llamar? Si necesita un intérprete en el consultorio, pídale al PCP de su hijo que llame, por lo menos, con 72 horas (3 días) de anticipación. Con gusto le brindaremos ayuda. No es necesario que lleve a un amigo o familiar para que le traduzcan, a menos que usted lo desee.
60 | PARTE 10 AYUDA CON SERVICIOS ESPECIALES
BCBSTX cuenta con un número gratuito para asegurados que tienen problemas de audición o que son sordos. Llame a la línea TTY al 7-1-1, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes. Entre las 8:00 a. m. y las 8:00 p. m., y los fines de semana, marque 7-1-1 para recibir ayuda. Ofrecemos este manual y otra información importante en otros idiomas y formatos, como braille, en letras grandes y en audio, para asegurados con impedimentos auditivos o de la vista. Llame a la línea de Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 si necesita ayuda para leer esta guía y otros materiales. Cumplimos con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, en inglés) de 1990. Esta ley protege a su hijo de recibir un trato diferente por su discapacidad. Si cree que su hijo fue tratado diferente por su discapacidad, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061.
Asegurados con necesidades especiales de atención médica BCBSTX ofrece servicios especiales sin costo para los asegurados con necesidades especiales. Estos servicios incluyen lo siguiente: • Coordinación de atención para ayudarlo a obtener los servicios médicos que necesita. • Visita a un especialista sin orden médica. • Su especialista puede actuar como su PCP. Si desea hablar con un coordinador de atención médica, llame al 1-877-375-9097, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Parte 11 Cómo resolver un problema con BCBSTX Queremos ayudarlo. Si tiene una queja, llámenos al número gratuito 1-888-657-6061. Una queja puede definirse como una expresión de insatisfacción, de forma escrita u oral, con nuestro proceso de revisión de utilización. También puede escribirnos a la siguiente dirección: Blue Cross and Blue Shield of Texas Complaints and Appeals Department PO Box 27838 Albuquerque, New Mexico 87125-7838
PARTE 11 CÓMO RESOLVER UN PROBLEMA CON BCBSTX | 61
Parte 11 QUEJAS ¿Qué debo hacer si tengo una queja? ¿A quién debo llamar? Queremos ayudarlo. Si tiene una queja, llámenos al número gratuito 1-888-657-6061 para contarnos su problema. Un representante de Atención al Cliente de BCBSTX puede ayudarlo a presentar una queja. Simplemente llame al 1-888-657-6061. La mayoría de las veces, podemos ayudarlo de forma inmediata o en un lapso de pocos días. Si no estoy conforme con el resultado, ¿a quién puedo contactar? Si no está conforme, puede presentar una queja en el Departamento de Seguros de Texas. Para ello, llame al número gratuito: 1-800-252-3439. Si desea presentar la solicitud por escrito, envíela a la siguiente dirección: Texas Department of Insurance Consumer Protection PO Box 149091 Austin, Texas 78714-9091 Si tiene acceso a Internet, puede enviar la queja por correo electrónico a través de
Si desea presentar una queja, complete el formulario de quejas o escríbanos una carta para contarnos el problema. Puede encontrar el formulario de quejas en el sitio web de BCBSTX. Estos son los datos que debe incluir en su queja. Debe expresarlos con la mayor claridad posible: • Quién está involucrado en la queja. • Qué sucedió. • Cuándo sucedió. • Dónde sucedió. • Por qué no está conforme con sus servicios de atención médica o los de su hijo. Adjunte cualquier documento que pueda ayudarnos a investigar el problema. Si es necesario, podemos brindarle ayuda para presentar una queja. Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. Una vez que complete el formulario (o escriba la carta), envíelo a la siguiente dirección: Blue Cross and Blue Shield of Texas Complaints and Appeals Department PO Box 27838 Albuquerque, New Mexico 87125-7838
http://www.TDI.texas.gov/consumer/complfrm.html
¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una queja? ¿En cuánto tiempo se procesará mi queja?
¿Puede alguien de BCBSTX ayudarme a presentar una queja?
Recibirá una carta de resolución de la queja en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos su queja. La carta incluye lo siguiente: • Descripción de la queja. • Información sobre las medidas tomadas para resolver el problema. • Información sobre cómo pedir una segunda revisión de su queja a BCBSTX. • Información sobre cómo pedir una apelación interna.
Un defensor de Asistencia para Asegurados de BCBSTX puede ayudarlo a presentar una queja. Si usted no habla inglés, podemos brindarle servicios de traducción. Hable primero con el PCP de su hijo si tiene preguntas o inquietudes sobre su atención médica. Si aún tiene preguntas o inquietudes, llámenos al 1-888-657-6061 para hablar con el defensor de asegurados. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. Lo ayudaremos a resolver cualquier problema o queja sobre su atención médica. Ningún asegurado recibirá un trato diferente por presentar una queja.
62 | PARTE 11 CÓMO RESOLVER UN PROBLEMA CON BCBSTX
Si no estoy conforme con el resultado, ¿qué puedo hacer?
¿Tengo derecho a reunirme con un panel de apelación de queja?
Puede presentar una apelación de queja si no está conforme con el resultado.
Usted o su hijo tienen derecho a presentarse ante un panel de apelación de quejas o enviar una apelación de queja por escrito a dicho panel. Puede presentar pruebas o argumentos (legales o sobre hechos) escritos o en persona para su apelación. También puede presentar pruebas al panel de apelación de quejas.
Si usted, el representante designado o el médico o proveedor de su hijo presentan una apelación en forma oral de la determinación adversa, nosotros o nuestros agentes de revisión de utilización le enviaremos un formulario de apelación de una página. No es obligación que envíe el formulario completo, pero se lo recomendamos para ayudarnos a resolver su apelación.
Apelación de queja ¿Cuándo tengo derecho a pedir una apelación? Si desea apelar una queja, debe informarnos dentro de los 30 días calendario después de recibir la carta de resolución de la queja. ¿Puede alguien de BCBSTX ayudarme a apelar una queja? ¿Debo hacer mi pedido por escrito? Usted o la persona que elija para actuar en su nombre pueden solicitar una apelación de queja por escrito a la siguiente dirección: Blue Cross and Blue Shield of Texas Complaints and Appeals Department PO Box 27838 Albuquerque, New Mexico 87125-7838 El defensor de asegurados de BCBSTX puede ayudarlo a presentar su apelación de queja. Si desea hablar con el defensor de asegurados, comuníquese con el personal de Asistencia para Asegurados al 1-877-375-9097.
¿Cómo se informa el resultado de la apelación de queja? ¿Cuáles son los plazos para tomar la decisión de la apelación de queja? Le enviaremos una carta con la decisión final del panel de apelación de quejas dentro de los 30 días de la solicitud. Si no estoy conforme con el resultado, ¿a quién puedo contactar? Si no está conforme con la decisión, puede solicitar la revisión del Departamento de Seguros de Texas. Solo puede solicitar la revisión después de haber completado el proceso de apelación de queja. Puede escribir a la siguiente dirección: Texas Department of Insurance HMO Quality Assurance Section Mail Code 103-6A PO Box 149104 Austin, Texas 78714-9104 Tiene derecho a designar a una persona de confianza para que actúe en su nombre y le brinde ayuda con la solicitud de revisión.
PARTE 11 CÓMO RESOLVER UN PROBLEMA CON BCBSTX | 63
Parte 11 Apelación de una decisión médica ¿Cómo me entero de si un servicio fue rechazado? Podemos revisar algunos de los servicios que el médico de su hijo sugiera. Es posible que le preguntemos al médico por qué necesita un determinado servicio. Si no aprobamos el servicio que el médico sugiere, les enviaremos a usted y a su médico una carta con la explicación del rechazo. ¿Qué puedo hacer si mi médico pide un servicio cubierto pero BCBSTX lo rechaza o limita?
¿Qué es una apelación acelerada? Apelación acelerada significa que el plan tiene que tomar una decisión rápida debido a su estado de salud. Esto ocurre cuando los plazos normales podrían poner en peligro su salud o su vida. ¿Cuáles son los plazos para la apelación acelerada? Debemos tomar una decisión dentro de un día hábil después de recibir la solicitud y antes de los 14 días calendario si pide una extensión. ¿Debo hacer mi pedido por escrito?
Si rechazamos o limitamos la solicitud de su médico de cobertura de un servicio, le enviaremos una carta para explicarle cómo puede apelar nuestra decisión. Usted o el médico de su hijo pueden apelar un rechazo de servicio médico o de pago de servicios. Si desea obtener más información, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1.
Aceptaremos una solicitud de apelación de forma oral o escrita. Si presenta una apelación en forma oral, también debe enviárnosla por escrito.
¿Cuáles son los plazos para la apelación?
¿Quién me puede ayudar a presentar una apelación?
Puede solicitar la apelación a BCBSTX dentro de los 30 días posteriores a la fecha en que recibió la carta de notificación de acción.
BCBSTX puede ayudarlo a presentar su apelación.
Le enviaremos una carta dentro de los 5 días hábiles para informarle que recibimos la solicitud de apelación. Si se extiende el plazo, le enviaremos una notificación escrita en la que explicaremos los motivos de la demora (a menos que usted la haya solicitado). Puede presentar pruebas o argumentos (legales o sobre hechos) escritos o en persona para su apelación. Le informaremos cuándo hacerlo. Recibirá una carta con la decisión final sobre la revisión interna dentro de los 30 días de la solicitud.
64 | PARTE 11 CÓMO RESOLVER UN PROBLEMA CON BCBSTX
¿Cómo pido una apelación acelerada? Puede pedirla de forma oral o escrita. Si lo hace de forma oral, no necesita hacerlo también por escrito.
¿Qué pasa si BCBSTX rechaza el pedido de apelación acelerada? Si rechazamos la solicitud de apelación acelerada, debemos hacer lo siguiente: • Informarle nuestra decisión dentro de los 30 días. • Llamarlo para informarle que rechazamos su apelación acelerada. • Realizar un seguimiento dentro de los dos días calendario mediante un aviso por escrito.
¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con la decisión de la apelación? Si no está de acuerdo con la decisión, usted o su médico pueden solicitar una revisión de parte de una organización de revisión independiente (IRO, en inglés). Puede solicitar esta revisión en cualquier momento durante el proceso de apelación. Pero debe completar nuestro proceso de apelación acelerada para poder solicitar una revisión de una IRO. ¿Qué es una organización de revisión independiente? La revisión independiente es un sistema de revisión final para decidir si los asegurados pueden recibir los servicios de atención médica adecuados según sus motivos médicos (médicamente necesarios). Puede pedir una revisión del rechazo con el proceso de la IRO. La revisión de la IRO no tiene costo. ¿Cómo pido una revisión de una IRO? Puede solicitar una revisión de una IRO enviando por correo un formulario de solicitud de una IRO al Departamento de Seguros de Texas (TDI, en inglés) a la siguiente dirección: Blue Cross and Blue Shield of Texas Complaints and Appeals Department PO Box 27838 Albuquerque, New Mexico 87125-7838 Se adjuntará este formulario a la carta sobre la decisión de la apelación que se le envió.
El proceso de la IRO funciona de la siguiente manera: • Enviaremos al TDI su solicitud de IRO, el formulario de IRO que completó, los registros médicos y la información necesaria para la revisión de la IRO. • El TDI asignará su caso a la IRO dentro de un día hábil después de recibir su pedido. El TDI asignará su caso entre las 7:00 a. m. y las 6:00 p. m, de lunes a viernes, excepto los feriados. También les informará a todas las partes quién fue asignado a su caso. • La IRO debe recibir la información dentro de los 3 días hábiles a partir de la fecha de la solicitud de revisión. ¿Cuáles son los plazos para este proceso? • Los plazos normales para que la IRO tome una decisión son los siguientes: – Dentro de los 15 días después de recibir la información necesaria. – A más tardar dentro de los 20 días después de que la IRO recibe la solicitud. • Si su vida o la de su hijo está en peligro, la IRO debe tomar la decisión de la siguiente manera: – Dentro de los cinco días después de recibir la información necesaria. – A más tardar dentro de los ocho días después de que la IRO recibe la solicitud. No siempre puede pedir una revisión de una IRO. Solo puede pedirla si decidimos que el servicio o tratamiento cubiertos no son médicamente necesarios. No puede pedir una revisión de una IRO si el servicio que solicitó no es un beneficio cubierto.
PARTE 11 CÓMO RESOLVER UN PROBLEMA CON BCBSTX | 65
Parte 12 Si ya no podemos brindarle nuestros servicios La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) decide lo siguiente: • La elegibilidad e inscripción de los asegurados en el plan de salud. • El rechazo o la anulación de la inscripción de un asegurado del plan.
