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STAR Manual Para Miembros Amerigroup Áreas de servicio de Bexar, Dallas, Harris, Jefferson, Lubbock, Medicaid Rural Central, Medicaid Rural Northeast, Medicaid Rural West y Tarrant

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¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro. Las siguientes secciones han sido revisadas – los cambios al beneficio dental entrarán a regir a partir del 1 de septiembre de 2013: ¿Cuáles beneficios adicionales recibo como miembro de Amerigroup? Amerigroup cubre beneficios adicionales de cuidado de la salud para nuestros miembros de STAR. Estos beneficios adicionales también se denominan servicios de valor agregado (VAB). Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información sobre los beneficios adicionales que puede recibir o visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX. Beneficio de valor agregado

Cómo obtenerlo

Nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) – enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para sus preguntas de cuidado de la salud

Llame al 1-866-864-2545

Amerigroup On Call (Amerigroup de turno)– enfermeras y/o doctores disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudar con un problema médico urgente o programar una cita médica urgente

Llame al 1-866-864-2545

Asistencia de transporte para ir a sus citas médicas cuando no hay servicios disponibles de transporte médico

Llame al 1-800-600-4441

Un examen físico para deportes o escolar gratuito cada año para miembros hasta los 18 años de edad

Vea a su proveedor de cuidado primario

Afiliación gratuita al Boys & Girls Club para miembros de 6 a 18 años donde estén disponibles

Vaya a su Boys & Girls Club local

Teléfono celular gratuito y hasta 250 minutos de servicios cada mes si califica, además de:

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información

Bonificación única de 200 minutos adicionales cuando elige recibir mensajes de texto relacionados con salud gratuitos de Amerigroup Mensajes de texto entrantes ilimitados además de mensajes de texto gratuitos con recordatorios de salud, bienestar y renovación de Amerigroup Minutos ilimitados al llamar a nuestra línea de Servicios al Miembro Los minutos incluyen llamadas internacionales si están disponibles

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Beneficio de valor agregado

Cómo obtenerlo

Campamentos de asma para miembros elegibles de 8 a 12 años cuando y donde estén disponibles

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información

Programa Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé)® − materiales educativos y regalos por completar ciertos chequeos prenatales y clases designadas

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información

Ayuda para cesación de fumar/uso de tabaco – apoyo telefónico con su propio entrenador personal y una gama completa de terapias de reemplazo de nicotina, según se necesite

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Entrenamiento sobre estilo de vida saludable para miembros elegibles de 18 a 64 años de edad que tienen diagnóstico y toman medicamentos para hipertensión o diabetes mellitus tipo 2 – Premios de tarjeta de regalo por alcanzar objetivos de salud

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información

Kits para desastres – Plan personal para desastres y kit de primeros auxilios gratuitos después de completar el plan en línea

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Otros números telefónicos importantes Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Línea de ayuda del programa STAR Línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid Programa Texas Health Steps Block Vision para cuidado de la vista Cuidado dental para miembros hasta 20 años de edad DentaQuest MCNA Dental

1-800-964-2777 1-866-566-8989 1-866-222-4306 TDD 1-877-847-8377 1-800-428-8789 1-800-516-0165 1-800-494-6262

Programa de transporte médico – área de Dallas/Fort Worth 1-855-687-3255 área de Houston/Beaumont 1-855-687-4786 Todos las otras áreas 1-877-633-8747 Línea directa de Medicaid 1-800-252-8263 Servicios al Miembro 1-800-600-4441 Para programar transporte hacia sus visitas al médico Para cuidado de salud del comportamiento y abuso de sustancias Para información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Su tarjeta de identificación de Amerigroup ¿Cómo se ve mi tarjeta de identificación de Amerigroup? Si todavía no tiene su tarjeta de identificación de Amerigroup, pronto la recibirá. Llévela consigo siempre. Muéstresela a cualquier doctor u hospital que visite. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación antes de recibir cuidado de emergencia. La tarjeta informa a los doctores y hospitales que usted es miembro de Amerigroup y quién es su doctor. También les dice que Amerigroup pagará los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Beneficios en la página 8. También puede imprimir su tarjeta de identificación desde nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX. Deberá registrarse e iniciar sesión en el sitio web para acceder a la información de su tarjeta de identificación.

Tarjeta de identificación de muestra de Amerigroup para miembros de STAR

Tarjeta de identificación de muestra de Amerigroup para miembros de STAR en el área de servicio rural de Medicaid

¿Qué servicios no necesitan un referido? Usted puede recibir los siguientes servicios sin un referido de su doctor: Cuidado de emergencia Servicios de salud del comportamiento (salud mental y/o abuso de sustancias) de un proveedor de servicios de salud del comportamiento de Amerigroup Planificación familiar de cualquier proveedor de planificación familiar de la red de Amerigroup o de

Medicaid aprobado por el estado Cuidado prenatal por parte de un obstetra o enfermera partera certificada de la red de Amerigroup Exámenes de la vista por parte de un proveedor de cuidados para los ojos (optometrista) de la red de Amerigroup Detección o pruebas para enfermedades de transmisión sexual, incluyendo VIH, de un doctor de la red de Amerigroup Chequeos médicos de Texas Health Steps (anteriormente EPSDT) de un proveedor de Texas Health Steps para niños desde el nacimiento hasta los 20 años Servicios de intervención temprana de un proveedor de la red de Amerigroup

Si no tengo carro, ¿cómo puedo obtener transporte hacia el consultorio de mi doctor? El Programa de transporte médico (MTP) lo ayudará a ir a sus citas médicas y al hospital para análisis o cirugías programadas. Puede llamar a MTP al 1-855-687-3255 para el área de Dallas/Fort Worth, 1-855-687-4786 para el área de Houston/Beaumont o 1-877-633-8747 para todas las otras áreas.

¿A quién debo llamar para obtener transporte hacia una cita médica? Si necesita transporte para citas médicas, llame a la línea gratuita del MTP de 8 a.m. a 5 p.m. de lunes a viernes a los números listados arriba. El MTP lo ayudará a ir a sus citas médicas y al hospital para análisis o cirugías programadas.

¿Cuáles son las horas de funcionamiento y los límites para servicios de transporte? Puede llamar a la línea gratuita de MTP, de lunes a viernes de 8 a.m. hasta las 5 p.m. al 1-855-687-3255 para el área de Dallas/Fort Worth, 1-855-687-4786 para el área de Houston/Beaumont o 1-877-633-8747 para todas las otras áreas. En caso de que MTP no esté disponible o no pueda satisfacer necesidades especiales que tenga usted, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para que ayuden a organizarle transporte. Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia. Si tiene alguna pregunta sobre esta información, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Gracias por elegir a Amerigroup como su plan médico. Estamos complacidos de servirle.

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¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro. La siguiente información ha sido revisada:

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES Línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup Si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud de Amerigroup, puede llamar a la línea gratuita de nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Puede llamarnos de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m., hora del Centro, excepto los días feriados aprobados por el estado. Si llama después de las 6 p.m. o en un fin de semana o día feriado, puede dejar un mensaje en el correo de voz. Un representante de Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Hay algunas cosas con las que Servicios al Miembro puede ayudarlo:  Este manual del miembro

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Tarjetas de identificación del miembro Sus doctores Citas con el doctor Transporte Beneficios de cuidado de la salud Acceso a servicios Lo que debe hacer en una emergencia y/o crisis Cuidado de bienestar Tipos especiales de cuidado de la salud Vida saludable Reclamos y apelaciones médicas Derechos y responsabilidades

Para miembros que no hablan inglés, podemos ayudarlos en muchos idiomas y dialectos diferentes, incluyendo español. Este servicio también está disponible para visitas al doctor sin costo para usted. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Llame a Servicios al Miembro para más información. Para miembros sordos o que tienen dificultades auditivas, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Amerigroup programará y pagará para que una persona con conocimientos del lenguaje de señas esté con usted durante sus visitas al doctor. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.

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¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro.

Las siguientes secciones han sido revisadas:

¿Qué es el Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños? Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños ¿Necesita ayuda para encontrar y recibir servicios? Quizás un administrador de casos pueda ayudarle. ¿Quién puede obtener un administrador de casos? Los niños, adolescentes, adultos jóvenes, desde el nacimiento hasta los 20 años, y las mujeres embarazadas que reciben Medicaid y:  Tienen problemas de salud, o  Corren un alto riesgo de desarrollar problemas de salud ¿Qué hacen los administradores de casos? Un administrador de casos se reunirá con usted y entonces:  Se enterará de qué servicios necesita usted  Encontrará servicios cerca de donde vive  Le enseñará cómo encontrar y recibir otros servicios  Se asegurará de que usted está recibiendo los servicios que necesita ¿Qué tipo de ayuda puede recibir? Los administradores de casos pueden ayudarle a:  Recibir servicios médicos y dentales  Obtener artículos o equipo médicos  Trabajar en asuntos escolares o educativos  Tratar otros problemas ¿Cómo puede usted obtener un administrador de casos? Llame gratis al programa Pasos Sanos de Texas al 1-877-847-8377, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Para saber más, vaya a: www.dshs.state.tx.us/caseman

¿Cuáles Servicios Ofrece Pasos Sanos de Texas? Pasos Sanos de Texas es el programa de atención médica de Medicaid para niños, adolescentes y adultos jóvenes, desde el nacimiento hasta los 20 años. Pasos Sanos de Texas le brinda al niño:  Exámenes médicos periódicos gratis, a partir del nacimiento  Exámenes dentales gratis a partir de los 6 meses  Un administrador de casos que puede averiguar qué servicios necesita su hijo y dónde obtener estos servicios

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Los exámenes de Pasos Sanos de Texas:  Encuentran problemas de salud antes de que empeoren y sean más difíciles de tratar  Evitan problemas de salud que dificultan que su hijo aprenda y crezca como otros niños de su edad  Ayudan a su hijo a tener una sonrisa sana Cuándo programar un examen:  Usted recibirá una carta de Pasos Sanos de Texas que dice cuándo le toca un examen. Llame al doctor de su hijo para programar un examen  Haga la cita para la hora que le convenga más a su familia Si el doctor o dentista encuentra un problema de salud durante un examen, su hijo puede recibir la atención que necesita; por ejemplo:  Exámenes de la vista y anteojos  Pruebas de la audición y audífonos  Otros tipos de atención médica y dental  Tratamiento de otros padecimientos médicos Llame a Servicios para Miembros de Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) o gratis a Pasos Sanos de Texas al 1-877-847-8377 (1-877-THSTEPS) si usted:  Necesita ayuda para encontrar a un doctor o dentista  Necesita ayuda para programar un examen  Tiene preguntas sobre los exámenes o sobre Pasos Sanos de Texas  Necesita ayuda para encontrar y recibir otros servicios Si no tiene cómo llevar a su hijo al examen, Medicaid tal vez pueda ayudar. Los niños con Medicaid y sus padres reciben transporte gratis de ida y vuelta al doctor, dentista, hospital o a la farmacia.  Área de Houston/Beaumont: 1-855-687-4786  Área de Dallas/Ft. Worth: 1-855-687-3255  Demás áreas: 1-877-633-8747 (1-877-MED-TRIP)

AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO ¿Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado? Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan, tiene el derecho de pedir una audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo represente escribiendo una carta al plan de salud y diciéndoles el nombre de la persona que usted quiere que lo represente. Un doctor u otro proveedor médico puede ser su representante. Si quiere cuestionar una decisión tomada por el plan de salud, usted o su representante tiene que pedir la audiencia imparcial dentro de 90 días de la fecha de la carta de decisión del plan de salud. Si no pide la audiencia imparcial dentro de los 90 días, puede perder el derecho a una audiencia imparcial. Para pedir una audiencia imparcial, usted o su representante debe enviar una carta al plan de salud: Fair Hearing Coordinator Amerigroup 3800 Buffalo Speedway, Suite 400 Houston, TX 77098

O puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Podemos ayudarlo con esta solicitud. Usted tiene el derecho de seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya negado o reducido, por lo menos hasta oír la decisión final de la audiencia, si pide una audiencia imparcial a más tardar:  10 dias de calendario despues de la fecha en que el plan el envie la notificacion de accion, o  La fecha en que el servicio será reducido o suspendido según la carta del plan. Si no pide una audiencia imparcial antes de esta fecha, el servicio que el plan de salud le negó será suspendido. Si pide una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información con la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se hacen por teléfono. En la audiencia, usted o su representante puede decir por qué necesita el servicio que el plan de salud le negó. La HHSC le dará la decisión final dentro de 90 días de la fecha en que pidió la audiencia.

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Estimado miembro: ¡Bienvenido a Amerigroup! Nos complace que haya escogido a Amerigroup para proporcionarle beneficios a su familia. El manual para miembros le indica cómo funciona Amerigroup y qué puede hacer para mantener a su familia sana. También le dice cómo recibir atención médica cuando es necesario. Si usted tiene un hijo, puede inscribirlo en el Boys & Girls Club. Este es un servicio especial de Amerigroup para miembros entre 6 y 18 años. Los clubs ofrecen muchas actividades divertidas y educativas para niños. Son un lugar excelente para que los niños vayan después de la escuela. ¡Hay algo divertido para todos! Recibirá su tarjeta de identificación de Amerigroup y más información dentro de unos días. La tarjeta de identificación muestra cuándo empieza la membresía de Amerigroup. El nombre del doctor de la familia también aparece en la tarjeta. Por favor, revise el nombre del doctor que aparece en la tarjeta de identificación. Si no es correcto, por favor, llámenos. Queremos saber de usted. Llame al 1-800-600-4441. Puede hablar acerca de sus beneficios con un representante de Servicios para Miembros. También puede hablar con una enfermera en nuestra Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) al 1-866-864-2545 las 24 horas del día, los 7 días de la semana si está enfermo o necesita consejos de la enfermera sobre una condición médica. Gracias por escogernos como el plan de salud de su familia. Atentamente,

LeAnn Behrens Chief Executive Officer Amerigroup Texas Health Plans

AMERITIPS: CONSEJOS QUE PROMUEVEN LA SALUD ¡Debe acudir a su médico ahora! ¿Cuándo me toca un examen preventivo? Todos los miembros de Amerigroup deben hacerse chequeos regulares de Pasos Sanos de Texas y tener visitas de bienestar de adultos. Así su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) o doctor puede detectar un problema antes de que empeore. Cuando usted se inscriba en Amerigroup, llame a su doctor y programe la primera cita para usted y su hijo dentro de los primeros 90 días. Atención preventiva para niños: el programa de Pasos Sanos de Texas Los niños necesitan más chequeos de bienestar que los adultos. Estos chequeos médicos para niños desde el nacimiento hasta los 20 años de edad que tienen Medicaid se llaman Pasos Sanos de Texas. Cuando su hijo se convierta en miembro de Amerigroup, podemos contactarlo para recordarle que lleve a su hijo para un chequeo médico. Su hijo debe hacerse chequeos médicos de Pasos Sanos de Texas en los momentos listados a continuación: Programación de chequeos médicos de Pasos Sanos de Texas para su hijo Nacimiento

9 meses de edad

3 – 5 días de nacido

12 meses de edad

2 semanas de edad

15 meses de edad

2 meses de edad

18 meses de edad

4 meses de edad

2 años de edad

6 meses de edad

2 1/2 años de edad

Después de los 2 ½ años de edad su hijo debe visitar al médico cada año. Amerigroup exhorta y cubre chequeos anuales para niños de 3 hasta 20 años de edad. Asegúrese de hacer esas citas y llevar a su hijo a su médico cuando está programado. Encuentre problemas de salud antes de que empeoren y sean más difíciles de tratar. Prevenga problemas de salud que dificultan el aprendizaje y crecimiento de su hijo. Si el médico o dentista de su hijo encuentra un problema durante un chequeo, su hijo puede recibir el cuidado que necesita tal como exámenes de la vista y anteojos, pruebas de audición y prótesis auditivas, o cuidado dental. Si usted es trabajador de campo migrante, el niño puede recibir el examen o servicio antes si usted va a salir de la zona. ¿Qué hago si quedo embarazada? Si usted cree que está embarazada, llame enseguida a su doctor o ginecoobstetra. Esto le ayudará a tener un bebé sano. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para hacer una cita con el doctor o ginecoobstetra, por favor, llame a Servicios para Miembros de Amerigroup al 1-800-600-4441. ¡ATENCIÓN! NO PIERDA SUS BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA: RENUEVE A TIEMPO SU ELEGIBILIDAD PARA RECIBIR BENEFICIOS DE MEDICAID. Amerigroup es una compañía diversificada y le da la bienvenida a cualquier persona que llene los requisitos. La membresía no se basa en el estado de salud. Si tiene alguna pregunta o inquietud, por favor, llame al 1-800-600-4441 y pida la extensión 34925. O visite www.myamerigroup.com.

MANUAL DEL MIEMBRO DE AMERIGROUP Bexar Service Area 12500 San Pedro Avenue Suite 400 San Antonio, TX 78216

Dallas and Tarrant Service Areas 2505 N. Highway 360 Suite 300 Grand Prairie, TX 75050

Lubbock Service Area 3223 S. Loop 289 Suite 110 Lubbock, TX 79423

Harris and Jefferson Service Areas 3800 Buffalo Speedway Suite 400 Houston, TX 77098

Medicaid Rural Service Area 2505 N. Highway 360 Suite 300 Grand Prairie, TX 75050

1-800-600-4441 www.myamerigroup.com/TX

¡Bienvenido a Amerigroup! Usted recibirá la mayoría de su atención médica por medio de Amerigroup. Este manual para miembros le dirá cómo usar Amerigroup para obtener la atención médica que necesite.

