Chấn thƣơng bụng kín Dr Hoàng Tuấn Khoa PT.GMHS BV Thống Nhất TPHCM

Đại cương • 80% các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng (20% là vết thƣơng) • Nguyên nhân – Tai nạn giao thông trong ¾ các trường hợp – 1/10 té ngã (tự tử 2/3 (autolyse) – Thể thao, tai nạn lao động

• Đa chấn thương trong 45 đến 75 % các trường hợp Lorgeron P, J Chir 1983

• Quan trọng: tử vong +++ – – – – –

1 chấn thương gan đơn độc 6% 3 cơ quan bị ảnh hưởng 15% 4 cơ quan bị ảnh hưởng 50% 5 cơ quan : 70 % 30% tử vong liên quan đến xử trí không phù hợp….

Cơ chế • Va đập – Các tạng đặc

• Đè nát – Ống tiêu hoá , +/- tạng đặc

• Giảm tốc đột ngột – Mạch máu, mạc treo

Trực tiếp

Chèn ép Giảm tốc

Phối hợp

Xử trí tức thì • Có sốc không? – Không: CT Scan toàn thân có tiêm cản quang – Có: nguồn gốc từ bụng?: Xquang ngực + chậu + siêu âm Fast

• Vai trò của siêu âm FAST • Sốc + khung chậu không có bất thường + lồng ngực không có bất thường + dịch trong ổ bụng = mở bụng

• Trường hợp không có sốc, FAST kém hơn, không tác động lên điều trị => CT Scan là tốt nhất cho tổng kê tổn thương • Tình huống phức tạp: nhiều vị trí

Phổi – màng phổi Khoang giữa gan – thận

Túi cùng Douglas

Màng ngoài tim

Khoang giữa lách – thận

Tử cung, bàng quang

Độ nhạy > 98% nếu chảy máu trong phúc mạc > 500cc

Xử trí tức thì • Không có sốc, không vỡ tạng rỗng (ống tiêu hoá, đường mật, đường niệu) = điều trị bảo tồn • Sốc nguồn gốc từ bụng = mở bụng «nhanh» – Mục tiêu : Kiểm soát tổn thương – Damage control « Tất cả các thao tác tức thì được thực hiện để duy trì sự sống cho bệnh nhân » Pourmoghadam, J Trauma 1997

« Mục tiêu của kiểm soát tổn thương là duy trì sinh lý bình thường hơn là giải phẫu bình thường »

Khi nào quyết định cách tiếp cận này ? 1. Rối loạn đông máu lâm sàng (hay TCA > 2 lần chứng) 2. Hạ thân nhiệt < 35°C 3. Nhiễm toan: pH 10 hồng cầu lắng, truyền dịch >10L, chảy máu > 4L 5. Vết thương tĩnh mạch không thể tiếp cận để cầm máu ngoại khoa 6. Tổn thương ngoài bụng gây đe doạ tính mạng 7. Kỹ thuật ngoại khoa phức tạp > 90 phút 8. Hội chứng chèn ép khoang bụng Asensio, Am J Surg 2001

Các bước xử trí bệnh nhân chấn thương bụng với mở bụng nhanh (Theo Moore[8]) Bước

Xử trí

I

Chọn lựa bệnh nhân và thực hiện mở bụng nhanh

II

Đánh giá trong mổ và điều trị ban đầu + đóng bụng Hồi sức và giữ ấm ban đầu Thám sát lại sớm để cầm máu nếu cần (kỹ thuật đóng bụng để tránh bụng căng cứng)

III

Hồi sức tích cực tại phòng hồi sức tích cực Theo dõi (Chảy máu, Hội chứng chèn ép khoang bụng) Mở bụng cầm máu hay giải áp nếu cần

IV

Rút gạc chèn ổ bụng và chỉnh sửa tận gốc các tổn thương

V

Tái tạo thành bụng Moore EE, Am J Surg 1996

Mở bụng « nhanh » • Mục tiêu – Phẫu thuật cầm máu và không phải sửa chữa – Nhanh nhất có thể • Giới hạn mất nhiệt qua phúc mục và kéo dài rối loạn đông máu

