BENEFICIOS PARA USTED MANUAL PARA MIEMBROS

Certificado de cobertura Por medio de este Certificado de Cobertura, se acredita que usted está cubierto bajo el programa de Medicaid por medio de CountyCare Health Plan, una red comunitaria de cuidados médicos administrados. CountyCare Health Plan le brindará a usted, y/o hará arreglos para que se le brinden, servicios cubiertos de cuidado médico, de acuerdo a lo dispuesto en el acuerdo entre CountyCare Health Plan y el Departamento de Illinois de Servicios Médicos y Familiares. Una descripción de los servicios cubiertos de cuidado médico está pormenorizada en este Manual para Miembros. Este documento constituye el acuerdo entero entre usted y CountyCare Health Plan. Los Manuales para Miembros se entregan al domicilio del miembro que está consignado en los registros, antes de la primera fecha de vigencia de cobertura y cada año a partir de ese entonces. Los miembros pueden tener acceso a más información al comunicarse con CountyCare Health Plan, el Departamento de Seguros del Estado de Illinois, el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, o la línea telefónica gratuita para publicaciones emitidas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid al 800-633-4227. Para informarse en más detalle sobre sus alternativas de planes médicos, por favor comuníquese con los Servicios de Inscripción de Clientes de Illinois, al 877- 912-8880 o visite al www.EnrollHFS.Illinois.gov.

Bienvenida a Estimado Miembro,

La Red Comunitaria del Cuidado Administrado de CountyCare Health Plan (CountyCare Health Plan) da a usted la bienvenida a su nuevo plan médico. ¡Estamos contentos de que usted se haya inscrito con nosotros! Como miembro de CountyCare Health Plan, usted podrá escoger a su propio proveedor de cuidados primarios (PCP). Usted también hará un papel activo en su propia atención médica.

▪▪Formas para que usted comparta su opinión

por medio de nuestro consejo consultivo, las encuestas y otros métodos de comunicación

Nos gustaría que usted lea todos los materiales en este conjunto y apunte las preguntas que se le ocurran. El personal de CountyCare Health Plan está disponible lunes a viernes, desde las 8:00 a.m. hasta las 5:00 p.m., y los sábados desde las 9:00 a.m. hasta las 1:00 p.m. (a la hora central) para contestar sus preguntas. Usted también puede llamar a nuestra línea de consejos por enfermera las 24 horas al día, cada día del año, con todas las preguntas que pueda tener sobre la salud. Nuestro objetivo principal es de asegurar que usted recibe cuidado médico de alta calidad. He aquí algunas ventajas de afiliarse como miembro de CountyCare Health Plan.

Usted se hizo miembro de CountyCare Health Plan porque vive en Illinois y reúne los criterios para calificar para el programa del Plan Médico de Familia de Illinois (“FHP”por sus siglas) o el programa para adultos bajo la Ley de Asistencia Asequible (“ACA” por sus siglas). CountyCare Health Plan es un plan médico supervisado por el Departamento de Servicios Médicos y Familiares de Illinois (“FHP”por sus siglas) o el programa para adultos bajo la Ley de Asistencia Asequible (“ACA” por sus siglas). CountyCare Health Plan le ofrece alternativas – desde el establecimiento de un consultorio médico de sede cuando escoge a su proveedor de cuidados primarios (conocido por sus siglas como “PCP”) hasta la participación en los programas especiales que le ayudarán a conservar la salud.

FÁCIL DE USAR Obtener beneficios de CountyCare Health Plan es fácil. Creemos que la mejor forma para que usted se mantenga saludable es de desarrollar una buena relación con su médico. Por eso usted ha escogido a un proveedor PCP. Cuando necesita cuidado, todo lo que tiene que hacer es llamar a su proveedor PCP para arreglar una cita con él. Dígale que usted está cubierto por CountyCare Health Plan. Para el tratamiento de salud psicológica y de abuso de sustancias, usted puede consultar con cualquier proveedor afiliado sin derivación en el momento de decidir que desee empezar el tratamiento. Es así de sencillo.

CountyCare Health Plan quiere que usted lleve un estilo de vida saludable y le pide que participe activamente en su salud. Su equipo de salud incluirá a su proveedor de cuidados primarios, a los proveedores especializados, a los coordinadores de cuidados, a los gerentes de casos, al farmacéutico, y a usted.

ACCESIBILIDAD Si usted usa una silla de ruedas, un andador, u otro aparato de apoyo y necesita ayuda para ir al consultorio de su médico, llame a la oficina antes de llegar allí. De esta forma, alguien estará listo para ayudarlo cuando llegue. Si desea tener ayuda para hablar con su médico sobre sus necesidades especiales, llame a CountyCare Health Plan al 312-864-8200 / 855-444- 1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

CountyCare Health Plan le dará: ▪▪Más alternativas entre los cuales se puede escoger

a los médicos, a los especialistas, y los hospitales

▪▪Un equipo de salud que le ayudará a llevar un

estilo de vida saludable e independiente

▪▪Otros servicios para llevar una vida saludable

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a PARA MIEMBROS CON IMPEDIMENTOS AUDITIVOS:

tratamiento de salud psicológica o por el consumo abusivo de sustancias.

▪▪Llame a la retransmisión de Illinois al 711

CUIDADO INMEDIATO Y DE EMERGENCIA Si usted tiene una enfermedad grave o una lesión que exige atención inmediata, primero llame a su proveedor PCP. Ellos conocen mejor sus antecedentes médicos. Con CountyCare Health Plan, usted tendrá acceso a los servicios médicos las 24 horas al día, los 365 días al año. Usted también puede llamar a nuestra línea de consejos por enfermera disponible las 24 horas al 312-864-8200 / 855-4441661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). En caso de una emergencia donde hay posibilidad de riesgo de vida, llame al 911 o vaya a la sala de emergencia más cercana. Si usted se interna en el hospital, llame a CountyCare Health Plan, o haga que otro nos llame, tan pronto como sea posible.

▪▪Pida al operador que le pase a nosotros al

312-864-8200 o 855-444-1661 (llamada sin cargos)

Hágale saber a su médico si necesita a un intérprete del idioma de señas para una consulta médica. Si el doctor no tiene intérprete, llámenos por lo menos siete días antes de la consulta para hacer arreglos para que un intérprete lo acompañe durante su cita. CUIDARSE BIEN DE SÍ MISMO Le animamos a hacer las citas para las exploraciones con regularidad. Se incluyen dentro de los beneficios con CountyCare Health Plan los siguientes beneficios sin costo alguno: ▪▪Pruebas de detección

Este Manual le dice cómo obtener la atención médica. Explica cuáles son sus beneficios médicos y le dice cuándo debe llamar a su médico si necesita atención médica. Usted también puede llamar a nuestra línea de consejos por enfermera al 312864-8200 / 855-444- 1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY) en caso de tener preguntas o si necesita ayuda y no puede comunicarse con su proveedor. Sus derechos y sus responsabilidades figuran en las páginas 53-54 de este Manual. Es importante que lea sobre ellos.

▪▪Radiografías diagnósticas ▪▪Análisis de laboratorio ▪▪Mamografías ▪▪Exploraciones oculares ▪▪Consultas rutinarias para el bienestar ▪▪Limpiezas y exploraciones dentales cada año

SERVICIOS HOSPITALARIOS Si usted necesita internarse en el hospital, su proveedor PCP o un especialista lo internará en el hospital donde tiene afiliación. Una lista de los hospitales de CountyCare Health Plan está disponible en línea www.countycare.com o usted puede llamar a los Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

Para informarse en mayor detalle sobre CountyCare Health Plan, vaya al www.countycare.com, o llame al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). Anticipamos con placer colaborar con usted para satisfacer todas sus necesidades médicas.

DERIVACIONES A LOS ESPECIALISTAS Usted puede tener acceso a los especialistas por su propia cuenta, pero su proveedor PCP puede ayudarlo a coordinar las derivaciones a los especialistas, los hospitales, y otros proveedores. Usted no necesita una derivación para recibir el

CountyCare Health Plan 5

Índice 08 AYUDA CON LOS IDIOMAS HORARIO HÁBIL 09 CÓMO EMPEZAR CÓMO COMUNICARSE CON NOSOTROS

10 Resumen de beneficios

15 COMUNICACIÓN CON COUNTYCARE HEALTH PLAN 16 INFORMACIÓN BÁSICA NUEVO MIEMBRO INSCRITO ­— TRANSICIÓN DE CUIDADO 17 CÓMO USAR SU TARJETA MÉDICA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO DE COUNTYCARE HEALTH PLAN PROVEEDOR DE CUIDADOS PRIMARIOS (PCP) 18 LA CONTINUIDAD Y LA TRANSICIÓN DE CUIDADOS CAMBIAR DE SU PROVEEDOR PCP (MÉDICO) 19 FORMULARIO DE SOLICITUD PARA CAMBIAR DE PROVEEDOR PCP

21 Servicios médicos

22 RECOMENDACIONES CLAVES PARA CONSULTAS CON EL MÉDICO 24 VARIAS FORMAS PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA 27 CUIDADO DE EMERGENCIA 28 EJEMPLIS DE SITUACIONES DE EMERGENCIA QUE SE PRESENTAN DE INICIO REPENTINO O QUE SON AMENAZANTES PARA LA VIDA SERVICIOS DE POST-ESTABILIZACIÓN 29 LÍNEA DE CONSEJOS POR ENFERMERA CESACIÓN DE FUMAR 30 GUÍA DEL CUIDADO PREVENTIVO PARA ADULTOS 31 SERVICIOS DE DETECCIÓN TEMPRANA Y PERIÓDICA, DIAGNÓSTICO, Y TRATAMIENTO (EPSDT) TRANSPORTE 33 AMBULANCIA SERVICIOS QUIROPRÁTICOS 34 SERVICIOS DE FARMACIA SERVICIOS DENTALES 35 SERVICIOS DE EMBARAZO Y DE MATERNIDAD 37 BENEFICIOS OCULARES SERVICIOS DE SALUD PSICOLÓGICA Y TRATAMIENTO CONTRA EL ABUSO DE SUSTANCIAS 38 CUIDADO DE LARGO PLAZO 40 SERVICIOS DE APOYO DE LARGO PLAZO 45 SERVICIOS NO CUBIERTOS

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46 Información sobre programas

47 SERVICIOS DE COORDINACIÓN DE CUIDADOS 48 MEMBERCONNECTIONS® 49 ACCESO AL CUIDADO 50 SITIO DE WEB DE COUNTYCARE HEALTH PLAN 51 PORTAL SEGURO PARA MIEMBROS DE COUNTYCARE HEALTH PLAN INICIATIVAS PARA ATENCIÓN MÉDICA DE CALIDAD 52 SEGURIDAD EN EL HOGAR PROGRAMA CONTRA FRAUDE Y ABUSO 53 DERECHOS DE MIEMBROS 54 RESPONSABILIDADES DE MIEMBOS DERECHOS CIVILES 55 CALIFICACIONES DEL PROVEEDOR E INCENTIVOS PARA MÉDICOS DECISIONES MÉDICAS OTRO SEGURO MUDANZAS 56 ACTUALIZACIÓN DE DIRECCIÓN O DE NÚMERO DE TELÉFONO CUIDADO FUERA DEL ESTADO CUIDADO FUERA DEL PLAN DIRECTRICES ANTICIPADAS — TESTAMENTOS VITALES O PODERES PERMANENTES DE ATENCIÓN MÉDICA 57 ENCUESTAS DEL NIVEL DE SATISFACCIÓN DE MIEMBROS CONSEJO CONSULTIVO DE MIEMBROS INSCRITOS DENEGACIÓN DE SERVICIOS APELACIONES/DENUNCIAS 64 PARA RENOVAR SUS BENEFICIOS DE SALUD PERÍODO ABIERTO ANUAL DE INSCRIPCIÓN AVISO SOBRE LA PRIVACIDAD Y DERECHOS DE PRIVACIDAD 65 CÓMO USAMOS O COMPARTIMOS SUS REGISTROS MÉDICOS 66 ¿CUÁLES SON SUS DERECHOS? 68 CÓMO HACER VALER SUS DERECHOS

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Ayuda con los idiomas OTROS IDIOMAS: Este Manual para Miembros también estará redactado en inglés y ruso. Para una copia en papel, puede llamar a los Servicios para Miembros, al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

CountyCare Health Plan ofrece un servicio de idiomas las 24 horas al día, los siete días a la semana. Este servicio incluye los días feriados y los fines de semana. Si su médico no habla su idioma ni tampoco tiene nadie que le pueda comunicar con usted para que lo entienda, por favor comuníquese con CountyCare Health Plan en busca de ayuda. Con un aviso de siete días antes de su cita, podemos hacer arreglos para que un intérprete lo acompañe a la próxima consulta.

Este Manual también está disponible en la letra braille y en forma de discos compactos auditivos, sin coste alguno.

Horario hábil

PARA MIEMBROS CON IMPEDIMENTOS AUDITIVOS:

Las horas hábiles normales de atención: Lunes a viernes, desde las 8:00 a.m. a las 5:00 p.m. y los sábados desde las 9:00 a.m. hasta las 1:00 p.m. (a la hora central)

▪▪Llame a la retransmisión de Illinois al 711 ▪▪Pida al operador que le pase a usted para

hablar con nosotros al 312-864-8200 o 855-444-1661 (llamada sin cargos)

Servicios para Miembros ........ 312-864-8200 Llamada sin cargos ................. 855-444-1661 TDD/TTY ................................................. 711 Facsímile de Servicios para Miembros .............................................. 877-302-3434 Servicios de Salud Psicológica (cubierto por el Programa del Plan Médico para Familias [FHP]) .............................................. 312-864-8200

ENGLISH For help translating your health coverage benefits and available services, or for assistance with any questions, please call 312-864-8200 / 855-444-1661 (toll-free) / 711 (TDD/TTY). ESPAÑOL Para ayudar a traducir sus beneficios de cobertura de salud y los servicios disponibles, o para contestar cualquier pregunta, llame al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TYY).

OTROS NÚMEROS IMPORTANTES DE TELÉFONO Transporte que no sea en situaciones de emergencia .............................................. 866-842-0635 Servicios de emergencias .......... Llame al 911

РУССКИЙ За помощью с переводом информации о ваших страховых льготах и доступных услугах, а также с любыми вопросами, пожалуйста, звоните по телефону 312-864-8200 / 855-444-1661 (по бесплатному номеру) / 711 (TDD/TTY).

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Cómo empezar

Cómo comunicarse con nosotros

LISTA DE PASOS QUÉ TOMAR

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VERIFICAR A SU PROVEEDOR DE CUIDADOS PRIMARIOS (PCP). Usted puede encontrar los datos sobre su proveedor PCP en la tarjeta de identificación de miembro. Si el nombre correcto de su proveedor PCP no figura en su tarjeta, o en caso de que desee cambiar de médicos, rellene el formulario para cambiar de proveedor PCP que se incluía en su conjunto de materiales de bienvenida. Envíenoslo a la dirección o al número de facsímile que figura a continuación. O llame a nuestro departamento de Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). Usted también puede cambiar de proveedor PCP en línea cuando entra en el portal para miembros. Se puede encontrar una lista actualizada de los proveedores de CountyCare Health Plan en el ww.countycare. com.

Por favor llámenos al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). CountyCare Health Plan puede ayudarlo las 24 horas al día, los siete días a la semana. También se ofrece ayuda con el idioma por medio de un intérprete si hace falta. Usted puede escribirnos al: CountyCare Health Plan P.O. Box 300750 Westmont, IL 60559-3404 Por favor, asegúrese que visita a nuestro sitio de web para informarse de los beneficios del plan, la información sobre la salud, y todos nuestros proveedores actuales. Se puede ver este manual en línea bajo Materiales para Miembros. Nuestro sitio de web es www. countycare.com.

2

Por favor llámenos si necesita ayuda para entender este Manual o prefiere leerlo en otro idioma o formato, incluso el inglés, el ruso, la letra de tamaño grande, la letra braille, cintas de audición o discos compactos.

ESCOGER A UN PROVEEDOR DE CUIDADO MÉDICO PARA MUJERES, según necesidad. Si usted es mujer, puede escoger a un proveedor de atención médica para mujeres de CountyCare Health Plan, además de su proveedor PCP. Díganos a quién ha escogido por medio del formulario de selección del proveedor PCP que se incluyen en el conjunto de materiales de bienvenida.

DESPUÉS DEL HORARIO HÁBIL Y LOS DÍAS FERIADOS Si necesita consejos médicos y no puede comunicarse con su médico, puede llamar a la línea de enfermeras de turno de CountyCare Health Plan. Es nuestra línea telefónica de enfermeras de turno de 24 horas al día, con que usted puede comunicarse al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/ TTY). Contestará una plantilla de enfermeras que pueden ayudarlo en cualquier idioma que pueda tener necesidad.

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ESPERAR UNA LLAMADA DE BIENVENIDA. Un representante de CountyCare Health Plan lo llamará para darle la bienvenida a CountyCare Health Plan dentro de sus primeros 30 días. También contestará todas las preguntas que pueda tener y pedirá que rellene una evaluación de riesgos de salud.

9

RESUMEN DE BENEFICIOS 10

Todos los servicios deben ser médicamente necesarios y algunos requieren autorización previa. Su proveedor entregará todas las autorizaciones previas que sean necesarias. No tiene que comunicarse con nosotros para pedir una autorización previa. Su proveedor se comunicará con nosotros para hacer esto. No se requiere la autorización previa para los servicios aprobados por exención para los siguientes beneficiarios por exención: las personas con incapacidades, los miembros de la tercera edad, los miembros que viven en las instalaciones de vida asistida, los miembros con lesiones cerebrales y los miembros con exención por VIH/SIDA.

SERVICIOS CUBIERTOS BAJO SU PLAN

▪▪Diálisis

▪▪Aborto

▪▪Equipo médico duradero (DME)

▪▪Servicios de enfermera de práctica avanzada

▪▪Servicios dentales de emergencia

▪▪Servicios del centro de tratamiento quirúrgico

▪▪Servicios de EPSDT (servicios de detección

ambulatorio

temprana y periódica, diagnósticos, y tratamiento) para afiliados menores de 21años (con la exclusión del cuidado de enfermería de turno para las personas inscritas por exención en los servicios a base domiciliaria y comunitaria [HCBS] debido a su fragilidad médica y su dependencia tecnológica [MFTD], dirigidos a las personas que son médicamente frágiles y dependientes de la tecnología [MFTD])

▪▪Dispositivos de comunicación asistida o

aumentativa

▪▪Servicios de audiología ▪▪Sangre, componentes de sangre, y la

administración de los mismos

▪▪Servicios quiroprácticos para afiliados

menores de 21 años

▪▪Servicios y materiales de planificación familiar

▪▪Cobertura para uno o más proveedores

contratados por las Escuelas Públicas de Chicago [CPS] para fabricar lentes (gafas) para los estudiantes en las escuelas públicas de Chicago.

