ILLINOIS

MANUAL PARA MIEMBROS



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Bienvenido a Harmony Health Plan Queremos darle a usted y a su familia la cobertura de cuidado de la salud de calidad y el respeto que merecen. Harmony Health Plan ha sido diseñado para familias inscritas en un programa de Asistencia Médica de Illinois. Usted tendrá acceso las 24 horas del día a una amplia gama de cuidados y servicios, sin costo alguno para usted, con consultorios médicos cerca de donde usted vive. Este manual le informará más sobre sus beneficios. Esperamos responder a la mayoría de sus preguntas. Si necesita ayuda adicional, visite www.harmonyhpi.com. En nuestro sitio web, puede aprender más sobre sus beneficios e incluso administrar su cuidado con nuestro plan. También puede llamar a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952). Contamos con personal atento y capacitado para responder todas sus preguntas. A medida que trabaje con todos nosotros en Harmony, verá que ponemos a usted y a su familia en primer lugar. Nuevamente, bienvenido a Harmony. ¡Le deseamos buena salud! Cuando tenga una pregunta, cualquiera que sea, ¡simplemente tome el teléfono!

NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES Servicios a Miembros de Harmony 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952) Línea directa de servicio de transporte de Harmony 1-800-608-8158 Programa Harmony Hugs 1-866-776-9876

Paso 1 — Complete un formulario de evaluación de riesgos de salud para cada miembro de su familia. Puede utilizar los formularios incluidos con sus tarjetas de ID o con este paquete de bienvenida. Envíelos de vuelta tan pronto como sea posible en el sobre provisto. Estos formularios nos ayudarán a asegurarnos de que usted reciba los servicios que necesita. www.harmonyhpi.com |

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Paso 2— Programe una cita con su PCP dentro de los 90 días, y asegúrese de que usted y su familia estén al día con estos servicios: • Inmunizaciones • Examen de diagnóstico de cáncer cervical • Maternidad y cuidado prenatal

• Cuidado de la diabetes • Medicamentos para el asma • Visitas rutinarias del niño

Paso 3— Lleve siempre su tarjeta de ID con usted. Contiene números de teléfono importantes. Deberá mostrarla cuando reciba servicios. Puede solicitar un directorio de proveedores o un certificado de cobertura. Visite nuestro sitio web en www.harmonyhpi.com. O llame a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952). Idiomas y formatos alternativos This document is available in alternate languages. Please call 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952) for alternate languages available in your area. Español: Este documento se encuentra disponible en idiomas alternativos. Por favor llame al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952) para los idiomas alternativos disponibles en su área. Si los solicita, tenemos materiales disponibles en letra de mayor tamaño, cintas de audio y Braille. También podemos hacer los arreglos para servicios a miembros con discapacidad visual o auditiva. Llame al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952) los días de semana. Estamos aquí para usted de 8 a.m. a 5 p.m.

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Tabla de contenido Bienvenido a Harmony Health Plan......................................................................................................i Números de teléfono importantes........................................................................................................i Idiomas y formatos alternativos..............................................................................................................ii Su médico de cuidado primario............................................................................................................1 Explicación de términos claves...............................................................................................................2 CÓMO EMPEZAR CON NOSOTROS.............................................................................................5 Cómo empezar.............................................................................................................................................6 Verifique su tarjeta de ID y guárdela en un lugar seguro............................................................6 Proveedores de Harmony...........................................................................................................................7 Cómo elegir a su proveedor de cuidado primario (PCP).............................................................7 Cómo cambiar de PCP..................................................................................................................................8 Aprenda cómo utilizar sus beneficios...................................................................................................8 En caso de emergencia.................................................................................................................................8 Llame y haga su pedido mensual de artículos de cuidado personal de Harmony +10.....8 La inscripción en Harmony es su elección..........................................................................................9 Los miembros de Harmony tienen determinados derechos y responsabilidades..........9 Si necesita asistencia, llame a Servicios a Miembros de Harmony.........................................9 SU PLAN DE SALUD............................................................................................................................11 Servicios médicos........................................................................................................................................12 Cubiertos.............................................................................................................................................................12 Servicios basados en el hogar y la comunidad.................................................................................14 Servicios dentales...........................................................................................................................................14 No cubiertos......................................................................................................................................................15 Beneficios adicionales de Harmony.....................................................................................................16 www.harmonyhpi.com | iii

CommUnity Assistance Line......................................................................................................................16 Cuidado prenatal.............................................................................................................................................16 Educación............................................................................................................................................................17 Bienestar..............................................................................................................................................................17 Programa de Pañales de Harmony..........................................................................................................18 Servicio de transporte ................................................................................................................................18 Conceptos básicos sobre el cuidado...................................................................................................19 Cómo consultar a un especialista...........................................................................................................19 Hospitalización.................................................................................................................................................19 Nuevo miembro – Transición del cuidado.........................................................................................19 Citas.......................................................................................................................................................................19 Servicios de farmacia.....................................................................................................................................20 Lista de medicamentos preferidos.........................................................................................................21 Medicamentos de venta libre (OTC)......................................................................................................22 Artículos de cuidado personal de Harmony +10..............................................................................22 Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as)..................................................................22 Administración de cuidado........................................................................................................................23 Otros proveedores de cuidado de la salud.......................................................................................24 Usted tiene derechos....................................................................................................................................24 Planificación familiar......................................................................................................................................24 Cuidado de la salud del comportamiento..........................................................................................25 Cuidado preventivo....................................................................................................................................26 Hágase controles de la salud regularmente.......................................................................................26 Controles de la salud para los niños......................................................................................................26 Inmunizaciones.................................................................................................................................................35 Descripción de las vacunas.........................................................................................................................36 Guía del cuidado preventivo para adultos.........................................................................................38 El cuidado antes de quedar embarazada.............................................................................................43

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Visitas prenatales.............................................................................................................................................45 Programa prenatal...........................................................................................................................................45 Harmony Healthy Kids Club.......................................................................................................................46 Cuidado de emergencia...............................................................................................................................46 Cuidado urgente..............................................................................................................................................47 Cuidado fuera de la ciudad........................................................................................................................47 Cómo obtener cuidado médico fuera del horario de atención..............................................47 INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA EL MIEMBRO..................................................................49 Otra información.........................................................................................................................................50 Elegibilidad..........................................................................................................................................................50 Sitio web..............................................................................................................................................................50 Registros médicos...........................................................................................................................................51 Evaluación de la nueva tecnología..........................................................................................................51 Administración de Utilización (UM)........................................................................................................52 Segunda opinión médica.............................................................................................................................52 Proveedor fuera de la red...........................................................................................................................53 Fraude, gastos innecesarios y abuso......................................................................................................53 Directivas anticipadas....................................................................................................................................53 Facturas................................................................................................................................................................54 Protestas y apelaciones................................................................................................................................54 Sus derechos y responsabilidades.........................................................................................................63 Sus derechos......................................................................................................................................................63 Sus responsabilidades....................................................................................................................................64 Cómo informar sobre abusos, abandono o explotación............................................................65

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Su médico de cuidado primario Haga una cita para ver a su médico de cuidado primario (PCP) tan pronto como reciba su(s) tarjeta(s) de ID de membresía de Harmony. Recuerde que su PCP debe hacer los arreglos para todos los servicios de cuidado de la salud de su familia. Su médico de cuidado primario: Nombre________________________________________________________________ Teléfono_ ______________________________________________________________ Dirección_______________________________________________________________ Ciudad__________________________ Estado_ ____________ Código postal_________ Teléfono fuera del horario de atención_ ______________________________________ Proveedor de cuidado primario de su hijo: Nombre________________________________________________________________ Teléfono_ ______________________________________________________________ Dirección_______________________________________________________________ Ciudad__________________________ Estado_ ____________ Código postal_________ Teléfono fuera del horario de atención_ ______________________________________ Proveedor de cuidado de la salud de la mujer: Nombre________________________________________________________________ Teléfono_ ______________________________________________________________ Dirección_______________________________________________________________ Ciudad__________________________ Estado_ ____________ Código postal_________ Teléfono fuera del horario de atención_ ______________________________________

¡IMPORTANTE! ¡Siempre lleve su tarjeta de ID de Harmony con usted a las visitas al médico!

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Explicación de términos claves Directivas anticipadas: Un documento que informa a su médico y a su familia cómo desea usted ser cuidado. Adquiere vigencia cuando usted está tan enfermo que no puede tomar decisiones por sí mismo. Apelación: Una solicitud que usted presenta cuando no está de acuerdo con nuestra decisión de: • rechazar • reducir y/o • finalizar un servicio Una persona designada por usted también puede solicitar una apelación. Beneficios: Cuidado de la salud cubierto por Harmony.

Copago: No tendrá copagos por visitas al médico, visitas a un hospital o medicamentos genéricos. Cancelación de la inscripción: Pasos a seguir para retirarse de Harmony. Equipo médico duradero: Artículos como sillas de ruedas y tanques de oxígeno.

Emergencia: Una condición médica muy grave. Debe ser tratada de inmediato.

EPSDT: (Exámenes de diagnóstico, Diagnósticos y Tratamientos Tempranos y Periódicos) / Visitas rutinarias del niño. Exámenes de salud regulares para niños. Se utilizan para encontrar y tratar problemas médicos.

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Protestas: Procedimiento por el cual usted nos informa que no está satisfecho con un proveedor, el plan, o un beneficio. Puede realizarse por teléfono o por carta. Una persona designada por usted puede presentar una protesta en su nombre. Agencia de cuidado de la salud en el hogar: Una compañía que le brinda servicios de cuidado de la salud en su hogar. Tarjeta de identificación: Una tarjeta que demuestra que usted es miembro de Harmony. Paciente internado: Una persona que permanece en el hospital durante un período de tiempo. Plan de Cuidado Administrado: Un plan como Harmony. El plan trabaja con proveedores de cuidado de la salud. El objetivo es mantener a usted y su familia saludables. Los proveedores incluyen: • clínicas • médicos • hospitales • farmacias • otros profesionales médicos Servicios médicamente necesarios: Servicios médicos que son necesarios para que usted se mejore y se mantenga saludable. Miembro: Una persona que se ha inscrito en Harmony. Paciente ambulatorio: Una persona que es tratada en un hospital, pero que no necesita pasar la noche allí. Medicamento con receta: Un medicamento que su médico le receta.

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Proveedor de Cuidado Primario (PCP): Su médico personal. Él o ella administra todas sus necesidades del cuidado de la salud. Autorización previa: Un procedimiento que se requiere cuando Harmony necesita aprobar tratamientos médicos o medicamentos anticipadamente. Proveedor: Aquellos que trabajan con Harmony para brindar cuidado. Esto incluye: • médicos • hospitales • farmacias • laboratorios • otros profesionales médicos Referido: Un procedimiento por el cual su PCP o administrador de cuidado lo envía a consultar a otro proveedor de cuidado de la salud. Especialista: Médico que se especializa en un campo determinado de la medicina. Tratamiento: El cuidado que usted recibe de los médicos y centros. Proveedor de cuidado de la salud de la mujer (WHCP): Proveedor del plan que se especializa en: • obstetricia • ginecología o • medicina familiar Las afiliadas pueden visitarlo sin un referido. Mujeres, bebés y niños (WIC): Un programa que trabaja con mujeres, bebés y niños. Los ayuda con la nutrición.

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Cómo empezar con nosotros

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Cómo empezar Le resultará sencillo comenzar. Siga estos pasos. Obtendrá el cuidado que necesita.

1. Verifique su tarjeta de ID y guárdela en un lugar seguro Usted ya debe haber recibido por correo su tarjeta de ID de miembro de Harmony. Llévela con usted en todo momento.

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Información en su tarjeta de ID A. Su información personal – su nombre, número de miembro y fecha de nacimiento B. La fecha en que su membresía en nuestro plan adquirió vigencia C. Información sobre su médico (nombre, dirección, teléfono) D. El nombre de su grupo médico E. OV – copago por visitas a consultorios

ER – copago por visitas a salas de emergencias



MH – copago por servicios de salud mental



RX – copago por medicamentos con receta (el primer número corresponde al copago por medicamentos genéricos y el segundo número a los medicamentos de marca)

F. RxBIN – número de identificación del beneficiario

RxPCN – número de cuidado primario



RxGRP – número de grupo www.harmonyhpi.com | 6

Necesitará su tarjeta de ID cada vez que reciba ayuda médica. Esto quiere decir que necesita su tarjeta cuando usted: • Visite a su proveedor de cuidado primario (PCP). • Visite a un especialista u otro proveedor. • Vaya a una sala de emergencias. • Vaya a un centro de cuidado urgente. • Vaya a un hospital por cualquier motivo. • Obtenga suministros médicos • Obtenga una receta. • Se haga exámenes médicos. Llame a Servicios a Miembros de Harmony al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952) tan pronto como sea posible si: • Todavía no ha recibido su(s) tarjeta(s). • Cualquier información de la(s) tarjeta(s) es incorrecta. • Pierde su(s) tarjeta(s). Alguien puede ayudarlo los días de semana de 8 a.m. a 5 p.m. O llame a nuestra línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas al 1-800-919-8807.

2. Proveedores de Harmony Harmony se asegura de que nuestros proveedores estén calificados para atenderlo. Usted puede averiguar más sobre sus proveedores llamándonos. Recuerde: • Podemos informarle acerca de la educación, residencia y calificaciones de un proveedor. • Tenemos proveedores que hablan su idioma. Ellos pueden entender sus tradiciones y costumbres. • Nuestros proveedores tienen en cuenta las necesidades de muchas culturas. Algunos médicos pueden no prestar ciertos servicios basándose en sus propias creencias morales o religiosas.