66 | PARTE 12 SI YA NO PODEMOS BRINDARLE NUESTROS SERVICIOS
En algunos casos, BCBSTX o el PCP de su hijo no pueden seguir prestando servicios a usted o su hijo. Queremos que usted y su hijo permanezcan en BCBSTX, pero no podemos conservar a su hijo en el plan en los siguientes casos: • Si deja de ser elegible para los beneficios de CHIP. • Si se da de baja del programa de atención médica administrada. • Si se muda fuera del área de servicio de BCBSTX y no regresará. La cobertura de BCBSTX de su hijo entra en vigor en la fecha que figura en el frente de la tarjeta de identificación. Finaliza en la fecha asignada a BCBSTX por la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC). La HHSC decide lo siguiente: • La elegibilidad e inscripción de los asegurados en el plan de salud. • El rechazo o la anulación de la inscripción de un asegurado del plan.
BCBSTX puede dejar de cubrir a su hijo si actúa, repetidamente, de tal manera que lo siguiente se ve afectado: • La capacidad del plan de brindarles servicios a usted u otros asegurados. • La capacidad de un proveedor de dar atención a otros pacientes. Si tiene una queja sobre una anulación de inscripción de su hijo de BCBSTX, consulte la Parte 11: Cómo resolver un problema con BCBSTX. Comuníquese con nuestro representante de inscripciones, Maximus, al 1-800-964-2777 para solicitar la anulación de inscripción. También puede comunicarse con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 para analizar una queja o para solicitar la anulación de inscripción.
Salvo lo estipulado en este contrato, podemos cancelar la inscripción de su hijo del plan en los siguientes casos: • Si usted o su hijo ya no son elegibles. • Si usted o su hijo permiten que otra persona use la tarjeta de identificación de BCBSTX de su hijo. • Si usted o su hijo usan habitualmente la sala de emergencias para atención médica que no es de emergencia. • Si usted o su hijo cometen fraude. • Si usted o su hijo se hacen pasar por otra persona.
PARTE 12 SI YA NO PODEMOS BRINDARLE NUESTROS SERVICIOS | 67
Parte 13 Otros datos que quizá necesite saber Es posible que tenga preguntas cuyas respuestas no hayan sido incluidas en este manual. En esta sección, encontrará respuestas a muchas de ellas.
68 | PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER
Cómo comunicarse con Servicio al Cliente de BCBSTX Llámenos al número gratuito 1-888-657-6061, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. Nuestro personal está capacitado para ayudarlo a entender su plan de salud. Podemos darle más información sobre lo siguiente: • Los beneficios • Cómo recibir los servicios. • Cómo elegir o cambiar el PCP de su hijo. • El plan de salud de su hijo. • Servicios de salud mental. • El servicio de transportación. • Las quejas y apelaciones ¿Cómo recibo atención médica cuando el consultorio de mi proveedor de atención primaria está cerrado? Si necesita hablar con el PCP de su hijo fuera del horario de atención, haga lo siguiente: • Averigüe cómo comunicarse con un médico de guardia. • Contacte a un médico de guardia. • Reciba una llamada en respuesta a la suya dentro de los 30 minutos. También puede llamar a la línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line al 1-844-971-8906. ¿Qué pasa si recibo una factura de mi médico? Es posible que deba pagar a la HHSC una prima por la cobertura de CHIP de su hijo y los copagos al médico del niño. En la mayoría de los casos, usted no debe recibir facturas del proveedor de BCBSTX. Sin embargo, es posible que deba pagar los cargos en los siguientes casos: • Si acordó pagar los servicios que no están cubiertos o no fueron aprobados por BCBSTX. • Si acordó pagar servicios de un proveedor que no trabaja con BCBSTX.
¿A quién debo llamar? Si recibe una factura y cree que no debe pagar los servicios, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1. ¿Qué información necesitan? Debe contar con la factura en el momento de la llamada. Algunas veces, un proveedor podrá enviarle una “declaración” que no es una “factura”. Le confirmaremos si debe pagarla. Díganos lo siguiente: • Fecha del servicio. • Monto que se le cobra. • Por qué se le envía la factura.
Cómo presentar una reclamación Si le pidieran que pague un servicio de atención médica o un suministro médico, debe enviar la documentación escrita a BCBSTX. También debe informarnos por escrito por qué tuvo que pagar el servicio o el artículo. Analizaremos la reclamación para ver si le corresponde un reembolso. Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 para pedir un formulario de reclamo o más información. Los asegurados que tengan impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con nuestra línea TTY al 7-1-1.
Si usted tiene otro seguro Si su hijo está cubierto por otro plan de seguro médico, debe informarnos. Debe llamar a su trabajador social de la HHSC. Esto les permite a BCBSTX y a sus proveedores decidir quién debe pagar la factura. Tenemos derecho a conseguir información de cualquier persona que le brinde atención a su hijo. Necesitamos esta información para poder pagar la atención médica. Esta información solo la compartimos con su proveedor de atención médica o según lo permita la ley.
PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER | 69
Parte 13 Atención fuera del área Si su hijo se encuentra fuera del área de servicio de BCBSTX y necesita recibir atención que no sea de emergencia, comuníquese de inmediato con uno de los siguientes: • El PCP de su hijo. • Servicio al Cliente de BCBSTX, al 1-888-657-6061. • Línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line, al 1-844-971-8906. Cubrimos emergencias en cualquier lugar de los Estados Unidos. Si su hijo recibe atención que no es de emergencia fuera del área de servicio, es posible que usted deba pagar el servicio. No utilice una sala de emergencias para la atención de rutina. Si lo hace, es posible que deba pagar un copago por la visita a la sala de emergencias, cuando no fue una emergencia, en concepto de multa por esos servicios. No cubrimos las visitas a la sala de emergencias para la atención de rutina. La atención de rutina es la atención que su hijo recibe en forma regular de su PCP, como exámenes preventivos, para ayudarlo a mantenerse saludable.
Nuevos tratamientos médicos BCBSTX revisa los nuevos medicamentos. Un grupo de PCP, especialistas y directores médicos deciden si el tratamiento cumple con lo siguiente: • Ha sido aprobado por el gobierno. • Se ha demostrado cómo afecta a los pacientes en un estudio confiable. • Ayudará a los pacientes del mismo modo o en mayor medida que los tratamientos actuales. • Mejorará la salud de un paciente. El grupo de revisión controla la información y, luego, decide si el tratamiento es médicamente necesario.
Si su médico nos solicita un tratamiento que el grupo de revisión todavía no ha analizado, nuestros revisores obtendrán información sobre el tratamiento y tomarán una decisión. Le informarán a su médico si el tratamiento es médicamente necesario y si cuenta con nuestra aprobación para el pago.
Mejora de la calidad En BCBSTX, queremos mejorar su plan de salud. Para hacerlo, contamos con un Programa de Mejora de la Calidad (QI, en inglés). A través de este programa, lograremos lo siguiente: • Saber en qué medida usted está satisfecho con su médico. • Llevar a cabo encuestas para conocer su nivel de satisfacción con nosotros. • Utilizar la información obtenida para crear un plan que permita mejorar nuestros servicios. • Poner en práctica nuestro plan para mejorar sus servicios de atención médica. Usted puede solicitarnos información sobre nuestro programa de QI. Esto incluirá una descripción del programa y un informe del progreso que hemos hecho para alcanzar nuestros objetivos de mejora del servicio. Llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1.
Evidencia de cobertura (EOC) Si lo solicita, su plan de salud otorga una Evidencia de cobertura (EOC, en inglés) para demostrar el período durante el cual tuvo cobertura del plan. La EOC se publica en nuestro sitio web para asegurados: www.bcbstx.com/pdf/tx_chip_evidence_of_ coverage.pdf. Si no tiene acceso a una computadora y desea que le enviemos una copia por correo, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o llame a la línea TTY 7-1-1. Con gusto, le enviaremos la EOC por correo. Esta EOC es exigida por la ley de Texas.
70 | PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER
Política de privacidad Tenemos derecho a conseguir información de cualquier persona que le brinde atención a su hijo. Usamos esta información para poder pagar y administrar la atención médica de su hijo. Mantenemos la privacidad de esta información entre usted, el proveedor de atención médica de su hijo y nosotros, o según lo permita la ley. Consulte el Aviso de prácticas de privacidad que se encuentra al final de este capítulo para obtener información sobre su derecho a la privacidad. Este aviso está incluido en su paquete de nuevo asegurado. Es el mismo paquete en el que vino este manual. Este aviso se incluyó en el paquete para nuevos asegurados de BCBSTX. Si desea conseguir otra copia del aviso, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1.
Los expedientes médicos de su hijo Las leyes federales y estatales le permiten ver los expedientes médicos de su hijo. Pídaselos primero al PCP de su hijo. Si tiene problemas para conseguir los expedientes médicos de su hijo del PCP, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1.
Su hijo tiene derecho a presentar documentos para que los usen el PCP y otros proveedores de atención médica. Estos informes se denominan “instrucciones anticipadas para la atención médica”. Su hijo puede hablar con miembros de la familia, el PCP o alguien en quien confíe para que lo ayuden a completar estos documentos. Usted puede cambiar o dejar sin efecto su instrucción anticipada en cualquier momento. Puede encontrar los formularios que necesita en librerías comerciales y farmacias. como así también en la oficina de un abogado. Si tiene más preguntas acerca de los testamentos vitales, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1. También puede llamar al Departamento de Servicios de Asistencia y de Rehabilitación (DARS, en inglés) al 1-800-628-5115 o visitar el sitio web: www.dads.state.tx.us/news_info/publications/ handbooks/advancedirectives.html.
Cambios en el programa Los servicios de BCBSTX pueden cambiar sin su consentimiento. Si tiene alguna pregunta acerca de los cambios en el programa, llame a Servicio al Cliente al 1-888-657-6061 o a la línea TTY 7-1-1.
Instrucciones anticipadas (o testamento vital) Una instrucción anticipada es un documento legal que establece cómo su hijo desea ser tratado en caso de no poder hablar o tomar decisiones. Esto se aplica a asegurados de 18 años de edad o mayores. Además, es posible que su hijo enumere los tipos de atención que desea o que no desea recibir. Por ejemplo, algunas personas no desean ser mantenidas con vida mediante equipos de soporte vital si entran en estado de coma. El PCP de su hijo incluirá el testamento vital en los expedientes médicos del niño. De ese modo, el médico sabrá cuáles son los deseos de su hijo.
Inscripción simultánea de miembros de la familia en la cobertura de CHIP y CHIP Perinatal y en el Programa Medicaid para ciertos recién nacidos Los niños inscritos en CHIP permanecerán en el programa CHIP, pero serán cambiados al plan de salud que brinde la cobertura de CHIP Perinatal. Los copagos, la distribución de costos y las tarifas de inscripción se aplican para los niños inscritos en CHIP.
PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER | 71
Parte 13 Cómo denunciar malgasto, fraude o abuso en CHIP ¿Desea denunciar malgasto, fraude o abuso en CHIP? ¿Cómo puedo denunciar a una persona por mal uso/abuso del programa o de los servicios? Infórmenos si usted cree que un médico, dentista, farmacéutico, otro proveedor de atención médica o alguna persona que recibe beneficios de CHIP está haciendo algo incorrecto. Puede tratarse de malgasto, fraude o abuso, que son actos ilícitos. Por ejemplo, avísenos si piensa que alguien hace lo siguiente: • Recibe pagos por servicios de CHIP que no se brindaron o no eran necesarios. • No dice la verdad sobre una enfermedad para recibir tratamiento médico. • Permite que otra persona use su identificación de CHIP. • Usa la identificación de CHIP de otra persona. • No dice la verdad sobre la cantidad de dinero o los recursos que tiene para recibir beneficios. Para informar malgasto, fraude o abuso, tome alguna de las siguientes medidas: • Llame a la línea directa de la Oficina del Inspector General (OIG, en inglés) al 1-800-436-6184. • Visite https://oig.HHSC.state.tx.us/. En el cuadro titulado “I WANT TO” (Deseo hacer lo siguiente:), haga clic en “Report fraud, waste, or abuse” (Denunciar fraude, malgasto o abuso) para completar el formulario en línea. • Puede hacer denuncias directamente ante su plan de salud: Blue Cross and Blue Shield of Texas PO Box 51422 Amarillo, Texas 79159-1422 1-888-657-6061
72 | PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER
Para denunciar malgasto, fraude o abuso, reúna toda la información que sea posible. Cuando denuncie a un proveedor (médico, dentista, consejero, etc.), incluya la siguiente información: • Nombre, dirección y número de teléfono del proveedor. • Nombre y dirección del centro (hospital, hogar de ancianos, agencia de atención médica domiciliaria, etc.). • Número del proveedor y del centro del Programa Medicaid, si lo tiene. • Tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.). • Nombres y teléfonos de otros testigos que puedan ayudar en la investigación. • Fechas de los hechos. • Resumen de lo que ocurrió. Cuando denuncie a una persona que recibe beneficios, incluya la siguiente información: • Nombre de la persona. • Fecha de nacimiento y número de Seguro Social de la persona, o número de caso, si lo tiene. • La ciudad donde vive la persona. • Detalles específicos sobre el malgasto, fraude o abuso.
