Programa STAR Kids Manual para asegurados

Área de servicios rurales del Programa Medicaid (MRSA, en inglés) del centro de Texas Área de servicio de Travis Vigente a partir de  noviembre de 2016 Servicio al Cliente: 1-877-688-1811

www.bcbstx.com/starkids Blue Cross and Blue Shield of Texas, a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association 731264.0616

SKM-6008-16

¡Le damos la bienvenida! Le damos la bienvenida a Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX). Gracias por elegir nuestro plan de salud. Como un asegurado valioso de BCBSTX, usted y su hijo reciben este manual con la información necesaria para aprovechar al máximo su plan de salud. Si lo solicita, este manual está disponible en otros formatos e idiomas, como CD de audio, texto en letras grandes, en braille o en otros idiomas que no sean el inglés y el español. Llame a Servicio al Cliente de BCBSTX si necesita recibir este manual en otros formatos o idiomas. Lea este manual para obtener información sobre cómo funciona su plan. Tiene que obtener nuestra aprobación antes de que se cubran algunos tipos de atención. Asegúrese de recibir atención de proveedores de la red de BCBSTX. Si ningún proveedor de la red puede brindarle a su hijo la atención que necesita, su médico de atención primaria (PCP, en inglés) solicitará nuestra autorización para que su hijo pueda consultar a un proveedor fuera de la red. O bien, puede comunicarse con el coordinador de servicios de BCBSTX de su hijo al 1-877-301-4394 para solicitar asistencia o llamar a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. No es necesario que obtenga nuestra aprobación para recibir atención médica urgente o de emergencia. Tampoco necesita nuestra aprobación para consultar a un proveedor de planificación familiar. Estos proveedores tampoco requieren una orden médica de su PCP. Si su hijo recibe atención médica que no sea de emergencia de un proveedor que no pertenece a la red antes de tener nuestra aprobación, es posible que deba pagar ese servicio. Le hemos enviado su tarjeta de asegurado por separado. En su tarjeta de asegurado, encontrará los datos del PCP de su hijo. Si desea cambiar el PCP de su hijo, elija uno del Directorio de proveedores del Programa STAR Kids de BCBSTX. Servicio al Cliente puede brindarle ayuda al respecto si llama al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1. Esperamos poder prestarle servicios. Blue Cross and Blue Shield of Texas

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Índice

PARTE 1 Información y números de teléfono importantes....................................... 1

PARTE 5

PARTE 2 Cómo usar este manual........................................ 3

–– Servicios cubiertos ........................................ 24

PARTE 3 Medidas importantes que debe tomar ................ 5

–– Programa Texas Health Steps ........................ 33

PARTE 4 Cómo usar su plan de salud BCBSTX .................. 6 –– Tarjeta de asegurado de BCBSTX ................. 6 –– Tarjeta de beneficios del Programa Medicaid Your Texas Benefits ...... 7 –– Formulario temporal de verificación de elegibilidad del Programa Medicaid (formulario 1027-A) ........................................ 8 –– Proveedores de atención primaria ................ 8 –– Plan de incentivo para médicos .................... 9 –– Atención médica especializada ................... 13 –– Coordinación de servicios ........................... 15 –– Autorización previa ..................................... 18 –– Cómo cambiar de plan de salud .................. 20

Servicios cubiertos por BCBSTX ....................... 22 –– Servicios médicamente necesarios ................23 –– Opciones de prestación de servicios .............. 32

PARTE 6 Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX ....................................................... 36 –– Servicios según cada caso ..............................36 –– Artículos para la visión mejorados ................. 37 –– Atención médica de relevo ............................ 37 –– Tarjetas de regalo de incentivo ...................... 37 –– Servicios de hipoterapia o equitación con fines terapéuticos ................................... 38 –– Servicios de comidas a domicilio ................... 38 –– Servicios de transporte que no es de emergencia .............................................. 39 –– Casco de seguridad de uso recreativo ........... 39 –– Incentivo para los chequeos del Programa Texas Health Steps ....................................... 39 –– Formulario del programa de cascos de seguridad sin costo para niños ................ 40

ÍNDICE

Índice

PARTE 7 Servicios que no están cubiertos por BCBSTX.. 42 –– Exenciones ......................................................45 PARTE 8 Servicios cubiertos por STAR Kids a través de programas estatales ......................................... 47 –– Intervención temprana en la infancia .............48 –– Manejo de casos clínicos para niños y embarazadas ............................................... 48 –– Programa de salud escolar y servicios relacionados de Texas................................... 50 –– Departamento de Servicios de Asistencia y Rehabilitación ................................................ 50 –– Programa de transporte médico .....................50 –– Servicios en centro de enfermería ................. 51

PARTE 11 Programas para ayudarlo a estar saludable...... 59 –– Educación de salud .........................................60 –– Programa Special Beginnings ........................ 61 –– Cómo recibir otros servicios ........................... 61 PARTE 12 Ayuda con servicios especiales (programas y otras comunicaciones) ................ 62 –– Ayuda en otros idiomas ..................................63

–– Servicios para tuberculosis ............................ 51

–– Ayuda para los asegurados con pérdida de la audición o de la vista ..................................... 63

–– Servicios de atención médica para pacientes terminales ..................................... 51

–– Ley de Estadounidenses con Discapacidades ....................................... 63

PARTE 9 Cómo abastecer sus medicamentos con receta ..........................................................52 –– Asegurados con elegibilidad doble .................53

PARTE 13 Cómo resolver un problema con BCBSTX ........ 64 –– Quejas .............................................................65

–– Suministros limitados de atención médica a domicilio ......................................... 55

–– Apelaciones aceleradas ................................. 67

–– Programa Lock-In de Medicaid ....................... 55

ÍNDICE

PARTE 10 Servicios de atención médica de emergencia y de atención médica urgente.......................... 56 –– Atención médica de emergencia ....................57

–– Apelaciones ................................................... 66 –– Audiencia imparcial ante el estado ................ 68 –– Quejas y apelaciones de los médicos ............ 68

PARTE 14 Si ya no podemos brindarle nuestros servicios ............................................. 69 –– ¿Qué sucede si pierdo la cobertura del Programa Medicaid? ................................70

PARTE 16 Sus derechos y obligaciones de atención médica............................................... 85

–– Programa Texas Women's Health .................. 71

PARTE 17 Área de servicio de BCBSTX ............................ 88

–– Programa de atención primaria del DSHS ...... 71 –– Programa ampliado de atención médica primaria del DSHS ......... 72 –– Programa de planificación familiar del DSHS .72 PARTE 15 Otros datos que quizá necesite saber.............. 73 –– Fraude y abuso ................................................74

Derechos y obligaciones de los asegurados .... 86

PARTE 18 Definiciones....................................................... 89 PARTE 19 Guía de consulta rápida de beneficios ............. 93

–– Denuncia de abuso, negligencia y explotación .................................................. 74 –– Nuevos tratamientos médicos ....................... 76 –– Mejoramiento de la calidad ........................... 76 –– Elegibilidad doble ........................................... 76 –– Seguro del Programa Medicaid y seguro privado.................................................76 –– Atención fuera del área.................................. 77 –– Instrucciones anticipadas .............................. 78 –– Deducibles y copagos .................................... 78 –– Expedientes médicos ..................................... 78 –– Política de privacidad..................................... 78 –– Cambios en el programa................................. 78 –– Información disponible para los asegurados . 79 –– Verificación electrónica de visitas .................. 79 ÍNDICE

Parte 1 Información y números de teléfono importantes ¿TIENE PREGUNTAS? LLAME A NUESTROS NÚMEROS GRATUITOS

1-877-688-1811

7-1-1

Servicio al Cliente Línea TTY de Servicio al Cliente (línea para asegurados con impedimentos auditivos o del habla)



1-855-497-0857

Asistencia para Asegurados/Defensor de Asegurados



1-855-802-4614

Línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline



1-800-424-0324

Salud mental de Magellan Health Services



1-800-635-2883

Línea TTY de Magellan Health Services



1-877-301-4394

Coordinación de servicios

www.bcbstx.com/starkids

1 | PARTE 1 NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Departamento de Asuntos de la Tercera Edad y Servicios para la Discapacidad (DADS, en inglés) 1-800-458-9858

Línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline Línea de ayuda de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana atendida por enfermeros que están familiarizados con el Programa STAR Kids, los servicios cubiertos, la población del Programa STAR Kids y los recursos de los proveedores. Esta línea está disponible en inglés y en español. Contamos con servicios de interpretación. En caso de emergencia, llame al 9-1-1. 1-855-802-4614 TTY* 7-1-1

Departamento de Servicios de Asistencia y de Rehabilitación (DARS, en inglés) 1-800-628-5115

Servicio al Cliente de BCBSTX 1-877-688-1811 Después del horario de atención y los fines de semana, si tiene preguntas que no sean urgentes, puede dejar un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día hábil. Ofrecemos ayuda en inglés y en español. Contamos con servicios de interpretación. En caso de emergencia, llame al 9-1-1. TTY* de Servicio al Cliente 7-1-1 (Después del horario de atención y los fines de semana, llame al Servicio Texas Relay al número que figura más abajo). Asistencia para Asegurados y Defensor de Asegurados de BCBSTX 1-855-497-0857 Fax 1‑512‑349‑4867 Coalición de Residentes de Texas con Discapacidades 1-512-478-3366 Dentaquest 1-800-516-0165

Transporte médico que no sea de emergencia (MTM, en inglés) del Programa de transporte médico (MTP, en inglés) de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC, en inglés) 1-877-688-1811 TTY* 7-1-1

MCNA Dental 1-800-494-6262 Magellan Health Services (salud mental y abuso de sustancia) 1‑800‑424-0324 Esta línea está disponible en inglés y en español, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Contamos con servicios de interpretación. En caso de emergencia, llame al 9-1-1. TTY* de Magellan 1‑800‑635-2883 Representante de inscripciones de Maximus 1-800-964-2777 Programa de transporte médico (MTP, en inglés) 1-877-633-8747 Equipo de asistencia de atención administrada del defensor del consumidor de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) 1-866-566-8989 TDD/TTY* 1-866-222-4306 Centro Nacional de Toxicología 1-800-222-1222 Las llamadas se derivan a la oficina más cercana.

Coordinación de servicios 1-877-301-4394 Horarios: lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (Hora Centro), excepto los feriados aprobados por el estado. Trabajamos con usted y en colaboración con su plan y sus proveedores de atención para garantizarle que su hijo reciba la atención que necesita. Programa Special Beginnings® para embarazadas 1-888-421-7781 Línea de ayuda del Programa STAR Kids 1-800-964-2777 Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS, en inglés) Línea de ayuda y referencia de los Servicios de Salud Familiar y Comunitaria 1-800-422-2956 Servicio de asistencia del registro de vacunas de Texas 1-800-348-9158 División de vacunación 1‑800‑252‑9152 Programa Texas Health Steps 1‑877‑847‑8377 Servicio Texas Relay o 7-1-1* 1-800-735-2989 Visión (atención de los ojos) 1-877-688-1811 Programa Women, Infants and Children (WIC, en inglés) 1-800-942-3678 Tarjeta de beneficios del Programa Medicaid Your Texas Benefits 1‑855‑827‑3748 o 2-1-1

Texas Parent to Parent 1-866-896-6001 o 1-512-458-8600

* Las líneas TTY son solo para asegurados con impedimentos auditivos o del habla. PARTE 1 NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES | 2

Información y números de teléfono importantes

2‑1‑1 Texas 2-1-1 Información y referencia a los servicios del estado

Parte 2 Cómo usar este manual En este manual para asegurados, se le explica al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR) cómo funciona Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX). También le explica qué servicios están cubiertos y cuáles no. Si necesita ayuda con este manual, llame sin cargo a Servicio al Cliente, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (excepto los feriados aprobados por el estado), al 1‑877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1. Si lo solicita, este manual está disponible en otros formatos e idiomas, como CD de audio, texto en letras grandes, en braille o en otros idiomas que no sean el inglés y el español. Llámenos si necesita recibir este manual en otros formatos o idiomas.

3 | PARTE 2 CÓMO USAR ESTE MANUAL

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Hemos dividido este manual en varias partes para que sea más fácil de usar. Puede leer la parte que le interese cuando lo desee. Para ahorrar tiempo, le sugerimos lo siguiente:

Lea primero las siguientes partes: • Medidas importantes que debe tomar • Cómo usar su plan de salud de BCBSTX Cómo usar este manual

• Servicios de atención médica de emergencia y de atención médica urgente

Luego, tómese unos minutos y lea lo siguiente: • Servicios cubiertos por BCBSTX • Servicios que no están cubiertos por BCBSTX • Servicios cubiertos por STAR Kids • Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX • Cómo resolver un problema con BCBSTX

Leer estas secciones también es importante: • Programas que lo ayudarán a mantener a su hijo saludable • Otros datos que quizá necesite saber • Sus derechos y obligaciones de atención médica • Información y números de teléfono importantes

PARTE 2 CÓMO USAR ESTE MANUAL | 4

Parte 3 Medidas importantes que debe tomar para su hijo • Tenga la tarjeta de asegurado de BCBSTX de su hijo a mano en todo momento. Preséntela cada vez que su hijo necesite recibir servicios de atención médica. No deje que otra persona use su tarjeta. • Verifique que el médico que figura en su tarjeta de asegurado sea el que usted desea que atienda a su hijo. En su tarjeta de asegurado, figura el nombre de su médico de atención primaria (PCP). Un PCP es su proveedor principal para la atención médica. Si desea cambiar de PCP, avísenos cuanto antes. • Programe un chequeo del programa Texas Health Steps. Su hijo debe visitar a un médico dentro de los 90 días después de inscribirse en el plan para hacerse el chequeo médico del Programa Texas Health Steps. Los recién nacidos deben visitar al médico dentro de los 14 días posteriores al nacimiento. En el primer examen, el PCP podrá conocer las necesidades de atención médica del paciente para ayudarlo a mantenerse saludable. • Llame al PCP de su hijo antes de recibir atención médica, a menos que se trate de una emergencia. En el consultorio del PCP, lo ayudarán a programar una cita para que reciba atención. Si usted y su hijo necesitan transporte de ida y vuelta para visitas médicas que no sean de emergencia, llame al Programa de transporte médico (MTP ) de la HHSC al 1‑877‑633‑8747 o comuníquese con nosotros para coordinar el transporte. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar al MTP al 7-1-1. • Si es una emergencia, busque ayuda de inmediato. Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias (ER, en inglés) más cercana para recibir atención médica. No necesita nuestra aprobación ni la del PCP de su hijo para recibir atención de emergencia. No importa si está en nuestra área de servicio o no. Recibirá cobertura por servicios de emergencia en los Estados Unidos, incluso si el proveedor de servicios de emergencia no forma parte de la red de BCBSTX. • Si tiene un problema de salud, puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline. Si necesita ayuda, llame sin cargo a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline, con atención las 24 horas, los 7 días de la semana, al 1‑855-802-4614. Cuando llame, tenga a mano la tarjeta de asegurado de BCBSTX de su hijo. El enfermero le solicitará el número de la tarjeta. Para nosotros, usted y su hijo son importantes. Queremos ayudarlo a obtener la atención médica que necesita. Gracias por elegir BCBSTX. 5 | PARTE 3 MEDIDAS IMPORTANTES QUE DEBE TOMAR

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Member Name: Alpha Prefix: WZG Subscriber ID: Medicaid ID Number: PCP Effective Date: Rx Group No.: Rx BIN: Rx PCN: PBM:

Parte 4 Cómo usar el plan de salud de BCBSTX de su hijo

011552 TXCAID PRIME

Member Name: Alpha Prefix: WZG Subscriber ID: Medicaid ID Number:

SU TARJETA DE ASEGURADO DE BCBSTX CÓMO LEERLA. CÓMO USARLA. Presente la tarjeta de asegurado de BCBSTX de su hijo al médico, en el hospital, en la farmacia o a otro proveedor para recibir servicios de atención médica.

PCP Effective Date: Rx Group No.: Rx BIN: Rx PCN: PBM:

PCP:



STAR Kids Dual Eligible

PCP: < PCP_NAME>

LONG TERM SERVICES AND SUPPORT BENEFITS ONLY: You receive primary, acute and behavioral health services through Medicare. You receive only long term care services through BCBSTX.

011552 TXCAID PRIME

Su tarjeta de asegurado de BCBSTX tiene la siguiente información importante: • El nombre de su hijo.

• El número del asegurado principal de su hijo.

• El número de asegurado de su hijo del Programa Medicaid.

• La fecha en la que le asignaron el PCP a su hijo (fecha de entrada en vigor).

• El nombre y dirección de BCBSTX.

• Qué hacer en caso de una emergencia.

• El número de teléfono gratuito de Servicio al Cliente y la línea TTY de BCBSTX.

• El número de teléfono de la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline, línea de ayuda sin cargo.

• El nombre y número de teléfono del PCP de su hijo.

• El número de teléfono para servicios de salud mental y medicamentos con receta.

Recibirá una nueva tarjeta de asegurado de BCBSTX en los siguientes casos: • Usted cambia el PCP de su hijo. • Cambia la dirección o el número de teléfono del PCP de su hijo. • Si pierde su tarjeta de asegurado.

PARTE 4 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 6

Parte 4 Cómo reemplazar la tarjeta de asegurado de BCBSTX de su hijo si la pierde Si pierde la tarjeta de asegurado de BCBSTX de su hijo, llame a la línea de Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1.

Tarjeta de beneficios del Programa Medicaid Your Texas Benefits Cuando recibe la aprobación del Programa Medicaid, recibirá una tarjeta de beneficios de Medicaid Your Texas Benefits. Esta tarjeta de plástico será su tarjeta de asegurado del Programa Medicaid para usar todos los días. Debe llevarla y protegerla como si fuera su licencia de conducir o una tarjeta de crédito. La tarjeta tiene una franja magnética que contiene su número de asegurado del Programa Medicaid. Su médico puede usarla para averiguar si usted tiene beneficios del Programa Medicaid cuando va a una consulta. Solo se le emitirá una tarjeta, y únicamente recibirá una nueva en caso de pérdida o robo. Si pierde o le roban la tarjeta de asegurado del Programa Medicaid, puede llamar sin cargo al 1-855-827-3748 para solicitar una nueva. Si no está seguro de si tiene cobertura del Programa Medicaid, puede averiguarlo llamando al número gratuito, 1-800-252-8263. También puede llamar al 2-1-1. Primero escoja un idioma y, luego, la opción 2. Sus antecedentes médicos son una lista de servicios médicos y medicamentos que ha recibido a través del Programa Medicaid. Los compartimos con los médicos del Programa Medicaid para ayudarlos a decidir qué atención médica necesita. Si no quiere que sus médicos vean sus antecedentes médicos a través de la red segura en línea, llame al número gratuito, 1-800-252-8263.

En la parte de adelante de la tarjeta de beneficios de Medicaid Your Texas Benefits, figura la siguiente información: • Su nombre y número de asegurado del Programa Medicaid. • La fecha en que se le envió la tarjeta. • El nombre del Programa Medicaid en el que está inscrito si recibe lo siguiente: –– Programa Medicare (beneficiarios calificados del Programa Medicare [QMB, en inglés], beneficiarios del Programa Medicare elegibles para Medicaid [MQMB, en inglés]). –– Programa Texas Women's Health.

–– Atención médica para pacientes terminales. –– STAR Health. –– Servicios de emergencia del Programa Medicaid. –– Elegibilidad presunta para mujeres embarazadas (PE, en inglés).

• Información que necesitará la farmacia para facturarle al Programa Medicaid. • El nombre del médico y de la farmacia si usted se encuentra en el Programa Lock-In de Medicaid. En la parte de atrás de la tarjeta de beneficios del Programa Medicaid Your Texas Benefits figura un sitio web al que puede ingresar (www.YourTexasBenefits.com) y un número de teléfono al que puede llamar (1-800-252-8263) si tiene dudas sobre la nueva tarjeta. Si olvida su tarjeta, su médico, dentista o farmacia pueden asegurarse de que usted recibe beneficios del Programa Medicaid por teléfono o Internet.

7 | PARTE 4 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

En la parte de atrás de la tarjeta de beneficios de Medicaid Your Texas Benefits figura un sitio web que puede visitar (www.YourTexasBenefits.com) y un número de teléfono al que puede llamar (1-800-252-8263) si tiene preguntas sobre su nueva tarjeta.

• Un pediatra.

• Un ginecólogo-obstetra.

• Un médico general o de familia.

Si pierde su tarjeta de beneficios del Programa Medicaid Your Texas Benefits y necesita una constancia rápida de elegibilidad, tiene que solicitar un formulario temporal de verificación de elegibilidad del Programa Medicaid (formulario 1027-A). Puede llamar al 1-855-827-3748 para solicitar una nueva tarjeta. Los asegurados del Programa Medicaid también pueden ingresar al sitio web para solicitar una tarjeta nueva o imprimir una tarjeta temporal. Además, los asegurados pueden imprimir una constancia de cobertura a través del portal para asegurados del Programa STAR Kids de BCBSTX.

• Un internista.

• Un enfermero profesional (NP, en inglés) o un asistente médico (PA, en inglés).

CÓMO ELEGIR UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP) La tarjeta de asegurado de BCBSTX de su hijo tendrá el número de teléfono y el nombre del médico de atención primaria (PCP) que haya elegido o del PCP que le hayan asignado si no eligió uno. Nota: A los asegurados de STAR Kids que estén cubiertos por el Programa Medicare, no se les asignará ningún médico de atención primaria. ¿Qué es un médico de atención primaria? Un PCP es su proveedor principal para la atención médica. Un PCP puede ser uno de los siguientes profesionales:

¿Puedo elegir una clínica como mi médico de atención primaria? Las clínicas, como los centros de salud habilitados federalmente (FQHC, en inglés) y las clínicas rurales de salud (RHC, en inglés), también pueden ser PCP. Cómo programar una cita con el médico de su hijo Llame al PCP de su hijo para programar una cita. Dígale que su hijo es asegurado del Programa Medicaid de BCBSTX. Cuando llame, tenga a mano la tarjeta de asegurado de BCBSTX de su hijo y su tarjeta de beneficios del Programa Medicaid Your Texas Benefits. Es posible que le pidan los números de asegurado que figuran en la tarjeta y en el formulario. ¿Qué debo llevar a la cita con el médico de mi hijo? Asegúrese de llevar a la cita la tarjeta de asegurado del Programa Medicaid de BCBSTX de su hijo y su tarjeta de beneficios del Programa Medicaid Your Texas Benefits. Sea puntual para la cita de su hijo. Llame al consultorio del médico de su hijo lo antes posible en los siguientes casos: • Si llegará tarde a la cita. • Si no puede acudir a la cita.

PARTE 4 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 8

Cómo usar su plan de salud de BCBSTX

Formulario temporal de verificación de elegibilidad del Programa Medicaid (formulario 1027-A)

Parte 4 Esto les ahorrará tiempo a las personas que están en la sala de espera. Es posible que el PCP de su hijo no pueda atenderlo si llega tarde. ¿Qué ocurre si tengo que cancelar la cita? Si cancela la cita de su hijo, algún empleado del consultorio del PCP puede ayudarlo a programar una nueva. Llame al PCP de su hijo antes de recibir cualquier tipo de atención médica, a menos que se trate de una emergencia. Puede llamarlo las 24 horas del día al número que figura en su tarjeta. Si llama fuera del horario habitual de atención, deje el nombre de su hijo y su número de teléfono en el servicio de atención de llamadas. Su PCP o un médico de guardia se comunicarán con usted. En caso de emergencia, llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias más cercana (ER). También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1-855-802-4614 o a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. ¿Cómo recibo atención médica cuando el consultorio del médico de atención primaria de mi hijo está cerrado? Si necesita hablar con su médico fuera del horario de atención, haga lo siguiente: • Averigüe cómo comunicarse con un médico de guardia. • Comuníquese con un médico de guardia. • Reciba una llamada en respuesta a la suya dentro de los 30 minutos. También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline. Si no elijo un ginecólogo-obstetra para mi hija, ¿tendrá acceso directo? Las mujeres pueden ir a un ginecólogo-obstetra como su PCP. También pueden ir a un ginecólogoobstetra de la red en cualquier momento que necesiten consultar a ese tipo de especialistas.

9 | PARTE 4 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX

¿Puede mi hija atenderse con mi ginecólogo-obstetra si no participa en BCBSTX? ¿Necesitará una orden médica? El ginecólogo-obstetra tiene que estar en la misma red que el PCP. No se necesita orden médica para consultar a un ginecólogo-obstetra. Una asegurada embarazada a la que le queden 12 semanas o menos hasta la fecha posible de parto puede permanecer con su ginecólogo-obstetra hasta su control posparto. Esto será así aunque el ginecólogoobstetra esté fuera de la red. ¿Puede considerarse alguna vez a un especialista como médico de atención primaria (PCP)? Sí, un asegurado puede elegir un especialista como PCP. Podemos ayudarlo a encontrar un PCP. Si necesita ayuda, llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. ¿Cómo elijo un ginecólogo-obstetra para mi hija? Puede consultar el Directorio de proveedores o el directorio en línea Provider Finder® de BCBSTX para elegir un ginecólogo-obstetra. Si su hija está embarazada, llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. Podemos ayudarla a obtener la atención que necesita y a elegir un PCP para su bebé. En el Directorio de proveedores, figuran los PCP que trabajan con BCBSTX y que toman nuevos pacientes. Incluye las direcciones, los números de teléfono y los horarios de atención de los proveedores. Nuestros proveedores reciben pautas que permiten garantizarle que su hija obtenga atención de calidad según las pautas de práctica basadas en la evidencia. Si le damos el nombre de un proveedor y no puede programar una cita, llámenos para que podamos ayudarlo a obtener los servicios que su hijo necesita. Esto también nos ayuda a mantener actualizada la información que tenemos sobre el proveedor. Estas son pautas de práctica clínica y de atención médica preventiva. Tales pautas están disponibles para los asegurados si lo solicitan. Llame a Servicio al Cliente si desea solicitar una copia.

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Plan de incentivo para médicos BCBSTX no puede efectuar pagos conforme a un plan de incentivos para médicos si dichos pagos están pensados para incitar a los proveedores a reducir o limitar los servicios cubiertos médicamente necesarios para los asegurados. En este momento, BCBSTX no tiene un plan de incentivo para médicos.

Cómo cambiar de PCP ¿Cómo puedo cambiar el médico de atención primaria de mi hijo?

¿Cuántas veces puedo cambiar mi médico de atención primaria o el de mi hijo?

¿Cuándo entra en vigor el cambio de médico de atención primaria? • El cambio de PCP de su hijo entrará en vigor en la fecha en que se realizó el cambio. • Recibirá una tarjeta de asegurado nueva con el nombre y los detalles de contacto del nuevo PCP de su hijo en el plazo de 7 a 10 días. Si no cumplo con mis obligaciones, ¿puede el médico de atención primaria cambiar a mi hijo a otro médico de atención primaria? Es posible que nosotros, o su PCP, le solicitemos que cambie el PCP de su hijo en los siguientes casos: • BCBSTX ya no trabaja con su PCP. • En repetidas ocasiones, usted solicita citas y no asiste a ellas. • Usted suele llegar tarde a las citas.

No hay límite. Puede cambiar su médico de atención primaria o el de su hijo todas las veces que desee. Para hacerlo, llame sin cargo al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1 (para asegurados con impedimentos auditivos o del habla). También puede escribir a la siguiente dirección:

• Usted se comporta de forma grosera o irrespetuosa, o causa problemas en el consultorio del PCP.

Blue Cross and Blue Shield of Texas PO Box 51422 Amarillo, Texas 79159-1422

Si decide visitar a un médico que no sea el PCP de su hijo, debe comunicarse primero con nosotros. Haremos lo posible para que sea el nuevo PCP de su hijo. Es posible que no cubramos los servicios que brinde un médico que no sea el PCP de su hijo. Si consulta a un médico que no es el PCP de su hijo sin obtener primero la aprobación de BCBSTX, es posible que tenga que pagar los servicios que reciba.

¿Pueden negarme el pedido de cambio de PCP por algún motivo? Es posible que la solicitud para cambiar el PCP de su hijo sea rechazada: • Si elige a un PCP que no está tomando nuevos pacientes.

¿Qué sucede si decido ir a otro médico que no sea el médico de atención primaria de mi hijo?

• Si el PCP no está en su red. • Si el PCP está fuera de su área de servicio.

PARTE 4 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 10

Cómo usar su plan de salud de BCBSTX

Si desea hacerlo, llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 o a la línea de TTY 7-1-1. Queremos que esté conforme con su PCP. En general, lo mejor es mantener el mismo PCP. De esta manera, este podrá llegar a conocer las necesidades de salud y los antecedentes médicos de su hijo. Es posible que luego desee cambiar el PCP. Si necesita ayuda, llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811.

Tenga en cuenta que si cambia el PCP con frecuencia, la atención médica de su hijo quizá no sea tan buena. Si elige cambiar de PCP, pida que envíen los expedientes médicos de su hijo al nuevo PCP.

Parte 4 DIRECTORIO DE PROVEEDORES/ DIRECTORIO EN LÍNEA PROVIDER FINDER® Use el Directorio de proveedores o el directorio en línea Provider Finder en el sitio web de BCBSTX para lo siguiente: • Elegir un PCP para su hijo. Busque en Family Practice (Medicina para la familia), Pediatrics (Pediatría) o General Practice (Consultorio de medicina general). • Elegir un PCP para una asegurada que está embarazada. Busque en Obstetrics and Gynecology (Obstetricia y ginecología), Family Practice (Medicina para la familia), Internal Medicine (Medicina interna) o General Practice (Consultorio de medicina general).

BCBSTX trabaja arduamente para mantener la información de sus proveedores actualizada, de modo que usted sepa qué proveedores y farmacias puede consultar su hijo. La información de los proveedores puede cambiar. Esperamos que nos informe si no encuentra el proveedor que desea que atienda a su hijo o si le proporcionamos el nombre de un proveedor y no puede programar una cita. Para hacerlo, llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. Podemos ofrecerle la ayuda de uno de nuestros empleados para buscar un proveedor que tenga la experiencia que usted desea y que trabaje lo más cerca posible de su lugar de residencia.

Cómo programar una cita con el médico de su hijo

• ¿El consultorio del PCP está abierto los fines de semana?

Llame al PCP de su hijo para programar una cita. Dígale que su hijo es asegurado del Programa Medicaid de BCBSTX. Cuando llame, tenga a mano la tarjeta de asegurado de BCBSTX de su hijo y su tarjeta de beneficios del Programa Medicaid Your Texas Benefits. Es posible que le pidan los números de asegurado que figuran en la tarjeta y en el formulario.

• ¿Este PCP puede atender las necesidades especiales de mi hijo?

¿Qué debo llevar a la cita con el médico de mi hijo?

Es importante encontrar el PCP adecuado para su hijo. Al elegir un PCP, es posible que surjan algunas preguntas: • ¿El PCP es hombre o mujer? • ¿Qué idioma habla el PCP?