3. Cómo elegir a su proveedor de cuidado primario (PCP) Cada miembro del plan debe elegir un médico de cuidado primario (PCP). Ellos están listados en nuestro directorio de proveedores. Su PCP es su médico personal. Nuestros PCP están capacitados en distintas áreas. Ellas incluyen: • Medicina familiar • Medicina general • Medicina interna

• Pediatría • OB/GYN (obstetricia/ginecología)/ WHCP (Proveedor de cuidado de la salud de la mujer) www.harmonyhpi.com | 7

Si usted está embarazada, puede elegir un OB/GYN (obstetra/ginecólogo) como su PCP. Las mujeres también pueden elegir un WHCP además de un PCP. Usted puede tener condiciones de salud crónicas, discapacidades o necesidades de cuidado de la salud especiales. Si es así, puede solicitar al plan que seleccione un especialista como su PCP. Llame a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952). Usted puede estar confinado en su hogar o tener graves problemas de movilidad. En ese caso, Harmony puede enviar a un profesional de enfermería o un médico para que lo visite en su casa. Su PCP hará los arreglos para el cuidado de su salud. Él o ella realizará sus controles y atenderá la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud. Si es necesario, su PCP lo referirá a otros médicos (especialistas) o lo internará en el hospital. Usted puede llamar al consultorio de su PCP. Encontrará su nombre y su número de teléfono en su tarjeta de ID. Incluso puede llamar al consultorio fuera del horario de atención y recibir la ayuda de un médico de guardia.

4. Cómo cambiar de PCP Usted puede cambiar de PCP en cualquier momento. Simplemente llame a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952). Para ver una lista de nuestros PCP: • Visite nuestro sitio web en www.harmonyhpi.com o • Llame a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952)

5. Aprenda cómo utilizar sus beneficios Es muy fácil utilizar sus beneficios. Por favor lea la sección sobre servicios médicos en la página siguiente de este manual. Allí se le indicarán los servicios cubiertos y cómo acceder al cuidado. También encontrará detalles sobre los beneficios adicionales que puede obtener.

6. En caso de emergencia En caso de una EMERGENCIA MÉDICA, vaya al hospital o llame al 911. Por favor lea la sección “Cuidado de emergencia” de este manual. Allí se le indica cómo obtener el cuidado. También le ofrece ejemplos de emergencias.

7. Llame y haga su pedido mensual de artículos de cuidado personal de Harmony +10 Asegúrese de leer el folleto sobre el cuidado personal de Harmony +10 incluido en este paquete. Este le informa sobre los artículos que puede obtener con este beneficio. Cada mes, usted puede elegir artículos por un valor de $10. Para hacer su pedido, llame al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952). Se los enviaremos por correo. También puede hacer pedidos por Internet. www.harmonyhpi.com | 8

Visite www.harmonyhpi.com. Inicie sesión y siga estos simples pasos. Usted puede utilizar nuestro sitio web las 24 horas del día para: • Ver sus pedidos anteriores • Volver a solicitar artículos • Verificar el estado de su pedido • Y mucho más

8. La inscripción en Harmony es su elección. Su inscripción no afecta su elegibilidad para Medicaid. La elección es suya. Llámenos ante cualquier pregunta que tenga. Llame al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952).

9. L os miembros de Harmony tienen determinados derechos y responsabilidades Este manual le indica cuáles son. Por favor asegúrese de leerlos.

10. Si necesita asistencia, llame a Servicios a Miembros de Harmony Llámenos si tiene alguna pregunta. Podemos obtener traductores para todos los idiomas. Tenemos materiales disponibles en letra de mayor tamaño, cintas de audio y Braille. También podemos hacer los arreglos para servicios a miembros con discapacidad visual o auditiva. Llame al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952) los días de semana. Estamos aquí para usted de 8 a.m. a 5 p.m. Usted puede: • Solicitar tarjetas de ID. • Cambiar de médico. • Solicitar sus artículos de cuidado personal. • Obtener una lista de los médicos del plan. • Obtener respuesta a preguntas que tenga sobre sus beneficios. Ahora está listo para comenzar a utilizar todos los beneficios que recibe de Harmony. Esperamos poder brindarle nuestros servicios.

Para los nativos americanos y los nativos de Alaska • Usted puede recibir el cuidado de la salud de cualquier proveedor de cuidado de la salud indígena americano. También puede recibirlo de otros proveedores de nuestra red. Esta es su elección. • Los miembros de Harmony no tienen copagos por los servicios cubiertos recibidos de proveedores de cuidado de la salud indígenas americanos ni de Harmony. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952). O visítenos en www.harmonyhpi.com. www.harmonyhpi.com | 9

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Su plan de salud

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Servicios médicos Esta es una lista de algunos de los servicios y beneficios médicos cubiertos por Harmony. Puede encontrar un listado completo en su certificado de cobertura. O visite www.harmonyhpi.com. Además puede solicitar que se le envíe una copia. Simplemente llame a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952).

Cubiertos • Servicios de enfermeros especializados de práctica avanzada • Servicios de tratamiento por abuso de alcohol y de sustancias, incluido tratamiento diurno (residencial) y tratamiento diurno (desintoxicación) • Servicios de centros de tratamiento quirúrgico ambulatorio • Dispositivos auxiliares/aumentativos para la comunicación • Servicios de audiología • Servicios de la salud del comportamiento y abuso de sustancias • Servicios quiroprácticos para miembros menores de 21 años • Dispositivos anticonceptivos • Servicios dentales (adultos) • Servicios dentales (niños) • Equipos y suministros médicos duraderos y no duraderos • Servicios de exámenes de diagnóstico y pruebas de diagnóstico tempranos y periódicos • Servicios de emergencia • Servicios de planificación familiar (también por parte de proveedores no afiliados cubiertos por el Programa de Asistencia Médica de Illinois) • Visitas a FQHC, RHC y otras clínicas aprobadas • Educación sobre la salud • Servicios de cuidado de la salud en el hogar • Servicios de hospicio y paliativos • Servicios ambulatorios de hospitales • Servicios de hospital para pacientes internados www.harmonyhpi.com | 12

• Servicios de hospital para pacientes ambulatorios • Inmunizaciones • Servicios de laboratorio y radiografías • Servicios de cuidado por maternidad • Servicios de enfermera partera • Servicios y suministros ópticos • Servicios de optometría • Dispositivos ortopédicos/protésicos, incluidos los dispositivos protésicos o de cirugía reconstructiva incidentales a una mastectomía • Servicios de farmacia (Los niños menores de 19 años, las mujeres embarazadas, los nativos americanos y los nativos de Alaska no tienen copagos) • Terapia física • Servicios de médicos • Servicios de podiatría para miembros diabéticos de 21 años en adelante • Servicios de podiatría para afiliados menores de 21 años • Servicios de postestabilización del paciente – servicios sin carácter de emergencia médicamente necesarios para mantener a un miembro estabilizado después de una condición médica de emergencia. Los servicios médicos de postestabilización médicamente necesarios proporcionados por un proveedor participante están cubiertos al 100 % si se cumplen las siguientes condiciones: −− El proveedor no participante ha obtenido aprobación del plan de salud para proporcionar dichos servicios; o −− El proveedor no participante trató de buena fe de comunicarse con el plan de salud en dos (2) oportunidades y el plan de salud no respondió o denegó esos servicios dentro de una (1) hora luego de que el proveedor no participante intentara comunicarse con el plan de salud • Visitas al consultorio para miembros con necesidades especiales • Servicios preventivos • Servicios de diálisis renal • Equipos y suministros respiratorios • Cuidado de enfermería especializada −− Cuidado de enfermería para miembros menores de veintiún (21) años que no reciban los servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) y sean médicamente frágiles y dependientes de tecnología (MFTD) www.harmonyhpi.com | 13

−− Cuidado de enfermería destinado a niños en transición de un hospital a un hogar u otro entorno apropiado para miembros menores de veintiún (21) años, −− Los servicios de centros de enfermería (NF) están cubiertos desde el primer día hasta el alta para todos los miembros que reciben los servicios de nuestro plan durante los primeros noventa (90) días (los servicios de NF para más de 91 días se incluyen en los servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS); • Terapia del habla y del lenguaje • Servicios de trasplante (no experimentales) • Servicio de transporte • Servicios de cuidado rutinario del niño • Sangre total y productos sanguíneos

Servicios basados en el hogar y la comunidad Existen servicios especiales para algunos miembros que tienen necesidades de cuidado de la salud más complicadas. Estos miembros serán asignados a un programa de exención por el estado. Si usted califica para un programa de este tipo, se le enviará un folleto sobre la exención.

Servicios dentales Cuidado dental para adultos: • Examen oral completo – 1 de por vida por proveedor o centro • Limpiezas – 1 cada 6 meses • Dentaduras – 1 dentadura cada 10 años • Coronas- 1 cada 8 años por diente • Radiografías interproximales – 1 cada 12 meses por proveedor o centro • Empastes – 1 cada 12 meses por paciente por diente • Tratamiento de conducto radicular anterior – 1 de por vida por paciente, por diente • Extracciones según sea necesario

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Cuidado dental para niños: • Evaluación oral periódica • Exámenes orales completos • Examen intraoral (incluidas las radiografías interproximales) • Limpiezas • Aplicación tópica de flúor • Barniz de flúor tópico • Sellador • Dentaduras • Separadores dentales • Coronas • Radiografías interproximales • Empastes • Tratamiento de conducto radicular anterior • Raspado y alisado periodontal de la raíz • Tratamiento de ortodoncia • Extracciones

No cubiertos • Cirugía cosmética electiva • Servicios de cuidado de custodia • Abortos voluntarios

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Beneficios adicionales de Harmony Los beneficios adicionales incluyen: Sin copagos • $0 por visitas al médico • $0 por visitas a la sala de emergencias (ER) • $0 por medicamentos genéricos

CommUnity Assistance Line Todos los miembros de WellCare disponen en Illinois de la CommUnity Assistance Line (CAL) GRATIS. Este servicio se ofrece a cualquier persona, no simplemente a los miembros de nuestros planes. Esto incluye a personas sordas o con dificultades auditivas. Al llamar a CAL, las personas pueden obtener información sobre programas en su comunidad y servicios sociales en su área. CAL lo conectará con servicios como los siguientes: • Asistencia con los servicios públicos • Asistencia para alquiler • Bancos de alimentos • Cuidado infantil gratis y de costo reducido • Servicio de transporte Puede llamar a CAL sin cargo al 1-866-775-2192. Usted dispone de ayuda de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora del centro. En el caso de las personas sordas o con discapacidades auditivas, CAL también ofrece el servicio de retransmisión de video. El número para la retransmisión de video es 1-855-628-7552. Usted dispone de ayuda de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora del centro.

Cuidado prenatal • Harmony Hugs – Bolsa de pañales y kit de enfermería GRATIS para las mujeres embarazadas inscritas. El programa de la administración del cuidado prenatal que se comunica con las mujeres inscritas a lo largo de su embarazo, las ayuda con las citas médicas y les provee materiales educativos sobre el embarazo y el cuidado del bebé • Programa Prenatal de Recompensas – Cochecito para bebé o corral portátil GRATIS, a elección. Las mujeres deben estar inscritas en el Programa Hugs y asistir a seis (6) visitas médicas de cuidado prenatal. • Visita de posparto de 3 a 8 semanas después del parto www.harmonyhpi.com | 16

Educación • Examen del GED GRATIS para: −− miembros de 16 años de edad en adelante, −− actualmente no inscritos en una escuela secundaria, −− no graduados de una escuela secundaria acreditada; y −− quienes no obtuvieron un certificado o diploma equivalente a la escuela secundaria Para garantizar el éxito del examen, los miembros deben tomar los cursos GED obligatorios en un centro de pruebas para adultos.

Bienestar • Cuidado dental −− Cuidado dental adicional para adultos −− Limpiezas GRATIS cada seis meses para miembros de 21 años en adelante, sin copago −− Healthy Kids Club – Programa GRATIS que ofrece consejos sobre la salud y herramientas para niños de 4 a 11 años para promover las inmunizaciones y los controles −− Harmony +10 – Reciba $10 de suministros de venta libre (OTC) GRATIS cada mes. ¡Eso equivale a $120 al año! Puede solicitar artículos como protector solar, aspirina y más. Se los enviaremos directamente a su casa. −− Cuidado de la visión: Un par de anteojos aprobados GRATIS para los miembros de 21 años de edad en adelante. −− Programa para bajar de peso gratis – Los miembros calificados de Harmony reciben una membresía de Curves para 3 meses. Usted puede incluso extender su membresía de Curves con la aprobación de un instructor de salud. Con este nuevo beneficio, usted puede: ◊ Participar en el Programa Curves Complete® ◊ Inscribirse en un programa de aptitud física de 30 minutos ◊ Obtener asesoramiento personalizado de un nutricionista de Curves ◊ Recibir ayuda para crear listas de compras y recetas ◊ Recibir consejos para fortalecer su salud y hacer mejores elecciones de estilo de vida • Descuentos en membresía en los gimnasios Anytime Fitness y/o LA Fitness • Programa de Recompensas Saludables – Los miembros que completan un comportamiento saludable calificado (por ej., visitar a su PCP dentro de los primeros 90 días de haberse inscrito en el plan) reciben una tarjeta CVS Select® de $20 • Programa de Pañales – Reciba hasta seis paquetes de pañales. Simplemente vaya a su cita de posparto y aplique todas las inmunizaciones (vacunas) recomendadas para el bebé • Ropa de cama hipoalergénica GRATIS para miembros calificados www.harmonyhpi.com | 17

• Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) – asesoramiento de rutina sobre la salud sin cargo. Llame al 1-800-919-8807 las 24 horas del día, los 7 días de la semana. • Teléfono celular gratis – Se ofrece un teléfono celular gratis a los miembros con embarazos de alto riesgo que participan en un programa de administración de cuidado y no tienen teléfono. El teléfono celular incluye mensajes de texto ilimitados y números programados para llamar al médico del miembro, así como a su administradora de cuidado y su trabajadora social.