▪▪Centros sanitarios federales autorizados (FQHC),

Clínicas Rurales de Salud (RHC) y otras consultas en las clínicas con tarifas por encuentro

▪▪Servicios genéticos de radiología

▪▪Servicios dentales: Exploraciones (1 por año

▪▪Consejería y pruebas genéticas

para miembros menores de 21 años)

▪▪Visitas por agencias de cuidado médico a

▪▪Servicios dentales: Tratamientos de fluoruro (1

domicilio

por año para miembros menores de 21 años)

▪▪Consultas hospitalarias en la sala de emergencia

▪▪Servicios dentales: Cirujanos orales para

▪▪Servicios hospitalarios para pacientes internados

afiliados menores de 21 años y limpiezas dentales dos (2) veces por año

▪▪Servicios hospitales ambulatorios

▪▪Servicios dentales: Los adultos que reúnen los

▪▪Servicios de análisis de laboratorio y de

criterios necesarios (a partir de la edad de 21 años y mayores) podrán recibir exploraciones limitados e integrales; restauraciones; dentaduras postizas; extracciones y sedación

radiografía

▪▪Materiales y equipo médicos, aparatos

prostéticos y ortóticos, y equipo y materiales respiratorios

▪▪Servicios dentales: Las mujeres embarazadas

▪▪Servicios de salud psicológica que se brindan

que reúnen los criterios necesarios pueden recibir estos otros servicios dentales ANTES del nacimiento de sus bebés: exploraciones orales periódicas; limpiezas dentales; y trabajo periodontal.

bajo Medicaid opción clínica, opción de rehabilitación de Medicaid y Opción de Gestión de Casos Dirigidos

▪▪Cuidado de enfermería para afiliados menores

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de 21 años que no tengan exención para recibir servicios a base domiciliaria y comunitaria (HCBS) para las personas que son médicamente frágiles y dependientes de la tecnología (MFTD)

▪▪Cuidado médico después de la agresión

sexual, incluso la violación.

▪▪El embarazo, la planificación familiar, y los

servicios de aborto.

▪▪Cuidado de enfermería con el fin de trasladar

▪▪Cuidado para la prevención y el tratamiento

a los niños desde un entorno hospitalario a la colocación en el hogar u otro entorno apropiado para afiliados menores de 21 años

de enfermedades de transmisión sexual (STDs)

▪▪Servicios de salud psicológica y del consumo

▪▪Servicios en las instalaciones de enfermería

abusivo de drogas y de alcohol que usted recibe de su proveedor de cuidados primarios y que son de corta de duración dentro de un entorno de cuidado primario.

▪▪Servicios y materiales ópticos ▪▪Servicios optométricos ▪▪Servicios paliativos y de hospicio ▪▪Servicios de farmacia (los medicamentos

▪▪Servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y

Los menores de edad pueden hacer citas para recibir estos servicios. No necesitan una derivación de su proveedor de cuidados primarios. Para informarse en más detalle, llame al Departamento de Servicios para Miembros, al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

▪▪Servicios de médico

SERVICIOS DE EMBARAZO Y DE MATERNIDAD Cubrimos:

▪▪Servicios podológicos

▪▪Servicios de doctor para pacientes

que se usan para tratar la hepatitis C están cubiertos solamente si están expendidos de acuerdo a los criterios de cobertura aprobados por el Departamento de Servicios Médicos y Familiares de Illinois) la logoterapia (terapia del habla)

externados, incluso el cuidado rutinaria antes y después del parto para los problemas o las complicaciones que resulten del embarazo o del alumbramiento.

▪▪Servicios de post-estabilización ▪▪Visitas de ensayo para afiliados con

necesidades especiales

▪▪Servicios de diálisis renal

▪▪Servicios hospitalarios en calidad de paciente

▪▪Equipo y materiales respiratorios

internado en los hospitales afiliados a la red y los servicios de emergencia para el parto y del alumbramiento en los establecimientos no afiliados.

▪▪Servicios para evitar enfermedades y para

promover la salud

▪▪Servicios para el alcoholismo subagudo y el

▪▪Cuidado en el Programa de Servicios

consumo abusivo de sustancias, servicios de tratamiento diario en residencias y de tratamiento diario para desintoxicación

Perinatales Integrales (conocido por sus siglas como “CPSP”), incluso la evaluación médica/ obstétrica, alimentaria, psicosocial, y de educación sobre la salud durante la primera consulta prenatal, una vez cada trimestre a partir de allí, y durante la consulta postnatal.

▪▪Trasplantes (con el uso de proveedores de

trasplante certificados por el Departamento de Servicios Médicos y Familiares de Illinois)

▪▪Transporte a los servicios seguros cubiertos

▪▪Las intervenciones diagnósticas prenatales,

incluso las pruebas genéticas, están cubiertas si tiene un embarazo de alto riesgo.

SERVICIOS PARA MENORES CON CONSENTIMIENTO Los menores de los 12 años y mayores pueden recibir ciertos servicios sin el consentimiento de sus padres. El proveedor no está obligado a informarles a los padres de estos servicios:

La duración de la estancia hospitalaria depende de las características únicas de cada madre

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y su hijo recién nacido, al tener en cuenta la salud de la madre, la salud y la estabilidad del recién nacido, y la habilidad y la confianza del padre o padres para cuidar al recién nacido, la idoneidad de los sistemas de apoyo en el hogar, y el acceso de la madre y de su recién nacido al cuidado de seguimiento adecuado.

afiliado. Busque información sobre la educación sobre la salud en los boletines informativos para miembros y en nuestro sitio de web. CountyCare Health Plan también podrá enviarle información por correo. Su proveedor de cuidados primarios podrá informarle sobre otras clases de educación sobre la salud.

Usted puede quedarse en el hospital por lo menos por 48 horas después de un parto vaginal normal, y por lo menos por 96 horas después de un parto por cesárea.

▪▪Las inmunizaciones para niños y

adultos: Las inmunizaciones están cubiertas de acuerdo al Comité Consultivo sobre las Prácticas de Inmunización (ACIP), las recomendaciones de la Sección de Inmunizaciones para Adultos de Illinois y del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos.

A veces las madres quieren salir del hospital más temprano. Usted puede salir del hospital más temprano si, después de hablar con usted, su doctor aprueba su alta hospitalaria y hace una cita de consulta de paciente externado para usted y el bebé dentro de 48 horas. En algunos casos, las madres tienen que quedarse por más tiempo. Usted y su doctor tomarán esta decisión juntos.

▪▪Exploraciones periódicas: Antecedentes

médicos completos y una exploración física cada año a tres años y toda prueba recomendada por CountyCare Health Plan y los profesionales médicos están cubiertos..

Recomendamos que usted obtenga una revisión física de acuerdo a la guía sobre el cuidado preventivo para adultos en la página 30.

Usted puede escoger a una enfermera comadrona registrada para asistir en el parto de su bebé. La comadrona debe colaborar con un doctor de CountyCare Health Plan. Usted puede localizar a una enfermera comadrona registrada en la Guía de Proveedores de CountyCare Health Plan bajo “Profesionales afines de la salud”. Usted también puede consultar a una enfermera comadrona registrada fuera de la red de CountyCare Health Plan. No necesita la autorización de CountyCare Health Plan para consultar con una enfermera comadrona registrada.

SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR VOLUNTARIA Cubrimos el costo de los anticonceptivos, incluso los dispositivos para controlar la natalidad, y los ajustes y la inserción del dispositivo (tales como los diafragmas, los dispositivos intrauterinos [conocido por sus siglas como “IUDs”], y el método Norplant). Usted puede obtener servicios de cualquier proveedor calificado en la planificación familiar. Ese profesional no tiene que ser un proveedor afiliado a la red. No necesita una derivación de su proveedor de cuidados primarios (PCP), ni tampoco tiene que obtener permiso de CountyCare Health Plan para obtener estos servicios.

SERVICIOS GENERALES DEL CUIDADO PREVENTIVO ▪▪Exploraciones oculares: Cubrimos una

exploración ocular cada 2 años (a menos que tenga una necesidad médica para someterse a las exploraciones con mayor frecuencia). Cubrimos la refracción para determinar la receta para los lentes (anteojos).

Algunos ejemplos de servicios de planificación familiar son:

▪▪Programas de educación sobre la salud:

▪▪La educación y los consejos impartidos por un

Se incluyen, pero sin quedar limitados a la educación sobre la diabetes impartida por CountyCare Health Plan o un proveedor

profesional capacitado para ayudarla a tomar decisiones

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▪▪Información sobre la anticoncepción

Este programa también les ayuda a los bebés y a los niños de la primera etapa (0 - 36 meses) que tienen una incapacidad de desarrollo o que están a riesgo de la misma.

▪▪Exploraciones físicas ▪▪Consultas posteriores de seguimiento ▪▪Servicios de inmunización

Se desviarán a esos niños a la oficina local de condado para los criterios de inscripción. Para una lista de oficinas locales de condado, véase: https://www2.illinois.gov/hfs/agency/Pages/ HFSOffice.aspx

▪▪Pruebas de embarazo ▪▪Materiales para control de natalidad ▪▪Pruebas y tratamientos de enfermedades de

transmisión sexual

SERVICIOS DE ESTERILIZACIÓN VOLUNTARIA Cubrimos vasectomías y ligaduras de tubos.

OTROS SERVICIOS CUBIERTOS BAJO EXENCIÓN DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS MÉDICOS Y FAMILIARES Usted debe reunir los criterios necesarios para los servicios de exención, con el fin de calificarse para tales servicios y los servicios que reciben los beneficiarios que se califican son diferentes de acuerdo a la exención (véanse las páginas 42-44 para informarse más concretamente sobre qué servicios se brindan en función de cada tipo de exención).

CUIDADO INFANTIL DE BIENESTAR Por favor tome nota de que la cobertura bajo Medicaid ya está disponible para los niños que han carecido de seguro médico privado por tres meses. El programa de Salud Infantil y de Prevención de Incapacidades (conocido por sus siglas como “CHDP”) ofrece lo siguiente: ▪▪Antecedentes médicos ▪▪ Evaluación médica, dental, alimentaria, y de

▪▪Cuidado diario para adultos

desarrollo

▪▪Inmunizaciones

▪▪Transporte al cuidado diario para adultos

▪▪Pruebas de la visión y de la audición

▪▪Adaptaciones de accesibilidad ambiental

▪▪Algunos análisis de laboratorio (por ejemplo,

▪▪Empleo asistido

tuberculina, anemia de células falciformes, pruebas de sangre y de orina, pruebas de Papanicolaou)

▪▪Auxiliar de salud en el hogar ▪▪Cuidados intermitentes de enfermería ▪▪Cuidados de enfermería

▪▪Educación sobre la salud, incluso el consumo

▪▪Servicios de terapia ampliados bajo el plan

de tabaco y la información sobre la exposición al humo de segunda mano

estatal (fisioterapia, terapia ocupacional, logoterapia)

▪▪Pruebas diagnósticas para el autismo

▪▪Servicios prevocacionales

▪▪Pruebas diagnósticas para conductas

▪▪Habilitación diaria

▪▪Pruebas diagnósticas para enfermedades

▪▪Consejería para colocación de mantenimiento

congénitas

▪▪Pruebas diagnósticas para la depresión

▪▪Cuidado diario con supervisión médica

▪▪Tratamiento con el barniz de fluoruro (salud

▪▪Ama de casa

oral)

▪▪Comidas entregadas a domicilio

▪▪Vigilancia de la estatura, del peso, y de la

▪▪Ayudante personal (condicionado en el

masa corporal

cumplimiento con el acuerdo de negociación colectiva y carta complementaria entre el Estado y el Sindicato Internacional de Empleados de Servicios (SEIU) que se adjunta al acuerdo)

▪▪Pruebas diagnósticas para el riesgo

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Comunicación con CountyCare Health Plan

▪▪Sistema de respuesta personal de emergencia

(PERS)

▪▪Cuidados de relevo ▪▪Capacitación en la enfermería ▪▪Capacitación para la familia ▪▪Equipo médicos especializados

Como valioso miembro del CountyCare Health Plan, usted recibirá comunicaciones de nosotros con regularidad. Esto incluirá lo siguiente:

▪▪Servicios de conducta psicológica ▪▪Vida asistida ▪▪Servicios en las instalaciones de enfermería

▪▪Una copia de este Manual cuando se inscribe

con nosotros como miembro de CountyCare Health Plan.

▪▪Una llamada telefónica de parte de nosotros

para llevar a cabo una evaluación sobre los riesgos de salud

▪▪Un boletín noticiero que se enviará a su casa

por correo cada cuatro meses

Usted también puede recibir una tarjeta postal o una llamada por teléfono en forma de recordatorio de las exploraciones que necesita. NUESTRO PERSONAL SIEMPRE SE IDENTIFICARÁ CUANDO LE LLAMAMOS O VOLVEMOS A LLAMARLO EN RESPUESTA A UNA LLAMADA SUYA. Es importante que nos informe a nosotros y al Estado para mantener su dirección y su número de teléfono actualizados; así que podemos asegurar que usted recibirá la información que necesita.

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Nuevo miembro inscrito — transición de cuidado

Información básica

¿Le atiende ahora un médico que no es proveedor afiliado al CountyCare Health Plan? Usted puede seguir consultando a ese médico por hasta 90 días después de inscribirse con nosotros. Nos responsabilizaremos por todos los servicios con tal de que el médico tenga acreditación de Medicaid y que los servicios sean médicamente necesarios. El médico también tiene que aceptar nuestro pago.

CountyCare Health Plan desea asegurar que usted tiene toda la información que necesite sobre su plan de salud. Usted puede comunicarse con nosotros en cualquier momento para enterarse de la siguiente información: ▪▪Sus beneficios ▪▪Cómo recibir servicios de atención médica ▪▪Autorizaciones que sean necesarias para los

Por favor háganos saber los nombres de los médicos no afiliados al CountyCare Health Plan a quienes consulta. Debemos saber quiénes son para hacer arreglos para pagar a su médico por los servicios e intentaremos celebrar un contrato con ellos para que usted pueda seguir consultándolos después de los 90 días. Es importante que nos avise de los nombres de todos sus médicos durante la llamada inicial de bienvenida. También puede informar a los Servicios para Miembros de esta información o enviarnos una lista de ellos.

servicios de atención médica

▪▪Línea de consejos por enfermera después del

horario hábil

▪▪Cómo recibir servicios de emergencia ▪▪Cómo recibir servicios de post-estabilización ▪▪Sus derechos y sus responsabilidades como

miembro de CountyCare Health Plan

▪▪Cómo presentar denuncias y apelaciones ▪▪Procedimientos para audiencias equitativas ▪▪Dirección de web de CountyCare Health Plan,

y los datos básicos que están consignados en línea

INSCRIPCIÓN DE RECIÉN NACIDOS

Después de tener su bebé, llame en seguida a la agencia del condado encargada de la calificación para servicios, con el fin de inscribir a su bebé en el plan médico de familia. Puede haber alguna demora para iniciar la cobertura de su bebé después de que usted consulte con el trabajador del condado para la calificación.

▪▪Nuestro Certificado de Cobertura que explica

que fuimos contratados por el Estado de Illinois

▪▪Una lista de nuestros proveedores afiliados

La mayoría de esta información figura en este Manual. Se puede encontrar otra información en línea. Si necesita ayuda para buscar esta información en cualquier momento, o en caso de que desee pedir más información, por favor comuníquese con los Servicios para Miembros de CountyCare Health Plan al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). CountyCare Health Plan le notificará a usted cada año de su derecho de recibir esta información básica.

Comuníquese con su trabajador local de casos en el Departamento de Servicios Humanos para incorporar a su bebé a su caso: 800-843-6154 / 800-447-6404 (TTY).

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Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) Su Proveedor PCP es el proveedor de cuidados primarios quien se encarga de las siguientes funciones:

Cómo usar su tarjeta médica de identificación de miembro de CountyCare Health Plan

▪▪Le anima y le instruye sobre las alternativas

para llevar un estilo de vida saludable.

▪▪Le brinda cuidado preventivo y de bienestar. ▪▪Identifica y trata las condiciones médicas

generales que pueda tener.

▪▪Evalúa la naturaleza de su condición médica y

Siempre lleve su tarjeta del CountyCare Health Plan con usted. Enséñela cada vez que recibe atención médica. Es posible que vaya a tener problemas para obtener el cuidado o los medicamentos de receta médica si no lleva la tarjeta de identificación con usted.

le dirige al cuidado que necesite.

▪▪Hace derivaciones a los especialistas en caso

de necesidad.

Por lo general, se brinda atención primaria fuera del contexto hospitalario. En caso de que sea internado en un hospital, su proveedor PCP podrá orientar o guiar su cuidado, de acuerdo a la naturaleza de su condición médica.

Asegure también llevar la tarjeta de Medicaid de Illinois. Si se anuló su cobertura bajo Medicaid durante la redeterminación de su estado de calificado, se puede restaurar su cobertura bajo Medicaid sin una nueva solicitud si usted puede entregar documentación dentro de tres meses de la anulación. Si tiene otras tarjetas de cobertura de atención médica, llévelas con usted también.

1. Consulte a su proveedor PCP por lo menos una vez al año. 2. Lleve una lista de preguntas que quiere hacer a su proveedor PCP. 3. Lleve una lista de todos los medicamentos que está tomando actualmente.

Rx US Script

Su proveedor PCP actuará de sede médica para la atención médica. Por actuar de sede médica, el proveedor PCP es su fuente principal para los cuidados médicos. Le hará derivaciones para consultar a los especialistas, según necesidad. También leayudará a manejar sus condiciones crónicas. Usted debe tener una relación continua y de confianza con su proveedor PCP. Su proveedor PCP conoce bien sus antecedentes médicos.

Nombre del miembro: Jane Doe N° de Identificación de Medicaid: XXXXXXXXXXX

Fecha de vigencia: xx/xx/xxxx

Nombre del PCP: John Doe N° del PCP: xxx-xxx-xxxx Si le sucede una situación de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencia más cercana (conocida en más cercana (conocida en inglés "ED"). No tiene que comunicarse con CountyCare para recibir supermiso antes de que le obtenga servicios de atención de emergencia. Si no está seguro si necesita acudir a la ED, llame a su proveedor de cuidados primarios (PCP) o a la línea telefónigratuita de enfermeras de CountyCare al 312‐864‐8200 / 855‐444‐1661 (llamda sin cargos) / 711 (TDD/TTY). La línea de enfermeras está disponsible las 24 horas al día. www.CountyCare.com

Miembros: Línea de Servicios para Miembros, Línea de enfermeras las 24 horas/7 días a la semana, Atención dental/ocular: 312‐864‐8200 / 855‐444‐1661 (llamada sin cargos) TDD/TTY: 711

Proveedores: Consultas para verificar condición de calificado por RVI ‐ Autorización previa y Salud psicológica: 312‐864‐8200 / 855‐444‐1661 (llamada sin cargos) Mesa de consultas para recetas de medicamentos de los Estados Unidos (US Script): 800‐460‐8988

Nuestra dirección: 77 W. Wacker Drive Chicago, IL 60601

Para proveedores, reclamos e información sobre transferencias electrónicas de fondos/avisos de remesas electrónicas [EFT/ERA] por medio del web: www.CountyCare.com

Número de Identificación de Pagador: 42139 Reclamos médicos: CountyCare Atención: CLAIMS PO Box 5020 Farmington, MO 63640‐5020

Si su proveedor de cuidados primarios decide que ya no quiere participar en nuestra red, le notificaremos dentro de 30 días naturales antes de la fecha de baja. Luego podremos ayudarlo a escoger a otro proveedor de cuidados primarios que esté afiliado a nuestra red.

Número de Identificación de Pagador: 42138 Reclamos de salud psicológica: CountyCare Atención: CLAIMS PO Box 7700 Farmington, MO 63640‐3828

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La continuidad y la transición de cuidados

▪▪Usted desea tener el mismo proveedor de

cuidados primarios como otros miembros de la familia o un proveedor de cuidados primarios que sea diferente de los otros en la familia.

Si su proveedor se desafilia de la red de CountyCare Health Plan mientras usted recibe servicios cubiertos por parte de él, podrá seguir recibiendo algunos servicios de ese proveedor para:

Usted deberá notificarnos cuando cambia de su proveedor PCP. Se puede hacer este cambio de varias formas: ▪▪Llame a los Servicios para Miembros al

▪▪Condiciones agudas. Se prestarán servicios

312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

cubiertos mientras dure la condición.