También puede encontrar estos detalles en el Directorio de proveedores o en el directorio en línea Provider Finder. Al ser asegurado de BCBSTX, si lo pide, recibirá un Directorio de proveedores nuevo. Si necesita un directorio de proveedores o ayuda para elegir un PCP que sea adecuado para su hijo, llame sin cargo a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, llame a la línea TTY de Servicio al Cliente, 7-1-1. También puede imprimir un Directorio de proveedores en www.bcbstx.com/starkids. Si desea más información sobre un PCP o un especialista, como la especialidad, la facultad de medicina, la residencia o la certificación de la junta médica, visite los siguientes sitios web: • Asociación Médica Estadounidense (www.ama-assn.org)

Asegúrese de llevar a la cita la tarjeta de asegurado del Programa Medicaid de BCBSTX de su hijo y su tarjeta de beneficios del Programa Medicaid Your Texas Benefits. Sea puntual para la cita de su hijo. Llame al consultorio del médico de su hijo lo antes posible en los siguientes casos: • Si llegará tarde a la cita. • Si no puede acudir a la cita. Esto les ahorrará tiempo a las personas que están en la sala de espera. Es posible que el PCP de su hijo no pueda atenderlo si llega tarde.

• Junta Médica de Texas (www.tmb.state.tx.us/) 11 | PARTE 4 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

¿Qué ocurre si tengo que cancelar la cita? Si cancela la cita de su hijo, algún empleado del consultorio del PCP puede ayudarlo a programar una nueva. Llame al PCP de su hijo antes de recibir cualquier tipo de atención médica, a menos que se trate de una emergencia. Puede llamarlo las 24 horas del día al número que figura en su tarjeta. Si llama fuera del horario habitual de atención, deje el nombre de su hijo y su número de teléfono en el servicio de atención de llamadas. Su PCP o un médico de guardia se comunicarán con usted. En caso de emergencia, llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias más cercana (ER). También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1-855-802-4614 o a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. ¿Qué es un proveedor de salud domiciliaria?

Primera visita al PCP y chequeo del Programa Texas Health Steps para niños La primera visita al nuevo PCP de su hijo es importante. Durante la visita, podrá conocer al PCP y hablar sobre la salud de su hijo. El PCP de su hijo recibirá sus antecedentes médicos, le hará un examen físico y le dará información sobre la salud. También evaluará sus necesidades de salud y le hablará sobre cómo mantenerse saludable. Pedimos a todos los nuevos asegurados de STAR Kids que vean a su PCP dentro de los 90 días después de inscribirse en BCBSTX. Si lo hace, su hijo puede recibir un incentivo.

Atención médica de rutina ¿Qué es la atención médica de rutina? ¿Cuánto debo esperar para que mi hijo reciba atención?

2. Educación para proveedores.

La atención de rutina es la atención regular que su hijo recibe de su PCP para ayudarlo a mantenerse saludable, como los chequeos. Usted puede comunicarse con el PCP de su hijo para programar una cita de atención médica de rutina. Debería poder ver a su PCP dentro de los 14 días posteriores a la fecha en que llamó para programar la cita de su hijo.

3. Atención enfocada en el paciente y su familia. 4. Modelos basados en la evidencia y estándares básicos de atención. 5. Apoyo para el paciente y su familia (incluidos representantes legalmente autorizados). ¿Qué es un centro de atención pediátrica prolongada indicada (PPECC, en inglés)? Los centros de atención pediátrica prolongada indicada (PPECC) permiten que los menores con afecciones médicas complejas reciban atención médica diaria desde el nacimiento hasta los 20 años de edad en un ámbito no residencial. Mediante la indicación del médico, los menores pueden acudir a un PPECC hasta un máximo de 12 horas por día para recibir atención médica y de enfermería, servicios psicosociales, terapéuticos y para el desarrollo, adecuados para su afección médica y estado de desarrollo.

Atención médica urgente ¿Qué es la atención médica urgente? ¿Cuánto debo esperar para que mi hijo reciba atención? Otro tipo de atención es la atención médica urgente. Es posible que algunas lesiones y enfermedades no sean emergencias, pero pueden convertirse en emergencias si no son tratadas dentro de las 24 horas. Estos son algunos ejemplos: • Quemaduras o cortes leves. • Dolor de oídos. • Dolor de garganta. • Torceduras o distensiones musculares.

PARTE 4 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 12

Cómo usar su plan de salud de BCBSTX

Los proveedores de salud domiciliaria son PCP que brindan los siguientes servicios: 1. Educación para el cuidado personal del paciente.

Parte 4 ¿Qué debo hacer si mi hijo o yo necesitamos atención médica urgente? Para recibir atención médica urgente, llame al consultorio del médico, aunque sea en la noche o durante los fines de semana. El médico le dirá qué hacer. En algunos casos, es posible que el médico le indique que vaya a una clínica de atención médica urgente. En tal caso, no tendrá que llamar a la clínica antes de ir. Debe ir a una clínica que trabaje con el Programa Medicaid de BCBSTX. Si desea obtener ayuda, llámenos sin cargo al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1. También puede llamar las 24 horas a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1-855-802-4614 para que lo ayuden a recibir la atención que necesita. ¿Cuánto debo esperar para que mi hijo reciba atención? Su médico debería poder atender a su hijo dentro de las 24 horas para una cita de atención médica urgente. Si el médico de su hijo le indica que vaya a una clínica de atención médica urgente, no es necesario que llame a la clínica antes de ir. La clínica de atención médica urgente tendrá que trabajar con el Programa Medicaid de BCBSTX.

¿Qué sucede si una asegurada de STAR Kids queda embarazada? ¿Cuándo y cómo le informo al plan de salud? Llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1 tan pronto como la asegurada quede embarazada. Trabajaremos con usted para garantizar que la asegurada tenga acceso al obstetra adecuado. También ofreceremos servicios con valor agregado relacionados con el embarazo según el caso una vez que la asegurada queda embarazada. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente.

Atención médica especializada ¿Qué sucede si mi hijo necesita consultar a un médico especial (especialista)? El PCP de su hijo puede remitirlo a otro proveedor para que le brinde tratamiento o atención especializada. Toda orden médica para un especialista tiene que provenir de un proveedor certificado del Programa Medicaid. • En el consultorio del PCP de su hijo, podrán ayudarlo a programar la cita. • Dígale al PCP de su hijo todo lo que pueda sobre su salud, así los dos pueden decidir qué es lo mejor.

Cómo inscribir a un recién nacido

• El PCP elegirá a un especialista para que le brinde la atención que necesita.

¿Cuándo y cómo le informo al encargado del caso sobre mi hijo? ¿Cómo inscribo al bebé recién nacido de mi hijo?

• El PCP de su hijo tiene que enviarle una autorización al especialista antes de que usted reciba los servicios.

Es importante que llame al encargado del caso de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de su hijo apenas haya nacido el bebé. Llame al 2-1-1 para informar que nació el bebé. La HHSC le informará si el bebé es elegible para participar en algún programa.

13 | PARTE 4 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX

• El especialista puede tratar a su hijo durante el tiempo que él considere necesario.

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

¿Puede considerarse alguna vez a un especialista como médico de atención primaria? Un asegurado puede elegir un especialista como PCP. Si necesita ayuda, llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. ¿Qué es una orden médica? Una orden médica es una solicitud que hace el PCP de su hijo para enviarlo a un proveedor de atención médica distinto si el niño tiene una afección o enfermedad que necesita atención especializada. ¿Cuánto debo esperar para que mi hijo reciba atención de un especialista? Su hijo obtendrá una cita dentro de los 30 días de la solicitud. Los servicios que no son de la red no tienen cobertura, a menos que obtenga nuestra autorización para recibir el servicio.

BCBSTX les permite a los asegurados con necesidades especiales de atención médica que tengan acceso directo a la atención de especialistas adecuados para su afección y necesidades. Esto incluye una orden médica permanente para un especialista o puede tener un especialista como PCP, de ser necesario. Debe llamar al coordinador de servicios de su hijo para que lo ayude a concertar una cita con el especialista que necesita.

¿Cómo obtengo ayuda si mi hijo tiene problemas de salud mental o con el consumo de alcohol o el abuso de sustancias? No necesita una orden médica para recibir servicios de salud mental o servicios de tratamiento para el abuso de sustancias. Los asegurados del Programa STAR Kids de BCBSTX reciben servicios de salud mental o servicios de tratamiento para el abuso de sustancias a través de Magellan Health Services. Un coordinador de cuidados de Magellan trabajará con el coordinador de servicios de su hijo para asegurarse de que el niño tenga acceso a los servicios de salud mental necesarios. También puede llamar a Magellan al 1-800-424-0324. ¿Mi hijo necesita una orden médica para esto? No se necesita una autorización del PCP para recibir servicios de salud mental o tratamiento para el abuso de sustancias, pero tendrá que visitar a un proveedor de Magellan. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1.

PARTE 4 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 14

Cómo usar su plan de salud de BCBSTX

¿A quién llamo si mi hijo tiene necesidades especiales de atención médica y necesitamos que alguien nos ayude?

Servicios de salud mental y tratamiento para el abuso de sustancias

Parte 4 COORDINACIÓN DE SERVICIOS ¿Qué es la coordinación de servicios? La coordinación de servicios sirve para planificar los servicios de atención médica de largo plazo para su hijo si es elegible. Todos los asegurados que reciban servicios de apoyo a largo plazo, o todos aquellos que los soliciten, obtendrán servicios de coordinación de servicios del Programa STAR Kids de BCBSTX. Estos servicios incluyen servicios de enfermería privada (PDN, en inglés) y servicios de atención personal (PCS, en inglés). Usted y el coordinador de servicios de BCBSTX de su hijo trabajarán juntos para hacer lo siguiente: • Evaluar las necesidades relacionadas con la salud de su hijo. • Elaborar un plan de atención médica. • Organizar todos los servicios de su hijo. • Controlar el progreso para alcanzar los objetivos de salud. • Garantizar que su hijo tenga acceso a los servicios que necesita. ¿Qué hará el coordinador de servicios por mi hijo? El coordinador de servicios de BCBSTX hará lo siguiente: • Se comunicará con usted a fin de conocer las necesidades de atención médica, atención médica de largo plazo y salud mental de su hijo. • Lo ayudará a encontrar para su hijo servicios que normalmente no se incluyen en el Programa Medicaid. Esto puede incluir servicios de fisioterapia en la escuela, alimentos o servicios de electricidad a través de recursos comunitarios. • Lo ayudará a obtener los servicios que su hijo necesita. • Lo ayudará a programar las visitas al médico de su hijo. • Lo ayudará a organizar el servicio de transporte. • Lo ayudará a obtener los recursos requeridos para satisfacer las necesidades especiales de atención médica. 15 | PARTE 4 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX

• Ayudará a los encargados de los cuidados de su hijo a controlar el estrés causado por la enfermedad y los problemas financieros o familiares. ¿Cómo puedo comunicarme con un coordinador de servicios? Recibirá el nombre y el número de teléfono del coordinador de servicios por correo postal. También puede comunicarse con el coordinador de servicios de BCBSTX al 1-877-301-4394 o puede llamar a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. Además, para acceder a la información más reciente y conocer el nombre del coordinador de servicios de su hijo y su número de teléfono para ponerse en contacto, puede iniciar sesión en el portal confiable para asegurados en www.bcbstx.com/starkids. En el portal confiable para asegurados, encontrará la información más reciente sobre los beneficios cubiertos de su hijo a través de STAR Kids, datos sobre el PCP actual y los proveedores que han tratado a su hijo.

Examen preventivo para detectar riesgos para la salud BCBSTX llevará a cabo un examen preventivo para detectar riesgos para la salud (HRS, en inglés) por teléfono con el asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR). Con el HRS, se recopila información básica sobre el asegurado, su salud física y mental, e información sobre la transición de atención. Estos datos son útiles para que el coordinador de servicios determine el nivel de coordinación de servicios que necesita el asegurado. Para todos los nuevos asegurados de BCBSTX que se inscriban a partir del 1/nov./2016, el HRS se completará en quince (15) días hábiles. Para los asegurados que se inscriban el 1/mayo/2017 y después de esa fecha, el HRS se llevará a cabo en cinco (5) días hábiles a partir de la fecha de inscripción. A los asegurados de STAR Kids de BCBSTX se les proporcionará lo siguiente: 1. Una descripción de la coordinación de servicios.

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

2. Un número de teléfono para llamar si el asegurado requiere la coordinación de servicios o tiene problemas con este beneficio. 3. El nombre del coordinador de servicios, si corresponde. 4. El número de teléfono y la dirección de correo electrónico del coordinador de servicios asignado, o información sobre comunicarse con un coordinador de servicios si el asegurado no tiene uno asignado. 5. La cantidad mínima de consultas con el coordinador de servicios que el asegurado recibirá cada año. 6. Los medios de contacto que tendrá el asegurado e instrucciones sobre cómo solicitar la coordinación de servicios en cualquier momento. 7. Cómo acceder a un defensor de asegurados, si el asegurado tiene quejas sobre el coordinador de servicios.

Manejo de enfermedades El programa de manejo de enfermedades se centra en los asegurados que tienen las siguientes enfermedades crónicas: • Diabetes. • Asma. BCBSTX garantizará la inscripción en este programa de todos los asegurados seleccionados para el manejo de enfermedades con la posibilidad de darse de baja dentro de los treinta (30) días y, al mismo tiempo, mantener todos los demás servicios cubiertos.

El coordinador de servicios asignado se comunicará con todos los asegurados para organizar un examen preventivo y evaluación (SAI, en inglés) en persona en su hogar, a menos que el asegurado o su LAR soliciten lo contrario. El coordinador de servicios de BCBSTX llevará a cabo el SAI. El módulo principal del SAI se utilizará para los siguientes propósitos: • Descubrir las preferencias del asegurado. • Identificar las necesidades de evaluaciones de seguimiento. • Determinar el nivel de coordinación de servicios requerido. • Informar el desarrollo del plan de servicios individuales del asegurado.

Acceso telefónico: BCBSTX les permitirá a los asegurados y proveedores acceder a un coordinador de servicios a través de un número de teléfono gratuito de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. (hora Centro). Se puede comunicar directamente por teléfono con cada coordinador de servicios durante el horario de atención habitual. Después del horario de atención, se puede dejar un mensaje de voz. Todos los mensajes serán contestados dentro de las cuarenta y ocho (48) horas o dentro de los dos (2) días hábiles. Los coordinadores de servicios que estén de guardia estarán disponibles fuera del horario de atención. Los coordinadores de servicios tendrán a su disposición un servicio de interpretación para comunicarse con los asegurados o los LAR que hablen el idioma principal del asegurado. Se evaluarán las necesidades visuales y auditivas, y las preferencias o limitaciones de los asegurados, y aquellos que tengan necesidades comunicativas especiales tendrán a disposición una línea TTY.

PARTE 4 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 16

Cómo usar su plan de salud de BCBSTX

Si se cambia el coordinador de servicios asignado, BCBSTX les informará a los asegurados dentro de los cinco (5) días hábiles el nombre y el número de teléfono del nuevo coordinador de servicios, y publicará la información en el portal para asegurados.

Instrumento de examen preventivo y evaluación de STAR Kids

Parte 4 Apoyo adicional de coordinación de servicios ¿Qué es un especialista en transición? ¿Para qué me sirve consultar a un especialista en transición? Especialista en transición: Estas son las responsabilidades del especialista en transición: • Apoyar a los coordinadores de servicios para organizar la transición. • Asesorar e informar a los asegurados y demás integrantes de la red de apoyo sobre los recursos necesarios para darse de baja del Programa STAR Kids. • Identificar y desarrollar las relaciones con las agencias comunitarias que apoyan el proceso de transición. ¿Cómo puedo comunicarme con un especialista en transición? Llame al número de teléfono del coordinador de servicios para analizar el plan de transición de su hijo. Los especialistas en transición pueden ayudar a planificar los cambios entre distintos ámbitos de atención, la transición de pediatras a proveedores de atención médica para adultos y del Programa STAR Kids a STAR Plus. El coordinador de servicios de su hijo podrá explicarle qué beneficios puede obtener con el Programa STAR Kids y cuáles con el plan del Programa Medicare. Para que el coordinador de servicios de su hijo satisfaga sus necesidades, infórmele qué proveedores visita su hijo con el beneficio del Programa Medicare.

Plan de servicios individuales Después de completar el SAI, se elaborará un plan de servicios individuales personalizado (ISP, en inglés) para cada asegurado en el que se incluirán los resultados de la evaluación, los objetivos a corto y largo plazo acordados mutuamente por el asegurado y su LAR, las necesidades de servicios y las preferencias del asegurado. El ISP de cada asegurado abarcará una combinación de lo siguiente: • Un documento resumido en el que se indiquen las necesidades de servicios recomendadas que se identificaron mediante el proceso del SAI. • Los servicios cubiertos que se reciben actualmente. • Los servicios cubiertos que no se reciben actualmente, pero que el asegurado podría necesitar. • Una descripción de los servicios no cubiertos que podrían ser útiles para el asegurado. • Los objetivos y las preferencias del asegurado y su familia. • Un plan para coordinar e integrar la atención entre proveedores y los servicios cubiertos y no cubiertos. • Objetivos a corto y largo plazo para mantener la salud y el bienestar del asegurado. El ISP de cada asegurado se actualizará de la siguiente manera: 1. Al menos una vez al año. 2. Después de un cambio importante en el estado de salud que modifique la necesidad de servicios. 3. Si lo solicita el asegurado, su padre o madre, o LAR. 4. De acuerdo con la recomendación del PCP del asegurado. 5. Después de un suceso importante de la vida. 6. Después del proceso de examen preventivo y evaluación de STAR Kids, o el proceso de nueva evaluación. BCBSTX le proporcionará una copia impresa o electrónica del ISP al asegurado, su padre o madre, o LAR después de un cambio importante y una vez al año como mínimo. El ISP y el SAI actuales se encuentran disponibles en el sitio web para asegurados. También se les proporcionará una copia del ISP a los proveedores del asegurado y demás personas asignadas por el asegurado o su LAR.

17 | PARTE 4 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Rehabilitación de salud mental y manejo especializado de casos clínicos

AUTORIZACIÓN PREVIA

¿Cuáles son los servicios de rehabilitación de salud mental y de manejo especializado de casos clínicos?

El PCP de su hijo recibirá una autorización de BCBSTX para algunos servicios a fin de asegurarse de que estén cubiertos. Esto significa que tanto BCBSTX como su PCP (o especialista) aceptan que los servicios son médicamente necesarios. “Médicamente necesario” generalmente se refiere a servicios con las siguientes características: • Protegen la vida.

BCBSTX ofrece servicios de rehabilitación de salud mental y manejo especializado de casos clínicos a los asegurados de STAR Kids. Si usted es un adulto con una enfermedad mental o si tiene un hijo con necesidades emocionales, este beneficio puede ayudarlo a usted o a su hijo a aprender a estar mejor. Magellan Health Services puede ayudarlo de las siguientes maneras: • Con la administración de sus medicamentos para reducir los síntomas. • Con la administración de los medicamentos de su hijo para que pueda ser más independiente. • Con capacitación para ayudarlo a hablar con su familia, amigos y maestros sobre cómo pueden trabajar en conjunto para controlar los síntomas de su hijo.

• Con un programa diurno si necesita ayuda adicional para controlar los síntomas de su hijo. Los servicios de manejo de casos clínicos ayudan a los asegurados que tienen uno o más trastornos mentales crónicos a recibir la atención y los servicios que necesitan. ¿Cómo puedo obtener estos servicios para mi hijo? Llame sin cargo a Magellan Health Services al 1-800-424-0324 (línea TTY 1-800-735-2988) para recibir ayuda relacionada con la salud mental o los tratamientos contra el consumo de alcohol o el abuso de sustancias.

• Evitan que usted sufra una enfermedad o una discapacidad graves. • Reducen el dolor grave al descubrir qué está mal y tratar la enfermedad o lesión. Obtener una autorización no demora más de tres días hábiles o, si es acelerada, no más de tres días calendario. Para conocer los límites de los servicios, consulte la Parte 5: Servicios cubiertos por BCBSTX. Su PCP puede brindarle más información al respecto. Es posible que le preguntemos al PCP de su hijo por qué necesita atención médica especial. Podemos no aprobar el servicio que usted o el PCP de su hijo soliciten. Les enviaremos a usted y al PCP de su hijo una carta en la que se describe el motivo por el cual no cubriremos el servicio. También les informará cómo apelar nuestra decisión. El proveedor de su hijo puede llamarnos a la línea gratuita de Servicio al Cliente, al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1. También pueden escribirnos a la siguiente dirección: Blue Cross and Blue Shield of Texas Complaints and Appeals PO Box 27838 Albuquerque, New Mexico 87125-7838 Si su hijo recibe servicios de un proveedor que no forma parte de la red de BCBSTX antes de que los autoricemos, es posible que no paguemos el servicio.

PARTE 4 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 18

Cómo usar su plan de salud de BCBSTX

• Con asistencia personalizada para sobrellevar una crisis emocional o mental.

(una aprobación de BCBSTX)

Parte 4 ¿Qué servicios no necesitan orden médica? Varios tipos de atención médica no necesitan una aprobación del PCP de su hijo: • Planificación familiar. • Servicios de ginecología-obstetricia. –– Usted tiene que elegir médicos de la red del plan de salud de su hijo. • Atención médica de emergencia. • Cita de chequeo médico del Programa Texas Health Steps. • Intervención temprana en la infancia (ECI, en inglés). • Enfermedades de transmisión sexual (STD, en inglés)/VIH. • Manejo de casos clínicos para mujeres y niños. • Servicios de salud mental y para el abuso de sustancias.

Cómo obtener una segunda opinión médica ¿Cómo puedo pedir una segunda opinión para mi hijo? Es posible que tenga preguntas sobre la atención que el PCP o el médico dice que su hijo necesita. Tal vez desee una segunda opinión para lo siguiente: • Diagnosticar una enfermedad. • Asegurarse de que el plan de tratamiento es correcto para su hijo.

Hable con el PCP de su hijo si desea solicitar una segunda opinión. El PCP lo remitirá a un médico que cumpla con estas características: • También trabaja con BCBSTX. • Es el mismo tipo de médico que usted visitó antes. Es posible que reciba autorización de BCBSTX para ver a un médico que no tenga contrato con BCBSTX si no tenemos otros médicos en la red que acepten pacientes con el tipo de problema de la salud de su hijo. Puede llamarnos al número gratuito de Servicio al Cliente, al 1-877-688-1811, si necesita ayuda para obtener una segunda opinión. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY de Servicio al Cliente, 7-1-1. También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1-855-802-4614 para obtener más información sobre cómo solicitar una segunda opinión. ¿Qué debo hacer si me mudo? En cuanto tenga su nueva dirección, notifique a la oficina de beneficios local de la HHSC y al Departamento de Servicio al Cliente de BCBSTX al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1. Tiene que llamar a BCBSTX antes de recibir servicios del Programa Medicaid en su nueva área, a menos que sean servicios de emergencia. Continuará recibiendo atención de BCBSTX hasta que la HHSC cambie su dirección. Podemos ayudarlo a encontrar proveedores en su nueva área, cerca de su nuevo hogar. También puede encontrar una lista de proveedores en nuestro sitio web, www.bcbstx.com/starkids. Si tiene alguna pregunta, llame sin cargo a Servicio al Cliente, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1. Además, puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1-855-802-4614. Si tiene una pregunta que no es urgente después del horario de atención o durante el fin de semana, puede dejar un mensaje en nuestro servicio de atención de llamadas. Lo llamaremos al siguiente día hábil.

19 | PARTE 4 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

CÓMO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD ¿Qué ocurre si quiero cambiar de plan de salud? Para cambiar el plan de salud de su hijo, puede llamar a la línea de ayuda del Programa STAR Kids de Texas al 1-800-964-2777. Podrá cambiar de plan de salud todas las veces que quiera. Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el primer día del mes siguiente. Si llama después del día 15 del mes, el cambio entrará en vigor el primer día del segundo mes posterior. Por ejemplo: • Si llama el 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1.º de mayo. • Si llama después del 15 de abril, entrará en vigor el 1.º de junio.

¿A quién debo llamar? Llame a la línea de ayuda del Programa STAR Kids al 1-800-964-2777. ¿Cuántas veces puedo cambiar el plan de salud de mi hijo? • Puede cambiar de plan de salud una vez al mes. • Cambiar el plan de salud de su hijo puede tardar entre 30 y 45 días. • Si su hijo está internado, no podrá hacerlo hasta que reciba el alta. Si su hijo está en un hospital, un centro de tratamiento residencial para trastornos por consumo de sustancias (SUD, en inglés) o en un centro de desintoxicación residencial para SUD, no podrá cambiar de plan de salud hasta que haya recibido el alta.

Cómo usar su plan de salud de BCBSTX

¿Cuándo entrará en vigor el cambio del plan de salud de mi hijo? Si llama para cambiar el plan de salud de su hijo el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el primer día del mes siguiente. Si llama después del día 15 del mes, el cambio entrará en vigor el primer día del segundo mes posterior. Por ejemplo: • Si llama el 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1.º de mayo. • Si llama después del 15 de abril, entrará en vigor el 1.º de junio.

PARTE 4 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX | 20

Parte 4 Cómo renovar la cobertura ¿Qué debo hacer si necesito ayuda para completar la solicitud de renovación de mi hijo? Las personas que se inscriban en el Programa STAR Kids tienen que mantener su elegibilidad del Programa Medicaid. La determinación de elegibilidad para la cobertura del Programa Medicaid varía para los niños inscritos en STAR Kids y se basa en los ingresos y el nivel de discapacidad. La cobertura se basa en la determinación de elegibilidad anual, a menos que se identifique o informe un cambio importante en la salud o los ingresos. Las normas de elegibilidad del Programa STAR Kids se aplican a niños menores de 21 años de edad que cuentan con los siguientes beneficios: • Ingreso del Seguro Social (SSI, en inglés) o Programa Medicaid relacionado con el SSI. • Programa de exención de servicios en el hogar y en la comunidad (HCBS, en inglés) 1915 (c), que incluye lo siguiente: –– Programa Medically Dependent Children (MDCP, en inglés). –– Personas con sordoceguera y discapacidades múltiples (DBMD, en inglés). –– Servicios en el hogar y en la comunidad (HCS, en inglés). –– Texas Home Living (TxHmL). –– Servicios de apoyo y vida asistida en la comunidad (CLASS, en inglés). –– Youth Empowerment Services (YES). * A excepción del MDCP, las personas que estén inscritas en un programa de exención seguirán recibiendo servicios mediante la cláusula correspondiente y obtendrán los servicios cubiertos del Programa Medicaid a través del Programa de atención administrada de STAR Kids. BCBSTX trabajará con los asegurados para garantizar que se lleve a cabo lo siguiente:

21 | PARTE 4 CÓMO USAR SU PLAN DE SALUD DE BCBSTX

• Informar a los asegurados los plazos de renovación. • Recordar actualizar la información de contacto en la Administración de Seguro Social (SSA, en inglés) y la Oficina de Servicios Sociales (SSO, en inglés), las entidades estatales y federales que sirven para evaluar la cobertura y tomar las decisiones necesarias para mantener la cobertura. • Responder las solicitudes de la SSA y SSO para asegurarse de que no haya interrupciones en la cobertura. • Ofrecer la asistencia de BCBSTX disponible para comunicar a los padres o LAR del asegurado con las oficinas de elegibilidad correspondientes o ayudar al asegurado a comprender las solicitudes y formularios. Las familias también pueden solicitar el Programa Medicaid estándar, pero también tienen que solicitar el SSI si no lo han hecho.

Cómo completar el proceso de renovación Si los niños todavía reúnen los requisitos para la cobertura de su programa actual, la HHSC le enviará una carta a la familia en la que se especifique la fecha de inicio del nuevo período de cobertura. La HHSC le enviará una notificación si su hijo cumple con los requisitos del Programa STAR Kids en la que se le proporcionará información sobre el nuevo plan. La renovación del Programa STAR Kids se lleva a cabo cuando la familia firma y envía el formulario correspondiente de inscripción o transferencia a la HHSC si la familia elige un nuevo plan médico o dental.

Parte 5 Servicios cubiertos por BCBSTX ¿Cuáles son los beneficios del Programa STAR Kids que recibe mi hijo? Para consultar la lista completa de los beneficios médicos, consulte la Parte 5: Servicios cubiertos por BCBSTX en las páginas 23 a 35. BCBSTX le brinda beneficios médicos y acceso a atención para ayudarlo a mantenerse bien. BCBSTX cubre toda la atención médicamente necesaria que cubre el Programa Medicaid.

PARTE 5 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX | 22

Parte 5 ¿Qué significa “médicamente necesario”? Se refiere a los servicios de atención médica aguda y a los servicios de salud mental. Médicamente necesario significa:

1. Para asegurados desde el nacimiento hasta 20 años de edad, los siguientes servicios del programa Texas Health Steps: a. Servicios de exámenes preventivos, para la visión y para la audición. b. Otros servicios de atención médica, que incluyen servicios de salud mental que son necesarios para corregir o mejorar un defecto o una enfermedad o afección física o mental. Una determinación de cuándo un servicio es necesario para corregir o mejorar un defecto, o una enfermedad o afección física o mental: i. Tiene que cumplir con los requisitos de los convenios del acuerdo parcial de Alberto N. y otros contra Janek y otros. ii. Puede incluir la consideración de otros factores relacionados, por ejemplo el criterio descrito en las partes (2) (b-g) y (3) (b-g) de esta definición.

2. Para asegurados con servicios de atención médica relacionados con la salud mental que tengan las siguientes características: a. Son razonables y necesarios para prevenir enfermedades o afecciones, o para lograr la detección temprana, la intervención o el tratamiento de afecciones que causan sufrimiento o dolor; originan deformidades físicas o limitaciones en la función; amenazan con causar o empeorar una discapacidad; provocan la enfermedad o debilidad de un asegurado o ponen en riesgo su vida. b. Se brindan en centros adecuados y con los niveles correspondientes de atención para el tratamiento de las afecciones de un asegurado. c. Se prestan de acuerdo con las pautas y los estándares de práctica de atención médica que están respaldados por agencias del gobierno u organizaciones de atención médica reconocidas profesionalmente. 23 | PARTE 5 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX

d. Se brindan de acuerdo con los diagnósticos de las afecciones. e. No son más invasivos o restrictivos de lo necesario para lograr un equilibrio correcto entre seguridad, efectividad y eficiencia. f. No son experimentales ni están en investigación. g. No se ofrecen principalmente para la conveniencia del asegurado o del proveedor.

3. Para asegurados con servicios de salud mental que tengan las siguientes características: a. Son razonables y necesarios para el diagnóstico o el tratamiento de los trastornos de salud mental o de dependencia de sustancias químicas, o para mejorar, mantener o evitar el deterioro del funcionamiento a causa de dicho trastorno. b. Se brindan de acuerdo con las pautas y los estándares clínicos aceptados profesionalmente relacionados con la práctica de la atención de salud mental. c. Se brindan en el ámbito más apropiado y menos restrictivo en el que los servicios se puedan prestar con seguridad. d. Se brindan en el nivel o suministro de servicio más adecuado que pueda brindarse con seguridad. e. No pueden omitirse sin afectar de manera adversa la salud física o mental del asegurado o la calidad de la atención recibida. f. No son experimentales ni están en investigación. g. No se ofrecen principalmente para la conveniencia del asegurado o del proveedor. ¿Cuáles son los beneficios médicos de mi hijo? Para consultar la lista completa de los beneficios médicos de su hijo, consulte la Parte 5: Servicios cubiertos por BCBSTX en las páginas 22 a 35. ¿Se limita algún servicio cubierto? Sí. Todos los servicios tienen que ser médicamente necesarios. Lea la descripción de beneficios con atención, ya que explica los límites a algunos beneficios. Algunos servicios no están cubiertos por BCBSTX, pero pueden estar cubiertos por agencias estatales o el programa de exención de su hijo. Estos se describen en la Parte 7: Servicios que no están cubiertos por BCBSTX en las páginas 42 a 51. “Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Podrá obtener estos servicios sin costo para su hijo, pero su PCP o BCBSTX tiene que aprobarlos antes. Es posible que deba pagar la atención médica o los servicios que no se enumeran aquí o que no sean médicamente necesarios. Solo pagaremos los servicios cubiertos. ¿A qué número debo llamar con respecto a estos servicios? Si tiene preguntas sobre los servicios cubiertos por BCBSTX, llámenos al 1-877-688-1811, el número gratuito de Servicio al Cliente. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY de Servicio al Cliente, 7-1-1. A continuación, se muestra una lista simplificada de los servicios cubiertos que se incluyen en el Programa de atención médica administrada de STAR Kids.