Programa de Pañales de Harmony Reciba hasta seis (6) paquetes de pañales al: • Completar su cita de posparto • Aplicar las inmunizaciones (vacunas) recomendadas para su bebé Esta es una lista de las visitas médicas básicas que usted y su bebé necesitan. Después de cada visita, le enviaremos un paquete de pañales gratis. Una vez que haya completado las cinco visitas, podrá recibir otro paquete de pañales. Controles recomendados para usted y su bebé: • Control a las 6 semanas después del parto • Control a los 4 meses • Control de 1 mes • Control a los 6 meses • Control a los 2 meses Una vez que reciba su paquete de pañales de recompensa por correo, simplemente siga estos pasos: • Solicite al médico que firme una tarjeta en cada visita. Usted y su bebé deben ser miembros de Harmony al momento del control. • Indique su nombre, número de ID de miembro y dirección de residencia en la tarjeta. Luego envíenosla de vuelta por correo. No necesita estampilla. Le enviaremos un paquete de pañales gratis por cada tarjeta completa que nos envíe. Cuando hayamos recibido sus cinco tarjetas, le enviaremos un paquete de pañales adicional.

Servicio de transporte Harmony ofrece servicios de transporte para cualquier cita médica, de farmacia o con el dentista. Harmony también ofrece transporte: • A las oficinas de WIC • Para visitas a equipos médicos duraderos • Para visitas a miembros de su familia que estén hospitalizados • Para los niños, incluidos sus hermanos, quienes pueden viajar con el miembro El número al que debe llamar para solicitar servicios de transporte es 1-800-608-8158. Por favor, llame al menos con 24 horas de anticipación. www.harmonyhpi.com | 18

Conceptos básicos sobre el cuidado Cómo consultar a un especialista Primero, usted debe visitar o llamar a su PCP. Su PCP hará los arreglos para que usted vea a un especialista cuando lo necesite. Si usted visita a un especialista de manera regular, puede solicitar un referido permanente. Eso le permite visitar al especialista sin necesidad de un referido de su PCP cada vez que lo haga. Si tiene alguna pregunta sobre un referido, llame a su PCP. También puede llamar a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952).

Hospitalización Su PCP o médico que le brinda tratamiento se asegurará de que usted pueda ir a un hospital cuando resulte necesario. También se asegurará de que usted reciba el cuidado que necesite.

Nuevo miembro – Transición del cuidado Posiblemente usted esté recibiendo tratamiento de un médico que no pertenece a la red de Harmony. Usted puede solicitar que se le permita continuar visitando a ese médico por un período de 90 días después de convertirse en miembro de Harmony, bajo las siguientes condiciones: • Usted debe continuar visitando al mismo médico para recibir el tratamiento de la condición o enfermedad. • Usted está en el séptimo, octavo o noveno mes de embarazo. Puede solicitar seguir consultando a su médico hasta después del nacimiento del bebé y hasta que el cuidado de seguimiento haya finalizado. • Su médico acepta seguir las reglas y el pago del plan. Usted debe solicitar esto por escrito. Llame a Servicios a Miembros para recibir ayuda. Harmony le informará por escrito si lo aprueba o lo rechaza dentro de los 15 días. También se le informarán los motivos.

Citas Es muy importante que asista a todas las citas, como visitas al médico, pruebas de laboratorio o radiografías. No asistir o llegar tarde hace que sea difícil para su médico proporcionarle todo el tiempo que usted necesita y merece. Por favor llame a su PCP al menos un día antes si no puede asistir a una cita. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952). Su médico debe programarle las visitas en los siguientes plazos: www.harmonyhpi.com | 19

• Cuidado preventivo – dentro de las cinco (5) semanas de la fecha de su solicitud • Cuidado preventivo para bebés menores de seis (6) meses – dentro de las dos (2) semanas de la fecha de su solicitud • Problemas graves sin carácter de emergencia – dentro de un (1) día hábil de su solicitud, si su médico no lo refiere a cuidado urgente inmediato • Problemas no graves – dentro de las tres (3) semanas de la fecha de su solicitud • Visitas prenatales iniciales (primer trimestre) sin problemas expresados – dentro de las dos (2) semanas de la fecha de su solicitud • Visitas prenatales en el segundo trimestre – dentro de una (1) semana de la fecha de su solicitud • Visitas prenatales en el tercer trimestre – dentro de los tres (3) días de la fecha de su solicitud Su médico debe ofrecerle el mismo horario de consultorio que a las personas que no son miembros.

Servicios de farmacia Las recetas deben ser extendidas por uno de los proveedores de nuestra red. Puede dispensarlas en cualquier farmacia de la red. Nuestro directorio de proveedores enumera todas las farmacias en nuestro plan. Puede buscar una usando la herramienta de búsqueda de nuestro sitio web, Find a Provider (Buscar un proveedor). Servicios a Miembros también puede ayudarle a encontrar una farmacia. Llame al 1-800-608-8158. En la farmacia, usted deberá mostrar su tarjeta de ID de Harmony. Los medicamentos de marca y los medicamentos de venta libre que cubrimos pueden tener un copago. Para aprender más, por favor consulte la sección de Servicios Médicos. La siguiente es una guía de copagos: Artículo con receta

Monto del copago

Medicamentos genéricos con receta

$0

Medicamentos de venta libre

$2 con una receta

Medicamentos de marca con receta

$3.90

Detalles del copago Los siguientes miembros no tienen copagos por ningún artículo con receta: • Niños menores de 19 años de edad • Mujeres embarazadas • Nativos americanos y nativos de Alaska

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No olvide preguntar acerca de los medicamentos genéricos. Estos actúan de la misma manera que los medicamentos de marca y tienen los mismos ingredientes activos, pero cuestan menos y usted no tendrá copagos. (En ocasiones, es posible que su proveedor deba solicitarnos la aprobación de un medicamento de marca si existe un genérico disponible).

Lista de medicamentos preferidos Tenemos una Lista de medicamentos preferidos (PDL). Esta es una lista de medicamentos que ha sido preparada por médicos y farmacéuticos. Nuestros proveedores de la red la utilizan cuando le recetan un medicamento. Para ver nuestra PDL, visite nuestro sitio web en www.harmonyhpi.com y haga clic en el logo de Harmony; luego elija Pharmacy Services (Servicios de farmacia). Allí también encontrará herramientas y enlaces que le ayudarán a aprovechar al máximo su cobertura de medicamentos. La PDL incluye medicamentos que pueden tener ciertos requisitos, como los siguientes: • Autorización previa (PA) • Terapia escalonada • Límites de cantidad • Límites de edad o sexo Para los medicamentos que requieren PA (y que no están incluidos en nuestra PDL), su proveedor deberá enviarnos una Solicitud de determinación de cobertura (CDR). También puede recibir un suministro de 72 horas de un medicamento (ya sea que esté o no en nuestra PDL) que necesite una PA. Hay algunos medicamentos que no cubrimos. Estos incluyen: • Los utilizados para problemas de alimentación, para aumentar o bajar de peso • Los utilizados para ayudarle a quedar embarazada • Los utilizados para la disfunción eréctil • Los que son cosméticos o contribuyen al crecimiento del cabello • Medicamentos DESI (Implementación de estudios de eficacia de medicamentos) y medicamentos que son idénticos, relacionados o similares a estos • Medicamentos experimentales o de investigación • Los utilizados para cualquier propósito que no esté médicamente aceptado

¿Puedo adquirir cualquier medicamento que desee? Usted obtendrá todos los medicamentos que sean médicamente necesarios. Todos los medicamentos que sus proveedores le receten pueden estar cubiertos si están incluidos en nuestra PDL. Es posible que deba obtener una autorización previa si su proveedor le receta ciertos medicamentos. (Esto incluye medicamentos para el tratamiento de la salud mental y el abuso de sustancias). En algunos casos, posiblemente le solicitemos que pruebe otro medicamento antes de aprobar el que pidió primero. www.harmonyhpi.com | 21

Medicamentos de venta libre (OTC) Harmony paga algunos medicamentos de OTC. Todos los medicamentos de OTC cubiertos en nuestro plan deben tener una receta. Algunos de los medicamentos de OTC que paga el plan incluyen: • Aspirina • Antagonistas de los receptores H2 como la ranitidina • Ibuprofeno • Inhibidores de la bomba de protones • Difenhidramina como el omeprazol • Antihistamínicos no sedativos como • Suplemento vitamínico/suplemento cetirizina vitamínico con hierro • Insulina y jeringas de insulina • Hierro • Tiras para prueba de orina • Antifúngicos tópicos como el clotrimazol • Antiácidos como hidróxido de aluminio En nuestra Lista de medicamentos preferidos puede ver todos los medicamentos de OTC que están cubiertos. Llame a Servicios a Miembros ante cualquier pregunta que pueda tener sobre esto.

Artículos de cuidado personal de Harmony +10 Usted puede recibir artículos de cuidado personal en su domicilio. (Los productos serán genéricos. La lista de artículos que puede obtener puede cambiar). El folleto contenido en este paquete lista los artículos. Todos los meses usted puede elegir los artículos que desea. Usted puede elegir hasta un máximo de $10 en productos para su grupo familiar. Solicite su pedido a Servicios a Miembros llamando al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952). Su pedido le será enviado dentro de los 10 días hábiles. La porción no utilizada de su asignación no se transfiere al próximo mes. También puede hacer pedidos por Internet. Para más detalles, simplemente visite www.harmonyhpi.com.

Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) Puede llamar al 1-800-919-8807 las 24 horas, los siete días de la semana, cualquier día del año, sin ningún costo. Llame en cualquier momento que alguien de su familia esté enfermo, lastimado o necesite asesoramiento médico. Usted obtendrá asesoramiento amable y útil. El(la) enfermero(a) le hará preguntas acerca de su problema. Dígale dónde le duele, qué aspecto tiene y qué se siente. El(la) enfermero(a) puede ayudarle a decidir si necesita: • Ir al hospital • Ir al médico • Atenderse usted mismo en casa www.harmonyhpi.com | 22

Puede obtener ayuda con problemas como: • Dolor de espalda • Si su bebé llora • Quemaduras • Cortes • Resfríos/gripe • Mareos • Tos • Sentirse enfermo(a) Un(a) enfermero(a) está para ayudar. Si piensa que es una emergencia, vaya al hospital o llame primero al 911.

Administración de Cuidado Harmony ofrece servicios de administración de cuidado para niños y adultos con necesidades especiales de cuidado de la salud. Nuestros programas de administración de cuidado se ofrecen a miembros que: • Consideramos que necesitan asistencia para acceder a los servicios o para utilizarlos • Tienen condiciones de salud complejas duraderas, como asma, diabetes, enfermedades cardíacas y embarazo de alto riesgo • Tienen condiciones de salud complejas, incluidos los miembros de edad avanzada, con lesiones cerebrales, discapacitados, que tienen VIH/SIDA, están con cuidado a largo plazo o reciben servicios de apoyo para vivir Nuestro programa de administración de cuidado puede ayudarle a usted y a su familia a administrar sus necesidades de cuidado de la salud. Eso incluye referidos para recibir cuidado especial que pueda necesitar para manejar su enfermedad. Nuestro objetivo es ayudarle a comprender cómo cuidarse y mantenerse saludable. Usted tendrá un administrador de cuidado y otros trabajadores de contacto social. Ellos trabajarán con usted de manera personalizada para administrar su cuidado. Para hacerlo: • Posiblemente le hagan preguntas para obtener más información sobre su condición • Trabajarán con su PCP a fin de hacer los arreglos para los servicios que usted necesite y para ayudarle a comprender su enfermedad • Les brindarán información para ayudarle a comprender cómo cuidarse a sí mismo y cómo acceder a los servicios, incluidos los recursos locales Usted puede ser contactado para la administración de cuidado si: • Usted solicita estos servicios • Su PCP solicita que usted sea incluido en un programa de administración de cuidado • Creemos que usted cumple los requisitos para uno de nuestros programas de administración de cuidado Hable con su PCP sobre estos servicios. O llame a Servicios a Miembros para aprender más. Llame al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952). www.harmonyhpi.com | 23

Otros proveedores de cuidado de la salud Usted tiene derechos La legislación de Illinois le permite elegir tanto un proveedor de cuidado de la salud de la mujer (WHCP) como un PCP. El WHCP se centra en la obstetricia (OB), la ginecología (GYN) o la medicina familiar. Usted puede visitar a un WHCP para recibir cuidado de la salud de rutina y preventivo cubiertos sin referidos de su PCP. Usted puede elegir un WHCP en cualquier momento. Sin embargo, no tiene la obligación de hacerlo. Puede continuar visitando a su PCP y este puede referirla a un OB o a un GYN cuando sea necesario. Su WHCP debe formar parte de nuestra red. Para obtener una lista de médicos de la red, llame a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952). O visite nuestro sitio web en www.harmonyhpi.com.