▪▪Condiciones crónicas graves. Se prestarán

▪▪Notifíquenos vía nuestro sitio de web al

servicios cubiertos por cierto período de tiempo, a no exceder de los 12 meses desde la fecha de desafiliación del proveedor.

rellenar un formulario para “Comunicarse con nosotros” al www.countycare.com.

▪▪Iniciar sesión en nuestro portal seguro para

▪▪Cuidado para el embarazo. Se prestarán

miembros para cambiar de su proveedor PCP. Usted puede inscribirse en www.countycare.com.

servicios cubiertos mientras dure el embarazo, incluso los cuidados puerperales (del período de posparto).

▪▪Rellene un formulario para cambiar del

▪▪Enfermedades terminales. Se prestarán

proveedor PCP. Se adjunta este formulario en su conjunto de materiales para miembros nuevos y también figura en nuestro sitio de web. La siguiente página es un ejemplo de cómo se ve este formulario.

servicios cubiertos mientras dure la enfermedad.

Para informarse más y para pedir servicios o una copia de nuestra política de continuidad de cuidados, llame al departamento de Servicios para Miembros de CountyCare Health Plan: 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

Por favor, tome nota que el CountyCare Health Plan quiere que usted establezca una sede médica de largo plazo con su proveedor PCP. Se hacen cambios de proveedor PCP a petición y entrarán en vigor el día primero del mes siguiente. Uno de nuestros coordinadores de cuidados consultará con usted si tiene que hacer más de tres cambios del proveedor PCP por año. La página siguiente es un ejemplo de cómo se ve este formulario para cambiar del proveedor PCP.

Cambiar de su proveedor PCP (médico) Usted puede cambiar de proveedor de cuidados primarios [PCP] en cualquier momento si: ▪▪Su proveedor de cuidados primarios ya no

está en su área.

▪▪Usted no está satisfecho con los servicios de

su proveedor de cuidados primarios.

▪▪El proveedor de cuidados primarios no presta

los servicios que busca por motivos religiosos o morales.

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FORMULARIO DE SOLICITUD PARA CAMBIAR DE PROVEEDOR PCP DATOS SOBRE EL MIEMBRO Primer nombre/Segundo nombre/Apellidos: _________________________________________________________________ Dirección: ______________________________________________________________________________________________ Ciudad: _____________________________________________________________ Código postal: _____________ Fecha de nacimiento: _________________________________________ Núm. de Seguro Social: ________________________ Número de identificación de miembro: _____________________________________ Teléfono: ____________________________________

SOLICITUD PARA CAMBIAR DE PROVEEDOR PCP Nombre del proveedor PCP solicitado: _________________________________________________________________________ Identificación del proveedor: _______________________________________________________________________________ Dirección de consultorio: __________________________________________________________________________________ Ciudad: _________________________________________________ Código postal: _____________ Teléfono del consultorio: __________________________________________________________________________________ Fecha de vigor: __________________________________________________________________________________________

MOTIVO DEL CAMBIO DEL PROVEEDOR PCP YA ASIGNADO

□ Ya es paciente con el proveedor PCP solicitado □ El proveedor PCP solicitado ya atiende a un miembro familiar □ Preferencia del miembro □ Le miembro se ha mudado □ El horario de consultorio del proveedor PCP no acomoda las necesidades del miembro □ Calidad del cuidado □ Lugar del consultorio del proveedor

_________________________________________________ Firma del Miembro o Representante Autorizado

□ Barreras de idioma/comunicación □ Tiempo de espera en el consultorio del proveedor □ Disponibilidad para hacerse una cita/ acceso al cuidado □ Asociación a un hospital o un grupo médico □ Estableció una relación con otro proveedor □ Otro

___________________________________ Fecha

_________________________________________________ Nombre impreso del Representante Autorizado

INSTRUCCIONES: Por favor envíe los formularios para cambiar datos del miembro por facsímile, acompañado de una copia de la tarjeta de identificación del miembro, si está disponible,al Departamento de Servicios para Miembros de CountyCare Health Plan, al 855-254-1790, o envíelo a los Servicios para Miembros de CountyCare Health Plan, P.O. Box 300750, Chicago, IL 60630-3404. Si el proveedor de cuidados primarios (PCP) correcto no está consignado en su tarjeta, o en caso de que desee cambiar de doctor, usted también puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

PCPCRF‐001 1/15

Si usted tiene preguntas sobre cómo rellenar este formulario, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros de CountyCare Health Plan, el lunes al viernes, desde las 8:00 a.m. hasta las 5:00 p.m., y los sábados desde las 9:00 a.m. hasta las 1:00 p.m. (a la hora central) al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

19

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SERVICIOS MÉDICOS 21

Servicios médicos

COUNTYCARE HEALTH PLAN BRINDA LOS SIGUIENTES SERVICIOS: CUIDADOS POR MÉDICO:* Exploraciones físicas anuales Red de especialistas Consultas de bienestar Diagnósticos y tratamiento Inmunizaciones (inyecciones) Cuidado prenatal y postnatal

CUIDADOS HOSPITALARIOS:* Servicios para pacientes internados Servicios para pacientes externados Análisis de laboratorio y radiografías Estudios diagnósticos Cuidado de emergencia Quirúrgicas

OTROS SERVICIOS CUBIERTOS:* Tratamiento de salud psicológico Tratamiento para abuso de sustancias Cuidado ocular Fisioterapia Cuidado quiropráctico Farmacia Terapia ocupacional Hospicio (cuidados paliativos) Cuidado dental

MATERIALES MÉDICOS:* Equipo médico duradero Materiales médicos desechables Aparatos prostéticos

**No se requiere autorización previa cuando se brindan servicios en los hospitales afiliados al plan.

SERVICIOS DE NECESIDAD MÉDICA Los servicios cubiertos que usted obtiene deben prestarse por necesidad médica. Esto quiere decir obtener el cuidado correcto, en el lugar correcto y en el momento correcto. CountyCare Health Plan utiliza directrices normalizadas para determinar la necesidad médica. CountyCare Health Plan no premia a sus proveedores afiliados ni a su plantilla si deniegan o demoran el cuidado.

Recomendaciones claves para consultas con el médico HE AQUÍ ALGUNAS RECOMENDACIONES ÚTILES PARA TENER EN CUENTA ANTES, DURANTE, Y DESPUÉS DE UNA CONSULTA CON SU PROVEEDOR PCP: 1. Lleve una lista de sus preguntas o sus inquietudes 2. Lleve su tarjeta de identificación de CountyCare Health Plan y su tarjeta de identidad con foto 3. Lleve los registros médicos y de inmunizaciones 4. Lleve una lista de todos los medicamentos que está tomando 5. Describa todos sus síntomas y dolencias

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6. Haga al médico las preguntas que pueda tener 7. Tome apuntes durante la consulta 8. Hable sobre lo que pasará después de la consulta 9. Hágase una cita para una consulta posterior, según necesidad 10. Hágase una cita para exploraciones médicas anuales 11. Llame para volver a hacer o para cancelar una cita con el médico si no puede acudir a ella.

Cuidados especializados

SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA Usted tiene el derecho de tener una segunda opinión sobre las alternativas del tratamiento. Esto quiere decir hablar con otro doctor sobre una cuestión para ver lo éste opina. El segundo doctor puede darle su punto de vista. Esto le podrá ayudarle a decidir si ciertos servicios o métodos son los mejores para usted. Si desea tener una segunda opinión para los siguientes servicios o en las siguientes situaciones, por favor consulte con su proveedor de cuidados primarios:

Un especialista es un médico que trabaja en una especialidad de atención médica, por ejemplo, el corazón, la piel o los huesos. Su proveedor de cuidados primarios puede recomendar que usted consulte con un especialista en caso de ser necesario. En algunos casos, se podrá designar a un proveedor de cuidados especializados como su proveedor de cuidados primarios, debido a una condición crónica que usted tenga.

▪▪Cirugía ▪▪Tratamiento o diagnósticos de condiciones

graves o que amenazan para la vida

▪▪Casos complejos o casos en que las pruebas

Con CountyCare Health Plan, usted no necesita una derivación para consultar con un especialista, pero es preferible que usted consulte con su proveedor PCP primero. Si necesita servicios de salud psicológica, no necesita una derivación con tal de que consulte con uno de nuestros proveedores. Si necesita ayuda para obtener una consulta, por favor comuníquese con los Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

dan resultados contradictorios

▪▪Casos donde el miembro no responde bien

después de cierto período de tiempo.

Su proveedor de cuidados primarios o la plantilla de servicios para miembros de CountyCare Health Plan podrá ayudarlo a localizar a un doctor para obtener una segunda opinión. Usted puede escoger a cualquier proveedor afiliado a la red de CountyCare Health Plan. Si no puede localizar a un doctor dentro de la red, podremos ayudarlo a localizar a uno fuera de la red. Si necesita consultar con un proveedor no afiliado a la red para la segunda opinión, usted debe contar con la aprobación previa de CountyCare Health Plan. No hay costo alguno para usted por obtener una segunda o tercera opinión si CountyCare Health Plan lo aprueba primero. Para informarse en más detalle sobre las segundas opiniones, llame a los Servicios para Miembros al: 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 TDD/TTY).

Cuidado urgente El cuidado urgente es el cuidado que necesita más temprano que una consulta rutinaria con el doctor. El cuidado urgente no es el cuidado de emergencia. No vaya a la sala de emergencia en el hospital (ED) en busca del cuidado urgente a menos que su doctor le mande que vaya allá. Si necesita el cuidado urgente, llame a su proveedor PCP o a nuestra línea telefónica de consejos por enfermera de 24 horas al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

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Su proveedor PCP o la línea de enfermeras le ayudará a decidir a dónde debe acudir para que le atiendan. Usted debe recibir cuidado urgente de los médicos afiliados a menos que cuente con nuestra aprobación para consultar con un médico no afiliado al plan.

Varias formas para obtener cuidado médico

EJEMPLOS DE PROBLEMAS QUE REQUIEREN CUIDADO URGENTE: ▪▪Mayoría de huesos rotos ▪▪Heridas menores ▪▪Esguinces

3 PASOS FÁCILES PARA ESTABLECER UNA CONSULTA MÉDICA DE SEDE 1) Escoja a un proveedor de cuidados primarios [PCP]. Si usted no escoge uno, CountyCare Health Plan escogerá uno en su nombre. Usted puede ver esta información en su tarjeta de identificación como miembro. Podrá cambiar de proveedor de cuidados primarios en cualquier momento si llama a los Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/ TTY).

▪▪Moratones ▪▪Sangrado no grave ▪▪Mayoría de reacciones medicamentosas ▪▪Quemaduras menores

2) Hágase una cita con su proveedor de cuidados primarios para realizar su evaluación inicial de salud dentro de 120 a partir de la fecha de inscripción. Para los afiliados menores de 18 meses, esta cita debe hacerse dentro de 60 días a partir de la fecha de inscripción. Recuerde llevar su tarjeta de identificación de miembro consigo cada vez que vaya al consultorio del doctor. Si le dificulta hacer una cita o consultar con su doctor, por favor llame a los Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). 3) Hable con su proveedor de cuidados primarios sobre los problemas de salud que tiene. Cuando usted se inscribe en CountyCare Health Plan, usted debe escoger a un proveedor de cuidados primarios. Su proveedor de cuidados primarios, o PCP, es un médico, enfermera practicante, enfermera comadrona registrada,

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o auxiliar de médico a quien consulta con regularidad para cuidar sus necesidades médicas. Usted debe recibir todo su cuidado médico básico de su proveedor de cuidados primarios. Usted puede llamar a su proveedor de cuidados primarios cuando está enfermo y cuándo no sabe qué hacer. Las consultas con su doctor para las exploraciones con regularidad le ayudarán a evitar problemas de salud de forma anticipada. Esto también le puede ayudar a evitar la necesidad de acudir al salón de emergencia. Si nunca ha consultado con su proveedor de cuidados primarios, tan pronto como se inscriba en CountyCare Health Plan, debe llamar a su proveedor de cuidados primarios, presentarse como un miembro nuevo, y hacer una cita para una consulta preventiva. Es mejor no esperar hasta que esté enfermo para conocer a su proveedor de cuidados primarios por primera vez.

proveedor PCP le ayudará a manejar todos sus servicios de salud. Si piensa que necesita consultar a otro doctor o a un especialista, hable primero con su proveedor PCP. Éste le ayudará a decidir si necesita consultar a otro doctor. No necesita una derivación de su proveedor PCP para obtener la atención de salud psicológica o el tratamiento para consumo abusivo de sustancias. Usted puede escoger a su proveedor PCP de los que están disponibles en nuestra red. NOTA: Para las mujeres, usted también puede consultar a un proveedor de atención médica para mujeres (por ejemplo, un doctor obstetra/ ginecólogo [OB/GYN] o una enfermera partera) sin derivación, además de la selección de un proveedor PCP. Si es necesario, un especialista también puede servir de proveedor de cuidados primarios (PCP) para usted. Sin embargo, para que un especialista sea su proveedor PCP, esa persona tiene que estar de acuerdo con brindarle cuidado a ese nivel. Por favor comuníquese con su coordinador de cuidados de CountyCare Health Plan si desea proceder con su especialista como un proveedor PCP, al llamar al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

Usted puede tener diferentes necesidades para la atención médica. Estas necesidades se plantearán en momentos distintos por razones distintas. Hay varias formas para obtener la atención médica, las cuales incluyen: ▪▪Consultas rutinarias con el médico ▪▪Consultas para el cuidado de emergencia

DOCTOR OBSTETRA/GINECÓLOGO Y SU PROVEEDOR DE CUIDADOS PRIMARIOS Las mujeres pueden consultar a cualquier médico afiliado, médico clínico para familias, o enfermera practicante para el cuidado obstétrico/ginecológico preventivo de rutina. Usted no necesita la aprobación de CountyCare Health Plan ni una derivación de su proveedor de cuidados primarios. Las mujeres también pueden tener obstetras/médicos ginecólogos como su proveedor de cuidados primarios, sus hijos pueden tener pediatras, y las personas con VIH/SIDA pueden tener especialistas en el VIH/SIDA si están disponibles.

▪▪Consultas para el cuidado urgente ▪▪Línea de Consejos por Enfermera (la

enfermera de turno a las 24 horas)

Por favor, consulte las siguientes secciones para las explicaciones útiles y los ejemplos de cuándo se debe acudir a cierto lugar de cuidado. Siempre puede llamarnos cuandoquiera si necesita más ayuda. En casos de emergencia, debe llamar al 9-1-1. PROVEEDOR DE CUIDADOS PRIMARIOS (PCP) Cuando necesita cuidado, llame primero a su proveedor de cuidados primarios (PCP). Su

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Los siguientes son los servicios más comunes que usted recibirá de un doctor obstetra/ ginecólogo:

▪▪Cuando está enfermo

▪▪Exploración del seno

▪▪Para cancelar o cambiar citas

▪▪Para arreglar citas para exploraciones anuales

y pruebas

▪▪Exploraciones ginecológicas y tratamientos

▪▪Para recibir el cuidado después de las horas

▪▪Prueba de Papanicolaou

hábiles

▪▪Cuidado prenatal

▪▪Antes de ir a la sala de emergencia

CONOCER A SU MÉDICO Usted escogió o fue asignado a un proveedor PCP de CountyCare Health Plan. Su proveedor PCP puede ser uno entre varios tipos de proveedores:

▪▪Para ayuda con las condiciones continuas

▪▪Doctor de medicina familiar

▪▪Conocer sus antecedentes médicos

RESPONSABILIDADES DE SU PROVEEDOR DE CUIDADOS MÉDICOS Su proveedor de cuidados primarios se encargará de lo siguiente:

▪▪Doctor de medicina general

▪▪Escuchar a sus preocupaciones

▪▪Doctor de medicina interna

▪▪Explicar cosas de una forma para que usted

▪▪Obstetra/ginecólogo (las mujeres pueden

pueda comprenderlas

escoger tanto a un proveedor PCP como a un médico obstetra/ginecólogo)

▪▪Colaborar estrechamente con usted para que

sea capaz de tomar las mejores decisiones con respecto a su cuidado

▪▪Enfermera practicante ▪▪Auxiliar del médico

▪▪Asegurar que usted recibe todos los servicios

que sean médicamente necesarios de una forma oportuna

▪▪Especialista

SU MÉDICO LE AYUDARÁ CON LO SIGUIENTE:

▪▪Vigilar después el cuidado que usted recibe de

otros proveedores médicos

▪▪Realizar exploraciones y pone inmunizaciones

▪▪Encargarse de hacer derivaciones para el

▪▪Atender a las enfermedades

cuidado y los servicios de especialidad que se ofrecen

▪▪Tratamiento de lesiones ▪▪Explicar las condiciones

▪▪Prestar todo cuidado que necesita de modo

▪▪Da recetas médicas para drogas

constante

▪▪Hacer derivaciones a los especialistas

▪▪Actualizar su ficha médico, incluso llevar

cuenta de todo el cuidado que recibe de su proveedor de cuidados primarios y de especialistas

▪▪Internar a los pacientes en el hospital ▪▪Ofrecer cuidado del embarazo

CONSULTE CON SU MÉDICO Siempre llame a su proveedor PCP cuando necesita atención, a menos que sea una emergencia médica. Los siguientes son los casos cuando debe llamar a su proveedor PCP:

▪▪Prestar servicios de la misma forma para

todos los pacientes

▪▪Hacerle sus exploraciones físicas de control ▪▪Darle el cuidado preventivo

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Cuidado de emergencia

▪▪Ponerle las inmunizaciones de control ▪▪Asegurar que usted puede comunicarse con él

o con otro doctor en todo momento

▪▪Hable de qué son las directrices anticipadas

e incorporar las directrices anticipadas que convengan en su ficha médica.

¿QUÉ ES EL CUIDADO DE EMERGENCIA? El cuidado de emergencia es el cuidado que se necesita ahora mismo. Puede ser ocasionado por una lesión o una enfermedad repentina. ▪▪¿QUÉ DEBO HACER EN UNA SITUACIÓN DE

EMERGENCIA?

▪▪Si es posible, trate de consultar primero con

su proveedor afiliado (su proveedor PCP) en busca de ayuda. PERO usted sí puede acudir al hospital, al médico o a la clínica más cercana para recibir el cuidado de emergencia. No necesita una derivación para el cuidado de emergencia.

▪▪Llame al 9-1-1, o a su departamento de policía o

al cuerpo de bomberos local.

¿CUÁNDO DEBO ACUDIR A LA SALA DE EMERGENCIA (ED)? Si la emergencia es repentina o conlleva riesgo de vida, debe acudir a la sala de emergencia (ED). Si no está seguro si tiene una emergencia, puede llamar a su proveedor PCP o a nuestra línea de consejos por enfermera para preguntar si le conviene acudir a la sala de emergencia.

27

Situaciones en que NO debe acudir al salón de emergencia: ▪▪La influenza, los refriados, dolores de

garganta, y dolores de oído

▪▪Torceduras o esguinces ▪▪Heridas o arañazos para los cuales no son

Ejemplos de situaciones de emergencia que se presentan de inicio repentino o que son amenazantes para la vida:

necesarios los puntos de sutura

▪▪Para hacer surtir un medicamento o resurtir

una receta médica

▪▪Sarpullido del pañal

Servicios de postestabilización Éstos son los servicios que se necesitan para mantenerlo a usted estabilizado después de recibir los cuidados de emergencia. CountyCare Health Plan cubre estos servicios. Se pueden brindar estos servicios en el contexto hospitalario o en un consultorio. Para una lista de proveedores o instalaciones que brindan estos servicios, por favor llame a los Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

▪▪Estar atragantando ▪▪Dificultad respiratoria ▪▪Sospecha de envenenamiento ▪▪Huesos rotos que penetran la piel ▪▪Sospecha de infarto cardíaco ▪▪Sospecha de derrame cerebral ▪▪Quemaduras graves ▪▪Acometimiento sexual ▪▪Sangrado grave o inusitado

ALGUNOS CONSEJOS ÚTILES QUE DEBE TENER EN CUENTA:

▪▪Pérdida repentina de la vista, del habla o de la

▪▪Si usted tiene una condición de salud que

sucede a menudo (una condición crónica), hable con su proveedor PCP para hacer un plan en un caso de emergencia médica.

movilidad

▪▪Lesiones al cuello o a la espalda ▪▪Pérdidas de conocimiento o desmayos

▪▪Si usted tiene que acudir a un hospital o a un

▪▪Ataques convulsivos prolongados o recurrentes

proveedor no afiliado, llámenos tan pronto como sea posible para decirnos lo que pasó. Esto es importante para que podamos ayudarlo a arreglar el cuidado de seguimiento.