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA Vigente a partir del 09/23/13
Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) debe proporcionarle un Aviso de prácticas de privacidad de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA, en inglés), así como también un Aviso estatal de prácticas de privacidad. El Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA explica cómo BCBSTX puede usar o divulgar su información médica protegida y los derechos que usted tiene sobre tal información conforme a la ley federal. El Aviso estatal de prácticas de privacidad explica cómo BCBSTX puede usar o divulgar su información financiera personal de carácter privado y los derechos que usted tiene sobre tal información conforme a la ley estatal. Tómese unos minutos para repasar estos avisos. Puede ingresar en el sitio web de Blue Access for MembersSM en www.bcbstx.com para registrarse para recibir estos avisos por correo electrónico. Encontrará nuestra información de contacto al final de los avisos.
• Es posible que rechacemos su solicitud de corrección de sus expedientes. Le informaremos por escrito el motivo dentro de los 60 días.
SUS DERECHOS. Cuando se trata de su información médica, tiene determinados derechos.
Pedirnos que limitemos lo que usamos o compartimos
En esta sección, se explican sus derechos y algunas de las cosas que podemos hacer para ayudarlo.
• Puede pedirnos que no compartamos ni usemos determinada información médica. Use la información de contacto que aparece al final de este aviso para comunicarse con nosotros y preguntarnos cómo hacer este trámite. • No tenemos la obligación de aceptar su solicitud y podemos rechazarla si al aceptarla afectaríamos su atención médica.
Obtener una copia de sus expedientes médicos y de reclamos • Puede solicitar ver u obtener una copia de sus expedientes médicos y de reclamos, como así también de otra información médica que tengamos sobre usted. Use la información de contacto que aparece al final de este aviso para comunicarse con nosotros y preguntarnos cómo hacer este trámite. • Le proporcionaremos una copia o un resumen de sus expedientes médicos y de reclamos dentro de los 30 días de haber recibido la solicitud, salvo que solicitemos más tiempo. Es posible que cobremos una tarifa mínima.
Pedirnos que corrijamos expedientes médicos o de reclamos • Puede pedirnos que corrijamos sus expedientes médicos o de reclamos si considera que tienen errores. Use la información de contacto que aparece al final de este aviso para comunicarse con nosotros y preguntarnos cómo hacer este trámite. 729447.0815
Solicitar comunicaciones privadas • Puede pedirnos que nos comuniquemos con usted de una determinada manera o que le enviemos correspondencia a otro domicilio. Use la información de contacto que aparece al final de este aviso para comunicarse con nosotros y preguntarnos cómo hacer este trámite. • Responderemos todas las solicitudes. Aceptaremos su solicitud si nos hace saber que correría peligro en caso de que la rechacemos.
Obtener una lista de las entidades con las que hemos compartido información • Puede pedirnos una lista con detalles de los últimos seis años sobre las fechas en que compartimos su información, las personas con las que la compartimos y los motivos. Use la información de contacto que aparece al final de este aviso para comunicarse con nosotros y preguntarnos cómo hacer este trámite. • Le proporcionaremos dicha información; sin embargo, no le proporcionaremos información sobre el pago de su atención médica. Le proporcionaremos dicha información una vez al año sin costo, y es posible que le cobremos una tarifa mínima según el costo si nos pide otra lista dentro de los 12 meses. PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER | 73
Parte 13
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA (cont.)
Obtener una copia de este aviso • Puede pedirnos una copia impresa de este aviso en cualquier momento, incluso si aceptó recibir el aviso por correo electrónico. Si desea obtener una copia de este aviso, comuníquese con nosotros con la información de contacto que figura al final de este aviso y se la enviaremos.
Elegir a alguien que lo represente • Si le otorgó a alguien un poder notarial para asuntos médicos o si alguien es su tutor legal, dicha persona también puede solicitar información y tomar decisiones por usted. • Nos aseguraremos de que esas personas estén autorizadas para obtener información sobre usted antes de suministrársela.
Presentar una queja si considera que se violaron sus derechos • Si considera que no hicimos lo correcto con su información, puede enviarnos su queja. Comuníquese con nosotros con la información de contacto que figura al final del aviso. • También puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Para hacerlo, llame al 1-877-696-6775, ingrese en www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/ o envíeles una carta a la siguiente dirección: 200 Independence Ave., SW, Washington, D.C. 20201. • Tiene derecho a presentar una queja, y si lo hace, no lo usaremos en su contra. SUS ELECCIONES. Para determinada información médica, puede informarnos sus elecciones respecto de lo que compartimos. Si sabe cómo desea que compartamos su información en las situaciones descritas a continuación, háganoslo saber y seguiremos sus indicaciones. Comuníquese con nosotros con la información de contacto que figura al final de este aviso.
En estas situaciones, tiene el derecho y la opción de indicarnos que hagamos lo siguiente: • Compartamos información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en el pago de su atención médica. • Compartamos información en malas situaciones y ayudemos a solucionar el problema. 74 | PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER
• Nos comuniquemos con usted para colaborar en recaudaciones de fondos. Si hay algún motivo por el cual no puede indicarnos con quién podemos compartir información, es posible que la compartamos si consideramos que es lo mejor para usted. También podríamos compartir información por motivos de salud o de seguridad.
Nunca vendemos ni usamos su información para fines promocionales, salvo que nos dé su consentimiento por escrito. USO E INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN. ¿Cómo usamos o compartimos su información médica? Usamos o compartimos su información médica de las siguientes maneras.
Ayudarlo con el tratamiento de atención médica que recibe • Podemos usar y compartir su información médica con médicos o personal médico que le brindan tratamiento. Por ejemplo: Un médico nos envía información sobre su diagnóstico y plan de tratamiento para que podamos coordinar más servicios.
Llevar a cabo nuestras operaciones • Podemos usar y divulgar su información para respaldar y mejorar nuestras operaciones. Por ejemplo: Usamos la información médica para desarrollar mejores servicios para usted. No podemos usar su información genética para decidir si le brindaremos atención médica, a menos que se trate de planes de atención médica de largo plazo.
Pagar sus servicios médicos • Podemos usar y divulgar su información médica al patrocinador del plan de salud con fines relacionados con la administración del plan. Por ejemplo: Compartimos información sobre usted con su plan dental para efectuar un pago por los trabajos dentales.
Administrar su plan • Es posible que divulguemos su información médica al patrocinador del plan de salud con fines relacionados con la administración del plan. Por ejemplo: Es posible que proporcionemos determinada información al patrocinador de su plan de salud para explicar cómo cobraremos nuestros servicios.
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA (cont.)
¿De qué otras formas podemos usar o compartir su información médica? También podemos compartir su información para ayudar al bien público; por ejemplo, para casos de salud pública y de investigación. Tenemos que cumplir muchas leyes antes de poder compartir su información para tales motivos. Para obtener más información, ingrese en: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/ consumers/index.html.
Ayudar con cuestiones de salud pública y seguridad • Podemos compartir su información médica para ciertas cuestiones; por ejemplo: – Prevenir enfermedades. – Ayudar en casos en los que se están retirando productos del mercado. – Informar reacciones adversas a medicamentos. – Informar supuestos casos de daño físico, negligencia o violencia doméstica. – Prevenir o minimizar una amenaza a la salud y a la seguridad de una persona.
Realizar investigaciones • Podemos usar o compartir su información para realizar investigaciones médicas.
Cumplir la ley • Compartimos información sobre usted cuando lo requieren las leyes estatales o federales; por ejemplo, podemos compartir información con el Departamento de Salud y Servicios Humanos para que puedan verificar si cumplimos con las leyes de privacidad.
Responder a solicitudes de donación de órganos/tejidos y colaborar con determinados expertos • Podemos compartir su información médica con organizaciones que ayudan en la donación de órganos o tejidos. • Podemos compartir su información con examinadores médicos, médicos forenses o encargados de funerarias.
Atender casos de compensación para trabajadores, cumplimiento de la ley y otras solicitudes del gobierno • Podemos usar o compartir su información médica para los siguientes casos: – Reclamos sobre compensación para trabajadores. – Aplicación de la ley o colaboración con las autoridades. – Apoyo para agencias de supervisión de salud para actividades aprobadas por ley. – Colaboración para funciones especiales del gobierno, como servicios del ejército, seguridad nacional y protección presidencial, o colaboración con prisiones en relación con los presidiarios.
Responder a demandas y acciones legales • Podemos compartir su información para responder a órdenes judiciales o para responder a citatorios.
Determinada información médica • Es posible que las leyes estatales nos exijan que seamos sumamente cuidadosos con la información sobre determinadas afecciones o enfermedades. Por ejemplo, las leyes pueden prohibirnos que compartamos o usemos información sobre VIH/sida, salud mental, abuso de alcohol o drogas e información genética sin su consentimiento. En estas situaciones, nos regiremos por lo que estipulen las leyes estatales. NUESTRAS OBLIGACIONES. Cuando se trata de su información, tenemos determinadas obligaciones. • Debemos mantener su información médica segura y protegida. • Debemos informarle si su información ha sido usada o compartida por alguna persona, lo que podría perjudicarlo en cierta forma. • Debemos cumplir con las prácticas de privacidad descritas en este aviso y asegurarnos de que usted pueda obtener una copia del aviso. • No usaremos ni compartiremos su información, a excepción de las formas descritas en el presente, a menos que usted nos autorice por escrito. Podrá cambiar de opinión en cualquier momento. Infórmenos por escrito si cambia de opinión. Para obtener más información: www.hhs.gov/ocr/privacy/ hipaa/understanding/consumers/noticepp.html. PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER | 75
Parte 13
Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA (cont.)
AVISO ESTATAL DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD: vigente a partir del 09/23/13 Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) recopila información personal de carácter privado sobre usted de su plan de salud, sus reclamos de atención médica, su información de pagos y otros tipos de agencias de informes. BCBSTX acuerda lo siguiente: – No divulgar su información, incluso si deja de ser cliente de terceros no afiliados, salvo que usted nos autorice a hacerlo o según lo permita la ley. – Limitar la cantidad de trabajadores que pueden ver su información a aquellos que realizan trabajos necesarios para dirigir nuestra compañía y que brindan atención médica a nuestros clientes. – Contar con prácticas de seguridad y privacidad que protegen su información contra el uso no autorizado. – Usar su información únicamente para procesar sus reclamos, para facturarle y para proporcionarle servicio al cliente. – Usar su información según lo permita la ley. BCBSTX podrá compartir su información con determinados terceros que realizan trabajos para nosotros o prestan servicios en nuestro nombre. A continuación, se indican algunos ejemplos de terceros con los que podemos compartir su información: – Nuestros afiliados. – Socios clínicos y otros socios comerciales que prestan servicios en nuestro nombre. – Agentes o corredores de seguros, firmas de servicios financieros, operadores de seguros para la reducción de pérdidas. – Agencias reguladoras y otros grupos gubernamentales, incluida la policía. – Su plan de salud grupal.
CAMBIOS EN ESTOS AVISOS Tenemos derecho a modificar los términos de estos avisos. Los cambios realizados se aplicarán a toda la información que tengamos sobre usted. Si realizamos cambios, la ley exige que le enviemos una copia del nuevo aviso. INFORMACIÓN DE CONTACTO Si desea obtener una copia del aviso en algún momento, puede hacer lo siguiente: 1. Ingrese en el sitio web http://www.bcbstx.com/ important_info/index.html. 2. Llame al número gratuito que aparece al dorso de su tarjeta de identificación. Si tiene preguntas sobre sus derechos o sobre estos avisos, comuníquese con nosotros por alguno de los siguientes medios: 1. Llámenos al 1-877-361-7594. 2. Escríbanos a Privacy Office Divisional Vice President Blue Cross and Blue Shield of Texas P.O. Box 804836 Chicago, IL 60680-4110
Tiene derecho a preguntarnos acerca de la información financiera de carácter privado que tengamos sobre usted y solicitarnos una copia de dicha información.
