www.horizonNJhealth.com

Manual para miembros de NJ FamilyCare Advantage

Bienvenido Su familia merece una cobertura médica de calidad. Ahora que se ha afiliado a Horizon NJ Health, puede contar con ello, sabiendo que es parte del plan respaldado por Horizon Blue Cross Blue Shield de Nueva Jersey. Así que... bienvenido y muchas gracias por afiliarse a Horizon NJ Health. Lea este Manual para miembros para conocer todos los beneficios que ofrecemos. Recuerde que si tiene preguntas en cualquier momento, de día o de noche, llame gratis a nuestro departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-543-5656. Si tiene impedimentos auditivos, por favor llame a nuestro número gratuito para personas con incapacidades auditivas o del habla TDD/TTY al 1-800-654-5505. También puede escribirle a Horizon NJ Health a: Horizon NJ Health 210 Silvia Street West Trenton, NJ 08628

Estamos aquí para ayudarle

Contenido Al afiliarse

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Primas

2

Copagos

2

Servicios para los Miembros

2

Su tarjeta de identificación de Horizon NJ Health

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Un médico personal

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Emergencias

5

Qué cubre, qué no cubre, beneficios y servicios

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Su familia y Horizon NJ Health

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Derechos y responsabilidades de los miembros

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Información adicional sobre Horizon NJ Health

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Cancelación de la afiliación

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Fraude, desperdicio y abuso

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Procedimientos de queja, reclamación y apelación

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Servicios para Miembros 1-800-543-5656

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Al afiliarse Quién puede afiliarse NJ FamilyCare Advantage, un programa del estado de Nueva Jersey operado por Horizon NJ Health, está disponible para niños sin seguro que son dependientes y menores de 19 años de edad cuyo ingreso familiar sobrepasa los $36,400 al año. El niño tiene que haber estado sin cobertura de seguro médico durante más de seis meses antes de la solicitud. Para averiguar si sus hijos reúnen los requisitos del programa NJ FamilyCare Advantage llame a Servicios para los Miembros al 1-800-543-5656 o visite el sitio Web de Horizon NJ Health en www.HorizonNJHealth.com.

Inscripción e inicio Para afiliarse a Horizon NJ Health llene una solicitud y envíela a: Horizon NJ Health NJ FamilyCare Advantage P.O. Box 1330 Newark, NJ 07101-1330 Cuando llene la solicitud de NJ FamilyCare Advantage, deberá incluir la información de todos los niños de su familia. Es necesario que inscriba a todos sus niños en este programa. Para comprobar que es elegible, deberá incluir los siguientes documentos junto con su formulario de solicitud: 1. El comprobante de salario más reciente para cada persona en su casa que trabaja Si usted trabaja por cuenta propia, o es dueño de un negocio, envíe una copia firmada del Formulario 1040 más reciente del Servicio de Rentas Internas (incluyendo todas las Tablas correspondientes) y su último estado de ganancias y pérdidas. 2. Una licencia de conducir de Nueva Jersey válida o una factura de servicios públicos cuya dirección residencial sea en Nueva Jersey. 3. Un certificado de cobertura creíble que documente que el niño ha estado sin seguro durante 6 meses o más. 4. Prueba de la residencia legal del niño. Algunos ejemplos son: copias de un certificado de nacimiento, copia por ambos lados de la Tarjeta de Extranjero Residente, sello temporal I-551 en el pasaporte o Formulario I-94.

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Tendrá que elegir un médico personal de Horizon NJ Health para su niño cuando llene la solicitud. Para hacerlo puede buscar un proveedor de atención primaria (PCP) con el que se sienta cómodo entre los incluidos en el en el Directorio de Proveedores de Horizon NJ Health. Cada niño puede tener un PCP diferente. Llame al Departamento de Servicio a Miembros: le ayudaremos a hacer su selección e inscribirlo. Si no selecciona un médico, seleccionaremos uno para su niño basándonos en su dirección residencial.

Primas A los miembros afiliados al Programa NJ FamilyCare Advantage se les requiere que paguen una prima mensual. La afiliación de su niño comenzará el primer día del mes luego de que se reciba su prima, si el pago se recibe antes del día 15 del mes. Si la prima se recibe después de ese día, la afiliación comenzará el primer día del segundo mes. Envíe el pago mensual de su prima a: Premium Billing Department Horizon NJ Health P.O. Box 989 Newark, NJ 07101-0989 La prima se basa en el número de niños afiliados en la familia. Esta prima se paga por adelantado para la cobertura del mes siguiente. El no pagar la prima tendrá como consecuencia el que se cancele la afiliación de su hijo a NJ FamilyCare Advantage y se cancelará suen la cancelación de la cobertura de su seguro médico. Los miembros que pierden su elegibilidad no pueden inscribirse nuevamente en el programa hasta seis meses después.

Copagos Los copagos por ciertos servicios se les tienen que pagar al proveedor cuando se preste el servicio. La cantidad de los copagos se muestran en la tarjeta de identificación de su niño.

Servicios para Miembros El personal multilingüe y solícito del Departamento de Servicios para los Miembros está preparado para ayudarle a obtener máximo provecho de la afiliación de su niño con Horizon NJ Health, las 24 horas del día, todos los días,

incluyendo los fines de semana y días festivos. En cualquier momento que tenga alguna pregunta sobre los beneficios de su hijo, cómo funciona Horizon NJ Health o para obtener la atención que su hijo necesita, llámenos libre de cargos al 1-800-543-5656. Los miembros con impedimentos auditivos pueden llamar a nuestro servicio de TDD/TTY al 1-800-654-5505.

La tarjeta de identificación de Horizon NJ Health Llévela siempre consigo Antes de comenzar la afiliación de su hijo, debería recibir una tarjeta de identificación de Horizon NJ Health para cada niño cubierto de su familia.

Servicios de traducción e información audiovisual Contamos con personal que habla diversos idiomas, entre ellos el lenguaje de señas. Si no tenemos a nadie que hable su idioma, encontraremos a alguien que sí lo hable. Podemos coordinar que un intérprete hable por teléfono con usted y su médico para ayudarle durante sus visitas médicas. El intérprete se asegurará de que su médico entienda lo que usted está diciendo y de que usted sepa lo que está diciendo su médico. Con la ayuda del intérprete, podrá obtener respuesta a todas sus preguntas. Si tiene una discapacidad auditiva, un intérprete del idioma de señas puede acompañarle en el consultorio del médico. Nuestros servicios de traducción son gratuitos y fáciles de usar. Llame a la línea telefónica gratuita del Departamento de Servicios para los Miembros al 1-800-543-5656. También ofrecemos un conjunto completo de folletos informativos impresos en español. Simplemente llame a nuestro departamento de Servicios a los Miembros. El Departamento de Servicios para los Miembros también dispone de materiales para las personas con discapacidades visuales y auditivas.

Muestre la tarjeta: siempre que su hijo necesite atención médica, cuando vea a su médico o dentista personal de Horizon NJ Health, cuando su hijo haya sido derivado a un especialista, cuando le surtan una receta, cuando requiera un análisis de laboratorio o en la sala de emergencias de un hospital.

Datos de la tarjeta • Fecha de vigencia: La fecha de vigencia es la fecha de inicio de la inscripción de su hijo en Horizon NJ Health y la fecha en que comienzan sus beneficios. • Nombre y número de teléfono del Proveedor de Atención Primaria (PCP) de su hijo. • Indicación de los beneficios dentales. • El monto de los copagos requeridos. • Nuestro número de teléfono sin cargo de Servicios para los Miembros está en el reverso de la tarjeta. • Al reverso de la tarjeta también se incluye información sobre qué hacer en caso de emergencia.

En caso de pérdida o robo de la tarjeta de identificación Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de su hijo, llame inmediatamente al Departamento

Horizon NJ Health *

Proveedor de Atención Primaria (PCP) Indicación de sus beneficios odontológicos

Independent licensees of the Blue Cross and Blue Shield Association.*

ER

RX(G)

PCP COPAY

RX(B)

BC/BS Plan Codes 280/780

EXPIRES

SPEC COPAY

NAME

MEMBER ID NO:

Horizon NJ Health, a product of Horizon HMO*

PHONE

Teléfono del Proveedor de Atención Primaria

ADVANTAGE

Fecha de vigencia

YHZ DOCTOR

Número de identificación de los Servicios para Miembros

DENTAL ISSUE

EFFECTIVE

Fecha de emisión

Servicios para Miembros 1-800-543-5656

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de Servicios para los Miembros. Cancelaremos la tarjeta perdida o robada y le enviaremos una nueva.