▪▪Convulsiones ▪▪Inconsciencia ▪▪Temor inmediato de que usted pueda hacerse

▪▪Recuerde, las salas de emergencia en

daño a sí mismo o a los demás

el hospital sólo son para las verdaderas emergencias.

28

Línea de consejos Cesación de por enfermera fumar LÍNEA DE CONSEJOS POR ENFERMERA – ESTAMOS AQUÍ PARA USTED LAS 24 HORAS, LOS 7 DÍAS A LA SEMANA Todos nosotros tenemos preguntas sobre la salud. Si usted tiene una pregunta, por favor llame a nuestra línea de consejos por enfermera.

¿Está listo para dejar de fumar? Podemos ayudarlo a hacerlo de esta forma: Dígale a su proveedor PCP que desea dejar de fumar. CountyCare Health Plan cubre los siguientes medicamentos con una receta escrita de parte de su proveedor PCP. ▪▪Parches de nicotina

▪▪Reciba consejos médicos por teléfono de las

▪▪Inhalantes/atomizadores nasales genéricos

enfermeras tituladas

▪▪Zyban genérico

▪▪Abierta las 24 horas al día, cada día del año ▪▪Ayuda para decidir a dónde se debe acudir en

Usted puede ayudarse a sí mismo de esta forma. Llame a la Línea de Cesación del Tabaco [QUITLINE] de Illinois al:

busca del cuidado

TEMAS DE SALUD EN LA LÍNEA DE ENFERMERAS:

▪▪866-QUIT-YES (784-8937) de voz

▪▪Consejos sobre las lesiones menores

▪▪800-501-1068, TDD/TTY para las personas con

impedimentos auditivos

▪▪Preguntas sobre la glucosa y la insulina ▪▪Cómo atender las úlceras por presión y las

Ellos le ayudarán a elaborar un plan para intentar dejar de fumar, el cual puede incluir la consejería por teléfono para ayudarlo. La estadística confirma que una combinación de medicamentos y de consejería produce el índice más alto de resultados exitosos.

heridas abiertas

▪▪Cómo atender al asma ▪▪Cuánta medicina hay que tomar/dar ▪▪Qué hace si tiene dolor de cabeza ▪▪Preguntas sobre el embarazo y los temas

sobre el cuidado de los bebés

▪▪¡Y más! POR FAVOR LLAME A SU PROVEEDOR PCP O A NUESTRA LÍNEA DE CONSEJOS POR ENFERMERA:

1. Si su condición NO es una emergencia 2. Línea de consejos por enfermera de las 24 horas al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY)

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Guía del cuidado preventivo para adultos

LA TABLA A CONTINUACIÓN MUESTRA ALGUNAS DE LAS PRUEBAS Y EXPLORACIONES PREVENTIVAS RECOMENDADAS. Exploración Exploración de control Exploración de control Exploración de control Exploración clínica del seno Edad

21-29*

30-49*

Edad Menor de 21 años 22-65 años 65 años y mayores Consulta con su médico

Frecuencia Cada año Cada 3 años Cada año Exploración general del año

Género

Otros servicios preventivos recomendados

Masculino

Vacuna de refuerzo contra tétanos-difteria (debe recibirla cada 10 años)

Femenino

Prueba de detección del cáncer del cuello uterino, prueba de detección de clamidia y del virus de papiloma humano [VPH] (si es menor de 26 años), vacuna de refuerzo contra tétanos-difteria (debe recibirla cada 10 años)

Masculino

Prueba de colesterol, vacuna de refuerzo contra tétanos- difteria (debe recibirla cada 10 años)

Femenino

Prueba de detección del cáncer del cuello uterino, prueba de colesterol

Masculino

Prueba de colesterol, exploración de la próstata, vacuna de refuerzo contra tétanos-difteria (debe recibirla cada 10 años), prueba de detección para el cáncer colorrectal, vacuna antineumocócica, vacuna contra el herpes zóster, vacuna antigripal

Femenino

Prueba de colesterol, prueba de detección para el cáncer colorrectal, vacuna antineumocócica, vacuna contra el herpes zóster, vacuna antigripal

50-64*

* Usted debe consultar con su médico para determinar cuáles son las pruebas que le convengan más y la edad más apropiada para recibirlas.

CUIDADO PREVENTIVO PARA MUJERES: Exploración Edad Exploración pélvica Menor de 39 años Exploración pélvica 40 años y mayores Prueba de 21 años y mayores Papanicolaou Mamografía 49 años Mamografía 50-74 años

Frecuencia Cada 3 años Cada año Cada 3 años (la frecuencia depende de los factores de riesgo; consulte a su doctor) Consulta con su médico Cada año

30

Servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico, y tratamiento (EPSDT)

Transporte Si usted necesita que alguien lo lleve de ida a una consulta médica o de vuelta de la misma, por favor llámenos por lo menos dos días hábiles por adelantado y haremos arreglos para buscar alguien que lo lleve. Si necesita que alguien lo acompañe, sí puede tener a un acompañante. Llame a CountyCare Health Plan al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). Cuando lo pregunten en el momento oportuno, pregunte por el transporte y un especialista en el transporte le atenderá. Asegure que llame durante las horas hábiles normales, lunes a viernes, desde las 8:00 a.m. a las 5:00 p.m. y los sábados desde las 9:00 a.m. hasta las 1:00 p.m., a la hora central (CT).

Los servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico, y tratamiento (EPSDT) constituyen un programa preventivo de cuidado médico para las personas desde el nacimiento hasta los 21 años de edad. Los niños y los jóvenes necesitan consultar a su doctor con regularidad aun cuando no están enfermos. No queremos que su hijo pierda ninguna etapa importante hacia la buena salud mientras crece.

CountyCare Health Plan le proporcionará el transporte, el cual incluye:

Los doctores y las enfermeras revisarán a su hijo o a su adolescente. Darán las vacunas contra las enfermedades cuando haga falta. Las vacunas son importantes para ayudar a su hijo a conservar la salud. También harán preguntas sobre los problemas de salud que pueda tener su hijo (si los hay) y decirle qué hacer para ayudarlo a conservar la salud. Si encuentran un problema durante la exploración de control, el doctor puede mandar a su hijo a consultar a un especialista.

▪▪Servicio de puerta a puerta ▪▪Transporte público ▪▪Paratránsito de la Asociación de Americanos

con Incapacidades (ADA)

▪▪Reembolso del encargado de su cuidado por

los gastos personales del millaje

•• Si el encargado de su cuidado lo lleva al

médico, podría calificarse para recibir un reembolso. Su encargado de su cuidado tendría que llamar a los Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY) por adelantado para pedir un número de viaje y para obtener los formularios que se requiere.

Para hacer una cita para una consulta de detección temprana y periódica, diagnóstico, y tratamiento (EPSDT), llame a su doctor. Si le dificulta hacer arreglos para la visita, por favor llame a los Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

Escogeremos el mejor método de transporte para sus necesidades. La decisión se basará en la distancia desde su casa al consultorio del proveedor, las necesidades de accesibilidad,

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y su eficacia en función de costos. Le haremos una serie de preguntas para determinar la mejor alternativa de transporte para usted. Estas preguntas incluirán:

Esto depende de su modo de transporte: ▪▪Servicio de puerta a puerta: Su chofer

puede esperar hasta que se haya terminado su consulta. Si no espera, por favor comuníquese con nosotros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY) después de su cita. Nos comunicaremos con la compañía transportista para recogerlo una vez que haya terminado la consulta con el médico.

▪▪¿Es usted dueño de un coche en condiciones

de funcionamiento y lo maneja?

▪▪¿Tiene usted un amigo o un miembro de

familia que puede transportarlo?

▪▪¿Puede usted tomar el transporte público? ▪▪¿Puede usted caminar desde su puerta al

▪▪Taxi: usted tendrá que llamarnos al

vehículo con poca ayuda o sin ayuda?

312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY) cuando está lista para que lo recojan después de la consulta. Despacharemos otro taxi para recogerlo.

▪▪¿Usa usted un aparato, como andadera,

bastón, o silla de ruedas, etc.?

▪▪¿Puede usted subir al vehículo por sí mismo o

▪▪Transporte público: la hora para su viaje de

necesita subir con ayuda de un elevador?

vuelta se conformará al horario del transporte público.

▪▪¿Viaja usted normalmente solo, o necesita a

un acompañante?

¿Puedo hacer arreglos para el transporte a la farmacia?

Una vez programado el transporte, usted recibirá una llamada después el día antes de su cita. Confirmaremos todos los detalles de su transporte. Esto incluye la hora para recogerlo, el nombre y el lugar del consultorio de su médico, el tipo de transporte, y el nombre de la compañía transportista. A continuación figuran algunas preguntas comunes sobre el transporte:

Solamente podremos darle transporte a la farmacia en camino de su casa desde la consulta con el médico. Si el médico le da una receta, por favor pida al proveedor que se comunique con una farmacia dentro de la red para que se pueda surtir la receta en seguida. De esta forma, la receta estará lista cuando usted pasa para recogerla. Entonces usted podrá decirle al chofer que haga una parada en la farmacia de vuelta a su casa.

¿Qué debo hacer si se cambia, se aplaza o se cancela mi cita?

Si hay cambios en su consulta programada, por favor llámenos al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). Podemos ayudarlo a cambiar los arreglos para el transporte.

Si no tengo una cita con el médico, pero simplemente tengo que ir a la farmacia, ¿puedo hacer arreglos para el transporte?

No, solamente podremos llevarlo a la farmacia si es inmediatamente después de la consulta con el médico. Si, por alguna razón, usted no puede hacer resurtir la receta, por favor llámenos al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). Podemos ayudarlo. Nos están disponibles otras opciones, incluso la entrega de medicamentos por correo.

¿Qué debo hacer si no llega mi transporte?

Por favor comuníquese con nosotros de forma inmediata al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). Podremos averiguar dónde se encuentra el vehículo programado para llevarlo y nos esforzaremos por asegurar que usted llega a tiempo a su cita.

¿Puedo hacer arreglos para que el transporte me lleve a la tienda de alimentos, o a algún otro destino?

¿Debo llamar a CountyCare Health Plan cuando estoy listo para que me recojan después de la consulta con el médico?

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No. Solamente podremos proporcionar transporte para llevarlo a las citas con el médico. No podemos hacer arreglos para transportarlo a otros lugares. ¿Se proporciona el transporte los fines de semana?

Ambulancia

Sí, usted puede hacer arreglos para el transporte a las consultas con el médico durante los fines de semana. Sin embargo, todavía será necesario que nos notifique con dos días hábiles de antelación. Usted debe llamar durante las horas hábiles normales, lunes a viernes, desde las 8:00 a.m. hasta las 5:00 p.m. y los sábados desde las 9:00 a.m. hasta las 1:00 p.m. (a la hora central) para programar el transporte.

La cobertura incluye el servicio de ambulancia para el cuidado de emergencia. También podremos cubrir este servicio en otros momentos. Usted debe obtener nuestra aprobación previa para todos los viajes por ambulancia que no sean casos de emergencia. Su proveedor podrá arreglar esto para usted. Si sufre una emergencia médica, llame al 911.

Servicios quiroprácticos

¿Sólo hay ciertas horas del día cuando puedo recibir el transporte?

No. Le proporcionaremos transporte sin importar la hora a que esté programada la consulta. Por favor simplemente asegure que nos ha notificado por lo menos con dos días hábiles de antelación.

Sus beneficios incluyen los servicios quiroprácticos cuando es necesario corregir la espina. Su cobertura sólo permite el tratamiento manual para corregir la espina. Si usted cree que necesita servicios quiroprácticos, comuníquese con los Servicios para Miembros al 312-864- 8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/ TTY). Su coordinador de cuidados puede ayudarlo a determinar si se califica para estos servicios.

¿Puedo comunicarme directamente con mi proveedor para el transporte?

Su proveedor no puede hacer los arreglos para el transporte para usted. Usted tendrá que llamar a CountyCare Health Plan al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY) para programar el transporte. ¿Hay un límite sobre cuántas veces que puedo hacer arreglos para el transporte?

No hay límite sobre el número de veces que proporcionamos el transporte. Usted puede usar el transporte para todas sus consultas con el médico que sean necesarias.

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CountyCare Health Plan le ofrece otro modo alternativo para recibir sus medicamentos. Éste es nuestro programa de pedidos por correo. Usted puede recibir un surtido de 90 días (surtido de tres meses) de los medicamentos que toma todos los días.

Servicios de farmacia

Usted puede encontrar una lista de las drogas cubiertas en la sección de farmacia en nuestro sitio de web al www.countycare.com. También puede llamar al CountyCare Health Plan si tiene preguntas. Si le gustaría usar el programa de pedidos por correo, hay un formulario en el conjunto de materiales de bienvenida.

CountyCare Health Plan brinda la cobertura de farmacia por medio de nuestro suministrador US Script. Usamos una Lista de Drogas Preferidas (PDL). Una lista PDL es una lista de las drogas que preferimos que usted utilice. Usted debe comprar las drogas en una de las farmacias afiliadas a la red. La red abierta de farmacias de US Script abarca más de 62,000 farmacias de cadena de ventas al por menor y farmacias independientes. Su extensa red incluye las siguientes tiendas: CVS, Kmart, Kroger, Meijer, Osco, Target, Walmart, y Walgreens.

Servicios dentales El cuidado dental deficiente puede tener un efecto negativo sobre su salud física. Un nuevo beneficio que CountyCare Health Plan le brinda es que los adultos que reúnan los criterios (con 21 años de edad y mayores) pueden calificarse para recibir el siguiente cuidado dental:

Usted puede seguir usando las farmacias del Sistema de Asistencia Sanitaria y Hospitales del Condado de Cook [Cook County Health and Hospitals System] (CCHHS). Si va a un centro de salud comunitario, usted puede utilizar su farmacia o establecer una relación con una farmacia comercial local. Si no tiene una farmacia que actualmente usa, puede acudir a una farmacia del Sistema de Asistencia Sanitaria y Hospitales del Condado de Cook (CCHHS).

▪▪Exploraciones limitadas e integrales ▪▪Restauraciones ▪▪Dentaduras postizas ▪▪Extracciones ▪▪Sedación

Si usted necesita un medicamento que no esté en la lista de drogas preferidas, su médico puede pedir una reconsideración. Se puede encontrar la lista de drogas preferidas en nuestro sitio de web. Si no tiene acceso al web, por favor llame a los Servicios para Miembros y le enviaremos una copia impresa. Si usted es un miembro de afiliación nueva al CountyCare Health Plan, puede seguir con cualquier medicamento que esté tomando actualmente por los primeros 90 días con nosotros.

Los niños que están cubiertos bajo el Programa de “Todos los Niños” [All Kids] podrán recibir el siguiente cuidado dental: ▪▪Exploraciones ▪▪Tratamientos de fluoruro ▪▪Limpiezas ▪▪Cirugía oral ▪▪Coronas dentales (fundas) ▪▪Extracciones (sacar dientes)

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¿Cubre CountyCare Health Plan visitas de ensayo?

▪▪Empastes dentales ▪▪Conductos radiculares

Sí, las visitas de ensayo están cubiertas para los miembros que se califican. Las visitas de ensayo permiten a nuestros miembros sentirse cómodos con su dentista antes de recibir una limpieza u otro servicio. Por favor comuníquese con nosotros para ver si se califica para las visitas de ensayo al llamar al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

▪▪Selladores ▪▪Radiografías

Las mujeres embarazadas que reúnan los criterios pueden calificarse también para recibir estos otros servicios dentales ANTES del nacimiento de sus bebés: ▪▪Exploraciones orales periódicas ▪▪Limpiezas dentales

En caso de tener preguntas con respecto a lo que está cubierto bajo sus beneficios dentales, por favor comuníquese con nosotros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

▪▪Trabajo periodontal

Todos los miembros están cubiertos para los servicios dentales de emergencia. Por favor, recuerde que tiene que hacerse una cita para una exploración dental. Para recibir servicios dentales, usted debe consultar a un proveedor afiliado a la red. Usted puede localizar a un dentista afiliado en nuestro sitio de web, al www.countycare.com, o llame a los Servicios para Miembros de CountyCare Health Plan al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

Servicios de Embarazo y de Maternidad CUANDO USTED ESTÁ EMBARAZADA Tenga en cuentas estos puntos si ya está embarazada ahora o si desea quedar embarazada:

PREGUNTAS QUE SUELEN HACERSE CON FRECUENCIA ¿Están cubiertas las dentaduras postizas como parte de mis beneficios con CountyCare Health Plan?

▪▪Vaya a consultar al doctor en cuanto se dé

cuenta de su condición de embarazada. Es importante para la salud de usted y de su bebé que consulte al doctor tan pronto como sea posible. Consultar al doctor temprano ayudará a su bebé a tener un buen comienzo. Es aún mejor consultar a su doctor antes de quedar embarazada con el fin de preparar el cuerpo para el embarazo.

Sí, CountyCare Health Plan cubre el costo de las dentaduras postizas completas si son médicamente necesarias. Se permite la reposición una vez cada cinco años. No están cubiertas las dentaduras parciales. Me dijeron que necesito la cirugía oral. ¿Está la esta cirugía cubierta?

▪▪Hacer una cita con su dentista para una

Los servicios de cirugía oral, las extracciones y el drenaje de abscesos, están cubiertos bajo sus beneficios dentales. Se puede requerir la autorización previa para estos servicios. Otros servicios de cirugía oral pueden estar cubiertos bajo sus beneficios médicos. Su dentista debe comunicarse con CountyCare Health Plan para obtener autorización.

limpieza de dientes y exploración de control.

▪▪Fijar una meta para llevar un estilo de vida

más saludable. Los hábitos de un estilo de vida saludable incluyen los ejercicios, la alimentación saludable y equilibrada, y el descanso nocturno por 8 a 10 horas.

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Hay cosas que se puede hacer para tener un embarazo seguro. Consulte a su doctor sobre los problemas médicos que pueda tener, tales como la diabetes y la alta tensión de sangre. No consuma tabaco, alcohol o drogas que no sean de receta médica ahora ni durante el embarazo. CountyCare Health Plan recomienda que usted consulte a su doctor antes de quedar embarazada en caso de que haya tenido cualquiera de los siguientes problemas:

contestar sus preguntas y darle apoyo si tiene un problema. Hasta que podremos hacer arreglos para una visita a su hogar si hace falta. Si está embarazada y fuma cigarrillos, CountyCare Health Plan puede ayudarla a dejar de fumar. Tenemos un programa especial para la cesación de tabaquismo para las mujeres embarazadas, el cual está disponible para las mujeres embarazadas sin coste alguno para usted. El programa dispone de profesionales clínicos capacitados en el cuidado de salud que están listos para entablar contacto con usted, a base individual. Ellos brindarán la educación, los consejos, y los apoyos que necesita para ayudarla a dejar de fumar. Por medio de la colaboración en equipo por el teléfono, usted y su entrenador de salud pueden desarrollar un plan para hacer cambios en su conducta y su estilo de vida. Estos entrenadores le animarán y le instarán a dejar de fumar.