SERVICIOS CUBIERTOS Los servicios mencionados están sujetos a cambios de acuerdo con las leyes y regulaciones federales y estatales, y las actualizaciones de las políticas de la Comisión de Salud y Servicios Humanos. • Servicios de ambulancia de emergencia y que no son de emergencia. • Servicios de audiología, incluidos los audífonos. • Servicios de salud mental, incluidos los siguientes: –– Servicios de salud mental para pacientes internados. BCBSTX pueden brindar estos servicios en un hospital psiquiátrico independiente, en lugar de en un centro hospitalario de atención aguda para pacientes internados. –– Servicios de salud mental para pacientes externos. –– Servicios psiquiátricos. –– Servicios para el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias, incluido los siguientes:

• Servicios para pacientes externos, por ejemplo: –– Evaluación. –– Servicios de desintoxicación. –– Tratamiento con asesoramiento. –– Tratamiento con medicamentos. • Servicios de tratamiento residencial que se pueden brindar en un centro de tratamiento para la dependencia de sustancias químicas, en lugar de en un centro hospitalario de atención aguda para pacientes internados. –– Servicios de desintoxicación. –– Tratamiento para trastornos por consumo de sustancias (incluida la comida y estadía). Atención prenatal de un médico, una enfermera partera certificada (CNM, en inglés), un enfermero profesional (NP, en inglés), un enfermero clínico especializado (CNS, en inglés) y un asistente médico (PA, en inglés) en un centro de maternidad con licencia. • Servicios de parto prestados por un médico y una CNM en un centro de maternidad con licencia. • Servicios de parto prestados en un centro de maternidad con licencia. • Servicios de exámenes preventivos, de diagnóstico y tratamiento para el cáncer. • Servicios quiroprácticos. • Diálisis. • Medicamentos y productos biológicos suministrados en un centro para pacientes internados. • Equipo médico duradero y suministros. • Servicios de intervención temprana en la infancia (ECI). • Servicios de emergencia. • Servicios de planificación familiar. • Servicios de atención médica en el hogar. • Servicios hospitalarios para pacientes internados y externos. • Servicios de laboratorio.

PARTE 5 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX | 24

Servicios cubiertos por BCBSTX

¿Cómo puedo obtener estos servicios para mi hijo?

Parte 5 • Mastectomía, reconstrucción de mamas y procedimientos de seguimiento relacionados, incluidos los siguientes: –– Servicios para pacientes internados; servicios para pacientes externos prestados en un hospital para pacientes externos o en un centro de atención médica ambulatoria si son clínicamente adecuados; y servicios médicos y profesionales proporcionados en un consultorio o en un centro para pacientes internados o externos. –– Todas las etapas de la reconstrucción de mamas en la que se practicó una mastectomía médicamente necesaria. –– Cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr una apariencia simétrica. ––Tratamiento de complicaciones físicas que puedan surgir de las mastectomías y tratamientos de linfedemas. –– Mastectomía profiláctica para evitar el desarrollo de cáncer de mama. –– Prótesis mamarias externas en casos en que se practicó una mastectomía médicamente necesaria. • Chequeos médicos y servicios del Programa Comprehensive Care (CCP, en inglés) del Programa Texas Health Steps (EPSDT, en inglés). • Servicios de rehabilitación de salud mental. • Manejo especializado de casos clínicos de salud mental. • Evaluación oral y barniz de fluoruro en el Programa de Atención Médica, junto con chequeos médicos del programa Texas Health Steps para niños, desde los 6 meses hasta los 35 meses de vida. • Servicios de optometría, anteojos y lentes de contacto, si son médicamente necesarios. • Medicamentos y productos biológicos para pacientes externos; incluidos los medicamentos y productos biológicos para pacientes externos preparados en farmacias y administrados por el proveedor. • Servicios de atención personal (PCS, en inglés). • Podología. • Servicios de atención pediátrica prolongada indicada (PPECC). • Servicios de atención primaria. • Servicios de enfermería privada (PDN). 25 | PARTE 5 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX

• Radiología, diagnóstico por imágenes y radiografías. • Servicios de especialistas. • Telecontrol. • Telesalud. • Terapias: física, ocupacional y del habla. • Trasplante de órganos y tejidos. • Servicios para la vista.

Servicios de ambulancia Los servicios cubiertos incluyen los servicios de una compañía de ambulancias por tierra o aire autorizada solo en caso de emergencia. Es posible que deba pagar los servicios de ambulancia cuando no se trate de una emergencia.

Exámenes preventivos anuales para adultos Los exámenes preventivos anuales para adultos son llevados a cabo por su PCP. Estos exámenes son solo para asegurados de 21 años o más. Los exámenes físicos no forman parte de los servicios de planificación familiar. Un examen físico puede incluir lo siguiente: • Asesoramiento familiar. • Tratamiento para el abuso de sustancias. • Nutrición. • Prácticas sexuales. • Ejercicios. • Prevención de lesiones.

Servicios de audiología El Programa Texas Health Steps brinda servicios de audiología y audífonos para asegurados desde el nacimiento hasta los 20 años de edad. Si necesita ayuda, llame a Asistencia para Asegurados al 1-877-375-9097 o al Programa Texas Health Steps al 1-877-847-8377.

Servicios quiroprácticos Los quiroprácticos ayudan a mantener derecha la columna vertebral y otras estructuras del cuerpo. Los servicios incluyen la manipulación de la columna vertebral y servicios para pacientes externos para tratar una enfermedad o lesión. No necesita la aprobación del PCP de su hijo para consultar a un quiropráctico de la red de BCBSTX. Consulte nuestro Directorio de proveedores/directorio en línea Provider Finder para encontrar uno. Para obtener más información, llame a la línea gratuita de Servicio al Cliente, al 1-877-688-1811. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY al 7-1-1. “Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

• Eliminación de quistes.

Los exámenes preventivos de cáncer de colon están cubiertos según las pautas más recientes de la Sociedad Estadounidense del Cáncer.

• Tratamiento de abscesos orales causados por los dientes o las encías.

Servicios de Community First Choice (CFC, en inglés) para aquellos asegurados que reúnan los requisitos para dichos servicios. El estado ofrece una amplia gama servicios a los asegurados que, de otra manera, reúnan los requisitos para recibir atención en un centro de enfermería, un centro de atención intermedia para personas con discapacidad intelectual (ICF/IID, en inglés) o una institución para enfermedades mentales (IMD, en inglés). • Servicios de atención personal de CFC: Todos los asegurados que cumplan con los requisitos pueden obtener servicios de asistencia personal médica y funcionalmente necesarios con CFC. • Adquisición de habilidades, mantenimiento y mejora de dichas aptitudes. –– Todos los asegurados que cumplan con los requisitos tienen la posibilidad de obtener este servicio para que puedan realizar actividades de la vida diaria (ADL, en inglés), actividades instrumentales de la vida diaria (IADL, en inglés) y tareas relacionadas con la salud. • Servicios de respuesta en caso de emergencia de CFC (botón de llamada de emergencia): Todos los asegurados que cumplan con los requisitos pueden obtener servicios de respuesta en caso de emergencia necesarios con CFC. • Administración de los servicios de apoyo: Todos los asegurados que cumplan con los requisitos pueden obtener voluntariamente capacitación sobre cómo seleccionar, manejar y desvincular a los asistentes.

Servicios dentales ¿Qué servicios dentales cubre BCBSTX para los niños? BCBSTX cubre los servicios dentales de emergencia en un hospital o en un centro de cirugía ambulatoria, incluido el pago de los siguientes servicios, entre otros: • Tratamiento de una dislocación de mandíbula. • Tratamiento para el daño traumático a los dientes o a sus estructuras de apoyo.

BCBSTX cubre servicios en hospitales, de médicos y servicios médicos relacionados para las afecciones mencionadas anteriormente. Esto incluye los servicios que brinda el médico y otros servicios que su hijo puede necesitar, como la anestesia u otros medicamentos. BCBSTX también es responsable de pagar el tratamiento y los aparatos para anomalías del cráneo y de la cara. El plan dental de STAR Kids de su hijo incluye otros servicios dentales, como servicios que ayudan a evitar las caries y servicios para arreglar problemas dentales. Llame al plan dental de Medicaid de su hijo para recibir más información sobre los servicios dentales que ofrece.

Radiología diagnóstica y terapéutica Algunos servicios de radiología necesitan nuestra aprobación para que usted pueda recibirlos. Los servicios incluyen lo siguiente: • Radiografías y pruebas no invasivas que se hacen para detectar un problema, indicadas y realizadas por su proveedor o con su supervisión. • Tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, si son médicamente necesarias y si el PCP de su hijo y nosotros las autorizamos.

Servicios de médicos Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Visitas al PCP, a especialistas (con una autorización previa) o a otros proveedores. • Exámenes físicos de rutina para niños desde el nacimiento hasta los 20 años de edad (chequeos médicos del Programa Texas Health Steps, también llamados pruebas de detección temprana y periódica, chequeos de diagnóstico y de tratamiento). Los niños tienen cobertura para ver a su PCP dentro de los 90 días después de inscribirse en el plan para un chequeo del Programa Texas Health Steps. Los exámenes físicos de rutina solicitados por un trabajo, la escuela o el programa de seguro no están cubiertos. PARTE 5 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX| 26

Servicios cubiertos por BCBSTX

Examen preventivo de cáncer de colon

Parte 5 Equipo médico duradero (DME, en inglés) y suministros Incluyen artículos con estas características: • Están cubiertos cuando son médicamente necesarios. • Dentro de los límites cubiertos por el Programa Medicaid.

BCBSTX debe aprobar la mayoría de los DME por adelantado. El DME y los suministros no tendrán cobertura en los siguientes casos: • Cuando se usan para hacer ejercicio. • Cuando aún están siendo probados o en investigación. • Cuando incluyen más de una pieza que tiene el mismo fin. • Cuando solo se usan para hacer que la habitación o la casa sean más cómodas, por ejemplo: –– Aire acondicionado.

–– Centros de salud (spa).

–– Filtros de aire.

–– Piscinas.

–– Purificadores de aire.

–– Elevadores.

–– Equipos para hacer ejercicios.

–– Suministros para la higiene o para mejorar la apariencia.

¿Qué sucede si necesito equipo médico duradero (DME) u otros productos que, en general, se consiguen en farmacias? El Programa STAR Kids cubre algunos tipos de equipo médico duradero (DME) y productos que, en general, se consiguen en farmacias. Para todos los asegurados, BCBSTX paga nebulizadores, suministros para ostomía y otros suministros y equipos cubiertos si son médicamente necesarios. Para los niños (desde el nacimiento hasta los 20 años), BCBSTX también paga medicamentos recetados de venta libre médicamente necesarios, pañales, fórmula y algunas vitaminas y minerales. Para obtener más información sobre estos beneficios, llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, llame a la línea TTY al 7-1-1. 27 | PARTE 5 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX

Servicios de emergencia No necesitamos autorizar servicios de emergencia para que estén cubiertos. Si desea leer qué es una emergencia, consulte la Parte 18: Definiciones. También aprenderá qué debe hacer si tiene una emergencia o necesita atención médica urgente. Llame a su PCP para recibir atención de seguimiento dentro de los dos días después de que le hayan brindado atención en una emergencia o tan pronto como pueda.

Beneficios adicionales ¿Qué beneficios adicionales recibe mi hijo como asegurado de BCBSTX? BCBSTX cuenta con numerosos beneficios para ayudar a su hijo. Si desea obtener más información sobre estos programas, consulte la Parte 6: Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX en la página 36. ¿Cómo obtengo estos beneficios para mi hijo? Si tiene alguna pregunta que no es urgente, llame al número gratuito de Servicio al Cliente, al 1-877-688-1811. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY de Servicio al Cliente, 7-1-1. O bien, puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1-855-802-4614.

Servicios cubiertos adicionales: • Servicios de intervención temprana en la infancia (ECI). • Servicios de laboratorio. • Mastectomía, reconstrucción de mamas y procedimientos de seguimiento relacionados. • Evaluación oral y barniz de fluoruro en el Programa de Atención Médica, junto con chequeos médicos del programa Texas Health Steps para niños, desde los 6 meses hasta los 35 meses de vida. • Medicamentos y productos biológicos para pacientes internados. • Podología. • Servicios de especialistas. • Telemedicina. • Telecontrol. • Telesalud. Esta lista no es exhaustiva. Brindamos todos los beneficios mencionados en el Programa Medicaid Fee for Service. “Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

¿Cómo obtengo servicios de planificación familiar para mi hija? Es posible que algunas aseguradas quieran comenzar una familia. Si usted es uno de ellas, necesita saber cómo estar lo más sana posible antes de quedar embarazada. Algunas aseguradas desean saber cómo evitar un embarazo. Es posible que algunos asegurados deseen saber cómo protegerse contra enfermedades. Entre los servicios cubiertos de planificación familiar, se incluyen los siguientes: • Visitas médicas para el control de la natalidad. • Matrimonio, planificación familiar, educación y asesoramiento. • Control de la natalidad, incluidos los métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC, en inglés). • Pruebas de embarazo. • Pruebas de laboratorio. • Pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual (STD). • Esterilización. ¿Mi hija necesita una orden médica para esto? Algunos PCP y ginecólogos-obstetras ofrecen planificación familiar. Su hija no necesita la aprobación de su PCP para recibir ayuda con la planificación familiar. Los asegurados pueden usar cualquier clínica de planificación familiar calificada, enfermera partera o proveedor certificado. No es necesario que el proveedor forme parte de BCBSTX. Límites Algunos servicios no están cubiertos, por ejemplo: • Cirugía para revertir una esterilización. • Tratamientos de infertilidad. –– Inseminación artificial. –– Fertilización in vitro. ¿Dónde puedo encontrar un proveedor de servicios de planificación familiar? Puede encontrar las ubicaciones de los proveedores de planificación familiar cercanos a su zona, ingrese en

www.dshs.state.tx.us/famplan/ o llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1-877-688-1811 para obtener ayuda para encontrar un proveedor de planificación familiar. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY al 7-1-1. La planificación familiar puede enseñarle lo siguiente: • Cómo estar lo más saludable posible antes de quedar embarazada. • Cómo evitar su embarazo o el de su pareja. • Cómo prevenir enfermedades. Todo asegurado de STAR Kids puede consultar a cualquier proveedor de planificación familiar calificado. Esto incluye a proveedores que no son parte de la red de BCBSTX, por ejemplo: • Clínicas. • Ginecólogos-obstetras. • PCP. • Enfermeras parteras con licencia. • Enfermeros con licencia de atención médica para la mujer. Su hija no necesita una orden médica para consultar a un proveedor que trabaje con el Programa Medicaid si desea recibir servicios de planificación familiar. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor de planificación familiar, ingrese en www.dsh.state.tx.us/famplanlocator/. O bien, llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 o a la línea de TTY 7-1-1.

Servicios de atención médica en el hogar Para recibir los servicios de atención médica en el hogar, necesita nuestra aprobación. Algunos servicios están cubiertos en su hogar cuando son médicamente necesarios. Estos son los servicios: • Servicios de asistencia médica a domicilio. • Terapia del habla. • Visitas para fisioterapia. • Visitas para terapia ocupacional. • DME. • Suministros médicos descartables. PARTE 5 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX| 28

Servicios cubiertos por BCBSTX

Servicios de planificación familiar

Parte 5 Servicios hospitalarios

Servicios de laboratorio

El PCP de su hijo puede enviarlo a cualquier hospital de BCBSTX. Puede encontrar un hospital en el Directorio de proveedores. En caso de emergencia, diríjase al hospital más cercano.

Estos servicios tienen que ser solicitados por el proveedor de su hijo y tiene que brindarlos un proveedor autorizado en un lugar adecuado.

Servicios de hospital para pacientes internados Necesita nuestra aprobación para recibir servicios hospitalarios para pacientes internados. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Servicios de rehabilitación en el hospital. • Cirugía para reconstruir una mama después de haberla retirado de forma total o parcial por cualquier cuestión médica. • Estabilización médica por dependencia de sustancias químicas en un hospital general para condiciones agudas. • Habitación de hospital con dos o más camas. • Cuidados en unidades especiales. • Salas de operaciones, de parto y de tratamientos especiales. • Suministros. • Exámenes médicos. • Radiografías. • Medicamentos que el hospital le da durante una hospitalización (incluye oxígeno). • Transfusiones de sangre de un tercero. • Radioterapia. • Quimioterapia. • Tratamiento de diálisis. • Comidas y dietas especiales. • Cuidados de enfermería general. • Anestesia. • Terapia respiratoria. • Servicios terapéuticos, de diagnóstico y de rehabilitación. • Estadía durante una noche en el hospital por un procedimiento dental que se haga a raíz de otros problemas médicos o trabajos dentales importantes. • Coordinación de planificación de alta, incluida la continuidad de la atención, si fuera necesario. • Las habitaciones privadas no están cubiertas, a menos que sean médicamente necesarias. 29 | PARTE 5 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX

Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Servicios de médicos. • Todos los servicios de laboratorio médicamente necesarios. • Exámenes para detectar cáncer del cuello del útero.

Servicios del Programa Medically Dependent Children (MDCP) Los niños y los adultos jóvenes que estén incluidos en la exención del MDCP recibirán servicios de atención médica aguda y servicios de atención a largo plazo y apoyo del Programa STAR Kids de BCBSTX.

Servicios con consentimiento del menor Si su hijo tiene entre 12 y 18 años de edad, puede consultar a un médico sin el consentimiento de sus padres o tutores para los siguientes servicios: • Planificación familiar, incluido el control de la natalidad. • Servicios relacionados con el embarazo. • Pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual (STD) o su tratamiento. • Pruebas de VIH o sida. • Tratamiento por abuso sexual. • Tratamiento de abuso de alcohol y drogas a través de Magellan Health Services. • Atención de salud mental para pacientes externos en los siguientes casos: –– Abuso físico y sexual. –– Cuando la persona se lastima a sí misma o a otros. No se necesita la aprobación del PCP de su hijo para recibir estos servicios. Si necesita ayuda para encontrar un médico o una clínica que brinde estos servicios, puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1-855-802-4614. El médico que atienda al niño puede informar a sus padres si cree que es la mejor opción. No somos responsables de que los proveedores fuera de la red protejan la privacidad de los registros médicos. “Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Estos servicios necesitan nuestra aprobación. Están cubiertos según el programa para menores hasta los 20 años de edad denominado Programa Texas Health Steps Comprehensive Care (CCP). Para obtener más información, consulte la sección titulada “¿Qué es el Programa Texas Health Steps?”. La ortótica y las prótesis cubiertas incluyen lo siguiente: • Partes médicamente necesarias, como brazos y piernas artificiales y las partes que se fijan a ellas. • Abrazaderas, férulas o soportes para pie y tobillo cuando son médicamente necesarios para asegurados menores de 21 años de edad.

Servicios de hospital para pacientes externos Necesita nuestra aprobación para recibir algunos servicios hospitalarios para pacientes externos. Los servicios de hospital para pacientes externos tienen que brindarse en los siguientes lugares: • Hospitales. • Clínicas rurales de salud. • Centros de salud habilitados federalmente. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Diálisis. • Uso de la sala de emergencias.

Fisioterapia, terapia ocupacional y patología del habla Necesitan nuestra aprobación. Estos servicios están cubiertos cuando los indica un médico y forman parte de un plan de atención médica por escrito.

Podología Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Problemas médicos en los pies. • Tratamiento médico o quirúrgico de enfermedades, lesiones o defectos en los pies. Límites Estos servicios no están cubiertos: • Cuidado rutinario de los pies. • Tratamiento de los pies cuando los huesos no están alineados y no es necesario hacer una cirugía. • Corte o extracción de callos, verrugas o callosidades. • Procedimientos que todavía están en evaluación. • Acupuntura. • Tratamiento de pie plano. • Plantillas, a menos que sean aprobadas por BCBSTX. • Cualquier servicio que no figure en la lista de servicios cubiertos.

• Fisioterapia, terapia ocupacional o del habla. • Audiólogos. • Medicamentos indicados por un médico. • Transfusiones de sangre de un tercero. • Cirugía bucal limitada. • Servicios para prevenir o diagnosticar problemas. • Servicios terapéuticos y de rehabilitación. • Cirugía por la que no deba ser hospitalizado.

PARTE 5 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX| 30

Servicios cubiertos por BCBSTX

Ortótica y prótesis

Parte 5 Atención del embarazo Puede llamar a la línea gratuita de Servicio al Cliente, al 1-888-688-1811, o a la línea TTY 7-1-1 cuando se entere que su hija está embarazada. Nuestro personal se asegurará de que el ginecólogo-obstetra de su hija y el hospital donde tendrá a su bebé formen parte de BCBSTX. Sabemos que los asegurados de STAR Kids requieren atención médica especializada. Tiene la posibilidad de trabajar con el coordinador de servicios de su hijo para encontrar el especialista que mejor satisfaga sus necesidades. Lo ayudaremos si desea consultar a un especialista que se encuentre fuera del área de servicio, siempre que el proveedor esté dispuesto a realizar un acuerdo con BCBSTX. El coordinador de servicios puede ayudar a los padres y LAR, y garantizar que el niño tenga acceso a los servicios que necesita. ¿Qué sucede su mi hija está embarazada? ¿A quién debo llamar? Llame al coordinador de servicios al 1-877-301-4394 cuando se entere que su hija está embarazada. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY de Servicio al Cliente, 7-1-1. O bien, puede comunicarse con Special Beginnings® al 1-888-421-7781. Si su hija está embarazada, una enfermera de Special Beginnings trabajará con el equipo de coordinación de servicios de su hija para asegurarse de que tenga acceso al programa prenatal, Special Beginnings, y nuestros servicios con valor agregado relacionados según el caso. Como parte del beneficio de coordinación de servicios, el programa Special Beginnings le brindará información sobre cómo cuidar a su hija durante el embarazo. • Programa prenatal. • Las pruebas que sean necesarias, como los ultrasonidos. • Pruebas, tratamiento y asesoramiento para el VIH (usted puede negarse a realizarse la prueba del VIH). • Servicios brindados por enfermeras parteras, que también pueden ser el PCP de la asegurada.

31 | PARTE 5 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX

¿Cuándo debo programar una cita con el ginecólogoobstetra de mi hija? ¿Cuánto debo esperar para recibir atención después de comunicarme con el ginecólogoobstetra de mi hija para programar una cita? Deberá programar la primera visita de atención prenatal de la siguiente manera: • No bien sepa que su hija está embarazada, pero a más tardar 42 días después de haberse inscrito en el plan o en el primer trimestre. • Dentro de los 14 días calendario después de su llamado, si su hija se encuentra en los primeros tres meses de embarazo. • Dentro de los 7 días calendario después de su llamado, si su hija se encuentra en los segundos tres meses de embarazo. • Dentro de los 5 días laborables después de su llamado, si su hija se encuentra en los últimos tres meses de embarazo. Llame al ginecólogo-obstetra de su hija y pídale una cita de inmediato, si tiene una emergencia. También debe llamar al ginecólogo-obstetra si considera que su hija tiene una afección de alto riesgo relacionada con el embarazo.

Special Beginnings: Programa de maternidad de Medicaid Las aseguradas que requieran controles de maternidad serán remitidas al programa Special Beginnings para obtener una coordinación de servicios especializada. Special Beginnings ayuda a las aseguradas mediante el asesoramiento sobre la atención prenatal, la educación sobre los posibles riesgos del embarazo y el apoyo en todas las etapas del embarazo. Special Beginnings cuenta con enfermeras especializadas que se comunican con los pacientes para supervisar su progreso y asegurarse de que estén siguiendo los planes de atención establecidos por los médicos. ¿Dónde puedo encontrar una lista de centros de parto? El médico de su hija la ayudará a encontrar un centro donde pueda dar a luz a su bebé. También puede encontrar centros de maternidad en línea, en www.dshs.state.tx.us/facilities/birthing-centers, o llamar a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1 para obtener ayuda para encontrar un hospital donde su hija pueda dar a luz a su bebé. “Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

¿Qué sucede si mi hija necesita la atención de un ginecólogo-obstetra? ¿Tengo derecho a elegir el ginecólogo-obstetra de mi hija? ATENCIÓN, MUJERES ASEGURADAS BCBSTX le permite elegir un ginecólogo-obstetra, pero este médico tiene que pertenecer a la misma red que su médico de atención primaria. Usted tiene derecho a elegir un ginecólogo-obstetra sin una orden médica de su médico de atención primaria. Un ginecólogo-obstetra puede brindarle lo siguiente: • Un chequeo preventivo para mujeres todos los años. • Atención médica relacionada con el embarazo. • Atención médica para enfermedades de mujeres. • Orden médica a un médico especialista que forme

parte de la red.

¿Qué otros servicios, actividades o información ofrece BCBSTX a las mujeres embarazadas? Le enviaremos correos con la siguiente información: • Consejos para cuidar a su hija y al bebé recién nacido. • Novedades sobre atención médica prenatal y lactancia. • Un formulario para elegir un PCP para el bebé de su hija. • Se ofrecen servicios con valor agregado para mujeres embarazadas según el caso. Debe comunicarse con el coordinador de servicios para conocer qué servicios están disponibles para usted. Si desea obtener más información sobre cómo inscribir al bebé de su hija en un plan de salud y elegir un PCP para el bebé, consulte la Parte 4: Cómo usar su plan de salud de BCBSTX, en el título ¿Cómo inscribo al bebé recién nacido de mi hija?

Como asegurado de Community First Choice (CFC) o el Programa Medically Dependent Children (MDCP) de STAR Kids, tiene disponible tres opciones de prestación de servicios. Estas opciones le brindan una mayor posibilidad de elección y control sobre algunos de los servicios de apoyo a largo plazo que usted recibe. Estas son las tres opciones de prestación de servicios: 1. Servicio dirigido por el consumidor (CDS, en inglés). 2. Opción relacionada con el servicio (SRO, en inglés). 3. Agencia. Los servicios dirigidos por el consumidor (CDS) le permiten convertirse en el empleador de las personas que prestan servicios a su hijo. Como empleador, puede contratar, controlar y despedir (si es necesario) a sus empleados. Con los CDS, deberá contratar a una agencia de servicios de administración financiera (FMSA, en inglés) que lo ayude a emprender esta tarea. La FMSA lo ayudará con las nóminas y su declaración de impuestos, y le proporcionará apoyo adicional si es necesario. La opción relacionada con el servicio (SRO) le permite controlar las personas que prestan servicios a su hijo sin ser el empleador. Una Agencia de Servicios de Apoyo en el Hogar y la Comunidad (HCSSA, en inglés) es el empleador y controla a los asistentes o enfermeros que le prestan servicios a usted. Con la SRO, usted puede elegir un asistente o enfermero de la red y opinar sobre la rutina de su hijo. Puede supervisar y capacitar a la persona que presta servicios a su hijo, o permitir que la HCSSA se haga cargo de esas tareas. Con la opción Agencia, la HCSSA es el empleador y se hace cargo de todas las funciones administrativas, como el pago de las nóminas y los impuestos. Además, la HCSSA le facilitará un reemplazo para el asistente, enfermero o proveedor de atención médica de relevo si la persona que trabaja con usted, generalmente, no está disponible. Comuníquese con su coordinador de servicios para obtener más información sobre las opciones de prestaciones de servicios y elegir la que sea más adecuada para usted. Puede llamar a la línea de Coordinación de servicios de BCBSTX al 1-877-301-4394. PARTE 5 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX| 32

Servicios cubiertos por BCBSTX

Opciones de prestación de servicios

Parte 5

Servicios de órdenes de detención temporal (TDO, en inglés) Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) pagará las hospitalizaciones de salud mental pedidas por un tribunal.

Trasplantes Necesitan nuestra aprobación. Cubrimos estos trasplantes cuando son necesarios por motivos médicos: • Corazón. • Hígado. • Pulmones.

• Riñón.

• Corazón y pulmón combinados.

• Córnea. • Células madre.

Límites El primer trasplante está cubierto, pero solo se permite hacer un retrasplante futuro por rechazo.

Servicios para la vista Los proveedores de servicios para la vista cuidan los ojos de su hijo. Los proveedores de servicios para la vista realizan exámenes de rutina de la visión. Usted no necesita aprobación del PCP de su hijo para recibir servicios para la vista. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor de servicios para la vista, ingrese al directorio de proveedores o al directorio en línea Provider Finder en www.bcbstx.com/starkids y busque proveedores de servicios para la vista cerca de su hogar, o llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1. Los servicios incluyen lo siguiente: • Un examen ocular cada 12 meses. • Anteojos. • Lentes de contacto cuando sean médicamente necesarios porque los anteojos no proporcionan el resultado esperado. • Beneficio mejorado de artículos para la visión para asegurados de STAR Kids. Consulte la Parte 6: Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX en la página 36. 33 | PARTE 5 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX

Por pérdida o robo de anteojos o lentes de contacto, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. Los oftalmólogos se encargan del tratamiento de las enfermedades de los ojos. Puede encontrarlos en el directorio de proveedores del Programa STAR Kids de BCBSTX. ¿Cómo puedo obtener servicios para la vista para mi hijo? Llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1 para encontrar oftalmólogos en su área.

Programa Texas Health Steps ¿Qué es el programa Texas Health Steps? El Programa Texas Health Steps es un programa de atención médica para niños, desde el nacimiento hasta los 20 años de edad, de las familias inscritas en el Programa STAR Kids y brinda servicios sin costo para usted. ¿Qué servicios ofrece el programa Texas Health Steps? El programa Texas Health Steps es el Programa de atención médica Medicaid para niños, adolescentes y adultos jóvenes, desde el nacimiento hasta los 20 años de edad. El programa Texas Health Steps le brinda a su hijo lo siguiente: • Chequeos médicos periódicos gratuitos desde el nacimiento. • Chequeos dentales gratuitos desde los seis meses de vida. • Un encargado clínico, que podrá averiguar qué servicios necesita su hijo y dónde obtenerlos. Los chequeos del programa Texas Health Steps se hacen para lo siguiente: • Detectar padecimientos de salud antes de que empeoren y resulten más difíciles de tratar. • Prevenir padecimientos de salud que hacen que a los niños les resulte más difícil aprender y crecer que a los niños de su misma edad. • Ayudar a su hijo a tener una sonrisa sana.