Un médico personal Aquí es donde comienza toda la atención médica Puede seleccionar un médico o una enfermera profesional personal, denominado Proveedor de Atención Primaria (PCP). Horizon NJ Health actualiza su lista de médicos y dentistas todos los meses. Si necesita una lista actualizada, llame a Servicios para los Miembros, al 1-800-543-5656, o visite el sitio Web de Horizon NJ Health en www.HorizonNJHealth.com.

Su PCP coordina toda la atención de su hijo Siempre que necesite atención médica, llame primero al consultorio del médico, en cualquier momento, las 24 horas del día. El médico sabrá cómo ayudarle. Todos los servicios médicos que no sean de emergencia deben coordinarse a través de un PCP de Horizon NJ Health. Si necesita ayuda para elegir un PCP, llame al Departamento de Servicios para los Miembros. Los servicios médicos están cubiertos las 24 horas del día, todos los días de la semana. Horizon NJ Health cubre los servicios de todos los proveedores de atención primaria, especialistas, enfermeras parteras certificadas, enfermeras profesionales certificadas, especialistas en enfermería clínica, asistentes médicos y clínicas independientes. El PCP de su hijo puede emplear a otros profesionales de la salud para proveer atención médica oportunamente.

Programe una cita lo antes posible Tan pronto como su hijo sea miembro de Horizon NJ Health, nos comunicaremos con usted para asegurarnos de que haya recibido la tarjeta de identificación de Horizon NJ Health, los materiales para miembros nuevos y para contestar cualquier pregutna que pueda tener. También le animamos a

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que llame a la oficina del Proveedor de Atención Primaria para hacer una cita para un examen. ¿Por qué? Porque un examen médico básico le permitirá al médico evaluar la historia médica actual y pasada y le ayudará a prevenir cualquier problema de salud futuro. Este también sería un momento oportuno para programar un examen dental (Si es un beneficio cubierto). Los niños deben hacerce una limpieza dental por lo menos una vez al año. Llame a Servicios para los Miembros si su niño necesita ver a su PCP antes de recibir su tarjeta de identificación. Un representante de Servicios para los Miembros hará los trámites necesarios para usted. Para entender mejor cómo funciona Horizon NJ Health y cómo aprovechar losde su hijo beneficios al máximo, recomendamos enfáticamente que participe en una sesión de orientación. También ofrecemos actividades educativas y de ayuda a la comunidad durante todo el año. El Departamento de Servicios para los Miembros se complacerá en proporcionarle detalles sobre horarios y lugares.

Algo muy importante: ¡Cumpla con sus citas! Es la única forma en que el médico y el dentista de su hijo pueden asegurarse de que su familia estén obteniendo la atención de calidad que merecen. Si no puede acudir a una cita, llame y notifíquele inmediatamente al médico o dentista.

¿Qué hago si...? Preguntas y respuestas sobre el médico y la atención de su hijo P. ¿Qué hago si no me puedo comunicar inmediatamente con el médico? R. Puede haber ocasiones, tal vez durante la noche o los fines de semana, cuando el médico no se encuentre en su consultorio. Llame al consultorio de todos modos. Alguna persona relacionada con el consultorio podrá ayudarle o hará que otro médico le llame. Si la situación es de emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana. P. ¿Qué hago si quiero una segunda opinión? R. Usted puede pedir la opinión de otro médico con respecto a cualquier diagnóstico clínico o quirúrgico. Simplemente hable con el PCP de su hijo. Él o ella harán los arreglos pertinentes, o si

lo prefiere, puede llamar a Servicios para los Miembros para que le ayuden a program ar una segunda opinión. P. ¿Qué hago si deseo cambiar el médico de mi hijo? R. Usted puede cambiar el PCP de su hijo en cualquier momento. Servicios para Miembros le ayudará a elegir un médico nuevo y le enviará una tarjeta de identificación de Horizon NJ Health nueva para su hijo. Horizon NJ Health se reserva el derecho de denegar una solicitud de cambiar a un nuevo PCP. Entre las situaciones en las que Horizon NJ Health puede denegar la solicitud podemos mencionar: • El miembro ya cambió su PCP dos veces en un año determinado • El PCP solicita que el miembro no forme parte de su panel • El panel del PCP ya está lleno Es importante que desarrolle una relación positiva y saludable con el PCP. Si el PCP opina que no puede lograrla con un miembro determinado, puede pedir la transferencia del miembro a otro PCP. Entre otras circunstancias por las cuales un PCP puede solicitar la transferencia de un miembro a otro proveedor podemos citar: • Conflictos imposibles de resolver entre el miembro y su PCP • Si un miembro no cumple con las instrucciones de atención médica impartidas y tal incumplimiento impide que el médico prosiga de manera segura y ética con los servicios médicos que presta al miembro. • Que un miembro haya iniciado acción legal contra el PCP. P. ¿Qué hago si mi hijo necesita ver a un especialista? R. Su PCP hará los arreglos necesarios para que su hijo visite a un especialista participante y le dará un formulario de derivación que deberá llevar consigo. Para visitar a un especialista participante, es necesario tener un formulario de derivación. Como ejemplos de médicos para los cuales necesita un formulario de derivación para su hijo podemos mencionar un oculista para un problema médico, como cataratas o una infección de los ojos, o un cardiólogo. • Para visitar a un ginecólogo-obstetra participante no es necesario obtener un formulario de derivación. Si un miembro tiene una afección que requiere la atención continua de un especialista participante, puede pedir una “derivación indefinida”

(standing referral) al PCP. Una “derivación indefinida” es la que le permite visitar al especialista con la frecuencia necesaria para tratar la afección médica. P.¿Qué hago si mi hijo necesita atención de un médico o un hospital fuera de Nueva Jersey? R. A menos que la situación sea una emergencia que se trate de una enfermedad o lesión grave, cualquier atención o tratamiento que preste un médico u hospital fuera del estado requiere la aprobación de Horizon NJ Health. P. ¿Qué hago si la afección de mi hijo requiere la atención de un médico que no participa en Horizon NJ Health? R. Horizon NJ Health tiene contratos con miles de médicos y especialistas de todo Nueva Jersey. Si en algún momento no contáramos con un médico que pueda atender la afección de su hijo, colaboraremos con su PCP para asegurarnos de que reciba la atención que necesita. Si la condición médica lo requiere, también su hijo puede obtener una aprobación especial de Horizon NJ Health para consultar a un proveedor médico que no forme parte de nuestra red. Si un miembro acude a un proveedor que no forme parte de la red sin la aprobación de Horizon NJ Health, será responsable por el pago de sus servicios.

¡Emergencia! ¿Ir o no ir? ¿Cuándo debe usted ir a la sala de emergencia del hospital? SÓLO cuando la situación es de emergencia y se trata de una enfermedad o lesión grave. Si realmente se trata de una emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana o llame al 911. No necesitará la aprobación de Horizon NJ Health ni de un médico para acudir a una sala de emergencias en este caso. Por supuesto, a veces puede ser difícil saber si se trata de una emergencia real. Lo siguiente describe algunos ejemplos de situaciones en las que definitivamente debe ir a una sala de emergencias: • Dolor en el pecho

Servicios para Miembros 1-800-543-5656

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• • • • • •

Fractura de huesos Dificultad para respirar, moverse o hablar Intoxicación Hemorragia profusa Sobredosis de drogas Accidente automovilístico

Si no está seguro de que la enfermedad o lesión de su hijo es una emergencia, llame primero a su médico. Algunos ejemplos de enfermedades o lesiones que pueden esperar hasta que usted hable con el médico son: • • • •

Resfrío, tos o dolor de garganta Dolor de oído Calambres Hematomas, cortes pequeños o quemaduras de poca gravedad • Erupciones o inflamación de poca gravedad • Dolores de espalda relacionados con un músculo distendido

Llame al médico de todos modos, tan pronto como pueda Algo ha sucedido y una persona resultó lesionada. ¿Qué hacer? Las siguientes son algunas preguntas que debe hacer: • ¿Es grave el caso o podría ser mortal? Si hay tiempo, llame al consultorio de su médico y dígales lo que pasó. • ¿No hay tiempo? Llame al 911 para pedir una ambulancia. Dígales su nombre, el lugar donde se encuentra y el tipo de emergencia. Si la situación es una emergencia real, es de suma importancia que obtenga inmediatamente la atención que necesita. Vaya al hospital o vea al proveedor más cercano para tratar la emergencia, incluso si ese hospital o proveedor no forma parte de la red de Horizon NJ Health.