Índice INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD ...................................................... 1 MANUAL PARA MIEMBROS DE AMERIGROUP ...........................................................................................................1

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES...................................................................... 1 LÍNEA DE SERVICIOS AL MIEMBRO DE AMERIGROUP ................................................................................................1 LÍNEA DE AYUDA DE ENFERMERAS LAS 24 HORAS DE AMERIGROUP .......................................................................2 LÍNEA DE SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO Y ABUSO DE SUSTANCIAS ................................................2 OTROS TELÉFONOS IMPORTANTES ............................................................................................................................2

TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP ........................................................... 2 ¿CÓMO SE VE MI TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP? ..........................................................................2 ¿Cómo leo mi tarjeta de identificación de Amerigroup? ................................................................................................... 3 ¿Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban? ............................................. 3

LA TARJETA DE MEDICAID DE YOUR TEXAS BENEFITS................................................................................................3 ¿QUÉ PASA SI NECESITO UNA TARJETA TEMPORAL DE IDENTIFICACIÓN DE MEDICAID? .........................................4

PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO....................................................................... 4 ¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ..................................................................................................4 ¿QUÉ DEBO LLEVAR CONMIGO A MI CITA CON EL MÉDICO? ....................................................................................5 ¿CÓMO PUEDO CAMBIAR MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? .......................................................................5 ¿PUEDE UNA CLÍNICA SER MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?.......................................................................5 ¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO O EL DE MI HIJO? ............................5 ¿CUÁNDO SE HARÁ EFECTIVO EL CAMBIO DE MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ........................................6 ¿HAY ALGÚN MOTIVO POR EL QUE UNA SOLICITUD DE CAMBIAR UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO

PUEDA SER DENEGADA?.............................................................................................................................................6 ¿PUEDE MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO TRASLADARME A OTRO PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO POR FALTA DE CUMPLIMIENTO? ..............................................................................................................6 ¿QUÉ PASA SI ELIJO IR A OTRO MÉDICO QUE NO SEA MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ...........................6 ¿CÓMO RECIBO CUIDADO MÉDICO DESPUÉS DE QUE EL CONSULTORIO DEL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO ESTÉ CERRADO? .....................................................................................................................6 ¿QUÉ ES EL PROGRAMA LIMITADO DE MEDICAID? ...................................................................................................6

PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES ................................................................... 7 CAMBIO DE PLANES DE SALUD..................................................................................... 7 ¿QUÉ PASA SI CAMBIO DE PLANES DE SALUD? ..........................................................................................................7 ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR? ..........................................................................................................................................7 ¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR DE PLANES DE SALUD? .....................................................................................7 ¿CUÁNDO SE HARÁ EFECTIVO EL CAMBIO DE MI PLAN DE SALUD? ..........................................................................7 ¿PUEDE AMERIGROUP PEDIR QUE SEA RETIRADO DE SU PLAN DE SALUD (POR FALTA DE CUMPLIMIENTO, ETC.)? ..........................................................................................................................................................................7

BENEFICIOS .................................................................................................................. 8 ¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD? .....................................................................................8 ¿Cómo recibo estos servicios? ........................................................................................................................................... 9 ¿Qué pasa si Amerigroup no tiene un proveedor para uno de mis beneficios cubiertos? ................................................ 9 ¿Hay alguna limitación a algún servicio cubierto? ............................................................................................................. 9

¿CUÁLES SERVICIOS NO ESTÁN CUBIERTOS POR AMERIGROUP? ........................................................................... 10 ¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS? ........................................................................ 10 ¿CUÁLES BENEFICIOS ADICIONALES RECIBO COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP? ............................................... 10 ¿Cómo puedo recibir estos servicios? .............................................................................................................................. 11

¿QUÉ CLASES DE EDUCACIÓN SOBRE LA SALUD OFRECE AMERIGROUP? .............................................................. 11 ¿QUÉ OTROS SERVICIOS PUEDE AMERIGROUP AYUDARME A RECIBIR? ................................................................ 12

CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS ...............................................................12 ¿QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO?........................................................................................................ 12 ¿CÓMO SE EVALÚA LA NUEVA TECNOLOGÍA? ........................................................................................................ 13 ¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE RUTINA? ................................................................................................................ 13 ¿Cuán pronto puedo esperar que me atiendan? ............................................................................................................. 13

¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO URGENTE? .................................................................................................................. 13 ¿Cuán pronto puedo esperar que me atiendan? ............................................................................................................. 14

¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE EMERGENCIA? ...................................................................................................... 14 ¿Cuán pronto puedo esperar que me atiendan? ............................................................................................................. 14 ¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?.................................................................................................. 15

¿QUÉ HAGO SI MI HIJO NECESITA SERVICIOS DENTALES DE EMERGENCIA? .......................................................... 15 ¿CUÁN PRONTO PUEDO VER A MI DOCTOR?.......................................................................................................... 15 ¿QUÉ ES LA POSESTABILIZACIÓN? ........................................................................................................................... 16 ¿CÓMO RECIBO CUIDADO MÉDICO DESPUÉS DE QUE EL CONSULTORIO DE MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO ESTÉ CERRADO? ..................................................................................................................................... 16 ¿QUÉ HAGO SI ME ENFERMO CUANDO ESTOY FUERA DE LA CIUDAD O DE VIAJE? ............................................... 16 ¿Qué pasa si estoy fuera del estado? ............................................................................................................................... 16 ¿Qué hago si estoy fuera del país? ................................................................................................................................... 17

¿QUÉ PASA SI NECESITO VER A UN MÉDICO ESPECIAL (ESPECIALISTA)? ................................................................ 17 ¿Qué es un referido? ........................................................................................................................................................ 17 ¿Cuán pronto puedo esperar que me atienda un especialista? ....................................................................................... 17

¿QUÉ SERVICIOS NO NECESITAN UN REFERIDO? .................................................................................................... 17

¿CÓMO PUEDO PEDIR UNA SEGUNDA OPINIÓN?................................................................................................... 18 ¿CÓMO CONSIGO AYUDA SI TENGO UN PROBLEMA DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO (MENTAL), DE ALCOHOL O DE DROGAS? ........................................................................................................................................ 18 ¿Necesito un referido para esto? ..................................................................................................................................... 18

¿CÓMO OBTENGO MIS MEDICAMENTOS? ............................................................................................................. 18 ¿Cómo encuentro una farmacia de la red? ...................................................................................................................... 18 ¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red? ................................................................................................. 18 ¿Qué debo llevar a la farmacia? ....................................................................................................................................... 19 ¿Qué pasa si necesito que me entreguen mis medicamentos? ....................................................................................... 19 ¿A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos? ................................................................... 19 ¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? .......................................................................................... 19 ¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos? ......................................................................................................................... 19 ¿Cómo averiguo cuáles medicamentos están cubiertos? ................................................................................................ 19 ¿Cómo transfiero mis recetas a una farmacia de la red? ................................................................................................. 19 ¿Tendré un copago? ......................................................................................................................................................... 19 ¿Cómo obtengo mi medicina si estoy de viaje? ............................................................................................................... 19 ¿Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero que me hagan el reembolso? ................................................ 20 ¿Qué pasa si necesito equipos médicos duraderos u otros productos que se encuentran normalmente en una farmacia? .......................................................................................................................................................................... 20

¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR? ............................................................................... 20 ¿Necesito un referido para esto? ..................................................................................................................................... 20 ¿Dónde encuentro un proveedor de servicios de planificación familiar? ........................................................................ 20

¿QUÉ ES EL MANEJO DE CASOS PARA NIÑOS Y EMBARAZADAS? ........................................................................... 20 ¿Qué tipo de servicios recibiría mi hijo o yo?................................................................................................................... 20

¿QUÉ ES PASOS SANOS DE TEXAS? ......................................................................................................................... 21 ¿Qué servicios son ofrecidos por Pasos Sanos de Texas? ................................................................................................ 21 ¿Cómo y cuándo recibo chequeos médicos y dentales de Pasos Sanos de Texas para mi hijo? ..................................... 21 ¿Tiene que ser mi médico parte de la red de Amerigroup? ............................................................................................. 22 ¿Necesito tener un referido? ........................................................................................................................................... 22 ¿Qué pasa si necesito cancelar una cita? ......................................................................................................................... 22 Qué hacer si está fuera de la ciudad y a su hijo le toca la cita de Pasos Sanos de Texas ................................................. 22

¿Y SI SOY TRABAJADOR DE CAMPO MIGRANTE? .................................................................................................... 22 ¿Cuándo deben hacerse chequeos los adultos? .............................................................................................................. 22 ¿Qué debo hacer si pierdo mis visitas de bienestar o el chequeo de Pasos Sanos de Texas de mi hijo? ........................ 23

SI NO TENGO CARRO, ¿CÓMO PUEDO OBTENER TRANSPORTE HACIA EL CONSULTORIO DE MI MÉDICO? ............. 23 ¿A quién debo llamar para obtener transporte hacia una cita médica? .......................................................................... 23 ¿Con cuánta anticipación debo llamar? ........................................................................................................................... 23 ¿Puede alguien que conozca transportarme a mi cita y recibir dinero por el millaje? .................................................... 23 ¿A quién debo llamar si tengo un reclamo sobre el servicio o el personal? .................................................................... 23 ¿Cuáles son las horas de funcionamiento y los límites para servicios de transporte?..................................................... 23

¿CÓMO RECIBO SERVICIOS DE CUIDADO DE LA VISTA?.......................................................................................... 24 ¿CÓMO RECIBO SERVICIO DE CUIDADO DENTAL PARA MI HIJO? ........................................................................... 24 ¿PUEDE ALGUNA PERSONA INTERPRETARME CUANDO HABLO CON MI MÉDICO? ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR PARA UN INTÉRPRETE?............................................................................................................................................ 24 ¿Con cuánta anticipación debo llamar? ........................................................................................................................... 24 ¿Cómo puedo obtener un intérprete cara a cara en el consultorio del proveedor? ....................................................... 24

¿QUÉ PASA SI NECESITO CUIDADO DE OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA? .................................................................... 24 ¿Tengo derecho a escoger un obstetra/ginecólogo? ....................................................................................................... 24 ¿Cómo escojo a un obstetra/ginecólogo? ........................................................................................................................ 25 Si no escojo un obstetra/ginecólogo, ¿tengo acceso directo? ......................................................................................... 25 ¿Necesitaré un referido? .................................................................................................................................................. 25 ¿Cuán pronto puedo ser atendida después de contactar a mi obstetra/ginecólogo para una cita? ............................... 25 ¿Puedo seguir con mi obstetra/ginecólogo si él o ella no está con Amerigroup? ........................................................... 25

¿QUÉ PASA SI ESTOY EMBARAZADA? ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR?........................................................................... 25

¿Qué otros servicios/actividades/educación ofrece Amerigroup a embarazadas? ......................................................... 25 ¿Dónde puedo encontrar una lista de centros de parto? ................................................................................................ 26

¿PUEDO ESCOGER UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO PARA MI BEBÉ ANTES DE QUE NAZCA? .................. 26 Cuando llega el recién nacido........................................................................................................................................... 26 ¿Cómo y cuándo puedo cambiar el proveedor de cuidado primario de mi bebé? .......................................................... 26 ¿Puedo cambiar el plan de salud de mi bebé? ................................................................................................................. 26

¿CÓMO INSCRIBO A MI BEBÉ RECIÉN NACIDO? ...................................................................................................... 27 ¿Cómo y cuándo le informo a Amerigroup? .................................................................................................................... 27 ¿Cómo y cuándo le informo a mi asistente social? .......................................................................................................... 27

¿A QUIÉN DEBO LLAMAR SI TENGO NECESIDADES ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD Y NECESITO QUE ALGUIEN ME AYUDE? .............................................................................................................................................. 27 ¿QUÉ PASA SI ESTOY DEMASIADO ENFERMO PARA TOMAR UNA DECISIÓN SOBRE MI CUIDADO MÉDICO?................. 27 ¿Qué son directivas anticipadas? ..................................................................................................................................... 27 ¿Cómo consigo una directiva anticipada? ........................................................................................................................ 27

¿QUÉ HAGO SI PIERDO LA COBERTURA DE MEDICAID?.......................................................................................... 28 RENUEVE LOS BENEFICIOS DE MEDICAID A TIEMPO............................................................................................... 28 ¿QUÉ PASA SI RECIBO UNA FACTURA DE MI MÉDICO? ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR? ............................................... 28 ¿Qué información necesitarán? ....................................................................................................................................... 28

¿QUÉ TENGO QUE HACER SI ME MUDO?................................................................................................................ 29 ¿QUÉ PASA SI TENGO OTRO SEGURO MÉDICO ADEMÁS DE MEDICAID? ............................................................... 29 ¿CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES? ......................................................................................... 29

ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD ..............................................................................31 ¿QUÉ ES EL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD DE AMERIGROUP?............................................... 31 ¿QUÉ SON NORMAS DE PRÁCTICA CLÍNICA? .......................................................................................................... 31

PROCESO DE RECLAMO...............................................................................................31 ¿QUÉ HAGO SI TENGO UNA QUEJA? ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR? ............................................................................ 31 ¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar un reclamo? .............................................................................. 32 ¿Cuánto tiempo tomará procesar mi reclamo? ............................................................................................................... 32 ¿Cuáles son los requisitos y plazos de tiempo para presentar un reclamo? .................................................................... 32 ¿Cómo presento un reclamo ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos una vez haya agotado el proceso de reclamos de Amerigroup? ................................................................................................................................................ 32

PROCESO DE APELACIÓN ............................................................................................32 ¿QUÉ PUEDO HACER SI MI MÉDICO PIDE UN SERVICIO PARA MÍ QUE ESTÁ CUBIERTO, PERO AMERIGROUP LO DENIEGA O LIMITA? ¿CÓMO SABRÉ SI LOS SERVICIOS SON DENEGADOS?....................................................... 32 ¿Cómo sabré si los servicios son denegados? .................................................................................................................. 33 ¿Cuáles son los plazos de tiempo para el proceso de apelaciones? ................................................................................ 33 ¿Cómo puedo continuar recibiendo mis servicios que ya estaban aprobados? .............................................................. 33 ¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar una apelación? .......................................................................... 34 ¿Pueden los miembros solicitar una audiencia imparcial del estado? ............................................................................. 34

APELACIONES ACELERADAS ........................................................................................34 ¿QUÉ ES UNA APELACIÓN ACELERADA? ................................................................................................................. 34 ¿CÓMO PIDO UNA APELACIÓN ACELERADA? ¿MI SOLICITUD TIENE QUE SER POR ESCRITO? ............................... 34 ¿CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA UNA APELACIÓN ACELERADA?........................................................ 34 ¿QUÉ PASA SI AMERIGROUP DENIEGA LA SOLICITUD DE UNA APELACIÓN ACELERADA? ..................................... 34 ¿QUIÉN PUEDE AYUDARME A PRESENTAR UNA APELACIÓN ACELERADA? ............................................................ 34

AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO ....................................................................35 ¿PUEDO PEDIR UNA AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO? ............................................................................ 35

INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE Y ABUSO ....................................................................35 ¿QUIERE DENUNCIAR MALGASTO, ABUSO O FRAUDE? .......................................................................................... 35

INFORMACIÓN QUE DEBE ESTAR DISPONIBLE UNA VEZ AL AÑO .................................36 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ...........................................................38

INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD ¡Bienvenido a Amerigroup! Amerigroup es una organización de cuidado administrado comprometida a darle el cuidado adecuado cerca de su hogar. Como miembro del programa Amerigroup STAR, usted y su proveedor de cuidado primario trabajarán conjuntamente para ayudarlo a mantenerse sano y atender sus problemas de salud. Amerigroup lo ayuda a recibir cuidado de la salud de calidad. Este manual del miembro lo ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup. Los miembros de Amerigroup en el Área de Servicio Rural de Medicaid son atendidos por Amerigroup Insurance Company. Todos los otros miembros de Amerigroup son atendidos por Amerigroup Texas, Inc. Para averiguar acerca de doctore y hospitales en su área, visite www.myamerigroup.com/TX o póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

Manual para Miembros de Amerigroup Este manual le ayudará a entender el plan de salud de Amerigroup. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda para entender o leer el manual para miembros, llame a Servicios para Miembros. El manual para miembros de Amerigroup se puede obtener en audio, letra grande o Braille. El otro lado de este manual está en inglés.

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES Línea de Servicios al Miembro de Amerigroup Si tiene alguna pregunta sobre su Amerigroup, llame gratis al departamento de Servicios para Miembros al 1-800-600-4441. Llámenos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. hora del centro, excepto los días feriados aprobados por el estado. Si usted llama después de las 6 p.m., puede dejar un recado en el buzón de mensajes. Un representante de Servicios para Miembros le devolverá la llamada el siguiente día laboral. Servicios para Miembros le ayuda con: Este manual para miembros La tarjeta de identificación de miembro Sus doctores Citas con el doctor Transporte Beneficios de atención médica Exámenes preventivos Tipos de atención médica especiales Un estilo de vida sano Quejas y apelaciones Derechos y responsabilidades Si no habla inglés, le podemos atender en muchos idiomas y dialectos diferentes, incluyendo español. Este servicio también está disponible cuando tiene citas con el doctor, sin costo alguno para usted. Por favor, díganos si necesita un intérprete al menos 24 horas antes de la cita. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información. Si es sordo o tiene problemas de la audición, llame gratis al Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Amerigroup contratará y pagará a una persona que sepa lenguaje de señas para que le ayude durante sus citas con el doctor. Por favor, díganos si necesita un intérprete al menos 24 horas antes de la cita.