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

• Programe el chequeo a la hora que más le convenga a su familia. Si el médico o el dentista detectan un problema de salud durante el chequeo, su hijo podrá recibir la atención médica que necesite; por ejemplo: • Pruebas de visión y anteojos. • Pruebas de audición y audífonos. • Atención dental. • Otra atención médica. • Tratamiento para otras enfermedades. Llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1-877-688-1811 o al número gratuito del Programa Texas Health Steps, al 1-877-847-8377 (1-877-THSTEPS), en los siguientes casos: • Necesita ayuda para encontrar un médico o un dentista. • Necesita ayuda para programar un chequeo. • Tiene preguntas sobre los chequeos o sobre el programa Texas Health Steps. • Necesita ayuda para encontrar y obtener otros servicios. Si no puede llevar a su hijo al chequeo, es posible que el Programa Medicaid pueda ayudarlo. Los niños cubiertos por el Programa Medicaid, y sus padres, podrán obtener transporte gratuito de ida y vuelta al consultorio del médico, al consultorio del dentista, al hospital o a la farmacia. Llame sin cargo al MTP, al 1-877-633-8747 (1-877-MED-TRIP), o comuníquese con Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. Llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 o a Asistencia para Asegurados al 1-877-375-9097 para que lo ayuden a elegir un médico o un dentista del Programa Texas Health Steps; o bien, ingrese en nuestro directorio de proveedores o directorio en línea Provider Finder en el sitio web para asegurados, www.bcbstx.com/starkids.

Tarjetas de regalo por los chequeos del programa Texas Health Steps Los chequeos de salud ayudan al médico a asegurarse de que su hijo está creciendo bien. También hacen que su hijo esté al día con las vacunas para mantenerlo saludable. BCBSTX ofrece tarjetas de regalo por llevar a su hijo a los chequeos del programa Texas Health Steps. • Los bebés deben visitar al médico para un chequeo, por lo menos, seis veces antes de cumplir los 15 meses de vida. • Lleve a los niños de entre 3 y 6 años de edad a una consulta con el médico para un chequeo, por lo menos, una vez al año. • Los preadolescentes, los adolescentes y los adultos jóvenes de entre 12 y 20 años de edad también deben visitar a su médico de familia o a su ginecólogoobstetra una vez al año. Los asegurados de STAR Kids de 3 a 6 años y de 12 a 20 años de edad tienen que realizar la consulta preventiva para niños una vez al año para reunir los requisitos para recibir la tarjeta de regalo de $50 como recompensa. Si tiene preguntas sobre este servicio con valor agregado, puede llamar a Asistencia para Asegurados al 1-877-375-9097. Los servicios incluyen lo siguiente: • Chequeos médicos. • Un examen físico general y una evaluación del crecimiento y del desarrollo de su hijo. • Una evaluación de la salud mental de su hijo. • Una evaluación de la nutrición de su hijo. • Análisis de lo siguiente: –– Anemia. –– Orina. –– Plomo. –– Tuberculosis. • Vacunas cuando se requieran. • Consejos para ayudar a mantener a su hijo saludable. • Órdenes médicas para otros servicios médicamente necesarios. • Servicios del Programa Comprehensive Care Provider (CCP) para niños menores de 20 años; por ejemplo: –– DME. –– Enfermería privada. –– Terapias. PARTE 5 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX| 34

Servicios cubiertos por BCBSTX

Cuándo programar un chequeo: • Recibirá una carta del programa Texas Health Steps en la que se le indicará cuándo es momento de hacer un chequeo. Llame al médico de su hijo para programar el chequeo.

Parte 5 ¿Cómo y cuándo debo obtener los chequeos médicos y dentales del programa Texas Health Steps para mi hijo?

¿Qué ocurre si tengo que cancelar la cita? ¿Qué sucede si estoy fuera de la ciudad y a mi hijo le toca un chequeo del programa Texas Health Steps?

Los chequeos médicos del programa Texas Health Steps comienzan desde el nacimiento. Pregúntele al PCP de su hijo cuándo debe llevarlo al próximo chequeo. Los chequeos dentales del programa Texas Health Steps comienzan desde los seis meses de vida con el PCP de su hijo. Su hijo podrá hacerse chequeos dentales desde los seis meses de vida y deberá hacerse un chequeo dental cada seis meses. • Llámenos si tiene algún problema para conseguir la cita para un chequeo.

Llame al consultorio del PCP de su hijo cuanto antes si se encuentra fuera de la ciudad y su hijo tiene programado un chequeo. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Asistencia para Asegurados al 1-877-375-9097.

• El programa Texas Health Steps le enviará una carta para recordarle cuándo le toca el próximo chequeo médico.

Se lo considera un trabajador agrícola itinerante si es un trabajador que se moviliza entre distintas áreas agrícolas. Como regla general, un trabajador agrícola itinerante se define como una persona que cumple con todos los siguientes criterios: • Su empleo principal es la agricultura por temporada.

Si desea encontrar un dentista, llame a nuestro plan dental. Si no sabe cuál es su plan dental, comuníquese con el representante de inscripciones al 1-800-964-2777. ¿Debe el médico de mi hijo formar parte de la red de BCBSTX? Los servicios del programa Texas Health Steps son ofrecidos por los proveedores del programa Texas Health Steps de BCBSTX. No es necesario que el proveedor de dichos servicios sea el PCP de su hijo. Puede buscar un médico del programa Texas Health Steps en el directorio en línea Provider Finder o en el sitio web para asegurados de BCBSTX, www.bcbstx.com/starkids. ¿Debo tener una orden médica para mi hijo?

¿Qué pasa si soy trabajador agrícola itinerante? Si usted es un trabajador migrante, su hijo puede realizarse su chequeo antes si su familia abandona la zona. ¿Quién es un trabajador agrícola itinerante?

• Ha tenido empleo en esa actividad durante los últimos 24 meses. • Hace actividades relacionadas con la producción o el procesamiento de cultivos, productos lácteos, productos avícolas o ganaderos para la venta inicial con fines comerciales o como medio principal de subsistencia personal. • Fija un domicilio temporal por su trabajo. Los recordatorios para los chequeos del programa Texas Health Steps se envían por correo. También se reciben mediante llamadas telefónicas.

No se necesita la aprobación del PCP de su hijo para los chequeos médicos ni dentales del programa Texas Health Steps.

35 | PARTE 5 SERVICIOS CUBIERTOS POR BCBSTX

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Parte 6 Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX ¿Qué servicios con valor agregado y según el caso reciben los asegurados de STAR Kids de BCBSTX? BCBSTX cuenta con numerosos servicios con valor agregado para ayudar a los asegurados a mantenerse saludables. Estos son los servicios: de recursos y asesoramiento entre pares. • Traslados a médicos, farmacias y clases utilizando transporte médico que no es • Ayuda adicional para padres: Atención médica de emergencia. de relevo para padres o LAR. • Artículos para la visión mejorados. • Cascos de seguridad de uso recreativo para asegurados de STAR Kids. • Incentivo para los chequeos del programa Texas Health Steps. • Servicios de comidas a domicilio. • Tarjeta de regalo de incentivo para los padres • Servicios de hipoterapia o equitación con o LAR que asistan a la reunión de presentación fines terapéuticos. Servicios según el caso.

BCBSTX ofrecerá servicios según el caso que no sean beneficios cubiertos de Medicaid en función de la disponibilidad y las necesidades de los asegurados. Estos servicios pueden incluir servicios adicionales como servicios y programas relacionados con el embarazo por sobre el beneficio estándar de Medicaid para las aseguradas del Programa STAR Kids que queden embarazadas, así como servicios adicionales para los asegurados de STAR Kids que tengan crisis familiares. Consulte al coordinador de servicios de BCBSTX de su hijo para obtener más información sobre los servicios según el caso. ¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi hijo? Si desea obtener más información sobre los servicios con valor agregado, llame a Asistencia para Asegurados al 1-877-375-9097. Los servicios con valor agregado sin costo pueden tener restricciones y limitaciones. Consulte las limitaciones y las restricciones. Los servicios con valor agregado se ofrecen sin costo a los asegurados de STAR Kids. PARTE 6 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX | 36

Parte 6 Servicios con valor agregado Artículos para la visión mejorados para niños BCBSTX les ofrece a los asegurados artículos para la visión mejorados que no superen los $200 por año (por encima del beneficio estándar del Programa Medicaid). Esto incluye artículos para la visión básicos y especiales, artículos de mejor calidad y lentes de contacto médicamente necesarios. Si los niños se sienten cómodos con sus anteojos, es más probable que los usen, y esto puede ayudar a mejorar su rendimiento escolar y autoestima. Los niños que tienen necesidades especiales de atención médica pueden necesitar anteojos especiales, como gafas de protección. Limitaciones: El beneficio de STAR Kids se limitará a un costo máximo de $200 por año por encima de los beneficios cubiertos después de realizarse el examen de la vista. Este servicio con valor agregado puede obtenerse después de que los seguros primario y secundario hayan proporcionado la cobertura. Este beneficio solo se aplica a artículos para la visión básicos y especiales, artículos de mejor calidad y lentes de contacto médicamente necesarios, y no puede intercambiarse por dinero en efectivo. Un proveedor de Davis Vision que forme parte de la red tiene que brindar este beneficio mejorado. Los asegurados de STAR Kids desde el nacimiento hasta los 20 años de edad pueden recibir este servicio con valor agregado de artículos para la visión mejorados.

para los niños y no utilizar proveedores externos que pueden no estar familiarizados con las necesidades del niño. Los proveedores de atención médica de relevo tienen que estar dispuestos a enviarle una factura a BCBSTX por los servicios prestados para que cubramos dichos costos. Limitaciones: Este servicio es para los asegurados del MDCP de STAR Kids. Los padres o LAR tienen que colaborar con los coordinadores de servicios de BCBSTX para recibir el servicio con valor agregado de atención médica de relevo. Los padres y LAR tendrán un límite de 8 horas por mes y un total de 96 horas de atención médica de relevo por año con el proveedor de atención médica de relevo existente o seleccionado. Los nuevos asegurados del programa deberán colaborar con el coordinador de servicios de BCBSTX para elegir un proveedor de atención médica de relevo adecuado. Las familias pueden transferir al mes siguiente hasta un máximo de 8 horas, hasta un total de 16 horas por mes. Este servicio con valor agregado de atención médica de relevo no se aplica a los beneficios de atención médica de relevo cubiertos. El asegurado tiene que estar al día con el plan de coordinación de servicios para ser elegible. Este servicio se limita al horario diurno de 6:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora Centro), y no incluye el horario nocturno. Los proveedores de atención médica de relevo tienen que estar dispuestos a enviarle una factura a BCBSTX por los servicios prestados para que el asegurado pueda recibir este servicio.

Ayuda adicional para padres: Atención médica de relevo para padres o LAR

Tarjeta de regalo de incentivo para los padres o LAR que asistan a la reunión de presentación de recursos y asesoramiento entre pares

BCBSTX ofrece un servicio con valor agregado de atención médica de relevo para aquellos asegurados que participen del MDCP de STAR Kids. Este se usará como un complemento del beneficio cubierto de atención médica de relevo. BCBSTX ofrecerá 8 horas de atención por mes, hasta un total de 96 horas por año. Las familias pueden transferir hasta un máximo de 8 horas al mes siguiente. BCBSTX sabe que puede ser difícil para los padres y LAR de niños con necesidades especiales contar con el tiempo que se requiere para satisfacer otras necesidades familiares y de cuidado personal. BCBSTX considera que si las familias utilizan los proveedores de atención médica de relevo existentes, esto les permite ofrecer una mejor continuidad de la atención

BCBSTX organizará, de manera periódica, orientaciones y presentaciones de recursos para asegurados a cargo de nuestro proveedor contratado Texas Parent to Parent y nuestro personal encargado de la comunicación con nuestros asegurados, con el fin de orientarlos en asuntos relacionados con los servicios ofrecidos por el plan y los diversos programas y recursos comunitarios disponibles para los asegurados y sus familias. BCBSTX ofrecerá un incentivo de $25 para los asegurados de STAR Kids o los padres o LAR que asistan. BCBSTX también ofrecerá un servicio de traslado a la reunión a través de nuestro servicio adicional de transporte médico para casos que no son de emergencia si se trata de reuniones en persona.

37 | PARTE 6 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Limitaciones: Los asegurados del Programa STAR Kids de BCBSTX y sus padres o LAR cuyo niño a cargo sea asegurado del Programa STAR Kids de BCBSTX pueden asistir a estas reuniones. Se otorgará una tarjeta de regalo por miembro de la familia por reunión. Estas reuniones pueden llevarse a cabo a por teléfono o seminarios web.

Servicios de hipoterapia o equitación con fines terapéuticos BCBSTX ofrecerá un máximo de seis sesiones, de hasta una hora y media cada una, de hipoterapia o equitación con fines terapéuticos provistas por un centro de terapia física u ocupacional certificado por la Asociación Estadounidense de Hipoterapia (AHA, en inglés) o en un centro de la Asociación Profesional de Equitación Terapéutica Internacional (PATH, en inglés) a los asegurados del programa STAR Kids que reúnan los requisitos para recibir estos servicios. Los niños recibirán servicios de hipoterapia o equitación con fines terapéuticos si tienen la autorización médica de su PCP para participar en estas actividades. Los servicios de equitación con fines terapéuticos se usa para mejorar las habilidades sociales e interactivas del niño; mientras que la hipoterapia (terapia asistida con caballos) es una estrategia de tratamiento para la terapia física, ocupacional y del habla que utiliza el movimiento dinámico del caballo para alcanzar objetivos terapéuticos. Muchos niños con afecciones de salud físicas o mentales pueden verse beneficiados por los servicios de hipoterapia o equitación con fines terapéuticos y tener una experiencia positiva para su bienestar durante las sesiones de terapia con caballos.

Servicios de comidas a domicilio BCBSTX sabe que la nutrición y una dieta saludable son factores importantes para la salud general de nuestros asegurados. Ofreceremos un beneficio de comidas que incluye la entrega de comidas congeladas a los asegurados después de ser dados de alta del hospital. Esto les brindará tranquilidad a nuestros asegurados, sus familiares o LAR para que, después del alta hospitalaria, pueden enfocarse en la atención médica y la seguridad del asegurado que vuelve a su hogar, en lugar de preocuparse por hacer las compras y preparar la comida. El servicio de comidas incluye opciones para el desayuno, el almuerzo y la cena. Las comidas se pueden elegir de un menú y opciones que incluyen comidas especiales, como las siguientes: comidas aptas para personas con afecciones cardíacas (800 mg o menos de sodio, menos de 30 % de grasa por comida), comidas aptas para personas diabéticas (75 g o menos de carbohidratos por comida), comidas aptas para personas que se encuentran en tratamiento con diálisis, comidas complementaria para personas con cáncer preparadas de acuerdo con las normas del Instituto Estadounidense para la Investigación del Cáncer, comidas en puré para los asegurados con disfagia, comidas sin gluten, comidas vegetarianas y comidas con bajo contenido de sodio (600 mg o menos de sodio y menos de 10 % de grasas saturadas). Limitaciones: Los asegurados del programa STAR Kids que reciban el alta del hospital podrán hacer hasta 12 pedidos al proveedor de servicios de comidas. Los asegurados tendrán la posibilidad de hacer hasta tres pedidos de comida por día hasta un máximo de cuatro días. La entrega de comidas a domicilio se aprobará únicamente para dos eventos independientes por año, para un máximo de 24 comidas por año. Los padres o LAR tienen que colaborar con el coordinador de servicios para averiguar los requisitos de elegibilidad y para ordenar las comidas.

PARTE 6 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX | 38

Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX

BCBSTX sabe que el cuidado de niños con necesidades especiales requiere de asistencia para utilizar el sistema de salud y que implica mucho más esfuerzo que atender las necesidades de salud mental y física del niño. Los padres y LAR también necesitan recibir asistencia para comprender los beneficios del niño y asesoramiento para acceder a los servicios del plan, el estado y la comunidad. La reunión representa una oportunidad para que los padres y LAR reciban compartan una charla con otros padres y LAR a cargo de niños con necesidades especiales. Este servicio se ofrecerá junto con todos los demás servicios que brinda el coordinador de servicios del asegurado.

Parte 6 Servicios de transporte que no es de emergencia BCBSTX puede brindarle ayuda para llegar a sus citas médicas, clases de salud o terapia. Si lo necesita, le enviaremos una camioneta para sillas de ruedas. Llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811, por lo menos, 24 horas antes de su cita para organizar los detalles. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. ¿Cómo puedo recibir beneficios de transporte? Los asegurados del Programa STAR Kids de BCBSTX ahora pueden recibir ayuda a través de nuestro nuevo proveedor de transporte médico que no sea de emergencia, MTM, cuando el MTP no esté disponible. MTM es una compañía independiente que presta servicios de transporte para los asegurados de STAR Kids de BCBSTX. Los asegurados de STAR Kids deben llamar previamente al Programa de transporte médico (MTP) al 1-877-633-8742 para programar el transporte médico que no sea de emergencia para los traslados a sus citas médicas, clases de educación para la salud o terapia. El MTP le solicita que llame para programar los traslados, por lo menos, tres días antes de su cita programada y 24 horas antes de una visita de atención de niño enfermo. Si el MTP no puede ayudarlo y, de todas maneras, necesita ayuda para obtener un traslado, llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1-877-688-1811 para programar un traslado con nuestro nuevo proveedor de transporte, MTM. También debe programar su traslado por lo menos tres días antes de su cita programada y 24 horas antes de una visita de atención de niño enfermo. Cuando llame, tenga a mano la siguiente información: • Su nombre completo, dirección actual y número de teléfono. • Su número de asegurado. • La fecha en que desea el traslado. • El nombre, dirección y número de teléfono del lugar al que se dirige. • El tipo de cita a la que se dirige. 39 | PARTE 6 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX

• Si necesitará una camioneta para sillas de ruedas o algún otro tipo de ayuda durante el viaje. Limitaciones: El transporte médico que no es de emergencia (NEMT, en inglés) es para los asegurados del Programa STAR Kids cuando el MTP no está disponible; el NEMT requiere autorización previa y que los traslados se programen con un mínimo de antelación de uno a tres días.

Casco de seguridad de uso recreativo Cascos de seguridad de uso recreativo para los asegurados del Programa STAR Kids, desde los 2 hasta los 20 años de edad. Puede obtener el formulario para recibir el casco de seguridad desde nuestro sitio web para asegurados, www.bcbstx.com/starkids, o llamar al número gratuito de Asistencia para Asegurados, 1-877-375-9097. Los asegurados que tienen impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1. Complete el formulario (que se encuentra al final de este capítulo) junto con su médico. Pídale que firme el formulario y que ponga el sello del consultorio. El formulario también puede enviarse por fax a Asistencia para Asegurados al 1-512-349-4867. El casco de seguridad se enviará a la dirección que indique en el formulario. Limitaciones: Los asegurados tienen que realizar el chequeo del Programa Texas Health Steps dentro de los 90 días posteriores a la inscripción en el plan con su PCP o a un chequeo anual del Programa Texas Health Steps y enviar la documentación completa.

Incentivo para los chequeos del programa Texas Health Steps BCBSTX ofrece una tarjeta de regalo de $50 como incentivo para los asegurados del programa STAR Kids que completen los chequeos del Texas Health Steps para asegurados nuevos dentro de los 90 días posteriores a la inscripción en el plan. Los asegurados existentes deben realizarse el chequeo al menos una vez al año. Los chequeos oportunos con el médico de atención primaria (PCP) de los asegurados son importantes para mantener la salud general. Limitaciones: Tiene que ser asegurado del plan cuando se realiza los chequeos médicos. Los asegurados existentes tienen que completar los chequeos anuales dentro de los primeros 90 días, y los asegurados nuevos, dentro de los 90 días posteriores a la inscripción en el plan. “Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Programa de cascos de seguridad para niños sin costo Para asegurados activos del Programa STAR Kids Asegúrese de que su hijo esté seguro cuando anda en bicicleta o mientras realiza alguna otra actividad al aire libre. Obtenga un casco de seguridad para niños sin costo de Blue Cross and  Blue Shield of Texas. Las visitas al médico son tan importantes que Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) les proporcionará un casco de seguridad sin costo a los niños del Programa STAR Kids por hacerse un chequeo, un chequeo preventivo o un chequeo del Programa Texas Health Steps. Los niños pueden obtener un casco de seguridad sin costo cada dos años. Para obtener el casco de seguridad, su hijo tendrá que reunir los siguientes requisitos: • Hacerse un chequeo dentro de los 90 días después de inscribirse en BCBSTX o hacerse un chequeo preventivo o un chequeo del programa Texas Health Steps cada año calendario. • Tener entre 3 y 18 años de edad. • Ser asegurado activo del Programa STAR Kids de BCBSTX al momento de hacerse el chequeo o enviar este formulario. El casco de seguridad se enviará a la dirección que indique en este formulario. Este casco de seguridad de uso recreativo no se considera un casco de protección médicamente necesario y no debe utilizarse, en lugar de un casco indicado por el médico o un dispositivo craneal. Para obtener el casco de seguridad para niños sin costo, deberá hacer lo siguiente: 1. Llevar a su hijo al médico para un chequeo dentro de los 90 días después de inscribirse en BCBSTX o llevar a su hijo al médico para un chequeo preventivo para niños o un chequeo del programa Texas Health Steps cada año calendario. 2. Completar el formulario que figura a continuación con el médico de su hijo. Solicítele que coloque su firma y el sello del consultorio. 3. Envíe el formulario completo por fax al personal de Asistencia para Asegurados al 1-512-349-4867. Si tiene preguntas, llame a Asistencia para Asegurados al 1-877-375-9097. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY gratuita al 7-1-1. * Los servicios con valor agregado pueden tener restricciones y limitaciones.

Información del niño Nombre del niño:____________________________________ Fecha de nacimiento del niño:________________ Su nombre: ________________________________________ Número de asegurado del niño:_______________ Su dirección:_____________________________________________________________________________ Ciudad/estado/código postal: ___________________________ Su correo electrónico:______________________ Tamaño del casco:  Pequeño (de 3 a 6 años) Mediano (de 6 a 11 años) Grande (mayores de 11 años) Extra grande (mayores de 11 años) Información del médico Nombre del médico (en letra de imprenta): ________________________________________________________ Número de identificación nacional de proveedor (NPI, en inglés) del médico:________________________________ Dirección del médico:_______________________________________________________________________ Ciudad/estado/código postal: ___________________________ Teléfono del consultorio del médico:___________ Fecha del examen: __________________ Programa Texas Health Steps Chequeo preventivo Chequeo para niños Firma del médico: ___________________________________ Sello del consultorio del médico:______________ A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

PARTE 6 SERVICIOS CON VALOR AGREGADO CUBIERTOS POR BCBSTX | 40

PÁGINA FUE DEJADA EN BLANCO ESTA

DELIBERADAMENTE.

41 | PARTE 6

Parte 7 Servicios que no están cubiertos por BCBSTX Algunos servicios no están cubiertos por BCBSTX. Si tiene dudas sobre los servicios que no están cubiertos, llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., excepto los feriados aprobados por el estado, o a la línea TTY 7-1-1. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY al 7-1-1. Pagaremos solamente los servicios que aprobemos.

¿Qué servicios no están cubiertos? Es posible que el Programa Medicaid cubra algunos servicios que el plan de BCBSTX no cubre. Llame al número gratuito de Servicio al Cliente, 1-877-688-1811, si tiene dudas sobre los servicios que no están cubiertos. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY al 7-1-1. Si desea obtener más información, llame a la línea directa del Programa Medicaid de la HHSC al 1-800-252-8263.

PARTE 7 SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS POR BCBSTX | 42

Parte 7 ESTOS SON LOS TIPOS DE ATENCIÓN MÉDICA QUE BCBSTX NO PUEDE BRINDARLE A SU HIJO: • Equipos y suministros médicos que no sean médicamente necesarios. • Suministros para la higiene o para mejorar la apariencia. • Atención que recibe por problemas de salud relacionados con su trabajo, si se pueden pagar por medio de la compensación para trabajadores, su empleador o una ley de enfermedad relacionada con su trabajo.

• Servicios de aborto, a menos que sean necesarios para salvar la vida de la madre o interrumpir el embarazo producto de una violación o incesto. • Jeringas o agujas que el médico no indique. • Acupuntura. • Cirugía cosmética para cambiar o remodelar las partes del cuerpo normales a fin de mejorar su apariencia. –– Esto no se aplica a la cirugía reconstructiva para devolver el uso de una parte del cuerpo o para corregir una deformidad causada por una lesión. • Cuidado de los pies, como el recorte de uñas. • Servicios dentales para adultos.

• Todos los servicios o suministros que no sean médicamente necesarios.

• Servicios médicos que se reciben en un ámbito de atención médica de emergencia por un problema de salud que no es una emergencia.

• Artículos personales o de comodidad que se brindan por su facilidad de uso para cualquiera de los siguientes:

• Cualquier servicio que no esté cubierto por el Programa Medicaid.

–– Médicos.

–– Asegurados.

–– Familias.

–– Otros proveedores.

• Procedimientos que son nuevos o que aún están en prueba.

• Cualquier servicio recibido fuera de los Estados Unidos.

• Enfermeros de Christian Science y Christian Science sanitaria.

Los siguientes servicios, suministros, procedimientos y gastos no son beneficios del Programa Medicaid de Texas. Esta lista no es exhaustiva. • Autopsias.

• Atención médica para pacientes terminales.

• Terapia celular.

• Atención en centro de enfermería especializada. • Cirugía para revertir una esterilización.

• Inyección de Chemolase (quimodiactina, quimopapaína).

• Tratamientos de fertilidad, como inseminación artificial o fertilización in vitro.

• Dentaduras o implantes endósticos para adultos. • Prueba de provocación con ergonovina.

• Medicamentos que no están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, en inglés).

• Impuesto al consumo.

• Medicamentos para perder peso o suplementos nutricionales. • Medicamentos con fines cosméticos. • Medicamentos para el crecimiento del cabello.

43 | PARTE 7 SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS POR BCBSTX

• Reparación con tela de aneurismas abdominales. • Análisis capilar. • Monitoreo cardiopulmonar durante cirugías. • Terapia con histamina: intravenosa. • Hipertermia. • Histeroscopia para detectar infertilidad.

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

• Inmunizaciones o vacunas, salvo que no estén cubiertas de otra manera por el Programa Medicaid de Texas, como la vacuna contra la gripe. (Estas limitaciones no se aplican a los servicios brindados a través del programa Texas Health Steps [THSteps, en inglés]). • Inmunoterapia para tumores malignos.

Importante: Los medicamentos con receta para pacientes externos están cubiertos a través del encargado de beneficios de farmacia (PBM, en inglés). • Servicios que no son de emergencia para pacientes externos y pacientes internados, brindados por hospitales militares.

• Infertilidad.

• Métodos de crianza.

• Pruebas hospitalarias para pacientes internados que no sean indicadas específicamente por el médico responsable del diagnóstico o el tratamiento de la afección del cliente.

• Pago de suministros o materiales de anteojos, independientemente del costo, si no cumplen con las especificaciones del Programa Medicaid de Texas. Nota: BCBSTX ofrece un servicio con valor agregado para mejorar la calidad de los anteojos. Consulte la Parte 6: Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX.

• Balón intragástrico para la obesidad. • Escleroterapia en articulaciones. • Queratoprótesis/queratoplastia refractiva. • Laetrile. • Mamoplastia por ginecomastia.

• Pruebas de diagnóstico obsoletas. • Medicamentos orales, excepto cuando un hospital presenta reclamos por servicios que se brindan en la sala de emergencias o a pacientes internados. (Los fármacos o los medicamentos del hospital para llevar a casa que se entregan al cliente no forman parte de un beneficio).

• Centros con habitación privada, excepto en los siguientes casos: • Existe una enfermedad crítica o contagiosa que perturba a otros pacientes y está documentada como tal. • Se registró que no hay otras habitaciones disponibles para una admisión de emergencia. • El hospital solo tiene habitaciones privadas. • Procedimientos y servicios considerados experimentales o en investigación. • Prótesis y aparatos ortopédicos (excepto para CCP/ Texas Health Steps). • Prótesis ocular o para la cuarta parte de la cara.

PARTE 7 SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS POR BCBSTX | 44

Servicios que no están cubiertos por BCBSTX

• Importante: El CCP brinda tratamiento permitido por el gobierno federal y médicamente necesario para clientes inscritos en el Programa Medicaid/ THSteps hasta los 20 años de edad. Es posible que algunos servicios médicos que, generalmente, no estarían cubiertos por el Programa Medicaid estén disponibles para clientes elegibles para el CCP. El período adicional de 30 días de cobertura estándar comienza en la fecha del trasplante de órgano cubierto especificado. No existe ninguna limitación en cuanto al período de cobertura estándar para clientes inscritos en Texas Health Steps del Programa Medicaid hasta los 20 años de edad.

• Servicios de podología, optometría y audífonos en centros de atención médica aguda a largo plazo, salvo que los ordene el médico adjunto.

Parte 7 Exenciones Algunos asegurados del Programa STAR Kids son elegibles para recibir servicios adicionales a través de exenciones. Diferentes agencias estatales se encargan de la administración de las exenciones. ¿Qué son los servicios y apoyo a largo plazo (LTSS, en inglés)? Los servicios y apoyo a largo plazo son beneficios cubiertos que se brindan a las personas que tienen enfermedades crónicas, afecciones mentales o discapacidades. Estos servicios se pueden proporcionar en dos áreas en función del nivel de necesidad que se establezca mediante el proceso de evaluación. 1. En la comunidad, se denominan servicios en el hogar y en la comunidad. 2. Servicios institucionales en centros de servicios de enfermería y centros de atención intermedia. Los servicios en el hogar y en la comunidad están pensados para ayudar a las personas que requieren un grado de atención de enfermería, pero que prefieren permanecer en su hogar y comunidad. La atención institucional está cubierta en hogares de servicios de enfermería si la persona es incapaz de permanecer en su hogar. Los servicios y el apoyo a largo plazo (LTSS) se puede brindar de dos maneras: Mediante la coordinación de BCBSTX o agencias seleccionadas de atención de proveedores, o bajo la dirección del consumidor, que es la opción en la que el asegurado o su familia contrata directamente a los cuidadores. ¿Cómo obtengo estos servicios? Comuníquese con el coordinador de servicios que lo ayudará con los LTSS. ¿A qué número debo llamar para obtener información sobre estos servicios?

Formo parte del Programa Medically Dependent Children (MDCP). ¿De qué manera obtendré mis LTSS? Los LTSS de planes estatales, como servicios de atención personal (PCS, en inglés), servicios de enfermería privada (PDN, en inglés) y Community First Choice (CFC), y todos los servicios del MDCP se proporcionarán a través de BCBSTX. Comuníquese con el coordinador de servicios de su hijo si necesita ayuda para acceder a estos servicios. Formo parte del Programa Youth Empowerment Services (YES). ¿De qué manera obtendré mis LTSS? Los LTSS de planes estatales, como servicios de atención personal (PCS), servicios de enfermería privada (PDN) y Community First Choice (CFC) se proporcionarán a través de BCBSTX. Los servicios de exención de YES se proporcionarán a través del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas. Comuníquese con el coordinador de servicios de su hijo si necesita ayuda para acceder a estos servicios. También puede comunicarse con el encargado clínico de la autoridad local de salud mental (LMHA, en inglés) si tiene preguntas específicas sobre los servicios de exención de YES. Formo parte de la exención de los Servicios de apoyo y vida asistida en la comunidad (CLASS). ¿De qué manera obtendré mis LTSS? Los LTSS de planes estatales, como servicios de atención personal (PCS), servicios de enfermería privada (PDN) y Community First Choice (CFC) se proporcionarán a través de BCBSTX. Los servicios de exención de CLASS se proporcionarán a través del Departamento de Asuntos de la Tercera Edad y Servicios para la Discapacidad. Comuníquese con su coordinador de servicios de BCBSTX si necesita ayuda para acceder a estos servicios. También puede comunicarse con el encargado clínico de CLASS si tiene preguntas específicas sobre los servicios de exención de CLASS.