Las emergencias de los miembros están cubiertas las 24 horas del día, todos los días de la semana. Esto incluye atención de seguimiento tanto en el hospital como fuera del mismo. En caso de emergencia, el médico sabrá cómo ayudarle. Él o ella podrá enviarle a usted y a su hijo al hospital participante más cercano y alertar al hospital de su llegada inminente. Si no hay tiempo para llamar a su médico, llame al 911. Llame al médico de Horizon NJ Health de su hijo dentro de las 24 horas siguientes. Si no puede llamar, pida a un amigo o familiar que haga la llamada. Debe hacer que su hijo visite a su PCP para recibir atención de seguimiento. El PCP le ayudará a coordinar la atención después de la emergencia. Si la situación no es de emergencia pero es médicamente necesario que su hijo reciba tratamiento en un lapso de 24 horas, llame a su médico. Esto se conoce como atención de urgencia. El médico puede hacer los arreglos necesarios para tratar la afección de su hijo. Algunos ejemplos de atención de urgencia son los dolores de cabeza intensos, la aparición súbita e inesperada de mareos y los dolores abdominales. Recuerde, si su hijo está enfermo, en la mayoría de los casos el médico atenderá a su hijo el mismo día

¿Está de viaje? Si tiene una emergencia mientras está de viaje, vaya al hospital más cercano y recuerde enseñar la tarjeta de identificación de Horizon NJ Health de su hijo a las personas que lo atiendan. Recuerde también que debe llamar al Departamento de Servicios para los Miembros dentro de las 24 horas. Si se necesita atención médica que no sea de emergencia, llame inmediatamente al médico de su hijo para que le ayude a encontrarla en el área en que se encuentre.

Qué cubre, qué no cubre, beneficios y servicios Gestión de Utilización A Horizon NJ Health le interesa asegurar que su hijo reciba la mejor atención y la más apropiada para su salud. Para ello, hemos establecido un proceso de Gestión de Utilización (Utilization Management, UM). Este proceso asegura que el servicio que su hijo obtenga de nuestros médicos, hospitales, dentistas y otros proveedores

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relacionados con la salud sea rápido, eficiente y de buena calidad. Nuestro dedicado personal de enfermeras y médicos en el sector de UM colaborarán con el PCP de su hijo y sus especialistas. Cuando un miembro debe hospitalizarse o acude a un centro quirúrgico ambulatorio, Horizon NJ Health le ayudará con cualquier asunto relacionado con la derivación a un especialista, la admisión, el alta y la duración de la estancia. Por sobre todo, colaboramos estrechamente con el PCP de su hijo o especialista para garantizar que reciba la atención constante que necesita durante su enfermedad y recuperación. Si tiene alguna duda sobre el proceso de Gestión de Utilización, llame a nuestro Departamento de Servicios para los Miembros, teléfono 1-800-543-5656.

Servicios dentales Los niños deben visitar al dentista por lo menos una vez al año para un examen y limpieza. No es necesario tener una derivación del PCP ni autorización anterior de Horizon NJ Health para recibir atención dental de rutina, como limpieza dental y radiografías. Si necesita hacer una cita para su hijo con un especialista dental, tal como un cirujano oral, por ejemplo, es necesario que obtenga una derivación del dentista de su hijo. Puede recibir una lista de dentistas participantes en un Directorio Médico de Horizon NJ Health. Si necesita un directorio o ayuda para seleccionar un dentista, llame al Departamento de Servicios para los Miembros.

Servicios para la vista Los miembros tienen cobertura para exámenes rutinarios de la vista todos los años y no necesitan una derivación de su PCP para un examen de la vista rutinario. Sin embargo, si se necesitan exámenes adicionales, o una visita al especialista, los miembros tienen que obtener una derivación de su PCP. Los servicios para la vista sólo pueden obtenerse de oculistas participantes en la red de Horizon NJ Health. En el Directorio de proveedores encontrará una lista de ellos.

Miembros con necesidades especiales Horizon NJ Health cuenta con una Unidad de Coordinación de Atención (Care Coordination Unit, CCU) para ayudar a los miembros con necesidades médicas especiales. Si un miembro de su familia tiene una afección médica compleja o crónica, una

discapacidad física o del desarrollo, o una enfermedad catastrófica, es posible que sea elegible para que su caso quede a cargo de la CCU de Horizon NJ Health. Puede solicitar una evaluación para determinar si su hijo reúne las condiciones necesarias para participar en el programa de necesidades especiales. O puede pedir a su PCP, especialista, o cualquier agencia interesada, que solicite una evaluación para usted. Llame a la línea telefónica gratuita 1-800-543-5656 del Departamento de Servicios para los Miembros y solicite una evaluación para determinar si su hijo califica para participar en este programa. Los miembros con discapacidades auditivas pueden llamar a nuestro servicio TTD/TTY al número 1-800-654-5505. Si su hijo tiene necesidades especiales de atención médica, un miembro de nuestro Equipo de Coordinación de Atención se comunicará con usted para realizar una evaluación inicial. El equipo de Coordinación de Atención le notificará el nivel de control de atención que su familiar requiere. Usted colaborará con el Equipo de Coordinación de Atención y con su PCP o especialista para desarrollar un plan de atención que contemple las necesidades físicas y psicosociales de su hijo. Esto se hará no más tarde de 90 días después de la fecha de vigencia de la afiliación. El plan de atención también identificará recursos comunitarios como parte del sistema general de apoyo de su atención médica. Le ayudaremos a relacionarse con estos recursos para que pasen a formar parte del plan de atención médica de su hijo. Dependiendo del nivel de atención de su hijo, recibirá una copia de su plan que podrá usar como referencia cuando haga citas con los distintos proveedores. El plan de atención de su hijo se actualizará a medida que cambien sus necesidades. El plan de atención de su hijo también le explicará cómo comunicarse con el Coordinador de Atención específico de su hijo. Podrá analizar con el Coordinador de Atención cualquier problema o inquietud que pueda tener.

Servicios para Miembros 1-800-543-5656

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Su familia y Horizon NJ Health Servicios de bienestar para su familia Queremos que su familia obtenga atención médica de calidad y que se mantenga sana. Por ello Horizon NJ Health ofrece numerosos servicios y programas de atención preventiva para que su familia se mantenga saludable. Horizon NJ Health cubre: • • • •

Exámenes físicos anuales Atención prenatal Servicios de una enfermera partera certificada Atención del bebé sano que incluye exámenes físicos regulares • Inmunizaciones

Servicios de planificación familiar Los servicios de planificación familiar y anticonceptivos están disponibles a través de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Los miembros interesados pueden llamar a la Unidad de Planificación Familiar del departamento de Atención Medicaid Controlada al 1-800-543-5656. Es necesario que los miembros muestren su tarjeta de Horizon NJ Health cuando vayan a su cita.