▪▪Usted ha tenido tres abortos espontáneos o

más.

▪▪Usted ha dado a luz a un bebé prematuro (esto

quiere decir que el bebé nació antes de las 37 semanas de embarazo).

▪▪Usted ha dado a luz a un bebé muerto.

Una nota sobre el ácido fólico: el ácido fólico es un nutriente muy importante que puede ayudar a tener un bebé más saludable. Usted debe tomare el ácido fólico antes de quedar embarazada o en cuento se dé cuenta de que está embarazada. Algunos alimentos que tienen ácido fólico incluyen: el jugo de naranja, las legumbre de color verde, las habichuelas (los frijoles), los guisantes, los cereales fortificadas para el desayuno, el arroz enriquecido, y el pan de trigo integral. Es difícil obtener suficiente ácido fólico de la comida por sí sola. Pregunte a su doctor si debe tomar las vitaminas prenatales y consulte a su doctor en cuanto se fije en que está embarazada. Si tiene preguntas sobre el ácido fólico o su embarazo, llame a los Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

Hay muchas formas para ayudarla a tener un embarazo saludable. Antes de poder ayudarla, hay que saber primero que usted está embarazada. Comuníquese con CountyCare Health Plan para averiguar si usted reúne los criterios para recibir la cobertura de maternidad. Por favor llame a los servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-4441661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY) en cuanto se entere de que está embarazada. Le ayudaremos a obtener el cuidado especial que usted y su bebé necesitan

START SMART FOR YOUR BABY® Start Smart for Your Baby (Start Smart) es nuestro programa especial para las mujeres que están embarazadas. CountyCare Health Plan desea ayudarla a tomar buen cuidado de usted y de su bebé durante todo su embarazo. Se puede brindarle información por correo postal, por teléfono y por el sitio de web de Start Smart, www.startsmartforyourbaby. com. Nuestra plantilla de Start Smart puede

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exclusión voluntaria del beneficio excede de $80, usted será responsable por la diferencia del precio que le toca pagar de su propio bolsillo. Usted debe usar un proveedor ocular afiliado a la red. Para localizar a un proveedor ocular, llame a los Servicios para Miembros de CountyCare Health Plan al 312-864-8200 / 855-444- 1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY), o consulte nuestra guía en línea al www.countycare.com. Vaya a “Cómo localizar a un proveedor.”

Beneficios oculares CountyCare Health Plan colabora con nuestro proveedor ocular OptiCare para ofrecerle una red integral de proveedores oculares. Además, la cobertura para los servicios que se prestan por medio de los vendedores contratados por las Escuelas Públicas de Chicago para fabricar lentes (gafas) para los estudiantes en las escuelas públicas de Chicago. Ofrecemos exploraciones a todos nuestros miembros. Se le permite a usted también escoger entre los anteojos y las lentillas. A usted se le permite:

Servicios de salud psicológica y tratamiento contra el abuso de sustancias

▪▪EXPLORACIONES OCULARES: Una

exploración ocular preventiva con un especialista en nuestra red de optometristas y oftalmólogos. Se le permite a usted una exploración ocular cada año.

▪▪MONTURAS: Se puede escoger de nuestro

surtido convencional de monturas o puede decidir excluirse voluntariamente de este beneficio y usar una prestación de $100 hacia el valor de venta al público de las monturas. Si el valor de las monturas bajo esta opción de exclusión excede de $100, usted será responsable por la diferencia del precio que le toca pagar por su propia cuenta. Se califica para un nuevo par de anteojos (gafas) cada dos (2) años.

CountyCare Health Plan brinda servicios de salud psicológica y el tratamiento contra el consumo abusivo de sustancias. Queremos que se cubran sus necesidades para ayudarlo a conservar la salud. Estamos aquí las 24 horas, los 7 días a la semana, para asegurar que satisfacemos sus necesidades. Atendemos a su llamada en privado. Usted puede hablar con una persona real. Nuestro personal colaborará con usted para satisfacer sus necesidades de salud psicológica y física, y el tratamiento contra el uso de sustancias. Nuestro personal puede ayudarlo a coordinar su cuidado, pero si sufre una emergencia con riesgo de vida, por favor llame al 911 o vaya a la sala de emergencia del hospital más cercano.

▪▪LENTES: Si se cumplen ciertos requisitos de

receta médica, están cubiertas por completo los lentes de visión simple y los bifocales.

▪▪LENTILLAS: Si usted escoge lentillas en

vez de anteojos, el cargo por el ajuste está completamente cubierto y tendrá derecho a usar una prestación con un valor de venta al pública de $80 hacia el precio de sus lentillas. Si el valor de sus lentillas bajo esta opción de

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Podemos ayudarlo con lo siguiente:

con nosotros para obtener la aprobación. Si se deniega este servicio, usted puede entablar una apelación. Para informarse en más detalle sobre cómo entablar una apelación, vaya a la sección sobre Apelaciones/Denuncias en este manual. Lo puede encontrar en las páginas 57-63.

▪▪La ansiedad ▪▪El trastorno bipolar ▪▪La depresión ▪▪Los trastornos alimenticios (tales como la

anorexia o la bulimia)

▪▪Los trastornos obsesivo-compulsivos

Cuidado de largo plazo

▪▪La esquizofrenia ▪▪El abuso de sustancias (tales como los

problemas con las drogas y/o el alcohol)

▪▪Otras condiciones psicológicas o de la salud

Si usted vive en una residencia de enfermería o en una instalación de enfermería especializada, CountyCare Health Plan tiene apoyos establecidos para asegurar que usted recibe el cuidado que necesita. Y, si es capaz de hacerlo, tenemos los recursos para ayudarlo a pasar a vivir nuevamente de forma independiente en la comunidad.

del comportamiento

Los servicios de salud psicológica que están cubiertas por CountyCare Health Plan incluyen pero no quedan limitados a los siguientes: ▪▪Estadías hospitalarias ▪▪Servicios de desintoxicación ▪▪Servicios de estabilización durante una crisis

PROVEEDORES CountyCare Health Plan ha entablado una colaboración con los proveedores para administrar servicios para nuestros miembros que viven en residencias de enfermería o instalaciones de enfermería especializada. Contamos con una plantilla de médicos y enfermeras que le visitarán en la instalación. Ellos suplirán y coordinarán el cuidado que usted recibe de su proveedor de cuidados primarios (PCP). Esto ayudará a mejorar su salud en general.

▪▪Observación ▪▪Vigilancia y administración de medicamentos ▪▪Evaluaciones de salud psicológica ▪▪Administración de casos ▪▪Terapia individual, colectivo, y familiar ▪▪Elaboración de un plan de tratamiento ▪▪Apoyo comunitario ▪▪Rehabilitación residencial ▪▪Tratamiento diario

La plantilla de CountyCare Health Plan pasará para verlo a las horas programadas con regularidad. Ellos pueden realizar evaluaciones de salud, de los tratamientos o de intervenciones. Ellos colaborarán con usted con respecto a sus necesidades y también se comunicarán con su familia y/o su tutor. Ellos colaborarán estrechamente con su proveedor PCP.

Si necesita estos servicios, llámenos al 312-8648200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). Usted también puede ir a nuestro sitio de web y simplemente escoger al proveedor a quien desea consultar. Usted tiene que consultar a un proveedor afiliado a la red para poder recibir servicios. Para localizar a un proveedor de salud psicológica, vaya a nuestro sitio de web al www.countycare.com o llámenos. Usted puede averiguar si su proveedor figura allí y mucho más. Usted decide cuáles son los servicios que necesita conjuntamente con su proveedor. Es posible que su proveedor tenga necesidad de comunicarse

SU PROVEEDOR DE CUIDADOS PRIMARIOS Típicamente, su proveedor de cuidados primarios (PCP) será el doctor o el director

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médico en su instalación. Conforme a su preferencia, usted también puede escoger a un proveedor de cuidados primarios en la comunidad. Es la decisión de usted de quién será su proveedor PCP. Es importante que usted se sienta cómodo con su proveedor PCP.

más sobre la transición a la comunidad, comuníquese con su coordinador de cuidados de CountyCare Health Plan al llamar al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

Si usted decide cambiar de proveedor PCP en cualquier momento, es importante que nos notifique. Usted puede llamarnos al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY), enviarnos formulario para cambiar de proveedor PCP, o cambiar a su proveedor PCP en línea mediante nuestro portal seguro para miembros. Para informarse en más detalle sobre nuestro portal seguro en línea para miembros, por favor vea la página 51. Se habría adjunto el formulario de cambio de proveedor PCP al conjunto de materiales de bienvenida para miembros. En la página 19 se incluye una copia de este formulario donde puede ver cómo es. TRANSPORTE Si, en cualquier momento, usted necesita transporte para acudir a una de sus citas médicas, es posible que usted pueda calificarse para un vale para el transporte público, si corresponde. Un trabajador de casos o un miembro de la plantilla en la instalación de cuidado de largo plazo podrá ayudarlo a hacer los arreglos. Brindaremos todo el transporte a sus citas fuera de sus instalaciones si no puede obtener un vale para el transporte público. Si usted o alguien en la instalación tiene preguntas sobre los beneficios de transporte que cubrimos, llame a los Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). TRANSICIÓN A LA COMUNIDAD Si su proveedor de cuidados primarios (PCP) y la plantilla en la instalación de cuidado de largo plazo creen que usted es capaz de pasar a vivir en la comunidad, es importante comunicarse con nosotros. Podremos ayudarlo con esa transición al brindar transporte e información con respecto a las agencias que pueden ayudarlo en su hogar. Si usted desea informarse

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Servicios de apoyo de largo plazo El Departamento de Servicios Humanos de Illinois ofrece una variedad de servicios por exención que están disponibles a las personas que se califiquen para ellos. Estas exenciones permiten a los miembros a recibir otros beneficios que le ayudarán a vivir de forma independiente. Se ofrecen estos servicios además de los beneficios médicos y de conducta de salud. Son cinco tipos de exenciones que se ofrecen. Éstas incluyen los siguientes:

Además de los criterios enumerados arriba, cada exención también tiene otros criterios. A continuación se da una tabla que muestra en forma resumida los criterios de calificación para cada exención. Si usted cree que cumple los criterios y tiene interés en recibir servicios de exención, comuníquese con su coordinador de cuidados de CountyCare Health Plan, al 312864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). Ellos pueden ayudarlo a solicitar estos servicios.

▪▪Exención por ancianidad: Para las personas

con 60 años de edad o más que viven en la comunidad.

EXENCIÓN POR ANCIANIDAD Usted debe tener 60 años de edad o más y cumplir los criterios el cuidado a nivel de las instalaciones de enfermería.

▪▪Exención para las personas con

incapacidades: Para las personas con una incapacidad física que tienen entre 18 y 59 años de edad.

EXENCIÓN PARA LAS PERSONAS CON INCAPACIDADES Usted debe tener una incapacidad física y tener entre 18-59 años de edad y cumplir los criterios para el cuidado a nivel de las instalaciones de enfermería. Esta exención incluye a los adultos que son dependientes del ventilador mecánico. Las personas de 60 años de edad o más que empezaron a recibir servicios por exención antes de la edad de 60 pueden preferir quedarse con esta exención.

▪▪Exención por VIH/SIDA: Para las personas que

han sido diagnosticadas con VIH o SIDA.

▪▪Exención para las personas con lesiones

cerebrales: Para las personas con lesiones cerebrales.

▪▪Exención por las instalaciones de vida asistida:

Esta exención se dirige a las personas que necesitan ayuda con las actividades de la vida diaria pero que no tienen necesidad de vivir en una residencia de enfermería.

EXENCIÓN POR VIH/SIDA Las personas diagnosticadas del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), de cualquier edad que cumplen los criterios para el cuidado a nivel de las instalaciones de enfermería.

CÓMO CALIFICARSE Para calificarse para una exención, usted debe cumplir ciertos criterios de calificación. Estas exenciones incluyen las siguientes: ▪▪Usted debe ser ciudadano de los Estados

Unidos o extranjero documentado y residente en el Estado de Illinois.

EXENCIÓN PARA LAS PERSONAS CON LESIONES CEREBRALES Usted debe tener lesiones cerebrales y cumplir los criterios para el cuidado a nivel de las instalaciones de enfermería.

▪▪Debe presentar una Solicitud de Medicaid y

colaborar con los trámites de solicitud.

▪▪Su servicio tiene que prestarse eficazmente en

función de costos.

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EXENCIÓN POR LAS INSTALACIONES DE VIDA ASISTIDA Usted debe ser una persona con una incapacidad que tiene 22 años o más o tener 65 años o más que de otra forma estaría institucionalizado en una instalación de enfermería.

Una vez que se haya realizado la determinación de necesidad y si usted se califica para los servicios, un plan de cuidado será elaborado por CountyCare Health Plan. El plan de cuidado incluye los servicios que le dejarán permanecer con seguridad en su hogar o en el entorno comunitario, con que puede seguir viviendo con independencia.

Determinación de necesidad

Hay cinco exenciones diferentes disponibles. Estas exenciones se basan en su condición médica y brindan una variedad de servicios para cubrir sus necesidades. A continuación se da un resumen breve de cada exención y los servicios que pueden incluirse conforme a cada exención.

Para calificarse para los servicios de exención, usted tendrá que hablar con un administrador de casos o un consejero de una agencia estatal encargado de su caso. Esa persona le hará una serie de preguntas como parte de una evaluación. Se hacen estas preguntas con el fin de hacer una determinación de necesidad, o “DON” por sus siglas en inglés. Típicamente se realizará la evaluación en su hogar. Un representante de la agencia se comunicará con usted para hacer una cita para la evaluación. Entre los tipos de preguntas que se le puede hacer figuran los siguientes: ▪▪¿Puede usted comer sin ayuda? ▪▪¿Puede usted preparar sus propias comidas? ▪▪¿Puede usted bañarse por sí mismo? ▪▪¿Necesita usted ayuda para vestirse? ▪▪¿Puede usted manejar sus propias finanzas? ▪▪ ¿Tiene usted equipo especial que debe usar? ▪▪¿Tiene usted necesidades médicas especiales,

tales como un tanque de oxígeno o una máquina para tratamiento endovenosa?

CountyCare Health Plan no llevará a cabo la determinación de necesidad. Esto lo realiza una agencia externa. Sin embargo, un coordinador de cuidados de CountyCare Health Plan puede estar presente durante la evaluación para determinar su necesidad.

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EXENCIÓN POR ANCIANIDAD

LA EXENCIÓN POR ANCIANIDAD SE DIRIGE A LAS PERSONAS DE 60 AÑOS DE EDAD O MÁS QUE VIVEN EN LA COMUNIDAD.

Servicios de exención por ancianidad:

▪▪Cuidado diario para adultos ▪▪Transporte al cuidado diario para adultos ▪▪Ama de casa ▪▪Sistema de respuesta personal en casos de emergencia

EXENCIÓN PARA LAS PERSONAS CON INCAPACIDADES:

LA EXENCIÓN PARA LAS PERSONAS CON INCAPACIDADES SE DIRIGE A LAS PERSONAS QUE TIENEN UNA INCAPACIDAD FÍSICA. ESTA EXENCIÓN INCLUYE A LAS PERSONAS ENTRE 18 Y 59 AÑOS DE EDAD.

Servicios de exención por incapacidad:

▪▪Cuidado diario para adultos ▪▪Transporte al cuidado diario para adultos ▪▪Sistema de respuesta personal en casos de

emergencia

▪▪Comidas entregadas a domicilio ▪▪Adaptaciones de accesibilidad ambiental ▪▪Equipo médicos especializados ▪▪Auxiliar de salud en el hogar ▪▪Ama de casa ▪▪Ayudante personal ▪▪Cuidados de enfermería ▪▪Cuidados de enfermería intermitente ▪▪Servicios de terapia ampliados bajo el plan estatal

(fisioterapia, terapia ocupacional, logoterapia)

▪▪Cuidado de relevo

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EXENCIÓN POR VIH/ SIDA

ESTA EXENCIÓN SE DIRIGE A LAS PERSONAS QUE HAN SIDO DIAGNOSTICADAS CON VIH O SIDA.

Servicios de exención por VIH/ SIDA:

▪▪Cuidado diario para adultos ▪▪Transporte al cuidado diario para adultos ▪▪Sistema de respuesta personal en casos de

emergencia

▪▪Comidas entregadas a domicilio ▪▪Adaptaciones de accesibilidad ambiental ▪▪Equipo médicos especializados ▪▪Auxiliar de salud en el hogar ▪▪Ama de casa ▪▪Ayudante personal ▪▪Cuidados de enfermería ▪▪Cuidados de enfevrmería intermitente ▪▪Servicios de terapia ampliados bajo el plan estatal

(fisioterapia, terapia ocupacional, logoterapia)

▪▪Cuidado de relevo

EXENCIÓN PARA LAS PERSONAS CON LESIONES CEREBRALES

ESTA EXENCIÓN SE DIRIGE A LAS PERSONAS QUE HAN SUFRIDO LESIONES CEREBRALES.

Servicios de exención por lesiones cerebrales:

▪▪Cuidado diario para adultos ▪▪Transporte al cuidado diario para adultos ▪▪Sistema de respuesta personal en casos de

emergencia

▪▪Habilitación diaria ▪▪Comidas entregadas a domicilio ▪▪Adaptaciones de accesibilidad ambiental ▪▪Auxiliar de salud en el hogar ▪▪Ama de casa ▪▪Ayudante personal ▪▪Cuidados de enfermería ▪▪Cuidados de enfermería intermitente ▪▪Servicios de terapia ampliados bajo el plan estatal

(fisioterapia, terapia ocupacional, logoterapia)

▪▪Terapias de conductas cognitivas ▪▪Materiales médicos especializados ▪▪Servicios prevocacionales ▪▪Servicios de empleo asistido ▪▪Cuidado de relevo

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EXENCIÓN EN LAS INSTALACIONES DE VIDA ASISTIDA

ESTA EXENCIÓN SE DIRIGE A LAS PERSONAS QUE NECESITAN AYUDA CON LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Y QUE VIVEN EN UNA INSTALACIÓN DE VIDA ASISTIDA.

Servicios de exención en las instalaciones de vida asistida:

▪▪Cuidados de enfermería intermitente ▪▪Ayuda con los medicamentos ▪▪Cuidados personales ▪▪Promoción de salud y programación de ejercicios ▪▪Sistema de llamadas en situaciones de emergencia ▪▪Visita de control de bienestar ▪▪Respuesta a las 24 horas/personal de seguridad ▪▪Comidas y meriendas ▪▪Programación social y recreativa ▪▪Lavado de la ropa ▪▪Servicios de limpieza ▪▪Mantenimiento ▪▪Servicios auxiliares

Como miembro de CountyCare Health Plan, usted recibirá un manual que corresponde específicamente a la exención en que está inscrito. Usted recibirá este manual durante su primera visita con su coordinador de cuidados. Si usted cree que se califica para los servicios de exención y tiene interés en informarse en más detalle, por favor comuníquese con su coordinador de cuidados de CountyCare Health Plan al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). Usted también puede comunicarse con su oficina local de la División de Servicios de Rehabilitación, al 800-843-6154 o 800-447-6404, www.dhs.state. il.us, o el Departamento de Envejecimiento al 800-252-8966 para informarse en más detalle.

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Servicios no cubiertos Algunos servicios no están cubiertos bajo el programa de Medicaid del Estado que se brindan por medio de CountyCare Health Plan. Éstos incluyen, pero sin quedar limitados, a los siguientes: ▪▪Cirugía cosmética electiva ▪▪Tratamiento de la infertilidad ▪▪Servicios que son experimentales por

naturaleza

▪▪Servicios que no son médicamente necesarios ▪▪Abortos electivos ▪▪Ciertos servicios dentales. Algunos ejemplos

incluyen, pero no quedan limitados a los siguientes: implantes (prótesis dentales), dentaduras parciales, etc.