Llame a Coordinación de servicios de BCBSTX al 1-877-301-4394.

45 | PARTE 7 SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS POR BCBSTX

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Formo parte de la exención para Personas con sordoceguera y discapacidades múltiples (DBMD, en inglés). ¿De qué manera obtendré mis LTSS?

¿Cambiarán mis beneficios de STAR Kids si me encuentro en un centro de servicios de enfermería?

Los LTSS de planes estatales, como servicios de atención personal (PCS), servicios de enfermería privada (PDN) y Community First Choice (CFC) se proporcionarán a través de BCBSTX. Los servicios de exención para DBMD se proporcionarán a través del Departamento de Asuntos de la Tercera Edad y Servicios para la Discapacidad. Comuníquese con su coordinador de servicios de BCBSTX si necesita ayuda para acceder a estos servicios. También puede comunicarse con el encargado clínico de DBMD si tiene preguntas específicas sobre los servicios de exención para DBMD.

El coordinador de servicios de BCBSTX le explicará qué servicios cubre BCBSTX y cuáles están cubiertos por otras agencias estatales. Llame a Coordinación de servicios de BCBSTX al 1-877-301-4394.

Formo parte de la exención de Servicios en el hogar y en la comunidad (HCS). ¿De qué manera obtendré mis LTSS?

Formo parte de la exención de Texas Home Living (TxHmL). ¿De qué manera obtendré mis LTSS? Los LTSS de planes estatales, como servicios de atención personal (PCS), servicios de enfermería privada (PDN) y Community First Choice (CFC) se proporcionarán a través de BCBSTX. Los servicios de exención de TxHmL se proporcionarán a través del Departamento de Asuntos de la Tercera Edad y Servicios para la Discapacidad. Comuníquese con su coordinador de servicios de BCBSTX si necesita ayuda para acceder a estos servicios. También puede comunicarse con el administrador de casos de TxHmL en la autoridad local para discapacidades intelectuales y del desarrollo (LIDDA) si tiene preguntas específicas sobre los servicios de exención de TxHmL.

Los asegurados del Programa STAR Kids que ingresen en un centro de servicios de enfermería o un centro de atención intermedia para personas con discapacidades intelectuales (ICF/IID, en inglés) seguirán siendo asegurados del Programa STAR Kids. BCBSTX tiene que proporcionar la coordinación de servicios y los servicios cubiertos que se requieran fuera del centro de servicios de enfermería o centro de atención intermedia para personas con discapacidad intelectual si el asegurado de STAR Kids reside en un centro de servicios de enfermería o ICF/IID. Durante toda la estadía en el centro de enfermería o ICF/IID, BCBSTX tiene que trabajar con el asegurado y su LAR para identificar los centros de servicios de enfermería y los programas de LTSS para ayudarlo a regresar a la comunidad. ¿Cuáles son mis beneficios de atención médica aguda? ¿Cómo obtengo estos servicios? ¿A qué número debo llamar para obtener información sobre estos servicios? Los servicios de atención aguda son los servicios que se requieren para el tratamiento a corto plazo de una lesión o episodio de una enfermedad o cirugía. La atención aguda es lo contrario a la atención crónica que se brinda a largo plazo. Comuníquese con el coordinador de servicios para que lo ayude.

PARTE 7 SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS POR BCBSTX | 46

Servicios que no están cubiertos por BCBSTX

Los LTSS de planes estatales, como servicios de atención personal (PCS), servicios de enfermería privada (PDN) y Community First Choice (CFC) se proporcionarán a través de BCBSTX. Los servicios de exención para HCS se proporcionarán a través del Departamento de Asuntos de la Tercera Edad y Servicios para la Discapacidad. Comuníquese con su coordinador de servicios de BCBSTX si necesita ayuda para acceder a estos servicios. También puede comunicarse con el administrador de casos de HCS de la autoridad local para discapacidades intelectuales y del desarrollo (LIDDA, en inglés) si tiene preguntas específicas sobre los servicios de exención de HCS.

Si ingreso en un centro de servicios de enfermería, ¿seguiré recibiendo mis beneficios de STAR Kids?

Parte 8 Servicios que cubre STAR Kids a través de programas estatales Para consultar la lista completa de sus beneficios médicos, lea la Parte 5: Servicios cubiertos por BCBSTX en las páginas 21 a 31. El Programa Medicaid cubre algunos servicios que BCBSTX no cubre. Es posible que algunos servicios estén limitados o necesiten la aprobación por adelantado. Llame a la línea gratuita de Servicio al Cliente de BCBSTX, 1-877-688-1811, o a la línea TTY 7-1-1. Lo ayudaremos a programar tales servicios.

47 | PARTE 8 SERVICIOS QUE CUBRE STAR KIDS A TRAVÉS DE PROGRAMAS ESTATALES

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

La ECI ayuda a los niños de hasta tres años que tienen discapacidades o problemas de desarrollo, y brinda evaluación y manejo de casos clínicos. Si desea obtener más información, llame al 1-800-628-5115 o visite el sitio web de la ECI, www.dars.state.tx.us/ecis/index.shtml. No necesita la aprobación del PCP de su hijo, pero debe hablar con él sobre el programa de ECI para que su hijo pueda recibir la mejor atención médica. ¿Qué es el Programa de intervención temprana en la infancia (ECI)? El ECI es un programa estatal que brinda apoyo a las familias para que los niños que tienen una discapacidad médicamente diagnosticada o que no se desarrollan al mismo ritmo que otros bebés o niños pequeños de la misma edad, puedan alcanzar su potencial. ¿Necesito una orden médica para el Programa de ECI? No necesita un diagnóstico ni una orden médica para tener acceso a los servicios de ECI. Cualquier persona que esté relacionada con el niño (familiares, cuidadores, maestros, médicos o amigos) puede hacer la orden médica. La mayoría de las veces, los padres son los primeros en darse cuenta si su hijo no ha alcanzado objetivos importantes en su desarrollo. Se puede remitir a un niño al Programa de ECI en cualquier momento, incluso desde el nacimiento. El Programa de ECI es para niños desde su nacimiento hasta los tres años de edad. ¿Dónde puedo encontrar un proveedor de servicios de ECI? Puede ingresar en https://dmzweb.dars.state.tx.us/prd/ citysearch y también llamar al 1-877-301-4394 para solicitar ayuda al coordinador de servicios de BCBSTX. El proveedor de ECI seleccionado llevará a cabo el manejo de casos clínicos y realizará recomendaciones sobre el plan de servicio individual y familiar. El Programa STAR Kids de BCBSTX brindará todos los tratamientos que se indiquen en el plan. La coordinación de servicios es un modelo combinado de administración de casos clínicos y servicios que se otorga a los asegurados del Programa STAR Kids de BCBSTX. Este equipo realizará la coordinación de servicios de los programas de atención médica preventiva y de salud física. Magellan Health Services prestará los servicios de salud mental. No obstante, estos se incluyen en la coordinación de servicios. Este equipo está formado por coordinadores de servicios que son enfermeros con licencia, especialistas

en salud mental, coordinadores de salud y especialistas en transición. Este equipo coordinará la atención con los programas de administración del servicio de farmacia, los servicios dentales y de atención de la visión, servicios de transporte y agencias comunitarias, como las escuelas. La coordinación de servicios es una parte fundamental del Programa STAR Kids. Los coordinadores de servicios están capacitados para asegurarse de que se utilicen los recursos adecuados del Programa STAR Kids, que se coordinen los servicios y que se proporcionen los recursos comunitarios a los asegurados. El personal a cargo de la coordinación de servicios de salud física y mental trabajará estrechamente con todas las áreas y organizaciones. El coordinador de servicios se encarga de los servicios junto con el médico de atención primaria del asegurado, los especialistas, los proveedores de servicios y los programas comunitarios, como las escuelas y otras organizaciones de atención médica administrada del Programa Medicaid si corresponde. El proceso de coordinación de servicios incluye un examen preventivo para detectar riesgos para la salud (HRS) por teléfono, un instrumento de examen preventivo y evaluación (SAI) y la elaboración de un plan de servicios personalizados (ISP) integral. Una vez que el coordinador de servicios haya completado el SAI y el ISP de su hijo, podrá consultar todos los documentos en el portal confiable para asegurados www.bcbstx.com.

Manejo de casos clínicos para niños y embarazadas (CPW, en inglés) ¿Qué es el manejo de casos clínicos para niños y embarazadas? ¿Necesita ayuda para encontrar y obtener servicios? Podría conseguir un encargado clínico que la ayude. ¿Quién puede conseguir un encargado clínico? Los niños, los adolescentes, los jóvenes adultos (desde el nacimiento hasta los 20 años) y las embarazadas que reciben beneficios del Programa Medicaid y que, además, reúnen las siguientes condiciones: • Tienen problemas de salud. • Tienen un alto riesgo de presentar problemas de salud. ¿Qué hacen los encargados clínicos? El encargado clínico lo visitará y, luego, hará lo siguiente: • Averiguará qué servicios necesita su hijo. • Encontrará servicios cerca de donde usted vive.

PARTE 8 SERVICIOS QUE CUBRE STAR KIDS A TRAVÉS DE PROGRAMAS ESTATALES | 48

Servicios que cubre el Programa Medicaid (STAR Kids)

Intervención temprana en la infancia (ECI)

Parte 8 • Le enseñará a encontrar y recibir otros servicios. • Se asegurará de que usted obtenga los servicios que necesita para hijo.

¿Qué debo hacer si mi hijo o yo necesitamos atención dental de emergencia?

Los encargados clínicos pueden ayudarlo con lo siguiente: • Obtener servicios • Tratar problemas médicos y dentales. escolares o educativos. • Obtener equipos o • Tratar otros problemas. suministros médicos.

Durante el horario de atención normal, llame a su dentista principal o al de su hijo para averiguar cómo obtener servicios de emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de emergencia después de que haya cerrado el consultorio del dentista principal, llámenos sin cargo al 1-877-688-1811 o llame al 9-1-1. Los asegurados que tengan impedimentos auditivos o del habla pueden llamar a la línea TTY al 7-1-1 o llamar al 9-1-1.

¿Cómo puede conseguir un encargado clínico?

¿Cómo puedo obtener servicios dentales para mi hijo?

Llame al programa Texas Health Steps al 1-877-847-8377 (número gratuito), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Los servicios dentales que brinda el plan dental de Medicaid de su hijo incluyen servicios que ayudan a evitar las caries y los servicios para arreglar problemas dentales. Llame al plan dental de Medicaid de su hijo para recibir más información sobre los servicios dentales que ofrece.

¿Qué tipo de ayuda puede recibir?

Para obtener más información, ingrese en www.dshs.state.tx.us/caseman. Existen otras tres maneras de comunicarse con un encargado clínico: • Llame al 1-512-776-2168. • Llame al 1-800-252-8023, extensión 7-1-1. • Envíe un fax al 1-512-776-7574 o un mensaje por correo electrónico a [email protected]. ¿El plan de salud cubre los servicios dentales de emergencia? BCBSTX cubre servicios dentales de emergencia limitados en un hospital o en un centro de cirugía ambulatoria, incluido el pago de los siguientes servicios: • Tratamiento para la dislocación de la mandíbula. • Tratamiento para el daño traumático a los dientes o a sus estructuras de apoyo. • Eliminación de quistes. • Tratamiento de abscesos orales causados por los dientes o las encías. • Servicios hospitalarios, de médicos y servicios médicos relacionados, como los medicamentos para cualquiera de las afecciones mencionadas anteriormente. Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) también cubre los servicios dentales que su hijo recibe en un hospital o en un centro quirúrgico para pacientes externos, incluidos otros servicios que su hijo podría necesitar, como la anestesia.

Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo recibe en un hospital o en un centro quirúrgico para pacientes externos. Esto incluye los servicios que brinda el médico y otros servicios que su hijo puede necesitar, como la anestesia. Los dos planes dentales para niños que reciben beneficios del Programa Medicaid son: DentaQuest y MCNA Dental. Los números de teléfono de estas compañías figuran en la parte de adelante de este manual. Los adultos que estén inscritos en el plan STAR Kids de BCBSTX no tienen cobertura en estos planes dentales. Se brinda ayuda en la comunidad para adultos que necesitan servicios dentales. Llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 o a la línea de TTY 7-1-1. ¿Cómo y cuándo puedo obtener los chequeos dentales del programa Texas Health Steps para mi hijo? El programa Texas Health Steps cubre servicios dentales de rutina para asegurados desde los seis meses de edad. Es importante hacerse exámenes dentales de rutina. Estos exámenes pueden evitar que los problemas pequeños empeoren. Recibirá recordatorios cuando su hijo necesite un chequeo. Llame a su plan dental si tiene preguntas. Si desea obtener más información sobre los chequeos médicos del programa Texas Health Steps, consulte la Parte 11: Programas para ayudarlo a estar saludable.

49 | PARTE 8 SERVICIOS QUE CUBRE STAR KIDS A TRAVÉS DE PROGRAMAS ESTATALES

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Programa de transporte médico (MTP, en inglés) ¿Qué es el MTP?

Estos servicios se ofrecen en la escuela para menores de 21 años con ciertas discapacidades. Estos servicios se brindan a través de una asociación con la HHSC y la Agencia de Educación de Texas (TEA, en inglés). Los servicios incluyen lo siguiente: • Evaluación. • Terapia ocupacional. • Audición.

• Fisioterapia.

• Asesoramiento.

• Terapia del habla.

• Servicios médicos.

• Transporte especial.

El MTP es un programa de la HHSC que brinda ayuda con el transporte que no es de emergencia para asistir a citas de atención médica para clientes elegibles del Programa Medicaid que no tienen otras opciones de transporte. El MTP puede ayudar con los traslados a médicos, dentistas, hospitales, farmacias y a otros lugares donde recibe servicios del Programa Medicaid.

• Servicios de salud escolar. • Servicios de psicología.

¿Qué servicios ofrece el MTP? • Pases o boletos para transporte, como el transporte público dentro y entre ciudades.

Si desea obtener más información sobre el Programa SHARS, comuníquese con la Agencia de Educación de Texas al 1-512-463-9734.

• Viajes aéreos.

Departamento de Servicios de Asistencia y de Rehabilitación (DARS)

• Reembolso de millaje para el participante individual de transporte (ITP, en inglés) inscrito. El ITP inscrito puede ser el responsable, familiar, amigo, vecino o cliente.

• Taxi, camioneta para sillas de ruedas y otros medios de transporte.

El DARS ayuda a los asegurados discapacitados en las siguientes áreas: • Vida independiente. • Comunicación. • Movilidad. • Habilidades sociales.

• Comidas que brinda un proveedor contratado (como la cafetería del hospital). • Alojamiento en un hotel o motel contratado. • Servicios de asistente (persona responsable, como un padre/tutor, etc., que acompaña al cliente a un servicio de atención médica).

También ayuda a los niños con retrasos en el desarrollo: • El DARS hace pruebas para saber si los problemas de visión del niño afectarán su desarrollo. • Todo niño que tenga un problema de visión puede participar en el Programa Blind Children’s Vocational Discovery and Development. Datos para obtener más información sobre el DARS: Teléfono: Número gratuito 1-800-628-5115 Correo electrónico: [email protected] Fax: 1-512-424-4730 Correo: DARS Inquiries Unit 4800 N. Lamar MC 1416 Austin, Texas 78756

PARTE 8 SERVICIOS QUE CUBRE STAR KIDS A TRAVÉS DE PROGRAMAS ESTATALES | 50

Servicios que cubre el Programa Medicaid (STAR Kids)

Programa Texas School Health and Related Services (SHARS, en inglés)

Parte 8 ¿Cómo puedo solicitar un traslado?

Servicios en centro de enfermería

Si vive en el área de Dallas/Ft. Worth:

Si el asegurado está autorizado para estar en un hogar de servicios de enfermería o un centro que brinda el nivel atención de un hogar de servicios de enfermería, este puede ir al hogar de servicios de enfermería o recibir ayuda para permanecer en la comunidad con una variedad de servicios y apoyo a largo plazo.

Llame a LogistiCare. Reservas por teléfono: 1-855-687-3255 Where’s My Ride: 1-877-564-9834 Horarios: LogistiCare recibe las solicitudes de transporte de rutina por teléfono, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. El transporte de rutina se debe programar 48 horas (2 días hábiles) antes de su cita. Si vive en el área de Houston/Beaumont:

Los enfermeros con licencia ofrecen estos servicios de manera regular a asegurados que tienen algunos tipos de afecciones. Si desea obtener más información, llame al Departamento de Asuntos de la Tercera Edad y Servicios para la Discapacidad (DADS) al 1-855-937-2372.

Llame al Programa de MTM.

Servicios para tuberculosis

Reservas por teléfono: 1-855-687-4786

El Programa Medicaid cubre el tratamiento de la tuberculosis, que incluye la terapia de observación directa y la investigación de contacto.

Where’s My Ride: 1-888-513-0706 Horarios: Llame al (855) MTP-HSTN u (855) 687-4786, de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 6:00 p. m., al menos 48 horas antes de su visita. Si faltan menos de 48 para su visita y la cita no es urgente, es probable que el Programa de MTM le solicite que reprograme la fecha y el horario de la consulta. Si vive en las demás áreas del estado: Llame al Programa de MTP. Reservas por teléfono: 1-877-633-8747 (1-877-MED-TRIP) Todas las solicitudes del servicio de transporte deben realizarse entre 2 y 5 días antes de la cita.

Atención médica para pacientes terminales El Programa Medicaid brinda los siguientes servicios de atención médica para pacientes terminales para asegurados cuya expectativa de vida no supera los seis meses: • Médicos. • Servicios sociales. • Servicios de apoyo. Si desea obtener más información, llame al DADS al 1-855-937-2372 o al 1-512-438-3011.

51 | PARTE 8 SERVICIOS QUE CUBRE STAR KIDS A TRAVÉS DE PROGRAMAS ESTATALES

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Parte 9 Cómo abastecer sus medicamentos con receta Para averiguar si un medicamento se encuentra en nuestra lista, llame sin cargo a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1 si tiene impedimentos auditivos o del habla. Puede consultar cuáles son las farmacias disponibles en www.bcbstx.com/starkids en el directorio en línea Provider Finder. De este sitio, se puede descargar una lista de las farmacias. También puede ingresar en nuestro sitio web www.bcbstx.com/starkids.

PARTE 9 CÓMO ABASTECER SUS MEDICAMENTOS CON RECETA | 52

Parte 9 ¿Cuáles son los beneficios de medicamentos con receta de mi hijo? ¿Qué puede recetar mi médico? El Programa de abastecedores de medicamentos (VDP, en inglés) de la HHSC determina los beneficios de farmacia del Programa STAR Kids de Texas, y el Programa STAR Kids de BCBSTX los administra. El médico utiliza una lista de medicamentos seleccionados denominada lista de medicamentos preferidos para elegir qué medicamentos recetarle a su hijo. En la lista de medicamentos, se incluye la cobertura de medicamentos con receta y suministros médicos seleccionados. Algunos de estos medicamentos requieren aprobación previa o tienen límites según las necesidades médicas. Aunque un medicamento está incluido en la lista, el médico elegirá el medicamento que sea más adecuado para su hijo. La mayoría de los medicamentos genéricos y de venta libre (OTC, en inglés) están cubiertos. Es necesario contar con la receta del médico para que los medicamentos de venta libre estén cubiertos. Algunos medicamentos (como la mayoría de los medicamentos de marca) requieren la aprobación de BCBSTX. En estos casos, su médico tiene que pedir una aprobación antes de que usted reciba el medicamento. Si su médico considera que su hijo necesita tomar un medicamento que no está en la lista, debe enviarnos un pedido que explique por qué su hijo necesita ese medicamento. Dentro de las 24 horas, le informaremos a su médico si la aceptamos. Si obtenemos la solicitud fuera del horario de atención, le responderemos a su médico el siguiente día hábil. El farmacéutico puede solicitar un suministro del medicamento de 72 horas si recibimos el pedido fuera de horario. Si no la aceptamos, usted recibirá una carta con los motivos médicos del rechazo. Para averiguar si un medicamento se encuentra en nuestra lista, llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1, o ingrese en nuestro sitio web, www.bcbstx.com/starkids. Algunos medicamentos pueden ser perjudiciales si su hijo los toma al mismo tiempo. Para proteger la salud y seguridad de su hijo, les informaremos al médico y al farmacéutico si tenemos alguna inquietud sobre los medicamentos que toma. Si su hija está embarazada, las vitaminas prenatales de venta libre son un beneficio cubierto. Pídale al obstetra de su hija que le confeccione una receta para que estén cubiertas por los beneficios médicos. 53 | PARTE 9 CÓMO ABASTECER SUS MEDICAMENTOS CON RECETA

Asegurados con elegibilidad doble del Programa STAR Kids ¿Qué sucede si también formo parte del Programa Medicare? Para los asegurados con elegibilidad doble del Programa STAR Kids (personas que son elegibles para el Programa Medicare y para un cierto grado de cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicaid), la ley federal prohíbe que los estados extraigan fondos federales del Programa Medicaid para medicamentos cubiertos por el Programa Medicare Parte D. De acuerdo con la Ley de Modernización del Programa Medicare que establece la cobertura del servicio de farmacia en la Parte D, algunos medicamentos pueden estar excluidos de la cobertura. Las farmacias deben facturar directamente al Programa Medicare como cobertura principal por los medicamentos de la Parte B y Parte D. El Programa Medicaid es el responsable del pago en última instancia y el proveedor de servicios integrales. BCBSTX seguirá pagando algunos medicamentos no cubiertos por el Programa Medicare (beneficio integral), como los siguientes: • Medicamentos de venta libre. • Productos contra la tos y el resfrío. • Vitaminas y minerales. • Algunos suministros de atención médica a domicilio. El Programa Medicare creó el Programa de transición para personas recién elegibles y de ingresos limitados (LI-NET, en inglés) el 1.º de enero de 2010. El objetivo de este programa es garantizar que las personas que tengan un subsidio por bajos recursos (LIS, en inglés) del Programa Medicare y que todavía no estén inscritos en un plan de medicamentos con receta de la Parte D puedan obtener la cobertura inmediata de los medicamentos con receta. El LI-NET también brinda elegibilidad retroactiva a los asegurados nuevos con doble elegibilidad (elegibles para los Programas Medicare y Medicaid). Para presentar una reclamación al Programa LI-NET, el Programa Medicare les ha proporcionado a todas las farmacias la información de facturación requerida que aparece a continuación: • Número de identificación del banco (BIN, en inglés): 015599. “Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

• Número de control del procesador (PCN, en inglés): 05440000. • Número de identificación del titular de tarjeta: número de reclamación del seguro médico (HICN, en inglés) del Programa Medicare. Si tiene preguntas sobre el Programa LI-NET: Llame al 1-877-267-2323 o ingrese en www.cms.gov para buscar información sobre el Programa LI-NET. ¿Cómo consigo los medicamentos para mi hijo?

¿Cómo consigo los medicamentos para mi hijo si se encuentra en un centro de servicios de enfermería? El centro de servicios de enfermería le proporcionará los medicamentos. ¿Cómo busco una farmacia de la red? Las recetas médicas se pueden abastecer en varias farmacias de Texas. Puede consultar una lista de las farmacias locales en www.bcbstx.com/starkids o puede llamar a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1 si tiene problemas auditivos o del habla.

Llame a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1-877-688-1811 para obtener ayuda si pierde los medicamentos. Los asegurados que tienen impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1. Lo ayudaremos a obtener medicamentos de reemplazo. ¿Cómo consigo que envíen los medicamentos con receta de mi hijo a mi casa? ¿Qué farmacias ofrecen este servicio? Hable con el personal de la farmacia de su hijo. Algunas farmacias ofrecen el servicio de envío a domicilio de manera gratuita. Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) también puede brindarle el servicio de transporte a la farmacia. Si tiene problemas para conseguir sus medicamentos o los de su hijo, llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. Los asegurados que tienen impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1. ¿Cómo puedo saber si cambia una farmacia de la lista?

Si va a una farmacia fuera de la red, pídale al personal que llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 para encontrar otra farmacia de la red.

Puede encontrar una lista de las farmacias locales en www.bcbstx.com/Medicaid. O bien, puede llamar a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. Los asegurados que tienen impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1.

¿Qué debo llevar a la farmacia?

Servicios de transporte que no es de emergencia

¿Qué ocurre si voy a una farmacia fuera de la red?

Asegúrese de llevar la tarjeta de asegurado de BCBSTX y su tarjeta de beneficios de Medicaid Your Texas Benefits. ¿Qué sucede si no aprueban los medicamentos que el médico le indicó a mi hijo? Si no podemos comunicarnos con el médico de su hijo para autorizar una receta médica, es posible que se le ofrezca un suministro de emergencia de tres días del medicamento. Llame sin cargo a BCBSTX al 1-877-688-1811 para obtener ayuda con sus medicamentos y reabastecimientos. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1.

Cómo abastecer sus medicamentos con receta

El Programa Medicaid paga la mayoría de los medicamentos que el médico le receta a su hijo. El médico le hará una receta para que la lleve a la farmacia. También puede enviar la receta por usted.

¿Qué ocurre si pierdo los medicamentos de mi hijo?

BCBSTX puede ayudarlo a llegar a la farmacia de su hijo en casos que no sean de emergencia. Podrá acceder a este servicio solo cuando no esté disponible el transporte estatal a través del Programa de transporte médico (MTP, en inglés). Llame al MTP al 1-877-633-8747. BCBSTX coordinará el traslado si se dan las siguientes circunstancias: • No se puede acceder de otra forma a los servicios que son médicamente necesarios. • Recibe aprobación de BCBSTX por adelantado.

PARTE 9 CÓMO ABASTECER SUS MEDICAMENTOS CON RECETA | 54

Parte 9 ¿Cómo puedo recibir beneficios de transporte para mi hijo? Si tiene dificultades para coordinar el transporte a través del MTP, llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1.

Asegurados de STAR Kids que necesitan algunos suministros de atención médica a domicilio Los asegurados de STAR Kids de BCBSTX ahora pueden obtener algunos suministros de atención médica a domicilio de las farmacias de BCBSTX. Se incluyen varios suministros estándar para la diabetes, como jeringas y agujas para insulina, lancetas, resorte para lancetas, tiras reactivas para medir la glucosa, monitores de glucosa en sangre con tiras reactivas y monitores de glucosa en sangre parlantes (para este último artículo se requiere diagnóstico). También se ofrecen otros artículos médicos para el hogar, como cámaras para aerosol, electrolitos orales y soluciones salinas. Los asegurados del Programa Medicaid pueden obtener estos servicios a través de una farmacia o un proveedor de equipo médico duradero (DME, en inglés). Si tiene dudas, pregúntele al farmacéutico o llame a la línea de Servicio al Cliente de BCBSTX, al 1-877-688-1811. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. ¿A quién llamo si tengo problemas para conseguir los medicamentos con receta para mi hijo? ¿Qué ocurre si necesito que me envíen los medicamentos para mi hijo? Si tiene problemas para obtener un medicamento con receta, puede llamar al 1-877-688-1811. Límites • Las sustancias sin control se limitan a un suministro de 34 días. • Solo aceptamos los medicamentos de venta libre que están en nuestra lista.

55 | PARTE 9 CÓMO ABASTECER SUS MEDICAMENTOS CON RECETA

• Algunos suministros para diabéticos están cubiertos bajo los beneficios médicos, no bajo los beneficios de farmacia. Se incluyen los siguientes suministros: –– Monitores de azúcar en sangre. • Las inyecciones que tiene que administrarle su PCP (inyectables en el consultorio) están cubiertas bajo los beneficios médicos, no bajo los beneficios de farmacia. • No cubrimos lo siguiente: –– Medicamentos indicados con fines cosméticos. –– Medicamentos utilizados para estimular el crecimiento capilar. –– Medicamentos no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, en inglés). Si tiene problemas con el servicio que le proporcionamos, llame a la línea de Servicio al Cliente, al 1-877-688-1811. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY al 7-1-1. ¿Qué es el Programa Lock-In de Medicaid? Si no sigue las normas del Programa Medicaid, pueden ponerlos a usted y a su hijo en el Programa Lock-In. Este verifica cómo utiliza los servicios de farmacia del Programa Medicaid. Sus beneficios del Programa Medicaid no se modifican. Cambiarse a otra organización de atención médica administrada (MCO, en inglés) no modificará su pertenencia al Programa Lock-In. Para evitar entrar en el programa Lock-In de Medicaid, haga lo siguiente: • Elija una farmacia en un lugar específico y utilice siempre la misma. • Asegúrese de que su médico y su dentista principales, o los especialistas a los que ellos lo remitan, sean los únicos médicos que le den recetas. • No acepte el mismo tipo de medicamentos de diferentes médicos. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1. O bien llame a la línea directa de la Oficina del Inspector General (OIG, en inglés), al 1-800-436-6184, y presione la opción 8. “Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Parte 10 Servicios de atención médica de emergencia y de atención médica urgente Qué puede hacer ante una emergencia: Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención médica de emergencia.

PARTE 10 SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Y DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE | 56

Parte 10

¿Qué es la atención médica de emergencia?

Atención médica de emergencia La atención médica de emergencia se brinda para las afecciones médicas de emergencia y las afecciones de salud mental de emergencia.

ENFERMEDAD DE EMERGENCIA SIGNIFICA LO SIGUIENTE: Una enfermedad que se manifiesta con síntomas agudos de reciente aparición de tal gravedad (incluso dolor muy fuerte) que una persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre salud y medicina, podría deducir razonablemente que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente: 1. Poner en grave peligro la salud del paciente.

Servicios de emergencia y atención médica de emergencia significan lo siguiente: Se refieren a los servicios cubiertos para pacientes internados y externos que brinde un proveedor calificado y que son necesarios para evaluar o estabilizar una enfermedad de emergencia o una enfermedad de salud mental de emergencia, incluidos los servicios de atención médica posteriores a la estabilización. Qué hacer en caso de una emergencia. Llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención médica de emergencia.

Cualquier afección, más allá de la naturaleza o causa, que, en la opinión de una persona no experta, con un conocimiento promedio sobre medicina y salud: 1. Requiere intervención o atención médica inmediata, sin la cual el asegurado podría representar un peligro inminente para sí o terceros.

Toda persona debe ir a la sala de emergencias en los siguientes casos: • Presenta riesgo de muerte. • Tiene dolor de pecho. • No puede respirar o se ahoga. • Se ha desmayado o tiene convulsiones. • Está enferma por envenenamiento o sobredosis de drogas. • Tiene un hueso roto. • Está sangrando mucho. • Ha sido atacada. • Está a punto de dar a luz. • Tiene lesiones graves en los brazos, las piernas, las manos, los pies o la cabeza. • Tiene quemaduras graves. • Tiene una reacción alérgica grave. • La ha mordido un animal. • Tiene problemas para controlar su conducta y, sin tratamiento, es peligrosa para ella misma o para otras personas.