Servicios y atención prenatal para las mujeres Las afiliadas embarazadas o que necesiten servicios médicos para la mujer, puede comunicarse directamente con un obstetra/ginecólogo (Ob/Gyn) o con una enfermera partera certificada (Certified Nurse Midwife, CNM) para programar una cita. Las afiliadas no necesitan obtener una derivación de su PCP de Horizon NJ Health, pero una afiliada embarazada deberá elegir un obstetra/ginecólogo o CNM que forme parte de la red de Horizon NJ Health. Es importante que las afiliadas obtengan atención regular de su obstetra/ginecólogo. Las mujeres mayores de 18 años o sexualmente activas, deberían hacerse una tinción de Papanicolau una vez al año. Su obstetra/ginecólogo puede coordinar toda su atención. Si desea una lista de médicos participantes, consulte el Directorio de proveedores o llame a Servicios para los Miembros. Horizon NJ Health tiene un programa para las madres embarazadas llamado el Programa GEMS. GEMS significa “Getting Early Maternity Services”

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(Obtención temprana de servicios de maternidad). El programa GEMS para mamás fue diseñado para ayudarles a los miembros a obtener una buena atención prenatal, con exámenes físicos regulares, consejos sobre nutrición, e información posparto después del nacimiento del bebé. Las madres o mujeres embarazadas, pueden ser elegibles para participar en un programa suplementario llamado WIC (Women, Infants and Children). Este programa ofrece beneficios nutricionales, como leche, huevos, queso, etc. Para solicitar la inscripción en el programa WIC de Nueva Jersey comuníquese con la organización WIC local para programar una cita. Las mujeres que pidan inscribirse recibirán instrucciones con respecto a los documentos que deben llevar a la cita para poder determinar su elegibilidad. Si le interesa inscribirse en el programa WIC o quisiera obtener más información, llame a nuestros Servicios para Miembros al 1-800-543-5656. Los miembros con discapacidades auditivas pueden llamar a nuestro servicio TTD/TTY al número 1-800-654-5505.

Cobertura para su recién nacido Horizon NJ Health cubre servicios de maternidad para afiliadas embarazadas. El recién nacido de la afiliada estará cubierto durante los primeros 60 años después de su nacimiento. Las afiliadas embarazadas deben comunicarse con su Junta del Condado para Servicios Sociales para ver si ellas y/o su hijo califica para Medicaid. Si el recién nacido no califica para Medicaid y le gustaría añadir a su hijo al plan NJ FamilyCare Advantage, por favor envíele una solicitud a Horizon NJ Health. Recuerde seleccionar un PCP para su recién nacido. Si no se toma acción alguna, la cobertura del recién nacido terminará el día número 60 después del nacimiento.

CHAMPS CHAMPS significa “Children’s Health Assessment and Maintenance of Preventive Services” (Evaluación de la Salud Infantil y Mantenimiento de Servicios Preventivos). Este programa le ayuda a mantener sano a su bebé desde el nacimiento hasta los 21 años de edad. CHAMPS fue creado para ayudarle a mantener actualizado el programa de inmunizaciones y la atención preventiva de su hijo, y para ayudar a las familias con cualquier necesidad especial que su hijo pueda tener. Si desea más información sobre el programa, llame al teléfono 1-800-682-9094 y pida que le comuniquen con el Departamento CHAMPS.

Beneficios de los miembros de NJ FamilyCare Advantage

Beneficio

NJ FamilyCare Advantage

Acupuntura

Cobertura limitada a los casos en que se realiza como una forma de anestesia relacionada con una operación quirúrgica cubierta

Análisis diagnósticos para pacientes ambulatorios

Cubiertos

Atención del médico primario, atención especializada y servicios médicos para la mujer

Cubiertos con un copago de $5 por cada visita

Atención dental

Cobertura limitada a servicios dentales preventivos (incluso radiografías y selladores) para niños menores de 12 años

Atención iniciada por el paciente con un proveedor no participante, sin derivación ni autorización

El miembro será responsable por el costo de la atención

Atención médica de emergencia/ Servicios de emergencia

Cubiertos con un copago de $35

Audiología

Cubierta

Dispositivos ópticos

Los miembros son elegibles para anteojos o lentes de contacto cada 24 meses o con mayor frecuencia si es necesario por razones médicas. Los anteojos o lentes de contacto se pueden elegir de la variedad selecta de fabricantes de marcos y lentes de actualidad incluidos en el plan

Dispositivos prostéticos

Cobertura limitada al suministro inicial de un dispositivo prostético que, en forma temporal o permanente, reemplazará total o parcialmente una parte externa del cuerpo perdida o dañada debido a una enfermedad, lesión o defecto congénito. Los servicios de reparación y reemplazo están cubiertos si son necesarios debido a crecimiento congénito

Enfermera partera

Cubiertos con un copago de $5 por cada visita

Enfermera practicante

Cubiertos con un copago de $5 por cada visita

Equipos y suministros para diabéticos

Cubiertos

Examen, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos, (Early and Periodic, Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT)

Cobertura limitada a la atención preventiva de niños, vacunas, detección de plomo y su tratamiento

Servicios para Miembros 1-800-543-5656

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Atención adicional para nuestros hijos: servicios EPSDT EPSDT significa "Early and Periodic, Screening, Diagnosis and Treatment" (Exámenes Tempranos y Periódicos, Diagnóstico y Tratamiento). Se trata de un programa especial que ayuda a detectar problemas médicos de los niños en sus primeras etapas y continúa los exámenes a medida que van creciendo. El médico examina la vista, los dientes, la audición, la nutrición, el crecimiento y el desarrollo del niño. También administra vacunas para ayudar a proteger a su hijo contra las enfermedades. Los médicos de Horizon NJ Health vacunarán a su hijo contra enfermedades peligrosas como: sarampión, paperas, tétano, rubéola, tos ferina, difteria, polio, influenza hemófilus tipo B, hepatitis B, varicela, enfermedad neumocócica invasiva y la gripe. Nuestros médicos también ofrecen exámenes de detección de plomo para determinar si su hijo ha estado expuesto a niveles perjudiciales de plomo en pinturas u otras fuentes. El médico de su hijo participante en Horizon NJ Health podrá proporcionarle muchos de estos exámenes físicos, tratar los problemas y llamar a especialistas, si es necesario. También cubrimos medicamentos con y sin receta, servicios de ventilación pulmonar en el hogar y enfermeros(as) privados, cuando se recomienden como resultado de los exámenes EPSDT.

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sangre hasta los 6 años de edad. Las personas que controlan los casos de envenenamiento con plomo son enfermeras que colaboran con usted para que su hijo se mantenga libre de plomo. El programa del plomo proporciona información e instrucción sobre la forma de mantener un hogar seguro y libre de plomo. Usted recibe información sobre el significado del nivel de plomo en sangre, medidas preventivas incluyendo prácticas domésticas, higiene y nutrición adecuada, y por qué es tan importante seguir las instrucciones del médico cuando existen problemas de plomo. Una enfermera de Horizon NJ Health colaborará con el PCP de su hijo, el Departamento de Salud, el programa WIC y los laboratorios, a fin de garantizar que, en caso de descubrirse altos niveles de plomo en la sangre de su hijo, estos se reduzcan para conservar la salud del niño. Si desea más información sobre el plomo, llame a la línea telefónica gratuita de Horizon NJ Health al 1-800-682-9094 y pregunte por el Departamento de Plomo.

Programa “Breathe Easy” de Horizon NJ Health contra el asma Horizon NJ Health tiene un programa especial para nuestros miembros que padecen asma. Se trata del programa “Breathe Easy” (Respire con Facilidad), que puede ayudarle a su hijo a reducir significativamente el riesgo de padecer ataques de asma. Como parte del programa, con una receta de su PCP podrá obtener un medidor de flujo máximo y separador.

La cobertura está limitada a los medicamentos recetados, atención preventiva well-child, incluyendo vacunas, cuidado de la vista y dental, así como una evaluación inicial para detectar problemas auditivos y envenenamiento con plomo y tratamientos. Los servicios de enfermería privada se cubren sólo cuando los autorice Horizon NJ Health.

Con este programa usted aprenderá los factores que "disparan" un ataque de asma y la manera de evitarlos. Realmente funciona. Este programa ha ayudado a muchos niños. Si le interesa conocer más detalles sobre el programa “Breathe Easy”, hable con el médico de Horizon NJ Health de su hijo o llame a la línea telefónica gratuita 1-800-682-9094 y pregunte por el programa “Breathe Easy”. Los miembros con discapacidades auditivas pueden llamar a nuestro servicio TTD/TTY al número 1-800-654-5505.