▪▪Ciertos servicios de transporte. Algunos

ejemplos incluyen los viajes a la tienda de alimentos o a la farmacia.

▪▪Consultas quiroprácticos

Si usted no está seguro si está cubierto un servicio, por favor comuníquese con nosotros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). Podremos decirle si está cubierto el servicio o no.

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INFORMACIÓN SOBRE PROGRAMAS 46

Información sobre programas

▪▪Contestar preguntas sobre el tratamiento ▪▪Ayudarlo a satisfacer sus necesidades de

salud la utilizar sus conocimientos sobre el sistema de atención médica

▪▪Ayudarlo a considerar sus opciones y

Esta sección del manual explica los programas que CountyCare Health Plan ofrece a sus miembros. Estos programas se dedican a ayudarlo a conservar la salud. También pueden ayudarlo a participar activamente en su propia atención médica. Esta sección también presenta la información sobre el fraude y el abuso y sus derechos y sus responsabilidades.

alternativas

▪▪Ayudarlo con las derivaciones para el

tratamiento en las instalaciones de atención médica

▪▪Actuar de enlace con CountyCare Health Plan ▪▪Identificar beneficios cubiertos y ayudar con

las derivaciones a los especialistas

▪▪Ayudarlo a planificar la transición después de

salir de alta del hospital

Servicios de coordinación de cuidados

▪▪Ayudarlo a establecer enlaces con los

recursos comunitarios

CONFIDENCIALIDAD: La información que se obtiene por medio de nuestro proceso de coordinación de cuidados es de naturaleza confidencial. Se compartirá solamente cuando haga falta para ayudarlo a planificar su cuidado y para pagar sus reclamos de forma debida.

CountyCare Health Plan tiene varios programas dedicados a mejorar la salud de nuestros miembros. Lo hacemos por medio de la educación y la ayuda individualizada por parte del personal del CountyCare Health Plan. Se refiere a esto como la coordinación de cuidados. Este servicio tiene la meta de mejorar la calidad del cuidado y la de darle apoyo para ayudarlo a mejorar la salud. Su coordinador de cuidados colaborará con usted mientras progresa hacia la mejor salud mediante:

ÉTICA PROFESIONAL: CountyCare Health Plan brinda servicios para la coordinación de cuidados de forma ética, de acuerdo a la Declaración sobre la Ética Profesional y las Normas de Prácticas, elaborada por la Comisión para la Administración de Casos (conocida en inglés por las siglas “CCMC”) y la Sociedad de Administración de Casos de América (esta entidad conocida en inglés por las siglas como “CMSA”). La información en nuestras políticas y las normas sobre la ética profesional con respecto a la administración de casos está disponible para su repaso. Simplemente vaya al sitio de web o pregunte a los Servicios para Miembros.

▪▪Tener comunicación frecuente con usted o

con la persona encargada de su cuidado y los proveedores médicos

▪▪Hacer una valoración y una evaluación de sus

condiciones

▪▪Planificar el cuidado y fijar metas a corto y a

largo plazo

▪▪Coordinar los servicios para brindarle el

cuidado necesario de forma eficiente

PROBLEMAS DE SALUD: Si usted tiene una de las condiciones médicas que figuran a continuación o está a riesgo de las mismas, por favor llame al CountyCare Health Plan para que podamos inscribirle en un

Un COORDINADOR DE CUIDADOS actúa como fuente de recursos dedicados a hacer lo siguiente:

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programa de coordinación de cuidados. No hay coste alguno para usted. PROGRAMA DE DIABETES: Ofrecemos información, recursos, y administración de cuidados para ayudar a los miembros a tomar control de esta condición. ENFERMEDADES CARDÍACAS: Ofrecemos la administración de cuidados e información para abordar las cuestiones relativas a las enfermedades cardíacas. PROGRAMA DE ASMA: Ofrecemos servicios de administración de cuidados para el asma. Le ayudaremos a desarrollar un plan de atención médica para conservarlo en condiciones saludables. Por favor comuníquese con nosotros si tiene asma.

MemberConnections® MemberConnections es un programa que incluye un equipo de la plantilla de CountyCare Health Plan que puede ayudarlo con su cobertura médica. Este programa de alcance comunitario ofrece ayuda para navegar por los sistemas y grupos grandes de atención médica. Este programa también le ayuda a recibir la atención preventiva que necesita y le orienta hacia los recursos.

NECESIDADES ESPECIALES PARA ATENCIÓN MÉDICA: CountyCare Health Plan tiene enfermeras que han sido capacitadas para ayudar a nuestros miembros con muchas otras necesidades complejas y/o especiales. Por favor, llámenos si desea recibir ayuda con su enfermedad o condición grave.

MemberConnections puede hacer lo siguiente: ▪▪Ayudarlo a escoger un doctor o a un

proveedor PCP, a su petición

▪▪Ayudarlo a hacerse una cita con su proveedor

PCP

▪▪Explicar sus beneficios médicos y cómo recibir

el cuidado con rapidez

▪▪Localizar el apoyo en su vecindario, como los

alimentos, el alojamiento, y los programas de atención médica

▪▪Visitarlo en su hogar o en una instalación de

cuidado a largo plazo

▪▪Patrocinar acontecimientos para miembros

en su comunidad para poder conocer a los miembros en persona

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Acceso al cuidado CountyCare Health Plan colabora para brindarle acceso oportuno a la atención médica. Nos hemos esforzado con nuestros proveedores por imponer normas establecidas de calidad. Estas normas establecen cierto plazo de tiempo razonable dentro del cual esperamos que nuestros proveedores le atiendan. TIEMPOS DE ESPERA PARA PROGRAMAR/ACUDIR A CITAS Los proveedores afiliados a la red deben tener horas de consulta razonables. Usted recibirá una cita de acuerdo a sus necesidades médicas. Le deberán dar una cita dentro de los plazos siguientes de tiempo: CITAS CON LOS PROVEEDORES PCP

Categoría de consulta:

Norma de acceso:

Consulta rutinaria Dentro de cinco semanas Consulta no urgente Dentro de tres días naturales Consulta de cuidado urgente Dentro de 24 horas Consulta de emergencia Inmediatamente, 24 horas al día, los 7 días a la semana y sin autorización previa Visita inicial – mujeres embarazadas 1° trimestre – 2 semanas 2° trimestre – 1 semana 3° trimestre – 3 días Cobertura después del horario hábil normal 24 horas por día, 7 días a la semana Tiempo de espera en el consultorio Dentro de una hora de la cita programada PROVEEDOR PCP DESPUÉS DEL HORARIO HÁBIL Nuestros proveedores PCP tienen servicios de contestación telefónica de 24 horas. O, si no, tienen una grabación telefónica que le indicará cómo se puede recibir la atención médica después de las horas hábiles normales de consultorio. Si tiene un problema médico o una pregunta y no puede comunicarse con su proveedor de cuidados primarios durante el horario normal de consultas, puede llamar a NurseWise, el servicio de consultas médicas por enfermera de las 24 horas de CountyCare Health Plan - al 312864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos)

/ 711 (TDD/TTY) para hablar con una enfermera. Si tiene una situación de emergencia, llame a 911 o acuda al departamento de emergencia más cercano (ED). NOTA: Todos los servicios que no sean consultas de bienestar, servicios preventivos, inmunizaciones, servicios de emergencia, servicios de cuidado urgente, servicios con el consentimiento para menores de edad (el cuidado en casos de agresión sexual, el cuidado de embarazo, la planificación familiar, los servicios para enfermedades de transmisión sexual), pruebas para VIH, y el aborto deben obtenerse por medio de la

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red de proveedores afiliados de CountyCare Health Plan o con los proveedores no afiliados con la aprobación previa. IMPORTANTE: Si no puede acudir a la cita, por favor llame al consultorio del médico para cancelar por lo menos con 24 horas por adelantado. Si necesita cambiar una cita, llame al consultorio del médico tan pronto como sea posible. Ellos pueden hacerle otra cita para usted. Si necesita ayudar para obtener una cita, por favor llame a los Servicios para Miembros, al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

Sitio de web de CountyCare Health Plan El sitio de web de CountyCare Health Plan le ayudará a obtener las contestaciones. En nuestro sitio de web, se ofrecen recursos, información, y funciones que le facilitará la obtención del cuidado de calidad, tales como: ▪▪Manual para Miembros (comprobante de

cobertura/contrato)

▪▪Guía de proveedores ▪▪Noticias de la actualidad ▪▪Funciones de autoservicio para miembros ▪▪Entrega de formularios en línea ▪▪Información sobre los programas y los

servicios de CountyCare Health Plan

▪▪Recurso educativo sobre la salud para

pacientes al: www.countycare.com/formembers/health-library · Acceso a más de 5,000 temas relativos a la salud y a los medicamentos

Se puede encontrar el sitio de web de CountyCare Health Plan al www.countycare.com.

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Algunos de estos programas incluyen: ▪▪Avisos enviados por correo a las mujeres

mayores de 21 años – una carta y un folleto informativo que explican la importancia de las pruebas de Papanicolaou cada año, las pruebas de detección de clamidia, y las mamografías. También estos envíos informativos hablan de la importancia de estas pruebas, así como sirven de recordatorio a los miembros para que se hagan tales pruebas.

Portal seguro para miembros de CountyCare Health Plan

▪▪Tarjetas postales/llamadas telefónicas que

recuerdan a los miembros recibir y atenerse al plan de cuidado necesario para varias condiciones: diabetes, asma, y cesación de fumar.

CountyCare Health Plan tiene un portal seguro para miembros donde usted puede: ▪▪Cambiar de proveedor PCP

▪▪Encuestas sobre la satisfacción de miembros

▪▪Realizar su evaluación sobre los riesgos de la

con respecto a la atención médica y los servicios que recibieron.

salud

▪▪Imprimir una tarjeta provisional de

▪▪Encuestas sobre el acceso de miembros al

identificación

cuidado dental preventivo y las consultas dentales rutinarias.

▪▪Enviar/recibir mensajes seguros a/de

CountyCare Health Plan por medio de nuestro sistema seguro para enviar mensajes

▪▪Investigación de quejas sobre la calidad del

cuidado.

Para inscribirse en nuestro portal seguro para miembros, vaya a www.countycare.com. En la parte superior de la barra de herramientas, haga clic sobre “Iniciar sesión”. De ahí, usted podrá abrir su cuenta de portal. Todo lo que necesita es el número de identificación en su tarjeta de miembro de CountyCare Health Plan.

Creemos que tener programas como éstos será de gran ayuda para usted. Estos programas le informarán de los servicios que pueden ayudarlo a conservar la salud. Nuestro departamento de calidad vigila de cerca estos programas. También acogemos con gran entusiasmo cualquier sugerencia para nuevos programas. Para informarse en más detalle sobre los programas para mejorar la calidad de CountyCare Health Plan, por favor llámenos al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

Iniciativas para atención médica de calidad Deseamos ayudarlo a obtener la atención médica de calidad. El programa para mejoras de calidad (QI) se dedica a asegurar que le podemos ofrecer el cuidado de la más alta calidad. Hacemos esto porque queremos estar seguros de que se puede satisfacer sus necesidades médicas y de seguridad.

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Seguridad en el hogar

Programa contra fraude y abuso

Que tenga un bebé en su hogar, un padre anciano que vive con usted, o un compañero de cuarto que no tiene buena vista, usted debe tomar medidas para que el hogar sea más seguro.

El fraude quiere decir obtener a sabiendas beneficios o pagos a que uno no tiene derecho. Por favor, díganos si usted sabe de alguien que está cometiendo el fraude bajo el programa de Medicaid. Esa persona puede ser un proveedor o un miembro.

He aquí algunas sugerencias útiles:

▪▪Algunos ejemplos del fraude y del abuso

▪▪Mantener las escaleras en condición limpia y

incluyen:

bien iluminada. Asegurar que hay un barandal sólido y resistente.

▪▪Poner una mentira en una solicitud ▪▪Usar la tarjeta de identificación de otra

▪▪Poner una estera de goma en el fondo de la

persona

bañera.

▪▪Una factura enviada por un proveedor (un

▪▪Limpiar los derrames de líquidos en seguida

doctor) por los servicios que no se brindaron

para que nadie se resbale.

▪▪Transporte (abuso de uso)

▪▪Poner las lamparillas nocturnas en los

dormitorios y los baños.

Usted puede presentarnos una denuncia de cualquier área sospechosa del fraude o del abuso al llamar a los Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). Usted puede usar nuestra línea telefónica directa para denunciar el fraude y el abuso al 866-685-8664. Se tratará toda la información comunicada en plena confianza. La eliminación del fraude y del abuso permitirá que se pueda dedicar más tiempo y dinero a sus necesidades para la atención médica.

▪▪Instalar un detector de humo y un detector de

monóxido de carbono (CO) en su hogar.

▪▪Mantener los productos de limpieza en los

gabinetes cerrados con pestillo.

ABUSO Y DESATENCIÓN CountyCare Health Plan sabe que usted depende de su médico, del encargado de su cuidado, y de sus seres queridos para ayudarlo con sus necesidades para la atención médica. Usted confía que su médico, el encargado de su cuidado, o los seres queridos se cuidarán de usted. Usted cree que ellos siempre tendrán en cuenta su mejor interés. A veces, cuando alguien ayuda a cuidarlo, puede aprovecharse de usted. Es importante reconocer los signos de la desatención, abuso y fraude. Si esto llega a suceder, es importante reconocerlo. Esto le permite vivir con seguridad y recibir el cuidado que necesita.

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¿QUÉ ES LA DESATENCIÓN? La desatención sucede cuando alguien deja de proporcionarle las necesidades de vida o se los retiene de usted. Esto incluye los alimentos, la ropa, el alojamiento, o el cuidado médico.

▪▪Línea de llamadas gratuitas sobre el fraude y

¿QUÉ ES EL ABUSO? El abuso quiere decir causar lesiones físicas, sexuales o psicológicas a usted. Esto también puede ser aprovecharse de sus recursos financieros.

▪▪Departamento sobre el Envejecimiento de

el abuso de CountyCare Health Plan: 866-6858664

▪▪Inspectoría General del Departamento de

Servicios Humanos: 800-368-1463

Illinois: 866-800-1409; 888-206-1327 (TTY)

▪▪Línea de ayuda para personas de la tercera

edad: 800-252-8966 o 888-206-1327 (TTY)

▪▪Departamento de Salud Pública de Illinois:

▪▪Abuso físico: es cualquier contacto indebido

800-252-4343

que causa el daño corporal, por ejemplo, ser abofeteado, rasguñado, o empujado. Ser amenazado con un arma, tal como un cuchillo o una pistola, es otro ejemplo.

Derechos de miembros

▪▪Abuso sexual: es cualquier comportamiento

sexual o contacto físico íntimo que sucede sin su permiso. Puede ser tocar el área genital, las nalgas, o los senos.

Los miembros de CountyCare Health Plan tienen los siguientes derechos que se enumeran a continuación. Usted tiene libertad de hacer valer los derechos sin que se tomen represalias contra usted.

▪▪Abuso psicológico: es cuando uno siente

angustia emocional que resulta del uso de palabras degradantes o amenazantes. Esto también puede incluir signos, gestos y otros actos. Por ejemplo, el comportamiento controlador, la vergüenza o el aislamiento social son algunos tipos de abuso psicológico.

▪▪Usted tiene el derecho a recibir la información

consignada en el Manual para Miembros en otro idioma. También puede recibirla en otro formato, tales como los discos compactos auditivos o en la letra braille.

▪▪Abuso financiero: es cuando otra persona se

apodera de su dinero sin su consentimiento. Esto incluye el uso indebido de la tutoría o de las cartas de poder.

▪▪Usted tiene el derecho a recibir los servicios

de atención médica, según lo dispuesto en las leyes federales y estatales. Todos los servicios cubiertos le deben estar disponibles y asequibles a usted. Cuando sea apropiado en términos médicos, los servicios deben estar disponibles las 24 horas al día, los 7 días a la semana.

¿QUÉ ES LO QUE PUEDO HACER? Si usted cree que otra persona se aprovecha de usted o que alguien le está haciendo daño, denúncielo. Se mantendrá toda información en confianza. Poner fin al fraude y al abuso ayudará a protegerlo. También permitirá dar más tiempo y más dinero a sus necesidades para la atención médica.

▪▪Usted tiene el derecho de recibir información

sobre CountyCare Health Plan, sus servicios, sus profesionales, y sus proveedores. Para recibir esta información, vaya a visitar al www. countycare.com o llame al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

Hay muchas formas para denunciar el fraude y el abuso: ▪▪Servicios para Miembros de CountyCare

▪▪Usted tiene el derecho a pedir a un intérprete

Health Plan: 312-864-8200 / 855-444-1661(llamada sin cargos) / 711 (TDD/ TTY)

y a hacer que uno esté presente para ayudarlo durante un servicio cubierto.

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Responsabilidades de miembros

▪▪Usted tiene el derecho a recibir información

sobre la política sobre Derechos y Responsabilidades de Miembros de CountyCare Health Plan . Usted también tiene el derecho a hacer recomendaciones sobre esta política.

▪▪Usted debe escoger a un proveedor PCP bajo

▪▪Usted tiene el derecho a recibir información

este plan.

sobre las alternativas para el tratamiento. Esto incluye el derecho a pedir una segunda opinión de forma adecuada para tratar su condición y para su capacidad de entenderla.

▪▪Usted tiene la responsabilidad a sí mismo de

participar en su propia atención médica. Esto incluye hacer citas y acudir a ellas.

▪▪Si usted no puede acudir a una cita, debe

▪▪Usted tiene el derecho a tomar decisiones

informar a su médico tan pronto como sea posible.

sobre su propia atención médica. Esto incluye el derecho a rechazar el tratamiento.

▪▪Usted debe presentar su tarjeta de

▪▪Usted tiene el derecho a que le traten con

identificación de CountyCare Health Plan y la tarjeta de Medicaid del Estado de Illinois cuando recibe la atención médica o compra medicamentos recetados.

respeto y con atención a su dignidad y privacidad.

▪▪Usted tiene el derecho a quejarse a

CountyCare Health Plan por teléfono o por escrito sobre cualquier cuestión.

▪▪Usted tiene la responsabilidad de informarle

a su médico lo que tiene que saber para atenderle.

▪▪Usted tiene el derecho a apelar una decisión

tomada por CountyCare Health Plan por teléfono o por escrito.

▪▪Usted tiene la responsabilidad de seguir el

plan de tratamiento acordado entre usted y su médico.

▪▪Usted también tiene el derecho a un

intérprete durante cualquier trámite de queja o apelación.

▪▪Es su responsabilidad mantener sus datos

personales actualizados. Por favor, diga a la trabajadora encargada de su caso de cualquier cambio de ingresos o de dirección.

▪▪Usted tiene el derecho a estar libre de

cualquier coacción o de aislamiento que se usa como medio de: · fuerza · control · facilidad de desquite · represalia

Si usted tiene otro seguro, debe decírselo a su proveedor y a su trabajadora de casos. También debe acatar las directrices de su otro seguro.

▪▪Usted tiene el derecho a pedir y a recibir una

Derechos civiles

copia de sus registros médicos.

▪▪Usted tiene el derecho a pedir que se haga

una enmienda o corrección a sus registros médicos.

CountyCare Health Plan brinda los servicios cubiertos a todos sus miembros sin prestar atención a lo siguiente: ▪▪Edad ▪▪Raza ▪▪Religión ▪▪Color

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INCENTIVOS PARA MÉDICOS Usted tiene el derecho de preguntar si tenemos arreglos financieros especiales con nuestros médicos que pueden tener un efecto sobre el uso de derivaciones y de otros servicios que usted pueda necesitar. Para obtener esta información, llámenos.