Planificación familiar Usted puede recibir servicios de planificación familiar cubiertos por parte de cualquier proveedor del Programa de Asistencia Médica de Illinois. Estos servicios incluyen: • Información • Examen físico y asesoramiento durante una visita • Examen físico anual con fines de planificación familiar • Prueba de embarazo • Esterilización voluntaria • Pruebas de laboratorio y de diagnóstico relacionadas • Instrucción y servicios de asesoramiento médico sobre cuestiones de planificación familiar, como el uso de dispositivos y medicamentos anticonceptivos • Espaciamiento entre embarazos • Medicamentos anticonceptivos • Dispositivos anticonceptivos • Servicios del médico para la inserción y remoción de un dispositivo intrauterino (IUD)

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Cuidado de la salud del comportamiento Si necesita ayuda con servicios de salud mental o por abuso de sustancias, llame al 1-800-608-8158. Para llamar a este número, no necesita un referido. Se le ofrecerá una selección de médicos y se le ayudará a encontrar uno en su área. Qué hacer si necesita ayuda Si usted tiene cualquiera de las sensaciones o inquietudes indicadas a continuación, llame al 1-800-608-8158. Se le proporcionarán los nombres de los médicos que pueden ayudarle. • Sensación continua de tristeza • Desesperanzado y/o desamparado • Sentimiento de culpa o desvalorización • Problemas para dormir • Sin apetito • Pérdida o aumento de peso • Sin interés en las cosas que le gustan • Problemas para poner atención • Sentirse molesto • Con dolor de cabeza, de estómago o de espalda, y su médico no ha encontrado la causa • Problemas con las drogas o el alcohol

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Cuidado preventivo Hágase controles de la salud regularmente Es importante que reciba un control de su médico de manera regular, incluso si usted se siente saludable. Hay muchas razones para recibir controles de cuidado preventivo. ¡La información que aprenderá le ayudará a asumir el control de su salud! Los controles le ayudarán a: • Recibir las inmunizaciones (vacunas) que pueden ayudar a prevenir enfermedades • Comprobar si su hijo está creciendo y desarrollándose al ritmo adecuado • Detectar signos de alerta temprana antes de que una enfermedad empeore • Verificar las “estadísticas vitales” para que su médico pueda compararlas cuando usted se enferme • Recibir asesoramiento para comer mejor, dejar de fumar u otros consejos para una vida saludable

Controles para los niños El programa de Exámenes de diagnóstico, Diagnósticos y Tratamientos Tempranos y Periódicos (EPSDT) es un programa para niños y adolescentes menores de 21 años. El programa EPSDT controla si los niños presentan problemas médicos en una etapa temprana y a medida que crecen. Estos controles le ayudan a asegurarse de que su hijo está creciendo saludable. Si el médico encuentra un problema, este es tratado y observado. Estos beneficios están disponibles para su hijo con Harmony Health Plan. Los niños deben recibir controles con regularidad a las edades indicadas a continuación o antes: • Hasta los 5 días de haber nacido • 1 mes • 2 meses • 4 meses • 6 meses • 9 meses • 12 meses

• 15 meses • 18 meses • 24 meses • 30 meses • 3 años • Cada año desde los 4 hasta los 20 años

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Las visitas de cuidado rutinario o los controles de EPSDT incluyen: • Historia clínica y examen físico • Controles del crecimiento y el desarrollo (habilidades sociales, personales, del comportamiento, del lenguaje y motoras) • Exámenes de diagnóstico de la audición • Salud oral y exámenes de diagnóstico dentales • Pruebas de laboratorio, incluidos exámenes de diagnóstico de sangre y análisis de nivel de plomo en la sangre

• Servicios de la salud mental y por abuso de sustancias • Nutrición • Inmunizaciones (vacunas) • Educación sobre la salud para los padres, que incluye información sobre prevención, seguridad y comportamientos de riesgo • Referidos para diagnóstico y/o tratamiento cuando sea necesario • Exámenes de diagnóstico de la visión

Es importante que los niños completen todas las visitas de EPSDT. Estas pautas son solo recomendaciones. Es posible que sean necesarios otros servicios. Edad

Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden

Recién nacidos

• Control rutinario del bebé* al nacer • Exámenes de diagnóstico de la visión y de la audición • Exámenes de diagnóstico de cardiopatías • Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido • Inmunizaciones: 1.a de las 2 dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB)

De 3 a 5 días

• Esta visita es especialmente importante si su bebé fue enviado a casa dentro de las 48 horas después de haber nacido. • Control rutinario del bebé* según lo recomiende el médico • Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido (si no se realizó al nacer) • Exámenes de diagnóstico de cardiopatías (si no se realizaron al nacer) • Inmunizaciones: 2.a de las 2 dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB), si aún no la recibió • Examen de diagnóstico de TB • Examen de diagnóstico de la visión y la audición (si no se realizó al nacer)

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Edad

Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden

1 mes

• Control rutinario del bebé* • Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido, si aún no se han completado • Inmunizaciones: 2.a de las 2 dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB), si aún no la ha recibido • Examen de diagnóstico de TB (si no se realizó previamente) • Examen de diagnóstico de la visión y la audición (si no se realizó al nacer)

2 meses

• Control rutinario del bebé* • Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido, si aún no se han completado Inmunizaciones: Vacunas rotavirus (RV); difteria, tétanos y tos ferina (DTaP); Haemophilus influenzae tipo b (Hib); antineumocócica conjugada (PCV); y poliovirus inactivado (IPV)

4 meses

• Control rutinario del bebé* • Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido, si aún no se han completado • Inmunizaciones: Vacunas rotavirus (RV); difteria, tétanos y tos ferina (DTaP); Haemophilus influenzae tipo b (Hib); antineumocócica conjugada (PCV); y poliovirus inactivado (IPV)

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Edad

Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden

6 meses

• Control rutinario del bebé* • Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido, si aún no se ha completado • Inmunizaciones −− 3.a dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) (recomendada entre los 6 y los 18 meses) −− Vacunas rotavirus (RV); difteria, tétanos y tos ferina (DTaP); antineumocócica conjugada (PCV); y poliovirus inactivado (IPV) −− Comenzar con la vacuna anual contra la gripe (otoño o invierno). • Examen de diagnóstico de TB, examen de diagnóstico de la salud oral y evaluación de riesgo de plomo en la sangre

9 meses

• Control rutinario del bebé* • Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido, si aún no se completó, incluido el de hemoglobina o hematocrito • Inmunizaciones −− 3.a dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) (si aún no la recibió); recomendada entre los 6 y los 18 meses) −− 3.a dosis de la vacuna de poliovirus inactivado (IPV) (si aún no la recibió; recomendada entre los 6 y los 18 meses) −− Vacuna anual contra la gripe si aún no la recibió • Exámenes de diagnóstico de (TB), salud del desarrollo, salud del comportamiento y salud oral, así como evaluación de riesgo de plomo en la sangre

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Edad

Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden

12 meses (1 año)

• Control rutinario del bebé* • Inmunizaciones de actualización según sea necesario • Análisis de sangre de diagnóstico para el recién nacido, si aún no se completó, incluido el de hemoglobina o hematocrito si no se realizó en la visita de los 9 meses • Inmunizaciones −− 3.a dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) (si aún no la recibió; recomendada entre los 6 y los 18 meses) −− 3.a dosis de la vacuna de poliovirus inactivado (IPV) (si aún no la recibió; recomendada entre los 6 y los 18 meses) −− Vacunas Haemophilus influenzae tipo b (Hib); antineumocócica conjugada (PCV); varicela (VAR); sarampión, paperas y rubéola (MMR); y hepatitis A (HepA) −− Vacuna anual contra la gripe si aún no la recibió • Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo, salud del comportamiento y salud oral, así como evaluación de riesgo de plomo en la sangre • Visita dental cuando el médico del niño identifique la necesidad**

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Edad

Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden

15 meses

• Control rutinario del bebé* • Inmunizaciones de actualización según sea necesario • Inmunizaciones −− 3.a dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) (si aún no la recibió; recomendada entre los 6 y los 18 meses) −− 4.a dosis de vacuna contra la difteria, tétanos y tos ferina (DTaP) (recomendada entre los 15 y los 18 meses) −− Vacunas Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y antineumocócica conjugada (PCV) −− 3.a dosis de la vacuna de poliovirus inactivado (IPV) (si aún no la recibió; recomendada entre los 6 y los 18 meses) −− 2.a dosis de la vacuna contra la hepatitis A (HepA) (recomendada entre los 12 y los 23 meses) −− Vacuna anual contra la gripe si aún no la recibió • Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo, salud del comportamiento y salud oral, así como evaluación de riesgo de plomo en la sangre • Visita dental cuando el médico del niño identifique la necesidad**

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Edad

Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden

18 meses

• Control rutinario del bebé* • Inmunizaciones de actualización según sea necesario • Inmunizaciones −− 3.a dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB) (si aún no la recibió; recomendada entre los 6 y los 18 meses) −− 4.a dosis de la vacuna contra la difteria, tétanos y tos ferina (DTaP) −− (si aún no la recibió; recomendada entre los 15 y los 18 meses) −− 3.a dosis de la vacuna de poliovirus inactivado (IPV) (si aún no la recibió; recomendada entre los 6 y los 18 meses) −− 2.a dosis de la vacuna contra la hepatitis A (HepA) (debe administrarse 6 meses después de la 1.a dosis; recomendada entre los 12 y los 23 meses) −− Vacuna anual contra la gripe si aún no la recibió • Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo, salud del comportamiento, autismo y salud oral, así como evaluación de riesgo de plomo en la sangre • Visita dental cuando el médico del niño identifique la necesidad**

24 meses (2 años)

• Control rutinario del bebé* • Inmunizaciones de actualización según sea necesario • Vacuna anual contra la gripe si aún no la recibió • Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo, salud del comportamiento, autismo, salud oral y colesterol (dislipidemia), así como evaluación de riesgo de plomo en la sangre • Visita dental cuando el médico del niño identifique la necesidad**

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Edad

Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden

3 años

• Control rutinario del niño* • Inmunizaciones de actualización según sea necesario • Vacuna anual contra la gripe si aún no la recibió • Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo, salud del comportamiento, autismo, salud oral, visión y colesterol (dislipidemia) • Evaluación de riesgo de plomo en la sangre (si no se completó entre los 12 y los 24 meses) • Visita dental cuando el médico del niño identifique la necesidad**; puede ser hasta dos veces al año

De 4 a 5 años

• Control rutinario del niño* • Inmunizaciones de actualización según sea necesario • 5.a dosis de la vacuna DTaP • 4.a dosis de la vacuna IPV • 2.a dosis de la vacuna MMR • 2.a dosis de la vacuna VAR • Vacuna anual contra la gripe si aún no la recibió • Exámenes de diagnóstico de TB, salud del desarrollo, salud del comportamiento, autismo, salud oral, audición, visión (entre los 4 y los 5 años) y colesterol (dislipidemia) (si no se realizó a los 3 años) • Evaluación de riesgo de plomo en la sangre (si no se completó entre los 12 y los 24 meses) • Visita dental cuando el médico del niño identifique la necesidad**; puede ser hasta dos veces al año • Análisis de orina a los 5 años

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Edad

Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden

De los 6 a los 20 años (años pares)

• Control rutinario del bebé* cada año • Inmunizaciones de actualización según sea necesario • Vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV) a los 9 años como edad mínima • Vacuna anual contra la gripe si aún no la recibió. • Visita dental dos veces al año • Exámenes de diagnóstico de TB, de salud del desarrollo y del comportamiento • Pruebas de audición a los 6, 8 y 10 años • Examen de diagnóstico de la visión a los 6, 8, 10 y 12 años; deben hacerse exámenes de diagnóstico de seguimiento a los 15 y 18 años • Examen de diagnóstico de colesterol (dislipidemia) a los 6, 8 y 10 años; luego, anualmente • Examen de diagnóstico de azúcar en la sangre a partir de los 10 años y luego continuar cada tres años si el paciente está en riesgo (ver más abajo) • Evaluación de riesgo de plomo en la sangre (a los 6 años)

Control rutinario del niño* una vez cada dos años.

De los 11 a los 17 años

• Inmunizaciones de actualización según sea necesario • Vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV) a los 9 años como edad mínima • 1.a dosis de la vacuna antineumocócica conjugada (MCV) • Refuerzo de MCV4 (a los 16 años). Tdap, si no se administró previamente • Difteria, tétanos y tos ferina (Tdap) • Vacuna anual contra la gripe si aún no la recibió • Visita dental dos veces al año

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Edad

Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones (vacunas) y cuándo corresponden

Control rutinario del niño* una vez cada dos años De los 18 a los 20 años (hasta cumplir 21 años)

• Inmunizaciones de actualización según sea necesario • Vacuna anual contra la gripe si aún no la recibió • Visita dental dos veces al año • Examen de diagnóstico de infecciones de transmisión sexual (STI) para personas sexualmente activas, según corresponda • Examen de diagnóstico de displasia cervical para mujeres sexualmente activas***

*Control rutinario del bebé, del niño y del adolescente. Puede incluir lo siguiente: examen físico (con el bebé sin ropa o un niño más grande sin ropa y adecuadamente cubierto), antecedentes de salud, evaluación del desarrollo y evaluación psicosocial y del comportamiento, educación sobre la salud (asesoramiento sobre la posición para dormir desde el nacimiento hasta los 9 meses, prevención de lesiones/violencia y asesoramiento nutricional), estatura, peso, prueba de obesidad (conocida como BMI), examen de diagnóstico de la visión y de la audición, circunferencia de la cabeza desde el nacimiento hasta los 24 meses, y presión arterial al menos anualmente a partir de los 3 años **Las visitas dentales pueden recomendarse a partir de los 6 meses de edad ***Las mujeres deben hacerse un examen pélvico y de Papanicolaou entre los 18 y los 21 años, o antes si son sexualmente activas

Inmunizaciones Las inmunizaciones son vacunas que ayudan al cuerpo a combatir enfermedades. Los niños obtendrán las inmunizaciones (vacunas) durante algunos de los controles rutinarios. Los niños deben tener todas las vacunas necesarias para poder empezar a ir la escuela. Verifique con el médico de su hijo para estar seguro de que su hijo tenga todas las vacunas necesarias. El siguiente es el programa de inmunización recomendado para la infancia y la adolescencia.