• Trong thực hành : – – – – – – –

Nhét gạc cầm máu trong 4 phân khu Cầm máu «ở nơi chảy máu thấy rõ (evidente)» (kẹp, thắt …) Cắt lách Dẫn lưu : đường mật, phúc mạc … Cắt ống tiêu hoá nhưng không nối, không mở (stomie) Đóng bụng tạm, băng hút Mổ lần 2 trong vòng 24 đến 72 giờ

Các cơ quan (tạng) bị tác động • Tạng đặc – Lách : 46% – Gan : 33% – Thận – bàng quang : 9%

• Mạch máu: 4% • Thành bụng: – Vỡ – Morel-Lavallée – Hoại tử mỡ

• Tạng rỗng – – – – – –

Mạc treo : 10% Ruột non : 8% Đại tràng : 7% Tá – tụy : 5% Dạ dày : 2% Túi mật: 2%

• Cơ hoành : 3 đến 6% Tổn thương thường bị bỏ quên

Tổn thương lách = chảy máu • Tạng thường bị tổn thương nhất – 20 đến 40 % các tổn thương

• Các thương tổn lách – – – –

Tụ máu dưới bao Tụ máu trong lách Vỡ lách dạng nứt Vỡ lan rộng đến hoặc không đến rốn lách

• Trong 20% trường hợp có gãy xương sườn phối hợp • Chọn lựa giữa điều trị bảo tồn và cắt lách

Phân loại MOORE (AAST) Dựa trên khối máu tụ ngoài hay trong / mức độ (%) / tổn thương bao ngoài / thương tổn xé rách / mất phân bố mạch máu Phân độ thương tổn lách Mức độ*

Độ I và II

Mô tả

I

Khối máu tụ Xé rách

Dưới bao, diện tích < 10% Vỏ bao, sâu < 1cm

II

Khối máu tụ Xé rách

Dưới bao, diện tích 10% - 50%, đường kính < 5cm 1cm - 3cm nhu mô , không tổn thương mạch máu

III

Khối máu tụ

Dưới bao, diện tích > 50% Máu tụ dưới bao hay vỡ trong nhu mô Máu tụ > 5cm hay đang lan rộng

Xé rách

> 3cm nhu mô hay có tác động lên mạch máu

IV

Xé rách

Tổn thương một thùy hay các mạch máu của rốn lách với mất phân bố mạch máu > 25%

V

Xé rách Tổn thương mạch máu

Vỡ nát Lách mất hết phân bố mạch máu do rốn lách bị tổn thương

* Tăng một độ khi có đa chấn thương, tới độ III Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich MD et coll, Organ injury scaling, spleen and liver (1994 révision), J Trauma 1995; 38(3); 323-4

Độ III

Độ IV

Độ V

Mở bụng • Chắc chắn trong trường hợp : – Mất ổn định huyết động

– Lách vỡ nát hay tổn thương rốn lách (độ V) • Trường hợp khác, cắt lách phải đƣợc thảo luận – Trong những giờ đầu tiên và mặc dù tình trạng huyết động ổn định – Nếu • Rối loạn đông máu nặng – Chảy máu rỉ rả và kéo dài = Không thể cầm máu tại chỗ khi tiếp xúc với lách – Phẫu thuật mạch máu đòi hỏi chống đông máu hiệu quả

• Chấn thương lách nặng + – Cần phẫu thuật với tư thế nằm sấp – Phẫu thuật chỉnh hình kéo dài

• Nhóm máu hiếm hay biết chắc khó khăn trong truyền máu

Điều trị bảo tồn = theo dõi • Có thể thực hiện trong 70 đến 90% người lớn • Giảm việc cắt lách

– 71% đến 41% - từ 1981 đến 2000 – 1605 bệnh nhân Harnett. Am Surg.2003; 69:608-11

– 47% đến 23% trong 96-99 và 99-01

Brasel. Surgery 2003; 134:605-12

– 52% đến 39% - 1993 đến 97 – 1488 bệnh nhân Peitzmann AB. J Trauma 2000; 49:177-189

• Xử trí : theo dõi lâm sàng và hématocrite tại phòng Hồi Sức tích cực • Nguy cơ tái chảy máu – Cao nhất trong vòng 48 giờ và đến 10 ngày

• Các tiêu chuẩn dự báo thất bại : – – – –

Lách bệnh lý Bất ổn huyết động từ đầu Tổn thương khác trong ổ bụng Thương tổn mạch máu