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Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas de Amerigroup Puede llamar a nuestra Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El servicio es gratis. Puede llamar gratis al 1-866-864-2545 si necesita consejos sobre: Qué tan pronto debe atender una enfermedad Qué tipo de atención médica necesita Qué debe hacer para cuidarse antes de ver al doctor Cómo puede conseguir la atención que necesita Deseamos que esté contento con todos los servicios que recibe a través de Amerigroup. Por favor, llame a Servicios para Miembros si tiene algún problema. Queremos ayudarle a corregir cualquier problema que tenga con la atención que recibe.

Línea de servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias La línea de servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias está a disposición de los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-800-600-4441. Es un servicio gratuito en el cual puede escuchar en inglés o español. Para otros idiomas, están disponibles servicios de intérpretes. Puede llamar a la línea de servicios de Salud del comportamiento y abuso de sustancias por ayuda para recibir servicios. Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Otros teléfonos importantes Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir de inmediato a la sala de emergencias del hospital más cercano. Línea de ayuda del programa STAR 1-800-964-2777 Línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid 1-866-566-8989 1-866-222-4306 TDD Programa Pasos Sanos de Texas 1-877-847-8377 Block Vision para cuidado de la vista 1-800-428-8789 Cuidado dental para miembros hasta 20 años de edad DentaQuest 1-800-516-0165 MCNA Dental 1-800-494-6262 Cuidado dental para miembros de 21 años en adelante 1-800-365-3527 Programa de transporte médico 1-877-633-8747 Línea directa de Medicaid 1-800-252-8263 Servicios al Miembro 1-800-600-4441 Para programar transporte hacia sus visitas al médico Para cuidado de salud del comportamiento y abuso de sustancias Para información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades las 24 horas del día, los 7 días de la semana

TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP ¿Cómo se ve mi tarjeta de identificación de Amerigroup? Si todavía no tiene su tarjeta de identificación de Amerigroup, pronto la recibirá. Llévela consigo siempre. Muéstresela a cualquier médico u hospital que visite. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación antes de recibir cuidado de emergencia. La tarjeta informa a los médicos y hospitales que usted es miembro de Amerigroup y quién es su médico. También les dice que Amerigroup pagará los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Beneficios en la página 8. 2 TX-MHB-0053-12

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Tarjeta de identificación de muestra de Amerigroup para miembros de STAR

Tarjeta de identificación de muestra de Amerigroup para miembros de STAR en área de servicio rural de Medicaid

¿Cómo leo mi tarjeta de identificación de Amerigroup? En la tarjeta de identificación de Amerigroup aparece el nombre y teléfono de su doctor. También aparece la fecha en que usted se inscribió en Amerigroup. La tarjeta de identificación incluye muchos teléfonos importantes que necesita saber, como el de nuestro departamento de Servicios para Miembros y la Línea de Ayuda de Enfermeras. También tiene los teléfonos a los que debe llamar para recibir servicios dentales y de la vista.

¿Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban? Si pierde su tarjeta de identificación o alguien se la roba, llámenos en seguida. Le enviaremos una nueva.

La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits Cuando lo aprueban para recibir Medicaid, usted recibirá una tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits. Esta tarjeta de plástico será su tarjeta de identificación de Medicaid de todos los días. Debe llevarla y protegerla como lo haría con la licencia de manejar o una tarjeta de crédito. La tarjeta tiene una cinta magnética con su número de identificación de Medicaid. El doctor puede usar la tarjeta para saber si usted tiene beneficios de Medicaid cuando vaya a una cita. Usted recibirá una nueva tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits cada vez que cambie de plan de salud. Si no está seguro de que tiene cobertura de Medicaid, puede llamar gratis al 1-800-252-8263 para saberlo. También puede llamar al 2-1-1. Primero, escoja un idioma y después escoja la Opción 2. Su historia médica es una lista de los servicios médicos y medicamentos que usted recibió por medio de Medicaid. La divulgamos a los doctores de Medicaid para ayudarles a decidir qué atención médica necesita usted. Si no quiere que los doctores vean su historia médica por medio de una red segura en Internet, llame gratis al 1-800-252-8263. 3 TX-MHB-0053-12

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La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene impreso en el frente estos datos: Su nombre y número de identificación de Medicaid El nombre del programa de Medicaid en que está inscrito si recibe los servicios de Medicaid por medio de un plan de salud; esto será STAR, STAR Health o STAR+PLUS La fecha en que la HHSC hizo la tarjeta para usted La información que la farmacia necesita para cobrar a Medicaid El nombre y teléfono del plan de salud en que está inscrito El nombre de su doctor y de su farmacia si está en el Programa Limitado de Medicaid El dorso de la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene un sitio web al que puede ir (www.yourtexasbenefits.com) y un número de teléfono al que puede llamar (1-800-252-8263) si tiene preguntas sobre la nueva tarjeta. Si se le olvida la tarjeta, el doctor, dentista o farmacéutico puede usar el teléfono o Internet para asegurarse de que usted recibe beneficios de Medicaid. Si pierde la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits, puede obtener una nueva llamando gratis al 1-855-827-3748.

¿Qué pasa si necesito una tarjeta temporal de identificación de Medicaid? Si ha perdido o no tiene acceso a su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits y necesita una tarjeta temporal de identificación de Medicaid, puede obtener la tarjeta temporal de identificación (Formulario 1027-A) en su oficina local de beneficios de la HHSC. Presente este formulario como prueba de su elegibilidad para Medicaid de la misma forma en que presentaría su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits como se describió anteriormente. Su proveedor aceptará este formulario como prueba de elegibilidad para Medicaid.

PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO ¿Qué es un proveedor de cuidado primario? Todos los miembros de Amerigroup tienen que tener un doctor de la familia, conocido como el proveedor de cuidado primario. El doctor tiene que estar en la red de Amerigroup. El consultorio del doctor será su hogar médico. Eso significa que el doctor llegará a conocerlo a usted y su historial médico y así podrá ayudarle a recibir la mejor atención posible. Su doctor le dará toda la atención médica básica que usted necesita. Lo enviará a otros 4 TX-MHB-0053-12

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doctores u hospitales cuando necesite atención especializada. Cuando usted se inscribió en Amerigroup, debería haber escogido a un doctor. Si no lo hizo, nosotros le asignamos uno. Escogimos a uno que debería estar cerca de usted. El nombre y teléfono de este doctor están en su tarjeta de identificación de Amerigroup.

¿Qué debo llevar conmigo a mi cita con el médico? Cuando vaya al consultorio del médico para su cita, lleve su tarjeta de identificación de Amerigroup y su tarjeta de identificación de Medicaid de Your Texas Benefits, junto con cualquier medicina que esté tomando y cualquier pregunta sobre la que desea hablar con su médico. Si la cita es para su hijo, traiga la tarjeta de identificación de Your Texas Benefits, la tarjeta de identificación de su hijo, registros de vacunas y cualquier medicina que él o ella estén tomando.

¿Cómo puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario? Llame a Servicios al Miembro si necesita hacer un cambio de proveedor de cuidado primario. Puede buscar en el directorio de proveedores de Amerigroup que recibió con su paquete de inscripción de STAR o ir a www.myamerigroup.com/TX para ver los proveedores de cuidado primario que Amerigroup ofrece.

¿Puede una clínica ser mi proveedor de cuidado primario? Sí, las Clínicas de salud rural (RHC) y los Centros de salud calificados federalmente (FQHC) listados en el directorio de proveedores de Amerigroup STAR pueden ser su proveedor de cuidado primario.

¿Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo? No hay límite en el número de veces que puede cambiar su proveedor de cuidado primario, o el de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario llamándonos gratis al 1-800-600-4441 o escribiendo a Amerigroup a la oficina más cercana a usted listada a continuación: Área de servicio de Bexar 12500 San Pedro Avenue Suite 400 San Antonio, TX 78216 Áreas de servicio de Dallas y Tarrant 2505 N. Highway 360, Suite 300 Grand Prairie, TX 75050 Áreas de servicio de Harris y Jefferson 3800 Buffalo Speedway, Suite 400 Houston, TX 77098 Área de servicio de Lubbock 3223 S. Loop 289, Suite 110 Lubbock, TX 79423 Área de servicio rural de Medicaid 2505 N. Highway 360, Suite 300 Grand Prairie, TX 75050 Dirija su solicitud por escrito al defensor del miembro. 5 TX-MHB-0053-12

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¿Cuándo se hará efectivo el cambio de mi proveedor de cuidado primario? Se puede cambiar al doctor el mismo día que usted pide el cambio. El cambio entra en vigor inmediatamente. Llame al consultorio del doctor si quiere hacer una cita. El teléfono aparece en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Si necesita ayuda, llame a Servicios para Miembros. Le ayudaremos a hacer la cita.

¿Hay algún motivo por el que una solicitud de cambiar un proveedor de cuidado primario pueda ser denegada? Usted no podrá cambiar de doctor si: El doctor que usted escogió no puede aceptar a nuevos pacientes El nuevo doctor no forma parte de la red de Amerigroup

¿Puede mi proveedor de cuidado primario trasladarme a otro proveedor de cuidado primario por falta de cumplimiento? Su doctor podría pedir que le cambien a otro doctor. El doctor podría hacer esto si: Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez El doctor está de acuerdo que el cambio es lo mejor para usted El doctor no tiene la experiencia necesaria para atenderlo El doctor que le asignaron no fue el apropiado (como asignar un doctor de niños a un adulto)

¿Qué pasa si elijo ir a otro médico que no sea mi proveedor de cuidado primario? Si desea ir a un médico que no sea su proveedor de cuidado primario, hable primero con su proveedor de cuidado primario. En la mayoría de los casos, su proveedor de cuidado primario debe darle un referido para que pueda ver a otro médico. Esto se hace cuando su proveedor de cuidado primario no puede darle el cuidado que necesita. Si va a un médico al que su proveedor de cuidado primario no lo haya referido, el cuidado que reciba tal vez no sea cubierto por Amerigroup. Lea también la sección Servicios que no necesitan un referido en la página 17 para más información.

¿Cómo recibo cuidado médico después de que el consultorio del proveedor de cuidado primario de mi hijo esté cerrado? Si tiene una duda médica sobre la que necesita conversar con su proveedor después del cierre del consultorio, llame al número que está en su tarjeta de identificación. Alguien debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos para decirle lo que debe hacer. También puede llamar por ayuda a nuestra Nurse HelpLine las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si cree que su hijo necesita cuidado de emergencia (vea la sección ¿Qué es cuidado médico de emergencia? en la página 14), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana.

¿Qué es el Programa Limitado de Medicaid? Si usted no sigue las reglas de Medicaid, puede que le asignen al Programa Limitado. Este programa revisa cómo utiliza los servicios de farmacia de Medicaid. Sus beneficios de Medicaid no cambian. Si lo ponen en el Programa Limitado de Medicaid: Escoja una farmacia en particular y úsela todo el tiempo Asegúrese de que su doctor de cabecera, dentista primario o los especialistas a los que le envían, sean los únicos doctores que le receten medicamentos No obtenga el mismo tipo de medicamento de diferentes doctores 6 TX-MHB-0053-12

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Para más información, llame al 1-800-436-6184, y escoja la Opción 6.

PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES Amerigroup premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por Medicaid. Esto se llama un plan de incentivos para doctores. Usted tiene el derecho de saber si su proveedor de cuidado primario (doctor de cabecera) participa en el plan de incentivos para doctores. También tiene el derecho de saber cómo funciona el plan. Puede llamar gratis al 1-800-600-4441 para más información.

CAMBIO DE PLANES DE SALUD ¿Qué pasa si cambio de planes de salud? Puede cambiar su plan de salud llamando a la Línea de Ayuda de STAR o STAR+PLUS de Texas al 1-800-964-2777. Usted puede cambiar su plan de salud siempre que quiera, pero no más de una vez al mes. Si está en el hospital, un centro residencial para tratamiento de trastorno por uso de sustancias (SUD), o un centro residencial de desintoxicación para SUD, no podrá cambiar de planes de salud hasta que haya sido dado de alta. Si llama para cambiar su plan de salud el o antes del 15 del mes, el cambio tendrá lugar el primer día del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio tendrá lugar el primer día del segundo mes después de esto. Por ejemplo: Si llama el o antes del 15 de abril, su cambio tendrá lugar el 1 de mayo Si llama después del 15 de abril, sus cambios tendrán lugar el 1 de junio Si no está de acuerdo con algo sobre Amerigroup, llame a Servicios al Miembro. Trabajaremos con usted para intentar solucionar el problema. Si aún no está satisfecho, puede cambiarse a otro plan de salud.

¿A quién debo llamar? Puede cambiar su plan de salud llamando a la línea de ayuda del programa Texas STAR al 1-800-964-2777.

¿Cuántas veces puedo cambiar de planes de salud? Puede cambiar de planes tantas veces como desee, pero no más de una vez al mes. Si está en el hospital, no puede cambiar su plan hasta que sea dado de alta.

¿Cuándo se hará efectivo el cambio de mi plan de salud? Si llama para cambiar su plan de salud el o antes del 15 del mes, el cambio tendrá lugar el primer día del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio tendrá lugar el primer día del segundo mes después de esto. Por ejemplo: Si llama el o antes del 15 de abril, su cambio tendrá lugar el 1 de mayo Si llama después del 15 de abril, sus cambio tendrá lugar el 1 de junio

¿Puede Amerigroup pedir que sea retirado de su plan de salud (por falta de cumplimiento, etc.)? Hay varias razones por las cuales podríamos cancelar su inscripción en Amerigroup sin que usted lo pida. Estas razones aparecen a continuación. Si usted hace algo que podría causar la cancelación de su inscripción, nos comunicaremos con usted. Pediremos que nos diga qué pasó. 7 TX-MHB-0053-12

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Se podría cancelar su inscripción en Amerigroup si: Ya no llena los requisitos para recibir Medicaid Permite que otra persona use su tarjeta de identificación de Amerigroup Intenta lastimar a un proveedor, a un miembro del personal o a un socio de Amerigroup Roba o destruye la propiedad de un proveedor o de Amerigroup Usted va una y otra vez a la sala de emergencias cuando no tiene una verdadera emergencia Usted va una y otra vez a doctores o centros médicos fuera del plan de Amerigroup Intenta lastimar a otros pacientes o hace difícil que otros pacientes reciban la atención que necesitan Usted o su curador interfieren con el plan de atención que se le está brindando Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, por favor, llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441.

BENEFICIOS ¿Cuáles son mis beneficios de cuidado de la salud? Su médico le dará el cuidado que necesita o lo referirá a otro médico que pueda darle este cuidado. Para algunos beneficios especiales de Amerigroup, los miembros deben tener una determinada edad o cierto tipo de problema médico. Si tiene alguna duda o si no está seguro de que ofrecemos un beneficio determinado, puede llamar a Servicios al Miembro por ayuda. Los servicios cubiertos por STAR incluyen, pero no están limitados a, servicios necesarios por motivos médicos de: ● Servicios de ambulancia ● Audiología, incluyendo prótesis auditivas, para adultos y niños ● Servicios de salud para el comportamiento*, incluyendo: - Servicios de salud mental en hospitalización para niños (desde el nacimiento hasta los 20 años) - Servicios de salud mental ambulatorios - Servicios de psiquiatría - Servicios de consejería para adultos (21 años de edad en adelante) - Servicios ambulatorios de tratamiento para trastorno por uso de sustancias, incluyendo: - Evaluación - Servicios de desintoxicación - Tratamiento para trastorno por uso de sustancias (incluyendo alojamiento y comida) *Estos servicios no están sujetos a las limitaciones cuantitativas de tratamiento que aplican bajo cobertura tradicional de Medicaid de pago por servicios; los servicios pueden estar sujetos a las limitaciones de tratamiento no cuantitativas de MCO, siempre que dichas limitaciones cumplan con los requisitos de la Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad de Adicción de 2008. ● Servicios de parto provistos por un médico o enfermera profesional avanzada en un centro autorizado de parto ● Servicios de parto provistos por un centro autorizado de parto ● Servicios quiroprácticos ● Diálisis ● Equipo médico duradero y suministros ● Servicios de intervención a edad temprana ● Servicios de emergencia ● Servicios de planificación familiar ● Servicios de cuidado de la salud en el hogar ● Servicios de hospital, incluyendo en hospitalización y ambulatorios 8 TX-MHB-0053-12

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Servicios de laboratorio Mastectomía, reconstrucción mamaria y procedimientos de seguimiento relacionados, incluyendo: − Servicios en hospitalización; servicios ambulatorios provistos en un hospital ambulatorio y centro de cuidado de la salud ambulatorio según sean clínicamente apropiados y servicios médicos y profesionales provistos en un consultorio, entorno de hospitalización o ambulatorio para:  Todas las etapas de reconstrucción de las mamas, en las cuales se hayan realizado procedimientos de mastectomía necesarios por motivos médicos  Cirugía y reconstrucción de la otra mama para producir apariencia simétrica; tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfoedemas  Mastectomía profiláctica para prevenir el desarrollo de cáncer de mamas − Prótesis mamaria externa para las mamas, en las cuales se hayan realizado procedimientos de mastectomía necesarios por motivos médicos Chequeos médicos y servicios de Programa integral de cuidado para niños (desde el nacimiento hasta los 20 años de edad) a través del programa Pasos Sanos de Texas Evaluación oral y barniz de fluoruro en el hogar médico en conjunto con el chequeo médico de Pasos Sanos de Texas para niños desde los 6 hasta los 35 mese de edad Medicamentos y productos biológicos ambulatorios; incluyendo medicamentos y productos biológicos dispensados por la farmacia y administrados por el proveedor Medicamentos y productos biológicos provistos en un entorno de hospitalización Podiatría Cuidado prenatal Servicios de cuidado primario Servicios preventivos, incluyendo un chequeo anual de adulto sano para pacientes de 21 años de edad en adelante Radiología, imágenes y radiografías Servicios de médicos especialistas Terapias – física, ocupacional y del habla Trasplante de órganos y tejidos Vista (incluye optometría y anteojos; los lentes de contacto solo están cubiertos si son necesarios por motivos médicos para corrección de la vista, que no se puede lograr mediante anteojos)

¿Cómo recibo estos servicios? Su proveedor de cuidado primario lo ayudará a recibir estos tipos de servicios o puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

¿Qué pasa si Amerigroup no tiene un proveedor para uno de mis beneficios cubiertos? Si un beneficio cubierto no está a su disposición a través de un proveedor de la red, Amerigroup coordinará servicios con un proveedor fuera de la red y le hará un reembolso a ese proveedor de acuerdo con las reglas estatales. Usted debe ponerse en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para coordinar servicios fuera de la red, excepto en caso de emergencia.