Plomo

Programa de control de la diabetes

Es importante que su hijo se someta a análisis de envenenamiento por plomo, primero entre los 9 y 18 meses (preferiblemente a los 12 meses), y otra vez a los dos años. Se ofrece control de casos de envenenamiento con plomo a todos los miembros pediátricos de Horizon NJ Health de hasta 6 años de edad que tengan niveles elevados de plomo en

Horizon NJ Health tiene un programa especial dirigido a los miembros a los que se les haya diagnosticado diabetes. El Programa de Control de la Diabetes puede ayudar a los miembros a controlar mejor su diabetes al facilitarles la obtención de un glucómetro y suministros con una receta de su PCP.

Beneficios de los miembros de NJ FamilyCare Advantage

Beneficio

NJ FamilyCare Advantage

Medicamentos recetados adquiridos en una farmacia minorista

Cubiertos con un copago de $1 para medicamentos genéricos, $5 para medicamentos de marca, $10 para un suministro de más de 34 días. Los medicamentos de venta sin receta no están cubiertos

Planificación familiar

La cobertura incluye análisis del historial médico y exámenes médicos (incluso pélvicos y de los senos), análisis diagnósticos y de laboratorio, medicamentos y sustancias biológicas, suministros y dispositivos médicos, asesoramiento, supervisión médica continua, continuidad de la atención y asesoramiento genético

Sangre y plasma sanguíneo

Cobertura limitada a la administración y procesamiento de la sangre, cargos de procesamiento y cargos relacionados con donaciones de sangre autóloga

Servicios de atención médica en el hogar y enfermera visitante

La cobertura está limitada a enfermería especializada para miembros confinados a su casa y suministrada o supervisada por un enfermero(a) certificado y un auxiliar, cuando la finalidad del tratamiento es una atención especializada. La cobertura incluye servicios médicos sociales cuando son necesarios para el tratamiento de la afección médica del miembro

Servicios de hospicio

Cubiertos, incluyendo habitación y comida en un entorno institucional

Servicios de laboratorio

Cubiertos con un copago de $5 cuando no formen parte de una visita al consultorio

Servicios de maternidad

Cubiertos, incluso la atención relacionada del recién nacido y examen de su audición

Servicios de optometría

Cubiertos para un examen rutinario de los ojos por año con un copago de $5 por visita

Servicios de podología

Cubiertos con un copago de $5 por visita. La atención rutinaria para la higiene de los pies, incluyendo tratamiento de callos, recorte de uñas y otras atenciones higiénicas, no está cubierta en ausencia de una afección patológica

Servicios de radiología: de diagnóstico y terapéuticos

Cubiertos con un copago de $5 cuando no formen parte de una visita al consultorio

Servicios de rehabilitación Pacientes internos

Cubiertos

Servicios de transporte

Cobertura limitada a ambulancia en casos de emergencia médica

Servicios hospitalarios (pacientes ambulatorios)

Cubiertos con un copago de $5 por cada visita

Servicios para Miembros 1-800-543-5656

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El PCP de Horizon NJ Health puede recetarle al miembro insulina y jeringas. Los diabéticos también pueden obtener dispositivos de prueba y suministros con una receta del PCP. El programa también proporciona materiales instructivos sobre la diabetes, referentes a planificación de comidas, uso de la insulina y de medicamentos y puede ayudar a los miembros a encontrar un especialista en diabetes y/o a un especialista en nutrición. Si desea más información sobre este programa, llame a la línea telefónica gratuita 1-800-682-9094 y pregunte por el Programa de Control de la Diabetes. También puede hablar con el médico de su hijo o llamar a Servicios para los Miembros.

Programa para la insuficiencia cardíaca congestiva El programa de Horizon NJ Health contra la insuficiencia cardíaca congestiva (congestive heart failure, CHF) está disponible para ayudarle a mejorar la calidad de su vida, reducir las hospitalizaciones y las visitas a la sala de emergencia y proporcionarle a los miembros que tienen CHF más información sobre su afección. A través del programa CHF, los miembros reciben sugerencias útiles para reducir los síntomas de la enfermedad, como una dieta adecuada, medidas de nutrición y los medicamentos necesarios para controlar la presión sanguínea. El programa puede facilitar la coordinación de la atención médica entre un PCP y un especialista. Si desea averiguar más detalles sobre el programa CHF, hable con su PCP o llame a la línea telefónica gratuita de Horizon NJ Health, 1-800-682-9094 y pregunte por el programa de control de la CHF.

Programa contra el VIH/SIDA Horizon NJ Health ha establecido un programa de control de casos para asistir a los miembros que han recibido un diagnóstico de VIH o SIDA. El programa colabora estrechamente con los miembros y sus proveedores para desarrollar y coordinar el plan de atención más eficaz. Llame a la línea telefónica gratuita 1-800-682-9094 para inscribirse en este programa de control de casos.

Servicios para medicamentos recetados La mayoría de los medicamentos de venta con receta y sin receta están cubiertos sin costo para usted, siempre que el médico de su hijo los recete y

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se encuentren en el formulario aprobado de Horizon NJ Health. Un formulario es una lista de medicamentos aprobados que Horizon NJ Health cubre. Cuando estén disponibles, Horizon NJ Health exige que se usen las formas genéricas de los medicamentos del formulario. Un comité de médicos y farmacéuticos revisa la lista periódicamente para garantizar que los medicamentos incluidos sean seguros y eficaces. Si el médico de su hijo decide que requiere un medicamento no incluido en nuestro formulario, puede solicitar una autorización especial para ello. Mientras esté esperando la autorización previa del medicamento de su hijo, la farmacia puede proporcionarle un suministro de emergencia para 72 horas. Las recetas pueden surtirse en cualquier farmacia participante. Llame a Servicios para Miembros si necesita una lista de farmacias o desea encontrar la más cercana a su domicilio.

Programa de limitación (Lock-In) de farmacias El Programa de Limitación de Farmacias fue planeado para asegurar la calidad de su atención mediante la coordinación de las instrucciones de la farmacia y del médico. Para garantizar que la atención con medicamentos que reciba su hijo esté óptimamente coordinada, es aconsejable que use sólo una farmacia para surtir las recetas de su hijo. Esto permitirá que el farmacéutico conozca el estado de salud de su hijo y que pueda ayudarle con sus necesidades de medicamentos. Para asegurar la coordinación adecuada de la atención, es posible que se examine mensualmente a los miembros que constantemente usen distintas farmacias o médicos. Si se determina que el uso de una sola farmacia sería beneficioso para la atención del miembro, es posible que se limite (“lock-in”) al miembro a usar una única fuente para sus medicamentos. Si esta limitación fuera necesaria, enviaremos una carta al miembro, a la farmacia y al médico.

Atención individual para su hijo Es posible que haya casos en que un miembro requiera más que servicios médicos generales. Horizon NJ Health ha establecido un programa

Beneficios de los miembros de NJ FamilyCare Advantage

Beneficio

NJ FamilyCare Advantage

Servicios hospitalarios (pacientes hospitalizados)

Cubiertos. Horizon NJ Health no será responsable si el diagnóstico principal de admisión es salud mental o está relacionado con el abuso de sustancias

Suministros médicos

Cobertura limitada a suministros para diabéticos

Trasplantes de órganos

Cubiertos siempre que no sean experimentales ni de investigación

especial para los miembros que requieran atención personal. Nuestra Unidad de Coordinación de Atención está disponible para ayudar a coordinar necesidades complejas de atención médica y psicosocial cuando se haya determinado que un miembro de Horizon NJ Health tiene necesidades especiales. La Unidad de Coordinación de Atención, junto con un equipo de trabajadores sociales y de extensión comunitaria dedicados, puede ofrecer asistencia en casos de: • • • • • • • • • • • • • •

Control de casos graves para niños Asma Cáncer Programas comunitarios Insuficiencia cardiaca congestiva Diabetes Insuficiencia renal en etapa terminal Vacunas Atención infantil Enfermedades infecciosas: VIH/SIDA Exámenes de detección de plomo Embarazo Anemia drepanocítica Necesidades especiales

Las necesidades de su bebé Asistencia en la crianza de los hijos Atención personal Asistentes (asistentes de salud en el hogar) Asuntos de vivienda Defensa

Alimento Ropa Programa WIC Medicaid Programas de salud mental Programas de abuso de sustancias Violencia doméstica Grupos de apoyo Programas de transporte

Derechos y responsabilidades de los miembros Los miembros de Horizon NJ Health tienen ciertos derechos que pueden esperar de Horizon NJ Health y tienen responsabilidades que establecen lo que Horizon NJ Health puede esperar de ellos.