% thất bại của xử trí không phẫu thuật theo phân độ AAST 80 60 40

% thất bại

20 0 I

II

III

IV

V

Tổng cộng : 54,8 % thành công trong xử trí không phẫu thuật 45,2 % mở bụng Peitzman AB. Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000

Thời gian từ lúc nhập viện cho đến khi mở bụng trong thất bại xử trí không phẫu thuật trên 87 trong 97 bệnh nhân thất bại 60 50 40 Số lượng bệnh nhân

30 20 10 0 N1

N2

N3

N4

N5

N6

N7

N8

N9 N10 >N10

Peitzman AB. Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000

Điều trị bảo tồn Xử trí nội khoa • Khám lâm sàng bởi cùng một bác sĩ trong vòng 24

giờ • Có thể cho ăn uống > 12 giờ

• Nằm trong vòng 24 giờ • Hématocrite khi nhập viện, 12 giờ sau đó và khi lâm sàng có chỉ định • Không có vị trí cho làm CT Scan lại hay siêu âm lại nếu huyết động ổn định

Làm tắc mạch: Các chỉ định • Huyết động ổn định • Khi chụp CT Scan: – – – – –

Chất cản quang thoát mạch Phình mạch giả Độ III đến độ V một cách hệ thống Mất hồng cầu (chảy máu) Cần can thiệp chỉnh hình cấp cứu

• Các tổn thương khác có thể làm tắc mạch (khung chậu, thận…) Bhullar IS, J Trauma Acute Care Surg. 2012 May;72(5):1127-34 Wei B, J Trauma. 2008;64:1472-1477. Gaarder C,J Trauma. 2006;61:192-198 Haan JM,J Trauma. 2004;56:542-547. Guillon F, J Chir 2000;137:205-213.

Không có nghiên cứu tiến cứu Đội ngũ được huấn luyện

CHẤN THƢƠNG LÁCH

Không ổn định

ổn định hay còn bù = CT Scan

Khí trong phúc mạc

Thoát chất cản quang Phình mạch Độ III – V Tổn thƣơng khác Máu trong phúc mạc lƣợng nhiều

Chụp động mạch + Làm tắc mạch

Cắt lách Nếu thất bại

Theo dõi

Tổn thương gan chảy máu, viêm phúc mạc mật, suy tế bào gan (IHC)

• Tổn thương thường gặp hàng thứ 2 trong chấn thương kín (20%) • Thuỳ Phải thường bị tổn thương hơn thùy Trái – – – – –

Dập Máu tụ dưới bao hay trong gan Vỡ mạch máu Vỡ đường mật Xé rách

• Định lượng độ nặng tổn thương bằng thang điểm – Moore và AAST (American association for surgery of trauma) – Mirvis

Phân loại AAST Mức độ

Khối máu tụ

Vỡ

I

Dưới bao < 10% diện tích

Vỡ bao không chảy máu < 1 cm bề sâu

II

Dưới bao từ 10 – 50% diện tích Độ sâu < 2 cm đường kính

Vỡ nhu mô từ 1 – 3 cm bề sâu, < 10 cm bề dài

III

Dưới bao, bị vỡ gây chảy máu, hoặc > 50% diện tích, hoặc lan rộng Trong nhu mô > 2 cm đường kính hay lan rộng

Vỡ nhu mô > 3 cm bề sâu

IV

Máu tụ nhu mô bị vỡ gây chảy máu

Vỡ nhu mô từ 25 – 75% một thùy

V

VI

Vỡ nhu mô > 75% một thùy

Tổn thƣơng mạch máu

Tĩnh mạch chủ sau gan hay tĩnh mạch trung tâm trên gan Đứt rời gan

Đè nát

Đứt cuống gan (arrachement) Thùy phải

Cơ hoành

Dây chằng vành

Thùy trái

Dây chằng liềm Giường túi mật

Rách Dây chằng liềm

Thùy trái Thùy phải

Dây chằng vành Phúc mạc Tĩnh mạch gan Tĩnh mạch chủ dưới (caudale)

Phân loại… • Huyết động ổn định

• Huyết động không ổn định

Nội khoa

Phẫu thuật

Điều trị

Hình ảnh học

« một chấn thương gan nặng sẽ không tự lành ; Can thiệp phẫu thuật là cách tiếp cận duy nhất có thể chấp nhận cho trường hợp này » JH Pringle, 1908