FECHA DE REVISIÓN: 08/01/15 76 | PARTE 13 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER
Parte 14
Sus derechos y obligaciones de atención médica
PARTE 14 SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA | 77
Parte 14 PARA ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL Derechos y obligaciones de los asegurados Derechos de los asegurados 1. Usted tiene derecho a recibir información precisa y fácil de comprender. Así podrá tomar buenas decisiones respecto del plan de salud, de los médicos, de los hospitales y de otros proveedores de su hijo. 2. El plan de salud debe informarle si usa una “red limitada de proveedores”, formada por un grupo de médicos y otros proveedores que solo remiten a sus pacientes a otros médicos que están en el mismo grupo. “Red limitada de proveedores” quiere decir que usted no puede consultar a todos los médicos que pertenecen a su plan de salud. Si su plan de salud usa “redes limitadas”, usted debe averiguar si el proveedor de atención primaria de su hijo y cualquier otro médico especialista que quiera consultar son parte de la misma “red limitada”. 3. Usted tiene derecho a conocer la forma en la que se paga a sus médicos. Algunos obtienen un pago fijo, sin importar la cantidad de veces que los visite. Y a otros se les paga según los servicios que le brindan a su hijo. Usted tiene derecho a saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan. 4. Usted tiene derecho a saber cómo el plan de salud decide si un servicio tiene cobertura o es médicamente necesario. Además, tiene derecho a conseguir información sobre las personas que toman esas decisiones en el plan de salud. 5. Usted tiene derecho a saber los nombres y las direcciones de los hospitales y de otros proveedores en su plan de salud. 6. Usted tiene derecho a elegir proveedores de atención médica de una lista lo suficientemente extensa como para que su hijo pueda recibir la clase de atención adecuada cuando sea necesario. 7. Si un médico afirma que su hijo tiene necesidades de atención médica especiales o una discapacidad, usted podrá elegir a un especialista como el proveedor de atención primaria de su hijo. Pregunte a su plan de salud sobre esto. 78 | PARTE 14 SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA
8. Los niños a los que se les hayan diagnosticado necesidades de atención médica especiales o una discapacidad tienen derecho a recibir atención especial. 9. Si su hijo tiene problemas médicos especiales, y el médico que lo atiende deja su plan de salud, su hijo podrá seguir viéndolo por tres meses. El plan de salud deberá continuar pagando esos servicios. Pregunte a su plan cómo funciona esto. 10. Su hija tiene derecho a ver a un obstetra/ginecólogo participante sin remisión de su proveedor de atención primaria y sin antes consultar con su plan de salud. Pregunte a su plan cómo funciona esto. Es posible que algunos planes le pidan que elija un obstetra/ ginecólogo antes de visitarlo sin orden médica. 11. Su hijo tiene derecho a recibir servicios de emergencia si usted razonablemente cree que la vida de su hijo está en peligro o que su hijo podría sufrir graves daños si no es tratado de inmediato. La cobertura para emergencias está disponible sin antes consultar con su plan de salud. Según sus ingresos, quizá usted tenga que pagar un copago. Los copagos no se aplican a los asegurados de CHIP Perinatal. 12. Usted tiene el derecho y la obligación de participar en todas las decisiones acerca de la atención médica de su hijo. 13. Usted tiene derecho a hablar en nombre de su hijo sobre todas las opciones de tratamiento. 14. Usted tiene derecho a tener una segunda opinión de otro médico de su plan sobre la clase de tratamiento que su hijo necesita. 15. Usted tiene derecho a recibir un trato justo del plan de salud, de los médicos, de los hospitales y de otros proveedores. 16. Usted tiene derecho a hablar en privado con los médicos y otros proveedores de su hijo. También tiene derecho a que se mantenga la confidencialidad de los expedientes médicos de su hijo. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar los expedientes médicos de su hijo. También puede pedir que se les realicen cambios.
17. Usted tiene derecho a un proceso justo y rápido para solucionar problemas relacionados con su plan de salud y con los médicos, los hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios a su hijo. Si su plan de salud indica que no pagará un servicio o beneficio cubierto que el médico de su hijo considera médicamente necesario, usted tiene derecho a que otro grupo, externo al plan de salud, le diga quién cree que tiene razón (si su médico o el plan de salud). 18. Usted tiene derecho a saber que los médicos, los hospitales y otros proveedores que atienden a su hijo pueden ofrecerle consejos sobre el estado de salud, la atención médica y el tratamiento de su hijo. Su plan de salud no puede evitar que ellos le brinden esta información, incluso si la atención o el tratamiento recomendado no es un servicio cubierto. 19. Usted tiene derecho a saber que solo es responsable de pagar los copagos permitidos por los servicios cubiertos. Ni los médicos, ni los hospitales ni otras partes pueden obligarlo a pagar ningún otro monto por los servicios cubiertos.
6. Si programa una cita para su hijo, debe tratar de llegar al consultorio del médico puntualmente. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla. 7. Si su hijo tiene cobertura de CHIP, usted es responsable de pagar los copagos de su médico y de otros proveedores que correspondan. Si su hijo recibe servicios de CHIP Perinatal, usted no tendrá ningún copago. 8. Usted debe informar el mal uso de los servicios de CHIP o CHIP Perinatal por parte de proveedores de atención médica, otros asegurados u otros planes de salud. 9. Usted debe hablar con su proveedor sobre los medicamentos que le recete. Si piensa que ha recibido un trato injusto o que ha sido víctima de discriminación, llame al número gratuito del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, en inglés) de los Estados Unidos, 1-800-368-1019. También puede consultar información relacionada con la Oficina de Derechos Civiles del HHS en línea, en www.hhs.gov/ocr.
Obligaciones de los asegurados Tanto usted como su plan de salud tienen interés en que mejore la salud de su hijo. Usted puede ayudar si asume las siguientes obligaciones. 1. Usted debe tratar de mantener hábitos saludables. Aliente a su hijo a no fumar y a seguir una dieta saludable. 2. Usted debe participar en las decisiones del médico sobre los tratamientos para su hijo. 3. Usted debe colaborar con los médicos y otros proveedores de su plan de salud para elegir tratamientos para su hijo en los que todos estén de acuerdo. 4. Si no está de acuerdo con su plan de salud, primero debe intentar resolver el problema con el proceso de quejas del plan de salud. 5. Usted debe saber qué es lo que su plan de salud cubre y lo que no. Lea su Manual para asegurados para entender cómo funcionan las normas.
PARA ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL Derechos y obligaciones de los asegurados Derechos de los asegurados 1. Usted tiene derecho a recibir información precisa y fácil de comprender. Así podrá tomar buenas decisiones respecto del plan de salud, de los médicos, de los hospitales y de otros proveedores de su hijo por nacer. 2. Usted tiene derecho a conocer la forma en la que se paga a los proveedores de atención perinatal. Algunos pueden obtener un pago fijo, sin importar la cantidad de veces que los visite. Y a otros se les paga sobre la base de los servicios que brindan para su hijo por nacer. Usted tiene derecho a saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.
PARTE 14 SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA | 79
Parte 14 3. Usted tiene derecho a saber cómo el plan de salud decide si un servicio perinatal tiene cobertura o es médicamente necesario. Además, tiene derecho a conseguir información sobre las personas que toman esas decisiones en el plan de salud. 4. Usted tiene derecho a saber los nombres y las direcciones de los hospitales y de otros proveedores de atención perinatal en su plan de salud. 5. Usted tiene derecho a elegir proveedores de atención médica de una lista lo suficientemente extensa para que su hijo por nacer pueda recibir la clase de atención adecuada cuando sea necesario. 6. Usted tiene derecho a recibir servicios perinatales de emergencia si razonablemente cree que la vida de su hijo por nacer está en peligro o que su hijo por nacer podría sufrir graves daños si no es tratado de inmediato. La cobertura para dichas emergencias está disponible sin antes consultar con su plan de salud. 7. Usted tiene el derecho y la obligación de participar en todas las decisiones acerca de la atención médica de su hijo por nacer. 8. Usted tiene derecho a hablar en nombre de su hijo por nacer en relación con todas las opciones de tratamiento. 9. Usted tiene derecho a recibir un trato justo del plan de salud, de los médicos, de los hospitales y de otros proveedores. 10. Usted tiene derecho a hablar en privado con su proveedor de atención perinatal y a que se mantenga la confidencialidad de sus registros médicos. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar sus registros médicos. También puede pedir que se les realicen cambios. 11. Usted tiene derecho a un proceso justo y rápido para resolver problemas relacionados con el plan de salud y con los médicos, los hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios perinatales para su hijo por nacer. Si el plan de salud indica que no pagará un servicio o beneficio perinatal cubierto que el médico de su hijo por nacer considera médicamente necesario, usted tiene derecho a que otro grupo, externo al plan de salud, le diga quién cree que tiene razón (si su médico o el plan de salud).
80 | PARTE 14 SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA
12. Usted tiene derecho a saber que los médicos, los hospitales y otros proveedores de atención perinatal pueden ofrecerle información sobre su estado de salud o el estado de salud de su hijo por nacer, y sobre la atención médica o el tratamiento que se necesiten. Su plan de salud no puede evitar que ellos le brinden esta información, incluso si la atención o el tratamiento recomendado no es un servicio cubierto.
Obligaciones de los asegurados Tanto usted como su plan de salud quieren que su hijo tenga un nacimiento saludable. Usted puede ayudar si asume las siguientes obligaciones. 1. Usted debe tratar de mantener hábitos saludables. No fume y siga una dieta saludable. 2. Usted debe participar en las decisiones sobre la atención médica de su hijo por nacer. 3. Si no está de acuerdo con el plan de salud, primero debe intentar resolver el problema con el proceso de quejas del plan de salud. 4. Usted debe saber qué es lo que su plan de salud cubre y lo que no. Lea su Manual del programa CHIP Perinatal para entender cómo funcionan las normas. 5. Debe tratar de llegar al consultorio del médico puntualmente. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla. 6. Debe informar el mal uso de los servicios de CHIP Perinatal por parte de proveedores de atención médica, otros asegurados u otros planes de salud. 7. Usted debe hablar con su proveedor sobre los medicamentos que le recete. Si piensa que ha recibido un trato injusto o que ha sido víctima de discriminación, llame al número gratuito del de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) al número gratuito: 1-800-368-1019. También puede consultar información relacionada con la Oficina de Derechos Civiles del HHS en línea, en www.hhs.gov/ocr.
Área de servicio de BCBSTX
Parte 15
Usted puede ser elegible para inscribirse en el Programa STAR de BCBSTX si vive en uno de los siguientes condados:
Área de servicio de Travis • Bastrop • Burnet • Caldwell • Fayette
• Hays • Lee • Travis • Williamson
BURNET
Burnet
WILLIAMSON Georgetown Brushy Taylor Leander Creek Round Rock Cedar Park Jollyville Pflugerville Wells Branch
TRAVIS
LEE
Austin
Giddings
TRAVIS SERVICE AREA
HAYS
Bastrop
BASTROP
Kyle San Marcos
Lockhart
CALDWELL
La Grange
FAYETTE
PARTE 15 ÁREA DE SERVICIO DE BCBSTX | 81
Parte 16
Definiciones
82 | PARTE 16 DEFINICIONES
A continuación, se explican algunos de los términos utilizados en este manual: Aprobación de BCBSTX: Significa que usted consiguió nuestra autorización por adelantado. Puede leer más al respecto en la Parte 3: Cómo usar su plan de salud de BCBSTX. Beneficios: Son los servicios médicos y los medicamentos cubiertos según este plan. Cirugía cosmética: Se realiza cuando es médicamente necesaria para cambiar o remodelar las partes del cuerpo normales a fin de mejorar su apariencia. Anular la inscripción: Significa dejar de utilizar el plan de salud por los siguientes motivos: • Usted no es elegible. • Cambia de plan de salud. Atención de emergencia: Son los servicios de atención médica brindados en un departamento de emergencias de un hospital (ya sea de la red o fuera de esta), un centro médico de emergencia independiente u otro centro similar, prestados por personal del centro, proveedores o médicos (de la red o fuera de esta), para evaluar y estabilizar afecciones médicas. Estos servicios también incluyen exámenes médicos u otras evaluaciones requeridas por las leyes estatales o federales necesarios para decidir si se trata de una afección médica de emergencia o si existe una afección de salud del comportamiento de emergencia. Plan de salud: Es una compañía que ofrece planes de seguro de salud de atención administrada. Proveedores de atención médica domiciliaria: Son proveedores que ofrecen a su hijo atención de enfermeros especializados y otros servicios en el hogar. Hospital: Es un lugar donde los médicos y los enfermeros brindan atención a su hijo, ya sea como paciente internado o ambulatorio. Atención a pacientes internados: Ocurre cuando su hijo tiene que pasar la noche en un hospital u otro centro para recibir la atención médica que necesita.