Declaración de Derechos como consumidor de una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) Los miembros tienen derecho a:

Llame a nuestro Programa de Control de Casos Sociales al teléfono 1-800-543-5656 si tiene preguntas o inquietudes con respecto a: • • • • • •

• • • • • • • • •

• Tener acceso a un Proveedor de Atención Primaria o un médico de apoyo durante las 24 horas, los 365 días del año, en el caso de atención de urgencia • Obtener un directorio vigente de médicos participantes de la red • Tener la opción de seleccionar los especialistas y una descripción del proceso de derivación • Tener una segunda opinión • Solicitar una derivación permanente cuando su estado médico lo requiera

Servicios para Miembros 1-800-543-5656

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• Recibir atención de un proveedor fuera de la red cuando no haya disponible un proveedor participante en Horizon NJ Health • Si tiene una discapacidad crónica, a ser derivado a especialistas con experiencia en el tratamiento de su discapacidad • Exigir que sea un médico quien tome la decisión de denegar o limitar la cobertura • No tener “leyes de silencio” en Horizon NJ Health. Esto significa que los médicos tienen la libertad de informarle sobre las opciones de tratamiento médico aun cuando los servicios no estén cubiertos • Saber cómo Horizon NJ Health paga a sus médicos, de manera que los miembros sepan si existen incentivos o disuasivos económicos ligados a las decisiones médicas • Ser tratado con respeto y con reconocimiento de su dignidad y a tener privacidad en todo momento • Recibir atención sin importar su raza, color, religión, sexo, edad o nacionalidad • Participar con su médico en tomar decisiones sobre su atención médica. • Recibir información y explicación sobre su propia afección médica y el derecho de elegir entre diferentes maneras de tratar su afección, independientemente del costo o cobertura de beneficio. • El derecho de que se le explique la afección médica a un familiar o tutor, si el miembro no entiende. • Negarse al tratamiento médico con conocimiento de los resultados de su negativa • Llamar al 911 en una posible situación de vida o muerte, sin autorización previa de Horizon NJ Health • Que Horizon NJ Health pague un examen médico de evaluación en la sala de emergencia con el fin de determinar si existe una afección médica de emergencia • Una hospitalización postparto de no menos de 48 horas para un parto vaginal normal, y de no menos de 96 horas en el caso de una cesárea • Recibir hasta 120 días de cobertura continua, si es médicamente necesario, de un médico que haya sido dado de baja de Horizon NJ Health incluyendo: – hasta 6 meses después de una cirugía – 6 semanas después del parto – 1 año de tratamiento psicológico u oncológico No se puede continuar ninguna cobertura si el médico es dado de baja con causa. • Recibir notificación oportuna de los cambios de los beneficios del miembro o de la condición de un proveedor

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También es un derecho legal del miembro dar “Instrucciones por Anticipado” sobre su atención médica. Las Instrucciones por Anticipado les permiten a hospitales y médicos saber con antelación si el miembro tiene alguna indicación especial sobre su atención médica. Una “declaración de última voluntad” es un ejemplo de Instrucciones por Anticipado. Es recomendable que los miembros nombren a una persona que tome decisiones en su nombre, en caso de que no puedan tomar sus propias decisiones. Las leyes federales exigen que los proveedores de atención médica le pregunten sobre las Instrucciones por Adelantado. Este es un tema que cada miembro debe discutir con su médico de Horizon NJ Health. • Recibir información sobre Horizon NJ Health, sus servicios, médicos y proveedores y los derechos y responsabilidades del miembro • Ofrecer sugerencias de cambios en las políticas y procedimientos y en los derechos y responsabilidades de los miembros • Tener acceso a sus propios registros médicos (sin costo alguno para el miembro) • La confidencialidad de su información y expedientes médicos • Negarse a dar a conocer información personal (excepto cuando lo requiera o permita la ley) • Recibir notificación por escrito si Horizon NJ Health decide cancelar su afiliación • Informarle a Horizon NJ Health cuando ya no desee ser miembro • Apelar la decisión de denegar o limitar la cobertura, en primera instancia dentro de Horizon NJ Health y, posteriormente, a través de una organización independiente • Apelar cualquier decisión de Horizon NJ Health que tenga efectos desfavorables en su cobertura, beneficios o afiliación • Presentar una queja sobre la organización o la atención proporcionada en el idioma materno del miembro • Saber que usted o su médico no pueden ser penalizados por presentar una queja o una apelación

• Comunicarse con el Departamento de Banca y Seguros o el Departamento de Servicios Humanos siempre que el miembro no esté satisfecho con la decisión de Horizon NJ Health sobre una queja o apelación

•

Tratamiento de menores

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Usted tiene el derecho de dar su consentimiento y tomar decisiones fundamentadas sobre el tratamiento de sus dependientes menores de edad

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Horizon NJ Health proporcionará atención a todos los miembros menores de 18 años de acuerdo con todas las leyes y el tratamiento se brindará según lo soliciten los padres del menor u otras personas que tengan responsabilidad legal por su atención médica. En ciertas circunstancias, la ley de Nueva Jersey permite a los menores tomar decisiones sobre su propia atención médica. Horizon NJ Health permitirá el tratamiento en los siguientes casos: • Cuando un menor acude a una sala de emergencias para recibir tratamiento y se determina que ese tratamiento era médicamente necesario. El menor recibirá tratamiento sin el consentimiento de sus padres. • Menores que deseen servicios de planificación familiar, atención de maternidad o atención para enfermedades de transmisión sexual (sexually transmitted diseases, STD). Se prestarán los servicios que se consideren necesarios por razones médicas sin el consentimiento de los padres.

Responsabilidades de los miembros Los miembros de Horizon NJ Health también tiene responsabilidades: • La responsabilidad de tratar a los proveedores de atención médica con el mismo respeto y amabilidad con la que el miembro espera ser tratado • La responsabilidad de hablar franca y honestamente y procurar la atención del médico con regularidad • La responsabilidad de darle información a su médico y a Horizon NJ Health para que el médico pueda proveer atención médica • La responsabilidad de acatar las reglas de atención médica de Horizon NJ Health • La responsabilidad de hacerles preguntas a sus médicos para que el miembro pueda entender la atención que está recibiendo y participar en establecer metas de tratamiento por acuerdo mutuo • La responsabilidad de seguir las

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• •

recomendaciones del médico según lo acordado o de considerar los resultados si el miembro decide no seguir las recomendaciones La responsabilidad de cumplir con las citas y de llamar con anticipación si es necesario cancelar alguna La responsabilidad de leer todos los materiales de Horizon NJ Health y de seguir las reglas de afiliación La responsabilidad de tomar los pasos correctos cuando presenta una queja con respecto a la atención médica La responsabilidad de aprovechar las oportunidades educativas para aprender sobre los problemas de salud La responsabilidad de pagar cualquier copago o prima cuando corresponda Informarle a Horizon NJ Health sobre cualquier médico que el miembro esté consultando al momento de la afiliación

Información adicional sobre Horizon NJ Health Asegúrese de entender cómo funciona Horizon NJ Health, especialmente cuando se trata de atención de emergencia, consultar al médico de su hijo o cuando sea necesario obtener una derivación. De lo contrario, al usar los servicios fuera del plan, se le cobrará por los servicios que Horizon. NJ Health no cubra o que no sean autorizados por el Proveedor de Atención Médica de su hijo. Si un servicio no está cubierto, el médico de su hijo debe informarle y decirle que se le facturará por tal servicio, antes de que reciba la atención. Si no está seguro si un servicio está cubierto, no tiene más que llamar y preguntar a Servicios para los Miembros. Llame a la línea telefónica gratuita al 1-800-543-5656. Horizon NJ Health evalúa y aprueba nuevas tecnologías: examinamos las pautas de Horizon Healthcare of New Jersey Inc., la literatura médica más importante y las guías clínicas publicadas, además de hablar con expertos en áreas específicas, incluso médicos practicantes. Hacemos todo esto para garantizar que su hijo reciba la atención mejor y más actualizada posible.