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Inmunizaciones recomendadas para bebés Edad

Inmunización(es) recomendada(s)

Al nacer

Hepatitis B (HepB)

2 meses

Vacunas contra difteria, tétanos y tos ferina (DTaP), HepB, polio (IPV), antineumocócica (PCV), la Haemophilus influenzae tipo b (Hib), rotavirus (RV)

4 meses

DTaP, Hib, PCV, Polio, RV

6 meses

DTaP, HepB, Hib, IPV, PCV, RV, Influenza (gripe)

12 meses

Sarampión, paperas, rubéola (MMR), Hib, 2 vacunas contra la hepatitis A (HepA), varicela (viruela loca), PCV, gripe

15 meses

DTaP, gripe

18 meses

Gripe

24 meses

Gripe

Descripción de las vacunas • HepB: protege contra la hepatitis • DTaP: una vacuna combinada que protege contra difteria, el tétanos y la pertusis (tos ferina) • PCV: protege contra la enfermedad neumocócica • Hib: protege contra la Haemophilus influenzae tipo b • Polio: protege contra la polio; la vacuna también se conoce como IPV • RV: protege contra las infecciones causadas por el rotavirus • MMR: protege contra el sarampión, las paperas y la rubéola (sarampión alemán) • Varicela: protege contra la varicela, también conocida como chicken pox • HepA: protege contra la hepatitis A • Influenza: protege contra la influenza (gripe) • HPV: protege contra el cáncer cervical • MCV4: protege contra la enfermedad meningocócica www.harmonyhpi.com | 36

Tal vez parezcan muchas vacunas, pero son necesarias para prevenir enfermedades. Las visitas también ayudan al médico a asegurarse de que su hijo esté creciendo y aprendiendo como corresponde a su edad. Si no está seguro(a) si su hijo necesita una vacuna, por favor hable con el médico de su hijo de inmediato. Su médico también puede decirle qué hacer si a su hijo le falta una vacuna.

Para niños con asma: Si su hijo no ha visitado a su médico en los últimos tres meses, llame y programe una cita. El PCP de su hijo puede trabajar con usted para ayudar a controlar el asma de su hijo y a estar al día con su plan de acción contra el asma.

Para niños con diabetes: Las pruebas de diabetes mellitus (DM) deben comenzar a los 10 años (o al comenzar la pubertad) y continuar cada tres años si se cumplen los siguientes criterios: • Sobrepeso (BMI > percentil 85 para edad y sexo; peso por estatura > percentil 85; o peso > 120% del ideal por estatura) Y dos de los siguientes factores de riesgo: • Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en pariente de primer o segundo grado • Raza/etnia (nativo americano, afroamericano, latino, asiático-americano o de las islas del Pacífico) • Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o pequeño reducido para la edad gestacional y peso al nacer) • Antecedentes maternos de diabetes o GDM durante la gestación del niño Si su hijo tiene diabetes y no ha visitado a su médico en los últimos 3 meses, llame y programe una cita. Esto le ayudará a su hijo a mantenerse saludable y evitar otros problemas de salud a causa de la diabetes. Las pautas nacionales recomiendan a todos los pacientes diabéticos ser examinados cada 3 meses y realizar los siguientes exámenes: • El promedio de azúcar en la sangre debe determinarse al menos dos veces al año. El nivel de hemoglobina A1c (HbA1c) de un miembro debe ser inferior al 7 por ciento. • El nivel de colesterol LDL debe determinarse al menos una vez al año. Si los resultados de LDL son superiores a 100 mg/dl, puede ser necesario recibir tratamiento. • Anualmente un médico debe realizar un examen de la vista con dilatación de pupilas para descartar la retinopatía diabética. • Anualmente debe realizarse un examen de los pies. • Para determinar cómo están funcionando los riñones, debe realizarse anualmente un análisis de orina con determinación de proteína y microalbúmina. Referencias • Academia Americana de Odontología Pediátrica. (2013). Pauta sobre periodicidad de los www.harmonyhpi.com | 37

exámenes, servicios dentales preventivos, orientación/consejería anticipatoria y tratamiento oral para bebés, niños y adolescentes. Extraído de http://www.aapd.org/media/Policies_ Guidelines/G_Periodicity.pdf • Academia Americana de Pediatría y Bright Futures. (2015). Recomendaciones para atención médica pediátrica preventiva. Extraído de https://www.aap.org/en-us/Documents/ periodicity_schedule.pdf • Asociación Americana de la Diabetes. (2016). Resumen ejecutivo: normas de cuidado médico en la diabetes – 2016. Cuidado de la diabetes, 39 (Supp. 1), S4-S11. • Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (2013). (2016). Calendario recomendado de inmunización para personas de 0 a 18 años – Estados Unidos, 2016. Obtenido de http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/child/0-18yrs-schedule.pdf • Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. (2015). Programa de actualización de inmunización para personas de 4 meses a 18 años de edad que comienzan a vacunarse tarde o que están atrasados más de un mes – Estados Unidos, 2015. Extraído de http://www.cdc.gov/ vaccines/schedules/downloads/child/catchup-schedule-pr.pdf • Harlor, A., & Bower, C. (2009). Comité sobre Práctica y Medicina Ambulatoria, y Sección sobre Otorrinolaringología (Cirugía de cabeza y cuello): evaluación de la audición en bebés y niños – recomendaciones para etapa posterior a exámenes de detección neonatales. Pediatría, 124, 1252-1263.doi:10.1542/peds.2009-1997.

Guía de cuidado preventivo para adultos La siguiente tabla le permite saber qué tipo de cuidado o examen de diagnóstico puede necesitar para alguien de su edad y género. Por ejemplo, si usted es una mujer de 25 años, por favor consulte esa fila para conocer el cuidado preventivo que pueda necesitar. Su PCP también sabrá qué servicios preventivos necesita. Si usted es nuevo en nuestro plan de salud, debe hacerse un examen físico de referencia inicial dentro de los primeros 90 días de inscribirse en nuestro plan. Si usted está embarazada, debe hacerlo dentro de los 14 días. A continuación incluimos las recomendaciones para las visitas para exámenes de salud periódicos para adultos que no presentan síntomas: • Edad: 18 a 39 años: Frecuencia del examen: cada 1 a 3 años (para las mujeres se indican exámenes de Papanicolaou anuales, a menos que se hayan obtenido 3 exámenes normales consecutivos y se permita realizarlos cada 3 años). (Nota: En algunos mercados, desde los 21 a 39 años) • Edad: 40 a 64 años: Frecuencia del examen: cada 1 a 2 años, según los factores de riesgo • Edad: 65 años en adelante: Frecuencia del examen: cada año

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Edad

Examen de diagnóstico

Frecuencia

Presión arterial, estatura, índice de masa corporal (BMI), consumo de alcohol

Anualmente, de 18 a 21 años. Después de los 21 años, cada 1 a 2 años o según la recomendación de su PCP

Adultos de 21 años en adelante, especialmente si están en alto riesgo

Colesterol

Cada 5 años (con mayor frecuencia para niveles altos)

Mujeres de 21 años en adelante

Prueba de Papanicolaou y clamidia

Cada 1 a 3 años o según la recomendación de su PCP

Mujeres de 40 años en adelante

Mamografía

Cada 1 a 2 años

50 años en adelante

Examen colorrectal

Periódicamente, según el tipo de prueba

50 años en adelante

Examen de diagnóstico de la audición

Periódicamente

Mujeres > 65 años, o > 60 años en riesgo

Osteoporosis (medición de la masa ósea)

Cada 2 años o según la recomendación de su PCP

65 años en adelante, o más jóvenes en los casos en que exista diabetes u otros factores de riesgo

Examen de la visión, incluido el de glaucoma o retinopatía diabética según sea necesario

Cada dos años para exámenes de rutina o anualmente si es diabético o hay otros factores de riesgo

Adolescentes de 18 años en adelante Adultos de 21 años en adelante

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Inmunizaciones Tétanos, difteria y tos ferina acelular (Td/Tdap)

Desde los 18 años en adelante, Tdap: reemplazar 1 dosis única de Tdap por Td y luego reforzar con Td cada 10 años

Varicela (VZV)

Todos los adultos sin evidencia de inmunidad a la varicela deben recibir 2 dosis de una vacuna de antígeno simple contra la varicela si no fueron vacunados previamente, o recibir la segunda dosis si han recibido solo 1 dosis.

Sarampión, paperas, rubéola (MMR)

Los adultos nacidos a partir de 1957 deben recibir 1 a 2 dosis

Vacuna neumocócica polisacárida (PPSV)

Desde los 65 años en adelante, todos los adultos que fumen o tengan ciertos padecimientos médicos crónicos: 1 dosis. Puede necesitar una 2.a dosis si se identifica en riesgo.

Influenza estacional

Todos los adultos, anualmente

Vacuna contra la hepatitis A (HepA)

Todas las personas no vacunadas que esperen tener un contacto cercano con una persona del extranjero o aquellos con ciertas conductas de alto riesgo.

Vacuna contra la hepatitis B (HepB)

Adultos en riesgo desde los 18 años de edad en adelante – 3 dosis

Vacuna antimeningocócica conjugada (MCV)

Alumnos ingresantes de la universidad que vivan en residencias estudiantiles que no se hayan aplicado la vacuna antimeningocócica conjugada (MCV) y otras personas en riesgo, desde los 18 años de edad en adelante – 1 dosis. Para los adultos mayores de 56 años se prefiere la vacuna antimeningocócica polisacárida

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Inmunizaciones Virus del papiloma humano (HPV)**

*Para miembros elegibles hasta los 26 años de edad (serie de tres dosis)

Zoster

Desde los 60 años de edad en adelante, 1 dosis

Gripe de Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

*Para miembros elegibles que estén en alto riesgo y que no hayan recibido previamente la vacuna contra la Hib (1 dosis)

Examen de salud anual para mujeres Hacerse el examen de salud anual para mujeres es una parte importante de mantenerse saludable. Durante este examen anual, su proveedor: • Revisará sus antecedentes médicos y ginecológicos • Le medirá la presión arterial, el peso y otros signos vitales • Examinará su cuerpo, incluyendo la piel y otras partes, para revisar su salud general • Le hará un examen clínico de mama • Revisará para ver si su cuello uterino, ovarios, útero, vagina y vulva tienen tamaño, forma y posición normales • Revisará para detectar posibles signos de infecciones de transmisión sexual (STI), cáncer y otros problemas de salud • Hará una prueba de Papanicolaou si es necesario • Hablará con usted acerca de anticonceptivos y protección contra STI Si no se ha hecho el examen de salud anual para mujeres, programe uno hoy mismo. Podemos ayudarle a encontrar un proveedor, así como también a programar su cita. Llámenos.

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Prevención • Discutir acerca de la aspirina para prevenir eventos cardiovasculares −− Hombres – periódicamente desde los 40 años de edad −− Mujeres – periódicamente desde los 50 años de edad • Discutir acerca de la importancia de los exámenes preventivos (mamogramas y autoexamen de mama para mujeres de alto riesgo y quienes tengan antecedentes familiares) • Discutir sobre la prueba de antígeno prostático específico (PSA) y examen rectal para los hombres a partir de los 40 años, a criterio del PCP

Asesoramiento • Ingesta de calcio: 1,000 mg por día (mujeres de 18 a 50 años de edad), 1200-1500 mg por día (mujeres > 50 años) • Ácido fólico: 0.4 mg por día (mujeres en edad fértil); las mujeres que han tenido hijos con defectos del tubo neural (NTD) deben tomar 4 mg por día • Otros temas: abandono del tabaquismo, consumo de drogas/alcohol, STD/VIH, nutrición, lactancia (para mujeres embarazadas), actividad física, exposición al sol, salud oral, prevención de lesiones, listas de medicamentos y polifarmacia y directivas anticipadas Referencias Institutos Nacionales de Salud. (2002). Tercer informe del panel experto del Programa nacional de educación sobre colesterol sobre detección, evaluación y tratamiento de alto colesterol en sangre en adultos (Panel de tratamiento en adultos III): informe final. Extraído de http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/resources/heart/atp-3cholesterol-full-report.pdf Oficina del Cirujano General. (2004). Salud ósea y osteoporosis: informe del cirujano general. Rockville, MD: Oficina del Cirujano General (US). Extraído de http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/20945569 Grupo de Tareas Estadounidenses sobre Servicios Preventivos. Examen de diagnóstico de trastornos por lípidos en adultos: Recomendaciones de la Fuerza de tareas de servicios preventivos de los Estados Unidos. Rockville (MD): Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud (AHRQ); junio de 2008 13 pág. [17 referencias] Grupo de tareas estadounidense sobre servicios preventivos. Guía de tópicos de A a Z de USPSTF (2016). Extraído de http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/ uspstopics.htm www.harmonyhpi.com | 42