▪▪Incapacidad ▪▪Género ▪▪Orientación sexual ▪▪Origen nacional ▪▪Estado civil ▪▪Antecedentes de arrestos ▪▪Antecedentes de condenas

Decisiones médicas

▪▪Participación militar

Se ofrecen a todos los miembros todos los servicios cubiertos que son médicamente necesarios. Se brindan todos los servicios de la misma forma a todos los miembros. Toda persona u organización relacionada con CountyCare Health Plan que da a los miembros una derivación o recomendación para los servicios debe hacerlo de la misma forma para todos los miembros. Se ofrece el servicio de traducción o de interpretación para todos los que lo necesiten. Este servicio se ofrece de forma gratuita.

Las decisiones que CountyCare Health Plan toma con respecto a los servicios que usted recibe se basan en el cuidado que necesita. Estas decisiones también se basan en su cobertura. ▪▪No recompensamos a los proveedores si

reducen el cuidado o los servicios.

▪▪No recompensamos a nadie si emite una

denegación de servicio.

▪▪No ofrecemos incentivos a los que toman

Calificaciones del proveedor e incentivos para médicos

decisiones que resultan en el escaso uso de servicios.

Otro seguro

Si tiene seguro que no sea la cobertura por medio del Estado, primero debe comunicarse con su trabajadora de caso del condado. Dele la información. Usted también debe comunicarse con los Servicios para Inscripción de Clientes de Illinois al 877-912-8880 o TTY: 866-565-8576. Por fin, debe informar también al consultorio de su médico porque ellos tendrán que entregar el reclamo primero a esa compañía de seguros.

CALIFICACIONES DEL PROVEEDOR Usted tiene el derecho a enterarse de la información sobre nuestros proveedores. Esto incluye los siguientes datos sobre el proveedor: ▪▪la formación ▪▪la certificación por parte del Consejo Médico

Mudanzas

▪▪la recertificación

Llame a CountyCare Health Plan para informarse.

Si usted se muda a otro condado, tiene que avisarnos de ello. También debe comunicarse con el Departamento de Servicios Humanos en

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su nuevo condado para actualizar su condición de calificado.

urgente o rutinario lejos de casa, debe recibir la aprobación de CountyCare Health Plan para consultar a un proveedor diferente. Llame a los Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/ TTY) para recibir esta aprobación.

Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, llame a los Servicios para Inscripción de Clientes de Illinois al 877-912-8880 o 866-565-8576 (TTY). Si se muda fuera del área de servicio, solamente brindaremos cuidado de emergencia. Los Servicios para Inscripción de Clientes de Illinois evaluarán su situación. Éste hará cambios en su inscripción según necesidad.

Cuidado fuera del plan Información para todos los miembros: Es de suma importancia acatar las reglas cuando recibe atención médica. Es así para que no facturen a usted por los servicios. Debe recibir su cuidado de los proveedores y hospitales afiliados. Usted debe contar con nuestra aprobación si consulta a un proveedor que no esté afiliado al Plan. La única excepción es el tratamiento de condiciones médicas de emergencia.

Actualización de dirección o de número de teléfono

Si viaja fuera de Illinois y necesita servicios de emergencia, los proveedores médicos pueden atenderlo. Nos enviarán los reclamos. Usted se responsabilizará por el pago de los servicios que usted recibe fuera de Illinois si el proveedor no nos envía los reclamos o si no aceptará nuestro pago. Se cubren los servicios de emergencia solamente si estos servicios se brindan dentro de los Estados Unidos. Los servicios de emergencia que se brindan fuera de los Estados Unidos no están cubiertos.

Es muy importante que usted avise a CountyCare Health Plan, a su trabajadora de casos del condado, y a los Servicios para Inscripción de Clientes de Illinois de su nueva dirección y número de teléfono. Si no podemos comunicarnos con usted, no podemos ayudarlo. Usted puede comunicarse con el CountyCare Health Plan para actualizar su dirección y número de teléfono. Se puede comunicar con nosotros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/ TTY), y con los Servicios para Inscripción de Clientes de Illinois al 877-912- 8880 (TDD/TTY).

Directrices anticipadas Cuidado fuera del testamentos estado vitales o poderes permanentes de atención médica Acate estas reglas si necesita atención médica y está demasiado lejos de casa para acudir al proveedor PCP que le ha sido asignado. Para situaciones de emergencia, vaya al hospital, clínica o doctor más cercano. Para el cuidado

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Usted tiene el derecho a tomar decisiones sobre su propia atención médica. Usted tiene el derecho a aceptar o rechazar el tratamiento médico o quirúrgico. Usted también tiene el derecho a planificar y a dirigir los tipos de atención médica que puede recibir en el futuro cuando ya no sea capaz de expresar sus deseos. Usted puede informar a su doctor de sus deseos al redactar un testamento vital. Usted también puede redactar un poder permanente para la atención médica. Consulte con su doctor para informarse en más detalle.

nuestro sitio de web, y nos dicen lo que opinan de nuestro programa. CountyCare Health Plan utiliza esta información para hacer cambios en los programas conforme a las necesidades de los miembros. Si usted quiere ser parte de nuestro Consejo Consultivo de Miembros Inscritos, llámenos al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/ TTY). O envíenos una nota al www.countycare. com.

Denegación de servicios

Encuestas del nivel de satisfacción de miembros

Una notificación por escrito le será enviado si hay denegación, cambio en el plan de tratamiento recomendado, y/o un límite sobre las consultas o beneficios. No demoraremos su cuidado. No pondremos poner su salud en peligro mientras se esperan estas decisiones. Se toman las decisiones conforme a la rapidez que exija su condición médica.

Su satisfacción con CountyCare Health Plan nos importa mucho. Usted puede recibir una encuesta por correo o por teléfono, en la cual le preguntaremos cuán satisfecho o insatisfecho está con los servicios que está recibiendo. Por favor tome el tiempo para responder. Valoramos su opinión. Ayudará al CountyCare Health Plan a mejorar los servicios que brindamos. Muchas gracias.

Apelaciones/ denuncias

Consejo consultivo de miembros inscritos

Deseamos que usted esté contento con los Deseamos que usted esté contento con los servicios que usted recibe de CountyCare Health Plan y de nuestros proveedores. Si no está contento, puede presentar una denuncia o una apelación. DENUNCIAS Una denuncia es una queja sobre un asunto que no sea un servicio o un artículo médico denegado, reducido o finalizado.

CountyCare Health Plan invita a todos nuestros miembros a compartir sus opiniones directamente en persona. Durante esta reunión, los miembros repasan nuestros materiales,

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CountyCare Health Plan Atención: Grievance and Appeals Dept. 999 Oakmont Plaza Drive Suite 400 Westmont IL 60559 Facsímile: 877-668-2076

CountyCare Health Plan toma las denuncias de los miembros muy seriamente. Queremos saber lo que está mal para mejorar nuestros servicios. Si usted tiene una denuncia sobre un proveedor o sobre la calidad del cuidado o de los servicios que ha recibido, debe avisarnos de ella en seguida. CountyCare Health Plan ha puesto en marcha trámites especiales para ayudar a los miembros que desean presentar denuncias. Nos esforzamos lo más posible por responder a sus preguntas o por ayudarle a resolver sus problemas o sus inquietudes. La presentación de una denuncia no tendrá ningún efecto sobre los servicios de cuidado médico ni sobre la cobertura bajo sus beneficios.

En la carta de la denuncia, trate de dar tantos datos como pueda. Por ejemplo, incluya la fecha y el lugar donde sucedió el episodio, los nombres de las personas que intervinieron, y los detalles sobre lo que pasó. Asegúrese incluir su nombre y su número de tarjeta de identificación de miembro. Usted también puede pedirnos que le ayudemos a presentar su denuncia al llamar a los Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) o 711 (TDD/TTY).

He aquí algunos ejemplos de situaciones que pueden llevarlo a presentar una denuncia: ▪▪Su proveedor médico o el miembro de la

Si no habla inglés, podemos darle un intérprete sin coste alguno para usted. Por favor, indíquenos su deseo de tenerlo cuando presenta su denuncia. Si usted tiene impedimentos auditivos, llame a la línea de Retransmisión de Illinois al 711.

plantilla de CountyCare Health Plan no respetó sus derechos.

▪▪A usted le fue difícil hacer arreglos para una

cita con su proveedor dentro de un plazo oportuno de tiempo.

▪▪Usted no estuvo contento con la calidad del

En cualquier momento durante la tramitación de su denuncia, usted puede pedir que otra persona a quien conoce lo represente o que actúe en nombre de usted. Esta persona será “su representante”. Si usted decide que quiere que otra persona lo represente o que actúe en su nombre, notifique a CountyCare Health Plan por escrito del nombre de su representante y sus datos de contacto.

cuidado o con el tratamiento que recibió.

▪▪Su proveedor o un miembro de la plantilla

de CountyCare Health Plan le trató de forma descortés.

▪▪Su proveedor o un miembro de la plantilla

de CountyCare Health Plan no respondió con consideración sensible de sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que puede tener.

Trataremos de resolver su denuncia en seguida. Si no podemos hacerlo, lo pasaremos al Comité de Denuncias. Podremos comunicarnos con usted para pedir más información. El Comité de Denuncias hará una recomendación dentro de 60 días naturales a partir de la fecha de presentación de su denuncia. Usted recibirá una carta de CountyCare Health Plan con nuestra resolución.

Usted puede presentar su denuncia por teléfono, al llamar a los Servicios para Miembros al 312-8648200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) o 711 (TDD/TTY). Usted también puede presentar su denuncia por escrito vía correo postal o facsímile a la siguiente dirección:

APELACIONES Es posible que usted no esté de acuerdo con la decisión o la acción que hizo CountyCare Health Plan sobre el servicio o el artículo médico

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1. Llame a los Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). Si usted presenta una apelación por teléfono, usted debe acompañar la llamada con una solicitud firmada de apelación por escrito. 2. Envíe por correo o por facsímile su solicitud de apelación por escrito a:

que había pedido. La apelación es una forma en que usted puede pedir la reconsideración de nuestras actuaciones. Usted puede apelar dentro de 60 días naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificación de Acción. Si usted desea que sus servicios sigan sin cambiar mientras dure la tramitación de apelaciones, usted debe indicarlo cuando presenta la apelación y debe presentar tal apelación a no más tardar que 10 días naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificación de Acción. La lista a continuación incluye ejemplos de situaciones que pueden impulsarlo a presentar una denuncia.

CountyCare Health Plan Grievance and Appeals Coordinator 999 Oakmont Plaza Drive Suite 400 Westmont, IL 60559 Teléfono: 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY) Facsímile: 877-668-2076

▪▪CountyCare Health Plan no aprobó o no pagó

un servicio o artículo médico que ha pedido

▪▪CountyCare Health Plan ha finalizado el servicio

que fue aprobado antes

Si no habla inglés, podemos darle un intérprete sin coste alguno para usted. Por favor, indíquenos su deseo de tenerlo cuando presenta su denuncia. Si usted tiene impedimentos auditivos, llame a la línea de Retransmisión de Illinois al 711.

▪▪CountyCare Health Plan no le ha brindado a

usted el servicio o el artículo médico de forma oportuna

▪▪CountyCare Health Plan no le notificó de su

derecho a ser libre para escoger a su propio proveedor

¿Puede ayudarlo otra persona con la tramitación de apelaciones? Usted dispone de algunas opciones para ayuda. Entre ellas, usted puede:

▪▪CountyCare Health Plan no aprobó un servicio

para usted porque el servicio no está afiliado a nuestra red.

▪▪Pedir que alguien a quien conoce le ayude

para representarlo. Puede ser su proveedor de cuidados primarios o un miembro familiar, por ejemplo.

Si decidimos que un servicio o artículo médico solicitado no puede ser aprobado, o si el servicio está reducido o finalizado, usted recibirá una carta de Notificación de Acción de nosotros. Esta carta le notificará de lo siguiente:

▪▪Decidir que un profesional legal lo represente. ▪▪Si usted es beneficiario de los servicios de

▪▪Qué acción se tomó y con qué motivo

exención por incapacidad, de exención por lesiones cerebrales traumáticas o de exención por VIH/SIDA, usted también puede comunicarse con el Programa de Asistencia al Cliente (CAP) para pedir su ayuda al 800-6413929 o 888-460-5111 (TTY).

▪▪Su derecho a presentar una apelación y cómo

hacerlo

▪▪Su derecho a pedir una audiencia equitativa del

Estado y cómo hacerlo

▪▪Su derecho en algunas circunstancias a pedir

una apelación acelerada y cómo hacerlo

Para designar a alguien para representarlo, hay dos opciones: 1) envíenos una carta en que nos informa de su deseo que otra persona lo represente e incluya sus datos de contacto en la carta o 2) rellene el formulario de autorización de representante para apelaciones. Usted puede obtener este formulario en nuestro sitio de web al www.countycare.com.

▪▪Su derecho a pedir que sigan los beneficios

sin cambiar mientras dure la apelación, cómo hacerlo, y cuándo puede tener que pagar los servicios.

Hay dos formas para presentar una apelación:

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TRAMITACIÓN DE APELACIONES Le enviaremos una carta con acuse de recibo dentro de tres días hábiles después del día de recepción de la solicitud de apelación en que se dirá que hemos recibido su apelación. Le avisaremos si necesitamos más información y si debe darnos esta información en persona o por escrito.

▪▪Usted dispone de la opción para ver el

expediente de su apelación.

▪▪Usted dispone de la opción para estar presente

cuando CountyCare Health Plan reconsidera su apelación.

¿Cómo puede usted acelerar su apelación? Si usted o su proveedor cree que nuestro plazo ordinario de 15 días hábiles para tomar una decisión sobre su apelación podría arriesgar la vida o la salud de forma grave, usted puede pedir una apelación acelerada al escribirnos o al llamarnos. Si usted nos escribe, por favor incluya su nombre, su número de tarjeta de identificación de miembro, la fecha de su carta con la Notificación de Acción, y la información sobre su caso y por qué motivo pide usted la apelación acelerada. Le haremos saber dentro de 24 horas si necesitamos más información. Una vez que hayamos recibido todos los datos, le llamaremos dentro de 24 horas para informarlo de nuestra decisión y también les enviaremos a usted o a su representante autorizado la Notificación de la Decisión.

Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad parecida como la del proveedor que le atiende reconsiderará su apelación. No será el mismo proveedor que tomó la decisión original para denegar, reducir o finalizar el servicio médico. CountyCare Health Plan le enviará nuestra decisión por escrito dentro de 15 días hábiles a partir de la fecha de recepción de su solicitud de apelación. CountyCare Health Plan puede pedir una prórroga de hasta 14 días naturales más para tomar una decisión sobre su caso en caso de que nos haga falta más información antes de que tomemos una decisión. Usted también puede pedir que concedamos una prórroga si usted necesita más tiempo para obtener otros documentos en apoyo de su apelación.

¿Cómo puede usted desistir de una apelación? Usted tiene el derecho de desistir de su apelación por el motivo que sea, en cualquier momento, durante la tramitación de apelaciones. Sin embargo, usted o su representante autorizado debe hacerlo por escrito, con la misma dirección que se usó para presentar su apelación. El desistimiento de su apelación finalizará la tramitación de apelaciones y nosotros no tomaremos ninguna decisión con respecto a su solicitud de apelación.

Le llamaremos para decirle nuestra decisión y les enviaremos la Notificación de la Decisión a usted y a su representante autorizado. La Notificación de la Decisión le informará qué haremos y por qué. Si la decisión de CountyCare Health Plan coincide con la Notificación de Acción, es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibió durante la tramitación de apelaciones. Si la decisión de CountyCare Health Plan no coincide con la Notificación de Acción, autorizaremos el inicio de los servicios de forma inmediata.

CountyCare Health Plan acusará recibo de su desistimiento de la apelación al enviar una notificación a usted o a su representante autorizado. Si necesita más información sobre el desistimiento de su apelación, llame a CountyCare Health Plan al 312-864-8200 / 855-444- 1661 (llamada sin cargos) o 711 (TDD/TTY).

Algunas cosas que debe tener en cuenta durante la tramitación de apelaciones:

¿Qué pasará luego? Después de recibir por parte de CountyCare Health Plan la Notificación de la Decisión por escrito sobre la apelación, usted no tiene que hacer nada más y

▪▪En cualquier momento, puede darnos más

información sobre su apelación, según necesidad

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Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings 401 S. Clinton Street, 6th Floor Chicago, IL 60607 Facsímile: 312-793-2005 O puede llamar al 855-418-4421 / 800-526-5812 (TTY).

el expediente de su apelación quedará clausurado. Sin embargo, si usted está en desacuerdo con la decisión que se ha tomado con respecto a su apelación, puede tomar otra acción al pedir una apelación en forma de audiencia equitativa del Estado y/o una reconsideración externa de su apelación dentro de 30 días naturales a partir de la fecha de la Notificación de la Decisión. Puede escoger las dos vías: la apelación por audiencia equitativa del Estado y la reconsideración externa, o usted puede decidir que optará por solamente una de las dos vías de apelación.

▪▪Si desea presentar una apelación para una

audiencia equitativa del Estado relativa a los servicios o los artículos de salud mental, los servicios del consumo abusivo de sustancias, los servicios de exención para personas con incapacidades, los servicios de exención por lesiones cerebrales traumáticas, los servicios de exención por VIH/SIDA, o los servicios en cualquier programa de servicios a domicilio (HSP), envíe su solicitud por escrito a:

AUDIENCIA EQUITATIVA DEL ESTADO Si usted decide, puede pedir una apelación en forma de audiencia equitativa del Estado dentro de 30 días naturales a partir de la fecha de la Notificación de la Decisión, pero debe pedir una apelación por vía de la audiencia equitativa del Estado dentro de 10 días naturales a partir de la fecha de la Notificación de la Decisión si usted desea que sigan los servicios. Si usted no gana esta apelación, es posible que tenga que responsabilizarse por el pago de los servicios que le fueron brindados durante la tramitación de apelaciones.

Illinois Department of Human Services Bureau of Hearings 401 S. Clinton Street, 6th Floor Chicago, IL 60607 Facsímile: 312-793-8573 O puede llamar al 800-435-0774 / 877-734-7429 (TTY).

En la audiencia equitativa del Estado, igual que la tramitación de apelación con CountyCare Health Plan, usted puede pedir que alguien lo represente, tal como un abogado, o pedir que un pariente o amigo hable en su nombre. Para designar a alguien para representarlo, envíenos una carta en que nos informa de su deseo que otra persona lo represente e incluya sus datos de contacto en la carta.

TRAMITACIÓN DE LAS AUDIENCIAS EQUITATIVAS DEL ESTADO La audiencia la llevará a cabo un oficial imparcial de audiencias, quien está autorizado para llevar a cabo audiencias equitativas del Estados. Usted recibirá una carta de la Oficina de Audiencias que le corresponde, en que será informado de la fecha, la hora, y el lugar de la audiencia. Esta carta también le dará información sobre la audiencia. Es importante que usted lea esta carta con cuidado.

Usted puede pedir una audiencia equitativa del Estado por una de las siguientes formas:

Por lo menos tres días hábiles antes de la audiencia, usted recibirá información de CountyCare Health Plan. Se incluirán todas las pruebas que presentaremos en la audiencia. Se enviará una copia de la misma también al oficial imparcial de audiencias. Usted debe entregar todas las pruebas que piensa presentar durante la audiencia a CountyCare Health Plan y al oficial imparcial de audiencias por lo menos tres días hábiles antes de la audiencia. Esto incluye una

▪▪Su centro local de recursos comunitarios

para la familia puede darle un formulario de apelación para pedir una audiencia equitativa del Estado y le ayudará a rellenarlo, si así lo desea.