¿Hay alguna limitación a algún servicio cubierto? Puede haber algunos límites al cuidado tales como para servicios quiroprácticos o la cantidad de visitas de salud mental en hospitalización o ambulatorias. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 o a su coordinador de servicios para obtener una lista completa de beneficios y limitaciones. Todos los miembros de STAR con SSI continuarán recibiendo sus servicios y apoyos a largo plazo a través del Departamento de Discapacidad.

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¿Cuáles servicios no están cubiertos por Amerigroup? Estos son beneficios y servicios que Amerigroup no ofrece. Los siguientes servicios tampoco están cubiertos por Medicaid de pago por servicio. Cualquier atención que no es médicamente necesaria Cualquier servicio experimental, como tratamientos que están bajo estudio o cuya eficacia no se ha probado Cirugía cosmética o plástica que no es médicamente necesaria Esterilización de miembros menores de 21 años Cuidado periódico de los pies, excepto para los miembros con diabetes o mala circulación Tratamiento de infertilidad Tratamiento de discapacidades relacionadas con el servicio militar Servicios de un programa de pérdida de peso Reversión de la esterilización voluntaria Cuarto privado y artículos de comodidad personal durante la estancia en el hospital Transformación sexual o cirugía transexual Para más información sobre los servicios no cubiertos por Amerigroup, por favor, llame a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441.

¿Cuáles son mis beneficios de medicamentos recetados? Medicaid paga la mayoría de las medicinas que su médico dice que necesita. Su médico hará una receta para que pueda llevarla a la farmacia o puede enviar la receta por usted. Los adultos al igual que los niños pueden obtener tantas recetas como sea médicamente necesario. No está limitado a 3 recetas por mes bajo Medicaid tradicional de pago por servicios. Puede ir a cualquier farmacia que acepte Amerigroup para abastecer sus recetas.

¿Cuáles beneficios adicionales recibo como miembro de Amerigroup? Amerigroup cubre beneficios adicionales de cuidado de la salud para sus miembros de STAR. Estos beneficios adicionales también se denominan servicios de valor agregado. Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para saber cuáles beneficios y servicios adicionales están a su disposición o visite nuestro sitio Web en www.myamerigroup.com/TX.

Beneficio de valor agregado

Cómo obtenerlo

Nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) – enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para sus preguntas de cuidado de la salud

Llame al 1-866-864-2545

Amerigroup On Call (Amerigroup de turno) – enfermeras y/o médicos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudar con un problema médico urgente o programar una cita médica urgente

Llame al 1-866-864-2545

Asistencia de transporte para ir a sus citas médicas cuando no hay servicios disponibles de transporte médico

Llame al 1-877-633-8747 de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.

Beneficios dentales mejorados para miembros de 21 años en adelante

Llame al 1-800-365-3527

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Beneficio de valor agregado

Cómo obtenerlo

Un examen físico para deportes y escolar gratuito cada año para miembros hasta los 18 años de edad

Vea a su proveedor de cuidado primario

Membresía gratuita en el Boys & Girls Club para miembros de 6 a 18 años

Vaya a su Boys & Girls Club local

Si califica, 100 minutos adicionales de teléfono celular una sola vez de Lifeline y mensajes de texto saludables gratuitos

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para más información

Campamentos de asma para miembros elegibles de 8 a 12 años

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para más información

Programa Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé)®

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para más información

Ayuda para cesación de fumar/uso de tabaco

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para más información

Entrenamiento sobre estilo de vida saludable para miembros elegibles con condiciones crónicas en edades de 18 a 64 años

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para más información

¿Cómo puedo recibir estos servicios? Llame a Servicios al Miembro para saber cómo recibir estos servicios.

¿Qué clases de educación sobre la salud ofrece Amerigroup? Amerigroup trabaja para ayudarlo a mantenerse sano con nuestros programas de educación sobre la salud. Podemos ayudarlo a encontrar clases cerca de su hogar. Puede llamar a Servicios al Miembro para averiguar el lugar y horario en el que se ofrecen estas clases. Algunas de las clases incluyen: Nacimiento Cuidado infantil Ser padres Embarazo Técnicas para dejar de fumar Otras clases sobre temas de salud Amerigroup tiene programas de manejo de enfermedades para ayudarlo a manejar mejor sus problemas crónicos de salud. Su médico de cuidado primario y el equipo de manejo de enfermedades de Amerigroup lo ayudarán con sus necesidades de cuidado de la salud. Algunos programas disponibles son para asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad arterial coronaria, trastorno depresivo grave, diabetes, VIH/SIDA y esquizofrenia. Enfermeras certificadas y trabajadores sociales lo apoyan por teléfono. Ellos ayudan a coordinar otros servicios como cesación de fumar, clases de nutrición u otras actividades de apoyo comunitario. Si tiene una condición de salud crónica y desea saber más sobre nuestro 11 TX-MHB-0053-12

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programa de manejo de enfermedades, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Pida hablar con un encargado de cuidado de manejo de casos.

¿Qué otros servicios puede Amerigroup ayudarme a recibir? Podemos ayudarlo a recibir algunos servicios cubiertos por Medicaid de pago por servicios en lugar de Amerigroup. No necesita una referido de su médico para recibir estos servicios. Los beneficios de Medicaid de Pago por Servicios incluyen: Pasos Sanos de Texas dental (incluyendo ortodoncia): Los miembros de Medicaid hasta los 20 años pueden recibir beneficios dentales a través de una organización dental de cuidado administrado Manejo de casos/coordinación de servicios de intervención a edad temprana Manejo de caso dirigido del DSHS Rehabilitación de salud mental del DSHS Manejo de casos del DSHS para niños y embarazadas Servicios de salud escolar y relacionados de Texas (para niños menores de 21 años de edad) Programa de descubrimiento vocacional y desarrollo para niños ciegos del Departamento de Servicios de Ayuda y Rehabilitación Servicios para tuberculosis provistos por proveedores aprobados por el DSHS Servicios de cuidado personal para miembros desde el nacimiento hasta los 20 años Trasporte hacia y desde servicios médicos que no sean de emergencia; el Programa de transporte médico (MTP) lo ayudará a recibir el transporte que necesita para citas médicas. Llame a la línea gratuita del MTP al 1-877-633-8747; consulte la sección Si no tengo carro, ¿cómo puedo obtener transporte hacia el consultorio de mi médico? para los detalles sobre este servicio Hospicio

CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS ¿Qué significa médicamente necesario? El doctor le ayudará a obtener los servicios que usted necesita que son médicamente necesarios, como se define a continuación. Médicamente necesario significa: 1. Para miembros desde el nacimiento hasta los 20 años de edad, los siguientes servicios de Pasos Sanos de Texas: a) Servicios de detección y para la vista y la audición b) Otros servicios de atención médica, que son necesarios para corregir o eliminar un defecto o una enfermedad o un padecimiento físico o mental. La determinación de que un servicio es necesario para corregir o eliminar un defecto o una enfermedad o un padecimiento físico o mental: i) Tiene que cumplir con los requisitos de una orden defnitiva de la corte que aplica al programa Texas Medicaid o al programa de cuidado administrado Texas Medicaid como un todo ii) Puede incluir la consideración de otros factores relevantes, como los criterios descritos en las partes (2)(b – g) y (3)(b – g) de este parágrafo 2. Para miembros mayores de 20 años, servicios de cuidado de la salud no relacionados con salud del comportamiento que: a) Son razonables y necesarios para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo enfermedades, hacer intervenciones o para tratar padecimientos médicos que provoquen dolor o sufrimiento, para prevenir enfermedades que causen deformaciones del cuerpo o que limiten el movimiento, que causen o empeoren una discapacidad, que provoquen enfermedad o pongan en riesgo la vida del miembro 12 TX-MHB-0053-12

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b) Se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el tratamiento del padecimiento médico del miembro c) Cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica aprobadas por organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno d) Son acordes con el diagnóstico del miembro e) Son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio de seguridad, efectividad y eficacia f) No son experimentales ni de estudio y g) No son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor 3. Para miembros mayores de 20 años, servicios de salud del comportamiento que: a) Son razonables y se necesitan para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental o de abuso de sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o para evitar que los problemas de salud mental empeoren b) Cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental y el abuso de sustancias c) Se prestan en el lugar más adecuado y menos restrictivo y en donde hay un ambiente seguro d) Se prestan al nivel más adecuado de servicios que puedan prestarse sin riesgos e) No se pueden negar sin verse afectada la salud mental o física del miembro o la calidad de la atención prestada f) No son experimentales ni de estudio y g) No son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor Si tiene alguna pregunta con respecto a una autorización, una solicitud de servicios o una pregunta sobre administración de utilización, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).

¿Cómo se evalúa la nueva tecnología? El director médico de Amerigroup y los proveedores participantes revisan y evalúan nuevos avances médicos en tecnología (o la nueva aplicación de tecnología existente) en procedimientos médicos, procedimientos de salud del comportamiento, farmacéutica y dispositivos para determinar su adecuación para beneficios cubiertos. Se revisa la literatura científica y la aprobación gubernamental para determinar si el tratamiento es seguro y efectivo. El nuevo avance o tratamiento (o nueva aplicación de tecnología existente) debe proveer iguales o mejores resultados que el tratamiento o terapia del beneficio cubierto existente para que Amerigroup considere su cobertura.

¿Qué es cuidado médico de rutina? En la mayoría de los casos, cuando se necesita atención médica, hay que llamar al doctor para hacer una cita. Luego va a verlo. Esto aplica a la mayoría de las enfermedades y lesiones menores, así como a los exámenes periódicos. Este tipo de atención se conoce como atención periódica. Usted va al doctor cuando no se siente bien, pero eso es solo una parte de lo que hace el doctor. El doctor también lo atiende antes de que usted se enferme. A esto se le llama atención preventiva. Vea la sección ¿Qué es Pasos Sanos de Texas? en la página 21.

¿Cuán pronto puedo esperar que me atiendan? Si necesita una cita de atención periódica, el doctor debe atenderlo dentro de 2 semanas.

¿Qué es cuidado médico urgente? El segundo tipo de atención es atención urgente. Algunas enfermedades y lesiones no son emergencias pero pueden convertirse en emergencias si no se tratan dentro de 24 horas. Algunos ejemplos son: Vómito Quemaduras o cortaduras menores Dolor de oído Dolor de cabeza 13 TX-MHB-0053-12

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Dolor de garganta Fiebre de más de 101 grados Torcedura de un músculo o un esguince Para recibir atención urgente, debe llamar al doctor. El doctor le dirá qué hacer. Quizás le diga que vaya inmediatamente a su consultorio. O que vaya a otro consultorio para recibir atención inmediata. Debe seguir las recomendaciones del doctor. En algunos casos, el doctor quizás le diga que vaya a la sala de emergencias o al hospital para que lo atiendan. Para más información vea la siguiente sección sobre atención de emergencia. También puede llamar a nuestra Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas al 1-866-864-2545 para consejos sobre la atención urgente.

¿Cuán pronto puedo esperar que me atiendan? El doctor debe atenderlo dentro de 24 horas si necesita una cita de atención urgente.

¿Qué es cuidado médico de emergencia? Además de la atención periódica y urgente, el otro tipo de atención es la atención de emergencia. Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir de inmediato a la sala de emergencias del hospital más cercano. Si quiere consejos, llame a su doctor o a nuestra Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas. Lo más importante es que reciba atención médica lo más pronto posible. Cuidado médico de emergencia La atención médica de emergencia se presta para los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. Padecimiento médico de emergencia significa: Un padecimiento médico que se manifiesta con síntomas agudos de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que la persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente: 1. Poner en grave peligro la salud del paciente 2. Ocasionar problemas graves en las funciones corporales 3. Ocasionar disfunción grave de algún órgano vital o parte del cuerpo 4. Causar desfiguración grave 5. En el caso de una mujer embarazada, poner en grave peligro la salud de la mujer o del feto Padecimiento de salud mental y abuso de sustancias de emergencia significa: Cualquier padecimiento, sin importar la naturaleza o causa del padecimiento, que según la opinión de una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina: 1. Requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual el miembro podría representar un peligro inmediato para sí mismo o para otras personas 2. Hace que el miembro sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus acciones Servicios de emergencia y Atención de emergencia significan: Servicios cubiertos de paciente interno y externo que brinda un proveedor certificado para prestar esos servicios y que se necesitan para valorar o estabilizar un padecimiento médico o de salud mental y abuso de sustancias de emergencia, entre ellos, los servicios de atención de posestabilización.

¿Cuán pronto puedo esperar que me atiendan? Si necesita atención de emergencia, el doctor debe atenderlo inmediatamente. 14 TX-MHB-0053-12

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¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia? Amerigroup cubre servicios limitados dentales de emergencia para lo siguiente: Luxación mandibular Traumatismo de los dientes y estructuras de soporte Extracción de quistes Tratamiento de abscesos bucales provenientes de los dientes o las encías Tratamiento y aparatos correctivos de anomalías craneofaciales Medicamentos para cualquiera de los padecimientos anteriores Amerigroup también cubre los servicios dentales que su hijo reciba en el hospital. Esto incluye servicios que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite, como la anestesia.

¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia? Durante las horas normales de operación, llame al dentista primario del niño para saber cómo obtener servicios de emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de emergencia después de que el consultorio del dentista primario haya cerrado, llámenos al 1-800-600-4441 o llame al 911.

¿Cuán pronto puedo ver a mi doctor? Amerigroup se dedica a coordinar acceso a cuidado para nuestros miembros. Nuestra capacidad de proveer acceso de calidad depende de la accesibilidad de los proveedores de la red. A los proveedores se les exige seguir los estándares de acceso listados a continuación. Nombre estándar Servicios de emergencia Cuidado urgente Cuidado primario de rutina Cuidado especializado de rutina Salud preventiva: Adultos Salud preventiva: Niños (Nuevo miembro incluyendo Texas Health Steps)

Salud preventiva: Niños Salud preventiva: Recién nacido Chequeo médico anual de Texas Health Steps

Cuidado prenatal Embarazo de alto riesgo/3er trimestre Emergencia de salud del comportamiento que no

Amerigroup Inmediatamente al presentarse el miembro al sitio de prestación del servicio En un plazo de 24 horas En un plazo de 14 días En un plazo de 3 semanas En un plazo de 90 días Para nuevo miembro desde el nacimiento hasta los 20 años de edad, los chequeos de niño sano atrasados o próximos incluyendo Texas Health Steps deben ser ofrecidos lo más pronto factible y a más tardar en 90 días después de la inscripción. En un plazo de 60 días En un plazo de 14 días Para un miembro actual de 36 meses de edad en adelante – el día de cumpleaños del niño. Considerado puntual si es a más tardar en 364 días calendario después del cumpleaños del niño. En un plazo de 14 días En un plazo de 5 días o inmediatamente, si existe una emergencia En un plazo de 6 horas (NCQA) 15

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Nombre estándar amenaza la vida Cuidado urgente de salud del comportamiento Cuidado de rutina de salud del comportamiento Cuidado fuera de horas laborales

Amerigroup

En un plazo de 24 horas Lo más temprano de 10 días laborales o 14 días calendario Para PCPs Profesionales accesibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana o a través de servicio de contestadora

Tiempo de espera en el consultorio

- Servicio de contestadora o asistencia de grabadora en inglés y español y el miembro se comunica con médico o personal médico de turno en un plazo de 30 minutos En un plazo de 30 minutos

¿Qué es la posestabilización? Los servicios de atención de posestabilización son servicios cubiertos por Medicaid que lo mantienen en un estado estable después de recibir atención médica de emergencia. Debe llamar a su médico en un plazo de 24 horas después de su visita a la sala de emergencias. Si no puede llamar, pídale a otra persona que llame por usted. Su médico le dará o programará cualquier cuidado de seguimiento que necesite.

¿Cómo recibo cuidado médico después de que el consultorio de mi proveedor de cuidado primario esté cerrado? Excepto en el caso de una emergencia (vea la sección anterior), o cuando necesita atención que no requiera un envío (vea la sección ¿Qué servicios no necesitan un referido?), siempre debe llamar primero a su proveedor de cuidado primario antes de recibir cuidado médico. La ayuda de parte de su proveedor de cuidado primario está disponible las 24 horas del día. Si llama al consultorio de su proveedor de cuidado primario cuando está cerrado, deje un mensaje con su nombre y número telefónico donde lo puedan localizar. Si no es una emergencia, alguien le debe llamar dentro de 30 minutos para decirle qué hacer. También puede llamar a nuestra Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas del día, los 7 días de la semana si necesita ayuda. Si cree que necesita atención de emergencia (vea la sección anterior), llame al 911 o vaya de inmediato a la sala de emergencias más cercana.