2. Puede afectar al asegurado de modo tal que no pueda controlarse, entender o conocer las consecuencias de sus actos.

Diríjase al hospital más cercano si tiene alguno de estos problemas. Puede llamar al 9-1-1 para obtener ayuda para ir a la sala de emergencias del hospital.

2. Ocasionar un daño grave en las funciones corporales. 3. Ocasionar una disfunción grave de algún órgano o alguna parte del cuerpo. 4. Provocar una desfiguración grave. 5. En el caso de una mujer embarazada, grave peligro para la salud de la mujer o del futuro bebé. Enfermedad de salud mental de emergencia significa lo siguiente:

57 | PARTE 10 SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Y DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

¿Cuánto debo esperar para que mi hijo reciba atención?

¿Qué ocurre si mi hijo se encuentra fuera del país?

Usted será atendido tan pronto como sea posible. Usted tendrá cobertura para los servicios de emergencia, incluso si el proveedor no forma parte de su red.

El Programa Medicaid no cubre los servicios médicos prestados fuera del país. ¿Qué es la posestabilización?

Deberá llamar al PCP de su hijo después de la emergencia para que pueda planificar su atención médica de seguimiento. Deberá hacerlo para cualquier emergencia en el hogar o fuera de este.

Los servicios de atención de posestabilización están cubiertos por el Programa Medicaid. Son servicios que mantienen estable la afección de su hijo después de recibir atención médica de emergencia.

Llame al 9-1-1 si necesita transporte de emergencia. No necesita la aprobación de BCBSTX para el transporte de atención médica de emergencia.

Qué debe hacer si necesita atención médica urgente

¿Qué pasa si mi hijo se enferma mientras está de viaje o fuera de la ciudad? Si necesita atención médica durante un viaje, llámenos sin cargo al 1-877-688-1811 y lo ayudaremos a encontrar un médico.

¿Qué ocurre si mi hijo se encuentra fuera del estado? Si su hijo necesita atención médica cuando está fuera del estado, llámenos sin cargo al 1-877-688-1811 y lo ayudaremos a encontrar un médico. Los asegurados que tienen impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con la línea TTY de Servicio al Cliente al 7-1-1.

Si no puede comunicarse con el PCP de su hijo: Llámenos al número gratuito de Servicio al Cliente que aparece al pie de esta página. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY de Servicio al Cliente. • Llame al número gratuito de la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1-855-802-4614. Si no está en su casa y necesita atención médica urgente, llame a uno de estos contactos de inmediato: • Su PCP. • BCBSTX al 1-877-688-1811; línea TTY al 7-1-1. • Línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1-855-802-4614.

Servicios de atención médica de emergencia y de atención médica urgente

Si su hijo necesita servicios de emergencia durante un viaje, acuda al hospital más cercano y, luego, llámenos sin cargo al 1-877-688-1811. Los asegurados que tengan impedimentos auditivos o del habla pueden comunicarse con nuestra línea TTY al 7-1-1.

Un problema de salud urgente no es una emergencia, pero requiere atención médica en un plazo de 24 horas. Esto no es lo mismo que una emergencia verdadera. Llame al PCP de su hijo si la afección es urgente y necesita atención médica dentro de las 24 horas.

PARTE 10 SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Y DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE | 58

Parte 11 Programas para ayudarlo a estar saludable Para su tranquilidad: Si llama al 1-855-802-4614, la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline le permite hablar con un enfermero las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

59 | PARTE 11 PROGRAMAS PARA AYUDARLO A ESTAR SALUDABLE

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Los asegurados de nuestro plan de salud no deben pagar para inscribirse en estos programas ni para obtener detalles sobre ellos. Se los brindamos sin costo alguno. Llame al número gratuito de Servicio al Cliente, al 1-877-688-1811, para obtener más información sobre estos programas. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY al 7-1-1. Esperamos que usted y su familia los usen. Queremos que estén bien y se mantengan saludables.

Educación de salud ¿Qué educación de salud ofrece BCBSTX? BCBSTX ofrece educación de salud para que aprenda lo siguiente: • Cómo mantenerse saludable cuando está embarazada. • Cómo mantener sus hijos sanos y saludables. • Cómo mantener un buen nivel de nutrición y ejercicios. • Cómo manejar y controlar su peso. • Cómo manejar y controlar el asma. • Cómo manejar y controlar la diabetes. • Cómo mantener su corazón sano. • Cómo controlar la presión arterial y el colesterol altos. • Cómo prevenir embarazos no planificados. • Cómo usar nuevos métodos de crianza. • Cómo evitar la necesidad de usar drogas y alcohol. • Vida saludable. • Cómo controlar su peso, alimentarse mejor y mantenerse en forma con un programa de ejercicios.

Para las mujeres • Los consejos para el embarazo la ayudan a tener un embarazo saludable. Llámenos si quiere recibir consejos gratuitos sobre el nacimiento. • Los servicios prenatales brindan materiales educativos para ayudarla a tener un embarazo saludable. • Ofrecemos apoyo para la lactancia, para ayudar a las madres primerizas y a las futuras madres que tienen dudas sobre cómo amamantar. Un enfermero responderá sus preguntas y le brindará el apoyo que necesita para poder amamantar a su bebé. Llame a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1-855-802-4614. • La atención preventiva de mujeres sanas incluye consejos sobre hábitos saludables y la necesidad de exámenes de rutina, mamografías y pruebas de detección de cáncer del cuello de útero. • La planificación familiar puede enseñarle lo siguiente: –– Cómo estar lo más saludable posible antes de quedar embarazada. –– Cómo evitar el embarazo. –– Cómo prevenir enfermedades de transmisión sexual (STD, en inglés), como VIH o sida.

PARTE 11 PROGRAMAS PARA AYUDARLO A ESTAR SALUDABLE | 60

Programas para ayudarlo a estar saludable

Cada asegurado tiene necesidades especiales en cada etapa de la vida. Contamos con servicios para ayudarlo a mantenerse saludable y controlar enfermedades.

Parte 11 Special Beginnings Este programa puede ayudarla a entender y manejar mejor el embarazo de su hija; por lo tanto, debe inscribirse apenas sepa que su hija está embarazada. También recibirá llamadas telefónicas personales y privadas de un enfermero experimentado durante todo el ciclo, desde el inicio del embarazo hasta seis semanas después de dar a luz. El Programa Special Beginnings ayuda a las madres embarazadas y a sus bebés al proporcionar educación de salud antes y después del embarazo. Una vez que estén inscritas en el programa, las aseguradas recibirán lo siguiente: • Una lista de preguntas relacionadas con el embarazo para identificar los problemas que pueden presentarse durante el embarazo.

Para manejar las enfermedades • El Programa para controlar el asma puede ayudarlo a administrar los medicamentos de su hijo y cuidarse mejor. • El Programa para controlar la diabetes brinda consejos sobre nutrición, exámenes preventivos y órdenes médicas para especialistas a fin de que pueda controlar y manejar la diabetes.

Para su tranquilidad La línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline le permite hablar con un enfermero las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si desea obtener más información sobre la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline, consulte la Parte 6: Servicios con valor agregado cubiertos por BCBSTX. Llame a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline al 1-855-802-4614.

• Información sobre nutrición, cuidado de recién nacidos y otros temas útiles para madres primerizas.

Programas adicionales del estado

• Diferentes tipos de atención médica según cómo contesten las preguntas.

¿Qué otros servicios puede BCBSTX ayudarme a obtener? Programa Women, Infants and Children (WIC) El Programa WIC brinda alimentos saludables a las embarazadas y a las madres de niños pequeños. También le ofrecerá sin cargo noticias relacionadas con los alimentos saludables para usted y su hijo. Si tiene alguna pregunta sobre los servicios del Programa WIC, llame al 1-800-942-3678.

• Un libro sobre embarazo y cuidado de bebés. • La oportunidad de que el personal del Programa Special Beginnings hable con su médico sobre sus necesidades. Si su hija está embarazada y le gustaría inscribirse en el programa Special Beginnings, llame al 1-888-421-7781 o a la línea TTY 7-1-1. Para usted y su hijo • Le ofrecemos programas que lo ayudarán a mantener a su hijo saludable. Puede aprender acerca de hábitos saludables para su hijo, la necesidad de las visitas de rutina al médico y las vacunas.

Cómo recibir otros servicios Es posible que necesite servicios que BCBSTX no cubre. Llame al número gratuito de Servicio al Cliente, al 1-877-688-1811, si considera que estos programas pueden ser útiles para su hijo. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY de Servicio al Cliente, 7-1-1.

• Ofrecemos consejos de crianza para enseñarle cómo cuidar a su hijo.

61 | PARTE 11 PROGRAMAS PARA AYUDARLO A ESTAR SALUDABLE

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Parte 12 Ayuda con servicios especiales (Idiomas y otros medios de comunicación) ¿Necesita ayuda con el idioma u otros medios de comunicación? BCBSTX ofrece servicios y programas que satisfacen diversas necesidades relacionadas con el idioma y la cultura. También le brinda acceso a una atención de calidad.

PARTE 12 AYUDA CON SERVICIOS ESPECIALES | 62

Parte 12 Ayuda en otros idiomas ¿Puedo tener un intérprete mientras hablo con el médico de mi hijo? BCBSTX le garantiza que tendrá servicios de interpretación disponibles si llama a nuestra línea de Servicio al Cliente, habla con el coordinador de servicios de su hijo o visita al PCP de su hijo. BCBSTX no recomienda el uso de familiares, amigos o niños como intérpretes debido a las palabras complejas que se utilizan en la información médica. Si necesita los servicios de un intérprete o alguno de nuestros materiales para asegurados en un idioma diferente, comuníquese con Servicio al Cliente para obtener ayuda. BCBSTX cuenta con un servicio de interpretación en más de 140 idiomas. Queremos que usted tenga acceso a los servicios correctos. Por eso, ofrecemos: • Materiales de educación de salud en inglés y español. • Personal de Servicio al Cliente que habla en inglés y en español. • Servicios de intérpretes telefónicos las 24 horas. • Lenguaje de señas y ayuda de intérprete en persona. • Proveedores que hablan dos idiomas. ¿Cómo obtengo servicios de interpretación en persona en el consultorio del proveedor? Si necesita ayuda en otro idioma que no sea el inglés (que el médico de su hijo no hable) durante una visita de atención médica, puede solicitar un intérprete en persona o por teléfono sin costo. En el directorio de proveedores del Programa STAR Kids, se indican los idiomas que hablan los médicos principales. Además, BCBSTX ofrece servicios de interpretación por teléfono y videoconferencia. ¿A quién llamo para solicitar un intérprete? Llámenos al 1-877-688-1811, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., excepto los feriados aprobados por el estado, y buscaremos a una persona que hable su idioma.

63 | PARTE 12 AYUDA CON SERVICIOS ESPECIALES

¿Con cuánta anticipación debo llamar? Si necesita un intérprete durante la consulta en el consultorio, pídale al PCP de su hijo que nos llame con, por lo menos, 72 horas de anticipación. Con gusto le brindaremos ayuda. No es necesario que lleve a un amigo o familiar para que le traduzcan, a menos que usted lo desee.

Ayuda para los asegurados con pérdida de la audición o de la vista BCBSTX cuenta con un número gratuito para asegurados que tienen pérdida de la audición o del habla. Llame a la línea TTY de Servicio al Cliente, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, excepto los feriados aprobados por el estado. Entre las 6:00 p. m. y las 7:00 a. m., y los fines de semana, llame al Servicio Texas Relay al 1-800-735-2989 o marque 7-1-1 para recibir ayuda. ¿Cómo puedo obtener estos materiales en otros idiomas o formatos? Ofrecemos este manual y otros detalles importantes del plan en otros idiomas y formatos para los asegurados con pérdida de la audición o de la vista, y otras necesidades lingüísticas. Llame a la línea TTY de Servicio al Cliente, 7-1-1, si necesita ayuda para leer esta guía y otros materiales de BCBSTX.

Ley de Estadounidenses con Discapacidades Cumplimos con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, en inglés) de 1990. Esta ley lo protege de recibir un trato diferente por su discapacidad. Si cree que recibió un trato diferente debido a su discapacidad, llame al número gratuito de Servicio al Cliente, al 1-877-688-1811, o a la línea TTY 7-1-1. BCBSTX ofrece servicios especiales sin costo para los asegurados con necesidades especiales de atención médica. Estos servicios incluyen lo siguiente: • Coordinación de la atención para ayudarlo a que su hijo obtenga los servicios médicos que necesita. • Visita al especialista de su hijo sin necesidad de tener una orden médica. • El especialista de su hijo puede actuar como su PCP. Si desea hablar con un coordinador de cuidados, llame al 1-877-301-4394, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. “Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Parte 13 Cómo resolver un problema con BCBSTX Queremos ayudarlo. Si tiene una queja, llámenos sin cargo al 1-877-688-1811.

También puede escribirnos a la siguiente dirección: Blue Cross and Blue Shield of Texas Complaints and Appeals Department P.O. Box 27838 Albuquerque, New Mexico 87125-7838

PARTE 13 CÓMO RESOLVER UN PROBLEMA CON BCBSTX | 64

Parte 13 Quejas ¿Qué debo hacer si tengo una queja? ¿A quién debo llamar? ¿Cómo debo presentar una queja ante la HHSC una vez que haya pasado por el proceso de BCBSTX? Queremos ayudarlo. Si tiene una queja, llámenos sin cargo al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1 para contarnos su problema. Un especialista en Servicio al Cliente de BCBSTX puede ayudarlo a presentar una queja. Simplemente llame al 1-855-497-0857 o a la línea TTY al 7-1-1. Si no recibe la ayuda necesaria del defensor de asegurados, puede comunicarse con el defensor del consumidor al 1-866-566-8989. Una vez que haya pasado por el proceso de quejas de BCBSTX, puede llamar sin cargo al 1-866-566-8989 para presentar una queja ante la HHSC. Si desea presentar su queja por escrito, envíela a la siguiente dirección: Texas Health and Human Services Commission Health Plan Operations - H-320 P.O. BOX 85200 Austin, Texas 78708-5200 ATTN: Resolution Services Si tiene acceso a Internet, puede enviar su queja por correo electrónico a través de HPM_Complaints@ hhsc.state.tx.us.

Presentar una queja: Si tiene una queja sobre su caso de beneficios, llame antes al 2-1-1. Si no obtiene allí la ayuda que necesita, comuníquese con el defensor del consumidor de cualquiera de las siguientes maneras: • Llame al 1-877-787-8999 o a la línea TTY al 1-800-735-2989 o al 7-1-1. • Correo: Texas Health and Human Services Commission Office of the Ombudsman, MC H-700P P.O. Box 13247 Austin, Texas 787-1-1-3247. • Fax: 1-888-780-8099.

65 | PARTE 13 CÓMO RESOLVER UN PROBLEMA CON BCBSTX

Texas Health and Human Services Commission Office of the Ombudsman, MC H-700 P.O. Box 13247 Austin, Texas 78711-3247 Si tiene acceso a Internet, puede enviar su queja por correo electrónico a través de [email protected].

Nos interesa conocer la calidad de servicio que recibe de BCBSTX y de los proveedores de atención médica de su red. También puede comunicarse con el personal de Asistencia para Asegurados al 1-877-375-9097. Su queja puede estar relacionada con lo siguiente: • Acceso a los servicios médicos. • Atención y tratamiento de proveedores. • Problemas administrativos. ¿Puede alguien de BCBSTX ayudarme a presentar una queja? Un defensor de asegurados de BCBSTX que forme parte del equipo de asistencia para asegurados puede ayudarlo a presentar una queja si llama al 1-855-497-0857 o a la línea TTY 7-1-1. Si no recibe la ayuda necesaria, también puede comunicarse con el defensor del consumidor de la HHSC al 1-866-566-8989 o a la línea TTY al 1-866-222-4306. Simplemente llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY de Servicio al Cliente, 7-1-1. La mayoría de las veces, podemos ayudarlo de forma inmediata o en un lapso de pocos días. Hable primero con su PCP si tiene preguntas o inquietudes sobre su atención. Si aún tiene preguntas o inquietudes, llame al número gratuito de Servicio al Cliente, 1-877-688-1811. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY de Servicio al Cliente, 7-1-1. Lo ayudaremos a resolver cualquier problema o queja sobre su atención médica. Ningún asegurado recibirá un trato diferente por presentar una queja.

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Si es necesario, podemos brindarle ayuda para presentar una queja. Llame al número gratuito de Servicio al Cliente, al 1-877-688-1811. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede comunicarse con la línea TTY al 7-1-1. Envíe el formulario de queja completo o la carta a la siguiente dirección: Blue Cross and Blue Shield of Texas Complaints and Appeals P.O. Box 27838 Albuquerque, New Mexico 87125-7838 Si no puede enviar por correo el formulario o la carta, usted, o la persona que lo represente, puede llamarnos y contarnos el problema. Llame sin cargo a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY de Servicio al Cliente, 7-1-1. Le enviaremos una carta de confirmación dentro de los cinco días calendario posteriores a la recepción de su queja por correo o por teléfono. ¿En cuánto tiempo se procesará mi queja? ¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una queja?

Recibirá una carta de resolución de la queja en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos su queja. La carta incluye lo siguiente: • Descripción de la queja. • Información sobre las medidas tomadas para resolver el problema. • Información sobre cómo pedir una segunda revisión de su queja a BCBSTX. • Información sobre cómo pedir una apelación interna.

Apelaciones ¿Qué puedo hacer si el médico solicita un servicio o medicamento cubierto para mi hijo, pero el plan de salud lo rechaza o restringe? Si no aprobamos la cobertura de un servicio o medicamento que el médico de su hijo sugiere, le enviaremos una carta al médico con la explicación del motivo del rechazo. Usted también recibirá una carta que describe el motivo de nuestro rechazo. La carta se llama “carta de aviso de acción”. También les informará cómo apelar. ¿Cuándo tiene un asegurado derecho a pedir una apelación? Usted o el médico de su hijo pueden apelar un rechazo de servicio médico o de pago de servicios. Para obtener más información, llame sin cargo a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY de Servicio al Cliente, 7-1-1. Usted tiene que presentar un pedido de apelación dentro de los 30 días posteriores a la carta de aviso de acción.

Le enviaremos una carta de confirmación dentro de los cinco días laborables posteriores a la recepción de su queja.

PARTE 13 CÓMO RESOLVER UN PROBLEMA CON BCBSTX | 66

Cómo resolver un problema con BCBSTX

Si desea presentar una queja, por la razón que fuere, complete el formulario de queja o escríbanos una carta para contarnos el problema. Describa claramente quién está involucrado en la queja, qué ocurrió, cuándo y dónde ocurrió, y por qué no está conforme con sus servicios de atención médica. Adjunte cualquier documento que pueda ayudarnos a investigar el problema. Puede encontrar formularios de queja en nuestro sitio web www.bcbstx.com/starkids. También puede llamar a la línea gratuita de Servicio al Cliente, 1-877-688-1811, para solicitar un formulario de queja. Alguien podrá tomarle la queja por teléfono.

Parte 13 Podrá mantener sus beneficios mientras espera la respuesta a su apelación en los siguientes casos: • Usted o el médico de su hijo solicitan la apelación dentro de los 10 días posteriores a la carta de notificación de acción enviada por correo. O dentro de los 10 días a partir de la fecha en que la acción tendrá efecto.

¿Qué es una apelación acelerada?

• La apelación se relaciona con una serie de sesiones de tratamiento con las siguientes características:

Aceptaremos solicitudes de apelación rápida de forma oral o escrita.

–– Ha finalizado. –– Se ha interrumpido durante cierto tiempo. –– Se ha limitado. • Un médico autorizado indicó los servicios. • El primer plazo cubierto por la aprobación no ha finalizado. • Usted solicita que los beneficios duren más tiempo. Aunque solicite mantener los beneficios de su hijo, es posible que deba pagar el costo de los servicios que reciba el niño mientras espera nuestra respuesta a la apelación. Esto puede suceder si se rechaza su apelación. ¿Puede alguien de BCBSTX ayudarme a apelar? ¿Debo hacer mi pedido por escrito? Usted, o la persona que elija para que lo represente, puede solicitar una apelación por escrito o por teléfono al número gratuito, 1-877-688-1811. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY de Servicio al Cliente, 7-1-1. Puede pedir una apelación por los siguientes motivos: • Rechazo de una reclamación de forma total o parcial. • Autorización limitada. • Tipo o nivel de servicios y su rechazo. Un defensor de asegurados de BCBSTX puede ayudarlo a presentar una apelación. Toda apelación oral tendrá que confirmarse con una apelación escrita firmada por usted, o por la persona que lo represente, salvo que sea una apelación acelerada (rápida).

67 | PARTE 13 CÓMO RESOLVER UN PROBLEMA CON BCBSTX

Apelación acelerada significa que el plan tiene que tomar una decisión rápida debido a su estado de salud. Esto ocurre cuando los plazos normales podrían poner en peligro la salud o la vida de su hijo. ¿Cómo pido una apelación acelerada (rápida)?

¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada? Podemos ayudarlo a presentar una apelación rápida. Si rechazamos la solicitud de apelación rápida, tendremos que hacer lo siguiente: • Transferir la apelación al plazo estándar para que se resuelva. • Hacer un esfuerzo razonable para proporcionarle un aviso de rechazo rápido y de forma oral. • Realizar un seguimiento dentro de los dos días calendario mediante un aviso por escrito. ¿Cuál es el plazo del proceso de apelación acelerada? Usted, o la persona que lo represente, puede extender la apelación durante 14 días calendario. Nosotros también podemos extender la apelación durante 14 días calendario si necesitamos más información y si el retraso redunda en su beneficio. • Si se extiende el plazo, y usted no solicitó esta demora, nosotros le enviaremos un aviso por escrito para explicarle los motivos de la demora. Puede presentar pruebas o argumentos (legales o sobre hechos) escritos o en persona para su apelación. Le informaremos cuándo hacerlo. ¿Cómo me entero de si un servicio fue rechazado? Recibirá una carta con la decisión final dentro de los 30 días de su pedido. En el caso de una apelación rápida, lo llamaremos dentro de los tres días calendario después de recibir el pedido. Usted también recibirá una carta con nuestra decisión. “Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

¿Qué pasa si BCBSTX rechaza el pedido de apelación acelerada? Usted o el médico de su hijo pueden solicitar una audiencia imparcial ante el estado con el Programa Medicaid si no están de acuerdo con la decisión.

Audiencia imparcial ante el estado

Si usted, como padre, madre o LAR del asegurado del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan, tiene derecho a pedir una audiencia imparcial. Para nombrar un representante, escriba una carta al plan de salud. En ella, nombre a la persona que quiere que lo represente. Un médico u otro proveedor médico pueden ser sus representantes. Si desea cuestionar una decisión tomada por el plan de salud, usted o la persona que lo representa tendrá que pedir una audiencia dentro de los 90 días de la fecha de la carta con nuestra decisión. Si no pide la audiencia imparcial dentro de los 90 días, puede perder su derecho a solicitarla. Para pedir una audiencia imparcial, usted o su representante deben enviar una carta o llamar al plan de salud. Puede escribir a BCBSTX a la siguiente dirección: Blue Cross and Blue Shield of Texas Complaints and Appeals Department P.O. Box 27838 Albuquerque, New Mexico 87125-7838 Fax: 1-855-235-1055 Puede llamar a Servicio al Cliente de BCBSTX al 1-877-688-1811. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY de Servicio al Cliente, 7-1-1. Tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya negado o limitado, al menos hasta que se tome la decisión final de la audiencia si usted pide una audiencia imparcial antes de la fecha posterior entre las siguientes: (1) 10 días calendario posteriores al envío por correo del Aviso de acción por parte de BCBSTX o (2) el día que la carta del plan de salud indica como fecha de reducción o finalización del servicio. Si no solicita una audiencia imparcial antes de esa fecha, finalizará el servicio que el plan de salud le negó.

La HHSC le informará la decisión final dentro de los 90 días a partir de la fecha en que pidió la audiencia. También puede llamar a la Unidad de Quejas para la Protección al Consumidor al número que figura más abajo. El personal de esa unidad puede ayudarlo con los servicios que no le brindamos a su satisfacción. Llámelos en relación con lo siguiente: • Preguntas. • Quejas. • Apelaciones.

Quejas y apelaciones de los médicos Los proveedores de atención médica administrada del Programa Medicaid tienen que agotar el proceso de queja con su plan dental o plan médico de atención médica administrada antes de presentar una queja ante la HHSC. Si, una vez finalizado dicho proceso, los proveedores consideran que no recibieron el debido proceso completo del plan dental o médico de atención médica administrada, podrán presentar una queja o solicitar una investigación en la siguiente dirección: [email protected] HHSC Medicaid/CHIP Health Plan Mgmt Mail Code H-100 P.O. Box 85200 4900 N. Lamar Austin, Texas 78708-5200 1-800-252-3439 Resulta más conveniente enviar una carta que llamar por teléfono, ya que obtiene un registro de su consulta. Asegúrese de tener el número de póliza a mano cuando hable con el personal de cualquier oficina del gobierno.

PARTE 13 CÓMO RESOLVER UN PROBLEMA CON BCBSTX | 68

Cómo resolver un problema con BCBSTX

¿Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado?

Si pide una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información mediante el cual sabrá la fecha, el horario y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales son telefónicas. En ese momento, usted o su representante podrán decir por qué usted necesita el servicio que el plan le negó.

Parte 14 Si ya no podemos brindarle nuestros servicios Es posible que no le brindemos cobertura en los siguientes casos: • Si se muda fuera del área de servicio de BCBSTX y no regresará. • Ya no tiene el Programa Medicaid.

69 | PARTE 14 SI YA NO PODEMOS BRINDARLE NUESTROS SERVICIOS

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

En algunos casos, BCBSTX o su PCP no pueden seguir prestándole servicios. La cobertura de BCBSTX de su hijo entra en vigor en la fecha que figura en el frente de la tarjeta de asegurado de BCBSTX. Finaliza en la fecha asignada a BCBSTX por la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC, en inglés). HHSC decide lo siguiente: • La elegibilidad e inscripción de los asegurados en el plan de salud. • El rechazo o la anulación de la inscripción de un asegurado del plan. Si desea obtener más información, llame a la línea directa del Programa Medicaid de la HHSC, al 2-1-1 o al 1-866-566-8989. ¿Puede BCBSTX solicitar la baja de mi hijo de su plan por incumplimiento?

• Si es verbalmente abusivo con el PCP de su hijo, con el personal del consultorio u otros asegurados. • Si causa problemas a las operaciones de BCBSTX. • Si usa habitualmente la sala de emergencias para atención médica de rutina. • Si comete fraude. • Si realiza declaraciones falsas sobre su hijo.

• La capacidad del plan de salud para proporcionar o coordinar servicios para usted u otros asegurados. • La capacidad de un proveedor para proporcionar servicios a otros pacientes. Si tiene una queja sobre su anulación de inscripción de BCBSTX, consulte la Parte 13: Cómo resolver un problema con BCBSTX. Si desea cancelar el plan de su hijo con BCBSTX, comuníquese con Maximus al 1-800-964-2777. Si quiere cancelar porque no está conforme con el servicio, llame a la línea gratuita de Servicio al Cliente, al 1-877-688-1811. Nos gustaría poder solucionar el problema. Para obtener más información, consulte también la Parte 13: Cómo resolver un problema con BCBSTX. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY al 7-1-1. ¿Qué sucede si pierdo la cobertura del Programa Medicaid? Si pierde la cobertura del Programa Medicaid para su hijo, pero la recupera nuevamente dentro de los seis (6) meses, recibirá los servicios de este programa del mismo plan de salud de su hijo que tenía antes de perder la cobertura. También tendrá el mismo médico de atención primaria que tenía antes.

PARTE 14 SI YA NO PODEMOS BRINDARLE NUESTROS SERVICIOS | 70

Si ya no podemos brindarle nuestros servicios

BCBSTX puede cancelar la inscripción de su hijo en el plan en los siguientes casos: • Si permite que otra persona use la tarjeta de asegurado de BCBSTX de su hijo.

BCBSTX puede dejar de prestarle cobertura si su hijo actúa, repetidamente, de manera tal que lo siguiente se vea afectado:

Parte 14 ¿Cómo puedo recibir atención médica después del nacimiento de mi hijo (y cuando ya no tenga cobertura del Programa Medicaid)? Después de que nazca el bebé, es posible que pierda la cobertura del Programa Medicaid. Puede obtener servicios de atención médica a través del Programa Texas Women's Health y el Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS, en inglés). Estos servicios son para las mujeres que los solicitan y reciben la autorización.

Programa Texas Women's Health El Programa Texas Women's Health ofrece exámenes de planificación familiar, exámenes preventivos de salud relacionados y anticonceptivos para mujeres desde los 18 a 44 años de edad, que reciban un ingreso familiar que se encuentre dentro del límite de ingreso del programa (185 % del nivel federal de pobreza) o por debajo del límite. Tiene que presentar una solicitud para averiguar si puede obtener servicios a través de este programa. Para conocer los servicios que se encuentran disponibles a través del Programa Texas Women's Health, escríbanos, llámenos o ingrese al sitio web del programa: Programa Texas Women's Health P.O. Box 14000 Midland, Texas 79711-9902 Teléfono: 800-335-8957 Sitio web: www.texaswomenshealth.org Fax: (sin cargo) 866-993-9971

Programa de atención médica primaria del DSHS El Programa de atención médica primaria del DSHS está dirigido a mujeres, niños y hombres que no pueden acceder al mismo tipo de atención médica a través de un seguro u otros programas. Para obtener servicios a través de este programa, el ingreso de una persona tiene que estar dentro del límite de ingreso del programa (200 % del nivel federal de pobreza) o por debajo del límite. Es posible que las personas autorizadas para recibir los servicios tengan que pagar un copago, pero no se rechazará a nadie por falta de dinero. El Programa de atención médica primaria se centra en la prevención de enfermedades y la detección e intervención temprana de problemas de la salud. Estos son los principales servicios que se prestan: • Servicios de diagnóstico y tratamiento. • Servicios de emergencia. • Planificación familiar. • Servicios preventivos de salud, incluidas vacunas y educación para la salud, así como servicios de laboratorio, radiografías, medicina nuclear u demás servicios de diagnóstico correspondientes. Los servicios secundarios que se pueden brindar son los servicios de nutrición, pruebas de detección para la salud, atención médica en el hogar, atención dental, traslados a visitas médicas, medicamentos indicados por el médico (medicamentos con receta), suministros médicos duraderos, servicios de salud ambiental, tratamiento de pies lesionados (servicios de podología) y servicios sociales. Usted podrá solicitar los servicios del Programa de atención médica primaria en ciertas clínicas de su área. Para encontrar una clínica que reúna estos requisitos, consulte la sección Family and Community Health Services Clinic Locator del DSHS en http://txclinics.com/. Para obtener más información sobre los servicios que puede obtener a través del Programa de atención médica primaria, envíe un mensaje por correo electrónico, llame o ingrese al sitio web del programa: Sitio web: www.dshs.state.tx.us/phc/ Teléfono: 512-776-7796 Correo electrónico: [email protected]

71 | PARTE 14 SI YA NO PODEMOS BRINDARLE NUESTROS SERVICIOS

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Programa ampliado de atención médica primaria del DSHS El Programa ampliado de atención médica primaria ofrece servicios primarios, preventivos y de detección para mujeres desde los 18 años de edad en adelante, que tengan un ingreso que se encuentre dentro del límite de ingreso del programa (200 % del nivel federal de pobreza) o por debajo de ese límite. Los servicios directos y de extensión se prestan a través de clínicas comunitarias que tienen contrato con el DSHS. Los trabajadores comunitarios de la salud se asegurarán de que las mujeres reciban los servicios preventivos y de detección que necesitan. En algunas clínicas, se ofrece asistencia para la lactancia. Usted podrá solicitar estos servicios en ciertas clínicas de su área. Para encontrar una clínica que reúna estos requisitos, consulte la sección Family and Community Health Services Clinic Locator del DSHS en http://txclinics. com/.