Descargo de responsabilidad: Las pautas preventivas para la salud están basadas en recomendaciones de terceros disponibles antes de la impresión; estas pautas no reemplazan el asesoramiento de su médico; él/ella pueden tener detalles más actualizados; usted siempre debe hablar con su(s) médico(s) acerca de qué cuidado y tratamiento son más adecuados para usted; el hecho de que un servicio o artículo se encuentre en estas pautas no es una garantía de cobertura o de pago; los miembros deben consultar los documentos de cobertura de su propio plan para averiguar qué es y qué no es un beneficio cubierto; el plan de salud no ofrece asesoramiento médico ni proporciona cuidado médico, y no garantiza ningún resultado o consecuencia; además, el plan de salud no ofrece ninguna garantía y no será responsable por: • Información contenida en estas pautas • Información no contenida en estas pautas • Cualquier recomendación de terceros independientes de quienes se obtuviere cualquier parte de la información

El cuidado antes de quedar embarazada Ser padres es un trabajo de tiempo completo. Antes de quedar embarazada, piense en los aspectos emocionales y el estilo de vida que enfrentará como madre. Es importante que usted y su pareja hablen sobre los temas importantes. Deben llegar a un acuerdo sobre ellos y comenzar a hablar sobre sus diferencias. Estas conversaciones deben mantenerse antes de que quede embarazada. Solo ustedes pueden decidir si están preparados para tener un bebé. Además, la salud física de la mamá y del papá antes del embarazo puede afectar la salud del futuro bebé. Hay ciertas cosas que pueden hacer en favor de su bebé aun antes de estar embarazada. Si usted es

Necesita

Hombre de 21 a 34 años

Examen físico anual, refuerzo de tétanos y difteria

Mujer de 21 a 34 años

Examen físico anual, examen de papanicolaou, examen de diagnóstico de clamidia (desde los 18 a 25 años de edad), vacuna contra el HPV (si tiene menos de 26 años), refuerzo de tétanos y difteria

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Si usted es

Necesita

Hombre de 35 a 49 años

Examen físico anual, prueba de colesterol, refuerzo de tétanos y difteria

Mujer de 35 a 49 años

Examen físico anual, examen de Papanicolaou, prueba de colesterol (si tiene más de 44 años), refuerzo de tétanos y difteria

Hombre de 50 a 64 años

Examen físico anual, prueba de colesterol, refuerzo de tétanos y difteria, colonoscopia, vacuna contra la gripe

Mujer de 50 a 64 años

Examen físico anual, examen de Papanicolaou, prueba de colesterol, mamografía, refuerzo de tétanos y difteria, colonoscopia, vacuna contra la gripe

Qué puede hacer usted: • Tome un suplemento vitamínico con ácido fólico todos los días antes de quedar embarazada • Hágase un control antes del embarazo, incluido un control dental • Coma alimentos saludables, mantenga un peso saludable y haga ejercicio • Deje de fumar y evite aspirar el humo de otros • Deje de beber alcohol • No consuma drogas ilegales • Evite las infecciones, ya que algunas pueden perjudicar al feto • Evite las sustancias y los productos químicos peligrosos • Hable con su proveedor de cuidado de la salud acerca de sus antecedentes familiares • Evite el estrés www.harmonyhpi.com | 44

Visitas prenatales Cuando usted está embarazada, debe visitar a su médico. La cantidad de las visitas cambia durante el embarazo. Meses 1 a 6: una visita al mes. Meses 7 a 8: dos visitas al mes. Mes 9: debe hacer una visita por semana. Recuerde que el consumo de alcohol, tabaco y drogas ilegales puede causar bajo peso del bebé al nacer y provocar defectos congénitos.

Programa Prenatal Programa Harmony Hugs Harmony Hugs es nuestro programa especial para mujeres embarazadas. El objetivo de Harmony es garantizar que nuestras futuras madres reciban el cuidado que necesiten antes y después de tener a sus bebés. Queremos que nuestros miembros reciban el cuidado en una etapa temprana del embarazo. Esto nos permite hacer los arreglos para realizar las pruebas en busca de cualquier riesgo que usted pueda enfrentar. También asignaremos a una persona que le ayudará a lo largo de su embarazo. Nuestros miembros deciden si desean inscribirse en Harmony Hugs. Harmony le asignará un administrador de cuidado. El administrador de cuidado le llamará según su grado de riesgo y sus necesidades. Cuando el administrador de cuidado le llame, él o ella le preguntará acerca de su embarazo y le dará información educativa. Asimismo, Harmony le enviará materiales educativos durante su embarazo. Le recomendaremos que programe exámenes de salud para usted y su bebé. Los recién nacidos necesitan una serie de controles regulares. También puede ser elegible para nuestro Programa Prenatal de Recompensas y recibir un nuevo cochecito para bebé, un corral portátil o un suministro de pañales cada mes durante un año. Además, debe estar inscrita en Harmony cuando nazca su bebé y en el momento en que se le envíen los artículos que seleccione. Si usted selecciona pañales, el pedido inicial será enviado a su casa una vez que complete las visitas requeridas al médico. Posteriormente, deberá llamar a Servicios a Miembros para solicitar sus pañales. Para inscribirse en el Programa Harmony Hugs y aprender más acerca de nuestro Programa Prenatal de Recompensas, por favor llame a Harmony Hugs al 1-866-776-9876 (TTY 1-877-650-0952) tan pronto como se entere de que está embarazada. Cosas que debe saber: Durante su noveno mes de embarazo, manténgase cerca de su médico y del hospital donde tendrá a su bebé. Si necesita salir de la ciudad, consulte con su médico para asegurarse de poder hacerlo de manera segura. Si su médico le indica permanecer en la ciudad y usted tiene a su bebé fuera de la ciudad, es posible que sus facturas médicas no sean cubiertas.

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Antes de otro embarazo (cuidado intraconceptual) Tal vez no esté pensando en tener otro bebé ahora, pero eso puede cambiar en el futuro. Por lo tanto, es importante que se mantenga saludable. Cosas que puede hacer: • Deje transcurrir cierto tiempo entre los embarazos. Para la mayoría de las mujeres, lo mejor es esperar al menos 18 meses antes de quedar embarazada de nuevo. Esto le da a su cuerpo el tiempo suficiente para prepararse para otro embarazo. Los bebés nacen más saludables cuando transcurre el tiempo suficiente entre los embarazos. • Utilice un método anticonceptivo hasta que esté preparada para quedar embarazada nuevamente. Su proveedor le ayudará a elegir el mejor para usted. • Tome un suplemento vitamínico todos los días antes de quedar embarazada. Asegúrese de que contenga ácido fólico. • Hágase un control antes de quedar embarazada de nuevo.

Harmony Healthy Kids Club Harmony Healthy Kids Club es para niños de 4 a 11 años de edad. Los niños reciben consejos e ideas para vivir una vida saludable. Como un incentivo divertido, reciben una tarjeta de membresía personalizada y una camiseta de cortesía. Durante el mes de su nacimiento, reciben una tarjeta especial del club.

Cuidado de emergencia En una emergencia, llame al 911. Llame a una ambulancia si no se dispone del servicio 911 en su área. O diríjase de inmediato a la sala de emergencias del hospital más cercano. Una condición médica de emergencia es algo muy grave que podría poner en riesgo su vida. Estos son signos de dolor, lesión o enfermedad severos una lesión o una enfermedad. El sentido común de una persona le indicaría que se necesita cuidado de inmediato. Se estaría en peligro sin recibir cuidado. Él o ella podrían sufrir lesiones o daños duraderos en algunas partes del cuerpo. Esto podría incluir al niño por nacer. Algunos ejemplos de situaciones que constituyen condiciones de emergencia son: • Ataques cardíacos • Sangrado grave • Envenenamiento • Accidentes cerebrovasculares

• Pérdida de la conciencia • Dificultad considerable para respirar • Fractura de huesos

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Llame a su PCP dentro de las 24 horas de recibir cuidado de emergencia. Recuerde que esto se debe tratar de algo por lo que una persona normal consideraría una emergencia. De lo contrario, es posible que no esté cubierto. Si usted es internado en un hospital que no pertenece al plan luego de visitar la sala de emergencias, posiblemente sea transferido a un hospital de la red de Harmony una vez que sea seguro hacerlo. Los servicios de emergencia no requieren autorización previa. En el Directorio de proveedores puede encontrar centros que proveen servicios de emergencia y servicios de postestabilización del paciente. O, para más información, comuníquese con Servicios a Miembros de Harmony al 1-800-608-8158.

Cuidado urgente El cuidado urgente incluye problemas que necesitan cuidado de inmediato, pero que no ponen en riesgo la vida. Como ejemplos, podemos mencionar heridas y raspones menores, resfríos, gripe, etc. Llame a su médico para recibir cuidado urgente. O llame a Servicios a Miembros de Harmony al 1-800-608-8158.

Cuidado fuera de la ciudad Usted tiene cobertura para el cuidado de emergencia incluso cuando viaja. Usted puede ir a un hospital o a un médico fuera de la ciudad, siempre y cuando se trate de una verdadera emergencia.

Cómo obtener cuidado médico fuera del horario de atención Si se enferma o lastima fuera del horario de atención de su médico, y no es una emergencia, llame a su médico. El número está en su tarjeta de ID. El consultorio de su médico tendrá un médico de guardia que le devolverá la llamada y le indicará qué hacer. Usted también puede llamar a nuestra línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) las 24 horas del día al 1-800-919-8807.

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Información importante para el miembro

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Otra información Elegibilidad Usted puede ser miembro de Harmony Health Plan siempre que esté inscrito en un programa de Asistencia Médica de Illinois. Sin embargo, usted puede optar por retirarse del plan. Puede abandonar el plan durante la inscripción abierta llamando a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158. Hablará con Servicios de Inscripción de Clientes para elegir otro plan de cuidado de la salud. Esto usualmente se demora de 4 a 6 semanas. Asimismo, usted perderá su membresía de Harmony si: • Usted se muda fuera del área de servicio • Harmony Health Plan deja de ofrecer cobertura para el Programa de Asistencia Médica de Illinois • Usted permite que otra persona utilice su tarjeta de membresía • Deja de recibir la cobertura del Programa de Asistencia Médica de Illinois Usted tendrá otra oportunidad para cambiar de plan durante la inscripción abierta al término del período cerrado de 12 meses. Servicios de Inscripción para Clientes de Illinois le enviará información sobre sus opciones de plan de salud cuando llegue el momento en que usted deba elegir un plan de salud durante su período de inscripción abierta.

Sitio web Ingrese a nuestro sitio web www.harmonyhpi.com. Algunas de las cosas que usted puede obtener o hacer en nuestro sitio web son: • Herramienta de búsqueda de proveedores, para encontrar proveedores cerca de su domicilio • Manual para miembros por Internet • Directorio de proveedores por Internet (para solicitar una copia impresa del directorio de proveedores, por favor comuníquese con Servicios a Miembros). • Información sobre beneficios • Comunicarse con nosotros ante cualquier pregunta o inquietud • Encontrar números de teléfono importantes www.harmonyhpi.com | 50

• Leer las preguntas más frecuentes (FAQ) de los miembros • Encontrar un médico • Buscar una farmacia con cobertura de copagos • Informar sobre casos de fraude y abuso • Certificado de cobertura por Internet. (para solicitar una copia impresa del certificado de cobertura, por favor comuníquese con Servicios a Miembros) • Artículos de cuidado personal de Harmony +10 El Portal Web Seguro de Autoservicio para Miembros está allí para ayudarle. Usted puede encontrar información y herramientas importantes cuando las necesita. 1. Visite www.harmonyhpi.com 2. Haga clic en Login/Register (Inicie Sesión/Regístrese) y responda las preguntas 3. La primera vez, deberá hacer clic en Register for an Account (Regístrese en una cuenta) para crear su acceso exclusivo. Posteriormente, podrá hacer clic en Go to Login (Ir a inicio de sesión) para ingresar al portal de autoservicio. Además de las herramientas de Internet indicadas anteriormente, el portal web de autoservicio también le permite: • Crear su perfil y seleccionar sus • Completar una evaluación de bienestar preferencias para medir y mejorar su salud • Pedir artículos de venta libre (OTC) • Ver su plan de cuidado • Solicitar materiales para miembros • Ver los déficits en su cuidado médico • Cambiar su dirección • Consultar a un(a) enfermero(a) Por favor llame a Servicios a Miembros ante cualquier duda que pueda tener. Llame al 1-800-608-8158 de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-650-0952.

Registros médicos Para que sus registros médicos sean enviados a un médico, es posible que deba firmar un formulario de descargo de responsabilidad. No hay ningún cargo por transferir sus registros médicos.

Evaluación de la nueva tecnología Cada año observamos nuestra tecnología. Los hallazgos son evaluados para: • Determinar cómo los nuevos adelantos pueden incluirse en los beneficios que los miembros reciben • Asegurarnos de que los miembros tengan un acceso justo a un cuidado seguro y efectivo • Asegurar el conocimiento de los cambios en la industria www.harmonyhpi.com | 51

La revisión de la nueva tecnología se lleva a cabo en las siguientes áreas: • Procedimientos médicos • Procedimientos de la salud del comportamiento • Productos farmacéuticos • Dispositivos médicos Puede aprender más llamando a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952).