Médicamente necesario significa:
1. Servicios médicos con las siguientes características: • Son razonables y necesarios para prevenir enfermedades o afecciones médicas o para lograr la detección temprana, la intervención o el tratamiento de afecciones que causan sufrimiento o dolor; originan deformidades físicas o limitaciones en la función; amenazan con causar o empeorar una discapacidad; provocan la enfermedad o debilidad de un asegurado o ponen en riesgo su vida. • Se brindan en centros adecuados y con los niveles correspondientes de atención para el tratamiento de las afecciones de un asegurado. • Se prestan de acuerdo con las pautas y los estándares de práctica de atención médica que están respaldados por agencias del gobierno u organizaciones de atención médica reconocidas profesionalmente. • Se brindan de acuerdo con los diagnósticos del paciente. • No son más invasivos o restrictivos de lo necesario para lograr un equilibrio correcto entre seguridad, efectividad y eficiencia. • No son experimentales ni están en investigación. • No se ofrecen principalmente para la conveniencia del asegurado ni del proveedor.
2. Servicios de salud del comportamiento con las siguientes características: • Son razonables y necesarios para el diagnóstico o el tratamiento de los trastornos de salud mental o de dependencia de los químicos, o para mejorar, mantener o evitar el deterioro del funcionamiento a causa de ese trastorno. • Se brindan de acuerdo con las pautas y los estándares clínicos aceptados profesionalmente relacionados con la práctica de la atención de salud del comportamiento. • Se brindan en el ámbito más apropiado y menos restrictivo en el que los servicios se puedan prestar con seguridad. • Se brindan en el nivel o suministro de servicio más adecuado que pueda brindarse con seguridad.
PARTE 16 DEFINICIONES | 83
Parte 16 • No pueden omitirse sin afectar de manera adversa la salud física o mental del asegurado o la calidad de la atención recibida. • No son experimentales ni están en investigación. • No se ofrecen principalmente para la conveniencia del asegurado o del proveedor. Atención a pacientes ambulatorios: Ocurre cuando su hijo no tiene que pasar la noche en un hospital u otro lugar para recibir la atención médica que necesita. Proveedor de atención primaria (PCP): Es el proveedor con el que usted cuenta para la mayor parte de la atención médica de su hijo. Esta persona ayuda a que su hijo reciba la atención que necesita. El PCP de su hijo debe aprobar con anticipación la mayor parte de la atención médica, a menos que se trate de una emergencia. Autorización previa (o aprobación anticipada): Significa que tanto BCBSTX como el proveedor de atención médica de su hijo aceptan con anticipación que el servicio o la atención médica que usted solicitó tienen cobertura. Proveedor: Se refiere a cualquier médico, hospital, agencia u otra persona certificados o autorizados para brindar servicios médicos. Tipos de proveedores de atención médica: • Audiólogo: Es un proveedor que evalúa la audición de su hijo. • Enfermero obstetra certificado: Es un enfermero registrado entrenado para brindarles atención a usted y a su hijo durante el embarazo y el parto. • Enfermero registrado certificado como anestesiólogo (CRNA): Es un enfermero capacitado para administrarle anestesia a su hijo. • Quiropráctico: Es un proveedor que trata la columna vertebral u otras estructuras del cuerpo de su hijo.
84 | PARTE 16 DEFINICIONES
• Dentista: Es un médico que se ocupa del cuidado de los dientes y de la boca de su hijo. • Médico de familia: Es un médico que trata a personas de todas las edades por asuntos médicos comunes. • Médico general: Es un médico que trata afecciones médicas generales. • Auxiliar de enfermería autorizado (LVN, en inglés): Es un enfermero certificado que trabaja con el médico de su hijo. • Consejero matrimonial, infantil y de familia: Es una persona que ayuda con los problemas familiares. • Enfermero profesional o asistente médico: Es una persona que trabaja en una clínica o en un consultorio médico y puede prestar los siguientes servicios: – Determinar qué problema tiene su hijo. – Brindar atención a su hijo. – Ofrecer tratamiento a su hijo, dentro de ciertos límites. • Obstetra/ginecólogo: Es un médico que se ocupa de la atención de las mujeres (esto incluye mujeres embarazadas o partos). • Terapeuta ocupacional: Es un proveedor que ayuda a su hijo a recuperar las habilidades y las actividades de la vida cotidiana después de una enfermedad o lesión. • Optometrista: Es un proveedor que se ocupa de la atención de los ojos y la vista de su hijo. • Ortopedista: Es un proveedor que trabaja con variedad de férulas, aparatos ortopédicos y calzado especial para asistir el movimiento, corregir deformidades y aliviar el malestar.
• Pediatra: Es un médico que trata a los niños desde el nacimiento hasta la adolescencia. • Fisioterapeuta: Es un proveedor que ayuda a su hijo a fortalecer el cuerpo después de una enfermedad o una lesión. • Podólogo o quiropodista: Es un médico que se ocupa del cuidado de los pies de su hijo. • Psiquiatra: Es un médico que trata los problemas de salud mental y receta medicamentos. • Enfermero con licencia: Es un enfermero que recibe más capacitación que un auxiliar de enfermería autorizado (LVN) y que está habilitado para hacer ciertas tareas complejas con el médico de su hijo. • Terapeuta respiratorio: Es un proveedor que ayuda a su hijo con la respiración. • Terapeuta del habla: Es un proveedor que ayuda a su hijo con el habla. • Cirujano: Es un médico que puede operar a su hijo.
Es médicamente necesaria para mejorar la apariencia o la función de esa parte del cuerpo. Orden médica: Significa que su PCP lo envía a otro proveedor para que reciba servicios. Usted puede recibir algunos servicios sin orden médica de su PCP. Los servicios que puede recibir sin orden médica incluyen los siguientes: • Servicios de obstetricia/ginecología dentro de la red. • Planificación familiar • Atención de emergencia • Servicios de salud del comportamiento (mental). • Atención de la vista. Centro de enfermería especializada: Es un lugar donde su hijo puede recibir atención de enfermería durante las 24 horas del día de profesionales de la salud calificados. Afección médica urgente: NO es una emergencia, PERO requiere atención médica en un plazo de 24 horas.
Persona prudente: Es una persona promedio que tiene buen juicio, sentido común y un conocimiento promedio de salud y medicina. Cirugía reconstructiva: Se lleva a cabo cuando existe un problema con una parte del cuerpo de su hijo. Este problema puede estar causado por lo siguiente: • Un defecto congénito. • Una enfermedad. • Una lesión.
PARTE 16 DEFINICIONES | 85
Parte 17
Guía de consulta rápida de beneficios Queremos ayudarlo a recibir la atención que necesita.
86 | PARTE 17 GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA DE BENEFICIOS
Queremos ayudarlo a recibir la atención que necesita. La lista a continuación le informa cuáles son los beneficios cubiertos por el plan. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Esta lista es solo un resumen. Consulte la Parte 4: Servicios cubiertos por BCBSTX en las páginas 19 a 32 si desea ver un listado completo de los beneficios y los límites de su plan.
Servicios de atención domiciliaria de la salud (No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) • Servicios de enfermería. • Servicios de atención personal.
Hospicio Servicios de salud del comportamiento (mental)
(No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal)
(No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal)
Servicios cubiertos para asegurados que probablemente no vivan más de seis meses.
Servicios cubiertos para ayudar a las personas con los siguientes problemas: • Trastornos emocionales o mentales. • Trastornos por dependencia de las sustancias químicas.
Servicios quiroprácticos (No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) • Cubre servicios médicamente necesarios que ayudan a mantener derecha la columna vertebral y otras estructuras del cuerpo. Los servicios se limitan a la subluxación de la columna vertebral (cuando los huesos están fuera de lugar).
Equipo médico duradero (DME) y suministros descartables (No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) • Equipo médico para utilizar en el hogar. • Médicamente necesario. • Dentro de los límites cubiertos por el Programa Medicaid.
Servicios de emergencia • Sala de emergencias. • Servicios de ambulancia • No necesitan aprobación previa.
Servicios de hospital para pacientes internados • Habitación de hospital con dos o más camas. • Quirófano. • Anestesia. • Atención de enfermeros. • Cirugía.
Servicios de laboratorio • Todos los servicios de laboratorio solicitados por el proveedor de su hijo y realizados en el ámbito apropiado.
Servicios de obstetricia/ginecología • Atención relacionada con el embarazo. • Atención para enfermedades de mujeres. • Un examen preventivo para mujeres sanas.
Aparatos ortopédicos y prótesis (No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) • Partes necesarias, como brazos y piernas artificiales, y las piezas para sujetarlas. • Abrazaderas. • Férulas. • Soportes para pie y tobillo. • Cubierto cuando es médicamente necesario.
PARTE 17 GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA DE BENEFICIOS | 87
Parte 17 Servicios de hospital para pacientes ambulatorios • Uso de la sala de emergencias. • Diálisis. • Transfusiones de sangre de un tercero.
Servicios de médicos • Visita a médicos. • Visitas a especialistas. • Visitas a otros proveedores. • Exámenes preventivos.
Atención del embarazo y la maternidad • Embarazo. • Atención posparto médicamente necesaria. • Examen a recién nacidos.
Centros de enfermería especializada (SNF) (No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) • Enfermería de rutina. • Rehabilitación. • Suministros médicos. • Uso de dispositivos y equipo suministrado por el SNF.
Programas para dejar de fumar (No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) • Hasta $100 (limitado a un período de 12 meses) para programas aprobados por BCBSTX.
Trasplantes
• Radiografías. • Tomografías computarizadas (CT, en inglés) y resonancias magnéticas (MRI, en inglés). • Tomografías por emisión de positrones (PET, en inglés).
(No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) • Trasplantes de tejido y órganos humanos que todavía no se encuentran en evaluación. • Todos los trasplantes de córnea, médula ósea y células madre periféricas que todavía no se encuentran en evaluación. • Incluye los costos médicos del donante.
Servicios de rehabilitación
Servicios de la vista
(No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) • Evaluación del desarrollo. • Terapia física. • Terapia ocupacional. • Terapia del habla.
(No están cubiertos para asegurados de CHIP Perinatal) • Un examen de la vista cada 12 meses para evaluar la necesidad de lentes correctoras recetadas. • Un par de anteojos no protésicos por cada período de 12 meses. • Es posible que limitemos el costo de los marcos o lentes de forma razonable.
Servicios de radiología
88 | PARTE 17 GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA DE BENEFICIOS
Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX • Transporte médico que no sea de emergencia. • Programa de sillas de seguridad de bebés para el automóvil sin costo. • Artículos para la vista mejorados para niños. • Línea de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line. • Cobertura para exámenes físicos por deportes o campamentos. • Apoyo a la lactancia y extractor de leche gratuito. • Programa de cascos de seguridad recreativos para niños. • Visitas domiciliarias de bienestar para madres y recién nacidos • Programa de sillas de seguridad para niños. • Clases sobre embarazo, parto y recién nacidos • Cupones del mercado de productores locales del Centro de Alimentos Sustentables.
Servicios adicionales cubiertos por BCBSTX • Text4baby ¿Qué necesito llevar a la cita con el proveedor de atención perinatal? Asegúrese de llevar su tarjeta de identificación de BCBSTX cuando vaya al médico o a recibir otro tipo de servicios de atención médica. El proveedor de atención perinatal, ¿puede ser una clínica? (Clínicas rurales de salud, centros de salud habilitados federalmente)
nombre y número de teléfono en el servicio de atención de llamadas. El PCP de su hijo o un médico de guardia se comunicarán con usted dentro de los 30 minutos. En caso de emergencia, llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias más cercana. También puede llamar a la línea gratuita de asesoramiento de enfermería 24 Hour Nurse Advice Line al 1-844-971-8906. ¿Puede BCBSTX pedir mi baja de su plan de salud por incumplimiento? Es posible que BCBSTX le solicite que cambie de plan de salud si ocurre lo siguiente: • Si usa habitualmente la sala de emergencias para atención que no sea de emergencia. • En repetidas ocasiones, usted solicita citas y no asiste a ellas. • Usted suele llegar tarde a las citas. • Realiza declaraciones falsas sobre usted. Su hijo por nacer, inscrito en CHIP Perinatal, se pasa al Programa Medicaid durante 12 meses de cobertura continua de Medicaid, desde la fecha de nacimiento, si pertenece a una familia con ingresos iguales o inferiores al 185 % del nivel federal de pobreza (FPL). Su hijo por nacer continuará recibiendo cobertura del programa CHIP como “recién nacido con CHIP Perinatal” después del nacimiento si pertenece a una familia con ingresos que superen entre el 185 % y el 200 % del FPL. ¿Qué pasa si voy a una farmacia fuera de la red? Si va a una farmacia fuera de la red, pídale al personal de la farmacia que llame al número de Servicio al Cliente, 1-888-657-6061, o a la línea TTY 7-1-1. ¿Qué pasa si necesito que me envíen mis medicamentos?