¿Qué hago si me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje? Si necesita atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis al 1-800-600-4441 y le ayudaremos a encontrar a un doctor. Si necesita servicios de emergencia mientras está de viaje, vaya a un hospital cercano, luego llámenos a la línea gratuita al 1-800-600-4441.

¿Qué pasa si estoy fuera del estado? Si está fuera de Texas y necesita cuidado médico, llámenos a la línea gratuita al 1-800-600-4441. Si necesita cuidado de emergencia, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. 16 TX-MHB-0053-12

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¿Qué hago si estoy fuera del país? Medicaid no cubre los servicios médicos prestados fuera del país.

¿Qué pasa si necesito ver a un médico especial (especialista)? Su proveedor de cuidado primario puede ocuparse de la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud, pero a veces quizás necesite atención de otros tipos de doctores. A estos doctores se les llama especialistas porque se han capacitado en un campo especial de la medicina. Estos son ejemplos de especialistas: Alergólogo (doctor de alergias) Dermatólogo (doctor de la piel) Cardiólogo (doctor del corazón) Podiatra (doctor de los pies) Amerigroup ofrece los servicios de muchos tipos diferentes de doctores que brindan otra atención médicamente necesaria. En la mayoría de los casos, necesita un referido de su proveedor de cuidado primario para ver a otro médico. El referido puede ser una llamada telefónica o un papel de su proveedor de cuidado primario diciendo al especialista qué tipo de cuidado de la salud usted necesita. Los miembros con discapacidades, necesidades especiales de cuidado de la salud o afecciones complejas crónicas tienen derecho a acceso directo a un especialista. Este especialista puede servir como su proveedor de cuidado primario. Llame a Servicios al Miembro para que se pueda hacer este arreglo.

¿Qué es un referido? Un referido es cuando su proveedor de cuidado primario lo envía a otro médico o servicio para cuidado. Su proveedor de cuidado primario puede referirlo a un especialista de la red de Amerigroup si su proveedor de cuidado primario no puede darle el cuidado que necesita.

¿Cuán pronto puedo esperar que me atienda un especialista? Una vez hable con su médico y programe una cita, podrá ver al médico en un plazo de 3 semanas. En algunos casos, no se necesita un referido. Lea la sección ¿Qué servicios no necesitan un referido? a continuación para más información.

¿Qué servicios no necesitan un referido? Usted puede recibir los siguientes servicios sin un referido de su médico: Cuidado de emergencia Servicios de salud del comportamiento (salud mental y/o abuso de sustancias) de un proveedor de servicios de salud del comportamiento de Amerigroup Planificación familiar de cualquier proveedor de planificación familiar de la red de Amerigroup o de Medicaid aprobado por el estado Cuidado prenatal por parte de un obstetra o enfermera partera certificada de la red de Amerigroup Exámenes de la vista por parte de un proveedor de cuidados para los ojos (optometrista) de la red de Amerigroup Detección o pruebas para enfermedades de transmisión sexual, incluyendo VIH, de un médico de la red de Amerigroup Chequeos médicos de Pasos Sanos de Texas (anteriormente EPSDT) de un proveedor de la red de Amerigroup para niños desde el nacimiento hasta los 20 años Servicios de intervención temprana de un proveedor de la red de Amerigroup

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¿Cómo puedo pedir una segunda opinión? Los miembros de Amerigroup tienen derecho a recibir una segunda opinión sobre el uso de cualquier cuidado de la salud. Esto no tiene costo para usted. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red o de uno que no pertenece a la red (si no hay disponible un proveedor de la red). Debe hablar con su médico de cuidado primario para obtener un referido para una segunda opinión. Si no hay disponible un proveedor de la red para una segunda opinión, su médico de cuidado primario puede presentar una solicitud para que Amerigroup autorice una vista a un proveedor que no sea de la red.

¿Cómo consigo ayuda si tengo un problema de salud del comportamiento (mental), de alcohol o de drogas? Algunas veces el estrés de manejar la gran cantidad de responsabilidades de una casa y una familia puede llevar a depresión, ansiedad, problemas matrimoniales y familiares, problemas con los hijos y abuso de alcohol y drogas. Si usted o un miembro de la familia están teniendo esas clases de problemas, Amerigroup hace contratos con médicos que pueden ayudar. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 por ayuda para obtener el nombre de un médico que lo verá en caso de necesitar uno. Todos los servicios y tratamientos son estrictamente confidenciales. Si vive en el área de servicio de Dallas, recibirá tratamiento para la salud mental y el consumo de alcohol y drogas por medio de NorthSTAR. NorthSTAR ofrece estos tipos de servicios de salud mental y abuso de sustancias a los miembros que viven en los siguientes condados: Collin, Dallas, Ellis, Hunt, Kaufman, Navarro y Rockwall. Si tiene algún problema de salud mental o abuso de sustancias, llame gratis al programa NorthSTAR al 1-888-800-6799 para recibir servicios en su área. No necesita un envío a servicios de su proveedor de cuidado primario pero quizás quiera hablar con él del asunto.

¿Necesito un referido para esto? No necesita un referido de su médico para recibir estos servicios.

¿Cómo obtengo mis medicamentos? Medicaid paga la mayoría de los medicamentos que el doctor dice que necesita. El doctor le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento recetado por usted. Los adultos al igual que los niños pueden obtener tantas recetas como sea médicamente necesario. No está limitado a 3 recetas por mes bajo Medicaid tradicional de pago por servicios. Para medicamentos recetados cubiertos por Amerigroup, debe ir a cualquier farmacia que acepte Amerigroup para que le abastezcan sus recetas. Es buena práctica usar la misma farmacia cada vez que necesite medicinas. De esta forma, su farmaceuta conocerá sobre problemas que pueden ocurrir cuando está tomando más de 1 receta. Si usa otra farmacia, debe informarle al farmaceuta sobre cualquier otra medicina que está tomando.

¿Cómo encuentro una farmacia de la red? Si no sabe si una farmacia acepta Amerigroup, pregunte al farmaceuta. También puede llamar a Servicios al Miembro si necesita ayuda.

¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red? El farmaceuta le explicará que ellos no aceptan Amerigroup. Deberá llevar sus recetas a una farmacia que acepte Amerigroup.

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¿Qué debo llevar a la farmacia? Cuando vaya a la farmacia, debe llevar: Su(s) receta(s) o botella(s) de medicina Su tarjeta de identificación de Amerigroup Su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits

¿Qué pasa si necesito que me entreguen mis medicamentos? Muchas farmacias ofrecen servicios de entrega. Pregunte a su farmaceuta si ellos pueden entregar a su casa.

¿A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos? Si tiene problemas para recibir sus medicamentos cubiertos por Amerigroup, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Podemos trabajar con usted y su farmacia para asegurarnos de que usted reciba la medicina que necesita.

¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? Algunas medicinas requieren autorización previa de Amerigroup. Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es posible que reciba un suministro de emergencia para 3 días. Llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 para que le ayuden a obtener o volver a surtir los medicamentos. Pida a su farmaceuta que le dispense un suministro para 3 días.

¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos? Si pierde su medicina o se la roban, pida a su farmaceuta que contacte a Amerigroup al 1-800-454-3730.

¿Cómo averiguo cuáles medicamentos están cubiertos? Amerigroup utiliza la lista de medicamentos del Programa de medicamentos de proveedor (VDP) del estado de la que su doctor puede elegir. Incluye todos los medicamentos cubiertos por Medicaid y CHIP. Para ver la Búsqueda de medicamentos del formulario de Texas, vaya a: http://www.txvendordrug.com/formulary/formulary-search.asp. Cuando hay disponible un medicamento genérico, el mismo estará cubierto si está en el formulario de VDP. Los medicamentos genéricos son iguales a los medicamentos de marca según lo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).

¿Cómo transfiero mis recetas a una farmacia de la red? Si necesita transferir sus recetas, todo lo que debe hacer es: Llamar a la farmacia de la red más cercana y dar al farmaceuta la información necesaria o Traer el envase de su medicamento a la nueva farmacia y ellos manejarán el resto

¿Tendré un copago? Los miembros de Medicaid no tienen copago.

¿Cómo obtengo mi medicina si estoy de viaje? Amerigroup tiene farmacias de la red en todos los 50 estados. Si necesita un reabastecimiento mientras está de vacaciones, llame a su doctor para que le haga una nueva receta y usted se la pueda llevar.

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¿Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero que me hagan el reembolso? Si tuvo que pagar por una medicina, puede presentar una solicitud para reembolso. Puede encontrar la información sobre cómo presentar un reclamo y los formularios requeridos dentro del sitio web listado a continuación. Deberá enviar por correo el Formulario de solicitud de reembolso completado junto con cualquier recibo a: Amerigroup Pharmacy Department PO Box 62509 Virginia Beach, VA 23466-2509 Sitio web: www.txvendordrug.com/claims/pcra.shtml

¿Qué pasa si necesito equipos médicos duraderos u otros productos que se encuentran normalmente en una farmacia? Algunos equipos médicos duraderos y productos que se encuentran normalmente en una farmacia están cubiertos por Medicaid. Para todos los miembros, Amerigroup paga por nebulizadores, suministros para ostomía y otros suministros y equipos cubiertos, si son necesarios por motivos médicos. Para niños (desde el nacimiento hasta los 20 años), Amerigroup también paga por medicamentos de venta libre, pañales, fórmula y algunas vitaminas y minerales recetados y necesarios por motivos médicos. Llame al 1-800-600-4441 para obtener más información sobre estos beneficios.

¿Cómo obtengo servicios de planificación familiar? Amerigroup programará orientación y educación sobre cómo planear o prevenir un embarazo. Puede llamar al doctor y hacer una cita. También puede ir a cualquier proveedor de planificación familiar de Medicaid.

¿Necesito un referido para esto? No necesita un envío a servicios del doctor.

¿Dónde encuentro un proveedor de servicios de planificación familiar? Puede encontrar las ubicaciones de proveedores de planificación familiar cerca de usted en línea en www.dshs.state.tx.us/famplan/locator.shtm, o puede llamar a Amerigroup al 1-800-600-4441 por ayuda para encontrar un proveedor de planificación familiar.

¿Qué es el manejo de casos para niños y embarazadas? La Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños ofrece servicios a niños desde su nacimiento hasta los 21 años que tienen un padecimiento o corren riesgo, y a mujeres embarazadas de alto riesgo.

¿Qué tipo de servicios recibiría mi hijo o yo? Los administradores de casos ayudan a los niños y a las mujeres embarazadas a recibir ayuda con: Acceso a servicios médicos necesarios Problemas familiares Problemas con la educación o la escuela Problemas financieros Cómo encontrar ayuda cerca de donde viven Equipo y artículos 20 TX-MHB-0053-12

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Puede ver más información sobre Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños en www.dshs.state.tx.us/caseman.

¿Qué es Pasos Sanos de Texas? Pasos Sanos de Texas es el programa de salud de Medicaid para niños, adolescentes y adultos jóvenes desde el nacimiento hasta los 20 años de edad. Pasos Sanos de Texas le proporciona a su hijo exámenes médicos. Estos exámenes son importantes. Su hijo quizás se vea y se sienta bien, pero aun así podría tener un problema de salud.

¿Qué servicios son ofrecidos por Pasos Sanos de Texas? Pasos Sanos de Texas hace estas cosas y más: Examen físico completo para encontrar y tratar temprano problemas de salud de su hijo; si usted sabe que su hijo tiene un problema médico, hable con su doctor sobre Pasos Sanos de Texas Le permite conocer y recibir todos los servicios especiales de salud infantil que Amerigroup ofrece sin costo para usted Si su hijo tiene necesidades especiales o un padecimiento como asma o diabetes, uno de nuestros coordinadores de servicios le ayudará a recibir los exámenes de Pasos Sanos de Texas, las pruebas y las vacunas. Pasos Sanos de Texas le dará a su hijo: Chequeos médicos Chequeos y tratamiento dental comenzando a los 6 meses de edad Exámenes de la vista y la audición Vacunas Un encargado de caso para ayudarlo a encontrar y recibir otros servicios Pasos Sanos de Texas lo ayudará a: Encontrar un médico, dentista o encargado de caso Programar chequeos médicos y dentales Aprender sobre servicios para su hijo Obtener transporte gratuito o dinero para gasolina para ir a chequeos o a la farmacia Los chequeos médicos y dentales de Pasos Sanos de Texas: Ayudarán a encontrar problemas de salud antes de que empeoren y sean más difíciles de tratar Se asegurará de que su hijo esté creciendo y desarrollándose al igual que otros niños de su edad Pasos Sanos de Texas le enviará una carta cuando a su hijo le corresponda hacerse un chequeo médico o dental. Aún si a su hijo no le corresponde hacerse un chequeo, Medicaid pagará por servicios de salud si su hijo está enfermo o tiene dolor. Medicaid también pagará para tratar otros problemas de salud encontrados durante un chequeo de Pasos Sanos de Texas. Para saber cómo: Llame a la línea gratuita de Pasos Sanos de Texas al 1-877-847-8377 (1-877-THSTEPS) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Centro Visite www.dshs.state.tx.us/thsteps y haga clic en “Client Information (Información del cliente)” desde el menú del lado izquierdo

¿Cómo y cuándo recibo chequeos médicos y dentales de Pasos Sanos de Texas para mi hijo? El primer examen preventivo para niños ocurrirá en el hospital cuando nazca el niño. Para las siguientes 6 visitas, 21 TX-MHB-0053-12

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usted tiene que llevar al niño al consultorio del doctor. Los niños necesitan estos chequeos aun cuando estén sanos. Su hijo necesita hacerse chequeos a estas edades: Programación de chequeos médicos de Pasos Sanos de Texas para su hijo Nacimiento

9 meses de edad

3 – 5 días

12 meses de edad

2 semanas de edad

15 meses de edad

2 meses de edad

18 meses de edad

4 meses de edad

2 años de edad

6 meses de edad

2 ½ años de edad

Después de los 2 ½ años de edad su hijo debe visitar al médico cada año. Amerigroup exhorta y cubre chequeos anuales para niños de 3 hasta 20 años de edad. Asegúrese de hacer estas citas. Lleve al niño al doctor cuando haya una cita programada.

¿Tiene que ser mi médico parte de la red de Amerigroup? Su hijo puede ver a cualquier médico de Pasos Sanos de Texas para estos chequeos. El médico de Pasos Sanos de Texas no tiene que ser un médico de la red de Amerigroup.

¿Necesito tener un referido? Su hijo puede recibir cuidado de Pasos Sanos de Texas sin un referido.

¿Qué pasa si necesito cancelar una cita? Si no puede ir a la cita, tiene que llamar al doctor y cancelarla. Luego, puede hacer otra cita.

Qué hacer si está fuera de la ciudad y a su hijo le toca la cita de Pasos Sanos de Texas Si está fuera de la ciudad y a su hijo le toca la cita de Pasos Sanos de Texas, llame al consultorio del doctor o a Servicios para Miembros.

¿Y si soy trabajador de campo migrante? Si piensa salir de la región, puede recibir su examen más pronto.

¿Cuándo deben hacerse chequeos los adultos? Para mantener una buena salud, hay que ir al doctor para que le haga los exámenes periódicos. Use la tabla a continuación para asegurarse de estar al día con todos los exámenes preventivos anuales. Programa de exámenes preventivos para miembros adultos ¿CON QUÉ FRECUENCIA? Cada año

TIPO DE EXAMEN

¿QUIÉN LO NECESITA?

Examen preventivo Prueba de Papanicolaou y examen pélvico

21 años en adelante Mujeres menores de 18 años que Cada año son sexualmente activas 18 años en adelante Cada año 22

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Programa de exámenes preventivos para miembros adultos Examen clínico del seno

Mujeres entre 20 y 39 años 40 años en adelante Mujeres de 20 años en adelante Mujeres de 40 años en adelante 50 años en adelante

Autoexamen de los senos Mamografías (radiografías del seno) Prueba para detectar sangre oculta en las heces Sigmoidoscopía y examen digital del recto (DRE)/prueba del antígeno específico de la próstata (PSA) 50 años en adelante o colonoscopía y examen digital del recto (DRE)/prueba del antígeno específico de la próstata (PSA)

Cada 3 años Cada año Una vez al mes Cada año Cada año

Cada 5 años

¿Qué debo hacer si pierdo mis visitas de bienestar o el chequeo de Pasos Sanos de Texas de mi hijo? Si usted o su hijo no recibe un examen preventivo a tiempo, haga una cita con el doctor tan pronto como pueda. Si necesita ayuda para programar la cita, llame a Servicios para Miembros. Si su hijo no ha ido al doctor cuando le toca, Amerigroup le enviará una tarjeta postal para recordarle que debe programar una cita de Pasos Sanos de Texas.

Si no tengo carro, ¿cómo puedo obtener transporte hacia el consultorio de mi médico? El Programa de transporte médico (MTP) lo ayudará a ir a sus citas médicas y al hospital para análisis o cirugías programadas. Puede llamar al MTP al 1-877-633-8747.

¿A quién debo llamar para obtener transporte hacia una cita médica? Si necesita transporte para citas médicas, llame a la línea gratuita del MTP al 1-877-633-8747 de 8 a.m. a 5 p.m. de lunes a viernes. El MTP lo ayudará a ir a sus citas médicas y al hospital para análisis o cirugías programadas.