Servicios para Miembros 1-800-543-5656

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Si desea una copia de las guías clínicas o preventivas, por favor llame a Servicios a los Miembros al 1-800-543-5656. Las guías también están disponibles en nuestro sitio Web en www.HorizonNJHealth.com Para protegerse contra una catástrofe, Horizon NJ Health tiene un seguro de limitación de pérdidas. Hay más información disponible si la solicita.

Cancelación de la afiliación Existen algunos motivos por los cuales podría cancelarse su afiliación a Horizon NJ Health:

Valoramos su opinión

Cancelación voluntaria

Cada varios meses Horizon NJ Health patrocina una reunión de Asesoría Comunitaria de Salud con los miembros, activistas de la salud de la comunidad y líderes de la comunidad para discutir las maneras en las que se pueden mejorar las actividades de educación para la salud y de extensión comunitaria. Si le gustaría participar en esta reunión, por favor llame al Departamento de Comunicaciones y Relaciones Públicas de Horizon NJ Health al 1-800-682-9094.

Si decide cancelar la afiliación de su hijo, tendrá que llenar un formulario de cancelación voluntaria. Llame a Servicios a los Miembros al 1-800-543-5656 para solicitar una copia. Devuelva el formulario lleno y la tarjeta de identificación de Horizon NJ Health de su hijo a:

Compensación del médico de su hijo Los diversos médicos de nuestra red han acordado recibir distintas formas de compensación de Horizon NJ Health. Es posible que el médico de su hijo sea compensado cada vez que lo trata (cuota por servicio) o que reciba una cuota mensual fija por cada miembro, reciban o no atención sus pacientes (capitación). Es posible que el médico de su hijo también reciba un salario. Estos métodos de pago pueden incluir incentivos financieros según los cuales se paga más a algunos médicos (bonificaciones) en base a muchos factores, tales como la satisfacción de los miembros, calidad de la atención médica, control de costos y uso de los servicios. Horizon NJ Health no desanima ni les prohíbe a sus médicos que discutan todas las opciones de tratamiento con sus pacientes, aunque un servicio determinado no esté cubierto. Si desea más información sobre la modalidad de

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pago del médico de su hijo, comuníquese con Servicios para los Miembros, teléfono 1-800-543-5656.

Horizon NJ Health NJ FamilyCare Advantage P.O. Box 1330 Newark, NJ 07101-1330 Una vez que un miembro se afilia a NJ FamilyCare Advantage, esa afiliación se “fija” por un año. Eso significa que los miembros no pueden cambiar su afiliación a otro plan participante del programa de NJ FamilyCare Advantage hasta que termine el período de afiliación a menos que tenga una buena causa. Algunos ejemplos de cancelación por buena causa incluyen: • El miembro ha presentado una queja formal/apelación contra Horizon NJ Health y no está satisfecho con los resultados o Horizon NJ Health no respondió de una manera oportuna. • Cuando Horizon NJ Health no está proporcionando servicios o acceso como se acordó con la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud de Nueva Jersey (New Jersey Division of Medical Assistance and Health Services). • Si un miembro recibe una atención de poca calidad.

Los miembros pueden perder su afiliación • Si el miembro ya no vive en Nueva Jersey o ya no cumple con los requisitos de afiliación • Si un miembro se rehúsa a cumplir con sus responsabilidades (por ejemplo prestando su tarjeta de identificación a otra persona), Horizon NJ Health podría optar por cancelar su afiliación. • Si no se cumple con los pagos de prima

mensuales, se cancelará la cobertura • Si cualquier información contenida en la solicitud de afiliación es falsa

también son delitos que podrían resultar en acción legal y posible encarcelamiento.

Fraude, desperdicio y abuso Es muy importante que cada miembro acepte responsabilidad personal por la atención médica de su hijo y los gastos relacionados con ella. Sea un consumidor de atención médica informado y cerciórese de conocer todo lo posible con respecto a los proveedores que usa su hijo y los tratamientos que estos proveen. Todos los años se pierden miles de millones de dólares por fraude, desperdicio y abuso en la atención médica. El fraude, el desperdicio y el abuso por parte de proveedores y miembros amenaza nuestro sistema de atención médica y convierte a los consumidores en víctimas. Esto significa que se paga por servicios que quizás nunca se prestaron o que el servicio facturado no fue el que recibió el paciente.

¿Qué es fraude y abuso? Hay fraude y abuso cuando una persona proporciona información falsa a sabiendas, permitiendo que alguien reciba un beneficio al cual no tenía derecho. Ejemplos de fraude y abuso por parte del proveedor • Falsificar o alterar facturas o recibos • Facturar por servicios que no se prestaron • Falsificar el diagnóstico de un paciente con el fin de justificar análisis, intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos médicamente innecesarios. • Facturar más de una vez por el mismo servicio Ejemplos de fraude y abuso por parte de los miembros • Cualquier mentira dicha a sabiendas, por la cual el miembro u otra persona reciban beneficios a los que no tienen derecho • Prestar o vender a otra persona la tarjeta de identificación de miembro de Horizon NJ Health de su hijo o la información que incluye • Falsificar o alterar recetas El uso impropio de la tarjeta Medicaid o de la tarjeta de identificación de Horizon NJ Health de su hijo podría resultar en la pérdida de elegibilidad para recibir servicios médicos. El fraude y el abuso

Si usted o alguien que conoce sabe de un caso de fraude o abuso, infórmelo inmediatamente al Departamento de Servicios para los Miembros de Horizon NJ Health, teléfono 1-800-543-5656. Al preparar su informe, recuerde mencionar quién cree usted que está cometiendo fraude, identifique la fecha del servicio o los procedimientos involucrados y describa con el mayor detalle posible por qué cree que se podría haber cometido fraude. Si es posible, incluya su nombre, número de teléfono y dirección para que podamos contactarlo en caso de tener preguntas durante la investigación. Cualquier información que provea será tratada en forma estrictamente confidencial y no divulgaremos ninguna información médica sin autorización legal. Quienes informen sospechas de fraude de seguro pueden permanecer anónimos. Si decide proporcionarnos información de contacto, trataremos de conservar su privacidad en la medida en que sea legalmente posible.

Procedimientos de queja, reclamación y apelación Horizon NJ Health tiene un procedimiento de queja para resolver disputas que surjan entre un miembro, un proveedor y/o Horizon NJ Health. Las disputas pueden referirse a los beneficios de Horizon NJ Health, la prestación de servicios o las operaciones de Horizon NJ Health. Usualmente una queja presentada por teléfono o por escrito puede resolverse contactando al Departamento de Servicios para los Miembros. Los miembros pueden presentar la reclamación y/o apelación en su idioma materno. Los asuntos referentes a atención de emergencia se considerarán en forma inmediata. Los asuntos referentes a atención de urgencia se considerarán dentro de un plazo de 48 horas.