Programa de planificación familiar del DSHS El Programa de planificación familiar cuenta con clínicas en todo el estado que brindan servicios para controlar la natalidad de calidad, de bajo costo y fáciles de usar para hombres y mujeres. Para encontrar una clínica que reúna estos requisitos, consulte la sección Family and Community Health Services Clinic Locator del DSHS en http://txclinics.com/. Para obtener más información sobre los servicios que puede obtener a través del Programa de planificación familiar, envíe un mensaje por correo electrónico, llame o ingrese al sitio web del programa: Sitio web: www.dshs.state.tx.us/famplan/ Teléfono: 512-776-7796 Fax: 512-776-7203 Correo electrónico: [email protected]

Si ya no podemos brindarle nuestros servicios

Para obtener más información sobre los servicios que puede obtener a través del Programa ampliado de atención médica primaria, envíe un mensaje por correo electrónico, llame o ingrese al sitio web del programa: Sitio web: www.dshs.state.tx.us/ephc/Expanded-Primary-HealthCare.aspx Teléfono: 512-776-7796 Fax: 512-776-7203 Correo electrónico: [email protected]

PARTE 14 SI YA NO PODEMOS BRINDARLE NUESTROS SERVICIOS | 72

Parte 15 Otros datos que quizá necesite saber Es posible que tenga preguntas cuyas respuestas no hayan sido incluidas en este manual. En esta sección, encontrará respuestas a muchas de ellas.

73 | PARTE 15 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Llámenos sin cargo al 1-877-688-1811, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Si tiene impedimentos auditivos o del habla, puede llamar a la línea TTY de Servicio al Cliente, al 7-1-1. Nuestro personal está capacitado para ayudarlo a entender el plan de salud de su hijo. Podremos brindarle detalles sobre lo siguiente: • Elegibilidad. • Beneficios. • Cómo obtener los servicios. • Cómo elegir o cambiar su PCP. • Su plan de salud. • Servicios para la vista para sus hijos. • Cómo obtener medicamentos con receta. • Transporte. • Quejas y apelaciones.

Fraude y abuso

Cómo obtener ayuda después del horario habitual de oficina.

Se considera explotación al uso indebido de los recursos de otra persona para obtener un beneficio personal o financiero. Esto incluye la apropiación de cheques del Seguro Social o el Programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, en inglés), el uso indebido de una cuenta corriente conjunta y la adjudicación de propiedades y otros recursos.

El Servicio al Cliente de BCBSTX atiende de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes y durante los fines de semana. Lo llamaremos al siguiente día hábil. Llámenos al número gratuito de Servicio al Cliente, 1-877-688-1811, o a la línea TTY, 7-1-1. Además, puede ingresar a nuestro sitio web y portal para asegurados para saber si la información que necesita se encuentra disponible en línea. Visite www.bcbstx.com/Medicaid/starkids. ¿Cómo recibo atención médica cuando el consultorio del médico de atención primaria de mi hijo está cerrado? Si necesita hablar con el médico de su hijo fuera del horario de atención, haga lo siguiente: • Averigüe cómo comunicarse con un médico de guardia. • Comuníquese con un médico de guardia. • Reciba una llamada en respuesta a la suya dentro de los 30 minutos. También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline.

¿Cómo debo informar un posible caso de abuso, negligencia o explotación? Usted tiene derecho a recibir un trato respetuoso y digno, sin tener que experimentar actos de abuso, negligencia o explotación. ¿Qué se considera abuso, negligencia y explotación? Se considera abuso al daño mental, emocional, físico o sexual, o la incapacidad para prevenir dichas lesiones. Los actos de negligencia pueden causar inanición, deshidratación, medicación en exceso o la falta de ella, condiciones de vida insalubres, etc. La negligencia también incluye la falta de calefacción, agua corriente, electricidad, atención médica e higiene personal.

Denuncia de abuso, negligencia y explotación La ley exige que se informen los presuntos casos de abuso, negligencia o explotación, incluido el uso no autorizado de las restricciones o aislamiento de parte un proveedor. Llame al 9-1-1 en caso de emergencia o ante una situación que ponga en riesgo su vida. Para denunciar este tipo de casos (si no se trata de una emergencia), puede llamar sin cargo, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame al 1-800-647-7418 para comunicarse con el Departamento de Asuntos de la Tercera Edad y Servicios para la Discapacidad (DADS, en inglés) si la persona que sufre el acto de abuso, negligencia o explotación reside o recibe servicios en alguna de las siguientes opciones: • Centro de servicios de enfermería. • Centros de servicio de vida asistida. PARTE 15 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER | 74

Otros datos que quizá necesite saber

Cómo comunicarse con Servicio al Cliente de BCBSTX

Parte 15 • Centro de cuidado diurno para adultos. • Proveedores de custodia provisional para adultos con licencia. • Agencia de Servicios de Apoyo en el Hogar y la Comunidad (HCSSA, en inglés) o Agencia de Atención Médica Domiciliaria. También se tienen que informar los actos presuntos de abuso, negligencia o explotación por parte de la HCSSA al Departamento de Servicios para la Familia y de Protección (DFPS, en inglés). Para denunciar todos los casos presuntos de abuso, negligencia y explotación al DFPS, llame al 1-800-252-5400.

Denuncia electrónica (en casos que no sean de emergencia) Ingrese en https://txabusehotline.org. Este es un sitio web confiable. Deberá crear una cuenta con contraseña y un perfil.

Información importante para presentar una denuncia Si denuncia un acto de abuso, negligencia o explotación, le recomendamos que tenga los nombres, las edades, las direcciones y los números de teléfonos de todas las personas que estén involucradas en el caso.

FRAUDE Y ABUSO ¿Desea denunciar malgasto, fraude o abuso? Infórmenos si cree que un médico, dentista, farmacéutico, otro proveedor de atención médica o alguna persona que recibe beneficios está haciendo algo incorrecto. Puede tratarse de malgasto, fraude o abuso, que son actos ilícitos. Por ejemplo, avísenos si piensa que alguien hace lo siguiente: • Recibe pagos por servicios que no se brindaron o no eran necesarios. • No dice la verdad sobre una enfermedad para recibir tratamiento médico. • Permite que otra persona use su identificación del Programa Medicaid. 75 | PARTE 15 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER

• Usa la identificación del Programa Medicaid de otra persona. • No dice la verdad sobre la cantidad de dinero o los recursos que tiene para recibir beneficios. Para informar malgasto, fraude o abuso, elija alguna de las siguientes medidas: • Llame a la línea directa de la Oficina del Inspector General (OIG, en inglés) al 1-800-436-6184. • Ingrese en https://oig.hhsc.state.tx.us/. En el cuadro titulado I WANT TO (Deseo hacer lo siguiente), haga clic en Report Waste, Abuse and Fraud (Denunciar malgasto, abuso y fraude) para completar el formulario en línea. • Puede hacer denuncias directamente ante su plan de salud: - Nombre de la organización de atención administrada (MCO, en inglés). - Dirección del director o consultorio de la MCO. - Número de teléfono gratuito de la MCO. Para denunciar malgasto, fraude o abuso, reúna toda la información que sea posible. • Cuando denuncie a un proveedor (médico, dentista, consejero, etc.), incluya la siguiente información: –– Nombre, dirección y número de teléfono del proveedor. –– Nombre y dirección del centro (hospital, hogar de servicios de enfermería, agencia de atención médica a domicilio, etc.). –– Número de Medicaid del proveedor y del centro, si lo tiene. –– Tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.). –– Nombres y teléfonos de otros testigos que puedan ayudar en la investigación. –– Fechas de los hechos. –– Resumen de lo que ocurrió. • Cuando denuncie a una persona que recibe beneficios, incluya la siguiente información: –– Nombre de la persona. –– Fecha de nacimiento y número de Seguro Social de la persona, o número de caso, si lo tiene. “Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

–– Detalles específicos sobre el malgasto, fraude o abuso.

Nuevos tratamientos médicos BCBSTX revisa los nuevos medicamentos. Un grupo de PCP, especialistas y directores médicos deciden si el tratamiento: • Ha sido aprobado por el gobierno. • Se ha demostrado cómo afecta a los pacientes en un estudio confiable. • Ayudará a los pacientes del mismo modo o en mayor medida que los tratamientos actuales. • Mejorará la salud de un paciente. El grupo de revisión controla la información y, luego, decide si el tratamiento es médicamente necesario. Si el médico de su hijo nos solicita un tratamiento que el grupo de revisión todavía no ha analizado, nuestros revisores obtendrán información sobre el tratamiento y tomarán una decisión. Le informarán a su médico si el tratamiento es médicamente necesario y si cuenta con nuestra aprobación.

Mejoramiento de la calidad En BCBSTX, queremos mejorar su plan de salud. Para hacerlo, contamos con un Programa para el mejoramiento de la calidad (QI, en inglés). A través de este programa, lograremos lo siguiente: • Revisar nuestro plan de salud con el fin de mejorarlo. • Saber en qué medida usted está satisfecho con s u médico. • Saber en qué medida usted está satisfecho con nuestros servicios. • Utilizar la información obtenida para crear un plan que permita mejorar nuestros servicios. • Tomar medidas sobre nuestro plan para mejorar sus servicios de atención médica. Usted puede solicitarnos información sobre nuestro programa de QI. Esto incluirá una descripción del programa

y un informe del progreso que hemos hecho para alcanzar nuestros objetivos de mejoramiento del servicio. Línea de Servicio al Cliente, 1-877-688-1811, o línea TTY, 7-1-1.

Elegibilidad doble Si su hijo tiene tanto la cobertura del Programa Medicare como del Programa Medicaid, tiene dos tipos de cobertura médica. Sus beneficios del Programa STAR Kids no reducirán ni cambiarán ninguno de sus beneficios de Medicare. El PCP de su hijo será el médico que usted haya elegido a través del plan del Programa Medicare. No es necesario que elija otro PCP para recibir servicios del programa STAR Kids. Asegúrese de que el coordinador de servicios de su hijo sepa el nombre del PCP del Programa Medicare. Llame al número de teléfono del coordinador de servicios para analizar los beneficios del Programa Medicare y el Programa Medicaid de su hijo. El coordinador de servicios de su hijo podrá explicarle qué beneficios puede obtener con el Programa STAR Kids y cuáles con el plan del Programa Medicare. Para que el coordinador de servicios de su hijo satisfaga sus necesidades, infórmele qué proveedores visita su hijo con el beneficio del Programa Medicare.

Seguro del Programa Medicaid y seguro privado ¿Qué sucede si tengo otro seguro médico, además del seguro del Programa Medicaid? Debe informar al personal del Programa Medicaid sobre cualquier otro seguro médico privado que tenga. Debe llamar a la línea directa de recursos de terceros del Programa Medicaid y actualizar su expediente de caso de Medicaid en los siguientes casos: • Su seguro médico privado se cancela. • Obtiene una nueva cobertura de seguro. • Tiene preguntas generales sobre seguros de terceros. Puede llamar a la línea directa gratuita, al 1-800-846-7307.

PARTE 15 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER | 76

Otros datos que quizá necesite saber

–– La ciudad donde vive la persona.

Parte 15 Aunque tenga otro seguro o cobertura de exención, su hijo puede reunir los requisitos para participar en el Programa Medicaid. Cuando le informa al personal del Programa Medicaid sobre su otro seguro médico, ayuda al Programa Medicaid a asegurarse de que pague únicamente lo que su otro seguro médico no cubre. IMPORTANTE: Los proveedores del Programa Medicaid no pueden rechazar sus servicios porque usted tiene un seguro médico privado, además del Programa Medicaid. Si los proveedores lo aceptan como paciente del Programa Medicaid, también tienen que aceptar a su otra compañía de seguro médico privado. ¿Qué ocurre si recibo una factura del médico de mi hijo? En la mayoría de los casos, usted no debería recibir facturas del proveedor del Programa Medicaid de BCBSTX que cubra la atención médica aguda o los servicios y apoyo a largo plazo del Programa STAR Kids. Si lo hace, llame a Servicio al Cliente al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1. Sin embargo, es posible que deba pagar los cargos en los siguientes casos: • Si acordó pagar los servicios que no están cubiertos o no fueron aprobados por BCBSTX. • Si acordó pagar servicios de un proveedor que no trabaja con BCBSTX y no recibió nuestra aprobación con anticipación. ¿Puede el proveedor del Programa Medicare cobrarme los servicios o suministros si mi hijo forma parte del Programa Medicare y el Programa Medicaid? No pueden cobrarle los “gastos compartidos” del Programa Medicare, que incluyen los deducibles, coseguros y copagos cubiertos por el Programa STAR Kids.

77 | PARTE 15 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER

¿A quién debo llamar? Si usted recibe una factura y considera que no debe pagar dichos gastos, llámenos al número gratuito de Servicio al Cliente, al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1. ¿Qué información necesitan? Debe contar con la factura en el momento de la llamada. Algunas veces, un proveedor podrá enviarle una declaración que no es una factura. Le confirmaremos si debe pagarla. Bríndenos los siguientes detalles: • Fecha del servicio. • Monto que se le cobra. • Por qué se le envía la factura.

Atención fuera del área Si usted se encuentra fuera del área de servicio de BCBSTX y necesita recibir atención que no sea de emergencia, comuníquese de inmediato con uno de los siguientes: • Su PCP (el nombre y el número de teléfono están en su tarjeta de asegurado de BCBSTX). • Número gratuito de Servicio al Cliente de BCBSTX, 1-877-688-1811, o línea TTY, 7-1-1. • Número de la línea de enfermería 24/7 Nurse Hotline, 1-855-802-4614. Cubrimos emergencias en cualquier lugar de los Estados Unidos. Si recibe atención médica fuera de su área de servicio que necesita nuestra aprobación y no es una emergencia, es posible que deba pagar esos servicios. No utilice una sala de emergencias para la atención de rutina. Si lo hace, es posible que deba pagar los servicios. No cubrimos las visitas a la ER por atención de rutina.

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

¿Qué son las instrucciones anticipadas? Un testamento vital es un documento legal que establece cómo desea ser tratado en caso de no poder hablar o tomar decisiones. ¿Qué pasa si estoy demasiado enfermo como para tomar decisiones sobre la atención médica de mi hijo? Puede designar a su cónyuge como la persona que tomará las decisiones por usted sobre su atención médica en caso de que esté demasiado enfermo como para tomarlas usted mismo. Es posible enumerar los tipos de atención que desea o que no desea recibir. Por ejemplo, algunas personas no desean ser mantenidas con vida mediante equipos de soporte vital si entran en estado de coma. Su PCP incluirá el testamento vital en el expediente médico. De ese modo, su médico sabrá lo que usted desea. Tiene derecho a presentar documentos con estos detalles para que los usen el médico de su hijo y otros proveedores de atención médica. A estas se las conoce como “instrucciones anticipadas para atención médica”. Pida ayuda a su familia, al PCP de su hijo o a alguien de confianza. Usted puede cambiar o dejar sin efecto el testamento vital de su hijo en cualquier momento. ¿Cómo obtengo una instrucción anticipada para mi hijo? Generalmente, puede realizarlas en la oficina de un abogado. Además, puede llamar al Departamento de Asuntos de la Tercera Edad y Servicios para la Discapacidad de Texas al 800-458-9858 o ingresar en www.dads.state.tx.us/. Si tiene más dudas sobre los testamentos vitales, llame a la línea gratuita de Servicio al Cliente, 1-877-688-1811, o a la línea TTY 7-1-1.

Deducibles y copagos No debe pagar deducibles ni copagos por los servicios cubiertos. No hay gastos de bolsillo para los asegurados de STAR Kids.

Su expediente médico Las leyes federales y estatales le permiten ver su expediente médico. Primero pídale el expediente médico al PCP de su hijo. Si tiene problemas para conseguir los expedientes médicos del PCP, llame a la línea gratuita de Servicio al Cliente, 1-877-688-1811, o a la línea TTY 7-1-1.

Política de privacidad Tenemos derecho a obtener información de cualquier persona que le brinde atención. Usamos esta información para poder pagar y administrar su atención médica. Mantenemos la privacidad de esta información entre usted, su proveedor de atención médica y nosotros, o según lo permita la ley. Consulte el Aviso de prácticas de privacidad que se encuentra en la página 81 o en el sitio web para asegurados. Si desea obtener una copia, llame al 1-877-688-1811 o a la línea TTY 7-1-1. También puede obtener una copia en www.bcbstx.com/Medicaid/hipaa.html.

Cambios en el programa Los servicios de BCBSTX pueden cambiar si el Programa Medicaid implementa modificaciones. Intentaremos informarle cualquier cambio al menos 30 días antes de la fecha de entrada en vigor de esas modificaciones. A veces, los proveedores de BCBSTX se mudan, se jubilan o se retiran de la red. Le informaremos cuando ocurran estos cambios.

PARTE 15 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER | 78

Otros datos que quizá necesite saber

Instrucciones anticipadas (testamentos vitales)

Parte 15 Información disponible para los asegurados Todos los años, tendrá que suministrarse a los asegurados la información detallada a continuación (requisito de la Ley de Presupuesto Equilibrado). La información debe indicarse de la siguiente manera: Como asegurado de BCBSTX, puede solicitar y obtener todos los años la siguiente información: • Información sobre los proveedores de la red: como mínimo, los médicos de atención primaria, los especialistas y los hospitales en nuestra área de servicio. Esta información incluye nombres, direcciones, números de teléfono e idiomas que hablan (que no sean el inglés) los proveedores de la red, e identificación de los proveedores que no aceptan nuevos pacientes. • Cualquier límite en su libertad de elección entre los proveedores de la red. • Sus derechos y obligaciones como asegurado. • Información sobre los procedimientos de quejas, apelaciones y audiencias imparciales. • Información sobre los beneficios disponibles según el Programa Medicaid, incluida la cantidad, la duración y el alcance de los beneficios. Esto es para asegurarnos de que entienda los beneficios que le corresponden. • Cómo obtener los beneficios, incluidos los requisitos de autorización. • Cómo obtener los beneficios, incluidos los servicios de planificación familiar, de los proveedores que no forman parte de la red y los límites de esos beneficios.

79 | PARTE 15 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER

• Cómo recibir cobertura después del horario de atención y en caso de emergencia, y los límites de esos beneficios, que incluyen lo siguiente: –– Cuáles son las condiciones médicas de emergencia, los servicios de emergencia y los servicios posteriores a la estabilización. –– El hecho de que no necesite autorización previa de su proveedor de atención primaria para obtener servicios de atención médica de emergencia. –– Cómo obtener servicios de emergencia, incluidas las instrucciones sobre cómo usar el sistema telefónico 9-1-1 o su equivalente local. –– Las direcciones de los lugares donde los proveedores y los hospitales brindan servicios de emergencia que cubre el Programa Medicaid. –– Una declaración en la que aclare que tiene el derecho a usar cualquier hospital u otros establecimientos para atención médica de emergencia. –– Reglas de los servicios posteriores a la estabilización. • La política sobre las órdenes médicas para recibir atención médica especializada y otros beneficios que no puede obtener a través de su médico de atención primaria. • Las pautas de práctica de BCBSTX.

Verificación electrónica de visitas La verificación electrónica de visitas (EVV, en inglés) es un sistema telefónico automatizado que verifica electrónicamente cuando se concretan las consultas y registra el momento exacto en el que comienza y termina la prestación del servicio. El objetivo del sistema de EVV es demostrar que las personas reciben los servicios que fueron autorizados para su atención y que paga el estado. La EVV se aplica a los servicios de asistentes de cuidado personal, también conocidos como servicios de atención personal.

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

¿Qué sucede si el asistente no llega al horario acordado?

El sistema de EVV se instala en su hogar para que los proveedores de servicios domiciliarios puedan demostrar que están prestando los servicios que indicó el médico.

Si el asistente llega tarde o se olvida de iniciar sesión en el sistema de inmediato, de todas formas, deberá realizar la llamada de EVV como de costumbre. El sistema de EVV identificará la hora exacta de la llamada del asistente. En este tipo de situaciones, el administrador del sistema debe realizar ajustes o agregar notas sobre la visita si es necesario. Si el asistente no llega a tiempo para prestar los servicios necesarios, la función de registro del sistema de EVV le permitirá al proveedor identificar la situación y tomar las medidas correspondientes de acuerdo con las normas del programa.

¿Cuáles son mis opciones? No es necesario que instale el sistema de EVV en su línea telefónica. El proveedor de servicios de EVV puede ofrecer otras opciones. ¿De quién es el teléfono que se utilizará? ¿Es necesario realizar una llamada de larga distancia? ¿Esta llamada tendrá algún costo? El asistente debe utilizar el teléfono fijo de la casa para realizar la llamada cuando llega y cuando se va. Estas llamadas son sin cargo. ¿Qué opciones tienen las personas que no tienen teléfono en sus hogares o que se niegan a usar su propio teléfono?

¿Qué sucede si el asistente se olvida de realizar la llamada de entrada y salida? La agencia deberá utilizar la función de mantenimiento de visitas del proveedor del sistema de EVV para verificar la información y resolver el problema.

Hay casos en los que la persona no tiene teléfono o no permite que el asistente utilice su teléfono. En la mayoría de estos casos, el proveedor puede solicitar un dispositivo fijo de verificación de visitas (FVV, en inglés) para registrar la hora en la que el asistente comienza y termina su turno. Hasta que se autorice y se instale el dispositivo FVV, los asistentes deberán seguir registrando su horario de entrada y salida de forma manual, y brindarle esa información al administrador de EVV de su agencia. El administrador deberá ingresar la información en el sistema de EVV con la función de mantenimiento de visitas en línea para obtener más información sobre los dispositivos FVV.

PARTE 15 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER | 80

Otros datos que quizá necesite saber

¿Por qué debo instalar el sistema de EVV en mi hogar?

Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA En vigor a partir del 23/Sept./13 Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) debe proporcionarle un Aviso de prácticas de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés), así como también un Aviso estatal de prácticas de privacidad. El Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA explica cómo BCBSTX puede usar o divulgar su información de salud protegida y los derechos que usted tiene sobre tal información conforme a la ley federal. El Aviso estatal de prácticas de privacidad explica cómo BCBSTX puede usar o divulgar su información financiera personal de carácter privado y los derechos que usted tiene sobre tal información conforme a la ley estatal. Tómese unos minutos para repasar estos avisos. Puede ingresar en el sitio web de Blue Access for MembersSM en www.bcbstx.com para registrarse y recibir estos avisos por correo electrónico. Encontrará nuestra información de contacto al final de los avisos. SUS DERECHOS. Cuando se trata de su información médica, tiene determinados derechos. En esta sección, se explican sus derechos y algunas de las cosas que podemos hacer para ayudarlo.

Obtener una copia de sus expedientes médicos y de reclamos • Puede solicitar ver los expedientes médicos y de reclamos de su hijo u obtener una copia de estos documentos, como así también de otra información médica que tengamos sobre usted. Use la información de contacto que aparece al final de este aviso para comunicarse con nosotros y preguntarnos cómo hacer este trámite. • Le proporcionaremos una copia o un resumen de sus expedientes médicos y de reclamos dentro de los 30 días de haber recibido la solicitud, salvo que solicitemos más tiempo. Es posible que cobremos una tarifa mínima.

Pedirnos que corrijamos expedientes médicos o de reclamos • Puede pedirnos que corrijamos sus expedientes médicos o de reclamos si considera que tienen errores. Use la 81 | PARTE 15 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER

información de contacto que aparece al final de este aviso para comunicarse con nosotros y preguntarnos cómo hacer este trámite. • Es posible que rechacemos su solicitud de corrección de sus expedientes. Le informaremos por escrito el motivo dentro de los 60 días.

Solicitar comunicaciones privadas • Puede pedirnos que nos comuniquemos con usted de una determinada manera o que le enviemos correspondencia a otro domicilio. Use la información de contacto que aparece al final de este aviso para comunicarse con nosotros y preguntarnos cómo hacer este trámite. • Responderemos todas las solicitudes. “Aceptaremos” su solicitud si nos hace saber que correría peligro en caso de que la rechacemos.

Pedirnos que limitemos lo que usamos o compartimos • Puede pedirnos que no compartamos ni usemos determinada información médica. Use la información de contacto que aparece al final de este aviso para comunicarse con nosotros y preguntarnos cómo hacer este trámite. • No tenemos la obligación de aceptar su solicitud y podemos rechazarla si al aceptarla afectaríamos su atención médica.

Obtener una lista de las entidades con las que hemos compartido información • Puede pedirnos una lista con detalles de los últimos seis años sobre las fechas en que compartimos su información, las personas con las que la compartimos y los motivos. Use la información de contacto que aparece al final de este aviso para comunicarse con nosotros y preguntarnos cómo hacer este trámite. “Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA (cont.)

Obtener una copia de este aviso • Puede pedirnos una copia impresa de este aviso en cualquier momento, incluso si aceptó recibir el aviso por correo electrónico. Si desea obtener una copia de este aviso, comuníquese con nosotros con la información de contacto que figura al final de este aviso y se la enviaremos.

Elegir a alguien que lo represente • Si le otorgó a alguien un poder notarial para asuntos médicos o si alguien es su tutor legal, dicha persona también puede solicitar información y tomar decisiones por usted. • Nos aseguraremos de que esas personas estén autorizadas para obtener información sobre usted antes de suministrársela.

Presentar una queja si considera que se violaron sus derechos • Si considera que no hicimos lo correcto con su información, puede enviarnos su queja. Comuníquese con nosotros con la información de contacto que figura al final del aviso. • También puede presentar una queja en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Para hacerlo, llame al 1-888-388-6332, ingrese en www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/ o envíeles una carta a la siguiente dirección: Civil Rights Office, Health and Human Services Commission, 701 W. 51st Street, MC W206, Austin, Texas 78751. • Tiene derecho a presentar una queja, y si lo hace, no lo usaremos en su contra. SUS ELECCIONES. Para determinada información médica, puede informarnos sus elecciones respecto de lo que compartimos. Si sabe cómo desea que compartamos su información en las situaciones descritas a continuación, háganoslo saber

y seguiremos sus indicaciones. Comuníquese con nosotros con la información de contacto que figura al final de este aviso.

En estas situaciones, tiene el derecho y la opción de indicarnos que hagamos lo siguiente: • Compartamos información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en el pago de su atención médica. • Compartamos información en malas situaciones y ayudemos a solucionar el problema. • Nos comuniquemos con usted para colaborar en recaudaciones de fondos. Si hay algún motivo por el cual no puede indicarnos con quién podemos compartir información, es posible que la compartamos si consideramos que es lo mejor para usted. También podríamos compartir información por motivos de salud o de seguridad.

Nunca vendemos ni usamos su información para fines promocionales, salvo que nos dé su consentimiento por escrito. USO E INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN. ¿Cómo usamos o compartimos su información médica? Usamos o compartimos su información médica de las siguientes maneras.

Para ayudarlo con el tratamiento de atención médica que recibe • Podemos usar y compartir su información médica con médicos o personal médico que le brindan tratamiento. Por ejemplo: Un médico nos envía información sobre su diagnóstico y plan de tratamiento para que podamos coordinar más servicios.

Para llevar a cabo nuestras operaciones • Podemos usar y divulgar su información para apoyar y mejorar nuestras operaciones. Por ejemplo: Usamos la información médica para desarrollar mejores servicios para usted. No podemos usar su información genética para decidir si le brindaremos atención médica, a menos que se trate de planes de atención médica de largo plazo. PARTE 15 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER | 82

Otros datos que quizá necesite saber

• Le proporcionaremos dicha información; sin embargo, no le proporcionaremos información sobre el pago de su atención médica. Le proporcionaremos dicha información una vez al año sin costo, y es posible que le cobremos una tarifa mínima según el costo si nos pide otra lista dentro de los 12 meses.

Parte 15

Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA (cont.)

Para pagar sus servicios médicos

Cumplir la ley

• Podemos usar y divulgar su información médica al patrocinador del plan de salud con fines relacionados con la administración del plan. Por ejemplo: Compartimos información sobre usted con su plan dental para efectuar un pago por los trabajos dentales.

• Compartimos información sobre usted cuando lo requieren las leyes estatales o federales; por ejemplo, podemos compartir información con el Departamento de Salud y Servicios Humanos para que puedan verificar si cumplimos con las leyes de privacidad.

Administrar su plan • Es posible que divulguemos su información médica al patrocinador del plan de salud con fines relacionados con la administración del plan. Por ejemplo: Es posible que proporcionemos determinada información al patrocinador de su plan de salud para explicarle cómo cobraremos nuestros servicios. ¿De qué otras formas podemos usar o compartir su información médica? También podemos compartir su información para ayudar al bien público; por ejemplo, para casos de salud pública y de investigación. Tenemos que cumplir muchas leyes antes de poder compartir su información para tales motivos. Para obtener más información, ingrese en: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/ consumers/index.html.

Ayudar con cuestiones de salud pública y seguridad • Podemos compartir su información médica para ciertas cuestiones, como las siguientes: –– Prevenir enfermedades. –– Ayudar en casos en los que se están retirando productos del mercado. –– Informar reacciones adversas a medicamentos. –– Informar supuestos casos de daño físico, negligencia o violencia doméstica. –– Prevenir o minimizar una amenaza a la salud y a la seguridad de una persona.

Realizar investigaciones • Podemos usar o compartir su información para realizar investigaciones médicas.

83 | PARTE 15 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER

Responder a solicitudes de donación de órganos/tejidos y colaborar con determinados expertos • Podemos compartir su información médica con organizaciones que ayudan en la donación de órganos o tejidos. • Podemos compartir su información con examinadores médicos, médicos forenses o encargados de funerarias.

Atender casos de compensación para trabajadores, cumplimiento de la ley y otras solicitudes del gobierno • Podemos usar o compartir su información médica para los siguientes casos: –– Reclamos sobre compensación para trabajadores. –– Aplicación de la ley o colaboración con las autoridades. –– Apoyo para agencias de supervisión de salud para actividades aprobadas por ley. –– Colaboración para funciones especiales del gobierno, como servicios del ejército, seguridad nacional y protección presidencial, o colaboración con prisiones en relación con los presidiarios.

Responder a demandas y acciones legales • Podemos compartir su información para responder a órdenes judiciales o para responder a citatorios.

Determinada información médica • Es posible que las leyes estatales nos exijan que seamos sumamente cuidadosos con la información sobre determinadas afecciones o enfermedades. Por ejemplo, las leyes pueden prohibirnos que compartamos o usemos información sobre VIH/sida, salud mental, abuso de alcohol o drogas e información genética sin su consentimiento. En estas situaciones, nos regiremos por lo que estipulen las leyes estatales.

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA (cont.)