Sí, puede elegir un proveedor en una clínica, como los centros de salud habilitados federalmente (FQHC) y las clínicas rurales de salud.
Hable con el personal de la farmacia. Tal vez ofrezcan servicio de entrega a domicilio. BCBSTX no puede entregar los medicamentos.
¿Cómo puedo recibir servicios después del horario de atención?
¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos?
Llame a su PCP antes de recibir atención médica, a menos que se trate de una emergencia. Puede llamar al consultorio del PCP las 24 horas del día al número que aparece en la tarjeta de identificación de BCBSTX. Si lo hace después del horario de atención regular, deje su
Si pierde sus medicamentos, vaya a la farmacia y pídale al personal que se comunique con nosotros.
PARTE 17 GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA DE BENEFICIOS | 89
Parte 17 ¿Qué pasa si necesito servicios que CHIP Perinatal no cubre? Si necesita servicios que CHIP Perinatal no cubre, llame a Servicio al Cliente. Podemos ayudarlo a recibir los servicios que necesita. ¿Cómo elijo un proveedor perinatal? Puede elegir un proveedor de atención perinatal del Directorio de proveedores de BCBSTX. Puede buscar el Directorio de proveedores en nuestro sitio web: www.bcbstx.com/chip. ¿Necesitaré una orden médica? No necesita una orden médica para ver un proveedor perinatal. ¿Cuánto debo esperar para recibir atención después de comunicarme con un proveedor perinatal? Debe recibir atención dentro de las dos semanas a partir del llamado para coordinar la cita. ¿Puedo conservar mi proveedor perinatal si no pertenece a BCBSTX? Puede permanecer con su proveedor perinatal actual si le quedan 12 semanas o menos para su fecha posible de parto. ¿Qué pasa si recibo una factura de mi proveedor perinatal? ¿Tendré que pagar los servicios que no son beneficios cubiertos? En la mayoría de los casos, usted no debe recibir facturas del proveedor de BCBSTX. Sin embargo, es posible que deba pagar los cargos en los siguientes casos: • Si acordó pagar los servicios que no están cubiertos o no fueron aprobados por BCBSTX. • Si acordó pagar servicios de un proveedor que no trabaja con BCBSTX y no recibió nuestra aprobación con anticipación. ¿A quién debo llamar? Si recibe una factura y cree que no debe pagar los servicios, llame al número gratuito de Servicio al Cliente, 1-888-657-6061. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY de Servicio al Cliente, 7-1-1. 90 | PARTE 17 GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA DE BENEFICIOS
¿Qué información necesitan? Debe contar con la factura en el momento de la llamada. Algunas veces, un proveedor podrá enviarle una “declaración” que no es una “factura”. Le confirmaremos si debe pagarla. Bríndenos la siguiente información: • Fecha del servicio. • Monto que se le cobra. • Por qué se le envía la factura. ¿Puedo elegir el proveedor de atención primaria de mi bebé antes de que nazca? ¿A quién debo llamar? Puede elegir un PCP para su bebé antes de su nacimiento. También puede hacerlo después de que nazca. Llame al número gratuito de Servicio al Cliente, 1-888-657-6061, para elegir el PCP de su bebé. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. Si usted no elige un PCP, nosotros lo haremos por usted. ¿Qué información necesito? Ellos le pedirán el nombre del bebé, la fecha de nacimiento y su número de identificación de asegurada. El número de identificación de asegurado aparece en su tarjeta de identificación de asegurado de BCBSTX. ¿Cuánto debo pagar por la atención médica de mi hijo por nacer con CHIP Perinatal? No debe pagar copagos ni distribución de costos con CHIP Perinatal. ¿Qué beneficios recibirá mi bebé cuando nazca? Después de nacer, su bebé recibirá beneficios ya sea del Programa Medicaid o de CHIP. Los ingresos de su familia determinarán qué programa cubrirá a su bebé.
Parte 18
Servicios cubiertos por CHIP
PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP | 91
Parte 18
BENEFICIO CUBIERTO Servicios de hospital para pacientes internados para atención general, aguda y rehabilitación.
ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL (niño por nacer)
Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: • Servicios de médicos o proveedores en hospitales. • Comida y estadía en habitación semiprivada (o en habitación privada si es médicamente necesario, según lo certifique el médico adjunto). • Cuidados de enfermería general. • Cuidados de enfermería especiales cuando sea médicamente necesario. • Unidad de cuidados intensivos (ICU, en inglés) y servicios relacionados. • Comidas y dietas especiales del paciente. • Quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento. • Anestesia y su administración (componente técnico del centro). • Vendajes quirúrgicos, bandejas, yesos y férulas. • Fármacos, medicamentos, productos biológicos. • Sangre o productos de la sangre que no se proporcionan sin cargo al paciente, y su administración. • Radiografías, diagnóstico por imágenes y otras pruebas radiológicas (componente técnico del centro). • Servicios de laboratorio y de patología (componente técnico del centro). • Pruebas diagnósticas con máquinas (EEG, EKG, etc.). • Terapia de inhalación y servicios de oxígeno. • Radiación y quimioterapia. • Acceso a hospitales o centros perinatales de nivel III. El DSHS debe haberlos elegido. Tienen que cumplir con los mismos niveles de atención médica. • Servicios de médicos y en centros, dentro de la red o fuera de esta, para la madre y el recién nacido, durante un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones o 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones. • Servicios en hospitales, de médicos y servicios médicos relacionados, como anestesia, asociados con la atención dental. • Servicios para pacientes internados relacionados con abortos espontáneos y embarazos no viables (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que muere en el útero). Los servicios para pacientes internados relacionados con abortos espontáneos y embarazos no viables incluyen, entre otros: – Procedimientos de dilatación y legrado (D&C, en inglés) – Medicamentos administrados por el proveedor. – Ultrasonidos. – Examen histológico de tejidos.
Para asegurados de CHIP Perinatal de familias con ingresos iguales o inferiores al límite de elegibilidad para el Programa Medicaid (asegurados de CHIP Perinatal que reúnen los requisitos para el Programa Medicaid después de su nacimiento), los cargos del centro no son un beneficio cubierto. Sin embargo, los cargos por servicios de profesionales relacionados con el trabajo de parto y el parto son un beneficio cubierto.
92 | PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP
Para asegurados de CHIP Perinatal de familias con ingresos superiores al límite de elegibilidad para el Programa Medicaid (asegurados de CHIP Perinatal que no reúnen los requisitos para el Programa Medicaid después de su nacimiento), los beneficios se limitan a los cargos por servicios de profesionales y del centro. Además, estos servicios deben estar relacionados con el trabajo de parto y el parto hasta el nacimiento. Los servicios se limitan también al aborto espontáneo o al embarazo no viable. Los servicios incluyen lo siguiente: • Quirófano, sala de recuperación y otras salas de tratamiento. • Anestesia y su administración (componente técnico del centro). Los servicios de cirugía médicamente necesarios se limitan a los servicios relacionados directamente con el parto de un bebé por nacer. Se incluyen los servicios relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que muere en el útero).
BENEFICIO CUBIERTO
ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL (niño por nacer)
(continuación) Servicios de hospital para pacientes internados para atención general, aguda y rehabilitación
• Implantes quirúrgicos. • Otras ayudas artificiales, incluidos los implantes quirúrgicos. • Estos son los servicios para pacientes internados para mastectomía y reconstrucción de la mama: – Todas las etapas de la reconstrucción de la mama afectada. – Prótesis mamarias externas en casos en que se practicó una mastectomía médicamente necesaria. – Cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr una apariencia simétrica. – Tratamiento de las complicaciones físicas que puedan surgir de las mastectomías y tratamientos de linfedemas. • Los dispositivos que se implantan están cubiertos por los servicios para pacientes internados y ambulatorios. No se tienen en cuenta para el límite durante un período de 12 meses del DME. • Servicios de ortodoncia prequirúrgicos o posquirúrgicos para tratamientos médicamente necesarios de anomalías del cráneo y de la cara que requieren cirugía. Además, deben ser prestados como parte de un plan de tratamiento propuesto y detallado con claridad para tratar lo siguiente: – Labio leporino o paladar hendido. – Malformaciones graves del cráneo y de la cara por trauma, de huesos o de nacimiento. • Asimetría facial grave causada por defectos de huesos, enfermedades sindrómicas de nacimiento o crecimiento de tumores o su tratamiento.
Los servicios para pacientes internados relacionados con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que muere en el útero) son un beneficio cubierto. Los servicios para pacientes internados relacionados con abortos espontáneos y embarazos no viables incluyen, entre otros: • Procedimientos de dilatación y legrado (D&C). • Medicamentos administrados por el proveedor. • Ultrasonidos. • Examen histológico de tejidos.
Centros de enfermería especializada (incluyen hospitales de rehabilitación).
Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: • Comida y estadía en habitación semiprivada. • Servicios regulares de enfermería. • Servicios de rehabilitación. • Suministros médicos, y uso de dispositivos y equipo proporcionados por el centro.
No es un beneficio cubierto.
PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP | 93
Parte 18
BENEFICIO CUBIERTO Servicios de hospital para pacientes ambulatorios, centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios, clínica (incluye centro de salud) y centro de atención médica ambulatoria.
ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL (niño por nacer)
Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes servicios brindados en el consultorio o en la sala de emergencias de un hospital, en una clínica o en un centro de atención médica, en un departamento de emergencias de un hospital o en ámbitos de atención médica para pacientes ambulatorios: • Radiografías, diagnóstico por imágenes y pruebas radiológicas (componente técnico). • Servicios de laboratorio y de patología (componente técnico). • Pruebas diagnósticas con máquinas. • Servicios en centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios. • Fármacos, medicamentos, productos biológicos. • Yesos, férulas y vendajes. • Servicios preventivos de salud. • Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla. • Diálisis renal. • Servicios respiratorios. – Radiación y quimioterapia. • Sangre o productos de la sangre que no se proporcionan sin cargo al paciente, y la administración de tales productos. • Servicios para pacientes ambulatorios relacionados con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que muere en el útero). Los servicios para pacientes ambulatorios relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable incluyen, entre otros, los siguientes: – Procedimientos de dilatación y legrado (D&C). – Medicamentos administrados por el proveedor. – Ultrasonidos. – Examen histológico de tejidos. • Servicios en centros y servicios médicos relacionados, como anestesia, asociados con la atención dental, cuando se prestan en un centro quirúrgico certificado para pacientes ambulatorios. • Implantes quirúrgicos. • Otras ayudas artificiales, incluidos los implantes quirúrgicos. • Servicios para pacientes ambulatorios prestados en un hospital para pacientes ambulatorios o en un centro de atención médica para pacientes ambulatorios para mastectomía y reconstrucción de la mama, si son clínicamente adecuados, incluidos los siguientes: – Todas las etapas de la reconstrucción de la mama afectada. – Prótesis mamarias externas en casos en que se practicó una mastectomía médicamente necesaria. Cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr una apariencia simétrica. – Tratamiento de las complicaciones físicas que puedan surgir de las mastectomías y tratamientos de linfedemas.
Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes servicios brindados en el consultorio o en la sala de emergencias de un hospital, en una clínica o en un centro de atención médica, en un departamento de emergencias de un hospital o en ámbitos de atención médica para pacientes ambulatorios: • Radiografías, diagnóstico por imágenes y pruebas radiológicas (componente técnico). • Servicios de laboratorio y de patología (componente técnico). • Pruebas diagnósticas con máquinas. • Fármacos, medicamentos y productos biológicos que sean fármacos inyectables y recetados médicamente necesarios. • Servicios para pacientes ambulatorios relacionados con el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que muere en el útero). Los servicios para pacientes ambulatorios relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable incluyen, entre otros, los siguientes: – Procedimientos de dilatación y legrado (D&C). – Medicamentos administrados por el proveedor. – Ultrasonidos. – Examen histológico de tejidos.
94 | PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP
(1) Los servicios de laboratorio y de radiografías se limitan a los servicios directamente relacionados con la atención médica previa al parto o el parto del asegurado con cobertura de CHIP Perinatal hasta el nacimiento.