Các tiêu chuẩn không can thiệp • Ổn định huyết động – – – – –

Bất kể thể tích máu trong khoang phúc mạc Bất kể mức độ tổn thương trên CT Scan Không có các tổn thương khác cần mở bụng Giảm các dấu hiệu tại chỗ (đau, đề kháng…) Dập gan hay máu tụ trong nhu mô

Mở bụng « nhanh » nếu không ổn định huyết động • Kỹ thuật cứu mạng : «Kiểm soát tổn thương» – – – –

Chèn gạc (packing) Dẫn lưu mật ra ngoài nếu dò mật Không nối Đóng bụng tạm

• Tái can thiệp trong 3 ngày để điều trị tận gốc các tổn thương

Vị trí của thuyên tắc động mạch ? • Thao tác cầm máu theo nguyên nhân – Hiệu quả tức thì (cuối cuộc can thiệp): > 80% • Tổng kê tổn thương kỹ càng • Cầm máu qua đường nội mạch • Biến chứng hiếm gặp

– Bóc tách động mạch làm thuyên tắc, máu tụ, nhiễm trùng tại chỗ, suy tim trái (IVG) và suy thận cấp (IRA) do hấp thu iode, dị ứng – Thiếu máu nuôi vùng bị làm tắc mạch

– Tổn thương nào cần làm chụp động mạch +/- làm tắc mạch ? – Xì chất cản quang (CT Scan) – Độ IV và V ngay cả khi không có xì chất cản quang (CT Scan) – Phẫu thuật chỉnh hình phối hợp.

– Có thể làm tắc mạch lần nữa trong 24 – 48 giờ

CHẤN THƢƠNG GAN

Không ổn định

ổn định hay còn bù = CT Scan

Khí trong phúc mạc

Xì chất cản quang Độ IV và V Phẫu thuật chỉnh hình kéo dài Các tổn thƣơng khác có thể làm tắc mạch

Chụp động mạch + Làm tắc mạch

Mở bụng Nếu thất bại

Theo dõi

CHẤN THƢƠNG GAN

• Tăng nặng thứ phát – Viêm phúc mạc mật – Chảy máu muộn – Tổn thương khác ban đầu không nhìn thấy Nếu chảy máu : chụp động mạch Nếu hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) : CT Scan + phẫu thuật

Tổn thương ruột • Vỡ – Viêm phúc mạc

• Đứt (Désinsertion) mạc treo: chẩn đoán khó – Chảy máu – Thứ phát: máu tụ, thiếu máu mạc treo

• Tạo thuận lợi bởi dây an toàn – Tăng áp lực trong lòng ruột, đè lên cột sống, giảm tốc kèm theo xé rách các điểm cố định của góc Treitz và chỗ nối hồi – manh tràng, đứt mạc treo

• Tử vong tăng từ 5 lên 65 % nếu can thiệp > N1 • Không thực hiện chẩn đoán với siêu âm • CT Scan: chảy máu trong phúc mạc và khí trong phúc mạc chiếm 25% các trường hợp

Tổn thương ruột • Không có điều trị nội khoa • Nếu sốc, phẫu thuật cấp cứu khác: Mở bụng nhanh – – – –

Rửa bụng Dẫn lưu Cắt đoạn ruột Đóng mỏm cắt tiêu hoá

• Bệnh nhân « được ổn định »: Mở bụng để điều trị tận gốc các tổn thương

Chấn thương tụy • Tổn thương trong ổ bụng phối hợp trong 50 đến 90% các trường hợp – – – –

Gan Dạ dày Lách Mạch máu

20 đến 25% 16% 11% 14%

• Vị trí các tổn thương Đầu & eo tụy: 37% Thân tụy: 36% Đuôi tụy: 26%

Tá tràng D1 : 14% Tá tràng D2 : 33% Tá tràng D3 : 20% Tá tràng D4 : 19%

Chấn thương tụy • Tử vong

– Gộp chung tất cả bệnh nhân: 10-22%

• Lên đến 50% trong các trường hợp độ nặng cao

• Trong đó một nửa trong 24 giờ

– Liên quan nhiều hơn đến các tổn thương phối hợp và chậm trễ trong chẩn đoán – Tử vong muộn không phải không đáng kể

• Biến chứng tụy đặc hiệu: cao 33 - 42 % – – – –

Áp-xe quanh tụy +++ Nang giả Viêm tụy mạn Nếu ảnh hưởng lên đường mật chính kèm theo • Tỷ lệ dò, thoát dịch, viêm tụy cao

Chẩn đoán chấn thương tụy • Sinh học ít đóng góp – Amylase máu: kém đặc hiệu • Thường tăng như trong tất cả các chấn thương • Nồng độ không tương quan đến độ nặng • Nồng độ > 5 lần bình thường hay tăng thứ phát: giá trị định hướng

– Giá trị của lipase máu???