¿Con cuánta anticipación debo llamar? Para transporte dentro del condado donde vive, llame a la oficina del MTP por lo menos 2 días laborales antes de la cita programada. Para transporte fuera del condado donde vive, llame a la oficina del MTP por lo menos 5 días laborales antes de la cita programada. Mientras más pronto llame, más fácil será que obtenga transporte.

¿Puede alguien que conozca transportarme a mi cita y recibir dinero por el millaje? También puede pedirle a alguien que conozca que lo lleve a su cita. Esta persona puede recibir dinero por millaje. Si usted es menor de 20 años de edad y llama al MTP por lo menos 5 días laborales antes de su cita, entonces la persona que lo transporta puede recibir dinero por millaje antes de la cita. Si es un adulto de 21 años de edad en adelante, debe firmar un contrato individual con el MTP. La persona que lo transporta recibirá dinero por millaje después de su cita.

¿A quién debo llamar si tengo un reclamo sobre el servicio o el personal? Si tiene un reclamo sobre el MTP, llame y pregunte por un supervisor. Un supervisor puede ayudarlo con cualquier problema que pueda tener.

¿Cuáles son las horas de funcionamiento y los límites para servicios de transporte? Puede llamar a la línea gratuita del MTP al 1-877-633-8747, de lunes a viernes de 8 a.m. hasta las 5 p.m. Si el MTP no está disponible o no puede satisfacer necesidades especiales que usted tenga, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 por ayuda para coordinar transporte para usted. Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia. 23 TX-MHB-0053-12

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¿Cómo recibo servicios de cuidado de la vista? Los miembros de Amerigroup reciben beneficios de cuidado de la vista. No necesita un referido de su médico para estos beneficios. Llame a Block Vision al 1-800-428-8789 si necesita ayuda para encontrar un médico de ojos (optometrista) de la red en su área. Los niños hasta los 20 años de edad reciben cobertura para un examen de la vista y marcos y lentes necesarios por motivos médicos una vez cada 12 meses desde el 1 de septiembre hasta el 31 de agosto, o cuando de otra forma sea necesario por motivos médicos. Los miembros adultos de 21 años de edad en adelante reciben cobertura para un examen de la vista y marcos y ciertos lentes plásticos necesarios por motivos médicos cada 24 meses.

¿Cómo recibo servicio de cuidado dental para mi hijo? El plan dental de Medicaid de su hijo ofrece servicios dentales, entre ellos, servicios que previenen las caries y servicios para arreglar los problemas dentales. Llame al plan dental del niño para aprender más sobre los servicios dentales que ofrecen. DentaQuest 1-800-516-0165 MCNA Dental 1-800-494-6262 Amerigroup cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo reciba en el hospital o centro quirúrgico ambulatorio. Esto incluye servicios que el doctor brinda y otros servicios que su hijo necesite, como la anestesia.

¿Puede alguna persona interpretarme cuando hablo con mi médico? ¿A quién debo llamar para un intérprete? Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para decirnos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Este servicio también está disponible para visitas al médico sin costo para usted.

¿Con cuánta anticipación debo llamar? Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.

¿Cómo puedo obtener un intérprete cara a cara en el consultorio del proveedor? Llame a Servicios al Miembro si necesita tener un intérprete con usted cuando hable con su proveedor.

¿Qué pasa si necesito cuidado de obstetricia/ginecología? Las mujeres pueden ver a cualquier ginecoobstetra de la red de Amerigroup para sus necesidades médicas. AVISO IMPORTANTE PARA LA MUJER: Amerigroup le permite escoger a cualquier ginecoobstetra, esté o no en la misma red que su proveedor de cuidado primario. Aunque un obstetra/ginecólogo podría no participar de la red de su médico, él o ella aun debe ser parte de la red de proveedores de Amerigroup.

¿Tengo derecho a escoger un obstetra/ginecólogo? Usted tiene el derecho de escoger a un ginecoobstetra sin un envío a servicios del proveedor de cuidado primario. Un ginecoobstetra le puede brindar: Un examen preventivo para la mujer cada año Atención relacionada con el embarazo Tratamiento de los problemas médicos de la mujer Envíos para ver a un especialista de la red

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¿Cómo escojo a un obstetra/ginecólogo? No se le exige que escoja un médico de ginecología/obstetricia. Sin embargo, si está embarazada, debe elegir un obstetra/ginecólogo para que la atienda. Puede escoger cualquier médico de obstetricia/ginecología listado en el directorio de proveedores de Amerigroup. Si necesita ayuda para escoger un obstetra/ginecólogo, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

Si no escojo un obstetra/ginecólogo, ¿tengo acceso directo? Si no desea acudir a un obstetra/ginecólogo, su proveedor de cuidado primario puede ser capaz de atender sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Pregunte a su proveedor de cuidado primario si él o ella pueden darle cuidado de obstetricia/ginecología. De no ser así, usted deberá ver a un obstetra/ginecólogo. Encontrará una lista de obstetras/ginecólogos en el directorio de proveedores de Amerigroup que recibió con su paquete de inscripción en STAR.

¿Necesitaré un referido? No necesitará un referido; sin embargo, solo puede tener una visita al obstetra/ginecólogo en un mes. Solo puede ver a un obstetra/ginecólogo en un mes, pero puede tener más de 1 visita durante ese mes con el mismo obstetra/ginecólogo, de ser necesario.

¿Cuán pronto puedo ser atendida después de contactar a mi obstetra/ginecólogo para una cita? Su obstetra/ginecólogo la debe ver en un plazo de 2 semanas. Podemos ayudarla a encontrar un obstetra/ginecólogo de Amerigroup, de ser necesario.

¿Puedo seguir con mi obstetra/ginecólogo si él o ella no está con Amerigroup? Usted puede haber estado acudiendo a un médico que no está en nuestra red para cuidado de obstetricia/ginecología. En algunos casos, usted podrá seguir acudiendo a este obstetra/ginecólogo. Llame a Servicios al Miembro para saber más sobre esto.

¿Qué pasa si estoy embarazada? ¿A quién debo llamar? Si piensa que está embarazada, llame de una vez al doctor o al ginecoobstetra. No necesita un envío a servicios de su doctor para ver a un ginecoobstetra.

¿Qué otros servicios/actividades/educación ofrece Amerigroup a embarazadas? Cómo me cuido y cómo cuido a mi bebé® es el programa de Amerigroup para todas las mujeres embarazadas que son miembros. Es muy importante que vea a su doctor o ginecoobstetra para recibir atención cuando está embarazada. A esto se le llama atención prenatal. Puede ayudarle a tener un bebé sano. La atención prenatal siempre es importante, aun después de que nazca su bebé. Por medio de nuestro programa, los miembros reciben información sobre la salud y regalos de bebé por recibir atención prenatal y asistir a las clases prenatales. Cuando participa en nuestro programa Cómo me cuido y cómo cuido a mi bebé, tendrá un administrador de servicios. El administrador de servicios trabaja con usted para ayudarle a recibir la atención prenatal y los servicios que necesita durante el embarazo y hasta el examen posparto a las 6 semanas. El administrador de servicios quizás la llame para saber cómo le va con el embarazo. Le puede ayudar si tiene alguna pregunta. El administrador de servicios también le puede ayudar a encontrar recursos prenatales en la comunidad cuando está embarazada. Para saber más sobre el programa Cómo me cuido y cómo cuido a mi bebé, llame a Servicios para Miembros. Cuando esté embarazada, Amerigroup le enviará un paquete educativo sobre el embarazo. Incluye: Una carta de bienvenida del programa Cómo me cuido y cómo cuido a mi bebé 25 TX-MHB-0053-12

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Un libro de cuidado personal Folletos sobre el programa de premios, Cómo me cuido y cómo cuido a mi bebé Una hoja informativa de la Línea de Ayuda de Enfermeras El libro de cuidado personal le da información sobre su embarazo. También puede usar el libro para anotar cosas que le pasan durante el embarazo. Los folletos de Cómo me cuido y cómo cuido a mi bebé le informan sobre regalos por recibir atención prenatal, y por ir a una clase prenatal o una clase sobre el parto, la lactancia materna o cómo ser buenos padres. Llame a Servicios para Miembros para recibir estos servicios. Mientras está embarazada, usted tiene que cuidar de su salud. Quizás reciba alimentos saludables por medio del Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC). Servicios para Miembros le dará el teléfono del programa WIC más cercano. Solo llame.

Cuando está embarazada, tiene que ver al doctor o ginecoobstetra al menos: Una vez cada 4 semanas durante los primeros 6 meses Una vez cada 2 semanas durante los meses 7 y 8 Cada semana durante el último mes El doctor o ginecoobstetra posiblemente querrá verle con más frecuencia según sus necesidades médicas.

¿Dónde puedo encontrar una lista de centros de parto? Contacte a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para saber cuáles centros de parto están en nuestra red.

¿Puedo escoger un proveedor de cuidado primario para mi bebé antes de que nazca? Sí, puede escoger un proveedor de cuidado primario para su bebé antes de que este nazca.

Cuando llega el recién nacido Cuando nace el bebé, usted y el bebé pueden quedarse en el hospital al menos: 48 horas después de un parto vaginal 96 horas después de un parto por cesárea Podría quedarse en el hospital menos tiempo si su doctor o ginecoobstetra y el doctor del bebé creen que usted y su bebé se están recuperando bien. Si usted y su bebé salen del hospital temprano, el doctor o ginecoobstetra quizás le pida que haga una cita en el consultorio o con una enfermera en el hogar dentro de 48 horas.

¿Cómo y cuándo puedo cambiar el proveedor de cuidado primario de mi bebé? Si necesita cambiar al proveedor de cuidado primario de su hijo, puede encontrar otro en el directorio de proveedores de Amerigroup que recibió con el paquete de inscripción de STAR. Amerigroup también le puede ayudar a escoger a un doctor para su hijo. Llame a Servicios para Miembros si necesita ayuda. Podemos cambiar el doctor de su hijo el mismo día que pida el cambio. El cambio entra en vigor inmediatamente. Llame al consultorio del doctor si quiere hacer una cita. El teléfono aparece en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Si necesita ayuda, llame a Servicios para Miembros. Le ayudaremos a hacer la cita.

¿Puedo cambiar el plan de salud de mi bebé? Por lo menos durante 90 días después de su nacimiento, el bebé tendrá cobertura bajo el mismo plan de salud que usted. Usted puede pedir un cambio de plan de salud antes de los 90 días llamando al agente de inscripción 26 TX-MHB-0053-12

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al 1-800-964-2777. No puede cambiar de plan de salud mientras su bebé esté en el hospital.

¿Cómo inscribo a mi bebé recién nacido? El hospital donde nace su bebé debe ayudarla a iniciar el proceso de solicitud de Medicaid para su bebé. Consulte con la trabajadora social del hospital antes de irse a casa para asegurarse de que la solicitud esté completa. Además, debe llamar al 2-1-1 para encontrar su oficina local del HHSC para asegurarse de que la solicitud de su bebé haya sido recibida. Si es miembro de Amerigroup cuando da a luz a su bebé, su bebé será inscrito en Amerigroup en su fecha de nacimiento.

¿Cómo y cuándo le informo a Amerigroup? No olvide llamar a Servicios para Miembros de Amerigroup lo antes posible para decirle al administrador de servicios que nació el bebé. Nosotros también necesitamos información sobre el bebé. A lo mejor, antes de nacer el bebé usted ya le había escogido un doctor. Si no es así, podemos ayudarle a escoger a un doctor para el bebé.

¿Cómo y cuándo le informo a mi asistente social? Después de que nazca el bebé, llame a la oficina de beneficios de la HHSC para decirles que su hijo ya nació.

¿A quién debo llamar si tengo necesidades especiales de cuidado de la salud y necesito que alguien me ayude? Los miembros con discapacidades, necesidades especiales de cuidado de la salud o afecciones complejas crónicas tienen derecho a acceso directo a un especialista. Este especialista puede servir como su proveedor de cuidado primario. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para coordinar esto.

¿Qué pasa si estoy demasiado enfermo para tomar una decisión sobre mi cuidado médico? Puede tener a alguien que tome decisiones en su nombre si está demasiado enfermo para tomar decisiones usted mismo. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 si desea más información sobre los formularios que necesita.

¿Qué son directivas anticipadas? Los menores emancipados y los miembros mayores de 18 años tienen derechos según la ley de directivas anticipadas. Una directiva anticipada describe cómo hacer un testamento vital. Un testamento vital indica que es posible que usted no quiera recibir atención médica si tiene una enfermedad o lesión grave y puede ser que no se recupere. Para asegurar que reciba el tipo de atención que quiere si está demasiado enfermo para tomar una decisión sobre su atención médica, puede llenar un testamento vital. Es una clase de directiva anticipada. Es un documento que les dice a su doctor y a su familia qué clase de atención no quiere recibir si tiene una enfermedad o lesión grave.

¿Cómo consigo una directiva anticipada? Puede obtener un formulario de testamento en vida pidiéndoselo a su médico o llamando a Servicios al Miembro. Puede llenarlo usted mismo, o llamar a Servicios al Miembro por ayuda; sin embargo, los asociados de Amerigroup no pueden ofrecer consejo legal o servir como testigos. De acuerdo con las leyes de Texas, debe tener ya sea dos testigos o notarizar su formulario. Después de completar el formulario, llévelo o envíelo por correo a su médico. Su médico sabrá entonces la clase de atención que desea recibir. Usted puede cambiar de opinión en cualquier momento después de firmar el testamento vital. Llame a su 27 TX-MHB-0053-12

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doctor si quiere sacar el testamento vital de su expediente médico. También puede hacer cambios al testamento vital llenando y firmando otro. También puede firmar un documento que se llama poder perdurable. Este documento le permite nombrar a una persona que tome decisiones por usted cuando usted mismo no las pueda tomar. Pregúntele a su doctor sobre estos documentos.

¿Qué hago si pierdo la cobertura de Medicaid? Si pierde la cobertura de Medicaid pero la vuelve a tener dentro de 6 meses, recibirá los servicios de Medicaid del mismo plan de salud que tenía antes de perder la cobertura. También tendrá el mismo proveedor de cuidado primario de antes. Si ya no es elegible para Medicaid basado en los ingresos, sus hijos podrían ser elegibles para el Programa de seguro de salud para niños (CHIP). Para saber más, llame a la línea gratuita de CHIP al 1-800-647-6558.

Renueve los beneficios de Medicaid a tiempo ¡No pierda sus beneficios de atención médica! Podría perder sus beneficios aun si llena los requisitos. Cada 6 meses tendrá que renovar sus beneficios. La Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) le enviará una carta para informarle de que le toca renovar sus beneficios de Medicaid. La carta le dará el teléfono de una oficina local de beneficios de la HHSC para que usted llame. Usted tendrá que programar una reunión con el trabajador de casos de la HHSC para renovar sus beneficios de atención médica. La carta también listará cualquier documento que deba enviar o llevar a su asistente social. Si no renueva su elegibilidad para la fecha anotada en la carta, perderá sus beneficios de atención médica. El trabajador de casos puede contestar sus preguntas sobre la renovación de beneficios. Si tiene alguna pregunta, puede llamar o visitar la oficina de beneficios de la HHSC más cercana. Para encontrar la oficina más cercana a su casa, puede llamar al 1-888-834-7406. Queremos que siga recibiendo sus beneficios de atención médica de nosotros, si todavía llena los requisitos. Su salud es muy importante para nosotros.

¿Qué pasa si recibo una factura de mi médico? ¿A quién debo llamar? Presente siempre su tarjeta de identificación de Amerigroup y la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits cuando acuda a un médico, vaya al hospital o se realice análisis. Incluso si su médico le indicó que asistiera, debe presentar su tarjeta de identificación de Amerigroup o su tarjeta actual de Medicaid de Your Texas Benefits para asegurarse de que no se le facturen los servicios cubiertos por Amerigroup. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación de Amerigroup antes de recibir cuidado de emergencia. Si recibe una factura, envíela con una carta que diga que a usted le han enviado una factura al defensor del miembro de su área de servicio. (Consulte la sección Proceso de reclamos en la página 29 para ver las direcciones). En la carta, incluya su nombre, el número telefónico al que pueden comunicarse con usted y su número de identificación de Amerigroup. Si no puede enviar la factura, asegúrese de incluir en la carta el nombre del proveedor del que recibió servicios, la fecha del servicio, el número telefónico del proveedor, el monto cobrado y el número de cuenta si lo conoce. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 por ayuda.

¿Qué información necesitarán? En una carta, incluya su nombre, el número telefónico al que pueden comunicarse con usted y su número de identificación de Amerigroup. Si no puede enviar una copia de la factura, asegúrese de incluir en la carta el nombre del proveedor del que recibió servicios. 28 TX-MHB-0053-12

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¿Qué tengo que hacer si me mudo? Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC y al departamento de Servicios para Miembros de Amerigroup al 1-800-600-4441. Antes de recibir servicios de Medicaid en la nueva área de servicio, usted tiene que llamar a Amerigroup a menos que necesite servicios de emergencia. Continuará recibiendo atención por medio de Amerigroup hasta que la HHSC cambie su dirección.

¿Qué pasa si tengo otro seguro médico además de Medicaid? Usted tiene que avisar al personal de Medicaid sobre cualquier seguro médico privado que tenga. Debe llamar a la línea directa de Medicaid de Recursos para Terceros y actualizar el expediente de su caso de Medicaid si: Le cancelan el seguro médico privado Consigue nueva cobertura de seguro Tiene preguntas generales sobre el seguro de terceros Puede llamar gratis a la línea directa al 1-800-846-7307. Si tiene otro seguro, aun puede llenar los requisitos de Medicaid. Cuando usted le dice al personal de Medicaid que tiene otro seguro médico, asegura que Medicaid solo pague lo que el otro seguro médico no paga. IMPORTANTE: Los proveedores de Medicaid no pueden negarse a atenderlo porque tiene seguro médico privado además de Medicaid. Si los proveedores lo aceptan como paciente de Medicaid, también tienen que enviar una solicitud de pago a su compañía de seguro privado.

¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades? DERECHOS DEL MIEMBRO: 1. Tiene el derecho de ser respetado, conservar la dignidad, la privacidad, la confidencialidad y de no ser discriminado. Esto incluye el derecho de: a) Ser tratado justa y respetuosamente b) Saber que se respetarán la privacidad y la confidencialidad de sus expedientes médicos y las discusiones que sostenga con los proveedores 2. Tiene el derecho a una oportunidad razonable de escoger un plan de salud y un proveedor de cuidado primario. Este es el doctor o proveedor de atención médica que usted verá la mayoría de las veces y que coordinará su atención. Usted tiene el derecho de cambiar a otro plan o proveedor de una manera razonablemente sencilla. Esto incluye el derecho de: a) Ser informado sobre cómo seleccionar y cambiar de plan de salud y de proveedor de cuidado primario b) Escoger cualquier plan de salud que usted quiera de los que haya en el área donde vive, y de escoger a un proveedor de ese plan c) Cambiar de proveedor de cuidado primario d) Cambiar de plan de salud sin sufrir sanciones 3. Recibir información sobre cómo cambiar de plan de salud o de proveedor de cuidado primario. Tiene el derecho de hacer preguntas y obtener respuestas sobre cualquier cosa que no entienda. Esto incluye el derecho de: a) Recibir explicaciones del proveedor sobre sus necesidades de atención médica y a que le hable de las diferentes opciones que tiene para tratar sus problemas médicos b) Recibir explicaciones de por qué se le negó y no se le dio la atención o el servicio 4. Tiene el derecho de aceptar tratamiento o rechazarlo, y de tomar parte activa en las decisiones sobre el tratamiento. Esto incluye el derecho de: a) Colaborar como parte del equipo con su proveedor y decidir cuál atención médica es mejor para usted b) Aceptar o rechazar el tratamiento recomendado por su proveedor 29 TX-MHB-0053-12

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5. Tiene el derecho de utilizar todos los trámites de quejas y apelación disponibles mediante la organización de atención médica administrada y Medicaid, y de recibir una respuesta oportuna a las quejas, apelaciones y audiencias imparciales. Esto incluye el derecho de: a) Presentar una queja ante su plan de salud o el programa estatal de Medicaid sobre la atención médica, el proveedor o el plan de salud b) Recibir una respuesta oportuna a su queja c) Usar el trámite de apelación del plan y recibir información sobre cómo usarlo d) Pedir una audiencia imparcial del programa estatal de Medicaid y recibir información sobre cómo funciona ese proceso 6. Tiene derecho a acceso oportuno a servicios de atención médica sin obstáculos físicos ni de comunicación. Esto incluye el derecho de: a) Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana para recibir cualquier atención de emergencia o urgente que necesite b) Recibir atención médica de manera oportuna c) Poder entrar y salir del consultorio de cualquier proveedor de atención médica; si tiene alguna discapacidad o padecimiento que le dificulte la movilidad, esto incluye el acceso sin barreras de acuerdo con la Ley de Americanos con Discapacidades d) Obtener los servicios de un intérprete, si son necesarios, durante las citas con sus proveedores o cuando se comunique con el personal del plan de salud; los intérpretes son personas que hablan la lengua materna del cliente, ayudan a alguien que tiene una discapacidad o le ayuda a entender la información e) Recibir información clara sobre las reglas del plan de salud, incluso cuáles son los servicios de salud que se ofrecen y cómo recibirlos 7. Tiene el derecho de no ser sujetado a la fuerza ni aislado si es por conveniencia de otra persona, o para forzarlo a hacer algo que usted no quiere hacer o para castigarlo. 8. Tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otras personas que lo atienden pueden aconsejarle sobre su estado de salud, atención médica y tratamiento. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto. 9. Tiene el derecho de saber que no es responsable de pagar los servicios cubiertos. Los doctores, hospitales y otros proveedores no pueden exigirle copagos ni ninguna suma adicional por los servicios cubiertos. RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO: 1. Tiene que aprender y entender cada uno de los derechos que tiene con el programa de Medicaid. Es decir, tiene la responsabilidad de: a) Aprender y entender sus derechos con el programa de Medicaid b) Preguntar, si no entiende cuáles son sus derechos c) Saber qué otras opciones de planes de salud hay en su área 2. Tiene que respetar las normas y los procedimientos del plan de salud y de Medicaid. Es decir, tiene la responsabilidad de: a) Aprender y seguir las normas del plan de salud y de Medicaid b) Escoger su plan de salud y su proveedor de cuidado primario sin demora c) hacer cualquier cambio de plan de salud y de proveedor de cuidado primario, según lo indiquen Medicaid y el plan de salud d) Acudir a las citas programadas e) Cancelar las citas con anticipación cuando no pueda asistir f) Siempre llamar primero a su proveedor de cuidado primario para sus necesidades médicas que no sean de emergencia g) Estar seguro de que tiene la aprobación de su proveedor de cuidado primario antes de consultar a un especialista h) Entender cuándo debe ir a la sala de emergencias y cuándo no 30 TX-MHB-0053-12

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3. Tiene que compartir con su proveedor de cuidado primario toda información sobre su salud y aprender sobre las opciones de servicio y tratamiento. Es decir, tiene la responsabilidad de: a) Informar a su proveedor de cuidado primario sobre su salud b) Hablar con sus proveedores de sus necesidades de atención médica y preguntarles sobre las diferentes maneras de tratar sus problemas médicos c) Ayudar a los proveedores a obtener su historia clínica 4. Tiene que participar en las decisiones que tengan que ver con las opciones de servicio y tratamiento, y tomar decisiones y acciones personales para estar saludable. Es decir, tiene la responsabilidad de: a) Trabajar en equipo con su proveedor para decidir cuál atención médica es la mejor para usted b) Entender cómo pueden afectar su salud las cosas que usted hace c) Hacer lo mejor que pueda para mantenerse saludable d) Tratar a los proveedores y al personal con respeto e) Hablar con su proveedor acerca de todos sus medicamentos Si usted cree que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr.

ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD ¿Qué es el programa de administración de la calidad de Amerigroup? Amerigroup tiene un programa de administración de la calidad que cubre muchas áreas del cuidado y servicio para los miembros. Prestamos mucha atención a distintas clases de medidas para revisar el cuidado y servicio para nuestros miembros. El programa cubre la forma y las clases de enfermedades y asuntos clínicos de nuestros miembros. Estudiamos distintos temas relacionados con el cuidado y servicio que reciben nuestros miembros. Esto nos ayuda a cambiar el programa para ayudar a nuestros miembros a recibir el cuidado y servicio que necesitan. Los miembros y proveedores pueden hacer sugerencias para ayudarnos a hacerlo. Si desea más información acerca de las metas del programa de administración de la calidad, nuestros pasos para lograr esas metas y los resultados, póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

¿Qué son normas de práctica clínica? Amerigroup usa normas nacionales de práctica clínica para el cuidado de miembros. Las normas clínicas son estándares de cuidado, científicos y comprobados de reconocimiento nacional. Estas normas son recomendaciones para que los médicos y otros proveedores de cuidado de la salud diagnostiquen y manejen su condición específica. Guían decisiones sobre diagnóstico, manejo y tratamiento de pacientes. Si desea una copia de estas normas, póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

PROCESO DE RECLAMO ¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quién debo llamar? Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos gratis al 1-800-600-4441 para explicarnos el problema. Un defensor de Servicios para Miembros de Amerigroup puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al 1-800-600-4441. Por lo general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días. 31 TX-MHB-0053-12

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¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar un reclamo? Sí, un defensor del miembro o representante de Servicios al Miembro puede ayudarlo a presentar un reclamo. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

¿Cuánto tiempo tomará procesar mi reclamo? Amerigroup contestará su reclamo en un plazo de 30 días de la fecha en que lo recibimos.

¿Cuáles son los requisitos y plazos de tiempo para presentar un reclamo? Puede contarnos sobre su reclamo llamándonos o escribiéndonos. Le enviaremos una carta en un plazo de 5 días laborales después de recibir su reclamo. Esto significa que tenemos su reclamo y hemos comenzado a examinarlo. Podemos llamarlo para obtener más información. Le enviaremos una carta en un plazo de 30 días a partir de la recepción de su reclamo. Esta carta le dirá lo que hemos hecho para abordar su reclamo.

¿Cómo presento un reclamo ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos una vez haya agotado el proceso de reclamos de Amerigroup? Una vez que haya agotado el trámite de quejas de Amerigroup, puede quejarse ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas llamando gratis al 1-866-566-8989. Si quiere hacer su queja por escrito, por favor, envíela a la siguiente dirección: Resolution Services Texas Health and Human Services Commission Health Plan Operations - H-320 PO Box 85200 Austin, TX 78708-5200 Si tiene acceso a Internet, puede enviar la queja por correo electrónico a [email protected]. Si presenta un reclamo, Amerigroup no tomará represalias contra usted. Aun estaremos para ayudarlo a recibir cuidado de la salud de calidad.

PROCESO DE APELACIÓN ¿Qué puedo hacer si mi médico pide un servicio para mí que está cubierto, pero Amerigroup lo deniega o limita? ¿Cómo sabré si los servicios son denegados? En ocasiones, es posible que Amerigroup diga que no pagará o cubrirá parcial o totalmente el cuidado que ha sido recomendado. Por ejemplo, si pide un servicio que no está cubierto tal como cirugía cosmética, no se le permite a Amerigroup pagarlo. Usted tiene derecho a pedir una apelación. Una apelación es cuando usted o su representante designado piden a Amerigroup que considere nuevamente el cuidado recomendado por su médico y cuyo pago manifestamos que no cubriríamos. Hay 2 maneras de apelar nuestra decisión: • Puede llamar a Servicios para Miembros − Si nos llama, aun debe enviarnos su apelación por escrito − Le enviaremos un formulario de apelación por correo después de su llamada 32 TX-MHB-0053-12

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Llene el formulario de apelación y envíenoslo en un plazo de 10 días de su llamada a Amerigroup Appeals, 2505 N. Highway 360, Suite 300, Grand Prairie, TX 75050 − El formulario de apelación debe estar firmado por usted o su representante autorizado − Si no nos devuelve el formulario de apelación en un plazo de 10 días, Amerigroup cerrará su apelación (esto no se aplica a apelaciones aceleradas) − Si necesita ayuda para llenar el formulario de apelación, llame a Servicios al Miembro Puede enviarnos una carta a Amerigroup Appeals, 2505 N. Highway 360, Suite 300, Grand Prairie, TX 75050

¿Cómo sabré si los servicios son denegados? Si denegamos cobertura, le enviaremos una carta.

¿Cuáles son los plazos de tiempo para el proceso de apelaciones? Usted o un representante designado pueden presentar una apelación. Debe hacerlo en un plazo de 30 días a partir de la fecha en que reciba la primera carta de Amerigroup en la que se le informe que no pagaremos o cubriremos todo o parte del cuidado que ha sido recomendado. Si le pide a alguien (un representante designado) que presente una apelación en su nombre, también debe enviar una carta a Amerigroup para informarnos que ha elegido a una persona para que lo represente. Amerigroup debe tener esta carta para poder considerar a esta persona como su representante. Hacemos esto por su privacidad y seguridad. Cuando recibamos su carta o llamada, le enviaremos una carta en un plazo de 5 días laborales. Esta carta le informará que recibimos su apelación. También le informaremos si necesitamos cualquier otra información para procesar su apelación. Amerigroup se pondrá en contacto con su médico si necesitamos información médica sobre este servicio. Un médico que no haya visto su caso antes examinará su apelación. Él o ella decidirán cómo debemos manejar su apelación. Le enviaremos una carta con la respuesta a su apelación. Haremos esto en un plazo de 30 días calendario desde cuando recibimos su apelación a menos que necesitemos más información de usted o de la persona que pidió presentar la apelación en su nombre. Si necesitamos más información, podemos extender el proceso de apelación otros 14 días. Si hacemos esto, le informaremos la razón de la demora. También puede solicitarnos que extendamos el proceso en caso de que cuente con más información que debamos considerar.

¿Cómo puedo continuar recibiendo mis servicios que ya estaban aprobados? Para continuar recibiendo servicios que ya han sido aprobados por Amerigroup, pero que pueden formar parte de la razón de su apelación, debe presentar la apelación con fecha no posterior a: 10 días después que le enviemos la notificación para informarle que no pagaremos o cubriremos todo o parte del cuidado que ya ha sido aprobado La fecha en que la notificación dice que su servicio terminará Si solicita que continúen los servicios mientras se decide su apelación, debe saber que puede tener que pagar por estos servicios. Si la decisión sobre su apelación sostiene nuestra primera decisión, se le pedirá que pague por los servicios que recibió durante el proceso de apelaciones. Si la decisión sobre su apelación revierte nuestra primera decisión, Amerigroup pagará por los servicios que recibió mientras se decidía su apelación. 33 TX-MHB-0053-12

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¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar una apelación? Sí, un defensor del miembro o representante de Servicios al Miembro puede ayudarlo a presentar una apelación. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

¿Pueden los miembros solicitar una audiencia imparcial del estado? Sí, puede pedir una audiencia imparcial en cualquier momento durante o después del proceso de apelación de Amerigroup a menos que haya pedido una apelación acelerada. Vea las secciones Audiencias imparciales del estado y Apelaciones aceleradas a continuación para más información.

APELACIONES ACELERADAS ¿Qué es una apelación acelerada? Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente una decisión debido a su estado de salud, y el proceso normal de apelación podría poner en peligro su vida o salud.

¿Cómo pido una apelación acelerada? ¿Mi solicitud tiene que ser por escrito? Usted o la persona a la que usted pidió que presentara una apelación por usted (representante designado) puede solicitar una apelación acelerada. Puede pedir que se acelere la apelación de 2 maneras: oralmente o por escrito. Llamando a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441 Puede enviarnos una carta a Amerigroup Appeals, 2505 N. Highway 360, Suite 300, Grand Prairie, TX 75050

¿Cuáles son los plazos de tiempo para una apelación acelerada? Cuando recibamos su carta o llamada, le enviaremos una carta con la respuesta a la apelación. Haremos esto dentro de 3 días laborales. Si la apelación está relacionada con una emergencia o estancia continua en el hospital que nos negamos a pagar, le daremos una respuesta por teléfono dentro de 1 día laboral. También le enviaremos una carta con la respuesta a la apelación dentro de 3 días laborales.

¿Qué pasa si Amerigroup deniega la solicitud de una apelación acelerada? Si no estamos de acuerdo con acelerar su solicitud de una apelación, le llamaremos en seguida. Le enviaremos una carta dentro de 3 días calendarios para explicarle cómo se tomó la decisión y para decirle que su apelación se revisará por medio del trámite normal. Si la decisión sobre su apelación acelerada concuerda con nuestra primera decisión y Amerigroup no pagará por el cuidado que solicitó su médico, lo llamaremos y le enviaremos una carta para informarle cómo se tomó la decisión. También le informaremos su derecho a solicitar una audiencia imparcial del estado acelerada.

¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada? Un defensor del miembro o representante de Servicios al Miembro puede ayudarlo a presentar una apelación acelerada. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

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AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO ¿Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado? Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan, tiene el derecho de pedir una audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo represente escribiendo una carta al plan de salud y diciéndoles el nombre de la persona que usted quiere que lo represente. Un doctor u otro proveedor médico puede ser su representante. Si quiere cuestionar una decisión tomada por el plan de salud, usted o su representante tiene que pedir la audiencia imparcial dentro de 90 días de la fecha de la carta de decisión del plan de salud. Si no pide la audiencia imparcial dentro de los 90 días, puede perder el derecho a una audiencia imparcial. Para pedir una audiencia imparcial, usted o su representante debe enviar una carta al plan de salud: Fair Hearing Coordinator Amerigroup 3800 Buffalo Speedway, Suite 400 Houston, TX 77098 O puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Podemos ayudarlo con esta solicitud. Usted tiene el derecho de seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya negado o reducido, por lo menos hasta oír la decisión final de la audiencia, si pide una audiencia imparcial a más tardar: 10 días después de la fecha en que usted recibió la carta con la decisión del plan de salud La fecha en que el servicio será reducido o suspendido según la carta del plan Si no pide una audiencia imparcial antes de esta fecha, el servicio que el plan de salud le negó será suspendido. Si pide una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información con la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se hacen por teléfono. En la audiencia, usted o su representante puede decir por qué necesita el servicio que el plan de salud le negó. La HHSC le dará la decisión final dentro de 90 días de la fecha en que pidió la audiencia.

INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE Y ABUSO ¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude? Avísenos si cree que un doctor, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención médica o una persona que recibe beneficios está cometiendo una infracción. Cometer una infracción puede incluir malgasto, abuso o fraude, lo cual va contra la ley. Por ejemplo, díganos si cree que alguien: Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir tratamiento médico Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de Medicaid Está usando la tarjeta de identificación de Medicaid de otra persona Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para recibir beneficios Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes: Llame a la Línea Directa de la Fiscalía General (OIG) al 1-800-436-6184 Visite https://oig.hhsc.state.tx.us y haga clic en “Denuncie el malgasto, fraude o abuso de Medicaid” para llenar una forma en Internet Informe directamente a su plan de salud: 35 TX-MHB-0053-12

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Corporate Investigations Department Amerigroup 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 1-800-600-4441 Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible. Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, etc.) incluya: − El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor − El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para convalecientes, agencia de servicios de salud en casa, etc.) − El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe − El tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.) − El nombre y teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación − Las fechas de los sucesos − Un resumen de lo ocurrido Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya: − El nombre de la persona − La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número de caso, si los sabe − La ciudad donde vive la persona − Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude

INFORMACIÓN QUE DEBE ESTAR DISPONIBLE UNA VEZ AL AÑO Como miembro de Amerigroup, usted puede pedir y recibir la siguiente información cada año: Información sobre los proveedores de la red; por lo menos los doctores de cuidado primario, los especialistas y los hospitales en nuestra área de servicio; esta información incluirá el nombre, la dirección, los teléfonos de cada proveedor de la red y los idiomas que habla (aparte del inglés), así como los nombres de aquellos proveedores que no están aceptando a nuevos pacientes Cualquier restricción de su libertad de escoger entre los proveedores de la red Sus derechos y responsabilidades Información sobre los trámites de queja, apelación y audiencia imparcial Información sobre los beneficios disponibles bajo el programa de Medicaid, incluso la cantidad, la duración y el alcance de los beneficios. Se hizo así para asegurar que usted entienda los beneficios a los que tiene derecho Cómo obtener beneficios, entre ellos, los requisitos de autorización Cómo obtener beneficios, entre ellos, servicios de planificación familiar, de proveedores que no pertenecen a la red y los límites a dichos beneficios Cómo recibir cobertura de emergencia y después de las horas normales de consulta, y los límites a dichos beneficios, entre ellos: - La explicación de un estado médico de emergencia, y de los servicios de emergencia y de posestabilización - El hecho de que no necesita la autorización previa de su proveedor de cuidado primario para recibir atención de emergencia - Cómo obtener servicios de emergencia, incluso cómo usar el sistema telefónico de 911 o su equivalente local - Las direcciones de los lugares donde proveedores y hospitales prestan servicios de emergencia cubiertos por Medicaid 36 TX-MHB-0053-12

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Una declaración sobre su derecho de usar cualquier hospital u otro lugar para recibir atención de emergencia - Las reglas sobre la posestabilización Las normas sobre envíos a especialistas y a otros servicios que el proveedor de cuidado primario no presta Las pautas de práctica de Amerigroup Esperamos que este libro haya contestado sus preguntas acerca de Amerigroup. Para más información, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de Amerigroup al 1-800-600-4441.

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NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Esta notificación describe cómo puede ser usada y divulgada su información médica y cómo puede acceder a esta información. Revísela cuidadosamente. Esta Notificación está en vigencia desde el 14 de Abril de 2003. ¿DE QUÉ SE TRATA ESTA NOTIFICACIÓN? Esta Notificación le informa: Cómo Amerigroup maneja su información médica protegida Cómo Amerigroup usa y divulga su información médica protegida Sus derechos sobre su información médica protegida Las responsabilidades de Amerigroup sobre la protección de su información médica protegida Esta Notificación sigue las normas de privacidad de la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA). Estas reglas han sido emitidas por el gobierno federal. El gobierno federal le exige a empresas como Amerigroup que siga los términos de estas reglas y esta Notificación. NOTA: Es posible que también reciba una Notificación de Prácticas de Privacidad del Estado y de otras organizaciones. ¿QUÉ ES INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Las Normas de Privacidad de la HIPAA definen Información Médica Protegida (IMA) como: Información que lo identifica a usted o que puede ser usada para identificarlo Información que provenga de usted o que haya sido creada o recibida por un proveedor de atención médica, un plan de salud, su empleador u otro centro de documentación de atención médica Información sobre su salud o condición mental o física, la forma en que se le provee atención médica o cómo se paga la atención médica que le proveen En esta Notificación información médica protegida se escribirá como PHI. OBLIGACIONES DE AMERIGROUP EN CUANTO A SU INFORMACIÓN MÉDICA AMPARADA La Información Médica Amparada (IMA) de usted y su familia es privada. Tenemos reglas para mantenerla segura y privada. Esas reglas tienen el objetivo de coincidir con las reglas estatales y federales. Amerigroup debe: Proteger la privacidad de la IMA que tenemos o conservamos sobre usted por medio de: - Capacitación del personal - Oficinas y sistema de cómputo seguros - Eliminación segura de materiales escritos que incluyen IMA - Otros métodos técnicos Proporcionarle este Aviso acerca de cómo obtenemos y conservamos la IMA sobre usted Observar los términos de este Aviso Observar las leyes de privacidad estatales que no se contraponen con los Reglamentos de Privacidad de la ley HIPAA ni son más estrictos que estos No utilizaremos ni divulgaremos su IMA sin su consentimiento, salvo como se describe en este Aviso. ¿CÓMO USAMOS SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Las secciones que siguen informan sobre las formas en que podemos usar y compartir su PHI sin su autorización por escrito. 38 TX-MHB-0053-12

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PARA PAGO – Es posible que usemos su PHI para que se puedan pagar los servicios de tratamientos que reciba. Por ejemplo, es posible que se pague una factura que nos envíe su proveedor usando información que lo identifique a usted, su diagnóstico, los procedimientos o análisis y los suministros que fueron usados. PARA OPERACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA – Es posible que usemos su PHI para operaciones de atención médica. Podemos usar la información de su registro para revisar la atención y los resultados en su caso y otros casos similares. Luego esta información será usada para mejorar la calidad y el éxito de la atención médica que reciba. Otro ejemplo de esto es usar la información para ayudarlo a afiliarse a un plan de cobertura de atención médica. Podemos usar su PHI para ayudarlo a obtener cobertura para tratamientos o servicios médicos. Por ejemplo, la información que obtengamos de un proveedor (enfermero, médico u otro miembro de un equipo de atención médica) será registrada y usada para ayudar a decidir la cobertura para el tratamiento que necesita. También podemos usar o compartir su PHI para: Enviarle información sobre uno de nuestros programas de manejo de enfermedades o de casos Enviar tarjetas para recordarle que es hora de que haga una cita o reciba servicios como EPSDT o Child Health Checkup Responder una solicitud de servicio al cliente realizada por usted Tomar decisiones sobre solicitudes de reclamos y apelaciones para los servicios que recibió Evaluar cualquier caso de fraude o abuso y asegurar el cumplimiento de las reglas OTROS USOS DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA SOCIOS COMERCIALES – Podemos celebrar contratos con socios comerciales que proveerán servicios a Amerigroup usando su PHI. Los servicios que nuestros socios comerciales pueden proveer incluyen servicios dentales para miembros, un servicio de fotocopiado que haga copias de su registro y proveedores de software de computadoras. Usarán su PHI para realizar el trabajo que les hemos solicitado. El socio comercial debe firmar un contrato en que acepte proteger la privacidad de su PHI. PERSONAS QUE PARTICIPAN EN SU ATENCIÓN O EN EL PAGO DE SU ATENCIÓN – Es posible que compartamos su PHI con un miembro de la familia, otro pariente, un amigo cercano u otro representante personal que usted escoja. Esto dependerá de la forma en que la persona esté involucrada en su atención o el pago relacionado con su atención. Podemos compartir su información con padres o tutores, si así lo permite la ley. CUMPLIMIENTO DE LA LEY – Podemos compartir su PHI si así lo solicitan autoridades de cumplimiento de la ley. Compartiremos su PHI en los casos que lo exija la ley o como respuesta a citaciones, pedidos de presentación de pruebas y otras órdenes legales o de la corte. OTRAS ENTIDADES CUBIERTAS – Podemos usar o compartir su PHI para ayudar a los proveedores de atención médica relacionados con el tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Por ejemplo, podemos compartir su PHI con un proveedor de atención médica de modo que pueda tratarlo. ACTIVIDADES DE SALUD PÚBLICA – Podemos usar o compartir su PHI para actividades de salud pública permitidas o exigidas por la ley. Por ejemplo, podemos utilizar o compartir información para ayudar a prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades. También podemos compartir información con una autoridad de salud pública autorizada para obtener informes de abuso de menores, abandono de menores o violencia doméstica. ACTIVIDADES DE SUPERVISIÓN MÉDICA – Podemos compartir su PHI con una agencia de supervisión médica para realizar actividades aprobadas por la ley, tales como auditorias, investigaciones, inspecciones, actividades de concesión de licencias o disciplinarias, o procedimientos o acciones civiles, administrativas o penales. Las agencias 39 TX-MHB-0053-12

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de supervisión incluyen agencias gubernamentales que se ocupan del sistema de atención médica, programas de beneficios incluyendo Medicaid, CHIP o Healthy Kids y otros programas de regulación gubernamental. INVESTIGACIÓN – Podemos compartir su PHI con investigadores en los casos en que una junta revisora institucional o una junta de privacidad hayan cumplido con los requisitos de información de la HIPAA. MÉDICOS FORENSES, EXAMINADORES MÉDICOS, DIRECTORES DE FUNERARIAS Y DONACIÓN DE ÓRGANOS – Podemos compartir su PHI para identificar una persona fallecida, determinar la causa de una muerte o realizar otros deberes de los médicos forenses o examinadores médicos permitidos por la ley. También podemos compartir información con directores de funerarias, según lo permite la ley. Además, podemos compartir PHI con organizaciones que manejan la donación y el trasplante de órganos, córneas o tejidos. PARA PREVENIR UNA AMENAZA SERIA A LA SALUD O SEGURIDAD – Podemos compartir su PHI si estimamos que es necesario para prevenir o reducir una amenaza seria y probable a la salud o seguridad de una persona o del público. ACTIVIDAD MILITAR Y SEGURIDAD NACIONAL – En determinadas condiciones, podemos compartir su PHI si usted está o estuvo en las Fuerzas Armadas. Tal puede ser el caso de actividades consideradas necesarias por las autoridades de comando militar apropiadas. DIVULGACIONES AL SECRETARIO DEL DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE ESTADOS UNIDOS – Debemos compartir su PHI con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Esto sucede cuando el Secretario evalúa o decide si estamos cumpliendo las Normas de Privacidad de la HIPAA. ¿CUÁLES SON SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Deseamos que conozca cuáles son sus derechos sobre su PHI y de la PHI de los demás integrantes de su familia miembros de Amerigroup. DERECHO A RECIBIR LA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE AMERIGROUP Después de esa fecha, cada jefe de caso o cabeza de familia recibirá una copia impresa de la Notificación en el paquete de Bienvenida al Nuevo Miembro. Tenemos derecho a cambiar esta Notificación. Una vez que esto suceda, se aplicará a la PHI que tengamos al momento en que se haga el cambio y a la PHI que teníamos antes del cambio. Se le enviará una nueva Notificación que incluya los cambios y las fechas de vigencia de éstos a la dirección registrada a su nombre. Los cambios a nuestra Notificación también se incorporarán a nuestro sitio Web. Puede solicitar una copia impresa de la Notificación de Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o si tiene problemas auditivos y desea hablar con Servicios al Miembro, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. DERECHO A SOLICITAR UN REPRESENTANTE PERSONAL Usted tiene derecho a solicitar un representante personal para que actúe en su nombre y Amerigroup tratará a esa persona como si fuese usted. A menos que usted imponga alguna restricción, su representante personal tendrá acceso ilimitado a todos sus registros de Amerigroup. Si desea designar un representante personal, debe enviar a Amerigroup su solicitud por escrito. Deberá completar un formulario de representante personal y enviarlo por correo a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Para solicitar un formulario de representante personal, comuníquese con Servicios al Miembro. Le enviaremos un formulario que debe completar. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. 40 TX-MHB-0053-12

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DERECHO DE ACCESO Usted tiene derecho a ver y obtener una copia de toda la información relativa a afiliación, reclamaciones, pagos y manejo de casos que esté en los archivos de Amerigroup. Este archivo de información se denomina conjunto de registros designados. Le suministraremos la primera copia gratis en cualquier periodo de 12 meses. Si desea una copia de su PHI, debe solicitarla por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. La dirección está al final de esta Notificación. Responderemos a su solicitud por escrito en 30 días de calendario. Es posible que solicitemos 30 días calendario adicionales para procesar su solicitud, de ser necesario. Le informaremos si necesitamos el tiempo adicional. No mantenemos copias completas de sus registros médicos; para obtener una copia de su registro médico, póngase en contacto con su médico u otro proveedor y siga las instrucciones del médico o proveedor para obtener una copia y puede haber un cargo por el costo de copiar y/o enviar por correo el registro Nos reservamos el derecho a no permitirle el acceso total o parcial a su PHI por determinadas razones; por ejemplo, si la divulgación de la información podría ocasionarle un daño a usted o a otras personas; si la información fue recolectada o creada para una investigación o como parte de un procedimiento civil o penal; le notificaremos la razón por escrito; también le daremos información sobre cómo presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión DERECHO DE ENMIENDA Usted tiene derecho a solicitar que se modifique la información en su registro médico si considera que ésta no es correcta. Para solicitar un cambio, envíe su solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar un formulario. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Díganos: El motivo por el que solicita un cambio Si el cambio que solicita es en su registro médico, póngase en contacto con el médico que lo redactó; el médico le indicará qué debe hacer para modificar el registro médico Responderemos a su solicitud en un plazo de 30 días después de recibirla. Es posible que solicitemos 30 días adicionales para procesar su solicitud, de ser necesario. Le informaremos si necesitamos el tiempo adicional. Podemos denegar la solicitud de cambio. Le enviaremos por escrito la razón de tal denegación si: La información no fue creada o ingresada por Amerigroup La información no es guardada por Amerigroup Usted tiene prohibido por ley el acceso y copia de dicha información La información ya es correcta y completa DERECHO A UN INFORME DE CIERTAS DIVULGACIONES DE SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA Usted tiene derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones de su PHI. Este informe es una lista de las veces que compartimos su información para fines ajenos a las operaciones de pago y de atención médica. La mayoría de las divulgaciones de su PHI por parte de nuestros socios comerciales o por nosotros mismos será para realizar operaciones de pagos o de atención médica. Para solicitar una lista de divulgaciones, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. En su solicitud, debe indicar un período de tiempo del que desea información. El período de tiempo no puede superar los seis años y no puede incluir las fechas anteriores al 14 de abril de 2003. 41 TX-MHB-0053-12

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DERECHO A SOLICITAR RESTRICCIONES Usted tiene derecho a solicitar que no se utilice o comparta su PHI. No tiene derecho a solicitar límites cuando compartimos su PHI por exigencia de una autoridad de cumplimiento de la ley, oficiales de la corte, o agencias estatales y federales en el cumplimiento de la ley. Nos reservamos el derecho de denegar una solicitud de restricción de su PHI. Para solicitar un límite en el uso de su PHI, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. La solicitud debe incluir: La información que desea limitar y el motivo por el que desea restringir el acceso Si desea limitar la utilización o la divulgación de la información, o ambas cosas La persona o las personas a las que deben aplicarse los límites Analizaremos su solicitud y decidiremos si aceptamos o denegamos la solicitud en un plazo de 30 días. En caso de denegarla, le enviaremos una carta explicándole la razón. DERECHO A CANCELAR UNA AUTORIZACIÓN DE PRIVACIDAD PARA EL USO O DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA Debemos tener su permiso por escrito (autorización) para usar o divulgar su PHI por cualquier motivo ajeno a las operaciones de pagos y atención médica, u otros usos y divulgaciones descritos en Otros Usos de la Información Médica Protegida. Si necesitamos su autorización, le enviaremos un formulario de autorización que explique el uso de dicha información. Usted puede cancelar su autorización en cualquier momento, siguiendo las instrucciones que se presentan a continuación. Envíe su solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Esta cancelación sólo se aplicará a las solicitudes para usar y compartir la información solicitada después de recibida su solicitude de cancelación. DERECHO A SOLICITAR COMUNICACIONES CONFIDENCIALES Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su PHI de un modo determinado o en un lugar determinado. Por ejemplo, puede solicitar que le enviemos la correspondencia a una dirección diferente a la de su hogar. Las solicitudes para cambiar la forma en que nos comunicamos con usted se deben presentar por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Su solicitud debe indicar el modo y el lugar en que desea que nos pongamos en contacto con usted. ¿QUÉ DEBE HACER SI TIENE QUE PRESENTAR UN RECLAMO SOBRE EL MODO EN QUE AMERIGROUP O NUESTROS SOCIOS COMERCIALES MANEJAN SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Si considera que se han violado sus derechos a la privacidad, puede presentar un reclamo ante Amerigroup o ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos. Para presentar una queja ante Amerigroup o apelar una decisión sobre su PHI, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup o comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. 42 TX-MHB-0053-12

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Para presentar un reclamo ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos, envíe su solicitud por escrito a: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 1301 Young St., Suite 1169 Dallas, TX 75202 No perderá su afiliación a Amerigroup ni los beneficios de atención médica si presenta un reclamo. Incluso si presenta un reclamo, seguirá recibiendo cobertura de atención médica de Amerigroup mientras sea miembro. ¿DÓNDE DEBE LLAMAR O ENVIAR LAS SOLICITUDES O PREGUNTAS SOBRE SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Puede llamarnos a nuestra línea gratuita 1-800-600-4441. O puede enviarnos sus preguntas o solicitudes, como los ejemplos listados en esta Notificación, a la siguiente dirección: Member Privacy Unit Amerigroup Community Care 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 Envíe su solicitud a esta dirección de modo que podamos procesarla oportunamente. Las solicitudes que se envíen a otras personas, oficinas o direcciones que no sean las aquí indicadas podrían ser retrasadas. Si es sordo(a) o tiene problemas auditivos, puede llamar a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

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