(2) El ultrasonido de útero de embarazadas es un beneficio cubierto en casos médicamente indicados. El ultrasonido puede indicarse en caso de sospecha de defectos genéticos, embarazo de alto riesgo, retraso de crecimiento fetal, confirmación de la edad gestacional o aborto espontáneo o embarazo no viable. (3) Amniocentesis, cordocentesis, transfusión fetal intrauterina (FIUT, en inglés) y orientación por ultrasonido para cordocentesis y FIUT son beneficios cubiertos con el debido diagnóstico.
BENEFICIO CUBIERTO
ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL (niño por nacer)
(continuación) Servicios de hospital para pacientes ambulatorios, centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios, clínica (incluye centro de atención médica) y centro de atención médica para pacientes ambulatorios
• Los dispositivos que se implantan están cubiertos por los servicios para pacientes internados y ambulatorios. No se tienen en cuenta para el límite durante un período de 12 meses del DME. • Servicios de ortodoncia prequirúrgicos o posquirúrgicos para tratamientos médicamente necesarios de anomalías del cráneo y de la cara que requieren cirugía. Además, deben ser prestados como parte de un plan de tratamiento propuesto y detallado con claridad para tratar lo siguiente: – Labio leporino o paladar hendido. – Malformaciones graves del cráneo y de la cara por trauma, de huesos o de nacimiento. • Asimetría facial grave causada por defectos de huesos, enfermedades sindrómicas de nacimiento o crecimiento de tumores o su tratamiento.
(4) Las pruebas de laboratorio se limitan a lo siguiente: cardiotocografía en reposo, cardiotocografía con contracciones, hemoglobina o hematocrito repetido una vez por trimestre y a las 32-36 semanas de embarazo; o hemograma completo (CBC, en inglés), análisis de orina para determinar el nivel de proteínas y glucosa en cada visita, tipo de sangre y detección de anticuerpos Rh; repetición de la detección de anticuerpos Rh para mujeres con Rh negativo en la semana 28, seguida de la administración de inmunoglobulina Rho si está indicada; valoración de anticuerpos contra la rubéola, serología para detectar sífilis, antígeno de superficie de la hepatitis B, citología de cuello de útero, prueba de embarazo, prueba para detectar gonorrea, cultivo de orina, prueba para detectar células falciformes, prueba para detectar tuberculosis (TB), detección de anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), prueba para detectar clamidia, otras pruebas de laboratorio no especificadas, pero consideradas médicamente necesarias, y diversas pruebas de marcadores para detectar defectos en el tubo neural (si la cliente inicia la atención médica entre las semanas 16 y 20); prueba de detección de diabetes gestacional en las semanas 24-28 de embarazo; otras pruebas de laboratorio según se indica conforme a la afección médica de la cliente. (5) Los servicios quirúrgicos relacionados con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que muere en el útero) son un beneficio cubierto.
PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP | 95
Parte 18 BENEFICIO CUBIERTO Servicios profesionales de médicos/ asistentes de médicos.
ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL (niño por nacer)
Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: • La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda exámenes preventivos para el bienestar del niño y servicios médicos preventivos (que incluyen, entre otros, exámenes de vista, audición y vacunas). • Visitas al consultorio médico, servicios para pacientes internados y ambulatorios. • Servicios de laboratorio, radiografías, diagnóstico por imágenes y de patología, que incluyen el componente técnico o la interpretación profesional. • Medicamentos, materiales y productos biológicos administrados en el consultorio del médico. • Inyecciones, pruebas o suero para la alergia. • Componente profesional (para pacientes internados/ ambulatorios) de los servicios quirúrgicos, incluidos los siguientes: – Cirujanos y cirujanos auxiliares para procedimientos quirúrgicos, incluida la atención médica de seguimiento correspondiente. – Administración de anestesia por parte de un médico (que no sea cirujano) o un enfermero anestesista con licencia (CRNA). – Segundas opiniones quirúrgicas. – Cirugía el mismo día que se la pide. En un hospital sin pasar la noche. – Procedimientos diagnósticos invasivos, como exámenes endoscópicos. • Servicios de médicos prestados en el hospital (incluidos los componentes técnicos y de interpretación brindados por médicos). • Los servicios de médicos y de profesionales para mastectomía y reconstrucción de la mama incluyen los siguientes: – Todas las etapas de la reconstrucción de la mama afectada. – Prótesis mamarias externas en casos en que se practicó una mastectomía médicamente necesaria. – Cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr una apariencia simétrica. – Tratamiento de las complicaciones físicas que puedan surgir de las mastectomías y tratamientos de linfedemas. • Servicios de médicos, dentro de la red o fuera de esta, para la madre y el recién nacido, durante un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones o 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones.
Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: • La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda exámenes preventivos para el bienestar del niño y servicios médicos preventivos (que incluyen, entre otros, exámenes de vista, audición y vacunas). • Visitas al consultorio médico, servicios para pacientes internados y ambulatorios. • Servicios de laboratorio, radiografías, diagnóstico por imágenes y de patología, que incluyen el componente técnico o la interpretación profesional. • Medicamentos, materiales y productos biológicos administrados en el consultorio del médico. • Inyecciones, pruebas o suero para la alergia. • Componente profesional (para pacientes internados/ambulatorios) de los servicios quirúrgicos, incluidos los siguientes: – Cirujanos y cirujanos auxiliares para procedimientos quirúrgicos, incluida la atención médica de seguimiento correspondiente. – Administración de anestesia por parte de un médico (que no sea cirujano) o un enfermero anestesista con licencia (CRNA). – Segundas opiniones quirúrgicas. – Cirugía el mismo día que se la pide. En un hospital sin pasar la noche. – Procedimientos diagnósticos invasivos, como exámenes endoscópicos. • Servicios de médicos prestados en el hospital (incluidos los componentes técnicos y de interpretación brindados por médicos).
96 | PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP
BENEFICIO CUBIERTO (continuación) Servicios profesionales de médicos/ asistentes de médicos.
ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL (niño por nacer)
• Los servicios de médicos y de profesionales para mastectomía y reconstrucción de la mama incluyen los siguientes: – Todas las etapas de la reconstrucción de la mama afectada. – Prótesis mamarias externas en casos en que se practicó una mastectomía médicamente necesaria. – Cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr una apariencia simétrica. – Tratamiento de las complicaciones físicas que puedan surgir de las mastectomías y tratamientos de linfedemas. – Servicios de médicos, dentro de la red o fuera de esta, para la madre y el recién nacido, durante un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones o 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones. • Servicios de médicos relacionados con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que muere en el útero). Los servicios de médicos relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable incluyen, entre otros, los siguientes: – Procedimientos de dilatación y legrado (D&C). – Medicamentos administrados por el proveedor. – Ultrasonidos. – Examen histológico de tejidos. • Servicios médicos médicamente necesarios para asistir a un dentista que brinda servicios dentales a un asegurado de CHIP, como anestesia general o sedación intravenosa (IV). • Servicios de ortodoncia prequirúrgicos o posquirúrgicos para tratamientos médicamente necesarios de anomalías del cráneo y de la cara que requieren cirugía. Además, deben ser prestados como parte de un plan de tratamiento propuesto y detallado con claridad para tratar lo siguiente: – Labio leporino o paladar hendido. – Malformaciones graves del cráneo y de la cara por trauma, de huesos o de nacimiento. – Asimetría facial grave causada por defectos de huesos, enfermedades sindrómicas de nacimiento o crecimiento de tumores o su tratamiento.
• El componente profesional del ultrasonido de útero de embarazadas cuando se indique médicamente en caso de sospecha de defectos genéticos, embarazo de alto riesgo, retraso de crecimiento fetal o confirmación de la edad gestacional. • Componente profesional de amniocentesis, cordocentesis, transfusión fetal intrauterina (FIUT ) y orientación por ultrasonido para amniocentesis, cordocentesis y FIUT. • Componente profesional relacionado con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que muere en el útero). Los servicios profesionales relacionados con el aborto espontáneo o el embarazo no viable incluyen, entre otros, los siguientes: – Procedimientos de dilatación y legrado (D&C). – Medicamentos administrados por el proveedor. – Ultrasonidos. – Examen histológico de tejidos.
PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP | 97
Parte 18 BENEFICIO CUBIERTO
ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL (niño por nacer)
Atención prenatal y servicios y suministros para la familia previos al embarazo.
Atención médica perinatal cubierta, sin límites, y atención médica médicamente necesaria relacionada con enfermedades, afecciones y anomalías del sistema reproductivo. Las limitaciones y las exclusiones a estos servicios se describen en la sección sobre servicios de médicos y para pacientes internados o ambulatorios.
Los servicios se limitan a la visita inicial y las visitas posteriores de atención médica prenatal (previas al parto) que incluyen lo siguiente:
Los beneficios primarios y preventivos no incluyen servicios y suministros de reproducción familiar. Tampoco los medicamentos recetados únicamente para la atención de la salud reproductiva preventiva y primaria.
(1) Una (1) visita cada cuatro (4) semanas durante las primeras 28 semanas de embarazo; (2) una (1) visita cada dos (2) a tres (3) semanas desde la semana 28 hasta la semana 36 de embarazo; y (3) una (1) visita por semana desde la semana 36 hasta el parto. Se permiten visitas más frecuentes según sea médicamente necesario. Los beneficios se limitan a los siguientes: Limitado a 20 visitas prenatales y a dos (2) visitas de posparto (hasta dentro de los 60 días) si no se documenta una complicación del embarazo. Los embarazos de alto riesgo pueden requerir visitas más frecuentes. Las visitas prenatales para embarazos de alto riesgo no se limitan a 20 visitas por embarazo. La documentación que respalda la necesidad médica debe conservarse en los archivos del médico y está sujeta a una revisión retrospectiva. Las visitas posteriores a la visita inicial deben incluir lo siguiente: • Antecedentes provisionales (problemas, estado civil, estado del feto). • Examen físico (peso, presión arterial, altura uterina, tamaño y posición del feto, frecuencia cardíaca del feto, extremidades). • Pruebas de laboratorio (análisis de orina para determinar el nivel de proteínas y glucosa en cada visita; hemoglobina o hematocrito repetido una vez por trimestre y a las 32-36 semanas de embarazo; diversas pruebas de marcadores para detectar anomalías fetales ofrecidas en las semanas 16-20 de embarazo; repetición de la detección de anticuerpos Rh para mujeres con Rh negativo en la semana 28, seguida de la administración de inmunoglobulina Rho si está indicada; prueba de detección de diabetes gestacional en las semanas 2428 de embarazo; y otras pruebas de laboratorio según se indica conforme a la afección médica de la cliente).
98 | PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP
BENEFICIO CUBIERTO Servicios en centros de parto
ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL (niño por nacer)
Se cubren los servicios de parto brindados por un centro de parto Se cubren los servicios de parto certificado. Se limitan a los servicios del centro (p. ej., trabajo de brindados por un centro de parto parto y parto). certificado. Se limitan a los servicios del centro relacionados con el trabajo de Limitación: Se aplica solo a los asegurados de CHIP. parto y el parto. Se aplica solo a los asegurados de CHIP Perinatal (niño por nacer) con ingresos superiores al límite de elegibilidad para el Programa Medicaid (que no reunirán los requisitos para el Programa Medicaid después de su nacimiento).
Servicios prestados por una enfermera comadrona con licencia o por un médico en un centro de parto certificado.
Asegurado de CHIP: Se cubren los servicios prenatales y los servicios de parto prestados en un centro de parto certificado. Asegurados recién nacidos de CHIP Perinatal: Se cubren los servicios prestados a un recién nacido inmediatamente después del parto.
Se cubren los servicios prenatales y los servicios de parto prestados en un centro de parto certificado. Los servicios prenatales están sujetos a las siguientes limitaciones: Los servicios se limitan a la visita inicial y las visitas posteriores de atención médica prenatal (previas al parto) que incluyen lo siguiente: (1) Una (1) visita cada cuatro (4) semanas durante las primeras 28 semanas de embarazo. (2) Una (1) visita cada dos (2) a tres (3) semanas desde la semana 28 hasta la semana 36 de embarazo. (3) Una (1) visita por semana desde la semana 36 hasta el parto. Se permiten visitas más frecuentes según sea médicamente necesario. Los beneficios se limitan a los siguientes: Limitado a 20 visitas prenatales y a dos (2) visitas de posparto (hasta dentro de los 60 días) si no se documenta una complicación del embarazo. Los embarazos de alto riesgo pueden requerir visitas más frecuentes. Las visitas prenatales para embarazos de alto riesgo no se limitan a 20 visitas por embarazo. La documentación que respalda la necesidad médica debe conservarse y está sujeta a una revisión retrospectiva.
PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP | 99
Parte 18 BENEFICIO CUBIERTO
ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
(continuación) Servicios prestados por una enfermera comadrona con licencia o por un médico en un centro de parto certificado.
Equipo médico duradero (DME), aparatos protésicos y suministros médicos descartables.
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL (niño por nacer) Las visitas posteriores a la visita inicial deben incluir lo siguiente: • Antecedentes provisionales (problemas, estado civil, estado del feto). • Examen físico (peso, presión arterial, altura uterina, tamaño y posición del feto, frecuencia cardíaca del feto, extremidades). • Pruebas de laboratorio (análisis de orina para determinar el nivel de proteínas y glucosa en cada visita; hemoglobina o hematocrito repetido una vez por trimestre y a las 3236 semanas de embarazo; diversas pruebas de marcadores para detectar anomalías fetales ofrecidas en las semanas 16-20 de embarazo; repetición de la detección de anticuerpos Rh para mujeres con Rh negativo en la semana 28, seguida de la administración de inmunoglobulina Rho si está indicada; prueba de detección de diabetes gestacional en las semanas 24-28 de embarazo; y otras pruebas de laboratorio según se indica conforme a la afección médica de la cliente).
Límite de $20,000 durante un período de 12 meses para DME, aparatos protésicos, dispositivos y suministros médicos descartables (los equipos y los suministros para diabéticos no se cuentan para alcanzar este límite). Los servicios incluyen DME (equipo que puede resistir el uso reiterado y sirve, principal y habitualmente, para un propósito médico, y que no suele ser útil para personas que no tengan una enfermedad, una lesión o una discapacidad, y que es adecuado para su uso en el hogar), incluidos los dispositivos y los suministros médicamente necesarios e indispensables para una o más actividades de la vida diaria y adecuados para ayudar en el tratamiento de una afección médica, lo que incluye lo siguiente: • Abrazaderas y otros aparatos ortopédicos. • Servicios dentales. • Aparatos protésicos, como ojos, extremidades, frenillos y prótesis mamarias externas. • Anteojos y lentes de contacto protésicos para controlar enfermedades oftalmológicas graves. • Audífonos. • Suministros médicos descartables para diagnósticos específicos, incluidos los suplementos dietarios y fórmulas especiales recetadas. (Consulte el Anexo A).
100 | PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP
No constituyen un beneficio cubierto, a excepción de un conjunto limitado de suministros médicos descartables, publicado en www.txvendordrug. com/formulary/limited-hhs.shtml, y únicamente cuando se obtienen de un proveedor de farmacia inscrito en CHIP.
BENEFICIO CUBIERTO
ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL (niño por nacer)
Servicios médicos comunitarios y en el hogar
Servicios brindados en el hogar y en la comunidad, que incluyen, No es un beneficio cubierto. entre otros, los siguientes: • Infusión en el domicilio. • Terapia respiratoria. • Visitas de enfermería privada (RN, LVN). • Visitas de enfermeros especializados, como se define para propósitos de atención médica a domicilio (pueden incluir RN o LVN). • Auxiliar de salud a domicilio, cuando forma parte de un plan de atención médica durante el período en que han sido aprobadas las visitas especializadas. • Terapia del habla, fisioterapia y terapia ocupacional. • Los servicios no pretenden reemplazar al cuidador del NIÑO ni brindarle alivio a dicho cuidador. • Las visitas de enfermeros especializados se ofrecen de forma intermitente y no pretenden ofrecer servicios de enfermería especializada las 24 horas. • Los servicios no pretenden reemplazar los servicios de centros de enfermería especializada o para pacientes internados brindados durante las 24 horas.
Servicios de salud mental para pacientes internados
No es un beneficio cubierto. Servicios de salud mental, incluidos los servicios por trastornos mentales graves, prestados en un hospital psiquiátrico independiente, en unidades psiquiátricas de hospitales generales de atención aguda y en centros administrados por el estado; por ejemplo: • Pruebas neuropsicológicas y psicológicas. • Cuando los servicios psiquiátricos para pacientes internados son pedidos por un tribunal de jurisdicción competente según las disposiciones de los capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas, relacionado con las internaciones en centros psiquiátricos ordenadas por el tribunal, la orden del tribunal funciona como una determinación vinculante de necesidad médica. Toda modificación o finalización de los servicios debe presentarse ante el tribunal que tiene jurisdicción sobre el asunto que se determinará. • No requiere una orden médica del PCP.
PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP | 101
Parte 18 BENEFICIO CUBIERTO
ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL (niño por nacer)
Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios
Servicios de salud mental, incluidos los servicios por trastornos No es un beneficio cubierto. mentales graves, brindados de manera ambulatoria; por ejemplo: • Las visitas pueden hacerse en diversos lugares de la comunidad (por ejemplo, en escuelas y en el hogar) o en un centro administrado por el estado. – Pruebas neuropsicológicas y psicológicas. – Control de medicamentos. – Tratamiento diurno de rehabilitación. – Servicios de tratamiento residencial. – Servicios subagudos para pacientes ambulatorios (hospitalización parcial o tratamiento diurno de rehabilitación). • Entrenamiento de habilidades (desarrollo psicoeducativo de habilidades). • Cuando los servicios psiquiátricos para pacientes ambulatorios son pedidos por un tribunal de jurisdicción competente según las disposiciones de los capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas, relacionado con las internaciones en centros psiquiátricos ordenadas por el tribunal, la orden del tribunal funciona como una determinación vinculante de necesidad médica. Toda modificación o finalización de los servicios debe presentarse ante el tribunal que tiene jurisdicción sobre el asunto que se determinará. • Los profesionales en salud mental calificados - servicios comunitarios (QMHP-CS, en inglés), como los define el Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS) en el Código Administrativo de Texas (TAC, en inglés), título 25, parte I, capítulo 412, subcapítulo G, división 1, §412.303(48). Los QMHP-CS deben ser proveedores que trabajan a través de una autoridad local de salud mental contratada por el DSHS o por alguna otra entidad contratada por el DSHS. Los QMHPCS deben ser supervisados por un médico o un profesional en salud mental con licencia, y deben prestar servicios de acuerdo con las normas del DSHS. Estos servicios incluyen la capacitación en habilidades para grupos o una persona (que pueden ser componentes de intervenciones, como tratamiento diurno y servicios en el hogar), educación del paciente y de la familia, y servicios de crisis. • No requiere una orden médica del PCP.
Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes internados
Los servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: • Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes internados y residenciales, que incluyen desintoxicación y estabilización de crisis, y programas de rehabilitación residencial las 24 horas. • No requiere una orden médica del PCP.
102 | PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP
No es un beneficio cubierto.
BENEFICIO CUBIERTO
ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL (niño por nacer)
Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: • Servicios de prevención e intervención que son brindados por proveedores médicos y no médicos, como detección, evaluación y remisión por trastornos de dependencia química. • Servicios intensivos para pacientes ambulatorios. • Hospitalización parcial. • Servicios intensivos para pacientes ambulatorios, que se definen como servicio organizado no residencial que ofrece terapia estructurada para grupos o una persona, servicios educativos y capacitación para manejarse en la vida, que dura, como mínimo, 10 horas por semana durante 4 a 12 semanas, pero menos de 24 horas al día. • Servicio de tratamiento para pacientes ambulatorios, que se define como un servicio que ofrece, por lo menos, una o dos horas por semana de terapia estructurada para grupos o una persona, servicios educativos y capacitación para manejarse en la vida. • No requiere una orden médica del PCP.
No es un beneficio cubierto.
Servicios de rehabilitación
Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: • Habilitación (el proceso de ofrecer al niño los medios para alcanzar las metas importantes del desarrollo adecuadas para su edad, por medio de la terapia o el tratamiento) y servicios de rehabilitación, que incluyen, entre otros, los siguientes: • Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla. • Evaluación del desarrollo.
No es un beneficio cubierto.
Servicios de atención en centros para enfermos terminales
Los servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: No es un beneficio cubierto. • Atención paliativa, que incluye servicios médicos y de apoyo, para niños que tienen seis (6) meses de vida o menos, para brindarles a los pacientes comodidad en las últimas semanas y meses de vida. • Servicios de tratamiento, incluido el tratamiento relacionado con la enfermedad terminal. • Hasta un máximo de 120 días, con 6 meses de esperanza de vida. • Los pacientes que eligen los servicios de hospicio pueden cancelarlos en cualquier momento. • Los servicios se aplican al diagnóstico de servicios de centros para enfermos terminales.
PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP | 103
Parte 18
BENEFICIO CUBIERTO Servicios de emergencia, incluidos los servicios de emergencia en hospital y los de médicos y de ambulancia.
ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL (niño por nacer)
La MCO no puede exigir una autorización como condición de pago para los situaciones de emergencia ni para el trabajo de parto y el parto. • Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, lo siguiente: • Servicios de emergencia basados en la definición de afección médica de emergencia según el criterio de una persona prudente. • Servicios en la sala del departamento de emergencias del hospital, servicios auxiliares y servicios de médicos las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana, brindados por proveedores de la red y fuera de la red. • Exámenes médicos de detección. • Servicios de estabilización. • Acceso a hospitales o centros de trauma de nivel I y II. El DSHS debe haberlos designado. Tienen que cumplir con el mismo nivel de atención médica para brindar servicios de emergencia. • Transporte de emergencia, por tierra, aire o agua. • Servicios dentales de emergencia, limitados a fractura o dislocación de la mandíbula, daño traumático a los dientes, eliminación de quistes y tratamiento relacionado con abscesos orales del diente o la encía.
La MCO no puede exigir una autorización como condición de pago para los situaciones de emergencia relacionadas con el trabajo de parto y el parto. Los servicios cubiertos se limitan a los servicios de emergencia que están directamente relacionados con el parto del niño por nacer hasta el nacimiento. • Servicios de emergencia basados en la definición de afección médica de emergencia según el criterio de una persona prudente. • Exámenes médicos de detección para establecer la emergencia cuando está directamente relacionado con el parto del hijo por nacer cubierto. • Servicios de estabilización relacionados con el parto y el trabajo de parto del hijo por nacer cubierto. • El transporte de emergencia por tierra, aire y agua para partos o amenazas de trabajo de parto es un beneficio cubierto. • El transporte de emergencia por tierra, aire y agua para emergencias asociadas con (a) el aborto espontáneo o (b) el embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que muere en el útero) es un beneficio cubierto. Límites de beneficios: Los servicios posteriores al parto o las complicaciones que surgen de la necesidad de servicios de emergencia para la madre del asegurado con CHIP Perinatal no son beneficios cubiertos.
Trasplantes
Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: No es un beneficio cubierto. • Con pautas actualizadas de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, en inglés), todos los trasplantes de órganos y tejidos humanos no experimentales, y todas las formas de trasplantes de córnea, médula ósea y células madre periféricas no experimentales, incluidos los gastos médicos del donante.
Beneficios de la vista
El plan de salud puede limitar razonablemente el costo de los marcos/lentes. Los servicios incluyen lo siguiente: • Un (1) examen ocular para determinar la necesidad y la graduación de lentes correctivos por período de 12 meses, sin autorización. • Un (1) par de anteojos no protésicos por cada período de 12 meses.
104 | PARTE 18 SERVICIOS CUBIERTOS POR CHIP
No es un beneficio cubierto.
BENEFICIO CUBIERTO
ASEGURADOS DE CHIP Y ASEGURADOS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
ASEGURADOS DE CHIP PERINATAL (niño por nacer)
Servicios quiroprácticos
Los servicios no requieren receta médica y se limitan a la subluxación vertebral.
No es un beneficio cubierto.
Programa para dejar de fumar
Se cubre hasta el límite de $100 durante un período de 12 meses para un programa aprobado por el plan. • El plan de salud define lo que es un programa aprobado por el plan. • Pueden estar sujetos a requisitos de formulario.
No es un beneficio cubierto.
Servicios de manejo de casos clínicos y coordinación de cuidados
Estos servicios incluyen alcance de información, manejo de casos, coordinación de atención y remisiones a servicios comunitarios.
Beneficio cubierto.
Beneficios de medicamentos
Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: • Medicamentos y productos biológicos para pacientes ambulatorios; incluidos los medicamentos y los productos biológicos para pacientes ambulatorios preparados en farmacias y administrados por el proveedor. • Medicamentos y productos biológicos para pacientes internados.
Estos servicios incluyen, entre otros, lo siguiente: • Medicamentos y productos biológicos para pacientes ambulatorios; incluidos los medicamentos y los productos biológicos para pacientes ambulatorios preparados en farmacias y administrados por el proveedor. • Medicamentos y productos biológicos para pacientes internados. Los servicios deben ser médicamente necesarios para el niño por nacer.
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