• Siêu âm ít đóng góp – Thường bị khí trong ống tiêu hoá cản trở – Dịch trong ổ bụng – Vẻ bình thường của khoang sau phúc mạc bên phải

Chẩn đoán chấn thương tụy • Scanner (độ nhạy còn bàn cãi) – Bình thường trong pha cấp tính trong 50% các trường hợp – Chẩn đoán • 71% các tổn thương tụy • 43% tình trạng bị ảnh hưởng của đường mật trong tụy

– Đánh giá thấp mức độ nặng của các tổn thương trong 12 đến 40% các trường hợp – Nếu ban đầu bình thường kèm theo vẫn còn nghi ngờ : làm lại XN – Các dấu hiệu tìm kiếm • Gia tăng không đồng nhất đậm độ • Gãy/vỡ eo với máu tụ quanh tụy • Vỡ tá tràng với thoát khí và chất cản quang

Chấn thương thận • 10 % các trường hợp. • Liên quan đến một tổn thương tạng hay lồng ngực trong 10 – 20% các trường hợp • Tổn thương tối thiểu trong 75 – 85% các trường hợp – Dập – Máu tụ – Nứt gây thông nối với các bể thận

• Các tổn thương mức độ trung bình (10 %)

– Rách hay vỡ sâu nối với đường niệu và/hoặc thoát nước tiểu ra ngoài

• Tổn thương nặng (5%)

– Vỡ nát, tổn thương mạch máu rốn thận, vết thương đường bài tiết nước tiểu

• Trong 5 đến 20 % các chấn thương thận xảy ra trên thận bệnh lý

Chấn thương thận • Tổn thương nghi ngờ khi – – – – –

Đau hông lưng Tình trạng đầy vùng hố thắt lưng Tiểu máu đại/vi thể (70 đến 90% các trường hợp) Gãy xương sườn 11 hay 12 Gãy mỏm ngang L1 hay L2

• Xác định bằng siêu âm/CT Scan • Chụp đường niệu với thuốc cản quang TM: chỉ dẫn kèm với ST Scan + tình trạng niệu quản – Có thể thực hiện trên bàn mổ nếu cần

• Điều trị – Can thiệp cấp cứu các tổn thương động mạch – Không điều trị trong trường hợp dập thận lành tính – Chỉ phẫu thuật cấp cứu nếu có nguy cơ tử vong, nếu không phẫu thuật thì hai – Phối hợp chụp động mạch – làm tắc mạch và dẫn lưu nước tiểu cho phép loại trừ việc tiếp cận khoang sau phúc mạc

Chấn thương kín: tóm tắt

• Sốc trực tiếp: tổn thương đè nát, vỡ nát • Giảm tốc: gãy, rách, đứt mạch máu

Cơ chế đa dạng và chồng chéo

Xử trí • Quan trọng trong đánh giá ban đầu – Lâm sàng (cơ chế + huyết động) +++ – Nếu sốc: vai trò của siêu âm FAST, nếu không vai trò của CT Scan

• Điều trị phẫu thuật – Nếu không ổn định – Khí trong phúc mạc, tổn thương mạc treo, lách độ V – Thể tích máu trong phúc mạc: Không có chỉ định phẫu thuật khẩn

• Điều trị bảo tồn nếu ổn định – Chụp động mạch: nếu rầm rộ (fracas important), thoát thuốc cản quang, cần phẫu thuật không phải vùng bụng kéo dài – Đánh giá lại+++ : lâm sàng, CT Scan nếu nghi ngờ

• Thứ phát – Nhanh chóng dùng chống đông phòng ngừa • 48 giờ không có chảy máu diễn tiến

– Các tổn thương có thể biểu lộ muộn • • • • •

Đứt mạc treo Dò mật Thủng tiêu hoá Viêm tụy Chảy máu lách, gan

→CT Scan +/- chụp động mạch +/- phẫu thuật