• Nuestros afiliados. • Socios clínicos y otros socios comerciales que prestan servicios en nuestro nombre. • Agentes o corredores de seguros, firmas de servicios financieros, operadores de seguros para la reducción de pérdidas. • Agencias reguladoras y otros grupos gubernamentales, incluida la policía. • Su plan de salud grupal.

Podrá cambiar de opinión en cualquier momento. Infórmenos por escrito si cambia de opinión.

CAMBIOS EN ESTOS AVISOS

Para obtener más información: www.hhs.gov/ocr/privacy /hipaa/understanding/consumers/noticepp.html. AVISO ESTATAL DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD En vigor a partir del 23/Sept./13 Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) recopila información personal de carácter privado sobre usted de su plan de salud, sus reclamos de atención médica, su información de pagos y otros tipos de agencias de informes. BCBSTX acuerda lo siguiente: • No divulgar su información, incluso si deja de ser cliente de terceros no afiliados, salvo que usted nos autorice a hacerlo o según lo permita la ley. • Limitar la cantidad de trabajadores que pueden ver su información a aquellos que realizan trabajos necesarios para dirigir nuestra compañía y que brindan atención médica a nuestros clientes. • Contar con prácticas de seguridad y privacidad que protegen su información contra el uso no autorizado. • Usar su información únicamente para procesar sus reclamos, para facturarle y para proporcionarle servicio al cliente. • Usar su información según lo permita la ley.

Tiene derecho a preguntarnos sobre la información financiera de carácter privado que tengamos sobre usted y solicitarnos una copia de dicha información. Tenemos derecho a modificar los términos de estos avisos. Los cambios realizados se aplicarán a toda la información que tengamos sobre usted. Si realizamos cambios, la ley exige que le enviemos una copia del nuevo aviso. INFORMACIÓN DE CONTACTO Si desea obtener una copia del aviso en algún momento, puede hacer lo siguiente: 1. Ingresar al sitio web, http://www.bcbstx.com/ important_info/index.html. 2. Llame al número gratuito que aparece al dorso de su tarjeta de asegurado. Si tiene preguntas sobre sus derechos o sobre estos avisos, comuníquese con nosotros por alguno de los siguientes medios: 1. Llámenos al 1-877-361-7594. 2. Escríbanos a la siguiente dirección: Privacy Office Divisional Vice President Blue Cross and Blue Shield of Texas P.O. Box 804836 Chicago, Illinois 60680-4110.

BCBSTX podrá compartir su información con determinados terceros que realizan trabajos para nosotros o prestan servicios en nuestro nombre. A continuación, se indican algunos ejemplos de terceros con los que podemos compartir su información: PARTE 15 OTROS DATOS QUE QUIZÁ NECESITE SABER | 84

Otros datos que quizá necesite saber

NUESTRAS OBLIGACIONES. Cuando se trata de su información, tenemos determinadas obligaciones. • Tenemos que mantener su información médica segura y protegida. • Tenemos que informarle si su información ha sido usada o compartida por alguna persona, lo que podría perjudicarlo en cierta forma. • Tenemos que cumplir con las prácticas de privacidad descritas en este aviso y asegurarnos de que usted pueda obtener una copia del aviso. • No usaremos ni compartiremos su información, a excepción de las formas descritas en el presente, a menos que usted nos autorice por escrito.

Parte 16 Sus derechos y obligaciones de atención médica

85 | PARTE 16 SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Derechos y obligaciones de los asegurados ¿Cuáles son mis derechos y obligaciones?

Derechos de los asegurados:

PARTE 16 SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA | 86

Sus derechos y obligaciones de atención médica

1. Tiene derecho al respeto, a la dignidad, a la privacidad, a la confidencialidad y a un trato no discriminatorio. Esto incluye el derecho a lo siguiente: a. Ser tratado con respeto y de forma justa. b. Saber que se mantendrá la privacidad y confidencialidad de su expediente médico y de las conversaciones que mantenga con sus proveedores. 2. Tiene derecho a contar con una oportunidad razonable para elegir un plan de atención médica y un médico de atención primaria. Se trata del médico o del proveedor de atención médica al que visitará la mayoría de las veces y quien coordinará su atención. Tiene derecho a cambiarse a otro plan o proveedor de una manera razonablemente fácil. Esto incluye el derecho a lo siguiente: a. Recibir información sobre cómo elegir y cambiar su plan de salud o médico de atención primaria. b. Elegir cualquier plan de salud que desee y que esté disponible en su área, y elegir su médico de atención primaria de ese plan. c. Cambiar su médico de atención primaria. d. Cambiar su plan de salud sin multas. e. Recibir información sobre cómo cambiar de plan de salud o médico de atención primaria. 3. Usted tiene derecho a hacer preguntas y recibir respuestas sobre cualquier tema que no entienda. Esto incluye el derecho a lo siguiente: a. Recibir una explicación de su proveedor sobre sus necesidades de atención médica y sobre las diferentes formas en que se pueden tratar sus problemas de atención médica. b. Recibir información sobre el motivo por el cual se le negó atención médica o servicios.

4. Tiene derecho a aceptar o rechazar tratamientos y a participar activamente en las decisiones sobre tratamientos. Esto incluye el derecho a lo siguiente: a. Trabajar en equipo con su proveedor para decidir qué tipo de atención médica es mejor para usted. b. Aceptar o rechazar la atención médica recomendada por su proveedor. 5. Tiene derecho a usar cada proceso de queja y apelación disponible en la organización de atención médica administrada y en el Programa Medicaid. También tiene derecho a recibir una respuesta apropiada a sus quejas, a sus apelaciones y a las audiencias imparciales. Esto incluye el derecho a lo siguiente: a. Presentar una queja ante su plan de salud o ante el Programa Medicaid del estado sobre su atención médica, su proveedor o su plan de salud. b. Recibir una respuesta oportuna a su queja. c. Usar el proceso de apelaciones del plan y recibir información sobre cómo usar ese proceso. d. Solicitar una audiencia imparcial ante el Programa Medicaid del estado y a recibir información sobre cómo funciona el procedimiento. 6. Tiene derecho a acceder de manera oportuna a la atención médica, sin barreras de acceso comunicacionales ni físicas. Esto incluye el derecho a lo siguiente: a. Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para recibir la atención médica de emergencia o la atención médica urgente que necesite. b. Obtener atención médica de manera oportuna. c. Poder ingresar y retirarse del consultorio de un proveedor de atención médica. Esto incluye acceso sin obstáculos para personas con discapacidades u otras circunstancias que limiten la movilidad, según la Ley de Estadounidenses con Discapacidades. d. Contar con intérpretes, en caso de ser necesario, durante las consultas con sus proveedores y cuando se comunica con su plan de salud. Los intérpretes son personas que pueden hablar su lengua materna, ayudar a alguien con una discapacidad o ayudarlo a entender la información.

Parte 16 e. Recibir información que pueda entender sobre las normas de su plan de salud, lo que incluye los servicios de atención médica que puede recibir y cómo puede acceder a ellos. 7. Tiene derecho a no ser inmovilizado ni aislado por la conveniencia de otra persona, para forzarlo a hacer algo que no desea o para castigarlo. 8. Usted tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y otros proveedores que lo atienden pueden ofrecerle consejos sobre su estado de salud, atención médica y tratamiento. Su plan de salud no puede evitar que ellos le brinden esta información, incluso si la atención o el tratamiento recomendado no es un servicio cubierto por el plan. 9. Usted tiene derecho a saber que no es responsable de pagar los servicios cubiertos. Los médicos, hospitales y otros proveedores no pueden exigirle copagos ni ninguna otra suma por los servicios cubiertos.

Obligaciones de los asegurados: 1. Tiene que conocer y entender todos los derechos que tiene en el Programa Medicaid. Esto incluye las siguientes obligaciones: a. Conocer y entender sus derechos en el Programa Medicaid. Parte 16: Sus derechos y obligaciones de atención médica b. Hacer preguntas si no entiende sus derechos. c. Conocer qué elecciones de planes de salud tiene disponibles en su área. 2. Tiene que cumplir las políticas y los procedimientos del plan de salud y del Programa Medicaid. Esto incluye las siguientes obligaciones: a. Conocer y cumplir las normas de su plan de salud y las normas del Programa Medicaid. b. Elegir rápidamente su plan de salud y un médico de atención primaria. c. Hacer cambios en su plan de salud y en su médico de atención primaria en las formas establecidas por el Programa Medicaid y por el plan de salud. d. Respetar sus citas programadas. e. Cancelar sus citas con antelación cuando no pueda asistir a ellas. 87 | PARTE 16 SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA

f. Siempre llamar primero a su médico de atención primaria por necesidades médicas que no sean de emergencia. g. Asegurarse de tener la aprobación de su médico de atención primaria antes de visitar a un especialista. h. Entender cuándo debe y cuándo no debe ir a la sala de emergencias. 3. Debe compartir información sobre su salud con su médico de atención primaria y conocer las opciones de servicio y tratamiento. Esto incluye las siguientes obligaciones: a. Informarle a su médico de atención primaria sobre su salud. b. Hablar con sus proveedores sobre sus necesidades de atención médica y preguntarles sobre las diferentes maneras en que se pueden tratar sus problemas de atención médica. c. Ayudar a sus proveedores a obtener sus expedientes médicos. 4. Tiene que participar en las decisiones relacionadas con las opciones de servicio y de tratamiento, y hacer elecciones personales y mantenerse sano. Esto incluye las siguientes obligaciones: a. Trabajar en equipo con su proveedor para decidir qué tipo de atención médica es mejor para usted. b. Entender de qué manera sus decisiones pueden afectar su salud. c. Dar lo mejor de usted para mantenerse saludable. d. Tratar con respeto a los proveedores y al personal. e. Hablar con su proveedor sobre todos sus medicamentos. Si piensa que ha recibido un trato injusto o que ha sido víctima de discriminación, llame al número gratuito del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS, en inglés), 1-800-368-1019. También pueden consultar información relacionada con la Oficina de Derechos Civiles del HHS en línea, en www.hhs.gov/ocr.

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Parte 17 Área de servicio de BCBSTX Usted puede ser elegible para inscribirse en el Programa STAR Kids de BCBSTX si vive en uno de los siguientes

Área de servicio de Travis condados: • Bastrop

• Caldwell

• Lee

• Fayette

• Travis

• Burnet

• Hays

• Williamson

• Freestone

• Llano

• Blanco

• Gillespie

• Madison

• Bosque

• Gonzales

• Mclennan

• Brazos

• Grimes

• Milam

• Burleson

• Hamilton

• Mills

• Colorado

• Hill

• Robertson

• Comanche

• Jackson

• San Saba

• Coryell

• Lampasas

• Somervell

• Dewitt

• Lavaca

• Washington

• Erath

• Leon

• Falls

• Limestone

Hill

Bosque

Comanche

Área de servicios rurales del Programa Medicaid (MRSA) del centro de Texas • Bell

Somervell

Erath

Freestone

Hamilton Mills

Mclennan

Coryell Lampasas

Leon

Falls Robertson

Bell

San Saba Burnet Llano

Limestone

Milam

Madison

Brazos Grimes

Williamson

Burleson Gillespie

Blanco

Lee

Travis Hays

Bastrop Fayette

Caldwell

Washington Austin Colorado

Gonzales

Lavaca

Dewitt Jackson

PARTE 17 ÁREA DE SERVICIO DE BCBSTX | 88

Parte 18 Definiciones

89 | PARTE 18 DEFINICIONES

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

A continuación, se explican algunos de los términos utilizados en este manual:

Atención médica aguda: Es la atención que se requiere a largo plazo. El coordinador de servicios puede ayudarlo a obtener servicios de atención médica aguda. Aprobación de BCBSTX: Significa que usted consiguió una autorización previa de BCBSTX para el servicio, como se explica en la Parte 4: Cómo usar su plan de salud de BCBSTX. Beneficios: Son los servicios médicos y los medicamentos indicados por su médico que están cubiertos por este plan.

Coordinador de cuidados: La persona más importante que colabora con usted, su plan y sus proveedores de atención médica para asegurarse de que reciba la atención que necesita. Cirugía cosmética: Se realiza para cambiar o remodelar las partes del cuerpo normales a fin de mejorar su apariencia.

Emergencia: Es una afección médica que presenta síntomas agudos repentinos y de gravedad suficiente (como dolores muy fuertes) para que una persona prudente, con conocimientos promedio sobre salud y medicina, considere razonablemente que la falta de atención médica inmediata podría tener los siguientes resultados: • Poner en grave peligro la salud del paciente. • Ocasionar un daño grave en las funciones corporales. • Ocasionar una disfunción grave de algún órgano o alguna parte del cuerpo. • Provocar desfiguración grave. • En el caso de una mujer embarazada, grave peligro para la salud de la mujer o del futuro bebé. Plan de salud: Es un grupo que ofrece planes de seguro médico de atención administrada.

Hospital: Es el lugar donde los médicos y el personal de enfermería le brindan atención, ya sea como paciente internado o externo. Atención a pacientes internados: Ocurre cuando usted tiene que pasar la noche en un hospital u otro centro para recibir la atención médica que necesita. Los servicios y apoyo a largo plazo (LTSS, en inglés) son beneficios cubiertos que se brindan a las personas que tienen enfermedades crónicas, afecciones mentales y discapacidades. Estos servicios se prestan a domicilio, en centros de servicios de enfermería y centros de atención intermedia. Servicios y apoyo a largo plazo (LTSS): Son beneficios cubiertos que se brindan a las personas que tienen enfermedades crónicas, afecciones mentales y discapacidades. Estos servicios se prestan a domicilio, en centros de servicios de enfermería y centros de atención intermedia. Médicamente necesario: Se refiere a los servicios de atención aguda, además de los servicios de salud mental que son: 1.Para asegurados de hasta 20 años de edad, los siguientes servicios del Programa Texas Health Steps: • Servicios de exámenes preventivos, para la visión y para la audición. • Otros servicios de atención médica, que incluyen servicios de salud mental que son necesarios para corregir o mejorar un defecto o una enfermedad o afección física o mental. Una determinación de cuándo un servicio es necesario para corregir o mejorar un defecto, o una enfermedad o afección física o mental: ––Tiene que cumplir con los requisitos de los convenios del acuerdo parcial de Alberto N. y otros contra Suehs y otros. PARTE 18 DEFINICIONES | 90

Definiciones

Anular la inscripción: Significa dejar de usar el plan de salud porque usted ya no cumple con los requisitos o porque cambió su plan de salud.

Agencia de atención médica a domicilio y asociaciones de enfermeros a domicilio: Ofrecen atención de enfermería especializada y otros servicios en el hogar.

Parte 18 ––Puede incluir la consideración de otros factores relacionados, por ejemplo el criterio descrito en las partes (2) (b-g) y (3) (b-g) de esta definición. 2. Servicios de atención aguda, que no sean servicios de salud mental (que no están disponibles a través del Programa Texas Health Steps para asegurados de hasta 20 años) con las siguientes características: • Son razonables y necesarios para prevenir enfermedades o afecciones o para lograr la detección temprana, la intervención o el tratamiento de afecciones que causan sufrimiento o dolor; originan deformidades físicas o limitaciones en la función; amenazan con causar o empeorar una discapacidad; provocan la enfermedad o debilidad de un asegurado o ponen en riesgo su vida. • Se brindan en centros adecuados y con los niveles correspondientes de atención para el tratamiento de las afecciones de un asegurado. • Se prestan de acuerdo con las pautas y los estándares de práctica de atención médica que están respaldados por agencias del gobierno u organizaciones de atención médica reconocidas profesionalmente. • Se brindan de acuerdo con los diagnósticos de las afecciones. • No son más invasivos o restrictivos de lo necesario para lograr un equilibrio correcto entre seguridad, efectividad y eficiencia. • No son experimentales ni están en investigación. • No se ofrecen principalmente para la conveniencia del asegurado o del proveedor. 3. Servicios de salud mental (que no están disponibles a través del Programa Texas Health Steps para asegurados de hasta 20 años) con las siguientes características: • Son razonables y necesarios para el diagnóstico o el tratamiento de los trastornos de salud mental o de dependencia de los químicos, o para mejorar, mantener o evitar el deterioro del funcionamiento a causa de ese trastorno. • Se brindan de acuerdo con las pautas y los estándares clínicos aceptados profesionalmente 91 | PARTE 18 DEFINICIONES

relacionados con la práctica de la atención de salud mental. • Se brindan en el ámbito más apropiado y menos restrictivo en el que los servicios se puedan prestar con seguridad. • Se brindan en el nivel o suministro de servicio más adecuado que pueda brindarse con seguridad. • No pueden omitirse sin afectar de manera adversa la salud mental o física del asegurado o la calidad de la atención recibida. • No son experimentales ni están en investigación. • No se ofrecen principalmente para la conveniencia del asegurado o del proveedor. Trabajador agrícola itinerante: Es un trabajador a quien, generalmente, se lo define como una persona cuyo trabajo principal es la agricultura por temporada, que ha estado empleada en esta actividad durante los últimos 24 meses, que hace actividades relacionadas con la producción o el procesamiento de cultivos, productos lácteos, productos avícolas o ganaderos para la venta inicial con fines comerciales o como medio principal de subsistencia personal y que establece un hogar temporal de acuerdo con este trabajo. Atención a pacientes externos: Ocurre cuando usted no tiene que pasar la noche en un hospital u otro lugar para recibir la atención médica que necesita. Médico de atención primaria (PCP): Es el proveedor con el que usted cuenta para la mayor parte de su atención médica. Esta persona lo ayuda a recibir la atención médica que necesita. Su PCP tendrá que brindar aprobación previa para algunos tipos de atención médica. Su PCP no necesita aprobar la atención médica de emergencia. Autorización previa (o aprobación anticipada): Significa que tanto BCBSTX como el proveedor de atención médica aceptan con anticipación que el servicio o la atención que usted solicitó tienen cobertura. Proveedor: Se refiere a cualquier médico, hospital, agencia u otra persona certificados o autorizados para brindar servicios médicos.

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

deformidades y aliviar molestias. • Pediatra: Es un médico que trata a los niños desde el nacimiento hasta la adolescencia. • Fisioterapeuta: Es un proveedor que lo ayuda a recuperar su fuerza física después de una enfermedad o una lesión. • Podiatra o quiropodista: Es un médico que se ocupa del cuidado de los pies. • Psiquiatra: Es un médico que trata los problemas de salud mental y receta medicamentos. • Psicólogo: Es un proveedor que tiene un doctorado y que trata problemas de salud mental. • Enfermero con licencia: Es un enfermero que recibe más capacitación que un auxiliar de enfermería autorizado y que está habilitado para hacer ciertas tareas complejas con el médico. • Terapeuta para la respiración: Es un proveedor que lo ayuda con la respiración. • Terapeuta del habla: Es un proveedor que lo ayuda con el habla. • Cirujano: Es un médico que puede operar a los pacientes. Cirugía reconstructiva: Se hace cuando hay un problema con alguna parte del cuerpo. Este problema puede deberse a un defecto congénito, a una enfermedad o a una lesión. Es médicamente necesaria para mejorar la apariencia o la función de esa parte del cuerpo. La coordinación de servicios sirve para organizar los servicios de atención médica aguda y a largo plazo para su hijo si es elegible. Estos servicios incluyen servicios de enfermería privada y servicios de atención personal. Coordinación de servicios: Sirve para organizar los servicios de atención médica aguda y a largo plazo para su hijo si es elegible. Estos servicios incluyen servicios de enfermería privada y servicios de atención personal. Centro de enfermería especializada: Es un lugar que le brinda servicios de enfermería que solo profesionales de la salud capacitados pueden ofrecer, las 24 horas del día. Problema de salud urgente: NO es una emergencia, PERO requiere atención médica en un plazo de 24 horas. PARTE 18 DEFINICIONES | 92

Definiciones

Los tipos de proveedores de atención médica incluyen lo siguiente: • Audiólogo: Es un proveedor que evalúa su audición. • Enfermera partera con licencia: Es una enfermera certificada que le brinda atención médica durante el embarazo y el parto. • Enfermero anestesista con licencia (CRNA, en inglés): Es un enfermero con licencia que está capacitado para administrarle anestesia. • Quiropráctico: Es un proveedor que trata afecciones de la columna vertebral u otras estructuras del cuerpo. • Dentista: Es un médico que se ocupa del cuidado de los dientes y de la boca. • Médico de familia: Es un médico que trata afecciones médicas generales. • Médico general: Es un médico que trata afecciones médicas generales. • Auxiliar de enfermería autorizado: Es un enfermero certificado que trabaja con su médico. • Consejero profesional con licencia: Es una persona que está capacitada para tratar afecciones mentales y emocionales. • Trabajador social con licencia: Es un terapeuta capacitado que evalúa, diagnostica y trata adicciones y afecciones mentales y emocionales. • Consejero matrimonial, infantil y de familia: Es una persona que ayuda con los problemas familiares. • Enfermero profesional o asistente médico: Médicos que pueden atenderlo, averiguar qué le ocurre y darle tratamiento. • Ginecólogo-obstetra (OB/GYN): Es un médico que se ocupa de la atención médica de las mujeres (esto incluye la atención médica durante el embarazo y el parto). • Terapeuta ocupacional: Es un proveedor que lo ayuda a recuperar las habilidades y las actividades de la vida cotidiana después de una enfermedad o una lesión. • Oftalmólogo: Médico que se encarga del tratamiento de las enfermedades de los ojos. • Optometrista: Médico que realiza exámenes de la vista de rutina. • Ortopedista: Es un médico que proporciona una variedad de férulas, aparatos ortopédicos y calzado especial para asistir el movimiento, corregir

Parte 19 Guía de consulta rápida de beneficios Queremos ayudarlo a recibir la atención que necesita.

93 | PARTE 19 GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA DE BENEFICIOS

“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

Queremos ayudarlo a recibir la atención que necesita.

La lista a continuación le informa cuáles son los beneficios cubiertos por el plan. Todos los servicios tienen que ser médicamente necesarios. Esta lista es solo un resumen. Para obtener una lista completa de los beneficios y los límites de su plan, consulte la Parte 5: Servicios cubiertos por BCBSTX.

BENEFICIO

COBERTURA

• Una compañía de ambulancias autorizada. • Una emergencia. Servicios de ambulancia • No se necesita una autorización nuestra para el transporte de emergencia en ambulancia. Servicios de audiología Servicios quiroprácticos

Radiología diagnóstica y terapéutica Algunos servicios de radiología necesitan nuestra aprobación para que usted pueda recibirlos.

PARTE 19 GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA DE BENEFICIOS | 94

Guía de consulta rápida de beneficios

Servicios de Community First Choice

• El programa Texas Health Steps brinda servicios de audiología y audífonos para asegurados desde el nacimiento hasta los 20 años de edad. Cubre servicios que lo ayudan a mantener la columna vertebral y otras estructuras del cuerpo derechos. No necesita nuestra aprobación para ver a un quiropráctico de nuestra red. Para aquellos asegurados que reúnan los requisitos para estos servicios. El estado proporciona una amplia gama de servicios a los asegurados que, de otra manera, reúnan los requisitos para recibir atención en un centro de servicios de enfermería, un ICF/IID o una institución para enfermedades mentales (IMD, en inglés). • Servicios de atención personal de CFC: Todos los asegurados que cumplan con los requisitos pueden obtener servicios de asistencia personal médica y funcionalmente necesarios con CFC. • Adquisición de habilidades, mantenimiento y mejora de dichas aptitudes. – Todos los asegurados que cumplan con los requisitos tienen la posibilidad de obtener este servicio para que puedan realizar ADL, IADL y tareas relacionadas con la salud. • Servicios de respuesta en caso de emergencia de CFC (botón de llamada de emergencia): Todos los asegurados que cumplan con los requisitos pueden obtener servicios de respuesta en caso de emergencia necesarios con CFC. • Administración de los servicios de apoyo: Todos los asegurados que cumplan con los requisitos pueden obtener voluntariamente capacitación sobre cómo seleccionar, manejar y desvincular a los asistentes. • Radiografías y pruebas no invasivas que se hacen para descubrir un problema, indicadas y realizadas por su proveedor o con su supervisión. • La tomografía computarizada (CT, en inglés), la resonancia magnética (MRI, en inglés), la angiografía por resonancia magnética (MRA, en inglés), la tomografía por emisión de positrones (PET, en inglés) y la tomografía computarizada por emisión de un solo fotón (SPECT, en inglés) requieren nuestra aprobación.

Parte 19 BENEFICIO Servicios de médicos

COBERTURA • Visitas a médicos, especialistas u otros proveedores. • Se incluyen los exámenes preventivos.

Equipo médico • Equipo médico para utilizar en el hogar. duradero (DME) • Médicamente necesario. y suministros descartables Necesitan nuestra aprobación. • Dentro de los límites cubiertos por el Programa Medicaid. • Sala de emergencias. Servicios de emergencia • Servicios de ambulancia. • No necesitan una aprobación. • Visitas médicas para el control de la natalidad. • Matrimonio y planificación familiar, servicios educativos y de consejería. Planificación familiar • Anticonceptivos, incluidos los métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC, en inglés). Atención médica a domicilio • Servicios de enfermería. Necesita nuestra aprobación. • Servicios de atención personal. Servicios hospitalarios para • Habitación de hospital con dos o más camas. • Quirófano. pacientes internados • Atención de enfermería. • Anestesia Necesitan nuestra aprobación. • Cirugía. . Servicios de laboratorio Todos los servicios de laboratorio autorizados. Esta es una lista de los servicios cubiertos para los asegurados que reúnen los requisitos para el MDCP de STAR Kids. BCBSTX tiene que brindar servicios que sean médica y funcionalmente necesarios a los asegurados que sean elegibles para el MDCP de STAR Kids desde el punto de vista funcional y financiero. 1. Atención médica de relevo. Programa Medically 2. Empleo con apoyo. Dependent Children (MDCP) 3. Servicios de administración financiera. de STAR Kids 4. Ayuda para adaptación. 5. Asistencia de empleo. 6. Servicios flexibles de apoyo familiar. 7. Modificaciones menores en el hogar. 8. Servicios de asistencia para transición. • Atención relacionada con el embarazo. Servicios de ginecología- • Atención para enfermedades de mujeres. obstetricia • Un examen preventivo para mujeres sanas.

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“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

BENEFICIO

COBERTURA

Partes necesarias, como brazos y piernas artificiales, y las piezas para sujetarlas. Ortótica y prótesis • Abrazaderas, férulas o soportes para pie y tobillo. • Cubierto cuando es médicamente necesario. Servicios hospitalarios para • Diálisis. pacientes ambulatorios Necesitan nuestra aprobación. • Transfusiones de sangre de un tercero. Fisioterapia, terapia • Estos servicios están cubiertos cuando los indica un médico y forman parte de ocupacional y del habla un plan de atención por escrito. En algunas ocasiones, necesitan nuestra aprobación. Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: • Problemas médicos en los pies. Podología • Tratamiento médico o quirúrgico de enfermedades, lesiones o defectos en los pies. Consulte los límites de beneficios en la Parte 5. • Embarazo. Atención del embarazo y la • Atención posparto que sea médicamente necesaria. maternidad • Exámenes para recién nacidos. • BCBSTX usa la lista de medicamentos preferidos del Programa de abastecedores de medicamentos (VDP) del Programa Medicaid/CHIP. • Algunos medicamentos, incluidos los medicamentos de marca, requieren la aprobación de BCBSTX. Terapias • Evaluación del desarrollo. En algunas ocasiones, • Fisioterapia, terapia ocupacional o del habla. necesitan nuestra aprobación. • Vacunas de rutina. • Pruebas de laboratorio. Exámenes médicos del programa Texas Health Steps

• Servicios del Programa de atención médica integral para aseguradoshasta los 21 años de edad. • DME.

• Servicios de atención médica a domicilio y otros servicios médicamente necesarios. • Trasplantes de tejido y órganos humanos que todavía no se encuentran Trasplantes en evaluación. Necesitan nuestra aprobación. • Todos los trasplantes de córnea, médula ósea y células madre periféricas que todavía no se encuentran en evaluación. Servicios para la vista Un examen ocular cada 12 meses. PARTE 19 GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA DE BENEFICIOS | 96

Guía de consulta rápida de beneficios

Medicamentos con receta • La mayoría de los medicamentos genéricos y de venta libre están cubiertos.

Parte 19 Revise los siguientes cuadros y busque el correspondiente a la edad de su hijo. En los cuadros, se indica cuándo debe llevar a su hijo a cada examen preventivo del Programa Texas Health Steps.

Del nacimiento a los 9 meses • Los exámenes preventivos para bebés deben hacerse entre los tres y los cinco días de vida, a las dos semanas y, luego, a los 2, 4, 6 y 9 meses de vida. • Los médicos se aseguran de que los bebés estén saludables y estén creciendo como deben. • Durante un chequeo, el médico revisará a su bebé de pies a cabeza, para verificar si tiene algún problema de salud. • Durante un chequeo, el médico puede realizar pruebas para verificar si hay otros problemas. • Los bebés también pueden recibir vacunas gratuitas durante el chequeo, para protegerlos de enfermedades. • Los chequeos dentales comienzan a los seis meses de edad y, luego, deben realizarse cada tres a seis meses. • El dentista o el médico pueden poner fluoruro en los dientes de su hijo durante un chequeo dental o médico.

De 1 a 4 años • Los niños necesitan exámenes preventivos a los 12, 15 y 18 meses de vida, y a los 2, 2 1/2, 3 y 4 años de edad. • Durante un chequeo, el médico puede realizar pruebas para verificar si hay otros problemas. • Los niños pequeños también pueden recibir vacunas gratuitas durante el chequeo, para protegerlos de enfermedades. • Durante el chequeo, el médico le hará preguntas sobre lo que su hijo está aprendiendo a hacer y sobre cómo se relaciona con los demás. • Los niños necesitan chequeos dentales cada tres a seis meses, salvo que el dentista necesite verlos más seguido.

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“Usted” hace referencia al asegurado, el padre o la madre, o el representante legalmente autorizado (LAR, en inglés).

De 5 a 10 años • Los niños necesitan chequeos médicos a los 5, 6, 7, 8, 9 y 10 años de edad. • Los niños recibirán vacunas que ayudan a protegerlos de enfermedades. • Durante un chequeo, el médico puede realizar pruebas para verificar si hay otros problemas. • Descubrir y tratar los problemas de salud puede ayudar a su hijo a mejorar en la escuela. • Los niños necesitan chequeos dentales cada seis meses. • Los dentistas pueden poner capas especiales (llamados “selladores”) que protegerán los dientes de su hijo.

De 11 a 20 años

Si el médico o el dentista detectan un problema de salud durante el chequeo, su hijo podrá recibir la atención médica que necesite; por ejemplo: • Pruebas de visión y anteojos.

• Pruebas de audición y audífonos.

• Otra atención médica o dental.

• Tratamiento para otras enfermedades.

PARTE 19 GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA DE BENEFICIOS | 98

Guía de consulta rápida de beneficios

• Los adolescentes y los adultos jóvenes necesitan realizarse un chequeo anual. • Durante un chequeo, el médico puede realizar pruebas para verificar si hay otros problemas. • Durante los chequeos, los médicos hablan con los adolescentes sobre los hábitos alimenticios, el ejercicio, las formas de evitar lesiones y cómo tener una vida saludable. • Durante un chequeo médico, el médico le preguntará si su hijo adolescente tiene preocupaciones que puedan causar problemas en su salud mental o física. Este chequeo médico no es lo mismo que un examen físico por deportes. • Su hijo adolescente necesitará visitar al dentista cada seis meses.