Administración de Utilización (UM) La administración de utilización (UM) es un proceso común utilizado por los planes de salud. Es la manera de asegurarnos que los miembros obtengan el cuidado adecuado en el lugar correcto. También nos ayuda a controlar costos y a ofrecer buen cuidado al mismo tiempo. Nuestro programa de UM consta de cuatro partes. Ellas son: • Autorización previa – obtener nuestra aprobación antes de recibir un servicio • Revisiones prospectivas – asegurarnos de que el cuidado es adecuado para usted antes de que lo reciba • Revisiones concurrentes – revisar el cuidado cuando lo recibe para ver si algo diferente podría ser mejor para usted • Revisiones retrospectivas – averiguar si el cuidado que recibe es adecuado En ocasiones, podremos negar la cobertura por servicios o cuidados. Nuestro personal clínico está a cargo de tomar estas decisiones. (Ellos son enfermeros(as) y médicos). Estas son algunas cosas que debe saber acerca de este proceso de decisión: • Las decisiones se basan en la mejor utilización del cuidado y los servicios • Las personas que toman las decisiones no reciben ningún pago por rechazar el cuidado (nadie lo recibe) • No promovemos el rechazo del cuidado en modo alguno Si tiene alguna pregunta acerca de nuestro programa de UM, llámenos. Llame sin cargo al 1-866-231-1821. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272.

Segunda opinión médica Llame a su PCP para obtener una segunda opinión respecto al cuidado de su salud. Esto incluye una segunda opinión médica sobre cirugías o procedimientos complejos. Su PCP le pedirá que elija un médico del plan en su área. Si usted no puede encontrar otro médico del plan en su área, su PCP le solicitará que elija un médico fuera de nuestra red. Su PCP obtendrá la autorización para esta visita. Usted no tiene que pagar por estos www.harmonyhpi.com | 52

servicios. También puede llamar a Servicios a Miembros para que le ayuden a obtener una segunda opinión. Si el médico de segunda opinión solicita exámenes, estos deben ser realizados por un proveedor del plan. Su PCP podrá analizar la segunda opinión. Él o ella decidirá entonces la mejor forma de tratarlo. Usted debe obtener una aprobación previa para visitar a un médico fuera de la red. De lo contrario, usted tendrá que pagar la visita al médico.

Proveedor fuera de la red: Un “proveedor fuera de la red” es un proveedor de servicio no participante. Un referido para visitar a un proveedor fuera de la red debe ser previamente aprobado por Harmony. Si no podemos proporcionarle los mismos servicios dentro de la red, nos aseguraremos de que el miembro reciba los servicios fuera de la red. También nos ocuparemos de coordinar el pago. Harmony se asegurará de que el costo para el miembro no sea superior al que debería pagar si los servicios se prestaran dentro de la red de Harmony.

Fraude, gastos innecesarios y abuso Un fraude ocurre cuando su plan de salud recibe facturas por un servicio que cuesta más que el servicio recibido. También hay fraude cuando su plan de salud paga por un servicio que usted nunca usó. Si sabe que hubo fraude, infórmenos. Llame a nuestra línea directa las 24 horas del día al 1-866-678-8355. Para aprender más, llame al 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952).

Directivas anticipadas La ley establece que su médico u hospital debe preguntarle si ha redactado una “directiva anticipada”. Es un documento que indica a su médico y al hospital qué tipo de cuidado desea recibir o no recibir en caso de que su enfermedad esté tan avanzada que no le permita recuperarse. Este cuidado puede incluir tubos de alimentación o reanimación cardíaca si el corazón deja de latir. Las directivas anticipadas pueden indicar sus deseos de donar órganos específicos o la totalidad de su cuerpo. A veces, este documento se denomina “testamento vital”. También puede designar a una persona para que tome esas decisiones en su nombre si usted no puede hacerlo. Este documento recibe el nombre de “poder legal permanente” para decisiones de cuidado de la salud. Usted debe proveer una copia de su directiva anticipada a su PCP. El hospital local localidad puede entregarle una copia del formulario de directiva anticipada.

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Facturas Usted no paga ningún cargo por los servicios médicos cubiertos cuando su PCP lo refiere para recibir el cuidado. Posiblemente estos servicios no estén cubiertos si usted visita a un proveedor de cuidado de la salud sin un referido de su PCP. Ni Harmony ni el Departamento de Cuidado de la Salud y Servicios a la Familia de Illinois pagarán por estos cargos. La excepción surge cuando usted necesita cuidado por una emergencia. (Esto se discute bajo el título “Cuidado de emergencia”). ¿Qué ocurre si usted recibe una factura por error? Llame a Servicios a Miembros. El número es 1-800-608-8158 (TTY 1-877-650-0952).

Protestas y apelaciones Queremos que se sienta satisfecho con los servicios que reciba de Harmony Health Plan y nuestros proveedores. Si no está satisfecho, puede presentar una protesta o una apelación.

Protestas Una protesta es una queja sobre cualquier asunto que no sea el rechazo, la reducción o la cancelación de un servicio o un artículo. Harmony toma las protestas de los miembros con mucha seriedad. Deseamos saber qué es lo que está mal para poder mejorar nuestros servicios. Si usted tiene una protesta sobre un proveedor o sobre la calidad del cuidado o los servicios que ha recibido, debe informárnoslo de inmediato. Harmony cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan protestas. Haremos todo lo posible por responder sus preguntas o le ayudaremos a resolver su inquietud. Presentar una protesta no afectará sus servicios de cuidado de la salud o la cobertura de sus beneficios. Estos son ejemplos de cuándo podría querer presentar una protesta. • Su proveedor o un miembro del • Su proveedor o un miembro del personal de Harmony no respetó sus personal de Harmony fue descortés derechos. con usted. • Usted tuvo problemas para obtener una • Su proveedor o un miembro del cita con su proveedor en un plazo personal de Harmony fue insensible apropiado. a sus necesidades culturales o a otras necesidades especiales que usted • Usted quedó insatisfecho con la calidad pudiera tener. del cuidado o del tratamiento que recibió. Usted puede presentar su protesta por teléfono llamando a Harmony al 1-800-608-8158. También puede presentar su protesta por escrito, enviándola por correo o por fax a:

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Harmony Health Plan Attn: Grievance Department P.O Box 31384 Tampa, FL 33631-3384 Fax: 1-866-388-1769 En la carta de protesta, proporcione tanta información como sea posible. Por ejemplo, incluya la fecha y el lugar del incidente, los nombres de las personas involucradas y los detalles de lo ocurrido. No olvide incluir su nombre y su número de ID de miembro. Puede solicitarnos ayuda para presentar su protesta llamando a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158. Si usted no habla inglés, podemos proporcionarle un intérprete sin costo alguno para usted. Por favor incluya esta solicitud cuando presente su protesta. Si usted es una persona con dificultades auditivas, llame a Illinois Relay al 711. Le enviaremos por correo una carta dentro de los 10 días hábiles después de haber recibido su protesta. En cualquier momento durante el proceso de protesta, puede designar a una persona que conozca para que lo represente o actúe en su nombre. Esta persona será su representante. Si usted decide que una persona lo represente o actúe por usted, informe a Harmony por escrito el nombre de su representante y su información de contacto. Trataremos de resolver su protesta de inmediato. Si no podemos hacerlo, posiblemente nos comuniquemos con usted para más información. Le enviaremos por correo una carta con una resolución dentro de los 60 días calendario después de haber recibido su protesta.

Apelaciones Es posible que usted no esté de acuerdo con una decisión o una acción tomada por Harmony sobre sus servicios o un artículo que haya solicitado. Una apelación es una manera que usted tiene para solicitar que revisemos nuestras acciones. Usted puede apelar dentro de los sesenta (60) días calendario de la fecha indicada en nuestro formulario de notificación de acción. Si desea que sus servicios continúen de igual manera durante su apelación, debe informarlo al presentar la apelación. La apelación debe presentarse a más tardar dentro de los diez (10) días calendario a partir de la fecha indicada en nuestro formulario de notificación de acción. La lista a continuación incluye ejemplos de cuándo podría querer presentar una apelación. • No se aprobó o pagó un servicio o artículo que su proveedor solicita • Se suspendió un servicio que fue aprobado con anterioridad • No se le proporcionó el servicio o los artículos de manera oportuna www.harmonyhpi.com | 55

• No se le informó sobre su derecho a la libertad de elección de proveedores • No se aprobó un servicio para usted porque no estaba en nuestra red Si decidimos que un servicio o un artículo solicitado no puede aprobarse, o si un servicio se reduce o se suspende, usted recibirá una carta de Notificación de acción de nuestra parte. Esta carta le informará lo siguiente: • Qué acción se tomó y cuál fue el motivo • Su derecho a presentar una apelación y cómo hacerlo • Su derecho a solicitar una audiencia imparcial del estado y cómo hacerlo • Su derecho, en algunas circunstancias, a solicitar apelación abreviada y cómo hacerlo • Su derecho a solicitar que sus beneficios continúen proporcionándose durante su apelación, cómo hacerlo y cuándo es posible que deba pagar por los servicios. Estas son dos maneras en que puede presentar una apelación: 1. Llame a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158. Si usted presenta una apelación por teléfono, debe enviar luego una solicitud de apelación por escrito y firmada. 2. Envíe su solicitud de apelación por escrito ya sea por correo o por fax a:

Harmony Health Plan Attn: Appeals Department P.O Box 31368 Tampa, FL 33631-3368 Fax: 1-866-201-0657

Harmony Health Plan Attn: Pharmacy Medication Appeals Department P.O Box 31398 Tampa, FL 33631-3398 Fax: 1-888-865-6531

Si usted no habla inglés, podemos proporcionarle un intérprete sin costo alguno para usted. Por favor incluya esta solicitud cuando presente su apelación. Si usted es una persona con dificultades auditivas, llame a Illinois Relay al 711. ¿Puede alguien ayudarle con el proceso de apelación? Usted dispone de varias opciones de asistencia. Usted puede: • Solicitar a una persona que conozca que lo asista representándolo. Podrá ser su médico de cuidado primario o un familiar, por ejemplo. • Optar por ser representado por un profesional legal. www.harmonyhpi.com | 56

Si usted está inscrito en la exención por discapacidades, la exención por lesiones cerebrales traumáticas o la exención para VIH/SIDA, también puede comunicarse con el CAP (Programa de Asistencia a Clientes) para solicitar su asistencia al 1-800-641-3929, TTY 1-888-460-5111. Para designar a una persona a fin de que lo represente, haga lo siguiente: 1) envíenos una carta para informarnos que desea que otra persona lo represente e incluya en la carta su información de contacto, o 2) complete el formulario de Representante autorizado para apelaciones. Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web, en www.harmonyhpi.com.

Proceso de apelación Le enviaremos una carta dentro de los tres (3) días hábiles para informarle que recibimos su apelación. Le informaremos si necesitamos más información y cómo entregárnosla en persona o por escrito. Un proveedor de la misma especialidad o similar a la de su proveedor tratante revisará su apelación. No será el mismo proveedor que haya tomado la decisión original de rechazo, reducción o suspensión del servicio médico. Harmony le enviará su decisión por escrito dentro de los quince (15) días hábiles a partir de la fecha en que hayamos recibido su solicitud de apelación. Harmony podrá solicitar una extensión de hasta catorce (14) días calendario para tomar una decisión sobre su caso si necesitamos obtener más información antes de tomar una decisión. Usted también puede solicitarnos una extensión si necesita más tiempo para obtener documentos adicionales para respaldar su apelación. Lo llamaremos para informarle nuestra decisión y le enviaremos a usted y a su representante autorizado la notificación de nuestra decisión. La notificación de decisión le informará lo que haremos y por qué. Si la decisión de Harmony concuerda con la notificación de acción, posiblemente deberá pagar el costo de los servicios que recibió durante la revisión de la apelación. Si la decisión de Harmony no concuerda con la notificación de acción, aprobaremos los servicios para que comiencen de inmediato. Cosas que debe tener en cuenta durante el proceso de apelación: • En cualquier momento, usted puede proporcionarnos más información sobre su apelación, si es necesario. • Usted tiene la opción de ver su archivo de apelación. • Tiene la opción de estar presente cuando Harmony revise su apelación. ¿Cómo puede abreviar su apelación? Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo estándar de quince (15) días hábiles para tomar una decisión sobre su apelación pondrá gravemente en peligro su vida o su salud, puede solicitar una apelación abreviada por escrito o por teléfono. Si lo hace por escrito, por favor incluya su nombre, su número de ID de miembro, la fecha de su carta de notificación de acción, la información sobre su caso y por qué solicita la apelación abreviada. Dentro de las veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos más información. Una vez que se haya www.harmonyhpi.com | 57

proporcionado toda la información, lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisión y también le enviaremos la notificación de decisión a usted y a su representante autorizado. ¿Cómo puede retirar una apelación? Usted tiene derecho a retirar su apelación por cualquier motivo, en cualquier momento durante el proceso de apelación. Sin embargo, usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito, utilizando la misma dirección que se usó para presentar su apelación. Retirar su apelación dará por terminado el proceso de apelación y no tomaremos ninguna decisión con respecto a su apelación. Harmony reconocerá el retiro de su apelación enviando una notificación a usted o a su representante autorizado. Si necesita más información sobre cómo retirar su apelación, llame a Harmony al 1-800-608-8158 ¿Qué sucede a continuación? Una vez que reciba por escrito la notificación de decisión sobre la apelación de Harmony, no tendrá que tomar ninguna otra acción y su archivo de apelación será cerrado. Sin embargo, si usted está en desacuerdo con la decisión tomada con respecto a su apelación, puede tomar acción solicitando una apelación con audiencia imparcial del estado y/o solicitando una revisión externa de su apelación dentro de los treinta (30) días calendario a partir de la fecha de la notificación de decisión. Usted puede optar por solicitar la apelación con audiencia imparcial del estado y la revisión externa, o bien puede optar por solicitar solo una de ellas. Audiencia imparcial del estado Si así lo elige, puede solicitar una apelación con audiencia imparcial del estado dentro de los treinta (30) días calendario a partir de la fecha de la notificación de decisión, pero si desea continuar con sus servicios, debe solicitar una apelación con audiencia imparcial del estado dentro de los diez (10) días calendario a partir de la fecha indicada en la notificación de decisión. Si usted no gana esta apelación, es posible que sea responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelación. En la audiencia imparcial del estado, al igual que durante el proceso de apelaciones de Harmony, usted puede solicitar a alguien que lo represente, como un abogado, o solicitar a un familiar o amigo que hable por usted. Para designar a una persona a fin de que lo represente, envíenos una carta para informarnos que desea que otra persona lo represente e incluya en la carta su información de contacto. Usted puede solicitar una audiencia imparcial del estado de una de las siguientes maneras: • Su Centro de recursos comunitarios para la familia local puede entregarle un formulario de apelación para solicitar una audiencia imparcial del estado y, si lo desea, le ayudará completarlo. • Si desea presentar una apelación con audiencia imparcial del estado en relación a servicios o artículos médicos, o servicios para la exención de personas de la tercera edad (Programa de Cuidado Comunitario (CCP)), envíe su solicitud por escrito a:

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Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings 69 W. Washington Street, 4th Floor Chicago, IL 60602 Fax: (312) 793-2005 Correo electrónico: [email protected] O puede llamar al 1-855-418-4421 TTY 1-800-526-5812

• Si desea presentar una apelación con audiencia imparcial del estado en relación a servicios o artículos de la salud mental, servicios por abuso de sustancias, servicios de exención para personas con discapacidades, servicios de exención para personas con lesiones cerebrales traumáticas, servicios de exención para personas con VIH/SIDA o cualquier servicio del Programa de Servicios en el Hogar (HSP), envíe su solicitud por escrito a:

Illinois Department of Human Services Bureau of Hearings 69 W. Washington Street, 4th Floor Chicago, IL 60602 Fax: (312) 793-8573 Correo electrónico: [email protected] O puede llamar al 1-800-435-0774 TTY 1-877-734-7429

Proceso de audiencias imparciales del estado La audiencia será llevada a cabo por un funcionario de audiencias imparcial autorizado a tal fin. Usted recibirá una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la cual se le informará la fecha, hora y lugar de la audiencia. Esta carta también proporcionará información sobre la audiencia. Es importante que usted lea esta carta atentamente. Al menos tres (3) días hábiles antes de la audiencia, usted recibirá información de Harmony. Esta incluirá toda la evidencia que presentaremos en la audiencia. La información también www.harmonyhpi.com | 59

será enviada al funcionario de audiencias imparcial. Usted deberá proporcionar toda la evidencia que presentará en la audiencia a Harmony y al funcionario de audiencias imparcial al menos tres (3) días hábiles antes de la audiencia. Esto incluye una lista de testigos que vayan a presentarse en su nombre, así como todos los documentos que usted vaya a utilizar para respaldar su apelación. Necesitará notificar a la oficina de audiencias correspondiente sobre toda acomodación que pueda necesitar. Su audiencia puede ser llevada a cabo por teléfono. En su solicitud de audiencia imparcial del estado, por favor asegúrese de proporcionar el número de teléfono más apropiado donde sea posible localizarlo durante las horas hábiles. La audiencia puede ser grabada. Continuación o postergación Usted puede solicitar una continuación durante la audiencia, o bien una postergación antes de la audiencia, que será concedida si existe una causa válida. Si el funcionario de audiencias imparcial está de acuerdo, usted y todas las partes de la apelación serán notificados por escrito sobre una nueva fecha, hora y lugar. El límite de tiempo para completar el proceso de apelación se extenderá a la misma medida que la continuación o postergación. Incumplimiento de presentarse a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha, hora y lugar indicados en la notificación y no han solicitado una postergación por escrito, su apelación será desestimada. Si su audiencia se lleva a cabo por teléfono, su apelación será desestimada si no responde el teléfono a la hora programada para la apelación. La notificación de desestimación será enviada a todas las partes de la apelación. Su audiencia puede reprogramarse si usted nos informa dentro de los diez (10) días calendario a partir de la fecha en que recibió la notificación de desestimación, siempre que el motivo de su incumplimiento haya sido: • Un fallecimiento en la familia • Una lesión o enfermedad personal que razonablemente hubiera impedido su presentación • Una emergencia súbita e inesperada En caso de reprogramarse la audiencia de apelación, la oficina de audiencias le enviará a usted o a su representante autorizado una carta en la que se informará sobre la reprogramación de la audiencia con copias a todas las partes interesadas. Si rechazamos su solicitud de reprogramar la audiencia, usted recibirá una carta por correo para informarle a tal fin. Decisión de la audiencia imparcial del estado La oficina de audiencias correspondiente enviará una decisión administrativa final por escrito a usted y a todas las partes interesadas. Esta decisión administrativa final puede ser revisada únicamente por los tribunales de circuito del estado de Illinois. El tiempo que el tribunal de circuito otorgará para la presentación de tal revisión puede ser de hasta treinta y cinco (35) días a partir de la fecha de esta carta. Si tiene preguntas, por favor llame a la oficina de audiencias. www.harmonyhpi.com | 60

Revisión externa (únicamente para servicios médicos) Dentro de los treinta (30) días calendario a partir de la fecha indicada en la notificación de decisión de apelación de Harmony, usted puede optar por solicitar una revisión por una persona ajena a Harmony. Esto se denomina revisión externa. El revisor externo debe cumplir los siguientes requisitos: • Debe ser un proveedor certificado por una junta médica de la misma especialidad o similar a la de su proveedor tratante • Debe estar ejerciendo la profesión actualmente • No debe tener ningún interés financiero en la decisión • No debe conocerlo y no conocerá su identidad durante la revisión La revisión externa no está disponible para apelaciones relacionadas con servicios recibidos a través de la exención para personas de la tercera edad; la exención para personas con discapacidades; la exención para personas con lesiones cerebrales traumáticas; la exención para personas con VIH/SIDA; o el Programa de Servicios en el hogar. Su carta debe solicitar una revisión externa de esa acción y debe ser enviada a:

Harmony Health Plan Attn: Appeals Department P.O Box 31368 Tampa, FL 33631-3368 ¿Qué sucede a continuación? • Revisaremos su solicitud para comprobar si satisface los requisitos para una revisión externa. Contamos con cinco (5) días hábiles para hacerlo. Le enviaremos una carta a fin de informarle si su solicitud cumple estos requisitos. Si su solicitud cumple los requisitos, la carta indicará el nombre del revisor externo. • Usted dispone de cinco (5) días hábiles a partir de la fecha de la carta que le enviemos para enviar cualquier información adicional sobre su solicitud al revisor externo. El revisor externo le enviará a usted y/o a su representante y a Harmony una carta con su decisión dentro de los cinco (5) días calendario a partir de haber recibido la información necesaria para completar su revisión. Revisión externa abreviada Si el plazo normal para una revisión externa pudiera poner en peligro su vida o su salud, usted o su representante pueden solicitar una revisión externa abreviada. Puede hacerlo por teléfono o por escrito. Para solicitar una revisión externa abreviada por www.harmonyhpi.com | 61

teléfono, llame sin cargo a Servicios a Miembros al 1-800-608-8158. Para solicitarla por escrito, envíenos una carta a la dirección que se indica más abajo. Solo puede solicitar una revisión externa sobre una acción específica una (1) vez. Su carta debe solicitar una revisión externa de esa acción.

Harmony Health Plan Attn: Appeals Department P.O Box 31368 Tampa, FL 33631-3368

¿Qué sucede a continuación? • Una vez que recibamos la llamada telefónica o la carta para solicitar una revisión externa abreviada, procederemos a revisar su solicitud de inmediato para comprobar si califica para una revisión externa abreviada. Si es así, nos comunicaremos con usted o con su representante para informarle el nombre del revisor. • También le enviaremos la información necesaria al revisor externo para que pueda iniciar su revisión. • Tan rápidamente como lo exija su condición médica, pero no más de dos (2) días hábiles después de recibir toda la información necesaria, el revisor externo tomará una decisión sobre su solicitud. Este le informará a usted y/o a su representante y a Harmony su decisión verbalmente. Dentro de las cuarenta y ocho (48) horas, también le enviará una carta a usted y/o a su representante y a Harmony para informar la decisión.

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Sus derechos y responsabilidades Sus derechos Como miembro de Harmony Health Plan, usted tiene los siguientes derechos: • Ser tratado con respeto y consideración de su dignidad y derecho a su privacidad. • Ser tratado con cortesía por su PCP, por todos los miembros del personal de la oficina y por los miembros de Harmony Health Plan • Recibir información acerca de la organización, sus servicios, sus profesionales, y los derechos y responsabilidades de los miembros y los proveedores • Participar con los proveedores en la toma de decisiones sobre el cuidado de su salud • Mantener una discusión franca sobre las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para sus condiciones, independientemente del costo o la cobertura de beneficios • Hacer recomendaciones con respecto a la política de derechos y responsabilidades de los miembros de la organización • Elegir su propio médico dentro de la red de Harmony Health Plan • Ser informado acerca de su plan de tratamiento antes de que este comience • Recibir un cuidado consistente con prácticas médicas y de enfermería adecuadas • Rehusarse a recibir tratamiento en la medida que lo permita la ley, y ser informado sobre las consecuencias de tal medida • Estar libre de todo tipo de limitación o reclusión como modo de coerción, disciplina, conveniencia o represalia • Expresar inquietudes, quejas o apelaciones sobre la organización y el cuidado que proporciona, y recibir respuestas a la brevedad • Solicitar información relativa al plan de Incentivos de médicos de Harmony • Solicitar una descripción de las relaciones financieras existentes entre Harmony y cualquier proveedor de cuidado de la salud • Solicitar información sobre el porcentaje del total de primas aplicado a gastos relacionados con el cuidado de la salud, así como el porcentaje del total de primas aplicado a otros gastos, incluidos los gastos administrativos Usted tiene derecho a solicitar la siguiente información de los proveedores de cuidado de la salud participantes de Harmony: www.harmonyhpi.com | 63

• Una copia de la factura total por servicios recibidos de su proveedor de cuidado de la salud • Antecedentes de estudios, experiencia, capacitación, especialidad y certificación de la junta médica • Los nombres de los centros con licencia en la red de Harmony donde actualmente el proveedor de cuidado de la salud está autorizado para brindar tratamiento, tratar enfermedades o realizar procedimientos sobre los que usted solicita información • Información sobre la participación del proveedor de cuidado de la salud en programas de educación continua • Cumplimiento de requisitos de licencias, certificaciones o registros

Sus responsabilidades Como miembro de Harmony Health Plan, usted tiene las siguientes responsabilidades: • Tratar con cortesía y respeto a su PCP y al personal de la oficina • Suministrar información (en la medida de lo posible) que la organización y sus profesionales y proveedores necesiten para poder brindar el cuidado • Seguir los planes y las instrucciones de cuidado que haya acordado con sus profesionales y proveedores • Comprender sus problemas de salud y participar, en la medida de lo posible, en la elaboración de objetivos de tratamiento mutuamente acordados • Decidir si someterse o no a un tratamiento o procedimiento médico antes de que este comience • Ayudar a su PCP a obtener sus registros médicos • No buscar cuidado de un especialista, a menos que sea referido por su PCP • No buscar cuidado en una sala de emergencias por condiciones que no ponen en riesgo su vida, sin antes comunicarse con su PCP • Asistir puntualmente a todas las citas programadas • Seguir las normas y reglamentaciones de Harmony Health Plan

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Cómo informar sobre abusos, abandono o explotación Si considera que alguna persona le está causando un perjuicio o maltrato en la forma de abuso, negligencia o explotación ya sea a usted o a un familiar, tiene derecho a presentar una denuncia ante alguien que pueda ayudarle. El abuso es el acto de causar cualquier daño o lesión física, mental o sexual. El abandono es la omisión en cumplir o la negación deliberada a cumplir las necesidades de la vida e incluye, pero no se limita a la alimentación, la vestimenta, la vivienda o el cuidado médico. La explotación es aprovecharse de una persona con fines de lucro o sin su permiso. Si usted tiene sospechas de abuso, negligencia o explotación debe reportarlo inmediatamente a las siguientes agencias. • Para informar sobre abuso/abandono/explotación de personas con una enfermedad mental, una discapacidad de desarrollo o física, incluidos los residentes de centros operados por el Departamento de Servicios Humanos (DHS), llame a la línea directa de 24 horas de la Oficina del Inspector General (OIG), 1-800-368-1463 (voz/TTY) • Para informar sobre abuso/abandono/explotación de adultos dependientes de entre 18 y 59 años y personas de 60 años en adelante que no residan en un centro de convalecencia, llame a la línea directa de Servicios de Protección de Adultos del Departamento para Personas de Edad (IDoA) al 1-866-800-1409 (voz), 1-888-206-1327 (TTY) • Para reportar el abuso/abandono de personas en hospitales o centros de convalecencia, llame a la línea directa del IDPH al 1-800-252-4343 • Los informes sobre personas que viven en centros de vivienda con apoyo (SLF) deben presentarse a la línea directa de quejas de SLF del Departamento de Cuidado de la Salud y Servicios a la Familia al 1-800-226-0768 • Para reportar el abuso o abandono de niños de hasta 18 años, llame a la línea directa de abuso infantil al (800) 25-ABUSE (1-800-252-2873)

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1-800-608-8158 TTY 1-877-650-0952

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