▪▪Si usted desea presentar una apelación en

forma de audiencia equitativa del Estado relativa a sus servicios o artículos médicos, o los servicios bajo exención por ancianidad (Programa de Cuidados Comunitarios [CCP]), envíe su solicitud por escrito a:

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lista de los testigos que comparecerán en su nombre, así como todos los documentos a que recurrirá en apoyo de su apelación.

▪▪Si se fija una nueva fecha para la audiencia de

apelación, la Oficina de Audiencias le enviará a usted o a su representante autorizado una carta en que estará consignada la nueva fecha de la audiencia, con copias adjuntas a todas las partes de la apelación.

Usted tendrá que notificar a la Oficina de Audiencias que corresponde de las adaptaciones que pueda necesitar. Su audiencia puede llevarse a cabo por teléfono. Asegúrese de dar el mejor número de teléfono para hablar con usted durante las horas hábiles en la solicitud de una audiencia equitativa del Estado. La audiencia podrá ser grabada.

Si denegamos su solicitud para volver a fijar la audiencia en otra fecha, usted recibirá una carta por correo en que le informaremos de nuestra denegación. DECISIÓN DE LA AUDIENCIA EQUITATIVA DEL ESTADO Una decisión administrativa definitiva por escrito les será enviada a usted y a todas las partes interesadas por la Oficina de Audiencias correspondiente. Esta decisión administrativa definitiva será revisable solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois. El plazo que permitirá el Tribunal de Circuito para la presentación de tal reconsideración puede ser tan breve como de 35 días a partir de la fecha de esta carta. Si tiene preguntas, por favor llame a la Oficina de Audiencias.

APLAZAMIENTO O PRÓRROGA Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una prórroga antes de la audiencia, la cual podrá concederse si existe buena justificación. Si el oficial imparcial de audiencias está de acuerdo, usted y todas las partes de la apelación serán notificados por escrito de la fecha, la hora, y el lugar nuevos. El plazo de tiempo para resolver la tramitación de apelaciones se extenderá por el tiempo del aplazamiento o la prórroga. DEJAR DE COMPARECER EN LA AUDIENCIA SS e desestimará su apelación si usted, o su representante autorizado, no comparece en la audiencia en la fecha, a la hora, y en el lugar indicados en la notificación y usted no ha pedido una prórroga por escrito. Si se lleva a cabo su audiencia por teléfono, se desestimará su apelación si no contesta el teléfono a la hora fijada para la apelación. Una notificación de desestimación será enviado a todas las partes de la apelación.

RECONSIDERACIÓN EXTERNA (SOLAMENTE PARA SERVICIOS MÉDICOS) Dentro de 30 días naturales a partir de la fecha de la Notificación de la Decisión de CountyCare Health Plan, sobre la apelación, usted puede optar por pedir una revisión externa por una organización externa, fuera de CountyCare Health Plan. Esto se llama una reconsideración externa. El revisor encargado de hacer la reconsideración externa debe cumplir con los siguientes criterios: ▪▪Ser proveedor habilitado por el Consejo

Médico con la misma especialidad o una especialidad parecida como la del proveedor que le atiende

Se puede fijar su audiencia de nuevo si nos hace saber dentro de 10 días naturales a partir de la fecha en que se recibió la notificación de desestimación si el motivo por el cual dejó de comparecer era:

▪▪En actual ejercicio de funciones ▪▪No tener ningún interés financiero en la

▪▪Una muerte en su familia

decisión

▪▪Una lesión corporal o enfermedad que

▪▪No conocerlo ni llegará a conocer su identidad

razonablemente prohibiría su comparecencia

durante la tramitación de la reconsideración

▪▪Una emergencia repentina e imprevisible

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La reconsideración externa no está disponible para las apelaciones relativas a los servicios que se recibieron por medio de la exención por ancianidad; para las personas con exención por incapacidad; exención por lesiones cerebrales traumáticas; exención por VIH/SIDA; o para el Programa de Servicios a Domicilio.

escrito. Par pedir una reconsideración externa acelerada por teléfono, llame a los Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) o 711 (TDD/TTY). Para pedirlo por escrito, envíenos una carta a la dirección indicada a continuación. Usted puede pedir la reconsideración externa sobre una acción determinada una sola vez. En su carta, debe pedir una reconsideración externa de esa acción.

En su carta, usted deberá pedir una reconsideración externa de esa acción y deberá enviarla a la siguiente dirección: CountyCare Health Plan Grievance and Appeals Coordinator 999 Oakmont Plaza Drive Suite 400 Westmont, IL 60559 Teléfono: 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) o 711 (TDD/TTY) Facsímile: 877-668-2076

CountyCare Health Plan Grievance and Appeals Coordinator 999 Oakmont Plaza Drive Suite 400 Westmont, IL 60559 ¿Qué pasa luego? ▪▪Una vez que se reciba la llamada telefónica o

la carta en que pide la reconsideración externa acelerada, de forma inmediata repasaremos su solicitud para ver si reúne los criterios para la reconsideración externa acelerada. Si es afirmativa, nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor.

¿Qué pasa luego? ▪▪Repasaremos su solicitud para ver si cumple

los criterios para la reconsideración externa. Disponemos de cinco días hábiles parar hacer esto. Le enviaremos una carta en que le haremos saber si su solicitud cumple estos criterios necesarios. Si su solicitud cumple los criterios necesarios, la carta llevará el nombre del revisor externo.

▪▪También enviaremos los datos necesarios al

revisor externo para que éste pueda iniciar su reconsideración.

▪▪Usted tendrá cinco días hábiles a partir de la

▪▪El revisor externo tomará decisión sobre su

fecha en la carta que le enviamos para mandar otros datos más sobre su solicitud al revisor externo.

solicitud tan pronto conforme a las exigencias de su condición médica, pero a no más tardar que dos días hábiles después de recibir todos los datos necesarios. Esa persona les hará saber oralmente a usted y/o a su representante y a CountyCare Health Plan la decisión ha tomado. Ellos también les enviará posteriormente una carta a usted y/o a su representante y a CountyCare Health Plan con su decisión dentro de 48 horas.

El revisor externo les enviará a usted y/o a su representante y a CountyCare Health Plan una carta con su decisión dentro de cinco días naturales a partir de la fecha de recepción de todos los datos que necesitaba para llevar a cabo su reconsideración. RECONSIDERACIÓN EXTERNA ACELERADA Si el plazo ordinario de tiempo para la reconsideración externa podría arriesgar la vida o la salud, usted o su representante puede pedir una reconsideración externa acelerada. Usted puede hacerlo por teléfono o por

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Para renovar sus beneficios de salud

No. Los miembros inscritos solamente podrán cambiar de plan médico durante el período abierto de inscripción. Usted recibirá un aviso por escrito de los Servicios de Inscripción de Clientes de Illinois antes de su fecha de aniversario. A partir de ahí, tendrá 60 días para cambiar de plan.

¿Sabe usted la fecha de su próxima renovación? Asegúrese que siguen vigentes los beneficios para usted y su familia. Si necesita ayuda para renovar su cobertura, podemos ayudarlo. Llámenos al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). Si usted no cumple con la fecha para la renovación, es posible que vaya a perder la cobertura bajo su plan médico.

SI DECIDO CAMBIAR DE PLAN, ¿CUÁNDO COMIENZA EL NUEVO PLAN MÉDICO? Usted se hará miembro active con su nuevo plan médico en su fecha de aniversario. Ése es el día en que primero se hizo miembro active con su plan médico actual. Para averiguar cuándo es su fecha de aniversario, comuníquese con los Servicios para Inscripción de Clientes de Illinois al 877-912-8880 o TTY: 866-565-8576.

Período abierto anual de inscripción

Aviso sobre la privacidad y derechos de privacidad

Cada año en la fecha de aniversario de su inscripción en el plan, se le dará a usted la posibilidad de cambiar de plan médico. Éste se conoce como el período abierto para la inscripción. Los Servicios para Inscripción de Clientes de Illinois le enviarán un aviso antes de la fecha de aniversario. Con tal de que desee cambiar de planes médicos, tendrá 60 días a partir de la fecha de recibo de esta notificación para hacerlo. Si no hace nada, su cobertura seguirá con el CountyCare Health Plan. A continuación se dan algunas preguntas comunes sobre el período abierto para inscripción:

Este aviso sobre la privacidad se aplica a CountyCare Health Plan y a todos sus socios. Su privacidad nos importa mucho. Haremos todo esfuerzo posible por proteger sus registros médicos. Por ley tenemos el deber de proteger sus registros médicos y de enviarle este aviso a usted. Este aviso le explica cómo usamos sus registros médicos. Describe cómo podemos compartir sus registros con otros. Explica los derechos sobre el uso de sus registros médicos. También le explica cómo hacer valer esos derechos y quién puede ver sus registros médicos. Este aviso no se aplica a los datos que no identifiquen a usted personalmente.

¿CÓMO PUEDO CAMBIAR DE PLANES? USTED PUEDE CAMBIAR AL COMUNICARSE con los Servicios para Inscripción de Clientes de Illinois al 877-912-8880 o TTY: 866-565-8576. Usted también puede cambiar de plan en línea.

Cuando hablamos de sus registros médicos en este aviso, incluye los datos sobre la salud física o psicológica en el pasado, en la actualidad, y en el

¿PUEDO CAMBIAR DE PLANES MÉDICOS DESPUÉS DEL PERÍODO ABIERTO DE INSCRIPCIÓN?

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futuro mientras que esté inscrito en CountyCare Health Plan. Esto incluye la prestación de cuidados médicos para usted. También incluye los pagos por sus cuidados médicos mientras que sea miembro de nuestro plan médico.

estos grupos exteriores a menos que acepten proteger sus registros; ▪▪En beneficio de la salud pública o por

esfuerzos por prestar alivio en casos de desastres;

▪▪Como recordatorio de la próxima cita que

Por favor tome nota: Puede que usted también reciba un Aviso sobre la Práctica de Privacidad del Estado de Illinois que explicará en forma resumida sus normas para los registros médicos de usted. Otros planes médicos y proveedores médicos pueden tener otras reglas que rigen cuando se puede usar o compartir sus registros médicos. Pedimos que usted obtenga una copia del aviso sobre la privacidad de ellos y que usted lo lea con cuidado.

usted tiene con el médico;

▪▪Para darle información sobre otros

tratamientos y programas médicos, tal como la información sobre cómo dejar de fumar o rebajar de peso.

▪▪Es posible que las leyes federales/estatales

nos obliguen a entregar sus registros médicos a otros por estas razones:

▪▪Las agencias federales y estatales que nos

regulan, tales como el Departamento de Seguros de Illinois y el Departamento de Servicios Humanos de Illinois, lo requieren;

Cómo usamos o compartimos sus registros médicos

▪▪Con motivo de las medidas de salud pública.

Por ejemplo, es posible que la Administración de Drogas y Alimentos tenga que controlar o llevar cuenta de los problemas con los medicamentos y los aparatos médicos;

▪▪A los grupos de salud pública si creemos que

He aquí algunas formas en las cuales podemos usar o compartir sus registros médicos:

existe una amenaza grave para la salud o la seguridad pública;

▪▪Para ayudarlo a pagar sus cuentas médicos

▪▪A una agencia de salud debido a ciertas

que sus proveedores médicos nos dan;

actividades, tales como las auditorías, las inspecciones, la concesión de licencias y las medidas disciplinarias;

▪▪Para ayudar a sus proveedores médicos a

brindarle los cuidados debidos. Por ejemplo, si usted está en el hospital, es posible que les demos a ellos los registros que nos envió su médico;

▪▪Un tribunal o una agencia administrativa exige

que se entreguen;

▪▪Para ayudarlo a manejar su atención médica.

▪▪A los agentes de la ley. Por ejemplo, podemos

▪▪Para ayudar a resolver un recurso de

▪▪A un representante de gobierno que está

dar sus registros a un oficial de la ley para identificar o localizar a un sospechoso, un fugado, un testigo material, o un desaparecido;

Por ejemplo, podemos hablar con su médico para sugerir un programa para manejar una enfermedad o para mantener el bienestar, el cual podría mejorar su salud;

investigando los tratos abusivos infantiles, la negligencia, o la violencia en su hogar;

apelación o denuncia que entabló usted o un proveedor médico ante CountyCare Health Plan o el Estado de Illinois;

▪▪A un médico forense o un examinador médico

para identificar a un muerto o para ayudar a averiguar la causa de la muerte o a un director de una casa mortuoria para ayudarlos a cumplir con sus deberes;

▪▪Para ayudar a otros que colaboran con

nosotros para prestar servicios médicos. No compartiremos sus registros médicos con

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▪▪Para la consecución, el almacenamiento de

información en nuestro portal seguro, por favor háganos saber. Usted tiene la opción de excluirse voluntariamente. Para eliminar su nombre del Expediente Médico del Miembro, usted tiene que notificar a los Servicios para Miembros al 312-864-8200 / 855-444-1661 (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY).

órganos en un banco o el trasplante de los mismos;

Si una de las razones indicadas arriba no corresponde, debemos conseguir su aprobación por escrito para usar o compartir los registros médicos con otros. Si usted cambia de opinión, puede retirar su aprobación por escrito en cualquier momento. En caso de que no esté permitido compartir sus datos de salud o si está limitado por una ley estatal, obedeceremos la ley que mejor proteja sus datos médicos.

¿Cuáles son sus derechos? Los siguientes son los derechos que tiene con respecto a sus registros médicos. Si usted quisiera hace valer algunos de estos derechos, por favor, comuníquese con nosotros.

REGISTROS MÉDICOS DEL MIEMBRO Una de las formas en que CountyCare Health Plan utiliza sus datos médicos es por medio de nuestros Registros Médicos del Miembro. Ésta es la información que compartimos con los proveedores mediante nuestro portal seguro en línea. Esto nos ayuda a guardar sus registros médicos en un solo lugar, con acceso por su proveedor PCP, los especialistas, y los hospitales. Los Registros Médicos del Miembro ayuda a nuestros proveedores a familiarizarse mejor con sus antecedentes médicos, para que puedan darle mejor cuidado. La información que constituye los Registros Médicos del Miembro consiste en los siguientes documentos:

▪▪Usted tiene el derecho de pedirnos que

entreguemos los registros solamente a ciertas personas o a ciertos grupos y usted tiene el derecho de declarar por qué razones lo quiere. También tiene el derecho de pedirnos que dejemos de entregar sus registros a los miembros de su familia. Usted tiene el derecho de pedir que dejemos de entregar sus registros a otros encargados de su cuidado. Aunque hacemos todo esfuerzo por cumplir con lo que manda, la ley no nos obliga a hacerlo.

▪▪Usted tiene el derecho de pedir un intercambio

▪▪Visitas recientes a la sala de emergencia

de sus registros en privado. Si usted cree que le haría daño si enviamos sus registros a su domicilio personal, usted puede pedir que enviemos de otra forma, tal vez por facsímile o enviados a otra dirección o a su médico.

▪▪Ingresos hospitalarios como paciente

internado

▪▪Visitas al consultorio ▪▪Evaluaciones realizadas

▪▪Usted tiene el derecho de repasar todos los

▪▪Diagnósticos más destacados

registros que llevamos sobre usted y de recibir una copia de los mismos. Esto incluye cualquier documento que usamos para tomar decisiones sobre su salud. Incluye la inscripción y el pago. También incluye los reclamos y los registros del manejo médico de usted.

▪▪Datos sobre los medicamentos

Cualquier laguna en su cuidado. Esto puede consistir en las exploraciones anuales o pruebas de detección que necesita. Estas alertas ayudan a su médico a saber si llega el momento para algunas pruebas.

▪▪Usted no tiene el derecho de recibir ciertos

tipos de registros médicos. Es posible que decidamos no entregarle los siguientes documentos: · Registros que contienen notas de la psicoterapia;

CountyCare Health Plan está comprometido a asegurar que sus registros médicos están protegidos. Si usted no desea incluir esta

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· Registros recogidos para usarse en un pleito ante el tribunal u otra acción legal. · Registros sujetos a las leyes federales sobre los productos biológicos y los laboratorios clínicos

▪▪Registros que se entregan o se usan para fines

del tratamiento, del pago o de las operaciones de atención médica

▪▪Registros que se entregan a usted o a otros

con su aprobación por escrito

▪▪Registros que son inherentes al uso o a la

En algunos casos, podemos negar a entregarle las copias de sus registros. Se le informará a usted por escrito. Es posible que usted tenga el derecho de pedir que se reconsidere nuestra decisión.

divulgación que de otra forma está permitido

▪▪Registros que se dan a las personas

responsables de su cuidado o para otros fines de notificación

▪▪Registros que se usan para la seguridad

Usted tiene el derecho de pedir que hagamos cambios en los registros incorrectos o incompletos. Estos cambios se denominan enmiendas. Usted debe pedir los cambios por escrito y tiene que dar la razón por el(los) cambio(s) que desee. Responderemos a usted por escrito a no más tardar que los 30 días hábiles después de recibir su carta. Si hacemos los cambios que usted pide, se lo avisaremos en el momento de hacerlos. También daremos los cambios a otros a quienes sabemos que tienen sus registros y a los otros que usted indica.

nacional o para fines de inteligencia

▪▪Registros que se dan a las prisiones, a la

policía o al Departamento de Investigación Federal (FBI), y a otros que hacen cumplir las leyes

▪▪Registros que se dan a las agencias de

vigilancia médica

▪▪Registros que se dan o se usan como parte de

un conjunto de datos de investigación o para fines de la salud pública o las operaciones de atención médica

Hay que presentar la solicitud de una lista de divulgaciones por escrito. Responderemos a su solicitud dentro de 60 días naturales. En caso de que nos haga falta más tiempo, podemos tomar otros 30 días naturales. Le daremos una lista cada 12 meses gratuitamente.

En caso de que decidamos no hacer los cambios que usted ha pedido, le explicaremos la razón por escrito dentro de 30 días hábiles después de recibir su carta. Usted tendrá el derecho de enviarnos una carta en que explica su desacuerdo con nosotros. Por nuestra parte, tenemos el derecho de responder a su carta. Usted tendrá el derecho, a su vez, de pedir que se incorporen a sus registros médicos su solicitud original de los cambios, nuestra denegación y su segunda carta en que expresa su desacuerdo con nosotros. Usted tiene el derecho de recibir una lista de las fechas en las cuales hemos dado sus registros a otros en los últimos seis años. Por ley, no tenemos que darle una lista de los siguientes documentos: ▪▪Cualquier registro recogido antes del 14 de

abril de 2003;

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Cómo hacer valer sus derechos Usted tiene el derecho de recibir una copia de este aviso en cualquier momento. Tenemos el derecho de modificar los términos de este aviso. Cualquier modificación de nuestras políticas sobre la privacidad se aplicará a todos los registros médicos que obran en nuestros archivos. Si se hace alguna modificación, le enviaremos otro aviso al respecto. Si usted cree que ha habido infracción de sus derechos, puede presentar una denuncia por escrito, dirigida al: Privacy Officer CountyCare Health Plan 999 Oakmont Plaza Drive, Suite 400 Westmont, IL 60559 312-864-8200 / 855-444-1661(llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY) Office for Civil Rights – Region V U.S. Department of Health and Human Services 233 N. Michigan Ave., Suite 240 Chicago, IL 60601 800-368-1019 800-537-7697 (TDD/TTY) 312-886-1807 (Facsímile) www.hhs.gov/ocr

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999 Oakmont Plaza Drive Suite 400 Westmont, IL 60559 312-864-8200 855-444-1661 (llamada sin cargos) 711 (TDD/TTY) countycare.com En caso de tener preguntas, llame al Departamento de Servicios para Miembros.