Procedimiento de queja / reclamación Si tiene una queja, simplemente llame al 1-800-543-5656 para discutir su situación con uno de nuestros Representantes de Servicios a los

Servicios Services para Miembros 1-800-543-5656 Member 1-877-7NJ-HEALTH

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Miembros. Si lo prefiere, puede enviar su queja por escrito a: Horizon NJ Health Attn: Member Complaints 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570 Los miembros también pueden presentar una queja verbal o escrita directamente al Departamento de Bancos y Seguros, por teléfono (609-292-5316), fax (609-292-5865) o enviando el formulario de quejas en línea a: www.state.nj.us/dobi/enfcon. Cuando recibamos su llamada o carta, sucederá lo siguiente: 1. Un representante de Servicios para los Miembros estará disponible para hablar con usted y resolver su queja. Si presentó una queja por correo, un representante de Servicios para los Miembros intentará comunicarse telefónicamente con usted dentro de las 24 horas para hablar sobre su queja y resolverla. El representante de Servicios para los Miembros documentará en un formulario electrónico toda la información que surja de la conversación. 2. Si no le satisface la resolución que le ofrece el representante del Departamento de Servicios para los Miembros, informe a ese Departamento y la queja se enviará al Coordinador de Quejas de Horizon NJ Health para seguir investigándola. 3. El Coordinador de Quejas investigará la queja y usted recibirá una notificación en los siguientes plazos: • Las quejas resueltas dentro de cinco días laborables recibirán una notificación verbal. Si Horizon NJ Health no puede comunicarse con usted por teléfono, usted recibirá una notificación por escrito del resultado. • Si una queja no se resuelve en cinco días laborables, usted recibirá una notificación por escrito sobre el resultado en un plazo de 30 días calendario después de recibida su queja. Si aún no está satisfecho con la respuesta, puede presentar una apelación verbalmente o por escrito. Todas las apelaciones deben presentarse en un plazo de 60 días a partir de la fecha en que se reciba una decisión. Comuníquese con Horizon NJ Health en: Horizon NJ Health Appeals Coordinator 210 Silvia Street West Trenton, NJ 08628 1-800-682-9094 ext. 89606

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Si necesita ayuda para preparar una apelación, llame al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-800-543-5656.

Proceso de apelación Usted o el médico de su hijo (con su aprobación) tienen el derecho de solicitar que Horizon NJ Health revise y modifique una decisión que resultó en una denegación o reducción de beneficios de su hijo. Este proceso se llama apelación Existe un procedimiento especial para presentarla. El proceso de apelación tiene tres etapas. En las etapas 1 y 2 Horizon NJ Health examinará su propia decisión sobre los servicios solicitados. Si no está satisfecho con nuestra decisión al final de las etapas 1 ó 2, o si Horizon NJ Health no tomó una decisión en la fecha límite establecida para la etapa, puede pedir que una organización externa examine su solicitud. Esto sería la 3ra. etapa: una Apelación Externa. Durante el proceso de apelación, su hijo podría tener el derecho de continuar recibiendo el servicio de Horizon NJ Health hasta que finalice el proceso de apelación. Se puede apelar si: • La apelación se presenta dentro del plazo permitido • Horizon NJ Health había aprobado anteriormente el servicio para su hijo • El servicio fue ordenado por un proveedor de Horizon NJ Health • El plazo para el cual el proveedor aprobó los servicios todavía no ha expirado

1ra. etapa de apelación Su apelación debe iniciarse no más de 60 días después de la fecha de la carta de denegación que recibió. Usted o su médico tienen que: • Llamar al número gratuito 1-800-682-9094 (TTY/TDD 1-800-654-5505) de Horizon NJ Health y preguntar por el de , o • Enviar su carta al Departamento de Apelaciones por fax al 609-583-3028, o • Enviar la carta por correo a:

Horizon NJ Health Appeals Coordinator 210 Silvia Street West Trenton, NJ 08628

Horizon NJ Health le enviará una carta para confirmar la recepción de su solicitud. Esto se hará dentro de un plazo de 10 días laborables (los fines de semana y feriados no cuentan) después de recibir su llamada telefónica o carta.

Indíquenos: 1. El nombre y el número de identificación de su hijo 2. El nombre del médico de su hijo 3. Que quiere apelar nuestra decisión 4. El motivo por el cual quiere apelar 5. Si los servicios son para un tratamiento urgente o de emergencia Horizon NJ Health tiene la obligación de comunicarle la decisión dentro de un plazo de cinco días laborables (los fines de semana y feriados no cuentan). Si la apelación se refiere a servicios para un tratamiento urgente o de emergencia, le comunicaremos el resultado de su apelación dentro de las 72 horas (tres días, contando fines de semana y feriados). Si no aprobamos los servicios que solicita en su apelación, Horizon NJ Health le enviará una carta con la explicación correspondiente. También le diremos cómo iniciar la 2da. etapa de apelación.

2da. etapa de apelación Si decide apelar una denegación de Horizon NJ Health en su 1ra. etapa de apelación, usted o el médico de su hijo deberán hacer lo siguiente lo antes posible, pero no más tarde que 60 días después de recibir notificación por escrito de la denegación: • Llamar al número gratuito 1-800-682-9094 (TTY/TDD 1-800-654-5505) de Horizon NJ Health y preguntar por el Departamento de Apelaciones, o • Enviar su carta al Departamento de Apelaciones por fax al 609-583-3028, o • Enviar la carta por correo a: Horizon NJ Health Appeals Coordinator 210 Silvia Street West Trenton, NJ 08628 Indíquenos: 1. El nombre y el número de identificación de su hijo 2. El nombre del médico de su hijo 3. Que quiere apelar nuestra decisión 4. El motivo por el cual quiere apelar 5. Si los servicios son para un tratamiento urgente o de emergencia

Le enviaremos nuestra decisión sobre su apelación dentro de los 20 días laborables. Si su apelación se refiere a servicios para un tratamiento urgente o de emergencia, le comunicaremos el resultado dentro de las 72 horas (tres días, contando fines de semana y feriados). En este nivel de apelación, usted puede presentar información importante sobre su caso directamente al Subcomité de Apelaciones, ya sea personalmente o por teléfono. Si no aprobamos los servicios que solicita en la 2da. etapa de su apelación, Horizon NJ Health le enviará una carta con la explicación correspondiente. En esta carta también le diremos cómo iniciar la 3ra. etapa de apelación.

Etapa 3: Apelación externa Si decide apelar una denegación en la 2da. etapa de apelación, puede solicitar que un agente externo revise su solicitud de servicio. Esta revisión la realiza una Organización Independiente de Revisión de Utilización (Independent Utilization Review Organization – IURO). Dentro de los 60 días después de recibir notificación de la denegación, usted o el médico de su hijo deberán: • Completar el formulario llamado Solicitud para el Programa Independiente de Apelaciones de Atención Médico que le enviamos junto con los resultados de la decisión de Horizon NJ Health en su 2da. etapa de apelación. No se olvide de firmar el formulario. Su firma autoriza a la IURO a examinar sus expedientes médicos y otra información médica relativa a su hijo que podría requerirse en la apelación. • Envíe el formulario debidamente completado, junto con un cheque o giro por $2 a nombre de “New Jersey Department of Health and Senior Services” a: New Jersey Department of Banking and Insurance Office of Managed Care 20 West State Street, 9th Floor P.O. Box 329 Trenton, NJ 08625-0329 La IURO le comunicará su decisión dentro de los 30 días siguientes a la recepción de todos los materiales necesarios.

Servicios para Miembros 1-800-543-5656

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Si su apelación se refiere a servicios necesarios para un tratamiento urgente o de emergencia, debe llamar al “Department of Banking and Insurance” (Departamento de Banca y Seguros) al 609-292-5316, extensión 50998 o llame libre de cargos al 1-888-393-1062 y solicitar que su apelación sea considerada dentro de las 48 horas (dos días, contando fines de semana y feriados). De todos modos tiene que llenar el formulario. Horizon NJ Health está obligada a aceptar la decisión de la Organización Independiente de Revisión.

Otras apelaciones También tiene el derecho, en cualquier momento, de presentar su apelación al New Jersey Department of Banking and Insurance (Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey), en la siguiente dirección: New Jersey Department of Banking and Insurance Division of Enforcement and Consumer Protection P.O. Box 329 Trenton, NJ 08625-0329 1-800-446-7467

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210 Silvia Street West Trenton, NJ 08628 1-800-543-5656 TTD/TTY: 1-800-654-5505

If you would like a copy of the Horizon NJ Health member handbook in English please contact Member Services toll free at 1-800-543-5656. Member Services is available 24 hours a day, 7 days a week.

Horizon NJ Health, a partnership, is a product of Horizon HMO. Horizon HMO is a wholly owned subsidiary of Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Horizon HMO and Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey are independent licensees of the Blue Cross and Blue Shield Association ® Registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association. ®’ and SM Registered and service marks of Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. © 2008 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey Three Penn Plaza East, Newark, NJ 07105